PROVE SEMEIOLOGICHE IN CORSO DI ESAME NON INVASIVO … · • Flusso spontaneo di bassa tonalità, non pulsatile • Onda monofasica variabile con le fasi del respiro: tende in linostatismo

DEPARTMENT OF SURGERY | VASCULAR SURGERY| S. ANNA UNIVERSITY HOSPITAL, FERRARA (ITALY)

PROVE SEMEIOLOGICHE

IN CORSO DI ESAME NON INVASIVO PER LO STUDIO DEL SISTEMA VENOSO DEGLI ARTI INFERIORI

Dr. C. Medini


•NON INVASIVO •BASSO COSTO •RIPETIBILE NEL TEMPO •ACCURATEZZA, SENSIBILITA’, SPECIFICITA’ prossime al 100%

In mani esperte è in grado di fornire tutte le informazioni per un quadro diagnostico completo e per definire il trattamento terapeutico più corretto

ECOCOLORDOPPLER


RILEVAZIONI

MORFOLOGICHE

EMODINAMICHE

dei due distretti venosi: SUPERFICIALE E PROFONDO


MORFOLOGIA DEL SISTEMA VENOSO

• STRUTTURA ECOGRAFICA anecogena

• PARETI sottili iperecogene

• VALVOLE

aperte in espirazione o con la compressione distale alla sede di osservazione

chiuse alla manovra di Valsalva o con la compressione prossimale




• Vena cava inferiore e vene iliache comuni prive di valvole

• La maggior parte dei pazienti non presenta valvole su vena iliaca esterna e su vena femorale comune

• Fino a 4 valvole lungo vena femorale superficiale e poplitea



8-10 valvole in vena grande safena e vena piccola safena rispettivamente

l’agenesia congenita delle valvole in VGS e VPS determina la comparsa precoce di sindrome varicosa


EMODINAMCA DEL SISTEMA VENOSO

• Flusso spontaneo di bassa tonalità, non pulsatile

• Onda monofasica variabile con le fasi del respiro: tende in clinostatismo ad annullarsi durante l’inspirazione profonda per poi riprendere con l’espirazione

• Si interrompe durante la manovra di Valsalva

• Aumenta di velocità durante la compressione distale

• Unidirezionale

Tali caratteri sono più evidenti a livello dei grossi collettori profondi,

perdendosi la spontaneità del flusso a livello di gamba



METODICA DELL’ESAME

• Sonda lineare di frequenza 7,5-10 MHz per gli arti inferiori

• Sonda convex 3,5-5 MHz per vena cava e vene iliache

• Esame comparativo e simmetrico (sempre bilaterale)

• Condizioni statiche e dinamiche

• Sezioni trasversali e longitudinali

N.B. esercitare con la sonda una pressione minima


STUDIO DEL SISTEMA VENOSO PROFONDO

• Decubito dorsale o laterale (per i vasi addominali)

• Schienale rialzato di 45 gradi per permettere una distensione venosa ottimale

• Ricercare i vasi venosi sfruttando la contiguità con il vaso arterioso

• Il compartimento surale può essere studiato sia in clinostatismo, con arto lievemente flesso ed extraruotato, che a paziente seduto con gambe pendenti o con i piedi appoggiati a uno sgabello (per ottenere il completo rilassamento muscolare)


SISTEMA VENOSO PROFONDO ADDOMINALE

• La vena cava inferiore alla scansione trasversale appare di forma ovalare posizionata lateralmente all’aorta e modifica il proprio calibro con gli atti del respiro

• Le vene iliache decorrono in stretta contiguità con le arterie omonime; presentano flusso modulato dagli atti respiratori o “pulsato” in ragione della stretta vicinanza con le arterie



SISTEMA VENOSO DEGLI ARTI INFERIORI

• Sonda lineare 7,5-10 MHz

• Il volume campione dovrà essere il più piccolo possibile, localizzato al centro del vaso

• Ogni campionatura va eseguita con una angolazione di 45-60 gradi rispetto il flusso del sangue

• Guadagno e PRF (pulse repetition frequency) vanno corretti contestualmente: una cattiva regolazione potrebbe creare disturbo del segnale di flusso alle manovre dinamiche


SISTEMA VENOSO PROFONDO DEGLI ARTI INFERIORI

• La vena femorale superficiale, in alcuni casi doppia o tripla, si osserva accanto all’arteria omonima fino al canale di Hunter

• L’ostio della vena femorale profonda può essere osservato in contiguità con l’origine dell’arteria omonima

• Nell’esame del compartimento surale deve essere esaminato tutto il polpaccio identificando anche i tessuti molli, muscoli e aponeurosi ed il rapporto di questi con i sistemi venosi

• Le vene gemellari si trovano nella compagine dei muscoli gastrocnemi e il loro sbocco è facilmente riconoscibile in vena poplitea al terzo medio

• Le vene surali, di difficile interpretazione, sfociano nelle vene tibiali



SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE DEGLI ARTI INFERIORI

• L’esame viene condotto con il Paziente in ortostatismo, posizionato su una comoda pedana per evitare contratture muscolari causate da instabilità

• La posizione ortostatica consente di sfruttare la fisiologica accentuazione del volume ematico nel compartimento vasale superficiale

• L’operatore, seduto con l’ecografo alla propria sinistra, invita il Paziente a ruotare leggermente verso l’esterno l’arto in esame, con il controlaterale che serve da appoggio. Questa manovra consente l’esposizione della regione inguinale dove si identificherà la crosse safeno-femorale




• Chiedendo al Paziente di eseguire una manovra di Valsalva si è in grado di studiare il regolare funzionamento della valvola terminale alla crosse S-F: chiusura durante il Valsalva forzato e apertura durante la successiva fase di rilascio indicano un buon funzionamento della valvola

• Seguendo medialmente verso il basso con scansione trasversale la VGS si potrà esplorarne il calibro, la pervietà e la continenza lungo tutto il decorso fino al malleolo. In questo modo si esploreranno anche i rami collaterali e il sistema valvolare

• La continenza delle valvole si può testare con la manovra di compressione: si esegue una spremitura manuale a monte della zona esaminata e si osserva un’accelerazione del deflusso venoso (con il color); il successivo rilascio non si accompagnerà ad alcun segnale come evidenza di regolare funzionamento del sistema valvolare




• Per esplorare la crosse S-P si chiederà al Paziente di posizionarsi con le spalle rivolte all’operatore

• Con la sonda posizionata trasversalmente appariranno tre formazioni ovalari di cui una francamente pulsante (arteria poplitea) e le altre due corrispondenti a vena poplitea e vena piccola safena. Queste ultime collabiranno con la compressione della sonda

• Anche in questo caso si potrà far compiere al Paziente una manovra di Valsalva come test di normale continenza

• La ricerca delle vene perforanti viene eseguita in sezione trasversale rispetto al decorso della VGS (o della varice). I vasi perforanti e l’eventuale reflusso si evidenziano con lo studio dinamico mediante compressione a valle della sonda. Tali vasi sono facilmente visibili proprio per la soluzione di continuità in corrispondenza della fascia muscolare



ECD NELLA MALLATTIA VARICOSA DEGLI ARTI INFERIORI

LIVELLI DI APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA NELLA MVC

(American Consensus Statement)

L’ECD è sempre indicato nella valutazione dei CEAP da 2 a 6, cioè in presenza di

• vene varicose con e senza edema (2 e 3)

• turbe trofiche, quali pigmentazioni, eczema, piodermite e atrofia bianca della cute (4)

• Ulcere cicatrizzate (5)

• Ulcere in fase attiva (6)


ECD NELLA MALLATTIA VARICOSA DEGLI ARTI INFERIORI

L’ECD consente di rilevare:

• REFLUSSO (e stabilirne l’entità calcolata in termini di tempo > di 5 secondi)

• OSTACOLATO DEFLUSSO

• la coesistenza di entrambi

VARICI PRIMITIVE: alterazione valvolare primitiva dei tronchi venosi

VARICI SECONDARIE: aumentato carico dinamico a cui il sistema superficiale viene sottoposto quando deve supplire il circolo venoso profondo ostruito per fenomeni trombotici (sindrome post-trombotica)


ECD NELLE VARICOSI DELLA VGS

REFLUSSO: inversione del normale flusso antigravitazionale, che si evidenzia alla MANOVRA DI VALSALVA

In base alla DURATA si distingue in:

MODERATO: inversione della durata di tempo compreso tra 0.5 e 1 sec.

SIGNIFICATIVO: inversione della durata di tempo maggiore a 1 sec.

In base alla LOCALIZZAZIONE distingueremo VARICOSI TRONCULARE di:

I GRADO: incontinenza della valvola preterminale con reflusso su safena accessoria che appare varicosa

II GRADO: reflusso safenico esteso al terzo medio di coscia + eventuale incontinenza della perforante di Dodd

III GRADO: reflusso esteso al terzo superiore di gamba + incontinenza di collaterali e delle perforanti di Cockett II e III

IV GRADO: reflusso esteso fino al mallelolo mediale e coinvolgente le perforanti fino alla Cockett I e le collaterali


ECD NELLE VARICOSI DELLA VGS

RUOLO DELL’ECD NELL’ABLAZIONE MEDIANTE LASER

PREOPERATORIO: calibro e tortuosità della VGS

INTRAOPERATORIO: spazio da lasciare tra la crosse e la sede di azione del catetere

POSTOPERATORIO: ricanalizzazioni o recidive a partenza da collaterali

RUOLO DELL’ECD NELLA SCLEROTERAPIA

Individuare la sede di puntura

Controlli post-procedura


ECD NELLE VARICOSI DELLA VPS

La VPS presenta numerose varianti anatomiche di terminazione, per cui necessita di un attento reperimento ecografico della sua crosse

L’incontinenza della crosse S-P viene identificato mediante la manovra di compressione, mentre la manovra di Valsalva non sempre è di aiuto



ECD NEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

• Trombosi venosa profonda (TVP)

• Trombosi venosa superficiale (TVS)

• Sindrome post-trombotica (SPT)

• Embolia polmonare (EP)

17-40% di TVS si estende alle vene profonde

Il 95% di EP originano da TVP degli arti inferiori

L’ECD consente di monitorare la patologia trombotica venosa al fine di modulare terapie idonee o prescrivere ulteriori accertamenti

nell’ambito della prevenzione dell’EP



Paziente in clinostatismo

CUS (compression ultrasonography): si posiziona la sonda trasversalmente lungo l’asse venoso indagando sul possibile collabimento del vaso venoso. Se questo non avverrà sarà a causa di un processo trombotico per cui la vena risulterà parzialmente o totalmente incomprimibile

La CUS è validata universalmente e confrontata con i reperti flebografici:

specificità del 98% e sensibilità del 96%

In sede sottopoplitea sensibilità e specificità si riducono progressivamente dalla prossimale alla distale

Vasi addominali: color, flusso continuo in vena femorale comune (non risposta la Valsalva forzato)



• Caratteristiche ecografiche del trombo (recente o di vecchia data)

• Eventuale “trombo flottante” e visualizzazione della “testa del trombo”

• Ricanalizzazione del lume

• SINDROME POST-TROMBOTICA: perdita della cinetica, frammentazione o scomparsa completa delle valvole con quadro di insufficienza venosa cronica secondaria allo scompenso del sistema venoso profondo. Obiettività clinica di gravità CEAP 4-6 e evidenza di REFLUSSO all’ECD


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