PROYECTO DE ATENCION AL PACIENTE TRAUMATIZADO (boceto III)

OBJETIVO

Creación de un equipo multidisciplinario de atención de emergencia al paciente con traumatismo severo, encargado de:

Establecer el sistema de atención, en cuanto a personal y medios técnicos en la institución, especialmente en el área de Anestesia Reanimación y Cuidados Críticos.

Establecer una guía terapéutica con el objetivo de facilitar una atención homogénea y en la medida de lo posible basada en los estándares internacionales (1-3).

Establecer un sistema de seguimiento y control de calidad del procedimiento, que nos permita evaluar su efectividad e introducir las modificaciones precisas en el mismo.

1.- EQUIPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON TRAUMA SEVERO.

Encargado del manejo del paciente traumatizado desde su llegada a Urgencias hasta su ingreso en una unidad de hospitalización. Formado por:

- Médico responsable del servicio de Urgencias- Cirujano General- Intensivista y/o Anestesista- Traumatólogo- Personal de enfermería de Urgencias

Las funciones a desarrollar por cada miembro del equipo, consisten en:

Médico del servicio de Urgencias.-

Valoración inicial de todo paciente traumatizado Activación secuencial del resto del equipo de actuación. Atención y control del paciente traumatizado leve (Apoyo por el servicio de Cirugía

general y Traumatología) Apoyo en Urgencias durante la atención al paciente con trauma severo

Cirujano General.-

Apoyo en la atención y control del paciente con traumatismo leve Atención del paciente con trauma severo y/o necesidad de intervención

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Intensivista.- Asistencia en el caso de trauma severo definido por la necesidad de Control y mantenimiento de la homeostasis en todo paciente que:

Sufra riesgo vital o este sea inminente.- Control de vía aérea Insuficiencia respiratoria Inestabilidad hemodinámica

Necesidad de procedimientos quirúrgicos y/o anestésicos Necesidad de vigilancia y/o monitorización continua (Ingreso en C. Críticos) Pacientes con soporte vital prehospitalario

Traumatólogo

Evaluación y tratamiento de todas las lesiones en su marco de actuación

Personal de enfermería de Urgencias.- Apoyo y evaluación durante el proceso comprendido entre la llegada del paciente a

Urgencias y su ingreso en una unidad de Hospitalización.

2.- ACTIVACIÓN DEL EQUIPO DE TRAUMA SEVERO.

La valoración inicial de todo paciente traumatizado debe ser realizada en el servicio de Urgencias por parte del personal (facultativo y enfermería) de dicha área que realizara una valoración intrahospitalaria y procederá en función de la misma a la activación secuencial del resto del equipo. En el caso de aquellos pacientes con soporte vital prehospitalario estaría indicada la activación del resto del equipo, si ha habido comunicación previa por el equipo de traslado.

La activación se realizará mediante los sistemas de buscas del centro, (pendiente de establecerse el modelo definitivo). Tras la activación, el tiempo de respuesta en el caso de C, Críticos debe ser inmediata, de modo que el Intensivista es el responsable de atender a la llamada inicial o de coordinar la atención por parte de anestesia.

Criterios a tener en cuenta en el triage intrahospitalario:1. - Trauma múltiple: 2 o más cavidades, 1 cavidad y 1 hueso largo,

2 o más huesos largos2.- Trauma aislado clínicamente severo3.- Cualquier herida penetrante4.- RTS menor o igual a10 puntos (Ver Escalas de gravedad)5.- Focalidad o déficit neurológico6.- Pacientes con soporte vital prehospitalario7.- Pacientes con sedación prehospitalaria8.- Condicionantes del mecanismo del trauma: Muerte de acompañantes,

expulsión del vehículo. accidente de gran energía9.- Pacientes quemados:

Quemadura superior al 20% de superficie corporalInhalación de humoQuemaduras eléctricas por alto voltaje.

Criterios para la activación de Cuidados Críticos:

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Situaciones de riesgo vital o en las que este sea inminente.- Control de vía aéreaInsuficiencia respiratoria Inestabilidad hemodinámica

Necesidad de procedimientos quirúrgicos y/o anestésicosNecesidad de vigilancia y/o monitorización continua (Ingreso en C. Críticos)Pacientes con soporte vital prehospitalario

3.- ESCALAS DE SEVERIDAD FISIOLÓGICA UTILES EN LA EVALUACIÓN INICIAL.

GLASGOW COMA SCALE

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora PuntuaciónObedece órdenes 6

Orientada Coherente (dolor) 5Espontánea Confusa Retirada 4A la voz Inapropiada Flexión 3Al dolor Incomprensible Extensión 2Ninguna Ninguna Ninguna 1

GCS = 15 normalGCS = 13 o 14 TCE leveGCS entre 9 y 12 TCE moderadoGCS menor de 9 TCE severo (coma)

REVISITED TRAUMA SCORE (RTS)

GCS T arterial Fc respiratoria Puntuación

13-15 >89 10-29 49-12 76-89 >29 36-8 50-75 6-9 23-5 1-49 1-5 13 0 0 0

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4.- COORDINACIÓN DENTRO DEL GRUPO DE ATENCIÓN AL TRAUMA SEVERO.- (CIRUGÍA O C. CRITICOS)

Funciones del coordinador: Permanencia continua con el paciente hasta su hospitalización Coordinación y monitorización de las pruebas diagnósticas

(Radiológicas) Establecimiento de prioridades al resto del equipo de atención Coordinación de traslados extrahospitalarios Parte judicial

En todo caso estas labores de coordinación no deben interferir en la actuación específica de cada uno de los miembros del equipo, de modo que cada médico debe participar en las decisiones que competen a su especialidad.

5.- CRITERIOS DE TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Dada la no disposición de Neurocirugía, consideramos indicado el traslado de todo paciente traumatizado con los siguientes criterios (siempre tras su estabilización y resolución de otras lesiones potencialmente letales).

Imagen de lesión ocupante de espacio en el CT de cráneo, independientemente del nivel de conciencia:

Hematoma subdural Hematoma epidural Hemorragia intraparenquimatosa Contusión cerebral cortical que produce efecto masa

Disminución del nivel de conciencia con GCS<9 Disminución del nivel de conciencia con GCS<12 y

lesión axonal difusa en CT Aparición de signos focales en la exploración neurológica

NECESIDAD DE CIRUGIA CARDÍACA

GRANDES QUEMADOS

Quemadura superior al 20% de SCT Quemadura de origen eléctrico por alto voltaje Quemadura de cara y/o cuello dérmicas intermedias y/o profundas Inhalación de humo asociada a las anteriores

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Los traslados se realizaran mediante el contacto bien directo con el centro de referencia (pendientes de asignación o de confirmar) o bien mediante el contacto con el sistema de coordinadora 061. Se realizaran todos los traslados mediante UVI móvil.

6.- PROTOCOLO INICIAL DE ATENCIÓN TRAS ACTIVACIÓN DEL EQUIPO DE ATENCIÓN AL TRAUMATISMO SEVERO.

El manejo de todo paciente con traumatismo severo se realizara en los boxes habilitados para tal fin en el área de Urgencias, completándose en dicha área toda la atención hasta la estabilización del paciente y su ingreso en un área de hospitalización.

Tras la llegada del paciente se procederá a su monitorización mediante ECG; TA; y pulsioximetria.

Todos los esfuerzos iniciales se deben centrar en asegurar las constantes del paciente con el fin de conseguir un transporte de oxígeno suficiente a los tejidos vitales. Estas constantes se deben explorar en el reconocimiento primario del paciente de forma sistemática, siguiendo el orden de prioridades establecido por los consensos internacionales de manejo del paciente traumatizado (A;B;C;D;E) (3).

A.- (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control cervical.-

En todo paciente con traumatismo severo se debe asumir daño de la columna cervical, mientras que no seamos capaces de demostrar su integridad. Una exploración radiológica normal no excluye el daño de la columna cervical. Todo paciente con traumatismo severo, desde su llegada a Urgencias debe ser manejado en bloque y debe mantenerse inmovilizada su columna cervical mediante collarín y/o tracción longitudinal manual de forma transitoria. No se debe retirar el sistema de inmovilización hasta asegurar la integridad de la columna mediante una Rx lateral de columna cervical en la que se vean las siete vértebras y el espacio C7-D1. En caso de dificultad en la Rx, se realizaran cortes de CT para obtener una reconstrucción.

Indicaciones de vía aérea artificial.- Obstrucción de la vía aérea.-

Disminución del nivel de conciencia con desplazamiento posterior de la lengua (GCS<9)

Lesión directa de traquea o laringe Compresión traqueal por hematoma de cuello Aspiración broncopulmonar Presencia de cuerpo extraño no extraíble con maniobras de extracción

Shock circulatorio o Parada cardiorespiratoria.- Insuficiencia respiratoria aguda.-

Signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio (Fr>35 rpm y/o empleo de los músculos respiratorios accesorios)

Hipoxemia (Imposibilidad de mantener SaO2>90%) Necesidad de ventilación.- (Bradipnea severa o necesidad de

hiperventilación en el TCE) Intubación electiva (Siempre a criterio de C. Críticos)

Posibilidades de vía aérea artificial.- Cada una será elegida según el tipo de paciente y la experiencia del médico presente. Cánula orofaríngea (Siempre se debe tener en cuenta que la inmensa mayoría de

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los pacientes pueden ser ventilados al menos transitoriamente mediante una bolsa autoinflable con válvula unidireccional, y que la prioridad es la oxigenación y no la intubación).

Intubación endotraqueal (oro y nasotraqueal) Mascarilla laríngea. Cricotiroidotomía

B.- (Breathing) Respiración, ventilación y oxigenación.-

Desde el ingreso se debe administrar oxigenoterapia con el fin de mantener de forma permanente una SaO2 superior al 90%, evitando los períodos de hipoxia. Se administrara inicialmente en todo paciente oxígeno mediante mascarilla de alto flujo a 15 lpm.

Si es imposible mantener la oxigenación o el paciente precisa intubaciónEndotraqueal, se realizará una ventilación y preoxigenación mediante el empleo de una cánula orofaríngea y ventilación con bolsa autoinflable con válvula unidireccional.

Previo a la intubación siempre se debe realizar una inspección en busca de posibles cuerpos extraños en la vía aérea.

Siempre se debe comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal mediante auscultación pulmonar bilateral y auscultación epigástrica. En todo paciente traumatizado se debe realizar una Rx tórax portátil en Urgencias (comprobar colocación del tubo y descartar lesiones asociadas, especialmente neumotórax)

En el momento de la intubación se colocará una sonda nasogástrica (se colocará por vía oral ante la sospecha de lesión de la base de cráneo.

Conexión a ventilación mecánica en Urgencias (4).-

Modo de ventilación: Asistida/Controlada Volumen circulante: 10 ml/kgFrecuencia respiratoria 12 rpmRelación I:E 1:2PEEP Siempre 0 (A juicio de C. Críticos)Limite de Pmáx 50 cm H2O (A juicio de C. Críticos)FiO2 1

Siempre se debe descartar el neumotórax:

Sospecha clínica en paciente estable .- Confirmación RxPaciente inestable y sospecha clínica.- Evacuación inmediata mediante

la colocación de un tubo torácico en el 5º-6º espacio intercostal, en la línea axilar anterior..

C.- (Circulation) Manejo del shock.-

Se debe considerar en situación del shock a todo paciente traumatismo severo y TA sistólica < 90 mm de Hg o con TA media < de 70 mm de Hg. Objetivo inicial durante la reposición del volumen y control del shock: Mantener de forma permanente un TA media superior a 70 mm Hg.

Pasos a seguir en esta situación (Protocolo de resucitación):

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Control de la hemorragia externa mediante medidas de compresión Canalización de 2 vías periféricas gruesas (14-16G) en los miembros superiores

(Sólo se procederá a canalización de vías centrales en el caso de colapso vascular que impida el acceso periférico, en situaciones de shock severo o por necesidad de diagnosticar el tipo de shock). La vía de inserción dependerá del médico que realice el procedimiento siguiendo un orden de preferencia determinado:

1.- Femoral 2.- Yugular 3.- Subclavia

Expansión de volumen

Se debe iniciar el tratamiento con soluciones cristaloides, (Ringer lactato o salino normal) en bolo hasta la estabilización del paciente y luego regulando el ritmo de infusión con el objetivo de mantener una TA sistólica entorno a 100 mm de Hg.

La falta de respuesta al tratamiento con cristaloides indicariá la necesidad de emplear coloides con el mismo objetivo terapéutico. Bolos de 500cc de Expafusin (manteniendo el aporte de cristaloides)

La falta de respuesta (y al descartarse otros tipos de shock) indicaría la transfusión de concentrados de hematíes que debe hacerse en este orden de preferencia:

Sangre con pruebas cruzadas (disposición 45 min) Sangre isogrupo (inmediata) Sangre 0 negativo (inmediata)

La falta de respuesta indicaría el inició de soporte con agentes inotrópicos (Dopamina)

Parada cardíaca.- Como consecuencia de una hemorragia masiva, algunos pacientes pueden sufrir una parada cardíaca en la admisión, deben ser reanimados mediante la pauta anterior y realizarse masaje cardíaco cerrado. En pacientes seleccionados puede valorarse la toracotomía de reanimación con masaje cardíaco abierto y clampaje aórtico.

La no-respuesta al protocolo previo, puede indicar 2 situaciones que deben ser descartadas simultáneamente :

- Hemorragia masiva que precisa de cirugía inmediata- Shock de otro origen:

Taponamiento cardíaco.- Pericardiocentesis o ventana pericárdica neumotórax a tensión.- Colocación de drenaje torácicoContusión miocárdica.- Soporte inotrópicoShock neurogénico.- Soporte inotrópico

Para hacer el diagnóstico diferencial en el paciente inestable:

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Paciente hemodinámicamente inestable

Protocolo de resucitación

Permanece inestable o mala respuesta hemodinámica

Rx tórax y pelvisECO abdomen vs punción lavadoRx cervical si es posible

Hemotórax Fx pélvica Tórax y pelvis normalO evidencia de

Tubo torácico Descartar hemoperitoneo hemoperitoneo

Valorar toracotomía No hemoperitoneo Hemoperitoneo

Fijador externo Laparotomia

Arteriografia Lesión Hemostasiavascular Packing

Embolización

D.- (Disability) Evaluación neurológica.-

Se debe centrar inicialmente en la evaluación del GCS y signos focales especialmente reactividad pupilar.

Siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de intoxicación etílica, consumo de opiaceos u otros agentes psicotrópicos, posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono o administración de agentes sedantes o relajantes musculares por el personal del 061.

En el caso de TCE severo, se debe iniciar la administración de Manitol 1 gr/Kg y la hiperventilación con pCO2 entre 25 y 30 mm de Hg, antes de la realización del CT de cráneo.

E.- Exposición y exploración completa del paciente y establilización de fracturas

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7.- PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS

Analítica: Será obtenida de forma rutinaria por el personal de enfermería del servicio de Urgencias en el momento de la monitorización y canalización de vías del paciente.

Hemograma: Bioquímica: Glucosa; Cr; Na, K, Cl Coagulación: AGPP; Cefalina Gasometría arterial (venosa) Pruebas cruzadas

Radiología:

Exploraciones rutinarias en todo trauma severo: RX COLUMNA CERVICAL LATERAL (RECONSTRUCCIÓN CON CT).- RX TORAX RX PELVIS

El resto de exploraciones dependen del tipo de trauma:

Eco Abdomen en Urgencias.- Indicada como primera elección para descartar líquido libre peritoneal en el paciente hemodinámicamente inestable.

CT Abdomen.- Indicada como primera elección para descartar lesiones abdominales en pacientes hemodinámicamente estables. Se realizará de forma rutinaria en la valoración de aquellos pacientes que precisen la realización de un CT de cráneo (Coma con GCS<9)

CT craneal.- CT torácico.- CT columna.- Indicado siempre en aquellos casos en los que no se consiga una RX

cervical lateral completa (visualización de C7-D1) por interposición de tejidos blandos. Indicada en las lesiones visualizadas en Rx para valoración de invasión o no del canal medular (5).

Arteriografía.- Sospecha de rotura aórtica Hematoma retroperitoneal con sospecha de lesión vascular Ausencia de nefrograma en urografía Hemorragia de origen pélvico Sospecha de lesiones arteriales de las extremidades

Mapeo óseo.-

Otras medidas.- Profilaxis antitetánica Administración de antibióticos en fracturas abiertas Sondaje urinario (Valorar posibilidad de trauma uretral o vesical) Sonda nasogástrica (orogástrica en el caso de sospecha de fractura de base de

cráneo) Profilaxis antibiótica

8.- TRASLADO Y MONITORIZACION DE LOS PACIENTES PARA

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REALIZACION DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS.-

Las pruebas de diagnóstico por imagen a excepción de la Rx de tórax y a ser posible la Rx de columna cervical, se realizaran en el servicio de radiología. El traslado lo realizará el personal de enfermería y auxiliar del servicio de Urgencias y un médico del equipo de atención al trauma severo, tras el aviso y la conformidad del servicio de Radiodiagnóstico..

El paciente se monitorizará durante el traslado y el procedimiento mediante el monitor de transporte del box de críticos del servicio de Urgencias (Vitara), y si fuera precisó se utilizara también su ventilador (Oxylog).

El traslado solo se realizara tras comprobarse la estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente.

9.- MANEJO INICIAL DE TIPOS DE TRAUMA ESPECIALES.-

A) TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

Los objetivos fundamentales en el manejo inicial de traumatismo craneoencefálico es el diagnóstico precoz de las lesiones quirúrgicas y evitar el daño secundario que pueda dar lugar a la aparición de un daño cerebral irreversible (evitar la hipoxemia, la hipercarbia, la hipoglucemia y la hipotensión) (6).

1.- Seguir las medidas iniciales del A;B;C;D;E.. Es prioritario el garantizar una vía aérea permeable en el paciente inconsciente (Todos los pacientes con GCS menor de 9 deben ser intubados y ventilados mecánicamente independientemente de que existan o no otras indicaciones de intubación). La intubación nasotraqueal está contraindicada en pacientes con sospecha de base de craneo.

2.- Mantener una fluidoterápia agresiva y si es preciso emplear soporte inotrópico con el objetivo de evitar la hipotensión (TA media mayor de 70 mm de Hg).

3.- Evitar la hipo y la hiperglucemia4.- Ante la presencia de deterioro del nivel de conciencia y/o signos focales,

especialmente midriasis, iniciar una hiperventilación moderada (Pco2 30-35 mm Hg) con el fin de disminuir la presión intracraneal.

5.- Bolo de Manitol al 20% (1 gm/kg). Las indicaciones del uso de Manitol antes de la colocación de un cateter intraventricular son la aparición de signos de herniación transtentorial o de deterioro neurológico no atribuible a otra causa sistémica.(7)

6.- No está indicado el empleo de corticoides en el TCE ya que no disminuyen la presión intracraneal y aumentan el riesgo de infección y la mortalidad.

7.- CT de cráneo lo más precoz posible, siempre tras la estabilización de otras lesiones potencialmente letales.

8.- Evitar la hipertermia e incluso provocar una hipotermia moderada en las primeras 24 horas.

9.- Valorar sedación, analgesia y relajación muscular.

B) TRAUMATISMO TORACICO.-

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En relación con el traumatismo torácico existen diferentes procesos potencialmente letales, que requieren actuación inmediata:

1.- Neumotórax a tensión:Se debe sospechar en pacientes con traumatismo torácico que presentan

taquipnea, disnea, disminución unilateral del murmullo vesicular con aumento de resonancia en el mismo hemitorax e hipotensión. Si el paciente se encuentra en ventilación mecánica es obligatorio descartarlo en todos los pacientes con aumento de presión intratorácica y desaturación.

El tratamiento es la evacuación inmediata tras la confirmación Rx en caso del paciente estable y sin confirmación en caso de que el enfermo se encuentre en situación inestable.

Tratamiento de elección.- Colocación de un tubo torácico de mediano calibre en el 5º-6º espacio intercostal línea axilar anterior

2.- Taponamiento cardíaco.- Se debe sospechar taponamiento cardíaco en todo paciente hipotenso que

no responde de forma adecuada a la reposición de fluidos y en el que no se objetivan signos de sangrado. Es característica la ingurgitación de las venas del cuello. El diagnóstico se establece mediante la realización de un Ecocardiograma.

Tratamiento de elección.- Ventana pericárdica (quirúrgica)Tratamiento alternativo de emergencia.- Punción pericárdica

subxifoidea.

3.- Hemotórax masivo.- La hemorragia intratorácica masiva requiere un diagnóstico precoz y en

general se debe a rotura de grandes vasos y no a lesión del parénquima pulmonar. Se produce hipotensión por la propia hemorragia y posteriormente deterioro del intercambio gaseoso por colapso pulmonar por efecto masa.

Tratamiento.- Colocación inmediata de un tubo torácico grueso que en general produce un drenaje inicial de 2000 ml y posteriormente un ritmo de drenaje de 100 ml/h lo que indicaría la necesidad de cirugía inmediata (Toracotomía de emergencia).

4.- Volet costal.- Consiste en la perdida de estabilidad torácica producida por fracturas costales

múltiples. Mortalidad estimada del trauma severo con volet costal 10-20% (8)

Existe una controversia importante en cuanto al manejo del volet costal con compromiso respiratorio leve (9-12). El volet costal no es indicación inmediata de intubación y ventilación mecánica, sino que la necesidad de ventilación mecánica viene dada por la aparición o no de insuficiencia respiratoria hipoxémica. Las indicaciones de intubación son (13):

Shock

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Trauma craneoencefálico asociado Necesidad de cirugía urgente Insuficiencia respiratoria severa (que no responde a otras medidas) Deterioro progresivo de la situación respiratoria

C) TRAUMATISMO ABDOMINAL.Valoración del traumatismo abdominal cerrado.-

El algoritmo de diagnóstico y tratamiento del traumatismo abdominal cerrado va a depender fundamentalmente de la situación hemodinámica del paciente; de su nivel de conciencia y de la presencia o no de lesiones asociadas.

Trauma abdominal cerrado

Estable Inestable Muy Inestable

Exploración ECO vs Punción lavado LaparotomíaMapeo radiológicoAnalítica

Negativa Positiva

Observación

Pérdidas de sangre Bajo nivel de conciencia Necesidad de cirugía Inexplicadas extraabdominal

urgente

ECO vs Punción lavado

Positiva Negativa Observación

Inestabilidad o Estabilidad hemodinámicaNecesidad de cirugía urgenteExtraabdominal TAC abdominalLaparotomía

La realización en el departamento de Urgencias de una punción lavado peritoneal o de Ecografía abdominal, en el paciente inestable, va a depender

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fundamentalmente de la disponibilidad del aparato y el radiólogo de guardia. De preferencia se empleara la técnica del Eco que ha demostrado una adecuada especificidad y sensibilidad para diagnóstico de hemoperitoneo (14)

D) TRAUMATISMO PELVICO.-

Las lesiones pélvicas tendrán prioridad cuando por el tipo de fractura haya un alto riesgo de sangrado y se asocie a un trauma abdominal leve con nulo o escaso hemoperitoneo. Cuando existan fracturas pélvicas severas con alto riesgo de sangrado, se aconseja estabilizar la fractura lo antes posible mediante la colocación de un fijador externo y posteriormente mediante embolización.

Hemorragia y fractura pélvica compleja

Descartar hemorragia torácica e intraperitoneal Infusión continua de volumen (Protocolo de resucitación)

Hemoperitoneo no-hemoperitoneo

Laparotomía Lesión vascular mayor Fijador externo

Arteriografía

HemostasiaPacking Embolización

E) TRAUMATISMO MEDULAR.-

El traumatismo medular debe ser sospechado en todos aquellos pacientes con trauma severo sistémico, pacientes con trauma menor que refieran dolor local o síntomas neurológicos y pacients con deterioro del nivel de conciencia. De los pacientes con trauma sistémico severo, un 5% tienen inestabilidad de columna cervical; de ellos, dos tercios no presentan al ingreso sintomatología neurológica (15).

Una vez producida la lesión medular (mecanismo directo), la función neurológica puede verse agravada por la lesión secundaria debida a alteraciones locales en el metabolismo y a fenómenos de isquemia, por lo tanto se deben poner todos los medios para evitar esta lesión secundaria, mediante una resucitación adecuada (5).

Tratamiento farmacológico.- El único agente farmacológico que mostró evidencia de mejorar el pronóstico de la lesión neurológica es la Metilprednisolona administrada dentro de las 8 primeras horas tras la lesión en la siguiente dosis (16,17):

- Bolo inicial de 30 mg/kg

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- Infusión de 5,4 mg/kg/hora durante las siguientes 23 horas.

Tratamiento quirúrgico.- Los objetivos del tratamiento quirúrgico en la fase aguda (primeros 8 días) son dos:

- Limitar la progresión de la lesión medular, en los casos en que es incompleta y progresiva, siempre que se haya demostrado una lesión medular extrínseca o una luxación de cuerpos vertebrales.

- Realinear las estructuras del eje espinal que han perdido su normal alineación.

Para ello, mientras se plantea la posibilidad de un tratamiento quirúrgico definitivo es útil la colocación de sistemas de inmovilización mediante tracción transesquelética (a valorar por el servicio de Traumatología).

F) HERIDAS PENETRANTES.-

Se considera herida penetrante aquella en la que existe violación del craneo (cabeza) platisma (cuello) o fascia profunda (tronco y extremidades).

La reanimación debe seguir los mismos criterios básicos (A,B,C,D,E), excepto en aquellos pacientes en situación de parada cardíaca reciente en los que la reanimación puede incluir toracotomía de reanimación con masaje cardíaco abierto y clampaje aórtico. (El objetivo es el clampaje aórtico y no el masaje abierto).

Criterios de cirugía inmediata:

Inestablilidad hemodinámica Hemorragia externa activa Hematoma en expansión En heridas cervicales:

Compromiso de la vía aérea Signos neurológicos centrales

En heridas abdominales: Heridas por arma de fuego Armas in situ Signos de irritación peritoneal

G) TRAUMATISMO TERMICO.-

Aunque sean trasladados de forma precoz a un centro de grandes quemados, es preciso conocer las maniobras iniciales de resucitación. Tras la producción de una quemadura, el líquido se acumula rápidamente en el tejido quemado y posteriormente en todo el organismo (tercer espacio), lo que hace que aquellos quemados con

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afectación mayor del 20% de la superficie corporal, desarrollen un shock hipovolémico severo, a menos que tengamos una intervención rápida. La formación de edema es máxima en las primeras 6-8 horas postrauma(18).

Fluidoterapia.- El fluido de elección es el Ringer Lactato, que se debe administrar en las primeras 24 h a un ritmo determindado por la fórmula de Parkland, de modo que la mitad se debe administrar en las primeras 8 horas postrauma (19) :

4 ml /Kg de peso / % de superficie corporal quemado

El mejor indicador de que estamos realizando una resucitación adecuada es el mantener un débito urinario entre 0,5 y 1 ml/kg/hora.

No deben emplearse coloides en las primeras 8 horas de resucitación, ya que podrían tener un efecto deletéreo por incremento del depósito de agua libre extravascular pulmonar producido por aumento de la permeabilidad vascular(20).

Inhalación de humo.- Son de gran importancia los signos de sospecha, ya que en este caso hay que valorar la intubación precoz, antes de que aparezca sintomatología de obstrucción de la vía aérea.

Quemadura sufrida en espacios cerradosQuemaduras extensasLesiones en caraPaciente inconscienteQuemadura de fosa nasalDisfonia y/o sibilanciasPresencia de esputo carbonáceo.

Corticoides.- Nunca indicados

Antibioticos tópicos o sistémicos.- No indicados

10.- PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Cirugía limpia abdominal: Cefazolina

Cirugía limpia colorectal: Cefoxitin

Cirugía sucia (viscera perforada): Clindamicina + Tobramicina Cefoxitin Cefoxitina + Tobramicina

Peritonitis: Ampicilina+Clindamicina+Tobramicina

Herida abierta: Cefazolina

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BIBLIOGRAFIA

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2.-Goris RJA, Trentz O. The integrated approach to trauma care. The first 24 hours. Ed. Springer. Update in intensive care and emergency medicine 1995.

3.- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 1992

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6.-Bullock R, Chesnut R, Clifton G et al. Guidelines for the management of severe head injury. New York, Brain Trauma foundation,1996.

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8.- Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD. Variables affecting outcome in blunt chest trauma: Flail chest vs pulmonary contusion. J Trauma. 1988;28:298-304

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12.- Trinkle JK, Richardson JD, Franz JL et al. Management of flail chest without mechanical ventilation. The Annals of Thoracic Surgery 1975;19(4):355-63.

13.- Jackimczyk K. Blunt chest trauma. Emergency clinics of North America 1993;11(1):81-106.

14.- Pearl WS, Todd KH. Ultrasonography for the initial evaluation of blunt abdominal trauma: a review of prospective trials. Annals of Emergency Medicine 1996;27(3):353-60.

15.- Bauer RD, Errico TJ. Thoracolumbar spine injuries. In: Errico TJ, Bauer RD, Waugh T eds. Spinal Trauma. Philadelphia: JB Lippincott, 1991:195-269.

16.- Bracken MB, Shepard MJ, Collins WE et al. A randomized controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury: results of

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the second National acute spinal cord injury study. N Engl J Med 1990;322:1405-11.

17.- Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF et al. Methylprednisolone or naloxone tratment after acute spinal cord injury: 1 year follow up data results of the second national acute spinal cord injury study. J Neurosurg 1992;76:23-31).

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19.- Baxter CR. Problems and complications of burn shock resuscitation. Surg Clin North Am. 1978;58:1313-22.

20.- Goodwin CW, Dorethy J, Lam V, et al. Randomized trial of efficacy of crystalloid and colloid resuscitation on hemodynamic response and lung water following thermal injury. Ann Surg 1983;197:520-31.

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Material necesario en el box de emergencias para la atención del Politraumatizado

1.Medicación elemental de RCP Adrenalina 1mg: 25 amp Atropina 1mg: 10 amp. Lidocaina 1% 100mg: 5 amp. Procainamida 1gr: 2 amp. Amiodarona 150mg: 5amp. Cloruro cálcico 10% 10ml: 8 amp. Sulfato de magnesio 10ml: 8amp. Cloruro sódico 0,9% 10ml: 30 amp. 2. Medicación alternativa. Isoproterenol 0,2mg: 8amp. Dopamina 200mg: 8amp. Nitroglicerina 5mg: 5amp. Lidocaina al 5% 500mg:2amp. Verapamil 5mg: 5amp. Adenosina 6mg: 8amp. Propanolol 5mg: 5amp. Naloxona 0,4mg: 5amp. Flumacenil 1mg: 5amp. Glucosmón R-50 20ml: 5amp. Fenitoína 250mg: 5viales. Furosemida 20mg: 8amp. Salbutamol: Aerosol 5mg/ml: 2viales. Parenteral 0,5mg: 2amp.

3. Medicación Anestésica.

Etomidato 20mg: 4amp. Tiopental sódico 500mg: 4amp. Midazolan 15mg: 4 amp. Propofol 200mg: 4amp. Ketamina 500mg: 2 viales. Succinilcolina liofilizada (Mioflex): 4viales. Vecuronio 10mg: 4amp. Fentanilo 15mg: 6amp.

4.Sueroterapia.

Bicarbonato sódico 1M. de 250 ml: 2 bot. 1/6 M de 250ml: 2 bot. Glucosado 5% de250ml: 5 bot. Cloruro sódico 0,9% de 500ml: 6 bot.

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Hidroxietil-almidón de 500ml: 4 bot. Ringer lactato 500 ml: 4 bot.

4. Material fungible. Catéter de vía periférica Nº 14: 4 uni. Nº 16: 8 uni. Nº 18: 6 uni. Nº 20: 6 uni. Nº 22: 6 uni. Nº 24: 6 uni Catéter de vía central. Cateter venoso central de 2 luces: 2 uni Catéter venoso central de 3 luces: 2 uni. Catéter venoso central pediátrico: 2un Cateter radiopaco sistema tambor (Drum) Nº16: 2uni. Cáteter guía en J: 2 uni. Introductor percutáneo 8F. Catéter arterial. Femoral 11cm 5F. Radial.

Jeringas desechables de tres cuerpos: 2cc: 6 uni 5cc: 20 uni 10cc: 20 uni. 20cc: 10 uni.

Jeringas de insulina: 5 uni. Jeringas de gasometria arterial: 4 uni Agujas: I.V.: 20 uni.

I.M.: 10 uni. S.C.: 2 uni

Trocar de punción intraosea, Nº 18 y Nº16. Contenedor de agujas y material punzante. Alargaderas con llave de tres pasos: 10 uni. Compresores venosos: 2 uni. Esparadrapo de seda: 2 uni. Apósito de vía: 10 uni. Tubos de Guedel: Nº: 00:1 uni.

Nº0: 1 uni. Nº1: 1 uni. Nº2: 1uni Nº3: 2 uni. Nº4: 2 uni.

Ambú con mascarilla transparente y reservório; adulto Pediátrico.

Mascarilla con regulador de FIO2: adulto. Preescolar. Lactante.

Alargadera de oxigeno. Sonda de aspiración intermitente: Nº10: 4 uni.

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Nº12: 4 uni. Nº14: 4 uni Nº16: 4 uni.

Sonda rígida de aspiración, tipo Yankaguer: 2 uni. Contenedor receptal para aspiración de secreciones. Sonda nasogástrica Nº 12,14,16. Bolsa reservorio de sonda nasogástrica. Tubos Endotraqueales: Nº3 sin balón: 2 uni.

Nº3,5 sin balón: 2 uni. Nº4 sin balón: 2 uni. Nº4,5 sin balón: 2uni. Nº5: 2 uni. Nº5,5: 2uni. Nº 6: 2 uni Nº6,5: 2 uni. Nº7: 3 uni. Nº7,5: 3uni. Nº8: 3 uni. Nº8,5;3 uni.

Mascarilla laringea: Nº 1. Nº2. Nº 2,5. Nº 3. Nº4. Nº 5.

Mascarilla laringea para intubación difícil: Fastrach. Fiadores de intubación; varios diámetros.

Filtros antibacterianos con tubos coarrugados. Set de cricoidotomia.( set de Cook, Mini-trach II de Portex o similar) Equipo de Cricoidectomia Cook pediátrico. Cánulas de traqueotomía. Drenaje torácico tipo Pleurecath, Nº6 y Nº8. Válvula deHeimlich. Trocar de Punción-lavado peritoneal. Tubuladuras desechables para respirador: pediatricas.

adultos. Sistemas de suero con toma de aire:macrogoteo.

microgoteo.

Sistema de transfusión de sangre Sistema de infusión rápida de sangre/suero(bola). Sistema de infusión de plasma. Sistema de presión venosa central. Sonda ureteral Foley, varios números. Bolsa colectora de orina con medidor horario.

Collarin cervical blando T-Pequeña. T-mediana.

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T-Grande. Gel electroconductor para el carro de RCP. Lubricante hidrosoluble. Guantes estériles varios tamaños. Tubos de analíticas.

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