DATOS PSICOLOGIA CLINICA PSICOLOGIA DE LA SALUDPRECURSORES -Lightner Witmer

-Albert Ellis-Aaron T. Beck-Carl Jung-Carl Rogers-Fritz Perls

William Schofield .

HISTORIA Su aparición data desde la mitología griega con Quiron, el padre de la medicina, quien al atender a pacientes en templos, estos se recostaban sobre su cama y ahí eran consultados, de aquí el nombre de clínica. En 1626 Mesnil conservaba la noción definiendo a la intervención clínica como el método medico que consistía en examinar a un enfermo en su cama; a finales del siglo XVll D. le Clerc veía ya en este método toda una disciplina denominándola como la medicina clínica. Ya en 1808 la clínica era ya una enseñanza médica dada por un profesor cerca de la cama de un enfermo; y en 1814 era definida la clínica como el establecimiento en donde se daba esta enseñanza medica; y ya para 1890 se trataba entonces de un establecimiento donde los enfermos recibían las atenciones. El concepto

Los antecedentes más próximos de la psicología de la salud se ubican en la denominada “Medicina Comportamental”, término propuesto por Lee Birk en 1973 como subtítulo del libro Biofeedback: Behavioral Medicine. Aquí es clara la intención de referirse a la medicina comportamental como el uso de procedimientos derivados del condicionamiento instrumental de respuestas fisiológicas autónomas, para fines de curación de algunas enfermedades originadas en la alteración de esas respuestas.En 1977 se realizó, en la Universidad de Yale, la Conferencia sobre Medicina Comportamental en este evento se reunieron importantes especialistas de las áreas de la salud y de las ciencias sociales para formalizar la medicina comportamental, entendida como un campo interdisciplinario de integración de conocimientos biomédicos y sociales, con el fin de diseñar e implementar procedimientos para la prevención, el tratamiento y la rehabilitación.

En la década de los años 70 las principales

de clínica ha evolucionado desde entonces, pero nunca a perdido su rigor primigenio que consiste en identificar los signos que den cuenta de los males de un cuerpo enfermo. Después se empieza a aplicar este concepto a la psicología, de igual modo.Su inicio como ciencia está asociado con los orígenes mismos de la Psicología, siendo la rama que ha servido de prototipo a toda la ciencia desde la segunda mitad del siglo XIX. Se considera que esta área de la psicología tuvo suinicio en el año 1896, cuando Lightner Witmer dio inicio a la primera clínica psicológica enla Universidad de Pensilvania. En la primera mitad del siglo XX, la psicología clínica estuvo enfocada en la evaluación psicológica, con poca atención hacia el tratamiento. Este enfoque se vio invertido después de la década de 1940, cuando la Segunda Guerra Mundial produjo un incremento en la necesidad de clínicos capacitados. Cuando Wilhelm Wundt funda el primer Laboratorio de Psicología en Leipzig, Alemania, en el año 1879. La mayor

aportaciones a la medicina comportamental se hicieron desde el área del análisis experimental del comportamiento. Fueron muy relevantes las aplicaciones clínicas del biofeedback, así como los intentos de extender los principios esenciales del condicionamiento clásico y del condicionamiento operante al tratamiento de múltiples disfunciones. Dos revistas clásicas en medicina comportamental, el Journ of Behavioral Medicine y Biofeedback and Self-Regulation abundan en la publicación de investigaciones sobre modificación de aspectos comportamentales de la hipertensión arterial, del dolor crónico, del asma infantil, de desórdenes cardiovasculares, de rehabilitación neuromuscular, y de cáncer. No obstante, la medicina comportamental se limitó casi exclusivamente a la práctica clínica derivada de las aplicaciones de los principios esenciales del condicionamiento clásico y del condicionamiento operante, lo cual necesariamente resulta limitado; la psicología tiene más que aportar al ámbito de la salud, adicionalmente a los procesos básicos de aprendizaje.Es así como surge el nuevo campo de la Psicología de la Salud, con un horizonte de estudio y de aplicación más amplio que el de la medicina comportamental. Suele atribuirse a Joseph Matarazzo el uso original del término

parte de la investigación se centra en los procesos de sensación y percepción de los individuos, para encontrar evidencia consistente acerca de los problemas de la conducta humana. Lightner Witmer, discípulo de Wilhelm Wundt y cabeza del departamento de psicología de la Universidad de Pensilvania, utilizó el término "Psicología Clínica" por primera vez en 1907 para describir la practica que había realizado durante diez años en una clínica para niños establecida en 1896 en la Universidad de Pensilvania. Lo como el estudio de individuos por observación y experimentación, con la intención de promover cambios. También fundó la primera revista de psicología clínica, "Psychological Clinic". El llamado de Witmer para el involucramiento de los psicólogos en clínica fue de lenta aceptación, pero Psicología clínica 2 habían veintiséis más clínicas psicoeducativas sólo en los Estados Unidos para 1914.

en 1982, con su tradicional definición de psicología de la salud como el “conjunto de contribuciones educativas, científicas y profesionales de la disciplina de la psicología a la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento de la enfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas y el análisis y mejora del sistema sanitario y formación de políticas sanitarias” (Matarazzo, 1982, p. 4). No obstante, ya otros autores habían utilizado con anterioridad ese concepto; incluso, a inicios de la década de los años 70 ya existía una Sociedad de Psicología de la Salud en Cuba. Tal como lo señala la junta directiva de la Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud, ALAPSA, “para ser fieles con la historia, la Psicología de la Salud nació en Latinoamérica a finales de los años 1960, con la ocupación de posiciones en el nivel de política central en el Ministerio de Salud Pública de Cuba, y el desarrollo peculiar de servicios de Psicología en una extensa red institucional en salud. En 1974, cuando Stone proponía el término ‘Health Psychology’ para crear un nuevo curriculum en la Universidad de California, ya estaba creada la Sociedad Cubana de Psicología de la Salud, la cual reforzó la identidad profesional del psicólogo en este campo”

CARACTERISTICAS - La psicología clínica se puede definir como una rama de la psicología que investigay aplica los principios de la psicología a la situación única y exclusiva del paciente,para reducir sus tensiones y ayudarlo a funcionar en forma eficaz y con mayor sentido.

- El objeto de la psicología clínica es la investigación en profundidad de la personaconsiderada como una singularidad y cuyo modelo teórico es el psicoanálisis.- Los psicólogos clínicos se interesan fundamentalmente en el diagnóstico, causa ytratamiento de los trastornos psicológicos.

-Comprende y evaluá la interacción existente entre el estado de bienestar físico y los diferentes factores biológicos, psicológicos y sociales.

- Entender cómo las teorías, los principios y los métodos de investigación psicológicapueden aplicarse para potenciar los enfoques biomédicos en la promoción de la salud y el tratamiento de la enfermedad.- Comprender la naturaleza de la respuesta de estrés y su importancia en la etologíay el proceso de adquisición de un gran número de problemas de salud.- Entender cómo los métodos y técnicas conductuales y cognitivas pueden ayudar alas personas a afrontar y controlar el estrés.- Desarrollar las habilidades necesarias para diseñar y aplicar programas cuyoobjetivo sea el de crear o incrementar hábitos y estilos de vida personales de salud.-Comprender las dificultades que experimentan los pacientes al decidir buscar tratamiento para sus malestar y problemas.- Ser consciente del estado y de las condiciones experimentales por los pacientes en el ámbito hospitalario, así como de los factores que afectan la adherencia a lostratamientos médicos y las fuentes de problemas en lo que a las relaciones

médico-paciente se refiere.-Entender las diferencias existentes entre los métodos psicológicos y médicos para reducir el dolor y cómo se combinan éstos para mejorar la eficacia del tratamiento.- Ser conscientes del impacto que las enfermedades incapacitantes y terminales producen en los propios pacientes y sus familias.-Descubrir y entender cómo las técnicas y los principios psicológicos pueden aplicarse para ayudar a los pacientes a afrontar y tratar de controlar las enfermedades crónicas.

CASOS CLINICOS Paciente, 29 años, sexo femenino.  Consulta por padecer desde hace más de ocho meses crisis de angustia en el momento de salir de su casa. Al comienzo estos episodios eran leves y cedían al cabo de unos minutos. Pero luego fueron creciendo en intensidad y en duración, hasta impedirle en ocasiones abandonar su hogar. 

La ansiedad se desarrolla particularmente si tiene que trasladarse en un medio de transporte público, acompañándose de sensación de ahogo, opresión en

Se expone el caso de una paciente diagnosticada de cáncer de colon, que ha desarrollado una fobia a los tratamientos de quimioterapia, generalizada al hospital de día, personal sanitario, otros pacientes y resto del hospital. Asimismo, presenta un trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo.La paciente presenta importantes sesgos perceptivos y concepciones erróneas acerca del tratamiento en quimioterapia. Además, muestra un déficit en autoestima, atribuciones de culpabilidad, y sentimientos de indefensión e incontrolabilidad de su enfermedad. El miedo a la quimioterapia y el hospital obstaculizan la continuidad del tratamiento. Adicionalmente,

el pecho, mareos, temor a sufrir un ataque cardíaco y morirse. Esto la obliga a descender del medio de transporte y regresar a su casa en taxi o llamar a un familiar por teléfono y pedirle que la vaya a buscar. También le han sobrevenido episodios similares mientras se encontraba en su lugar de trabajo. 

Destaca en su relato que si sale a la calle y viaja acompañada por algún familiar o persona de su conocimiento no sufre estas crisis o si surgen le resultan manejables, pudiendo realizar el trayecto que tenía programado. 

No ha padecido episodios de esta naturaleza estando en su casa, ni acompañada ni estando sola. No presenta alteraciones del sueño ni de su alimentación. No tiene ningún familiar cercano que presente o haya presentado una sintomatología similar. La relación con sus padres es sumamente conflictiva y de hecho los ataques comenzaron en el momento en que se distancia de sus padres por no aceptar ellos la pareja actual de la paciente. 

Se detecta la existencia de malos tratos psicológicos por parte de su pareja que agravan la situación de la paciente.Los objetivos del tratamiento psicológico se dirigieron prioritariamente a eliminar el trastorno fóbico, corregir concepciones erróneas y auto-instrucciones desadaptativas acerca de la enfermedad y sus tratamientos. Se aplicaron técnicas de desensibilización sistemática y restructuración cognitiva en 14 sesiones (21 días).Posteriormente, se llevo a cabo un tratamientoasertivo y de mejora de autoestima para hacer frente a los problemas de pareja.Los resultados han sido altamente satisfactorios:la fobia desapareció, y la paciente pudoterminar su tratamiento de quimioterapia satisfactoriamente, su nivel de ansiedad disminuyó significativamente y su estado de ánimo mejoró.Asimismo, mejoró la comunicación con el personal médico y el afrontamiento de su enfermedad, así como el problema de relación de pareja.Los problemas que se plantean en un primer momento son:• Miedo exacerbado a los tratamientos,generalizado al hospital de día, resto del hospital, ver otras personas enfermas, estímulos recordatorios del hospital etc. Así

Está realizando desde hace dos meses una psicoterapia cognitivo-conductual, pero no se encuentra satisfecha con las, según ella, pequeñas mejorías adquiridas (ha desarrollado algunas técnicas para controlar mejor los episodios o intentar no llegar a situaciones de descontrol, que aplica con resultados variables). 

Se la medica con alprazolam, comenzando con 1,5 mg por día repartido en tres tomas. Al no obtenerse resultados significativos, se aumentó la dosis a 2,5 mg por día. 

Análisis del caso, teniendo en cuenta conceptos básicos actuales y relacionándolos con los datos aportados en la descripción clínica. 

La paciente descrita está padeciendo de trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad tienen una mayor prevalencia en mujeres, y jóvenes, presentan una elevada comorbilidad entre ellos, carácter crónico, episódico o recurrente. 

como, presencia de respuestas evitativas,• Elevada ansiedad.• Tristeza y llanto excesivo.• Muchas dudas con respecto al posible beneficio del tratamiento de quimioterapia.• Pensamientos de victimización(“desearía cambiarse por cualquier otra persona”).• Sentimientos de culpa por no llevar su enfermedad de una forma más adaptativa.

EVALUACIÓN• En un primer momento se hace unaentrevista semiestructurada y observación directa.• Se evalúa a la paciente con una EscalaVisual Analógica (EVA) de ansiedad y otra de depresión, puntuada de0 (ausencia de ansiedad o depresión) a 10 (ansiedad o depresión elevada),siendo la respuesta de 9 tanto en depresión como en ansiedad.• Otra prueba utilizada ha sido la Escala Ansiedad y Depresión Hospitalariade Zigmond y Snaith (HAD)(6) puntuando 15 en ansiedad y 11 en depresión. Estas puntuciones sonindicativas de patología ansiosa y depresiva.• Se confecciona en consulta junto con la paciente una jerarquía desituaciones que le producen miedo o malestar.

El carácter es crónico ya que consulta por padecer desde hace más de 8 meses las crisis de angustia, es episódico ya que ocurre bajo una determinada circunstancia en el momento de salir de su casa y trasladarse en un transporte, es recurrente porque los episodios son repetidos y cada vez son más frecuentes, más intensos y de mayor duración. 

La etiología es multifactorial en la que intervienen predisposición genética y biológica, aprendizajes previos y señales del entorno. Este último factor etiológico es significativo, ocasionándole una ansiedad situacional, la ansiedad se desarrolla particularmente si tiene que trasladarse en un medio de transporte público). Es un ataque de angustia con predisposición situacional (ocurre en determinadas situaciones). 

Hay que señalar que existe un factor importante en este caso que es la relación con sus padres, esta es sumamente conflictiva y de hecho los

DIAGNÓSTICO DSM-IV• EJE I: Fobia a los Tratamientos.• Trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo.• EJE II: Ninguno.• EJE III: Cáncer de colon.• EJE IV: Problemas relativos al grupoprimario de apoyo (maltrato psicológicopor parte de su pareja).• EJE V: E.E.A.G= 65% (momento de laconsulta).PLAN DE TRATAMIENTO:El plan de tratamiento se desarrolló de la forma siguiente:• Proporcionar a la paciente una informacióncorrecta de los tratamientos dequimioterapia y efectos secundarios, así como y corregir concepcioneserróneas acerca de su tratamiento, mediante estrategias de counselling.• Enseñar a la paciente a obtener la información adecuada sobre su enfermedad y resolver sus dudas a través de la adecuada comunicación con el personal médico que la asiste, de forma que comprenda que sólosu oncólogo tiene la información correcta de su proceso y obviar fuentes informativas erróneas.• Control de la activación fisiológica a través del entrenamiento en relajación progresiva de

ataques comenzaron en el momento en que se distancia de sus padres por no aceptar ellos la pareja actual de la paciente. Ella depende mucho emocionalmente de sus padres, esta separación fue muy dura para ella y no la acepta todavía. También le han sobrevenido episodios similares mientras se encontraba en su lugar de trabajo. 

- Trastorno de angustia (pánico) con o sin agorafobia - Agorafobia sin trastorno de angustia - Ansiedad generalizada - Fobia social - Fobia específica - Trastorno por estrés agudo - Trastorno por estrés postraumático - Trastorno obsesivo-compulsivo- Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica - Trastorno de ansiedad inducido por substancias psicoactivas - Trastorno de ansiedad no especificado 

En este caso en particular pensamos que es un trastorno de angustia (pánico), con agorafobia. 

Jacobson y respiración• Desensibilización sistemática para el tratamiento de las fobias.• Restructuración cognitiva, cuyo objetivo ha sido modificar la forma de interpretar las situaciones para conseguir que no se desarrollen respuestas emocionales y autodiálogos que deterioren el estado de ánimo, y también ser capaz de llevar a cabo comportamientos que permitan afrontar la situación con eficacia.• Entrenamiento asertivo sobre todo por tener que enfrentarse con frecuencia al comportamiento hostil de su marido, así como en otras situaciones de interacción social.RESULTADOS OBTENIDOSEl objetivo más importante era el de controlar el comportamiento fóbico de forma que la paciente pudiera terminar los ciclos para completar el tratamiento de quimioterapia.La paciente completó todos los items de la jerarquía de la desensibilización, tras de los cual la paciente pudo entrar sola en hospitalde día y recibir los tratamientos de una formarelajada, incluso al final podía durante eltiempo que duraba el tratamiento leer un libroy hacer otras actividades agradables. Los informes subjetivos de ansiedad y depresión se encontraban en niveles de normalidad al finalizar el tratamiento psicológico.La paciente es capaz de mirar y hablar con los

El trastorno de angustia (con o sin agorafobia) es un trastorno de ansiedad que cursa con crisis de angustia, ansiedad anticipatoria y a menudo conductas de evitación. Las crisis de angustia o ataques de pánico son el prototipo de ansiedad aguda o paroxística. La mayor comorbilidad se da con la agorafobia, pero también con la fobia social y la depresión mayor. El riesgo de padecer dependencia del alcohol es mayor en estos pacientes, y es también más frecuente en personas con menos de 12 años de educación académica. Tiene un elevado carácter familiar y se ha sugerido la existencia de un factor genético.

demás pacientes sin sentir angustia y afronta la enfermedad de una forma más adaptativa pudiendo hablar de ella sin llanto.Al mes siguiente de terminar el tratamientomédico volvió a su actividad laboral. Enese momento, la relación con su marido hamejorado notablemente, gracias a sus nuevashabilidades de comunicación y estilo asertivo, se siente más segura de sí misma y se atreve a considerar una posible separación.

Podría parecer a simple vista que la psicología clínica y de la salud trabajan sobre el mismo contexto y en el mismo plan de trabajo, pero aunque parezca que trata de lo mismo, en este cuadro pude identificar las diferencias entre cada una de ellas y pude tener mas en claro que no se trata de lo mismo.

La psicología clínica trata en si problemas psicológicos enfocados a actitudes, emociones, conductas, etc. Y en la psicología de la salud se podrían tratar los mismos problemas psicológicos pero dados por alguna enfermedad física.

Las dos pueden aplicar las mismas técnicas, evaluar, diagnosticar, dar tratamiento, pero mientras la psicología clínica ve por ejemplo como poder ayudar a un paciente con una ansiedad, en la psicología de la salud se ve como poder ayudar con la misma ansiedad pero dentro de un paciente con cáncer o con alguna otra enfermedad.

Hay más puntos que las podrían diferenciar, pero este creo, según mi punto de vista, es el que hace la diferencia más notable y el que me ayudo a comprender mejor acerca del análisis de estas dos ramas.