Pruebas SupraliminaresCuando detectamos mediante la audiometra una hipoacusia sensorio-neural, se hace necesario precisar aun con mayor detalle la topografa de la lesin que afecta al paciente. Es por esto que el audilogo cuenta con una batera de pruebas especiales que nos permitirn definir si esa hipoacusia es de origen sensorial o neural. Estas pruebas se realizan a intensidades sobre el umbral auditivo, de all el nombre supraliminares.La semiologa de las hipoacusias sensorio-neurales es muy variada, existiendo fenmenos que alteran la percepcin de los sonidos, muchos de ellos sin una explicacin clara hasta el momento. En las hipoacusias de predominio sensorial se observan fenmenos de distorsin en la percepcin de intensidad, percepcin de frecuencia y del umbral o limen diferencial.La alteracin en la percepcin de intensidad se denomina reclutamiento o recruitment. En el reclutamiento, existe una relacin anormal entre sonoridad (sensacin psquica del sonido) e intensidad fsica del estmulo. Este fenmeno es frecuente que se gatille a medianas y altas intensidades. Las ccleas reclutantes tienen las siguientes caractersticas: Frente a estmulos de baja intensidad, la sonoridad y la intensidad se comportan en forma proporcional, dependiendo del grado de hipoacusia presente. Frente a estmulos de mediana y alta intensidad la sonoridad aumenta en forma desmedida, provocando disconfort auditivo en el paciente.Lo mismo puede ser traducido como un aumento de la sensibilidad coclear frente al aumento de la intensidad, es decir, la cclea reclutante se comportara a altas intensidades igual o mejor que el odo sano pese a existir una hipoacusia.Se ha descrito un correlato fisiopatolgico que relaciona directamente el reclutamiento con una lesin selectiva de las clulas ciliadas externas de la cclea. Las clulas ciliadas externas tienen una funcin moduladora de la mecnica coclear gracias a su electromotilidad. Ellas se activan frente a estmulos de baja intensidad para aumentar la sensibilidad de la cclea. En cambio, las clulas ciliadas internas responden a estmulos de alta intensidad. Por ello, cuando existe un dao selectivo de las clulas ciliadas externas, a bajas intensidades se presenta hipoacusia y a altas intensidades la cclea recluta a las clulas internas para aumentar la sensibilidad y por ende la cclea se comienza a comportar igual o mejor que un odo normal.La distorsin en la percepcin de las frecuencias se denomina diploacusia o reclutamiento para las frecuencias. El paciente refiere percibir los sonidos distorsionados, como mal sintonizados e imprecisos. Muchas veces incluso percibe un mismo estmulo tonal en forma distinta al compararlo entre los dos odos. La diploacusia es un sntoma poco referido por los pacientes. Es ms evidente frente a hipoacusias sensoriales unilaterales y dentro de ellas, en aquellas que implican hidropesa endolinftica, ya que se ha encontrado una relacin directa entre la diploacusia y la alteracin del balance hdrico del laberinto membranoso. Este aumento en la cantidad y en la viscosidad del lquido endolinftico hace que aumente la masa y por ende se genera una amortiguacin de la amplitud de desplazamiento de la membrana basilar que conlleva una alteracin en la mecnica y procesamiento coclear.La distorsin en el umbral o limen diferencial se ha asociado tambin a las hipoacusias sensoriales. El umbral diferencial es la capacidad de poder percibir diferencias de intensidad en un mismo estmulo. El odo normal es capaz de percibir diferencias de hasta 2 dB. El odo con dao coclear percibe diferencias inferiores, vale decir de 1 dB e incluso menos. Este aumento en la sensibilidad coclear implica, por ende, un acortamiento del limen diferencial.Es comn en la clnica audiolgica referirse al reclutamiento como una sola entidad, que puede presentar cualquiera de las caractersticas anteriormente mencionadas. Esto se basa en la lgica que todos los fenmenos mencionados hasta el momento implican un aumento en la sensibilidad coclear.Ahora bien, otros fenmenos que se pueden dar, especialmente en las hipoacusias de origen neural, van a comprometer la percepcin en el eje del tiempo o duracin del estmulo. Es as como encontramos fenmenos como la adaptacin auditiva patolgica y la fatiga auditiva peri-estimulatoria.La adaptacin auditiva es un fenmeno fisiolgico perifrico que se produce cuando estamos frente a un sonido continuo. Al ocurrir esto, el nervio auditivo disminuye su frecuencia de descarga y por ende empeora el umbral de audicin. En condiciones normales, podemos escuchar el estmulo durante 1 minuto aproximadamente; superado este tiempo ocurre la adaptacin auditiva. Sin embargo, al detener el estmulo, el umbral auditivo se recupera inmediatamente. Este fenmeno es independiente de la intensidad del estmulo. Ahora bien, cuando existe un dao en el nervio auditivo, la adaptacin auditiva ocurre a pocos segundos de dar un estmulo y a intensidades cercanas al umbral auditivo. Esto se conoce como adaptacin auditiva patolgica.La fatiga auditiva es un fenmeno fisiolgico que se genera cuando estamos frente a estmulos de alta intensidad. Tambin tiene un origen perifrico, en el cual existe una disminucin en la frecuencia de descarga del nervio con posterioridad a la exposicin a sonidos de alta intensidad. Esto genera un deterioro transitorio del umbral que es de muy lenta recuperacin. Esto se conoce como fatiga auditiva post-estimulatoria o fatiga auditiva fisiolgica. Cuando existe una patologa neural, este mecanismo fisiolgico se descontrola, provocando lo que conocemos como fatiga auditiva peri-estimulatoria, vale decir, la disminucin en la frecuencia de descarga del nervio ocurre a pocos segundos de haber comenzado la exposicin al sonido, generando un empeoramiento del umbral auditivo y que se recuperar en forma muy lenta.Pruebas especiales supraliminares para la deteccin de reclutamiento:LDL TestEl LDL, cuyas siglas significan loudness discomfort level, permite determinar el umbral de disconfort o molestia auditiva frente a estmulos sonoros de alta intensidad, en prcticamente todas las hipoacusias sensorio-neurales. Existe variada bibliografa extranjera acerca de la intensidad en la cual se encuentra el umbral de molestia auditiva en pacientes normales. En general, se espera encontrar dicho umbral entre 80 a 100 dB SL, vale decir, sobre el umbral auditivo de la frecuencia estudiada.En Chile hay pocas investigaciones al respecto. En 1977, Morales y Rebolledo estudiaron el umbral de molestia auditiva en un grupo de sujetos jvenes otolgicamente normales, encontrando ste entre 100 a 110 dB HL. En el mismo grupo, cerca del 40% no presentaba molestia auditiva al mximo de intensidad del equipo utilizado, es decir 110 dB HL.Tambin existe controversia en relacin a las frecuencias estudiadas en el LDL Test. En el diseo original de la prueba, Hood & Poole describen la evaluacin del LDL en las frecuencias 500 1000 2000 y 4000 Hz, con estmulos de corta duracin (0.5 a 1 seg), con tcnica ascendente, en incrementos de 5 en 5 dB. Sin embargo, se ha visto la necesidad de estudiar un espectro un poco ms amplio, abarcando las frecuencias entre 250 a 6000 Hz especialmente cuando estamos frente a un paciente al cual se adaptar una rtesis auditiva.Para fines clnico-diagnsticos, se describe la tcnica clsica descrita por Hood & Poole para describir los procedimientos, ya que esta permite una rpida valoracin del reclutamiento.Procedimientos:La prueba se realiza en las frecuencias 500 1000 2000 4000 Hz.Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural y explicitando que debe avisar cuando sienta incomodidad, no cuando sienta dolor auditivo ni cuando solo escuche: Usted va a escuchar unos sonidos que aumentarn gradualmente de intensidad. Si algn sonido le provoca molestia o incomodidad auditiva debe sealarlo inmediatamente presionando el botn o levantando la mano; en caso contrario no es necesario. Se programa la salida por va area en el audimetro. Se recomienda llevar un orden, comenzando por 500 Hz. Se comienza a intensidad umbral, estimulando con tono discontnuo, de duracin entre 0.5 1 seg. y aumentando la intensidad de 5 en 5 dB en forma ascendente, constante y progresiva. Se detiene la prueba cuando el paciente refiere molestia auditiva, sin llegar al dolor. Se contina el mismo procedimiento con las frecuencias 1000, 2000 y 4000 Hz. Luego se evala el odo contralateral, aunque este sea normal.Consignacin:Se utiliza un tringulo rectngulo, del color del odo estudiado, cuya base debe estar apoyada en la lnea de la intensidad en la cual se detect el umbral de disconfort.Puede ocurrir que el umbral de disconfort auditivo sea coincidente con el umbral de dolor auditivo, tambin llamado umbral de algiacusia. En este caso, debemos colocar el tringulo en la intensidad pertinente y rellenarlo segn la convencin.En caso de no encontrar umbral de molestia auditiva, se deber consignar, en cada frecuencia comprometida, con el smbolo flecha hacia abajo. Se acepta tambin en Chile, en caso de no obtener umbrales de LDL en ninguna frecuencia y en ninguno de los dos odos, consignar en la ltima lnea horizontal del audiograma: LDL (-) Bilateral.Interpretacin:Entre el umbral de audicin por va area y el umbral de disconfort auditivo se forma un espacio denominado campo auditivo dinmico. Este campo auditivo dinmico tiene una extensin normal mnima de 80 dB aproximadamente. Cuando estamos frente a hipoacusias de origen coclear, este campo auditivo dinmico se estrecha, vale decir, el umbral de LDL aparece a la misma intensidad que para un sujeto normal, a veces incluso menos, pero es el umbral auditivo areo el que empeora, acortando la diferencia entre los dos valores. En la Figura 1, se observa en color oscuro el campo auditivo dinmico de un sujeto con patologa coclear reclutante. Su campo auditivo dinmico es normal para las frecuencias graves. Sin embargo, para las frecuencias a contar del 1000 Hz la diferencia entre el umbral areo y el umbral de LDL es menor a 80 dB, confirmando el estrechamiento del campo y por ende la presencia de reclutamiento.

Figura 1. Consignacin del umbral LDL.Prueba ABLBTambin conocida como prueba de Fowler, en honor a Edmund P. Fowler, quien la desarrolla en 1936. Su sigla ABLB significa alternate binaural loudness balance, traducido al espaol como balance de sonoridad biaural alternado. Esta prueba se utiliza para investigar el reclutamiento en hipoacusias sensorio-neurales unilaterales y por ende, como su autor lo refiere, es necesario que exista un odo sano, sin reclutamiento, para poder evidenciar el balance de sonoridad biaural.Se realiza una equiparacin de la sonoridad (intensidad) entre el odo normal y el odo hipoacsico, basado en el conocimiento que a intensidades por sobre 50 dB el odo con reclutamiento percibir igual o aumentada la sensacin sonora con respecto al odo normal.Se puede realizar en las frecuencias 500 - 1000 - 2000 y 4000 Hz, pero habitualmente se selecciona de una a dos frecuencias, por la duracin de la prueba.Para realizar la prueba se requiere una diferencia mnima en los umbrales de audicin por va area de 20 dB entre los odos en la frecuencia seleccionada y no mayor a 60 dB, para evitar la transmisin sea al odo mejor.Procedimientos:La prueba se puede realizar en 1 a 2 frecuencias entre 500 1000 2000 4000 Hz.Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural:Usted va a escuchar sonidos en ambos odos. En un odo sern dbiles y en el otro un poco ms fuertes. Cuando llegue a escucharlos a la misma intensidad avise presionando el botn o levantando la mano. Se programa la salida por va area en ambos canales del audimetro. Si el audimetro es digital y trae incorporada consigo la prueba, se activa mediante el botn correspondiente. Se selecciona una frecuencia que cumpla los requisitos previamente sealados, vale decir, que presente entre 20 a 60 dB mximo de diferencia entre los umbrales areo de ambos odos. De preferencia realizaremos la prueba en las frecuencias que posean diferencias ms cercanas a 20 dB. Se utiliza el odo sano como referencia. Se programa en el odo de referencia 20 dB sobre su umbral areo e intensidad umbral en el odo contrario o examinado. Se dan cuatro estmulos en forma alternada entre un odo y otro, e intermitentes, de corta duracin, partiendo por el odo de referencia. Se solicita al paciente que realice la equiparacin de sonoridad de lo escuchado, vale decir, que avise cuando ambos sonidos sean percibidos a la misma intensidad o lo ms cercano posible. Si esto no ocurre, se debe aumentar la intensidad en el odo examinado de 5 en 5 dB hasta lograrla, obtenindose as la primera determinacin. Luego se aumenta en 20 dB la intensidad del odo de referencia y se comienza nuevamente a estimular desde la intensidad en la que qued el odo testeado, con la misma metodologa, solicitando cada vez la equiparacin de sonoridad. Finaliza la prueba cuando : a) se logra la equiparacin de intensidades iguales; b) se llega al mximo de salida del audimetro o, c) se llega al nivel de molestia auditiva.Consignacin :Se grafican en el audiograma las intensidades de equiparacin tanto del odo de referencia como del odo testeado utilizando los smbolos de la va area a ambos lados del eje vertical de la frecuencia estudiada como se muestra en la Figura 2. En ella podemos observar que para la frecuencia investigada, 500 Hz, al aplicar una intensidad de 35 dB HL en el odo izquierdo, se deben aplicar 55 dB HL en el odo derecho para que el paciente las perciba iguales. A su vez, al aplicar una intensidad de 55 dB HL en el odo izquierdo, se deben aplicar 70 dB HL en el odo derecho para que el paciente las perciba iguales. Al aplicar 75 dB HL en el odo izquierdo, se deben aplicar 85 dB HL en el odo derecho para que el paciente las perciba iguales y finalmente, al aplicar 95 dB HL en el odo izquierdo, se deben aplicar 100 dB HL en el odo derecho para que el paciente las perciba iguales.

Figura 2. Consignacin de la Prueba ABLBInterpretacin :Cuando se observa en el audiograma que las lneas mantienen un paralelismo, esto refleja que la diferencia de audicin entre ambos odos se mantiene, incluso frente a altas intensidades. Tal caracterstica se da cuando estamos frente a ccleas sin reclutamiento, en hipoacusias neurales o en hipoacusias de conduccin (Figura 3a).Cuando estamos frente a un paciente con patologa coclear reclutante, las lneas tienden a converger hacia el odo afectado. Esto se refleja en que las diferencias de percepcin de sonoridad entre el odo alterado y el odo normal tienden a hacerse menos evidentes a altas intensidades; vale decir, el odo hipoacsico comienza a comportarse igual que el odo normal (Figura 3b). En cambio, en una cclea que recluta, si seguimos aumentando el nivel de intensidad de los estmulos llegar un momento en que las lneas se inviertan. Esto significa que el odo enfermo comienza a comportarse mejor que el odo normal, requiriendo menos intensidad para la equiparacin de sonoridad. Este fenmeno se conoce como sobrereclutamiento (Figura 3c).

Figura 3. Diversos resultados posibles durante la prueba ABLB

Test IWAEl Test IWA, tambin llamado inversin del Weber audiomtrico fue diseado por el Dr. Juan Viada en 1984. Esta es una prueba biaural que se puede realizar en las frecuencias 500 1000 2000 y 4000 Hz, requirindose, al igual que en la prueba de Fowler, una diferencia de audicin por va area de al menos 20 dB entre ambos odos en la frecuencia a estudiar. Esta prueba se basa en las respuestas encontradas por Weber al estimular los odos con un diapasn colocado en la frente de pacientes con hipoacusia sensorio-neural unilateral.Cuando existe una hipoacusia sensorio-neural unilateral de al menos 20 dB de diferencia con el odo mejor, al estimular a intensidad umbral, el paciente referir or por el odo mejor; si incrementamos la intensidad del estmulo en forma progresiva puede ocurrir que llegado a cierto nivel el fenmeno descrito no se produzca y el paciente comience a or en forma igual por ambos odos o que se invierta y oiga mejor por el odo enfermo. Esto es indicio de que hay reclutamiento.Procedimientos :La prueba se puede realizar en las frecuencias 500 1000 2000 4000 Hz.Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural:Usted va a escuchar un sonido. Debe sealar hacia dnde lo escucha. Lo oye hacia el odo derecho, izquierdo o ambos?. Colocar el vibrador seo del audimetro firmemente en la lnea media del crneo, preferentemente en la frente. Se programa la frecuencia en que se realizar el test y se estimula a intensidad umbral en forma intermitente. Se comienza a incrementar la intensidad en pasos de 5 en 5 dB y se pregunta cada vez al paciente acerca de dnde escucha el sonido. Se va graficando igual que en la prueba de Weber con diapasones, en el audiograma, cada 5 dB. Se termina la prueba al llegar al mximo de salida del audimetro para la va sea.Consignacin :Los resultados se grafican en el audiograma tal como si fuera una Prueba de Weber, mediante flechas en direccin hacia el odo al cual se lateraliza el sonido (Figura 4)

Figura 4. Consignacin de resultados del Test IWA.Interpretacin :Si el paciente no recluta debera lateralizar siempre hacia la mejor cclea hasta llegar al mximo del vibrador seo. En cambio, si existe reclutamiento el paciente a bajas intensidades lateraliza a la mejor cclea pero al llegar a mayores intensidades deja de lateralizar y comienza a percibir el vibrador igual en ambas ccleas. A su vez, si existe sobrereclutamiento, el paciente a altas intensidades comienza a lateralizar al odo peor, vale decir escucha mejor por la cclea alterada.

Pruebas especiales supraliminares para el estudio del umbral diferencial :SISI TestEl SISI Test es una prueba diseada y descrita por Jerger, Shedd y Harford en 1959. La sigla SISI significa short increment sensitivity index o ndice de sensibilidad para incrementos cortos de intensidad. Esta prueba es monoaural y se aplica preferentemente en hipoacusias sensorio-neurales bilaterales simtricas, pero no es restrictiva su aplicacin en hipoacusias unilaterales o bilaterales asimtricas.El SISI Test es una prueba diseada para investigar umbral diferencial, sin embargo, est ligada al factor sonoridad y por ende al reclutamiento. Se basa en el conocimiento que el umbral diferencial auditivo normal es de 2 dB. En pacientes que presentan reclutamiento el umbral diferencial se encontrara acortado, es decir, son capaces de percibir menores incrementos de intensidad.Lscher y Zwislocki investigaron el umbral de diferenciacin de intensidades en sujetos de audicin normal. Esta investigacin fue la base para la creacin de diversas pruebas.Esta prueba es til y confiable para prdidas auditivas a partir de los 40 dB HL. El objetivo de la prueba es determinar si el paciente es capaz de detectar variaciones de 1 dB, para lo cual se proporcionarn 20 incrementos de 1dB superimpuestos en un tono base, cada 5 segundos. Cada incremento demora 50 milisegundos en llegar a 1 dB por sobre el tono base, se mantiene as durante 200 milisegundos y toma otros 50 milisegundos en retornar al nivel basal.La presentacin total de los 20 incrementos de 1 dB dura aproximadamente 2 minutos ms no as el tiempo total de la prueba que vara de paciente en paciente. Los incrementos se proporcionarn en cuatro intervalos de cinco incrementos de 1 dB, intercalando incrementos mayores para condicionar y evitar la distraccin por parte del examinado. Se realiza a 20 dB sobre el umbral de la frecuencia a estudiar.Como se dijo anteriormente, la prdida auditiva debe ser al menos de 40 dB HL o superior, en la frecuencia en estudio, para que la prueba sea confiable. Al tener un umbral auditivo de 40 dB HL el estmulo deber ser entregado a 20 dB SL, es decir, 60 dB HL (40 + 20 = 60). A esta intensidad, 60 dB HL, se alcanza el intervalo de sensibilidad de las clulas ciliadas internas para incrementos de 1 dB. En prdidas auditivas inferiores a los 40 dB HL se permanece en el intervalo de sensibilidad de las clulas ciliadas externas, por lo que el umbral diferencial de intensidad ser mayor a 1 dB. Por ende, mientras ms cercanos estemos al umbral auditivo normal, mayor ser el umbral diferencial; en cambio, mientras ms alejados, en intensidad, del umbral auditivo, el umbral diferencial disminuye. Ahora, en el supuesto que, en las hipoacusias sensoriales la cclea se comporta igual o mejor que el odo normal, el paciente deber ser capaz de detectar estos incrementos de 1 dB si el nivel del estmulo es igual o superior a los 60 dB HL.Procedimientos:Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural :Usted va a escuchar un sonido contnuo, el que aumentar de intensidad brevemente, en intervalos que pueden ser regulares o irregulares. Debe indicar, ya sea apretando el botn o levantando la mano, cada vez que usted perciba esos aumentos de intensidad o volumen. Se selecciona la(s) frecuencia(s) dentro del rango 500 1000 2000 4000 Hz que tenga(n) un umbral auditivo igual o superior a 40 dB HL. Se programan 20 dB SL en la frecuencia a estudiar. Se activa la prueba en el audimetro. Se aplica enmascaramiento en el odo contralateral si la situacin lo amerita. Se realiza un condicionamiento del paciente iniciando con ensayos de incrementos de 5, 4 y/o 3 dB. Con ello nos aseguramos que el paciente entiende la orden, se familiariza con el estmulo y de esta manera podemos obtener resultados confiables. Una vez que nos hemos asegurado que el paciente responde adecuadamente, se inician los incrementos de 1dB. Se recomienda hacer pausas cada 5 10 incrementos de 1dB y volver a condicionar al paciente para hacer ms confiable la prueba. El valor de cada incremento de 1dB detectado por el paciente equivale a un 5%. El puntaje mximo es 100%.En los audimetros digitales, la prueba viene programada y ajustada de la siguiente manera : cada vez que el paciente responde presionando el botn, el equipo registra automticamente la respuesta mostrando en pantalla tanto el nmero de incrementos enviado como el registrado y el porcentaje obtenido. Toda respuesta detectada por el audimetro fuera de cierto margen de tiempo, generalmente 2 a 3 segundos despus de dado el estmulo, es rechazada y contabilizada como 0%.Consignacin :Los porcentajes obtenidos se anotan en un cuadro adjunto al audiograma, llamado sisigrama, con el color de lpiz correspondiente al odo estudiado (Figura 5).

Figura 5. Sisigrama.Interpretacin :1. ndices entre 0 20% se consideran negativos para patologa coclear o normales.2. ndices entre 25 - 65% se consideran cuentionables y no concluyentes, por lo que se deben aplicar otros test.3. ndices entre 70 - 100% se consideran positivos para patologa coclear y confirman la presencia de reclutamiento.Consideraciones :a) Jerger y Katz recomiendan, para realizar el topodiagnstico, considerar los ndices obtenidos en 2000 y 4000 Hz, pues pacientes con cortipatas obtienen resultados no concluyentes o incluso negativos al analizar las respuestas en 500 y 1000 Hz.b) Mientras ms alta sea la intensidad a la que se aplique la prueba, aumentar la posibilidad de percibir un mayor nmero de incrementos de 1dB, debido a la gran energa acstica de las intensidades altas, lo cual disminuye la confiabilidad de la prueba.c) Harford recomienda que se realicen 5 a 10 incrementos de 1 dB adicionales, considerando solamente los ltimos 20 para el anlisis, pues algunos pacientes pueden confundirse en el inicio del test.d) Thompson 51 sugiere modificar la prueba para detectar lesiones neurales. Para ello se aplican incrementos de 1 dB a 75 dB HL. El paciente con patologa retrococlear percibir los incrementos de 1 dB en el odo sano pero no as en el odo enfermo.

Pruebas especiales supraliminares para el estudio de la adaptacin auditiva patolgica :

Threshold Tone Decay Test de CarhartLa tcnica descrita por Carhart en 1957, estudia el deterioro tonal o adaptacin auditiva patolgica. Se basa en la premisa que un odo normal o sin patologa neural debe percibir un estmulo a intensidad umbral 5 dB SL durante al menos 1 minuto. En caso de percibir dicho estmulo por un perodo de tiempo inferior estaremos frente a una adaptacin auditiva patolgica.Esta prueba debe ser aplicada en hipoacusias unilaterales o bilaterales asimtricas y se realiza en las frecuencias 500 1000 2000 y 4000 Hz. Si fuese necesario elegir slo dos frecuencias, sern la de mejor y peor audicin en el odo que se est investigando. El deterioro tonal corresponder a la diferencia, en dB, entre la intensidad a la cual comenz la prueba y la intensidad a la que finaliz.Procedimientos :Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural : Usted va a escuchar un sonido contnuo. Cuando comience a escucharlo presione el botn y no lo suelte hasta que el sonido desaparezca 53. Si nuevamente escucha el sonido vuelva a presionar el botn mientras lo escuche y sultelo cuando se apague. Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500 1000 2000 4000 Hz. Se programa la salida por va area a 5 dB SL 54. Si es necesario se programa y aplica enmascaramiento contralateral. Se entrega un tono continuo a 5 dB SL y se comienza a contabilizar el tiempo que el paciente lo perciba. Si el sonido es percibido durante 1 minuto la prueba finaliza. Si el sonido deja de percibirse antes del minuto, se aumenta la intensidad en 5 dB sin interrumpir el estmulo y nuevamente se comienza a contabilizar 1 minuto. Se registra el tiempo de percepcin del estmulo tras cada incremento de 5 dB. Se contina de la misma manera hasta que el paciente logre escuchar el estmulo durante 1 minuto o hasta llegar al mximo de intensidad que permita el audimetro. Se calcula la cantidad de dB deteriorados y el tiempo total de la prueba. Se registran los resultados obtenidos en el grfico correspondiente. Si el paciente presenta ms de 25 dB de deterioro se debe calcular la velocidad de deterioro utilizando la siguiente frmula:

Consignacin :Se anota la cantidad de dB deteriorados para cada frecuencia investigada en el cuadro adjunto al audiograma (Figura 6). Para ello se debe utilizar el color correspondiente a cada odo. Si la situacin lo amerita, se consignar aparte la velocidad de deterioro.

Figura 6. Tabla para el registro del Tone Decay Test de Carhart.Interpretacin :En general, una lesin neural se confirma con un deterioro 30 dB y velocidades de deterioro 15 dB/minuto.Morales-Garca y Hood clasifican el deterioro tonal y realizan un correlato patolgico segn la cantidad de dB deteriorados y la velocidad de deterioro (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificacin del deterioro tonal segn Morales-Garca & Hood.

En general, podemos decir que, los deterioros tipo I y II guardan ms relacin con cortipatas, el tipo III sugiere dao neural y el tipo IV confirma dao neural, con una velocidad de deterioro mayor a 15 dB/min.Deterioro tonal simplificado de RosenbergPrueba descrita por Rosenberg en 1960, aunque se atribuye su autora a Maspetiol, por lo que tambin se conoce como deterioro tonal de Maspetiol. Es similar a la tcnica descrita por Carhart y consiste en expresar la cantidad de decibeles que el paciente deteriora en un lapso total de 1 minuto desde iniciada la prueba. De all el calificativo de simplificada.Procedimientos :Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural : Usted va a escuchar un sonido contnuo. Cuando comience a escucharlo presione el botn y no lo suelte hasta que el sonido desaparezca. Si nuevamente escucha el sonido vuelva a presionar el botn mientras lo escuche y sultelo cuando se apague. Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500 1000 2000 4000 Hz. Se programa la salida por va area a 5 dB SL 55. Si es necesario se programa y aplica enmascaramiento contralateral. Se entrega un tono continuo a 5 dB SL y se comienza a contabilizar el tiempo hasta 1 minuto. Si el sonido es percibido durante 1 minuto la prueba finaliza. Cada vez que el sonido deje de ser percibido por el paciente, se aumenta la intensidad en 5 dB sin interrumpir el estmulo y se sigue contabilizando hasta llegar al minuto reloj. Se calcula la cantidad de dB deteriorados durante el minuto. Se registran los resultados obtenidos en el grfico correspondiente.Consignacin :Se anota la cantidad de dB deteriorados para cada frecuencia investigada utilizando el mismo cuadro adjunto al audiograma y especificando que se realiz el deterioro tonal simplificado. Se debe utilizar el color correspondiente a cada odo para el registro de los resultados.Interpretacin :Deterioro Tipo l: es de escasa significacin clnica. El paciente puede deteriorar hasta 30 dB, el que predomina generalmente en las frecuencias agudas. Se observa en diferentes tipos de hipoacusias: cocleares, centrales y corticales.Deterioro Tipo ll: es un deterioro muy intenso, siempre superior a 30 dB y que puede alcanzar a los 60 y 80 dB. No predomina sobre las frecuencias agudas, pudiendo aparecer en todas las frecuencias. Se observa casi exclusivamente en las lesiones del nervio auditivo.

Pruebas especiales supraliminares para el estudio de la fatiga auditiva peri-estimulatoria :Prueba STATDescrita por Jerger & Jerger en 1975, es tambin conocida como deterioro tonal simplificado de Jerger. Su sigla significa supra-threshold adaptation test. Es una prueba diseada para estudiar la fatiga patolgica en una forma fcil y de corta duracin. El paciente no debe estar reclutando, por lo tanto no se puede realizar si este presenta molestia auditiva dentro de los niveles en que se realiza la prueba.Se realiza enmascarando el odo que no se investigar con ruido blanco a 90 dB HL y estimulando el odo a examinar con un tono puro a 110 dB HLEsta prueba solo se aplica en las frecuencias 500 1000 y 2000 Hz. Se ha visto una fatiga fisiolgica en sujetos normales en frecuencias superiores a 2000 Hz por lo que el test se hace menos confiable.Procedimientos :Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural : Usted va a escuchar un sonido contnuo por un odo y un ruido, tambin contnuo, por el otro odo. Cuando comience a escuchar el tono presione el botn y no lo suelte hasta que el sonido se apague. Recuerde que debe presionar el botn solo mientras escuche el tono y no el ruido . Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500 1000 2000 Hz. Se programa la salida por va area con el tono puro en el odo en estudio a una intensidad de 110 dB HL y 90 dB HL de ruido blanco enmascarante en el odo contralateral. Se entrega el tono y el ruido y se comienza a contabilizar el tiempo hasta 1 minuto. Se recomienda entregar en primer lugar el tono y con 2 a 3 segundos de desfase el ruido para asegurarnos que el paciente avisa el estmulo tonal y no el ruido. Por lo mismo se debe apagar en primer lugar el ruido y en segundo lugar el tono de estmulo. La prueba finaliza cuando el paciente deja de percibir el estmulo o al minuto reloj. Se debe dar un descanso de al menos 1minuto entre frecuencia y frecuencia Se registran los resultados en el protocolo correspondiente.Consignacin :Se consigna colocando un signo (+) ( - ) en el cuadro adjunto al audiograma.Interpretacin :( - ) si el paciente escucha el tono durante 1 minuto. Esto es lo esperado en odos normales, o hipoacusias sensoriales.( + ) si el paciente deja de escuchar el estmulo antes de cumplirse 1 minuto. Esto es esperable en hipoacusias retrococleares, confirmando lesin neural.Se ha observado que la prueba de STAT tiene un ndice de falsos negativos muy elevados. Al respecto se recomienda que, si la prueba da negativo, se apliquen otras pruebas para estudiar la funcin neural, como deterioro tonal de Carhart, deterioro tonal simplificado de Rosenberg o, a mi juicio la ms confiable, el tone decay reflex si es que el paciente presenta reflejo acstico en las frecuencias 500 y 1000 Hz, pues es un medio objetivo y que ha demostrado ser bastante certero en la deteccin de lesiones neurales.