Proyecto de Colaboración Internacional Gestalt: Estudio de Caso Único, Series

Temporales Instrumentos de evaluación

(Versión 2017)

Contenidos del Documento: 1. Instrumentos de Evaluación de Resultados

1.1 BDI-I 1.2 OQ-45 1.3 Target Complaints

¿Cómo interpretarlo? 1.4 Client Change Interview 1.5 Test de Hamilton (Ansiedad)

2. Otros Instrumentos 2.1 SEQ (Session Evaluation Questionnaire) 2.2 IAT (Inventario de Alianza Terapéutica, versión breve) 2.3 MINI 6.0 (Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional) In

3. Instrumentos para Niños y Adolescentes 3.1. KIDSCREEN-27 3.2. EER (Escala de Evaluación de Resultados)

¿Cómo puntuarlo? ¿Cómo interpretarlo?

3.3. EES (Escala de Evaluación de Sesión) ¿Cómo puntuarlo? ¿Cómo interpretarlo?

1. Instrumentos de Evaluación de Resultados

1.1 BDI-I El BDI original fue publicado por primera vez en 1961, consiste en 21 preguntas acerca de cómo se ha sentido el sujeto en la última semana. Cada pregunta posee al menos cuatro alternativas de respuestas posibles, las que varían según la intensidad. Por ejemplo: (0) No me siento triste. (1) Me siento triste.

(2) Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo. (3) Ya no puedo soportar esta pena. Cuando se calcula el puntaje de la prueba, un valor de entre 0 y 3 es asignado a cada respuesta correspondiente a cada ítem. El puntaje total se obtiene sumando los valores obtenidos para cada uno de los 21 ítems. Este valor total corresponderá a uno de los siguientes rangos de severidad de la depresión. Los puntajes de corte estándar (según norma EEUU) son los siguientes: 0-9 Depresión mínima 10-18 Depresión leve 19-29 Depresión moderada 30-63 Depresión severa

Como lo indica el instructivo del encabezado del cuestionario, está la posibilidad de marcar más de una alternativa: “Si dentro de un mismo grupo hay más de una afirmación que considere aplicable a su caso puede marcarla también”. Para efectos de otorgar puntaje a la pregunta, se toma la alternativa de mayor puntaje. Referencia: Beck, A. (1978). Beck Depression Inventory. San Antonio: Harcourt Brace Jocanocich.

1.2 OQ-45 Usado para evaluar resultados en el consultante, cuenta con 45 ítems con formato de respuesta tipo Likert y debe responderlo el consultante (autoreporte). Materiales: Formulario del OQ-45 [Versión adaptada a Chile del Outcome Questionnaire (OQ-45.2) de De la Parra y Von Bergen (2000, 2002)] Evalúa tres áreas: 1.- Síntomas o malestar subjetivo: Incluye síntomas preferentemente depresivos y angustiosos, además de somatizaciones, conductas adictivas y autodestructivas. 2.- Relaciones interpersonales: Abarca aspectos de la vida familiar, vida de pareja, amistades, conflictos interpersonales, aislamiento e inadecuación. 3.- Rol social-laboral: Evalúa rendimiento laboral, distracción y tiempo libre, descontento, conflicto, estrés e ineficiencia. Se debe pedir al paciente que lo llene antes de cada sesión, idealmente antes de la primera también. ¿Cómo Puntuarlo? En las columnas en gris (de la derecha), anotar el valor de la respuesta que da el paciente para cada ítem. El valor de cada ítem se llena en la columna que tiene el cuadrado marcado. Notar que los ítems en negrita tienen valor inverso que los demás. Por ejemplo, si el paciente responde “Nunca” en el ítem 1: “Me llevo bien con otros”, el valor es “4” (en columna RI). En cambio, si el paciente responde “Nunca” en el ítem 2: “Me canso rápidamente” el valor es “0” (en columna S). Los ítemes que tienen puntaje inverso son: 1, 7, 12, 13, 17, 20, 21, 24, 28, 31, 37, 38, 43.

En la Base de Datos hay que ingresar los puntajes totales de cada columna (S, RI, RS), y el puntaje Total Final. ¿Cómo interpretar los resultados? En el uso clínico del OQ debieran considerarse tres elementos: el puntaje total, el de las subescalas y el puntaje de algunos ítems específicos. i) Puntaje total: Un puntaje alto indica que el cliente admite un elevado nivel de incomodidad en su calidad de vida en general, tanto en lo referente a síntomas, dificultades en sus relaciones interpersonales y en su rol social; en tanto que un puntaje bajo sugiere que el cliente tiene un nivel de incomodidad no mayor que el de la población general. El Puntaje de Corte (PC = 73), permite analizar si el cliente pertenece al grupo de la comunidad o de pacientes en función de si está sobre o bajo el PC. Adicionalmente, el valor del Índice de Cambio Confiable (ICC = 17) permite afirmar que cuando un cliente ha disminuido su puntaje en 17 puntos o más, el cambio es clínicamente significativo (p<0,05). Clasificación de subgrupos, en función del cambio, de acuerdo a PC e ICC

Mejora menor o igual a ICC (17)

Mejora mayor al ICC (17)

Puntaje final sobre PC (73)

No cambió en ninguno de los criterios (o empeoró significativamente si empeoramiento es mayor a 17 puntos)

Mejoró significativamente, aunque no alcanzó a recuperarse completamente.

Puntaje Final igual o menor a PC (73)

Alcanzó un nivel de bienestar correspondiente a la población funcional, aunque el cambio fue menor al ICC

Se recuperó, ya que obtuvo ICC mayor a 17 y PC menor a 73. En caso de que tenga ICC mayor a 17 y haya iniciado terapia con PC menor a 73 (población funcional), se dice que mejoró significativamente y ya estaba dentro de población funcional.

ii) Subescalas: Las subescalas permiten identificar áreas específicas de dificultad. En el análisis de éstas, es útil hacer uso de los PC e ICC específicos a cada una de ellas, procediendo de la misma manera que en el caso del puntaje total. a. Sintomatología (SD): PC = 43 ICC = 12 Un puntaje alto indica principalmente la presencia de sintomatología ansiosa y

depresiva, como también desórdenes de ajuste y estrés. Un puntaje bajo indica la ausencia o la negación de estos síntomas. b. Relaciones interpersonales (RI): PC = 16 ICC = 9 Un puntaje alto indica dificultades en sus relaciones más cercanas, donde podría haber quejas de soledad, conflictos con otros y problemas con la familia y pareja. Un puntaje bajo indica la ausencia de problemas interpersonales como también satisfacción en la calidad de sus relaciones más cercanas. c. Rol social (RS): PC = 14 ICC = 8 Un puntaje alto señala dificultades en el ajuste del rol social de trabajadores, dueñas de casa o estudiantes. Se evalúa conflicto en el trabajo, exceso de trabajo, estrés e ineficiencia en estos roles. Un puntaje bajo indica un adecuado ajuste al rol social. Se debe prestar atención a si un puntaje bajo se debe a satisfacción con el rol social o a desempleo, donde el cliente podría contestar arbitrariamente los ítems correspondientes con puntaje cero (“Nunca”). iii) Items específicos: Algunos ítems miden ciertos aspectos críticos, los que se debe investigar más si tienen un puntaje mayor que cero. El ítem 8 mide potencial suicida. Los ítems 11, 26 y 32 miden abuso de sustancias. El ítem 44 mide violencia en el trabajo, con posibilidad actual o futura de realizar actos violentos contra compañeros o empleadores. Referencias: de la Parra, G., von Bergen, A., & del Río, M. (2002). Primeros hallazgos de la aplicación de un instrumento que mide resultados psicoterapéuticos en una muestra de pacientes y de población general. Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 40, 201�-209. Lambert, M. J., Burlingame, G. M., Umphress, V., Hansen, N. B., Vermeersch, D. A., Clouse, G. C., et al. (1996). The reliability and validity of the Outcome Questionnaire. Clinical Psychology and Psychotherapy, 3, 249–258.

1.3 Target Complaints Este instrumento se le entrega al paciente para que lo llene durante la semana y lo devuelva completo antes de la sesión siguiente. Los ítems a evaluar se establecen en la sesión 0. La pregunta que debe responder el paciente es ¿cómo sabrías que estás mejorando, qué tendría que cambiar? Luego, definir los 3 principales con el criterio de que cada problema debe ser:

● Concreto: Debe ser algo más específico que abstracto. Por ejemplo "me critico y culpo" vs "soy muy autoexigente".

● Cuantificable: No necesita ser "externo" (ej: me enojo y soy agresivo con mi hermano), puede ser subjetivo también (ej: "siento resentimiento con mi hermano"). Pero el paciente debe poder cuantificarlo en intensidad.

● Frecuente: Si un problema ocurre una vez cada 5 años no me servirá. Debe presentarse regularmente para que puede ser usado en el estudio.

● Estable sin tratamiento: La idea acá es elegir problemas que tiendan a permanecer estables si la persona no va a terapia, y que no tiendan a "pasarse solos". Por ejemplo si alguien está de bajo ánimo porque está enfermo, se esperaría que mejore su ánimo cuando se recupere, esté o no en terapia.

● Relativamente independiente uno de otro: Esto significa que cad problema debe ser distinto del otro. Por ejemplo, si en nº1 es "me irrito con los demás", el nº2 no debería ser "siento rabia constantemente".

● Formulado en negativo y como pregunta (como un problema donde un puntaje más alto es que el problema está peor, y un puntaje más bajo es que el problema está mejor). Por ejemplo, en vez de poner "ser más tranquilo" (un objetivo puesto en positivo), anotar "¿cuánta ansiedad sentí hoy?", que está formulado como un problema en negativo.

Co-construirlos con el paciente requiere 10-30 minutos y se hace en la sesión “0”. Luego, el paciente debe evaluarlos diariamente (lo que demora 1-2 minutos), partiendo en la sesión 0 y terminando dos semanas después de la sesión final. Deben ser evaluados una última vez en la sesión de seguimiento. El paciente debe evaluarlos idealmente a la misma hora cada día (ej: todos los días en la noche, luego de cenar). Es importante que los ítems queden redactados exactamente igual durante todo el proceso. No cambiar la forma de redactarlos. Si fuera necesario redefinirlos o agregar nuevos, añadir nuevos ítems y seguir evaluando los originales. Ver sección 4.2 del manual.

¿Cómo interpretarlo? Para interpretar los resultados del Target Complaints es necesario hacer dos cosas:

1. Evaluación visual: Mirar los datos y notar si los puntajes bajan, suben o se mantienen de una sesión a otra. No hay un criterio “objetivo” para dicha interpretación.

2. Análisis estadístico: Se realiza un “simulation modeling analysis” para evaluar la probabilidad de que los cambios en puntajes sean debidos al azar. Concretamente, este análisis lo hacen los metodólogos del proyecto internacional, no cada tesista.

Referencia: Battle, C., Imber, S., Hoehn-Saric, R., Stone, A., Nash, E., & Frank, J. (1966). Target complaints as a criterion of improvement. American Journal of Psychotherapy, 20, 184-192.

1.4 Client Change Interview Es una entrevista semi-estructurada de aprox 1 hora de duración que debe ser realizada por una persona que no sea el terapeuta. Materiales: Pauta de entrevista semi-estructurada, grabadora, formulario del change interview, datos del Target Complaints y OQ-45 (los que haya completado el paciente hasta la fecha) Explora 3 tópicos principales:

- Cambios observados durante el proceso terapéutico (positivos y negativos) - Atribuciones sobre esos cambios, ¿qué ayudó a que ocurrieran? - Aspectos de la terapia que han ayudado y otros que no lo han hecho

Se debe realizar luego de cada fase importante de la terapia (según el criterio del terapeuta y paciente, por ejemplo cuando se decide cambiar el foco terapéutico o se completa algún objetivo) y luego de terminada la misma. Se realiza considerando los resultados del Target Complaints (en una versión anterior

se usaba el SPQ), los que se discuten con el cliente. La semana antes de la entrevista hay que entregar una copia de la pauta de entrevista al paciente, para que piense en los temas que se abordarán.

1.5 Test de Hamilton (Ansiedad) Es una entrevista estructurada de 14 ítems que entrega puntajes de ansiedad somática, psíquica y total. En ella, el terapeuta debe ir consultando acerca de los diversos síntomas que aparecen en el instructivo del test, y el paciente debe responder según estos síntomas lo han molestado en los últimos 4 días, considerando gravedad, intensidad y frecuencia. Su duración es de 10-25 minutos. Proporciona una medida global de ansiedad, que se obtiene sumando la puntuación obtenida en cada uno de los ítems. Los puntajes oscilan de 0 a 56 puntos. Una mayor puntuación indica una mayor intensidad en la ansiedad. Es sensible a las variaciones a través del tiempo o tras recibir tratamiento, lo cual lo hace un excelente instrumento para evaluar cambio luego de tratamiento psiquiátrico y/o psicológico, o combinado. Si bien no existen puntos de corte ya que no es un instrumento estandarizado para población chilena, se recomiendan los siguientes puntos de corte:

● 0 - 5: no ansiedad. ● 6 - 14: ansiedad leve. ● 15 - 30: ansiedad moderada. ● 31≥: ansiedad grave

Fuente: Hamilton, M. (1959) The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology; 32:50–55.

2. Otros Instrumentos

2.1 SEQ (Session Evaluation Questionnaire) Este cuestionario tiene 11 ítems donde el paciente debe elegir un número entre las dos opciones polares. Hay que prestar atención porque no siempre el “1” es negativo y el “7” positivo. Luego de los puntajes “brutos”, estos ítemes se dividen en 2 sub-escalas (“Profundidad” y “Comodidad”). Para calcular los puntajes de cada subescala, usar hoja “SEQ” en Base de Datos. Además de las 2 sub-escalas, se incluye en la base de datos el puntaje del ítem “mala – buena”. ¿Cómo interpretarlo? No hay normas chilenas para interpretar los puntajes, pero se pueden usar de referencia los promedios, siguiendo la escala de notas típica de 1-7:

1. Subescala Profundidad: a. Nivel bajo: 1-3.9 puntos

b. Nivel Medio: 4-5.9 puntos. c. Nivel Alto: 6-7 puntos.

2. Subescala Comodidad: a. Nivel bajo: 1-3.9 puntos b. Nivel Medio: 4-5.9 puntos. c. Nivel Alto: 6-7 puntos.

3. Evaluación de “Bueno”-”Malo”: a. Nivel bajo: 1-3.9 puntos b. Nivel Medio: 4-5.9 puntos. c. Nivel Alto: 6-7 puntos.

Referencia: Stiles, W. B., Gordon, L. E., & Lani, J. A. (2002). Session evaluation and the Session Evaluation Questionnaire. En G. S. Tryon (Ed.), Counseling based on process research: Applying what we know (pp. 325-343). Boston, MA: Allyn & Bacon.

2.2 IAT (Inventario de Alianza Terapéutica, versión breve) El “working alliance inventory” (WAI-S en inglés) tiene 12 ítems divididos en 3 sub-escalas. Cada pregunta puede tener un puntaje de 1 a 7. Para calcular los puntajes de cada subescala, sumar los valores de cada ítem de la siguiente manera:

1. Subescala “Tareas”: Ítems 1, 2, 8, 12. 2. Subescala “Vínculo”: Ítems 3, 5, 7, 9. 3. Subescala “Objetivos”: Ítems 4(-), 6, 10(-), 11.

** Cuando un ítem tiene entre paréntesis un “(-)”, el valor debe invertirse en la base de datos. Por ejemplo, si es 1 se convierte a 7, si es 2 a 6, si es 4 se deja 4, si es 6 pasa a 2, si es 7 a 1. ¿Cómo interpretarlo? Para interpretar los resultados, tener en cuenta que tanto para las subescalas como para el puntaje total, mientras más alto el valor, mejor es la evaluación de la alianza. Asimismo, la puntuación total del WAI-S puede fluctuar de 12 a 84 puntos, mientras que cada subescala puede ir de los 4 a los 28 puntos.

1. Subescala “Tareas”: 28 puntos total a. Nivel bajo: 7-15 puntos. b. Nivel Medio: 16-23 puntos. c. Nivel Alto: 24-28 puntos.

2. Subescala “Vínculo”: 28 puntos total a. Nivel bajo: 7-15 puntos. b. Nivel Medio: 16-23 puntos. c. Nivel Alto: 24-28 puntos.

3. Subescala “Objetivos”: 28 puntos total a. Nivel bajo: 7-15 puntos. b. Nivel Medio: 16-23 puntos. c. Nivel Alto: 24-28 puntos.

4. Puntaje Total del Test: 84 puntos total a. Nivel bajo: 21-44 puntos b. Nivel Medio: 45-71 puntos.

c. Nivel Alto: 72-84 puntos.

Referencia: Munder, T., Wilmers, F., Leonhart, R., Linster, H. W., & Barth, J. (2010). Working Alliance Inventory-Short Revised (WAI-SR): psychometric properties in outpatients and inpatients. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17, 231–239. http://doi.org/10.1002/cpp.658

2.3 MINI 6.0 (Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional) Esta es una entrevista estructurada con diversos módulos que dan cuenta de los trastornos psiquiátricos principales del eje I del DSM IV y CIE 10. Su función en el estudio es entregar datos de si el paciente tiene algún trastorno psiquiátrico diagnosticado actualmente. En casos en que el paciente ya venga con un diagnóstico psiquiátrico reciente (por ejemplo al ingresar al centro de salud donde será atendido, pasa por una evaluación con psiquiatra), no sería necesario aplicar el MINI. Ante la duda de si aplicarlo o no, consultar a los asesores metodológicos. También es posible que un paciente no cumpla con los criterios para ningún trastorno. Esto es normal y simplemente debe anotarse “no presenta trastorno psiquiátrico”. Observación: En la página 3 del instrumento están las instrucciones para aplicarlo. Acá sólo haremos un resumen y explicaremos lo que necesitamos para este estudio. El MINI tiene muchos módulos. NO es necesario aplicarlos todos. Lo que les pedimos es que identifiquen en la entrevista clínica los posibles trastornos que la persona podría tener y apliquen los módulos correspondientes. Finalmente, lo que deben entregar respecto del MINI es el trastorno principal (o los trastornos principales si hay más de uno al mismo tiempo) y la hoja nº2 que presenta los resultados. Acá la copiamos:

In

3. Instrumentos para Niños y Adolescentes

La versión para niños y adolescentes del estudio comparte varios de los instrumentos de la versión de adultos (por ejemplo el CSEP-II y Target Complaints). Además se reemplaza el MINI por el MINI-KID, que comparte la misma lógica. Sin embargo hay 3 instrumentos que no están en la versión para adultos: el KIDSCREEN (versión niños y padres), el EER (para niños y niños pequeños) y el EES (para niños y niños pequeños). Acá se explica cómo puntuarlos y analizarlos:

3.1. KIDSCREEN-27 Este instrumento tiene una versión para padres y otra para niños y adolescentes. Ambas son muy similares aunque cambia la redacción de los ítems. Ambas tienen 5 dimensiones que hay que evaluar:

1. Actividad física y salud 2. Estado de ánimo y sentimientos 3. Vida familiar y tiempo libre 4. Amigos 5. Colegio

¿Cómo puntuarlo? Para sacar el puntaje bruto de cada dimensión lo que hay que hacer es:

1. Transformar algunos ítems que están formulados en negativo, para que tengan un puntaje donde 1=peor y 5=mejor. Estos ítems son los mismos y están redactados casi igual en la versión para niños/adolescentes y en la versión para padres. Los ítems formulados en negativo y que hay que transformar son los siguientes:

a. Actividad física y salud: ítem 1 “en general, ¿cómo dirías que es tu salud?”

b. Estado de ánimo y sentimientos: ítem 4 “¿te has sentido triste?”, ítem 5 “¿te has sentido tan mal que no querías hacer nada?”, ítem 6 “¿te has sentido solo/a?”

2. Luego de hacer esta transformación, sumar los puntajes de cada dimensión y dividirlos.

¿Cómo interpretar los resultados? Este tema ha sido difícil, ya que el instrumento está más diseñado para comparar grupos de pacientes y no un paciente individual. Sin embargo, recientemente una colega española nos compartió la metodología que ellas usaban. A continuación está su respuesta (puede ser un poco compleja, pero si tienen dudas nos pueden pedir a nosotros que los ayudemos con esta parte del análisis):

Usando la puntuación media de 50 y 1 DE (desviación estándar) de 10, se calcula la puntuación individual y si está entre 48 y 52 se considera igual a la media poblacional, si es entre 47,9 y 45 (entre 0,2 y 0,5 desvió estándar) se considera un tamaño de efecto mínimo, si es entre 42 y 44,9 es moderado (0,5 a 0,8 DE) y si es menos de 42 (más de 0,8 DE) se considera importante. Lo

mismo en el sentido contrario (puntuaciones positivas) o cuando miras las diferencias entre 2 administraciones de un individuo, en este caso calculas el tamaño de efecto (effect size) entre las 2 puntuaciones.

3.2. EER (Escala de Evaluación de Resultados) Este instrumento tiene una versión para niños y otra para niños pequeños. La para niños pequeños no tiene una interpretación cuantitativa ya que el niño debe elegir una cara que represente su estado. Esa versión se usa para tener una impresión cualitativa y facilitar al niño un modo de expresión de su estado general.

¿Cómo puntuarlo? Respecto de la versión para niños más grandes, se puntúa de la siguiente forma:

1. Considerar que las líneas al imprimirlas miden 10cm de largo. 2. Medir la distancia entre el extremo izquierdo (cara triste) y la marca del niño,

para cada ítem (ej: “6.6”), incluyendo decimales que representan el milímetro más cercano.

3. Sumar todos los puntajes (incluyendo decimales) para tener el puntaje total.

¿Cómo interpretarlo? Lo primero es distinguir si el puntaje del paciente es señal de que puede estar “bajo el promedio” y por lo tanto presentar un malestar significativo o no. Esto se le llama el “puntaje de corte”. Los puntajes de corte (no evaluados en Chile aún) son:

- Adolescentes: 28 puntos - Niños (6-12): 32 puntos

Además, se debe considerar el indicador de que hubo un cambio significativo (índice de cambio confiable o “reliable change index”) es 5 puntos. Esto significa que si un paciente partió con puntaje de 20 y termina con 25 o más, se presume que tuvo un cambio significativo producto de la terapia o en ese periodo.

3.3. EES (Escala de Evaluación de Sesión) Este instrumento tiene una versión para niños y otra para niños pequeños. La versión para niños pequeños no tiene una interpretación cuantitativa ya que el niño debe elegir una cara que represente su evaluación de la sesión. Esa versión se usa para tener una impresión cualitativa y facilitar al niño un modo de expresión de evaluación de la sesión.

¿Cómo puntuarlo? Se puntúa igual que el EER.

¿Cómo interpretarlo? El puntaje esperable (“puntaje de corte”) es de 36 puntos por sesión, ya que el 75% de los pacientes presentan puntajes iguales o mayores a 36. Si el puntaje fuera menor, puede ser causa de preocupación o de problemas de la alianza. Además, si entre una y otra sesión el puntaje baja aunque sea un punto, eso también puede ser indicador de problemas con la alianza o insatisfacción con la terapia.