Upload
majito-cardenas
View
147
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
0
UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACION
TEMA:
CIRUGIA ABIERTA VS CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN EL ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA PERFORACION
POR ULCERA PEPTICA GASTRODUODENAL
DR. GEANCARLOS PONCE
NIVEL: 9NO. “B”
INTEGRANTES:SRTA. CARDENAS LINZAN MARIA JOSE
SR. GONZALEZ SANCHEZ JEFFERSON DAMIAN
PRIMER CICLO
PERIODO SEPTIEMBRE 2013- MARZO 2014
1
INTRODUCCIÓN
La úlcera péptica sigue siendo un diagnóstico común entre pacientes
ambulatorios aunque el número de visitas médicas, ingresos al hospital e
intervenciones quirúrgicas debido a una perforación, han disminuido de manera
constante y considerable durante las últimas tres décadas pues la incidencia y
mortalidad de la (UPP) se mantienen en un 5-10%,
Esta complicación es un trastorno abdominal tratado específicamente mediante
cirugía, a lo largo de la historia se han utilizado diferentes tipos de
procedimientos y técnicas, inicialmente basadas todas en el tipo de cirugía
abierta, pero el desarrollo de la cirugía laparoscópica ha cambiado el modo de
tratar tales urgencias quirúrgicas abdominales.
Los resultados de algunos ensayos clínicos indican que la cirugía
laparoscópica podría ser una mejor estrategia que la cirugía abierta para la
corrección de la úlcera péptica perforada, pero existe una discordancia en
cuanto al determinar cuál tipo de intervención sería el más favorable y optimo
en el manejo terapéutico del paciente.
2
JUSTIFICACIÓN
Ante la urgencia quirúrgica de la úlcera péptica perforada (UPP), hoy en día en
líneas generales, lo más indicado no sería la realización de cirugía
antisecretora (vagotomía) ya que podemos conseguir el mismo efecto con los
IBP, y tampoco tiene sentido la cirugía resectiva, puesto que tras la
erradicación del Helicobacter la recidiva es muy infrecuente.
Estas técnicas quirúrgicas podrían relegarse a casos muy concretos y
actualmente técnicas mucho menos agresivas tienen excelentes resultados al
ser combinadas en el posoperatorio con el tratamiento médico.
Tiene un impacto social considerando pues en general, que tenemos
actualmente técnicas de elección para la úlcera péptica perforada, sería la
sutura simple con o sin epiploplastia una de estas, sin embargo la cirugía
mínimamente invasiva o laparoscópica parece ser adecuada tambien, pero la
disponibilidad de material específico en el quirófano de urgencias, el
entrenamiento en técnicas laparoscópicas del cirujano, el estado del paciente y
otros factores, pueden hacer que esta técnica ideal en la práctica sea difícil de
realizar.
Este proyecto es considerado factible porque el instrumento físico - bibliográfico
de investigación necesario está al alcance de los autores del proyecto.
3
FORMULACION DEL PROBLEMA
Existen publicaciones, estudios y ensayos clínicos llevados a cabo en
diferentes partes del mundo donde se revisan las características específicas de
cada procedimiento, nos planteamos entones el siguiente problema. ¿Cuál
tecnica quirúrgica entre la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica es la más
efectiva y eficiente en el abordaje terapeutico de la perforación por ulcera
péptica gastroduodenal?
4
OBJETIVO GENERAL
Comparar la cirugía abierta vs cirugía laparoscópica en el abordaje terapéutico
de la perforación por ulcera péptica gastroduodenal
.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Conocer las diferentes técnica quirúrgicas utilizadas en pacientes con
ulceras péptica perforada.
Determinar las características beneficiosas y no beneficiosas de cada
opción de procedimiento quirúrgico en UPP.
Establecer cuál de las técnicas de cirugía es la óptima en cuanto a
facilidades y efectividad.
5
MARCO TEORICO
ULCERA GASTRODUODENAL
La úlcera duodenal es claramente más frecuente que la gástrica en Occidente
aunque la tendencia al descenso es mayor en la úlcera duodenal, la úlcera
duodenal se diagnostica hacia los 40 años por término medio y es más
frecuente en varones, aunque en algunos estudios se ha igualado en ambos
sexos, la úlcera gástrica se suele diagnosticar más tarde, por término medio
hacia los 55 años y afecta por igual a ambos sexos.1212
Se define como una lesión deprimida de la mucosa gastrointestinal (estomago
o duodeno), que atraviesa la muscularis mucosae, y resulta dela agregación a
las celular epiteliales por parte del ácido y las pepsinas del lumen. 2828
Las úlceras pépticas son defectos focales de la mucosa gástrica o duodenal
que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa más profunda, pueden
ser agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio entre la acción del ácido
péptico y las defensas de la mucosa.
FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Existen varios factores que podrían contribuir al desarrollo de la enfermedad
ulcerosa péptica, aunque en la actualidad se reconoce que la gran mayoría de
las úlceras duodenales y gástricas se debe a infección por H. pylori o uso de
AINES, o ambos, la vía final para la formación de la úlcera es la lesión
acidopéptica de la barrera mucosa gastroduodenal.
De manera general se considera que H. pylori predispone la ulceración, por
causar hipersecreción de ácido y comprometer los mecanismos de defensa de
la mucosa, así tambien se piensa que el uso de AINES da origen a la
enfermedad ulcerosa péptica porque compromete las defensas de la mucosa.
1212 Harrison - Medicina interna. Ulcera ética y trastornos relacionados. 18. Cap 293. 2438 - 2440. 2828 Ulcera péptica. Intramed. En línea. [fecha de acceso 1 de noviembre 2013] Disponible en: www.intramed.net/sitios/librovirtual12/pdf/librovirtual12_10.pdf
6
Durante años se pensó que la úlcera duodenal es el resultado de una mayor
acción acidopéptica sobre la mucosa del duodeno, en tanto que la úlcera
gástrica se ha considerado como una enfermedad por debilitamiento de las
defensas mucosas frente a la acción acidopéptica relativamente normal, no
obstante, la comprensión más profunda de los factores fisiopatológicos de la
úlcera péptica ha borrado esta distinción. 2222
Queda claro que el debilitamiento de las defensas mucosas resulta muy
importante en muchas úlceras duodenales y la mayor parte de las gástricas, en
tanto que una mayor actividad agresora del ácido y la pepsina podría originar la
formación de úlceras duodenales o gástricas aun existiendo defensas normales
en la mucosa.
La erradicación de la infección por H. pylori o la suspensión del uso de AINES
son importantes para lograr la curación adecuada de las úlceras y es posible
que incluso sean más importantes para prevenir la recurrencia o las
complicaciones ulcerosas, o ambas. 3030
Existen otras anomalías que causan úlcera péptica, como síndrome de
Zollinger - Ellison (gastrinoma); hiperfunción o hiperplasia de células G del
antro, o ambas; mastocitosis sistémica; traumatismos; quemaduras, y estrés
fisiológico intenso, entre otros agentes causales resaltan el uso de fármacos
(todos los AINES, ácido acetilsalicílico y cocaína), tabaquismo, consumo de
alcohol y estrés; en casos raros también enfermedades que serían
condicionados genéticamente. 3
FACTORES GENÉTICOS
Estudios realizados en familias han demostrado que la ulcera péptica es dos o
tres veces más frecuente en familiares de primer grado de los pacientes
afectos que en los de una población control, estudios realizados en gemelos
2222 Robbins y Cotran. Patología de estructural y funcional. 8. Capítulo 14. Estómago.3030 Yuhon Yuan. Peptic ulcer disease today. Nature clinic practice gastroenterol Hepatol. 2006; 3(2). 80-89.33 Brunicardi F. Et Al. Enfermedad de ulcera peptica. Principio De Cirugía De Schwartz. 9na Edición. Capítulo 26. Estómago. Página 908 - 909.
7
muestran una concordancia baja para los dicigotos y moderada para los
nomocigoticos, por tanto podría existir un componente genético que en la
mayoría de casos no resultaría determinante, requiriendo la influencia de
factores ambientales. 2727
FACTORES AMBIENTALES
Infección por Helicobacter pylori
Es una bacteria microaerófila, gramnegativa, de crecimiento lento y forma
helicoidal con abundantes flagelos con un abundante suministro de ureasa, H.
pylori tiene un equipamiento único para sobrevivir en el ambiente hostil del
estómago, ahora se sabe que HP está implicado en más del 90% de las
úlceras duodenales y hasta el 80% de las úlceras gástricas, gracias a los
descubrimientos de Marshall y Warren, la úlcera péptica no es una enfermedad
crónica sino que puede ser curada con una pauta de tratamiento con
antibióticos y con inhibidores de la secreción ácida, afecta al 50 % de la
población mundial, ha sido identificado como el agente causal de la úlcera
péptica y se ha clasificado además como carcinógeno tipo I.1010
El 50% de la población mundial está infectado con H. pylori, una causa
importante de gastritis crónica; la misma secuencia de inflamación a metaplasia
a displasia y a carcinoma que es bien conocida en el esófago con la
inflamación inducida por el reflujo se reconoce ahora cada vez mejor en el
estómago con la gastritis inducida por H. pylori. 1111
Esta bacteria vive en la capa mucosa, parece que las cepas de Helicobacter
que carecen de flagelos son incapaces de navegar por la capa mucosa no
2727 Truyols J, Bonet A, Martínez E, García A. Ulcera gástrica y duodenal. Guía de Actuación Clínica en A. P. En línea. [fecha de acceso 31 de octubre] En línea. Disponible en: http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap035ulcera.pdf1010 Gisbert J, Argila de Prados M. Úlcera péptica e infección por Helicobacter pylori. 2010. En línea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013] Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo10.pdf1111 Gisbert JP. Helicobacter pylori-related diseases. Pubmed. 2013. En línea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013].Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24160951
8
agitada a fin de llegar a la membrana apical de las SEC y adherirse, por lo que
no son patógenas.
Uno de los mecanismos por los que Helicobacter causa lesión gástrica podría
ser un trastorno en la secreción de ácido gástrico, esto se debe por lo menos
en parte al efecto inhibidor que ejerce H. pylori sobre las células D del antro
que secretan somatostatina, una potente sustancia inhibidora de la producción
de gastrina por las células G del antro, se relacionada con la disminución de las
concentraciones de somatostatina, una menor producción de ácido ribonucleico
mensajero para somatostatina y la reducción del número de células D
productoras de somatostatina, estos efectos probablemente se deben, entre
otros mecanismos, a la alcalinización del antro inducida por H. pylori (la
acidificación del antro es el antagonista más potente de la secreción de
gastrina) y al aumento de la concentración de mediadores locales y citosinas
en respuesta a la presencia de la bacteria.
Los resultados finales de estos cambios son hipergastrinemia e hipersecreción
ácida, es posible que la hipergastrinemia induzca la hiperplasia de células
parietales que se observa en muchos pacientes con úlcera duodenal, se piensa
que la hipersecreción de ácido y la gastritis del antro podrían inducir metaplasia
antral del epitelio del duodeno cercano al píloro; esta metaplasia en duodeno
permite que H. pylori colonice la mucosa local, de modo que el riesgo de
formación de úlcera duodenal aumenta hasta 50 veces.
Una vez que H. pylori coloniza el duodeno se produce una disminución
considerable de la liberación de bicarbonato local en respuesta a la presencia
de ácido, cuando se erradica la infección por H. pylori, la secreción de ácido
tiende a normalizarse. 3
Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los AINES (incluido el ácido acetilsalicílico) se encuentran relacionados en
forma ineludible con la enfermedad ulcerosa péptica, entre los pacientes con
artritis reumatoide y osteoartritis que utilizan AINES, la incidencia anual de 33 Brunicardi F. Et Al. Enfermedad de ulcera peptica. Principio De Cirugía De Schwartz. 9na Edición. Capítulo 26. Estómago. Página 908 - 909
9
úlcera péptica es de 15 a 20%, en tanto que la prevalencia de úlcera péptica en
consumidores crónicos de AINES se aproxima a 25% (15% gástrica y 10%
duodenal).
Al parecer la presencia de erosiones antes de empezar el tratamiento con los
AINES predisponen a la formación de úlceras comparado con los pacientes HP
negativos, la adherencia de los neutrófilos al endotelio de la microvasculatura
gástrica es un factor muy importante en la producción de la injuria, la
adherencia de los neutrófilos daña la mucosa liberando radicales libres de
oxígeno, así como proteasas, y obstruyendo las capilares sanguíneos. 2323
Las complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica son mucho más
comunes en pacientes que utilizan AINES, más de la mitad de los pacientes
que se presentan con hemorragia o perforación de úlcera péptica refiere uso
reciente de AINES, incluido el ácido acetilsalicílico. Muchos de estos pacientes
se mantienen asintomáticos hasta que aparecen estas complicaciones que
ponen en riesgo la vida.
En pacientes ancianos que reciben AINES la posibilidad de que requieran
tratamiento quirúrgico por alguna complicación GI es 10 veces mayor que la del
grupo testigo, y el riesgo de muerte por causas GI es alrededor de cuatro y
media veces mayor, las personas que consumen AINES también tienen una
tasa de hospitalización más alta por eventos GI graves que quienes no lo
hacen.
Tabaquismo, estrés y otros factores
Los estudios epidemiológicos sugieren que los individuos fumadores tienen el
doble de posibilidades de padecer enfermedad ulcerosa péptica que los que no
fuman.
El tabaquismo incrementa la secreción de ácido gástrico y el reflujo
duodenogástrico; así mismo disminuye la producción gastroduodenal de
2323 Rodríguez Ulloa C. Úlcera péptica. En línea. [fecha de acceso 20 de octubre 2013]. Disponible en: http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap11_Ulcera_peptica.pdf
10
prostaglandinas y la producción pancreatoduodenal de bicarbonato, estas
observaciones podrían tener relación entre sí y una o todas ellas pueden
explicar la relación entre el tabaquismo y la enfermedad ulcerosa péptica.
La ingesta de irritantes puede tener relación con la intensidad de los síntomas,
pero no existe evidencia de que este factor participe en la etiopatogenia, por
otra parte, el estrés psicológico influye en la percepción de los síntomas e
incrementa la intensidad de los mismos, se sabe que la enfermedad ulcera
péptica es capaz de generar síntomas como ansiedad y neuroticismo. 2121
En 1842, Curling describió el progreso de úlcera duodenal o duodenitis, o
ambas, en pacientes con quemaduras, varias décadas después, Cushing
describió el aspecto de las úlceras pépticas agudas en pacientes con
traumatismo craneal (úlcera de Cushing). Incluso en la antigüedad se reconoció
la relación innegable entre úlcera péptica y el estrés.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Más de 90% de pacientes con enfermedad ulcerosa péptica refiere dolor
abdominal, el dolor es el signo principal en la úlcera péptica duodenal o
gástrica, es provocado por la presencia de la úlcera y agravado por el contacto
del ácido gástrico con el fondo del estómago o el lecho del área ulcerada, este
dolor tiene las siguientes características: se localiza en el epigástrico, es
referido por el paciente localizado en un área entre el apéndice xifoides del
esternón y el ombligo, puede durar entre pocos minutos a horas, es más
intenso cuando el estómago está vacío, se acentúa por la noche, a menudo, se
alivia temporalmente tomando alimentos que neutralizan la acidez gástrica o
con medicamentos que reducen la acidez gástrica, se presenta en crisis que
aparecen y desaparecen en pocos días o semanas.
2121 Raña Garibay R. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por úlcera péptica. Revista Gastroenterología Mexico. 74 (2). 2009. En línea. [fecha de acceso 31 de octubre 2013]. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13149909&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=288&ty=9&accion=L&origen=gastromexico%20&web=http://www.revistagastroenterologiamexico.org/&lan=es&fichero=288v74n02a13149909pdf001.pdf
11
Con menor frecuencia y debido a complicaciones evolutivas, la úlcera
gastroduodenal puede manifestarse con signos y síntomas más graves:
Hematemesis debido a la ruptura de un vaso en el lecho de la úlcera, heces de
color negro y consistencia pastosa (melena), debido a la presencia de sangre
modificada procedente de una úlcera gástrica o duodenal y la pérdida de peso
sin explicación aparente. 5 El mecanismo por el que se produce el dolor no se
conoce bien, otros signos y síntomas son náusea, distensión, pérdida ponderal,
prueba positiva de sangre oculta en heces y anemia, la úlcera duodenal es dos
veces más común en varones que en mujeres, pero la incidencia de úlcera
gástrica es semejante en ambos sexos, en promedio, los pacientes con úlcera
gástrica son diez años mayores que aquellos aquejados de úlcera duodenal, y
la incidencia se incrementa entre ancianos posiblemente a causa de un mayor
uso de AINES en este grupo.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más graves de la úlcera péptica (gástrica o duodenal) son
la perforación y la hemorragia, también veremos la estenosis pilórica como
complicación típica.
Estenosis pilórica es otra complicación típica de la úlcera crónica recurrente es
la estenosis del píloro, que evoluciona gradualmente como resultado del lento
engrosamiento de la pared duodenal y del estrechamiento progresivo fibrótico
de la luz, la incidencia de estenosis pilórica total como secuela de una úlcera
ha disminuido en las últimas décadas, debido en parte a que se dispone de
mayor tratamiento médico de este tipo de úlcera y de poderse diagnosticar en
su fase inicial, cuando el conducto pilórico empieza a estrecharse, el estómago
trata de vencer la resistencia aumentando la peristalsis y, por consiguiente, se
hipertrofia la pared muscular, este período se denomina estenosis pilórica
55 Chemes de Fuentes C. ULCERA GASTRODUODENAL. 2009. En línea. [fecha de acceso 20 de octubre 2013]. Disponible en: http://www.fm.unt.edu.ar/carreras/webenfermeria/documentos/Quirurgica_Modulo_05_ulcera_gastroduodenal.pdf
12
compensada, ya que mediante este fenómeno de adaptación el estómago logra
expulsar su contenido, con una escasa retención gástrica.
En las hemorragias en la mayoría de los pacientes con úlcera péptica aguda o
crónica se producen pequeñas hemorragias, las hemorragias ocultas se
pueden detectar en las heces o en el jugo gástrico, esta sangre oculta es la que
rezuma de todas las lesiones ulcerativas, la hemorragia masiva, conjuntamente
con la perforación, representa la complicación más peligrosa de todas las
ulceras.
Perforación, pues no es posible determinar su incidencia, pues gran número de
pacientes ulcerosos no quedan incluidos en los datos estadísticos, en los
enfermos hospitalizados por úlcera péptica, la incidencia de perforación aguda
varía entre el 2 y el 25%, la úlcera péptica aguda puede perforar rápidamente la
pared del estómago o del intestino sin que haya antecedentes de
sintomatología típica de úlcera. Los principales signos clínicos de la úlcera
duodenal perforada en una arteria son la melena masiva y el colapso vascular
agudo, el shock puede ser brusco y aparecer muy poco tiempo después de la
perforación de la arteria o al cabo de varias horas, en contraste con las
hemorragias de las úlceras de estómago y del esófago, o a causa de varices de
este último órgano, la úlcera duodenal raramente produce hematemesis, pues
la sangre que se origina más allá del píloro espástico es impelida hacia el
intestino delgado y no retrocede al estómago.1515
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las hemorragias masivas que no responde a las maniobras de resucitación o
recidiva hemorrágica por fracaso del tratamiento endoscópico inicial, sin
embargo, Peterson, Venables y A. Jones son partidarios de un tratamiento
quirúrgico precoz en todos los pacientes en los que la endoscopia demuestre
hemorragia activa o estigmas de hemorragia reciente ya que estos datos
1515 Lozano J. La úlcera péptica y su tratamiento: Etiología, clínica, diagnóstico y medidas higiénico dietética. En línea. [fecha de acceso 11 de noviembre 2013]. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=15468&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=4&ty=78&accion=L&origen=zonadelectura&web=http://zl.elsevier.es&lan=es&fichero=04v19n03a03012pdf001.pdf
13
prevén la posibilidad de persistencia o recurrencia del episodio hemorrágico
con una mortalidad alrededor del 10-12 % comparada con el 3 % de la cirugía,
la operación estándar para las úlceras duodenales es la vagotomía, sutura de
la úlcera y del vaso sangrante asociadas a piloroplastía, en el caso que este
procedimiento no pueda realizarse lo adecuado sería realizar una antrectomía
con vagotomía.2
En los últimos años han ocurrido cambios importantes en las indicaciones de
cirugía de la UP como consecuencia de los avances en la terapéutica médica,
de los mejores recursos de diagnóstico, de la mayor precisión de los métodos
de evaluación sobre el riesgo de complicaciones agudas y de los progresos en
su prevención.
Las indicaciones para la intervención quirúrgica actualmente en la enfermedad
ulcerosa péptica son sangrado, perforación, obstrucción, falta de respuesta al
tratamiento o falta de cicatrización, en la actualidad, a la mayoría de las
personas que se someten a intervención quirúrgica por PUD se les practica
sutura simple de una úlcera hemorrágica; se les coloca un parche sencillo en
una úlcera perforada, o gastrectomía distal.1313
El cirujano actual debe tener mucho cuidado al tomar una decisión quirúrgica
informada, por lo general, en la época previa, el tratamiento adecuado para
casi todas las úlceras pépticas era alguna variante de una de las tres
operaciones básicas: HSV, vagotomía y drenaje; y vagotomía con gastrectomía
distal, los índices de recurrencia eran los más bajos, pero la morbilidad era la
más alta con el último procedimiento, mientras que lo contrario era cierto para
la HSV, pues todos estos datos mejorarían con la implementación de la técnica
laparoscópica.8
Se puede decir entonces que el tratamiento quirúrgico de la enfermedad
ulcerosa cada vez se encuentra más discutido, debido a la eficacia del 22 Bravo Topete E. Ulcera péptica. Medicina de urgencias primer nivel de atención. 2010. En línea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013]. Disponible en: http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/ulce_pep.pdf1313 Hurtado Andrade H. Cirugía en úlcera péptica. 2. 209. En línea. [fecha de acceso 27 de octubre 2013] Disponible en: http://www.sacd.org.ar/dnueve.pdf88 García G, Mensa J, Domínguez B. Terapéutica medica en urgencias. En línea. [fecha de acceso 5 de noviembre 2013].3ra edición.cap.4 pag.
14
tratamiento médico, a las dificultades de esta cirugía en un contexto urgente y a
la morbilidad de una vagotomía carente de utilidad, el acceso laparoscópico ha
adquirido un lugar preponderante para la realización de estas técnicas y la
urgencia o la presencia de una peritonitis ya no se consideran
contraindicaciones.1616
En la mayoría de los casos, los medicamentos antiulcerosos curan las úlceras
rápida y eficazmente, y la erradicación del H. pylori previene la reaparición de
la mayoría de las úlceras, sin embargo, la mayor parte de los pacientes que
requieren cirugía son úlceras que no responden a los medicamentos y las
complicadas como la perforaciones.
Los tipos de cirugía utilizados son:
1. Cirugía abierta que incluyen los siguientes procedimientos:
Vagotomía. Procedimiento que consiste en cortar partes del nervio
vago (un nervio que transmite mensajes del cerebro al estómago)
para interrumpir los mensajes enviados a través de él, y reducir así la
secreción de ácidos.
Gastrectomía.
Antrectomía. Operación para extirpar la parte inferior del
estómago (antro), en donde se produce una hormona que
estimula el estómago para secretar jugos digestivos, algunas
veces, el cirujano también puede extirpar una parte adyacente del
estómago que secreta pepsina y ácidos, la vagotomía
generalmente se hace junto con la antrectomía.
Piloroplastia. Procedimiento quirúrgico que puede realizarse junto
con la vagotomía, en el cual la abertura (píloro) entre el estómago
1616 Mutter D, Marescaux J. Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de las úlceras gastroduodenales. Elsevier Masson SAS. 2007. En línea. [acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.em-consulte.com/es/article/65212/tratamiento-quirurgico-dlascomplicaciones
15
y el intestino delgado se agranda, para permitir que el contenido
pase con más facilidad desde el estómago.
2. Cirugía con métodos laparoscópicos también son tratamientos
quirúrgicos estándar, un laparoscopio es un tubo largo y delgado que
tienen un lente de cámara que le permite al médico examinar los
órganos dentro de la cavidad abdominal con el fin de detectar anomalías
y operar a través de incisiones pequeñas.1818
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EMPLEADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA
ÚLCERA GASTRODUODENAL. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA
UNA DE ELLAS.
Vagotomías
Vagotomía troncular. La vagotomía puede ser efectuada por vía torácica o por
vía abdominal, esta última es la preferida en la actualidad porque permite
explorar el abdomen y efectuar otros procedimientos
(gastroenteroanastomosis, hemigastrectomía, etc.), la vía torácica solo se
emplea en las recidivas ulcerosas en pacientes sin vagotomía previa o es
incompleta y que tienen un abdomen inabordable.
La primera vagotomía troncular fue publicada por Latarjet en 1922, pero pronto
cayó en el olvido, en 1943 Dragstedt junto con Owens reintroducen la
vagotomía troncular para el tratamiento de la úlcera duodenal, en 1947
Dragstedt observa que de 96 pacientes con vagotomía troncular 6 tuvieron
retención gástrica obligando a una operación de drenaje gástrico, esta
complicación se presentaba en un número importante de casos, por lo que se
consideró necesaria una operación de drenaje junto con la vagotomía
(piloroplastia o gastroenteroanastomosis), la vagotomía contribuía a reducir la
acidez gástrica y lograr la curación de la úlcera.
1818 New York - Presbyterian. Enfermedades del Aparato Digestivo. En línea. [acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en: http://nyp.org/espanol/library/digest/ulcers.html
16
Vagotomía selectiva. Un mejor conocimiento de la innervación vagal gástrica
y de los efectos provocados por la vagotomía troncular llevaron a tratar de
lograr solo la denervación gástrica, así surgió la vagotomía selectiva en donde
se cortan las ramas vagales que van al estómago, pero se preserva el ramo
hepático del vago anterior (o izquierdo) y la rama que va al plexo celíaco desde
el vago posterior, la vagotomía selectiva también obligaba a efectuar
operaciones de drenaje, la evacuación gástrica en estos casos estaba
retardada no para los líquidos, sino para los sólidos, produciendo en el paciente
pesadez, distensión epigástrica posprandial y hasta deseos de vomitar, esta
operación ha sido superada por la vagotomía superselectiva.
Vagotomía superselectiva. La necesidad de preservar la inervación del antro
llevó a la vagotomía superselectiva, esta operación tiene una sinonimia amplia:
vagotomía de células parietales; vagotomía altamente selectiva; vagotomía
proximal selectiva; vagotomía proximal, el antro tiene una acción propulsora de
los alimentos para ir transformándolos en quimo y para ello es necesario
mantener la inervación tanto a través del nervio de Latarjet anterior como
posterior, la reducción de la acidez obtenida es semejante a la vagotomía
troncular y selectiva con las ventajas de conservar el estómago y la integridad
neuromotora de la región antropilórica, es la operación menos mutilante, con
una morbilidad y mortalidad muy bajas, de resultados satisfactorios cuando
está bien indicada y no cierra la posibilidad de una operación de mayor
envergadura en caso de recidiva ulcerosa.
Gastrectomía.
En la evolución de la cirugía de la úlcera gastroduodenal la gastrectomía
subtotal distal fue la operación utilizada antes del advenimiento de la
vagotomía, la gastrectomía subtotal elimina el antro y parte de la masa parietal.
Las condiciones fisiológicas del estómago operado cambiaban: había un
vaciamiento gástrico más rápido: el 70% se evacuaba en los primeros 40
minutos postprandiales y el 30% restante entre los 40 a 120 minutos; la
travesía por el intestino delgado esta acelerada; se habla también de que existe
17
un asincronismo del pasaje entre el bolo alimenticio y la secreción
biliopancreática.
El control alejado de los pacientes gastrectomizados puso de manifiesto una
serie de secuelas: dumping (desde formas leves a graves) diarreas, pérdida de
peso, anemia, etc. La realización de la gastrectomía a toda costa obligaba al
tratamiento del duodeno para su cierre, los cierres atípicos del muñón
duodenal, las desinserciones de la papila, dió lugar a variadas y difíciles
técnicas para poder solucionarlo, son temas que aún figuran en algunos textos
y son cosas del pasado, el cirujano actual debe preverlas y tiene recursos de
menor riesgo para tratar la úlcera gastroduodenal, las grandes resecciones no
mejoraron los resultados. La antrectomía elimina la producción de gastrina que
estimula la secreción gástrica y el trofismo de la región fundica contribuyendo
con el tiempo a una mayor disminución de la acidez, la medición del antro fue
motivo de preocupación y se lo estudio desde el punto de visto anatómico con
exámenes histopatológicos, determinación del pH por gastrostomía o por
endoscopía, los cirujanos redujeron las resecciones tratando de hacer
antrectomías, la dificultad de valorar el tamaño del antro desde el punto de
visto práctico llevó a la utilización de la hemigastrectomía: piloroplastia o
gastroenteroanastomosis fue utilizada como la operación de elección por varios
años.
En la actualidad las resecciones gástricas son operaciones que se efectúan por
necesidad como en el caso de ulceras sangrantes, ulceras perforadas, o en
donde la hemostasia directa no fue posible, en ulcerosos duodenales rebeldes
y larga historia en donde se considera conveniente hacer una operación con
poco riesgo de recidiva como es la vagotomía y hemigastrectomia, y también
en los casos de reoperaciones.
Laparoscopía
Es útil para el diagnóstico y el tratamiento, algunos efectúan una selección
previa operando solo pacientes con historia de perforación menor de 12 horas,
que no haya hemorragia, y que no tenga larga historia de úlcera recurrente,
también descartan los pacientes con estenosis duodenal, úlceras múltiples o
18
con un defecto grande de perforación, la mayor ventaja de la laparoscópica se
da en el postoperatorio la disminución del color y la necesidad de
medicamentación, la morbilidad es baja solo de un 4%, y está dada por
principalmente por fístulas y abscesos.
COMPARACION ENTRE LOS PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA ABIERTA Y
CIRUGIA LAPAROSCOPICA PARA EL TRATAMIENTO DE ULCERA
GASTRODUODENAL PERFORADA.
La mortalidad por úlcera duodenal perforada es de aproximadamente 5%,
aunque se han informado cifras superiores a 30%, principalmente en ancianos,
la mortalidad se relaciona con el estado general del paciente y los cuidados
intensivos, más que con el procedimiento empleado para la perforación, los
factores de riesgo que influyen en la mortalidad incluyen los padecimientos
concomitantes, la presencia de estado de choque al ingreso al hospital y el
retardo en el tratamiento de más de 24 horas.
El tratamiento quirúrgico es el tradicional abierto y que cuenta con mayor
aceptación, el primer objetivo es cerrar la úlcera, lavar la cavidad peritoneal y
drenar, en segundo lugar ver si se efectúa algún procedimiento para tratar la
ulcera, la ulcera debe ser crónica y las condiciones locales aceptables
(paciente con menos de 6-8 horas de evolución), actualmente el cirujano trata
de limitarse solo a tratar la perforación. 7
A pesar de la disminución notable en el número de operaciones por úlcera, hay
muchos pacientes que requieren cirugía definitiva, si se requiere de una
operación por úlcera duodenal, la vagotomía de algún tipo es parte del
tratamiento y en la úlcera gástrica se requiere resección gástrica con o sin
vagotomía, la vagotomía gástrica proximal extendida puede hacerse en la
mayoría de los pacientes, excluyendo aquellos que se encuentran inestables o
que tienen padecimientos concomitantes graves, en casos de cirugía de
urgencia por hemorragia o perforación, el procedimiento quirúrgico debe
77 Galindo F. Tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal, úlcera recurrente (postcirugía) y síndrome de Zollinger-Ellison. Cirugía Digestiva, F. Galindo. 2009. En línea. [acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en: www.sacd.org.ar
19
seleccionarse individualmente, aunque el papel de las operaciones
tradicionales está bien establecido, hay un interés creciente en los abordajes
laparoscópicos. 1
Ante la urgencia quirúrgica de la úlcera péptica perforada (UPP), hoy en día en
líneas generales, lo más indicado no sería la realización de cirugía
antisecretora (vagotomía), y tampoco tiene sentido la cirugía resectiva, estas
técnicas quirúrgicas podrían relegarse a casos muy concretos y actualmente
técnicas mucho menos agresivas tienen excelentes resultados al ser
combinadas en el posoperatorio con el tratamiento médico.
Podríamos decir entonces que la cirugía de emergencia por úlcera perforada
puede realizarse en forma abierta o bien laparoscópica cuando se cuenta con
las facilidades y la experiencia necesarias, a partir de los informes iniciales del
manejo laparoscópico de las úlceras perforadas, utilizando diferentes métodos
operatorios.
Algunas series comparativas han informado sobre la factibilidad técnica y las
ventajas del abordaje laparoscópico, por lo que parece ser que los principales
beneficios de la reparación laparoscópica radican en la menor demanda de
analgésicos durante el postoperatorio, la disminución del trauma quirúrgico,
menor riesgo de infección de la herida y de la formación de hernias, el reinicio
temprano de la vía oral, menor estancia hospitalaria y el regreso más rápido a
las actividades laborales, una desventaja del abordaje laparoscópico es el
mayor tiempo operatorio, pero esto no parece tener efecto sobre los resultados
globales, y algunos autores han logrado disminuir el tiempo quirúrgico evitando
la sutura mediante la aplicación de un sello de fibrina, sin embargo, la
disponibilidad de material específico en el quirófano de urgencias, el
entrenamiento en técnicas laparoscópicas del cirujano, el estado del paciente y
otros factores, pueden hacer que esta técnica ideal en la práctica sea difícil de
realizar en algunos casos. 1414
11 Bertleff MJ, Lange JF. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choice? A review of literature. Surg Endosc. 2010; 24: 1231–9.1414 Hurtado H. Tratamiento quirúrgico actual de la úlcera péptica. ARTÍCULO DE REVISIÓN. Rev Gastroenterol Mex. 2003. En línea. [acceso 18 de octubre de 2013]. 68(2). Disponible en: http://http://www.revistagastroenterologiamexico.org/
20
La eficacia de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la úlcera duodenal
crónica ha sido demostrada por diversos autores, las técnicas empleadas en
cirugía abierta han sido reproducidas en la cirugía de invasión mínima,
incluyendo VT transtorácica, VT transabdominal sola o asociada a dilatación
neumática del píloro, piloromiotomía o piloroplastia; VT-A, VSS anterior y
posterior; VT posterior y VSS anterior; VT posterior y seromiotomía anterior y
VT posterior con gastrectomía linear anterior.2626
Los resultados de algunos ensayos clínicos sobre la comparación de técnicas
quirúrgicas indican que la cirugía laparoscópica podría ser una mejor estrategia
que la cirugía abierta para la corrección de la úlcera péptica perforada, pero las
pruebas no favorecen ni se oponen firmemente a esta intervención, por lo tanto
se presentaran los detalles más relevantes de algunos de estos estudios para
facilitarnos la comprensión de esta comparación entre procedimientos
quirúrgicos:
Se justipreció la eficiencia y efectividad de la cirugía laparoscópica en
comparación con la cirugía abierta para la reparación de la UPP; una úlcera
péptica perforada puede repararse mediante estos dos procedimientos
quirúrgicos, se identificaron 2 ensayos controlados aleatorios realizados en
Hong Kong que comparaban los dos métodos, estos ensayos incluyeron a
pacientes con sospecha clínica de úlcera péptica perforada, confirmada en la
cirugía, los dos estudios incluidos el primero (Lau 1996; Siu 2002) donde se
reclutaron a 214 pacientes: 111 en el grupo de laparoscopia (48 en Lau 1996 y
63 en Siu 2002) y 103 en el grupo de cirugía abierta (45 en Lau 1996 y 58 en
Siu 2002). Ambas reparaciones: laparoscópicas y abiertas se realizaron con un
parche de epiplón o sellador de fibrina, las medidas de resultado primarias
evaluados fueron las complicaciones sépticas abdominales y
extraabdominales, las medidas de resultado secundarias evaluadas fueron
mortalidad, duración de la cirugía y duración de la estancia hospitalaria, la
calidad de los ensayos fue aceptable y no se observaron diferencias
2626 Siu WT, Chau CH, Law BK, Tang CN, HA PY, Li MK. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2004; 91(4):481-484.
21
estadísticamente significativas en las complicaciones abdominales sépticas
entre la reparación laparoscópica y la reparación abierta de la úlcera péptica
perforada. 2424
Se realizó un estudio de 99 pacientes operados por úlcera péptica
gastroduodenal perforada en el Hospital Provincial Docente Clínico quirúrgico
Dr. Ambrosio Grillo Portuondo (Santiago de Cuba), entre los años 2000 y 2006,
en el estudio predominaron los pacientes en la tercera década de la vida (30,3
%) y el sexo masculino (90 %), en la mayoría de los pacientes (68,7 %) la
perforación fue una complicación de enfermedad ulcerosa y predominó entre
ellos el nivel medio de escolaridad (67,7 %), tenían más de un hábito tóxico 72
% de los pacientes, el procedimiento más realizado fue la vagotomía troncular
con piloroplastia (82,8 %), no hubo complicaciones posoperatorias en 77,7 %
de los operados y un porcentaje de mortalidad bajo. 2020
En el Hospital Universitario del Mar en Barcelona – España en la Sección de
Cirugía Gastrointestinal, se realizó un estudio retrospectivo de todos los
pacientes operados de una UPP durante el periodo enero de 2002-marzo de
2012, se analizaron datos demográficos, tiempo operatorio, complicaciones y
estancia hospitalaria; se incluyó a 112 pacientes (mediana, 49 años), 60 en el
grupo laparoscópico y 52 en el grupo abierto, los pacientes operados por vía
laparoscópica eran significativamente más jóvenes y tenían un mayor consumo
de tabaco, alcohol y cannabis, la mediana de duración de los síntomas agudos
fue menor en los pacientes del grupo laparoscópico (6 h) en comparación con
los del grupo abierto (12 h), la mediana del tiempo operatorio fue
significativamente mayor en los pacientes del grupo laparoscópico (104,5 vs.
76 min; p = 0,025), el porcentaje de conversión a cirugía abierta fue del 25%, la
morbilidad fue similar en ambos grupos, pero 3 pacientes fallecieron en el
grupo abierto, la mediana de estancia hospitalaria fue significativamente menor
en el grupo laparoscópico (6 vs. 8 días; p = 0,041), entonces se dedujo
2424 Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. La Biblioteca Cochrane Plus. 2013. En línea. [acceso 18 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.update software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD004778 2020 Portuondo A, Bejerano R. Perforación gastroduodenal por ulcera péptica: estudio de 99 pacientes operados. Hospital Provincial Docente Clinico quirúrgico. Rev Cubana. 2007. En línea. [acceso 18 de octubre de 2013]. 46 (3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v46n3/cir06307.pdf
22
mediante este estudio que el abordaje por vía laparoscópica es una tecnica
segura y comparable a la cirugía abierta en el tratamiento de la UPP, con la
que el paciente se beneficia de una estancia hospitalaria más corta.
Desde el punto de vista quirúrgico, los pacientes fueron operados 90 min
después del diagnóstico, presentaron habitualmente ulceras prepilórica y, en la
gran mayoría, se realizó una sutura simple con o sin omentoplastia, sin que se
observasen diferencias estadísticas entre los 2 grupos analizados, a excepción
de que los tiempos operatorios y de utilización de quirófano fueron mayores
entre los pacientes incluidos en el grupo laparoscópico, entre los pacientes en
los que la cirugía se inició por vía laparoscópica fue necesaria la conversión a
cirugía abierta en el 25% de los casos.6
Una investigación sobre el estado actual del tratamiento quirúrgico de la úlcera
péptica perforada en el Hospital Regional de Talca en Chile, donde se
analizaron retrospectivamente los registros clínicos de una serie conformada
por 22 pacientes, de los cuales sólo una es mujer, con una edad promedio de
50 años (21-88 años) tratados entre enero de 1995 y diciembre de 2000 por
una úlcera péptica perforada, en cada paciente se evaluaron las características
demográficas, el cuadro clínico, los antecedentes mórbidos y el estudio de
imágenes, además se registró la evolución previa y posterior a la cirugía, el tipo
de cirugía practicada y los resultados inmediatos y tardíos posterior al alta, se
consideró como complicación asociada a la cirugía a aquella que se produjo
hasta 30 días posterior a esta. El síntoma más frecuente al ingreso al hospital
fue dolor epigástrico de inicio súbito en 21 pacientes (95,4%), dieciséis (72,7%)
presentaron resistencia muscular y signos de irritación peritoneal, dos
pacientes presentaron íleo adinámico y otros dos, shock séptico, dos enfermos
(9%) consultaron en el Servicio de Urgencia antes de 12 horas de iniciado el
cuadro clínico, nueve (40%) entre 12 y 24 horas y 8 (36,3%) después de 24
horas, en tres pacientes (13,6%) este dato no fue consignado, a los pacientes 66 Domínguez G, Pera M, Puig S. Tratamiento quirúrgico de la ulcera péptica perforada: comparación entre los abordajes laparoscópico y abierto. Sección de Cirugía Gastrointestinal, Hospital Universitario del Mar. Barcelona / España. 2012. En línea. [acceso 18 de octubre de 2013]. Disponible en: www.researchgate.net%2Fpublication%2F234698328_A_comparison_of_laparoscopic_versus_open_repair_for_the_surgical_treatment_of_perforated_peptic_ulcers%2Ffile%2F32bfe511d8c38ebdd0.pdf
23
se les indicó la cirugía y todos fueron operados vía abierta, se realizó una
sutura simple de la úlcera en 12 pacientes (54,5%), sutura más epiploplastia en
7 (31,8%) y resección gástrica en tres enfermos (13,6%), la ubicación de la
úlcera fue consignada en el protocolo operatorio en el 95% de los pacientes y
se observó que en 20 pacientes (90,1%) estaba en el estómago y en 2 (9,9%)
en el duodeno, en cuatro (18,2%) pacientes se ubicó en el cuerpo gástrico, en
10 (45,5%) fue prepilórica y en cinco (22,7%) pilórica, el tamaño promedio de la
úlcera, consignado en el 68% de los casos, fue de 11 mm, se utilizó drenaje en
16 enfermos y su presencia no se asoció a complicaciones, la realimentación
de cada enfermo se realizó luego de superar el íleo postoperatorio y después
de la evaluación particular de cada uno de ellos, siete pacientes (31,8%)
presentaron complicaciones post operatorias, el shock séptico y la neumonía
fueron las más frecuentes y graves, además, un paciente presentó un síndrome
de retención gástrica que se resolvió a la semana de evolución, otro cursó con
una fístula de bajo débito, que se manejó en forma conservadora y cerró y a un
paciente se le infectó la herida operatoria, los enfermos tuvieron una estadía
hospitalaria promedio de 12 (7-47) días, dos pacientes (9,1%) fallecieron
producto del cuadro séptico secundario a la perforación de la úlcera, sólo en 9
de los pacientes (45%) sobrevivientes al episodio agudo se ha practicado un
seguimiento endoscópico, en 5 de ellos se demostró que la úlcera péptica aún
permanecía activa, a dos de estos últimos pacientes se les realizó, en forma
electiva, una cirugía resectiva definitiva.4
Abordaje laparoscópico en pacientes consecutivos con diagnóstico clínico de
úlcera gastroduodenal perforada; desde noviembre de 2000 hasta julio de
2004, se abordaron por laparoscopia a 7 pacientes consecutivos, 5 mujeres y 2
hombres, con edad promedio de 58 años (38 a 86) con diagnóstico clínico de
úlcera péptica perforada, todos los pacientes se encontraban con criterios de
sepsis y tres presentaban inestabilidad hemodinámica que se compensó en la
44 Butte B, Dagnino U, Tapia V, Llanos L. Estado actual del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica perforada en el Hospital Regional de Talca. Servicio de Cirugía, Hospital Regional. Talca. Chile. Rev. Chilena de Cirugía. 2007. En línea. [acceso 22 de octubre de 2013]. 59 (1). Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v59n1/art05.pdf
24
emergencia mediante la administración de soluciones expansoras, el
diagnóstico se basó en los hallazgos clínicos (historia y examen físico)
practicándose en todos los pacientes radiología simple de tórax con
visualización de hemidiafragmas, en todos los casos se administraron
antibióticos (cefalosporinas de 3ª generación) y antagonistas H2 endovenosos
preoperatoriamente, en la totalidad de los pacientes se utilizó la técnica de
cierre simple a puntos separados más parche de epiplón, con lavado y drenaje
peritoneal, el procedimiento se completó por esta vía en 5 pacientes,
convirtiéndose 2 casos a cirugía abierta debido a la imposibilidad de identificar
la perforación, en los cinco pacientes completados por laparoscopia se obtuvo
un tiempo quirúrgico y de hospitalización promedio de 80 minutos (45’-120) y 5
días respectivamente (3 a 8 días), la morbilidad fue de una paciente la cual
presentó descarga purulenta a través del drenaje abdominal que se resolvió por
esta vía junto con la administración de antibióticos orales, no hubo mortalidad
en la serie.
Estos resultados muestran que esta técnica representa un excelente abordaje
para la úlcera duodenal perforada y debería ser el método estándar de
tratamiento en estos casos.1717
Se aplicó por primera vez en el hospital universitario de caracas la técnica
laparoscópica de reparación de úlcera gastroduodenal perforada con cierre
primario y colocación de parche de epiplón mediante la confección de nudos
intracorpóreos a 8 pacientes masculinos, con edades comprendidas entre los
28 y los 74 años, que consultaron a la emergencia del Hospital, con cuadro
clínico de abdomen agudo sugestivo de perforación gastroduodenal, en el
período comprendido entre noviembre de 2003 y septiembre de 2004, la edad
promedio fue 48 años, el tiempo de evolución clínica osciló entre 6 y 48 horas,
con un promedio de 11,31 horas, el tiempo operatorio promedio fue 160
minutos, en promedio el dolor posoperatorio fue de 2/10 según EVA (escala
1717 Navarrete S, Leyba J, Gumina C. Abordaje laparoscópico de la úlcera duodenal perforada, Gac Méd Caracas. 2005. En línea. [acceso 23 de octubre de 2013]. 113 (2). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S036747622005000200011&script=sci_arttext
25
visual analógica para dolor), el promedio de hospitalización fue de 7,85 días, el
reintegro a las actividades cotidianas fue en promedio de 13 días, no hubo
necesidad de conversión a técnica abierta en ningún caso, se presentaron
complicaciones en 2 pacientes, uno de ellos por reapertura del cierre primario y
otro quien presentó colección intrabdominal, ambos fueron reintervenidos de
forma abierta, sin complicaciones ulteriores, no hubo mortalidad, la reparación
video - laparoscópica constituye un método seguro y efectivo, con excelente
resultado estético y menor dolor posoperatorio, por lo que se recomienda
ampliamente para el tratamiento de emergencia de los cuadros de úlcera
gastroduodenal perforada.1919
Entre enero de 2000 y agosto de 2006 se intervinieron consecutivamente en el
Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital General de Igualada en
Barcelona - España, un total de 15 pacientes por vía laparoscópica que
presentaban una úlcera gastroduodenal perforada, el diagnóstico de úlcera
gastroduodenal perforada se basó principalmente en la historia y el examen
clínico del paciente, valorándose las exploraciones complementarias, los
criterios de inclusión en el estudio fueron: experiencia del equipo quirúrgico en
cirugía laparoscópica de urgencia, ausencia de contraindicación médica-
anestésica (ASA) o quirúrgica (paciente portador de incisión supramesocólica)
para realizar una cirugía laparoscópica, la situación hemodinámica estable del
paciente y la duración de la clínica no > 12 h, se consideró criterios
intraoperatorios de conversión a cirugía abierta el hallazgo de una úlcera
perforada no localizada en la zona yuxtapilórica y el tamaño > 10 mm, antes de
la intervención se administró a los pacientes una dosis de profilaxis antibiótica
según protocolo hospitalario, en el postoperatorio se administraron dosis
terapéuticas durante 5 días.
La laparoscopia se realizó con anestesia general y el paciente colocado en
posición "francesa", se practica la técnica de la laparoscopia colocando el
1919 Obregón F, García E, Benítez G, Sánchez A. Reparación videolaparoscópica con parche de epiplón en pacientes con úlceras gastroduodenales perforadas. Primera experiencia en el Hospital Universitario De Caracas. 2006. En línea. [acceso 23 de octubre de 2013]. 29 (2). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S079804692006000200010&script=sci_arttext
26
trócar de Hasson (óptica) a nivel umbilical a través de una minilaparotomía, una
vez confirmado el diagnóstico de perforación y excluyendo la probabilidad de
que estuviera localizada en otra zona, se procedía a la colocación de un trócar
de 5 mm en el lado derecho y otro de 10-12 mm en el lado izquierdo, que se
insertaban en la zona supraumbilical, a 15-20 cm de distancia de la perforación
duodenal, como primer gesto terapéutico, se practicaba la sutura de la
perforación duodenal con material reabsorbible de 3/0 y epiploplastia, acto
seguido, se procedía al lavado exhaustivo de toda la cavidad abdominal con
suero fisiológico, y se daba por terminada la intervención una vez cerradas las
incisiones de los trócares de trabajo, la media de edad del grupo es de 44,6 ±
15,5 (intervalo, 18-75) años; 10 varones y 5 mujeres; 14 pacientes fueron
clasificados como ASA I-II y 5 pacientes tenían historia previa de úlcera
duodenal, sólo en un paciente la duración de la clínica de perforación fue > 12
h, el tiempo quirúrgico fue de 70,5 ± 9,6 min; se originaron 2 (13,3%)
conversiones a cirugía abierta, una se debió a que la perforación se hallaba en
la primera porción duodenal, lejos de la zona yuxtapilórica, mientras que el otro
caso se debió a la dificultad en la identificación de la perforación, se detectaron
2 complicaciones postoperatorias, un paciente presentó íleo durante 6 días y el
otro caso, una fístula autolimitada, no se evidenciaron dehiscencias de la
sutura duodenal o absceso intrabdominal, tampoco se han producido
reintervenciones ni mortalidad y la estancia media hospitalaria fue de 6,5 ± 2,1
días. 2929
Estudio multicéntrico retrospectivo donde participaron todos los hospitales y
clínicas concertadas, de la red sanitaria pública de la provincia de Gerona en
España; se revisaron de manera todos los pacientes diagnosticados y tratados
quirúrgicamente por UPP durante el año 2002. El 100% de los centros
sanitarios descritos participaron en el estudio (8 hospitales y 2 clínicas
2929 Viñas Trullen X, Feliu Palà X, Salazar Terceros D, Macarulla Sanz E, Basas Bacardit J, Abad Ribalta J. Tratamiento laparoscópico de la úlcera duodenal perforada - Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General de Igualada. Igualada. Barcelona. España. 2007. En línea. [acceso 25 de octubre de 2013]. 81 (2). Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/cirugia-espanola-36/articulo/tratamiento-laparoscopico-ulcera-duodenal-perforada-13098852
27
concertadas), durante el año 2002 en dichos centros se intervinieron
quirúrgicamente por perforación de úlcera péptica 35 pacientes, 26 (74.3%)
mediante laparotomía y 9 (25.7%) por vía laparoscópica; ningún paciente del
abordaje laparoscópico sufrió complicaciones ni mortalidad.
Los datos globales de la serie y los de ambas vías de abordaje incitan a
realizar más reparaciones laparoscópicas en los casos de ulcus péptico
perforado, pues se cree que este abordaje puede acabar siendo el “gold
standard” para el tratamiento de esta urgencia quirúrgica ya que es seguro y
eficaz.9
En casos seleccionados el tratamiento laparoscópico de la úlcera duodenal
perforada es convincente y viable, la estandarización de la técnica y una
adecuada selección de los casos son las claves que, en un futuro, deberemos
desarrollar a fin de establecer cuál es el papel real del tratamiento
laparoscópico en la úlcera duodenal perforada.2525
Podríamos decir entonces que el tratamiento laparoscópico de la úlcera
duodenal perforada ha demostrado ser un procedimiento factible y seguro en
varias series con casuística larga, en los primeros reportes, correspondientes a
principios de los años noventa, se describieron una variedad de técnicas "sin
sutura" con el objetivo de minimizar el tiempo quirúrgico, para esa época la
experiencia con rafias y anudados laparoscópicos intracorpóreos era limitada,
por lo que se probaron métodos alternativos de aplicación más sencilla como la
cola de fibrina, esponja de gelatina, clips endoscópicos y engrapadoras
automáticas, a medida que las técnicas laparoscópicas se han desarrollado, se
ha podido aplicar la sutura manual intracorpórea en estos casos, con un tiempo
quirúrgico similar al del procedimiento abierto, el tiempo quirúrgico es
discretamente superior que en la cirugía abierta. La mayoría de los trabajos
comparativos (laparoscopia vs laparotomía), tanto retrospectivos como
99 García Oria M, Hidalgo F. Cirugía laparoscópica de las úlceras pépticas perforadas - Aplicando nuevos conceptos. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. 2004. En línea. [acceso 25 de octubre de 2013]. 5 (1). Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2004/ce041b.pdf 2525 Sánchez-Bueno F, Marín P, Aguayo JL, Robles R, Piñero A, Parrilla P. ¿Ha disminuido la incidencia de la úlcera péptica perforada en la última década? España. 2001; 69: 118-120.
28
prospectivos, han arrojado diferencias estadísticamente significativas en cuanto
al tiempo de hospitalización y a la morbilidad, sin embargo, hay que aclarar que
al revisar las cifras de complicaciones posoperatorias, tenemos que los grupos
tratados por laparoscopia presentan consistentemente en todos estos estudios,
menores índices de infección de la herida, también debemos señalar que el
tiempo de hospitalización y morbilidad presentan valores variables según el
estudio que se consulte pero siempre son menores comparándolos con los de
la cirugía abierta.
Donde sí se ha visto una diferencia marcada significativamente favorable a la
laparoscopia, de manera constante en casi todos los trabajos, es en los
requerimientos analgésicos posoperatorios son menores, por lo tanto debido a
estas ventajas el abordaje laparoscópico en pacientes con clínica de úlcera
gastroduodenal perforada indica que esta técnica es segura, efectiva y debe
ser el método de elección en estos casos, algo a tener en cuenta tambien es
que al realizar diferencias entre estos dos procedimientos, toma vital
importancia la pericia, experiencia y capacitación que debe tener el medico al
momento de practicar una cirugía laparoscópica en el caso de una perforación
de ulcera peptica gastroduodenal, sin dejar de lado todo el equipamiento y
material necesario que debe de haber en el hospital, clínica o centro donde se
realice este tipo de técnica quirúrgica.
Pues a la luz de la información actual sobre cirugía de la ulcera péptica, se
debe enfrentar ahora el reto de enseñar y aprender lo más efectivo de los
viejos procedimientos quirúrgicos y lo mejor de las nuevas operaciones en la
era de la cirugía laparoscópica.
BIBLIOGRAFIAS
1. Bertleff MJ, Lange JF. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer:
first choice? A review of literature. Surg Endosc. 2010; 24: 1231–9.
2. Bravo Topete E. Ulcera péptica. Medicina de urgencias primer nivel de
atención. 2010. En línea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013].
29
Disponible en:
http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/ulce_pep.pdf
3. Brunicardi F. Et Al. Enfermedad de ulcera peptica. Principio De Cirugía
De Schwartz. 9na Edición. Capítulo 26. Estómago. Página 908 - 909.
4. Butte B, Dagnino U, Tapia V, Llanos L. Estado actual del tratamiento
quirúrgico de la úlcera péptica perforada en el Hospital Regional de
Talca. Servicio de Cirugía, Hospital Regional. Talca. Chile. Rev. Chilena
de Cirugía. 2007. En línea. [acceso 22 de octubre de 2013]. 59 (1).
Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v59n1/art05.pdf
5. Chemes de Fuentes C. ULCERA GASTRODUODENAL. 2009. En línea.
[fecha de acceso 20 de octubre 2013]. Disponible en:
http://www.fm.unt.edu.ar/carreras/webenfermeria/documentos/Quirurgica
_Modulo_05_ulcera_gastroduodenal.pdf
6. Domínguez G, Pera M, Puig S. Tratamiento quirúrgico de la ulcera
péptica perforada: comparación entre los abordajes laparoscópico y
abierto. Sección de Cirugía Gastrointestinal, Hospital Universitario del
Mar. Barcelona / España. 2012. En línea. [acceso 18 de octubre de
2013]. Disponible en: www.researchgate.net%2Fpublication
%2F234698328_A_comparison_of_laparoscopic_versus_open_repair_fo
r_the_surgical_treatment_of_perforated_peptic_ulcers%2Ffile
%2F32bfe511d8c38ebdd0.pdf
7. Galindo F. Tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal, úlcera
recurrente (postcirugía) y síndrome de Zollinger-Ellison. Cirugía
Digestiva, F. Galindo. 2009. En línea. [acceso 12 de octubre de 2013].
Disponible en: www.sacd.org.ar
8. García G, Mensa J, Domínguez B. Terapéutica medica en urgencias. En
línea. [fecha de acceso 5 de noviembre 2013].3ra edición.cap.4 pag.152.
30
9. García Oria M, Hidalgo F. Cirugía laparoscópica de las úlceras pépticas
perforadas - Aplicando nuevos conceptos. Asociación Mexicana de
Cirugía Endoscópica. 2004. En línea. [acceso 25 de octubre de 2013]. 5
(1). Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2004/ce041b.pdf
10.Gisbert J, Argila de Prados M. Úlcera péptica e infección por
Helicobacter pylori. 2010. En línea. [fecha de acceso 25 de octubre
2013] Disponible en:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927
220/files/Capitulo10.pdf
11.Gisbert JP. Helicobacter pylori-related diseases. Pubmed. 2013. En
línea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013].Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24160951
12.Harrison - Medicina interna. Ulcera ética y trastornos relacionados. 18.
Cap 293. 2438 - 2440.
13.Hurtado Andrade H. Cirugía en úlcera péptica. 2. 209. En línea. [fecha
de acceso 27 de octubre 2013] Disponible en:
http://www.sacd.org.ar/dnueve.pdf
14.Hurtado H. Tratamiento quirúrgico actual de la úlcera péptica.
ARTÍCULO DE REVISIÓN. Rev Gastroenterol Mex. 2003. En línea.
[acceso 18 de octubre de 2013]. 68(2). Disponible en:
http://http://www.revistagastroenterologiamexico.org/
15.Lozano J. La úlcera péptica y su tratamiento: Etiología, clínica,
diagnóstico y medidas higiénico dietética. En línea. [fecha de acceso 11
de noviembre 2013]. Disponible en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=15468&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_re
31
vista=4&ty=78&accion=L&origen=zonadelectura&web=http://
zl.elsevier.es&lan=es&fichero=04v19n03a03012pdf001.pdf
16.Mutter D, Marescaux J. Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de
las úlceras gastroduodenales. Elsevier Masson SAS. 2007. En
línea. [acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.em-
consulte.com/es/article/65212/tratamiento-quirurgico-dlascomplicaciones
17.Navarrete S, Leyba J, Gumina C. Abordaje laparoscópico de la úlcera
duodenal perforada, Gac Méd Caracas. 2005. En línea. [acceso 23 de
octubre de 2013]. 113 (2). Disponible en:
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?
pid=S036747622005000200011&script=sci_arttext
18.New York - Presbyterian. Enfermedades del Aparato Digestivo. En línea.
[acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en:
http://nyp.org/espanol/library/digest/ulcers.html
19.Obregón F, García E, Benítez G, Sánchez A. Reparación
videolaparoscópica con parche de epiplón en pacientes con úlceras
gastroduodenales perforadas. Primera experiencia en el Hospital
Universitario De Caracas. 2006. En línea. [acceso 23 de octubre de
2013]. 29 (2). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?
pid=S079804692006000200010&script=sci_arttext
20.Portuondo A, Bejerano R. Perforación gastroduodenal por ulcera
péptica: estudio de 99 pacientes operados. Hospital Provincial Docente
Clinico quirúrgico. Rev Cubana. 2007. En línea. [acceso 18 de octubre
de 2013]. 46 (3). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v46n3/cir06307.pdf
21.Raña Garibay R. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad por úlcera péptica. Revista Gastroenterología Mexico. 74
(2). 2009. En línea. [fecha de acceso 31 de octubre 2013]. Disponible en:
32
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=13149909&pident_usuario=0&pcontactid=&pident
_revista=288&ty=9&accion=L&origen=gastromexico%20&web=http://
www.revistagastroenterologiamexico.org/
&lan=es&fichero=288v74n02a13149909pdf001.pdf
22.Robbins y Cotran. Patología de estructural y funcional. 8. Capítulo 14.
Estómago.
23.Rodríguez Ulloa C. Úlcera péptica. En línea. [fecha de acceso 20 de
octubre 2013]. Disponible en:
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap11_Ulcera_pept
ica.pdf
24.Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Laparoscopic repair for
perforated peptic ulcer disease. La Biblioteca Cochrane Plus. 2013. En
línea. [acceso 18 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.update
software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD004778
25.Sánchez-Bueno F, Marín P, Aguayo JL, Robles R, Piñero A, Parrilla P.
¿Ha disminuido la incidencia de la úlcera péptica perforada en la última
década? España. 2001; 69: 118-120.
26.Siu WT, Chau CH, Law BK, Tang CN, HA PY, Li MK. Routine use of
laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2004;
91(4):481-484.
27.Truyols J, Bonet A, Martínez E, García A. Ulcera gástrica y duodenal.
Guía de Actuación Clínica en A. P. En línea. [fecha de acceso 31 de
octubre] En línea. Disponible en:
http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap035ulcera.pdf
33
28.Ulcera péptica. Intramed. En línea. [fecha de acceso 1 de noviembre
2013] Disponible en:
www.intramed.net/sitios/librovirtual12/pdf/librovirtual12_10.pdf
29.Viñas Trullen X, Feliu Palà X, Salazar Terceros D, Macarulla Sanz E,
Basas Bacardit J, Abad Ribalta J. Tratamiento laparoscópico de la úlcera
duodenal perforada - Laparoscopic treatment of perforated duodenal
ulcer. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General de
Igualada. Igualada. Barcelona. España. 2007. En línea. [acceso 25 de
octubre de 2013]. 81 (2). Disponible en:
http://zl.elsevier.es/es/revista/cirugia-espanola-36/articulo/tratamiento-
laparoscopico-ulcera-duodenal-perforada-13098852
30.Yuhon Yuan. Peptic ulcer disease today. Nature clinic practice
gastroenterol Hepatol. 2006; 3(2). 80-89.
CONCLUSIONES
34
Existen diferentes técnicas para el abordaje quirúrgica en pacientes que
presentan ulceras péptica perforas como es la vagotomía, gastrectomía,
siendo entre estas la de mejor elección la laparoscopia
independientemente la edad y otros factores del paciente.
En los estudios anteriormente nombrados, arrojaron datos entre la
cirugía abierta y laparoscópica en pacientes intervenidos
quirúrgicamente por ulcera gastroduodenal se analizó que en ambas
partes o ambas cirugías son las más utilizas y ponen en menor riesgo la
vida del paciente, siendo así, se demostró que la cirugía laparoscópica
se lo realiza en menor tiempo y duración, disminuye el riesgo de
mortalidad del paciente y a su vez menos infección, considerando esto
el paciente va a tener una mejor recuperación, menos tiempo de
hospitalización y una buena evolución, mientras que la cirugía abierta se
demostró en cambio que hay un mayor riesgo de infección, y el tiempo
es más prolongado de la cirugía, por lo tanto vamos a necesitar al
paciente internado más tiempo.
Dentro de las salas de emergencias paciente que cuyas manifestaciones
clínicas señalan un diagnóstico de ulcera gastroduodenal en los estudios
realizados demuestran que el abordaje laparoscópico es de mayor
eficacia y más fácil tanto por el tiempo y la duración de la intervención
quirúrgica, a su vez la recuperación del paciente, teniendo un menor uso
de analgésicos.
La técnica laparoscopia en la actualidad se la tiene como un gold
estándar para el abordaje quirúrgico en ulcera gastroduodenal.
RECOMENDACIONES
35
Abordaje quirúrgico laparoscópico se lo recomienda a realizar en la
actualidad por los beneficios y la eficacia comprobados, anteriormente
nombrados.
Considerar tener todos los instrumentos necesario y recursos para la
realización de la laparoscopia en los pacientes que llegan en las salas
de emergencias con diagnóstico de ulcera gastroduodenal.
Tener en cuenta que las nuevas técnicas quirúrgicas ayudaran a
mejorar la morbi - mortalidad en los pacientes post-quirúrgicos en este
caso la laparoscopia.
Tener un buen equipo de trabajo para obtener así un mejor resultado en
las intervenciones quirúrgicas laparoscópica.
36
ANEXOS
37
ANEXO #1,VAGOTOMIA ALTAMENTE SELECTIVA
ANEXO #2.VAGOTOMIA TRONCAL
38
ANEXO# 3
GASTRODUODENOSTOMIA TIPO BILLROTH 1
39
ANEXO# 4
LAPAROSCOPIA DE ULCERA PEPTICA
ANEXO# 5VAGOTOMIA ULCERA PEPTICA
40
ANEXO# 6INTERVENCIONES QUIRURGICAS PARA ULCERA PEPTICA.
ANEXO #7LAPAROSCOPIO.
41
ANEXO #8OPERACIÓN LAPAROSCOPICA.
42
ANEXO #9POR MEDIO DE LA ENDOSCOPIA: ULCERA PEPTICA.
43
CONTENIDO PAG
Introducción. 1
Justificación. 2
Formulación del problema. 3
Objetivos. 4
Marco teórico. 5
Ulcera péptica gastroduodenal. 5
Fisiopatología y etiología. 5
Factores genéticos. 6
Factores ambientales. 7
Manifestaciones clínicas. 10
Complicaciones. 11
Tratamiento quirúrgico. 12
Técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de la úlcera gastroduodenal. Ventajas y desventajas de cada una de ellas.
15
Comparación entre los procedimientos de cirugía abierta y cirugía laparoscópica para el tratamiento de ulcera gastroduodenal perforada.
18
Bibliografía. 29
Conclusiones. 34
Recomendaciones. 35
Anexos. 36
Indice 42
INDICE