Przyrządowe udrażnianie

górnych dróg oddechowych

Przypadek 1

• 52 letni mężczyzna

• wezwanie do nagłej utraty przytomności

• brak oddechu

• brak tętna na tętnicach szyjnych

Jak udrożnić drogi oddechowe?

Jak udrożnić drogi oddechowe?

Bezprzyrządowe Alternatywne

metody

udrożnienia gdo

Intubacja

dotchawicza

Niedrożne

drogi

oddechowe

Wskazania do intubacji:

• Obniżenie pO2 poniżej normy odpowiedniej dla wieku

• Wzrost pCO2 w stosunku do wartości wyjściowej

• Zmiany w stanie psychicznym chorego

• U chorego dorosłego częstość oddechów poniżej 7/minutę lub powyżej

40/min

• Niemożność zabezpieczenia drożności dróg oddechowych

• Spodziewane wystąpienie zapaści krążeniowej lub ostrych zaburzeń

oddechowych (posocznica, ciężkie oparzenia itp.)

• Badanie bronchoskopowe

• Reanimacja

• Wentylacja mechaniczna

• Operacje i schorzenia w których wskazane jest zniesienie napięcia

mięśniowego

• Operacje z ryzykiem aspiracji

• Odsysanie wydzieliny z tchawicy i oskrzeli

Sprzęt konieczny do intubacji:

• .Laryngoskop prosty lub wygięty

• .Rurki: dla dzieci 3 rozmiary!

• .Prowadnica

• .Łączniki; przedłużacze do rurek

• .Rurka Guedela

• .Strzykawka 10 ml

• .Środek ułatwiający wprowadzenie rurki

• .Lek miejscowo znieczulający

• .Przylepiec do umocowania rurki

• .Ssanie i cewnik do odsysania

Wskazane posiadanie sprzętu na

wypadek trudności z intubacją. • Laryngoskop Mc Coy z

ruchomą końcówką łopatki: Po naciśnięciu dźwigni unosi się koniec łopatki i podnosi nagłośnię do góry.

• Alternatywne przyrządy do udrożnienia dróg oddechowych np. rurka Combitube, maska krtaniowa lub rurka krtaniowa.

Laryngoskop optyczny AirTraq-

szczególnie przydatny w

ograniczonym rozwarciu ust.

Właściwe ułożenie pacjenta do

intubacji w laryngoskopii bezpośrednej

– klucz do sukcesu

• „Sniffing position”- pozycja wąchania kwiatka

• HELP (Head-Elevated Laryngoscopy Position) –

ułożenie z uniesieniem barków przez podłożenie

np. wałka, u pacjentów otyłych,

• Inne ułożenia szczególnie z przygięciem głowy

nie pozwalają na dobre uwidocznienie krtani

Laryngoskopia bezpośrednia do

intubacji dotchawiczej

Właściwe ułożenie pacjenta otyłego do

intubacji w laryngoskopii bezpośrednej

Dodatkowe manewry w trakcie

intubacji

• Manewr Sellicka – ucisk na chrząstkę

pierścieniowatą ma zapobiegać

regurgitacji – utrudnia laryngoskopię

• Manewr BURP – Backward, Upward,

Rightward Pressure – ucisk na chrząstkę

pierścieniowatą w kierunku do kręgosłupa,

do góry i na prawo – poprawia

uwidocznienie wejścia do krtani

Przeciwwskazania do

intubacji: • .intubacja przez usta:

- złamanie chrząstek tchawicy lub jej rozerwanie

• .intubacja przez nos:

- ciąża ( z powodu obrzęku naczyniowego przewodów

nosowych, występującego po trzecim trymestrze)

- koagulopatia

- niedrożność nosa

- złamania kości nosa

- skrzywienie przegrody nosa

- wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa

- przebyty zabieg wycięcia przysadki z dostępu przez zatokę

klinową

- stan po plastyce ubytków twarzowo-czaszkowych przy użyciu

tylnego płata gardłowego

Powikłania intubacji:

• .uszkodzenia traumatyczno-mechaniczne:

- uszkodzenia zębów, warg, śluzówki

- uszkodzenia rogówki

- krwawienia z nosa

- perforacja przełyku lub gardła

- oderwanie części krtani

- zwichnięcie chrząstki nalewkowatej

- aspiracja

- uszkodzenie rdzenia kręgowego

• .intubacja do przełyku: rozdęcie okolicy żołądka, narastająca

sinica, brak ruchów klatki piersiowej, EtCO2 do około 0,5%

• .intubacja do oskrzela głównego: niesymetryczne poruszanie

się klatki piersiowej, osłabienie lub zniesienie szmeru

oddechowego po jednej stronie, spadek SpO2

• .wyzwalanie odruchów: wymioty, kaszel, bezdech, kurcz krtani,

bradykardia, tachykardia, zaburzenia rytmu, wzrost ciśnienia

tętniczego krwi

Powikłania pointubacyjne:

• .niedrożność rurki: zagięcie, zachłyśnięcie,

przepuklina balonika uszczelniającego

• .pęknięcie tchawicy- złe użycie prowadnicy

• .aspiracja

• .kurcz krtani, obrzęk krtani lub obrzęk

podgłośniowy z chrypką, świstem krtaniowym i

dusznością

• .ból gardła

• .owrzodzenia

• .zwężenie tchawicy

• .porażenie strun głosowych

Przypadek 2

• 53 letni pacjent, 178 cm wzrostu, 68 kg

wagi

• pełna ruchomość szyi, dobre rozwarcie

ust, bez ubytków uzębienia

Cormack 4+: nawet trudności z uwidocznieniem

nagłośni

Co zrobić ?

Jakie urządzenie użyć ?

• Możliwość

modelowania, ale

sztywna, uwaga na

możliwość

uszkodzenia

tchawicy

Prowadnice sztywne, krótkie

• Eschmann bougie lub

prowadnica Macintosh rurki Ø ≥ 6.

Kąt koncówki = 40°

długość : 60 cm

Prowadnica giętka

Prowadnica

• Możliwość uszkodzenia struktur wejścia

do krtani a nawet tchawicy

• Nie zalecana w przypadku Cormack 4 !

Potwierdzenie umiejscowienia rurki

w tchawicy • Wzrokowo- zawsze patrz gdzie jest wkładana rurka!

• Osłuchowo – w pięciu miejscach w kolejności: 1. nadbrzusze, 2. szczyty obu płuc, 3. podstawy obu płuc,

• UWAGA ! Do 30% przypadków rurki w przełyku można wysłuchać odgłosy podobne do oddechowych nad polami płucnymi!

• Włożenie rurki intubacyjnej celowo „za głęboko” – osłuchiwanie i jeżeli słychać tylko po stronie prawej tzn. rurka na pewno w drogach oddechowych, w prawym oskrzelu

• Kapnograf

• BULP – gruszka gumowa podłączana do rurki – należy nacisnąć i jeżeli łatwo ponownie napełnia się powietrzem tzn. rurka jest w tchawicy, jeżeli nie wypełnia się powietrzem tzn. rurka w przełyku

Przypadek 3

• 49 letni mężczyzna

• zatrzymanie oddechu i krążenia

• wzrost 178 cm, waga 160 kg

• JAK UDROŻNIĆ DROGI ODDECHOWE

Przypadek 3

• 49 letni mężczyzna

• zatrzymanie oddechu i krążenia

• wzrost 178 cm, waga 160 kg

Alternatywne do intubacji

metody udrażniania gdo

• Maska krtaniowa

• Rurka krtaniowa

• Rurka Combitube

• Maski I-Gel

• Maski Cobra PLA

Maska krtaniowa

• Jedna z alternatywnych metod udrożnienia dróg oddechowych.

• Pozwala uniknąć powikłań związanych z intubacją dotchawiczą.

• Wykorzystywana w resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

• Częściowo zabezpiecza przed regurgitacją i zachłyśnięciem.

• Sprawdza się nawet u pacjentów otyłych i ze szczękościskiem !

• Może być tolerowana przez pacjentów przytomnych, wymagających udrożnienia gdo np. zatrutych, udar itd.

Wytyczne 2010

• Według wytycznych ERC 2010 użycie

alternatywnych metod udrożnienia gdo w

trakcie reanimacji jest wskazane i

znacznie podwyższa skuteczność

czynności w porównaniu do czynności

bezprzyrządowych

• W przypadku pacjentów „ratunkowych”

zawsze należy założyć, że pacjent nie jest

na czczo więc wskazane jest

zastosowanie masek krtaniowych z

możliwością odsysania z żołądka.

LMA ProSeal

30

LMA

Supreme™

Second

Seal™

Udokumentowa

ne klinicznie

podwójne

uszczelnienie. PIŚMIENNICTWO:

1. Cook T.M, Gatward J.J, Handel J. et al. Evaluation of the LMA

Supreme™ in

100 non-paralysed patients. Anaesthesia 2009; 64: 555-562. 2. Van

Zundert A,

Brimacombe J. Correspondence: The LMA Supreme™ – a pilot

study. Anaesthesia

2008; 63: 202-213.

CombiTube

Laryngeal

Tube LTS

Jakie są inne możliwości?

• Kontynuować wentylację maską twarzową

• Zastosować alternatywne metody

udrożnienia dróg oddechowych

• W przypadku masek intubacyjnych np.

FastTrach można spróbować zaintubować

dotchawiczo przez światło urządzenia

Intubacja przez zwykłe maski może

się też udać

35

Zastosowanie maski intubacyjnej

ILMA u otyłych

Prawdopodobieństwo

zaintubowania

sięga 96% !

36

ILMA - FastTrach

Przypadek 4

• 24 letni mężczyzna

• jechał na rowerze crossowym

• ukąszenie przez osę w język

• w wywiadzie uczulenie na jad

• w chwili przybycia zasinienie, obrzęk

języka i gardła, narastająca niewydolność

oddechowa

• JAK UDOROŻNIĆ DROGI

ODDECHOWE?

QuickTrach

WSKAZANIA do

QUICK TRACH

• niepowodzenie intubacji

• nieskuteczna wentylacja

przez maskę

• pogarszający sie stan

chorego

POWIKŁANIA

QUICK TRACH

• przecięcie tchawicy tylnej ściany

• uszkodzenie przełyku

• uszkodzenie chrząstki tarczowatej

• późne zwężenie podgłośniowe

Wentylacja przez konikopunkcję

• ManuJet – wentylacja strumieniowa tzn.

małymi objętościami i dużym ciśnieniem

• Można uzyskać dobrą oksygenację nawet

do godziny

• Inne sposoby są mało skuteczne w

przypadku konikopunkcji.

Pytania kliniczne – co zrobić z

takim pacjentem?

Przypadki do rozważenia

• Uraz czaszkowo-mózgowy

• uraz twarzoczaszki

• poparzenie twarzy i szyi

• Ograniczenie świadomości GCS<8