protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat

Protocol clinic standardizat “Mentinerea potentialului donator aflat in moarte cerebralală ”, Chişinău 2012

MINISTERULSĂNĂTĂŢII AL

REPUBLICII MOLDOVA

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MENTINEREA POTENTIALULUI DONOR

AFLAT IN MOARTE CEREBRALA

Protocol clinic standardizat

1


Chişinău 2012

Aprobat la şedinţa Consiliului de Experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova

din __________________, proces verbal nr._____

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr._______din_____________2012

„Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat Menţinerea potenţialului donator aflat in moarte cerebrală”

Elaborat de colectivul de autori:

Victor Cojocaru d.h.ş.m., profesor universitar, şef catedră anesteziologie şi reanimatologie nr. 2, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Serghei Şandru d.ş.m., conferenţiar universitar, şef catedră anesteziologie şi reanimatologie nr. 1, „Valeriu Ghereg”.USMF „Nicolae Testemiţanu”

Mihail Borş specialist principal în anesteziologie şi reanimatologie al Ministerului Săntăţii, d.ş.m., conferenţiar universitar, catedra anesteziologie şi reanimatologie nr. 2, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Baltaga Ruslan d.ş.m, conferenţiar universitar, catedra Anesteziologie-Reanimatologie Nr.1 „Valeriu Ghereg” USMF „Nicolae Testemiţanu”.

Doriana Cojocaru d.ş.m., asistent universitar, catedra anesteziologie şi reanimatologie nr.1„Valeriu Ghereg”,USMF „Nicolae Testemiţanu”

Virgil Guţan d.ş.m., conferenţiar universitar, catedra anesteziologie şi reanimatologie nr. 2, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Alexandru Clim şef secţie Reanimare, IMSP Centrul Național Științifico-Practic de Medicină Urgentă

Elena Untila Medic rezident catedră anesteziologie şi reanimatologie nr. 2, USMF „Nicolae Testemiţanu”

RECENZENŢI OFICIALI:

Numele, prenumele Funcţia deţinută

Gheorghe Cazacu d.ş.m., conferenţiar universitar, şef clinica anesteziologie şi reanimatologie IMSP SCM Sfânta Treime , catedra anesteziologie şi reanimatologie nr. 2, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Larisa Rezneac d.ş.m., conferenţiar universitar, catedra “Urgenţe medicale”, USMF

2


„Nicolae Testemiţanu”

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT............................................................................................. 4A.PARTEA INTRODUCTIVĂ........................................................................................................................ 5

A.1.Diagnosticul.................................................................................................................................... 5A.2.Codul bolii (CIM10)....................................................................................................................... 5A.3.Utilizatorii....................................................................................................................................... 5A.4.Scopurile protocolului.................................................................................................................... 5A.5.Data elaborării protocolului............................................................................................................ 5A.6.Data următoarei revizuiri................................................................................................................ 5A.7.Definiţie.......................................................................................................................................... 5

B.PARTEA GENERALĂ................................................................................................................................. 5B.1.Monitorizarea pacienţilor cu moarte cerebrală............................................................................... 5

C.DESCRIEREA METODELOR şI A TEHNICILOR................................................................................ 8C.1 Menținerea potenţialului donator în terapie intensivă.................................................................................. 8

C.1.1.Trepte obligatorii......................................................................................................................... 8C.1.2.Menținerea funcţie respiratorii.................................................................................................... 8

C.1.2.1 Cerinţe inițiale............................................................................................................ 8C.1.2.2 Patologii pulmonare frecvent asociate........................................................................ 8C.1.2.3 Cauzele principale ale hipoxemiei.............................................................................. 8

C.1.3.Menținerea funcţiei cardiociruclatorii......................................................................................... 9C.1.3.1 Modificări cardio vasculare........................................................................................ 9

C.1.3.1.1 Faza hiperdinamică.................................................................................... 9C.1.3.1.2 Faza de colaps cardio-vascular.................................................................. 9

C.1.3.2 Scopurile suportului cardio-vascular.......................................................................... 9C.1.4.Probleme specifice suportului hemodinamic............................................................................... 9

C.1.4.1 Hipotensiunea arterială............................................................................................... 9C.1.4.2 Hipertensiunea arterială.............................................................................................. 10C.1.4.3 Tulburări de ritm......................................................................................................... 10C.1.4.4 Stop cardiac................................................................................................................ 11

C.1.5.Menținerea temperatorii............................................................................................................... 11C.1.6.Managementul diabetului insipid................................................................................................ 12C.1.7.Menţinerea euglicemiei............................................................................................................... 12C.1.8.Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice............................................................. 13C.1.9.Corectarea tulburărilor de coagulare........................................................................................... 13C.1.10.Suportul nutriţional.................................................................................................................... 13C.1.11.Nursing-ul.................................................................................................................................. 13

C.2 Menţinerea potențialului donator în timpul prelevării.................................................................................. 14D. Protocol simplificat pentru menţinerea donatorilor aflați în moarte cerebrală..................................... 15D.1.Monitorizarea standart.................................................................................................................................. 15D.2.Investigaţii de laborator................................................................................................................................ 15D.3.Resuscitare volemică.................................................................................................................................... 15D.4.Substanţe vasoactive..................................................................................................................................... 15D.5.Diabetul insipid............................................................................................................................................. 15D.6.Fluide şi electroliți........................................................................................................................................ 16D.7.Terapia de subtituţție hormonală.................................................................................................................... 16D.8.Suport nutriţional și glicemia....................................................................................................................... 16D.9.Sânge şi derivate........................................................................................................................................... 16D.10.Screening bacteriologic.............................................................................................................................. 16ANEXE............................................................................................................................................................... 17

3


BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................... 18

ABREVIERI FOLOSITE ÎN DOCUMENT

Ac-anti HCV anticorpi către virusul hepatitei CADH hormon antidiureticAgHBs antigen HBsALT AlaninaminotransferazaARDS sindrom de detresă respiratorie acutăAST AspartataminotransferazaCMV CitomegalovirusCIM clasificarea internaţională a maladiilorEKG ElectrocardiogramaGGTP GamaglutamiltranspeptidazaHIV virusul imunodeficienţei umaneHVC hepatită virală CPEEP presiunea end-expiratorie pozitivă

PREFAȚĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialişti ai catedrelor Anesteziologie-Reanimatologie Nr. 1 „Valeriu Ghereg” şi Anesteziologie-Reanimatologie Nr. 2 a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” şi ai IMSP Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă şi IMSP Spitalul Clinic Republican.

Protocolul dat este elaborat în conformitate cu Ghidurile internaţionale actuale privind menţinerea donator în moarte cerebrală şi va servi drept bază pentru menţinerea potenţialului donator în moarte cerebrală.

PROTOCOLUL A FOST DISCUTAT, APROBAT ŞI CONTRASEMNAT:Denumirea instituţiei Persoana responsabilă –

semnătura

Catedra Anesteziologie-Reanimatologie Nr. 1 „Valeriu Ghereg”, Catedra Anesteziologie-Reanimatologie Nr. 2, USMF „Nicolae Testemitanu”

Societatea Anesteziologie şi Reanimatologie din Moldova

Seminarul ştiinţifico-metodic de profil „Anesteziologie şi Reanimatolgie”

Agentia Medicamentului

4


Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul Moarte cerebrală

A.2. Codul bolii(CIM 10)

Se codează patologia de bază, care a indus moartea cerebrală

A.3. Utilizatorii Medicii anesteziologi-reanimatologi, neurologi şi neurochirurgilor ai instituţiilor medico-sanitare

A.4. Scopul protocolului

Menţinerea în parametrii optimi a funcţiilor organelor ce urmează a fi transplantate, pentru a facilita procesul de prelevare calitativă şi sigură a organelor, ţesuturilor şi celulelor umane.

A.5. Obiectivul principal

Menţinerea unei perfuzii şi oxigenări optime de organ

A.6. Data elaborării

2012

A.7. Data revizuirii

2013

A.6. Definiţie Menţinerea potenţialului donator reprezintă menţinerea în parametrii optimi a funcţiilor organelor ce urmează a fi transplantate, în acest scop fiind necesară menţinerea homeostaziei generale.

B. PARTEA GENERALĂ

Monitorizarea pacienţilor cu moarte cerebrală

Descriere Menţiuni Paşi

Teste de laborator obligatorii

Determinare de grup sanguin şi Rh factor

Teste de laborator efectuate în dinamică

Testele biochimice se repetă ori de cîte ori este nevoie (cele necesare conducerii terapiei de susţinere şi cele care atestă funcţionalitatea organelor care urmează să fie trasplantate).

Hemoleucograma completă Gaze sanguine Ionogramă serică şi urinară Lactat seric, uree, creatinină serice şi urinare bilirubina transaminaze GTP Proteina

5


Albumina Glicemia Teste de coagulare amilazemie (lipaza serică

este mai specifică pentru funcţionalitatea pancreasului)

Probe bacteriologice de screening

secreţii traheale urocultură hemocultură (iniţial şi apoi

repetat la 24h).Teste virusologice

Importante pentru criteriile de includere şi excludere

HIV AgHBs Ac-anti HVC CMV (citomegalovirus) VDRL Toxoplasma herpes simplex

Teste Cross match

Pentru compatibilitatea donor-pacient

Monitorizarea neinvazivă

EKG tensiune arterial pulsoximetrie temperatură diureza orară aspirat gastric capnografie ecocardiografie

transesofagianăMonitorizarea invazivă

Indicaţiile monitorizării presiunii în artera pulmonară:

1. fracţia de ejecţie a ventricului stîng sub 40% (la echocardio-grafia bidimensională)

2. necesar crescut de substanţe inotrope (> 10 μg/kg/min pentru dopamină,dobutamină

3. doze progresiv crescu-te de substanţe vaso-presoare

a tensiunii arteriale medii a presiunii venoase centrale a saturaţiei în sîngele venos

central a presiunii în artera

pulmonară (opţional, în cazuri selecţionate).

Angiografia coronariană

Indicaţii:1. la potenţialii donori în vîrstă

trebuie efectuată cu agenţi de contrast cu risc redus

6


de peste 55 ani pentru bărbaţi sau 60 ani pentru femei

2. vîrsta peste 40 ani şi prezenţa de factori de risc pentru boală coro-nariană

3. prezenţa a mai mult de 2 factori de risc pentru boală corona-riană, indiferent de vîrstă

4. istoricul de abuz de cocaină!!!Absenţa angiografiei nu trebuie să contraindice transplantul.

(nonionici sau izoosmolari), utilizînd cantitatea minim necesară, eventual fără ventriculogramă.

N-acetil cisteina se poate administra enteral – 600-1000 mg, de două ori pe zi sau parenteral – 150 mg/kg, în 500 ml ser fiziologic, cu 30 minute înaintea administrării substanţei de constrast, apoi încă 50 mg/kgc în următoarele 4 ore.

angiogramă ori de cîte ori acest lucru este posibil din punct de vedere tehnic.

!!!Cordul trebuie prelevat dacă fracţia de ejecţie este de peste 40%, se poate asigura stabilitate hemodinamică. Evident un rol esenţial revine evaluării chirurgicale directe.

Biopsia hepatică(doar în cazuri selecţionate)

Indicaţii:1. vârsta peste 70 ani (60 ani la cei diabetici)2. indice de masă corporală peste 323. istoric medical sugestiv de afecţiuni hepatice 4. alcoolism5. serologie pozitivă pentru virusurile hepatitice6. aspect imagistic sugestiv de infiltrare grasă a ficatului

7


C. DESCRIEREA METODELOR ŞI A TEHNICILORC.1.Menţinerea potenţialului donator în terapie intensivă

C.1.1. Trepte obligatorii:1. Susţinerea hemodinamicii şi a ventilaţiei (perfuzia şi oxigenarea tisulară)2. Menţinerea temperaturii3. Menţinerea homeostaziei metabolice

C.1.2. Menţinerea funcţiei respiratoriiC.1.2.1.Cerinţe iniţiale

1. Pacient la ventilaţie mecanică (într-un mod de ventilaţie controlat în volum sau în presiune)

2. Menţinerea pH-ului fiziologic normoxemiei (pO2∼100mmHg) normocapniei (pCO2∼35mmHg) la cel mai mic FiO2 posibil cu cel mai mic PEEP

C.1.2.2.Patologii pulmonare frecvent asociate

1. Contuzie pulmonară2. ARDS3. Edem pulmonar acut neurogen4. Complicaţii respiratorii (pneumonie asociată ventilaţiei mecanice,

atelectazie etc.)C.1.2.3.Cauzele principale ale hipoxemiei

1. Atelectazia2. Resuscitarea volemică excesivă

1.Terapia de prevenire a atelectaziei

1. Aspiraţia frecventă a secreţiilor traheale2. Kinetoterapie respiratorie (drenaj postural, manevre de expansionare a

plămânilor, tapotaj toracic, percuţii toracice)3. Bronhoscopie precoce.

!!! Modificările minime ale presiunii hidrostatice pot duce la modificări dramatice ale conţinutul de apă în plămîni, în condiţiile alterării permeabilităţii membranei alveolo-capilare (consecinta a hipersimpaticotoniei indusă de angajare).

2.Terapia de repleţie volemică

1. Presiunea venoasă centrală trebuie menţinută în jur de 8 mmHg2. Presiunea în capilarul pulmonar blocată 8-12 mmHg

!!! Studii experimentale au arătat că Albuterolul, împreună cu terapia diuretică

8


accentuează clerance-ul apei pulmonare.3.Edem pulmonar acut neurogen

Monitorizarea hemodinamică invazivă, cu cateter tip Swan-Ganz.

4. Combatere a transmiterii orizontale a germenilor

Antibioticoterapie în caz de semne clinice de infecţie pe baza evidentelor bacteriologice.

C.1.3. Menţinerea funcţiei cardiocirculatoriiC.1.3.1. Modificări cardio-vasculare:

1. Faza hiperdinamică2. Faza de colaps cardio-vascular

C.1.3.1.1. Faza hiperdinamică – “ furtuna catecolaminică”Clinic Disfuncţie miocardică neurogenă:

Tahicardie Hipertensiune arterială Creşterea debitului cardiac şi a rezistenţei vasculare periferice

Consecinţă Epuizarea rezervelor de catecolamine şi vasodilataţieC.1.3.1.2. Faza de colaps cardio-vascularClinic Hipotesiune arterială multifactorialăConsecinţă Scade presiunea de perfuzie tisulară

!!! mai ales în condiţii de hipotensiune arterială, hipovolemie sau utilizarea excesivă de catecolamine α –adrenergice (dopamină > 10μg/kgc/min).

C.1.3.2. Scopurile suportului cardio-vascular Menţinerea normovolemiei Menţinerea presiunii arteriale Optimizarea debitului cardiac astfel încît să fie menţinută presiunea

optimă de perfuzie coronarianăC.1.4. Probleme specifice suportului hemodinamicC.1.4.1. 1. Hipotensiunea arterială

2. Hipertensiunea arterială3. Tulburări de ritm4. Stop cardiac

C.1.4.1.1 Hipotensiunea arterială (80% cazuri)Tratament 1. Repleţie volemică

2. Suport vasoactiv şi inotrop3. Terapia de substituţie hormonală

1.Repleţie volemică

Ghidarea: tensiunea arterială medie să se menţină peste 70 mmHg tensiunea arterială sistolică peste 100 mmHg presiunea blocată în capilarul pulmonar în jur de 8-12 mmHg presiunea venoasă centrală de 6-10 mmHg alura ventriculară 60-100/min (în ritm sinusal) indexul cardiac > 2.4 l/min/m2 diureza orară ∼1ml/kgc.

9


Soluţii soluţii cristaloide soluţii semimolare coloizi

!!!Toate fluidele se administrează încălzite la temperature corpului pentru a limita riscul de hipotermie.

Soluţii semimolare

Se folosesc în special la pacienţii cu hipernatremie (diabet insipid) în contexul unei repleţii volemice adecvate. Administrarea unor cantităţi mari de dextroză sau glucoză, pentru inlocuirea deficitului de apă liberă poate determina hiperglicemie, diureză osmotic şi diselectrolitemie.

Coloizii Se preferă derivaţii de amidon de ultimă generaţie, tip HES130/0.4, datorită rema-nenţei intravasculare crescute, cu efect de volum persistent şi impactului minim asupra coagularii şi funcţiei renale.

Hemoragie masivă

Se înlocuiesc pierderile cu masă eritrocitară, astfel încît hematocritul să fie menţinut în jur de 30% (hemoglobina 8-10mg/dl). Nivelul minim acceptabil al hemoglobinei este de 7 mg/dl.

Repleţia volemică adecvată este „cheia succesului”în menţinerea potenţialului donor.

2.Suport vasoactiv şi inotrop

Prima linie: vasopresinaA doua linie: noradrenalinaDoze:

noradrenalină ≤ 0,5μg/kg/min dopamină ≤ 10 μg/kg/min dobutamină ≤ 10 μg/kg/min vasopresină ≤ 4U/h adrenalină ≤ 0.10 μg/kg

3.Terapia de substituţie hormo-nală (în cazuri selecţionate)

Se pot administra: corticosteroizi, hormoni tiroidieni, vasopresina, insulină

C.1.4.1.2. Hipertensiunea arterialăValori prag:>160 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică>90 mmHg pentru tensiunea arterială medie

Medicaţia de elecţie

esmolol, în absenţa preparatului se poate de utilizat nitroprusiat de sodiu în doză de 0.5-5 μg/kg/min.

C.1.4.1.3. Tulburări de ritmInstalarea în perioada de hiperreactivitate simpatică

în momentul angajării în momentul iniţierii suportului vasoactiv ca eveniment terminal, la 48-72 de ore de la instalarea morţii cerebrale

Tratament Corectarea cauzelor: tulburări electrolitice hipotermie hipovolemie

10


hipoxie ischemie miocardică exces de catecolamine etc.

Tratament antiaritmic uzual: amiodarona pentru aritmii supraventriculare xilina pentru aritmii ventriculare sulfat de magneziu pentru torsada vîrfurilor adrenalină, isoproterenol sau electrostimulare pentru bradicardia sinusală.

C.1.4.1.4. Stop cardiacTratament Resuscitarea se face după protocolul clasic, cu evitarea injecţiilor intracardiace

!!!Este posibilă recoltarea organelor abdominale de la “non heart beating donor” (rinichi,ficat, pancreas,intestin), chiar şi a plămînului, însă este obligator consemnarea detaliată în foaia de observaţie a protocolului de resuscitare. Dacă inima îşi reia activitatea spontană prelevarea se poate face ulterior cu succes. În cele mai multe centre, cordul este însă exclus de la donare.

C.1.5. Menţinerea temperaturiiPrin distrugerea centrului hipotalamic al termoreglării şi imposibilitatea compensării pierderilor de căldură prin frison, organismul devine poikiloterm.

Complicaţii vasoconstricţie cu depresie miocardică aritmii tulburări de coagulare tulburări hidroelectrolitice prin inhibiţia pompei Na+-K+ ATP-dependente scăderea activitaţii enzimatice deplasarea la stînga a curbei de disociere a oxihemoglobinei creşterea afinităţii hemoglobinei pentru oxigen şi scăderea eliberării de

oxigen la ţesuturi scăderea filtrării glomerulare şi a capacităţii rinichiului de a menţine

gradientele de concentraţie tubular poliurie

Tratament Temperatura corpului trebuie menţinută peste 35°C prin: încălzire externă (încălzitor extern, folii, pături cu aer cald) încălzirea lichidelor perfuzate (dispozitive de încălzire şi administrare

rapidă a soluţiilor perfuzate tip Level1) umidificarea şi încălzirea gazelor respiratorii creşterea temperaturii ambientale.

!!!Nu sunt recomandate mijloacele empirice (sticle cu apă caldă, perne încălzite, pături electrice etc.), datorită riscului de leziuni tisulare extinse sau lavajele cu lichide încălzite, cu riscului crescut de infecţie.!!!Hipotermia este mai uşor de prevenit decît de tratat, iar la o temperatură sub 35°C nu se poate declara diagnosticul de moarte cerebrală.

C.1.6. Diabetul InsipidDebut Deficitul producerii şi eliberării de ADH, prin leziuni hipotalamo-hipofizareClinic poliurie (diureză orară >4ml/kg/h)

urina hipotonă (densitate urinara sub 1005)

11


tulburări hidroelectrolitice severe: hipernatremie, hipopotasemie, hipocalcemie, hipofosfatemie şi hipomagnezemie, datorită pierderilor urinare masive de apă liberă.

Criterii de diagnostic

debit urinar > 4 ml/kgc/h asociat cu natremie ≥ 150 mmoli/l şi/sau osmolaritate plasmatică ≥ 300 mosm/l şi/sau osmolaritate urinară ≤ 200 mosm/l

Diagnostic diferenţial

poliuria indusă de manitol diuretice hiperglicemie

Tratament Obiective: înlocuirea pierderilor urinare de volum compensarea pierderilor electrolitice administrarea preparatelor de ADH (arginin vasopresina, 1-deamino-8-D-

arginina) la diureza peste 5ml/kg/hdoze titrate ca diureza < 3ml/kg/h:

vasopresină în infuzie continuă desmopresină intermitent în doză de 0,5-2μg la 8 –12h şi are durată lungă

de acţiune (6-20 h). Se urmăreşte obţinerea unui debit urinar în jur de 1ml/kg/h, cu densitate urinară ≥ 1005, osmolaritate serică < 310mosm/l, natremie 130 – 150 mmol/l

C.1.7. Menţinerea euglicemieiCauzele hiperglicemiei

administrarea de soluţii glucozate eliberarea endogenă de catecolamine administrarea exogenă a acestora eliberarea hormonilor de contrareglare rezistenţă periferică la insulin hipotermie tratament corticoid

Consecinţe acidoză metabolică prin cetoacidoză hiperosmolaritate plasmatică diureză osmotic deshidratare celulară tulburări electrolitice.

Tratament Insulină în administrare continuă intravenoasă (nu intramuscular sau subcutanat) minim 1 U/h, pentru a menţine valorile glicemiei sub 150mg/dl.

C.1.8. Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-baziceDiabet insipid (DI)

Tipuri de tulburări hidroelectrolitice: hipernatremie prin contracţie de spaţiu intravascular hipopotasemie.

Hipernatriemie Menţinerea natremiei la valori sub 150 mmoli/l reprezintă un element esenţial în optimizarea managementului potenţialului donor. Valorile peste 150 mmoli/l impun tratament imediat.

Hipopotasiemie Lipsa de ADH (vezi tratamentul DI)Tratament Se administrează K+ doar la valori < 2 mEq/l sau cînd apar tulburări de

12


ritm sugestiveC.1.9. Corectarea tulburărilor de coagulareCauze Hipotermia

Pierderile mari sanguine eliberarea de agenţi fibrinolitici din ţesutul cerebral necrotic hemodiluţia iatrogenă Nivelul optim al hemoglobinei: 9-10 g/dl; prag minim acceptabil 7 g/dl Terapie specifică în cazul tulburărilor de coagulare a.о INR < 2, trombocite> 80000/mm3

Tratament Terapie de substituţie cu plasmă proaspătă congelată, trombocite, crioprecipitat, fibrinogen, în funcţie de tulburările care apar

C.1.10 Suportul nutriţional Nutriţie enterală (în bolusuri repetate sau continuu, în funcţie de toleranţă,

pe sondă nazogastrică sau jejunală) 20-25 kcal/kg/zi formule enterale standard Insulină minim 1U/h în perfuzie continuă glicemia <150 mg/dl

C.1.11 NursingControlul strict a infecţiilor asociate îngrijirilor medicale

Zilnic culturi de supraveghere epidemiologică Fără antibioprofilaxie cu spectru larg de rutină spălarea şi dezinfecţia cu alcool a mîinilor personalului medical înainte şi

după fiecare examinare manevrele invazive se efectuează în condiţii de sterilitate capul se menţine ridicat la 30-45°, mai ales în cursul alimentaţiei enterale,

pentru prevenirea aspiraţiei traheobronşice şi reducerea riscului de pneumonie asociată ventilaţiei mecanice. Ridicarea capului se poate face doar la pacienţii stabili hemodinamic.

C.2Menţinerea potenţialului donator în timpul prelevării continuarea asigurării unei perfuzii şi a unei oxigenări tisulare adecvate

De aceea se vor continua toate măsurile anterioare de monitorizare şi menţinere a donatorului de organe (cu menţinerea parametrilor hemodinamici, ventilatori şi biologici în limitele amintite).

Se înlocuiesc pierderile de fluide ca urmare a expunerii peritoneului şi suprafeţei pericardice sau a pierderilor sanguine intraoperatorii.

Se monitorizează continuu: frecvenţa şi ritmul cardiac, electrocardiograma, tensiunea arterială medie, presiunea venoasă centrală, capnografia, saturaţia în sîngele periferic, diureza, temperatura.

Utilizarea anestezicelor este necesară pentru a inhiba răspunsul simpatico din timpul operaţiei, mai exact pentru cuparea reflexelor cauzate de stimularea medulosuprarenalei şi a vasocontricţiei neurogene, prin arc reflex spinal. Acestea se manifestă clinic prin tahicardie, hipertensiune, transpiraţii, mişcări reflexe mediate spinal. Se administrează opioizi, anestezice volatile, blocante neuromusculare, în funcţie de parametrii hemodinamici.

Relaxantele musculare se utilizează pentru asigurarea relaxării abdominale adecvate şi pentru abolirea contracţiilor pe anumite grupe musculare (semnele lui Lazarus).

Alte intervenţii farmacologice în timpul prelevării sunt heparinizarea sistemică

13


(300-500u/kg) înainte de canularea aortei, manitol (0,25-0,5g/kg) şi furosemid (0.5-1mg/kc) pentru inducerea diurezei înainte de disecţia pedicului renal şi prevenirea ischemiei cu risc de necroză tubulară renala.

Se notează momentul clampării aortei, după care ventilaţia mecanică şi monitorizarea se întrerup.

Organele se prelevează în următoarea ordine:- organele perfuzabile

I. CordII. Plămân

III. FicatIV. PancreasV. Intestine

VI. rinichi - organele neperfuzabile (se recoltează ultimele, după încetarea ventilaţei mecanice)

VII. Pielea, cornea, dura, valvele cardiace şi ţesutul osos.!!! Prelevarea multiplă de organe trebuie să fie o procedură sterilă, cu durata medie de 3-4 ore.

D. Protocol simplificat pentru menţinerea donorilor aflaţiîn moarte cerebrală

D.1. Monitorizare standart semne vitale – la fiecare oră pulsoximetrie EKG în trei derivaţii Presiunea venoasă centrală (cateter venos central) tensiunea arterială medie (cateter arterial) presiunea în artera pulmonară (cateter tip Swan-Ganz) – opţional, în

anumite circumstanţe diureza orară – bilanţ hidric orar

D.2. Investigaţii de laborator ionograma analiza gazelor sanguine glicemia – la fiecare 4 ore sau mai des hemoleucograma uree creatinina – la fiecare 8h sau mai des AST,ALT, bilirubina şi fracţiuni teste de coagulare – la fiecare 8h sau mai des lactat seric – la fiecare 4 ore sau mai des

D.3. Resuscitare volemică: soluţii cristaloide, soluţii semimolare, coloiziScopuri:

alura ventriculară: 60-100 /min ritm sinusal tensiunea arterială sistolică ≥ 100 mmHg tensiunea arterială medie ≥ 70 mmHg

14


presiunea venoasă centrală 6-10 mmHg saturaţia оn sîngele venos central ≥ 60%

D.4. Substanţe vasoactive noradrenalină ≤ 0,5μg/kg/min dopamină ≤ 10 μg/kg/min dobutamină ≤ 10 μg/kg/min vasopresină ≤ 4U/h adrenalină ≤ 0.10 μg/kg

Indicaţii de cateterizare a arterei pulmonar: fracţia de ejecţie a ventriculului sting < 40% sau necesar de dopamină >10 μg/kg/min

D.5. Diabetul InsipidCriterii de diagnostic:

debit urinar > 4 ml/kgc/h asociat cu natremie ≥ 150 mmoli/l şi/sau osmolaritate plasmatică ≥ 300 mosm/l şi/sau osmolaritate urinară ≤ 200 mosm/l .

Tratament (doze titrate ca diureza < 3ml/kg/h): vasopresină în infuzie continuă desmopresină intermitent

D.6. Fluide şi electroliţi natremie 130-150 mmoli/l valori normale pentru potasemie, calcemie, magnezemie, fosfatemie diureză 0.5 – 3 ml/kg/h

D.7. Terapie de substituţie hormonală (controversată)Indicaţii:

fracţia de ejecţie a ventriculului stвng < 40% instabilitate hemodinamică hipotensiune persistent şoc în ciuda repleţiei volemice adecvate şi a suportului vasoactiv

Substanţe: T3 - 4 μg iv bolus, apoi 3 μg/h perfuzie continuă T4 - 20 μg iv bolus, apoi 10 μg/h perfuzie continuă Vasopresină - 1U bolus sau 0.5-4U/h în perfuzie continuă Metilprednisolon - 15 mg/kg iv la fiecare 24h

D.8. Suport nutriţional şi glicemia Nutriţie enterală (în bolusuri repetate sau continuu, în funcţie de toleranţă,

pe sondă nazogastrică sau jejunală) 20-25 kcal/kg/zi Formule enterale standard Insulină minim 1U/h оn perfuzie continuă ca glicemia < 150mg/dl

D.9. Sânge şi derivate Nivelul optim al hemoglobinei: 9-10 g/dl; prag minim acceptabil 7 g/dl Terapie specifică în cazul tulburărilor de coagulare INR < 2,

trombocite >80000/mm3.D.10. Screening bacteriologic

Recoltare:

15


Urocultură Secreţii traheale Hemocultură (iniţial, apoi la fiecare 24h) Antibioterapie ţintită dacă apar semne clinice de infecţie

ANEXAAlgoritm de management hemodinamic în moartea cerebrală

16


Monitorizare

Cateterizarea arterei pulmonare

Funcția de pompă (inotropismul) IC≥2.4ml/m2

Debit urinar≥1,l/kgc/min

Volemia (presarcina) PVC 8mmHg

PCP 8-12mmHg

Rezistența(postsarcina) PAM≥60mmHg RVP 200-1200 dyn/sec/cm5

DA NU Evaluarea clinică/ecocardiografică

PAM≥60mmHg●Necesarul de catecolamine<10µg/kgc/min(DA, Dob) ● Debit urinar≥1ml/kgc/min●FE a VS≥40%

Monitorizare

Reevaluare în dinamică

Suport inotrop Dobutamina, dopamina,

adrenalina Fluide iv±diuretice

Suport vasopresor Noradrenalina,

dopamina, adrenalina

Dacă scopurile realizate de catecolamine sunt ≤10µg/kgc/min (DA, Dob), ≤0,05 µg/kg/min (A, NA)

și FE a VS≥40%

Terapie de substituție hormonală:

T3, T4, metilprednisolon, vasopresină, insulină

NU DA

Scopuri

Terapia inițială

ANEXAAlgoritm de management hemodinamic în moartea cerebrală

17


DA NU

Scopuri

Terapia inițială

NU DA

*-preparate care nu sunt incluse în Nomenclatorul de Stat al medicamentelor

18

Evaluarea clinică/ecocardiograficăPAM≥60mmHg•Necesarul de

catecolamine<10µg/kg/min(DA, Dob) •Debit urinar≥1ml/kg/min• FE a VS≥40%

Monitorizare

Cateterizarea arterei pulmonare

Funcția de pompă (inotropismul)IC≥2,4ml/m2

Debit urinar≥1 l/kg/minVolemia (presarcina)

PVC 8mmHgPCP 8-12mmHg

Rezistența(postsarcina)PAM≥60mmHg

RVP 200-1200 dyn/sec/cm5

Suport inotropDobutamină*, dopamină,

adrenalinăFluide i/v±diuretice

Suport vasopresorNoradrenalină*, dopamină,

adrenalină

Dacă scopurile realizate de catecolamine sunt ≤10µg/kg/min (DA, Dob), ≤0,05µg/kg/min (A, NA)

și FE a VS≥40%

Monitorizare

Reevaluare în dinamică

Terapia de substituție hormonală:

T3, T4, Metilprednisolon, Vasopresină*, Insulină


BIBLIOGRAFIE1. Shoemaker WC. Brain Death - definition, Determination and

physiologic effects in donor organs în Textbook of Critical Care 4th edition, 2000, np.1895-1899.

2. .Organ transplantation: the practical possibilities. In: Wolstenholme GEW, O Conner M, eds. CibaFondation Symposium: Ethics in medical proggress. Boston: Little, Brown & Co 1966, p.54-77.

3. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death. JAMA 1968;205:337-40.

4. .Beecher HK, Adams RD, Sweet WH. Procedures for the appropriate management of patients who may have supportive measures withdrawn. JAMA 1969;209:405.

5. .Conference of Medical Royal Colleges and Faculties of the United Kingdom. Diagnosis of brain death. BMJ 1976;2:1187-1188.

6. .American Academy of Neurology Practice Parameters for Determining Brain Death in Adults. Neurology 1995;45:1012-1014.

7. Shemie SD, Ross H, Pagliarello J, et al., on behalf of the Pediatric Recommendations Group. Organ donor management in Canada: recommendations of the forum on Medical Management to Optimize Donor Organ Potential. CMAJ 2006;174(6):S13-30

8. Sakuma T, Folkesson HG, Suzuki S, Okaniwa G, Fujimura S, Matthay MA. Betaadrenergic agonist stimulated alveolar fluid clearance in ex vivo human and rat lungs. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:506-12.

9. Stocker R, Burgi U, Rohling R. Intensive Care of the Multiorgan Donor, E J of Trauma 2000;2:53-61.

10. Stocker R, Rohling R. Life support for homeostasis in organ donors. Schweiz Med Wochenschr 1997;127:1044-1050.

11. MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects.Anesthesiology 2000;92:303.

12.Whelchel JD, Diethelm AG, Philipps MG, et al. The effect of high-dose dopamine in cadaver donor management on delayed graft function and graft survival following renal transplantation. Transplant Proc 1986;18:523-8.

19

Documents

protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat