Dr. Reymundo Domnguez Jara .

La labor del mdico Patlogo Clnico permite :Ayudar al diagnostico. Confirmar el diagnostico o descartar. Monitorizar las enfermedades. Permitir elegir una terapia adecuada. Brindar una terapia oportuna para obtener una mejor calidad de vida. La satisfaccin por la actuacin del laboratorio se consigue mediante la garanta de la calidad. La generacin de valores de calidad en el laboratorio debe ser innata contando con programas apropiadas de garantas de la calidad.

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Regul el equili rio hi roelectrolitico Regul el equili rio aci o- bsico Regula la presi n arterial bajo el sistema adrenal renina- angiotensina Regula la eritropoyesis Gluconeogenesis Funci n endocrina participando en el metabolismo mineral y seo vitamina D Eliminacin de productos de desecho y txicos.

Li i l s r t lit s s r ti i , i ri . Exces s e electr lit s, s i , t si cl r Exces e hi r eno, ci o no voltiles.

02 ri ones y cada uno esta compuesto aproximadamente por un milln de nefronas De estas nefronas el 25-40% funcionan y el 60-70% est n en reserva. El glomrulo realiza una filtracin selectiva de la sangre como un filtro mec nico que separa por tama os permitiendo al agua y a la sustancias de bajo peso molecular pasar. Tenemos

Retiene los componentes mas grandes como: las protenas plasm ticas y las clulas. La membrana basal glomerular tiene una fuerte carga negativa conduciendo a diferente tama os de exclusin dependiendo de la carga del componente. Las molculas cargadas negativamente como la albumina y otras protenas plasm ticas el tama o de exclusin es de 1,8 nm. Para las molculas cargadas positivamente el tama o de exclusin es de 4.5nm(Ig ) Cuando la carga negativa de la membrana basal esta da ada (en una mnima afeccin) la albumina con un radiomolecular de 3.6mmm se filtra a traves de ella.

Depende del flujo sanguneo al glomrulo De la presin efectiva a travs del lec o capilar glomerular De la presin tubular Los descensos en el flujo sanguneo como en la ipovolemia disminuye la tasa de filtracin glomerular. Los aumentos del flujo sanguneo como en el embarazo aumentan la filtracin La presin tubular alta como sucede en lesin u obstruccin tubular tambin ocasiona descensos en la tasa de filtrado glomerular.

En una funcin glomerular normal aproximadamente 180L de plasma alcanzan el t bulo contorneado proximal cada da. Este filtrado contiene sustancias de desec o como componentes esenciales plasm ticos como: glucosa, electrolitos, bicarbonato, aa, minerales y protenas de bajo peso molecular. La funcin de los t bulos es recuperar de manera selectiva los componentes esenciales filtrados por el glomrulo, reabsorber suficientemente agua y electrolitos para mantener la situacin hidroelectrolitica normal. Ajustar la excrecin del bicarbonato e ion idrogeno para mantener el equilibrio acido base normal

Si

fuera necesario los t bulos pueden secretar cantidades adicionales de productos de desec o a la orina incluyendo cidos org nicos, K, H+ para mantener la omeostasia.

COMPARTIMIENTOS LIQUIDOS DEL CUERPOAgua total= 100% (40 - 42L)67% (20 L)

Fluido intersticial.

25%

10 L 3.5 L

Plasma

8%

Fluido extracelular= Fluido intersticial + Plasma

Regulacin del Agua

Es normal que la sed aumenta como respuesta a la perdida de agua. El centro neurona que controla la ADH esta cerca de la sed. El aumento de la tonicidad de los lquidos corporales o la disminucin del volumen circulante estimulan la liberacin de la ADH La tonicidad: es la desviacin el agua a travs de las biomembranas producidas por partculas que tiene actividad osmtica como la glucosa y el sodio. La urea no ejerce tonicidad porque cruza con facilidad todas las membranas. Osmolalidad es una funcin de la cantidad de molculas en una solucin independiente de los efectos en el movimiento del agua.

Resorcin

tubular proximal

De 200L/dia de agua que se filtra en los glomrulos. 125L/dia se reabsorben en los tubulos proximales. El filtrado glomerular que no se reabsorbe en los

tubulos proximales entra al asa de Henle donde las extremidad ascendente gruesa, la resorcion activa de NaCl sin resorcion de agua causa dislucion de la orina y aumenta la concentracion de solutos en el intersticio medular

El agua que llega a los t bulos colectores se excreta (si no ay ADH) lo que provoca que los t bulos sean impermeables al agua. Las enfermedades de conservacin de agua son peligrosas si no se les permite a los paciente el acceso al agua. La reduccin del a menos del 10% de lo normal da lugar a una reduccin clnicamente significativa de la capacidad del ri n para excretar agua

El aumento de la resorcin tubular proximal en el liquido filtrado del 65% normal a mas del 90% puede afectar la capacidad del ri n para excretar agua. Se observa en: si ay ipoperfusion al ri n (diarrea, vomito) La reduccin de la perfusin renal en enfermedadescirrosis, sndrome nefrotico caracterizado por concentracin baja de sodio urinario lo que indica una mayor absorcin renal de Na, BUN elevado agotamiento verdadero de volumen o una afeccin edematosa. Aumento de la resorcin de agua en los tubos colectoresLa secrecin de ADH que no recibe estimulacin de los medios osmticos ocasiona esta resorcin Una osmolalidad elevada y signos de expansin de agua corporal que resultan de la retencin excesiva del agua ingerida.

Aumento

del consumo de liquidos>1L/ supera la capacidad normal de excrecion y conduce a iponatremia (ejm: exceso de liquido IV, Psiquiatricos que beben en exceso) Sindrome de secrecion inadecuada de HAD en ausencia de aumento de la tonicidad de liquidos corporales o reduccion del volumen circulante efectivo.

Causas:

Carcinoma pulmonar microcitico TEC tumores cerebrales, alteraciones

psiquiatricas Insuficienica suprarrenal primaria armaocs: clorpropamida, diureticos tiacidicos Ancianos por su edad avanzada

Plasma = q. intersticial No electrolitos H2CO3 Na+ 152 HCO327 Cl 113 HPO32 4 Ac. Org. 6 Prot 16 Na+ 14 Mg+2 26 k+ 157

Clula H2CO3 HCO3PO4-3 152

K+ 5 Ca+2 5 Mg+2 3

Prot 74

El

a es el principal catin extracelular. Los niveles de sodio son ajustados por la hormona anti diur tica ADH y los receptores de la sed para mantener el volumen plasmtico y la osmolalidad normal. La aldosterona produce reabsorcin del sodio en los tubos colectores corticales. La hormona atrial natriur tica frena la produccin de la renina y aldosterona, y modifica el flujo renal.

El

Na es el componente osmtico primario del lquido extracelular y determina el volumen de ese espacio y la de plenitud o volumen efectivo de la circulacin sistmica. Un cambio menor de 1% de excrecin renal de Na puede producir cambios notables en el volumen del lquido extracelular. La iponatremia es la concentracin de Na < 135 mEq/L por demasiada agua.

El

contenido de Na puede estar en el cuerpo elevado, reducido o permanecer relativamente estable. La ipotonicidad implica iponatremia. La iponatremia verdadera ( iponatremia ipotnica), es cuando ay un exceso de agua total relativa al contenido de solutos y es clnicamente significativa cuando la concentracin de Na srico es < 125 mEq/L y la osmolalidad es < 250 mOsm/kg.

El

Na se filtra en los glomrulos y la mayor parte debe reabsorberse para mantener la omeostasis de Na. Solo el 10- 15 % del se reabsorbe en el t bulo distal y el conducto colector. Este sitio es el principal regulador para determinar la composicin final del sodio urinario. La ormona que regula principalmente es la aldosterona bajo la regulacin del sistema de renina-angiotensina.

La

secrecin de la renina por el ri n se ve estimulada adrenrgica y catecolaminas circulantes . La renina se libera en el aparato yuxtaglomerular que se localiza entre las arteriolas aferentes y eferentes de los glomerulos.

Es

el principal anin extracelular. La concentracin en plasma no es regulada activamente . La reabsorcin del Cloro se acen de manera recproca a la reabsorcin del bicarbonato. La concentracin plasm tica del cloro cambia independientemente a la concentracin plasm tica de sodio, debido a una alteracin del equilibrio cido- base.

el principal catin intracelular. Solo de 1 a 2 % de potasio se encuentran en el lquido extracelular. La concentracin plasmtica del potasio puede no reflejar la cantidad de potasio corporal. Los cambios en el in hidrgeno que se observa en el trastorno cido- base, alteran la actividad de la bomba sodio potasio, ocasionando alteracin del potasio intra y extracelular. Es

En

la acidemia el potasio es desplazado desde el interior de la clula. En la alcalemia el potasio se interna en las clulas. La prdida de potasio se producen por lesiones, o prdidas de masa celular en la piel, mucosas, y por eces. La reabsorcin no es tan eficiente como la del sodio.

Simples

y no costosos uncin glomerular: ILTRACIONsin paso de protenas y/o clulas sanguneas.

Paso de agua con solutos (productos de desec o)

uncin Tubular: REABSORBER; SAECRETAR; CONCENTRAR- DILUIR, y ACIDI ICAR la orina para mantener omeostasis medio interno.

Se

mide como la tasa de filtracin glomerular depende: permeabilidad MB, y el balance entre presiones.Qc= 32 mmHg

Pi= 18mmHg

Qi= 0 mmHg

Pc = 60 mmHg

Balance Final: 10 mmHg.

1.

Urea Sangre (15-40 mg/ dl)-

Ingesta y catabolismo proteico (dieta f rmacos) Hidratacin o volemia, ej. La gestacin, el uso de diurticos.

2.

Creatinina (0.7-

1.1 mg/dl)

Eliminacin orina: 20-25 mg/ kg/ peso.Masa muscular. Funcin renal: 90 % filtrada, y 10% secretada (en falla renal secrecin asta del 20 %)

3.

Filtrado

lomerular (FG)

Medicin indirecta. Aclaramiento (C): V de sangre aclarado de una sustancia por unidad de tiempo (mL/min). Exacto: concentracin plasm tica alta, se filtra

libremente, no reabsorbe ni secreta inulina, exgena. Vara con cambios en FSR (1L/ min): circadianos, ingesta proteica y cambios posicionales. Coleccin orina de 24 h (U).

C

de creatinina endgena. CrU (mg/dl) x Vol U *(mL/ min) Cr sangre (mg/dl) * (Vol U > 1500 ml / 24 hrs) Limitaciones: Cockroft y Gault. (140- edad) x peso (kg)(*) 72 x Cr s (mg/ dl.) *(x 0.82 en la mujer)

Creatinina (mg/dl) 1 2 4 8 16

FG (ml/min) 100 50 25 12. 5 6.25

Ej. q FG de 120 a 80 mL / min Solo o de 0.9 a 1.2 mg/ dl.

ESTADIO -

DESCRIPCIN

FG (ML POR MIN. POR 1.73 M2)

PLAN DE ACCIN Screening, reduccin de los factores de riesgo para insuficiencia renal crnica. Diagnstico y tratamiento, tratamiento de comorbilidades, intervenciones para enlentecer la progresin de la enfermedad y reduccin de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Estimacin de la progresin de la enfermedad. Evaluacin y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad. Preparacin para la terapia de reemplazo renal (dilisis, transplante.) Terapia de reemplazo renal si la uremia est presente.

1

Riesgo Incrementado >60(con factores de para insuficiencia renal riesgo para crnica. insuficiencia renal crnica) Dao renal con FG 90 normal o elevado.

2

3 4

Dao renal con 60 a 89 disminucin leve del FG. Disminucin moderada 30 a 59 del FG. Disminucin severa del 15 a 29 FG. Fallo renal. < 15 (o dilisis)

5

Electrolitos

en orina: sodio urinario, capacidad de concentracin y dilucin; capacidad de acidificacin.

Agua: Se reabsorbe por smosis, 65 % en el t buli

Urea: Se reabsorbe aprox. un 50 % por lo que alcanza una Inulina No se reabsorbe por lo que su concentracin en E l PAH Se filtra

proximal, 15 en el asa de Henle y 10 % en el t buli distal, 9.3 % se reabsorbe en el tubo colector. concentracin en orina 65 veces la del plasma. orina alcanza 125 veces la del plasma.

y secreta por lo que alcanza una concentracin urinaria 585 veces la del plasma.

urinario (Na U): 40-220 mEq/ L Excrecin fraccional de Na [FeNa (%)]: Sodio

Utilidad. Diagnstico diferencial: renal agudo (FRA) prerenal o renal (NTA) Hiponatremia en hipovolemia o por SIADH o insuficiencia suprarenal. Fallo

FRA prerenal NTA HipoNa con hipovolemia o edemas HipoNa por SIADH o insuf. suprerrenal

NaU (mEq/L) < 20 20 800 Di central < 300 Di nefrognico < 300 Polidipsia 400 - 800 psicgena. Admon DDAVP mOsm/kg. >800 >300 300 mg/ 24 hrs patolgico o asociado al ejercicio, trastornos posturales, ortostatica. La albumina secreta en la orina a una tasa < 25 mg/ 24hrs. La macroalbuminuria es la tasa de excrecin de albumina > 300 mg/hrs. La microalbuminuria se refiere a una tasa de excrecin urinaria de 30 a 300 mg/24 hrs.

La

proteinuria ortostatica, solo cuando el paciente esta de pie la funcin renal se conserva y el pronstico es bueno. La nefritis tbulo intersticial, se reconocen en pacientes, con enfermedad inducida por sarcoidosis, nefropatas por f rmacos, analgsicos. En la glomerulonefritis la albuminuria es > 2gr/24hrs.

Normalmente

se excretan de 500000 a 2000000 de hemates en 24hrs. Que representa 3 eritrocitos por campo.

ETIOLOGA

CARACTERSTICAS CLNICAS

Glomerulonefritis difusa (p.ej. SLE, Hematuria microscpica, proteinuria vasculitis.) anormal, cilindros eritrociticos, eritrocitos disfrmicos mediante microscopia con contraste de fase Glomerulonefriris focal (p. ej. Nefritis Hematuria macroscpica o por Ig. A, enfermedad de membrana microscpica sin proteinuria, eritrocitos dismrficos mediante fosa delgada) microscopia con contraste de fase. Enfermedad vascular Hematuria macroscpica o microscpica sin proteinuria, eritrocitos isomrficos mediante microscopia con contraste de fase Tumores (p. ej. Hipernefroma, cncer vesical) traumatismo Clculos renales Coagulopatas sistmicas.

Generalidades: Primer

liquido biolgico en ser estudiado y analizado. Textos babilnicos y egipcios referan las cualidades fisicoqumicas de la orina. Adri n Van Ostade analiza la orina y estudia la presencia de glucosa en la orina en el siglo XVII. Con la llegada de microscopio: Golding Birs en 1842 describe cristales y cilindros y Richard bright en un Hospital de Londres reconoce la presencia de sangre como enfermedad renal. El examen bioqumico siempre fue controversial hasta la mitad del siglo XX: Tira Reactiva 15 par metros para estudiar en una sola maniobra.

Producto

org nico que se forma mediante la filtracin del plasma sanguneo en los ri ones. Pasa a travs de tbulos y conductos colectores: reabsorcin y secrecin de varias sustancias. Luego pelvis renal urteres, vejiga y uretra.

Las

alteraciones en la funcin renal o sistmica: alteraciones en la orina: Hidratacin. Electrolitos. Equilibrio cido-base. Catabolismo de protenas. Regulacin Hormonal.

Aceptabilidad:

Etiquetado

adecuado: identificacin del paciente. Espcimen apropiado para el an lisis requerido. Conservacin apropiada. Ausencia de signos visibles de contaminacin. Retraso en el transporte.

La

muestra de orina:

uestra de azar rimera de la maana: ms comn, ms concentrada, y cida deber analizarse en las primeras horas, si no: refrigeracin. De 12 o 2 hrs.: medidas cuantitativas: creatinina, electrolitos, protenas, cido rico, etc. Fuentes de error:x Recipientes contaminados. x rdida parcial del espcimen. x ezcla inadecuada antes del examen. x Incorrecta medida del volumen

Examen Fsico: Color, aspecto, densidad, olor. Examen qumico: protenas, glucosa, acetona, urobilina, hemoglobulina, etc. Sedimento: celular y no celular.

Volumen: entre

1000 y 1800 ml/24 hrs.

Relacin noche: da de 1:2 a 1:3 (nocturna: 400) Volumen disminuido: poliuria >2000 ml / 24hrs. Volumen disminuido: oliguria (