Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
I KONFERENCJA EDUKACYJNA CZASOPISMA ANESTEZJOLOGI KONFERENCJA EDUKACYJNA CZASOPISMA ANESTEZJOLOGIA IA
INTENSYWNA TERAPIAINTENSYWNA TERAPIA
SOPOTSOPOT 12.04.2013.12.04.2013.
Przełom miasteniczny, cholinergiczny i
mieszany — diagnostyka i postępowanie .
Małgorzata Bilińska
Klinika Neurologii Dorosłych
Gdański Uniwersytet Medyczny
Miastenia (MG)
Choroba autoimmunologiczna atak
immunologiczny na część postsynaptyczną złącza
nerwowo-mięśniowego
Różne przeciwciała: 75-90% chorych – p-ciała
przeciw receptorowi acetylocholiny w klasie IgG
(AChRAB)seropozytywna MG; 0-40% chorych z
seronegatywną MG– p-ciała IgG przeciwko swoiestej
dla mięśnia kinazie tyrozyny (anty-MuSK)MuSK-
pozytywna MG; p-ciała p-titinie;
Duże różnice w nasileniu objawów klinicznych: od
MG ocznej, przez inną ogniskową (MuSK-MG), do
uogólnionej bez lub z objawami opuszkowymi
Przełom miasteniczny (kryza miasteniczna)
J.t. szybkie i ciężkie zaostrzenie objawów miastenii, prowadzące do niewydolności oddechowej w wyniku osłabienia mięśni przepony i międzyżebrowych.
Przebiega najczęściej z uogólnionym osłabieniem mięśni i masywnym zespołem opuszkowym (dysatria, dysfagia)
Mogą mu towarzyszyć nasilone objawy wegetatywne (ślinotok, tachykardia, pocenie się, poszerzenie źrenic)
Występuje u ok. 20% chorych z uogólnioną postacią MG w pierwszych 2 latach choroby
Występuje u 50% chorych z MG i grasiczakiem
Może wystąpić u chorych z MG ogniskową (opuszkową-MuSK-MG)
Nie występuje w MG ocznej
U 1/3 chorych, którzy przebyli przełom w ciągu życia nastąpi jeszcze co najmniej taki epizod
Przełom miasteniczny (kryza miasteniczna)
J.t. szybkie i ciężkie zaostrzenie objawów miastenii, prowadzące do niewydolności oddechowej w wyniku osłabienia mięśni przepony i międzyżebrowych.
Przebiega najczęściej z uogólnionym osłabieniem mięśni i masywnym zespołem opuszkowym (dysatria, dysfagia)
Mogą mu towarzyszyć nasilone objawy wegetatywne (ślinotok, tachykardia, pocenie się, poszerzenie źrenic)
Występuje u ok. 20% chorych z uogólnioną postacią MG w pierwszych 2 latach choroby
Występuje u 50% chorych z MG i grasiczakiem
Może wystąpić u chorych z MG ogniskową (opuszkową-MuSK-MG)
Nie występuje w MG ocznej
U 1/3 chorych, którzy przebyli przełom w ciągu życia nastąpi jeszcze co najmniej taki epizod
Przyczyny przełomu miastenicznego
Naturalny przebieg choroby w 1. roku Nieodpowiednie leczenie (za małe dawki leków,
gwałtowne włączenie dużych dawek steroidów, metyloprednizolon i.v. u chorych z objawami opuszkowymi)
Infekcje – 30-40% Częste: wirusowe; bakteryjne (dróg oddechowych, moczowych)
Rzadsze: zapalenie uchyłków jelit, ropnie okołozębowe, zakażenia oportunistyczne
Zachłyśnięcie Zaburzenia gospodarki elektrolitowej Inne choroby autoimmunologiczne (nadczynność
tarczycy)
Przyczyny przełomu miastenicznego – c.d.
Stres emocjonalny
Znaczny wysiłek fizyczny
Zaburzenia hormonalne (ciąża, połóg)
Podanie leków nasilających blok nerwowo-mięśniowy
Przegrzanie
Zabiegi operacyjne
Nieznane przyczyny 30-40%
Leki nasilające blok transmisji nerwowo-
mięśniowej (p-wskazane w MG)
Kuraropochodne środki zwiotczające
D-Tubokuraryna, pancuronium, vecuronium, atracurium
Antybiotyki:
Aminoglikozydy (streptomycyna, kanamycyna, tobramycyna)
Chinolony (ciprofloxacyna, levofloxacyna)
Makrolidy ( erytromycyna, azytromycyna)
Betablokery
Propranolol, atenolol, metoprolol
Benzodiazepiny
Magnez (i.v.)
Miejscowe anestetyki
Prokaina, xylokaina ( w dużych dawkach); procainamid (antyarytmicznie)
Toksyna botulinowa
Penicylamina
Rozwój przełomu miastenicznego
Nasilające się zmęczenie i osłabienie mięśni oddechowych i
opuszkowych
Zaburzenia połykania
Ryzyko aspiracji oraz obturacja górnych dróg oddechowych
Zwiększenie wysiłku oddechowego zaburzenia wentylacji o
typie restrykcyjnym
Hipoksemia, hiperkapnia, kwasica oddechowa
Niewydolność oddechowa
Leczenie przełomu miastenicznego
1. Leczenie niewydolności oddechowej
2. Identyfikacja i eliminacja przyczyny przełomu
3. Leczenie farmakologiczne choroby podstawowej –
MG
4. Przeciwdziałanie powikłaniom i ich leczenie
Leczenie niewydolności oddechowej
Intubacja dotchawicza przez usta wentylacja inwazyjna
trybem SMIV lub CPAP
Pojemność pojedynczego wdechu 8-10ml/kg m.c.,
Wspomaganie ciśnieniem oddechu własnego 8-15 cm H20
Stężenie tlenu w mieszance oddechowej do 30%
Przy złej tolerancji rurki intubacyjnej sedacja (midazolam, propofol)
Przy nadmiernej sekrecji z dróg oddechowych atropina s.c. 0,5 mg.
Odstawienie leków cholinergicznych na 3 doby („drug holidays”)
Stała kontrola spirometryczna ( przed i w 2 godz. po podaniu leku cholinergicznego)
Stała kontrola neurologiczna z oceną apokamnozy mięśni
Leczenie niewydolności oddechowej –
c.d. Czas wentylacji mechanicznej: 5 dni – 1 miesiąc
Czynniki ryzyka przedłużonej intubacji (> 2 tyg.):
Wiek > 50 r.ż.
Znaczna hiperkapnia w okresie poprzedzającym intubację
VC < 25 ml/kg m.c. w pierwszym tygodniu wentylacji
Intubacja z rurką v.s. tracheostomia
Wydłużony protokół odłączenia od respiratora i ekstubacji
Chory po ekstubacji pozostaje kilka godzin na czczo
Identyfikacja i eliminacja przyczyny przełomu
1. Poszukiwanie źródła infekcji:
CRP, morfologia, badanie ogólne moczu
Rtg kl. piersiowej
Badania bakteriologiczne
Sanacja jamy ustnej, kolonoskopia
Empiryczna antybiotykoterapia (cefalosporyna) i.v. natychmiast modyfikacja po uzyskaniu wyników antybiogramu
2. Zaburzenia gospodarki elektrolitowej:
Suplementacja potasu
Verospiron i.v.
3. Eliminacja leków blokujących płytkę nerwowo-mięśniową
4. Czasowe odstawienie leków chiolinergicznych :
Różnicowanie z przełomem cholinergicznym
Uwrażliwienie płytki nerwowo-mięśniowej na działanie leków cholinergicznych
5. Zaburzenia hormonalne:
TSH zawsze
Leczenie farmakologiczne choroby
podstawowej – MG
• Skrócenie okresu zależności od
respiratora
• Ograniczenie powikłań
• Indukcja remisji MG
• Dożylne immunoglobuliny
• Plazmafereza
Leczenie immunomodulujące
• Dalsza poprawa i utrzymanie remisji
• Wygaszenie nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej powodowanej przez przeciwciała
• Steroidy
• Cytostatyki
Leczenie immunosupresyjne
Plazmafereza – c.d.
Polega na oddzieleniu masy komórkowej od plazmy i ponownym
wprowadzeniu do łożyska naczyniowego krwinek i płynów
zastępujących usuniętą surowicę, najlepiej roztworu 5% lub 20%
albumin
Jednorazowa wymiana osocza powinna wynosić ok. 3 l.
Skuteczność zależy od rodzaju i liczby patogennych substancji oraz
objętości uzyskanego osocza
Metody plazmaferezy:
Wirówkowa
Membranowa
Podwójnej filtracji (kaskadowa)
Adsorpcyjna
Plazmafereza – c.d.
W MG powinno się stosować ok. 3-6 zabiegów plazmaferezy
(3 x w tyg.; całość leczenia w ciągu 2 tyg.)
Skuteczność:
Szybka poprawa (po 2. zabiegu) utrzymująca się 4-8 tyg.
Zależy od stosowanej metody: najwyższa (70-90% ) przy
metodzie podwójnej filtracji i immunoadsorpcyjnej
stosowanej co 2-gi dzień i podwójnej filtracji stosowanej
codziennie
Najwyższa skuteczność w MG bez grasiczaka
Przeciwskazania:
Posocznica
wstrząs
Plazmafereza – c.d. Powikłania (<5%):
Wynikają głw. z usunięcia osocza i zastąpienia go r-rem albumin:
Anemia (z rozcieńczenia)kontrola
Zaburzenia krzepliwości (z braku czynników krzepnięcia)kontrola,
normalizacja hemostazy do 72 godz.
Zaburzenia hemodynamiczne : hipotonia (zbyt szybkie przetoczenie albumin,
zawierających aktywator prelkalikreiny), hipowolemiamonitorowanie funkcji
życiowych
Zaburzenia endokrynologiczne -hipokalcemia (albuminy ubogie w wapń,
wiązanie wapnia zjonizowanego przez cytrynian zawarty w płynach
konserwujących).kontrola
Zaburzenia elektrolitowe kontrola, wyrównywanie
Przejściowe nasilenie objawów MG po 1-2 pierwszych zabiegach:
usunięcie z surowicy leków cholinergicznych lub steroidów podanie
leków po wykonanym zabiegu plazmaferezy
tzw. zjawisko z odbicia – plazmafereza ma dzialanie i immunosupresyjne i
stymulujące – uszkodzenie funkcji supresorwych limfocytow T i
zwiększenie produkcji immunoglobulin klasy M) Konieczność leczenia
immunosupresyjnego od początku zabiegów plazmaferezy (Solu-Medrol
1 g. po wykonanym zabiegu plazmaferezy
Plazmafereza –powikłania c.d.
Ryzyko zakażeń:
Kateteryzacja żył centralnych
Zmniejszenie zawartości immunoglobulin
Przy podawaniu osocza możliwość przeniesienia czynników
infekcyjnych (HBV, HCV, HIV, CMV)
Ostra niewydolność oddechowa (uszkodzenie płuc przez przetoczenie
osocza zawierającego przeciwciała leukocytarne)
Zgon
Nagła smierć sercowa
Niewydolnść oddechowa
Anafilaksja
Zator płucny
Perforacja dużych naczyń
Immunoglobuliny Pochodzą z mieszaniny surowic uzyskanych z krwi 3-10 tys. dawców –
b. duże prawdopodobieństwo, iz zawierają przeciwciała
antyidiotypowe, rozpoznające poszczególne idiotypy autoprzeciwciał
chorego. Produkt końcowy zawiera 95% IgG, 2,5% IgA i śladową ilość
IgM.
Po raz pierwszy zastosowane w leczeniu MG w 1984 r. (Gajdos pierwsze
randomizowane badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo IgG i PE 1997 r.)
Wskazania jak do plazmaferezy.
Ryzyko przenoszenia zakażenia (wirusy, priony).
Dawkowanie: 0,4 - 2 g/kg m.c./1 cykl X 5 dni
Możliwość stosowania terapii podtrzymującej (1 cykl w miesiącu przez
6 mieś.)
Powodują 5-krotny wzrost miana IgG w surowicy, utrzymujący się 3-4
tyg.
Poważne powikłania po podaniu IgG i.v. < 10%, wyłącznie u chorych z czynnikami ryzyka:
niewydolność nerek, niewydolność krążenia, gammapatie, duże stężenie trójglicerydów,
cukrzyca, niedobór IgA
Plazmafereza czy immunoglobuliny?
Skuteczność:
Brak randomizowanych badań porównawczych;
Badania klasy III: Ronager i wsp. 2001 r. (12 pacjentów); Gajdos i wsp. 1997r.
46 IgG, 41 PE)
Efekt działania IgG i.v. nieco późniejszy niż PE
Czas trwania poprawy zbliżony (4-8 tyg.)
Bezpieczeństwo:
IgG >= P
Cena:
IgG=PE
Łączenie obu metod:
Kontrowersje (PEIgG w szczególnie ciężkich przypadkach)
Możliwe IgGPE (Stricker i wsp. 1993)
Leczenie farmakologiczne choroby
podstawowej – leczenie immunosupresyjne Steroidy
Prednizon 1mg/kg. m.c.
Cytostatyki
Azatipryna
Cyklofosfamid
Cyklosporyna
Metotrexat
Mykofenolan mofetylu
Przeciwdziałanie powikłaniom i ich leczenie
1. Karmienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy
2. Przeciwdziałanie biegunkom (stały infuzyjny wlew dojelitowy,
antybiotykoterapia szerokospektralna)
3. Przeciwdziałanie krwawieniu z przewodu pokarmowego
4. Przeciwdziałanie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym
(heparyna drobnocząsteczkowa)
5. Przeciwdziałanie zapaleniu płuc (antybiotykoterapia
szerokospektralna)
6. Jatrogenna odma (kontrola rtg położenia cewnika)
7. Zaburzenia elektrolitowe (wyrównywanie, nie podawać Mg
dożylnie!)
8. Fizjoterapia
9. Leki uspokajające (pramolan; nie podawać benzodiazepin)
Śmiertelność w przełomie miastenicznym:
70% w okresie sprzed respiratora
3-10% obecnie (głw. osoby starsze ze współistniejącymi
innymi schorzeniami)
Przełom cholinergiczny
Następstwo przedawkowania inhibitorów acetylocholinesterazy
Wtórny do nasilania się apokamnozy mięśni przełom mieszany
Objawy:
Bradykardia
Niewyraźne widzenie
Szpilkowato wąskie źrenice
Ślinotok
Poty
Wymioty
Biegunka
Kolkowe bóle brzucha
Zwiększenie wydzieliny w oskrzelach
Zrywania, kurcze, drżenia mięśni
Uczucie lęku
Diagnostyka:
Podanie 10 mg. Tensilonu lub 1 amp. Polstygminy i.v. w obecności anastezjologa
Leczenie:
Odstawienie leków IAChE
Utrzymanie pozostałych leków
Respirator
Diagnostyka różnicowa
Jednostka chorobowa
Objawy różnicujące Badania
Przełom cholinergiczny
Objawy cholinergiczne (wąskie źrenice, drżenia mięśni)
Podanie Tensilonu
Stwardnienie zanikowe boczne (SLA)
Zaniki mięśni (język, mięśnie krótkie rąk)
AChRAB, EMG (język)
Zespół Guillaina-Barre Postępujące niedowłady kończyn, obwodowy niedowład nn.VII, arefleksja
Badanie PMR, ENG
Botulizm Suchość w ustach i gardle, nieostre widzenie, dwojenie, porażenie źrenic, nudności
Próba miasteniczna: b.niska odpowiedź mięśniowa M, torowanie.
Uszkodzenia pnia mózgu
Objawy ogniskowego uszkodzenia CUN (zespoły naprzemienne)
NMR, AChRAB, próba miasteniczna
Zatorowość płucna Brak objawów ocznych, brak apokamnozy w badaniu neurologicznym
Angio-TK kl. piersiowej, D-dimery, AChRAB, próba miasteniczna, Polstygmina i.v.
Dziękuję za uwagę.