PrótesisProvisionalsinContactoOclusal sobreImplantes ... · cipio de acción-reacción, postulado por Newton, nos recuerda que, siempre que tiende a modificarse la inercia de un

IInnttrroodduucccciióónn

El objetivo final de cualquier tratamiento con implantes esla realización de una prótesis que satisfaga las necesidadesdel paciente, devolviendo o reparando la función perdidapor la ausencia de los dientes. No obstante, desde la apa-rición del concepto de osteointegración, los tratamientoscon implantes han sufrido una evolución continua, tanto enlos materiales utilizados como en los protocolos quirúrgi-cos y protéticos. En los años 80 los implantes utilizadossobre los que se describió el concepto de osteointegra-ción eran roscados de titanio liso maquinado1 y, seguida-mente, aparecieron implantes de superficies rugosas,como el plasma de titanio o la hidroxiapatita2. En estaépoca, el protocolo estándar de colocación de implantesincluía la cirugía en medio hospitalario; la colocaciónsumergida de los implantes, en ocasiones con incisionesalejadas del borde de la cresta ósea, y un tiempo de espe-

ra variable de entre 4 y 6 meses para la realización de lasegunda cirugía, en la que se descubrían los implantespara iniciar la elaboración de la prótesis. Generalmente, eltratamiento con implantes estaba relegado a los desdenta-dos totales, en los que otros tratamientos convencionaleshabían fracasado3.

En apenas 25 años, la implantología se ha desplazadoen gran medida a la consulta del dentista general y hoy dis-ponemos de implantes cuyo diseño y características de susuperficie han permitido modificar profundamente eseprotocolo tradicional. Así, los tiempos de espera para car-gar los implantes mediante prótesis se han reducido, enalgunos casos, hasta las seis semanas, y algunos implantespresentan diseños que permiten la cicatrización transmu-cosa, evitándose así una segunda cirugía4, 5. Finalmente, enlos últimos años están apareciendo estudios dirigidos a laaplicación de carga inmediata sobre los implantes6, 7. Así,la FDA, en su protocolo 501, contempla ya la posibilidad

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MaxillariS Julio 2004

cienciacienciayyprácticapráctica

DDRR.. FFEEDDEERRIICCOO HHEERRRREERROO CCLLIIMMEENNTT

AAUUTTOORREESSDDrr.. FFeeddeerriiccoo HHeerrrreerroo CClliimmeennttMédico y odontólogo.Máster en Periodoncia.Práctica privada en Madrid. JJuuaann CCaarrllooss DDeellggaaddoo GGaarrccííaaTécnico especialista en prótesis dental. Madrid. DDrr.. MMaarriiaannoo HHeerrrreerroo CClliimmeennttMédico estomatólogo.Máster en Periodoncia. Práctica privada en Marbella (Málaga).

PrótesisProvisionalsinContactoOclusalsobreImplantes,yMantenimientoyModeladodelaMorfologíadelaMucosaPeriimplantariaA propósito de dos casos clínicos

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Caso clínico número 1: mujer de 45 años, tratada deenfermedad periodontal. Su dentista habitual ha realiza-do la exodoncia del diente número 12, conservando lacorona clínica ferulizada al diente número 11. Los otrostres incisivos presentan movilidad grado 3, por lo que

van a ser extraídos. El plan de tratamiento incluye la colo-cación inmediata transalveolar de cuatro implantes, latoma de impresión el día de la cirugía y la colocación deuna prótesis fija provisional cementada seis días des-pués, sin contacto oclusal.

Fig. 1. Aspecto de los incisivos antes de la cirugía. El incisivo número 12 ha sido extraído

en los días anteriores.

Fig. 3. Colocación de los tapones de cicatrización. Es conveniente noapretar los tapones excesivamente, para evitar el riesgo de movilizar los

implantes el día de la colocación de la prótesis provisional.

Fig. 4. Modelo de trabajo con pilares rectos para prótesis cementada. Ladirección del proceso alveolar condiciona la posición de los implantes, por

lo que no es posible hacer prótesis atornillada sobre los implantes.

Fig. 2. Colocación transalveolar de cuatro implantes cónicos roscados, tresde 3,7/3 mm de diámetro y 12 mm de longitud y uno de 4,8/3,8 mm x 10

mm (Swiss-Plus®, Zimmer Dental) y aspecto radiográfico. El transportadores también el pilar de impresión. Se realizará la impresión con cubetaabierta para evitar traccionar de los implantes al retirar la impresión.

de realizar prótesis con carga inmediata en el sector ante-roinferior cuando se coloquen al menos cuatro implantesferulizados por una estructura rígida, citando en particularlos sistemas de implantes ITI® (Straumann), BranemarkSystem® (Nobel-Biocare) y Swiss-Plus® y Advent® (ZimmerDental). De la misma forma, las indicaciones se han amplia-do desde los desdentados completos hasta las restaura-ciones unitarias.

Una alternativa de tratamiento a los procedimientos cita-dos (cicatrización submucosa, cicatrización transmucosa sincarga y cicatrización transmucosa y carga inmediata) es la

realización de prótesis inmediata el día de la cirugía o en elposoperatorio inmediato, pero sin contacto oclusal8-13. Deesta forma, se puede dar respuesta a las necesidades estéti-cas de algunos pacientes, pero evitando la carga inmediatade los implantes.

CCaassooss ccllíínniiccooss

El presente artículo presenta dos casos clínicos de cirugíamínimamente invasiva y de prótesis inmediata no funcional;es decir, sin contacto oclusal.

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Fig. 7. Colocación de los pilares rectos para prótesis cementada. Fig. 8. Colocación de la prótesis provisional.

Fig. 9. Radiografía de los implantes recién colocados y radiografía de losimplantes el día de la colocación de la prótesis.

Fig. 10. Aspecto dela prótesis a las 10semanas de su colo-cación. Se puedeapreciar el aspectosano de la mucosaperiimplantaria. Elborde incisal de laprótesis ha sido re-modelado duranteel periodo deosteointegración.

Fig. 11. Aspecto de los pilares al retirar la prótesis. Se puede apreciar elmantenimiento de la arquitectura gingival.

Fig. 5. Prótesis provisional de acrílico sobre pilares para cementar sobre el modelo de trabajo. Fig. 6. Aspecto de la mucosa a los seis días, antes de la colocación de los pilares.

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Fig. 2. Colocación transmucosa de tres implantes cónicos roscados, dos de3,7/3 mm de diámetro y uno de 4,8/3,8 mm y todos de 12 mm de longitud

(Swiss-Plus®, Zimmer Dental). Los implantes se han colocado con un motorde torque máximo de 40 N/cm. Se ha evitado el sobrefresado para asegurarla estabilidad primaria. Así, el motor no permite la inserción completa de los

implantes y los últimos pasos de la inserción se hacen con carraca.

Fig. 3. Toma de impresión concubeta abiertauna vez coloca-dos los implantes. Se realizará laimpresión concubeta abiertapara evitartraccionar de los implantesal retirar laimpresión.

Fig. 4. Colocaciónde los tapones

de cicatrización.Es conveniente

no apretar lostapones excesi-vamente, paraevitar el riesgo

de movilizar losimplantes el díade la colocación

de la prótesisprovisional.

Fig. 5. Prótesis provisional para atornillar, sobre el modelo maestro.

Fig. 6. Cuatro días después de la cirugía se coloca la prótesis sobre losimplantes. El contorno de la prótesis provisional rechaza la mucosa,

originando isquemia en algunas zonas. Se puede apreciar cómo la prótesisprovisional queda sin contacto oclusal con el antagonista, así como la

radiografía de los implantes el día de la colocación de la prótesis provisional.

Fig. 1. Aspecto clínico preoperatorio. La exploración clínica y radiográficamediante ortopantomografía revela la existencia de un reborde alveolarresidual suficiente para la colocación de implantes. La ancha banda demucosa queratinizada y la morfología del reborde alveolar remanente

permiten la colocación de los implantes sin despegar un colgajo. Enalgunos casos la tomografía puede ayudarnos a completar el diagnóstico.

Caso clínico número 2: mujer de 55 años, tratada deenfermedad periodontal. La paciente ha perdido una pró-tesis parcial fija por fractura del diente número 23. El plande tratamiento incluye la colocación transmucosa de tresimplantes en posición 24, 25 y 26 y la exodoncia del resto

radicular del diente número 23. Temporalmente se man-tendrá la corona del molar número 27, cortándola de suantigua prótesis fija. Sobre los implantes se colocará unaprótesis parcial fija atornillada, sin contacto oclusal, a lossiete días de la cirugía.

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11.. AAllbbrreekkttssssoonn TT,, BBrråånneemmaarrkk PPII,, HHaannssssoonn HHAA eett aall.. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, directbone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981; 2: 155-170.

22.. DDee MMaaeezzttuu MMAA.. Aplicación de los tratamientos de implantación iónica para la mejora de la biocompatibilidad del titanio y sus alea-ciones. [Tesis doctoral]. Bilbao: Universidad del País Vasco; 2000.

33.. AAddeellll RR,, LLeekkhhoollmm UU,, RRoocckklleerr BB,, BBrraanneemmaarrkk PPII.. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw.Int J Oral Surg 1981; 10: 387-416.

44.. BBuusseerr DD.. Effects of various titanium surface configurations on osseointegration and clinical implant stability. En: LLaanngg NNPP,, KKaarrrriinnggTT,, LLiinnddhhee JJ,, eeddiittoorreess.. Proceedings of the 3rd European workshop on periodontology. Berlin: Quintessence; 1999. p. 88-101.

55.. BBuusseerr DD,, MMeerriicckkssee--SStteerrnn RR,, BBeerrnnaarrdd JJ.. Long term evaluation of non-submerged ITI implants. Clin Oral Implants Res 1997; 8: 161-172.66.. GGaappsskkii RR,, WWaanngg HHLL,, MMaassccaarreennhhaass PP,, LLaanngg NNPP.. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Implants Res 2003 ;14: 515-27.77.. SSzzmmuukklleerr--MMoonncclleerr SS,, PPiiaatttteellllii AA,, FFaavveerroo GGAA,, DDuubbrruuiillllee JJHH.. Considerations preliminary to the application of early and immediate loa-

ding protocols in dental implantology. Clin Oral Implants Res. 2000; 11: 12-25.88.. BBiiggggss WWFF,, LLiittvvaakk AALL.. Immediate provisional restorations to aid in gingival healing and optimal contours for implant patients. J

Prosthet Dent 2001; 2: 177-180.99.. CCaallllaann DDPP,, SSttrroonngg SSMM.. Immediate aesthetic provisionalitation for dental implant patient. Pract Periodontics Aesthet Dent 1991; 7: 17-21.1100.. GGrrooiissmmaann MM,, FFrroossssaarrdd WWMM,, FFeerrrreeiirraa HHMM eett aall.. Single tooth implants in the maxillary incisor region with immediate provisionalita-

tion: 2-year prospective study. Pract Periodontics Aesthet Dent 2003; 2: 115-122.1111.. RRooccccii AA,, MMaarrttggnnoonnii MM,, GGoottttllooww JJ.. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined posi-

tions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3 year clinical study. Clin Impl Dent Relat Res 2003; 5: 29-36.1122.. SSaaaaddoouunn AAPP.. Immediate implant placementand temporization in extraction and healing sites. Compend Contin Educ Dent 2002; 4: 309-312.1133.. TTeessttoorrii TT,, BBiiaanncchhii FF,, DDeell FFaabbbbrrooMM eett aall.. Immediate non-occlusal loading vs. early loading in partially edentulous patients.

Pract Prced Aesthet Dent 2003; 10: 787-794.

BBiibblliiooggrraaffííaa

Fig. 11. Aspecto oclusal de la prótesis definitiva y radiografía de losimplantes tras la colocación de la prótesis.

Fig. 10. Aspecto de la prótesis definitiva.

Fig. 9.Colocaciónde los pilaresdefinitivospara prótesiscementada.Los pilares se aprietan a 30 N/cmmediante undispositivode control de torque.

Fig. 8.Detalle de lamorfologíade la mucosaperiim-plantaria.

Fig. 7.Aspecto de la prótesisy de la muco-sa 10 semanasdespués de lacolocación de la prótesis.

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La implantología se ha convertido en las últimas décadas enuna de las áreas de la odontología de mayor pujanza, nosólo por su destacada contribución a la resolución deledentulismo parcial o total, sino también como indispensa-ble parte integrante de los equipos multidisciplinarios querealizan las terapias estomatológicas.

Paralelamente, la ortodoncia ha ido incorporando a suarsenal terapéutico un importante número de avances deespecialidades tan dispares como la cirugía ortognática, laperiodoncia, la prótesis o la odontología conservadora, conlos evidentes progresos en el campo de las técnicas adhe-sivas y de los materiales restauradores. Esto mismo ocurrecon los implantes. Sin embargo, en algunas ocasiones, elortodoncista sólo piensa en los implantes como la soluciónfinal de su planificación rehabilitadora, olvidando el impor-tante beneficio que acarrearía en su actividad la utilizaciónde los mismos como pilares estables que faciliten la conse-cución de un anclaje sólido y predecible.

El sistema estomatognático se rige, como el resto denuestro organismo, por unas leyes físicas inmutables. El prin-cipio de acción-reacción, postulado por Newton, nosrecuerda que, siempre que tiende a modificarse la inerciade un cuerpo ejerciendo sobre él una fuerza, se origina enel mismo otra fuerza igual y de sentido opuesto. Esta ley secumple independientemente de que el cuerpo esté en

reposo o en movimiento y que la fuerza se ejerza mediantecontacto o a distancia. La ortodoncia, desde sus inicioscomo especialidad odontológica, se ha esforzado en solu-cionar este conflicto entre fuerzas recíprocas.

Para poder realizar los movimientos programados del tra-tamiento, el ortodoncista maneja con habilidad este delica-do equilibrio, dotando a determinadas piezas o segmentosde una estabilidad que evite los movimientos perjudiciales.Es lo que denominan “anclaje”, que fue definido por Proffitcomo la resistencia al movimiento dental no deseado. Paraconseguirlo, muchas veces el profesional debe dotar aestos segmentos de anclaje de mayor resistencia que la delos segmentos activos, lo que conlleva a una inevitabledemora en el tiempo de tratamiento estimado, ya que leobliga habitualmente a secuenciar los movimientos.

Para evitar los inconvenientes del anclaje intraoral, sepuede utilizar el tipo de anclaje extraoral, que resulta másseguro, pero posee un mayor impacto estético, por lo queno siempre es bien aceptado por el paciente, especial-mente en el caso de los pacientes adultos.

Ortodónticamente hablando, los sistemas de anclaje sesistematizan como mínimo, moderado y máximo. Con eladvenimiento de los implantes, ya podríamos comenzar ahablar de anclaje absoluto.

El uso de los implantes como medio de anclaje orto-dóntico ha demostrado ser un procedimiento seguro, pre-decible y de escaso coste biológico1, 2 , 3, 4.

DDRR.. JJ.. AALLFFRREEDDOO MMAACCHHÍÍNN MMUUÑÑIIZZ

Licenciado en Medicina y Cirugía.Especialista en Estomatología, Universidad de Oviedo.Máster en Implantología y Rehabilitación Oral.Práctica privada en Oviedo.

UsodeMiniimplantesdeCargaInmediataparaConseguirAnclajeOrtodóntico

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Roberts y cols. han establecido que un anclaje inadecua-do constituye uno de los aspectos más limitantes de la tera-pia ortodóntica y consideraron que los apoyos óseos direc-tos ampliarían notablemente el campo de la biomecánica5.

Adell recopiló los datos bibliográficos de las últimas tresdécadas y concluyó que las fuerzas ortodónticas conven-cionales no interferirían en el proceso exitoso de la osteoin-tegración de los implantes6.

Si comparamos las fuerzas aplicadas en los tratamien-tos ortodónticos con las que se ejercen sobre los implan-tes que soportan una restauración protética, veremos quedifieren en numerosos aspectos: mientras que la carga enortodoncia es continua y unidireccional, las fuerzas oclu-sales que soporta un implante son intermitentes, bruscas ymultivectoriales. En cuanto a la magnitud, los implantessoportan fuerzas que se estiman en varios kilos, mientrasque las ortodónticas se cuantifican en gramos. La modifi-cación que puede llegar a producir una carga ortodónticasobre los ambientes biomecánicos periimplantarios seestima en un porcentaje inferior al 10%, lo que hace hartoimprobable la pérdida de un implante por la transmisiónde dichas cargas sobre el mismo.

Turley, en 1988, estudió, en modelos animales, la efica-cia de los implantes como medio de anclaje en ortodon-cia, y concluyó que tras la aplicación de fuerzas de 300 grdurante 9 a 12 semanas se consiguen movimientos denta-rios de 0,6 a 4 mm sin ningún cambio objetivo en la posi-ción del implante7.

Roberts, en 1989, comunicó que después de 13 sema-nas de carga sobre un implante con una fuerza de 300 gr,menos del 10% de la porción endoósea de las fijacionesse encontraba en contacto con el hueso. Este mismoautor presentó un año más tarde un interesante caso, enel que cerraba un espacio residual posextracción, consi-guiendo una mesialización de 10-12 mm de dos molares,mediante la colocación de un implante en la región deltrígono retromolar2, 4.

Higuchi y cols. (1991) colocaron implantes de 10 mmbilateralmente en la zona del tercer molar a siete pacien-tes adultos (entre 22 y 41 años). Tras seis meses de cica-trización, se les atornilló un pilar adecuado a la altura delantagonista y sobre él se cementó una corona de resinacon un bracket pegado. Se aplicaron fuerzas progresivas,inicialmente de 100 gr, que se fueron incrementando hastalos 400 gr. Todos los implantes permanecieron establesdurante el tratamiento y no hubo complicaciones, dolor omolestias en las zonas de las fijaciones. El único problematécnico del que se informó fue el aflojamiento periódicodel tornillo del pilar. No hubo diferencias de los valorescefalométricos pre y postratamiento. Sin embargo, sí hubosignificativas diferencias entre los índices angulares y line-ales de los incisivos. Los incisivos inferiores con retrusiónexperimentaron cambios entre 9º y 24º; por términomedio estos incisivos se desplazaron 4,1 mm. Los dos

segundos molares se protruyeron 2,3 mm. Todos los espa-cios del arco se cerraron. El tiempo total del tratamiento,incluyendo los seis meses de osteointegración de losimplantes, fue de 26 meses.

Los autores de este trabajo concluyen que el conceptode anclaje intraoral rígido no se había conseguido con pre-dictibilidad antes del uso de los implantes osteointegrados.Su uso ha conseguido efectuar movimientos dentarios uni-direccionales sin ninguna acción recíproca3.

Werhbein y cols. (1993) realizaron un estudio enperros, a los que colocaban implantes bimaxilarmente,transmitiéndoles unas fuerzas continuas de 200 grs duran-te seis meses. Al finalizar el estudio, se comprobó no sóloque todos los implantes permanecían estables, sino que,además, el estudio histológico revelaba que las cargasortodónticas habían inducido una mayor aposición óseaen la zona marginal periimplantaria, lo que sugiere que loscambios mecánicos acontecidos en el entorno de las fija-ciones pueden inducir al establecimiento de un mecanis-mo de adaptación funcional8.

En la misma línea de pensamiento, Akin-Nergiz y cols., en1998, tras un estudio en un modelo animal, concluyeron queexistía una correlación proporcional entre la intensidad de lafuerza transmitida a las fijaciones y el aumento de la formaciónósea alrededor de las mismas. La densidad ósea era superioren los implantes sometidos a cargas masticatorias y mayor aúnen las zonas a las que se había transmitido una presión conti-nuada de 500 gr durante seis meses. También significaroncomo hecho relevante el papel que desempeña la carga en laestabilización de los implantes en el lecho óseo9.

IInnddiiccaacciioonneess yy vveennttaajjaass ddee llooss iimmppllaanntteess ccoommooaannccllaajjee oorrttooddóónnttiiccoo

1. El ortodoncista controla la totalidad de las secuencias deltratamiento, evitando la dependencia de la colaboracióndel paciente, especialmente si ésta es limitada, comoocurre en muchos pacientes adultos.

2. Cuando no existe otra fuente fiable de anclaje, por ejem-plo en pacientes periodontalmente muy comprometidos.

3. No se precisan dispositivos extraorales ni cambios deelásticos.

4. Puede eliminarse en algunos casos la necesidad deextracciones, consiguiéndose una distalización más efi-caz y sin efectos adversos.

5. Evita los movimientos individuales secuenciales. Losmovimientos son más predecibles y pueden realizarse enbloque.

6. Reducción del tiempo total del tratamiento.7. Retrusión y alineación de los dientes anteriores (especial-

mente si faltan los dientes posteriores).8. Cierre de espacios posteriores edéntulos para evitar pró-

tesis. Hay que tener precaución en los desplazamientos através de los rebordes alveolares atróficos.

9. Correcciones de asimetrías (desviaciones de línea mediaanterior, especialmente en pacientes parcialmente edén-tulos cuando la corrección implica movimiento dentariounidireccional).

10. Restablecimiento de la correcta posición anteroposte-rior y medio-lateral de los pilares de prótesis, por ejem-plo los terceros molares inclinados a mesial y sobree-rupcionados en brechas edéntulas.

11. Intrusión de incisivos. Evita el efecto extrusor en losgrupos posteriores. En pacientes adultos con sectoresposteriores edéntulos es la única posibilidad. Ademáspermite un movimiento intrusivo curvo que es idóneopara el mantenimiento de los dientes anteriores dentrodel alvéolo.

12. Extrusión.13. Corrección de mordidas cruzadas.14. Tracción de dientes impactados en pacientes parcial-

mente edéntulos.

TTiippooss ddee aannccllaajjee ccoonn iimmppllaanntteess

El anclaje mediante implantes puede obtenerse siguiendodos criterios: el anclaje directo (en cuyo caso el elementoactivo que genera la fuerza se apoya directamente sobre lafijación para producir el movimiento deseado) y el anclaje

indirecto, en el que el implante se conecta a los dientes quedeban ser estabilizados y que a su vez se convertirán en ele-mentos de anclaje.

Según su ubicación, los implantes como fuente de ancla-je ortodóntico podrían clasificarse como sigue:1. Implante convencional colocado en la arcada y que

luego va a ser utilizado como elemento protético. Enestos casos es muy importante la evaluación previa de losmovimientos futuros, ya que un posicionamiento inade-cuado puede comprometer la estética o la función de lacorona final (figs. 1, 2 , 3 y 4).

2. Implantes colocados en la zona del trígono retromolar.3. Implantes tuberositarios.4. Implantes palatinos de diseño exclusivamente ortodóntico:

• Onplant.• Orthosystem (Straumann).• Midplant.

5. Miniimplante de carga inmediata para uso ortodóntico:• MAS (Miniscrew Anchorage System).• Spider Screw.• Miniimplantes Leone.• …En la actualidad, los implantes colocados en la zona del

trígono retromolar y tuberositarios no son de uso frecuentepor presentar algunos inconvenientes:

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Figs. 1, 2, 3 y 4. Los implantes colocados a este paciente constituyen una ayuda al tratamiento ortodóntico y sirven posteriormente comopilares para la restauración definitiva.

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1. Existen dificultades para su colocación en casos de aper-tura bucal limitada.

2. Si la zona está recubierta por encía fluctuante, situaciónhabitual en la arcada mandibular, se pueden producirinflamaciones mucosas periimplantarias.

3. El espacio con el diente antagonista es generalmentemuy reducido.

4. Resulta difícil adherir el bracket a la zona vestibular dela corona o el aditamento protético provisional sobreel implante.

IImmppllaanntteess ppaallaattiinnoossSistema Onplant: descrito por Block y Hoffman en 1995,consta de un disco subperióstico de titanio recubiertode hidroxiapatita. Se esperan desde su colocación 3-4meses para cargarlo y puede resistir fuerzas de hasta 11onzas10 (fig. 5).

Orthosystem: comercializado por la casa Straumann,consta de un tornillo autorroscante de 3,3 mm de diámetroy longitudes de 4 y 6 mm, de titanio grado IV y un recubri-miento de superficie SLA (Sand-blasted, Large grit, Acid-et-ched). Incorpora una zona extraósea, transmucosa con uncuello de 4,1 mm de diámetro y 2,5 ó 4,5 mm de altura, a laque sigue otra de 2 mm que permite fijar una cofia retenidapor un tornillo oclusal, en donde asientan las distintas cone-xiones ortodónticas, tras una espera de ocho semanas deosteointegración (fig. 6).

Sistema Midplant: consta de una parte ósea, inmóvil eosteointegrada que se denomina Core. Son implantes detitanio de 3,75 de diámetro, plataforma de 4 mm, y lon-gitudes de 4’5, 5, 6, 7 y 8 mm. La superficie de esta fija-ción está incrementada por un grabado ácido. Posee undisco de 5 mm con hexágono antirrotación. Tiene unaparte transmucosa removible denominada Oric (ortho-dontic implant connection; fig. 7). Es de titanio o resinay existen tres variedades según las distintas necesidades

de conseguir un anclaje estable durante todo el trata-miento (por ejemplo, en clases II con extracciones depremolares para la estabilización permanente de losmolares) o cuando resulte necesario cambiar las unida-des de anclaje durante las distintas fases del tratamiento(por ejemplo, en las clases II sin extracciones). Ademásde las plataformas mencionadas (Oric Cap y Oric Ea),existe una plataforma calcinable que permite su adapta-ción en los casos en los que la anatomía de la zona pala-tina así lo requiera11.

Protocolo básico de colocación de los implantespalatinos: tras la determinación precisa de la anchura delproceso palatino mediante la telerradiografía lateral, yconsiderando la distorsión sufrida según el aparato demedición, estos implantes se colocan en la línea mediapalatina a la altura del primer-segundo premolar. Sedeben evitar los trayectos que pudieran incidir en elcanal nasopalatino anterior o interfirieran con los ápicesde las raíces de los dientes anteriores. Es importante con-siderar la edad ósea del paciente para evitar el contactocon la sutura media cuando todavía esté presente el cre-cimiento. En estos casos se optará por una zona parame-diana alejada al menos 3 mm de la línea media. Despuésde la anestesia, se puede retirar la mucosa con un bisturícircular y proceder a un fresado secuencial a baja veloci-dad y con profusa irrigación salina fría. Se posiciona elimplante a bajas revoluciones y se espera el periodo deosteointegración recomendado por el fabricante. Sesiguen las instrucciones posoperatorias habituales de lacirugía de implantes. La toma de impresiones y elabora-ción de los modelos es superponible a la utilizada en lasfases protéticas de los implantes convencionales. Segúnel tipo de conexión del sistema, se procede a conectarlos elementos ortodónticos al implante para conseguir elanclaje deseado. Cuando haya finalizado su utilidad,estos implantes pueden ser retirados o permanecer enboca sumergidos.

Fig. 5. Dibujo esquemático del sistema Onplant.

Fig. 6. Dibujo esquemático del Orthosystem.Fig. 7. Dibujo esquemático de la plataforma

Oric Ea del sistema Midplant.

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MMiinniiiimmppllaanntteess ddee uussoo oorrttooddóónnttiiccoo

Con el advenimiento de este nuevo tipo de implantes dereducido tamaño se abre una nueva forma, sencilla y versá-til, de gestionar el anclaje ortodóntico. Pueden ser de titanioo de acero quirúrgico y sus dimensiones varían entre 7 y 12mm de longitud y 1,3 a 2 mm de diámetro, dependiendode la casa comercial (“MAS”, ”Spider-Screw”, ”Leone”,…).

Entre las ventajas de este sistema de miniimplantes pode-mos citar la buena aceptación del tratamiento por parte delpaciente, la sencillez de la aparatología empleada, el mínimocoste biológico y la simplificación de la biomecánica para elortodoncista. Esto se traduce en un menor tiempo de trata-miento y una mayor comodidad por parte del paciente.

Mediante la utilización de los microtornillos se puedenrealizar movimientos tales como: enderezamiento de mola-

Fig. 8. Fig. 9.

Figs. 10, 11, 12 y 13. El ortodoncista remite al paciente para la colocación de miniimplantes en zonas distales superiores.

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res, intrusión, rotación (fig. 8), desrotación, mesialización,distalización (fig. 9), cierre de espacios, centrado de líneamedia, anclaje lingual… Son muy ventajosos en situacionestales como la consecución de intrusión en sectores poste-riores con propensión a la extrusión de dientes vecinos yformación de mordida abierta.

Protocolo de colocación de los miniimplantes: comocualquier procedimiento quirúrgico de implantes, debe irprecedido de un estudio preoperatorio que incluya unadetallada anamnesis; se excluirán del tratamiento pacientescon problemas cardiovasculares, enfermedades metabóli-cas descompensadas, irradiados, patología infecciosa,tumoral o quística, alteraciones psiquiátricas severas o usopatológico de drogas y alcohol. Aunque no constituye unacontraindicación absoluta, se deben extremar las medidasde precaución en embarazadas, patologías mucosas oenfermedades periodontales no tratadas.

A continuación se debe realizar una minuciosa explora-ción, especialmente de las zonas elegidas para la coloca-ción de los miniimplantes.

La planificación se completará con un estudio radioló-gico que incluya radiografías intraorales, panorámicas,

telerradiografía y TAC. Esto nos proporcionará una infor-mación detallada de todos los elementos anatómicos quedeseamos evitar, como son las fosas nasales, el canal den-tario, el seno maxilar y la posición de las raíces de losdientes adyacentes (figs. 10, 11, 12 y 13). Todas las medi-ciones radiológicas aumentan su utilidad si se combina surealización con la elaboración de una férula con elemen-tos radiopacos de dimensiones conocidas. Es importanteque estas férulas tengan un adecuado soporte oclusalpara poder utilizarlas posteriormente como férulas quirúr-gicas (fig. 14).

Se escogerá la zona de colocación que el ortodoncistaconsidere más útil en consonancia con la programación delos movimientos posteriores que desee realizar: procesoalveolar apical a las raíces de los dientes anteriores, tabiquesdentales interproximales, zonas edéntulas si existieran, pala-dar, trígono retromolar, tuberosidad, etc. (fig. 15).

Es recomendable realizar una desinfección previa de lazona con el uso de un colutorio de clorhexidina durante unminuto. A continuación, previa anestesia local con vaso-constrictor, se procede al abordaje de la zona ósea quepuede realizarse con dos modalidades: si la mucosa que

Fig. 14. Férula de acrílico con indicadores radiopacos. Fig. 15.

Figs. 16 y 17.

8800



recubre la zona está firmemente adherida (queratinizada) sepuede realizar la técnica transmucosa, perforando directa-mente la zona. Por el contrario, si la zona está recubierta poruna mucosa fluctuante y poco adherida, se realizará el des-pegamiento de un minicolgajo convencional de espesortotal de unos pocos milímetros de extensión (figs. 16 y 17).

Con el fisiodispendor de implantes, se procede al fresa-do secuencial a baja velocidad y con abundante refrigera-ción salina (fig. 18). Dependiendo del espesor mucoso,medido previamente con una sonda periodontal, se elegirála longitud del implante y la altura del aditamento transmu-coso (fig. 19). Es importante obtener una buena estabilidadprimaria, por lo que, si es necesario, especialmente en cali-dades óseas III o IV (clasificación de Lekholm y Zarb, 1985),se subinstrumentará la zona, se elegirá un implante de mayorlongitud y/o grosor o se buscará el anclaje bicortical.También es aconsejable cargar el implante inmediatamentecon fuerzas no excesivas para favorecer la estabilidad mecá-nica de la fijación12.

Resulta útil para su posterior utilización que la direcciónde la inserción sea perpendicular a la dirección de la fuerzaque se prevea aplicar ortodónticamente. Si se desea uncomponente de intrusión elevado, colocar el miniimplantelo más alto posible. Si, por el contrario, sólo se van a reali-zar movimientos mesio-distales, la inserción será lo más

aproximada posible a la zona oclusal. Si se desea evitar elcomponente de intrusión se puede realizar un anclaje indi-recto mediante ligaduras (figs. 20 y 21).

En este tipo de implantes, que no van a ser utilizadosprotéticamente, la osteointegración ni se espera ni se desea.De cualquier forma, el grado de osteointegración es un 25%menor que en los implantes no cargados13.

Tras la colocación del microimplante, se sutura si se halevantado colgajo (fig. 22) y, dependiendo del tipo de

Fig. 20 y 21.

Fig. 22.

Fig. 18.

Fig. 19.Miniimplantes

de la casaLeone.

8811


implante utilizado y el grado de estabilidad conseguida, sepueden esperar 2-3 semanas para la carga. Puede tambiénrecomendarse el uso de un colutorio de clorhexidina losdías que tarde en producirse la cicatrización de los tejidosblandos, aunque en nuestra práctica hemos podido obser-var que el posoperatorio resulta liviano para el paciente. Elortodoncista puede continuar en pocos días el tratamientoprogramado (figs. 23 y 24).

La retirada de los implantes es sencilla y en muchoscasos no requiere anestesia.

CCoonncclluussiioonneess

La colocación de miniimplantes de diseño exclusivamen-te ortodóntico constituye una alternativa sencilla, versátily altamente predecible para la obtención de un anclajeabsoluto. Puede facilitar al ortodoncista la consecuciónde movimientos precisos y en un tiempo menor que eltratamiento convencional, incrementando la comodidadal paciente y, por tanto, aumentando también su acepta-ción del proceso terapéutico.•

11.. OOddmmaann JJ yy ccoollss.. Osseointegrated implants as orthodontic anchorage in the treatment of parttially edentulous adultpatients. Eur J Orthod 1994; 16: 187-201.

22.. RRoobbeerrttss WWEE,, MMaarrsshhaallll KKJJ,, MMoozzssaarryy PPGG.. Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close onatrophic extraction site. Angle Orthod 1990;60:135-152.

33.. HHiigguucchhii KKWW,, SSllaacckkJJMM.. The use of titanium fixtures for intraoral anchorage to facilitate orthodontic tooth movement. IntJ Oral Maxillofac Implants 1991; 6:338-344.

44.. RRoobbeerrttss WWEE,, HHeellmm FFRR,, MMaarrsshhaallll KKJJ,, GGoonnggllooffff RRKK.. Rigid endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage.Angle Orthod 1989;59:247-256.

55.. RRoobbeerrttss WWEE,, SSmmiitthh RRKK,, SSiillbbeerrmmaann YY eett aall.. Osseous adaptation to continuous loading of rigid endosseous implants. Am JOrthod 1984;86:95-111.

66.. AAddeellll RR,, LLeekkhhoohhllmm UU,, RRoocckklleerr BB,, BBrråånneemmaarrkk PP--II.. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of theedentulous jaw. Int I Oral Surg 1981;6:387-416.

77.. TTuurrlleeyy PPKK,, KKeeaann CC,, SScchhuurr JJ,, SStteeffaannaacc JJ,, GGrraayy JJ,, HHeennnneess JJ,, LLoooonn PPCC.. Orthodontic force application to titanium endosseousimplants. Angle Orthod 1988;58:151-162.

88.. WWeehhrrbbeeiinn HH,, DDiieettrriicchh PP.. Endosseous titanium implants during and after orthodontic load.An experimental study in thedog. Clin Oral Impl. Res, 1993, 4: 76-82.

99.. AAkkiinn--NNeerrggiizz NN yy ccoollss.. Reactions of perimplant tissues to continous loading of osseoingrated implants. Am J Orthod,1998;114 (3): 292-298.

1100..BBlloocckk MMSS,, HHooffffmmaann,, DDRR.. A new devie for absolute anchorage for orthodontics. Am J Orthod, 1995; 107 (3) 251-258.1111.. MMaaiinnoo GGBB yy ccoollss.. Midplant: Implante palatino para el tratamiento de las maloclusiones de Clase II sin colaboración. Rev

Esp Ortod ,2004; 34: 5- 20.1122.. MMeellsseenn BB.. A rational approach to orthodontic anchorage. Progress in Ortohod 2000;1 :11-22.1133.. OOhhmmaaee yy ccoollss.. A clinical and histological evaluation of titanium minimplants as anchors for orthodontic intrusion in the

beable dog. Ajodo 2001; 119: 489-497.1144.. QQuuiirróóss ÁÁllvvaarreezz OOJJ.. Ortodoncia Nueva Generación. Ed. Amolca, 2003.1155.. MMaaiinnoo BBGG yy ccoollss.. Spider-Screw: Anclaje absoluto de carga inmediata. Rev Esp Ortod 2003; 33: 21-30.


Figs. 23 y 24.

Agradecimientos:

Agradezco a la ortodoncista doctora Mercedes Cavallé su inestimable colaboración en la realización del presente trabajo, así como a D. Miguel Nisa, de la casa Strauman-Asturias, que cortésmente me proporcionó información de su sistema.

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De todos es conocida la importancia que las impresioneshan tenido siempre en la confección de prótesis denta-les, tanto removibles como fijas. Los materiales utilizadospara la toma de estas impresiones han evolucionado ymejorado sensiblemente con el paso de los años. Con eladvenimiento de la implantología, las impresiones hanadquirido una nueva relevancia, pues la necesidad deconseguir un ajuste pasivo ha hecho imprescindible eluso de técnicas y materiales de impresión lo mas exactosposibles con el fin de evitar distorsiones en los modelosde trabajo.

Aunque, probablemente, un ajuste pasivo total en la clí-nica parece que no es posible1, no deja de ser necesarioel intentar conseguirlo. Tampoco a la fecha de hoy se hademostrado que la falta de un ajuste pasivo total de lasestructuras atornilladas a los implantes2, 3 sea causa de pér-didas óseas periimplantarias. Está comprobado que esafalta de ajuste es causa de problemas mecánicos en lasprótesis. Aflojamiento y rotura de tornillos son los más fre-cuentes4, 5.

Son los casos de edentulismo completo, con un mayornúmero de implantes, los que plantean mayores problemasa la hora de conseguir un buen ajuste.

Se han propuesto diferentes técnicas de impresión paraconseguir un ajuste lo más pasivo posible. Nosotros propo-nemos, basándonos en la literatura consultada6, una técnicasencilla utilizando escayola como material para la toma deimpresión sobre implantes en casos de edentulismo com-pleto superior o inferior.

MMaatteerriiaalleess yy mmééttooddoo

Vamos a realizar, en este caso, una prótesis fija mandibularimplantosoportada en titanio, con dientes acrílicos sobrecinco implantes.

Se colocaron cinco implantes (fig. 1) de 3,8 por 12 mm.con hexágono externo (SteriOss, de Nobel), siguiendo elprotocolo quirúrgico habitual. Tras un periodo de espera dedos meses se realizaron mediciones de la frecuencia deresonancia (Osstell, fig. 2), para asegurarnos de la adecuadaoseointegración de los mismos y poder efectuar un segui-miento de su evolución a lo largo del tiempo con nuevasmediciones. Los valores obtenidos, todos por encima de las70 unidades ISQ, nos indican una situación favorable y ópti-ma para la carga de los mismos.

La impresión de los implantes la vamos a realizar concopins de impresión para cubeta abierta, directos a implan-te, que son, según los estudios consultados7, 8, 9, 10, los que

DDRR.. IIGGNNAACCIIOO LLAANNDDAA SSUUEESSCCUUNN

AAUUTTOORREESSDDrr.. IIggnnaacciioo LLaannddaa SSuueessccuunnMédico Estomatólogo.DDrr.. MMiikkeell AAllddaalluurr AArrrriiggoorrrriiaallddeeMédico Estomatólogo.DDrraa.. AArraannttxxaa ÁÁvviillaa SSeeccooOdontóloga. Práctica privada en Andoain. Guipúzcoa.E-mail: [email protected]

UnaTécnicaClínicaSencillaparaRealizarImpresionesdeImplantesenCasosdeEdentulismoCompleto

8855


obtienen mejores resultados de ajuste. Aunque la técnicapuede valer igual para los casos en que se prefiera usartransepiteliales, siempre utilizando copins de cubeta abier-ta, nosotros no somos partidarios de su utilización salvo enaquellos casos en que el grosor de la encía y la profundidaddel implante compliquen excesivamente el atornillado delos copins de impresión y las pruebas posteriores.

Realizamos una impresión preliminar de alginato (fig. 3) parala fabricación, en el laboratorio, de una cubeta individual deacrílico fotopolimerizable (Plaque Photo, W P Dental). La cubetatendrá su parte oclusal realizada en cera rosa (Reus, fig. 4), para

poder trabajar cómodamente la zona de emergencia de los tor-nillos de los copins de impresión, evitando así el engorroso tra-bajo de ajustar la salida en el acrílico. La zona que debe recogerlos copins de impresión ha de ser de la suficiente amplitudcomo para dar cabida a los copins y al material de impresión.

En primer lugar atornillaremos los copins de impresión ycomprobaremos radiológicamente que estén correctamen-te atornillados (fig. 5).

Esta comprobación radiológica es imprescindible, yaque son frecuentes los errores en el atornillado de los copinsde impresión y difíciles de apreciar si trabajamos directa-

Fig. 1. Implantes de hexágono externo. Fig. 2. Medida y gráfica del ISQ.

Fig. 3. Modelo para la realización de la cubeta individual.

Fig. 4.Cubeta

de acrílicocon la parte

oclusal encera rosa.

Fig. 5. Comprobación radiológica delajuste de los copins de impresión. Fig. 6. Marca de los copins en la cera. Fig. 7. Cubeta preparada para la impresión.

8866



mente sobre el implante. En el caso de trabajar con transe-piteliales también es necesario realizar radiografías paracomprobar el correcto asentamiento de los mismos. Estecontrol radiológico nos servirá también para despejar dudascon el laboratorio en caso de fallo de ajuste del colado.

Continuaremos calentando ligeramente la cera de la cube-ta individual y la llevaremos a la boca presionando sobre loscopins hasta conseguir que emerjan los tornillos (fig. 6).Retocaremos ligeramente los orificios con un espatulín calien-te para agrandarlos y que la escayola fluya con facilidad de lacubeta (fig. 7). Utilizaremos para la impresión dos materiales:escayola Snow White Plaster (Kerr, fig. 8) y un elastómero quepuede ser un poliéter o silicona fluida. Nosotros usamos unpoliéter, Impregum Penta (3M - ESPE).

La escayola es un material de gran exactitud y estabilidaddimensional, aunque su tiempo de trabajo es corto y es nece-

sario seguir las instrucciones del fabricante en lo concernien-te a la proporción de agua y escayola, que debe ser de 1/1.

Una vez mezclada, la depositamos en la cubeta y colo-camos el material elastómero con una jeringa alrededor dela base de los copins de impresión (fig. 9), para reproducirla encía que los rodea, evitando bordes rectos que resultanfrágiles si los reproducimos con escayola o incluso puedenllegar a resultar retentivos si usamos transepiteliales, y tam-bién en las sillas libres en el caso de impresiones inferioreso en zonas posteriores en la superior. Una vez posicionadala cubeta con la escayola en boca, limpiaremos la zona deemergencia de los tornillos como si se tratase de cualquierotro material hasta dejar la cabeza de los mismos al descu-bierto (fig. 10).

Fraguada la escayola, desatornillamos los copins y retira-mos la impresión (figs. 11 y 12).

Fig. 8. Escayola paraimpresiones.

Fig. 9. Colocación del elastómero en la base de loscopins de impresión.

Fig. 10. Impresión de escayola en boca.

Fig. 11 y 12. Impresión de escayola. Detalle.

Fig. 13. Toma de arco facial.

8888



Figs. 14 y 15. Prueba de dientes.

Fig. 19. Estructura final Procera (Nobel Biocare),terminada en titanio. Figs. 20 y 21. Comprobación radiológica del ajuste. Un solo pilar atornillado.

Figs. 16 y 17. Estructura de acrílico transparente. Detalle.Fig. 18. Estructura de acrílico sobre las réplicas

de implantes, lista para su envío a Nobel.

La impresión puede vaciarse en el laboratorio sin mayo-res complicaciones aplicando un separador de escayola, oincluso sin aplicarlo, puesto que las impresiones no sonretentivas.

En el caso que nos ocupa hemos confeccionado unaprótesis fija sobre cinco implantes mandibulares realizadaen titanio mecanizado con el sistema Procera Implant Bridge,de Nobel Biocare. Se trata de trabajos que requieren unagran exactitud en las impresiones. El sistema de confecciónde este tipo de estructuras de titanio mediante sistemasindustriales de CAD-CAM requiere un modelo maestro lomás exacto posible11.

Una vez realizado el modelo maestro a partir de la impre-sión de escayola, se efectúan las pruebas necesarias para elmontaje en articulador semiajustable y las pruebas de rodi-llos de cera y de dientes (figs. 13, 14 y 15). Todo ello comopaso previo a la realización de una estructura en resina (figs.16, 17 y 18), que es la que se mandará a la casa Nobel paraque, mediante el sistema Procera, nos devuelva una estruc-tura de titanio de una pieza, copia de la que hemos envia-do en resina, y sobre la que colocaremos los dientes acríli-cos de tablilla.

Una vez recibida la estructura de titanio (fig. 19), la pro-bamos en boca. Atornillamos primero uno de los extremos

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y realizamos radiografías para comprobar el ajuste (figs. 20 y21). En este caso no se observan desajustes detectables conlas radiografías. Luego vamos atornillando, por orden, cadauno de los tornillos de la estructura, considerando comoaceptable un máximo de 1/2 vuelta de tornillo una vez queempecemos a notar resistencia al atornillado12 con un torquede 10 a 15 Nw. Comprobamos que no existe resistencia alatornillado. Podemos aceptar clínicamente que el ajuste esbueno.

Terminaremos el trabajo con la colocación de losdientes (Vivadent, Ivoclar) y la resina en la estructura detitanio y procederemos a la colocación final del mismo(figs. 22, 23 y 24).

En una cita posterior instruiremos al paciente sobre cómodebe realizarse el mantenimiento de la prótesis (fig. 25).

DDiissccuussiióónnSon múltiples los trabajos relativos a las diferentes técnicasque pueden usarse para la toma de impresiones sobreimplantes en casos de implantes múltiples.

En la actualidad se tiende a realizar las impresiones utili-zando algún método de ferulización de los copins deimpresión. Son muchos los trabajos que refieren la mayorexactitud de las impresiones realizadas con este método13, 14,y el material más utilizado es la resina acrílica autopolimeri-zable tipo Duralay. Existe, sin embargo, un trabajo de Herbsty col.15 que no señala diferencias significativas entre lasimpresiones obtenidas con ferulización, o sin ella, de loscopins de impresión.

También se ha hablado de la denominada férula rígidade impresión (FRI), consistente en una estructura de metalque engloba con escayola los copins de impresión yluego es arrastrada por la impresión definitiva. Segúnnuestra opinión, es un método excesivamente complejoque requiere un trabajo de laboratorio adicional, y difícil

de emplear en casos de múltiples implantes con proble-mas de paralelismo. No hemos encontrado en la biblio-grafía ningún trabajo científico que indique las ventajasde esta técnica.

Lo que sí parece quedar claro en casi todos los trabajosconsultados es que las técnicas que ofrecen mejores resul-tados requieren la utilización de copins de impresión para

Figs. 23 y 24. Trabajo terminado. Laboratorio de prótesis dental Pikaza y Setién (San Sebastián).

Fig. 25. Instrucciones de higiene.

Fig. 22. Trabajo terminado en boca. Vista lingual.

9900



cubeta abierta. Las impresiones obtenidas, en casos deimplantes múltiples, con copins de cubeta cerrada, queluego han de reposicionarse en la impresión, no resultanaceptables como lo demuestran Assif, Daoudi o Carr en susrespectivos trabajos6, 7, 9.

Lo que sí habría que discutir es hasta qué punto son apli-cables en la clínica las diferencias de los resultados obteni-dos en el laboratorio entre unas y otras técnicas, dado que,aunque dichas diferencias pueden resultar estadísticamentesignificativas, entre unas técnicas y otras los resultados, enocasiones, no sobrepasan las 100 micras, algo muy difícil deapreciar en la clínica.

Resultan interesantes desde este punto de vista los tra-bajos de Jemt sobre ajustes de colados y estudios foto-gramétricos16, 17. Es también de notar que las impresionesen boca hechas para la realización de estos estudios lastoma con escayola. En estos estudios queda claro que losajustes pasivos son mas difíciles de obtener cuanto mayores el arco que forman los implantes, así como cuantomayor es el número de los mismos y la cantidad de metalde los colados.


Aunque no se ha llegado a probar científicamente que exis-ta una relación entre ajuste pasivo, o mejor dicho su falta y lapérdida ósea periimplantaria, sí parece estar claro que eldesajuste de las prótesis sobre implantes es causa de fre-cuentes problemas mecánicos, como rotura y aflojamientode tornillos. Todos en nuestra clínica diaria preferimos obte-ner el mejor ajuste posible. No resultan aceptables, en nin-gún caso, desajustes clínicamente visibles.

La técnica de impresión con escayola, en manos de un clí-nico con experiencia en el manejo de diferentes materiales deimpresión, no debe presentar complicaciones. Es necesarioser cuidadoso con el tiempo de fraguado. Se ahorra gran can-tidad de tiempo al no tener que realizar complicadas técnicasde unión de los copins de impresión y múltiples impresiones.

La escayola utilizada como material para realizar impre-siones de implantes múltiples con hexágono externo enpacientes totalmente edéntulos es un material de elecciónpor la exactitud de las impresiones que produce y la simpli-cidad de la técnica. •

11.. JJeemmtt TT,, CCaarrllssssoonn LL,, BBoossss AA,, JJoorrnneeuuss LL. In vivo load measurements on osseointegrated implants supporting fixed or removableprostheses: A comparative pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:413-417.

22.. JJeemmtt TT,, BBooookk KK. Prosthesis misfit and marginal bone loss in edentulous implant patients. Int J Oral Maxillofac Implants1996;11:620-625.

33.. MMiicchhaaeellss GGCC,, CCaarrrr AABB,, LLaarrsseenn PPEE. Effect of prosthetic superstructure accuracy on the osteointegrated implant bone interface.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:198-205.

44.. KKaalllluuss TT,, BBeessssiinngg CC. Loose gold screws frequently occur in full-arch fixed prostheses supported by osseointegrated implants afterfive years. IntJ Oral Maxillofac Implants 1994;9:169-178.

55.. AAll--TTuurrkkii LLEE,, CChhaaii JJ,, LLuutteennsscchhllaaggeerr EEPP,, HHuutttteenn MMCC. Changes in prosthetic screw stability because of misfit of implant-supportedprsotheses.Int J Prosthodont. 2002;15(1):38-42

66.. AAssssiiff DD,, NNiissssaann JJ,, VVaarrssaannoo II,, SSiinnggeerr AA. Accuracy of implant impression splinted techniques: Effect of eplinting material. Int J OralMaxillofac Implants 1999;14:885-888.

77.. AAssssiiff DD,, FFeennttoonn AA,, ZZaarrbb GG,, SScchhmmiitttt AA. Comparative accuracy of implant impression procedures. Int J Periodontics Restorative Dent1992;12(2):112-21.

88.. DDaaoouuddii MMFF,, SSeettcchheellll DDJJ,, SSeeaarrssoonn LLJJ. A laboratory investigation of the accuracy of two impression techniques for single-toothimplants. It J Prosthodont 2001 Mar-apr;14 (2):152-8.

99.. CCaarrrr AABB. Comparison of impression techniques for a five-implant mandibular model. Int J OraL Maxillofac Implants 1991 win-ter;6(4):448-55.

1100.. BBaarrttlleetttt DDWW,, GGrreeeennwwoooodd RR,, HHoowwee LL. The suitability of head-of-implant and conventional abutment impression techniques forimplant-retained three unit bridges: an in vitro study. Eur J Prosthodont Restor Dent 2002 Dec;10(4):163-6.

1111.. TTaakkaahhaasshhii TT,, GGuunnnnee JJ. Fit of implant frameworks: an in vitro comparison between two fabrication techniques. J Prosthet Dent2003;89:256-60.

1122.. JJeemmtt TT. Three-dimensional distortion of gold alloy castings and welded titanium frameworks. Measurements of the precision offit between completed implant prostheses and the master casts in routine edentulous situations. Journal of oral Rehabilitation1995;22:557-564.

1133.. VViiggoolloo PP,, MMaajjzzoouubb ZZ,, CCoorrddiioollii GG. Evaluation fo the accuracy of three techniques used for múltiple implant abutment impressions.J Prosthet Dent 2003 Feb;89(2):186-92.

1144.. AAssssiiff DD,, MMaarrsshhaakk BB,, SScchhmmiiddtt AA. Accuracy of implant impression techniques. Int J Oral Maxillofac Implants 1996 Mar-apr;11(2):216-22.

1155.. HHeerrbbsstt DD,, NNeell JJCC,, DDrriieesssseenn CCHH,, BBeecckkeerr PPJJ. Evaluation of impression accuracy for osseointegrated implant supported superstruc-tures. J Prosthet Dent 2000 May;83(5):555-61.

1166.. JJeemmtt TT,, LLiiee AA. Accuracy of implant-supported prostheses in the edentulous jaw. Clin Oral Impl Res 1995;6:172-180.1177.. JJeemmtt TT. In vivo measurements of precision of fit involving implant-supportes protheses in the edentulous jaw. Int J Oral

Maxillofac Implants 1996;11:151-158.



Desde la introducción de la oseointegración1 hasta ahora,los implantes dentales se han convertido en un tratamientopredecible y ampliamente aceptado para la reposición delos dientes perdidos. Dados los excelentes resultados alargo plazo, tanto las prótesis fijas implantosoportadascomo las sobredentaduras son una indicación primaria paralos edentulismos en ambos maxilares2, 3. Las prótesis fijassobre implantes han sido igualmente aplicadas con éxito enlos parcialmente desdentados4, así como los implantes uni-tarios5. Esta extensión de las indicaciones clínicas ha propi-ciado el desarrollo de múltiples técnicas quirúrgicas paraaplicar con éxito el tratamiento implantológico en condicio-nes desfavorables óseas de volumen y densidad.

La morfología de la zona posterior del maxilar constituyeuna seria limitación para los implantes, pues las condicionesde atrofia de la cresta en la zona subantral y la frecuenteneumatización del seno maxilar dejan muy poco volumende hueso disponible para los implantes. Desde muy prontose reportó un índice de fracasos muy superior en esta zona:en el estudio de Schnitman6, sólo el 72% de los implantesen el maxilar posterior mantuvo la oseointegración. Dragoexaminó la oseointegración de los implantes respecto a susituación anatómica, obteniendo una tasa de éxito de sóloun 71,4% en la zona posterior del maxilar, un resultado mar-cadamente inferior al de otras áreas de la boca7.

Además, el hueso de la tuberosidad suele ser de tipo IV; esdecir, con una cortical muy fina o inexistente y una medular hi-

podensa con escasa trabeculación. En 1991, Jaffin y Berman8

comunicaron una tasa de fracaso del 35% en este tipo dehueso. Las condiciones funcionales que deben cumplir estosimplantes suponen un factor desfavorable más9, 10, puesto quelas fuerzas que se aplican en estas zonas son más del tripleque las de la zona anterior. Engquist y al.11 reportaron una tasade fracasos del 20% en implantes soportando sobredentadu-ras superiores; el 78% de los fracasos se dio en hueso tipo IV.El estudio de Friberg y al.12 puso igualmente de manifiesto laestrecha relación que hay entre los fracasos implantarios y lapobre calidad ósea, sugiriendo que la calidad del hueso es elfactor pronóstico más importante para el éxito del implante.

Para superar esta problemática, Tatum13 puso a punto latécnica del sinus-lift, que fue reglada y publicada antes porBoyne14, a fin de ganar espacio para los implantes en la zonadel suelo del seno maxilar, tras realizar un injerto de diversacomposición y características15, 16. Por su parte, en 1985,Tulasne, a instancias de Tessier, introdujo la idea de utilizarel contrafuerte pterigoideo para anclar un implante que sir-viera de apoyo posterior evitando el seno maxilar y, en 1989,reportó el éxito de 13 implantes fijados en la región pteri-goidea tras 12 meses de función17. Este mismo autor, en1992, describe y sistematiza la técnica y reporta una serie de43 implantes con tres fracasos, uno en el momento de lasegunda cirugía y dos al año de carga, lo que supone unatasa de supervivencia absoluta del 93%18. El mismo año,Bahat obtuvo un CSR del 93% sobre una serie de 72 implan-tes colocados con fijación bicortical en la zona de la tube-rosidad y seguidos durante una media de 1,7 años19. En

9922



DDRR.. LLIINNOO EESSTTEEVVEE CCOOLLOOMMIINNAA

Médico estomatólogo.Director de la Clínica Dental Esteve, S.L.Alicante

ImplantesPterigoideos,unaAlternativaVentajosaparaLograrelApoyoPosteriorenelMaxilarEstudio retrospectivo de 7 años sobre 48 implantes en la zona ptérigo-piramidal. Descripción de la técnica y revisión de la literatura

1994, Graves describe de nuevo la técnica y reporta 64implantes con 7 fracasos20, y Khayat y Nader reportan un95% de éxito sobre 65 implantes21. En 1997, FernándezValerón y Fernández Velásquez24 mejoran la técnica y pre-sentan sus resultados preliminares, que son favorables. En1999, Balshi27 publica sus resultados sobre una serie de 356implantes que desde 1992 ha ido colocando en el área pte-rigomaxilar, con una tasa de éxito absoluto del 88,2%.

La intención de este trabajo es divulgar las ventajas deesta técnica y actualizarla revisando la literatura y aportandoel resultado de nuestro estudio clínico retrospectivo.

RReeccuueerrddoo aannaattóómmiiccoo

Aunque algunos autores han descrito la apófisis pterigoidescomo el límite posterior del maxilar, en realidad es la apófi-sis piramidal del hueso palatino la que aporta el volumenóseo donde pueden anclarse los implantes19. Esta apófisisse halla entre la superficie posterior de la tuberosidad y lacara ántero-inferior de la apófisis pterigoides. Recientemente,Lee y al.22 han medido en Corea 54 cráneos edéntulos, des-cribiendo los distintos tipos morfológicos que presenta laapófisis piramidal, y encontrando que sus dimensiones

medias son: 13,1 mm de altura, 6,5 mm ántero-posterior y9,5 mm de anchura medio-lateral.

La sutura entre la tuberosidad, la apófisis pterigoides delesfenoides y la apófisis piramidal del hueso palatino formauna estructura cortical densa que puede ser atravesada por unimplante que adopte unos 45º de angulación póstero-supe-rior en el plano sagital (fig. 1, A y B). Esta estructura tiene sumayor grosor, a cargo del proceso piramidal, entre las alas dela apófisis pterigoides y a unos 4 mm medial al proceso alve-olar. El gancho del ala pterigoidea medial es fácilmente pal-pable en la orofaringe, sirviendo de orientación para la osteo-tomía, en una dirección unos 5 mm lateral a esta estructura,por lo que en el plano horizontal el implante debe ser colo-cado ligeramente angulado hacia dentro (fig. 2, A y B).

De este modo, las dimensiones de altura y anchura hacenfactible su localización quirúrgica23, y los 6,5 mm que pre-senta de dimensión ántero-posterior suponen que unimplante que atraviese esta estructura, con la doble inclina-ción arriba descrita, adquiera una superficie de contactocon hueso cortical denso de 8-9 mm20.

Junto a la inclinación, el otro parámetro importante es elpunto de partida. Éste depende de la situación del límitepóstero-inferior del seno maxilar y de la altura de la tubero-

9933


Fig. 2. El mayor grosor óseo seencuentra entre las alas de lapterigoides y a unos 4 mm medial ala línea del proceso alveolar. Porello, el implante debe ser inclinadounos 15o hacia dentro.

Fig. 3. Planificación de un caso medianteSimPlant. Sobre este estudio puede con-feccionarse una guía quirúrgica que dirijala fresa hacia la cortical ptérigo-piramidal.

Fig. 1. Inclinación aproximada de 45o en el plano sagital.

1A

2A

2B

1B

Fig. 6. A: dos prótesis parciales fijas atornilladas con apoyo posterior túbero-pterigoideo. B: detalle de una de ellas: las tres chimeneas están temporalmente obturadas con gutapercha blanca.

Fig. 5. Sobredentadura microfresada mostrando las direcciones divergentes que adoptan los tornillos posteriores, debido a la inclinación característica de los implantes pterigoideos.

Fig. 4. los márgenes de seguridad de la técnica son suficientes. A: la altura media de la sutura ptérigo-maxilar es de 15 mm. 10 mm por encima está lafosa ptérigo-palatina y el área de la arteria maxilar interna, por debajo de la fosa, está en zona segura. B: la distancia desde la zona del segundo molar

hasta la sutura pterigoidea es de 15 mm; desde la misma zona a la base del cráneo hay más de 40 mm.

9944



sidad. En general, cuanto más anterior, el implante debe sermás largo y angulado, y viceversa. Hoy en día, la planifica-ción computarizada por TC es el modo más preciso de con-trolar la intervención (fig. 3).

No hay estructuras anatómicas significativas en esta región,por lo que los márgenes de seguridad son amplios (fig. 4, A yB). La arteria maxilar interna cruza a más de 1 cm por encima dela sutura pterigomaxilar al salir de la fosa del mismo nombre. En

la cara externa de la tuberosidad se encuentra el plexo venosopterigoideo, la arteria palatina descendente baja por la caramedial y el nervio dentario superior-posterior pasa entre ambasalas de la pterigoides. Los músculos pterigoideos ocupan lamayor parte del espacio posterior que se abre entre las alas. Dehecho, en la osteotomía de Lefort I, el cincel corta a través de lasutura pterigomaxilar y, siempre que se mueva caudal a la fosa,no se amenaza ninguna estructura de importancia (fig. 1 A).

4A 4B

5A 5B

6A 6B

9966



MMaatteerriiaall yy MMééttooddooss

Desde octubre de 1996 hasta marzo de 2004, se han colo-cado en nuestra clínica privada 48 implantes en la zona pte-rigomaxilar en 29 pacientes (15 mujeres y 14 hombres) conuna edad media de 47 años. Todos ellos están incluidos eneste estudio retrospectivo. No se incluyen en la serie losimplantes colocados en el hueso de la tuberosidad que noestén anclados en el proceso ptérigo-piramidal. Este crite-rio de inclusión se basa en dos condiciones:1. Durante el fresado y el uso del osteótomo, el cirujano adquie-

re, a través del tacto, la seguridad de que está atravesandohueso cortical a una profundidad de entre 10 y 15 mm.

2. La ortopantomografía y la telerradiografía confirman lasituación oblicua del implante, con su porción apicalcoincidente con la imagen de la apófisis pterigoides.Los implantes de la serie son: Klockner (6), Astra (30)

y Eckermann (12), y la dimensión más utilizada ha sido3,5 x 17 mm.

Estos implantes actúan de soportes posteriores de 31 pró-tesis: 17 pacientes con prótesis de arcada completa (fig. 5, Ay B) y 12 pacientes con prótesis parciales (figs. 6, A y B - 7, Ay B), en 2 casos bilaterales. De los 48 implantes, 11 no han sidoaún puestos en carga en el momento de la sumisión del pre-sente artículo. De los otros 37 implantes, el tiempo medio trassu puesta en función ha sido de 28,6 meses (rango de 5 a 72).

Como criterios de éxito se han utilizado: 1. Inmovilidadclínica; 2. Percusión con sonido timpánico; 3. Ausencia dedolor y de signos de patología; 4. Mantenimiento del nivelóseo marginal según las ortopantomografías, y 5. Que hayansido implantes restaurables, soportando una prótesis satis-factoria para el paciente.

TTééccnniiccaa qquuiirrúúrrggiiccaa

La técnica utilizada puede resumirse así: según la morfología delseno y de la zona pterigoidea, apreciable en la Rx panorámica,se elabora una guía quirúrgica que sirva para seleccionar elpunto de entrada y la inclinación. Una vez expuesta ampliamen-te la región de la tuberosidad, se perfora la cortical, si es queexiste, en el punto de entrada marcado por la guía quirúrgica.

Con un osteótomo fino de punta aguda se avanza, en la direc-ción determinada por el estudio radiológico previo, hasta tocarla cortical pterigoidea, usualmente a unos 10-15 mm de profun-didad. La palpación del gancho pterigoideo ayuda a determinarel límite medial. Si se perfora seno, hay que variar la entrada mása distal o bien horizontalizar más la dirección. Una vez que se haalcanzado la cortical, lo que es fácilmente perceptible al tacto,se progresa con osteótomos de calibre creciente, compactan-do el hueso tuberositario hasta crear un túnel de 3 mm de diá-metro, que llega hasta el proceso ptérigo-piramidal24. En estemomento se usa una fresa redonda del mismo diámetro y seperfora a través del contrafuerte pterigoideo, controlando laprofundidad. Pueden utilizarse piezas de mano con fresas extra-largas o el contraángulo con alargador de fresas. Es importanteno rozar la comisura labial del paciente en las maniobras rotato-rias. La fresa no actúa sobre el hueso de la tuberosidad, preser-vándolo para que ayude a la estabilidad primaria del implante,sólo en el cortical profundo. Una vez perforada la cortical confresa redonda de 3,5, ya puede insertarse el implante con unportaimplantes extralargo o bien un instrumento largo especialcon mango, que permita aplicar torque desde fuera de la boca.

Las recomendaciones son:• Orientarse apropiadamente según el estudio previo, la

TAC con planificación computarizada puede facilitarenormemente la ejecución de la técnica.

• No fresar en exceso, más bien compactar el hueso conlos osteótomos, con los que tenemos un mejor tacto.

• No colocar el implante si no se palpa hueso denso enla zona apical.

RReessuullttaaddooss

El tiempo medio de espera precarga fue de 6,6 meses (rangode 3 a 11). De los 48 implantes, han sobrevivido 46, perdién-dose dos. Otro más se considera un fracaso pues, por su posi-ción no restaurable, no fue utilizado en la prótesis final. Así puesel porcentaje absoluto de éxito es del 93,7 %. El tiempo mediode seguimiento ha sido de 36,6 meses (rango de 6 a 96 meses).

La tasa de éxito acumulativo a los 8 años ha resultado de84,7%, como puede verse en la tabla 1. Si sólo considera-mos la supervivencia, la cifra sube a 91,1%.

Fig. 7. A: caso parcial, dos implantes preantrales y un apoyo posterior pterigoideo. B: aspecto de los pilares antes de colocar la prótesis.

7A 7B

El fracaso cosechado el año 2000 se produjo en una pacien-te bruxista, con una sobredentadura superior en función duran-te 10 meses, cuyo antagonista era una prótesis híbrida mandi-bular implantosoportada. El fracaso incluyó a otros cuatroimplantes maxilares, quedando oseointegrado sólo el implantepterigoideo contralateral. El fracaso de 2001 fue un implanteque quedó en una posición demasiado inclinada y profunda,por lo que se desistió de utilizarlo durante la fase protésica. Elfracaso de 2003 fue una explantación espontánea a los 15 díasde su colocación. Se trataba de un fumador importante queperdió tres de los cuatro implantes que se le colocaron.

DDiissccuussiióónn

Nuestra tasa de éxito acumulativo del 84,7% a los 8 años, asícomo nuestro porcentaje absoluto de éxito del 93,7%, estáen línea con los resultados del resto de la literatura sobre elparticular, que en general presentan menos tiempo deseguimiento medio que el de nuestra serie que es de 36,6meses (ver tabla 2).

El mayor número de fracasos de implantes en el maxilarse ha atribuido desde los primeros estudios a su estructuraósea, más desfavorable que en la mandíbula2, 11. Con lassobredentaduras maxilares se cosecha un mayor índice defracasos. Esto puede deberse a que las sobredentadurassuperiores apoyadas sobre implantes sólo en la zona ante-

rior son más propensas a la aparición de sobrecarga por elbrazo de palanca distal que originan las fuerzas masticato-rias en las zonas posteriores y, para intentar compensar esteproblema, exigen un amplio apoyo palatino, lo que sueleser rechazado por el paciente. Las prótesis superioresimplantosoportadas requieren también apoyos distales paraeliminar los cantilevers, mal tolerados por la menor densi-dad del hueso en el maxilar10, y mejorar así dramáticamentela distribución de fuerzas (figs. 8, A y B - 9 A y B).

La ventaja que presentan estos implantes es la posibilidadde prestar un apoyo distal a las prótesis maxilares sin necesi-dad de acudir a técnicas de injerto y elevación de seno25. Losinjertos antrales han demostrado tener un resultado predeci-ble15, 16. Aún así, el aporte de hueso autógeno se sigue consi-derando el gold standard en esta técnica, por lo que la obten-ción del injerto requiere de otra cirugía en la zona dadora, yasea intra o extraoral. Además se requiere un tiempo de espe-ra precarga más largo, a fin de contar con una mínima osifica-ción del injerto. Por otra parte, hay un consenso general acer-ca de la no conveniencia de colocar los implantes en la mismacirugía si no se cuenta con un mínimo de volumen óseo sub-antral de 5 mm, lo que significa aplazar 12 meses la fase pro-tésica en un gran número de casos16.

La técnica túbero-pterigoidea ahorra tiempo y coste,además de evitar la morbilidad de la zona dadora de injer-to26. A pesar de estas evidentes mejoras que aportan, los

9988



0-1 48 0 0,0% 100,0% 100,0%1-2 45 1 2,3% 97,7% 97,7%2-3 32 0 0,0% 100,0% 97,7%3-4 20 1 5,0% 92,9% 90,8%4-5 15 1 6,7% 93,3% 84,7%5-6 7 0 0,0% 100,0% 84,7%6-7 5 0 0,0% 100,0% 84,7%7-8 3 0 0,0% 100,0% 84,7%

TABLA 1

AÑO Nº total de implantes en el año

Nº de fracasosen el año

Porcentaje de fracasos en el año

Porcentaje deéxito en el año

CSR: Tasa deéxito acumulativo

Tulasne 199218 34 p (43 i) 3 (93%) ¿? (

implantes pterigoideos son muy poco empleados. Dehecho, la literatura sobre esta técnica es muy escasa. Larazón podría ser el riesgo hemorrágico que le han atribuidolos que la describieron al principio, recomendando inclusoque se hiciera bajo anestesia general18. Sin embargo, es des-tacable la nula incidencia de complicaciones reportadasdesde entonces por parte de autores. Balshi, que es quienen 1999 publicó sobre un mayor número de implantes en elárea pterigomaxilar27, asevera que esta técnica no presentariesgos de consideración.

Dada la posición doblemente inclinada del implante túbe-ro-pterigoideo hacia dentro y hacia arriba, podría augurarse unefecto deletéreo debido a una carga no axial. En nuestro estu-dio, hay un fracaso claramente atribuible a sobrecarga para-funcional, pero los fracasos que comunican todos los autoresse suelen descubrir al conectar los implantes en la segundacirugía y son muy raros una vez puestos en función.

Cualquier potencial de flexión de un implante con inclina-ción será contrarrestado por la resistencia axial del resto de losimplantes y la rigidez de la prótesis10, 28. Se crean unos trípodesplanares múltiples que se compensan y evitan los momentos defuerza. Por tanto, la inclinación puede ser usada para mejorar elanclaje, pues la carga se propaga de modo “autoprotegido”.

En cuanto al tipo de implante, pensamos que los dediseño anatómico son los más apropiados, debido a que elmenor diámetro de la porción apical permite fresar el fondode la cortical pterigoidea a través del túnel de hueso tube-rositario, sin deteriorarlo. A la vez, la zona media del

110000



Fig. 9. A: típica estructura atornillada sobre cuatro pilares angulados anteriores y dos cónicos de 45o sobre los implantes pterigoideos. B: prueba deestructura: obsérvese la inclinación de los tornillos posteriores. C: caso terminado. D: ortopantomografía a los dos años de función.

Fig. 8. Aspecto que presenta una típica sobredentadura superior con cuatroimplantes anteriores y dos pterigoideos con sus inclinaciones características.

8A 8B

9A 9B

9C 9D

110022



11.. BBrraanneemmaarrkk PP--II,, ZZaarrbb GGAA,, AAllbbrreekkttssssoonn TT.. Tissue Integrated Prostheses. Chicago Quintessence Publ. Co.1985:57, 136.22.. AAddeellll RR,, LLeekkhhoollmm UU,, RRoocckkiieerr BB,, eett aall.. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J

Oral Surg 1981;10:387-416.33.. AAllbbrreekkttssssoonn TT,, DDaahhll EE,, EEnnbboomm LL,, EEnnggeevvaallll SS,, EEnnggqquuiisstt BB,, EErriikkssssoonn AARR,, eett aall.. Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of

8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1988 May;59(5):287-96.44.. LLeekkhhoollmm UU,, VVaann SStteeeennbbeerrgghhee DD,, HHeerrrrmmaannnn II eett aall.. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws. A prospective

5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:627-635.55.. HHeennrryy PPJJ,, LLaanneeyy WWRR,, JJeemmtt TT,, HHaarrrriiss DD,, KKrroogghh PPHH,, PPoolliizzzzii GG,, ZZaarrbb GGAA,, HHeerrrrmmaannnn II.. Osseointegrated implants for single-tooth replacement:

a prospective 5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implant 1996 Jul-Aug;11(4):450-5.66.. SScchhnniittmmaann PP,, DDaa SSiillvvaa JJ,, WWööhhrrllee PP,, WWaanngg HH,, KKoocchh GG.. Influence of site on implant survival: Seven-year results [abstract 1664]. J Dent Res

1993;72(3)(special issue):311.77.. DDrraaggoo CCJJ.. Rates of osseointegration of dental implants with regard to anatomical location. J Prosthodont 1992;1:29–31.88.. JJaaffffiinn RRSS && BBeerrmmaann CCLL.. The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone: A 5-year analysis. J Periodontol 1991;62(1): 2-4.99.. MMaannssoouurr RRMM,, RReeyynniikk RRJJ.. In vivo occlusal forces and moments. I: Forces measured in terminal hinge position and associated

moments. J Res Dent 1975;54:115-119. 1100.. RRaannggeerrtt BB,, SSuulllliivvaann RR && JJeemmtt TT.. Load factor control for implants in the posterior partially edentulous segment. Int J Oral

Maxillofac Impl 1997;12:360-370.1111.. EEnnggqquuiisstt BB,, BBeerrggeennddaall TT,, KKaalllluuss TT,, LLiinnddéénn UU.. A retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures.

Int J Oral Maxillofac Implants 1988;3:129–134.1122.. FFrriibbeerrgg BB,, JJeemmtt TT,, LLeekkhhoollmm UU.. Early failures in 4,641 consecutively placed Branemark dental implants: A study from stage 1 surgery to the

connection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:141-146.1133.. TTaattuumm HH JJrr.. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am 1986;30:207–229.1144.. BBooyynnee PPJJ && JJaammeess RRAA.. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980;38:613–616.1155.. TToonngg DDCC,, RRiioouuxx KK,, DDrraannggsshhoolltt MM,, RRoossss BBeeiirrnnee OO.. A Review of Survival Rates for Implants Placed in Grafted Maxillary Sinuses Using Meta-

analysis. Int J Oral Maxillofac Impl 1998;13:175–182.1166.. Conferencia de Consensus de la A.O. sobre Sinus-lift. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13 Suppl.1177.. TTuullaassnnee JJFF.. Implant treatment of missing posterior dentition. In: AAllbbrreekkttssssoonn TT,, ZZaarrbb GGAA ((eeddss)).. The Brånemark Osseointegrated Implant.

Chicago: Quintessence, 1989:103–115.1188.. TTuullaassnnee JJFF.. Osseointegrated fixtures in the pterygoid region. In: Worthington P, Brånemark P-I. Advanced Osseointegration Surgery.

Applications in the Maxillofacial Region. Chicago: Quintessence, 1992:182–188.1199.. BBaahhaatt OO.. Osseointegrated Implants in the Maxillary Tuberosity: Report on 45 Consecutive Patients. Int J Oral Maxillofacial Impl 1992;7:459-67.2200..GGrraavveess SSLL.. The pterygoid plate implant: a solution for restoring the posterior maxilla. Int J Periodont Res Dent 1994;14(6):513-23.2211.. KKhhaayyaatt PP,, NNaaddeerr NN.. The use of osseointegrated implants in the maxillary tuberosity. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1994

May;6(4):53-61; quiz 62.2222.. LLeeee SSPP,, PPaaiikk KKSS,, KKiimm MMKK.. Anatomical study of the pyramidal process of the palatine bone in relation to implant placement in the poste-

rior maxilla. J Oral Rehabil. 2001 Feb;28(2):125-32.2233.. YYaammaauurraa TT,, AAbbee SS,, TTaammaattssuu YY,, RRhheeee SS,, HHaasshhiimmoottoo MM,, IIddee YY.. Anatomical study of the maxillary tuberosity in Japanese men. Bull Tokyo Dent

Coll. 1998 Nov;39(4):287-92.2244.. FFeerrnnáánnddeezz VVaalleerróónn JJ,, FFeerrnnáánnddeezz VVeelláázzqquueezz JJ.. Placement of screw-type implants in the pterygomaxillary-pyramidal region: surgical proce-

dure and preliminary results. Int J Oral Maxillofac Implants 1997 Nov-Dec;12(6):814-9.2255.. AAppaarriicciioo CC,, PPeerraalleess PP,, RRaannggeerrtt BB.. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study. Clin

Implant Dent Relat Res. 2001;3(1):39-49.2266..VViillaa BBiioossccaa MM,, MMaarrcceett PPaallaauu JJMM,, FFaauurraa SSoolléé MM.. Implantes pterigoideos versus elevación sinusal. Comparación crítica. Arch

Odontoestom 1999;12(15):523-535.2277.. BBaallsshhii TTJJ,, WWoollffiinnggeerr GGJJ,, BBaallsshhii SSFF.. 22nndd.. Analysis of 356 pterygomaxillary implants in edentulous arches for fixed prosthesis anchorage. Int

J Oral Maxillofac Implants 1999 May-Jun;14(3):398-406. 2288.. KKrreekkmmaannoovv LL.. Placement of posterior mandibular and maxillary implants in patients with severe bone deficiency: a clinical report of pro-

cedure. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000 Sep-Oct;15(5):722-30.2299..BBaallsshhii TT.. The use of pterygomaxillary implants in the partially edentulous patient: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac

Impl 1995;10:89-98.


implante más ancha efectúa una compresión ósea al insertarel implante, que favorece su estabilidad inicial.


La técnica de implantes en el área ptérigo-piramidal esfiable y predecible. Requiere un entrenamiento y algún

aditamento especial, pero no resulta demasiado dificulto-sa. Hasta ahora no se han comunicado complicaciones.Los dos apoyos posteriores pterigoideos aportan a lassobredentaduras unas ventajas biomecánicas muy signifi-cativas. Representa una alternativa ventajosa frente al injer-to sinusal, al ser el tratamiento más fácil, más rápido y eco-nómico y con menos morbilidad. •

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PrótesisProvisionalsinContactoOclusal sobreImplantes ... · cipio de acción-reacción, postulado por Newton, nos recuerda que, siempre que tiende a modificarse la inercia de un