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5/19/2018 Psichiatria Biondi
1/116
lntrodu
zione
alla
psich
iatria
La
psichiatria
la
disciplrna
medica
dedicata
alla
promozione
della
salute
mentale
attraverso
la diagnosi
e il trattamento
dei
disturbi
psichici.
I disturbi
mentalivengono
definiti
come
un
insieme
di sintomi
o come
una
modalit
di comportamento
di un
individuo
1)
che
non sr
possono
considerare
come
una
risposta
normale
all'even-
to;
2)
che
inducono
nell'individuo
un'alterazione
psichica
o
uno
stato
di
sofferenza;
3) che
alterano
le sue
capacit
dif
unziona-
mento
intrapsichico,
relazionale,
lavorativo
e
sociale.
La
psichiatria
si
distingue
dalle altre
branche
della
medicina
in
quanto
i
segni
dei disturbi
psichici
sono
molto meno
rilevanti dei
sintomi,
comunemente
definiti
come
vissuti
soggettivi
di
males-
sere e
di sofferenza;
tale
peculiarit
ribalta
il
principio
medico
dell'obiettivit
come
fattore
determinante
la diagnosi.
lnoltre,
la
psichiatria
utilizzaspesso
come
strategia
terapeutica
pratiche
non mediche,
quali
la
psicoterapia e
gli
interventi
psicosociali.
lJinquadramento
dei
disturbi
psichici
attuato
mediante
la
Classificazione
i
nternazio
na
le delle
malattie
(l
nternational
clas-
sification
of
Diseases,lCD)
nella
sua decima
edizione
del
1992
(lCD-1
O)
proposta
dall'Organrzzazione
Mondiale
della
Sanit
o
conil
Manuale
diagnostico
e
statrstico
dei
disturbi
mentali(Dia-
gnostic
and
Statistical
Manual
of
Mental
Disorders,
DSM)
nella
sua
quarta
edizione
rivista
(DSM-|V-TR),
proposto
dall'American
Psychiatric
Association
nel
2000.
I
due sistemi
sono
in
larga
misura
integrati
e
convertibili
uno
nell'altro,
mentre
il loro
im-
piego
sostanzialmente
differente:
nella
pratica
psichiatrica
territorrale
prevale I'uso dell'lCD-10,
mentre
per
la ricerca
e
nelle
pubblicazioni
scientifiche,
soprattutto
se
in
lingua
inglese,
viene
utilizzato
il
DSM-IV-TR.
La
valutazione
clinica
di
un
paziente
che
potrebbe
soffrire
di
un disturbo
mentale
viene condotta
attraverso
l'esecuzione
del
colloquio
psichiatrico, dell'anamnesi
psichiatrica e
della
valutazione
di stato
mentale.
Le
indagini
diagnostiche
di
laboratorio
e
strumentali
rivestono
una
rilevanza
specifica
per
la diagnosi
differenziale
tra disturbi
psichici
e disturbi
organici.
PRE
M
ESSE
La
psichiatria
(owero
la
"medicina della
mente")
la
disiiplina
volta
alla
promozone
della
salute
mentale
at-
traveso
la diagnos
i e
l
trattamento
dei
disturbi
psichici.
In
un'accezione
non
medica
la disciplina
che
studia
e
interpreta
la sofferenza
psichica umana'
Gi
in
questa
possibile duplict
di
definizione
si
intrave-
dono
Ie
differenti
impostazioni
teoriche
che
carattetizzano
la
psichiatria come
branca
della
medicina
o come
parte
delle
scienze umane.
I rischi
impliciti
in entrambe
le
posizioni sono
da una
parte
un eccessivo
riduzionismo
medico
(ogni
forma
di
sofferenza
psichica
una
malattia)
e
dall'altra
un
agnosticismo
diagnostico
(la
malattia
psichiatrica non
esiste
in
natura
ma solo
il
prodotto di un
processo
di
classifi
c
azione
medica)
.
Alcuni
autori
t
adicalizzano
quest'ultma
posizione equiparando
la
sofferenza
al
di-
sagio
psichico
e
rischiano
di svuotarne
il
significato
e
la
natura
patologica.
Per
quanto riguarda
questo
testo,
rivolto
principalmente
u
optutoti
di
ambito
medico,
gli
Autori
hanno
scelto
un
approccio
clinico
nella
descr
izione
e
nell'interpretazione
dile
patologie
psichiatriche
di tipo
medico,
pur
tenendo
presente
la rllevanza
dei contributi
delle
scenze
umane
alla
psichiatria.
Innanzitutto
importante
dare
una
definizione
delle
bran-
che
della psichatria
e
delle discipline
a essa
contigue.
La
psicopatologia,
parte
integrante
della
psichrattra, de'
,.riu.
e
interpreta
i
sintom
psichci
delle
diverse
patologie
psichiatriche
e
ne studia
i
possibili
meccanism
patoge-
netici.
Origina
da
un'impostazione
filosofica
che,
in con-
trapposizione
alle
teorie
postivistiche, studia
in maniera
specifica
le esperienze
soggettive
dell'individuo,
in
termini
-
5/19/2018 Psichiatria Biondi
2/116
4
Partel.
Partegenerale
di
comprensione
pi
che
di
spiegazione
della
sua
espressio-
ne
patologica.La
psicopatologiaha
assunto una notevole
nfevanza
clinica
da
quando
sono stati
proposti
per
la
clas-
sificazione
delle malattie mentali
i modelli
dimensionali,
in
alternativa
a
quelli
categoriali,
che sono basati
su un
approccio
puramente
semiologico
(segni
e
sintomi).
Una specifica forma
di
psicopatologia
rappresentatadalTa
psicoanalisi
che, attraverso 1o
studio
della
vita
mentale
inconscia
e dei
conflitti
psichici
prevalentemente
infantili,
interpreta
in maniera
dinamica
il comportamento normaie
e
patologico
dell'individuo.
Viene
erroneamente assimila-
ta,talvoltain
maniera intercambiabile,
alla
psicolo
gia
e
aJIa
psichiatria,
anche
per
la grande
rtsonanz^e
la
curiosit
che
ha generato
al di
fuori
degli
ambiti scientifici
e
per
il fatto
che la
formazione
psicoanalitica
perseguita
sia
dai
medici
sia
dagli
psicologi.
La
sua
utizzazione in
psichiatria,
di
l dei fondamentali
contributi interpretativi
forniti
alla
psicopatologia,
prevalentemente di
tipo
terapeutico.
La
psicologia
la
disciplina
pi
vicina
alla
psichi
atria
in
quanto
studia,
tra
I'altro,
i comportamenti
umani
normali
e
i
processi
consci e
inconsci
dell'individuo.
La
psicologia
clinica,
integrata
con la
psichiatria
nel
corso
di laurea in
medicina, rappresenta
l'ambito
della
psicolo-
gia
che si
occupa
a
livello
clinico
dei singoli
soggetti
sani e
malatial
fine
di comprenderne
la
personalit,
le
sofferenze
i
conflitti
e
le
difese.
Non
ha
necessariamente
finalit
dia-
gnosdche
e
prognostiche,
come
la
psichiatria,
e
in
termini
terapeutici
si
limita
a
interventi
psicologi
ci.Lapsicologia
clinica,
inoltre,
contribuisce
alla
formazione del medico,
studiando
e cercando
di ottimizzare
il
suo
rapporto
con
il
paziente
in
tutte le
branche
della medicina.
La
correlazionetra
mente
e cervello ha
sempre
rappresen-
tato
per
filosofi, medici
e cultori
delle
scienze
di
base
una
delle
sfide interpretative pi
difficili
e
affascinanti.
Le
neuroscienze
sono definite
come
lo
studio dei
fonda-
menti
biologici
dei
processi
cognitivi,
affettivie
comporta-
mentali
delf
individuo,
sia
sano
sia
malato,
e
recentemente
hanno
raggiunto
una completa
autonomia rispetto
alle
discipline
di base
da cui
prendono
origine.
Per le
molteplici
patologie psichiatriche,
seguendo
il
mo-
dello delle
scienze mediche,
sono
stati
ricercati
i
possibili
correlati
biologici
e
i meccanismi patogenetici
utllizzando
srategie
di studio neurochimiche,
neuropsicologiche,
neurofisiologiche
e
genetiche.
Gli
studi
classici
fino
agli anni
Settanta del
Novecento
era-
no incentrati
sulla distribuzione in
strati
dei
neuroni nelle
varie
aree cerebrali
(citoarchitettonica),sui
neurotrasmet-
titori
(amine
biogene,
aminoacidi
e
peptidi)
e
sui
circuiti
anatomofunzionalitra
le
diverse
aree del
cervello.
In
psichiatria
i marker
biologici
erano
cosrituiti
dai livelli
dei
neurotrasmettitori
in diversi
liquidi
biologici
o
da pa-
rametri
morfologici
cerebrali desunti
da
tecniche
di ima-
ging
cerebrale
o
neurofisiologici;
il
limite di
questi
studi
risiedeva
nel fatto
che
le
alterazionierano
circoscritte alla
fase
di stato del disturbo
e non
sempre
erano
indicative
di una vulnerabilit
biologica
del
paziente.
Le neuroscienzehanno
avuto un
grande
impulso in
epoca
gingfunzionale
e
quella
dellapsichiatria
molecolare
e
della
genomica.
Quest'ultima
potrebbe
permettere
I'individuazione
di
target molecolari
utili a sviluppare nuovi
e mirati
tratta-
menti farmacologici.
Una delle
finalit
della
psichiatria
prevenire
i
disturbi
psichici
e
l'OrganizzazioneMondiale
della
Sanit
(OMS)
ha da
sempre
sottolineato I'importanza
dellapromozione
della salute mentale,
che
parte
integrante
del concetto
di salute, inteso
come
stato complesso
di benessere fisico
psichico
e
sociale.
La
salute mentale
non
soltanto Ia
capacit, di
control-
lare
e
gestire
la realt, intrapsichica
(adattamento
alle e/o
risoluzione
delle
difficolt)
e
quella
relazionale
(riconosci-
mento,
^ccettazione
e
rispetto
dell'altro
da
s)ma,
in senso
lato,
una condizione
di
benessere
psichico,
fondamentale
per
il mantenimento
di
un'adeguata
qualit
della
vita.
Per
disturbo
mentale s'intende un insieme
di
sintomi
o
una modalit
di
comportamento di
un
individuo
1)
che
non
si
possono
considerare
come una
risposta
normale
all'evento
;
2
)
che
inducono
nelf
individuo
un'
alterazione
psichica
o
uno stato di
sofferenza;
l) che
alterano le
sue
capacit
di funzionamento
intrapsichico,
relazio
naIe, la-
vorativo
e
sociale.
In letteratura
si
preferisce
utilizzare il
termine disturbo
an-
zch malattia
mentale
per
tutte le
condizioni
cliniche
per
le
quali
mancaun precisa
definizione eziopatogenetica.
La
grande
diffusione
nel
linguaggio
comune della
termino-
logia
psichiatrtc^e la "volgarizzazione"
da
parte dei
media
di alcune
patologie
(in
particolare
la
depressione
e
1'ansia)
hanno
creato notevole
confusione
sul
significato corretto
di
buona
parte
dei
termini
p
sichiatrici.
Sono p
ar
adigmatici
al-
cuni
"refusi
terminologici": il
paziente
con manie
ossessive
o suicide
(volendo
qui
ntendere
la
rumin
azioneossessiva
o
il
discontrollo
impulsivo
e non
certo la
fase
maniacale
del
Disturbo
Bipolare),
il
paziente
psicopatico
(che
difficil-
mente inquadra
una diagnosi
di Disturbo
di
Personalit),
la
paziente
isterica
(solo
per
indicare in
un soggetto la
presenza
di
una transitoria instabilit
emotiva).
Nella Tabella
1.1
sono
riportati i pi
comuni
termini uti-
lizzati in
p
sichiatria.
STORIA DELLA
PSICHIATRIA
E
SUOI INSEGNAMENTI
Lamalattia
mentale
stata
sin dall'antichit riconosciuta,
anche
se
spiegata
in
maniera
suggestiva,
collegand ola aIIa
magia o
al sovrannaturale.
Nell'antica
Grecia era consid
eratala
conseguen
za
del7'ira
divina
e
solo
gli
dei
potevano liberare
il malcapitato
dalla
sua
sofferenza.
Lapazzia
di Edipo, di
Oreste
e di Bellerofonte
nasceva
dall'avere infranto
le
regole
degli dei
o aver tentato
di
opporsi
alle
loro
decisioni. Il
primo
medico
della
storia
occidentale
stato
Asclepio,figlio
di Apollo
e
fondatore
della scuola che ha rappresentato
la
scenza
medica fino
-
5/19/2018 Psichiatria Biondi
3/116
Capitolo
1
.
lntroduzione
alla
psichiatria
Abulia:
mancanza
o carenza
di spinta
e di
mottvazione.
Acatisia:
irrequietezza
motoria
in condizioni
di
riposo,
urgenza
al
movimento
in
generale
o
di segmenti
del
corpo
associata
a tensione
psichica
(farmacologica).
Acinesia:
rallentamento
mimico
e motorio.
Acrofobia:
fobia dei
luoghi
alti.
Aderenza
(compliance):
adesione
e
osservanza
di un
programma
terapeutico
indicato da
un
medico.
Adinamia:
assenza
o
carenza
diforza
o di spinta
all'attivazione
motoria
e
psichica.
Agitazione:
marcata
attivazione
verbale
motoria e
psichica.
Alessitimia:
incapacit
a
percepire
e descrivere
emozioni
e
stati
d'animo.
Allucinazioni
a comando
(teleologiche):
allucinazioni
uditive
con
indicazioni
al
paziente
a eseguire
una
particolare
azione.
Alogia
grave:
impovertmento
ideativo
e verbale.
Ambivalenza:
presenza
concomitante di impulsi opposti
o conflittuali.
Anaffettivit:
coa
rtazione
o b
locco
nel
l'espressione
di
sentimenti,
stati
d'animo.
Anedonia:
perdita
di
interesse
e dr
piacere
diffusa.
Apatia:
mancanza
o
carenza
di sensibilit
e di
reattivit
(indolenza,
indifferenza).
Atassia:
perdita
di
coordinazione
nei movimenti
volontari.
Automatismo:
comportamento
in una
condizione
di alterata
coscienza
(epilessia).
"Belle indifference":
mancanza
di
preoccupazione
o
negazione di
una
disabilit funzionale
apparente.
Catalessia:
scelta
protratta
o
imposta di
posture
degli
arti
(flessibilit
cerea).
Catatonia:
scelta
protratta
e involontaria
di
postura
inadeguata e
ingiustificata,
resistente
ai tentativi
di
modifica.
Cataplessia:
improwisa
e
reversibile
perdita
deltono
muscolare
(narcolessia).
Confabulazione:
falsa
ricostruzione
mnemonica
di
eventt
di
cui si
perso
il
ricordo.
Conversione:
manifestazroni
cli n
iche che assomi
glia
no
a
sintomi
o malattie
fisiche,
attribuibili
a
patologie
psichiche
o
alterazionr emotrve.
Coprolalia:
espressione
verbale
non
controllabile
di
parole
oscene.
"Craving":
spinta
subiettiva
imperiosa
a ottenere
o consumare
un
alimento
o una
droga.
Demoralizzazione:
condizione
carallerizzata
da ansia
e
risentimento,
associata
alla
sensazione
d'incapacit
a
gesttre
situazioni
stressanti.
Depersonalizzazione:
esperienza
subiettiva
di
irrealt
rispetto
a se
stessi.
Depressione
doppia:
combinazione
dr
un
quadro
di Distimia
e
di
Depressione
Maggiore.
Derealizzazione:
esperienza
subiettiva
di
irrealt
rispetto
al mondo
esterno.
Disinibizione:
perdita
del
controllo
sul
comportamento
considerato
normale
in un determinato
ambiente
sociale
e
culturale.
Disforia:
insofferenza
dolorosa,
insieme
di sintomi ansiosi
Discinesia
tardiva:
sindrome
motoria
involontaria
indotta
da
farmaci.
Distonie: contrazioni
muscolari
involontarie.
Doppia
diagnosi:
comorbilit
di un disturbo
psichiatrico
e
di un disturbo
da uso
di sostanze
stupefacenti.
Ecolalia:
ripetizione ingiustificata di
parole
altrui.
Ecoprassia:
rrpetizione
imitativa di
gesti
altrui.
Euforia:
gioiosit
protratta
e
rngiustificata
(mania).
Eutimia:
stato
normale
dell'umore,
n depresso,
n eccitato.
"Globus
hystericus":
sensazione
di nodo
alla
gola
senza
alterazioni
esofagee
organiche.
lnsalata
di
parole:
eloquio
confuso,
disordinato,
non intelligibile.
Logorrea:
eloquio
eccesstvo,
ridondante.
Labilit
emotiva:
instabilit
rapida, continua
e
non adeguata
alla
situazione
esterna.
Manierismo:
comportamenti
motori
volontari
e
finalizzati
di natura
anormale
obizzarra.
Negativismo:
comportamento
completamente
oppositivo
alle
richieste dell'interlocutore.
Parafasia:
sostituzione
di
parole
con
suoni
non
verbali.
Parasuicidio:
comportamento
suicidario
tentato
e mancato
(indipendente
dal
grado
di determinazione).
Pensiero
magico:
convinzione
che
vi
sia
una connessione
tra azioni
e conseguenze,
priva
di
qualsiasi
base
raztonale
o di credibilit.
Pseudologia
fantastica:
produzione
verbale
di
falsi
convincimenti
espressa
con un'apparente
sincerit
(sindrome
di
Mnchhausen).
Pseudoparkinson:
disturbi
motori simili
al
morbo
di
Parkinson di
natura iatrogena.
Ruminazione:
compulsione
a operare
considerazioni
ripetitive
e
inutili
su
parole,
idee o attt.
Sindrome
da sospensione
(psicofarmaci):
sintomi
somatici
e
psichici
da
rapida
riduzione
o sospensione
di farmaci
attivi
(da
distinguere
dall'astinenza
da
droghe).
Sinestesia:
stimoli
sensoriali
percepiti
in un differente
ambito
sensorrale
(percezione gustativa
di suoni),
da
intossicazione
da droghe
o
epilessia.
Somatizzazione:
esperienza
di sintomi
somaticisu
base
psicologica,
senza
una
sufficiente
o
possibile
causa organica.
Stupore
psichico:
assenza
di
movimento
e mutismo
non dovuti
a un
grave
disturbo
della
coscienza.
Stereotipia:
comportamenti
motori
volontari
ma non
finalizzati,
di
natura anormale
obizzarra.
Tangenzialit:
tendenza
a
fornire
risposte
solo
marginalmente
correlate
alla domanda
posta
dall'interlocutore.
Trasmissione
del
pensiero:
convinzione
delirante
che
i propri
pensieri possano
essere
udibili
da
altri.
Verbigerazione:
ripetizione
di
parofe
o frasi
nell'impossibilit
di trovare
la
parola
successiva
in un discorso.
Viraggio
(dell'umore):
modificazrone
rapida contropolare
dell' umore
(Depressione/Man
ia
o Mania/Depressione)
in
pazienti
bipolari
senza
interposta
fase eutimica.
-
5/19/2018 Psichiatria Biondi
4/116
Zoopsia:
allucinazione
visiva di animali.
Partel.
Partegenerale
Fin
dal
V
secolo
a,C,,Ippocrate e
la
sua scuola avevano
descritto, in maniera
^ccurata,il
delirio e
le
fobie,
definito
alcune
forme
di
personalit
(collerica,
flemmatica, sangui-
gna
e
melanconica)
e
fornito
la
prma
rudimentale
classifi-
cazione
p
sichiatrica
parlando
di
mania,
melan
coni
a,
p
a
a-
noia,
epilessia condzioni che, eccetto
I'ultima, identificano
tuttora
le
due
pi
importanti
patologie psichiatriche.
I
primi
tentativi
di
trattamento
della
follia
furono
l'interpreta-
zionedei
sogni
o
la
somministrazione di oppio, cui
si
ricorre-
va
se
non
si
poteva
confidare nella
protezionedivina.
I-l
interp
re
tazone
alte
rn
ativa della
follia nell'
antichit
h a
una
matrice
filosofica
Platone
e
i
suoi seguaci
identifica-
vano
la
malattamentale con I'incapacit
dell'individuo di
conoscere
se stesso e
definivano
la
salute
mentale
come
capacit
di controllare
le
"passioni
aggressive"
e di ade-
guarsi
alle leggi della
polis
e
rispettarle.
In
questi
due
rferimenti
si
possono
identificare
alcuni
dei
pregiudizi
e
delle
convinzioni
che
hanno
contribuito
in
maniera rilevante,
sino a epoche recenti, alla discrimina-
zionedel
paziente psichiatrico
(i
comportamenti
che non
rispettano
le
leggi
sono
malati
e
vanno
puniti).
A
Galeno,
famosissimo
medico del II
secolo
d.C.,
viene
attribuita
la distinzione
tra
patologie psichiatriche gravi
(le
insaniae,
equivalenti alle attuali
psicosi)
e
quelle
meno
gravi
("i
morbi
dell'anima", equivalenti alle attuali
nevro-
si).
Clinicamente
suggestivo
il fatto
che
gi questo
Autore
avevanotato
il
sottile confine
tra
Ansia
e
Depressione,
rite-
nendo
che
paura
etistezzarappresentassero
forme lievi
di
malinconia
(il
concetto
recente
di
depressione
ansiosa).
La
scuola medica
salernitana nel
X
secolo,
in uno
spirito
transculturale
che accomunava le religioni e
le
culture cri-
stiane, arabeed ebraiche, riprendeva
e
rivalutava i
principi
informatori
della medicna
di
Ippocrate
e
di Galeno
e
due
famosi medici
di
questa
scuola
scrissero
trattatisull'isteria
e sulla
melanconia.
Dai
"secolibu"
delMedioeuofino
allefine deIXWI secolo\e
convinzion
t
cftcalanatura della
malattia
mentale
non fecero
grandi
progressi
e si
limitarono
a ripercorrere,
nel
solco della
tradizione cristiana,
le
originarie teorie dell'antica Grecia.
Alcune
malattre, come
la psicosi
e
il
Disturbo
Ossessivo-
Compulsivo, erano considerate il
risultato
di una
possessio-
ne
demoni
aca
ela
ter apia
poteva passare
attraverso
pradche
purificatrici
violente come
la
tortura e
il
rogo,
per
liberare
ilmalato
dall"'invasamento del demonio". Non
sorpren-
dente
quindi
che
il
testo di
riferimento
per
I'identlfr,cazione
di
alcune
malaftie
psichiatriche
fosse
il,Malleus
Mallefica-
rum,
scritto
da due
padri
domenicani
nel
1486, nel
quale
erano elencati tutti i
possibili
segni
e
sintomi
della
posses-
sione
demoniaca.Anche di
queste
teorie di contaminazone
e
purificazione
nel
determinismo
della
follia
restano
tracce
nelle attuali
pratiche,
del
tutto
ascientifiche,
di:uttJizzarc
fleboclisi
e
generici disintossicanti
del
sistema
nervoso
nel
trattamento di
alcuni
disturbi
d'ansia
e
depressivi .
Ufficialmente
l'inizio della
psichiatria
viene
fatto risalire
al
periodo
tr
ala
in
e d
e
I
S e t
t
e ce n
t
o
e I' in
izi
o de
ll'
O t t
o
ce n t o, cio
al
periodo
"dei
lumi" e delle
grandi
rivoluzioni
politiche.
Lo
psichiatra
frances
e
Philippe Pinel fu il
primo
a distin-
rologiche
e a delineare nel
suo testo
intitolato Nosografia
filosofica
la
prima
nosografia
psichiatrica.
Nello
stesso
periodo
venne
riconosciutainltalia
daVin-
cenzo
C
h iaru
gi
la
natura
sicuramente organica
(neurolo-
gica)
di
alcune
psicosi,
in
quanto
legata
afattori infettiv
tossici o degenerativi del sistema
nervoso
centrale.
La creazione
di
strutture
dedicate al tattamento
della
follia
(manicomi),
pur
nel
tentativo
di recuper
arclanatura
medica del
disturbo,
continu a
tnfluenzare negativamente
il
significato delle
patologie psichiatriche,
sottolineandone
la
diversit
e,
in
certa
misura, I'intrinseca
pericolosit.
Gli
eventi fondamentali
per
la creazione di
ipotesi
alter-
native
alla
natura
strettamente organica
delle
patologie
psichiatriche
a
partirc
dallafine
dell'Ottocento furono
la
"scoperta"
dell'inconscio e
le ipotesi
sociologiche
per
f interpretazione
delle cause della
malattia mentale.
Le teorie
psicodinamiche
di Sigmund
Freud
liberarono
fi n
almente
,
p aziente
p
sichiatrico
d
al
p
regiu
dizio dell'in
-
comprensibitit dei suoi comportamenti
malati
e
aprirono
1a
strada ai
trattamenti
psicoterapici
delle
patologie
psi-
chiatriche; le
ipotesi
sociologiche
contribuirono ad allar
garelavisione
delle
cause
delle
patologie
psichiatriche
alle
istituzioni
sociali e alle differenze
culturali.
Le recenti
scoperte delle
neuroscienze,
attraverso
lo
stu-
dio
delle basi
neuroanatomofunzionali,
neurochimiche
e
genetiche
delle
patologie psichiatriche,
hanno
permesso
di
superare
le
approssimative
teorie
localizzatrici
della
frenologia
e aperto
nuovi
scenari
nella connessione
tra
mente
e
cervello,
anche
se
un'interpretazione univoca del
comportamento
patologico
dell'uomo
ancora lontana.
La contrapposizione,
talvolta
esasperata e spesso
con-
taminata da
pregiudizi
ideologici,
tra
modelli
biologici
e
psicosociali
della
patologia
psichiatric
aha
favorito
la
formulazione recente, fatta
da
Engel nel 1980
[1],
del
rnodello biopsicosociale
chevede
la
patologia psichica
co-
me il
prodotto
di modifi,cazioni morfologiche
e
funzionali
cerebrali,
ma
altempo
stesso anche
di
altenzioni
delle re-
Tazioni
del
paziente
con
la realt
sociale
che
lo circonda.
Negli
ultimi anni, il
premio
Nobel
per
la
medicina
Eric
Richard
Kandelha
sottolineato
l'importanzape il
futuro
della
psichiatria
di
una
pi
approfondita
conoscenza dei
meccanismi
biologici
delle
patologie psichiatriche,
asso-
ciataauna maggiore comprensione
e
considerazione delle
tnterazioni
biologiche e sociali
del
comportamento
[2].
Uevoluzone
storica
della
psichiatriaalla
luce delle
ipotesi
pi
recenti
sembra dimostrare
che
le
distinzioni
trafattori
ambientali
e
genetici
o ta altenzioni
fisiche
e
psichiche
debbano
essere
considerate come
pseudoantinomie,
es-
sendovi
una
sostanziale
compartecipazione
di entrambe
nella
patogenes
delle
patologie psichiatriche.
RI LEVAN ZA E PECU LIARITA
DELLA PSICHIATRIA
I
cultori
di
ogni disciplina
medica
tendono
a enfatizzare
il ruolo
della
loro
branca e a
giustificarne l'importanza
e
preminenza
-
5/19/2018 Psichiatria Biondi
5/116
guere
in
maniera
chiara
alcune
nevrosi
dalle
malattie neu-
la
rispetto
a tutte
le
altre.
Capitolo
1
.
lntroduzrone
alla
psichiatria
Molteplici
ragioni
portano
ad
aff.ermare,
con
ragionevole
cetezza,che
la
psichiatria
una
disciplina
fondamentale,
ma tempo
stessa
la
"cenerentola"
delle discipline
medi-
che,
forse anche
perch lo
stigma,
che
da sempre
affligge
il
paziente
psichiatrico, involontariamente
si
esteso alla
stessa
disciplina e ai
suoi operatori.
LOMS,
in
diversi specifici
progetti condotti in tutto
il
mondo,
ha documentato
che
i
disturbi
mentali 1) sono
molto frequenti
e
diffusi
in tutte
le aree
geografiche
e
in
tutte
le
culture
del
mondo;
2)
sono
fortemente
disabili-
tanti
(per
esempio,
la Depressione
Maggiore); l)
sono
collegati
a
gravi
problematiche sociali
(abuso
di alcol e
droghe,
guerre
e
conflitti
etnici);4)
tendono
in molti casi
alla
cronicizzazionee,
alcuni
di
essi,
anche
a
un'evoluzione
sfavorevole
(per
esempio,
la
Schzofrenia)
[3].
I costi
diretti delle
malattie
mentali sono
molto elevati
in
termini
di ospedalizzazione
protratta,
cure
mediche
far-
macologiche
e
psicologiche,
forte
necessit
di
personale
psichiatrico medico
e
non
medico
(psicologi,
assistenti
sociali,
riabiltatori).
I
costi
indiretti
della
malattia mentale
sono ugualmente
elevati
in
termini
di
perdita
di
funziona-
mento sociale
e
lavorativo.
A fronte di
queste
difficolt,
secondo
I'OMS in tutto
il
mondo
(anche
nei Paesi sviluppati)
le
risorse
per
la
pre-
venzione
e
la
cura
dei disturbi
mentali
sono
molto
carenti,
le disponibilit
di operatori
inadeguate
rspetto
alle
pro-
blematiche
psichiatriche
e
le
politiche
specifiche
per
la
salute
mentale
insufficienti
rispetto
ai
bisogni.
Per chi si awicina
allo
studio
della
psichiatria frequente
speriment arcIasensazione
che
questa
disciplina
sia
diver-
sa
dalle
altre e assai
complessa.
I disturbi
psichici
sono
spesso considerati
incomprensibili
(espressione
di rifiuto),
in
quanto
non
rispettano
le leggi
della
fisiopatologia
codificati
nelle discipline
mediche,
oppure
vengono
discriminati
(espressione
di
pregiudizio
o stigma)
in
quanto
chi soffre
di
disturbi
psichici
consi-
derato
diverso
pi
che
malato, debole
pi
che
sofferente
e
soprattutto
potenzialmente
pericoloso
in
quanto
i
suoi
comportamenti
sono
imp revedibli
o
trc
azionali.
Tali
con
-
vinzioni
sono
presenti
anche
in
persone
di adeguato
livello
culturale
(inclusa la
classe
medica)
e
quindi
una delle
fun-
zioni
proprie
della
formazione
in
psichiatria
combattere
tali
erronei
e
pregiudiziah
atteggiamenti.
Condizione
unica
in medicina,
la
psichiatria
sttnegata
da
ideologie antipsichiatriche
e
considerata
come
il
prodotto
di un'ingiu
stifrcata
medrcahzzazione
di comportamenti
che
non
rispettano
le
noffne della
societ
in
cui
il soggetto vive.
La
psichiatra
stata altres
considerartan^
disciplina
illiberale e
violenta
perch
talvolta costretta
,
perla
gra-
vit della
condizione
clinica,
atattarc
anche chi
non
ha
coscienza
della
prop
ria malattra
e/ o
non accett a
la
cura
(con
il
trattamento
sanitario
obbligatorio)
o
perch
uti-
lzza
tecniche
terapeutiche
considerate
aggressive
(per
esempio,
la
terapia
elettroconvulsivante).
Il
tratto
pi
sngolare
della
psichiatria,
che
ne
sottolinea
la diversit
rispetto ad
altre
branche della
medicina,
la
possibilit
di
impiegare come
unica strategia
terapeutica
pradche non mediche, come
la
psicoterapia,
e diuulizzare
interventi
psicosociali
per
la
abilitazione
psichiatrica.
Inoltre, a
dlffercnza
delle altre
discipline
mediche,
i
se-
gni
dei
disturbi
psichici
sono
molto
meno
rilevanti dei
sintomi,
comunemente
definiti come
vissuti soggettivi
di
malessere
e
di
sofferenza;
tale
peculiarit
ribalta
il
prin-
cipio
dell'obiettivit
come
fattore determinante
la dia-
gnosi
(per esempio,
I'ittero
sclerale,
rispetto
alla
dolenzia
addominale
per
la
diagnosi
di
calcolosi
epatica)
e
rende
talvolta
meno
rilevante
l'impiego di esami
laboratoristici
o
la
diagnostica
strumentale.
In un'era
di
supersp
ecializzazione
e
frammentazione
della
medicina,
il
fascino
della
psichiata
e
la
curiosit
che
essa
suscita
derivano
inlarga
misura
proprio
da
questa
originalit
d'interesse
per
I'individuo
nella sua
inscindibile
unicit
di
"soma
e
psiche".
Questa
peculiarit
testimon
iata dalla
frequente circolari-
ttrail
livello fisico e
quello psichico
dei sintomi
negli stati
patologici:
numerosi
disturbi
psichiatrici rappresentano
infatti l'espressione
attraverso
il corpo
di sintom
psichici
ansiosi e
depressivi
(somatrzzazioni,
disturbi
di converso-
ne,
ipocondria, dismorfismo
corporeo).
Per converso,
molteplici
patologie
organiche
possono
indurre
una
sintomatologia
psichica:
ne
sono
esempi
pa-
radigmatici
i
quadri maniacali da
meningiomi frontali,Ia
Depressione come
sintomo
precoce
nei
tumori
della testa
del
pancreas,
la Depressione
Agitata
nell'ipertiroidismo
acuto o
la sintomatologia
ansiosa
nel feocromocitoma.
Infine, in un'era
di sempre
maggiori
cetezze
scientifiche
sulle
cause e
sui
meccanismi
patogenetici
delle
malattie, le
ancora
limitate
conoscenze
in
campo
psichiatrico rendono
i
tentativi
di comprendere
e spiegare
la
complessit
del
comportamento
umano
una stimolante
sfida
perla
ricerca
di
base e
clinica.
CONFINE
TRA
NORMALITA
E
PATOLOGIA
Uno
dei compiti
pi
ardui
dello
psichiatra
la distinzione
tra
normalit
e
patolo
gia,
siaper
le condizioni
patologiche
lievi sia
per quelle
gravi.
In
generale
si
attribuisce
al
criterio di qualit una nlevanza
fondamentale
nella delimitazione
del confine tra
norma-
lit e
patologia
(la
presenza
di deliri
qualifica
la
psicosi);
tuttavia
diversi
studi
sembrano
indicare
che
nella
popo-
Iazionegenerale
fino al
1.0"A deisoggetti
pu
esperire
tali
alteruzoni
del
p
ensiero.
Ci
porterebbe
a
considerare come
preminente il fattore
quantit
dei sintomi
rispetto
alla
loro
qualit
e suggerireb-
be una continuit
tra
normalit
e
patologia.
Un terzo
fattore
quello
della durata
della condizione
patologica
psichica
dal
momento che
i
sintomi
quantita-
tivamente
poco
intensi
e
qualitativamente
poco
specifici,
se
durano nel tempo, possono
di
per
se
stessi
qualifi.care
una diagnosi
di
patologia
psichiatrica.
Un
quarto
fattore
quello
del
livello di
interferenza sul
funzionamento
personale,
rclazionale,
lavorativo:
in
ge-
nerale
nei disturbi
psichici,
a
differenza delle
reazioni
nor-
mraeventi
negativi,
il livello
di
funzionamento
globale
-
5/19/2018 Psichiatria Biondi
6/116
Partel.
Partegenerale
compromesso
o
il
pazientemanifesta
una
difficolt
a man-
tenere
il
livello
operativo
precedentemente
raggiunto.
Particolari
difficolt
diagnostiche
nella definizione
del
confine
tra normalit
e
patologia
si
determinano
nei Di-
sturbi dell'Umore
in
entrambe
le
polarit,
dal momento
che
euforia
e
tristezza
sono le
pi
comuni
espressioni
emotive
dell'essere
umano
e
che
la
qualit di
tali
condi-
zioni,
sino
a
un certo livello
e a
una
crta
intensit,
rende
indistinguibile
il
confine
rra normalit
e
patologia.
Ne
un
esempio
paradigmatico
il
lutto,
che spesso ha
tutte le
caratteristiche
sintomatologiche
della Depressione
ma
che
non
considerato
patologico
se
la
duratadella
sinto-
matologia
depressiva
inferiore
a
un
anno e
se
non
sono
presenti
vissuti
di
colpa
eideazione
suicidaria.
Lidentificazione
del
confine
tra normale
e
patologico
ha
una
grande
nlevanza
clinica
per
la
definizione
diagnostica,
la
predizione
prognostica
e
la
programmazione
terapeu-
tica
di tutte le
patologie
psichiatriche
e
rappresenta
unatappa
fondamentale nella formazione
dello
psichiatra.
Solo l'esperienza
clinica
permette
di raggiungere
una
sufficiente
sicurezza
nel
distinguere
i
quadri
clinici di
confine.
N
OSOG
RAFTA
PS I
CH
|ATRICA
La
necessit
di catalogare
e
ordinare
secondo
un criterio
scientifico
fondamentale
in
medicina
ma non
universal-
mente
accettatain psichiatria,
considerando
la
complessit
della mente
e
la grande diversit dei
possibili
comporta-
menti
umani.
Nel
tempo
si sono
.ont.upposte
dr,erse
ipotesi
sulle
modalit
di
classificazione
in
psichiatria
che
fondamentalmente
rispecchiano
I'impostazione
teorica
sottostante
la quale
fa riferimenro
alla filosofia platoni-
ca
(classificazione
nomotetica
o categoriale),
alla
prassi
medica
ippocratica
(classific
azione
ideografica,
desunta
dalla
biogrufr,a
del
singolo
paziente),
alle
impostazioni
fenomenologiche
(una
sola
possibile
diagnosi
per
ogni
paziente),
fino
al recente
agnosticismo
antipsichiatrico
(impossibilit
di
fare
diagnosi
in
psichiatria).
Nella
classificazione
nomotetica vengono considerati
i
sintomi
e i segni
che
rendono
un
paziente
simile
ad altri.
nella
cla
s s zrtzio
n e
i deo
graficairrrr.ce
ha
signifi
cuto
rolo
ci
che
caratteristico per
il
singolo
pazientenell'attualit
e nella
sua storia.
In
psichiaria,
come in
tutte le
branche
della medicina,
la formulazione
di
una
diagnosi permette
di
prevedere
il
decorso
e
la
prognosi
di un disturbo
e di
imposrare
un
programma
terapeutico,
In
una disciplina
complessa
e dai meccanismi
eziologici
e
patogenetici
controversi,
la
diagnosi
fondamentale per
la
condivisione
del caso
clinico
con
altri operatori,
per
la quantificazione del fenomeno
e
per
I'identificazione
di eventuali
differenze geografiche
e
culturali. Inoltre,
il
processo
diagnostico
non
deve
essere fine
a se
stesso
bens
la
premess
a
aIIa
ricerca
dei
possibili
nessi
causali
del
di-
sturbo,
considerando non
solo i fattori fisici
(determinanti
in
medicina)
ma
anche
quelli psicologici.
I
sistemi
diagnostici
sono
distinti
in
categoriali
e dimen-
sionali;
una variante
del
criterio diagnostico
categoriale
quella
di spettro,
recentemente
proposto
in
psichiatria.
Il
sistema
categoriale
distingue le
patologie
psichiatriche
sulla
base
di
definiti
insiemi
di
sintomi,
stabilendo
i
criteri
d'intensit,
numero,
durata
e attraverso questo
approccio
possibile
identificare entit cliniche
separate
e
tra
loro
indipendenti.
I
uantaggi
fondamentali
delle
classi frcazionicategoriali
sono
la
semplicit,
la
praticit
e
la
facile riproducibilit
in
contesti
operativi
differenti
(ambulatoriale,
ospedaliero,
territoriale,
di ricerca).
GIi
suantaggl
sono
la
scarsa flessibilit
rispetto
alla
v aiabilit
della
sofferenza
psichica
p
atologica
(forme
atipiche
per presentazione,decorso,
evoluzione)
e
in
alcune
condizioni
la
diagnosi
che
ne
scarurisce
riduttiva
e
insod-
disfacente
rispetto
alla
complessit
del
disturbo.
I
sistemi
categoriali,
inoltre,
tendono
adarepi
peso
alla
condizione
attuale del
paziente
(valutazione
sincronica)
che
all'evolu-
zionenel
tempo
del disturbo
(valutazione
diacronica).
La
diagnosi
categorialeha,
infine,
facilitato
la
prolifera-
zione
diagnostica
(per
esempio,
i
disturbi
d'ansia
sono
passati
da cinque
a diciassette
nell'arco
di
quarant'anni
nelle
successive
edizioni
del Manuale
diagnostico
e
stati-
stico
dei
disturbi
mentali
(Diagnostic
and
StatisticalManual
of mental
disorders,
DSM)
[4],
il
pi
comune
sistema
di
classifi
cazione
categoriale,
e
hanno
contribuito
all'aumen
-
to
delle
diagnosi
in
comorbilit.
L
e cla
s s ifi
c azioni inter
nazon
ali
ch
e
utilzz
ano
I
a di
a
gn
o
s i
categoriale
sono la
Classificazione
internazionale
delle
malattie (Internatiorcal
Classffication of
Diseases,
ICD)
nella
sua decima
edizione
del1992
(ICD-10)
[51
propo-
sta dall'OMS
e
il
DSM,
nella
sua
quarra
edizione
rivisra
(DSM-IV-TR),
proposto
dall'American
Psychiatric
Asso-
ciation
nel2000.
I
due
sistemi
sono
in
larga
misura
inte-
grati
e convertibili
uno nell'altro,
mentre
il
loro impiego
sostanzialmente
differente:
nella
pt^ttc^psichiatrica
territoriale
prevale
I'uso
dell'ICD-10,
mentre
perla
ricerca
e nelle
pubblicazioni
scientifiche,
sopramutto
se in lingua
inglese,
viene
utilizzato il
DSM-IV-TR.
Loriginalit
del
DSM
consiste
nel
poter
raggiungere
una
diagnosi combinata
su
cinque
assi
diagnostici:l'Assel
com-
prende
tutti
i
disturbi
clinici,l'Asse
II
codifica i
disturbi
di
personalit,
I'Asse
III le
possibili
malattie
fisiche
associare,
I'Asse
IV
valuta
i faftori
stressanti
che
contribuiscono
al
disturbo psichico
e
I'Asse
V
il livello
di funzionamento
del
p
aziente.
I
sistemi dimen
s
ion
ali di
cl as
s
ifr.cazione
non
s o
-
no
ufficialmente
riconosciuti
dagli
organismi regolatori
sanitari,
ma
sempre
pi
frequentemente
sono
proposti
in
alternativa
a
quelli
categoriali
in
studi
clinici
e
nella
ricerca psicobiologica.
Per
dimensione
s'intende
unavariazione quantitativa
di
una funzione psicopatologica,
costituita
da
una
serie di
sintomi
specifici
che
caratterizzanol'alterazione
di
tale
fun-
zione;
le
dimensioni
sono ricavate
dall'analisi
fattoriale
di
sintomi
quantificati
con
scale
divalutazione
psicometrica
o
in
maniera pi
approssimativa
dall'osserv
azione clinica.
Le
dimensioni pi
comuni
sono
quelle
negativa,
cogni-
tiva,
depressiva,
ansiosa
che carattertzzano
i
principali
-
5/19/2018 Psichiatria Biondi
7/116
Capitolo
'l
.
lntroduzione alla
psichiatria
9
quadri
psichiatrici
delle
psicosi,
dei Disturbi
dell'Umore
e
di
quelli
d'Ansia.
Alcuni autori
hanno
proposto
anche
dimensioni
come
I'aggressivit-violenza
e
l'eccitamento
che
possono
connotare condizioni
cliniche
non riferibili
unicamente
alla Schizofrenia
o aiDisturbi
dell'Umore.
Iuantaggi
di un approccio
diagnostico
dimensionale
sono
un'aderenza
migliore
alla
realt
psichica del singolo
caso
clinico,
la
possibilit
di
operare
una terapia
mirata
aIIa
dimensione
pi
che
al
disturbo
come tale
e
di
formulare
in maniera
pi
appropriata
interpretazionidi
meccanism
patogenetici
comuni a
pi
disturbi.
I limiti
delle classlfr,caziom
dimensionali
vanno
ricercati
nell'impos tazione
psicomerica,
che
deriva comunque
da
sintomi
determinati
in
maniera
categoriale,
dalla
necessit
di studi
su ampie
popolazioni
e concordemente
replicati.
Infine, le dimensioni
psicopatologiche hanno un impiego
limtato
nella
pratica
clinica
de servizi
di salute
mentale
e
non
sono
applicabili
a tutte
le
patologie psichiatriche.
Il
concetto
di spettro,
spesso
utllizzato
in
maniera inter-
cambiabile
con
il
concetto
di continuo,
stato
proposto
alla
fine degli anni Sessanta
nello
studio
della
familiarit
della Schizofrenia.
Era
stato
infatti
notato
che
tra
i
fa-
miliari di
probandi
affetti da Schizofrenia
era
possibile
identificare
non
solo
individui affetti
dal
disturbo
come
tale,
ma
anche
soggetti con
forme cliniche
differenti
come
il
Disturbo
Schizoaffettivo e
Schizotipco
di Personalit.
Per spettro s'intende
un
insieme di forme cliniche
qualita-
tivamente
differenti,
ma con una comune
base biologica,
con
un decorso simile
e con una
sovrapponibile
risposta
terapeutica.
II
continuo
rappresenta, invece, un
insieme di
forme
cli-
niche con
una comune
matrice
psicopatologica
che si
differenziano secondo
una
progressione
di
gravit.
Sia
il
concetto
di spettro
sia
quello
di
continuo
permettono
di
raggruppare
quadri
clinici
con sintomi
tipici
e atipici,
pro-
dromici
e
residuali, legatial temperamento
o
condizionati
da differenti
strutturazioni
della
personalit.
Ancora
pi
del
concetto
di dimensione,lo spettro
pu ga-
rantire
una
grande
flessibilit operativa
nella
pratica
clinica
ma, aJ,pari
della scelta
dimensionale, comporta
rischi meto-
dologici,
dimancata
definizione
del confine
tra
normalit
e
patologia
in
fase
prodromica o
in
remissione
(interventi
terapeutici
mancati o
ingiustificati)
e d approssimazione
diagnostica
(le
cosiddette
ten
t azioni
antino
so
graficb
e che
hanno carattefizzato
una
recente
fase
della
psichiatria).
VALUTAZION
E PSICH
IATRICA
Lalarga
prevalenza
di sintomi
rispetto ai segni
d
soffe-
enza del
paziente
psichiatrico
comportala
necessit di
utllizzare
la
comunicazone,
oltre che
I'osservazione o
I'ispezione, come
di solito
accade
in
medicina. fonda-
mentale
quindi
raccogliere
in maniera
accutate
completa
il
modo in
cui
il
paziente
vive e
descrive
la
sua sofferenza,
dal
momento che essa
sempre condizionata
da
fattori
specifici
e
individuali
e solo
in minima
parte
da
sintomi
fisici obiettivi, come
si
verifica
invece in medicina.
Bisogna
inoltre tenere
presente
che
a
rendere
pi
comples-
sa
la
valutazionevi
il fatto che
i.pazientepotrebbe
avere
problemi
a comunic
arc
Ia sua soffere
nza
sia
per
diffi colt
espressive
(la
descrizione
del dolore
morale
sicuramente
pi
difficile
di
quella
del dolore
fisico),
sia
culturali
(il
dolore
psichico
non
cos
facilmente
riconoscibile come
quello fisico),
sia
per
la
mancanza
di
cognrzione della ma-
Iattia
(il
paziente
si
ritiene sano
e
spesso
considera
malato
chi
non condivide
tale
sua convnzione).
Inoltre,
il
paziente
con
problemi psichiatrici
sovente
comunica
vissuti
intrapsichici attraverso
sintomi
che si
rivelano
nel corpo
e sono
molto simili ai sintomi
fisici
descritti dapazienti
con
problemi
medici;potrebbe
avere
una
ragione
pi
forte
a
simulare
sintomi
psichici
in
quan-
to
meno
controllabili
con una valutazione
diagnostica
di
laboratorio
o strumentale;
potrebbe infine
avere
una
convinzione
non cosciente
della malattia
(
il caso dei
cosiddetti
disturbi
fittizi),
Lo
psichiatra pertanto
deve saper
distinguere nei
molteplici
messaggi che
riceve dal,paziente, e
forse ancoapi
dai mes-
saggi
"distorti
o
mancati",
il loro
significato
reale e
soprat-
tutto
interpretarli
al
fine di
costruire
una diagnosi
possibile
e
programare
le migliori strategie
d'intervento
terapeutico.
Nella
pratica
clinica
la
comunicazione
medico-paziente
ha
insita
una
potenzialit
terapeutica elevata
per
un sog-
getto l fatto di
parlare
di
un'esperienza
psichica nuova,
imprevista
e
potenzialmente
allarmante con un
esperto
ha
di
per
s
unavalenza
terapeutica.
Per
contro,
il
medi-
co attraverso
il
colloquio
manifesta una
partecipazione
empatica alla sofferenza del
paziente
e
soprattutto
ha
la
possibilit
di
comunicargli
la
sua
valutazione
tecnica e
le
strategie
terapeutiche
che
ntende mettere
in
atto.
Le
indagini diagnostiche
strumentali
e di
laboratorio
sono
meno rilevanti
rispetto
alla
medicina e si awalgono
prevalentemente
di esami
neurochimici,
neuroendocrini,
neurofisiologici
e
della diagnostica
per
immagini effet-
tuatasul
cervello.
Tutte
queste indagini hanno
principal-
mente
una
funzione diagnostica
differcnziale
rispetto a
patologie
organiche
con associati
disturbi
psichici,
men-
trela
possibilit di utilizzarle come
marker
biologici
di
specifiche
patologie
non stata ancora
confermata
dar
dati
di
letteratura.
In
passato,
la ricerca
biologica
in
psichiatria
ha
studiato
i li-
velli
dei
pi
comuni
neurotrasmettitori
cerebrali
(quali
nora-
drenalina,
serotonina,
dopamina)
e dei
loro metabolti
prin-
cipali
attraverso
l'analisi
di diversi
liquidi biologici
(sangue,
urine,
liquor,
tessuto
cerebralep
ost mortem).
Le
evidenze
di
una specificit
di
tali
neurotrasmettitori sono
insufficienti
per
considerarli
marker biologici
per
specifiche
patologie,
ma diversi autori
sostengono
che
possano
essere
correlati a
varie
dimensioni
psicopatologiche
(per
esempio,
la relazione
serotonina-aggressivit
e dopamina-eccitamento),
Pi
recentemente la diagnostica per
immagini
cerebrale
morfologica
(tomografia
computerizzat^,
TC;
risonan-
za magnetica,
RM) e
quella
funzionale
(RM
funzionale;
tomografia computerizzata
a emissione
di fotoni singoli,
SPECT;tomografia
a
emissioni di
positroni,
PET)
hanno
permesso
di
acquisir
e
informazioni
sull'
attivit
di singole
-
5/19/2018 Psichiatria Biondi
8/116
to
Partel.
Partegenerale
aree cerebtali,manon
ancora
in maniera
chiarasulla
sot-
tostante
attivit neuronale.
Un'applicazione
che,
almeno
in
parte, ha
permesso
di
superare
i limiti
degli
studi
sui
livelli
dei
neurotrasmetri-
tori circolanti
quella
che riguarda
le metodiche
SPECT
e
PET
cheutiltzzano
specifici radioligandi
e
permettono
una
valutazione in
vivo di molteplici
recettori cerebrali.
Le
tecniche
di valutazione
psicodiagnostica
sono
di
co-
mune
impiego
in
psichiatria
e verranno
descritte
sepa-
ratamente.
Col loqu io
psich
iatrico
Il
colloquio
psichiatrco
rappresenta
l'aspetto
centrale nel-
larclazione
dello
psichiatra
con
il
pazienteche
necessita di
una
valutazione specialistica. Esistono
anche
colloqui di
tipo psicoterapeutico
e
di approfondimento dinamico,
uti-
lizzati
in
s
ettin
g
r
elazionali
speciali
e s up ersp
ecialistici.
Le
modalit
di
esecuzione
del
colloquio
psichiatrico
cli-
nico
sono
tre:
una
forma
basata
su
una
precisa
serie
di
domande
in
forma
sequenziale
(interviste
strutturate
e
semistrutturate),
una
p
revalentemente
attiv a con
do rn a
n
d e
dirette
e una
prevalentemente
di
ascolto, che
permette
al
paziente
di
esprimere innanzitutto gli
aspetti
pi
criti-
ci e
rilevanti del
suo
problema
e
nella
quale
le
eventuali
domande
dirette
sono
limitate
alla definizione
di alcuni
aspetti meno
chiari dell'esposi zione
del
paziente.
La
scelta dello
psichiatra
deve essere flessibile
e dettata
dalle
condizioniin cui
si svolge
il
colloquio:
nei
reparti
di
Pronto
Soccorso
deve
essere
attivae
centrata sulla
proble-
matica
emergente; nelle
consultazioni
psichiatriche
deve
partire
dal
quesito
del
medico richiedente
e dall'attualit
del
problema;
in
ambulatorio
pu
essere offerta
al
pa-
ziente
la
possibilit
di
partire
dal
problema
attuale
o dal
periodo
in
cui ha notato
una
modificazione
del
suo stato
abituale
di
salute fisica.
Il
colloquio
psichiatrico
si basa sulla
capacit dello
psichiatra
di
provare
empatia
e
partecipazionea
quanto
viene
espresso
dal,paziente,
legato
all'esperien za
e allacapacit di modu-
lare le
sue
emozioni
e
soprattutto
alla spontaneit.
La
migliore
esperienzape'r
chi deve imparare
tale tecnica
quella
della
partecipazione
al
colloquio condotto
da
una
persona
esperta. Vi
sono
tuttavia notevoli difficolt
pratiche
dal
momento
che I'osservazione
del
colloquio
attraverso
uno specchio
unidirezionale, senza
una
reale
presenza
fisica,
non un
atto deontologicamente
corret-
to
perch
viola
la
"privacy"
del
paziente
o
pu
rendere
innaturale
il
comportamento
del
paziente
e/o dell'inter-
vistatore. Per
cono,
la
presenzafrsicadi
un osservatore
pu
condizionare l
colloquio,
irretire
o
bloccare il
pa-
ziente
nella
scelta
e
nella
modalit
di
esprimere
i
propri
problemi.
Esistono
comunque
sequenze operative di riferimento
ed
fondamentale
il
rispetto
di
alcune
regole
di
com-
portamento
nel
colloquio
psichiatrico
che
devono
essere
sempre
considerate,
mentre altre devono sempre
essere
evitate
dall'intervistatore.
I
criteri
di riferimento
per
condurre in maniera
proficua
e
corretta
un
colloquio
psichiatrico
sono
i
seguenti:
o
deve
essere
considerata
un'inerziainizialeper
permet-
tere
al
paziente
di scegliere
per
primo
I'argomento
da
attae;
o
deve
essere
fornito
al
paziente
un
blando
e
generico
incoraggiamento,
se
la sua eccessiva
latenza
d'inizio
ap-
pare
vissuta
come imbanzzante
o
rischia
di bloccarlo;
o
bisogna
comunicare
precocemente
al
pazienteinteresse
e
partecipazione
al
problema;
.
nel
corso del colloquio
pu
essere
utile
far
percepire
in
maniera prudente
quanto,
almeno
in
parte,
stati d'ani-
mo
o
reazioni
del
pazientesiano
condivisibili
e
possibili
anche
per
I'intervistatore;
o
utile fornire durante
il
colloquio
qualche
riflessione
personale
e
prima
del
termine una breve ricapitolazione
di
quanto
si
ascoltato.
Quest'ultima
oper^zione
spesso la
pi
apprezzata
dal
paziente
che viene
rassicurato
dal fatto
di essere
stato
attentamente
ascoltato
e
perch
ci
gli
permette
eventuali
contraddittori
con
l'intervistatore,
molto
utili
per
affrnarc
l'
orientamento
diagnostico
dello
psich
iatr
a.
Il
colloquio
psichiatrico
deve
essere
completato
con
un'in-
tervista breve
dei familiari
o
di
almeno
una
persona
signi-
ficativaper
il
paziente
(convivente,
amico, tutore),
soprat-
tutto in
condizioni
di emergenza
o
tn
caso di
disturbi
che
potrebbero
essere dis
simulati
o
minimi
zz^ti
dd,
p
aziente.
I
pi
comuni
errori
che devono
essere
evitati nel
corso
del
colloquio
sono:
o
gli
atteggiamenti
inquisitivi
(rlpazientenon
deve
sentirsi
come di
fronte
a
un
giudice);
o
qualsiasi
forma
di
comportamento
che
possa
apparire
aI
paziente
come insincero,
artefatto
(recitare
il
ruolo
dello
psichiatra);
.
commenti
verbali
ad
atteggiamenti
mimici
e
gestuali
che
possono
lasciare
trasparire
rcazioninegative
(disaccor-
do, meraviglia,
fastidio,
riprova zione);
o
intrusioni
intempestive
in
alcuni aspetti
critici
della
vita
del
paziente,
se
non
si
sicuri
che
il
paziente
ne
voglia parlare (in particolare
sulla
sua
vita
sessuale
o
su
eventuali
problematiche
giudiziarie).
Anamnesi
psichiatrica
Il
colloquio
psichiatrico
permette
di stabilire
una rclazione
con
il
pazientepartendo
da
come egli vive
il
problema
che
richiede
una
valutazionee
un
intervento;
in
altre situazioni
lavahttazione
psichiaftica
richiesta dal medico
di fami-
glia
o da un
altro
medico
che sospetta una
problematica
psichiatrica, non
necessariamente evidente
al
paziente;
in
circostanze
particolala
v
alutazione
psichiatrica
viene
richiesta
da un organo
grudiziarro
(magistratura
civile
o
penale,
Corte dei
conti) a
fini legali
o
pensionstici.
L
a rclazione
con
il
p
aziente
p
e
rm
ett
e
di
svol
g
ere, talv
olta
in maniera
sequenziale
talvolta contemporaneamente,
altre due
importanti
operazioni cliniche : I'anamnesi
del
-
5/19/2018 Psichiatria Biondi
9/116
Capitolo
1
.
lntroduzione alla
psichiatria
1
paziente
e
dei suoi
disturbi
(sime
in
larga
misura
a
quanto
viene
attuato
in
ogni
disciplina
medica) eI'esarne di
sta-
to
mentale
(procedimento
volto
alla
ricerca di
eventuali
sintomi
e segni
di
patologia psichiatrica). Tali
operazioni
conducono)
non
sempre
rapidamente
e
facilmente, alla
formulazione
di una diagnosi.
Il
pi
delle
volte
il
colloquio
intziale
non permette
allo
psichiatra
di
rcostruire
la
cronologia
e
di individuare
le
caratteristiche
peculiari
della
problematica
del
pazien-
te,
per
cui
fondamentale
pome
durante
il colloquio
o,
quando
possibile,
in
un
successivo
incontro
una serie
di
domande
che
porti
all'acquisizione
di tali
informazioni.
Nella
realt
assistenziale
anglosassone
spesso tale
opera-
zione
viene svolta
da
un'altra
figura
professionale
(infer-
miere
o assistente sociale)
ma
l'accuratezza della raccolta
dei
dati
controbtlanciata
dalla
perdita
di una serie
di
importanti
sfumature
psicopatologiche
che
solo
lo
spe-
cialista
pu
e deve cogliere.
L
indagine
sulla
farniliarit
dei
disturbi psicbiatrici
fondamentale e
rappresenta
cronologicamente
il
primo
elemento
dell'anamnesi.
Infatti,
anche
se
non
ancora
stato
possibile
identificare un
preciso
meccanismo di tra-
smissione
genetica
dei
disturbi
psichiatrici,
largamente
documentato
in lefteratura che
il
Disturbo
Bipolare
e
la
Schizofrenia sono
staticamente
pi
frequenti in alcune
famiglie.
I-identificazione di una
familiarit
ha
un sicuro
peso
diagnostico,
prognostico
e
potenzialmente
rilevante
anche
nella
scelta
della
terap ia farmacologica.
Al
fine
di
evitare
di
suscitare
allarme
nelpaziente, che
po-
trebbe vivere
una
particolare
attenzione
a
questo
aspetto
come una
predeterminata
"condanna"
a
Lrna
diagnosi
"sfavorevole",
deve
essere
parallelamente
indagato
il
con-
testo ambientale,
culturale
ed
economico
della
famiglia di
origine,
per
comunicare al
paziente
che, come
medici,
si
attenti
a tutti i
possibili
fattori che
possono
aver
condi-
zionato
il
suo
disturbo.
IJindagine anamnestica
deve esplorare
con attenzione
tutte
le fasi
del ciclo vitale
del
paziente:
la
primainfanzia
(paure
e fobie, irrequietezza
ed eccessiva
iperattivit), la
pubert
(livello
di
accettazione
del
cambiamento
fisico),
l'et adulta
(relazioni
sociali,
istituzione
e
consolidamento
di
rapporti
affettivi stabili, raggiungimento di
soddisfazio-
ne
nell'
ambito
lavorativo
),
I'
adattamento
della
donna
alla
menopausa,
gli
eventuali
problemi legati alla
senescenza
(eventi
luttuosi,
perdita
del
ruolo
lavorativo, sociale,
cadu-
ta del
livello
di funzionamento
fisico
e
cognitivo).
Rispetto
alla
problematica
che
ha
condotto
i,pazente a71a
consultazione
deve essere sempre
indagatala motivazione
della sua
richiesta
e che
cosa si attende
dallo
specialista: ci
particolarmente
importante in
quanto
spesso
i,paziente
non
ha
chiarula
natura del
suo
problema,
pur
avendo
aspettative
eccessive
(richiesta
di certezza
diagnostica,
di
completa
guarigione,
di soluzione
immediata diintricati
problemi
sentimentali
o
di
reali
difficolt
economiche).
Lo
psichiatra
deve
sempre
esplorare,
mediante
domande
specifiche alpaziente
e/o aifamiliari,la condizione
pre-
morbosa,
gli
eventuali
sintomi
prodromici
e
soprattutto
le
caratteristiche d'esordio.
Tale
indagine
particolarmente
difficile
n
quanto
il confine
tra
personalit
premorbosa
e
modificazioni sfumate
del
comportamento
dovute
al
disturbo
molto
difficle
da
accrare,
specialmente
nei
pazienti
adolescenti.
Se
non viene
indicata dalpaziente
nella
sua
descrizione,
1o
psichiatra
deve
indagaresulla
prima
esperienza di
cam-
biamento
del soggetto
in
termini
cronologici,
quantitativi
e
qualitativi
dal momento
che
per
alcuni disturbi,
come
quelli
di
panico,
possibile
una
ricostruzione
accurata
e
definita,
mentre
per
altri,
come
quelli
dell'umore, si veri-
fr.caunalenta e
poco
definita
progressione.
Infine,
deve
essere
dedicata
particolare
cura
a
definire
il
profilo generale
della
personalit
del
paziente
in
termini
di temperamento
e
di
progressiva
strutturazione
e stabi-
Iizzazione della
personalit. Per
una definizione
di
possi-
bili aspetti
di
personaLit,
alterata
necessario
integrare il
colloquio
con
valutazioni
psicodiagnostiche
mirate
allo
studio
della
personalit.
Esame
psichico
(esame
di stato
mentale)
Il
colloquio
e
la
concomitante
anamnesi
psichiatrica
del
paziente
costituiscono
la
premessa
all'esame
psichico,
che
porta
lo
psichiatru
allaformulazione
di una diagnosi
probabile
o definita.
Le
funzioni
psichiche
sono
distinte in
tre
grandi
domini:
Ie
funzioni
noopsichiche,
che comprendono
le funzioni
cognitive,
la
coscienza,
le
sensopercezioni,
il
pensiero;
le
funzioni
timop sicb ich e,
che si
riferiscono all'affettivit;
gli
istinti.
Tale
suddivisione
ha
una
giustificazione
unicamen-
te
didattica
e
descrittiva
in
quanto
tutte
le
funzioni
psichi-
che
sono
strettamente
integrate
tra
loro
e
sostanzialmente
inscindibili
in
un
soggetto.
Per una
prassi
consolidata
in
psichiaftta,l'esame
dello
stato
mentale
viene
condotto a
partire
dalla valutazone
degli elementi osservabili
(aspetto
e
cura della
persona,
mimica,
gestualit
spontanea,
attivit
motoria).
I-laspetto
fisico
sovente
tradisce
la
condizione
psichica
del
paziente:
una
personatrasandata
nel
vestire o
poco
curata
nell'igiene
personale
pu
far
pensare
avna condizione
di
rifiuto
o
di
disinteresse nei
confronti
delle
comuni
conven-
zioni sociali o a
quella
di un decadimento
delle capact,
minime di
funzionamento
caratteristico
della Schizofrenia,
della
Depressione Grave,
della
Demenza,
ma
pu
anche
essere
espressione
soltanto
di una
grave
ematginazione
so
ciale,
non
necessariamente
di
v
alenza
psichiatrica.
Lo
psichiatra
deve
comunque
evitare atteggiamenti
pre-
giudiziali nella valutazione
dell'aspetto
del
paziente, per
non correre
il rischio
di
considerare
come sociali
pro-
blematiche di
natura
pscopatologica
(dal
30
aL50"/" dei
senzafissa
dimora
nei
grandi
centri urbani sono
persone
con
gravi
patologie psicotiche,
spesso
in
comorbilit con
abuso
di
alcol e
di droghe)
o, per converso,
di
considerare
patologiche
scelte esistenziali
alternative
o
inusuali
in
uno
specifico
ambito
socioculturale.
Rispetto
all'eccessivo
conformismo
sociale
del
passato
han-
no
minore
tlevanzapsicopatologica
la
presenza
di
estrosit
-
5/19/2018 Psichiatria Biondi
10/116
12
Partelr
Partegenerale
e
vistosit
nell'abbigliamento
e
nell'acconciatura
perso-
nale: queste
possono
essere
al
massimo
indicative
di
una
condizione
di
esaltazione psichica
dell'umore
(mania)
o
di
immaturit
della
personalit
(tratti
istrionici),
sopratturto
se
non giustificati
dal
contesto
e dall'et
del
soggetto.
La
mimica
e
la
gestualit
in
eccesso,
in difetto
o
non
con-
grue alla situazione possono
indicare
un'alterazione
del
tono
dell'umore,
una
condizione psicotica,
sia
acuta
sia
cronica,
o un disturbo
d'ansia.
Di facile
rilevazione,
ma
non
sempre
di facile
interpre-
tazione,
sono
gli
aspetti
motori
che
emergono
durante
il
colloquio
o
la
valutazionepsichica:
la
tensione
muscolare
pu
essere
presente
in
reazioni
d'ansia
o
in
diversi
quadri
psicotici,
i
tic
motori
sono
comuni
nell'ansia,le
stereotipie
nelle
psicosi
ma
anche nelle
compulsioni
ossessive.
Un altro
elemento
divalutazione
osservabile
dato dall'ac-
cessibilit
e dail,adisponibilit
del
paziente
al
colloquio
e
a17
