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I
Prozesskostenrechnung im Krankenhaus
Praktische Durchführung und deskriptive Darstellung anhand des
klinischen Behandlungspfades „laparoskopische
Cholezystektomie“
Eingereicht von
Sandra Neu
im Wintersemester am 04. November 2010
Matrikelnummer: 3480941
E-Mail: [email protected]
Adresse: Flurstraße 2, 66894 Käshofen
Bachelorarbeit
zur Erlangung des akademischen Grades
„Bachelor of Arts“ (B.A.)
im Studiengang
„Management und Expertise im Pflege- und Gesundheitswesen“
an der
Hochschule für Technik und Wirtschaft des Saarlandes
Erstgutachterin:
Prof. Petra
Riemer-Hommel,
PH.D.
Zweitgutachter:
Prof. Dr. Martin
Knoll
II
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis ................................................................................... IV
Tabellenverzeichnis ......................................................................................... V
Anhangsverzeichnis ...................................................................................... VII
Abkürzungsverzeichnis ................................................................................ VIII
1 Einleitung ...................................................................................................... 1
1.1 Problemstellung ....................................................................................... 1
1.2 Zielsetzung und Vorgehensweise ............................................................. 2
2 Gegenwärtiger Kenntnisstand ..................................................................... 4
3 Begriffsdefinition und Erläuterung ............................................................. 7
3.1 Clinical Pathway ....................................................................................... 7
3.2 Laparoskopische Cholezystektomie ......................................................... 9
4 Darstellung der Einrichtung und des klinischen Behandlungspfades .. 10
4.1 Die Universitätsklinik des Saarlandes..................................................... 10
4.2 Klinischer Behandlungspfad „laparoskopische Cholezystektomie“ ......... 11
5 Methodik der Kostenanalyse ..................................................................... 14
5.1 Vorgehensweise der Prozesskostenrechnung ....................................... 14
5.2 Retrospektive Prozesskostenrechnung .................................................. 15
6 Erster Schritt: Durchführung der Kostenanalyse von Standardfällen ... 17
6.1 Datenerhebung und Datengrundlage ..................................................... 17
6.2 Tätigkeitsanalyse, Aktensichtung und Materialanalyse .......................... 19
6.3 Bezugsgrößenermittlung ........................................................................ 21
6.4 Kostenermittlung und Kostensatzbildung ............................................... 23
6.4.1 Rahmenbedingungen ............................................................................. 23
6.4.2 Durchführung der Kostenermittlung und Kostensatzbildung .................... 23
7 Ergebnisse Erster Schritt ........................................................................... 36
7.1 Darstellung der Teilprozesse des klinischen Behandlungspfades
„laparoskopische Cholezystektomie“ ............................................................. 36
7.2.1 Leistungspfad vorstationär/Ambulanz ..................................................... 36
7.2.2 Leistungspfad vorstationär/OP-Tag minus 1 Tag .................................... 39
7.2.3 Leistungspfad am OP-Tag/Aufnahmetag ................................................ 42
7.2.4 Leistungspfad am 1. post OP-Tag .......................................................... 50
7.2.5 Leistungspfad am 2. post OP-Tag (Entlassungstag) ............................... 50
III
7.3 Pfadkalkulation als retrospektive Prozesskostenrechnung der
Standardfälle ................................................................................................. 53
7.3.1 Personalkosten ....................................................................................... 53
7.3.2 Sachkosten ............................................................................................. 55
7.3.3 Sonstige Kosten ..................................................................................... 59
7.3.4 Gesamtkosten ........................................................................................ 65
7.3.5 DRG-Erlös .............................................................................................. 66
8 Zweiter Schritt: Darstellung und Kosten der Nicht-Standardfälle .......... 67
8.1 Darstellung der Nicht-Standardfälle ........................................................ 67
8.1.1 Gruppenzuteilung ................................................................................... 67
8.1.2 Ergebnisse der Aktensichtung - Nicht-Standardfälle ............................... 70
8.1.3 Gegenüberstellung der Ergebnisse - Nicht-Standardfälle und
Standardfälle .................................................................................................... 74
8.2 Kosten pro weiterem Verweildauertag ................................................... 77
8.3 Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag ........................................... 83
9 Diskussion der Ergebnisse ...................................................................... 84
10 Schlussbetrachtung und Ausblick .......................................................... 88
Literaturverzeichnis ....................................................................................... 89
Eidesstattliche Erklärung .............................................................................. 93
Anhang ............................................................................................................ 94
IV
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Die 5 Hauptprozessschritte des Lap. Galle-Pfad .................................... 12
Abbildung 2 Berechnung Prozesskostensatz ............................................................. 15
Abbildung 3 Alle Fälle aus dem Jahr 2008 mit der Hauptprozedur 5-511.11 .............. 19
Abbildung 4 Leistungspfad vorstationär/Ambulanz ..................................................... 38
Abbildung 5 Leistungspfad vorstationär/OP-Tag -1 Tag (Ambulanz) .......................... 41
Abbildung 6 Leistungspfad vorstationären/OP-Tag -1 Tag (Station) ........................... 42
Abbildung 7 Leistungspfad OP-Tag/Aufnahmetag (Station prä OP) ........................... 43
Abbildung 8 Leistungspfad OP-Tag (OP) ................................................................... 45
Abbildung 9 Leistungspfad OP-Tag (Aufwachraum und Station post OP) .................. 48
Abbildung 10 Leistungspfad OP-Tag (Station post OP) ............................................. 49
Abbildung 11 Leistungspfad 1. post OP-Tag (Station) ................................................ 51
Abbildung 12 Leistungspfad 2. post OP-Tag/Entlassungstag (Station) ...................... 52
Abbildung 13 Verteilung der Nicht-Standardfälle ........................................................ 67
V
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Bezugsgrößen ............................................................................................ 21
Tabelle 2 Geräteübersicht und Anschaffungspreise ................................................... 28
Tabelle 3 Sterile Materialien und ihre Sterilisationseinheit ......................................... 30
Tabelle 4 Gesamtkosten der Bettenzentrale für das Jahr 2008 .................................. 31
Tabelle 5 Instandhaltungskosten aus dem Jahr 2008 ................................................ 31
Tabelle 6 Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) im Jahr 2008 .................... 32
Tabelle 7 Anteilsmäßige Verteilung der Lebensmittelkosten ...................................... 33
Tabelle 8 Wäscheversorgung Preise pro Kilogramm.................................................. 33
Tabelle 9 Kilogrammangaben der Wäsche ................................................................ 34
Tabelle 10 Personalkosten des Leistungspfad vorstationär/Ambulanz ....................... 53
Tabelle 11 Personalkosten des Leistungspfad vorstationär/OP-Tag minus 1Tag ....... 54
Tabelle 12 Personalkosten des Leistungspfad OP-Tag/Aufnahmetag ........................ 54
Tabelle 13 Personalkosten des Leistungspfad 1. post OP-Tag .................................. 54
Tabelle 14 Personalkosten des Leistungspfad 2. post OP-Tag/Entlassungstag ......... 55
Tabelle 15 Kosten Arznei-, Heil- und Hilfsmittel ......................................................... 55
Tabelle 16 Kosten antimikrobielle Chemotherapeutika ............................................... 55
Tabelle 17 Kosten Infusionslösungen ........................................................................ 55
Tabelle 18 Kosten Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel ................. 56
Tabelle 19 Kosten Verbandsmittel ............................................................................. 56
Tabelle 20 Kosten Narkose- und OP-Bedarf .............................................................. 57
Tabelle 21 Kosten ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial .......................... 57
Tabelle 22 Kosten Laborbedarf .................................................................................. 58
Tabelle 23 Kosten Bedarf EKG, EEG, Sonographie ................................................... 58
Tabelle 24 Kosten Desinfektionsmittel ....................................................................... 59
Tabelle 25 Ergebnis - Gerätekosten bei 2 Tagen Verweildauer ................................. 60
Tabelle 26 Ergebnis - Kosten für die Sterilisation der OP-Materialien ........................ 60
Tabelle 27 Ergebnis - Kosten für die Aufbereitung eines Bettes ................................. 61
Tabelle 28 Ergebnis - Instandhaltungskosten bei 2 Verweildauertagen ..................... 61
Tabelle 29 Kosten der Patientenversorgung/Beköstigung .......................................... 61
Tabelle 30 Wäscheversorgung bei einer Verweildauer von 2 Tagen .......................... 62
Tabelle 31 Laborkosten Profil N1 am OP-Tag minus 1 Tag ....................................... 62
Tabelle 32 Blutgruppenbestimmung ........................................................................... 63
Tabelle 33 Laborkosten Profil N2 am OP-Tag ............................................................ 63
VI
Tabelle 34 Laborkosten Profil N1-OG am 1. post OP-Tag ......................................... 64
Tabelle 35 Kosten der Reinigung bei einer Verweildauer von 2 Tagen ...................... 64
Tabelle 36 Gesamtkosten des CP "laparoskopische Cholezystektomie" .................... 65
Tabelle 37 Durchschnittserlös für DRG H08B im Jahr 2008 ....................................... 66
Tabelle 38 Gruppenzuteilung aller Fälle der Grundgesamtheit (n= 111) .................... 68
Tabelle 39 Gruppe G der Nicht-Standardfälle > 6 Verweildauertage (n= 13) ............. 69
Tabelle 40 Schnitt-Naht-Zeit der Nicht-Standardfälle ................................................. 70
Tabelle 41 Zeit - Einschleusung bis Ausschleusung der Nicht-Standardfälle ............. 71
Tabelle 42 Zeit - Vorbereitung Instrumente bis Schnitt der Nicht-Standardfälle .......... 71
Tabelle 43 Zeit - Aufräumen Instrumente der Nicht-Standardfälle .............................. 71
Tabelle 44 Zeit - Lagerung der Nicht-Standardfälle .................................................... 72
Tabelle 45 Zeit - Entlagerung der Nicht-Standardfälle ................................................ 72
Tabelle 46 Transportzeit der Nicht-Standardfälle ....................................................... 72
Tabelle 47 Aufenthaltszeit im Aufwachraum der Nicht-Standardfälle ......................... 73
Tabelle 48 Darstellung der Ergebnisse - Nicht-Standardfälle im Vergleich zu den
Standardfällen............................................................................................................. 75
Tabelle 49 Gegenüberstellung der Zeiten – Standardfälle und Nicht-Standardfälle .... 76
Tabelle 50 Arztkosten ÄD Chirurgie pro weiterem Verweildauertag ........................... 77
Tabelle 51 Ist-Pflegeminuten des kompletten Aufenthaltes ........................................ 78
Tabelle 52 Pflegeminuten nach § 6 PPR – kompletter Aufenthalt .............................. 79
Tabelle 53 Kosten PD Chirurgie pro weiterem Verweildauertag ................................. 79
Tabelle 54 Sachkosten pro weiterem Aufenthaltstag ................................................. 80
Tabelle 55 Durchschnittskosten Labor pro weiterem Verweildauertag ....................... 83
Tabelle 56 Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag ............................................. 83
VII
Anhangsverzeichnis
Anhang 1 Screenshot - Ablaufdiagramm des Lap. Galle-Pfades ................................ 94
Anhang 2 Screenshot - Pfadbearbeitung ................................................................... 95
Anhang 3 Screenshot - Erläuterung zum Arbeitsschritt „Anamnese/Diagnostik“ ........ 96
Anhang 4 Screenshot - Klinikleitfaden Cholezystolihiasis .......................................... 97
Anhang 5 Screenshot - Literaturangabe im Klinikleitfaden ......................................... 98
Anhang 6 Screenshot - Verlinkung zur Literaturquelle im Klinikleitfaden .................... 99
Anhang 7 Inhalte des Laparoskopie-Set Homburg ..................................................... 99
Anhang 8 Grundgesamtheit - Hauptprozedur 5-511.11 aus dem Jahr 2008 (n=111) 100
VIII
Abkürzungsverzeichnis
ÄD Ärztlicher Dienst
ALAT (GPT) Glutamat-Pyruvat-Transaminase
Amp. Ampulle
ASAT (GOT) Glutamat-Oxalazetat-Transaminase
ATS Antithrombosestrumpf
bzgl. bezüglich
bzw. beziehungsweise
CO2 Kohlendioxid
CP Clinical Pathway
CRP C-reaktives Protein
ca. circa
Dfl. Durchstechflasche
DGKMP Deutsche Gesellschaft für Klinisches Prozessmanagement e.V.
DIN Deutsches Institut für Normung e.V.
DRG Diagnosis Related Groups
EDV Elektronische Datenverarbeitung
EEG Elektroenzephalogramm
EKG Elektrokardiogramm
€ Euro
ERCP Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatographie
etc. et cetera
evtl. eventuell
Fa. Familie
ff folgende
Fl. Flasche
G-DRG German Diagnosis Related Groups
ggf. gegebenenfalls
GOÄ Gebührenordnung für Ärzte
ha Hektar
Hb Hämoglobin
HIV Human Immundeficiency Virus
Hkt Hämatokrit
HZV Herzzeitvolumen
i.d.R. in der Regel
Inf. Infusion
inkl. inklusive
i.m. intramuskulär
IX
IT Informationstechnik
i.v. intravenös
kg Kilogramm
KIS Krankenhausinformationssystem
KST Kostenstelle
Lap. laparoskopisch
lmn leistungsmengenneutrale
lmi leistungsmengeninduzierte
Lsg. Lösung
Max Maximum
MCH Mittleres korpuskuläres Hämoglobin
MCHC Mittleres korpuskuläre Hämoglobinkonzentration
MCV Mittleres korpuskuläres Volumen
Min Minute; Minimum
ml Milliliter
MPV Mittleres Thrombozyten-Volumen
MS® Microsoft
MTD Medizinisch-Technischer Dienst
NaCl Natrium chloratum
OP Operation
Pack. Packung
Pat. Patient
PC Personalcomputer
PD Pflegedienst
prä/post OP präoperativ/postoperativ
p.o. per os
PPR Pflege-Personalregelung
PTT Partielle Thromboplastinzeit
QS-Bogen Qualitätssicherungsbogen
RDW red cell distribution width
S. Seite
SAP service access point
s.c. subcutan
Standabw. Standardabweichung
STE Sterilisationseinheit
Stk. Stück
Tab. Tabelle
Tbl. Tablette
u.a. unter anderem
X
UKS Universitätsklinikum des Saarlandes
usw. und so weiter
z.B. zum Beispiel
ZeQ Zentrum für europäisches Qualitätsmanagement
ZOPV Zentrale OP Versorgung
ZPM Zentrales Patientenmanagement
1
1 Einleitung
1.1 Problemstellung
In den letzten Jahrzehnten wurde das deutsche Gesundheitssystem mit
zahlreichen Reformen konfrontiert. Dadurch ist ein fundamentaler
Bewusstseinswandel eingetreten. Rückblickend wurde in den 70er Jahren
durch das Selbstkostendeckungsprinzip, die entstandenen Kosten den Kliniken
durch die Krankenkassen erstattet. Diese Zeiten gehören nun endgültig der
Vergangenheit an. Wo früher die Ökonomisierung im Gesundheitssektor noch
als unethisch galt wird sie heutzutage von allen Akteuren im Gesundheitswesen
verlangt. Die Gesundheitspolitik nahm mit der Einführung des leistungs-
orientierten pauschalierenden Preissystems auf DRG-Basis im Jahr 2003 einen
bedeutsamen Einschnitt in den Kliniksektor vor. Durch das neue
Fallpauschalensystem (G-DRG-System1) wurde das seit 1993 geltende Kosten-
erstattungsprinzip gedeckelter Budgets zu prospektiven, fallorientierten
Entgelten umgestellt (Haubrock & Schär, 2009, S. 603 ff). Gleichzeitig kam es
durch den Fortschritt in der Medizin, durch leistungsfähigere diagnostische und
therapeutische Verfahren, die Reduzierung der Verweildauer und die
Demographische Entwicklung zur erhöhten Leistungsdichte in den
Krankenhäusern. Des Weiteren ist der Konkurrenzdruck und Wettbewerb am
Gesundheitsmarkt, durch die zunehmende Bereitschaft und Fähigkeit der
Konsumenten zwischen verschiedenen Angeboten zu wählen, in den letzten
Jahren stetig gestiegen. Aufgrund dieses Hintergrundes müssen die Kliniken
Strukturveränderungen vornehmen um ihre Wirtschaftlichkeit und ihr Leistungs-
spektrum zu verbessern, sowie eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung
zu gewährleisten. Diese Strukturveränderungen erfolgten bzw. erfolgen
beispielsweise in der Reorganisation von Behandlungsabläufen sowie in der
Spezialisierung des Leistungsspektrums (Haubrock & Schär, 2007, S. 167).
Dadurch rücken die Qualitätsaspekte immer mehr in den Mittelpunkt. Die
Vergütung von Krankenhausfällen durch DRG gibt den Erlösrahmen vor, an
1 G-DRG ist die Abkürzung für die englische Bezeichnung „german diagnosis related groups“.
Hierbei handelt es sich um ein Fallpauschalensystem zur Leistungsabrechnung im Krankenhaus (Haubrock & Schär, 2009, S. 412).
2
dem sich die Kliniken orientieren müssen. Durch diese veränderte Vergütungs-
situation stehen die Krankenhäuser der Herausforderung gegenüber im
Rahmen der Ihnen zur Verfügung stehenden Fallpauschalen eine
bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung zu bezahlbaren Preisen anzubieten
um am „Markt“ bestehen zu bleiben (Braun et al., 2005, S. 1186). Der
Kostentransparenz der angebotenen Leistungen wird dabei eine bedeutsame
Rolle zugesprochen. Der Weg zu qualitativ hochwertigen Leistungen zu
bezahlbaren Preisen sowie zur Kostentransparenz kann nur beschritten
werden, wenn die Prozesse und Prozessabläufe in den Kliniken analysiert und
optimiert sind. Demzufolge stellen klinische Behandlungspfade eine optimale
Lösung dar, Prozesse bzw. Prozessabläufe aufzuzeigen, um anschließend eine
Kostenanalyse zu ermöglichen. Mit klinischen Behandlungspfaden können die
Kliniken dem steigenden ökonomischen Druck begegnen (Greiling & Quint,
2010, S. 752).
1.2 Zielsetzung und Vorgehensweise
Aufgrund der mit dem Wandel der Krankenhausfinanzierung einhergehenden
Problematik rücken in der vorliegenden Arbeit mehrere Fragen in den
Mittelpunkt. Wie hoch ist die Summe bestimmter angebotener Leistungen im
Kliniksektor? Wie lassen sich die Kosten bestimmter Leistungen ermitteln und
berechnen? Welche Vergütungen stehen den Kliniken für bestimmte
Behandlungen in Zeiten der DRG zu? Decken die Erlöse durch die DRG auch
die Kosten der Kliniken? Wie verhalten sich die Kosten der Kliniken wenn der
geplante Behandlungszeitraum (die Verweildauer) der Patienten überschritten
wird? Um der Klärung dieser Fragen näher zu kommen setzt sich diese
Bachelor Arbeit in einem ersten Schritt das folgende Ziel: Die Analyse und
Darstellung der ablaufenden Prozesse am konkreten Beispiel „klinischer
Behandlungspfad laparoskopische Cholezystektomie“ und Durchführung der
Prozesskostenrechnung anhand dieses Pfades. Klinische Behandlungspfade
zeigen standardisierte Behandlungsprozesse für einen bestimmten Fall und
somit den Weg des Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung auf. Die
Prozesskostenrechnung ermöglicht die Ermittlung der einzelnen Prozesse und
somit die Berechnung der Prozesskosten. Der Weg des Patienten ist aufgrund
3
der Standardisierung beim Behandlungspfad „laparoskopische Cholezyst-
ektomie“ relativ stringent und weist eine geringe Variationsbreite auf. Dadurch
lassen sich die anfallenden Kosten für eine medizinische Behandlung
analysieren und im Anschluss den Erlösen gegenüberstellen. Im zweiten Teil
der Bachelorarbeit ist die Analyse und Darstellung der entstehenden Kosten bei
Nichteinhaltung der geplanten Aufenthaltsdauer zielführend.
Zur Bearbeitung beider Fragestellungen wird zuerst der gegenwärtige
Kenntnisstand zur Kostenanalyse bzw. Kostenberechnung von Behandlungs-
pfaden in Deutschland dargestellt. Darüber hinaus erfolgt zum besseren
Verständnis eine Erläuterung zu den Begriffen „Clinical Pathway“ und
„laparoskopische Cholezystektomie“. Des Weiteren wird der für die Kosten-
analyse herangezogene klinische Behandlungspfad „laparoskopische
Cholezystektomie“ und die Einrichtung der Datenerhebung beschrieben.
Anschließend folgt die Methodenbeschreibung der Kostenanalyse. Zur
Zielerreichung präsentiert diese Arbeit zu Beginn die ablaufenden Prozesse und
Kosten des klinischen Behandlungspfades „laparoskopische Cholezystektomie“.
Anhand der Prozesskostenrechnung von Standardfällen werden die Kosten
ermittelt und dargestellt. Des Weiteren folgt im Anschluss die Analyse und
Beschreibung der Nicht-Standardfälle. Letztlich werden die damit verbundenen
Kosten bzw. Kostenänderungen aufgezeigt und dargestellt. Die Begriffe „Fall“
und „Patient“ werden in dieser Arbeit synonym verwendet. Jeder Patient stellt
ein Krankenhausfall dar und umgekehrt. Dies verhält sich gleichermaßen bei
den Begriffen „Clinical Pathway“, „klinischer Behandlungspfad“, „Behandlungs-
pfad“ und „Pfad“2. Die im Folgenden verwendeten Berufs- und Personen-
bezeichnungen werden, um den Textfluss zu erhalten, geschlechtsneutral
verwendet. Erscheint im Text die geschlechtsspezifische Form, so ist damit
jeweils auch das andere Geschlecht gemeint. Um den Datenschutz nicht zu
gefährden, erfolgt die Bereitstellung der Arbeit nur für die Verwendung im
Rahmen eines Bachlor of Arts der Hochschule für Technik und Wirtschaft des
Saarlandes.
2 Der Begriff und die Begriffsvielfalt von „Clinical Pathways“ wird in Kapitel 3 „Begriffsdefinition
und Erläuterung“ auf der Seite 7 dieser Arbeit beschrieben.
4
2 Gegenwärtiger Kenntnisstand
Bisher liegen im deutschsprachigen Raum keine Studien vor, in denen der
komplette Behandlungsprozess von der Aufnahme bis zur Entlassung innerhalb
eines definierten Clinical Pathway auf Tätigkeiten und Kosten untersucht wurde.
Ebenso existieren in den Datenbanken Medline und Cochrane-Library keine
Studien, die den klinischen Behandlungspfad „laparoskopischen Chole-
zystektomie“ auf Kosten innerhalb eines DRG gesetzten Erlösrahmens
untersucht haben. Verschiedene Autoren beschäftigten sich mit Kosten-
berechnungen in deutschen Kliniken. Meist bilden diese nicht die Tätigkeiten
und Kosten anhand von Prozessschritten des kompletten Aufenthalts von der
Aufnahme bis zur Entlassung bzw. anhand von Behandlungspfaden ab. Sie
konzentrieren sich oftmals auf kostenintensive Teilprozesse bzw. Module.
Braun et al. (2005, S. 1188) führten eine randomisierte Studie mittels eines
Anästhesiemoduls exemplarisch am Behandlungspfad „laparoskopische
Prostatektomie“ durch und berechneten an diesem konkreten Beispiel die
anfallenden Kosten. Das Aufzeigen der Kosten ermöglicht eine Gegen-
überstellung der Erlöse. Mit der Einführung von Clinical Pathways geht auch
eine Prozessoptimierung einher. „Klinische Behandlungspfade, in denen
Abläufe des Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung definiert sind,
tragen wesentlich zu einer Prozessoptimierung bei (Martin et al., 2005, S. 495)“.
Bauer et al. (2004, S. 414) berichten über die Prozessoptimierung der
Patientenversorgung speziell im kostenintensiven Operationsbereich. Sie
stellen die klinischen Abläufe anhand von SOPs3 im Bereich der Anästhesie
dar, um diese als Modul in den Behandlungspfad zu integrieren. Somit stellen
Behandlungspfade eine optimale Möglichkeit dar die Gesamtprozesskosten zu
ermitteln und diese den Erlösentgelten gegenüberzustellen. „Behandlungspfade
verknüpfen […] medizinische Leistungen mit ökonomischen Kenndaten („Was
kostet ein Pfad – welche DRG-Erlöse stehen dem gegenüber?“) (Lohfert &
Kalmár, 2006, S. 681).“
3 SOP ist die Abkürzung für „standard operating procedures“. SOPs sind schriftlich
niedergelegte Standardarbeitsanweisungen (Burchardi et al., 2004, S. 288).
5
Jonas & Bähr führten im Jahr 2004 eine Kostenanalyse der laparoskopischen
Appendektomie mittels der Kostenträgerrechnung nach Kostenarten und
Kostenstellen durch. Sie stellten die eigenen Daten derer von 140 weiteren
Kliniken gegenüber. Dadurch fanden Jonas & Bähr heraus, dass die Erlöse für
bestimmte DRGs die entstandenen Kosten in ihrer Klinik und im bundesweiten
Durchschnitt nur zu 90% decken. Weitere Autoren (Braun et al., 2005; Roeder
et al., 2003; Schilling et al., 2006, S. 966; S. 1149 ff Torsello et al., 2002, S. 656
ff; S. 1186 ff;) berichten über Kostenreduktionen durch die Prozessoptimierung
und der Einführung von Clinical Pathways und der damit verbundenen
Reduktion der Verweildauer. „Ein Effekt, der infolge der Behandlungs-
pfadeinführung fast immer zu verzeichnen ist, ist die Verweildauerreduzierung.
Weil klinische Behandlungspfade die Abfolge aller Behandlungsleistungen neu
strukturieren, können zeitliche Verzögerungen im Ablauf vermieden werden
(Roeder & Küttner, 2007, S. 74).“ Optimal ablaufende klinische Prozesse,
aufgrund des effizienteren Ressourceneinsatzes können die Verweildauertage
ohne Qualitätseinbußen reduzieren und somit Kosten einsparen. Der Nutzen
von klinischen Behandlungspfaden liegt sicherlich nicht nur in der
Kostenreduktion. Die Kostensenkung ist ein Effekt der durch die Einführung
solcher Pfade entsteht (Roeder & Küttner, 2006, S. 686). Dennoch ist die
Kostenanalyse anhand klinischer Behandlungspfade, durch die detaillierte
Auseinandersetzung mit den ablaufenden Prozessen einer Behandlung, eine
optimale Lösung den Gesamtprozess und die damit verbundenen Kosten
abzubilden. Die Prozesskostenrechnung ist mit dem Ablaufprinzip von
Behandlungspfaden vergleichbar. Die einzelnen ablaufenden Prozesse eines
klinischen Behandlungspfades lassen sich mit dieser Kostenberechnungs-
methodik ermitteln und diese anschließend mit den entstandenen Kosten in
Bezug setzen und berechnen. Die Prozesskostenrechnung orientiert sich an
den einzelnen Prozessen der durchgeführten Leistungen der Klinik. „Ein
Prozess ist eine Kette von Aktivitäten, die auf die Erbringung einer bestimmten
Leistung ausgerichtet sind (Koch, 2004, S.134)“. Der Prozess ist u. a. durch den
Verbrauch von Ressourcen (Kosten) gekennzeichnet. Die Methode der
Prozesskostenrechnung entstand in den USA aufgrund strategischer
6
Veränderungen des Umfeldes, wie beispielsweise die seit den 80er Jahren in
den USA steigende Wettbewerbsintensivierung, die Veränderungen in der
Kostenstruktur und der damit verbundenen Zwang zur Kostenreduktion, der
technologische Fortschritt, etc. Den Grundstein für die Prozesskostenrechnung
legten u.a. Cooper & Kaplan mit dem Activity-Based Costing Konzept
(Coenenberg et al., 2009, S. 145). Vorteile dieses Systems liegen in der
Kostentransparenz, in der verursachungsgerechten Verrechnung und in dem
effizienteren Ressourcenverbrauch. Die Erfassung der Kosten erfolgt nicht bei
jedem einzelnen Krankenhausfall aufs Neue. Wenn ein Prozess einmal
abgebildet ist, wird davon ausgegangen, dass dieser Prozess bei
vergleichbaren Fällen im Wesentlichen identisch verläuft (Haubrock & Schär,
2009, S. 345 ff; Hellmann, 2003, S. 49 ff; Greiling & Quint, 2010, S. 752). Diese
ersten Ergebnisse des gegenwärtigen Kenntnisstandes beziehen sich nur auf
die Literatur im deutschsprachigen Raum. Lange Tradition mit der Arbeit und
Erfahrungen mit Clinical Pathways im DRG Kontext weisen Australien und die
USA auf. In diesen Ländern hielt die DRG Einführung und der steigende
Kostendruck schon Jahrzehnte vor Deutschland Einzug. Jedoch weisen auch
die genannten Länder keine Studien auf, die am konkreten Beispiel des
klinischen Behandlungspfades „laparoskopische Cholezystektomie“ die Kosten
mittels der Prozesskostenrechnung zu ermitteln versuchen. Wie auch in
Deutschland werden in Amerika und Australien aufgrund des stetig
wachsenden Kostendrucks die Kosten im Kliniksektor analysiert und Studien zu
Clinical Pathways, hinsichtlich deren Nutzens, Kosten, Erfahrungen, usw.
durchgeführt. Weitere Literaturergebnisse anderer Länder werden dieser Arbeit
nicht zu Grunde gelegt, da sich der Kern dieser Ausführung auf Deutschland
beschränkt. Außerdem unterscheiden sich die Gesundheitssysteme
verschiedener Länder hinsichtlich des Regulierungsrahmens. Dieser steht
jedoch nicht im Fokus dieser Arbeit.
7
3 Begriffsdefinition und Erläuterung
3.1 Clinical Pathway
Durch die historische Entstehung der „Clinical Pathways“ ging auch eine
Begriffsvielfalt einher. Der Begriff „Critical Pathway“ wurde bei Übernahme in
das Gesundheitswesen zum Begriff „Clinical Pathway“ abgewandelt. Der
Ursprung des „Clinical Pathway“ liegt in der Nutzung eines industriellen
Verfahrens der sogenannten Netzplantechnik, die in den 50er Jahren des
zwanzigsten Jahrhunderts in den USA und Frankreich entstanden ist. Die
Netzplantechnik machte es, z.B. beim Schiffsbau, möglich komplexe Projekte,
im Hinblick auf die Zeit und die Kosten zu planen, aktiv zu steuern und zu
überwachen (Roeder & Küttner, 2007, S. 19). Heutzutage wird die
Netzplantechnik als „Planungsinstrument“ im Projektmanagementbereich
herangezogen und unter der DIN 69 9004 definiert (Jendrosch, 1998, S. 36).
Viele Jahre später in den 80er Jahren des 20. Jahrhundert, nach der Einführung
eines fallpauschalierten Vergütungssystems in den Vereinigten Staaten,
versuchte man mittels Pathwaykonzepten die Prozesse zu optimieren, um dem
Kostendruck entgegenzuwirken. In den USA und in anderen Ländern werden
seither multidisziplinäre „Clinical Pathways“ entwickelt und genutzt um die
Behandlungsqualität zu erhöhen und die Behandlungszeiten zu reduzieren.
Zwanzig Jahre später befindet sich auch Deutschland in der Situation des
Kostendruckes und das Interesse an „Clinical Pathways“ ist sehr hoch.
Unterschiedliche Autoren interpretieren und beleuchten Aspekte des
Urkonzeptes in vielfacher Weise. In der deutschsprachigen Literatur werden
viele Ausdrücke und Synonyme für den Begriff „Clinical Pathway“ benutzt.
Beispielsweise Behandlungspfad, klinischer Pfad, Patientenpfad,
interdisziplinärer Behandlungspfad, interdisziplinärer Versorgungspfad,
Patientenbehandlungspfad, Clinical Pathway bzw. Critical Pathway, usw. Auch
wenn der Begriff „Critical Pathway“ synonym für „Clinical Pathway“ verwandt
4 DIN steht für „Deutsches Institut für Normung e.V.“ und ist eine nationale
Normungsorganisation in der Bundesrepublik Deutschland. Die Norm DIN 69900:2009-01 (D) beschreibt die Netzplantechnik (Deutsches Institut für Normung).
8
wird ist er keinesfalls mit der multiprofessionellen Gesamtprozesssicht des
„Clinical Pathway“ gleichzusetzen. Im Ansatz des „Critical Pathway“ stehen
ausschließlich der kritische Pfad und die kritischen Pfadaktivitäten im
Vordergrund, welche die Verweildauer beeinflussen können. Im Ansatz des
Clinical Pathway“ stehen der gesamte Behandlungsprozess und alle damit
verbundenen multidisziplinären Aktivitäten im Mittelpunkt (Roeder & Küttner,
2007, S. 19). Ebenso wie eine große Anzahl an Begrifflichkeiten in der Literatur
beschrieben werden, besteht eine Vielzahl an Begriffsdefinitionen. Bis heute
gibt es keine einheitliche nationale und internationale Begriffsdefinition von
„Clinical Pathway“. Georg definiert die „Clinical Pathways“ als „interdisziplinäre
Behandlungspfade oder –pläne, die bei einer bestimmten Diagnose, Fallgruppe
(DRG) oder Behandlungsform, innerhalb eines definierten Zeitrahmens und
ergebnisorientiert, die effektiven und evidenzbasierten Interventionen aller
Berufsgruppen festlegen. Ziel ist eine hochwertige, effiziente und berufs-
gruppenübergreifende Behandlung (George, 2006c, S. 24-25).“ Coffey und
Richard definieren den „clinical pathway“ wie folgt: Das in eine Reihenfolge
bringen bzw. das Orden und Terminieren von gesundheitlichen Interventionen,
in Zusammenarbeit aller zur Versorgung und Behandlung des Patienten
benötigten Disziplinen wie Ärzte, Pflegekräfte, Apotheker und weiterem
Gesundheitspersonal. In Deutschland definierte unter anderem Hellmann den
„klinischen Pfad“ als „… ein netzartiger, berufsgruppen übergreifender
Behandlungsablauf auf evidenzbasierter Grundlage (Leitlinien), der Patienten-
erwartungen, Qualität und Wirtschaftlichkeit gleichermaßen berücksichtigt. Die
Begriffe Clinical Pathway, Geplanter Behandlungsablauf (GPA) und
Patientenpfad können synonym verwendet werden, sofern diese die genannten
Kriterien beinhalten (Hellmann, 2002, S. 16).“ Kritisch anzumerken ist hier, dass
der Begriff „Patientenpfad“ missverstanden werden kann, wenn man
berücksichtigt, dass der amerikanische Begriff „Patient Pathway“ etwas anderes
meint: nämlich einen Leitfaden zur Orientierung für den Patienten.
Zusammenfassend lassen sich die klinischen Behandlungspfade als
klinikspezifische, zielgerichtete Handlungsempfehlungen, die einen abteilungs-
übergreifenden Prozesscharakter besitzen und auf Wissen (Evidenz) basieren,
9
definieren. Klinische Behandlungspfade stellen „[…] einen lokalen konsentierten
Standard der Patientenbehandlung einer definierten Fall- oder Behandlungs-
gruppe dar (Roeder et al., 2003, S. 1149)“. Somit helfen Clinical Pathways den
neuen Anforderungen der Kliniken gerecht zu werden, indem diese eine
effektive Möglichkeit darstellen klinische Prozesse zu verbessern. Dadurch wird
eine verbesserte Qualität und ein effizienterer Ressourceneinsatz erzielt
(Roeder et al., 2003, S. 1150 ff). Mit der Prozessauseinandersetzung und des
effizienteren Ressourceneinsatzes lassen sich anfallende Behandlungskosten
verursachungsgerecht transparent darstellen und somit eine Kosteneinsparung
erreichen.
3.2 Laparoskopische Cholezystektomie
Unter laparoskopischer Cholezystektomie versteht man die endoskopische
Totalentfernung der Gallenblase im Rahmen der minimal invasiven Chirurgie5
Diese Operation erfolgt unter Vollnarkose. Zu Anfang, wenn sich der Patient in
Narkose befindet, wird die Bauchhöhle über eine Punktionsnadel mit
Kohlendioxid gefüllt. Dadurch erhält der Operateur genügend Übersicht und
Bewegungsraum für die einzubringenden Spezialinstrumente. Als nächstes wird
das Video-Endoskop (das Laparoskop) durch einen kleinen Schnitt am
Nabelrand eingestochen und über zwei bis drei weitere Zusatzschnitte die
chirurgischen Instrumente über Trokare in die Bauchhöhle eingeführt. Alle
weiteren Vorgänge sind nun auf einem Fernsehbildschirm vergrößert
dargestellt. Der Gallenblasengang (Ductus cysticus) und die daneben
verlaufende Arterie (A. cysticy) werden zwischen zuvor angebrachten
Metallclips durchtrennt. Die Gallenblase kann nun von der Leber abgelöst
werden. Die Gallenblase wird dann über den Trokar am Nabelrand
herausgezogen (Schumpelick et al., 2006, S. 213 ff).
5 Minimal invasive Chirurgie bedeutet videoassisitierte endoskopische Mikrochirurgie durch
kleine Hautschnitte mit speziellen chirurgischen Instrumenten (Paetz et al., 2004, S. 8).
10
4 Darstellung der Einrichtung und des klinischen
Behandlungspfades
4.1 Die Universitätsklinik des Saarlandes
Am 01. Juni 1909 öffnete das heutige Universitätsklinikum des Saarlandes,
damals als pfälzische Heil- und Pflegeanstalt in Homburg/Saar ihre Pforten. Die
Heil- und Pflegeanstalt wurde 1922 zum Landeskrankenhaus. Im Jahre 1947
entstand auf dem Gelände des ehemaligen Landeskrankenhauses die
Universität des Saarlandes. Das Klinikum ist eine Stätte für Lehre, Forschung
und Krankenversorgung mit vielfältigen Verbindungen und Partnerschaften in
der ganzen Welt, einer der größten Arbeitgeber in der Region und als größter
Gesundheitsleistungsanbieter im Saarland bekannt (Köhler & Steudel, 2007, S.
6 ff). Das UKS besteht aus 36 Kliniken/Instituten und beschäftigt 4.780
Mitarbeiter. Mit 1.415 Planbetten und 183.138 ambulanten Leistungen im Jahr
2007 ist das UKS das größte saarländische Krankenhaus (Universitätsklinikum
des Saarlandes - Homepage). Eine der Kliniken des Universitätsklinikums ist
die allgemeinchirurgische Klinik, in der die Datenerhebung zur vorliegenden
Arbeit erfolgte. Sie steht unter der Leitung von Professor Dr. Dr. Martin
Schilling. Dieser gehört weltweit zu den Pionieren in der Nutzung EDV-
gestützter klinischer Behandlungspfade. Seit Oktober 2004 werden diese IT-
gestützten Clinical Pathways, innerhalb des SAP6 - KIS, in der Allgemein-
chirurgie in Homburg eingesetzt. Neben dem klinischen Behandlungspfad der
laparoskopischen Cholezystektomie werden bis zum heutigen Tage inklusive
der kinderchirurgischen Behandlungspfade 41 CP` s im System produktiv
eingesetzt. Für den reibungslosen Ablauf der IT-gestützten Clinical Pathways
sorgt Herr Peter Jacob, der IT-Beauftrage der allgemeinchirurgischen Abteilung.
Bei der Entwicklung, Implementierung und den damit verbundenen Schulungen
und statistischen Auswertungen war und ist Herr Jacob maßgeblich beteiligt.
Bei jedem Patienten, der zur Behandlung in der Allgemeinchirurgie erscheint,
wird zuerst geprüft, ob dem Patienten mit seinem Krankheitsbild ein Pfad
zugordnet werden kann. Ist dies der Fall, so verlaufen die Behandlung und der
6 Softwarehersteller
11
Aufenthalt des Patienten nach festgelegten und standardisierten Abläufen. Zur
Durchführung der Behandlungen verfügt die Klinik für Allgemeine Chirurgie,
Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie über 5 Operationssäle, eine Intensiv-
station in gemeinsamer Nutzung mit der Anästhesie und Unfallchirurgie mit 26
Beatmungsbetten, sowie Monitoring und Isoliermöglichkeiten. Des Weiteren
über sechs Normalstationen einschließlich der Kinderchirurgie mit 97 Betten
und über eine Interdisziplinäre Notaufnahmestation mit 10 Betten. Qualifizierte
Pflegefachkräfte kümmern sich um die Versorgung der Patienten. Aktuell
behandeln 10 Fachärzte und 16 Assistenzärzte die Patienten auf dem
aktuellsten und modernsten Stand der Wissenschaft. Im Jahr 2008 behandelte
die Allgemeinchirurgie 2.976 Patienten stationär und 7.472 Fälle ambulant
(Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie -
Homepage). Seit Oktober 2004 werden klinische Behandlungspfade innerhalb
des SAP-Krankenhausinformationssystem, mit dem Modul i.s.h. med pathways
der Fa. Siemens aus Berlin aktiv in der allgemeinchirurgischen Klinik des
Universitätsklinikums Homburg eingesetzt. Mit der Implementierung IT-
gestützter Clinical Pathways wird das Ziel verfolgt Behandlungsprozesse zu
optimieren und Kosten zu senken. Am Anfang standen drei klinische
Behandlungspfade zur Verfügung, die vor der Implementierung zur IT-
gestützten Nutzung durch die allgemeinchirurgische Klinik definiert wurden. Bis
heute kommen nun 41 allgemeinchirurgische und kinderchirurgische
Behandlungspfade zum Einsatz.
4.2 Klinischer Behandlungspfad „laparoskopische
Cholezystektomie“
Die laparoskopische Cholezystektomie wurde als erster Behandlungspfad in
das KIS der Klinik implementiert (Siemens, 2009, S. 15). Gerne wird dieser
Pfad in der Homburger Allgemeinchirurgie auch als Lap. Galle-Pfad bezeichnet.
Der Lap. Galle-Pfad gliedert sich, wie in Abbildung 1 dargestellt, in 5
Hauptprozessschritte.
12
Abbildung 1 Die 5 Hauptprozessschritte des Lap. Galle-Pfad
In den folgenden Zeilen werden die einzelnen Prozessschritte des Lap. Galle-
Pfades kurz erläutert (siehe Anhang 1, Seite 94). Die genauere Beschreibung
der einzelnen Tätigkeiten werden in Kapitel 6 unter Punkt 6.2 der
Tätigkeitsanalyse auf Seite 19 beschrieben. Der erste Kontakt mit dem
Patienten findet vorstationär in der Ambulanz statt. Nach der Datenaufnahme,
der ärztlichen Anamnese, der klinischen Untersuchung, dem Festlegen des
Operationstermines und der Informationsgabe zum Ablauf der laparo-
skopischen Cholezystektomie, kehrt der Patient wieder nach Hause zurück.
Einen Tag bevor die geplante Operation durchgeführt wird, erscheint der
Patient wiederum in der Klinik. An diesem Tag werden die chirurgische und
anästhesiologische Aufklärung, die Voruntersuchungen wie beispielsweise die
Blutentnahme, das Vorstellen des Patienten auf Station und die OP-
Vorbereitung durchgeführt. Der Patient geht wieder nach Hause und hat somit
einige Stunden Zeit sich in seiner gewohnten Umgebung auf die ihm
bevorstehende Operation vorzubereiten. Am nächsten Tag kehrt der Patient zu
der zuvor vereinbarten Uhrzeit in die Klinik zurück. Auf der ihm zugeteilten
Station wird er nun stationär aufgenommen. Nach den abschließenden OP-
Vorbereitungsmaßnahmen wird die Operation durchgeführt. Schon am zweiten
postoperativen Tag wird der Patient, wenn es sein gesundheitlicher Zustand
zulässt, wieder nach Hause entlassen. Ab dem Zeitpunkt, an dem sich der
Patient in der chirurgischen Ambulanz meldet und sein Krankheitsbild einem
klinischen Behandlungspfad zuzuordnen ist, wird der Clinical Pathway gestartet.
Alle nun folgenden Maßnahmen werden nach den vorgegebenen Tätigkeiten
des Behandlungspfades durchgeführt. Anhang 2 (Seite 95) veranschaulicht die
IT-gestützte Pfadbearbeitung. In der „Statuszeile“ ist beispielsweise zu
erkennen welche Arbeitsschritte schon getätigt wurden und welche noch
durchzuführen sind. Ein Häkchen bedeutet erledigt, mit einem gelben Dreieck
markierte Schritte sind Maßnahmen die an dem gleichen Tag noch getätigt und
vorstationär
Ambulanz
vorstationär
OP-Tag -1
Aufnahme=
OP-Tag
1.post
OP-Tag
Entlassung=
2.post
OP-Tag
13
erledigt werden müssen. Ein grünes Quadrat bedeutet dass diese Maßnahme
an einem anderen Tag noch durchgeführt werden muss. Ein roter Kreis sagt
aus, dass eine Tätigkeit noch nicht erledigt wurde, obwohl der Zeitpunkt an
diesem die Tätigkeit stattfinden sollte, verstrichen ist. Die Zeile „Gruppe“ in
Anhang 2 zeigt die Hauptprozesse bzw. die Tage an, wie in Abbildung 1 (Seite
12) dargestellt. Klickt man beispielsweise den „Klin Info Schritt“ an, geht ein
neues Fenster auf, in diesem der zuvor markierte Schritt bzw. die Tätigkeit
näher erläutert wird (siehe Anhang 3, Seite 96). Anhang 4 (Seite 97) zeigt
evidenzbasierte Informationen des Klinikleitfaden „Cholezystolithiasis“. Zu
diesen Informationen gelangt man durch drücken „Link (Pfad)“. Diese
Informationen sind mit Literaturangaben aufgeführt (siehe Anhang 5, Seite 98)
und mit der Literaturquelle verlinkt. Drückt man nun die Literaturangabe an wird
die Literaturquelle samt der Literatur in einem neuen Fenster aufgezeigt (siehe
Anhang 6, Seite 99) (1)7.
7 Die Bedeutung von „(1)“ wird auf Seite 17 unter Punkt 6 dieser Arbeit erläutert.
14
5 Methodik der Kostenanalyse
Seit der Gesundheitsreform im Jahr 2004 und der damit verbundenen Reform
des Entgeltsystems müssen sich die Krankenhäuser eine Vorstellung darüber
machen wo und in welchem Umfang in ihrem Unternehmen Kosten entstehen
und wie diese zu den Erlösen zu bewerten sind. Die durch die
Gesundheitsreform entstandene Wettbewerbsintensivierung und das damit
verbundene Benchmarking sowie der Zwang zur Kostenreduktion machen eine
prozessorientierte Kostenanalyse unabdingbar, um wirtschaftlich und
kostenreduzierend zu arbeiten. Die Prozesskostenrechnung stellt ein
geeignetes Instrument dar, um den neuen Anforderungen gerecht zu werden
(Greiling, 2002, S. 467 ff).
5.1 Vorgehensweise der Prozesskostenrechnung
Mit der Prozesskostenrechnung werden die Kosten des Gesamtprozesses
(Tätigkeiten, Materialeinsätze u.a.) analysiert und transparent dargestellt.
Darüber hinaus lassen sich die indirekten Kosten8 ergänzend zu der
traditionellen Kostenrechnung der Krankenhäuser besser auf die Leistungen
bzw. Behandlungen zurechnen. Die Durchführung der Prozesskostenrechnung
erfolgt in vier Schritten. In einem ersten Schritt sind alle Prozesse der
Leistungserbringung zu bestimmen. Durch eine Tätigkeitsanalyse mittels
Befragung, Dokumentenanalyse, sowie Rückgriff auf vorliegende
Analyseergebnisse lässt sich der Gesamtprozess in einzelne Aktivitäten
zerlegen und erleichtert beispielsweise die Bestimmung des Zeitbedarfs für die
einzelnen Tätigkeiten. Hier ist darauf zu achten, dass nur die charakteristischen
und wichtigsten Prozesse der Klinik abgebildet werden. Die vorstationäre
Behandlung des Lap. Galle-Pfad in der chirurgischen Ambulanz in Homburg
stellt beispielsweise einen Hauptprozess dar. Die durchgeführten Tätigkeiten
dieser ambulanten Behandlung sind die Anamnese, die klinische Untersuchung,
die Umfelddiagnostik, u.a. Wichtig bei der Tätigkeitsanalyse ist es zu
untersuchen, ob sich Prozesse im Hinblick auf die Leistungsmengen und somit
auf das Kostenvolumen veränderlich verhalten. Besteht ein Zusammenhang 8 Indirekte Kosten sind Gemeinkosten wie Kosten der Verwaltung, Abschreibungen, etc.
15
zwischen Leistungsmenge und Kosten der Kostenstelle werden diese Prozesse
als leistungsmengeninduzierte (lmi) Prozesse bezeichnet. Leistungs-
mengenneutrale (lmn) Prozesse verhalten sich unabhängig zu der
Leistungsmenge. Sie werden jedoch zur Unterstützung der leistungsmengen-
induzierten Prozesse herangezogen. Im nächsten Schritt werden die
Bezugsgrößen9 bestimmt. Eine Maßgröße könnte beispielsweise die zeitliche
Bindung des Personals während der Operation sein. Nach der
Bezugsgrößenermittlung werden in den folgenden Schritten die Prozesskosten
ermittelt. Dies kann z.B. durch die retrospektive10 Ermittlung der Kosten des
Vorjahres erfolgen. Sachlich zusammengehörige Teilprozesse, mit denselben
Kosteneinflussfaktoren werden anschließend wieder zu kostenstellen-
übergreifenden Hauptprozessen verdichtet. Im letzten Schritt, zur Berechnung
der Kosten, werden Kostensätze abgeleitet. Der Kostensatz gibt die Kosten pro
einmaliger Durchführung des Teilprozesses an (Haubrock & Schär, 2009, S.
345 ff). Abbildung 2 zeigt die Berechnungsformel des Prozesskostensatzes.
Quelle: Küting & Lorson in Hellmann (2003, S. 107)
Abbildung 2 Berechnung Prozesskostensatz
5.2 Retrospektive Prozesskostenrechnung
Die im Rahmen dieser Arbeit durchgeführte Prozesskostenrechnung ist
retrospektiv. Dies bedeutet: Während der Praktikumsphase des Studiums,
welche von September 2009 bis Februar 2010 durchgeführt wurde, erfolgte die
Tätigkeitsanlayse, die Materialanalyse und die Prozesskostenermittlung für die
vorliegende Arbeit. Das Controlling der Klinik lieferte u.a. Kostenstellenblätter
bezüglich der Personalkosten, der Materialkosten aus dem Jahr 2008, da diese
9 Bezugsgrößen sind Maßgrößen bzw. Einflussfaktoren, die das Kostenvolumen in
denKostenstellen beeinflussen können (Haubrock & Schär, 2009, S. 392 ff) 10
„Retrospectare“ stammt aus der lateinischen Sprache und bedeutet „zurückschauend, rückblickend“
Prozesskosten Prozesskostensatz: __________________ = Kosten je Prozessmenge
Prozessmenge
16
Daten zum Praktikumszeitraum schon komplett abgeschlossen vorlagen.
Dadurch basiert die Kostenermittlung auf Kostenangaben aus dem
vorangegangenen Jahr 2008. Die Prozesskostenrechnung hat hier zum Ziel,
Kosteninformationen über alle, während der Behandlung der Lap. Galle,
ablaufenden Einzelprozesse zu gewinnen.
17
6 Erster Schritt: Durchführung der Kostenanalyse von
Standardfällen
Der folgenden Kostenanalyse liegen die Angaben der Mitarbeiter, die eigenen
Beobachtungen und die Datenanalyse zu Grunde. Neben der Anlehnung an die
bestehende Literatur werden im Folgenden auch die Angaben der Mitarbeiter,
die eigenen Beobachtungen und die Datenanalyse berücksichtigt sowie
dargestellt. Diese Quellen sind in den weiteren Abschnitten wie folgt
gekennzeichnet:
(1) = IT-Beauftragter der Allgemeinchirurgie und Praktikumsbetreuer
(2) = Eigene Datenanalyse (Daten aus SAP-System)
(3) = Eigene Beobachtungen und Angaben der Mitarbeiter
(4) = Controlling-Abteilung
(5) = Leitung der Zentralsterilisation der Chirurgie
(6) = Küchenleitung
(7) = Mitarbeiter des Zentrallabors
6.1 Datenerhebung und Datengrundlage
Im Rahmen des 60 tägigen Praktikums des Studienganges Management und
Expertise im Pflege- und Gesundheitswesen, welches vom 01.09.2009 bis zum
28.02.2010 in der Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und
Kinderchirurgie des Universitätsklinikums in Homburg absolviert wurde, fand die
Datenerhebung für die Kostenanalyse statt.
Ablauf des Praktikums
Zu Beginn des Praktikums wurden die Strukturen der Allgemeinchirurgie/der
Klinik und der klinischen Behandlungspfade, durch den Praktikumsbetreuer
Herrn Jacob, dargestellt. Diese Strukturdarstelllung ist von großer Bedeutung,
um potentielle Ansprechpartner und Anlaufstellen zu ermitteln, von denen die
benötigten Daten und Informationen zur Kostenanalyse bezogen werden
können.
18
Nach dieser kurzen Kennenlernphase wurden in einem ersten Schritt die
benötigten Daten der zu untersuchenden Grundgesamtheit11 ermittelt. Diese
Daten übermittelte der Praktikumsbetreuer anhand des SAP-KIS. Durch eigene
Beobachtungen und Gesprächen mit den Mitarbeitern erfolgten im zweiten
Schritt die Analyse der Tätigkeiten der Mitarbeiter und die Materialanalyse die
bei der Behandlung der laparoskopischen Cholezystektomie notwendig sind.
Die eigenen Beobachtungen erfolgten stichprobenartig anhand der
Hauptprozessschritte12 durch Begleitung von Patienten, die im Zeitraum des
Praktikums zur laparoskopischen Gallenentfernung in die Klinik eingewiesen
wurden. Neben der Tätigkeits- und Materialanalyse fand parallel die
Aktensichtung von Standardfällen mit einer laparoskopischen Cholezystektomie
aus dem Jahr 2008 statt. Die Informationen aus den Patientenakten wurden zur
Evaluation des Beobachteten herangezogen. Anschließend erfolgte die
Kostenermittlung. Diese wurde über persönliche Gespräche mit den
verantwortlichen Personen u.a. der Controlling-Abteilung des Hauses, der
Küche, der Pflegedienstleitung, der Zentralsterilisation und der Wäscherei
durchgeführt.
Festlegung von Einschlusskriterien
Zu Anfang der Untersuchung stand die Ermittlung aller Fälle mit der
Hauptprozedur 5-511.11 aus dem Jahr 2008 (siehe Anhang 8, Seite 100)13.
Anhang 8 zeigt dass im Jahr 2008 in der Allgemeinchirurgie der
Universitätsklinik Homburg 111 laparoskopische Gallenentfernungen erfolgten.
Des Weiteren wurden zur Kostenanalyse nur Fälle aus dem Jahr 2008 mit der
DRG H08B14 eingeschlossen, welche die folgenden Kriterien erfüllten:
11
Alle Fälle aus dem Jahr 2008 mit der Hauptprozedur 5-511.11. Diese Prozedur steht für Cholezystektomie: Einfach, laparoskopisch: Ohne laparoskopische Revision der Gallengänge (Universitätsklinikum Münster).
12 vorstationär Ambulanz, vorstationär OP-Tag minus 1Tag, OP-Tag, 1. post OP-Tag, 2. post
OP-Tag 13
Die Bedeutung der Fallnummerierung A1-A 26; 01-02; B1-B19; usw. wird in Kapitel 8 unter Punkt 8.1.1 Seite 67 ff erläutert.
14 DRG H08B steht für „laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose,
ohne komplizierende Diagnose“(InEK Fallpauschalenkatalog).
19
Patient ist nicht älter als 50 Jahre,
Keine pflegerelevante bzw. DRG-relevante Nebenerkrankungen
vorhanden
Keine Mobilitätseinschränkungen
Stationäre Behandlung nicht länger als 2 Tage
Diese Betrachtung von „Standardfällen“ vereinfacht eine erste Pfadkalkulation.
Nach Prüfung der 111 Fälle, anhand der Einschlusskriterien, verblieben 26
Fälle (siehe Abbildung 3), die den Kriterien entsprachen. Die ermittelten Kosten
anhand von „Standardfällen“ stellen somit die Basiskosten dieses Pfades dar.
Zu einem späteren Zeitpunkt besteht dann die Möglichkeit die Kosten zu
analysieren, die durch verschiedene Kriterienvariationen des Alters, der
Nebenerkrankungen, der Behandlungstage, usw. entstehen (2).
Abbildung 3 Alle Fälle aus dem Jahr 2008 mit der Hauptprozedur 5-511.11
6.2 Tätigkeitsanalyse, Aktensichtung und Materialanalyse
Wie in Kapitel 5 unter Punkt 5.1 beschrieben erfolgt im ersten Schritt der
Prozesskostenrechnung die Prozessbestimmung. Die einzelnen Prozesse
werden mittels der Tätigkeitsanalyse und der Aktensichtung ermittelt. Die
Tätigkeitsanalyse findet durch Beobachtung und Befragung der Mitarbeiter der
Klinik, die an der Behandlung des Patienten beteiligt sind, statt. In den
Abbildungen 4 bis 12 (unter Punkt 7.1, S. 36 ff) werden die einzelnen
Tätigkeiten in Leistungspfaden dargestellt. Zur Evaluation der beobachteten
26
85
Alle Fälle aus dem Jahr 2008 mit der
Hauptprozedur 5-511.11 (n= 111)
Standardfälle
Nicht-Standardfälle
20
®
und durch Befragung ermittelten Tätigkeiten wurde die Dokumentation der 26
Patientenakten herangezogen. Wie bereits bei der Tätigkeitsanalyse werden die
verbrauchten Materialien mittels Beobachtung und Befragung der Mitarbeiter
bei ihren Verrichtungen analysiert und durch die Aktensichtung der 26 Fälle
evaluiert (3). Die Spalte „A Standardfälle“ des beigefügten Faltblattes zeigt die
Ergebnisse, welche aus den gefilterten Daten und Informationen der
Dokumentation der Patientenakten stammen. Folgende kategorisierte
Aktendaten wurden für die Evaluation der Tätigkeiten und Materialien
herangezogen:
Allgemeines (Alter, Pfad vorhanden?, Schweregrad, DRG, usw.)
Präoperative Diagnostik
Zugänge
Prämedikation
Zeiten im OP
Anwesende im OP
Technische Hilfsmittel im OP
Verbrauchsmaterial und Sterilgut im OP
Medikamente während der OP
Medikamente Aufwachraum
Aufenthalt in Aufwachraum
Medikamente prä OP
Medikamente OP-Tag (Station)
Medikamente 1. post OP-Tag
Medikamente 2. post OP-Tag
PPR-Einstufung
Weiteres pro Verweildauertag
Die beobachteten Pflegetätigkeiten auf der Station der Standardfälle wurden
des Weiteren mit den Angaben der PPR Dokumentation während der Akten-
sichtung in eine MS Exceltabelle aufgenommen und evaluiert. Jedoch sind
diese evaluierten Ergebnisse der Pflegetätigkeiten aufgrund der Datengröße in
dieser Arbeit nicht aufgeführt.
21
6.3 Bezugsgrößenermittlung
Im nächsten Schritt werden die Bezugsgrößen in den Kostenstellen bestimmt.
Diese Bezugsgrößen dienen in der Prozesskostenrechnung als Basis für die
Zurechnung der Gemeinkosten zum Behandlungsfall. Bei den Hauptprozessen
werden diese Maßgrößen Cost Driver genannt. Durch diese Ermittlung können
kostenintensive Bereiche aufgedeckt und Maßnahmen ergriffen werden.
Personalkosten stellen beispielsweise einen großen Kostenfaktor dar. Für die
Prozesskostenrechnung des Lap. Galle-Pfades können folgende Bezugsgrößen
zur Anwendung kommen (siehe Tabelle 1).
Tabelle 1 Bezugsgrößen
Leistungsbereiche Aktivität/Prozess Bezugsgröße
Zentrale Medizinische Dienste
Diagnose und Therapieleistungen, Beratungen
Labor
Hausinterner Punktwert (€/Hausinterner Punkt)
Pathologie Hausinterner Wert
(€/Untersuchung)
Zentralsterilisation Sterilisation von Materialien und Instrumenten
Anzahl der zu sterilisierenden Materialien in STE
(€/STE)
Bettenzentrale Bettenreinigung und Aufbereitung
Anzahl der Minuten
(€/Bett)
Reinigungsservice Reinigungsleistungen Verweildauer
(€/Tag)
Ambulanz
ÄD-Chirurgie Diagnose- und Therapieleistungen
Zeitliche Bindung
(€/Arztminute) ÄD-Anästhesie
MTD Verwaltungsleistungen Zeitliche Bindung
(€/MTD-Minute)
Funktionsdienst Ambulanz Pflegeleistungen, Zeitliche Bindung
(€/Pflegeminute)
Geräteabschreibungen Geräte zur Durchführung diagnostischer und therapeutischer Leistungen
Verweildauer
(€/Tag)
Medizinischer Bedarf (Sachkosten)
Medizinischer Materialverbrauch zur Durchführung diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Leistungen
Anzahl der Materialien
(€/Stück)
22
Instandhaltung Instandhaltungsleistungen Verweildauer
(€/Tag)
OP
ÄD-Chirurgie Diagnose- und Therapieleistungen
Zeitliche Bindung: Schnitt-Naht-Zeit
(€/OP-Minute)
ÄD-Anästhesie Diagnose- und Therapieleistungen
Zeitliche Bindung: Einleitungs-, Ausleitungszeit
(€/Anästhesieminute) Funktionsdienst Anästhesie
Funktionsdienst OP Pflegeleistungen Zeitliche Bindung
(€/OP-Minute)
Wäscherei Waschen
Wäschebeschaffung
Nach Wäschegebrauch
(€/kg)
Medizinischer Bedarf (Sachkosten)
Medizinischer Materialverbrauch zur Durchführung diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Leistungen
Anzahl der Materialien
(€/Stück)
Geräteabschreibungen Geräte zur Durchführung diagnostischer und therapeutischer Leistungen
Verweildauer
(€/Tag)
Instandhaltung Instandhaltungsleistungen Verweildauer
(€/Tag)
Normalstation
ÄD-Chirurgie Diagnose- und Therapieleistungen
Zeitliche Bindung
(€/Arztminute)
PD-Chirurgie Pflegeleistungen Zeitliche Bindung
(€/Pflegeminute)
Wäscherei Waschen
Wäschebeschaffung
Nach Wäschegebrauch
(€/kg)
Medizinischer Bedarf (Sachkosten)
Medizinischer Materialverbrauch zur Durchführung diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Leistungen
Anzahl der Materialien
(€/Stück)
Physiotherapie Physiotherapeutische Leistungen
Zeitliche Bindung
(€/Physiotherapieminute)
MTD Verwaltungsleistungen Zeitliche Bindung
(€/MTD-Minute)
Küche/Beköstigung Essenszubereitung Anzahl der Essen
(€/Tag)
Instandhaltung Instandhaltungsleistungen Verweildauer
(€/Tag)
Eigene Darstellung in Anlehnung an Hellmann (2003, S. 65)
23
6.4 Kostenermittlung und Kostensatzbildung
6.4.1 Rahmenbedingungen
Die Kostendaten zur Berechnung der Personalkosten (PD Chirurgie, ÄD
Chirurgie, MTD), der Materialkosten und der Gerätekosten (Abschreibungen)
stammen aus dem Kostenstellenplanblatt (KST-Blatt) der Allgemeinchirurgie
von 2008 sowie dem Abschreibungsgitter. Die genannten und die Daten zur
Wäscheversorgung, wurden von der Controlling - Abteilung des Hauses zur
Verfügung gestellt. Die Herausgabe weiterer benötigter Daten aus dem Jahr
2008, wie die Personalkosten des ÄD Anästhesie, des Funktionsdienstes
(Ambulanz, OP, Anästhesie), der Physiotherapie, der Energie-, Strom und
Wasserkosten, der Gebäudekosten, sowie der Kosten der Bettenzentrale
wurden über die Clearingstelle der Universitätsklinik abgelehnt.
6.4.2 Durchführung der Kostenermittlung und Kostensatzbildung
Personalkosten
Folgende Personengruppen sind an der Behandlung des Patienten bei der
laparoskopischen Cholezystektomie beteiligt und müssen in der Personal-
kostenermittlung und Berechnung berücksichtigt werden:
Ärztlicher Dienst der Chirurgie (ÄD Chirurgie)
Pflegedienst der Chirurgie (PD Chirurgie)
MTD Chirurgie (Schreibkraft/Sekretär/in, Physiotherapeut/in)
Funktionsdienst Anästhesie
Funktionsdienst Ambulanz
Funktionsdienst OP
Ärztlicher Dienst der Anästhesie (ÄD Anästhesie)
Physiotherapie
Ärztlicher Dienst der Chirurgie (ÄD Chirurgie)
Die Personalkosten des ÄD Chirurgie stammen aus dem Kostenstellenblatt der
Allgemeinchirurgie aus dem Jahr 2008. Sie beinhalten neben dem Grundlohn
und den Sozialabgaben auch Zuschläge für Bereitschaftsdienste, Ruf-
24
bereitschaftsdienste, Mehrarbeit, Weihnachts- und Urlaubsgeld, Zeitzuschläge
und sonstige Zulagen. Die Bruttogesamtkosten beliefen sich im Jahr 2008 für
den ÄD Chirurgie (Assistenzärzte, Fachärzte, Oberärzte; ohne Chefarzt) auf
2.296.624,81 Euro. In diesem Jahr wurden 31,7 Arztstellen besetzt. Bei einer
42 Stunden Woche, 44 Wochen im Jahr15 ergibt sich folgender Kostensatz:
Eigene Darstellung in Anlehnung an Hellmann (2003, S. 110)
Pflegedienst der Chirurgie (PD Chirurgie)
Zur Berechnung der Kosten des Pflegedienstes der Chirurgie wurden die
Gesamtkosten des Personals der Normalstation, auf der die meisten Patienten
im Jahr 2008 mit einer laparoskopischen Cholezystektomie ihren Aufenthalt
hatten, verwendet. Diese Kostendaten stammen ebenfalls aus dem KST-Blatt
der Allgemeinchirurgie und enthalten wie beim ÄD Chirurgie neben dem
Grundlohn alle Zuschläge. Die Bruttogesamtkosten beliefen sich im Jahr 2008
beim PD der Station X auf 851.814,76 Euro. Im Jahr 2008 wurden auf dieser
Station 21,24 Pflegekräftestellen besetzt. Bei einer 38,5 Stundenwoche, 44
Wochen im Jahr (siehe Fußnote 15) ergibt sich folgender Kostensatz:
Eigene Darstellung in Anlehnung an Hellmann (2003, S. 111)
15
52 Wochen abzüglich durchschnittlich 29 Urlaubstagen und 11 gesetzlichen Feiertagen
Jahresgesamtkosten ÄD Chirurgie = Arztkostensatz Chirurgie
(Jährliche Leistungszeit in Stunden x 60 x Arztstellen)
2.296.624,81 € ______________________ = 0,65 € / Minute
(42 x 44 x 60 x 31,7)
Jahresgesamtkosten PD Chirurgie = Pflegekostensatz Chirurgie
(Jährliche Leistungszeit in Stunden
x 60 x PD-Stellen)
851.814,76 € ______________________ = 0,39 € / Minute
(38,5 x 44 x 60 x 21,24)
25
MTD der Chirurgie (Schreibkraft/Sekretär/in; Physiotherapeut/in)
Diese Kosten wurden auf die gleiche Art und Weise ermittelt und berechnet wie
die Kosten des ÄD und des PD der Chirurgie. Im Jahr 2008 beliefen sich die
Bruttogesamtkosten des MTD der Chirurgie auf 174.982,17 Euro und 5 Stellen
wurden in diesem Jahr 44 Wochen mit einer Arbeitszeit von 38,5 Stunden /
Woche beschäftigt. Somit ergibt sich ein Kostensatz für den MTD der Chirurgie
im Jahr 2008 von 0,34 € / Minute.
Funktionsdienst OP, Ambulanz, Anästhesie
Zur Berechnung der Personalkosten der Funktionsdienste wurden vom
Controlling monatliche Durchschnittswerte aus dem Jahr 2008 übermittelt und
nicht die genauen Kosten aus den jeweiligen Kostenstellen. Beispielsweise
enthält der Durchschnittswert des Funktionsdienstes alle Kosten der
Pflegekräfte im OP, der Pflegekräfte in der Ambulanz, der Pflegekräfte in der
Anästhesie sowie des Personals in der Zentralsterilisation. Für den
Funktionsdienst beliefen sich die monatlichen Durchschnittskosten im Jahr
2008 auf 3946,64 Euro brutto. Bei einer 38,5 Stunden Woche und
durchschnittlich 3,7 Wochen im Monat16 ergibt sich folgender Kostensatz:
Eigene Darstellung
Ärztlicher Dienst der Anästhesie (ÄD Anästhesie)
Wie beim Funktionsdienst wurden auch hier nur die monatlichen
Bruttodurchschnittskosten aus dem Jahr 2008, des gesamten ärztlichen
Personals (ohne Chefärzte) der Klinik, vom Controlling geliefert. Diese
16
52 Wochen im Jahr abzüglich Urlaub und Feiertage= 44 Wochen im Jahr/12 Monate= 3,7 Wochen im Monat
Bruttomonatskosten Funktionsdienst ___________________________________________ = Funktionsdienst - Kostensatz (monatliche Leistungszeit in Stunden x 60 )
3946,64 € ___________ = 0,46 € / Minute (38,5 x 3,7 x 60)
26
Monatsbruttokosten belaufen sich bei den Ärzten auf 6778,93 €. Bei einer 42
Stunden Woche und 3,7 Wochen im Monat ergibt sich folgender Kostensatz:
Eigene Darstellung
Materialkosten (Sachkosten)
Die Ermittlung der Materialkosten erfolgt über das KST-Blatt der
Allgemeinchirurgie pro Stück und nach der verbrauchten Menge. Alle
Materialien die während der Behandlung des Patienten zum Einsatz kommen
wurden durch die eigenen Beobachtungen und durch die Befragungen der
Mitarbeiter ermittelt. Anhand der Dokumentation in den Patientenakten wurden
hier nur die Materialien aufgenommen, die bei über 50 % aller 26 Standardfälle
in 2008, verwendet wurden. Beispielsweise erhielten, wie im beigefügten
Faltblatt17 ersichtlich 23 von 26 Patienten am 1. post OP-Tag18 das Medikament
Pantozol 40 mg. Aus den Patientenakten wurde ersichtlich, dass 22 der 23
Patienten eine Tablette Pantozol 40 mg am Abend und ein Patient Pantozol 40
mg eine Tablette am Morgen und eine Tablette am Abend, erhielten. Zu
berücksichtigen ist hier, dass die Dokumentationen auch Lücken aufweisen
können. So können Materialien eventuell nicht dokumentiert worden sein.
Jedoch wird anhand der Akten ersichtlich, dass es Materialien gibt die bei allen
Patienten, also standardmäßig, zum Einsatz kommen. Zur Kostenermittlung
wurden alle ermittelten Materialien zu verschiedenen Materialgruppen geordnet:
Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
Antimikrobielle Chemotherapeutika
17
Spalte B Nicht-Standardfälle, Zeile „Medikamente 1. post OP-Tag 18
post OP steht für postoperativ (nach der Operation); 1. post OP-Tag bedeutet der 1. Tag nach der Operation
Bruttomonatskosten Arzt ________________________________ = Arzt - Kostensatz
(monatliche Leistungszeit in Stunden x 60) 6778,93 € _____________ = 0,73 € / Minute (42 x 3,7 x 60)
27
Infusionslösungen
Thrombolytische und blutgerinnungshemmende Mittel
Verbandsmittel
Ärztliches u. pflegerisches Verbrauchsmaterial
Narkose und OP-Bedarf
Laborbedarf
Bedarf für EKG, EEG, Sonographie
Desinfektionsmittel
Wirtschaftsbedarf
Verwaltungsbedarf
Die Materialkosten in den einzelnen Materialgruppen werden im Ergebnisteil
dieser Arbeit unter Punkt 7.3.2 (Seite 55 ff) dargestellt und anhand von
Einkaufspreisen der Klinik verrechnet. Hier ist anzumerken, dass für die
Krankenhäuser geltende Einkaufspreise nicht mit den Preisen auf dem „freien
Markt“ zu vergleichen sind.
Gerätekosten
An dieser Stelle werden nur die Kosten teurer Geräte bzw. Geräteeinheiten
ermittelt. Dazu zählen das Video-Kamerasystem, der Videoturm (Laparoskopie
Einheit), der Anästhesie Arbeitsplatz, das Narkosegerät, das Patienten-
monitoring, das EKG und das Ultraschallgerät. Das Video-Kamerasystem, der
Videoturm, der Anästhesie Arbeitsplatz, das Narkosegerät und das
Patientenmonitoring bestehen aus mehreren einzelnen Geräten und können nur
als Geräteeinheit berechnet werden. Die Kosten der Geräte bzw.
Geräteeinheiten stammen aus dem Anlagengitter der Controlling-Abteilung. Die
Geräte werden im UKS jedes Jahr linear nach der Nutzungsdauer
abgeschrieben. Tabelle 2 auf der folgenden Seite zeigt die Geräte und
Geräteeinheiten mit den einzelnen Bestandteilen, der Nutzungsdauer und der
Kosten der Anschaffung (4). Die Zuteilung der Gerätekosten auf den einzelnen
Fall (Patienten) pro Behandlungstag erfolgt im Ergebnisteil dieser Arbeit. Die
Ermittlung der Kosten weiterer Geräte, wie verwendete PC´s, Drucker,
Software, etc. gestaltet sich schwierig, da beispielsweise die Drucker seit 2009
28
über Leasing betrieben werden und für die Computer das Rechenzentrum
verantwortlich ist. Aus diesem Grund werden weitere Gerätekostenermittlungen
hier nicht durchgeführt.
Tabelle 2 Geräteübersicht und Anschaffungspreise
Anlagenbezeichnung Nutzungsdauer in Jahre
Anschaffungswert in €
Videoturm und Zubehör 8 39.872,83
Endoskopie-Videorekorder Endoskopie-Videoprinter Endoskopie-Videomonitor Endoskopie-Spülpumpe Endoskopie-Kaltlichtgerät Endoskopie-CO2-Insufflator
Anästhesie Arbeitsplatz 8 50.051,60
Überwachungsmonitor-Sichtgerät Überwachungsmonitor Narkosearbeitsplatz Multiparameter-Modul Modulbox Einschub-Temp-Druck Einschub SpO2
Narkosegerät 8 14.065,00
Narkosegerät
Narkosemonitor
Patientenmonitoring 8 23.582,57
Überwachungsmonitor-Sichtgerät Überwachungsmonitor Modulbox Einschub-VueLink Einschub-Spo2 Einschub-Parameter-Server Einschub-HZV Einschub-Druck Einschub-Druck Einschub-BIS
Video-Kamerasystem 10 32.227,50
Kamera-Kontrolleinheit Endoskopie-Monitor-HDTV Endoskopie-Kamera Dokumentationssystem-AIDA
EKG-Gerät 8 5.088,16
EKG-Schreiber
Ultraschallgerät 5 31.567,16
Ultraschalldiagnosegerät
Eigene Darstellung
29
Folgender Kostensatz wird zur Berechnung der Gerätekosten verwendet:
Eigene Darstellung
Kosten der Zentralsterilisation
Zur Ermittlung der Kosten, welche in der Zentralsterilisation anfallen, wurde ein
Termin mit der leitenden Mitarbeiterin der Zentralsterilisation vereinbart. Bei
einem Rundgang durch die Sterilisationsräume und durch Erläuterungen der
Mitarbeiterin zu den Verfahrensabläufen der Sterilisation wurden Informationen
zu den verwendeten Materialien und Kosten ermittelt. Bei einer
laparoskopischen Cholezystektomie werden für die Operation folgende sterile
Materialien verwendet:
1 Grundsieb Größe 30x30x60
1 LAP-Gallen Sieb Größe 30x30x60
1 Kochsalzschüssel
2 Lampengriffe
1 Mantel-Set
1 Zusatz-Set
1 Thorax-Set
1 Beintuch
Lap. Schlauch
Lap. Zubehör
Das Grundsieb beinhaltet grundlegende Instrumente, die für die Durchführung
einer Operation benötigt werden. Wie beispielsweise zwei Wundhaken nach
Hösel, zwei Kocherhaken, chirurgische Pinzetten und viele weitere Instrumente.
Im LAP-Gallen-Sieb sind Instrumente und Materialien enthalten die speziell für
die lap. Gallenentfernung benötigt werden, z.B. Trokare, das Kaltlichtkabel,
Faßzangen, etc. Die Kostenermittlung erfolgt über die Ermittlung der
Sterilisationseinheiten (STE). Beispielsweise stellt das Grundsieb mit der Größe
30x30x60 (Höhe x Breite x Tiefe in cm) eine Sterilisationseinheit dar. Die
Gesamtabschreibungen Geräte pro Jahr _________________________________ = Kostensatz pro Tag
365 Tage pro Jahr
30
Sterilisationseinheit (Größe) und das Gewicht spielen eine Rolle bei der
Beladung des Sterilisators. Um eine korrekte Sterilisation durchzuführen, wird
der Sterilisator mit nur einer STE beladen. Eine STE, inklusive der
Personalkosten und den Kosten für Strom und Wasser, kostet 45 € (5).
Tabelle 3 zeigt die benötigten Materialien inklusive ihrer STE-Zuweisung. Die
Kostenberechnung der Sterilisation erfolgt im Ergebnisteil.
Tabelle 3 Sterile Materialien und ihre Sterilisationseinheit
Material Anzahl STE
Grundsieb Größe 30x30x60 1 1/2
LAP-Gallen Sieb Größe 30x30x60 1 1/2
Kochsalzschüssel 1 1/4
Lampengriffe 2 je 1/8
Mantel-Set 1 1/12
Thorax-Set 1 1/7
Zusatz-Set 1 1/12
Beintuch 1 Nicht berücksichtigt
Lap. Schlauch 1 Nicht berücksichtigt
Lap. Zubehör 1 Nicht berücksichtigt
Eigene Darstellung
Kosten der Bettenzentrale
Die Herausgabe der Gesamtkosten der Bettenzentrale aus dem Jahr 2008
wurde durch die Clearingstelle der Klinik abgelehnt. Jedoch liegen die
Gesamtkosten aus dem Jahr 2005 vor. Diese stammen aus einer im Jahr 2005
an der Uniklinik durchgeführten Diplomarbeit zum Thema „Istkostenanalyse der
Patientenbehandlung und ihr Vergleich mit den zugehörigen DRG-
Abrechnungen auf der Grundlage klinischer Behandlungspfade“. Anhand der
Gesamtkosten der Bettenzentrale aus dem Jahr 2005 und der jährlichen
Inflationsrate bis 2008 werden die Gesamtkosten der Bettenzentrale ermittelt.
Nach der Entlassung des Patienten wird das Bett in der Bettenzentrale neu
hergerichtet. Der Zeitaufwand pro Bett liegt bei 10 Minuten. Im Folgenden zeigt
Tabelle 4, die anhand der Inflationsrate (Statistisches Bundesamt - Destatis)
angenommenen Gesamtkosten der Bettenzentrale für das Jahr 2008. Die
Gesamtkosten im Jahr 2008 beliefen sich auf 167.004,68 Euro. In Tabelle 27 im
Ergebnisteil Seite 61 werden die Kosten pro Bett dargestellt.
31
Tabelle 4 Gesamtkosten der Bettenzentrale für das Jahr 2008
Kosten der Bettenzentrale
Jahr Inflationsrate zum Vorjahr Kosten pro Jahr
2005 156.607,27 €
2006 1,60% 159.112,99 €
2007 2,30% 162.772,59 €
2008 2,60% 167.004,68 €
Eigene Darstellung
Folgender Kostensatz wird zur Berechnung verwendet:
Eigene Darstellung
Instandhaltungskosten
Damit die verschiedenen Geräte im OP und auf der Normalstation zur korrekten
Versorgung des Patienten anwendbar sind, müssen sie gewartet und instand
gehalten werden. Die Kosten für die Instandhaltung stammen aus dem KST-
Blatt der Allgemeinchirurgie. Tabelle 5 zeigt die angefallenen Instand-
haltungskosten des OPs und der Station aus dem Jahr 2008. Diese Kosten sind
inklusive der Personalkosten und der Instandhaltungsmaterialien.
Tabelle 5 Instandhaltungskosten aus dem Jahr 2008
Instandhaltungskosten 2008
OP 15.749,58 €
Normalstation 11.996,28 €
27.745,86 €
Eigene Darstellung
Folgender Kostensatz wird zur Berechnung verwendet:
Eigene Darstellung
Jahresgesamtkosten Bettenzentrale ____________________________ = Kostensatz - Bettenzentrale (365 Tage x 24 Stunden x 60 min)
Jahresgesamtkosten Instandhaltung ____________________________ = Kostensatz pro Tag 365 Tage im Jahr
32
Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung)
Die Informationen zu den Kosten der Beköstigung wurden über die
Küchenleitung herangezogen. Die Leitung der Zentralküche des Homburger
Universitätsklinikums kalkuliert jedes Jahr die Kosten für die Patienten-
versorgung. Die zu berücksichtigende Kostenarten und Eurobeträge der
Kalkulation aus dem Jahr 2008 sind in Tabelle 6 dargestellt.
Tabelle 6 Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) im Jahr 2008
Kostenart in Euro in %
Personalkosten 3.750.000 55,07
Energiekosten 550.000 8,08
Sonstige Kosten (Abschreibungen, Instandhaltung, etc.) 660.000 9,69
Lebensmittelkosten 1.850.000 27,17
Kosten gesamt 6.810.000 100
Patienten pro Jahr 485.000
Bruttokosten / Tag incl. aller Kosten pro Tag 14,04
Bruttokosten / Tag nur Lebensmittel pro Tag 3,81
Quelle: (6)
Die komplette Essensversorgung für einen Patienten am Tag kostet im Jahr
2008 14,04 Euro. Wenn der Patient, wie bei dem klinischen Behandlungspfad
der laparoskopischen Cholezystektomie, am 2. post OP-Tag nur noch das
Frühstück erhält, da er um 10 Uhr entlassen wird, müssen die Kosten der
Lebensmittel anteilsmäßig berechnet werden. Tabelle 7 auf der folgenden Seite
erläutert die anteilsmäßige Verteilung der Lebensmittelkosten beim Frühstück,
Mittagessen und Abendessen. Am Beispiel des Patienten mit der Lap. Gallen
Operation und der Entlassung am 2. Post OP-Tag, müssen von den 14,04
Euro/Tag, die 3,81 Euro/Tag für die Lebensmittel subtrahiert werden und
anschließend die Kosten für ein Frühstück (1,01 Euro/Frühstück) wieder darauf
addiert werden. Dies ergibt bei dem genannten Beispiel einen Preis für das
Essen am 2. post OP-Tag von 11,24 Euro. In dieser Kalkulation sind nicht die
Kosten für die Essensauslieferung enthalten.
33
Tabelle 7 Anteilsmäßige Verteilung der Lebensmittelkosten
Frühstück Mittagessen Abendessen
4/15 von 3,81 € 6/15 von 3,81 € 5/15 von 3,81€
= 1,01 € = 1,52 € = 1,26 €
Eigene Darstellung
Kosten der Wäscherei
Während des Aufenthaltes des Patienten in der Klinik wird Wäsche zur
Verfügung gestellt, wie beispielsweise die Bettwäsche des Bettes auf der
Normalstation und während der Operation die verwendeten Textilien der
verschiedenen Sets (Mantel-Set, Zusatz-Set, Thorax-Set, Beintuch). Diese
Textilien werden nicht für jeden Patienten neu angeschafft, sondern aufbereitet.
Die Versorgung des Patienten mit Wäsche wird pro Kilogramm berechnet.
Obwohl die Wäsche nicht für jeden Patienten neu angeschafft werden muss,
wird an dieser Stelle zum Einen das Waschen und zum Anderen die
Beschaffung neuer Wäsche getrennt voneinander überprüft. Die Informationen
über das Gewicht der OP-Textilien stammen von einer Mitarbeiterin aus der
zentralen OP Versorgung. Die Gewichte der Textilien, die auf der Normalstation
verwendet werden sind selbst gewogen. Die Verrechnungspreise lieferte das
Controlling. Die Verrechnungspreise und Gewichte sind in den Tabellen 8 und 9
aufgeführt. Die Berechnung pro Fall findet im Ergebnisteil statt.
Tabelle 8 Wäscheversorgung Preise pro Kilogramm
Wäscheversorgung / kg Verrechnungspreise
Waschen ZOPV 5,15 €
Wäschebeschaffung ZOPV 1,18 €
Waschen sonstige Wäsche 1,15 €
Wäschebeschaffung sonstige Wäsche 0,17 €
Eigene Darstellung
34
Tabelle 9 Kilogrammangaben der Wäsche
Wäsche ZOPV Gewicht in kg
1 Mantel-Set (1xabweisend+3xdicht) 3
1 Zusatz-Set 3
1 Thorax-Set 4,6
1 Beintuch 0,8
Gesamtgewicht Wäsche ZOPV 11,4
Wäsche sonstige Wäsche Gewicht in kg
Bettwäsche, etc. 3
Eigene Darstellung
Laborkosten
Die Kosten für die Laboruntersuchung des Blutes beziehen sich auf einen
hausinternen Punktwert. Dieser Punktwert wird jedes Jahr von einem
Mitarbeiter des Zentrallabors ermittelt. Hausintern wird für die Berechnung der
Laborparameter ein Wert von 1,4924 Cent/Punkt für 2008 genommen. 2007 lag
dieser Wert noch bei 1,596852 Cent/Punkt. Dieser Punktwert kann jedes Jahr
variieren. Werden überwiegend günstigere Analysen durchgeführt und die
Anzahl der Gesamtanalysen steigt an, sinkt somit auch der Punktwert. Werden
häufiger teurere Analysen bei gleicher Gesamtmenge durchgeführt, steigt der
Punktwert. In diesem Punktwert sind die Kosten für die Reagenzien, die
Wartung und die Personalkosten enthalten. Die Gebäudekosten sind nicht
enthalten. Zur Berechnung der einzelnen Blutparameter werden die Punkte pro
Parameter laut der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)19 angenommen und mit
dem hausinternen Punktwert multipliziert. An dieser Stelle eine Beispiel-
rechnung am Blutparameter ASAT:
Quelle: (7)
Der Patient des Lap-Gallen Pfades erhält drei Blutentnahmen und eine
Blutgruppenbestimmung. Die erste Blutentnahme und die Blutgruppen-
19
Die in dieser Arbeit verwendete GOÄ Punktwerte stammen vom Verband der privaten Krankenversicherung e. V.
GOÄ 40 Punkte * 5,82873 (2008) Cent/Punkt= 2,33 €
Hausintern 40 Punkte * 1,4924 (2008) Cent/Punkt= 0,60 €
35
bestimmung erfolgt am Tag vor der Operation, eine weitere Blutentnahme am
OP-Tag und die letzte am 1. post OP-Tag. Die einzelnen zu bestimmenden
Parameter und ihre Berechnung werden in den Tabellen 31 bis 34 im
Ergebnisteil (Seite 62 ff) dargestellt.
Kosten des UKS Services (Reinigung)
Die Kosten für die Reinigung stammen aus dem KST-Blatt der
Allgemeinchirurgie. Die Gesamtkosten der Reinigung beliefen sich im Jahr 2008
auf 243.442,92 Euro. Diese Kosten sind im KST-Blatt auf der allgemeinen
Kostenstelle der Allgemeinchirurgie aufgeführt. Eine Verteilung auf die
einzelnen Kostenstellen wird nicht durchgeführt. Bei der Berechnung der
Reinigungskosten wird eine Tagespauschale gebildet. Die Gesamtkosten aus
dem Jahr 2008 für die Reinigung werden linear auf 10 Abteilungen (10
Kostenstellen im KST-Blatt) der Allgemeinchirurgie (OP, Ambulanz,
Intensivstation, Normalstationen, u.a.) pro Tag verteilt und dem Fall pro
Aufenthaltstag zugerechnet.
Kosten der Pathologie
Direkt nach der durchgeführten laparoskopischen Gallenentfernung wird die
entfernte Gallenblase zum pathologisch - anatomischen Befunden in die
Pathologie der Klinik gesendet. Das Befunden beinhaltet Material-, Geräte- und
Personalkosten, diese bei der Kostenanalyse berücksichtigt werden müssen.
Die Kosten der Befundung konnte an dieser Stelle nicht ermittelt und somit nicht
berechnet werden.
Energie-, Wasser- und Gebäudekosten der Allgemeinchirurgie
Die Energie-, Wasser- und Gebäudekosten sind weitere Kosten die täglich bei
der Behandlung des Patienten anfallen, und müssen bei der Kostenanalyse
berücksichtigt werden. Die Herausgabe dieser Kosten von 2008 wurde durch
die Clearingstelle der Klinik abgelehnt und können somit nicht ermittelt und
berechnet werden.
36
7 Ergebnisse Erster Schritt
7.1 Darstellung der Teilprozesse des klinischen Behandlungs-
pfades „laparoskopische Cholezystektomie“
In den Abbildungen 4 bis 12 auf den folgenden Seiten werden die Teilprozesse
des klinischen Behandlungspfades der laparoskopischen Cholezystektomie
detailliert dargestellt und in den folgenden Abschnitten kurz erläutert. Bei allen
Teilprozessen sind Minutenwerte hinterlegt, die durch Beobachtung an allen
Behandlungstagen inklusive Beobachtungen im OP, stoppen der Zeit und durch
Befragung der Mitarbeiter ermittelt wurden. Die Minutenwerte enthalten den
Zeitaufwand der Durchführung der Tätigkeit, sowie den Aufwand für die
Dokumentation, welche stets zeitnah mit der Tätigkeit durchgeführt wird.
7.2.1 Leistungspfad vorstationär/Ambulanz
Abbildung 4 (Seite 38) zeigt die Teilprozesse des Hauptprozesses
vorstationäre/ambulante Behandlung. Durch die Überweisung des Hausarztes
gelangen die Patienten in die Ambulanz der Homburger Universitätsklinik. Der
Patient meldet sich in der Ambulanz an Schalter B. Zunächst liest eine
Mitarbeiterin des MTD (Schreibkraft/Sekretär/in) die Versicherungskarte ein und
nimmt die Daten im SAP-System auf. Danach druckt sie die Etiketten aus und
richtet die Patientenakte. Nach der Datenaufnahme führt der Arzt die
Anamnese durch. In diesem Anamnesegespräch stellt der Arzt Fragen zum
aktuellen Krankheitserleben, zum Verlauf der Beschwerden, zu familiären
Erkrankungen, zu früheren Erkrankungen, usw. Diese Angaben des Patienten
während der Anamnese können dem Arzt einen Hinweis auf eine Erkrankung
geben. Des Weiteren folgt eine klinische Untersuchung und eine
Umfelddiagnostik (krankheitsspezifische und ergänzende Diagnostik). Zu einer
ergänzenden Diagnostik innerhalb der Umfelddiagnostik zählen u.a. die
Ultraschalluntersuchung des Bauches und die Blutentnahme mit Bestimmung
der Parameter HIV- und Hepatitis. Vor der Durchführung der Umfelddiagnostik
muss der Arzt prüfen, ob eventuell schon Befunde vom Hausarzt zur Verfügung
stehen, um eine doppelte Untersuchung zu vermeiden. Eine Pflegekraft des
Funktionsdienstes in der Ambulanz steht dem Arzt assistierend zur Seite.
37
Steht nach den diagnostischen Maßnahmen fest, dass dem Patienten die
Gallenblase entfernt werden muss und wurde überprüft ob eine minimal
invasive Entfernung der Gallenblase durchgeführt werden kann, wird der
Patient an das ZPM (Zentrales Patientenmanagement) weitergeleitet. Im ZPM
legt der Patientenmanager gemeinsam mit dem Patienten den OP-Termin und
die damit verbundene stationäre Aufnahme fest. Er plant und koordiniert die
Operationstermine und die Bettenbelegung. Während des Gesprächs mit dem
Patienten legt der Patientenmanager den Fall im SAP-System an, ordnet den
Pfad, falls möglich, dem Patienten zu und druckt den Aufklärungsbogen der
laparoskopischen Cholezystektomie, sowie den Arztbrief mit Infos für den
Hausarzt aus. Außerdem gibt er Informationen bezüglich der bevorstehende
Operation, des Behandlungspfades, der Aufenthaltsdauer, das Absetzen und
die Einnahme von Medikamenten, usw. Nach diesem Gespräch geht der
Patient wieder nach Hause. Ein Tag vor dem nächsten Vorstellungstermin in
der Ambulanz (1 Tag vor der Operation) setzt sich eine Mitarbeiterin des MTD
telefonisch mit dem Patienten in Verbindung um den OP-Termin zu bestätigen
(3).
38
Eigene Darstellung
Abbildung 4 Leistungspfad vorstationär/Ambulanz
39
7.2.2 Leistungspfad vorstationär/OP-Tag minus 1 Tag
Abbildung 5 und 6 (Seite 41 und 42) zeigen die Teilprozesse am vorstationären
/OP-Tag minus 1 Tag in der Ambulanz und auf der Station. Am Tag vor der
geplanten Operation meldet sich der Patient zur vereinbarten Uhrzeit in der
Ambulanz. Eine Mitarbeiterin des MTD begrüßt den Patienten und fragt im
Gespräch nach weiteren erforderlichen Daten und der Medikamenteneinnahme.
Anschließend sucht der Patient den Chirurgen und den Anästhesisten zur
Aufklärung auf. Zeitgleich vervollständigt die MTD Mitarbeiterin die Daten im
SAP-System, die Patientenakte und fordert evtl. schon vorhandene Befunde an.
Während des Aufklärungsgesprächs überprüft der Chirurg, ob evtl. Gründe
vorliegen, die gegen eine Operation am nächsten Tag sprechen, wie
beispielsweise die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten. Nach
dem Aufklärungsgespräch beim Chirurgen und beim Anästhesisten, meldet sich
der Patient mit der unterschriebenen Einverständniserklärung zur Operation bei
der MTD Mitarbeiterin der Ambulanz zurück. Diese fordert das Labor an, druckt
die Etiketten und etikettiert die Blutentnahmeröhrchen. Im Anschluss führt eine
Pflegekraft des Funktionsdienstes der Ambulanz die Blutentnahme durch und
schreibt ein EKG des Patienten. Somit sind alle Voruntersuchungen
abgeschlossen. Der Patient meldet sich ein letztes Mal bei der MTD
Mitarbeiterin. Diese überprüft nochmals die Vollständigkeit der Befunde, teilt
dem Patienten die Station und den Weg dorthin mit und gibt ihm Informationen
bezüglich des Erhalts einer Fernseh- und Telefonkarte. Möchte der Patient eine
Fernseh- und Telefonkarte kann er sich diese an einem Aufnahmeschalter
besorgen. Anschließend stellt sich der Patient auf der Station vor. Nach der
Begrüßung durch eine Pflegefachkraft der Station wird eine Pflegeanamnese
durchgeführt. Während des Anamnesegespräches erhält der Patient
Informationen zur OP-Vorbereitung. Der Patient kann, wenn er dies möchte, die
Rasur des OP-Gebietes zu Hause durchführen oder am nächsten Morgen von
einer Pflegekraft durchführen lassen. Zur Thromboseprophylaxe erhält der
Patient eine Clexane-Spritze zur s.c. Injektion mit nach Hause, die er sich am
Abend verabreichen muss. Führt er diese Injektion selbst durch, erhält der
Patient noch Informationen zur korrekten Verabreichung von der Pflegekraft.
40
Zum Abführen erhält der Patient das Medikament Prepacol und
Einnahmehinweise von der Pflegekraft. Heutzutage wird auf das Abführen vor
der Laparoskopischen Cholezystektomie in der Homburger Allgemeinchirurgie
sogar ganz verzichtet. Im Jahr 2008 gehörte das Abführen jedoch noch zur OP-
Vorbereitung. Des Weiteren erhält der Patient noch Informationen, welche Art
und Menge er an Essen und Getränken einen Tag vor der OP noch zu sich
nehmen darf und ab welcher Uhrzeit er nüchtern bleiben soll. Die Pflegekraft
trägt alle Unterlagen zusammen und überprüft diese auf ihre Vollständigkeit.
Bevor der Patient nach Hause geht wird noch eine Uhrzeit für die stationäre
Aufnahme am nächsten Tag in Abhängigkeit des OP-Programms vereinbart (3).
41
Eigene Darstellung
Abbildung 5 Leistungspfad vorstationär/OP-Tag -1 Tag (Ambulanz)
42
Eigene Darstellung
Abbildung 6 Leistungspfad vorstationären/OP-Tag -1 Tag (Station)
7.2.3 Leistungspfad am OP-Tag/Aufnahmetag
Abbildung 7 (Seite 43) zeigt den Ablauf am OP-Tag (= Aufnahmetag) auf der
Station unmittelbar vor der Operation. Schon im Nachtdienst wird die
Patientenakte gerichtet und auf ihre Vollständigkeit hin überprüft. Außerdem
wird ebenfalls im Nachtdienst der Medikamentendispenser vorbereitet. Der
Frühdienst richtet im vorgesehenen Zimmer das Bett und den Nachttisch. Der
Patient meldet sich zur vereinbarten Uhrzeit auf der Station und bekommt sein
Zimmer zugewiesen. Erst jetzt wird der Patient stationär im SAP-System
aufgenommen. Hat der Patient die Rasur des OP-Gebietes selbst
übernommen, so kontrolliert die Pflegekraft die Rasur. Wurde die Rasur nicht
von ihm selbst durchgeführt, wird dies durch die Pflegekraft getätigt. Des
Weiteren bekommt der Patient Hilfe beim Anlegen der Antithrombosestrümpfe
(ATS) und ihm wird ein OP-Hemd zum Anziehen überreicht. Weitere
Informationen bezüglich des Ablegens von Schmuck, etc. werden gegeben. Der
Patient erhält jetzt das Sedativum, wie vom Anästhesisten verordnet und
Informationen dazu. Bei solch einem Ereignis (Operation) kommen dem
Patienten meist noch Fragen auf, die von der Pflegekraft beantwortet werden.
43
Ehe der Patient zur Operation abgerufen wird, legt die Pflegekraft das i.v.
Antibiotikum Unacid (bei Penicillinallergie ggf. Ciprobay) bereit, welches mit in
den OP gegeben wird und prüft zum letzten Mal, ob auch wirklich alle
benötigten Befunde und Unterlagen vorhanden sind. Nach dem Abruf des
Patienten zur Operation wird er in die Einschleusung des OPs transportiert und
dort mit Hilfe des Funktionsdienstes des OPs auf den OP-Tisch umgelagert (3).
Eigene Darstellung
Abbildung 7 Leistungspfad OP-Tag/Aufnahmetag (Station prä OP)
44
Der Leistungspfad im OP wird in Abbildung 8 (Seite 45) dargestellt. Dieser
Leistungspfad wird hier gesondert betrachtet, da im OP-Bereich viele
Tätigkeiten der Mitarbeiter überlappend ablaufen. Eine OP Pflegekraft
übernimmt den Patienten in der Einschleusung. Sie hilft beim Umlagern auf den
zuvor vorbereiteten OP-Tisch und bringt den Patienten zum Einleitungsraum
vorm Operationssaal. Dort bereiten der Anästhesist und die Anästhesie-
pflegekraft den Patienten zur Narkoseeinleitung wie folgt vor20:
Monitoring anschließen
i.v. Zugang legen (Verweilkanüle)
Akte, Befunde und Laborwerte prüfen
Präoxygenierung
Narkose, Intubation und Beatmung
Magensonde legen
i.v. Sterofundingabe
Während der Narkoseeinleitung richten 2 OP- Pflegekräfte die benötigten
Instrumente steril her. Zur gleichen Zeit trifft auch der Operateur ein und
bereitet sich steril vor21. Ist der Patient in Narkose, wird er anschließend
gelagert und steril mit Tüchern abgedeckt. Weiterhin wird eine Hautdesinfektion
durchgeführt bevor die Operation startet. Nach der durchschnittlichen
Operationszeit von 62 Minuten wird die Narkose durch das Anästhesieteam
ausgeleitet, die Magensonde entfernt und der Patient vom Narkosearzt
(Anästhesisten) und einer OP-Pflegekraft in den Aufwachraum gebracht. Der
Anästhesist übergibt den Patienten inklusive Informationen über den OP-
Verlauf an die Anästhesie-Pflegekraft. Während der Patient in den
Aufwachraum transportiert wird, finden im OP die Aufräumarbeiten und
Säuberung der Instrumente, des OP-Tisches und des Operationssaales statt.
Beim nächsten Patient wird schon die Narkose eingeleitet. Alle OP-Zeiten und
Materialien werden vom OP-Personal dokumentiert (3).
20
Die benötigten Medikamente und Materialien wurden schon im Vorfeld vorbereitet. 21
Chirurgische Händedesinfektion, steriler OP-Mantel anlegen, sterile Handschuhe anziehen.
45
Eigene Darstellung
Abbildung 8 Leistungspfad OP-Tag (OP)
46
In Abbildung 9 (Seite 48) ist der weitere Verlauf nach der Operation aufgeführt.
Der Patient verbringt im Durchschnitt ca. 52 Minuten im Aufwachraum. Dort
wird er ständig durch die Anästhesiepflegekraft überwacht. Die Pflegekraft legt
das Monitoring an und führt, mittels dessen und der Beobachtung des
Patienten, eine kontinuierliche Vitalzeichenkontrolle (Blutdruck, Herzfrequenz,
Pulsoxymetrie, Atmung) durch. Sie kontrolliert den Verband auf evtl. Blutungen
hin und verabreicht bei Schmerzangaben des Patienten ein Schmerzmittel
(i.d.R. Dipidolorgabe i.v.). Sind die Vitalzeichen stabil wird der Patient von einer
Pflegekraft der Station wieder zurück in sein Zimmer transportiert. Eine erste
Vitalzeichenkontrolle wird bei Ankunft auf der Station durchgeführt und in einer
postoperativen Tageskurve dokumentiert. Insgesamt werden an diesem Tag im
Durchschnitt noch sieben weitere Vitalzeichenkontrollen und zwei
Verbandkontrollen durchgeführt. Des Weiteren gibt die Pflegekraft postoperativ
Hilfe bei der kontrollierten Blasenentleerung (Steckbecken, Urinflasche
bereitstellen und säubern). Ist der Wachheitsgrad des Patienten ausreichend
hilft die Pflegekraft ihm an die Bettkante und begleitet ihn zur Toilette. Im Laufe
des Tages leistet die Pflegekraft mehrmals Hilfe beim einfachen Lagern im Bett.
Drei bis vier Stunden nach der Operation darf der Patient trinken und bekommt
Getränke bereitgestellt. Sechs Stunden postoperativ wird eine Laborkontrolle
durchgeführt. Die Pflegekraft fordert das Labor an und bereitet die
Entnahmeröhrchen vor mit denen der Arzt die Blutentnahme durchführt. Am
Abend hilft die Pflegekraft meist nochmals bei der Mobilisation zur Toilette. Bei
dieser Gelegenheit findet auch eine Hilfestellung beim Umkleiden in die
patienteneigenen Kleider und eine Einreibung mit Aktiv-Gel statt. Diese
Einreibung des Rückens soll den Patienten zum tiefen Ein- und Ausatmen
anregen und somit einer Pneumonie vorbeugen. Weitere Tätigkeiten an diesem
Tag sind in Abbildung 10 (Seite 49) dargestellt. Der Patient erhält postoperativ
auf der Station eine Volumengabe i.v. von etwa zwei Litern, bei Bedarf
Schmerzmittel, ein Medikament gegen die Übelkeit, Pantozol p.o. und Clexane
s.c. am Abend. Die Pflegekraft lässt sich die Anordnung der Medikamente vom
Arzt geben, bereitet die Verabreichung vor, führt die s.c. Injektion und die i.v.
Volumengabe durch. Täglich finden zwei Arztvisiten statt, jeweils vor- und
47
nachmittags. Bei der postoperativen Visite führen die Ärzte eine
Wundinspektion durch und prüfen die Laborergebnisse. Jeden Tag findet beim
Schichtwechsel der Pflegekräfte eine Übergabe statt. In der Regel befinden sich
im Frühdienst fünf, in der Mittagschicht vier und in der Nacht 2 Pflegekräfte im
Dienst. Am OP-Tag wird eine Übergabe für diesen Patienten von der
Frühschicht zur Mittagschicht und eine weitere Übergabe von der Mittagschicht
zur Nachtschicht durchgeführt. Die Pflegekräfte schauen in der Nacht des
Öfteren in den Patientenzimmern nach dem Rechten, auch wenn sie nicht
durch die Patientenklingel dazu aufgefordert werden (3).
48
Eigene Darstellung
Abbildung 9 Leistungspfad OP-Tag (Aufwachraum und Station post OP)
49
Eigene Darstellung
Abbildung 10 Leistungspfad OP-Tag (Station post OP)
50
7.2.4 Leistungspfad am 1. post OP-Tag
Am 1. post OP-Tag erfolgen die in Abbildung 11 (Seite 51) dargestellten
Tätigkeiten. An diesem Tag werden zweimal die Vitalzeichen, einmal am
Morgen und einmal am Abend, kontrolliert. Am Morgen wird der Patient
nochmals bei der Mobilisation unterstützt und während des restlichen
Tagesverlaufes soll der Patient die Vollmobilisation selbstständig übernehmen
können. Darüber hinaus erfolgen am Morgen ein Verbandswechsel, welcher die
Pflegekraft durchführt, sowie eine Blutentnahme durch den Arzt. Bei dieser
Blutentnahme wird neben dem Blutbild auch der Laborparameter Bilirubin
ermittelt. Ein erhöhter Bilirubin-Wert könnte beispielsweise ein Anzeichen für
eine Verletzung des Gallengangs oder für Residualsteine22 sein, und erfordert
weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen wie z.B. die
endoskopisch retrograde Cholangiopankreationgraphie (ERCP)23. Der Bilirubin-
Wert kann jedoch auch durch die Narkose erhöht sein. Weitere Tätigkeiten an
diesem 1. post OP-Tag sind die Medikamentengabe (Pantozol p.o., Clexane
s.c. am Abend), das Essen bereitstellen und Abräumen, die Atemübung und
Einreibung, die Visite (2 mal am Tag), das Entfernen der Verweilkanüle durch
die Pflegekraft, die Übergabe der Pflege, der nächtliche Zimmerrundgang und
die Physiotherapie (3).
7.2.5 Leistungspfad am 2. post OP-Tag (Entlassungstag)
Über die Entlassung an diesem Tag wird bei der morgendlichen Visite
entschieden. Wird der Patient an diesem Tag entlassen erhält der Patient einen
vom Arzt erstellten Entlassungsbrief für den Hausarzt. Der Arzt beginnt den
vorläufigen Arztbrief zu schreiben, zu diktieren und fertigt den
Qualitätssicherungsbogen (QS-Bogen) an. Der QS-Bogen dient den
Krankenkassen als Information ob während der Behandlung Komplikationen
aufgetreten sind. Ehe der Patient gegen 10-11 Uhr das Krankenhaus verlässt,
werden letzte physiotherapeutische Übungen sowie ein letzter Verbands-
wechsel durchgeführt (siehe Abbildung 12, Seite 52) (3). 22
Steine, die bei der Operation zurückgeblieben sind. 23
Röntgenuntersuchung, der Gallengänge, der Gallenblase und des Bauchspeichel-Drüsengang-Systems als diagnostischer und/oder therapeutischer Eingriff. Diese Untersuchung erfolgt mittels Kontrastmittel und Spezialendoskop (Geisler L, 2006, S. 407)
51
Eigene Darstellung
Abbildung 11 Leistungspfad 1. post OP-Tag (Station)
52
Eigene Darstellung
Abbildung 12 Leistungspfad 2. post OP-Tag/Entlassungstag (Station)
53
7.3 Pfadkalkulation als retrospektive Prozesskostenrechnung der
Standardfälle
Durch die gesammelten Informationen und Daten der Kostenermittlung und der
Leistungspfade kann im Folgenden eine Kalkulation des gesamten
Behandlungspfades der laparoskopischen Cholezystektomie durchgeführt
werden. Im ersten Schritt erfolgt die Berechnung der Personalkosten anhand
der Leistungspfade und der ermittelten Personalkosten pro Minute. Im zweiten
Schritt werden die Sachkosten dargestellt. Im darauf folgenden Schritt werden
weitere Kosten aufgezeigt, die in anderen Abteilungen anfallen (z.B.
Zentrallabor), jedoch bei der Behandlung des Patienten erforderlich sind. Im
letzten Schritt erfolgt eine Auflistung aller Kosten.
7.3.1 Personalkosten
In den Tabellen 10 bis 14 sind die Personalkosten je Hauptprozess dargestellt.
Die Durchführung der Personalkostenberechnung in den einzelnen
Personalbereichen findet, wie unter Punkt 6.4.2 „Durchführung der
Kostenermittlung und Kostensatzbildung“ erläutert, und anhand der
Minutenanzahl der Tätigkeiten in den Leistungspfaden (Abbildung 4 bis 12,
Seite 38 ff), statt.
Tabelle 10 Personalkosten des Leistungspfad vorstationär/Ambulanz
Personalkosten vorstationär/Ambulanz
Personalbereich Kosten pro Minute
in €
Minutenanzahl Kosten/ Personalbereich
MTD 0,34 5 1,70 €
ÄD Chirurgie 0,65 15 9,75 €
Funktionsdienst 0,46 30 13,80 €
Gesamtkosten Personal vorstationär/Ambulanz 25,25 €
Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Personalkosten, S. 23-26 und Kapitel 7 Punkt 7.2.1 - Leistungspfad vorstationär/Ambulanz, S. 36-38
54
Tabelle 11 Personalkosten des Leistungspfad vorstationär/OP-Tag minus 1Tag
Personalkosten vorstationär/OP-Tag -1 Tag
Personalbereich Kosten pro Minute
in €
Minutenanzahl Kosten/ Personalbereich
MTD 0,34 20 6,80 €
ÄD Chirurgie 0,65 20 13,00 €
ÄD Anästhesie 0,73 20 14,60 €
Funktionsdienst 0,46 10 4,60 €
PD Chirurgie 0,39 23 8,97 €
Gesamtkosten Personal vorstationär/OP-Tag -1 Tag 47,97 €
Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Personalkosten, S. 23-26 und Kapitel 7.2.2 – Leistungspfad vorstationär/Ambulanz, S. 39-41
Tabelle 12 Personalkosten des Leistungspfad OP-Tag/Aufnahmetag
Personalkosten OP-Tag/Aufnahmetag
Personalbereich Kosten pro Minute
in €
Minutenanzahl Kosten/ Personalbereich
ÄD Chirurgie 0,65 72+74+44=190 123,50 €
ÄD Anästhesie 0,73 129 94,17 €
Funktionsdienst 0,46 124+149+164+52=489 224,94 €
PD Chirurgie 0,39 37+162=199 77,61 €
Gesamtkosten Personal OP-Tag/Aufnahmetag 520,22 €
Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Personalkosten, S. 23-26 und Kapitel 7.2.3 – Leistungspfad am OP-Tag/Aufnahmetag, S. 42-49
Tabelle 13 Personalkosten des Leistungspfad 1. post OP-Tag
Personalkosten 1. post OP-Tag
Personalbereich Kosten pro Minute
in €
Minutenanzahl Kosten/ Personalbereich
MTD (Physioth.) 0,34 20 6,80 €
ÄD Chirurgie 0,65 44 28,60 €
PD Chirurgie 0,39 86 33,54 €
Gesamtkosten Personal 1. post OP-Tag 68,94 €
Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Personalkosten, S. 23-26 und Kapitel 7.2.4 – Leistungspfad am 1. post OP-Tag, S. 50 und 51
55
Tabelle 14 Personalkosten des Leistungspfad 2. post OP-Tag/Entlassungstag
Personalkosten 2. post OP-Tag/Entlassungstag
Personalbereich Kosten pro Minute
in €
Minutenanzahl Kosten/ Personalbereich
MTD 0,34 20+15=35 11,90 €
ÄD Chirurgie 0,65 75 48,75 €
PD Chirurgie 0,39 33 12,87 €
Gesamtkosten Personal 2. post OP-Tag/Entlassungstag 73,52 €
Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Personalkosten, S. 23-26 und Kapitel 7.2.5 – Leistungspfad am 2. post OP-Tag/Entlassungstag, S. 50 und 52
7.3.2 Sachkosten
Die Berechnung der Sachkosten in den einzelnen Materialgruppen erfolgt nach
der verbrauchten Menge und dem Preis in Euro pro Stück.
Tabelle 15 Kosten Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
Bezeichnung/
Darreichungsform
Menge/
Pfad
Preis
in €
Kosten/
Anzahl/Pfad
/Pfad Prepacol Tbl+Lsg. Kombi 1 Pack.
2,85 / Pack 2,85 €
Pantozol 40mg Tbl. 3 Tbl. 0,83 / 14 Tbl. 0,18 €
Dormicum 7,5mg Filmtbl. 1 Tbl. 11,61 / 20 Tbl. 0,58 €
Atracurium 50mg/5ml Amp. 1 Amp. 1,55 / 10 Amp. 0,16 €
Zofran 4mg/2ml Amp. 1 Amp. 3,57 / 5 Amp. 0,71 €
Novaminsulfon 2,5 g/5ml Amp. 1 Amp. 1,65 / 5 Amp. 0,33 €
Dididolor 15mg/2ml Amp. 1 Amp. 4,48 / 5 Amp. 0,90 €
Voltaren Dispers 50mg Tbl. 3 Tbl. 0,94 / 20 Tbl. 0,14 €
5,85 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 - Materialkosten, S.
26
Tabelle 16 Kosten antimikrobielle Chemotherapeutika
Antimikrobielle Chemotherapeutika
Bezeichnung/
Darreichungsform
Menge/
Pfad
Preis
in €
Kosten/
Anzahl/Pfad
/Pfad Unacid 3g 100ml TrS Inf. 1 Dfl.
1,99 / Dfl. 1,99 €
1,99 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Materialkosten, S.
26
56
Tabelle 17 Kosten Infusionslösungen
Infusionslösungen
Bezeichnung/
Darreichungsform
Menge/
Pfad
Preis
in €
Kosten/
Anzahl/Pfad
/Pfad NaCl 0,9% 100ml 2 Dfl.
5,38 / 10 Dfl. 1,10 €
Ringerspülplasco 1000ml 1 l Dfl. 0,90 / 1 Dfl. 0,90 €
Glucoselösung 5% 500ml 0,5 l Dfl. 6,51 / 10 Dfl. 0,65 €
Sterofundin 1000ml 1 l Dfl. 1,05 / 1 Dfl. 1,05 €
Normofundin 1000ml 1 l Dfl. 0,96 / 1 Dfl. 0,96 €
4,66 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Materialkosten, S.
26
Tabelle 18 Kosten Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel
Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel
Bezeichnung/
Darreichungsform
Menge/
Pfad
Preis
in €
Kosten/
Anzahl/Pfad
/Pfad Clexane 40mg 0,4ml 3 Spritzen
13,71 / 10 Fertigspritzen
4,11 €
4,11 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Materialkosten, S.
26
Tabelle 19 Kosten Verbandsmittel
Verbandsmittel
Bezeichnung/
Darreichungsform
Menge/
Pfad
Preis
in €
Kosten/
Anzahl/ Pfad
Mullkompressen steril 10x10 2St.
3 Stück
1,55 / 10 Stk. 0,47 €
Pur Zellin Zellstofftupfer sterilisiert 1 Stück 1,43 / 1 Stk. 1, 43 €
Verweilkanülenpflaster, Kanülenfixierpflaster
1 Stück 0,11 / 1 Stk. 0,11 €
Nasensondenpflaster 1 Stück 0,19 / 1 Stk. 0,19 €
Netzhöschen groß 1 Stück 0,14 / 1 Stk. 0,14 €
Thrombexin Strümpfe mittel 1 Stück 5,71 / 1 Stk. 5,71 €
Vlieswundverband Cosmopor 10x6 6 Stück 0,90 / 10 Stk. 0,54 €
8,59 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Materialkosten, S.
26
57
Tabelle 20 Kosten Narkose- und OP-Bedarf
Narkose- und OP-Bedarf
Bezeichnung/
Darreichungsform
Menge/
Pfad
Preis
in €
Kosten/
Anzahl/Pfad
/Pfad Fentanyl 0,1mg/2ml Amp 1 Amp.
0,15 / 1 Amp. 0,15 €
Propofol 1% Lsg 50ml Inf. 1 Inf. 2,48 / 1 Inf. 2,48 €
Remifentanil 5mg/10ml Amp. 1 Amp. 130 / 5 Amp. 26,00 €
Handschuhe, OP, GAMMEX 2 Stück 0,53 / 1 Stk. 1,06 €
Handschuhe, OP, Micro-Thin Nutex, Gr. 7 2 Stück 0,92 / 1 Stk. 1,84 €
Laparoskopie-Set Homburg24
1 Stück 32,0 / 1 Stk. 32,00 €
Mundschutz mit Gummiband 8 Stück 0,06 / 1 Stk. 0,48 €
OP-Haube grün 8 Stück 0,18 / 1 Stk. 1,44 €
Neutralelektrode 8180F Erwachsene 1 Stück 0,70 / 1 Stk. 0,70 €
66,15 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Materialkosten, S.
26
Tabelle 21 Kosten ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial
Ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial
Bezeichnung/
Darreichungsform
Menge/
Pfad
Preis
in €
Kosten/
Anzahl/Pfad
/Pfad Atemtrainer Triflo II
1 Stück
2,15 / 1 Stk. 2,15 €
Dreiwegehahn med. reistent 1 Stück 0,24 / 1 Stk. 0,24 €
Einmalrasierer 1 Stück 0,06 / 1 Stk. 0,06 €
Untersuchungshandschuhe, puderfrei, mittel 1 Pack 0,19 / 1 Stk. 3,56 €
Infusionsgerät mit Tropfenregler 3 Stück 1,23 / 1 Stk. 3,69 €
Kanüle, Blutentnahme, (1,20x40mm)-rosa 6 Stück 0,02 / 1 Stk. 0,12 €
Kanüle, Ueberleitung-klein Transfer-Set 1 Stück 0,08 / 1 Stk. 0,08 €
Lemon-Stäbchen 1 Pack 0,07 / Pack 0,07 €
Mandrin 1,1x32 mm; 20 GA; rosa 2 Stück 0,01 / 1 Stk. 0,02 €
Magen-Sonde, Ch. 16, Nr.160, m. Trichter 1 Stück 0,52 / 1 Stk. 0,52 €
Medikamentendispenser Morgen-Mittag-Abend
1 Stück 0,18 / 1 Stk. 0,18 €
PERFUSOR-Leitung N, 150 cm 2 Stück 0,25 / 1 Stk. 0,50 €
Perfusorspritze, 50ml,orangeVE200 2 Stück 1,03 / 1 Stk. 2,06 €
24
Das Laparoskopie-Set Homburg enthält mehrere Materialien. Die Herstellerfirma packt dieses Set nach den Wünschen der Auftraggeber (siehe Anhang 7, S. 99).
58
Spritze, EM, 2 ml 2 Stück 0,02 / 1 Stk. 0,04 €
Spritze, EM, 5 ml 2 Stück 0,03 / 1 Stk. 0,06 €
Spritze, EM, 20 ml 1 Stück 0,07 / 1 Stk. 0,07 €
Tubus, PORTEX, 7,0 B100/166/ 1 Stück 5,45 / 1 Stk. 5,45 €
Venenverweilkanüle, 1,1x32; 20 GA; rosa 1 Stück 0,85 / 1 Stk. 0,85 €
Blasenspritze 100ml 1 Stück nicht ermittelt
19,72 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Materialkosten, S.
26
Tabelle 22 Kosten Laborbedarf
Laborbedarf
Bezeichnung/
Darreichungsform
Menge/
Pfad
Preis
in €
Kosten/
Anzahl/Pfad
/Pfad Multiadapter 3 Stück
0,13 / 1 Stk. 0,39 €
Monovette 5ml 1 Stück 0,10 / 1 Stk. 0,10 €
Monovette 2,7ml 3 Stück 0,10 / 1 Stk. 0,30 €
Monovette 4,7ml 3 Stück 0,14 / 1 Stk. 0,42 €
Butterfly 3 Stück 0,12 / 1 Stk. 0,36 €
1,57 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Materialkosten, S.
26
Tabelle 23 Kosten Bedarf EKG, EEG, Sonographie
Bedarf EKG, EEG, Sonographie
Bezeichnung/
Darreichungsform
Menge/
Pfad
Preis
in €
Kosten/
Anzahl/Pfad
EKG-Einmalelektrode 6 Stück
0,04 / 1 Stk. 0,04 €
Elektrodenkontaktspray, Fl. a 250 ml 10 ml 0,07 / 10 ml 0,07 €
Ultraschall Kontaktgel 1000 ml 1 Fl. 10 ml 0,10 / 10 ml 0,10 €
EKG-Papier, Schiller AT-2 2 Blatt 0,05 / 2 Blatt 0,05 €
0,38 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Materialkosten, S.
26
59
Tabelle 24 Kosten Desinfektionsmittel
Desinfektionsmittel
Bezeichnung/
Darreichungsform
Menge/
Pfad
Preis
in €
Kosten/
Anzahl/Pfad
Braunol 7,5% Lsg., 1000 ml 1 Fl. 50 ml
3,43 / 1000ml 0,17 €
Sterillium 500 ml , 1 Fl. 1 Fl. 2,39 / 1 Fl. 2,39 €
Softasept N, Hautdesinfekt. 250 ml, 1Fl. 10 ml 1,58 / 1 Fl. 0,06 €
Octenisept 0,1%/2% Lsg 1000 ml 1 Fl. 20 ml 5,43 / 1 Fl. 0,11 €
Aktiv Gel, Baktolan vital 350 ml 1 Fl. 20 ml 1,82 / 1 Fl. 0,10 €
Esemtan Waschlotion 1000 ml, 1 Fl. 100 ml 2,89 / 1 Fl. 0,29 €
3,12 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Materialkosten, S.
26
Bei dieser detaillierten Berechnung der verbrauchten Materialien werden der
Wirtschaftsbedarf und der Verwaltungsbedarf nicht mit aufgenommen. Die
Zuteilung von beispielsweise Druckerpapier oder Abfallsäcken pro Fall gestaltet
sich schwierig und erscheint nicht sinnvoll.
Die Kosten für die Materialbeschaffung, Materiallagerung, Materialverwaltung
und der Apotheke sind hier nicht berücksichtigt. Diese müssten bei der
Kalkulation ebenfalls berücksichtigt werden.
7.3.3 Sonstige Kosten
Weitere Kosten die bei der Berechnung berücksichtigt werden müssen, sind die
Gerätekosten, die Kosten der Zentralsterilisation, die Kosten der Bettenzentrale,
die Instandhaltungskosten, die Kosten für die Patientenversorgung
(Beköstigung), die Kosten der Wäscherei, die Laborkosten, die Kosten der
Pathologie, die Kosten der Reinigung, die Gebäudekosten und die Energie- und
Wasserkosten. Die Berechnung dieser Kosten wird, wie unter Punkt 6.4.2
„Durchführung der Kostenermittlung und Kostensatzbildung“ erläutert,
durchgeführt.
60
Gerätekosten
Tabelle 25 Ergebnis - Gerätekosten bei 2 Tagen Verweildauer
Anlagenbezeichnung Nutzungsdauer in Jahre
Anschaffungswert in €
Kosten im Jahr in €
Videoturm und Zubehör 8 39.872,83 4.984,10
Anästhesiearbeitsplatz 8 50.051,60 6.256,45
Patientenmonitoring 8 23.582,57 2.947,82
Video-Kamerasystem 10 32.227,50 3.222,75
Narkosegerät 8 14.065,00 1.758,13
EKG-Gerät 8 5.088,16 636,02
Ultraschallgerät 5 31.567,16 6.313,43
Gesamtkosten im Jahr 26.118,70 €
Kosten pro Tag 71,56 €
Kosten pro Aufenthalt (2 Tage Verweildauer) 143,12 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Tabelle 2, S. 28
Kosten Zentralsterilisation
Tabelle 26 Ergebnis - Kosten für die Sterilisation der OP-Materialien
Material Anzahl STE Kosten/ 1 STE
Kosten/ Material
Grundsieb Größe 30x30x60 1 1/2 45 € 22,50 €
LAP-Gallen Sieb Größe 30x30x60
1 1/2 45 € 22,50 €
Kochsalzschüssel 1 1/4 45 € 11,25 €
Lampengriffe 2 je 1/8 45 € 11,25 €
Mantel-Set 1 1/12 45 € 03,75 €
Thorax-Set 1 1/7 45 € 06,43 €
Zusatz-Set 1 1/12 45 € 03,75 €
Beintuch 1 liegen keine Angaben vor
Lap. Schlauch 1 liegen keine Angaben vor
Lap. Zubehör 1 liegen keine Angaben vor
71,43 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Tabelle 3, S. 30
61
Kosten der Bettenzentrale
Tabelle 27 Ergebnis - Kosten für die Aufbereitung eines Bettes
Kosten Aufbereitung Bett
Kosten im Jahr 2008 167.004,68 €
Kosten pro Minute 0,32 €
Zeitaufwand pro Bett 10 min
Kosten pro Bett 3,20 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Kosten der Bettenzentrale, S. 30 und an Tabelle 4, S. 31
Instandhaltungskosten
Tabelle 28 Ergebnis - Instandhaltungskosten bei 2 Verweildauertagen
Instandhaltungskosten 2008
OP 15.749,58 €
Normalstation 11.996,28 €
27.745,86 €
Kosten pro Tag 76,02 €
Kosten pro Aufenthalt (2 Tage Verweildauer) 152,04 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Instandhaltungskosten, S. 31 und Tabelle 5, S. 31
Kosten der Patientenversorgung/Beköstigung
Tabelle 29 Kosten der Patientenversorgung/Beköstigung
Kosten der Beköstigung während des Klinikaufenthaltes
Kosten für Frühstück, Mittag- und Abendessen 1. post OP-Tag
14,04 €
Kosten für Frühstück 2. post OP-Tag
11,24 €
Gesamtkosten der Beköstigung 25,28 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Tabelle 6 und 7, S. 32 und 33
62
Kosten der Wäscherei
Tabelle 30 Wäscheversorgung bei einer Verweildauer von 2 Tagen
Bereich kg Verrechnungspreis Kosten
Normalstation
Waschen 2 x 3 kg 1,15 €/kg 6,90 €
Wäschebeschaffung 2 x 3 kg 0,17 €/kg 1,02 €
OP
Waschen 1 x 12,2 kg 5,15 €/kg 62,83 €
Wäschebeschaffung 1 x 12,2 kg 1,18 €/kg 14,40 €
85,15 €
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Tabelle 8 und 9, S. 33 und 34
Laborkosten
Tabelle 31 Laborkosten Profil N1 am OP-Tag minus 1 Tag
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 - Laborkosten, S. 34
63
Tabelle 32 Blutgruppenbestimmung
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 - Laborkosten, S. 34
Tabelle 33 Laborkosten Profil N2 am OP-Tag
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 - Laborkosten, S. 34
64
Tabelle 34 Laborkosten Profil N1-OG am 1. post OP-Tag
Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 - Laborkosten, S. 34
Kosten UKS-Service (Reinigung)
Tabelle 35 Kosten der Reinigung bei einer Verweildauer von 2 Tagen
Kosten der Reinigung
Kosten im Jahr 2008 243.442,92 €
Kosten pro Tag 667 €
Abteilungen/Kostenstellen 10
Kosten/Tag/Kostenstelle 66,70 €
Verweildauer 2 Tage
Kosten pro Aufenthalt 133,40 €
Eigene Berechnung und Darstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 - Kosten UKS-
Service, S. 35
Kosten der Pathologie und Energie-, Wasser-, Gebäudekosten der
Allgemeinchirurgie - Nicht darstellbar aufgrund fehlender Daten!
65
7.3.4 Gesamtkosten
Tabelle 36 Gesamtkosten des CP "laparoskopische Cholezystektomie"
Pfadkosten
Personalkosten 735,90 €
vorstationär/Ambulanz 25,25 €
vorstationär/OP-Tag -1 Tag 47,97 €
OP-Tag 520,22 €
1. post OP-Tag 68,94 €
2. post OP-Tag 73,52 €
Materialkosten 116,14 €
Arznei- Heil- und Hilfsmittel 5,85 €
Antimikrobielle Chemotherapeutika 1,99 €
Infusionslösungen 4,66 €
Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel 4,11 €
Verbandmittel 8,59 €
Narkose- und OP-Bedarf 66,15 €
Ärztl. u. pfleger. Verbrauchsmaterial 19,72 €
Laborbedarf 1,57 €
Bedarf EKG, EEG, Sonographie 0,38 €
Desinfektionsmittel 3,12 €
Wirtschaftsbedarf Nicht berücksichtigt
Verwaltungsbedarf Nicht berücksichtigt
Gerätekosten 143,12 €
Instandhaltungskosten 152,04 €
Kosten der Zentralsterilisation 71,43 €
Kosten der Bettenzentrale 3,20 €
Laborkosten 48,33 €
Profil N1 am OP-Tag minus 1 Tag 17,66 €
Blutgruppenbestimmung 8,37 €
Profil N2 am OP-Tag 7,18 €
Profil N1 – OG am 1. Post OP-Tag 15,12 €
Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) 25,28 €
Kosten der Wäscherei 85,15 €
Kosten der Pathologie Nicht darstellbar
Kosten UKS-Service 133,40 €
Kosten Energie, Wasser, Gebäude der Allgemeinchirurgie Nicht darstellbar
1.513,99 €
Eigene Darstellung
66
7.3.5 DRG-Erlös
Die Universitätsklinik des Saarlandes erhielt im Jahr 2008 für jeden Fall mit der
DRG H08B vom 01.01.2008 bis zum 31.03.2008 einen Erlös von 2.617,81 €
und ab dem 01.04.2008 bis Ende 2008 einen Erlös von 2.540,64 €. Diese
Erlösangaben stammen aus der DRG-Maske des SAP-Systems der Klinik (2).
Tabelle 37 zeigt den Durchschnittserlös für die DRG H08B für das Jahr 2008.
Tabelle 37 Durchschnittserlös für DRG H08B im Jahr 2008
H08B = Laparoskopische Cholezystektomie
ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose
3 Monate x 2617,81 € = 7.853,43 €
9 Monate x 2540,64 € = 22.865,76 €
30.719,19 € : 12 Monate = 2.559,93 € für jede H08B DRG
Eigene Darstellung
An dieser Stelle drängt sich nun die Frage auf, wie sich die Prozesse und die
damit verbundenen Kosten verändern, wenn die Behandlung „laparoskopische
Cholezystektomie“ nicht wie nach Pfad vorgesehen und anhand von
Standardfällen verläuft? Nach Abschluss des ersten Schrittes folgt nun im
zweiten Schritt die Beschreibung und Kostendarstellung der Nicht-
Standardfälle. Die Daten der Nicht-Standardfälle im folgenden zweiten Schritt
stammen aus dem SAP-System der Universitätsklinik und wurden nach der
Praktikumsphase des Studiums „Management und Expertise im Pflege- und
Gesundheitswesen„ im Rahmen der Bachelorarbeit ermittelt und dargestellt.
67
8 Zweiter Schritt: Darstellung und Kosten der
Nicht-Standardfälle
8.1 Darstellung der Nicht-Standardfälle
8.1.1 Gruppenzuteilung
Wie in Kapitel 6 beschrieben wurden im Jahr 2008 in der allgemein-
chirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums 111 laparoskopische
Gallenentfernungen durchgeführt. Nach der Analyse der Fälle mittels der
Einschlusskriterien verblieben 26 Standardfälle, bei denen im ersten Schritt die
Prozesskosten ermittelt und dargestellt wurden. Die verbliebenen 85 Fälle
werden in dieser Arbeit als Nicht-Standardfälle bezeichnet und im Folgenden
näher erläutert. Zur Kostenermittlung der 85 Nicht-Standardfälle werden diese
in weitere Gruppen unterteilt. Aufgrund dessen lassen sich eventuelle
Prozessänderungen und damit verbundene Kostenveränderungen analysieren.
Die Verteilung in weitere Gruppen erfolgt mittels der Zuordnung nach den
Verweildauertagen (siehe Abbildung 13).
Abbildung 13 Verteilung der Nicht-Standardfälle
Tabelle 38 zeigt einen Gesamtüberblick aller Fälle mit der Hauptprozedur
5-511.11 verteilt nach den Verweildauertagen in acht Gruppen.
2
19
31
9
5
6
13
Verteilung der Nicht-Standardfälle (n= 85)
Gruppe 0: 1 Verweildauertag
Gruppe B: 2 Verweildauertage
Gruppe C: 3 Verweildauertage
Gruppe D: 4 Verweildauertage
Gruppe E: 5 Verweildauertage
Gruppe F: 6 Verweildauertage
Gruppe G: mehr als 6 Verweildauertage
68
Tabelle 38 Gruppenzuteilung aller Fälle der Grundgesamtheit (n = 111)
Gruppe Bezeichnung Anzahl der Fälle Bemerkung
A Standardfälle 26 Im Ersten Schritt Kapitel 6 analysiert
0 Nicht-Standardfälle
1 Verweildauertag 2 Aufgrund der geringen
Fallzahl nicht in die Analyse eingeschlossen
B Nicht-Standardfälle
2 Verweildauertage 19 1 Fall der 19 Fälle für die
Analyse ausgeschlossen
C Nicht-Standardfälle
3 Verweildauertage 31 3 der 31 Fälle für die Analyse
ausgeschlossen
D Nicht-Standardfälle
4 Verweildauertage 9 1 Fall der 9 Fälle für die
Analyse ausgeschlossen
E Nicht-Standardfälle
5 Verweildauertage 5 2 der 5 Fälle für die Analyse
ausgeschlossen
F Nicht-Standardfälle
6 Verweildauertage 6 1 Fall der 6 Fälle für die
Analyse ausgeschlossen
G Nicht-Standardfälle mehr als 6 Verweildauertage
13 13 Fälle nicht analysiert
Eigene Darstellung
Die „Standardfälle“ der Gruppe A wurden bereits in Kapitel 6 explizit analysiert.
In 2 Fällen der insgesamt 111 Fälle ist nur ein Verweildauertag zu verzeichnen.
Aufgrund dieser geringen Fallzahl in der Gruppe 0 werden diese 2 Fälle aus
dem Kollektiv ausgeschlossen. 19 der 85 Nicht-Standardfälle weisen
beispielsweise eine Verweildauer von zwei Tagen auf. Diese 19 Fälle werden
der Gruppe B „Nicht-Standardfälle 2 Verweildauertage“ zugeordnet. Außerdem
liegt in diesen 19 Fällen, sowie in den Fällen der Gruppen C bis G mindestens
ein Kriterium vor weshalb sie nicht den Standardfällen zugeordnet werden
können.
Kriterien der Nicht-Standardfälle:
Patient ist älter als 50 Jahre
pflegerelevante bzw. DRG-relevante Nebenerkrankungen vorhanden
Mobilitätseinschränkungen liegen vor
Stationäre Behandlung länger als 2 Tage
69
Nach der Aktensichtung der 19 Fälle der „Gruppe B“ musste 1 Fall dieser
Gruppe, aufgrund eines eintägigen Aufenthaltes auf der Intensivstation,
entfallen. Dies verhält sich gleichermaßen in den Gruppen D und F. In der
Gruppe C entfallen 3 und in der Gruppe E 2 Fälle aufgrund von Aufenthalten
auf der Intensivstation oder in anderen Fachabteilungen. Im Rahmen dieser
Arbeit werden die Kosten für Intensivaufenthalte oder Aufenthalte in anderen
Fachabteilungen nicht ermittelt. Die davon betroffenen Fälle werden daher nicht
in die Analyse aufgenommen (siehe beigefügtes Faltblatt Zeile „Fälle“). Der
Gruppe G werden 13 Fälle zugeteilt. Wie in Tabelle 39 ersichtlich, sind in 2 der
13 Fälle eine Verweildauer von 7 Tagen zu verzeichnen. Ein weiterer Fall weist
beispielsweise laut SAP-KIS der Klinik sogar eine Verweildauer von 169 Tagen
auf. Diese 169 Tage stellen den kompletten Aufenthalt dieses Falles in der
Klinik dar. Speziell bei diesem Fall wurde der Patient von der
hämatoonkologischen Abteilung der Klinik zur laparoskopischen Cholezyst-
ektomie in die allgemeinchirurgische Abteilung überwiesen und verbrachte dort
nur einen Tag. Aufgrund dieser Tatsache und der geringen Fallzahlen pro
weiterem Verweildauertag werden die Fälle der Gruppe G nicht in die Analyse
zur Kostenermittlung der Nicht-Standardfälle mit aufgenommen.
Tabelle 39 Gruppe G der Nicht-Standardfälle > 6 Verweildauertage (n = 13)
Gruppe G
Anzahl der Fälle Gesamte Verweildauer in Tagen
Davon in der allgemein-
chirurgischen Abteilung
2 7 7 Tage
1 8 3 Tage
1 9 2 Tage
1 11 11 Tage
1 12 12 Tage
1 13 3 Tage
1 16 5 Tage
1 20 Akte nicht vollständig archiviert
1 25 5 Tage
1 32 1 Tag
1 34 24 Tage
1 169 1 Tag
Eigene Darstellung
70
8.1.2 Ergebnisse der Aktensichtung – Nicht-Standardfälle
Nach der Verteilung der Nicht-Standardfälle verbleiben insgesamt 62 Fälle in
den Gruppen B, C, D, E, F anhand derer die Tätigkeits- und Materialevaluation
mittels Aktensichtung stattfindet. Das hinzugefügte Faltblatt zeigt die
analysierten Daten dieser 62 Nicht-Standardfälle. Anhand der Aktendaten,
welche im Faltblatt zu ersehen sind, werden nur die Tätigkeiten und Materialien
zur späteren Kostendarstellung der Nicht-Standardfälle berücksichtigt, die in
den Gruppen B bis F zu mindestens 50 %25 aufgeführt wurden. Ausgenommen
die Zeitangaben (Zeiten im OP, Transportzeiten, usw.), diese werden im
Folgenden anhand von Mittelwerten und Standardabweichungen dargestellt.
Zeiten im OP
Alle hier aufgeführten Zeitangaben stammen aus den pflegerischen
Dokumentationsformularen der operativen Therapie und aus den Anästhesie-
protokollen der genannten Fälle.
Schnitt-Naht-Zeit
Tabelle 40 Schnitt-Naht-Zeit der Nicht-Standardfälle
Schnitt-Naht-Zeit in Minuten Gruppe
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Gruppe E
Gruppe F
Gruppe B - F
Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62
Summe Min 973 1571 398 194 344 3480
Mittelwert 54,06 56,11 49,75 64,67 68,80 56,13
Min 25 20 24 34 46 20
Max 129 116 71 90 116 129
Standabw. 24,30 21,73 13,04 23,17 25,36 22,53
Eigene Darstellung und Berechnung mit MS® Excel anhand der Aktendaten
25
Gelb hinterlegte Felder im Faltblatt belegen das Vorhandensein von mind. 50 %. Die rosafarben hinterlegten Felder weisen auf Abweichungen hin.
71
Zeit – Einschleusung bis Ausschleusung
Tabelle 41 Zeit - Einschleusung bis Ausschleusung der Nicht-Standardfälle
Einschleusung bis Ausschleusung in Minuten
Gruppe
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Gruppe E
Gruppe F
Gruppe B - F
Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62
Summe Min 2267 3703 1031 374 686 8061
Mittelwert 125,94 132,25 128,88 124,67 137,20 130,02
Min 81 84 100 88 101 81
Max 186 184 169 143 686 196
Standabw. 25,19 26,42 22,50 25,93 32,19 26,33
Eigene Darstellung; Berechnung mit MS® Excel anhand der Aktendaten
Zeit - Vorbereitung Instrumente bis Schnitt
Tabelle 42 Zeit - Vorbereitung Instrumente bis Schnitt der Nicht-Standardfälle
Vorbereitung Instrumente bis Schnitt
Gruppe
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Gruppe E
Gruppe F
Gruppe B - F
Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62
Summe Min 877 1241 321 114 179 2732
Mittelwert 49,00 44,00 40,13 38,00 35,80 44,00
Min 22 21 20 23 3 3
Max 93 76 55 63 52 93
Standabw. 17,41 13,44 11,48 17,80 17,15 15,53
Eigene Darstellung; Berechnung mit MS® Excel anhand der Aktendaten
Zeit - Aufräumen der Instrumente
Tabelle 43 Zeit - Aufräumen Instrumente der Nicht-Standardfälle
Zeit - Aufräumen Instrumente
Gruppe
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Gruppe E
Gruppe F
Gruppe B - F
Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62
Summe Min 705 1075 315 125 180 2400
Mittelwert 39,17 38,39 39,38 41,67 36,00 38,71
Min 30 30 35 40 30 30
Max 50 45 45 45 40 50
Standabw. 4,17 3,79 3,00 2,36 3,74 3,91
Eigene Darstellung; Berechnung mit MS® Excel anhand der Aktendaten
72
Zeit – Lagerung
Tabelle 44 Zeit - Lagerung der Nicht-Standardfälle
Zeit - Lagerung
Gruppe
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Gruppe E
Gruppe F
Gruppe B - F
Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62
Summe Min 127 166 49 20 37 399
Mittelwert 7,06 5,93 6,12 6,67 7,40 6,44
Min 4 4 3 6 5 3
Max 13 10 10 8 8 13
Standabw. 2,50 1,73 2,52 0,94 1,20 2,11
Eigene Darstellung; Berechnung mit MS® Excel anhand der Aktendaten
Zeit - Entlagerung
Tabelle 45 Zeit - Entlagerung der Nicht-Standardfälle
Zeit - Entlagerung Gruppe
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Gruppe E
Gruppe F
Gruppe B - F
Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62
Summe Min 55 82 20 9 12 178
Mittelwert 3,06 2,93 2,50 3,00 2,40 2,87
Min 1 1 1 2 2 1
Max 5 5 5 4 3 5
Standabw. 1,03 1,19 1,12 0,82 0,49 1,10
Eigene Darstellung; Berechnung mit MS® Excel anhand der Aktendaten
Transportzeit
Tabelle 46 Transportzeit der Nicht-Standardfälle
Transportzeit
Gruppe
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Gruppe E
Gruppe F
Gruppe B - F
Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62
Summe Min 480 810 235 210 200 1935
Mittelwert 26,67 28,93 19,38 70,00 40,00 31,21
Min 5 5 15 5 20 5
Max 70 75 60 185 65 185
Standabw. 15,46 13,25 14,46 81,55 20,49 24,88
Eigene Darstellung; Berechnung mit MS® Excel anhand der Aktendaten
73
Die Transportzeiten wurden anhand der letzten dokumentierten
Vitalzeichenkontrolle im Aufwachraum und der ersten dokumentierten
Vitalzeichenkontrolle auf der Station ermittelt.
Aufenthaltszeit im Aufwachraum anhand der Vitalzeichen-
dokumentation
Tabelle 47 Aufenthaltszeit im Aufwachraum der Nicht-Standardfälle
Aufenthalt Aufwachraum
Gruppe
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Gruppe E
Gruppe F
Gruppe B - F
Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62
Summe Min 860 1379 390 140 257 3026
Mittelwert 47,78 49,25 48,75 46,67 51,40 48,81
Min 20 15 40 40 35 15
Max 75 100 65 55 70 100
Standabw. 17,34 21,97 7,40 6,24 11,57 18,06
Eigene Darstellung; Berechnung mittels MS® Excel
Die Aufenthaltszeit im Aufwachraum pro Fall wurde anhand der
Vitalzeichendokumentation des Anästhesieprotokolls (Aufwachraumverlauf)
ermittelt. Wenn beispielsweise die Vitalzeichen eines Falles von 10:30 Uhr bis
11:30 Uhr dokumentiert wurden, wird für diesen Fall eine Aufenthaltszeit im
Aufwachraum von 60 Minute angenommen.
74
8.1.3 Gegenüberstellung der Ergebnisse - Nicht-Standardfälle und
Standardfälle
Tabelle 48 zeigt anhand von ausgewählten Beispielen der Aktensichtung (siehe
Faltblatt), dass hinsichtlich der Aktendaten kaum Unterschiede zwischen den
Ergebnissen der Standardfälle und der Nicht-Standardfälle bestehen. Des
Weiteren werden die Materialien bzw. die Tätigkeiten der Nicht-Standardfälle,
die im Faltblatt unter 50 % liegen, nicht weiter aufgeführt26. Hierbei handelt es
sich meistens um Materialien bzw. Tätigkeiten die aufgrund von
Vorerkrankungen, unvorhersehbaren Ereignissen, entstehen. Sie stellen nicht
die Regel dar. Beispielsweise erfolgt präoperativ, bei Patienten mit einer
Schilddrüsenerkrankung im Rahmen eines speziellen Labors, die Entnahme der
Blutwerte TSH, T3, T4. Bei den Nicht-Standardfällen wurde in 12 von 62 Fällen
ein spezielles Labor entnommen. Dies verhält sich gleichermaßen bei den
Standardfällen. Diese Unterschiede werden meist nur in den einzelnen Gruppen
und nicht im Kollektiv der Nicht-Standardfälle sichtbar. Die Gruppe F zeigt
beispielsweise in der Kategorie „Technische Hilfsmittel“ dass bei 1 von 5
Patienten ein Bergebeutel dokumentiert wurde (siehe Faltblatt). Betrachtet man
das Kollektiv „Nicht-Standardfälle“ wurde bei 82,26 Prozent der 62 Fälle ein
Bergebeutel eingesetzt und dokumentiert. Diese Unterschiede in den einzelnen
Gruppen B bis F können die Folge einer fehlerhaften Dokumentation sein oder
aufgrund einer geringen Fallzahl entstehen. Die rosafarben hinterlegten Felder
in Tabelle 48 zeigen die Angaben unter 50 %. Diese Materialien bzw.
Tätigkeiten liegen nach der Aktensichtung unter 50 % und müssten bei der
Kostenrechnung entfallen. Sie werden jedoch hier aufgeführt und in die
Kostenrechnung mit aufgenommen, da nach Expertenangaben27 diese
Tätigkeiten durchgeführt bzw. die Materialien zum Einsatz kommen. Auch bei
den Zeitangaben gibt es nur wenige Unterschiede in den einzelnen Gruppen B-
F. Betrachtet man hier auch das gesamte Kollektiv „Nicht-Standardfälle“ (n= 62)
bestehen nur noch minimale charakteristische Abweichungen im Vergleich zu
den Standardfällen (siehe Tabelle 49).
26
Ausgenommen die rosafarbenen Felder in Tabelle 48 auf der folgenden Seite 27
Angaben der Mitarbeiter, die an der Behandlung beteiligt sind.
75
Tabelle 48 Darstellung der Ergebnisse - Nicht-Standardfälle im Vergleich zu den
Standardfällen
76
Tabelle 49 Gegenüberstellung der Zeiten – Standardfälle und Nicht-Standardfälle
77
8.2 Kosten pro weiterem Verweildauertag
Wie unter Punkt 8.1.3 beschrieben sind nur minimale charakteristische
Abweichungen im Prozessablauf der Nicht-Standardfälle zu den Standardfällen
zu verzeichnen. Aufgrund dessen werden nicht die Kosten der einzelnen
Gruppen B bis F dargestellt und berechnet, sondern pro weiterem
Verweildauertag anhand der vorliegenden bereits ermittelten Datengrundlage.
Personalkosten
Ärztlicher Dienst der Chirurgie (ÄD Chirurgie)
Mit jedem weiterem Verweildauertag kommen zusätzliche Arztkosten für den
Tätigkeitskomplex Visite, Laborkontrolle, Wundinspektion und die Blutentnahme
hinzu.
Tabelle 50 Arztkosten ÄD Chirurgie pro weiterem Verweildauertag
Arztkosten ÄD Chirurgie
Tätigkeit Dauer in Min/ Fall
Anzahl der Tätigkeit/Tag
Anzahl Ärzte/Tätigkeit
Kosten/Min in €
Kosten Tätigkeit/
Tag
Visite, Laborkontrolle, Wundinspektion
5 2 4 0,65 26,00 €
Blutentnahme 4 1 1 0,65 2,60 €
Gesamtkosten ÄD Chirurgie/weiterem Tag 28,60 €
Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kostensatz ÄD Chirurgie S. 23-24 und Tätigkeit in Abbildung 10, S. 49
Pflegedienst der Chirurgie (PD Chirurgie)
Im Ersten Schritt dieser Arbeit wurden die einzelnen Tätigkeiten des
Pflegepersonals auf Station durch eigene Beobachtung sowie einer
Tätigkeitsanalyse anhand der PPR28-Dokumentation einzeln ermittelt und
Minutenwerte für jede Tätigkeit hinterlegt. Dies kann an dieser Stelle aufgrund
der reinen retrospektiven Beurteilung der Nicht-Standardfälle nicht erfolgen.
Des Weiteren sind bei dem klinischen Behandlungspfad die Tätigkeiten
standardmäßig festgelegt. Natürlich können auch beim planmäßig ablaufenden
28
PPR ist die Abkürzung für Pflege-Personalregelung (Zerbe & Heisterkamp, 1995)
78
Pfad die Pflegetätigkeiten aufgrund der Individualität der Patienten variieren.
Jedoch wurde, durch den Einbezug von Einschlusskriterien und Selektion,
dieses Risiko minimiert. Zur Ermittlung der Kosten des Pflegedienstes wird hier
die PPR-Einstufung herangezogen. Zum 01 Januar 1993 trat das Gesundheit-
Strukturgesetz in Kraft. In diesem ist unter Artikel 13 die Pflege-
Personalregelung verankert. Diese Regelung wurde zur transparenteren
Darstellung von Pflegeleistungen und als Berechnungsgrundlage für den
Personalbedarf im Kliniksektor eingeführt (Zerbe & Heisterkamp, 1995, S. 8 ff).
Im Zuge des zweiten GKV - Neuordnungsgesetzes vom 23.06.1997 wurde die
PPR, aufgrund bedingter Kompatibilität mit dem stationär erweiterten
Vergütungssystem und steigenden Mehrkosten, wieder außer Kraft gesetzt
(Weber, 2004, S. 141). Auch heute wird in vielen Kliniken die PPR als internes
Steuerungsinstrument weitergeführt, so auch in der Universitätsklinik des
Saarlandes. Anhand einer konservativen Schätzung wird im Folgenden
aufgezeigt, dass die Ist-Analyse der Pflegetätigkeiten mit Minutenangaben aus
dem ersten Schritt die Pflegeminuten der PPR- Einstufung sogar übersteigt.
Tabelle 51 Ist-Pflegeminuten des kompletten Aufenthaltes
Teilprozess Anzahl der Pflegeminuten
Anzahl der MTD Minuten (Schreibkraft)
vorstationär Ambulanz 30 5
vorstationär Ambulanz OP-Tag minus 1 Tag
10 19
vorstationär Station OP-Tag minus 1 Tag
23 0
OP-Tag Station prä OP 37 0
OP-Tag Station post OP 108
54
0
1. post OP-Tag 86 0
2. post OP-Tag 33 0
Minuten gesamt 381 24
405 min
Eigene Darstellung und Berechnung in Anlehnung an Abbildung 4 bis 12, S. 38 bis 52
79
In Tabelle 51 sind alle anfallenden Pflegeminuten für den kompletten Aufenthalt
nach Pfad aufgeführt. Die administrativen Tätigkeiten, die in der allgemein-
chirurgischen Abteilung in der Ambulanz durch eine MTD Mitarbeiterin
durchgeführt werden, sind ebenfalls berücksichtigt. Steht keine MTD
Mitarbeiterin zur Verfügung werden die Aufnahmeformalitäten auch vom
Pflegepersonal durchgeführt. Die Pflegeminuten im OP und Aufwachraum
entfallen hier, da die PPR-Dokumentation von Pflegetätigkeiten auf der
Normalstation erfolgt. Nach Pfad verweilen die Patienten bei einer
laparoskopischen Cholezystektomie zwei Tage in der Klinik. Wie im beigefügten
Faltblatt unter der Zeile „PPR-Einstufung“ zu sehen ist, werden weit über 50 %
aller Fälle an diesen 2 Verweildauertagen (OP-Tag/Aufnahmetag und 1. post
OP-Tag) in die PPR A2/S2 eingestuft. Tabelle 52 zeigt die Berechnung der
Pflegeminuten nach PPR für den kompletten Aufenthalt nach Pfad.
Tabelle 52 Pflegeminuten nach § 6 PPR – kompletter Aufenthalt
Pflegegrundwert/Tag in Minuten
Minutenwert der Patientengruppe A2/S2
Krankenhausaufnahme
30 108 70
2 Verweildauertagen
60 216 70
346 min
Eigene Darstellung und Berechnung in Anlehnung an Zerbe & Heisterkamp (2004, S. 18)
Die Tabellen 51 und 52 zeigen auf, dass bei einer Ist-Analyse der
Pflegetätigkeiten mit Stoppen der Zeit die Ist-Pflegeminuten über den
Minutenwerten der PPR liegen. Aus diesem Grund erscheint es legitim die
PPR-Einstufung zur Berechnung der Pflegeminuten der Nicht-Standard-
patienten zu verwenden.
Tabelle 53 Kosten PD Chirurgie pro weiterem Verweildauertag
Pflegegrundwert/Tag in Minuten 30
Minutenwert der Patientengruppe A2/S2 108
Gesamt 138 min/Tag
Kosten in € für PD Chirurgie pro Minute 0,39
Kosten PD Chirurgie/Tag 53,82 €
Eigene Darstellung und Berechnung in Anlehnung an Kostensatz PD Chirurgie, Seite 24 und an Tabelle 52
80
MTD der Chirurgie
Jeden weiteren Aufenthaltstag fallen weitere Kosten für die Physiotherapie an.
Eine Physiotherapieleistung dauert, wie in den Abbildungen 11 und 12 zu
sehen, etwa 20 Minuten. Bei einem Kostensatz von 0,34 €/min (siehe Seite 25)
ergeben sich somit pro Tag weitere Kosten in einer Gesamthöhe von 6,80 €.
Die Personalkosten des Funktionsdienstes OP, der Ambulanz, der Anästhesie
und des ärztlichen Dienstes der Anästhesie entfallen bei der Kostenermittlung
pro weiteren Verweildauertag.
Materialkosten (Sachkosten)
Der Wirtschafts- und Verwaltungsbedarf wird hier, ebenso wie bei der
Pfadkalkulation der Standardpatienten, nicht berücksichtigt.
Tabelle 54 Sachkosten pro weiterem Aufenthaltstag
Bezeichnung/
Darreichungsform
Menge/Tag Preis in €
Kosten/Tag in €
Kosten Arznei- Heil- und Hilfsmittel
Pantozol 40 mg Tbl. 1 Tbl. 0,83 /14 Tbl. 0,06
Kosten Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel
Clexane 40 mg 0,4 ml 1 Spritze 13,71 / 10 Fertigspritzen
1,37
Kosten Verbandmittel
Mullkompressen steril 10x10 2St.
2 Stück
1,55 / 10 Stk. 0,31
Vlieswundverband Cosmopor 10x6
3 Stück 0,90 / 10 Stk. 0,27
Kosten ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial
Kanüle, Blutentnahme, (1,20x40mm)-rosa
1 Stück 0,02 / 1 Stk. 0,02
Kosten Laborbedarf
Multiadapter 1 Stück
0,13 / 1 Stk. 0,13
Monovette 5 ml 1 Stück 0,10 / 1 Stk. 0,10
Monovette 2,7 ml 1 Stück 0,10 / 1 Stk. 0,10
Monovette 4,7 ml 1 Stück 0,14 / 1 Stk. 0,14
Butterfly 1 Stück 0,12 / 1 Stk. 0,12
Kosten Desinfektionsmittel
Octenisept 0,1%/2% 20 ml 5,43 /1 Fl. 0,11
81
Lsg 1000 ml 1 Fl.
Aktiv Gel, Baktolan vital 350 ml 1 Fl.
20 ml 1,82 /1 Fl. 0,10
Sachkosten gesamt 2,83 €
Eigene Darstellung in Anlehnung an Kapitel 7 Punkt 7.3.2 – Sachkosten, S. 55 und in Anlehnung an das beigefügte Faltblatt
Gerätekosten
Die in Tabelle 2 Seite 28 aufgeführten Geräte können jederzeit zum Einsatz
kommen und müssen immer vorgehalten werden. Die Gerätekosten werden pro
weiterem Aufenthaltstag mit 71,56 € (siehe Tabelle 25 Seite 60) veranschlagt.
Kosten der Zentralsterilisation
Die Kosten der Zentralsterilisation sind hier nicht dargestellt. Sterilisierte
Materialien werden hauptsächlich im OP benötigt.
Kosten der Bettenzentrale
Auch die Kosten der Bettenzentrale wird in den folgenden Abschnitten nicht
aufgeführt. Das Patientenbett wird vor jeder Benutzung gereinigt und aufbereitet
und wird in der Regel erst nach der Entlassung wieder zur Aufbereitung in die
Bettenzentrale gebracht auch wenn die Entlassung erst nach 4, 5, 6, usw.
Tagen erfolgt.
Instandhaltungskosten
Dass alle Geräte im OP, auf den Stationen und im Ambulanzbereich
funktionstüchtig und zu jeder Zeit einsatzbereit sind, muss eine kontinuierliche
Instandhaltung gewährleistet sein. Diese Kosten fallen jeden Tag an und
werden pro weiterem Aufenthaltstag mit einer Höhe von 76,02 € / Tag (siehe
Tabelle 28 Seite 61) belastet.
Kosten der Patientenversorgung
Die Beköstigungskosten können jeden Tag variieren. Wenn Komplikationen
beim postoperativen Kostaufbau entstehen oder eine Untersuchung ansteht, bei
der Nüchternheit vorliegen muss, können einzelne Mahlzeiten am Tag entfallen.
Die Dokumentation der Ernährung ist meist aus den Akten nicht transparent
82
ersichtlich oder nicht dokumentiert. Hier wird von allen Mahlzeiten pro Patient
am Tag ausgegangen. Ein komplettes Essen mit Frühstück, Mittagessen und
Abendessen kostet pro Tag 14,04 € (siehe Tabelle 29, Seite 61).
Kosten der Wäscherei
Der Wäscheverbrauch am Tag pro Patient auf der Normalstation lässt sich nicht
verallgemeinern. Wenn ein Bett nicht verschmutzt ist muss dieses auch nicht
komplett neu bezogen werden. Wie bei der Pfadkalkulation der
Standardpatienten werden hier 3 kg Wäsche pro Tag angenommen. Somit
belaufen sich die Kosten für die Reinigung und Beschaffung der Wäsche auf
3,96 € (siehe Tabelle 30, S. 62) pro weiterem Tag.
Laborkosten
Zur Ermittlung der Laborkosten müssen an erster Stelle die Laborparameter
identifiziert werden. Dies stellte sich bei den Standfällen einfacher dar als bei
den Nicht-Standardfällen. Nach Pfad sind die Laborparameter in Profilen (z.B.
N1 Profil, siehe S. 62 ff) standardisiert und vorgegeben. Bei den Nicht-
Standardfällen liegen oftmals Nebenerkrankungen vor oder es kommt während
des Verlaufs zu nicht vorhersehbaren Ereignissen. Dies erfordert weitere
Messungen verschiedener Laborparameter. Anhand einer vorliegenden MS®
Exceltabelle können die am häufigsten durchgeführten Laborparameter aller
Fälle der laparoskopischen Cholezystektomie aus dem Jahr 2008 dargestellt
werden. Aufgrund dieser großen Datenlage (20811 Laborparameter) wird in
dieser Arbeit davon abgesehen. Stattdessen werden die Durchschnittskosten
der bei den Standardfällen durchgeführten Labore angenommen (siehe Tabelle
55, Seite 83).
83
Tabelle 55 Durchschnittskosten Labor pro weiterem Verweildauertag
Durchschnittskosten Labor pro weiterem Verweildauertag
Laborkosten Profil N1 am OP-Tag minus 1 Tag 17,66 €
Laborkosten Profil N2 am OP-Tag 7,18 €
Laborkosten Profil N1-OG am 1. post OP-Tag 15,12 €
39,96 €
Durchschnittskosten 13,32 €
Eigene Darstellung und Berechnung in Anlehnung an Tabelle 31, 33, 34, Seite 62 ff
Kosten des UKS Services (Reinigung)
Für jeden weiteren Tag fallen 66,70 € (siehe Tabelle 35, S. 65) für die
Reinigung an.
Kosten der Pathologie und Energie-, Wasser-, Gebäudekosten der
Allgemeinchirurgie
Nicht darstellbar aufgrund fehlender Daten!
8.3 Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag
Tabelle 56 Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag
Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag
Personalkosten 89,22 €
ÄD Chirurgie 28,60 €
PD Chirurgie 53,82 €
MDT Chirurgie (Physiotherapie) 6,80 €
Materialkosten 2,83 €
Gerätekosten 71,56 €
Instandhaltungskosten 76,02 €
Laborkosten 13,32 €
Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) 14,04 €
Kosten der Wäscherei 3,96 €
Kosten der Pathologie Nicht darstellbar
Kosten UKS-Service 66,70 €
Kosten Energie, Wasser, Gebäude der Allgemeinchirurgie Nicht darstellbar
337,65 €
Eigene Darstellung
84
9 Diskussion der Ergebnisse
Mit der Einführung des leistungsorientierten pauschalierenden Preissystems auf
DRG-Basis im Jahr 2003 müssen die Kliniken in Deutschland als Reaktion auf
diese veränderte Leistungsfinanzierung von traditionellen meist funktions-
orientierten Problemlösungsstrukturen abkehren, und sich auf neue Wege
begeben. Im Fokus steht heutzutage die transparente Darstellung zentraler
Prozesse, nicht die Funktionen. Die allgemeinchirurgische Abteilung des
Universitätsklinikums des Saarlandes begibt sich schon seit einigen Jahren mit
der Einführung von Clinical Pathways auf diesen neuen Weg. Die
Implementierung solcher Behandlungspfade fordert eine Auseinandersetzung
mit den einzelnen Prozessabläufen einer Behandlung. Erst wenn die einzelnen
Prozesse einer Leistungserbringung transparent darstellbar sind, können die
Kosten einer bestimmten Behandlung analysiert und berechnet werden. Wie
nach gegenwärtigem Kenntnisstand in Kapitel 2 beschrieben, liegen keine
vergleichbaren Analysen vor, anhand derer die Ergebnisse dieser Bachelor-
arbeit diskutiert werden können. Die vorliegende Arbeit stellt die Durchführung
einer ersten vollständigen Kostenanalyse eines klinischen Behandlungspfades
vor. Mit der Einschränkung, dass nur die Situation einer Klinik abgebildet wird,
sind die Ergebnisse daher nicht generalisierbar. Der Clinical Pathway
„laparoskopische Cholezystektomie“ stellt den ersten implementierten Pfad in
der allgemeinchirurgischen Abteilung dar. Er wurde aufgrund dessen zur
Kostenanalyse herangezogen. Die einzelnen ablaufenden Prozessschritte
werden innerhalb dieses Pfades standardisiert, strukturiert und EDV gestützt in
der allgemeinchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik dargestellt. Dadurch
gestaltete sich die im Rahmen der Prozesskostenrechnung durchgeführte
Bestimmung aller Prozesse der Leistungserbringung, mittels der Tätigkeits-
analyse durch Befragung, Beobachtung und Aktensichtung, einfacher wie wenn
keine Standardisierung vorliegen würde. An dieser Stelle ist kritisch
anzumerken, dass bestimmte Tätigkeiten, die durch die stichprobenartige
Beobachtung ermittelt wurden und laut Pfad vorgeschrieben sind, nicht immer
mit der Aktenevaluation übereinstimmen. Beispielsweise sei die Ultraschall-
untersuchung genannt, die vorstationär in der Ambulanz durchgeführt wird.
85
Laut Expertenaussagen und Pfadbeschreibung wird bei jedem Patienten mit
einer Verdachtsdiagnose, welche eine laparoskopische Cholezystektomie
erfordert, in der Ambulanz ein Ultraschall durchgeführt. In den Akten der 26
Standardfälle konnten jedoch nur bei 12 der 26 Fälle ein Ultraschallbild bzw. die
Dokumentation einer durchgeführten Ultraschalluntersuchung festgestellt
werden. Diese Tatsache könnte eventuell auf eine mangelnde Dokumentation
hinweisen. Ein weiterer Vorteil des klinischen Behandlungspfades der Lap.
Galle ist, dass dieser den Gesamtprozess von der Aufnahme bis zur Entlassung
eines Patienten abbildet. Er zeigt die komplette Leistungserbringung auf. Alle
ablaufenden Teilprozessschritte der laparoskopischen Cholezystektomie
konnten ermittelt und aufgezeigt werden. Nach der Abbildung aller
Behandlungsprozesse und der Bestimmung von Bezugsgrößen in den
Kostenstellen stand die Basis fest, an derer die Kosten ermittelt und berechnet
wurden. Auf Grundlage der retrospektiven Prozesskostenrechnung ließen sich
in dieser Bachelorarbeit die Kosten am Beispiel des klinischen
Behandlungspfades „laparoskopische Cholezystektomie“, bis auf die indirekten
Kosten des Energieverbrauchs, Wasserverbrauchs, Gebäude und der
pathologischen Befundung, verursachungsgerecht anhand von Standardfällen
ermitteln und darstellen. Eine 100%ige Kostenanalyse am konkreten Beispiel
des klinischen Behandlungspfades der Lap. Galle konnte aufgrund der
fehlenden Daten nicht durchgeführt werden. An dieser Stelle ist darauf
hinzuweisen wie wichtig es ist, bei einem Vorhaben wie der Prozess-
kostenanalyse, die höchsten Instanzen der Klinik für das Projekt zu gewinnen.
Sie sollten sich kooperativ an der Realisierung des Ziels beteiligen. Denn in
Zeiten des ständig wachsenden Kostendrucks im Gesundheitswesen ist die
Kostentransparenz von großer Bedeutung. Nur Krankenhäuser, die effiziente
Kostenstrukturen schaffen, können in Zukunft am Markt bestehen bleiben. Dies
bedeutet jedoch nicht, dass die Prozesskostenrechnung das einzige und
alleinige Verfahren ist um Kosten zu erfassen und wirtschaftlich zu handeln.
Vielmehr stellt die Prozesskostenrechnung ein Kostenrechnungsverfahren dar,
das nicht isoliert betrachtet werden kann. Es sollte auf die traditionellen
Kostenrechnungssysteme der Kliniken aufsetzen und diese weiterentwickeln.
86
Weiterführend können die totalen Pfadkosten aufgrund der fehlenden Daten
nicht der Erlösmatrix, die durch die DRG H08B vorgegeben wird,
gegenübergestellt werden. Somit lassen sich keine Aussagen zu einer
Kostenunter- bzw. Kostenüberdeckung treffen. Der im ersten Schritt dieser
Arbeit verwendete Standardpatient macht nur etwa 23 Prozent der gesamten
Patienten, die eine laparoskopischen Cholezystektomie mit der DRG H08B im
Jahr 2008 erhalten haben, aus. So wurde im zweiten Schritt dieser Arbeit nach
einer Lösung gesucht, die restlichen 77 Prozent, die Nicht-Standardpatienten,
darzustellen und zu analysieren, um diese auf Kostenveränderungen hin zu
untersuchen. Nach der Verteilung der Nicht-Standardfälle in weitere Gruppen
anhand der Aufenthaltstage sind nur wenige charakteristische Abweichungen
hinsichtlich der Prozessabläufe im Vergleich zu den Standardfällen
festzustellen. In der weiteren Bearbeitung der Fragestellung werden nicht die
einzelnen Gruppen auf Kostenunterschiede hin berechnet, sondern die Kosten
pro weiterem Verweildauertag. Diese Kosten wurden anhand vorliegender
Kostendaten der Standardfälle und mittels der Aktensichtung der Nicht-
Standardfälle ermittelt und berechnet. Die Berechnung ergab einen
Kostenfaktor in Höhe von 337,65 € pro weiterem Tag Aufenthalt in der Klinik.
Wenn man diesen Betrag den Gesamtpfadkosten der Standardfälle in Höhe von
1.513,99 € (1 Pfadtag= 757 €) gegenüberstellt, ergibt sich einen prozentualen
Zuschlag von 44,6 Prozent auf die Pfadkosten pro weiterem Aufenthaltstag. Es
sei weiterhin daran gedacht, dass nur 51Prozent der insgesamt 88 analysierten
Fälle dieser Arbeit, eine Verweildauer von zwei Tagen, wie nach Pfad
vorgesehen, aufweisen. 49 Prozent der analysierten Fälle29 der
laparoskopischen Cholezystektomie mit der Hauptprozedur 5-511.11 aus dem
Jahr 2008 überschritten die geplante Aufenthaltsdauer der Behandlung. Den
Kosten für jeden weiterem Verweildauertag steht jedoch ein feststehender
Erlösrahmen gegenüber, der nicht pro weiterem Tag ansteigt. Aufgrund der
Tatsache, dass die vorliegenden Daten klinikspezifisch erfasst wurden, lassen
sich die Ergebnisse nicht verallgemeinern. Jedoch stellen diese Ergebnisse
mittels der Prozesskostenrechnung anhand eines expliziten Beispiels des
29
Standardfälle und die Fälle der Gruppe B bis F (n= 88)
87
klinischen Behandlungspfades ein geeignetes Verfahren dar, die Kosten für
eine Leistungserbringung zu ermitteln und zu berechnen. Dabei wird die
Prozessqualität nicht aus den Augen gelassen. Somit können, auch wenn in der
vorliegenden Arbeit die Gesamtpfadkosten nicht ermittelt werden konnten,
kostenintensive Bereiche aufgezeigt, einzelne Teilprozessschritte mit Kosten
bewertet und die vorhandenen Daten zum Vergleich herangezogen werden.
88
10 Schlussbetrachtung und Ausblick
Auf der Grundlage der in der allgemeinchirurgischen Abteilung des
Universitätsklinikums des Saarlandes ausführlich durchgeführten Analyse ließ
sich ein großer Teil der Kosten des Behandlungsablaufs der DRG H08B (von
der Aufnahme bis zur Entlassung eines Patienten) verursachungsgerecht
darstellen und berechnen. Die transparente Darstellung der Kosten anhand der
Prozessabläufe eines klinischen Behandlungspfades mittels der Prozesskosten-
rechnung ermöglicht eine Diskussion von Kostengesichtspunkten zwischen den
Leistungserbringern und dem Controlling bzw. der Medizin und der Ökonomie.
Die dadurch entstandene Prozess-, Leistungs- und Kostentransparenz
ermöglicht somit eine verursachungsgerechte innerbetriebliche Leistungs-
verrechnung ohne die Qualitätsaspekte zu vernachlässigen. Durch die
Förderung der Zusammenarbeit aller an der Behandlung Beteiligten Personen,
der Verwaltung, das Controlling als auch der EDV-Abteilung entsteht ein
gemeinsames wirtschaftliches Denken und Arbeiten. Auf zukünftige
Neuregelungen im Gesundheitswesen kann dadurch agiert und reagiert
werden. Die allgemeinchirurgische Abteilung arbeitet seit Jahren mit EDV
gestützten klinischen Behandlungspfaden. Die gewonnenen Daten könnten in
das EDV- System integriert werden. Dadurch lassen sich beispielsweise die
Kosten je Kostenart und Behandlungsphase innerhalb der einzelnen
Behandlungspfade aufzeigen und bearbeiten. Natürlich reicht dieses Vorgehen
nicht aus. Auch die traditionellen Kostenrechnungsarten müssten mit dem
System verknüpft werden. Ein weiterer Aspekt ist das Benchmarking. Durch die
Darstellung aller während der Behandlung anfallenden Prozesse und Kosten in
dieser Arbeit, können Vergleiche mit Angaben anderer Abteilungen der Klinik
(internes Benchmarking) bzw. anderer Kliniken (externes Benchmarking)
durchgeführt werden. Dadurch lassen sich die eigenen Potenziale, Prozesse
und Ergebnisse verbessern.
89
Literaturverzeichnis
Bücher und Zeitschriften
Bauer M, Hanß R, Schleppers A, Steinfath M, Tonner P-H, Martin J (2004):
Prozessoptimierung im „kranken Haus“. Der Anästhesist, 53 (5), S. 414-425.
Braun J-P, Walter M, Lein M, Roigas J, Schwilk B, Moshirzadeh M, Eveslage K,
Rehberg-Klug B, Hansen D, Spies C (2005): Klinischer Behandlungspfad
„laparoskopische Prostatektomie“. Anästhesiologische Prozesskostenanalyse in
einer randomisierten Studie. Der Anästhesist, 54 (12), S.1186-1196.
Buchardi H, Larsen R, Kuhlen R, Jauch K-W, Schölmerich J (2004): Die
Intensivmedizin, 10. überarbeitete und erweiterte Auflage, Berlin: Springer.
Coenenberg A. G, Fischer T. M, Günther T (2009): Kostenrechnung und
Kostenanalyse, 7. Auflage, Ulm: Schäffer-Poeschel.
Coffey R, Richards J, Remmert C, LeRoy S, Schoville R, Baldwin P (2005): An
Introduction to critical paths. Q Manage Health Care, 14 (1), S. 46-55.
Geisler L (2006): Innere Medizin. Lehrbuch für Pflegeberufe, 19. vollständig
überarbeitete und erweiterte Auflage, Stuttgart: Kohlhammer.
Georg J (2006c): Interdisziplinäre Behandlungspfade. NOVA, 37 (1), S. 24-25.
In: Haubrock M, Schär W (2009): Betriebswirtschaft und Management in der
Gesundheitswirtschaft, 5. überarbeitete und erweiterte Auflage, Bern: Huber, S.
560.
Greiling M, Quint U (2010): Klinische Behandlungspfade aus
betriebswirtschaftlicher Sicht. Der Orthopäde, 39 (8), S. 752-757.
Greiling M (2002): Prozesskostenrechnung im Krankenhaus. Das Krankenhaus,
94 (6), S. 467-469.
Haubrock M, Schär W (2009): Betriebswirtschaft und Management in der
Gesundheitswirtschaft, 5. überarbeitete und erweiterte Auflage, Bern: Huber.
90
Haubrock M, Schär W (2007): Betriebswirtschaft und Management im
Krankenhaus, 4. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage, Bern: Huber.
Hellmann W (2002): Clinical Pathways. Konzepte, Umsetzung, Erfahrungen,
Landsberg/Lech: Ecomed.
Hellmann W (2003): Pfadkostenrechnung als Kostenträgerrechnung.
Kalkulation und Anwendung von Patientenpfaden. Landsberg/Lech: Ecomed.
InEK (2008): Fallpauschalenkatalog_2008_070921.pdf, zum downloaden unter:
http://www.gdrg.de/cms/index.php/inek_site_de/Archiv/Systemjahr_2008_bzw._
Datenjahr_2006#sm2 [Letzter Zugriff am 02.10.2010, Stand vom 21.09.2007]
Jendrosch T (1998): Projektmanagement. Prozeßbegleitung in der Pflege, Bern:
Huber.
Jonas J, Bähr R (2007): Wirtschaftliche Überlegungen zur operativen Therapie
der akuten Appendizitis. Zentralblatt für Chirurgie, 132 (2), S. 1045-1048.
Koch J (2004): Betriebswirtschaftliches Kosten- und Leistungscontrolling in
Krankenhaus und Pflege, 2. Auflage, München: Oldenburg.
Köhler H, Steudel W-I (Hrsg.)(2007): Sonderausgabe 60 Jahre UKS 1947-2007.
UKS Report IV
http://www.uniklinikum-saarland.de/fileadmin/UKS/Aktuelles/Zeitschrift_UKS_
Report/2007/UKS_2007_IV_Sonder.pdf [Letzter Zugriff am 04.01.2010]
Küting K, Lorson P (1995): Stand, Entwicklungen und Grenzen der
Prozesskostenrechnung. In: Hellmann, W (Hrsg.) (2003): Pfadkostenrechnung
als Kostenträgerrechnung. Kalkulation und Anwendung von Patientenpfaden.
Landsberg/Lech: Ecomed, S. 107.
Lohfert C, Kolmár P (2006): Behandlungspfade: Erfahrungen, Erwartungen,
Perspektiven. Der Internist, 47 (7), S. 676-683.
Martin J, Kuhlen R, Kastrup M, Schleppers A, Spies C (2005): Die Standard –
operating – procedures - Tauschbörse Anästhesiologie, Intensivmedizin,
Schmerztherapie und Notfallmedizin. Der Anästhesist, 54 (5), S. 495-496.
91
Paetz B, Benzinger-König B, Hoffart H-E (2004): Chirurgie für Pflegeberufe, 20.
völlig neu überarbeitete Auflage, Stuttgart: Thieme.
Roeder N, Küttner T (2007): Klinische Behandlungspfade. Mit Standards
erfolgreicher arbeiten, Köln: Deutscher Ärzte-Verlag.
Roeder N, Hensen P, Hindle D, Loskamp N, Lakomek H-J (2003): Instrument
zur Behandlungsoptimierung. Klinische Behandlungspfade. Der Chirurg, 74
(12), S. 1149-1155.
Roeder N, Küttner T (2006): Behandlungspfade im Licht von Kosteneffekten im
Rahmen des DRG-Systems. Der Internist, 47 (7), S. 684-689.
Schilling M K, Richter S, Jacob P, Lindemann W (2006): Klinische
Behandlungspfade. Erste Ergebnisse des systematischen IT-gestützten
Einsatzes an einer chirurgischen Univeritätsklinik. Dtsch Med Wochenschr, 131
(17), S. 962-967
Schumpelick V, Kasperk R, Stumpf M (2006): Operationsatlas Chirurgie, 2.
Überarbeitete Auflage, Stuttgart: Thieme.
Siemens (2009): i.s.h. med – Anwenderbericht Universitätsklinikum des
Saarlandes in Homburg. Inside:health, Ausgabe 10/April 2009, S.14-17,
http://www.medical.siemens.com/siemens/de_DE/rg_marcom_FBAs/files/broch
ures/magazine_inside/Inside_04-2009.pdf [Letzter Zugriff am 28.10.2010]
Torsello G, Klenk E, Kasprzak B (2002): Erste Erfahrungen mit klinischen
Ablaufpfaden am Beispiel der Carotischirurgie. Zentralblatt für Chirurgie, 127
(8), S. 656-659.
Verband der privaten Krankenversicherung e. V. (2008): Gebührenordnung
für Ärzte (GOÄ) mit verkürzten Leistungsbezeichnungen – Kurz-GOÄ –
http://www.pkv.de/recht/rechtsquellen/gebuehrenordnung_fuer_aerzte_goae.pdf
[Letzter Zugriff am 28.10.2010]
92
Weber A (2004): Die Veränderung der Finanzierungsweisen medizinischer
Leistungen, am Beispiel der Krankenhausfinanzierung seit dem
Gesundheitsstrukturgesetz 1993 bis zum GKV- Gesundheitsreformgesetz 2000,
Göttingen: Cuvillier.
Zerbe P, Heisterkamp U (1995): Pflege-Personalregelung. Ein Leitfaden zur
praktischen Anwendung der Stellenbeschreibung im Pflegedienst. Hannover:
Schlütersche.
Internetquellen
Homepages
Deutsches Institut für Normung e.V.
http://www.din.de/
[Letzter Zugriff am 18.10.2010]
Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie
(Homepage): Wir über uns – Kennzahlen – Ausstattung.
http://www.uniklinikum-saarland.de/de/einrichtungen/kliniken_institute/chirurgie/
allgemeinchirurgie/wir_ueber_uns/
[Letzter Zugriff am 27.10. 2010]
Statistisches Bundesamt
http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/St
atistiken/Preise/VPI,templateId=renderPrint.psml
[Letzter Zugriff am 27.02.2010]
Universitätsklinikums des Saarlandes
http://www.uniklinikum-saarland.de/de/profil/daten_und_fakten/kennzahlen
[Letzter Zugriff am 04.01.2010, Stand 20.11.2007]
Universitätsklinik Münster : DRG Research Group-Medizinisches Management.
http://drg.uni-muenster.de/index.php?option=com_prozeduren&view=
prozeduren&Itemid=48 [Letzter Zugriff am 27.10.2010]
93
Eidesstattliche Erklärung
Ich versichere an Eides statt durch meine Unterschrift, dass ich die vorstehende
Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe angefertigt und alle Stellen, die ich
wörtlich oder annähernd wörtlich aus Veröffentlichungen entnommen habe, als
solche kenntlich gemacht habe, mich auch keiner anderen als der
angegebenen Literatur oder sonstiger Hilfsmittel bedient habe. Die Arbeit hat in
dieser oder ähnlicher Form noch keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegen.
Saarbrücken, den 04. November 2010
94
Anhang
Quelle: (1)
Anhang 1 Screenshot - Ablaufdiagramm des Lap. Galle-Pfades
95
Quelle: (1)
Anhang 2 Screenshot - Pfadbearbeitung
96
Quelle: (1)
Anhang 3 Screenshot - Erläuterung zum Arbeitsschritt „Anamnese/Diagnostik“
97
Quelle: (1)
Anhang 4 Screenshot - Klinikleitfaden Cholezystolihiasis
98
Quelle: (1)
Anhang 5 Screenshot - Literaturangabe im Klinikleitfaden
99
Quelle: (1)
Anhang 6 Screenshot - Verlinkung zur Literaturquelle im Klinikleitfaden
Laparoskopie-Set Homburg hergestellt von der Firma Cemed
Inhalt
2 Op-Tape 9x50cm, dehnbar grün beigestellt
1 Abdecktuch 130x155cm, DS3 1 Heidelberger Verlängerung 140cm
20 Mullkompresse RK, 10x10cm, 16fach 4 Kombikappe-Verschlußkonus rot.LL
10 Mulltupfer, RK, 30x40cm, extra groß 1 Kamerabezug 13x250cm
10 Präpariertupfer, RK, 6x6cm,klein,länglich 1 Skalpellklinge Fig.11 Aesculap
3 Cutiplast Wundverband 7,2x5cm 1 Vicryl Plus USP1, CT3-plus,
70cm,Homburg
1 Microdon Wundverband 10x10cm beigestellt
1 Intrafix Safeset R.V.P, 180cm 1 Steritüte 150x270mm
1 Skalpellklinge Fig.20 Aesculap 1 Steritüte 75x150mm
2 Skalpellklinge Fig.15 Aesculap 1 Schüssel 500ml, blau
1 Saugerschlauch CH30, 3m, 2 Trichter 1 Tablett standard
1 Ligaclips Titan mittelgroß Bänkchen a 6 Clipse
2 Zählkarte 8-f. perf. 105, 0x74,0mm
1 Tablett 27x22x5cm, blau
1 Aluschale 110 ml, Durchm. 99mm, 25mm
Eigene Darstellung
Anhang 7 Inhalte des Laparoskopie-Set Homburg
100
Anhang 8 Grundgesamtheit - Hauptprozedur 5-511.11 aus dem Jahr 2008 (n=111)
101
Danksagung
Hiermit möchte ich mich recht herzlich bei allen bedanken die mich in der
abschließenden Phase des Studiums, im Rahmen der Bachelorarbeit und
während der Praktikumsphase, stets unterstützt haben.
Allen voran möchte ich meiner Professorin Frau Prof. Petra Riemer-Hommel für
die Betreuung meiner Person, für ihre Unterstützung, ihre Anregungen und
stetige Geduld danken. Des Weiteren möchte ich Herrn Peter Jacob, IT-
Beauftragter der allgemeinchirurgischen Abteilung und Praktikumsbetreuer,
sehr danken. Herr Jacob hat mich mit der Klinik und dem SAP-KIS vertraut
gemacht. Er hat stets meine Fragen beantwortet und benötigte Daten aus den
Datenbanken aufbereitet sowie übermittelt. Ohne meine Betreuer Frau Prof.
Petra Riemer-Hommel und Herrn Peter Jacob wäre diese Bachelorarbeit nicht
denkbar gewesen.
Weiterhin danke ich Herrn Prof. Dr. Dr. Schilling, dem Direktor der Klinik für
Allgemeinchirurgie, der mir die Erlaubnis erteilte in seiner Abteilung die
Analysen sowie die Beobachtungen durchzuführen.
Ein besonderer Dank geht auch an alle Mitarbeiter (Pflegekräfte; Ärzte; stellv.
PDL der Chirurgie; Mitarbeiter der Controlling-Abteilung; DRG-Beauftragte;
Leitungskräfte der Küche, Zentralsterilisation, Zentrallabor, Wäscherei), die mir
Rede und Antwort in ihren spezifischen Bereichen gestanden haben.
Zum guten Schluss möchte ich natürlich auch meinen Freunden, Bekannten
und vor allem meiner Familie für ihre tatkräftige Unterstützung und für ihre
aufmunternden Worte recht herzlich danken.