pscba refisi.docx

8/18/2019 pscba refisi.docx

1/51

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) merupakan salah satu penyakit yang

sering dijumpai di bagian gawat darurat rumah sakit. Sebagian besar pasien datang dalam

keadaan stabil dan sebahagian lainnya datang dalam keadaan gawat darurat yang

memerlukan tindakan yang cepat dan tepat.1

Ada empat penyebab SCBA yang paling sering ditemukan, yaitu ulkus peptikum,

gastritis ersi!, "arises es!agus, dan ruptur muksa es!aggastrika. #ejadian perdarahan

SCBA menunjukkan adanya "ariasi gegra!is yang besar mulai dari $%&1' kasus per

1. penduduk, dengan kejadian lebih tinggi pada pria dan usia lanjut. al ini dapat

dijelaskan leh karena berbagai penyebab, mulai dari perbedaan de!inisi perdarahan SCBA,

karakteristik ppulasi, pre"alensi bat&batan penyebab ulkus dan Helicobacter pylori.%

*i +ndnesia kejadian yang sebenarnya dippulasi tidak diketahui, di +ndnesia

perdarahan karena ruptura "arises gastres!ageal merupakan penyebab tersering yaitu

sekitar &'-, gastritis ersi"a hemragika sekitar &/-, tukak peptik sekitar 1&1-

dan karena sebab lainnya 0 -. rtalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar

-, kematian pada penderita ruptur "arises bisa mencapai '- sedangkan kematian pada

perdarahan nn "arises sekitar 2&1-.3

Pengellaan dasar pasien perdarahan saluran cerna sama seperti perdarahan pada

umumnya, yakni meliputi pemeriksaan awal, resusitasi, diagnsis, dan terapi. 4ujuan

pkknya adalah mempertahankan stabilitas hemdinamik, menghentikan perdarahan, dan

mencegah perdarahan ulang. #nsensus nasinal P5+&P65+&PP+ menetapkan bahwa

pemeriksaan awal dan resusitasi pada kasus perdarahan wajib dan harus bisa dikerjakan pada

setiap lini pelayanan kesehatan sebelum dirujuk ke pusat layanan yang lebih tinggi. Adapun

langkah&langkah praktis pengellaan perdarahan adalah7 1). Pemeriksaan awal, penekanan

pada e"aluasi status hemdinamik8 ). 9esusitasi, terutama untuk stabilisasi hemdinamik8

/). elanjutkan anamnesis, pemeriksaan !isik, dan pemeriksaan lain8 $). emastikan

perdarahan saluran cerna atas atau bagian bawah8 ). Penegakan diagnsis8 '). 4erapi

menghentikan perdarahan.1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1


2/51

II.1 Anatomi & fisiologi Salran !en"ernaan

Saluran pencernaan makanan terdiri dari mulut, kerngkngan (esphagus), lambung,

usus halus, usus besar, rektum dan anus. Serta rgan tambahan yang terdiri dari gigi, lidah,

kelenjar ludah, kandung empedu, hati, dan pankreas. Pencernaan dibagi menjadi71

1. Pen"ernaan #ekanis

Prses mengunyah dan gerak peristaltik.

$. Pen"ernaan Kimia%i

akanan dihancurkan leh en:im&en:im pencernaan yang dikeluarkan di mulut,

lambung, usus halus, kantung empedu, dll.

;rgan pencernaan7

1. ongga #lt '(a)m *ris+

9ngga mulut (ca"um ris) terdiri dari pipi dan bibir, lidah (lingua), gigi (dentis), dan

kelenjaar ludah (glandula sali"ary).1,

a. Pi!i ,an -i-ir

4ersusun leh tt&tt yang ber!ungsi untuk mengunyah dan berbicara. *i sebelah

luar, pipi dan bibir diselaputi leh kulit, disebelah dalam diselimuti leh selaput lendir

(muksa). 1,

-. Li,a 'Linga+

*aerah sensiti! rasa manis terdapat pada ujung lidah, rasa asin pada bagian depan,

rasa asam, ada pada sisi kiri dan kanan lidah, dan ras pahit pada bagian belakang.1,

9umus gigi dewasa 71,

P C + + C P / 1 1 /

/ 1 1 /

#et7& < lar (gigi graham tetap)

& C < Caninus (gigi taring)

& + < +ncici"us (gigi seri)

& P < Premlar (gigi graham pertama)

". Kelen/ar l,a '0lan,la Sali)ar+ 1,

#elenjar partis, #elenjar sublingual, #elenjar submadibularis

2


3/51

• #elenjar partis, terletak disebelah bawah dengan daun telinga diantara tt

pengunyah dengan kulit pipi. Cairan ludah dikeluarkan melalui duktus stesen

kedalam rngga mulut melalui satu lubang dihadapannya gigi mlar kedua atas.

Sali"a yang disekresikan sebanyak &/-.

• #elenjar Sublinguinalis, terletak dibawah lidah salurannya menuju lantai rngga

mulut, sali"a yang disekresikan sebanyak /&-.

• #elenjar Submandibularis, terletak lebih belakang dan kesamping dari kelenjar

sublinguinalis. Saluran menuju kelantai rngga mulut belakang gigi seri pertama.

Sali"a yang disekresikan sebanyak '&3-.

$. Tenggorokan ' 2aring+

erupakan penghubung antara rngga mulut dan kerngkngan. Berasal dari bahasa

yunani yaitu Pharynk. *idalam lengkung !aring terdapat tnsil yaitu kelenjar lim!e yang

banyak mengandung kelenjar lim!sit dan merupakan pertahanan terhadap in!eksi, disini

terletak bersimpangan antara jalan na!as dan jalan makanan, letaknya dibelakang rngga

mulut dan rngga hidung, didepan ruas tulang belakang. 1,

3. Kerongkongan 'Eso!ags+

akanan yang telah dicerna dalam rngga mulut masuk ke kerngkngan (esphagus)

melalui prses menelan atau deglutasi. 1,

4. Lam-ng '5entrikls60aster+

=ambung terdiri dari / bagian yaitu kardia, !undus dan antrum.

Ta-el 1. Sekret sel&sel lambung.1,,$

No Jenis Sel Sekret 2ngsi

1. Sel =endir =endir elindungi dinding lambung dari pepsidan Cl.

. Sel :ymgen Pepsingen *alam suasana asam (Cl) pepsingen menjadi

pepsin./. Sel parietal C=,

>aktr,+ntrinsik

engubah pepsingen menjadi pepsin berikatan

dengan "itamin B1 sehingga "itamin B1 dapatdiabsrpsi.

$. Sel endkrin 5astrin eningkatkan sekresi getah lambung, memperkuat

kntraksi tt&tt lambung, merelaksasi sphincter

pylrus

3


4/51

7. Hati

ati memprduksi prtein plasma (albumin, !ibringen, prtmbin), juga memprduksi

heparin (suatu antikagulan darah). ?agsitsis mikrrganisme dan sel&sel darah (merah

dan putih) yang sudah tua atau rusak. Pusat metablisme prtein, lemak, dan karbhidrat.

erupakan gudang penyimpanan berbagai :at seperti mineral, "itamin. emprduksi

cairan empedu.1,,$

8. Kantng Em!e,

enyimpan sekitar ml empedu yang dibutuhkan tubuh untuk prses pencernaan.1,,$

9. Pankreas1,,$

Pankreas menghasilkan en:im pencernaan sbb7

• 4ripsingen, diakti!kan leh en:im enterkinase menjadi tripsin. Senyawa prtein

diubah leh tripsin menjadi dipeptida.

• #imtripsingen, diakti!kan leh tripsin menjadi kimtripsin untuk membantu tripsin.

• Peptidase, berperan mengubah senyawa peptida menjadi asam amin.

• =ipase, ber!ungsi mengubah lemak menjadi asam lemak dan gliserl.

• Amilase, ber!ungsi mengubah amilum menjadi maltsa.

• @uklease, ber!ungsi memecah asam nukleat menjadi nukletida.

• @aC;/#C;/ atau in bikarbnat C;/&, ber!ungsi menetralkan suasana asam

yang berasal dari lambung.

:. Uss Hals

sus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (dudenum), usus ksng

(jejunum), dan usus penyerapan (ileum). *i dalam usus dua belas jari, dihasilkan

en:im71,,$

• 6nterkinase, untuk mengakti!kan tripsingen yang dihasilkan pancreas.

• 6repsin atau dipeptidase, untuk mengubah dipeptida atau peptn menjadi asam amin

• =aktase, mengubah laktsa menjadi gluksa.

• altase, ber!ungsi mengubah maltsa menjadi gluksa.

• *isakarase, mengubah disakarida menjadi mnsakarida.

• Peptidase, mengubah plipeptida menjadi asam amin.

4


5/51

• =ipase, mengubah trigliserida menjadi gliserl dan asam lemak.

• Sukrase, mengubah sukrsa menjadi !ruktsa dan gluksa

;. Uss Besar 'Kolon+

sus besar atau kln dalam anatmi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum.?ungsi utama rgan ini adalah menyerap air dari !eses. 1,,$

sus besar terdiri dari 7

• #ln asendens (kanan)

• #ln trans"ersum

• #ln desendens (kiri)

• #ln sigmid (berhubungan dengan rektum)

Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar ber!ungsi mencerna beberapa

bahan dan membantu penyerapan :at&:at gi:i. Bakteri di dalam usus besar juga ber!ungsi

membuat :at&:at penting, seperti "itamin #. Bakteri ini penting untuk !ungsi nrmal dari

usus. Beberapa penyakit serta antibitik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri&

bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan

dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare. 1,,$

1


6/51

Pembukaan dan penutupan anus diatur leh tt sphincter.1

II.$ Definisi

Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan saluran makan bagian

prksimal dari ligamentum 4reit:.

II.3 E!i,emiologi

#ejadian perdarahan SCBA menunjukkan adanya "ariasi gegra!is yang besar mulai

dari $%&1' kasus per 1. penduduk, dengan kejadian lebih tinggi pada pria dan usia

lanjut. al ini dapat dijelaskan leh karena berbagai penyebab, mulai dari perbedaan de!inisi

perdarahan SCBA, karakteristik ppulasi, pre"alensi bat&batan penyebab ulkus dan

Helicobacter pylori.%

*i +ndnesia perdarahan karena ruptura "arises gastres!ageal merupakan penyebab

tersering yaitu sekitar &'-, gastritis ersi"a hemragika sekitar &/-, tukak peptik

sekitar 1&1- dan karena sebab lainnya 0 -. rtalitas secara keseluruhan masih tinggi

yaitu sekitar -, kematian pada penderita ruptur "arises bisa mencapai '- sedangkan

kematian pada perdarahan nn "arises sekitar 2&1-.3

Berdasarkan studi retrspekti! yang dilakukan pada $.1$ pasien yang menjalani

endskpi selama tahun 1& di Pusat 6ndskpi 9umah Sakit Cipt angunkusum

akarta, sebanyak %3 (,1-) rang mengalami perdarahan SCBA. Studi ini juga

menunjukkan penyebab tersering dari perdarahan SCBA adalah pecahnya "arises es!agus

(% kasus, //,$-) diikuti dengan perdarahan ulkus peptikum ( kasus, ',2-), dan

gastritis ersi"e (12 kasus, ',-).%

6


7/51

4abel 1. Penyebab tersering perdarahan SCBA pada pasien yang menjalani endskpi di

9SC selama tahun 1 D .%

Pene-a- Jmla kass Persentase

Pe"ana )arises esofags % kasus //.$ -

Per,araan lks !e!tikm kasus '.2 -

0astritis erosi)a 12 kasus '. -Ti,ak ,itemkan /% kasus $. -

Lain = lain $ kasus 2 -

Total %3 kasus 1 -

II.4 Etiologi ,an Patogenesis

6tilgi perdarahan saluran cerna bagian atas yang sering dilaprkan adalah pecahnya

"arises esphagus (tersering di +ndnesia, lebih kurang 3&3-), tukak peptik, gastritis

ersi"e (terutama akibat ;A+@S), gastrpati kngesti! hipertensi prtal, sindrma allry&

Eeiss, es!agitis, dan keganasan.%

Sedangkan etilgi perdarahan saluran cerna bagian bawah 7 #litis (in!eksi, radiasi,

iskemik) tumr, di"erticulsis, in!lammatry bwel disease, hemrid.

Banyak kemungkinan penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas yaitu7,1,11

1. Duodenal ulcer

. Gastric atau duodenal erosions

/. Varices

$. Gastric ulcer

. Mallory – Weiss tear

'. Erosive esophagitis

3. Angioma

%. Arteriovenous malformation

2. Gastrointestinal stromal tumors

Secara teritis lengkap terjadinya penyakit atau kelainan saluran cerna bagian atas

disebabkan leh ketidakseimbangan !aktr agresi! dan !aktr de!ensi!, dimana !aktr agresi!

meningkat atau !aktr de!ensi!nya menurun. Fang dimaksud dengan !aktr agresi! antara lain

7


8/51

asam lambung, pepsin, re!luks asam empedu, niktin, bat anti in!lamasi nn sterid

(;A+@S) dan bat krtiksterid, in!eksi elicbacter pylri dan !aktr radikal bebas ,

khususnya pada pasien lanjut usia. Fang dimaksud dengan !aktr de!ensi! yaitu aliran darah

muksa yang baik, sel epitel permukaan muksa yang utuh, prstaglandin, musin atau mukus

yang cukup tebal, sekresi bikarbnat, mtilitas yang nrmal, impermeabilitas muksa

terhadap in G dan regulasi p intra sel.

Penyebab "arises es!agus merupakan yang terbanyak di +ndnesia, disebabkan leh

penyakit sirsis hati. Sirsis hati di +ndnesia masih banyak disebabkan leh in!eksi "irus

hepatitis B dan hepatitis C. >arises es!agus adalah "ena cllateral yang berkembang

sebagai hasil dari hipertensi sistemik ataupun hipertensi segmental prtal. Saat ini, !aktr&

!aktr terpenting yang bertanggung jawab atas terjadinya perdarahan "arises adalah7 tekanan

prtal, ukuran "arises, dinding "arises dan tegangannya, dan tingkat keparahan penyakit

hati.,'

Pada gagal hepar seperti sirsis hepatis krnis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan

peningkatan tekanan "ena prta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran klateral dalam

submuksa esphagus dan rektum serta pada dinding abdmen anterir untuk mengalihkan

darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. *engan meningkatnya tekanan dalam "ena ini,

maka "ena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) leh darah dan timbul

"arises. >arises bisa pecah, mengakibatkan perdarahan gastrintestinal masi!. Selanjutnya

dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba&tiba, penurunan arus balik "ena ke jantung dan

penurunan curah jantung. ika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan

penurunan per!usi jaringan.,'

*alam berespn terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme

kmpensasi untuk mencba mempertahankan per!usi. ekanisme ini merangsang tanda&

tanda dan gejala utama yang terlihat. ika "lume darah tidak digantikan, penurunan per!usi

jaringan mengakibatkan dis!ungsi seluler. Sel&sel akan berubah menjadi metablisme anaerb

dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan mengakibatkan memberi e!ek pada

seluruh sistem tubuh dan tanpa suplai ksigen yang mencukupi sistem tersebut akan

mengalami kegagalan.,'

lkus peptikum merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara !aktr&!aktr yang

menyebabkan kerusakan dengan system pertahanan muksa. Beberapa mekanisme prtekti!

8


9/51

dapat mencegah kejadian ulkus peptikum pada keadaan sehat. Pada saat mekanisme&

mekanisme ini terganggu atau tidak ber!ungsi, maka muksa menjadi rentan terhadap

pelbagai serangan. al ini sering ditemukan pada berbagai keadaan penyakit, diantaranya

syk, penyakit kardi"askular, hati atau gagal ginjal, yang merupakan kndisi predispsisi

terjadinya penyakit ulkus peptikum. Sebagian besar ulkus, meskipun demikian, timbul pada

saat mekanisme pertahanan nrmal diganggu atau ditekan leh gangguan muksa yang hebat

sehingga mengalahkan mekanisme prtekti! saluran cerna atas. 5angguan yang paling sering

didapatkan adalah leh karena in!eksi H. pylori dan penggunaan bat anti&in!lamasi nn

sterid (;A+@S). Penyebab yang lebih jarang termasuk hipersekresi asam lambung (sindrm

Hllinger&6llisn), hyperplasia sel&5 antral dan mastsitsis. +n!eksi "irus seperti herpes

simpleI dan sitmegal"irus, kelainan in!lamasi seperti penyakit CrhnJs atau sarkidsis,

serta trauma radiasi dapat menyebabkan ulserasi saluran cerna, termasuk lambung dan

dudenum. ,'

Penyebab perdarahan nn "arises yang banyak di +ndnesia yaitu gastritis ersi!, tukak

peptik. 5astritis ersi! dan tukak peptik ini berhubungan dengan pemakaian bat anti

in!lamasi nn sterid (;A+@S), in!eksi elicbacter pylri dan stres. Penggunaan @SA+*s

merupakan penyebab umum terjadi tukak gaster. Penggunaan bat ini dapat mengganggu

prses peresapan muksa, prses penghancuran muksa, dan dapat menyebabkan cedera.

Sebanyak /- rang dewasa yang menggunakan @SA+*s mempunyai 5+ yang kurang

baik.,'

?aktr yang menyebabkan peningkatan penyakit tukak gaster dari penggunaan @SA+*s

adalah usia, jenis kelamin, pengambilan dsis yang tinggi atau kmbinasi dari @SA+*s,

penggunaan @SA+*s dalam jangka waktu yang lama, penggunaan disertai antikagulan, dan

se"ere cmrbid illness. Ealaupun pre"alensi penggunaan @SA+*s pada anak tidak

diketahui, tetapi sudah tampak adanya peningkatan, terutama pada anak dengan arthritis

krnik yang dirawat dengan @SA+*s. Penggunaan krtiksterid saja tidak meningkatkan

terjadinya tukak gaster, tetapi penggunaan bersama @SA+*s mempunyai ptensi untuk

menimbulkan tukak gaster.%

9


10/51

0am-ar 1. Sistem pertahanan muksa saluran cerna atas%

Sindrma allry&Eeiss adalah sebuah kndisi di mana lapisan muksa di bagian distal

esphagus pada gastresphageal junctin mengalami laserasi yang dapat menyebabkan

hematemesis (muntah darah). =aserasi seringkali juga menyebabkan perdarahan arteri

submuksa. Perdarahan muncul ketika luka sbekan telah melibatkan esphageal "enus

atau arterial pleIus. Pasien dengan hipertensi prtal dapat meningkatkan resik daripada

perdarahan dibandingkan dengan pasien hipertensi nn&prtal. Sindrm allry&Eeiss

biasanya sekunder terhadap peningkatan mendadak tekanan intraabdminal. ?aktr pencetus

meliputi muntah, mengedan saat buang air besar, mengangkat beban, batuk, kejang epilepsi,

cegukan di bawah anestesi, dada tertekan, trauma abdmen, preparat klnskpi dan

gastrskpi.%

II.7 #anifestasi Klinis

Saluran cerna bagian atas merupakan tempat yang sering mengalami perdarahan. *ari

seluruh kasus perdarahan saluran cerna sekitar %- sumber perdarahannya berasal dari

es!agus, gaster dan dudenum.

ani!estasi klinis pasien dapat berupa 7

10

http://kamuskesehatan.com/arti/laserasi/http://kamuskesehatan.com/arti/epilepsi/http://kamuskesehatan.com/arti/abdomen/http://kamuskesehatan.com/arti/kolonoskopi/http://kamuskesehatan.com/arti/epilepsi/http://kamuskesehatan.com/arti/abdomen/http://kamuskesehatan.com/arti/kolonoskopi/http://kamuskesehatan.com/arti/laserasi/


11/51

• ematemesis 7 untah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna

atas atau prksimal ligamentum treit:, yang berwarna cklat merah atau Kcoffee

ground L.,2

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama dari dudenum dapat pula

bermani!estasi dalam bentuk keluarnya darah segar per anum bila perdarahannya

banyak. elena (!eses berwarna hitam) biasanya berasal dari perdarahan SCBA,

walaupun perdarahan usus halus dan bagian prksimal kln dapat juga bermani!estasi

dalam bentuk melena.

• elena 7 #tran ( feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan ktran bercampur

asam lambung, biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna bagian atas, atau

perdarahan daripada usus&usus ataupun colon bagian kanan dapat juga menjadi sumber

lainnya.,2

• ematke:ia (darah segar keluar per anum), #eluarnya darah dari rectum yang

diakibatkan perdarahan saluran cerna bahagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan

perdarahan saluran cerna bahagian atas yang sudah berat.,2

arn stls (!eses yang berwarna merah hati) dapat berasal dari perdarahan kln

bagian prksimal (ile&caecal).

• Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi adalah anemia, sinkpe, instabilitas

hemdinamik karena hip"lemik dan gambaran klinis dari kmrbid seperti penyakit

hati krnis, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal.

II.8 Sta-ilisasi Hemo,inamik !a,a Per,araan Salran (erna Bagian Atas

Pada kndisi hemdinamik tidak stabil, berikan in!us cairan kristalid (misalnya cairan

garam !isilgis dengan tetesan cepat menggunakan dua jarum berdiameter besar (minimal

1'5) dan pasang mnitr C>P (central "enus pressure). 4ujuannya untuk memulihkan

tanda&tanda "ital dan mempertahankan tetap stabil. Biasanya tidak sampai memerlukan

cairan klid (misalnya dekstran)kecuali pada kndisi hipalbuminemia berat.

Adanya kecurigaan diatesis hemragik perlu ditindaklanjuti dengan melakukan tes

rumple&leede, pemeriksaan waktu perdarahan, waktu pembekuan, retraksi bekuan darah,

PP4, dan aP44.

#apan trans"usi darah diberikan si!atnya sangat indi"idual, tergantung jumlah darah

yang hilang, perdarahan masih akti! atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlangsung,

11


12/51

dan akibat klinik perdarahan tersebut. Pemberian trans!usi darah dipertimbangkan pada

keadaan berikut ini7

1. Perdarahan pada kndisi hemdinamik tidak stabil (tanda&tanda syk).

. Perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau

lebih./. Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemglbin 0 1g- atau

hematkrit 0 /-.$. 4erdapat tanda&tanda ksigenasi jaringan yang menurun

Perlu dipahami bahwa nilai hematkrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan kurang

akurat bila perdarahan sedang atau baru berlangsung. Prses hemdilusi dari cairan

ekstra"askular selesai $&3 jam setelah nset perdarahan. 4arget pencapaian hematkrit

setelah trans!usi darah tergantung kasus yang dihadapi, untuk usia muda dengan kndisi

sehat cukup &-, usia lanjut /-, sedangkan pada hipertensi prtal jangan melebihi 3&

%-.

II.9 Diagnosis

Seperti dalam menghadapi pasien&pasien gawat darurat lainnya dimana dalam

melaksanakan prsedur diagnsis tidak harus selalu melakukan anamnesis yang sangat

cermat dan pemeriksaan !isik yang sangat detil, dalam hal ini yang diutamakan adalah

penanganan A & B D C ( Airway D Breathing D Circulatin ) terlebih dahulu. Bila pasien

dalam keadaan tidak stabil yang didahulukan adalah resusitasi ABC. Setelah keadaan pasien

cukup stabil maka dapat dilakukan anamnesis dan pemeriksaan !isik yang lebih seksama.,1

Anamnesis

Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah riwayat penyakit hati krnis, riwayat

dispepsia,riwayat mengknsumsi @SA+*,bat rematik,alkhl,jamu Djamuan,bat untuk

penyakit jantung,bat strke. #emudian ditanya riwayat penyakit ginjal,riwayat penyakit

paru dan adanya perdarahan ditempat lainnya. 9iwayat muntah&muntah sebelum

terjadinya hematemesis sangat mendukung kemungkinan adanya sindrma allry

Eeiss.

*alam anamnesis yang perlu ditekankan1 7

1. Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar. 9iwayat perdarahan sebelumnya

12


13/51

/. 9iwayat perdarahan dalam keluarga

$. Ada tidaknya perdarahan dibagian tubuh lain

. Penggunaan bat&batan terutama antiin!lamasi nnsterid dan antikagulan'. #ebiasaan minum alkhl

3. encari kemungkinan adanya penyakit hati krnis, demam berdarah, demam ti!id,

55#, *, hipertensi, alergi bat&batan%. 9iwayat trans!usi sebelumnya

Pemeriksaan 2isik

Pemeriksaan a%al !er,araan salran "erna.

Adanya stigmata penyakit hati krnik, suhu badan dan perdarahan di tempat lain, tanda D

tanda =angkah awal menentukan beratnya perdarahan dengan mem!kuskan status

hemdinamiknya. Pemeriksaan meliputi7

& 4ekanan darah dan nadi psisi baring

& Perubahan rtstatik tekanan darah dan nadi& Ada tidaknya "asknstriksi peri!er (akral dingin)

& #elayakan na!as& 4ingkat kesadaran

& Prduksi urin.

Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi - "lume intra"askular akan

mengakibatkan kndisi hemdinamik tidak stabil dengan tanda&tanda sebagai berikut7

& iptensi ( tekanan darah 0 2' mmg , !rekuensi nadi M 1Imenit )

& 4ekanan diastlik rtstatik turun M 1 mmg atau sistlik turun M mmg

& ?rekuensi nadi rtstatik meningkat M 1menit& Akral dingin

& #esadaran menurun& Anuria atau liguria (urin 0/mljam)

#ecurigaan perdarahan akut dalam jumlah besar selain ditandai kndisi hemdinamik

tidak stabil ialah bila ditemukan7 hematemesis, hematke:ia, darah segar pada aspirasi

pipa nasgastrik dengan, hiptensi persisten, $ jam menghabiskan trans!usi darah

melebihi % D 1 m=.

Pada pemeriksaan !isik perlu diperhatikan kulit dan muksa penyakit sistematik.

Perlu juga dicari stigmata pasien dengan sirsis hati karena pada pasien sirsis hati dapat

disertai gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, ikterus dengan air

kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah atau melena. Pemeriksaan !isik lainnya

yang penting yaitu masa abdmen, nyeri abdmen, rangsangan peritneum, penyakit

paru, penyakit jantung, penyakit rematik dll. Pemeriksaan yang tidak bleh dilupakan

adalah clk dubur. Earna !eses ini mempunyai nilai prgnstik. *alam prsedur

13


14/51

diagnsis ini penting melihat aspirat dari @as 5astric 4ube (@54). Aspirat berwarna

putih keruh menandakan perdarahan tidak akti!, aspirat berwarna merah marun

menandakan perdarahan masi! sangat mungkin perdarahan arteri. Seperti halnya warna

!eses maka warna aspirat pun dapat memprediksi mrtalitas pasien. Ealaupun demikian

pada sekitar /- pasien dengan perdarahan tukak dudeni ditemukan adanya aspirat

yang jernih pada @54.,%,1

#elengkapan pemeriksaan yang perlu diperhatikan7

1. 6lektrkardiagram (terutama pasien berusia M $ tahun)

. B@, kreatinin serum/. 6lektrlit (@a, #, Cl)

Pemeriksaan lainnya7

1. En,osko!i

*alam prsedur diagnsis ini pemeriksaan endskpi merupakan gold standard.

4indakan endskpi selain untuk diagnstik dapat dipakai pula untuk terapi. Prsedur ini

tidak perlu dilakukan segera (bukan prsedur emergensi), dapat dilakukan dalam kurun

waktu 1 & $ jam setelah pasien masuk dan keadaan hemdinamik stabil . 4idak ada

keuntungan yang nyata bila endskpi dilakukan dalam keadaan darurat. *engan

pemeriksaan endskpi ini lebih dari 2- pasien&pasien dengan hemetemesis, melena

atau hematemesis Dmelena dapat ditentukan lkasi perdarahan dan penyebab

perdarahannya.,%

=kasi dan sumber perdarahan1

• 6s!agus7 >arises,ersi,ulkus,tumr

• 5aster7 6rsi,ulkus,tumr,plip,angidisplasia,"arises,gastrpati kngesti!

• *udenum7 lkus,ersi,tumr,di"erticulitis

*i @egara barat tukak peptic berada di urutan pertama penyebab perdarahan SCBA

dengan !rekuensi sekitar -. Ealaupun pengellaan perdarahan SCBA telah banyak

berkembang namun mrtalitasnya relati"e tidak berubah. al ini dikarenakan

bertambahnya kasus perdarahan dengan usia lanjut dan akibat kmrbiditas yang

menyertai.

4abel . #lasi!ikasi akti"itas perdarahan tukak peptic menurut ?rest7

Akti)itas Per,araan Kriteria En,osko!is

?rest +a&Perdarahan Akti! Perdarahan Arteri enyembur ?rest +b&Perdarahan Akti! Perdarahan erembes

14


15/51

?rest ++&Perdarahan berhenti dan masih

terdapat sisa&sisa perdarahan

5umpalan darah pada dasar tukak atau

terlihat pembuluh darah

?rest +++&Perdarahan Berhenti tanpa sisa

perdarahan

=esi tanpa tanda sisa perdarahan

0am-ar $. Stigmata endskpik perdarahan ulkus peptikum baru. A, perdarahan akti! menyemprt. B, perdarahan merembes. C, pembuluh darah visible dengan bekuan

sekeliling. *, bekuan aheren. 6, bintik pigmentasi dasar. ?, ulkus berdasar bersih.%

5ambar /. 5ambaran endskpi pada pasiengastric ulcer akibat penggunaan @SA+*s

dan test .Pylri negati"e.2

15


16/51

5ambar $. 5ambaran endskpi pada pasien

dudenal ulcer dengan test .Pylri psiti!

tetapi tidak ada riwayat penggunaan @SA+*s.2

5ambar . 5ambaran endskpi

pada pasien allry&Eeiss

4ear.2

5ambar '. 5ambaran endskpidari esphageal "arices.2

16


17/51

2. Angiography

Angiography dapat digunakan untuk mendiagnsa dan menatalaksana perdarahan

berat, khususnya ketika penyebab perdarahan tidak dapat ditentukan dengan

menggunakan endskpi atas maupun bawah.

3. Conventional radiographic imaging

onventional radiographic imaging biasanya tidak terlalu dibutuhkan pada pasien

dengan perdarahan saluran cerna tetapi adakalanya dapat memberikan beberapa in!rmasi

penting. isalnya pada ! scan8 ! "can dapat mengidenti!ikasi adanya lesi massa,

seperti tumr intra&abdominal ataupun abnrmalitas pada usus yang mungkin dapat

menjadi sumber perdarahan.

4abel /. Perbedaan perdarahan SCBA dan SCBB

Per,araan S(BA Per,araan S(BB#anifestasi klinik !a,a

mmna

ematemesis dan atau melena ematke:ia

As!irasi nasogatrik Berdarah ernih

asio 'BUN6kreatinin+ eningkat M / 0 /

Askltasi Uss hiperakti! @rmal

II.: Tera!i Per,araan Salran (erna Bagian Atas1$

Setiap penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), harus dikellasecepatnya dan mengikuti tata cara yang sistematis. Algritma berikut ini merupakan tata

cara pengellaan yang sistematis yang bisa di lakukan.1

Perdarahan

SB TUBE48jam

Susu +Aquacalcis cimetion

Susu+AquaVarises Non Varises

astritis!emorag

Tu"a" Pe#ti" $ain

Perdarahan terus%nfus Vaso#ressin Panendos"o#i

Air "urasan &erah&erah

Puasa'uras

S)o" S)o"

$AB

Tinda"an

Pemeri"saan

Anamnesis


18/51

0am-ar 9. Algritma tata cara pengellaan yang sistematis PSCBA.1

II.:.1 Pengo-atan Umm

1. +n!us4rans!usi *arah

Penderita dengan perdarahan sekitar &1 cc, perlu segera diberikan cairan

in!us, yaitu7 *ekstrse -, atau 9inger =aktat, Atau @AC= ,2-. anya kepada

penderita sirsis hati dengan asitesedema sebaiknya jangan memberikan @AC=

,2-. Selain itu perlu dipersiapkan kemungkinan untuk memberikan trans!usi darah

pada perdarahan masi! atau jatuk kedalam syk.1

. Psikterapiengurangi kegelisahan pasien.1

/. +stirahat utlak

+stirahat mutlak sekurang kurangnya / hari setelah perdarahan berhenti. 4etapi pada

umumnya dilakukan selama kurang lebih dua minggu.1

$. *iit

Transfusi

BerdarahBerdarah/#erasi .

'onser0at

/#erasi'onser0ati


19/51

*ianjurkan berpuasa, sekurang&kurangnya sampai $ jam setelah perdarahan

berhenti. Setelah $&$% jam perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair. *iit

yang sering dianjurkan adalah diit Sippy.1

II.:.$ Non> en,osko!isa. Km-a lam-ng

Salah satu usaha menghentikan perdarahan yang sudah lama dilakukan adalah

kumbah lambung lewat pipa nasgastrik dengan air suhu kamar. Prsedur ini

diharapkan mengurangi distensi lambung dan memperbaiki prses hemstatik, namun

demikian man!aatnya dalam menghentikan perdarahan tidak terbukti. #umbah lambung

ini sangat diperlukan untuk persiapan pemeriksaan endskpi dan dapat dipakai untuk

membuat perkiraan kasar jumlah perdarahan. Berdasarkan percbaan hewan, kumbah

lambung dengan air es kurang menguntungkan, waktu perdarahan menjadi memanjang, per!usi dinding lambung menurun dan bisa timbul ulserasi pada muksa lambung.

Sesudah resusitasi berhasil baik dan keadaan penderita stabil, segera pasang

nasgastric tube n 1%, lakukan kuras lambung memakai air es (1&1C) 1cc setiap

,$ atau ' jam tergantung dari perdarahannya. Bila hasil kurasan lambung terlihat

merah muda jernih (perdarahan minimal atau berhenti) lakukan endskpi SBA.

Selanjutnya terapi tergantung dari sumber perdarahan, etapi bila hasil kurasan lambung

masih memperlihatkan perdarahan terus berlangsung, lakukan e"aluasi si!atmacam

perdarahan sambil dicba untuk melakukan endskpi SCBA.11. Perdarahan minimal tapi terus menerus, dan usia penderita lebih dari 3 tahun

atau ada kelainan 6#5 dan perdarahan yang timbul sebagai akibat dari

pecahnya "arises atau bukan, kuras lambung dengan air es tetap diteruskan

dengan ditambah "aspresr intragastrik (nn&Adrenalin ampul dalam cc

air atau aramine &$ mg dalam cc air.1

. Perdarahan minimal tapi terus menerus, dan usia penderita kurang dari 3 tahun

dengan 6#5 yang nrmal, untuk penderita karena pecahnya "arises es!agus,

perlu diberikan in!us "aspresin, sedangkan untuk penderita perdarahan karena

tukak peptik diberikan suntikan mg cimetidin / kali sehari atau ranitidin

mg tiga kali selama / hari.1

/. Perdarahan masi!, ditemukan kelainan 6#5 atau berusia lebih dari 3 tahun,

secara klinis suspek perdarahan "arises, maka pilihan pertama adalah

pemasangan SB tube.1


20/51

Pada rang dewasa dapat digunakan 1cc & /cc sekali memasukkan, sedangkan

pada anak&anak 1cckg sekali memasukkan ke dalam lambung pasien.

-. Pem-erian )itamin K

Pemberian "itamin # pada pasien dengan penyakit hati krnis yang mengalami

perdarahan SCBA diperblehkan, dengan pertimbangan pemberiaan tersebut tidak

merugikan dan relati! murah.

". 5aso!ressin

>aspressin dapat menghentikan perdarahan SCBA lewat e!ek "asknstriksi

pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan "ena prta melihat.

*igunakan di klinik untuk perdarahan akut "arises es!agus sejak 12/. Pernah

dicbakan pada perdarahan nn "arises, namun berhentinya perdarahan tidak berbeda

dengan plaseb. 4erdapat dua bentuk sediaan, yakni pitresinyang mengandung

"aspressin murni dan preparat pituitari gland yang mengandung "aspressin dan

ksitsin. Pemberiaan "aspressin dilakukan dengan mengencerkan sediaan

"aspressin unit dalam 1 ml dekstrse -, diberikan ,&1 mgmenit+> selama

&' menit dan dapat diulang tiap / sampai ' jam8 atau setelah pemberian pertama

dilanjutkan per in!us ,1&, menit. >aspressin dapat menimbulkan e!ek samping

serius berupa insu!isiensi krner mendadak, leh karena itu pemberiannya disarankan

bersamaan preparat nitrat, misalnya nitrgliserin intra"ena dengan dsis awal $

mcgmenit kemudian secara titrasi dinaikkan sampai maksimal $mcgmenit dengan

tetap mempertahankan tekanan sistlik di atas 2 mmg.

,. Somatostatin ,an analogna 'o"treoti,+

Smatstatin dan analgnya (ctretid) diketahui dapat menurunkan aliran darah

splanknik, khasiatnya lebih selekti! dibanding dengan "aspressin. Penggunaan di

klinik pada perdarahan akut "arises es!agus dimulai sekitar tahun 123%. Smatstatin

dapat menghentikan perdarahan akut "arises es!agus pada 3&%- kasus, dan dapat

pula digunakan pada perdarahan nn "arises. *sis pemberian smastatin, diawali

dengan blus mcgi", dilanjutkan per in!us mcgjam selama 1&$ jam atau

sampai perdarahan berhenti, ctretid dsis blus 1 mcg intra"ena dilanjutkan

perin!us mcgjam selama %&$ jam atau sampai perdarahan berhenti.


21/51

Bentuk sediaan smatstatin adalah serbuk injeksi mcg, dalam satu dus berisi

"ial smatstatin mcg dan 1 ampul pelarut 1 ml, tersedia juga "ial smatstatin

injeksi / mg. ;cretide tersedia dalam ampul mcgml, 1 mcgml, mcgml,

dan "ial 1 mgml, mcgml.

ekanisme kerja analg smatstatin8 menurun sekresi 5, sekresi gastrin, >+P,

glukagn, sekretin, pelepasan sertnin dan plipeptida pankreas8 di acrmegaly,

ctretide menurun hrmn pertumbuhan dan sekresi +5?&18 menekan respn =

untuk 5n9 dan penurunan aliran darah splanknik. Penyerapan (SC) cepat dan

lengkap, bia"ailabilitas7 SC, 1-8 +, '-, waktu puncak plasma7 +>, segera setelah

injeksi8 SC, 1&/ menit8 P;, 2&1 menit8 +, ' min, distribusinya '- mengikat

lipprtein bat ini dimetablisme leh hati, waktu paruh 1,3 jam kemudian bat ini

diekskresikan di urin (/-).1/

#ntraindikasi pada71/

• ipersensiti"itas

• 5angguan hati atau ginjal mungkin memerlukan dsis penyesuaian

• *apat mengubah penyerapan lemak pada beberapa pasien (memantau untuk

pankreatitis)

• *apat menurunkan kadar "itamin B1 (mnitr)

• iptiridisme (ctretide menekan sekresi 4S)

• 5unakan hati&hati ketika memberikan bat untuk pasien dengan penyakit

kardi"askular, Penyesuaian dsis mungkin diperlukan pada rang tua

• *apat meningkatkan tksisitas agen N4c&memperpanjang

• angan digunakan pada pasien dengan hipglikemia sul!nylurea

e. *-at>o-atan golongan antisekresi asam

;bat&batan glngan antisekresi asam yang dilaprkan berman!aat untuk

mencegah perdarahan ulang SCBA karena tukak peptik ialah inhibitr prtn dsis

tinggi. *iawali leh blus mepra:le % mgi" kemudian dilanjutkan per in!us %

mg#5BBjam selama 3 jam, perdarahan ulang pada kelmpk plaseb -

sedangkan yang diberi mepra:le hanya $,-. Suntikan mepra:le yang beredar di

+ndnesia hanya untuk pemberian blus, yang bisa digunakan per in!us ialah persediaan

esmepra:le dan pantpra:le dengan dsis sama seperti mepra:le. Pada

perdarahan SCBA ini antasida, sukral!at, dan antagnis reseptr dalam mencegah

perdarahan ulang SCBA karena tukak peptik kurang berman!aat.


22/51

4abel $. ;bat yang diberikan pada penyakit lkus Peptikum.

Jenis o-at 6 mekanisme

!engam-atan asam lam-ng

(onto Dosis

Antasi,a ylanta, aalI 1&1$ meO= 1 / h

a!ter meals and hsAntagonis ese!tor H$ Cimetidine

9anitidine

?amtide

@i:atidine

$ mg bid

/ mg bid

$ mg hs

/ mg hs

Pengam-at Pom!a Proton ;mepra:le

=anspra:le

9abepra:lePantpra:le

6smepra:le

mgd

/ mgd

mgd$ mgd

mgd

*-at Pelin,ng #kosa

skralfat

Sucral!ate 1 g Oid

Analog Prostaglan,in isprstl Qg kid

Proton Pm! Ini-itor6PPI

an!aat relati! dari PP+ karena kemampuan unggul PP+ untuk mempertahankan

p lambung pada tingkat di atas ',, sehingga melindungi bekuan ulkus dari

!ibrinlisis.11 ekanisme kerja PP+ adalah dengan memblkir kerja en:im # GG&A4Pase

yang memecah # GG&A4Pmenghasilkan energy yang digunakan untuk mengeluarkan

asam C= dari kanalikuli sel parietal kedalam lumen lambung. Fang terglng PP+7;mepra:le, =anspra:le, Pantpra:le, 9abepra:l, 6smepra:l.,11

6smepre:l adalah sangat ptensial karena punya ismer ptikal S dan 9. 6!ek

penekan sekresi asam PP+ maksimal &'jam dan lamanya e!ek kerja 3&2' jam. PP+

mengganggu absrbsi dari bat ampisilin, ketna:le, besi dan ksegen. *sis7

• ;mepra:le I mgstandar dsis atau 1I$mgduble dsis

• =anspra:le Pantpra:l I$mgstandard dsis atau 1I' mgduble dsis.

f. Balon tam!ona,e

Penggunaan baln tampnade untuk menghentikan perdarahan "arises es!agus

dimulai sekitar tahun 12, paling ppuler adalah sengstaken blakemre tube (SB&tube)

yang mempunyai / pipa serta baln masing&masing untuk es!agus dan lambung.

#mplikasi pemasangan SB&tube yang bisa berakibat !atal ialah pneumnia aspirasi,

laserasi sampai per!rasi. Pengembangan baln sebaiknya tidak melebihi $ jam.


23/51

Pemasangan SB&tube seygyanya dilakukan leh tenaga medik yang berpengalaman dan

ditidaklanjuti dengan bser"asi yang ketat.

II.:.3 En,osko!is

+ndikasi pemeriksaan endskpi SCBA7

• ntuk menerangkan perubahan D perubahan radilgi yang meragukan atau

tidak jelas, atau untuk menentukan dengan lebih pasti tepat kelainan radilgis

yang didapatkan pada es!agus, lambung atau dudenum.

• Pasien dengan gejala menetap (dis!agia, nyeri epigastrium, muntah&muntah)

yang pada pemeriksaan radilgis tidak tampak kelainan.

• Bila pemeriksaan radilgis menunjukkan atau dicurigai suatu kelainan

misalnya tukak, keganasan, atau bstruksi pada esphagus, indikasi endskpi

yaitu memastikan lebih lanjut lesi tersebut dan untuk membuat pemeriksaan

!tgra!i, bipsy, atau sitlgy.

• Perdarahan akut saluran cerna bagian atas yang memerlukanendskpi

secepatnya dalam waktu $ jam untuk mendapatkan diagnsis sumber

perdarahan yang paling tepat.

• ntuk memantau penyembuhan tukak yang jinak dan pada pasien dengan tukak

yang dicurigai kemungkinan adanya keganasan.

• Pada psien D pasien pascagastrektmi dengan gejala keluhan saluran cerna

bagian atas diperlukan endskpi karena interpretasi radilgis biasanya sulit8

iregularitas dari lambung dapat die"aluasi paling baik dengan "isualisasi

langsung melalui endskpi.

#ntra indikasi pemeriksaan endskpi SCBA7

• Pasien tidak kperati! atau menlak prsedur pemeriksaan

• 9ejatan berat karena perdarahan dll

• ;klusi crner akut

• 5agal jantung berat

• #ma

• 6m!isema dan penyakit paru bstrukti! berat.

Pada keadaan tersebut, pemeriksaan endskpi harus ditunda terlebih dahulu

sampai keadaan penyakitnya membaik. enis pemeriksaan endskpi saluran cerna bagian

atas7

a. *iagnstik

& 6s!aggastrsdudenskpi dan bipsi


24/51

& ejunskpi dan bipsi

& 6nterskpi dan bipsi

& #apsul endskpi b. 4erapeutik.

& Sklerterapi dan ligasi "arises es!agus

& Sklerterapi histacryl "arises lambung& emstatic endskpik perdarahan nn "arises7 adrenalin G aethIysclerl,

berryplast, electric cagulatin, biplar prbabe, endsclips dll

& Plipectmi plip esphagus&gaster&dudenum& 6ndscpic mucsal resectin (69)

& 4erapi laser untuk tumr, perdarahan dll

& *ilatasi esphagus7 dengan busi urst atau Sa"ary 5uillard& Pemasangan stent esphagus

& Pemasangan percutaneus endscpic gastrstmy (P65)

& Pemasangan selang makan @54&!lcare perendskpik.

Bipsi endskpi dapat dilakukan pada pemeriksaan in"asi! . pylri dilakukan pengambilan specimen bipsi muksa lambung. Bipsi standar untuk diagnsis in!eksi

.pylri diambil di antrum dan krpus, sedangkan untuk metaplasia diambil bipsy di

angulus, dapat dilakukan pemeriksaan bipsy urease test (B4). Bipsy juga dilakukan pada

tumr saluran cerna atas seperti tumr esphagusdan tumr gaster.,11

4erapi endskpi ditujukan pada perdarahan tukak yang masih akti! atau tukak

dengan pembuluh darah yang tampak. etde terapinya meliputi7

1. Cntact thermal (mnplar atau biplar elektrkagulasi, heater prbe)

. @ncntact thermal (laser)/. @nthermal (misalnya suntikan adrenalin, plidkanl, alkhl, cyanacrylate,

atau pemakain klip).

Berbagai cara terapi endskpi tersebut akan e!ekti! dan aman apabila dilakukan ahli

endskpi yang termapil dna berpengalaman. 6ndskpi terapeutik ini dapat diterapkan pada

2- kasus perdarahan SCBA, sedangkan sisanya 1- sisanya tidak dapat dikerjakan karena

alasan teknis seperti darah terlalu banyak sehingga pengamatan terhalang atau letak lesi tidak

terjangkau. Secara keseluruhan %- perdarahan tukak peptik dapat berhenti spntan, namun

pada kasus perdarahan arterial yang bisa berhenti spntan hanya /-.

4erapi endskpi yang relati! murah dan tanpa banyak peralatan pendukung ialah

penyuntikan submuksa sekitar titik perdarahan dengan menggunakan adrenalin 1 7 1

sebanyak ,&1 ml tiap kali suntik dengan batas dsis 1 ml atau alkhl abslut (2%-) tidak

melebihi 1 ml. Penyuntikan bahan sklersan sepert alkhl abslut atau plidklnal


25/51

umumnya tidak dianjurkan karena bahaya timbulnya tukak atau per!rasi akibat nekrsis

jaringan dilkasi penyuntikan. #eberhasilan terapi endskpi dalam menghentikan

perdarahan bisa mencapai di atas 2- dan tanpa terapi tambahan lainnya perdarahan ulang

!rekuensinya sekitar 1&-.

emstasis endskpi merupakan terapi pilihan pada perdarahan karena "arises

es!agus. =igasi "arises merupakan pilihan pertama untuk mengatasi perdarahan "arises

es!agus. *engan ligasi "arises dapat dihindari e!ek samping akibat pemakaian sklersan,

lebih sedikit !rekuensi terjadinya ulserasi dan striktur. =igasi dilakukan mulai distal

mendekati kardia bergerak spiral setiap 1& cm. *ilakukan pada "arises yang sedang

berdarah atau bila ditemukan tanda baru mengalami perdarahan seperti bekuan yang melekat,

bilur&bilur merah, nda hematkistik, "ena pada "ena. Sklerterapi endskpi sebagai

alternati"e bila ligasi endskpi sulit dilakukan karena perdarahan yang massi!, terus

berlangsung, atau teknik tidak memungkinkan. Sklersan yang bisa digunakan antarla lain

campuran sama banyak plidkanl /-, @aCl ,2- dan alkhl abslut. Campuran dibuat

sesaat sebelum sklerterapi dikerjakan. Penyuntikan dimulai dari bagian paling distal

mendekati kardia dilanjutkan ke prksimal bergerak spiral sampai sejauh cm. Pada

perdarahan "arises lambung dilakukan penyuntikan cyanacrylate, sklerterapi untuk "arises

lambung kurang baik.

Sklerterapi "arises transhepatik dengan cara perkutan lewat hati dimasukkan kateter

dedalam "ena prta intrahepatic. Selanjutnya degan tuntunan !lurskpi kateter tersebut

didrng terus kedalam "ena krnaria gastrika. *engan memasukkan media kntras akan

dapat dilihat "arises gastres!ageal. Setelah diketahui pasti, tempat "arises yang besar.

#emudian disuntikkan /&ml gluksa - diikuti dengan suntikan thrmbin. ntuk

membuat bekuan thrmbus yang sudah terbentuk menjadi lebih stabil dapat ditambahkan

gelatin!am atau tlein, atau bucrylate. *engan cara ini dapat dilakukan sclersis pada

"arises esphagus. +ndikasi utama dari cara ini ialah pada penderita sirsis hati yang tidak

dapat dibati dengan cara pengbatan knser"ati! ataupun tindakan pembedahan.1


26/51

II.:.4 Tera!i a,iologi

4erapi angigra!i perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlansung dan

belum bisa ditentukan asal perdarahan, atau bila terapi endskpi dinilai gagal dan

pembedahan sangat berisik. 4indakan hemstasis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan

"aspressin atau emblisasi arterial. Bila dinilai tidak ada kntraindikasi dan !asilitas

dimungkinkan, pada perdarahan "arises dapat dipertimbangkan 4+PS (4ransjugular

+ntrahepatic Prtsystemic shunt)

II.:.7 Pem-e,aan

Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi medic, endskpik dan radilgidinilai gagal. Ahli bedah seygyanya dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim multidisipliner

pada pengellaan kasus perdarahan SCBA untuk menentukan waktu yang tepat kapan

tindakan bedah sebaiknya dilakukan.


27/51

5ambar %. Penatalaksanaan Perdarahan saluran cerna atas.


28/51

5ambar 2. Penatalaksanaan Perdarahan saluran cerna atas.


29/51

5ambar 1. Penatalaksanaan Perdarahan saluran cerna atas.

II.:.8 Tatalaksana !er,araan salran "erna atas non>5arises.:


30/51

Tatalaksana ,ini

6"aluasi dini dan resusitasi yang sesuai merupakan hal penting untuk dilakukan pada

pasien PSCBA, terutama yang datang dengan keluhan hematemesis, hematske:ia masi!,

melena atau anemia prgresi!. 4atalaksana awal disarankan untuk dilakukan dengan

pendekatan multidisipliner, dengan melibatkan spesialis penyakit dalamgastrenterlgist,

radilgist inter"ensinal, dan ahli bedahbedah digesti!. Strati!ikasi pasien ke dalam

kategri risik rendah atau tinggi untuk kejadian pendarahan ulang dan mrtalitas dapat

digunakan dengan skr Blatch!rd dan 9ckall (sesuai dengan ada tidaknya !asilitas

endskpi). Pasien&pasien dengan risik tinggi untuk terjadinya perdarahan ulang dan risik

kematian, sebaiknya dirawat di unit rawat intensi!.%

Pemasangan nasogastric tube (@54) dilakukan pada perdarahan yang diduga masih

berlangsung disertai dengan gangguan hemdinamik. @54 bertujuan untuk mencegah

aspirasi, dekmpresi, dan menilai perdarahan sehingga tidak diperlukan pada semua pasien

dengan perdarahan. =a"age nasgastrik atau rgastrik dapat dilakukan pada pasien dengan

perdarahan saluran cerna atas dalam keadaan tertentu. Penggunaan air es tidak

direkmendasikan sebagai bilas lambung.%

9esusitasi yang dilakukan termasuk pemberian cairan intra"ena dan suplementasi

ksigen, kreksi kagulpati berat dan trans!usi darah pada saat dibutuhkan. Batasan

trans!usi bergantung kepada kndisi medis umum dan tanda "ital pasien, namun biasanya

ditetapkan pada hemglbin R 3. gd= kecuali bila perdarahan masih terus berlangsung

atau masi! serta adanya penyakit jantung krner, gangguan hemdinamik (hiptensi dan

takikardi) dan usia lanjut.%

#adar hemglbin minimal untuk dilakukan endskpi adalah % mgd= dan jika

akan dilaksanakan endskpi terapeutik maka kadar hemglbin minimal adalah 1 mgd=

dengan catatan pasien juga dalam keadaan hemdinamik stabil. Pemberian PP+ sebelum

endskpi dapat digunakan (9ekmendasi 1B) untuk pasien dengan PP. Suasana

lingkungan asam menyebabkan penghambatan agregasi trmbsit dan kagulasi plasma,

juga menyebabkan terjadinya lisis pada bekuan yang telah terbentuk. Pemberian PP+ dapat

secara cepat menetralisasi asam lambung intraluminal, yang menghasilkan stabilisasi

bekuan darah. Pada jangka panjang, terapi antisekretrik juga mendukung penyembuhan

muksa. Suatu studi yang baru&baru ini, menunjukkan bahwa pemberian PP+ pre&


31/51

endskpik secara signi!ikan menurunkan angka stigmata risik tinggi pada endskpi awal

(/3- "s. $'-, ;9 .'38 2- C+ .$&.%$). @amun demikian tidak menunjukkan e!ek

terhadap perdarahan ulang, mrtalitas dan pembedahan.%

Bila endskpi akan ditunda dan tidak dapat dilaksanakan, PP+ intra"ena

direkmendasikan untuk mengurangi perdarahan lanjut.%

?akt en,osko!i

6ndskpi telah menjadi alat untuk diagnsis dan tatalaksana PSCBA yang utama.

4indakan ini memungkinkan untuk dilakukan identi!ikasi sumber pendarahan dan terapi

pada saat yang sama. Eaktu ptimal endskpi masih dalam perdebatan. 6ndskpi darurat

memungkinkan untuk dilakukan hemstasis dini, namun dapat menyebabkan terjadinya

aspirasi darah dan desaturasi ksigen pada pasien yang belum stabil. Sebagai tambahan,

jumlah darah dan bekuan yang banyak dapat mengganggu terapi target untuk !cus

pendarahan, yang dapat menyebabkan dibutuhkannya prsedur endskpik ulangan.%

#nsensus internasinal dan Asia&Pasi!ik menganjurkan endskpi dini dalam waktu

$ jam setelah pasien dirawat, leh karena tindakan ini secara signi!ikan menurunkan lama

rawat inap dan memperbaiki luaran klinis. 6ndskpi sangat dini (01 jam) sampai saat ini

belum menunjukkan keuntungan tambahan dalam hal menurunkan risik pendarahan

ulangan, pembedahan dan mrtalitas bila dibandingkan dengan waktu $ jam. @amun

demikian, endskpi darurat harus dipertimbangkan pada pasien dengan pendarahan berat.

Pada pasien dengan gambaran klinis risik lebih tinggi (misalnya7 takikardi, hiptensi,

muntah darah, atau darah segar pada @54 ) endskpi dalam 1 jam kemungkinan dapat

meningkatkan luaran klinis.%

Pada pasien dengan hemdinamik stabil dan tanpa !aktr kmrbid serius, dilakukan

endskpi terlebih dahulu sebelum pasien dipulangkan.%

Tera!i en,osko!ik ntk PUP

4ujuan terapi endskpik adalah untuk menghentikan pendarahan akti! dan mencegah

perdarahan ulang. Beberapa teknik, termasuk injeksi, ablasi dan mekanik telah

dikembangkan dalam beberapa dekade terkini. Pemilihan tindakan dapat disesuaikan dengan

penampakan !kus perdarahan dan risik terkait untuk kejadian pendarahan persisten dan

rekuren. Pada PP, pasien dengan perdarahan akti! atau pembuluh darah "isibel tanpa

perdarahan pada area ulkus mempunyai risik perdarahan ulang tertinggi, sehingga


32/51

membutuhkan terapi hemstatik endskpik segera. Pasien dengan stigmata risik rendah

(ulkus dasar bersih atau bintik pigmentasi pada area ulkus) tidak membutuhkan terapi

endskpik. %

0am-ar 11. Pilihan tatalaksana endskpik dan PP+ intra"ena untuk pasien dengan PSCBA

terkait ulkus peptikum. PP+


33/51

Pasien dengan perdarahan ulang biasanya dapat ditangani dengan terapi endskpik.

@amun demikian, pembedahan darurat atau emblisasi angigra!ik mungkin diperlukan

pada saat&saat tertentu, seperti7%

• Perdarahan memancar ( spurting ) yang tidak dapat dihentikan dengan endskpi,

• 4itik pendarahan tidak dapat dilihat leh karena pendarahan akti! yang masi!, dan

• Perdarahan ulang yang muncul setelah endskpi terapeutik #edua

Tatalaksana !as"a en,osko!ik

Tera!i antisekretorik

?armakterapi memainkan peran utama kedua untuk tatalaksana PSCBA akibat ulkus

peptikum. 4erapi PP+ lebih superir dibandingkan antagnis reseptr histamin&. PP+ dapat

diberikan ral atau intra"ena bergantung kepada stigmata perdarahan (#riteria ?rrest).

*ata&data yang ada mendukung rekmendasi pemberian terapi PP+ intra"ena kntinu dsistinggi pada pasien PP dengan stigmata risik tinggi. Pasien&pasien dengan PP juga harus

dipulangkan dengan PP+ ral dsis tunggal harian, untuk menurunkan risik perdarahan

ulang. =ama dan dsis PP+ bergantung kepada etilgi dan pemakaian bat lainnya. Pada

pasien dengan ulkus idipatik (nn .pylri, nn @SA+*), dapat direkmendasikan terapi

anti ulkus jangka panjang (cnthnya7 PP+ harian). Pada pasien dengan perdarahan ulkus

karena aspirin dsis rendah, harus dikaji ulang urgensi pemberian aspirin tersebut.%

Terapi eradikasi H.pylori

Pemeriksaan .pylri disarankan untuk semua pasien dengan PP. Pemeriksaan ini

kemudian dilanjutkan dengan terapi eradikasi untuk semua pasien dengan hasil psiti!,

pemantauan berkala untuk hasil terapi dan terapi ulang pada gagal eradikasi. 6radikasi

dengan terapi tiga bat (triple therapy) memiliki tingkat keberhasilan sampai % - bahkan

2- pada pasien ulkus peptikum tanpa disertai dengan e!ek samping yang signi!ikan dan

e!ek minimal dalam resistensi terhadap antibitik. =ebih jauh lagi, berkaitan dengan

e"aluasi penyembuhan ulkus melalui endskpi, ditemukan bahwa tingkat keberhasilan

terapi PP+ selama satu minggu mencapai %&%-. Setelah H. pylori terbukti tereradikasi,

terapi PP+ rumatan tidak diperlukan kecuali pasien menggunakan #"A$Ds atau

antitrmbtik. 4es diagnstik H.pylori mempunyai nilai predikti! negati! rendah pada

keadaan PSCBA akut. al ini dapat disebabkan leh karena kesulitan teknik dalam

melakukan bipsi representati! atau ketidakakuratan pemeriksaan pada lingkungan basa


34/51

yang disebabkan darah. asil bipsi negati! yang diperleh pada keadaan akut harus

diinterpretasi secara hati&hati dan bila perlu dilakukan tes ulang pada pemantauan kembali.%

Tera!i era,ikasi Heli"o-a"ter !lori7

4erapi lini pertama tripel terap. rutan priritas7

1. PP+ G Amksisilin G #laritrmisin

. PP+ G etrdina:l G #laritrmisin

/. PP+ G etrdina:l G tetrasiklin

Pengbatan dilakukan selama 1 minggu. *sis7

1. PP+

• ;mepra:le 7 I mg

• =anspra:le 7 I mg

• 9abepra:le 7 I mg

• Pantpra:le 7 I mg

• 6smepra:le 7 I mg. Amksisilin 7 I 1 mghari/. #laritrmisin 7 I mghari

$. etrdina:le 7 / I mghari

. 4etrasiklin 7 $ I mghari

II.; Stratifikasi isiko Per,araan Ulang ,an #ortalitas:

Sistem skr 9ckall, merupakan yang paling banyak dipakai,memberikan perkiraan

risik perdarahan dan kematian. Sistem skr ini didasarkan pada tiga !aktr klinis seperti di

atas dan dua !aktr endskpik, sebagai berikut7%

Skr 9ckall dapat bernilai antara &11, dengan skr & dikaitkan dengan prgnsis

yang baik. Salah satu skr lainnya, yakni system skr Blatch!rd, hanya menggunakan !aktr

labratrik dan klinis, sehingga disarankan untuk digunakan pada pasien&pasien Asia dalam

knsensus Asia&Pasi!ik terbaru. Berbeda dengan skr 9ckall, hasil utama skr ini dapat

memprediksi kebutuhan inter"ensi klinis, seperti endskpi, pembedahan atau tans!usi darah.

Skr Blatch!rd sendiri berkisar antara &/, di mana untuk skr ' ke atas membutuhkan

inter"ensi.%

Ta-el 7. Sistem Skr 9ckall.%

5aria-el S"ore < S"ore 1 S"ore $ S"ore3

Usia 'tan+ 0' '&32 M% &

Sok 4idak ada @adi

M1Ii,

4*

@adi M1Ii, 4d

sistlik M1mmg

&


35/51

7@tmal

Komor-i,itas 4idak ada & Penyakit jantung

iskemik, gagal jantung

kngesti!, kmrbid

mayr lain

5agal ginjal,

gagal hati

atau penyakit

metastatik

Diagnosisen,osko!ik

9bekanallry&Eeiss,

tidak ada lesi

tidak ada

Stigmata

perdarahan baru

lkus peptic,

6s!agitis,

Atau

penyakit

ersi!

#eganasan SCBA &

Stigmata

en,osko!ik

ata

!er,araan

-ar

lkus dasar

bersih pigmentasi

rata

& *arah dalam SCBA,

Perdarahan akti!,

Pembuluh darah "isible

tanpa perdarahan atau

bekuan yang menempel

&

Ta-el 8. Sistem Skr Blatch!rd untuk menentukan keperluan inter"ensi.%

5aria-el Poin 5aria-el Poin

4ekanan darah sistlik (mmg)

1&12

2&22

02

1

/

emglbin (pria8 gdl)

1. D 1.2

1. D 11.2

01.

1

/

'

reum (mgdl)/'. & $$.

$$.' & .

.' D 1/2.2

T1$

/

$

'

emglbin (wanita gdl)1. D 11.2

01. 1

>ariabel lainnya

@adi M1

*atang dengan melena

Penyakit hati

5agal jantung

4tal

II.1< Kom!likasi9@11

#mplikasi PSCBA.3

1. Syk hip"lemia


36/51

. Aspirasi pneumnia

/. 5agal ginjal akut

$. Anemia karena perdarahan. Sindrm hepatrenal

'. #ma hepatikum

#mplikasi pengbatan.11

#mplikasi terapi endskpik termasuk pneumnia aspirasi dan per!rasi (1- untuk terapi

endskpi pertama, /- untuk kedua). Perdarahan dapat disebabkan leh lepasnya gumpalan

dengan kegagalan kagulasi. 4seng et al meneliti e!ek kardi"askular dari endskpi darurat

untuk perdarahan saluran cerna atas pada pasien dengan penyakit arteri krner stabil (CA*)

dan menemukan bahwa pasien sering mengalami, terutama pada tingkat subklinis, aritmia

"entrikel dan iskemia mikard. asil penulis adalah sebagai berikut711

& #ejadian aritmia "entrikel selama endskpi & $- (pasien dengan CA*)dibandingkan 1'- (kntrl)

& ?rekuensi aritmia "entrikel selama endskpi & 1,12 kejadian per menit (pasien

dengan CA*) dibandingkan ,1 kejadian per menit (kntrl)

& umlah pasien dengan perubahan S4 iskemik & 2 pasien dengan CA* "s 1 kntrl.

II.11 Prognosis

Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang

disebabkan pecahnya "arises es!agus mempunyai !aal hati yang burukterganggu sehingga

setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak

!aktr yang mempengaruhi prgnsis penderita seperti !aktr umur, kadar b, tekanan darah

selama perawatan, dan lain&lain. asil penelitian ernm menunjukan bahwa angka

kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi leh !aktr

kadar b waktu dirawat, terjaditidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus,

ense!alpati dan glngan menurut kriteria Child. engingat tingginya angka kematian dan

sukarrnya dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas maka perlu

dipertimbangkan tindakan yang bersi!at pre"enti! terutama untuk mencegah terjadinya sirsis

hati.

Beberapa !aktr risik juga terkait dengan prgnsis yang buruk setelah kejadian

perdarahan terkait ulkus peptikum, yang apabila terjadi membuat klinisi harus lebih agresi!

dalam menentukan tatalaksana yang akan diambil.%


37/51

Ta-el 9. ?aktr risik yang menandakan prgnsis buruk pada pasien dengan perdarahan

ulkus peptikum.%

2aktor risiko ang menan,akan !rognosis -rk !a,a !asien ,engan

!er,araan lks !e!tikm

sia M ' tahun

Awitan perdarahan di rumah sakit4erdapat penyakit medis kmrbid

Syk atau hiptensi rtstatik

*arah segar di selang nasgastrik

#agulpati

*ibutuhkan trans!usi berulang

lkus di kur"atura minr bagian atas (dekat dengan arteri gastrika

sinistra)

lkus bulbus dudeni psterir (dekat dengan arteri gastrdudenal)

4emuan endskpik berupa perdarahan arterial atau pembuluh

darah "isibel

BAB III

ILUSTASI KASUS

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN

@.9 1$../


38/51

4anggal asuk &maret&1'

@ama B

mur 1 tahun

enis kelamin =aki&laki

Alamat l. ang @adim 4ualang

Agama +slamStatus enikah

$. ANA#NESIS

Atoanamnesis

3. KELUHAN UTA#A

untah dan Buang Air Besar itam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

4. I?AAT PENAKIT SEKAAN0

Pasien rujukan dari balai pengbatan Bidan Bulan datang ke +5* 9S* 4engku

9a!iJan dengan keluhan untah dan Buang Air Besar itam sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit.1 hari S9S, pasien mengeluh muntah sebanyak / kali berwarna hitam dan

bercampur dengan makanan, jumlah sekitar 1 gelas sekali muntah, BAB 1 kali berwarna

hitam lunak, tidak keras, tidak encer dan tidak berlendir, ulu hati terasa nyeri, mual (G),

nyeri dada (&), sesak (&), demam (&), lemas (G), rasa haus berat (&), muntah darah berwarna

merah segar disangkal, BAB berdarah segar juga disangkal, na!su makan menurun (G),

berat badan pasien juga menurun karena tidak selera makan. BA# pasien lancar,

berwarna kuning jernih, dan tidak nyeri.

/ minggu S9S ulu hati pasien sudah mulai terasa nyeri, nyeri hilang timbul, nyeri berat saat pagi hari ketika bangun tidur, dan jika pasien telat makan, ketika perut pasien

di isi makanan perut juga terasa nyeri, pasien juga sering mual dan untuk mengurangi

keluhan pasien meminum bat yang dibeli di klinik dkter.

7. I?AAT PENAKIT DAHULU

4idak pernah mengeluh penyakit yang sama sebelumnya

Pasien sudah menderita penyakit aag selama tahun

9iwayat penyakit jantung disangkal 9iwayat sakit kuning disangkal

9iwayat penyakit hati tidak diketahui sebelumnya

9iwayat hipertensi disangkal.

9iwayat *iabetes illetus disangkal.

9iwayat asam urat tinggi (G) sudah $ tahun

Pasien tidak pernah memiliki penyakit lain hingga di rawat.


39/51

8. I?AAT PENAKIT KELUA0A

4idak ada anggta keluarga yang menderita penyakit yang sama

9. I?AAT PEN0*BATAN

Pasien mengknsumsi bat maag dari klinik dkter sudah 1 tahun.

:. I?AAT PSIK*S*SIAL & KEBIASAAN

Pasien bekerja sebagai kntraktr

Pasien sering terlambat makan

Pasien juga sering mengknsumsi makanan pedas, dan teh dipagi hari

engknsumsi kpi sesekali

Pasien sering mengnsumsi bat penghilang nyeri sendi dari dkter, dan juga

jamu jamuan yang di beli sendiri

9iwayat mengknsumsi alkhl disangkal.

9iwayat merkk (&).

Penggunaan narktika dan :at adikti! disangkal

9iwayat menggunakan jarum suntik bergantian (&)

;. I?AAT ALE0I *BAT6#AKANAN6,ll

9iwayat alergi bat dan makanan disangkal

1 ')

• Status gi:i 7 Baik

• Berat Badan 7 3 kg

• 4inggi badan 7 1'% cm

• +4 7 $.

5itas Sign

TD 13


40/51

• =eher7 Pembesaran kelenjar getah bening (#5B) (&), "ena jugularis7 >P G cm; (@)

TH*AKS 'Ins>Pal>Per>As+

Par

+nspeksi 7 5erakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada jejas maupun

benjlan, spider nae"i (&),

Palpasi 7 >kal !remitus simetris kanan dan kiri

Perkusi 7 Snr seluruh lapangan paru

Auskultasi 7 >esikuler (GG), 9hnki (&&), Ehee:ing (&&)

Jantng

• +nspeksi 7 +ktus krdis tidak terlihat

• Palpasi 7 +ktus krdis tidak teraba

• Perkusi 7 Batas jantung kanan 7 =inea sternalis dekstra S+C ++ linea Sternalis deItra

S+C +>, Batas jantung kiri 7 =inea midcla"icularis sinistra S+C > S+C ++ line parasternalis Sinistra.

• Auskultasi 7 Bunyi jantung S1 dan S nrmal, reguler (GG), murmur (&), gallp (&)

ABD*#EN 'Ins>As>Pal>Per+

+nspeksi 7 perut tampak datar, simetris, "enektasi (&), caput medusa (&)

Auskultasi 7 Bising usus (G) nrmal.

Palpasi 7 nyeri tekan (G) 6pigastrium di hypchndrium sinistra, @yeri lepas (&),

*e!ans uscular (&), epar tidak teraba, =ien tidak teraba

Perkusi 7 4impani di seluruh kuadran, ndulasi (&), shi!ting dullness (&)

EKSTE#ITAS

Akral hangat, C94 0 detik, edema di kedua tungkai (&), eritema palmaris (&), turgr

kulit baik.

11. PE#EIKSAAN PENUNJAN0

1. La-oratorim Dara '$$>$


41/51

/. S5 7 &

$. 6#5 7 &

1$. DA2TA #ASALAH

• ematemesis

• elena• Anemia

• Anreksia

13. DIA0N*SIS KEJA

Per,araan Salran (erna Bagian Atas e" Ss!e"t 0astrisits Erosi)a Anemia

Berat '0ra,e III+

14. DIA0N*SIS BANDIN0

Per,araan Salran (erna Bagian Atas e" 5arise Esofags

Per,araan Salran (erna Bagian Atas e" Ss! Ulks Pe!tikm

17. PENATALAKSANAAN

Tera!i ,ari I0D

1. +>?* 9= gtti

. +nj >it # 1mg %jam

/. +nj 4ransamin mg %jam$. +nj. ;ndancetrn $ mg 1 jam

. +nj ;mepra:le $ mg1jam

'. @54, Spling dengan @AC= ,2- dingin / cc

3. Puasa%. 4rans!usi P9C 1 bag

18. EN(ANA PE#EIKSAAN An/ran

• 6ndskpi

• S5 Admen (epar)


42/51

Tanggal 2*LL*?>UP Tera!i

/&/&1' S6 =emas (G), mual (G), BAB hitam (&),sesak (&),

*6 #u7 Pasien tampak sakit sedang

#es7 kmps mentis 5CS 7 6$ > ' 1

4* 7 13 mmg 9 7 1Ii

4 7 /',C 99 7 $Ii

#epala 7 ata #AGG S+ &&

Status generalisata 7 *alam Batas @rmal

Status lkalis


+nspeksi 7 perut tampak datar, simetris, "enektasi

(&), caput medusa (&)


Palpasi 7 nyeri tekan (G) 6pigastrium di

hypchndrium sinistra, @yeri lepas (&), *e!ans

uscular (&), epar tidak teraba, =ien tidak teraba

Perkusi 7 4impani di seluruh kuadran, ndulasi (&),

shi!ting dullness (&)

EKSTE#ITAS

Akral hangat, C94 0 detik, edema di kedua

tungkai (&), eritema palmaris (&), turgr kulit

baik.

4ampak @54 bag terisi cairan hitam /cc

A6 Per,araan Salran (erna Bagian Atas e"

Ss!e"t 0astrisits Erosi)a Anemia Berat '0ra,eIII+

P6 !eriksa la-oratorim@ en"ana en,osko!i -esok

& *rip Sandstatin

Amp dalam

cc @AC= '

tpm

& +nj ;mepra:le

$ mg1jam

& +nj. >it # 1mg

%jam

$&/&1' S6 =emas (G), mual (G), BAB hitam (G),sesak (&),

*6 #u7 Pasien tampak sakit ringan


4* 7 113 mmg 9 7 %$Ii

& +>?* 9= / tpm

drip.

Sandstatin

Amp dalam cc


43/51

4 7 /',%C 99 7 12Ii



Status lkalis

@54 (&)










EKSTE#ITAS



baik.

Pemeriksaan la-oratorim

• B 7 ', gdl

• =euksit 7 1,' #ul

• 4rmbsit 7 /12 #ul

•

6ritrsit 7 ,2$ ul• ematkrit 7 12,1 -

A6 Per,araan Salran (erna Bagian Atas e"

Ss!e"t 0astrisits Erosi)a Anemia Berat '0ra,e

III+

P6 ren"ana en,osko!i@ transfsi ,ara!eriksa

la-or lang

@AC= ' tpm

& +nj ;mepra:le

$ mg1jam& +nj. >it # 1mg

%jam

& 4rans!usi P9C 1kl!1jam

rencana $ kl!

&/&1' S6Pasien muntah darah hitam (&), *emam (G), mual (G),

BAB hitam (G), =emas (G), sesak (&),



4* 7 11% mmg 9 7 %Ii

4 7 /%,/C 99 7 Ii


@54 (&)


& +>?* 9= tpm

& +nj ;mepra:le

$ mg1jam& +nj. >it # 1mg

%jam

& +n!. PC4

1mg 1jam& +nj.Ce!taIime 1

gr % jam

& 4rans!usi P9C 1


44/51

Status lkalis




Auskultasi 7 Bising usus (G) nrmal. Palpasi 7 nyeri tekan (G) 6pigastrium di





EKSTE#ITAS



baik.

En,osko!i l"s -lee,ing


• B 7 ', gdl

• =euksit 7 1,' #ul

• 4rmbsit 7 #ul

• 6ritrsit 7 .32 ul

• ematkrit 7 . -

A6Per,araan Salran (erna Bagian Atas e" Ulks

0aster Anemia Berat '0ra,e III+

P6 transfsi sam!ai 4 -ag

kl!1jam

rencana $ kl!

'&/&1' S6Pasien muntah darah hitam (&), *emam (G) hilang

timbul, mual (G), BAB hitam (G), =emas (G), sesak (&),



4* 7 113 mmg 9 7 3%Ii

4 7 /3,C 99 7 Ii


@54 (&)


Status lkalis




& +>?* 9= tpm

& +nj.Ce!taIime 1

gr % jam

& +nj ;mepra:le $

mg%jam

& +nj. >it # 1mg

%jam

& +nj. ;ndancetrn $mg 1 jam

& A:itrmisin tab

mg1 jam

4rans!usi P9C lagi

rencana kl!


45/51







EKSTE#ITAS



baik.

En,osko!i l"s -lee,ing


• B 7 3,/gdl

•

=euksit 7 2,3 #ul• 4rmbsit 7 /1 #ul

• 6ritrsit 7 .2% ul

A6Per,araan Salran (erna Bagian Atas e" Ulks


P6 transfsi tam-a 1 -ag lagi

3&/&1' S6 *emam (&), mual (G), BAB hitam (G), =emas (G),

sesak (&), muntah hitam (&)



4* 7 113 mmg 9 7 32Ii

4 7 /','C 99 7 12Ii



Status lkalis

@54 (&)










& +>?* 9= tpm& +nj ;mepra:le $

mg%jam& +nj. >it # 1mg

%jam& +nj. ;ndancetrn $

mg 1 jam& A:itrmisin tab

mg1 jam& AmIicillin tab 1

mg 1 jam& +nj.Ce!taIime 1

gr % jam& 4rans!usi P9C lagi

rencana kl!


46/51

EKSTE#ITAS



baik.


• B 7 3,' gdl

• =euksit 7 11,/ #ul

• 4rmbsit 7 / #ul

• 6ritrsit 7 .$ ul

• ematkrit 7 .% -

A6 Per,araan Salran (erna Bagian Atas e" Ulks


P6 Pasien ren"ana transfse ,ara lagi "ek la-or

lang%&/&1' S6 *emam (&), mual (G), BAB hitam (&), =emas (G),

sesak (&), muntah hitam (&)

*6 #u7 Pasien tampak sakit 9ingan


4* 7 13 mmg 9 7 %Ii

4 7 /3,1C 99 7 Ii


@54 (&)


Status lkalis










EKSTE#ITAS



baik.

Pemeriksaan la-oratorim lang

& +>?* 9= tpm& +nj ;mepra:le $

mg%jam& +nj. >it # 1mg

%jam& +nj pycin 1g1 jam

& +nj. ;ndancetrn $

mg 1 jam

& A:itrmisin tab

mg1 jam& AmIicillin tab 1

mg 1 jam

& 4rans!usi P9C 1

kl!$ bag

darah sudah masuk

rencana kantng

ke& kemudian

periksa labr ulang


47/51

• B 7 %, gdl

A6 Per,araan Salran (erna Bagian Atas e" Ulks

0aster Anemia Se,ang '0ra,e II+

P6 Pasien ren"ana !lang

BAB I5

PE#BAHASAN

Pada kasus ini pasien didiagnsis dengan Perdarahan Saluran Cerna BAgian Atas

karena terdapatnya hematemesis melena berdasarkan data anamnesis bahwa pasien

mengeluhkan untah dab BAB hitam sejak 1 hari S9S, muntah darah kehitaman, nyeri

ulu hati, dan riwayat mengknsumsi bat&bat nyeri sendi sejak $ tahun yang lalu.pasien juga

sudah memiliki riwayat mag sejak tahun. Pada pemeriksaan !isik didapatkan knjungti"a

anemis dan terdapat nyeri tekan epigastrium. *an hipkndrium sinistra, ditemukan stigmata

penyakit hati krnis hati yang mengarah kepada sirsis hepatis yang dapat menyebabkan

"arises esphagus seperti (ikterus, spider ne"i, ascites, splenmegali, eritema palmaris,

edema tungkai). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan emglbin (b) 3,3 gdl,

ematkrit (t) ,2-, leuksit 2,% #ul, 4rmbsit '$ #ul.

*iagnsis pada kasus ini sesuai dengan gejala perdarahan saluran cerna bagian atas

dengan gejala hematemesis melena. Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari

mulut, darah bisa dalam bentuk segar (bekuan gumpalan cairan warna merah cerah) atau

berubah karena en:im dan asam lambung menjadi kecklatan dan berbentuk seperti kpi.

Melena yaitu keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal ( ter ) dengan bau khas,

yang menunjukkan perdarahan SCBA serta dicernanya darah padamusus halus. *imana

penyebab kelainan diatas dapat berasal dari kelainan es!agus, kelainan lambung, dan

kelainan dudenum. Pada kasus ini mengarah pada kelainan di lambung yaitu adanya

gastritis erosif atas dasar riwayat kebiasaan pasien meminum bat&bat nyeri sendi (asam

urat) sejak $ tahun yang lalu sampai sekarang. *imana penyebab dari gastritis erosif yangterbanyak adalah akibat bat&batan yang mengiritasi muksa lambung atau bat yang

merangsang timbulnya tukak %ulcerogenic drugs). isalnya bat&bat glngan salisilat

seperti aspirin, ibupr!en, dan lainnya. ;bat&batan lain yang juga dapat menimbulkan

hematemesis yaitu 7 glngan krtiksterid, buta:lidin, reserpin, spirnlaktn dan lain&

lain. 5lngan bat&bat tersebut menimbulkan hiperasiditas.


48/51

Gastritis erosif hemoragi&a merupakan urutan kedua penyebab perdarahan saluran

cerna atas. Pada endskpi dapat terlihat ersi. 4ampilan di sekitar ersi umumnya

hiperemis, tidak terlihat "arises di esphagus dan !undus lambung. Si!at hematemesis tidak

masi! disertai nyeri dan pedih di ulu hati.

Pada pasien ini dilakukan pemasangan #asogastric tube @54 agar dapat di e"aluasi apakah

perdarahan masi! atau tidak, Pemasangan %#G!', pasien juga di trans!use P9C karena jika

emglbin (b)0 % atau perdarahan masi! dan terdapat tanda&tanda kegagalan sirkulasi

maka pasien dapat diberikan trans!usi.

Pasien ini diberikan >it # 1mg%jam degan tujuan membantu pembentukan

prtrmbin yang memungkin darah membeku. Selain itu pasien juga di beri +njeksi

4ransamin mg %jam, transamin adalah bat dalam glngan anti !ibrinlitik yang

mengandung bahan akti! asam traneksamat untuk mencegah ataupun mengurangi perdarahan

dengan cara memblk ikatan plasmingen dan plasmin terhadap !ibrin, pemberian injeksi

;ndancetrn $ mg 1 jam sebagai antagnis reseptr 4/ yang secara selekti! kmpetiti!

pada reseptr 4/ yang merangsang kntraksi usus sehingga kntraksi usus.

Pasien ini diberikan juga (roton (ump $nhibitor (PP+) yaitu omepra)ole dimana bat&

bat glngan PP+ mengurangi sekresi asam lambung dengan jalan menghambat en:im G,

#G, Adenosine !riphosphatase (A4Pase) (en:im ini dikenal sebagai pmpa prtn) secara

selekti! dalam sel&sel parietal. 6n:im pmpa prtn bekerja memecah #G A4P yang

kemudian akan menghasilkan energi yang digunakan untuk mengeluarkan asam dari

kanalikuli sel parietal ke dalam lumen lambung. +katan antara bentuk akti! bat dengan gugus

sul!hidril dari en:im ini yang menyebabkan terjadinya penghambatan terhadap kerja en:im.

#emudian dilanjutkan dengan terhentinya prduksi asam lambung.

ntuk mencari etilgi dari perdarahan saluran cerna pada pasien ini sebaiknya di

lakukan pemeriksaan penunjang endskpi, selain itu dapat dilakukan pemeriksaan !ungsi

hati dan S5 abdmen untuk melihat apakah terdapat kelainan hati seperti sirsis hepatis

yang dapat menyebabkan "arises esphagus.

Berhubungan dengan Prgnsis penderita banyak penelitian menunjukan bahwa

angka kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi leh

!aktr etilgi kadar emglbin (b) waktu dirawat, terjaditidaknya perdarahan ulang,

keadaan hati, seperti ikterus, dan ence!alpati. Prgnsis cukup baik apabila dilakukan


49/51

penanganan yang tepat. engingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam

menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan

yang bersi!at pre"enti!.

BAB 5

KESI#PULAN

Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas dapat diglngkan menjadi kelmpk,

perdarahan "arises dan perdarahan nn&"arises. Pengellaan perdarahan saluran makan

secara praktis ,meliputi e"aluasi status hemdinamik, stabilisasi hemdinamik, melanjutkan

anamnesis, pemeriksaan !isik, dan pemeriksaan lain yang diperlukan, memastikan perdarahan

saluran makan bagian atas atau bawah, menegakkan diagnsis pasti penyebab perdarahan,

terapi spesi!ik.

Priritas utama dalam menghadapi kasus perdarahann SCBA ialah penentuan status

hemdinamik dan upaya resusitasi sebelum menegakkan diagnsis dan pemberian terapi

lainnya.

Pemeriksaan endskpi SCBA merupakan cara terpilih untuk menegakkan diagnsis

penyebab perdarahan dan sekaligus berguna untuk melakukan hemstasis. Pada perdarahan

tukak lambung dapat dilakukan antara lain dengan penyuntikan adrenalin 171,

sedangkan perdarahan "arises esphagus dengan ligase atau sklerterapi.

an!aat terapi medic tergantung macam kelainan yang menjadi penyebab perdarahan.

Smatstatin dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan SCBA , terutama pada

perdarahan "arises. Pada perdarahan karena tukak peptic pemberian PP+ intra "ena dsis

tinggi berman!aat untuk mencegah perdarahan ulang.

Ahli radilgi dan ahli bedah seygyanya dilibatkan dalam tim multidispliner

pengellaan perdarahan SCBA.


50/51

DA2TA PUSTAKA

1. ?aradillah, ?irman, dan Anita. 2. Gastro $ntestinal !rac& Anatomical Aspect.

Surakarta7 #eluarga Besar Asisten Anatmi ?#@S.

. Snell 9S. Clinical Anatmy !r edical Student. 'th ed. Sugihart =, artant ,

=istiawati 6, Susilawati, Suyn , ahatmi 4, dkk, penerjemah. Anatmi #linik ntuk

ahasiswa #edkteran. 6disi '. ajarta7 65C. '

/. Sherwd, =. 11. ?isilgi anusia dari Sel ke Sistem. 6disi ke&'. akarta7 65C

$. 5uytn, AC dan all. 1223. *u&u A+ar ,isiologi -edo&teran. 6d7 ke&2 . akarta7 65C

. Adi P. *alam7 Sudy AE, Setiyhadi B, Alwi +, Simadiasubrata , Setiati S. Buku Ajar +lmu Penyakit *alam. ilid +. 6disi ke&>. akarta7 Pusat Penerbitan *epartemen +lmu

Penyakit *alam ?akultas #edkteran ni"ersitas +ndnesia8 2. hal. $$3&$.

'. Price S. Eilsn =.1. Pat!isilgi #nsep #linis Prses&Prses Penyakit. 6d '. >l 1.akarta7 Penerbit Buku #edkteran 65C.

3. #ementrian #esehatan. Perdarahan Saluran akan Bagian Atas7 Buku Panduan Praktis#linis Bagi *kter Pelayanan Primer. 6disi +. akarta7 +*+. 1/. al.1//&1/%

%. #elmpk Studi Perdarahan Saluran Cerna Atas. #nsensus @asinal PenatalaksanaanPerdarahan Saluran Cerna Atas @n&>arises di +ndnesia. Perkumpulan 5astrenterlgi

+ndnesia. 1. P. 1&1'

2. Prter, 9.S., et al., %. 4he erck anual ! Patient Symptms. SA7 erck 9esearch=abratries

1. =aine =, *eniis , ansen. anagement ! Patient Eith lcer Bleeding. American

urnal ! 5astrenterlgy. 118 137 /$&/%

11. Anand BS. 1'. pper 5astrintestinal Bleeding 4reatment anagement. edScape9e!erence, Pr!essr. *epartement ! +nternal edicine, *i"isin ! 5astrenterlgy,

Baylr Cllege ! edicine. A"ailable !rm7

http7emedicine.medscape.cmarticle1%3%3&treatmentUd1% (Accessed /1 ar 1')

1. adi, Sujn. . 5astrenterlgi. Bandung. P4. Alumni, %1&/.

http://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment#d18http://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment#d18


51/51

13.Eilc:ynski C. 1$.Smatstatin. edScape 9e!erence, Pr!essr. *epartement !

+nternal edicine, *i"isin ! 5astrenterlgy, Baylr Cllege ! edicine. A"ailable!rm7 http7emedicine.medscape.cmarticle%2$''&"er"iewUshwall (Accessed /1

ar 1').
http://emedicine.medscape.com/article/2089466-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/2089466-overview#showall

Documents

pscba refisi.docx