Provádění analgosedacekriticky nemocných

v roce 2017

OA Dr. Stibor B.

ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

no conflict of interest

OA Dr. Stibor B.

ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

1. sedace – výchozí poznámky

2. změna paradigmatu

3. new guidelines

4. monitorace analgosedace

5. látky používané k sedaci

6. agitovaný, nespolupracující pacient

7. správně sedovaný pacient

8. obézní pacient

9. budoucnost?

přehled

výchozí

poznámky

✓ ve světě je ročně sedováno a uměle ventilováno cca 3 mil. pacientů

✓ průměrná mortalita těchto pacientů je 34,5% (USA, 2005)

✓ v příští dekádě je předpokládán nárůst počtu sedovaných pacientů o 31%

✓ indikace: tolerance intubace a UPV, odstranění bolesti a anxiety, snížení dyskomfortu

výchozí poznámky

Crit Care Med. 2005;33:574-9.

změna

paradigmatu

✓ koncept hluboké sedace (deep level of sedation) opuštěn

✓ analgetická terapie by měla předcházet sedaci

✓ je doporučována „first-line“ analgesia pomocí intravenózních opiodů

✓ nestačí-li analgézie k odstranění stresu, přidává se sedace (sedation as needed)

změna paradigmatu

✓ jsou doporučována nebenzodiazepinovásedativa (dexmedetomidin, propofol, clonidin)

✓ nefarmakologické postupy (mobilizace, redukce hluku a osvětlení, rytmus spánku – bdění ...) !!!

✓ nezbytným se jeví zavedení skórovacích systémů ke sledování výskytu agitovanosti, bolesti a deliria (RASS, CAM-ICU)

změna paradigmatu

✓ model denního přerušování sedace (dailyinterruption of sedative infusions, DIS)

✓ ABC-bundel (Awakening and BreathingControlled trial)“

✓ ABCDE-bundel (+ Delir, + Early mobilisation)

změna paradigmatu

Kress, 2000.

Morandi, 2011

new

guidelines

Crit Care Med. 2013;41:263-306.

Crit Care Med. 2013;41:99-115.

cíle

analgosedace

monitorace

analgosedace

✓ laboratorní, přístrojové a zobrazovací možnosti jsou omezené

✓ důraz kladen na sledování klinického stavu

✓ systémy určeny pro pacienty komunikující i nekomunikující

✓ standard: Richmond Agitation and SedationScale (RASS)

✓ dle doporučení hodnotit každých 8 hodin

monitorace analgosedace

monitorace analgosedace

GCS

CAM-ICU

RASS

RASS

✓ Confusion Assessment Method for theIntensive Care Unit

✓ test vychází z nástrojů pro detekci deliria odborníky mimo psychiatrii

✓ jednoduchý, časově nenáročný

✓ nevyžaduje verbální odpovědi

✓ proveditelný i u intubovaných pacientů(nelze u pacientů s afázií)

✓ frekvence – po 8h?

CAM-ICU

1. hodnocení bdělosti a agitovanosti dle RASS

2. hodnocení přítomnosti deliria dle algoritmu APA

- náhle vzniklá změna stavu vědomí nebo psychického stavu

- stav pozornosti

- dezorganizace myšlení

- úroveň psychomotorické aktivity

CAM-ICU

delirium

delirium

hyperaktivní (RASS +1/+4) 5%

hypoaktivní (RASS 0/-3) 35%

smíšené 65%

subsyndromální delirium (SSD)

- inkompletní s 1-3 syndromy

typy

analgetika

✓ i.v. podávání opioidů je postupem první volby

✓ všechny dostupné opioidy jsou považovány za ekvivalentní z pohledu účinnosti

✓ volba opioidu by měla zohledňovat i celkový kontext individuální klinické situace

✓ zvážit i neopiátová analgetika (NSAF, ketamin, paracetamol) s cílem snížení dávky opioidů a minimalizace nežádoucích účinků

✓ u neuropatické bolesti kombinace gabapentinem nebo karbamazepinem

analgetika

látky

používané

k sedaci

sedace

benzo-

diazepiny

α2-

agonisté

neuro-

leptika

anti-

depresiva

inhalační

anestetika

ostatní

benzodiazepiny

✓ midazolam, lorazepam, lormetazepam, flunitrazepam ...

✓ nejsou doporučeny jako farmaka 1. volby k navození spánků u pacientů na ICU

✓ použití je rizikovým faktorem vzniku deliria

✓ léky 1. volby u syndromu z odnětí (alkohol, léky) a součást léčby epileptických stavů

benzodiazepiny

α2- agonisté

✓ sedativní a mírně analgetický efekt bez dechové deprese

✓ clonidin, dexmedetomidin

✓ použití je rizikovým faktorem vzniku deliria

✓ léky 1. volby u syndromu z odnětí (alkohol, léky) a součást léčby epileptických stavů

α2- agonisté

neuroleptika

• haloperidol

• melperon

• prochlorperazin

• tiaprid

• risperidon

• quetiapin

• clomethiazol

• chlorpromazin

• levopromazin

• thioridazin

• promethazin

• blokují D receptory

• sedativní efekt u agitovanosti,agresivity,neklidu

neuro-

leptikasedativní

incizivníatypická

✓ Seroquel®, Xeroquel®, Ketipinor®, QuetiapinSandoz®, Quenan®, Quetin®, Ketilept® ...

✓ atypické neuroleptikum

✓ původní indikace: schizofrenie, bipolární poruchy, přídatná léčba depresivních epizod

✓ vedlejší efekt: sedace pacienta (5. z 15)

quetiapin

Lancet. 2013;382(9896):951-62.

✓ účinek zesílen některými léky – azoly, makrolidy, inhibitory HIV-proteázy

✓ nemá extrapyramidové účinky

✓ velmi mírně prodlužuje QT-interval

✓ dávkování pro perzistující agitaci:12,5 mg 1-0-1až 50 mg 1-0-1až 600 mg/d (těžké psychotické příznaky)

quetiapin

Crit Care Med. 2010;38(2):419-27.

.....

✓ Heminevrin®, Nevrin®, Distraneurin® ...

✓ atypické neuroleptikum

✓ sedativní, hypnotické a nootropní účinky

✓ 30.léta 20. století

✓ derivát vitamínu B1

clomethiazol

✓ indikace: léčba akutní agitovanosti (organicky či toxicky podmíněná)

✓ léčba abstinenčních příznaků, deliria tremens

✓ dávkování: 300 mg 1-1-1 (akutní neklid)600-3600 mg (delirium tremens)

✓ 0,8% roztok i.v.

clomethiazol

✓ Haldol®, Aloperidin®, Duraperidol® ...

✓ incizivní neuroleptikum, r. 1958

✓ původní indikace: schizofrenie, ak. psychotické stavy (LSD, amfetamin...), hyperakt. delirium

✓ specificky inhibuje centrální dopaminové receptory

✓ nízká adrenolytická účinnost (neovlivňuje TK)

haloperidol

✓ cave: může indikovat maligní neuroleptickýsyndrom, torsade de pointes

✓ lékové formy: inj., tbl., gtts

✓ dávkování:5 mg i.v. (i.m.) opakovaněev. kontinuálně i.v. do dávky 80-95 mg/d

haloperidol

✓ Tiapridal®, Tiaprid®, Sereprile®, Tiapridex® ...

✓ atypické neuroleptikum

✓ selektivně blokuje D2 a D3 receptory v CNS

✓ indikace: agresivní agitované chování při deliriu tremens a těžkých abstinenčních příznaků u alkoholových a drogových závislostí

✓ vhodný i pro starší agitované pacienty

tiaprid

✓ KI: feochromocytom (hypertenzní krize)

✓ lékové formy:inj., tbl., gtts

✓ dávkování:bolusově 0,03-0,15 mg/kg á 0,5-6 hodkontinuálně 0,04-0,15 mg.kg-1.h-1

zpravidla 400-1800 mg/d

tiaprid

antidepresiva

• dibenzepin

• maprotilin

• fluoxetin

• sertralin

• citalopram

• paroxetin

• amitryptylin

• dosulepin

• klomipramin

• reuptakeNOR, SER

• antidepresivní,anxiolytickýúčinek

antide-presiva

I.generace

II.generace

III.generace

✓ fluoxetin, sertralin, citalopram, paroxetin

✓ SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors)

✓ indikace: deprese (i ve stáří), obsedantně-kompulzivní, fobické a panické stavy

✓ kontraindikace: užívání IMAO, poruchy jater

✓ cave: serotoninový sy (pocení, průjem, horečka, třes, hyperreflexie)

antidepresiva III. generace

ketamin

✓ (RS)-2-(2-Chlorofenyl)-2-(methylamino) cyklohexanon

✓ C13H16ClNO

✓ chirální sloučenina - dva izomery (enantiomery)

- S-ketamin- R-ketamin

ketamin

✓ pravotočivý izomer (S)

✓ 1,7x anesteticky účinnější než racemát

✓ 2x vyšší plazmatickou koncentraci

✓ dávkování až o 50% nižší

✓ psychomotorické zotavení výrazně rychlejší

✓ kardiorespirační ovlivnění srovnatelné

ketamin S

1. anesteziologie + algeziologie

krátkodobé výkony (incize, převazy, …)

2. ICU

kontinuální sedace (těžká oběhová instabilita)

status asthmaticus

2. medicína katastrof

i.v. + i.m. podání

4. farmako- a elektrorezistentní deprese

i.v., nazálně; zlepšení během hodin až minut (!)

indikace

ketamin S 25 mg/ml á 10 ml

perfusor 1250 mg (5 lahviček)

koncentrace 25 mg/ml

rychlost cca 1 – 10 ml/h

dávka cca 25 – 250 mg/h

dávka cca 0,004 – 0,04 mg/kg/min (pacient cca 100 kg)

provedení

většinou není sedativem první volby

snaha o časné vysazení

není nezbytné kombinovat s benzodiazepiny

není vhodný pro monoterapii

cave kontraindikace

cave nežádoucí účinky

provedení

ostatní

✓ Neurontin®, Gabapentin-Teva®, Neurostil® ...

✓ antiepileptikum 3. generace

✓ původní indikace: léčba parciálních epilept. záchvatů a periferní neuropatické bolesti

✓ cave: delší nástup účinku (dny – týdny)

✓ nemetabolizuje se v játrech ani jiných tkáních, vylučován ledvinami (je dialyzovatelný)

gabapentin

✓ ICU indikace: hyperalgézie (ztráta inhibiční kontroly centrální senzitizace) a alodynie(centrální reorganizace periferní senzitizace)

✓ doplňující analgetikum zvl. u myalgií a „celotělových“ bolestí

✓ snižuje spotřebu opioidních analgetik, zklidňuje pacienta

✓ dávkování: 300-1800 mg/d

gabapentin

✓ minimální interakce, prostupuje HEB

✓ rel. KI: renální insuff., pankreatitida

✓ není ovlivněna kognice, dysforie, nálada

✓ součást multimodální analgézie v anesteziologii

gabapentin

inhalační

anestetika

• experiment

• AnaConDa

• Mirus

• “off-label use”

inhalační anestetika

sevofluran

xenon

- rapid onset and offset of action

- quick onset of sedation and awakening

- primarily act on the cerebral cortex

- leaves autonomic functions undisturbed

- volatile anaesthetics accumulate very little

- excreted by the lungs, independent of liver and kidney

- cardio and cerebroprotective properties

- bronchodilatation and anti-epileptic activity

advantages

- non-rebreathing high-flow ventilators in the ICU

- lack of dedicated vapourisers for the high-flow systems

- problems of workplace contamination with the gas

- unfamiliarity of the ICU staff

- increase in overall dead space

- closed loop tracheal suction system is advisable

- inadvertent intravenous injection is possible

- fluoride toxicity

- costs

disadvantages

agitovaný

nespolupracující

pacient

1) increase the dose of dexmedetomidine to an

acceptable maximum dose of up to 1,4 μg.kg-1.h-1

2) if dexmedetomidine is at the maximum dose, the use

of small boluses or infusion of propofol, particular to

control acute emergent agitation, is recommended at

a dose of 10-70 mg.h-1 by infusion or boluses of

10-50 mg.h-1

3) for persistent agitation, we recommend the use of

guetiapine at a strating dose of 12,5 mg twice daily

and up to 50 mg twice daily

managing emergent agitation

4) if agitation persists, we suggest the addition of

haloperidol 2,5-5 mg boluses every 4-6 hours

5) for refractory agitation, we recommend further

investigation such as an EEG and/or CT scan to rule

out organic lesions. We suggest adding a benzo-

diazepine, such as midazolam, boluses only, 1-3 mg

as needed

once agitation has resolved, we recommend the

withdrawal of all agents in reverse sequence with

dexmedetomidine weaned last

managing emergent agitation

PRO

REM

DEX

SER

PDA

taktika sedace

DEX

DEX

PRO

REM

zirkadianer Rhythmus

2011 € 2012 € 2013 €

Ecalta 90.611 Simdax 70.684 Dexdor 73.412

Simdax 63.887 Ecalta 69.398 Simdax 61.169

Albumin 50.826 Albumin 57.868 Albumin 58.190

Tygacil 49.989 Dexdor 44.388 Prismocitrate 38.400

Startonyl 40.392 Mycamine 38.434 Ecalta 37.275

Colistin 35.574 Tygacil 35.151 Phoxilium 36.395

Somatostatin 31.199 Startonyl 32.542 Tygacil 36.015

Zyvoxid 26.387 Zyvoxid 29.378 Doribax 31.175

Doribax 22.140 Doribax 25.056 Mycamine 29.358

Phoxilium 19.791 Haemocom 24.745 Pentaglobin 20.293

∑ 927.595 926.045 802.312

Landesklinikum

Baden bei Wien

obézní

pacient

ICU Baden

23.4.2014

1 117 kg

2 106 kg

3 91 kg

4 151 kg

5 116 kg

6 86 kg

Ø 111 kg !

✓ dechové práce (work of breathing, WOB)

✓ spotřeba O2 (oxygen consumption)

✓ respirační rezervy

- SpO2 < 94% po 3 hlubokých vdeších?

✓ ventilačně-perfúzní nepoměr

- střední AaDO2 je 4x vyšší

✓ zhoršená oxygenace (paO2)

- hmotnosti o 5 kg způsobí paO2 o 1 mmHg

obézní pacient

✓ OSAS (obstructive sleep apnoea syndrome)

✓ OHS (obesity hypoventilation syndrome)

✓ MS (metabolic syndrome)

- srdeční, jaterní, ledvinná insuff., diabetes...

čím je ohrožen?

obstructive

sleep apnoea

syndrome

✓ stupeň rizika lze predikovat:

- STOP-BANG scoring

- nízké riziko při skóre < 3, vysoké při skóre ≥ 3

✓ opioidy:

- snižují funkci horních dýchacích svalů

- způsobují kolaps horních dýchacích cest

- exacerbují OSAS

OSAS

Respirology. 2012;17:32-42.

Anesthesiology. 2008;108:812-21.

✓ nebezpečí desaturace a hypoxémie po

operačním výkonu

✓ prevence:

- avoid opioids, NMB and prolonged sedation

(long-term sedatives)

- use CPAP mask (noninvasive ventilation)

OSAS

obesity

hypoventilation

syndrome

✓ hyperkapnie

✓ polyglobulie

✓ pravostranná srdeční insufficience

✓ prevence:

- avoid patient laying flat on his back

(beach chair position!)

- avoid drugs reducing force of breathing

OHS

sedativa

a

analgetika

dosage according to LBW

Propofol

loading dose LBW

very fast in onset, fast in awakening

maintenance dose TBW

Dexmedetomidine

loading dose LBW

slow in onset, fast in awakening

maintenance dose LBW

Remifentanyl

loading dose LBW

very fast in onset, fast in awakening

maintenance dose LBW

Sufentanil, Fentanyl

loading dose TBW

slow in onset, slow in awakening

maintenance dose TBW

Midazolam

loading dose TBW

slow in onset, slow in awakening

maintenance dose LBW

Desflurane, Sevoflurane

MAC awake correlates with Etconc

fat loading with limited kinetic

changes: des<sev<iso

very fast in onset, very fast in awakening

no fat accumulation

- vyžaduje zvýšenou pozornost

- vyžaduje dokonalý monitoring

- „beach chair“ pozice

- CPAP pro udržení otevřených dýchacích cest

- včasná mobilizace

- používej „hydro soluble short acting drugs“

remifentanyl, dexmedetomidine, propofol

obézní pacient

správně

sedovaný

pacient

light sedation

early mobilisation

early oral intake

early physiotherapy

budoucnost?

adaptive healing room

…děkuji Vám za pozornost