PROVATUBERCULÍNICA PROVA TUBERCULÍNICA O que é ? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR Qual sua utilidade ?

PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICAO que é ?O que é ?

Andrea Maciel de Oliveira RossoniAndrea Maciel de Oliveira RossoniDisciplina de Infectologia PediátricaDisciplina de Infectologia Pediátrica

HC – UFPR HC – UFPR

Qual sua utilidade ?Qual sua utilidade ?

Como interpretá-la ?Como interpretá-la ?O que pode alterá-la?O que pode alterá-la?

Quando solicitar ?Quando solicitar ?

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

O que é?



Qual seu significado?

Infecção por micobactérias

M .Tuberculosis

Atípicas / M. bolvis (BCG)

Infecção latente

Doença ativa

Infecção ≠ Adoecimento



Exposição

Infecção

Nãoinfecção

Permaneceinfectado

História Natural

Risco 13x > pop. geral em até 2 anos

Risco 13x > pop. geral em até 2 anos

Tb primária

Tb pós-primária

5% - não bloqueia o complexo primário

5% - não bloqueia o complexo primário

5% - reativaçãoou reinfecção

5% - reativaçãoou reinfecção

Infecção latente – resto da vidaInfecção latente – resto da vida

Tuberculose - Fisiopatologia

Positivação da prova tuberculínica







Qual sua importância?• Individual

– Para diagnóstico diferencial (doença)– Avaliação de contatos (infecção latente)

• Coletiva– Estudos epidemiológicos

• Estudo de prevalência• Risco de infecção








Quem deve realizar PT rotineiramente: Pacientes em investigação de doença / infecção

latente Sintomáticos Contatos de tb bacilífera

Lactente em uso de quimioprofilaxia primária Contatos (>200h), independente da idade HIV + População de risco

Imunossupressão, alcoolismo, diabetes, nefropatia, silicose, neoplasia, imagem radiológica residual em paciente não tratado, indígena, uso de ITNF-, corticoterapia

Podem realizar em outras situações...

Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010



Contato de Tb

• Pulmonar– Procurar doentes ou infectados

• Extra-pulmonar– Procurar doentes

Obs:





O que pode alterá-la?O que pode alterá-la?Quando solicitar ?Quando solicitar ?


Prova TuberculínicaPaciente HIV positivo, com cultura positiva para tuberculose, na investigação apresentou PT negativa, o que pode ter ocorrido?

Aplicação inadequada

Paciente estar imunossuprimido

PPD inativado


Prova TuberculínicaPaciente HIV positivo, com cultura positiva para tuberculose, na investigação apresentou PT negativa, o que pode ter ocorrido?

Aplicação inadequada

Paciente estar imunossuprimido

PPD inativado



Resultado da PT depende:Tuberculina

Tipo

Concentração

Potência

Volume injetado

Técnica de aplicação

Fatores ligado ao hospedeiro



• OMS – 1958• PPD - Rt 23 - tween 80

– Serum Institute Copenhagem- Dinamarca

– Tween 80 (diluente)

• Estabilizante

• Reforça as reações específicas

– Brasil: 2UT (0,1ml)

• Cuidados:– 4 a 8ºC (inativada com t>20ºC)

– Protegida da luz solar

– Após aberto 30 dias

– Tempo após preparação

Tuberculina Atual



Técnicas de Aplicação• Intra-dérmica (1908 – Mantoux)



Paciente realiza prova tuberculínica e apresenta uma reação flictenular. O que pode ter levado a esta reação?

• Alta reação:– Infecção recente– Tb doença– Contato freqüente com Tb– Tb extra pulmonar



Fatores relacionados ao hospedeiro• Baixa reação ou negativa:

– Doenças imunossupressoras• HIV• Lupus, Sarcoidose• Linfoma de Hodgkin

– Febre (inibe a hialuronidase que é fator de dispersão) – Doenças exantemáticas (sarampo, varicela,

escarlatina, e outras) ou vacinas de virus vivo– Corticóides ou drogas imunossupressoras– Crianças e velhos– Desidratação, desnutrição– Hipotireoidismo



Fatores relacionados ao hospedeiro• Baixa reação ou negativa:

– Tb miliar avançada (paralisia vaso-motora periférica - não reage nem à histamina, excesso de antígenos)

– Alergia paradoxal– Meningite tuberculose– Luz ultra violeta– Trabalho de parto ou puerpério imediato– Administração vit. C– Reações cruzadas: outras micobactérias (atípicas,

bolvis, leprae) actinomicose, brucelose– Níveis flutuantes: Tb serosas em geral





Como interpretá-la ?Como interpretá-la ?O que pode alterá-la?O que pode alterá-la?




Interpretação da PT• Viragem

− 3 a 12 semanas após primoinfecção− Reatividade após 2 a 10 semanas de vida

• Leitura− 48 a 96 horas




Interpretação da PT• Considerar Positividade:

– Vacinados < 2 anos PT 10 mm

– Vacinados > 2 anos, não vacinados ou imunossupressão (HIV) PT 5 mm

• Considerar:– Conversão incremento 10 mm

O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não está mais recomendada,

pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento.




Avaliação qualitativa

Parâmetro Reação tipo Koch Reação tipo Listeria

Diâmetro Maior Menor

Contorno Delimitado Impreciso

Consistência Firme Macia

Sensibilidade dolorosa Presente Ausente

Significado < proteção ou seqüela de TB Efeito protetor da vacina



Criança contato de Tb em investigação, realizou PT, porém mãe não retornou para leitura e refere que formou um “caroçinho”. Pediatra pede que exame seja repetido, o que fazer?

Repetir a PT para avaliar conduta de forma adequada. Já que não há problemas na repetição deste exame.



• Pode ocorrer aumento da enduração na 2º prova:– Variabilidade aleatória (erros na leitura/aplicação)

– Resgate imunológico (efeito booster)

– Ocorrência de uma nova infecção (conversão)

Repetição da Prova

Pode ser repetida !!!

Não repetir quando PT anterior 10mm!!!

PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICA



E como interpretá-la E como interpretá-la nos fluxos do MS?nos fluxos do MS?



Risco estimado de desenvolvimento de TB ativa em pessoas infectadas

Fator de risco Risco

estimado

Aids 110-170

HIV 50-110

Transplantados 20-74

Silicose 30

Insuf Renal cronica (hemodiálise)

10-25

Ca cabeça e pescoço 16

Infecção recente M.tb (<2a) 15

RX anormal (cicatriz em LS) 6-19

Inibidores de alfa-TNF 1,7-9

*Lobue, P and Menzies, D. Treatment of latent tuberculosis infection: An Update. Respirology (2010) 15, 603-622


estimado

Abaixo do peso (<90% peso ideal) 2 – 3

Fumante (1 maço/dia) 2 – 3

RX anormal (granuloma) 2


estimado

Tratamento com corticóides 4,9

Diabetes mellitus (todos os tipos) 2 - 3,6

Infectado na infância (0-4anos) 2,2 - 5


Prova TuberculínicaIndicações de TILRISCO PT≥5mm PT≥10mm CONVERSÃO*

ALTO (Indicado tratamento em

qualquer idade)

HIV/aids** Silicose Contatos de TB bacilífera

Transplantados em terapia imunossupressora Insuficiência renal em diálise Profissional de saúde

Uso de inibidores do TNF- Neoplasia de cabeça e pescoço

Profissional de laboratório de micobactéria

Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de

sequela de TBIndígenas Trabalhador de sistema

prisional

Contatos adultos*** e contatos menores de 10 anos não vacinados com

BCG ou vacinados há mais de 2 anos

Contato com menos de 10 anos vacinados com BCG há

menos de 2 anos

Trabalhadores de instituições de longa

permanência

MODERADO (indicado tratamento em <65 anos)

Uso de corticosteróides (>15 mg de prednisona por >1

mês)*Diabetes mellitus

BAIXO (indicado tratamento em

<50 anos)

Baixo peso (<85% do peso ideal)

Tabagistas (≥1 maço/dia)

Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia

*Conversão do PT - segunda PT com incremento de 10 mm em relação à 1ª PT.** Especificidades na condução do paciente com HIV/aids ver situações especiais abaixo.*** Ver capítulo de controle de contatos. MS, 2010



AssintomáticoAssintomáticoSintomáticoSintomático

PTPT

AlteradoAlterado

Rx de tóraxRx de tórax

NormalNormal

Pesquisar doença – Pesquisar doença – Rx, PT, baciloscopia Rx, PT, baciloscopia (cultura?), anti-HIV(cultura?), anti-HIV

5mm5mm

Tratamento da Tratamento da infecção latenteinfecção latente

Repetir após 8 Repetir após 8 semanassemanas

Incremento de Incremento de 10mm 10mm

Incremento de Incremento de < 10mm < 10mm

Alta com Alta com orientaçõesorientações

Investigação de contatos 10 anos

0 a 4mm0 a 4mm

Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010



AssintomáticoAssintomático SintomáticoSintomático

PTPT

Rx alteradoRx alterado

Rx de tórax e PTRx de tórax e PT

Não vac. / >2aNão vac. / >2a

Rx normalRx normal

Pesquisar doença Pesquisar doença (exames adicionais: HMG, (exames adicionais: HMG,

VHS, baciloscopia, VHS, baciloscopia, cultura, anti-HIV)cultura, anti-HIV)Escore de pontosEscore de pontos

Pesquisar doençaPesquisar doença

Vacinado <2aVacinado <2a

5mm5mm 10mm10mm0 a 4mm0 a 4mm

Tratamento da Tratamento da infecção latenteinfecção latente

Tratamento da infecção Tratamento da infecção latentelatente

Repetir após 8 Repetir após 8 semanassemanas

Incremento de Incremento de 10mm 10mm

Incremento de Incremento de < 10mm < 10mm

Alta com orientaçõesAlta com orientações

Investigação de contatos < 10 anos

0 a 9mm0 a 9mm

Avaliar sintomas, Rx tórax e PTAvaliar sintomas, Rx tórax e PT




Mãe bacilífera*Mãe bacilífera*

Avaliação clínico radiológicaAvaliação clínico radiológica

NormalNormal

Investigar e avaliar Investigar e avaliar tratamentotratamento

AnormalAnormal

Não vacinarNão vacinar

INZ– 3mINZ– 3m

Avaliação RN

PTPT

5 mm5 mm

TIL + 3mTIL + 3m

0 – 4 mm0 – 4 mm

Vacinar (BCG)Vacinar (BCG)

*amamentar com *amamentar com máscara comummáscara comum




• Paciente HIV + = PT anual– PT + ( 5mm) ou contato domiciliar

• Afastar doença• Realizar quimioprofilaxia• Não repetir mais PT

– PT negativa• Repetir anual• Se início de ARV, repetir em 6 meses

– Realizar quimio quando ausência de história de quimio e:

• Cicatriz radiológica, independente da PT• Documentação da PT anterior +, agora PT -





Conduta no contato de TB Pacientes não infectados

• PT não reator, rx normal e assintomático Orientação

Pacientes infectados

• Doente (PT positivo, rx alterado e/ou sintomático e/ou baciloscopia/cultura +) RHZ/E

• Infecção Latente (PT positivo, rx normal e assintomático) H

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