Psi Sveikatos Paslaugos Bendruomeneje

8/12/2019 Psi Sveikatos Paslaugos Bendruomeneje

http://slidepdf.com/reader/full/psi-sveikatos-paslaugos-bendruomeneje 1/78

1

PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS

BENDRUOMENËJE



2

PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE

UDK ?

Šis leidinys išleistas projekto “Naujo tipo psichikos sveikatos paslaugų

standartizavimas” pagrindu.

Projektą finansavo: Atviros Lietuvos Fondas ir Ženevos iniciatyva psichiatrija

Projektą įgyvendino: Psichosocialinės reabilitacijos asociacija ir

Ženevos iniciatyva psichiatrijojeProjekto užsienio konsultantai:

Rob Keukens (Nyderlandai)Louk van der Post (Nyderlandai)Prof. Graham Thornicroft (Jungtinė Karalystė)Prof. Peter Tyrer (Jungtinė Karalystė)

Projekto vietos ekspertai:

Onutė DavidonienėEugenijus MikaliūnasDr. Liubovė MurauskienėAleksandr Avramenko

Nijolė Goštautaitė MidttunRamunė MazaliauskienėJūratė Tamašauskienė

Šį leidinį platina:Psichosocialinės reabilitacijos asociacijaM. K. Čiurlionio g. 12, Šiauliai

Ženevos iniciatyva psichiatrijaM. K. Oginskio g. 3, Vilnius, www.zenevos-iniciatyva.lt

ISBN ?



3

TURINYS

ĮŽANGINIS ŽODIS ................................................................................... 5

PRATARMĖ ............................................................................................... 7

AMBULATORINĖS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEŽIŪROSPASIRINKIMO ARGUMENTAI ............................................................ 10

Santrauka .......................................................................................... 10Įvadas ................................................................................................ 11Istorija ............................................................................................... 12Integruoti paslaugų komponentai ..................................................... 13

Išvados .............................................................................................. 24Padėka ............................................................................................... 25

KRIZIŲ INTERVENCIJA ....................................................................... 26Krizės, psichozinės krizės ir jų valdymas ........................................ 26Kai kurie pirmą kartą atsirandančių psichozinių būsenų ypatumaiir jų reikšmė gydymui planuoti ........................................................28Bendrosios rekomendacijos pirmą kartą pasireiškusioms

psichozėms gydyti ............................................................................ 31Šeima, psichozinė krizė ir gydymas ................................................. 33Kai kurie ūmių psichozinių krizių intervencijos komandos darbo

principai ............................................................................................ 34

AKTYVUS GYDYMAS BENDRUOMENĖJE ..................................... 38Paslaugos asmenims, neįgaliems dėl psichikos sutrikimo............... 38Aktyvaus gydymo bendruomenėje apibūdinimas ............................ 39

Paslaugos efektyvumas ..................................................................... 41PSICHOSOCIALINĖS REABILITACIJOS TARNYBŲ VEIKLA ....... 49

Psichosocialinės reabilitacijos apibrėžimas ..................................... 49Psichiatrinės reabilitacijos esmė ...................................................... 50Psichosocialinės reabilitacijos modeliai .......................................... 52Psichosocialinės reabilitacijos metodai ........................................... 53Rezultatų santrauka .......................................................................... 55Psichosocialinės reabilitacijos tarnybų veiklos aprašymas ............. 56



4


DIENOS CENTRŲ VEIKLA .................................................................. 58Atvejo pavyzdys ............................................................................... 60Dienos centras psichikos negalios asmenims .................................. 61

EKONOMINIS VERTINIMAS............................................................... 65

Įžanga ................................................................................................ 65Paslaugų teikimo sąnaudos ............................................................... 67Paslaugų efektyvumas ......................................................................73

IŠVADOS ................................................................................................. 76

LITERATŪRA ......................................................................................... 77



5

ÁÞANGINIS ÞODIS2001 m. Pasaulinės sveikatos organizacijos Pasaulio sveikatos pranešime,skirtame psichikos sveikatai, buvo pabrėžta, kad šiuolaikiškas psichikossveikatos supratimas yra grindžiamas biopsichosocialiniu modeliu. Tai reiš-kia, kad psichikos sutrikimai yra neatsiejami nuo somatinės paciento būk-lės ir biologinių sutrikimų priežasčių, tačiau ne mažesnę reikšmę sutrikimo

išsivystymui, sunkumui ir eigai turi ir psichologiniai bei socialiniai veiksniai.Šiuo modeliu grindžiamas ir šiuolaikiškų paslaugų psichikos sutrikimaissergantiems žmonėms planavimas, nuosekliai teikiant jiems ne tik tradici-nes psichiatrijos paslaugas, bet ir naujas kompleksines paslaugas bendruo-menėje.

Lietuva iki šiol neturi aiškių prioritetų psichikos sveikatos priežiūrossrityje. Akivaizdu, kad jei jie bus suteikti visiems psichikos sutrikimams, ši

pagalba taps nepakeliama finansine ir struktūrine našta, nes tam tikru gyve-

nimo laikotarpiu nuo psichikos sutrikimų kenčia daugiau nei 25 proc. šaliesgyventojų. Daugelyje pasaulio šalių pirminę psichikos sveikatos priežiūrą teikia bendrosios praktikos gydytojo institucija, taip sumažindama specia-lizuotų paslaugų poreikį. Įvertinus labiausiai pagalbos reikalaujančias gru-

pes daugelyje pasaulio šalių pastebėta, kad didžiausi pozityvūs gyvenimokokybės ir ekonomiškumo pokyčiai yra pasiekiami teikiant kompleksinesspecializuotas paslaugas bendruomenėje psichikos negalios žmonėms.

Iki šiol Lietuvoje šių paslaugų pasirinkimas yra labai ribotas: gydy-

mas ligoninėje arba priežiūra stacionariose socialinės globos ir slaugosįstaigose. Tuo tarpu pasaulyje šios stacionarinio tipo paslaugos laikomos pa-čiomis brangiausiomis ir labiausiai ribojančiomis normalų pacientų gyve-nimą. Todėl buvo pradėta kurti alternatyvias paslaugas. Šiame leidinyjekaip tik ir pristatomos kelios, jau daug metų išsivysčiusiuose Europos ir Šiaurės Amerikos kraštuose teikiamos paslaugos, kurios ne tik užtikrina

psichikos negalios žmonėms aukštesnę gyvenimo kokybę, sugrąžina juos į

visavertį gyvenimą visuomenėje, bet ir sumažina bendruosius šių pacientų priežiūros kaštus.



6


Šiame leidinyje pateikiamas subalansuotos psichikos sveikatos prie-žiūros modelis, krizių intervencijos, aktyvaus gydymo bendruomenėje, psi-chosocialinės reabilitacijos bei dienos centro paslaugų aprašymai ir šių pa-slaugų ekonominio pagrindimo modeliai. Šios paslaugos Lietuvoje jau yra

išmėgintos praktiškai įgyvendinant įvairias programas ir projektus, kurių daugumą finansavo Atviros Lietuvos Fondas. Tačiau nors ir sukaupta ne-maža šių paslaugų teikimo patirtis, yra pakankamai mokslo įrodymais pa-grįstų šių paslaugų veiksmingumo įrodymų, parengta specialistų ir moky-mo programų, nė viena šių paslaugų nėra detalizuota ir apmokama Valsty-

binių ligonių kasų.Autoriai tikisi, kad šis leidinys taps pirmuoju žingsniu į naujųjų pa-

slaugų standartizavimą ir diegimą Lietuvos psichikos sveikatos priežiūros

sistemoje. Norėtųsi viltis, kad kitą žingsnį žengs Lietuvos valstybinės insti-tucijos, t.y. finansuos bent kelių metų trukmės projektą, kurio eigoje būtų detalizuotos paslaugos, tiksliai įvertinti jų kaštai ir ekonominis pagrįstu-mas.

Dėkojame Sveikatos faktų tinklui (HEN) ir prof. Graham Thornicroft,maloniai sutikusiems pasidalyti su mumis savo patirtimi.

Autoriai



7

PRATARMËOnutė DAVIDONIENĖ

Valstybinio psichikos sveikatos centro direktorė

Viena svarbiausių Lietuvos sveikatos priežiūros reformos krypčių – laips-niškas perėjimas nuo vyraujančios pagalbos ligoninėse prie ambulatorinių

paslaugų bendruomenėje. Per pastaruosius dvylika metų psichiatrijos sta-cionaruose lovų skaičius sumažėjo nuo 5160 suaugusiesiems ir 220 vai-kams iki atitinkamai 2921 ir 119, taigi net 43,5 proc. Be abejonės, taipženkliai mažinant stacionarinei psichiatrijos pagalbai skirtų lovų skaičių tuo pat metu buvo plėtojamos ambulatorinės pagalbos paslaugos. Tačiauįgyvendinant bet kokias psichikos sveikatos permainas susiduriama suypatingais iššūkiais. Mat psichikos sutrikimai yra ne tik medicinos, betdaugialypė problema. Žmonių psichikos sveikata, jos išsaugojimas, o su-

sirgus ir ligos eigos bei pasveikimo galimybės priklauso nuo daugybėsveiksnių: aplinkos, ekonominės bei socialinės situacijos, švietimo ir šei-mos sampratos.

Vykdant Lietuvos psichikos sveikatos priežiūros reformą buvo ma-žinamas stacionarinių psichiatrijos lovų skaičius, kartu steigiant savival-dybių Psichikos sveikatos centrus (PSC), kuriuose dirba specialistų ko-mandos. Šios komandos vienija ne tik gydytojus psichiatrus, bet ir pri-klausomybės ligų specialistus, vaikų ir paauglių psichiatrus, socialinius

darbuotojus, slaugos specialistus ir psichologus. Ambulatorinės pagalbosdecentralizavimas leidžia maksimaliai priartinti psichiatrijos pagalbą priegyventojų ir realiai pagerinti teikiamų paslaugų kokybę. Pradėjus psichi-kos sveikatos priežiūros paslaugas teikti komandos principu, jos tapo priei-namesnės ir įvairiapusiškesnės, daugiau dėmesio skiriama ne vien tik me-dikamentiniam gydymui, bet ir pacientų užimtumui, reabilitacijai, darbuisu pacientų šeimomis.

Šiuo metu PSC dirba daugiau nei 200 gydytojų, maždaug tiek pat psi-chiatrijos slaugos specialistų, apie 130 socialinių darbuotojų ir daugiau nei



8


70 psichologų. PSC, kur pirminę psichikos sveikatos priežiūrą teikia su-komplektuotos specialistų komandos, sparčiai plėtojamos naujos paslau-gos: užimtumas, socialinės paslaugos, namuose teikiamos paslaugos, atsto-vavimas pacientams, krizių intervencija ir postvencija. Taigi akcentuojama

ne tik gydymo veikla, bet ir prevencinis darbas – šviečiamos tikslinės vi-suomenės grupės, vyksta darbas su pacientų artimaisiais ir šeimomis, ku-riamos telefoninės pagalbos tarnybos, kasdienybe tapo pacientų klubų beimeno terapijos studijų veikla.

Kaskart daugiau dėmesio skiriama ir tam, kad teikiamos paslaugoskiek įmanoma atitiktų pačių vartotojų norus bei lūkesčius. Šiandien Lietu-voje veikia nemažai nevyriausybinių paslaugų vartotojus ir jų artimuosiusvienijančių organizacijų, kurių dėka patys paslaugų vartotojai betarpiškai

įsijungia į psichikos sveikatos priežiūros reformavimo ir paslaugų teikimo procesą. Būtent šios organizacijos identifikavo užimtumo poreikį, paskati-no ir padėjo gauti PSC finansavimą užimtumo kambariams kurti. Atsirado

pacientų klubų, pradėta plėtoti socialines paslaugas. Šiuo metu net 31 PSCyra įsteigti užimtumo kambariai, kurių dėka užimtumo paslaugos tapo pri-einamos beveik dviem trečdaliams psichikos negalios žmonių.

Kad psichikos sveikatos priežiūros reforma vyksta teisinga kryptimi,

rodo objektyvūs rodikliai. Psichiatrijos stacionarų specialistų darbas labaisuintensyvėjo, nes, ženkliai sumažinus lovų skaičių, tuo pat metu dvigubaisutrumpėjo vidutinė gydymosi trukmė. Tuo tarpu pakartotinių hospitaliza-vimų skaičius išlieka nedidelis ir netgi pastebimos jo mažėjimo tendenci-

jos. Visa tai patvirtina, kad įgyvendinant reformą pavyko užtikrinti visaver-tį gydymą ir subalansuotų paslaugų teikimą.

Tačiau skaudžiai klystume manydami, kad reorganizavus medicinos pagalbą ir įdiegus kol kas labai fragmentiškas reabilitacijos paslaugas pa-

vyktų išspręsti visas su psichikos sveikatos išsaugojimu ar stiprinimu susi- jusias problemas. Lietuvoje vis dar trūksta daugybės be galo svarbių pa-slaugų bei jas teikiančių institucijų. Tad turėtų būti sveikintinos ir palaiko-mos visos programos (atskirų įstaigų, savivaldybių, apskričių ir visos šaliesmastu), skirtos nuo psichikos sutrikimų kenčiančių žmonių psichosociali-nei reabilitacijai, reintegracijai, užimtumui bei mokymui, jų aplinkos, būs-to, gyvenimo sąlygų gerinimui.

Kiekvienoje savivaldybėje į psichikos sveikatos apsaugos bei priežiū-ros procesą turėtų įsijungti ne tik psichikos sveikatos centrų specialistai,



9

bet ir bendrosios praktikos gydytojai, savivaldybių globos ir rūpybos sky-riai, švietimo skyrių psichologinės tarnybos, policija, vaikų teisių apsaugostarnybos, bažnyčia, nevyriausybinės organizacijos, anoniminių alkoholikų klubai, dienos centrai, socialinės paramos centrai ir kitos institucijos. Už-

tikrinti pasiektų rezultatų ilgalaikiškumą ir tęstinumą galima tik komplek-siškai vertinant psichikos sveikatos problemas ir koordinuojant visų susiju-sių institucijų veiklą.



10


AMBULATORINËS PSICHIKOS SVEIKATOSPRIEÞIÛROS PASIRINKIMO ARGUMENTAI

Graham THORNICROFTKarališkojo Londono koledžo (Jungtinė Karalystė)

ambulatorinės psichiatrijos profesorius

Michele TANSELLAVeronos universiteto (Italija) psichiatrijos profesorė

Straipsnis parengtas Pasaulinės sveikatos organizacijos regioninei Euro- pos tarnybai Sveikatos faktų tinklas (HEN)

SANTRAUKA

Šiame straipsnyje nagrinėjami pagrindiniai strategijos kūrėjams iškylantysklausimai: kokia turėtų būti proporcija tarp ambulatorinių ir stacionarinių

psichikos sveikatos paslaugų, kokie yra būtini ir pasirinktiniai paslaugų komponentai, kokie yra ir kuo skiriasi paslaugų plėtros prioritetai išsivysčiusio-se, sparčiai besivystančiose ir besivystančiose šalyse. Pateikiant siūlomusmodelius pagrindžiančius argumentus, tikimasi palengvinti sudėtingą už-

duotį – praktiškai atsakyti į šiuos klausimus vietose.Straipsniu siekiama pagrįsti subalansuotos ambulatorinės psichikossveikatos priežiūros modelį, kuris siūlomas dėl dviejų priežasčių: pirma,kaip pagrįstas geriausiais esamais tyrimais ir klinikine pasaulio patirtimi;antra, jame specifinės sveikatos priežiūros priemonės siejamos su turimaisištekliais. Besivystančioms šalims siūloma daugiausia dėmesio skirti (I) pa-slaugų kūrimui ir gerinimui pirminės sveikatos priežiūros įstaigose, kartuteikiant (II) specialistų paslaugas. Sparčiai besivystančioms šalims papil-

domai prie pirminės psichikos sveikatos priežiūros (I-II) rekomenduojama



11

vykdyti pagrindinę psichikos sveikatos priežiūrą, plėtojant atskirus komponentus: (III) ambulatorines įstaigas, (IV) bendruomenines psichikos svei-katos komandas, (V) stacionarų ūmios pagalbos skyrius, (VI) ilgalaikę ambulatorinę priežiūrą gyvenamosios vietos principu, (VII) užimtumo/

dienos centrus. Išsivysčiusioms šalims rekomenduojama teikti visas aukš-čiau nurodytas paslaugas (I-VII) bei įvairias specializuotas paslaugas: (VIII)specializuotas ambulatorines klinikas, specializuotų (X) aktyvaus bendruo-meninio gydymo ir (XI) ankstyvosios intervencijos komandų paslaugas,(XII) alternatyvias pagalbos formas ūmiais atvejais, (XIII) ilgalaikio ben-druomeninio gydymo bei (XIII) užimtumo ir profesinės reabilitacijos pa-slaugas.

Kuriant nuoseklų psichikos sveikatos priežiūros paslaugų modelį,

būtina užtikrinti sklandų ryšį tarp paslaugų teikėjų. Siekiant visapusiško paslaugų koordinavimo ir integravimo, sveikatos ir socialines paslaugasteikiančios vyriausybinės ir nevyriausybinės organizacijos turi nuolat keis-tis informacija, kad prireikus pacientams būtų teikiamos kitos paslaugos

pagal suderintus protokolus.

ÁVADASIlgą laiką psichikos sutrikimų našta tradiciškai buvo matuojama remiantisdažnumo, paplitimo ir mirtingumo rodikliais, kurių nepakanka objektyviaiįvertinti lėtines, negalią sukeliančias būkles. Tad pastaruoju metu šiuos sutri-kimus imta vertinti pagal negalios paveiktus gyvenimo metus (DALY),atsižvelgiant į mirtingumą (gyvenimo metus, prarastus iki mirties (YLL)),

bei pagal negalios rimtumą ir trukmę (gyvenimo metai, prarasti iki nega-

lios (YLD)). Šiais vertinimais grindžiamas globalinis ligos naštos rodik-lis (41) (94).

2000 m. DALY dėl psichikos sutrikimų sudarė 11.6 proc. visų nega-lios būklių pasaulyje (daugiau negu dvigubai viršijo negalias, sukeltas visų vėžio formų (5,3 proc.), ir buvo didesnis už negalią dėl širdies bei krauja-gyslių ligų (10,3 proc.)). Vertinant tik negalios komponentą (be poveikiomirtingumui), neurologiniai-psichikos sutrikimai pasaulyje sudaro 30,8 proc.

visų „metų, išgyventų su negalia” (41). Taigi akivaizdu, kad psichikos su-trikimai stipriai veikia visuomenės sveikatą.

AMBULATORINËS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEÞIÛROS PASIRINKIMO ARGUMENTAI



12


Per paskutiniuosius porą dešimtmečių vyko debatai tarp pasisakan-čiųjų už psichikos sveikatos priežiūrą ligoninėse ir teigiančiųjų, kad svar-

biausios yra ambulatorinės paslaugos. Buvo manoma, kad šios kryptys – nesuderinamos, tačiau atėjo laikas pakeisti šią klaidingą dichotomiją mo-

deliu, kuris suvienytų šiuolaikines ambulatorines paslaugas ir šiuolaikinę stacionarinę priežiūrą. Šis “subalansuotos priežiūros” modelis akcentuoja paslaugų teikimą įprastose bendruomeninėse įstaigose, kuo arčiau paslau-gos gavėjo gyvenamosios vietos. Hospitalizavimas turi būti savalaikis, kuotrumpesnis ir taikomas tik tada, kai būtina. Toks subalansuotas bendruome-nines paslaugas propaguojantis požiūris yra naudingesnis, nei sterili retori-ka apie stacionarinės arba ambulatorinės priežiūros viršenybę, nes abu pa-slaugų komponentai yra būtini.

Šiame darbe remtasi MEDLINE paieška (1980-2003 m. balandis) pa-gal terminus: “psichika, bendruomenė ir ligoninė” (rasta 3177 įrašai). Dir-

bant naudoti tik svarbiausiuose žurnaluose anglų kalba paskelbti straips-niai (1810 įrašų), iš kurių panaudota 141 apžvalginis straipsnis. Taip patatlikta Cochrane bibliotekos paieška ir išnagrinėtos aktualios sisteminėsapžvalgos paslaugų sintezės tema.

Kaip šaltiniai šiam darbui įvertinti naudota hierarchinė paskelbtų tyri-mų vertinimo sistema: I tipas – bent viena sisteminė apžvalga, paremta bentvienu atsitiktine atranka grįstu tyrimu; II tipas – bent vienas atsitiktine at-ranka grįstas tyrimas; III tipas – bent vienas gerai suplanuotas intervencinistyrimas be atsitiktinės atrankos; IV tipas – nors vienas gerai suplanuotasstebėjimo tyrimas; V tipas – ekspertų išvados (18). Šis darbas gali būtinuolat atnaujinamas, atsiradus papildomiems įrodymams.

ISTORIJAPsichikos sveikatos paslaugų istorija charakterizuoja trys laikotarpiai: (I)

psichikos ligonių prieglaudų plėtra, (II) psichikos ligonių prieglaudų nuos-mukis ir (III) subalansuota psichikos sveikatos priežiūra (74).

I laikotarpis. Psichikos ligonių prieglaudų plėtra (1880–1950 m.).Šiuo laikotarpiu atokiose vietovėse buvo kuriamos uždaros psichiatrijos

prieglaudos, kuriose pacientai gaudavo globą ir pagrindines paslaugas gy-vybei palaikyti.



13

II laikotarpis. Psichikos ligonių prieglaudų nuosmukis. Šis proce-sas pasireiškė daugelyje išsivysčiusių šalių nuo 1950 m., kai paaiškėjo prie-glaudų trūkumai. Akivaizdžiausias neigiamas šių įstaigų poveikis pacien-tams – buitinių įgūdžių praradimas ir “deficito simptomai” (institutiona-

lism) (92). Susirūpinimą kėlė ir dažni netinkamo elgesio su pacientais atve- jai, geografinis ir profesinis institucijų bei personalo izoliavimas, prastaatskaitomybė, neefektyvus administravimas, neteisingas lėšų naudojimas,menka personalo kvalifikacija ir kokybės užtikrinimo procedūrų stoka. Šiesisteminiai trūkumai sąlygojo deinstitucionalizavimą, kurį apibūdina trys

pagrindiniai komponentai: (I) netinkamo hospitalizavimo atsisakymas, per-einant prie ambulatorinių paslaugų, (II) lėtinių pacientų perkėlimas į ben-druomenę ir (III) bendruomeninės paramos sistemų sukūrimas.

III laikotarpis. Subalansuota psichikos sveikatos priežiūra. Pagrin-dinis šio etapo tikslas – plėtoti įvairias subalansuotos priežiūros bendruo-menines įstaigas. Šiame procese labai svarbu išsaugoti visas teigiamas prie-glaudų funkcijas, atsisakant neigiamų šių įstaigų veiklos aspektų. Subalan-suotos psichikos sveikatos priežiūrą apibūdina šie kriterijai:

• arti namų esančios paslaugos (įskaitant ir ūmių atvejų stacionarą bei ilgalaikes ambulatorines paslaugas);

• intervencijos, mažinančios ne tik simptomus, bet ir negalią;• gydymas ir priežiūra, atitinkantys diagnozę ir individualius porei-

kius;• paslaugos, atitinkančios tarptautines žmogaus teisių konvencijas;• paslaugos, atitinkančios paslaugos gavėjų prioritetus;• paslaugų koordinavimas tarp psichikos sveikatos specialistų ir įstai-

gų;• pirmenybė mobilioms, o ne stacionarioms paslaugoms, tarp jų ir

gydymui namuose.

INTEGRUOTI PASLAUGØ KOMPONENTAI

Teikiant subalansuotas paslaugas itin svarbi glaudi paslaugų komponentų integracija. Integruotas modelis paslaugas vertina kaip tarpusavyje susiju-sias visas priežiūros sistemos dalis (74). Paslaugų ryšiai priklauso nuo pa-slaugos planavimo ir teikimo principų. Todėl subalansuotos ambulatorinės




14


psichikos sveikatos paslaugos remiasi šiais pagrindiniais principais: au-tonomijos (paciento pasirinkimo), tęstinumo, veiksmingumo, prieinamu-mo, visapusiškumo, teisingumo, atskaitomybės, koordinavimo ir efekty-vumo (76).

Šiame darbe naudojama Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) ata-skaitoje pateikta informacija, apibūdinanti išsivysčiusias, sparčiai besivys-tančias ir besivystančias šalis (94). Pirmoje lentelėje pateikta schema suda-ryta pagal PSO ataskaitą (94) (12-115 psl., interneto svetainės adresas: http://www.who.int/whr2001/2001/main/en/). Iš šios lentelės matyti, kad besi-vystančioms šalims (I stulpelis) didumą arba visas psichikos sveikatos prie-žiūros paslaugas reikėtų teikti pirminės sveikatos priežiūros grandyje, spe-cialistus ir stacionarą pasitelkiant tada, kai šių paslaugų nepakanka (39).

Kai kurios besivystančios šalys neturi net ir “psichiatrijos prieglaudų” (43).Šalyse, kur psichiatrinės prieglaudos egzistuoja, sprendžiama dilema, ar tobulinti siūlomos priežiūros kokybę (43), ar didelių ligoninių resursus pa-naudoti decentralizuotoms paslaugoms kurti (1).

Svarbu pripažinti, kad yra didžiulis skirtumas tarp besivystančių ir išsivysčiusių šalių: pvz., Europoje 100,000 gyventojų tenka 5,5-20,0 psi-chiatrų, tuo tarpu Afrikos šalyse – 0,05 (43); vidutinis psichiatrijos lovų

skaičius Europoje yra 8,70, o Afrikoje – 0,34 (1). Europoje apie 5-10 proc.viso sveikatos priežiūros biudžeto išleidžiama psichikos sveikatai (4), oAfrikos kontinente 80 proc. šalių išleidžia mažiau nei 1 proc. labai riboto

bendro sveikatos priežiūros biudžeto psichikos sveikatai (93). Ir Europoje,ir Afrikoje yra didžiuliai skirtumai tarp šalių bei regionų, todėl ir siūlomi

paslaugų teikimo modeliai labai skiriasi.Sparčiai besivystančioms šalims (II stulpelis) siūloma kurti nurodytus

komponentus ir pasirinktinai plėtoti labiau specializuotas paslaugas, pa-

teiktas III stulpelyje. Paslaugų pasirinkimas priklausys nuo paslaugų tradi-cijų, prioritetų, esamo modelio privalumų ir trūkumų. Iš schemos matyti,kad priežiūros modeliai, vyraujantys išsivysčiusiose šalyse (III stulpelis),gali labai skirtis nuo taikomų besivystančiose šalyse.

Strateginius sprendimus reikia priimti remiantis įrodymais (18), daly-vaujant įvairioms įstaigoms ir suinteresuotoms šalims, tarp jų ir pacientų/

paslaugos gavėjų bei šeimų/paslaugų teikėjų (53). Pabrėžtina, kad jeigunėra konkrečios paslaugos veiksmingumo įrodymų, tai dar nereiškia, jog

paslauga nėra efektyvi, o tik tai, kad jos veiksmingumas dar nenustatytas.



15

Subalansuotø psichikos sveikatos paslaugø komponentai

Pirminë psichikos sveikatos prieþiûra su specialistø parama

Tyrimai rodo, kad įvairios psichologinės problemos sudaro net 24 proc.visų kreipimųsi į bendrosios sveikatos priežiūros ir pirminės sveikatos prie-žiūros įstaigas. Pagrindinės tyrimų išvados rodo, kad:

• išsivysčiusiose, sparčiai besivystančiose ir besivystančiose šalysedauguma nuo psichikos sutrikimų kenčiančių žmonių nesikreipia į specialistus;

• psichologiniai sutrikimai gali paveikti pacientų suvokimą apie fizi-nės sveikatos būklę;

• dauguma pirminės sveikatos priežiūros specialistų žino apie psichi-kos sutrikimus, bet prastai arba vidutiniškai juos atpažįsta;

• psichikos sutrikimai, su kuriais susiduriama pirminės sveikatos prie-žiūros įstaigose, yra didžiulė visuomenės sveikatos problema, už-dedanti didelę naštą visuomenei;

• tad psichikos sveikatos priežiūros sistema turi būti neatskiriama pir-minės sveikatos priežiūros dalis;

• svarbiu prioritetu turėtų tapti personalo mokymas atpažinti ir gydy-ti šiuos sutrikimus (69;84).Besivystančiose šalyse (1 lentelė) dauguma psichikos sutrikimų turė-

tų būti nustatomi ir gydomi pirminės sveikatos priežiūros įstaigose (13;94).PSO vertinimu, šiose šalyse įmanoma integruoti pagrindinius psichikos su-trikimų gydymo metodus į pirminę sveikatos priežiūros grandį (94).

Pagrindinë psichikos sveikatos prieþiûra

Pagrindinės psichikos sveikatos priežiūros paslaugos būdingiausios šalims,kurios turi pakankamai lėšų kurti platesnę nei pirminio lygio psichikos svei-katos priežiūrą. Tačiau net ir šiuo atveju dauguma psichikos sutrikimų, ypačdepresijos ir nerimas, yra gydomi pirminėje sveikatos priežiūros grandyje.Von Korff ir Goldberg, apibendrindami įvairius atsitiktinę atranką naudo-

jusius tyrimus, pabrėžia, kad efektyviausios yra ekonomiškos atvejo vady- bos intervencijos, kurios užtikrina sklandžius ryšius tarp pagrindinio prie-

žiūros darbuotojo (dažniausiai slaugytojos), bendrosios praktikos gydytojo




16


ir psichikos sveikatos specialisto. Tyrimai taip pat rodo, kad vien tik BPGdiagnostinius įgūdžius akcentuojančios mokymo programos nėra pakanka-mai veiksmingos (62). Tad stiprinant pirminę priežiūros grandį turi būtitobulinami šie elementai: aktyvus ir tęstinis būklės stebėjimas, paskirto gy-

dymo režimo laikymosi ir rezultatų vertinimas, gydymo plano koregavi-mas, paciento būklei negerėjant, ir specialisto konsultacijos pagal poreikį (86) (17).

Kadangi specialistų paslaugų trūksta ir jos yra brangios, jos turėtų būti nukreiptos į:

• sudėtingų atvejų įvertinimą ir diagnostiką,• žmonių, kuriems pasireiškia sunkiausia simptomatika, gydymą;

• priežiūros paslaugų teikimą asmenims, kenčiantiems nuo sunkiau-sių psichikos ligų sukeltos negalios;• konsultavimą tais atvejais, kai pradinis gydymas neduoda rezulta-

tų. Nuosekliai siekiant šių tikslų, būtina išskirti iš 25 proc. gyventojų,

kasmet patiriančių psichikos sutrikimus, prioritetines grupes, kurioms teik-tina specialisto priežiūra. Gerai orientuotos paslaugos yra tokios, kai spe-cialistai jas teikia asmenims, sergantiems sunkiomis psichikos ligomis. Jie

gydo sunkius psichozinius ir nepsichozinius sutrikimus, konsultuoja ir ben-dradarbiauja su pirminės sveikatos priežiūros bei kitomis įstaigomis, teikia

priežiūrą asmenims, kuriems nustatytas rezistentiškumas gydymui, esantlėtinei negaliai. Adekvačios paslaugos turi būti teikiamos visose penkiosekategorijose, pateiktose 1 lentelės II-ajame stulpelyje, tad planuojant kiek-vienos kategorijos paslaugų apimtį, reikia jas tarpusavyje suderinti. Šis mo-delis vadinamas visos sistemos planavimu (74).

Ambulatorinës klinikos

Šios klinikos teikia paslaugas įvairiose įstaigose (pvz., pirminės sveikatos priežiūros centruose, bendrojo pobūdžio ligoninėse, psichikos sveikatoscentruose. Šiuo atveju kvalifikuoti specialistai įvertina paciento būklę,taiko farmakologinius, psichologinius ir socialinius metodus. Šių klinikų veikla gana smarkiai skiriasi: pvz., (I) į kai kurias pacientai kreipiasi pa-tys, kitur privalo būti nukreipti kitų (pvz., pirminės sveikatos priežiūros

įstaigų), (II) vienur priėmimo valandos yra ribotos, kitur ne ir pan. Nors



17

daugelis ekspertų teigia, kad klinikos yra pakankamai efektyvios dėl lengvo prieinamumo, jie vis dėlto pabrėžia, jog tai tik paslaugos teikimo būdas, osvarbiausia yra turinys – patikimos, tyrimais pagrįstos klinikinės interven-cijos (42).

Psichikos sveikatos komandos bendruomenëje

Šios komandos – tai pagrindinė ambulatorinių psichikos sveikatos paslau-gų sistemos grandis. Pagal paprasčiausią ambulatorinės priežiūros modelį,

bendrosios paskirties (nespecializuotos) komandos teikia visapusiškas pa-slaugas. Prioritetine sritimi šiuo atveju laikomas sunkių suaugusiųjų psi-chikos sutrikimų gydymas tam tikroje geografinėje vietovėje. Įrodyta, kad

nespecializuotos tarpdisciplininės komandos užtikrina geresnius ryšius tarp paslaugų teikėjų ir klientų bei didina pasitenkinimą paslaugomis, tačiauneturi didesnės įtakos simptomatikai ar socialinės situacijos gerėjimui(60;61;77;80;81;83).

Pagrindinis tokios komandos privalumas – priežiūros tęstinumas ir lankstumas (66). Nuolatinis specialistas geriausiai išmano konkretaus

paciento situaciją, tad šios žinios yra neįkainojamos krizių atvejais. Ko-mandos, lankydamos pacientus namuose, darbe, neutraliose vietose, suda-

ro sąlygas ankstyvam atkryčio nustatymui ir užtikrina nuoseklų gydymą (35). Bendrosios paskirties psichikos sveikatos komanda teikia paslaugaslanksčiai, pagalbos intensyvumą pritaikydama prie konkrečių paciento po-reikių. Pvz., kai atkryčiai dažni, su pacientais susitinkama dažnai, o būkleistabilizavusis kontaktai apribojami iki minimumo. Šios komandos dažnainaudoja atvejo vadybą, kuri apibūdinama kaip “individualios priežiūroskoordinavimas, integravimas ir skyrimas, esant ribotiems ištekliams” (71).

Literatūros duomenys rodo, kad toks veiklos modelis yra efektyvus geri-nant priežiūros tęstinumą, gyvenimo kokybę ir pacientų poreikių patenki-nimą. Bet nepanašu, kad jis sumažintų stacionarinių paslaugų naudojimą (20;40;55;95;96). Atvejo vadybą būtina atskirti nuo specifiškesnio ir in-tensyvesnio aktyvaus gydymo bendruomenėje (žr. toliau). Atvejo vadybayra labiau priežiūros teikimo metodas, o ne konkreti klinikinė intervenci-

ja (22).




18


1 lentelė. Psichikos sveikatos paslaugų komponentų vystymas priklausomai nuo šalies išteklių

šalys

psichikos sveikatos

konsultacijomis.

konsultacijomis.

(A) P

psichikos sveikatos

(C) Specializuotos/

diferencijuotos psichikossveikatos paslaugos.

Specializuotos

- val

- esant dvigubai diagnozei;

- rezistentiškiems afektiniams

sutrikimams gydyti;

- paslaugos paaugliams.

psichikos sveikatoskomandos.

Specializuotos psichikos

sveikatos komandos

- ankstyvosios intervencijos;

- aktyvaus gydymo

Alternatyvios hospitalizavimui

paslaugos, pvz.:

-

intervencija;

- atvejams.

Psichoterapija,

akcentuojant

patarimus.

Farmakologinis

gydymas.

bendradarbiavimas ir

mokymai kartu su

psichikos sveikatos

specialistais.

parama teikiama:

- mokymams;

- konsultuojant

- stacionariniam

vietoje.

gyvenamoje vietoje:

- pensionatai;

-

namai;

- savarankiško gyvenimo

namai.



19

Ûmiø atvejø stacionarinë prieþiûra

Sparčiai besivystančiose ir išsivysčiusiose šalyse subalansuota psichikossveikatos priežiūros sistema negali veikti be psichiatrijos stacionarų. Norskuriasi alternatyvios paslaugos (pvz., gydymo namuose komandos, dienoscentrai) savanoriškai besikreipiantiems pacientams, tačiau visada bus ir to-kių, kuriems prireiks skubios, intensyvios, kartais priverstinės medicinos

pagalbos stacionare: esant sunkiems atkryčiams, dvigubai diagnozei, elge-sio sutrikimų atvejais, iškilus didelei savižudybės ar susižalojimų rizikai.

Apibendrinant galima teigti, kad ūmių psichiatrijos lovų skaičius pri-klauso nuo to, kokios dar paslaugos yra teikiamos konkrečioje vietovėje,nuo vietos socialinių bei kultūrinių ypatumų bei visuomenės tolerantišku-mo sutrikusiam elgesiui (74). Ūmioms stacionarinėms paslaugoms papras-tai tenka didžioji psichikos sveikatos biudžeto dalis (26), todėl siektina su-

mažinti lovadienių skaičių, pvz., mažinant vidutinę gydymosi trukmę, jei-gu tokiu būdu sutaupytas lėšas galima panaudoti kitiems paslaugų kompo-nentams plėtoti. Sparčiai besivystančiose ir išsivysčiusiose šalyse taip patsvarbu, kad šios paslaugos būtų teikiamos humaniškai, pacientams priimti-nu būdu, pvz., bendrojo profilio ligoninėse (52;78).

Ilgalaikë ambulatorinë prieþiûra gyvenamoje vietoje

Didelės psichiatrijos ligoninės dažniau teikia ilgalaikę pagalbą, o ne gydoūmius atvejus. Vertinant strategiškai, sparčiai besivystančiose ir išsivys-

(pvz., bendro profilio

centrai.

Alternatyvios darbo ir

formos:

- specialios/apsaugotos darbo

vietos;

- - kooperatyvai;

-

-

programos;

-

pasirengimas darbui;

-

paramos paslaugos.




20


čiusiose šalyse pacientų ilgalaikės priežiūros perkėlimas iš ligoninių į ben-druomenę pasiteisina. Tinkamai planuojant ir valdant deinstitucionalizavi-mą, priežiūros bendruomenėje rezultatai yra palankesni daugeliui pacientų (58;68;75). Pvz., Londone TAPS tyrimo metu (29) buvo penkerius metus

stebimi 95 proc. 670 nedemenciškų buvusių ilgalaikių ligoninės pacientų.Minėto tyrimo metu nustatyta, kad:• stebėjimo laikotarpio pabaigoje du trečdaliai pacientų tebegyveno

toje pačioje gyvenamojoje vietoje;• nauja paslaugos forma nepadidino mirtingumo ar savižudybių

skaičiaus;• mažiau nei 1 iš 100 pacientų tapo benamiu, nė vienas pacientas

nepasitraukė iš “namų su priežiūra”;

• daugiau nei trečdalis pacientų stebėjimo laikotarpiu buvo pakarto-tinai hospitalizuoti, o vertinimo metu apie 10 proc. tyrime dalyva-vusių pacientų buvo gydomi ligoninėje (45);

• pacientų gyvenimo kokybė, persikėlus į bendruomenę, pagerėjo, betnegalia išliko (29);

• stacionaro paslaugų ir priežiūros bendruomenėje kaštai mažai sky-rėsi, tad ekonominiu požiūriu ilgalaikė priežiūra bendruomenėje yraekonomiškesnė negu ilgalaikė priežiūra ligoninėje.

Uþimtumas ir dienos centrai

Sutrikusios psichikos žmonės dažniau nei kiti gyventojai kenčia nuo nedar- bo (87;89). Tradicinės užimtumo paslaugos žmonėms, sergantiems lėtiniaisnegalią sukeliančiais psichikos sutrikimais, yra dienos centrai arba įvairūs

psichiatrinės reabilitacijos centrai (54;57). Mokslo tyrimų apie dienos prie-žiūros centrus trūksta. Be to, praktiškai nėra tyrimų, kuriuose taikyti atsi-

tiktinės atrankos metodai. O neatsitiktinės atrankos tyrimų rezultatai prieš-taringi, tad sparčiai besivystančiose šalyse verta pragmatiškai pasverti to-kių centrų reikalingumą.

Specializuotos/diferencijuotos psichikos sveikatos paslaugos

Šiame straipsnyje išreiškiamas požiūris, kad subalansuotos ambulatorinės

psichikos sveikatos paslaugos turi būti įvairios, o paslaugų derinimas pri-



21

klauso nuo turimų išteklių. Išsivysčiusios šalys greta pirminės sveikatos priežiūros paslaugų, teikiamų padedant specialistui, bei pagrindinių psichi-kos sveikatos priežiūros paslaugų gali plėtoti ir labiau specializuotas pa-slaugas, skirtas tam tikrai pacientų grupei. Sėkmingai įdiegus speciali-

zuotas paslaugas, galima sumažinti dalį pagrindinių paslaugų (pvz., ūmių atvejų stacionarinę priežiūrą pakeičiant gydymo namuose paslauga). Šiuo-laikinės ir novatoriškesnės priežiūros formos yra labiau pagrįstos mokslotyrimais nei kiti paslaugų komponentai.

Specializuotos ambulatorinës klinikos

Specializuotos ambulatorinės įstaigos specifiniams sutrikimams ar pacien-

tų grupėms yra paplitusios daugelyje išsivysčiusių šalių. Šios įstaigos galiteikti paslaugas, skirtas:• valgymo sutrikimų turintiems asmenims;• pacientams su dviguba diagnoze (psichoziniai sutrikimai ir priklau-

somybės ligos);• asmenims, sergantiems gydymui rezistentiškais afektiniais ir psi-

choziniais sutrikimais;• asmenims, kuriems reikia specialių psichoterapijos formų;

• psichikos sutrikimų turintiems įstatymo pažeidėjams;• psichikos liga sergančioms motinoms ir jų vaikams.Priimant sprendimą steigti specializuotas klinikas, reikia atsižvelgti į

įvairius veiksnius: prioritetus, paslaugų spragas ir realias finansines gali-mybes.

Specializuotos psichikos sveikatos komandos bendruomenëse

Tyrimų, skirtų specializuotoms psichikos sveikatos komandoms bendruo-menėse, yra daugiau nei skirtų kitiems subalansuotos psichikos sveikatossistemos komponentams (40), ypač išsamiai tiriamos aktyvaus gydymo ben-druomenėje ir ankstyvosios intervencijos komandos. Aktyvaus gydymo ben-druomenėje komandos teikia specializuotą pagalbą sunkios psichikos nega-lios asmenims bendruomenėje. Tyrimais įrodyta, kad šios komandos sumaži-na (I) hospitalizavimo atvejus ir lovadienių skaičių, (II) pagerina būsto ir užimtumo situaciją, (III) padidina klientų pasitenkinimą paslauga. Neįro-

dyta, kad paslauga veiksmingiau nei įprasta priežiūra pagerintų psichikos




22


būklę arba socialinį elgesį. Lyginant su įprastomis paslaugomis, išlaidosstacionarui sumažėja, tačiau bendrieji priežiūros kaštai lieka panašūs(28;34;48).

Ankstyvosios intervencijos komandosPastaraisiais metais daug dėmesio buvo skiriama pirmojo psichozės epizo-do ankstyvam išaiškinimui ir gydymui. Tyrimai rodo, kad kuo daugiau lai-ko praeina nuo pirmųjų, aiškių simptomų pasireiškimo iki gydymo pra-džios (negydomos psichozės trukmė), tuo blogesnė sutrikimo prognozė. Kolnėra atlikta Cochrane sisteminė apžvalga, dar per anksti vertinti, ar specia-lizuotoms ankstyvosios intervencijos komandoms turi būti teikiamas pri-oritetas (16;21;27;36;37;88).

Ûmiø atvejø stacionarinës prieþiûros alternatyvos

Pastaraisiais metais buvo plėtojamos trys ūmių atvejų stacionarinės prie-žiūros alternatyvos: dienos stacionarai, krizių centrai ir gydymo namuose/krizių sprendimo komandos. Ūmių atvejų dienos stacionaruose kaip hos-

pitalizavimo alternatyva teikiama priežiūra ir gydymas pacientams, turin-tiems ūmių psichikos problemų. Neseniai atlikta 9 atsitiktinę atranką nau-

dojusių tyrimų sisteminė apžvalga parodė, kad ši pagalbos forma tinka maž-daug 25-30 proc. pacientų, kurie kitu atveju būtų guldomi į ligonines. Die-nos stacionare pacientų būklė pagerėja greičiau, o priežiūra yra pigesnė.Todėl esant stacionaro lovų trūkumui, dienos stacionaras yra veiksminga ir ekonomiška alternatyva (33;90).

Krizių centrai – tai bendruomenėse įsteigti namai, kuriuose pagalbą krizių atvejais teikia kvalifikuoti psichikos sveikatos specialistai. Trumpa-

laikį prieglobstį suteikiančios įstaigos gali būti įvairios (pvz., moterims, bėgančioms nuo smurto namuose), tačiau specializuoti krizių centrai skirtitik tiems pacientams, kuriuos kitu atveju tektų savanoriškai hospitalizuoti.Apie šias įstaigas duomenų dar nėra daug, tačiau yra žinoma, kad bendruo-menės palankiai vertina krizių centrus (11;63;64;67). Jie tinka maždaugketvirtadaliui pacientų, kuriuos kitaip būtų tekę hospitalizuoti. Be to, krizių centrų paslaugos yra pigesnės nei ligoninių (63;65).

Gydymo namuose/krizių sprendimo komandos – tai mobilios ben-

druomenėje veikiančios psichikos sveikatos komandos, įvertinančios pa-



23

cientų būklę psichiatrinės krizės metu ir suteikiančios intensyvų gydymą bei priežiūrą namuose, išvengiant gydymo ligoninėje. Nesenai atliktaCochrane sisteminė apžvalga (9) nustatė, kad gydymas namuose sumaži-na asmenų, išgyvenančių psichikos sveikatos krizę, stacionaro lovadienių

skaičių, ypač tada, kai komanda reguliariai lankosi namuose, atsako už pa-cientų sveikatą ir socialinę priežiūrą (25).

Ilgalaikio gyvenimo ir prieþiûros bendruomenëje alternatyvos

Ilgalaikius psichiatrijos ligoninių klientus perkeliant į bendruomenę, jiemsreikia suteikti būstą ir ilgalaikę priežiūrą gyvenamoje vietoje (58;59;79).Šiuo metu plėtojamos specializuotos būsto ir priežiūros formos, siekiantsuteikti profiliuotą paramą psichikos sutrikimų turintiems žmonėms, nega-lintiems gyventi savarankiškai. Galima išskirti keletą būsto ir priežiūros

programų tipų: a) būstas ir priežiūra 24 valandas per parą (pensionatai, globos namai, prieglaudos); b) būstas ir priežiūra dienos metu (pensionatas,globos namai, kur personalas lankosi nustatytomis valandomis kelias die-nas per savaitę); c) būstas ir minimali priežiūra (namai, kuriuose teikiamosminimalios lankančio personalo paslaugos, t.y. dotuojami savarankiško gy-venimo butai, namai). Kol kas nėra nė vieno sisteminio ir ekonominio šių

paslaugų įvertinimo (10), todėl strategijos formuotojai turi vietoje įvertintišių paslaugų poreikį (19;44;54;72).

Alternatyvios uþimtumo ir profesinës reabilitacijos formos

Darbas yra svarbus daugeliui sunkia psichikos liga sergančių žmonių. Atly-gintino darbo dėka patenkinami praktiniai poreikiai, gerėja ekonominis sa-

varankiškumas, stiprėja savęs vertinimas ir bendras funkcionavimas (30;91). Nors jau ilgiau nei 100 metų yra taikomos įvairios profesinės reabilitacijosformos, to nepakanka. Naujų farmakologinių medžiagų atsiradimas suteikėvilčių, kad gerėjant gydymo veiksmingumui pacientai galės efektyviau pa-sinaudoti reabilitacinėmis priemonėmis (31).

Tyrimai rodo, kad psichikos liga sergantys asmenys darbą ir užimtu-mą vertina kaip svarbiausią prioritetą, gerinantį prisitaikymą ir gyvenimokokybę (2;73). Nauji JAV atlikti tyrimai rodo, kad įvairios programos, ak-centuojančios konkurencingą įsidarbinimą ir specialistų paramą darbe, pa-




24


gerina įvairius psichosocialinius rodiklius (14). Individualaus įdarbinimoir paramos (IPS) modelis akcentuoja konkurencingą darbą integruotose darbovietose ir paramą įsidarbinusiesiems (51). Ši programa veikia atvirkščiainei tradicinis modelis, nes žmogus yra pirmiausia įdarbinimas normalioje

darbo vietoje, o tuomet gauna paramą ir yra mokomas, kad šią vietą išlai-kytų.

IÐVADOS

Šis straipsnis dar kartą patvirtina, kad nėra įrodymų, jog psichikos sveika-

tos paslaugų modelis, paremtas vien tik gydymu ligoninėse arba vien tik ambulatorinėmis paslaugomis, yra pranašesnis. Mokslo tyrimai ir klinikinė patirtis paremia subalansuotą modelį, apjungiantį ligoninės ir ambulatori-nės priežiūros elementus. Žmonių, turinčių psichikos sveikatos problemų,gyvenimo kokybę neigiamai veikia visuomenės bei atskirų jo grupių, tarp

jų ir medikų, diskriminuojantis ir stigmatizuojantis požiūris bei elgesys.Kol kas šioje srityje trūksta įrodymais paremtų intervencijų (49).

Deinstitucionalizavimo ir bendruomenės psichiatrijos paslaugų plėt-

ros ekonominė analizė parodė, kad priežiūros kokybė yra glaudžiai susijusisu paslaugų kaštais. Todėl kokybiškos priežiūros bendruomenėje kaštai yralabai panašūs į paslaugų, kurias šie modeliai pakeičia, kaštus. Naujos ben-druomeninės paslaugos nėra vien taupymo priemonė, turimi materialiniaiištekliai gali smarkiai apriboti subalansuoto modelio pritaikymą.

Panašu, kad besivystančiose šalyse nerealu teikti net ir pagrindinės psichikos sveikatos priežiūros paslaugų. Tad pirmenybę reikėtų teikti pir-minės sveikatos priežiūros įstaigoms, kuriose specialistui tenka pirminės

grandies personalo konsultavimo vaidmuo. Šalys, galinčios sau leisti labiau diferencijuotus priežiūros modelius, turėtų pirmiausia įtvirtinti pagrin-dinės psichikos sveikatos priežiūros paslaugas, plėtojant atskirus kompo-nentus pagal įvertintus populiacijos poreikius (72), turimus resursus ir pri-oritetus.

Apibendrinant galima teigti, kad psichikos sveikatos sistema pradedavystytis nuo stacionarinio (prieglaudų) modelio. Vėliau šioms paslaugomsskiriama biudžeto dalis palaipsniui mažinama. Naujos ambulatorinės pa-slaugos gali būti kuriamos gavus papildomų išteklių (kas retai pavyksta)



25

arba panaudojant sutaupytas ligoninių lėšas (kas pasitaiko dažniau). Laikui bėgant ir atsiradus lėšų, kiekvieną pagrindinio modelio komponentą galima papildyti specializuotomis paslaugomis, kurios suteikia dar daugiau prisi-taikymo galimybių pacientams ir yra labiau ekonomiškai pagrįstos.

PADËKA

Maloniai dėkojame prof. David Goldberg už konstruktyvų įnašą ir nežino-miems PSO HEN apžvalgininkams už šio straipsnio peržiūrą.




26


KRIZIØ INTERVENCIJARamunė MAZALIAUSKIENĖ

VšĮ Žiegždrių psichiatrijos ligoninės gydytoja

Konsultavo Dr. Louk van der POSTKrizių intervencijos tarnybos psichiatras (Amsterdamas, Nyderlandai)

KRIZËS, PSICHOZINËS KRIZËS IR JØ VALDYMAS

Kriziø intervencija

Ji apima priemones, kurios yra nukreiptos į ūmios psichinės ligos, piktnau-

džiavimo alkoholiu ir kitomis psichoaktyviomis medžiagomis, emociniostreso ar prievartos panaudojimo namuose sukeltų simptomų įvertinimą ir staigų stabilizavimą.

Kriziø stabilizavimas

Krizių stabilizavimo programos organizuojamos ir aprūpinamos personalutaip, kad būtų prieinamos 24 valandas per parą ir 7 dienas per savaitę, truk-tų ribotą laiko tarpą, per kurį būtų stabilizuojami ūmūs psichiatriniai ir/ar elgesio simptomai, įvertinami gydymo poreikiai ir sudaromi planai, kurie

patenkintų šiuos poreikius. Dažnai minėtomis programomis siekiama su-mažinti nereikalingą stacionarizavimą.

Pagalbos lygmenys:1. Prevencija – kelio krizės atsiradimui užkirtimas.

2. Intervencija – krizės metu taikoma aktyvi terapija.



27

3. Postvencija – priemonių kompleksas, neleidžiantis krizei peraugti į lėtinį išgyvenimą.

Toliau bus kalbama ne apie psichologines krizes, kurios yra sveikų žmonių reakcija į sunkias gyvenimo situacijas, bet apie ūmias psichozines

krizes. Pastarųjų ankstyvoji diagnostika ir gydymas priskiriami antrinėms prevencinėms priemonėms.Ankstyvas įsikišimas sutrukdo atsirasti psichosocialinei susirgimo su-

keltai žalai, t.y atlieka savotišką „žalos kontrolės“ vaidmenį.

Tretinę prevenciją sudaro• atkryčio prevencija;• invalidumo sumažinimas;• gyvenimo kokybės pagerinimas.

Labiausiai paplitęs ūmių psichiatrinių krizių sprendimo būdas – sta-cionarizavimas.

Alternatyvos ūmiam stacionarizavimui:• ūmių atvejų dienos stacionarai;• krizių namai;• krizių komandos.Ūmių atvejų dienos stacionarai siūlo dienos gydymo programas asme-

nims, turintiems ūmių sunkių psichiatrinių problemų, kaip alternatyvą sta-cionarizavimui. 9 randomizuoti ir kontroliuojami tyrimai parodė, kad taitinka ¼- visų stacionarizuojamų asmenų. Minėta alternatyva patraukli dėlgreitesnio sveikimo ir mažesnių išlaidų. Šie dienos stacionarai optimalūs,kai psichiatrinių lovų poreikis yra didelis.

Krizių namai gali būti veiksmingi maždaug ketvirtadaliu atvejų, kai,kitaip susiklosčius aplinkybėms, reikėtų stacionarinio gydymo. Šiuose na-muose klientams (pvz., moterims, kurios patyrė prievartą šeimoje) yra pri-

einama specialistų pagalba.Minėtuose namuose dirba krizių valdymo komandos – mobilios ben-

druomenės sveikatos apsaugos komandos, kurios siūlo pagalbą psichiatri-nių krizių metu ir teikia intensyvų gydymą bei priežiūrą namuose, siekiantišvengti gydymo stacionare arba sumažinti jį iki minimumo. Dauguma tyri-mų, atliktų JAV ir Jungtinėje Karalystėje, rodo, kad šios komandos veikiaefektyviai ir sumažina hospitalizavimą, jei vizitai į namus yra reguliarūs ir

jei medicininė pagalba derinama su socialine. Ankstyvosios intervencijoskomandos būdingos išsivysčiusioms šalims.

KRIZIØ INTERVENCIJA



28


KAI KURIE PIRMÀ KARTÀ ATSIRANDANÈIØ PSICHOZINIØBÛSENØ YPATUMAI IR JØ REIKÐMË GYDYMUI PLANUOTI

Didžioji dalis psichinės sveikatos tarnybos užduočių yra susijusios su lėti-nės ligos – šizofrenijos gydymu. Pasveikimo prognozės iš pradžių buvo pesimistinės, pvz., Emilis Krepelinas galvojo, kad pasveikti gali tik 15 proc.asmenų (Kringlen, 1990). Šiandien jos gerokai optimistiškesnės, pvz., re-miantis ilgalaikiais tyrimais, manoma, kad 2/3 pacientų gerai funkcionuoja(Cullberg, 2000). Be to, laikoma, kad maždaug 40 proc. pacientų būklė

pagerėja po 5,6 metų (Hogarty ir kt., 1994).Vykdant pažangias psichosocialines programas (Lieberman, 1996) bu-

vo nustatyta, kad net 86 proc. šizofrenija sergančių asmenų pavyko išsigy-dyti nuo psichozės per pirmuosius metus. Tačiau net 78 proc. minėtų asme-nų patyrė bent vieną atkrytį po pirminio pasveikimo.

Pastaruoju metu vis didesnis dėmesys skiriamas tiksliam pirmą kartą atsiradusių psichozių nustatymui ir gydymui. Jų dažnumas gyvenimo eigo-

je: 1,1-2,0 proc. (Robins, 1984). O populiacijoje iki 45 metų: 0,1-0,8 proc.(Eaton, 1985); 0,6-1,2 (Myers, 1984). Taigi šizofrenija – jaunų ir darbingų

žmonių liga.Šizofrenijos dažnumas – 7-14 naujų atvejų 100.000 gyventojų per me-tus ir atitinkamai 16-20 šizofreniforminių sutrikimų (Salokangas, 1987).

Pastaruoju metu diskusijose apie šizofrenijos ir su ja susijusių psicho-zių išeitis atsiranda vis daugiau optimizmo. Viena vertus, jį paskatino nau-

josios kartos antipsichotikų atsiradimas, kita vertus, specialus dėmesys anks-tyvosioms ligos stadijoms, nes tai mažina sergamumą ir gerina pacientų bei

jų šeimos narių gyvenimo kokybę. Tai nėra nauja idėja: jau praeito šimtme-

čio pradžioje ją propagavo Sullivan. Tačiau ilgą laiką ji nebuvo aktyviaidiegiama.

Dažniausiai vertinamos šios šizofrenijos išeitys:• atkryčio dažnumas;• psichozinių simptomų išreikštumas;• socialinis funkcionavimas;• darbinis statusas;

• dienos, praleistos ligoninėje.



29

Atkryčio atveju komplikuojasi ir paciento socialinis funkcionavimas.Tad atkryčio kaina yra pakankamai aukšta, ypač jei kalbėsime apie gydymą ligoninėje. Pasikartojantys atkryčiai veda prie kintančio atsako į neurolep-tikus ir lėtinės, gydymui atsparios ligos eigos.

Kaskart daugėja įrodymų, kad socialinio funkcionavimo deficitą visų pirma apsprendžia prepsichozinė arba prodrominė stadijos. Socialinio funk-cionavimo lygis, pasiektas prodrominės stadijos pabaigoje, kažkuria pras-me sudaro „stogą“ socialiniam kliento sveikimui.

Šiuo metu jau išskirti simptomai, leidžiantys specialistams spręsti, ku-riems pagalbos besikreipiantiems asmenims būdinga labai didelė pirmojo

psichozės epizodo rizika (UHR, ultra high risk). Deja, net gaudami tinkamą socialinę paramą, 41 proc. minėtų asmenų tampa psichotiniais per 12 mė-

nesių. Jiems iškyla gerokai didesnė piktnaudžiavimo psichoaktyviomis me-džiagomis ir savižudybės grėsmė, apie ką dar bus kalbama plačiau.

Tačiau ši grupė retai siekia pagalbos dėl stigmos ir stigmatizavimosi.Tad tokiais atvejais reikėtų naudoti netradicinius sprendimus, tokius kaipintervencinės komandos, vizitai į namus. Gera prodrominės stadijos kon-trolė iki minimumo sumažina negydytos psichozės trukmę (DUP, Durationof Untreated Psychosis). Jei paciento gydymas bus uždelstas, atitinkamai

užtruks ir sveikimas. Be to, ir ilgalaikės prognozės bus ne tokios palankios. Nustatytas ryšys tarp negydytos psichozės trukmės ir trumpalaikių beiilgalaikių psichozės išeičių. Negydant kaupiasi daug neigiamų psichoso-cialinių veiksnių:

• bendravimo problemos;• savęs žalojimas;• elgesio sutrikimai;• stresas ir pašliję santykiai šeimoje;

• agresija;• piktnaudžiavimas psichoaktyviomis medžiagomis.Pirminių psichozių išeitys šiandien vis plačiau ir nuodugniau tiria-

mos.Dauguma minėtų tyrimų susiję su kognityvine, elgesine terapija. Ant-

roji tyrimų karta domisi ankstyvąja intervencija prodrominėje šizofrenijosstadijoje (Faloon, 1992, Edwards ir McGorry, 1998; Yung ir kt., 1998; Lar-sen, Johannesen ir Oppjordsmoen, 1998; Garbone, Harrigan, McGorry ir Elkins, 1999).




30


Suicidinis elgesys

Suomijos specialistų atliktas tyrimas rodo, kad 7 proc. visų asmenų, kurieįvykdė savižudybę tarp 1987 m. balandžio ir 1988 m. kovo, gali būti ver-

tinami kaip šizofrenikai. Esama nuomonių, kad sergant šizofrenija savi-žudybės rizika per gyvenimą lygi 10-13 proc. O suicidinio bandymo rizi-ka – 20-40 proc. Pirmojo šizofrenijos epizodo metu savižudybės bandymaslygus 10 proc.

Šizofrenija sergančių asmenų savižudybių ypatumai:• mažiau pacientų įspėja apie savo ketinimus;• suicidinis elgesys dažnai pastebimas pirmomis hospitalizavimo die-

nomis, nors gali išlikti ir per visą gydymo eigą.Vertinant savižudybės riziką, svarbu atsižvelgti ir į piktnaudžiavimą psichoaktyviomis medžiagomis. Beviltiškumas, socialinių kontaktų nutrū-kimas ir aktyvumo stoka yra pagrindiniai veiksniai, pastūmėjantys į savižu-dybę. Šiuo atveju itin svarbus vaidmuo tenka ūmių psichozių gydymo ko-mandai, kuri be medikamentinio gydymo užtikrina ir socialinių kontaktų

palaikymą.Reikia įvertinti tą aplinkybę, kad psichinės sveikatos apsaugos decen-

tralizavimas jau savaime yra rizikos veiksnys. Mortenseno grupė (Danija) parodė, kad didžiausia savižudybės rizika iškyla pirmąją savaitę po išrašy-mo. Be to, ji išlieka padidėjusi ir šešis pirmuosius mėnesius. Tai turi žinotiir įvertinti komandos, dirbančios su asmenimis, pirmą kartą patyrusiais psi-chozę.

Piktnaudþiavimas psichoaktyviomis medþiagomis

Tai susiję su agresija ir socialiniu nestabilumu. Net jei gydymo programosyra pakankamai intensyvios, tokiems asmenims nepavyksta greitai pasiektistabilios remisijos.

Kaip rodo JAV atliktų tyrimų duomenys, jei bendroje populiacijoje psichoaktyviomis medžiagomis piktnaudžiauja 17 proc. asmenų, tai tarpsergančiųjų šizofrenija – 48 proc.

Vartodami psichoaktyvias medžiagas pacientai kovoja ne su ligos simp-

tomais, o su vienišumu, socialiniu nerimu ir nemiga.



31

BENDROSIOS REKOMENDACIJOS PIRMÀ KARTÀ PASIREIÐKUSIOMS PSICHOZËMS GYDYTI

Dauguma asmenų, kuriems pirmą kartą išsivysto psichozė, yra jauni ir ne-turi bendravimo su sveikatos apsaugos sistema patirties. Jiems, kaip ir visaivisuomenei, būdingi būgštavimai, kurie neretai trukdo laiku kreiptis pagal-

bos. Tuo tarpu raktas į gydymo sėkmę yra pagalbos prieinamumas per pirmąsias 24 valandas ir tokia forma, kuri būtų priimtina pacientui bei jošeimai. Nesavanoriškas stacionarizavimas gali gerokai apsunkinti tolesnį

paciento bendravimą su psichinės sveikatos apsaugos tarnybomis. Nors kri-zių neįmanoma išvengti, jų dažnumą ir intensyvumą galima sumažinti iki

minimumo. Jei užtikrinamas šeimos palaikymas ir palanki socialinė aplin-ka, 50 proc. atvejų gali būti taikomas gydymas namuose.

Dauguma medikamentinio gydymo schemų orientuoti į tuos asmenis,kurių liga jau paūmėjusi, o ne į tuos, kurie pirmą kartą patyrė psichozę.Pastariesiems pradiniu gydymo laikotarpiu (bent jau per 48 valandas) pa-tartina neskirti medikamentų psichozei gydyti.

Šiuo atveju rekomenduojami benzodiazepinai, numalšinantys nerimą,

sujaudinimą ir nemigą. Antrosios kartos vaistai psichozėms gydyti reko-menduojami kaip pirmo, antro ir net trečio pasirinkimo medikamentai, nes jie efektyviau veikia ir yra lengviau toleruojami. Galimybė gydytis namuo-se dažnai sumažina stresą ir leidžia apsiriboti mažesnėmis medikamentų dozėmis.

85-90 proc. pacientų per 12 gydymo mėnesių pasiekia visišką ar dali-nę pozityvių simptomų remisiją. Platus psichosocialinių priemonių spek-tras gali sustiprinti sveikimo procesą ir išplėsti jo galimybes. Išskirtume

šias minėtų priemonių rūšis:• psichologinės intervencijos;• šeimos intervencijos;• grupinės sveikimo programos.Kai kurios minėtų priemonių didina pozityvių simptomų remisijos daž-

numą, tačiau visos yra nukreiptos į negatyvių simptomų šalinimą, funkcio-navimo ir gyvenimo kokybės gerinimą.

Šiuo metu vystomos technikos, kurios nukreiptos į darbą su pirmojoepizodo pacientais. ACE (adherence-coping-education) yra modifikuota iš




32


kognityvinių ir į elgesio kitimą orientuotų metodikų. Ji skirta savimoneigerinti, pozityviems simptomams silpninti ir stigmai mažinti.

Kita terapijos dalis turėtų būti nukreipta į sveikos adaptacijos gerini-mą. Jos metu naudojama kognityvinė-elgesinė technika. Ji padeda pacien-

tams susitaikyti su praradimais, kurie įvyko per psichozės epizodą.Kaip ir pacientai, jų šeimos nariai irgi dažnai patiria pyktį, baimę,

kaltę. Jie kenčia izoliaciją ir vienatvę. Be to, visuomenės juos, kaip ir pa-cientus, paženklina stigmos ženklu. Tad bendraujant su pacientais ir jų šei-mos nariais patartina:

• naudoti pacientui ir jo šeimai priimtinus ligos apibūdinimo simpto-mus;

• vengti direktyvaus pobūdžio posakių;• gerbti pacientą ir jo/jos šeimą, kaip ligos „ekspertus“;• nesuteikti pernelyg didelio ir todėl neįsisavinamo informacijos kie-

kio;• kartoti informaciją tiek kartų, kiek reikia ją suprasti;• įvertinti, kokią sveikimo stadiją pasiekė pacientas ir šeima.Dauguma psichiatrinių įstaigų yra pritaikytos teikti pagalbą ilgai ser-

gantiems, atkritusiems, o ne pirmą kartą susirgusiems pacientams. Psi-

chiatriniai skyriai paprastai kelia baimę klientams, tuo tarpu gydymo ap-linka turėtų būti draugiška ir saugi. Kai pirmą kartą susirgusio paciento

būsena reikalauja gydymo psichiatriniame skyriuje, jį patartina hospitali-zuoti į ūmių psichozių skyrių, kuriame gydymo trukmė palyginti trumpa,

pvz., 7 dienos. Ilgalaikiam stacionarizavimui būdingos šios neigiamos pa-sekmės:

• apatiškumas ir beviltiškumas;

• prisitaikymas prie pasyvaus neaktyvumo;• kasdieninių socialinių ir darbinių įgūdžių praradimas.Kritinis periodas yra 5 metai po pirmojo ligos epizodo. Tai maksima-

laus pažeidžiamumo laikotarpis, nes jo metu 80 proc. asmenų atkrenta. Ge-ras terapinis ryšys su pacientu ir jo/jos šeima sudaro palankias galimybesgydymo tęstinumui. Minėto ryšio trūkumas yra psichinės sveikatos prie-žiūros Achilo kulnas. Sunku tikėtis visiško pasveikimo, jei pacientai, ku-riems stinga pasitikėjimo savimi ir iškyla socialinių santykių formavimo

problemų, paliekami be pagalbą teikiančių tarnybų tinklo.



33

ÐEIMA, PSICHOZINË KRIZË IR GYDYMAS

Pirmasis psichozės epizodas, kurį lydi sutrikęs mąstymas ir elgesys, kliede-siai ir haliucinacijos, yra rimtas išbandymas šeimai ir pacientui. Šie krizės

simptomai dažnai įtakoja ir pirmąjį gydymo kontaktą.Deja, daugumai pacientų psichologiniai simptomai pasireiškia gero-

kai iki gydymo pradžios: vidutiniškai prieš vienerius metus, o ilgiausiai prieš 2-3 metus. Tyrimai rodo, kad ir pacientai, ir jų šeimos nariai pastebiryškių mąstymo, elgesio ir nuotaikos pokyčių, tačiau neįvertina jų kaip li-gos simptomų.

Ūmią psichozinę krizę išduodantys požymiai:

• bendravimo sunkumai;• atitrūkimas nuo įprastinio bendravimo;• nesuprantama kalba;• nesugebėjimas išklausyti pašnekovą;• nesugebėjimas atrasti tinkamus žodžius;• baimė atverti savo mintis;• baimė atsiverti kitų mintims;• savęs, kaip visumos, suvokimo sutrikimas;

• baimė prarasti kontrolę;• gynyba;• savimonės pakitimai.

Atsižvelgiant į minėtus sunkumus, krizės metu specialistų komandaturėtų stengtis:

• atkurti svarbių vienas kitam asmenų bendravimą;• labai pagarbiai elgtis tokiais atvejais, kai asmuo bijo prarasti savo

ir situacijos kontrolę;• gerbti asmens norą išreikšti save, net jei tai būtų tyla;• vengti sprendimų, kurie galėtų pabloginti situaciją;• vengti sprendimų, kurie komplikuotų krizę išgyvenančio asmens

bendravimą su jam/jai svarbiais asmenimis.Pirminėmis ligos stadijomis paciento ir jo šeimos poreikiai skiriasi

nuo ilgesnį laiką sergančių asmenų ir jų šeimynykščių poreikių. Iš pradžių ligos akivaizdoje labai sutrinkama, patiriama didelė psichologinė įtampa, o

pirmasis epizodas išgyvenamas kaip traumuojantis gyvenimo įvykis. Tad




34


specialistų komandos veikla pirmiausia turėtų būti nukreipta į įtampos su-mažinimą. Kritiniu gyvenimo laikotarpiu, kai klinikinė sąveika įtakoja pa-ciento požiūrį į ligą ir į gydymą, reikėtų ypač vengti prievartinio gydymo ir izoliavimo.

KAI KURIE ÛMIØ PSICHOZINIØ KRIZIØ INTERVENCIJOSKOMANDOS DARBO PRINCIPAI

Ankstyvosios krizių intervencijos pagrindiniai principai:• ankstyvoji intervencija (per 24 valandas);

• krizinė ir psichoterapinė orientacija;• orientacija į šeimą;• pagalbos tęstinumas ir prieinamumas per penkerius metus (po to

pažeidžiamumas nėra toks svarbus);• minimalus gydymas neuroleptikais, jei neįmanoma apsieiti be jų;• saugiai nuteikianti skyriaus aplinka stacionarizavimo atveju.

Ūmių krizių intervencijos komandos veikimo principai:

1. Mobilumas ir lankstumas.2. Tolerancija.3. Socialinio darbo perspektyva.4. Atsakomybė.5. Tęstinumas, ypač psichologinis.

Mobilumas ir lankstumas suprantamas kaip:§ vietos susitikimui parinkimas kartu su klientu ir jo/jos šeimos na-

riais;§ darbas klientui saugioje aplinkoje, pvz., namuose;§ orientacija į kliento ir jo/jos šeimos narių poreikių tenkinimą.

Tolerancija suprantama kaip:§ išankstinių sprendimų ir gydymo planavimo, neišsiaiškinus situaci-

jos, vengimas;§ paciento ir jo šeimos narių resursų skatinimas;§ atviras bendravimas.

Socialinio darbo aspektai:



35

§ į gydymo procesą būtina įtraukti visus, kurie yra svarbūs proble-mos sprendimui;

§ į diskusiją reikia pakviesti visus, kurių dalyvavimas gali būti svarbus.

Dalijimasis atsakomybe:§ specialistas, su kuriuo buvo užmegztas pirmasis kontaktas, yra at-

sakingas už susitikimo organizavimą;§ komanda dalyvauja visame gydymo procese, nepriklausomai nuo

to, kur vyksta gydymas;§ gydytojas ir komandos nariai aptaria visus ginčytinus klausimus,

tačiau galutinis sprendimas priklauso nuo gydymo.Svarbus principas yra tęstinumas: pereinamumas tarp ambulatorinės

ir stacionarinės grandžių, aktyvus bendradarbiavimas su pirminiais psi-chinės sveikatos priežiūros centrais, t.y. išsaugotas gydymo nenutrūksta-mumas.

Siekiant užtikrinti psichologinį tęstinumą, vystoma ši veikla:§ formuojama integruota komanda, apimanti ir stacionaro, ir ambula-

torinės grandies narius;§ susitikimai vyksta reikiamu dažnumu;

§ susitikimas trunka tiek laiko, kiek reikia;§ ta pati komanda ar bent vienas jos narys dalyvauja ir stacionarinia-

me, ir ambulatoriniame gydyme;§ pageidautina, kad kitos krizės metu būtų kreipiamasi į tą pačią tar-

nybą;§ pageidautina, kad kitos krizės metu komandos šerdis būtų sufor-

muota iš tų pačių asmenų.Labai svarbi užduotis – toliau vystyti darbinius metodus ir tarnybas

ūmioms psichiatrinėms būsenoms gydyti. Tai ypač liečia nuo ūmių psichiat-rinių būsenų kenčiančius asmenis, kurie pagalbą gauna dažniausiai tik už-daruose psichiatriniuose skyriuose. Jei liga laiku nediagnozuojama ir nėragydoma, kol netampa kritiška, neigiamas pasekmes patiria ir klientas, ir jo/

jos šeimos nariai, ir visuomenės sveikatos apsaugos sistema. Todėl svarbususilpninti psichozinę krizę ankstyvose fazėse, kai pacientas ir jo/jos aplin-ka bei valstybinė sveikatos apsaugos sistema turi resursų padėti žemesniulygiu. Toks pagalbos organizavimas pagerins paslaugų prieinamumą ir tęs-tinumą.




36


turinys ir

taikomi metodai

1. 2.

mobili komanda, buvo stacionarizuotas, vienas ar keli mobilios komandosnariai Taikomi metodai:

• profesionalios konsultacijos (psichiatro, psichologo);

• medikamentinis gydymas psichotropiniais medikamentais;

• psichoterapiniai pašnekesiai;

• šeimos terapija.

Pagrindiniai gydymo principai:

Kontingentas -29 pagal TLK-10

Siekiai,

rezultatai

1. Susirgimo prevencija. –

1. 2. 3.

procese.

2.

3. Medikamentinio gydym darbingumo atstatymas.

teikimo laikas ir

r yra paromis

budintis personalas.

išvengti piktnau klientu, nepriklausomai nuo to, ar gydymo procesas vykdomas stacionare, ar

ambulatoriškai.



37

teikimo

organizavimas

1. specialistas (psichiatras);

2.

pirmuosius simptomus).3. pats asmuo;

4. šeima ar artimieji.

Patalpos.

Inventorius.

Atlyginimas personalui.

kurui ir amortizacijai.

m asmeniui.

gali aptarnauti

viena tarnyba

-

komandos. alternatyvos

Spec

Paslaugos

ypatumai ir

privalumai

Galima ankstyvojo gydymo nauda:

• • • • • • •

nuostata. Reikia stengtis suprasti, kas nutiko pacientui ir jo artimiausiai

aplinkai.

Funkcijos pagal

prioritetus

turinys ir

personalas

Komandoje dirba trys asmenys:

• psichiatras;

• psichologas;

• Galimi variantai, pv




38


AKTYVUS GYDYMAS BENDRUOMENËJE Nijolė GOŠTAUTAITĖ MIDTTUN

Vilniaus miesto Psichikos sveikatos centro gydytoja psichiatrė

Konsultavo Rob KEUKENSAntrosios slaugos darbuotojų rengimo studijų pakopos

slaugos dėstytojas (Amsterdamas, Nyderlandai)

PASLAUGOS ASMENIMS, NEÁGALIEMSDËL PSICHIKOS SUTRIKIMO

Ilgalaikė sunkių psichikos sutrikimų sukelta negalia – nelengva našta ser-

gančiam asmeniui, jo artimiesiems ir visuomenei. Negaudami adekvačių ir veiksmingų paslaugų bendruomenėje, šie asmenys priversti intensyviai nau-dotis brangiomis ligoninių paslaugomis – ilgai ir dažnai pakartotinai gydy-tis psichiatrijos skyriuose bei ligoninėse.

Kai artimieji nebepajėgia rūpintis šiais asmenimis, taip pat kai arti-mųjų neturima arba netenkama, dažniausiai lieka vienas kelias – ilgalaikėgloba ir rūpyba psichoneurologiniuose pensionatuose, kurie perima šių pa-cientų psichikos sveikatos priežiūrą. Tačiau tai išties brangiai kainuojanti

išeitis, nes tenka visiškai išlaikyti darbingo amžiaus suaugusį žmogų. Beto, dažniausiai nesumažėja ir būtinos stacionarinės psichiatrinės pagalbosapimtys. Dar ryškesni šiuo atveju gyvenimo kokybės – socialinių ryšių,

prasmingos ir produktyvios veiklos – praradimai.Lietuvoje vis dar trūksta paslaugų, kurios būtų skirtos asmenims, ken-

čiantiems nuo ilgalaikės sunkios psichikos sutrikimų sukeltos negalios. Netir esant pakankamai išplėtotam psichiatrijos paslaugas teikiančių Psichi-kos sveikatos centrų tinklui, šiems asmenims pagalba dažniausiai yra ne-

prieinama ir nepakankama dėl jų negalios laipsnio, riboto gydymo įstaigų



39

darbo laiko, eilių, nepakankamo paslaugų intensyvumo ir komandinio darbo stokos.

Gerokai tinkamesnė alternatyva – Aktyvaus gydymo bendruomenėjekomandos (Test&Stein, 1976; Test, 1992; Drake&Burns, 1995). Robert Wo-

od Johnson fondas (JAV) įvertino šią paslaugą kaip įrodymais pagrįstą meto-dą, skirtą asmenims, kenčiantiems nuo sunkių ilgalaikės psichikos sutrikimų sukeltos negalios. Mokslo tyrimų duomenimis ir ekspertų vertinimais (Schi-zophrenia Patient Outcomes Research Team, JAV), šis metodas rekomen-duotinas šizofrenijai gydyti. JAV sveikatos apsaugos finansavimo administ-racijos sprendimu, Aktyvaus gydymo bendruomenėje paslauga yra kompen-suojama iš federalinio sveikatos draudimo bendrovės „Medicaid“ biudžeto.

Kai kurie šio kompleksinio gydymo metodo ypatumai primena anks-

čiau veikusią dispanserizavimo sistemą. Tačiau šis metodas yra intensyves-nis, remiasi aktyvesniu specialistų vaidmeniu, numato aiškius gydymo tikslusir rezultatų įvertinimo kriterijus. O pagrindinis skirtumas – tikslingas spe-cifinių lėtinę negalią sukeliančių sunkių sutrikimų gydymas.

AKTYVAUS GYDYMO BENDRUOMENËJE APIBÛDINIMAS

Paslaugos apibrėžimas. Aktyvus gydymas bendruomenėje (AGB) – tai kom- pleksinė psichikos sveikatos paslauga, skirta ilgalaikės sunkios psichikosnegalios asmenims, kurių būklės ir gyvenimo kokybės nepavyksta pagerin-ti įprastais psichiatrinės pagalbos metodais. Teikdama šią paslaugą koman-da kompleksiškai taiko įvairius psichiatrinio gydymo metodus.

Specifiniai AGB bruožai:

• gydymas yra kompleksinis, nuoseklus, visaapimantis ir lankstus;• gydymas vyksta paciento, o ne klinikinėje (ligoninė, PSC) aplin-koje;

• paslauga teikiama tol, kol jos reikia;• gydymas ir pagalba yra individualizuoti (ne algoritminiai);• paslaugos prieinamos ištisą parą, visus metus;• komanda aktyviai įtraukia pacientą į gydymą (lanko namuose ir pan.);• komanda yra visiškai atsakinga už konkretų ligonį (gydymą medi-

kamentais, psichologinę, socialinę pagalbą).

AKTYVUS GYDYMAS BENDRUOMENËJE





41

PASLAUGOS EFEKTYVUMAS

Ši paslauga buvo Psichikos sveikatos instituto (Madisonas, Viskonsinovalstija, JAV) apibrėžta ir pradėta taikyti nuo 1972 m. Per jos taikymo

metus buvo atlikta daug tyrimų, kuriais daugelį kartų patvirtintas šios pa-slaugos veiksmingumas tikslinei lėtinę psichikos negalią turinčių asmenų

populiacijai.

Jau viename pirmųjų efektyvumo tyrimų buvo nustatyta, kad:• tik 12 iš 65 AGB paslaugą gavusių pacientų per metus buvo hospita-

lizuoti, tuo tarpu kontrolinėje grupėje hospitalizuoti 58 iš 65 klientų;• net ir rehospitalizuoti AGB paslaugą gavę pacientai ligoninėje bu-

vo gydomi gerokai trumpiau, negu kontrolinės grupės pacientai;• AGB paslaugą gavę klientai lyginant su kontroline grupe:- ilgesnį laiką gyveno savarankiškai;- trumpiau buvo bedarbiai;- daugiau uždirbo;- gebėjo palaikyti geresnius socialinius santykius;- gydymo metu jų psichikos sutrikimo simptomai greičiau suma-

žėdavo.

• nors AGB paslaugą gavę klientai ilgiau gyveno bendruomenėje, one globos namuose, jie netapo didesne našta artimiesiems;• buvo sutaupyta lėšų, lyginant su globa institucijoje.(Stein&Test, 1980; Weisbrod, Test&Stein, 1980)

Kitas net septynerius metus JAV trukęs tyrimas, kuriame dalyvavo122 asmenys, sergantys šizofrenija (atsitiktinai paskirstyti gauti AGB ir įprastas psichiatrines paslaugas) leido nustatyti, kad AGB gavę pacientai:

• mažiau dienų buvo hospitalizuoti;

• ilgiau dirbo normalioje darbo vietoje;• ilgiau ir sėkmingiau gyveno savarankiškai;• jų gyvenimo kokybė buvo geresnė;• nepadidėjo savižudybių skaič· ius.(Stein, Knoedler, Allness, Kameshima, Burke&Rounds, 1994)Šis paslaugų modelis buvo perimtas ir pritaikytas daugelyje pasaulio

šalių. AGB pasaulinė taikymo patirtis rodo, kad:1) Naudojant AGB ryškiai sumažėja dienų, kurias pacientai praleidžia

psichiatrijos ligoninėje (Olfson, 1990; Test, 1992).




42


2) Veiksmingiau nei tradicinio gydymo atveju malšinami šios pacien-tų grupės psichikos sutrikimo simptomai (Hout et al, 1983;Stein&Test, 1980).

3) Pacientai yra labiau patenkinti savo gyvenimo kokybe (Hoult et al,

1983; Mulder, 1985; Stein&Test, 1980).4) Ši paslauga nekainuoja daugiau nei gydymas kontrolinėje grupėje,

gaunančioje įprastas paslaugas (Hoult et al, 1983; Mulder, 1985;Stein&Test, 1980).

Albertos (Kanada) Psichikos sveikatos taryba 2001 m. paskelbė duo-menis apie šioje provincijoje veikiančių Aktyvaus gydymo bendruomenėjekomandų veiklos rezultatus. Nustatyta, kad taikant gydymą AGB:

• per dvejus metus statistiškai patikimai sumažėjo psichikos sutriki-mo simptomatika, vertinant pagal Trumpą psichiatrinio įvertinimoskalę (BPRS) (t(32) = 3.393, p<.002);

• sumažėjo savižudybės rizika ir verbalinė agresija;• pagerėjo somatinė sveikata;• pagerėjo santykiai tarp specialistų ir kliento;• sustiprėjo pacientų socialiniai ryšiai;• daugiau pacientų laikėsi specialisto paskirto gydymo, vartojo

vaistus;• sustiprėjo savarankiško gyvenimo įgūdžiai;• pagerėjo klientų gyvenimo kokybė;(Kathy Cairns ir bendraautoriai, 2001)

Paslaugos apimtys. Remiantis Vilniaus miesto Psichikos sveikatoscentro patirtimi, per pirmąjį 2001 m. pusmetį šioje gydymo įstaigoje buvo38 ilgai gydomi pacientai. Bendrasis šių pacientų lovadienių skaičius suda-rė 4932, taigi vienam pacientui vidutiniškai teko 129 lovadieniai. Dalis šių

pacientų buvo gydomi priverstinai. Per tą patį laiką rehospitalizuotų pa-cientų skaičius siekė 115, o bendrasis jų lovadienių skaičius – 3262.

Taigi ši paslauga teiktina palyginti nedideliam skaičiui pacientų – daž-niausiai hospitalizuojamiems, ilgai gydomiems pacientams, kuriems gresia

perkėlimas į ilgalaikės globos institucijas.Tyrimų duomenys rodo, kad viena visiškai sukomplektuota AGB ko-

manda turėtų aptarnauti maždaug 150 000-250 000 gyventojų.



43

Paslaugos tikslaiTaikant šią paslaugą yra siekiama:

§ užtikrinti adekvačią tęstinę pagalbą pacientams, kenčiantiems nuo psichikos sutrikimo sukeltos ilgalaikės negalios;

§ sumažinti arba pašalinti negalią sukeliančius psichikos sutrikimosimptomus;

§ užkirsti kelią sutrikimo epizodų pasikartojimui;§ sutrumpinti hospitalizavimo trukmę ir dažnį;§ gerinti socialinius įgūdžius ir socialinį prisitaikymą;§ sudaryti galimybes įsidarbinti ir suteikti palaikymą darbo vietoje;§ institucionalizacijos (patekimo į globos įstaigas) prevencijos;

§ užtikrinti ir pagerinti gyvenimo kokybę;§ sumažinti naštą šeimai ar globėjams;§ sumažinti psichiatrinės pagalbos kaštus.

Paslaugos teikimas. Paslauga turi būti prieinama visą parą, 7 dienas per savaitę ištisus metus. Jeigu programa nenumato nuolat budinčio perso-nalo konkrečioje įstaigoje arba vietoje, personalas turi būti pasiekiamastelefonu. Teikiant paslaugą Lietuvoje, nesudėtinga užtikrinti paslaugos pri-einamumą įprastomis darbo valandomis, o kitu metu pagalbą galima teikti

bendradarbiaujant su greitosios pagalbos, krizių intervencijos tarnybomis,ligoninėmis.

Paslaugos teikimas priklauso nuo komandos darbo organizavimo (priekokios įstaigos komanda veikia). Komandai veikiant prie stacionaro paslaugayra prieinama 24 val. per parą, derinant komandos personalo budėjimą pri-ėmimo skyriuje arba sudarius sąlygas iškviesti telefonu į priėmimą budintį komandos narį. Komandai veikiant prie PSC paslauga prieinama įprasto-

mis darbo valandomis. Tačiau įmanoma teikti paslaugą visą parą, sudariussutartis su stacionarines paslaugas teikiančia įstaiga, ligoninėmis, krizių intervencijos tarnybomis.

Šią paslaugą teikia tarpdisciplininė psichikos sveikatos specialistų ko-manda: taigi kiekvienas specialistas žino visus aptarnaujamus pacientus,visi specialistai prisideda sudarant gydymo ir pagalbos planą, tačiau tainereiškia, kad kaskart pas vieną pacientą vyksta visa komanda.

AGB komandą sudaro specialiai šiai paslaugai parengta profesionali

grupė, kurios nariai turi psichikos sveikatos srities išsilavinimą. Realiausia




44


Lietuvoje, kaip ir pasaulinėje praktikoje, komandos pagrindą sudaryti iš psichikos sveikatos slaugytojų ir psichiatrijos socialinių darbuotojų. Pa- prastai 100 aptarnaujamų klientų tenka vienas psichiatro etatas.

Labai svarbu, kad komandos veikloje dalyvautų psichologas, priklau-

somybės ligų specialistas bei užimtumo/darbo reabilitacijos specialistas.Komandai reikia numatyti maždaug 12 etatų, iš kurių 0,5 būtų skirta admi-nistratoriui.

Paslauga turi būti lengvai prieinama klientui, tačiau, kita vertus, gauti ją turėtų tik asmuo, atitinkantis kontingento kriterijus. Asmenis AGB pa-slaugai gali nukreipti:

• specialistas (psichiatras);• šeimos gydytojas;

• pats asmuo;• šeimos nariai ir artimieji.

AGB teikiamo gydymo išskirtinumas, kad gydymas vyksta bendruo-menėje – ne ligoninėje esančiame biure, namuose, visuomeninės paskirtiesaplinkoje. Komanda visiškai atsako už savo klientus. Ji, o ne stacionarinėar ambulatorinė įstaiga yra pagrindinis paslaugų teikėjas.

Nelengvas klausimas šiuo atveju – medikamentinio gydymo finansa-

vimas. Daugelyje pasaulio šalių AGB komanda, prisiimdama visišką atsa-komybę už paciento gydymą, pati įsigyja ir skiria vaistus pacientams. Lie-tuvos sąlygomis kol kas nėra aišku, ar medikamentų finansavimui bus pri-taikytas stacionaro modelis (vaistus įsigyja įstaiga/komanda ir skiria pagal

poreikį), ar ambulatorinis modelis (vaistus skiria komanda, kaip ambulato-rinių paslaugų teikėjas, ir pacientas pagal receptą vaistus įsigyja pats). Tai-kant stacionarinį modelį gali išaugti paslaugos teikimo kaštai, ypač pasirin-kus naujosios kartos atipinius priešpsichozinius vaistus, nors toks pasirin-

kimas ir būtų racionalesnis. Taikant ambulatorinį modelį, daliai pacientų vaistai gali tapti neprieinami dėl priemokų ir tokiu atveju jie negautų medi-kamentinio gydymo.

Kitas svarbus klausimas – sveikatos priežiūra hospitalizavimo metu,kai komandos psichiatras ir kiti komandos specialistai dalijasi pareigomisir atsakomybe su stacionarinės įstaigos personalu. Šiuo atveju vėlgi palan-ku, kai komanda veikia prie stacionarinės įstaigos, o gydytojas psichiatrasyra įstaigos darbuojas, galintis prižiūrėti tą patį pacientą ir ambulatoriškai,ir stacionare.



45

AGB paslauga teikiama ribotam klientu kontingentui nuolat , net ir tada kai jie patys nesikreipia (aktyviai įvertinama jų psichikos būklė, situa-cija, gydymo poreikis). Kai pacientas kreipiasi pats, su juo susitinkama per keletą valandų, priklausomai nuo atstumo.

Pagal tradicinį modelį, AGB paslaugos teikimo trukmė neribojama.Tačiau psichikos sveikatos priežiūros paslaugoms vystantis atsiranda naujistandartai ir reikalavimai: šiuolaikinės AGB paslaugos reikalauja, kad kas12 mėnesių būtų iš naujo įvertinama, ar pacientas ir toliau atitinka paslau-gos teikimo kriterijus, indikacijas paslaugai ir ar neužtektų jam mažiau in-tensyvių paslaugų.

Paslaugos taikymas Lietuvoje. AGB paslauga Lietuvoje buvo prak-tiškai išmėginta pilotinio Atviros Lietuvos fondo finansuoto projekto metu.

Šio projekto eigoje komandos veikė prie Psichikos sveikatos centrų bei buvo išmėgintas neformalios mobilios specialistų komandos, organizuotos prie nevyriausybinės paslaugų vartotojų organizacijos “Giedra”, modelis.Visi paslaugas teikę specialistai buvo parengti pagal vieningą programą ir dirbo su 3-6 klientais, kuriems buvo iškilusi patekimo į globos įstaigas grės-mė. Kartu su klientais buvo sudaryti individualūs pagalbos planai. Iš 17klientų, su kuriais dirbo komandos, per metus tik 2 pateko į specializuo-tas globos įstaigas (N. Goštautaitė Midttun, 2000). Neformalios koman-dos modelis taip pat pasiteisino teikiant pagalbą praktiškai iš namų neiš-einantiems pacientams. Gydymo bendruomenėje komandos sudaro sąly-gas maksimaliai pritaikyti gydymo ir reabilitacinę pagalbą pacientų po-reikiams tenkinti.

Formalizuotą AGB paslaugą (atitinkančią originalios programos kri-terijus) Lietuvoje šiuo metu būtų tinkamiausia organizuoti prie psichiatri-

jos ligoninių (kaip ligoninės padalinius bendruomenėje), ypač jeigu joms

būtų suteikta galimybė rinktis, kurią paslaugą teikti – ilgalaikį hospitaliza-vimą ar AGB. Jeigu ligoninės, teikdamos alternatyvią AGB paslaugą, ne- prarastų lėšų už šiuos pacientus, būtų galima sumažinti ilgalaikių hospitali-zavimų ir siuntimų į pensionatus.

Nauja taikymo sritimi galėtų tapti priverstinis ambulatorinis gydymas,kuris jau yra numatytas Civiliniame kodekse, bet šiuo metu praktiškai ne-taikomas, kadangi nėra įstaigų ir paslaugų, kurios galėtų tai užtikrinti. Tuotarpu AGB yra tinkama priverstinai ambulatoriškai gydomiems pacientams,

nes užtikrina reikiamą intensyvumą ir priežiūrą..




46


Specialistai ir jų parengimas. Komanda teikia visas gydymo ir reabilitacijos paslaugas sunkios lėtinės psichikos negalios pacientui. Todėl ko-mandos nariams privali viena šių bazinio psichiatrinio išsilavinimo specia-lybių: gydytojas psichiatras, psichikos sveikatos slaugytojas, psichologas,

psichiatrijos socialinis darbuotojas.Daugelyje pasaulio šalių komandos pagrindą sudaro psichikos sveika-

tos slaugytojos, kurios teikia didumą paslaugų, o psichiatras supervizuoja,konsultuoja bei moko likusius komandos narius. Psichologas, socialinis dar-

buotojas, užimtumo ir darbo terapijos specialistai yra visaverčiai koman-dos nariai, turintys pakankamai įgūdžių paslaugai teikti. Rekomenduoja-ma, kad komandoje dirbtų priklausomybės ligų specialistas (nebūtinai psi-chiatras), kuris galėtų konsultuoti ir koordinuoti šios srities intervencijas.

Paslaugą teikianti komanda taip pat turi išmokti specifinių įgūdžių,įvertinimo metodų, paslaugos teikimo dokumentų tvarkymo bei procedū-rų, reikalingų šiai paslaugai teikti. Ši mokymo programa Lietuvoje sukur-ta 2003 m. ir integruota į Slaugos specialistų kvalifikacijos tobulinimo kur-sų sistemą.

Taikomi metodai. AGB komanda taiko visus pripažintus psichiatri-nio įvertinimo ir gydymo metodus:

• specialisto konsultacija (psichiatras, psichologas, socialinis darbuo-tojas, psichiatrijos slaugytojas, užimtumo/darbo reabilitacijos spe-cialistas);

• psichoterapinis konsultavimas (kognityvinė elgesio psichoterapija);• medikamentinis gydymas psichotropiniais medikamentais;• paciento ir šeimos psichoedukacija;• psichosocialinė pagalba;• reabilitacija.

Lėtinę psichikos negalią turintiems pacientams AGB yra veiksmingasmetodas, kurį taikant sumažėja hospitalizavimo poreikis, efektyviau varto-

jami vaistai, užtikrinama geresnė klientų psichikos ir somatinė sveikata. Jieintegruojasi į bendruomenę ir šeimą, tačiau dėl to nepadidėja našta artimie-siems. Visa tai gerina psichikos liga sergančių asmenų gyvenimo kokybę ir

priartina mus prie visavertės ir humanistiškesnės visuomenės.

Priedas: Lentelė “Aktyvaus gydymo bendruomenėje komandos”



47

Paslaugos pavadinimas – Aktyvaus gydymo bendruomenėje komanda

Siekiai, rezultatai • simptomus;

•

•

•

• darbo vietoje;

•

•

•

suteikimo laikas,

• tradicinis modelis –

• – valandomis, o kitu metu teikiama bendradarbiaujant su greitosios

Paslauga teikiama ribotam klientu kontingentui nuolat, net ir tada, kai jie

gydymo poreikis); kai pacientas kreipiasi pats, su juo susitinkama per

– ne

•

•

s

A)

B)

A)

B)

Kontingentas –

ar klientai

simptomai gydymo eigoje išnyksta tik iš dalies, kuriems pasireiškia

atos

gyvenamos vietos ir pan.).

INDIKACIJOS

1. – 29) ir su

2. stacionare;

3. pacientai, ilgiau nei 52 dienas gydomi psichiatrijos stacionare;

4. a

simptomatika, yra rezistentiškumas gydymui);

5.

6. trijos

paslaugos (benamiai, neapdrausti asmenys).

kontraindikacija paslaugai.




48


ir taikomi

metodai

Veikia komanda (tai reiškia, kad kiekvienas narys gali perimti pacientus,

vyksta visa komanda).

Taikomi metodai:

1. specialisto konsultacija (psichiatras, psichologas);

2. psichoterapinis konsultavimas;

3. medikamentinis gydymas psichotropiniais medikamentais;

4. psichoedukacija;

5.

6. reabilitacija.

Funkcijos pagal

prioritetus.

ir dirbantis

personalas

Komandos personalas

Specialiai šiai paslaugai parengta profesionali komanda, kurios nariai turi

Komandos darbe dalyvauja psichiatras, psichologas ir administratorius,

organizavimas

Paslaug asmuo, atitinkantis kontingento kriterijus. Asmenis AGB paslaugai gali

nukreipti:

• specialistas (psichiatras);

• šeimos gydytojas;

• pats asmuo;

• šeimos nariai ar artimieji.

Gydymas vyksta ben –

Ištekliai: atlyginimas k

miestuose – visuomeninio transporto talonai, rajonuose –

kurui bei amortizacijai; medikamentai; personalo rengimas ir mokymas;

draudimas.

aptarnauti viena

tarnyba

-

santykis – ausiai 1:12.

alternatyvos

Alternatyvi pagalba –

paslaugos

ypatumai,

privalumai

a.

b.

c.

d.

e. f.

1.

2.

3.

4.

5.6.



49

PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOSTARNYBØ VEIKLA

Eugenijus MIKALIŪNASVšĮ Šiaulių psichiatrijos ligoninės direktorius

Konsultavo prof. Graham THORNICROFT

Londono Maudsley ligoninės bendruomeninės psichiatrijos psichiatras konsultantas (Jungtinė Karalystė)

PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS APIBRËÞIMAS

Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) 1995 m. pateikė tokį psichosociali-nės reabilitacijos apibrėžimą: “Psichosocialinė reabilitacija – tai procesas,kuris suteikia individams, kenčiantiems nuo psichikos ir elgesio sutrikimų negalios, galimybę pasiekti optimalų savarankiško funkcionavimo bendruo-menėje lygį”. Kad šis procesas vyktų sėkmingai, reikia pagerinti individogebėjimus ir pritaikyti aplinką jo poreikiams.

Psichosocialinė reabilitacija – visapusis procesas. Bendrasis jos tikslas – padėti žmonėms, kenčiantiems nuo ilgalaikės psichikos negalios, gerinti jų funkcines galimybes, kad jie galėtų sėkmingai prisitaikyti prie pasirink-

tos aplinkos, pajusti pasitenkinimą gyvenimu ir kad jiems užtektų minima-lios specialistų priežiūros (Anthony, Cohen & Colen, 1983).Šio tikslo siekiama taikant keletą svarbių metodų: mokant konkrečių

įgūdžių, kad klientas galėtų adekvačiai jaustis bei veikti, ir/arba sukuriantreikiamas prielaidas, kurios paremtų ir sustiprintų kliento pasiektą funkcio-navimo lygį (Anthony, 1979; Anthony, Cohen & Colen, 1983; Liberman &Fox, 1983).

Pastaruoju metu atsirado pakankamai įrodymų, kad biologiniais gy-

dymo metodais ligos simptomai tik slopinami, tuo tarpu reabilitacija pade-da sumažinti negalią ir pagerinti kasdieninio gyvenimo kokybę. Jos dėka



50


klientai atgauna pasitenkinimą gyvenimu, sėkmingai gyvena savo pasirink-toje aplinkoje ir ugdo individualius sugebėjimus.

Šiandien niekas neabejoja, kad reabilitacija papildo psichiatrinį gy-dymą.

Asmenys, kuriems reikalinga psichosocialinë reabilitacija

Psichosocialinė reabilitacija reikalinga tiems asmenims, kuriems psichikosir elgesio sutrikimai sukelia sunkią negalią, t.y. kai dėl šių sutrikimų pra-randami savarankiško funkcionavimo bendruomenėje įgūdžiai, kai klientų sugebėjimai atlikti tam tikras funkcijas (pvz., bendrauti su šeimos nariais,

kreiptis dėl įsidarbinimo) yra riboti, lygiai kaip sugebėjimai atlikti tam tik-rą vaidmenį (pvz., darbininko, studento). Paprastai tokie klientai yra visiš-kai nedarbingi. Juos dažnai ištinka ligos atkryčiai.

1997 m. PSO parengė „Tarptautinę ydų, veiklų ir dalyvumo klasifika-ciją“ – (ICIDH – 2), kuri suteikė reabilitacijai svarų teorinį pamatą. Ši kla-sifikacija įtvirtina biopsichosocialinę neįgalumo sampratą. Kaip klinikinė

priemonė, minėta klasifikacija yra naudojama pasirinktiems gydymo bū-

dams ir reabilitacijai bei jos padariniams įvertinti.

PSICHIATRINËS REABILITACIJOS ESMË

Literatūroje nepavyko rasti pakankamai aiškaus psichiatrinės reabilitacijosapibrėžimo. 2001 m. PSO Pasaulio sveikatos pranešime “Psichikos sveika-

ta: naujas supratimas, nauja viltis” psichikos ir elgesio sutrikimų valdymo priemonės buvo suskirstytos į 3 dideles grupes: prevenciją, gydymą ir rea- bilitaciją, kurios maždaug atitinka pirminės, antrinės ir tretinės prevencijoskoncepcijas (Leavell ir Clark, 1965).

Reabilitacija (tretinė prevencija) apima priemones, taikomas neįga-liesiems, siekiant atkurti ankstesnę jų padėtį arba maksimaliai padidinti ga-limybę naudotis išlikusiais gebėjimais. Tai priemonės, atitinkančios indivi-do lygį, bei aplinkos pritaikymas jo reikmėms.



51

Efektyvumo pavyzdys

Ðizofrenija

Šizofrenijos gydymą sudaro 3 pagrindiniai komponentai:• vaistai, lengvinantys simptomus ir padedantys išvengti atkryčių;• švietimas ir psichosocialinės priemonės, padedantys pacientams ir

jų šeimoms kovoti su liga bei jos pasekmėmis ir išvengti atkryčių;• reabilitacija, padedanti pacientams reintegruotis į bendruomenę, tęsti

mokymąsi ar darbinę veiklą.Stengiantis pasiekti maksimalių rezultatų, būtina paslaugas organizuoti

taip, kad būtų užtikrintas klientų tęstinis reguliarus gydymas ir reabilitacija.

Išskirtume šiuos priežiūros tikslus:• kuo anksčiau nustatyti ligą;• gydyti simptomus;• formuoti pacientų ir jų šeimų įgūdžius;• siekti, kad pagerėjimas tęstųsi kuo ilgiau;• išvengti atkryčių ir reintegruoti ligonius į bendruomenę, kad jie ga-

lėtų normaliai gyventi.

Kai kurie tyrimai rodo, kad reguliarus vaistų vartojimo, šeimos švieti-mo ir paramos derinys gali sumažinti atkryčių dažnį nuo 50 proc. iki ma-žiau negu 10 proc. (Leff ir Gamble, 1995; Dixon ir kiti, 2000; Pharaoh ir kiti, 2000) (1 lentelė).

1 lentelė. Šizofrenijos gydymo priemonių veiksmingumas

Šiuo metu tik nedaugeliui šizofrenija sergančių pacientų prireikia il-galaikio hospitalizavimo. Vidutinė hospitalizavimo trukmė paprastai tėra2-4 savaitės, nors seniau ji trukdavo net kelerius metus. Reabilitacija die-nos ir darbo centruose bei laikinose prieglaudose padeda ilgai sirgusiems

pacientams pasveikti ir įveikti liekamąsias negalias: vangumą, motyvacijosstoką ir socialinę atsikirtį.

Intervencija %) po 1 met

Placebas 55

Chlorpromazinas 20-25

Chlorpromazinas + parama šeimai 2-23

PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS TARNYBØ VEIKLA



52


PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS MODELIAI

Literatūroje ir egzistuojančioje klinikinėje praktikoje galima išskirti 3 ben-druosius modelius:

a) konservatyvusis modelis;

Reabilitacija – tai gydymo priedėlis, siekiant konservatyvaus tikslo:išvengti antrinio invalidumo. Kad būtų atkurtos prarastos funkcijos, pa-cientams taikomos specialiosios intervencijos. Užimtumo ir laisvalaikio te-rapija yra šio modelio sudėtinės dalys.

b) kliento pasirinkto tikslo modelis;

Reabilitacija – tai labai specializuotas gydymas su reliatyviai ambi-

cingais tikslais. Šis modelis grindžiamas kliento poreikiu vystyti specifi-nius įgūdžius, o tikslui pasiekti užduotys ir intervencijos yra nuosekliai pla-nuojamos. Šio modelio pavyzdys – socialinių įgūdžių mokymas ir reabili-tacijos technikų taikymas.

c) tarnybų ir intervencijų integracijos modelis.

Reabilitacija – tai ilgalaikė priežiūra po gydymo. Šiuo atveju akcen-tuojama tarnybų ir intervencijų integracija. Įvertinami kliento poreikiai ir

padedama tiek, kiek reikia. Kitaip tariant, reabilitacijos esmė – ilgalaikė ir visapusiška bendruomeninė priežiūra.

Du paskutinieji modeliai dažnai derinami, t.y. reabilitacijos procesedirbama su kliento pasirinktais tikslais, padedant juos įgyvendinti bei atsi-žvelgiant į poreikių tenkinimo galimybes pasirinktoje aplinkoje.

Modelio taikymo pavyzdys

Kliento pasirinkto tikslo modelis

Šiuo atveju psichiatrinės reabilitacijos specialistai arba specialistų koman-dos taiko reabilitacijos modelį, siekdami vystyti kliento pasirinktus tikslusspecialiomis reabilitacijos technikomis (pvz., Bostono psichiatrinės reabi-litacijos centro modelį (JAV, W.A.Anthony); Storm Rehabilitate Interna-tional (Nyderlandai) tarptautinės psichosocialinės reabilitacijos programą;

psichiatrinės reabilitacijos konsultantų modelius (JAV, prof. R.P.Liberman)).



53

Reabilitacija pagal Bostono psichiatrinės reabilitacijos centro modelį paprastai skirstoma į šiuos etapus:

• pasirengimo reabilitacijai įvertinimas;• pasirengimo reabilitacijai išugdymas;

• bendrojo reabilitacijos tikslo nustatymas;• funkcinis įgūdžių įvertinimas;• priemonių įvertinimas;• reabilitacijos planavimas;• įgūdžių vystymas;• išteklių koordinavimas ir priemonių vystymas;• kliento instruktavimas;• psichosocialinės reabilitacijos programos taikymas;

• programos apibrėžimas.Reabilitacijos specialistas dirba individualiai su klientu 6–24 mėnesius,

vykdo sutrikimų diagnostiką, kurios metu nustato bendrąjį reabilitacijos tiks-lą, atlieka funkcinį įgūdžių bei priemonių įvertinimą, vėliau suplanuoja įgū-džių mokymą bei priemonių kūrimą ir vykdo intervencijas paciento pasirink-tam tikslui pasiekti. Pasiekus užsibrėžtą tikslą, reabilitacija yra užbaigiama.

PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS METODAI

Psichosocialinės reabilitacijos metodai yra taikomi priklausomai nuo pasi-rinkto modelio ir teikimo sąlygų. Literatūroje aprašomi šie psichosociali-nės reabilitacijos metodai:

• reabilitacijos metodai, skirti gyvenimo tikslams pasiekti;• bendruomeninė reabilitacija;• reabilitacijos metodai, skirti profesiniams (darbo) tikslams pasiekti.

Minėti metodai sąlyginai gali būti priskiriami visiems aukščiau apra-šytiems reabilitacijos modeliams.

Reabilitacijos metodai, skirti pasiekti gyvenimo tikslams stacionare

Psichiatrinėse ligoninėse gali būti taikomi šie metodai:• Mileu terapija – tai terapinės bendruomenės sukūrimas, kai skyriu-

je nedidelėms pacientų grupėms vedama grupinė terapija;




54


• ekonominis dovanų – paskatinimo modelis, kai pacientų pastangosyra įvertinamos dovanomis ir paskatinimais;

• efektyvus išlyginamasis modelis, kai Mileu terapija derinama susocialinio mokymo programa ir vykdoma visavertė slaugos progra-

ma stacionare;• institucinis psichoterapijos taikymo modelis, kai stacionare taiko-

ma psichodinaminė psichoterapija bei vystomos bendruomeninėstarnybos, taikomas komandinio darbo metodas bei vystomas prie-žiūros tęstinumas, pasitelkus įvairias paramos rūšis.

Bendruomeninë reabilitacija

Bendruomenėje gali būti taikomi įvairūs reabilitacijos metodai, skirti gy-venimo tikslams pasiekti.

Išskirtume šias bendruomeninės pagalbos programas:• krizių arba paūmėjimų įveikimo mobilios tarnybos;• būsto programa;• pašalpų sistema;

• teisių apsaugos tarnyba;• atvejų vadyba;• multidisciplininės komandos programa.

Taip pat bendruomenėje gali būti taikomos:• ilgalaikio medikamentų vartojimo programa;• psichoterapijos programa;• socialinių įgūdžių mokymo programa;

• intervencijos į šeimą programa;• dienos programos (dienos stacionarai, psichosocialinės reabilitacijos centrai).

Savipagalbos grupës

Savipagalbos grupių, šeimų organizacijų ir klientų ar buvusių klientų orga-nizacijų palaikymas ir skatinimas.



55

Reabilitacijos metodai, skirti profesiniams (darbo)tikslams pasiekti

Mes gyvename į darbą orientuotoje visuomenėje, todėl darbas yra svarbusveiksnys mūsų gyvenime. Literatūroje aprašomas klientų užimtumo tarnybos derina:

• laisvalaikio organizavimą;• parengimą darbui;• darbinio mokymo programas.

Literatūroje aprašomos bei praktikoje taikomos šios užimtumo įstaigų formos:

• dienos užimtumo centrai;• apsaugotos dirbtuvės;• socialinės firmos;• socialinės darbo vietos.

REZULTATØ SANTRAUKA

Psichosocialinės reabilitacijos strategijos derinamos su vartotojų poreikiais;vietos, kur atliekama reabilitacija (ligoninės arba bendruomenės), ir šalies,kurioje ji vyksta, kultūrinėmis ir socialinėmis bei ekonominėmis sąlygo-mis. Būstas, profesinė reabilitacija, darbas ir socialinė parama – tai vis psi-chosocialinės reabilitacijos aspektai.

Pagrindiniai psichosocialinės reabilitacijos tikslai – suteikti varto-tojams daugiau teisių, sumažinti diskriminaciją ir stigmą, gerinti individo

socialinius gebėjimus ir kurti ilgalaikę socialinės paramos sistemą. Psicho-socialinė reabilitacija – vienas visapusiškos bendruomeninės psichikos svei-katos priežiūros komponentų.

Psichosocialinė reabilitacija suteikia daugeliui individų galimybę įgytiarba atkurti praktinius įgūdžius, kurių reikia gyvenant ir bendraujant ben-druomenėje, bei išmoko juos gyventi susitaikius su savo negalia. Ji apima

pagalbą ugdant socialinius įgūdžius, interesus, planuojant laisvalaikio veiklą,ir tai formuoja įsitraukimo bei asmeninės vertės pojūtį. Taip pat pacientaimokomi gyvenimo įgūdžių, mitybos, asmeninės higienos, ruošti valgį, pirkti




56


produktų, tvarkyti biudžetą, atlikti namų priežiūros darbus ir naudotis įvai-riomis transporto rūšimis.

PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS

TARNYBØ VEIKLOS APRAÐYMAS

Psichosociali

aprašymas

Kontingentas –

klientai

negalios asmenys (F70), nes šiems asmenims reikalinga

lavinimo programos. Tuo tarpu psichikos negalios

Siekis, rezultatai yvena

Siekis –

– dienos metas darbo dienomis.

– neribojama.

taikomi metodai

Su klientais dirbantis personalas dirba komandos principu

– bendravimas, laisvalaikio

praleidimas, pasirengimas darbinei veiklai, profesijos ir kt.

aprašymas

Funkcijos pagal

prioritetus

klientai



57

personalas

, psichologas,

psichoterapeutas, socialinis darbuotojas, psichikos

sveikatos slaugytojas.

šeimos (poros) terapijos specialistai ar konsultantai, meno

terapijos specialistai, psichikos sveikatos edukologai ir kt.

organizavimas

slaugas

tikslai, terminai jiems pasiekti bei nurodyti taikomi

juos gali nukreipti psichikos sveikatos centrai, stacionarai,

Darbo kabinetas.

s.

personalas ir kt.

Inventorius.

alternatyvos (jei yra)

privalumai

Funkcijos –

poreikius bendradarbiaujama su stacionarais, psichikos

sveikatos centrais, dienos stacionarais ir kitomis

ais




58


DIENOS CENTRØ VEIKLAJūratė TAMAŠAUSKIENĖ

Vedančioji socialinė darbuotojaDienos centro “Šviesa” direktoriaus pavaduotoja

Konsultavo prof. Peter TYRER Londono Maudsley ligoninės psichiatras konsultantas (Jungtinė Karalystė)

Konsultavo Danutė KAŠUBIENĖSocialinio darbo magistrė

Lietuvos sutrikusios psichikos žmonių globos bendrijos pirmininkė

Demokratiniai procesai, prasidėję mūsų visuomenėje po nepriklausomybėsatkūrimo, neaplenkė ir sutrikusios psichikos žmonių. O dabar, Lietuvai įsi-liejant į demokratinių valstybių sandraugą, svarbu įrodyti, kad mūsų šalyjesiekiama pagerinti labiausiai pažeidžiamų visuomenės grupių gyvenimo ko-kybę ir suteikti jiems lygias galimybes.

Per pirmąjį nepriklausomybės dešimtmetį Lietuvos Respublikoje bu-vo priimta nemažai pozityvių negalios sritį reglamentuojančių įstatymų beikitų teisės aktų, ratifikuota tarptautinių dokumentų. Visa tai sąlygojo esmi-nius pokyčius neįgalių žmonių gyvenime. Visuomenėje pamažu įsitvirtina

nuostata, kad specialiųjų poreikių žmonėms reikia visokeriopos paramos, jog jie galėtų dalyvauti visuomenės gyvenime ir tapti pilnateisiais jos na-riais.

Teikiant pagalbą sutrikusios psichikos asmenims buvo ypač išplėtotasocialinės paramos infrastruktūra sutrikusio intelekto žmonėms. Lietuvossutrikusio intelekto žmonių globos bendrijos “Viltis” iniciatyva daugumojeLietuvos miestų ir rajonų buvo įkurti dienos užimtumo centrai, pagalbosšeimai bei kitos tarnybos, teikiančios įvairaus pobūdžio socialines paslau-

gas sutrikusios raidos žmonėms bei jų šeimoms. Tačiau sutrikusio intelekto



59

asmenys tesudaro 30 proc. visų invalidumo grupę dėl psichikos sutrikimų turinčių žmonių. Visi likusieji kenčia nuo psichikos ligų.

Iki šiol Lietuvoje vyravo nuostata, kad jais turi rūpintis sveikatos ap-saugos įstaigos. Iki 1999 m. Lietuvos miestų ir rajonų socialinės paramos

skyriai asmenims, sergantiems psichikos ligomis, socialinių paslaugų ne-teikė. Todėl susiformavo visuomenės grupė, nesugebanti spręsti savo so-cialinių problemų, ginti savo pilietinių teisių ir orumo, realizuoti savo gali-mybių, dirbti, o atskirais atvejais net apsitarnauti. Tik 1999 m. kovo 30 d.Lietuvos Respublikos Socialinės apsaugos ir darbo ministro įsakymu Nr.31 “Dėl metodinės medžiagos socialinių paslaugų organizavimo namuose

patvirtinimo“ pirmą kartą žmonės, sergantys psichikos ligomis, buvo įvar-dyti kaip paslaugų gavėjai, kuriems priklauso specialiųjų socialinių paslau-

gų įstaigų ir tarnybų pagalba.Jei į neįgalų žmogų žvelgsime ne tik kaip į psichikos ligonį, bet ir

šeimos, bendruomenės, pagaliau visuomenės narį, tuo pačiu pripažinsimesocialinės negalios modelį, kuriuo remiantis individo reikmės negali būtisvarstomos atskirai nuo socialinio, šeimos ir politinio konteksto. Minėtomodelio esmė – visiškas nutolimas nuo medicininio asmens įvertinimo, su-telkiant pagrindinį dėmesį į neįgalaus žmogaus šeimą, socialinę situaciją,

santykį su visuomene.Socialinės negalios modelio kūrimas yra neatsiejamas nuo neįgaliųjų socialinės integracijos proceso. Vienas svarbiausių neįgalių asmenų porei-kių yra užimtumas, kuris suteikia žmogui galimybę dalyvauti visuomenėsgyvenime bei turi didelės reikšmės socialinės integracijos procesui. Viena

pažangiausių užimtumo bei socialinės integracijos formų – dienos centras,kaip palaikomasis užimtumo modelis. Tai palyginti nauja bendruomeninėsocialinių paslaugų teikimo forma.

Kiekvienam suaugusiam žmogui nuolatinė ir reguliari veikla yra vie-nas svarbiausių dalykų, nes suteikia jo gyvenimui ir turinį, ir prasmę. Die-nos centras – tai ugdymas, aktyvi veikla ir tęstinis bendravimas su kitaisžmonėmis. Minėta veikla skatina žmogaus savarankiškumą, leidžia jam ma-žiau priklausyti nuo aplinkinių. Svarbu pažymėti, kad dienos centro paslau-gos yra ilgalaikės. Tad psichikos negalios žmogui jos teikiamos, kol yraužimtumo poreikis.

Pirmosios bendruomeninės dienos užimtumo įstaigos Lietuvoje buvoįkurtos 1991–1992 m. Šiuo metu veikia apie 30 dienos centrų, skirtų sutri-

DIENOS CENTRØ VEIKLA



60


kusio intelekto žmonėms. Tuo tarpu psichikos negalios žmonėms iki šiolneįkurta nė vieno dienos centro, išskyrus pavienes iniciatyvas Vilniaus mieste

bei nevyriausybinių organizacijų veiklą.

ATVEJO PAVYZDYS

1999 m. Vilniaus miesto savivaldybės Socialinės paramos centro administ-racija nusprendė, kad Vilniaus miesto dienos centras “Šviesa”, turintis sep-tynerių metų darbo su sutrikusio intelekto žmonėmis patirtį, galėtų išsiaiš-kinti sutrikusios psichikos žmonių poreikius ir organizuoti reikiamą pagal-

bą. Pakeitus minėto dienos centro veiklos organizavimą pagal patvirtintą metų biudžetą, jame buvo įkurta Socialinės paramos tarnyba, teikianti so-cialinę pagalbą asmenims, sergantiems psichikos ligomis.

Įvertinus psichikos negalios žmonių poreikius paaiškėjo, kad didžiau-sia jų problema – užimtumo stygius. Socialinės paramos tarnybai bendra-darbiaujant su Vilniaus miesto savivaldybės Socialinio paramos centro se-niūnijų socialiniais darbuotojais, 2000 m. buvo įkurti dienos centrai Nauji-ninkuose, Žirmūnuose ir Justiniškėse. O iki 2002 m. pabaigos duris atvėrė

dar 5 dienos centrai: Šeškinėje, Pašilaičiuose, Pilaitėje, Lazdynuose ir Se-namiestyje.

Per devynis 2003 m. mėnesius dienos centrus nuolat lankė 111 psichi-kos negalios asmenų. Siekiant išplėsti socialinių paslaugų teikimą Vilniausmieste, Socialinės paramos centras perėmė šių paslaugų teikimą iš Dienoscentro “Šviesa”. Tai puikus socialinės pagalbos efektyvumo pavyzdys, kaip

be didelių investicijų pavyko ženkliai pagerinti psichikos neįgaliųjų gyve-

nimo kokybę bei sumažinti socialinę atskirtį. Naujai standartizuojant psichikos sveikatos paslaugas, nereikėtų pa-miršti, kad įstatyminė bei praktinė bazė jau yra sukurta, o tuo pačiu sudary-tos socialinių paslaugų teikimo galimybės psichikos negalios asmenims.Tad steigiantys užimtumo įstaigas ir organizuojantys socialinę pagalbą so-cialiniai darbuotojai privalo vadovautis Lietuvos Respublikos Socialinių

paslaugų įstatymu 1996 m.; Lietuvos Respublikos Socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 balandžio 28 d. įsakymu Nr. A1-71 “ Dėl socialinės

apsaugos ir darbo ministro 2000 m. liepos 10 d. įsakymo Nr. 70 “Dėl socia-



61

linių paslaugų katalogo 2000 m. patvirtinimo pakeitimo”; Lietuvos Res- publikos Socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 balandžio 28 d. įsaky-mu Nr. A1-72 “Dėl reikalavimų nestacionarioms socialinių paslaugų įstai-goms patvirtinimo” ir kitais teisės aktai.

DIENOS CENTRAS PSICHIKOS NEGALIOS ASMENIMS

Remiantis socialinių paslaugų katalogu, dienos centrą psichikos negaliosasmenims galima apibūdinti, kaip dienos socialinės globos įstaigą, skirtą darbo terapijai, socialinei reabilitacijai bei integravimuisi į visuomenės gy-

venimą, kad būtų gerinama paslaugų gavėjų gyvenimo kokybė bei ugdomi jų fiziniai ir protiniai sugebėjimai.Remiantis Vilniaus universiteto socialinio darbo katedros dėstytojos

L. Žalimienės mokomąja knyga ”Socialinės paslaugos”, socialinių paslau-gų įstaigos veiklos organizavimo specifika pirmiausiai susijusi su šių įstai-gų teikiamų paslaugų paskirtimi ir tikslais bei klientų poreikių specifika.Dienos globos socialinių paslaugų įstaiga gali teikti ir itin specializuotas

paslaugas, kurių tikslas – atkurti, sustiprinti ar ugdyti klientų kasdieninio

gyvenimo ar darbo įgūdžius, padėti nugalėti ligos ar invalidumo sukeltus padarinius.

DIENOS CENTRO PASKIRTIS – teikiant socialines paslaugas su-stiprinti psichikos negalios žmonių gebėjimus prisitaikyti prie aplinkos, at-kurti bendruomeninius ryšius, padėti jiems integruotis į visuomenę, skatin-ti socializaciją ir sudaryti sąlygas realizuoti savo galias ir gebėjimus.

TIKSLAI IR UŽDAVINIAI

• organizuoti socialinę paramą psichikos negalios asmenims;• organizuoti centro lankytojų dienos veiklą;• gerinti paslaugų gavėjų gyvenimo kokybę, sprendžiant jų užimtu-

mo ir saviraiškos problemas;• ugdyti centro lankytojų savarankiškumą, mokyti ir atkurti jų gyve-

nimo įgūdžius;• vykdyti profesinės reabilitacijos programas;• vykdyti integracinius projektus, formuojant demokratinės visuome-

nės humanišką požiūrį į psichikos negalios žmones.




62


TEIKIAMOS PASLAUGOSTeikiamų paslaugų apimtį lemia įstaigos keliami tikslai bei klientų

poreikiai. Klientams turi būti garantuojamos pagrindinės paslaugos: socia-linio darbo, laisvalaikio organizavimo, darbo terapijos, užimtumo, kultū-

ros, sporto, buitinės ir kt. Jeigu yra poreikis ir galimybės, galima teikti ir kitas paslaugas.

Skiriamos dvi teikiamų paslaugų grupės:• pagrindinės (bazinės) paslaugos, kurios yra būtinos pagal atliktą

asmens poreikių įvertinimą;• papildomos paslaugos, kurios pagerina gyvenimo kokybę arba su-

daro visapusiškos socialinės integracijos prielaidas.

Dienos centre psichikos negalios asmenims teikiamos paslaugos:Socialinio darbo paslaugos. Profesionalaus socialinio darbuotojo, sa-vanorio arba savipagalbos grupės teikiamos paslaugos: klientų poreikių įver-tinimas; klientų veiklos organizavimas; socialinių įgūdžių mokymo progra-mų vykdymas; integracinių projektų rengimas ir įgyvendinimas už įstaigosribų; išvykų, pažintinių ekskursijų, renginių, švenčių organizavimas; infor-macijos teikimas ir konsultavimas; tarpininkavimas ir atstovavimas klientų interesams įvairiose institucijose; bendravimas ir bendradarbiavimas su

klientų šeimomis; klientų darbų parodų ir mugių organizavimas centre ir už jo ribų.

Informavimo ir konsultavimo paslaugos. Bendruomenės informa-vimas apie centro teikiamas socialines paslaugas, klientų priėmimo į centrą tvarką, paslaugų kainą, kitas organizacijas, kurios galėtų klientui padėti;kliento ir jo šeimos narių informavimas ir konsultavimas apie galimybesgauti visapusišką pagalbą sprendžiant iškilusias problemas, apie kliento tei-

ses ir pareigas; bendruomenės informavimas apie dienos centro veiklą, sie-kiant formuoti visuomenės humanišką požiūrį į psichikos negalios asme-nis, pabrėžiant ne jų negalią, bet galias ir gebėjimus.

Darbo terapijos ir užimtumo paslaugos, skirtos pagerinti klientogyvenimo kokybę. Vykdant profesinės reabilitacijos programos, siekiamaugdyti kliento apsitarnavimo įgūdžius, darbinius kasdieninės veiklos įgū-džius, konkrečiai darbo veiklai reikalingus gebėjimus.

Asmens sveikatos priežiūros, psichologinės pagalbos ir reabilita-cijos paslaugos. Šios paslaugos nebūtinai turi būti teikiamos pačioje įstai-



63

goje. Gali būti vykdomas ilgalaikio gydymo tęstinumo ir tikslingumo ste- bėjimas, bendradarbiaujant su psichikos sveikatos centrų gydytojais bei so-cialiniais darbuotojais. Esant galimybei gali būti teikiama individuali ir gru-

pinė psichoterapinė pagalba bei parama, propaguojama sveika gyvensena,

skleidžiamos sveikatos ugdymo ir ligų profilaktikos idėjos, organizuojamisporto ir sveikatingumo užsiėmimai bei renginiai.

Maitinimo paslaugos. Pagal reikalavimų nestacionarioms sociali-nių paslaugų įstaigoms 29 punktą, klientai, kurie dienos centre praleidžiane daugiau kaip 5 valandas per dieną, buvimo centre metu maitinami vie-ną kartą.

Kultūros ir laisvalaikio organizavimo paslaugos. Šios veiklos po-

būdis: saviraiškos, išvykų į kultūrinius renginius bei gamtą organizavimas; parodų rengimas; valstybinių, religinių ir asmeninių švenčių šventimas; ga-limybės skaityti laikraščius ir žurnalus, žiūrėti televizorių bei klausytis ra-dijo; arbatos bei kavos gėrimo ir bendravimo pertraukėlės.

Buitinės paslaugos. Psichikos negalios asmenys paprastai prarandakasdieninius apsitarnavimo įgūdžius. Jiems sunku tvarkytis bei atlikti pa-našaus pobūdžio darbus. Todėl centre turi būti užtikrintos klientų poreikiusatitinkančios buitinės paslaugos (asmens higienos, skalbimo, patalpų tvar-

kymo). Klientams turi būti sudaroma galimybė patiems rūpintis savo higie-na, tvarkyti aplinką, atlikti smulkius buities darbus, dalyvauti ruošiant maistą.

DIENOS CENTRO PASLAUGŲ GAVĖJAI – asmenys, turintys ne-galią (I – II invalidumo grupes) dėl psichikos ir elgesio sutrikimų. Centroklientais jie tampa tik atlikus jų paslaugų poreikio vertinimą.

PERSONALASKaip nurodo reikalavimų nestacionarioms socialinių paslaugų įstai-

goms 15 punktas, įstaigos personalo struktūra ir darbuotojų skaičius pri-klauso nuo įstaigos tipo, klientų socialinės grupės ir negalios pobūdžio,teikiamų paslaugų sudėtingumo ir paslaugų teikimo trukmės. Personalostruktūra turi būti tokia, kad užtikrintų įstaigos veiklą ir klientų bei darbuo-tojų saugumą. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad psichikos negalios asmenų po-reikiai ženkliai skiriasi nuo sutrikusio intelekto asmenų reikmių. Sergantie-

ji psichikos ligomis dažniausiai yra praradę tam tikrus įgūdžius, tačiau išdalies išsaugoję savarankiškumą. Remiantis tarptautine patirtimi, rekomen-duotinas paslaugų gavėjų grupių dydis – 12 asmenų.




64


Svarbiausios personalo grupės: socialiniai darbuotojai, darbo ir menoterapijos specialistai, psichologai, kiti specialistai (atsižvelgiant į vykdo-mas programas).

Įstaigos personalas formuojamas orientuojantis į tarpžinybinio koman-

dinio darbo modelį.REIKALINGI IŠTEKLIAI: darbo užmokestis darbuotojams, patal-

pos, inventorius, darbo priemonės, maitinimas, ūkinės priemonės, transportas.

Vykdant Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1998 m. sausio 29 d. nu-tarimą Nr. 111 “Dėl apmokėjimo už socialines paslaugas principų ir tvar-kos“, už buvimą dienos centre paslaugų gavėjas privalo mokėti iki 50 proc.gaunamos invalidumo pensijos.

LAUKIAMAS REZULTATASDienos centras užtikrina psichikos negalios asmens paramą bendruo-

menėje. Bendruomeninės paslaugos yra pigesnės ir efektyvesnės. Demo-kratinių valstybių patirtis rodo, kad 20 proc. psichikos negalios asmenų,kuriems suteikiama visapusiška reabilitacija, sugeba sėkmingai konkuruotidarbo rinkoje, o kiti naudojasi paslaugų ir paramos sistemomis.



65

EKONOMINIS VERTINIMASLiubovė MURAUSKIENĖ

socialinių mokslų daktarėUAB „Sveikatos ekonomikos centras“ direktorė

ÁÞANGALietuvoje vykdomos psichikos sveikatos priežiūros reformos koncepcijosyra paremtos Vakarų šalyse išvystytomis sampratomis bei bendruomeninių

psichikos sveikatos paslaugų plėtros ir stacionarinio sektoriaus pertvarky-mo patirtimi.

Detaliau išnagrinėjus psichiatrinių ligoninių pertvarkos raidą 1999–2001metais, stacionarų veiklos finansavimą iš PSDF lėšų psichikos sveikatossutrikimų bei ligų gydymui, išryškėjo šios tendencijos:

• specializuotų psichiatrinių ligoninių skaičius nepasikeitė;• bendrojo profilio ligoninių, teikiančių psichikos sveikatos priežiū-

ros paslaugas, skaičius sumažėjo nuo 40 iki 30; be to, bendrojo pro-filio ligoninių, teikiančių vien tik ambulatorines psichikos sveika-tos priežiūros paslaugas, skaičius sumažėjo nuo 20 iki 16;

• stacionarinių psichikos sveikatos priežiūros paslaugų finansavimo bendrojo profilio ir specializuotose ligoninėse proporcija išliko sta- bili (atitinkamai 16 ir 84 proc.);

• stacionarinių paslaugų finansavimas sumažėjo 5 proc. (tai labiau-siai palietė specializuotose ligoninėse teikiamų paslaugų finansavi-mo apimtį), tačiau ambulatorinių paslaugų finansavimas išaugo pa-grinde dėl psichikos sveikatos centrų finansavimo augimo;

• ambulatorinių psichikos sveikatos priežiūros paslaugų finansavi-mas bendrojo profilio ligoninėse išaugo nuo 7 iki 13 proc. visų psi-chikos sveikatos priežiūros paslaugų finansavimo šiose ligoninėseapimties;



66


• ambulatorinių psichikos sveikatos priežiūros paslaugų specializuo-tose ligoninėse finansavimo dalis išaugo nuo 1 iki 3 proc. ir tebesu-daro nereikšmingą šių ligoninių finansavimo dalį.

Galima teigti, kad, išskyrus lovų skaičiaus specializuotose ligoninėse

sumažėjimą, kitų šių ligoninių pertvarkos požymių beveik nematyti. Kitavertus, galima pastebėti, kad Lietuvoje pasirinktas laipsniškas minėtų ligo-ninių pertvarkos kelias. Tačiau tolimesnis jų reorganizavimas, siekiant įgy-vendinti konkrečius pertvarkos tikslus, pareikalaus koordinuotų bei nuo-seklių veiksmų.

Greta pagristo pertvarkos plano nebuvimo išskirtume dar keletą veiks-nių, ribojančių ligoninių pertvarkos galimybes:

• prasta dislokacija – psichiatrinės ligoninės dažniausiai įsikūrusiosatokiose vietose, o tai problematiška norint teikti ambulatorines pa-slaugas didesniems pacientų srautams;

• menkai išvystyta infrastruktūra – senos patalpos;• finansavimo stygius – biudžeto deficito sąlygomis nėra pinigų tiks-

liniam personalo mokymui bei kapitalinėm investicijoms.

Siekiant efektyvesnės psichikos sveikatos priežiūros Lietuvoje, ligo-ninėse reikėtų vystyti veiksmingų ambulatorinių (arba trumpalaikio stacio-

narizavimo) paslaugų teikimą šiomis priemonėmis:• diegiant veiksmingesnius gydymo metodus;• efektyviau naudojant išteklius (didinant ligoninių personalo darbo

našumą);• skatinant vidines permainas (pvz., personalo požiūrių bei gebėjimų

kaitą);• kompensuojant esamų psichikos sveikatos priežiūros paslaugų tei-

kimo spragas.

Šioje studijoje nagrinėjamos paslaugos, kurias siūloma diegti panau-dojant specializuotų stacionarų potencialą (pvz., kvalifikuoti darbuotojai,išvystyta infrastruktūra, darbo organizavimas be išeiginių ir naktinių per-traukų). Tai apima:

1. Psichosocialinės reabilitacijos tarnybos (PSR) veiklą.2. Dienos centro (DC) veiklą.3. Aktyvų gydymą bendruomenėje (AGB).

4. Krizių intervencijas ir stabilizavimą (KI/S).



67

Minėtos paslaugos turėtų pakeisti (arba papildyti) dabartiniu metu tei-kiamas mažiau veiksmingas paslaugas.

Naujų paslaugų veiksmingumą sąlygoja:1. Teisingas klientų tikslinių grupių nustatymas.

2. Kompleksinių (specialistų komandos) „technologijų“ taikymas.

PASLAUGØ TEIKIMO SÀNAUDOS

Paslaugų teikimo sąnaudos – tai piniginė išteklių išraiška.

Teikti naujas paslaugas bus įmanoma tik tuomet, jei bus aiškiai nusta-

tyta, kaip gali būti padengtos šios išlaidos:• parengimo sąnaudos, kurias sudaro:

- kapitalinės išlaidos (patalpų remontas bei įrengimas, transporto priemonės);

- personalo mokymo išlaidos;• išlaidos, skirtos paslaugų kokybei užtikrinti;• funkcionavimo išlaidos (kai pasiektas planuojamas apkrovimo lygis).

Taip pat prie parengimo išlaidų galima priskirti pradinio įdiegimo iš-laidas (dalinis paslaugų teikimo išlaidų subsidijavimas, kol nepasiektas nor-matyvinis paslaugų teikimo mastas).

Atsižvelgiant į paslaugų įdiegimo stadiją, atitinkamai išskirtinos pa-slaugų įdiegimo bei paprastosios paslaugų teikimo sąnaudos.

Paslaugų įdiegimo sąnaudos – tai naujų paslaugų teikimo investicija.Prie jų galima1 priskirti nepaprastąsias sąnaudas (Lietuvoje tai ilgalaikiomaterialaus ir nematerialaus turto įsigijimo sąnaudos, kurios vadinamos„investicijomis“ siaurąja šios sąvokos prasme) bei specialistų kvalifikaci-

jos užtikrinimo (mokymo) sąnaudas.

Vakarų šalyse šios sąnaudos dengiamos priklausomai nuo paslaugasteikiančios organizacijos juridinio statuso bei finansavimo būdo:

• subsidijuojant nepelno siekiančios įstaigos vystymą, kai visas in-vesticinio pobūdžio išlaidas padengia steigėjas arba kita paslaugų teikimu suinteresuota organizacija;

1

Investicinio pobūdžio sąnaudos gali būti ir kitos, pvz., akreditacijos arba kokybėsužtikrinimo sistemos sukūrimo sąnaudos.

EKONOMINIS VERTINIMAS



68


• rinkos sąlygomis veikiančios institucijos pačios padengia šias są-naudas iš vidinių šaltinių. Jos prisiima šią riziką žinodamos, kadužtikrinusios paslaugų plėtrą galės uždirbti iš papildomų paslaugų teikimo bei kompensuoti patirtas įdiegimo išlaidas.

Kadangi Lietuvoje iki šiol nėra apsispręsta dėl minėtų sąnaudų dengi-mo šaltinių (todėl šio pobūdžio finansavimas dažniausiai priklauso nuo at-skirų organizacijų siekių bei galimybių plėtoti paslaugų teikimą), naujų pa-slaugų atsiradimas vyksta spontaniškai ir sąlygoja tolydžio augančias struk-tūrines bei visuomeninių finansų deficito problemas.

Remiantis naujų paslaugų aprašymu, 1 lentelėje pateikti preliminarios paslaugų teikimo apimtys bei išteklių poreikis.

1 lentelė. Paslaugų teikimo apimtys bei apytikslis išteklių poreikis

AGB PSR DC KI/S

Normatyvinis

– 80

kaimo

120 miestuose

30-40

asmenys,

turintys I-II

invalidumo

grupes)

Darbo

organizavimo

ypatumai

Darbo metu Metinis

kursas,

darbo metu

(8 val. per

–

8 val. per

7 dienas per

arba

8 val. per

dienomis

Tiesiogiai su

klientais

dirbantysdarbuotojai

komanda

Vienai grupei

reikalingi 2

darbuotojai

2 komandos po 3

specialistus, 24

val.prieinamumas –

Patalpos

kambariai

2-3

specialiai

kambariai

specialiai

kambariai

kambariai



69

suma

PSR –

–

AGB

mieste

DU (su S –

transportas, ryšiai) –

ir išlaikymas

x x x x

Transportas Automobilis

(kaimo

- - Automobilis

(mobiliai

komandai)

Transporto

išlaikymas arba

visuomeninio

kompensavimas

Vairuotojas(1 etatas)

Automobilio

išlaikymas

- - Vairuotojai (5etatai)

Automobilio

išlaikymas

Specialus

inventorius

x x

Vaistai,

medicinos bei

x x

Ryšiai Mobilusis

ryšis

- - Mobilusis ryšis

maitinimas

-

per di

Paprastosios paslaugų teikimo sąnaudos – tai einamosios sąnaudos,reikalingos reguliariam naujų paslaugų teikimui, kai pasiekta normatyvinė

paslaugų teikimo apimtis.Apytikslės paprastosios paslaugų teikimo sąnaudos pateiktos 2 lentelėje.2:

2 lentelė. Paprastosios paslaugų teikimo sąnaudos (modeliavimas).

2 Pagrindinės skaičiavimo prielaidos: vidutinis medicinos specialistų darbo užmokestisLietuvoje 2002 m., automobilių išlaikymo bei vairuotojų darbo užmokesčio dydis pagalGMP 2002 m. funkcionavimo rodiklius. Patalpų išlaikymo sąnaudos vertintos pagal dabartines

vidutines panašaus ploto išlaikymo išlaidas Lietuvoje.




70


Naujų paslaugų teikimo išlaidų palyginimas pristatytas 1 pav.

1 pav. Metinių paprastųjų sąnaudų dydžiai ir struktūros (modeliavimas)

Naujų paslaugų vieneto sąnaudos priklauso nuo normatyvinio klientų skaičiaus3. Jų dydis parodytas 2 pav. Jame taip pat pateikiamos vidutinės

2002 m. rehospitalizavimo be ilgalaikio gydymo atvejų vidutinės sąnau-dos. Paminėtina, kad šiuo metu galima pateikti tik apytikslį naujų paslaugų sąnaudų vertinimą. Atliekant modeliavimo jautrumo analizę, pastebima, kadsąnaudų dydžiai labiausiai priklauso nuo etatų skaičiaus ir darbo užmokes-čio dydžio4. Taip pat pažymėtina, kad šiuo metu nėra galimybių bent apy-tiksliai pagrįsti vaistų ir medicinos priemonių išlaidų poreikį.

DC –

maitinimas) –

KI/S –

transportas, ryšiai ) –

3 KI/S skaičiavimai atlikti remiantys prielaida, kad per metus suteikiama 150 paslaugų.4 Kai aptarnaujamų klientų skaičius yra normatyvinis.





72


Pristatytas mažiausias įmanomas paslaugų ribinių sąnaudų teikimo varian-tas. Todėl paslaugų teikimo įkainis turėtų būti didesnis nei parodytos ma-žiausios ribinės paslaugų teikimo sąnaudos. 6

Ribinių bei vidutinių paslaugų teikimo sąnaudų vertimo vaizdavimas

viename paveiksle nėra korektiškas paslaugas teikiančios įstaigos (pvz., li-goninės) atžvilgiu. Tačiau žvelgiant iš paslaugų pirkėjo perspektyvos, kaikiekvieną papildomą įprastai teikiama paslauga perkama pagal vidutines

jos teikimo sąnaudas, šis palyginimas yra prasmingas, nes akivaizdžiai parodo lankstesnio sutarčių sudarymo bei finansavimo mechanizmo pri-valumus.

3 pav. Paslaugų teikimo sąnaudos (modeliavimas)

Taigi nustatant paslaugų teikimo įkainius, būtina atsižvelgti į paslau-gų teikimo organizavimą, atkreipiant išskirtinį dėmesį į turimus išteklius,skirtus persiorientuoti į naujų paslaugų teikimą bei aptarnaujamų klientų skaičių (būtent nukrypimai nuo normatyvinio aptarnaujamų klientų skai-čiaus didins ribines paslaugų teikimo sąnaudas).

6 Tai ne vienintelė priežastis, dėl kurios būtina orientuotis į didesnį įkainį.



73

PASLAUGØ EFEKTYVUMAS

Apibendrinat atskirai pateiktų paslaugų veiksmingumo bei efektyvumo įro-dymus (pagal Vakarų šalių tyrimų rezultatus), matyti, kad įgyvendinant naujų

paslaugų teikimą pastebimi šie ekonominio efektyvumo požymiai:• mažėja hospitalizavimų (įskaitant rehospitalizavimus) skaičius;• trumpėja vidutinė stacionarinio gydymo trukmė7;• didėja sugebančių savarankiškai gyventi pacientų skaičius.

Šiuos rezultatus galima išmatuoti vertinant tokius statistinius rodik-lius, kaip hospitalizacijų, rehospitalizacijų, ilgalaikio gydymo atvejų skai-čius bei specializuotose globos įstaigose išlaikomų asmenų skaičius, taip

pat nustatant ir analizuojant kitus rodiklius (pvz., įsidarbinusių gavusių pa-slaugas pacientų skaičius).

Tiksli ekonominio efektyvumo analizė gali būti atlikta tik faktinių pa-slaugų teikimo duomenų pagrindu. Šiam tikslui reikia palyginti stacionari-nės pagalbos bei naujų paslaugų sąnaudas vidutiniškai vienam žmogui per vienerius metus.

Tačiau preliminariai galima įvertinti galimų ekonominių efektų mas-tus, norint sumažinti pacientų nukreipimą į sutrikusios raidos žmonių

globos namus, hospitalizacijų skaičių bei vidutinę gydymosi stacionaretrukmę.

3 lentelėje pristatoma 2002 m. suteiktos pagalbos ir finansavimo mas-tai bei trijų variantų rezultatų vertinimas (lėšų ekonomija), atsižvelgiant į teigiamai paveiktų pacientų skaičių. Jeigu pavyktų naujų paslaugų apimtį ir kokybę išvystyti taip, kad jų teikimo dėka sumažėtų rehospitalizavimų, il-galaikio gydymo, hospitalizavimų arba asmenų patalpinimų į specializuo-

tas globos įstaigas, pvz., bent 100 atvejų (o tai yra santykinai nedidelė visų atvejų dalis), tai sąlygotų valstybės lėšų ekonomiją (perspektyvoje ji galėtų tapti tolimesnio alternatyvaus naujų paslaugų finansavimo šaltiniu), kuriosapimtys siektų atitinkamai 114, 248, 169 arba 1457 tūkst. Lt per metus.

7 Specializuoto stacionarinio psichiatrinio gydymo trukmė Švedijoje 2000 m. sudarė11.9 dienas. Medisono regione (JAV), kur įgyvendintas vienas veiksmingiausių ir efekty-viausių bendruomenės paslaugų teikimo organizavimo modelių, gydymo trukmė psichiatri-nio gydymo stacionaruose 1996 m. sudarė 3-6 dienas, o priverstinės hospitalizavimo truk-mė – vidutiniškai 15 dienų.




74


3 lentelė. Galimų efektų modeliavimas

* Be ilgalaikio gydymo ir rehospitalizavimų.** 22 valstybinėse suaugusių sutrikusios raidos žmonių globos įstaigose.

Svarbu pažymėti, kad, kaip liudija Vakarų šalių patirtis, aukštus veik-los bei kokybės rodiklius sąlygoja integruota ir visapusiška sveikatos prie-žiūros ir socialinės pagalbos sistema. Šios sistemos sukūrimas leidžia pa-siekti gerų asmenų integravimosi į visuomenę rezultatų. Kaip rodo vienos

tokių išvystytų sistemų pavyzdys,8

jos dėka 50 proc. klientų po pagalbossuteikimo gavo mokamą darbą, o stacionariniam gydymui teko tik 10 proc.visų išlaidų. Kaip atrodė bendroji šios integruotos sistemos išlaidų struktū-ra 1997 m., parodyta 4 pav. Iš šios išlaidų struktūros palyginimo su Lietu-vos išlaidų struktūra (5 pav.) matyti ne tik finansavimo, bet ir paslaugų teikimo bei organizavimo esminiai skirtumai.

Variantai

I II III

Rehospitalizavimai

2745 -100 -150 -200

PSDF išlaidos (apie 11proc. psichiatrinio

stacionarinio gydymo

- - -

Ilgalaikis gydymas

2510 - 100 - 150 - 200

PSDF išlaidos (apie 23

proc. psichiatrinio

stacionarinio gydymo

- - -

Hospitalizavimai∗∗∗∗

10 786 -100 -150 -200

PSDF išlaidos - - -

5246 (438 asmenys

- 100 -150 - -200

- t - -

8 JAV, Viskonsino valstija, Medisono sritis (David LeCount. The Madison model – keeping the focus of treatment in the community).





76


IÐVADOS

1. Reikėtų aiškiai apsispręsti dėl psichikos sveikatos priežiūros pa-slaugų struktūros pakeitimų siekiant sukurti pažangesnį modelį.

2. Būtina nustatyti naujų paslaugų diegimo bei teikimo finansavimomechanizmus, įskaitant apsisprendimą dėl valstybės bei teikėjo finansinėsrizikos pasidalijimo.

3. Pertvarkant stacionarus vertėtų pasinaudoti jų turimais ištekliais bei aprobuoti naujas ambulatorines paslaugas esamoje stacionarų bazėje.

4. Teikiant pasiūlymus dėl naujų paslaugų įkainių nustatymo, reikėtų atlikti tikslesnius skaičiavimus. Vienas galimų šių skaičiavimų pagrįstumo

užtikrinimo būdų galėtų būti sąnaudų vertinimas pilotinio paslaugų įdiegi-mo projekto rėmuose, atliekant faktinių duomenų analizės studiją.5. Ekonominiai paslaugų sistemos pokyčių efektai pasireiškia ne tik

įstaigos arba jos pagrindinio finansuotojo (PSDF), bet ir kitų socialinių-ekonominių sistemų atžvilgiu.

6. Efektyvesnės paslaugų asmenims, sergantiems psichikos ligomis,sistemos sukūrimą sąlygoja sveikatos apsaugos ir socialinės apsaugos sis-temų veiklos bei skiriamų biudžetų koordinavimas.



77

LITERATÛRA

Aitchison, K.J., Meehan, K., Murray, R.M. (1999). First episode Psy-chosis. United Kingdom: Martin Dunitz.

Alanen, Y.O. (1988). Schizophrenia. It‘s origins and need-adapted tre-atment. Great Britain: Carnac Books.

Allness, D.J., Knoedler, W.H. (1999). The PACT model of communi-ty based treatment for persons with severe and persistent mental illnesses.A Manual for PACT Start-Up.

Anthony, W., Cohen, M., Farkas, M. (1994). Psichiatrinė reabilitacija.

Assertive Community Treatment Evaluation. Year 2 Report. (2001).Kathy Cairns et al.

Bakk, A., Grunewald, K. (1997). Globa. Vilnius: Avicena.

Burns, T. (2001). Generic versus specialist mental health teams in Tex-tbook of Community Psychiatry, Thornicroft, G. & Szmukler, G., eds. Ox-ford: Oxford University Press.

Burns, T. & Bale, R. (1997). Establishing a mental health liaison at-

tachment with primary care, Advances in Psychiatric Treatment, vol. 3, pp.219-224.

Burns, T., Raftery, J., Beadsmoore, A., McGuigan, S. & Dickson, M.(1993). A controlled trial of home-based acute psychiatric services. II: Treat-ment patterns and costs. British Journal of Psychiatry, vol. 163, pp. 55-61.

Comprehensive Care of Schizophrenia. (2001). Edited by Lieberman,J.A, Murray, R.M., Dunitz, M. United Kingdom.

Department of Health. (1999). Effective Care Co-ordination in Men-tal Health Services-Modernising the Care Programme Approach.

Department of Health. (2001). An Audit Pack for Monitoring the CareProgramme Approach.

Department of Health. (2001). Treatment choice in psychological the-rapies and counselling: www.doh.gov.uk/mentalhealth/treatmentguideline

Department of Health. (2002). Dual Diagnosis Good Practice Guide:

www.doh.gov.uk.




Geriausios Lietuvos psichikos sveikatos priežiūros programos. (2000).

Goštautaitė Midttun, N. (2001). Psichosocialinė reabilitacija bendruo-menėje. “Psichiatrijos žinios” 1/2001.

Johnson, L.C.(2001). Socialinio darbo praktika. Vilnius: VU Specia-

liosios psichologijos laboratorija.Kriščiūnas, A. ir kt. (1993). Reabilitacija.

Modules for training social and independent living skills. PsychiatricRehabilitation Consultants: www.psychrehab.com

Mueser, K.T., Bond, G.R., Drake, R.E. (2001). Community-Based Tre-atment of Schizophrenia and Other Severe Mental Disorders: TreatmentOutcomes. Medscape.

Psichiatrija. (2003). Red. Prof. Dembinskas, A. Vilnius.

Psichiatrinė reabilitacija. (1998).

Psichikos sveikata: naujas supratimas, nauja viltis. Pasaulio sveikatos pranešimas 2001. (2002).

Sartorius, N., De Girolamo, G., Andrews, G., German, G.A., Eisen- berg, L. (1993). Treatment of mental disorders.

Sutton, C. (1999). Socialinis darbas, bendruomenės veikla ir psicho-logija. Vilnius.

Tarptautinė ydų, veiklų ir dalyvumo klasifikacija. (1999). Vilnius.

Thornicroft, G., Tansela, M. (1996). Mental Health Outcoma Measu-res. Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

TLK-10 psichikos ir elgesio sutrikimai: klinika ir diagnostika. (1997).

Weeghel, J. (2002). Community care and psychiatric rehabilitation

for persons with serious mental illness.Žalimienė, L. (2003). Socialinės paslaugos. Vilnius.

Documents

Psi Sveikatos Paslaugos Bendruomeneje