PSICOLOGIA DINAMICA per Psicologia della Salute DIDATTICO/MAZZESCHI .pdf · Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011 1) la casa -esiste una chiara evidenza che mostra un’associazione

PSICOLOGIA DINAMICA per Psicologia della SalutePsicologia della Salute

QUALI E QUANTI PROBLEMI DA AFFRONTARE?

Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011

Bibliografia a.a. 2010/2011

• Appunti delle lezioni

• Holmes, J. La teoria dell’attaccamento. John Bowlby e la sua scuola. Raffaello Cortina Editore– Lis, A., Mazzeschi C., Zennaro, A. (2007). La psicoanalisi. Roma Carocci.

Capitolo 11.4

• Gentile, M.G. (2009). L’obesità. Conoscerla per prevenirla e curarla. • Gentile, M.G. (2009). L’obesità. Conoscerla per prevenirla e curarla. Mattioli 1885. Cap.: 2, 5, 6

• L.A. McWilliams, S. J. Bailey (2010). Associations Between Adult Attachment Ratings and Health Conditions: Evidence From the National Comorbidity Survey Replication. Health Psychology, 2010, Vol. 29, No. 4, 446–453


Alcune domande• Pensate che la psicologia abbia qualcosa a che fare con la salute?• Che cosa intendete con il termine salute? È semplicemente

l’opposto di malattia? Chi è la persona sana? O in salute?• Pensate che la psicologia abbia qualcosa a che fare con lo stare in

salute? • Provate a pensare a ciò che ciascuno di voi fa per stare in salute:

Fate regolarmente esercizio fisico per stare bene? O per puro piacere?

• I comportamenti che mantengono la salute sono gli stessi per • I comportamenti che mantengono la salute sono gli stessi per prevenire la malattia?

• Pensate che i fattori psicologici possono influenzare l’ammalarsi? Lo stress può far ammalare?

• La psicologia ha un peso nel modo in cui una persona interpreta le sensazioni e i messaggi che vengono dal corpo?

• Pensate che il genere, la personalità, ciò che dicono gli altri , le nostre credenze sulla malattia influenzino o no la sintomatologia fisica?


Health Status

Che cosa si intende per stato di salute?

Quali sono i fattori che determinano la salute?***

Nel 1948 la WHO (OMS; Organizzazione Mondiale della Sanità) ha fornito una definizione di salute come “un Sanità) ha fornito una definizione di salute come “un

completo stato di benessere fisico, mentale e sociale

e non la semplice assenza di malattia o di infermità” che ha rivoluzionato in maniera significativa

l’approccio alla salute e alla malattia utilizzato fino a quel momento


• La definizione di salute proposta dall‘OMS è considerata molto impegnativa

– Infatti la sua traduzione in termini operativi e soprattutto in azioni, ha sempre suscitato riflessioni, dubbi, discussioni.

• Il carattere "utopistico" di tale definizione è molto chiaro e condivisibile in quanto descrive molto chiaro e condivisibile in quanto descrive una situazione di completa soddisfazione e felicità che forse non può essere mai raggiunta, ciononostante costituisce un punto di riferimento verso il quale orientare i propri sforzi.


• Questo definizione di salute assume al suo interno gli assunti propri del modello bio-psico-sociale (Engel, 1977) secondo il quale salute e la malattia emergono dal gioco interattivo dei fattori biologici, sociali e

psicologici (Engel, 1977)

• In letteratura – così come nella pratica medica • In letteratura – così come nella pratica medica – sono infatti presenti due modelli per la salute (malattia):

• 1) il MODELLO MEDICO

• 2) il MODELLO BIOPSICOSOCIALE


I MODELLI PER LA SALUTE/MALATTIA

MODELLO MEDICO

Il corpo è separato dai processi psichici e sociali della mente

Tutte le malattie e i disturbi fisici possono essere

MODELLO BIOPSICOSOCIALE

Salute e la malattia emergono dal gioco interattivo dei fattori biologici, sociali e psicologici (Engel, 1977)

Esempio: i fattori biologici come fisici possono essere spiegati in termini di disturbi dei processi fisiologici (infezioni, traumi…)

La salute è vista come biochimica o fisica in natura

la predisposizione genetica, i fattori comportamentali, come il fumo o lo stress, e le condizioni sociali, come il sostegno delle persone, contribuiscono insieme allo sviluppo di certe malattie (cancro)


Commenti sul modello medico

• POSITIVI

– Ha prodotto una grande mole di ricerche

• CRITICHE

– Riduzionista, ignora la complessità dei fattori coinvolti nella salute

– Meccanicista, assume che ogni malattia ha primariamente una causa biologica (nota o ancora da scoprire)

– Dualistico, e per questo trascura gli aspetti sociali e psicologici – Dualistico, e per questo trascura gli aspetti sociali e psicologici individuali

– Empirico, e per questo assume che è possibile identificare oggettivamente le cause della malattia

– Orientato al disturbo, enfatizza la malattia più che la salute

– Interventista, e per questo intrusivo

– Dalla prospettiva del modello medico è difficile valutare (considerare) il contributo dei fattori psicologici, sociali, comportamentali, personali, ambientali alla malattia e alla salute (Engel, 1977)

– Sono esclusi dal processo diagnosticoPsi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011

TUTTAVIA, nel corso del ventesimo secolo il concetto di SALUTE (più che di malattia) è diventato importante

anche in medicina

La salute è stata concettualizzata in un senso molto più ampio rispetto al passatoampio rispetto al passato


IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE

• Afferma che la salute e la malattia emergono dal gioco interattivo dei fattori biologici, sociali e psicologici (Engel, 1977)

– Esempio: i fattori biologici come la predisposizione genetica, i fattori comportamentali, come il fumo o lo stress, e le condizioni sociali, come il sostegno delle persone, contribuiscono insieme allo sviluppo di certe malattie (cancro)(cancro)

• Nei termini del rapporto mente-corpo, il modello biopsicosociale propone un approccio olistico e afferma che il corpo e la mente sono entrambe coinvolte nella salute e nella malattia

• Questo significa occuparsi della salute anche in termini di stile di

vita (es.: attività fisica) e tenere pertanto in considerazione la persona nel suo contesto, ampio, sociale (ambientale) e psicologico insieme (rispetto anche all’età: bambino, adolescente…etc)


• Per determinanti della salute sono i fattori la cui presenza modifica in senso positivo o negativo lo stato di salute di una popolazione.– La salute è il risultato di una serie di determinanti di tipo sociale,

ambientale, economico e genetico e non il semplice prodotto di una organizzazione sanitaria.

• Accreditati studi internazionali hanno effettuato una stima quantitativa dell’impatto di alcuni fattori sulla longevità delle comunità, utilizzata come indicatore indiretto dello stato di salute: salute: – i fattori socio-economici e gli stili di vita, contribuiscono per il 40-50%,

– lo stato e le condizioni dell’ambiente per il 20-30%,

– l’eredità genetica per un altro 20-30%

– i servizi sanitari per il 10-15%.

• L‘OMS ha proposto anche un elenco di pre-requisiti, ossia di situazioni che devono essere presenti nelle comunità che acquisiscono la consapevolezza e la decisione di perseguire la salute dei suoi componenti.Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011

1) la casa - esiste una chiara evidenza che mostra un’associazione fra l’abitazione e la salute. Una buona qualità dell’abitazione porta al miglioramento delle condizioni fisiche e mentali. Un’abitazione scadente, soprattutto se caratterizzata da freddo e umidità, porta a problemi respiratori e a dolori di vario genere, mentre l’eccessivo affollamento dell’abitazione genera problemi di ansia e depressione

2) la pace - la presenza di una situazione di conflitto armato ha delle pesanti conseguenze nei confronti della salute in termini di aumento della mortalità, di lesioni che portano a disabilità croniche, di problemi mentali, di malattie sessuali, di malattie trasmissibili, di crimini e violenze sessuali. La guerra incide in modo sostanziale sulla salute anche attraverso lo sfollamento della popolazione che disgrega le reti sociali nonché attraverso la distruzione dei servizi sociali e sanitari

3) l’istruzione - i livelli di istruzione producono significativi gradienti di rischio per la salute. I livelli di istruzione sono strettamente correlati a livelli di deprivazione causati dalle barriere livelli di istruzione sono strettamente correlati a livelli di deprivazione causati dalle barriere economiche, culturali e sociali che impediscono un accesso equo all'istruzione. Ciò è più evidente, in particolare, per le donne e per altri gruppi che si trovano in posizioni di svantaggio

4) il cibo - la disponibilità di adeguate quantità di cibo di buona qualità costituisce un elemento centrale per promuovere la salute e il benessere. La scarsità di cibo e la mancanza di varietà causa la malnutrizione e malattie da deficienza, mentre l’eccesso di cibo contribuisce allo sviluppo di malattie cardiovascolari e metaboliche, di tumori, di obesità e di carie dentale

5) il reddito e la continuità delle risorse - la disoccupazione pone dei rischi significativi alla salute; è dimostrato che le persone disoccupate e le loro famiglie hanno maggiori probabilità di morte prematura. L’insicurezza del lavoro provoca un aumento dell’ ansia e della depressione e di problemi cardiovascolari


6) la stabilità dell’ecosistema - un ecosistema una unità ecologica fondamentale formata da una comunità di organismi viventi in una determinata area e dal suo specifico ambiente fisico, con il quale gli organismi sono legati da complesse interazioni e scambi di energia e di materia.

È fondamentale che gli ecosistemi tendano alla stabilità cioè alla condizione in cui l’ecosistema è in grado di assorbire nel tempo le perturbazioni esterne (naturali o indotte dall'uomo) mantenendo integra la propria struttura. Un ecosistema alterato può ritornare alle condizioni precedenti con molta lentezza e in modo gradualeritornare alle condizioni precedenti con molta lentezza e in modo graduale

7) la giustizia e l’equità sociale – equità vuol dire giustizia. Equità nella salute significa che i bisogni della gente devono guidare la distribuzione delle opportunità per conseguire il benessere; ciò implica che ciascuno dovrebbe avere le stesse opportunità di raggiungere il medesimo potenziale di salute. Significa anche poter aver accesso a servizi sanitari di qualità in termini di uguale accesso ed utilizzo di essi a fronte di bisogni uguali


Macrosistemapolitica sociale e dei servizi

EsosistemaCondizioni di vita e di lavoro

Mesosistema

Approccio ecologico di Broenfenbrenner

MicrosistemaScuola

Microsistema

Coetanei

Mesosistemarelazioni tra microsistemi

Microsistema

Famiglia


Le determinanti dello stato di salute

• Determinants of health (lifestyle, environment, biological, etc.).

• Many often interacting factors determine a person's health or disease state = MUTIFATTORIALITA’

• There is a wide range of determinants of health, arranged into four major groups including:

1) socio-economic factors: education, occupation, 1) socio-economic factors: education, occupation, employment, poverty and income distribution;

2) environment: social support, airborne particulate matter and working conditions;

3) health behaviours: smoking, alcohol use, drug use, food consumption, physical activity and breastfeeding; and

4) biological and personal factors: overweight and blood pressure.


TORNANDO UN PASSO INDIETRO:

…SUL RAPPORTO MENTE-CORPO

• La cultura greca è stata una delle prime a interpretare la salute e la malattia in termini di funzionamento corporeo piuttosto che leggere la malattia come il risultato di spiriti malvagi che invadevano il corpo

• Il corpo e la mente vengono cioè visti come parti di un • Il corpo e la mente vengono cioè visti come parti di un tutto, una unità che lavora/funziona insieme == MONISMO• Platone rompe questa unità e propone che la mente

(l’anima) e il corpo sono entità separate

• Il corpo è una entità fisica; la mente qualcos’altro, più astratto == DUALISMO


• Ippocrate, padre della moderna medicina, era un fermo sostenitore del rapporto mente/corpo anche se come due risvolti della stessa sostanza• Il corpo contiene 4 fluidi, gli umori, e in accordo con la teoria degli

umori, a seconda del prevalere di un certo umore su un altro si aveva una certa malattia. Quando gli umori erano in equilibrio, si aveva la salute

• Ippocrate colloca la salute e la malattia nel corpo

• Galeno, dimostra che la malattia può intervenire in parti specifiche del corpo e che differenti malattie possono avere effetti diversi sul corpodel corpo e che differenti malattie possono avere effetti diversi sul corpo

• Amplia la teoria di Ippocrate degli umori all’intera personalità in relazione alla predominanza di uno dei 4 umori di base• Flemmatico: troppo grasso (flegma)• Melanconico: eccesso di bile nera (magro e pallido)• Collerico: eccesso di bile gialla (magro e di bel colore)• Sanguigno: eccesso di sangue (rubicondo e gioviale)

Le attuali neuroscienze sono vicine al concetto ippocratico e galenico di interconnessione somatico-mentale. Il dual-aspect monism, mente come proprietà emergente del cervello: mente e cervello sono fatti della stessa sostanza e

devono essere visti come due aspetti della stessa moneta neurale (Solms, 2003)Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011

• Dopo la caduta dell’impero romano, la malattia diventa di nuovo dominio della spiritualità (demoni) e la religione domina la sua comprensione– L’uomo è sacro e non può essere toccato

– C’è un ritorno al monismo (unità mente/corpo); l’anima è inerente a tutte le parti del corpo

• Nel Rinascimento cambia questa prospettiva

• Ma è nel 1600 con Cartesio che viene proposta una nuova • Ma è nel 1600 con Cartesio che viene proposta una nuova visione del corpo– Mente e corpo sono due entità completamente separate == Dualismo

MA comunicanti e interagenti (ghiandola pineale)

– Il corpo può essere visto come una macchina fisica (e per questo può essere studiato)

– I fisici reclamano il controllo della conoscenza medica e si concentrano sui fattori corporei, al livello cellulare

– La diagnosi e il trattamento medico si basa solo su evidenze fisichePsi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011

Conseguenza:

• E’ da questa visione che nasce il MODELLO BIOMEDICO della salute e della malattia, il modello che ha prevalso (e tutt’ora prevale) nella cultura occidentale

• PRIMA DEL MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE, il modello • PRIMA DEL MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE, il modello occidentale della medicina è (stato prevalentemente) dualistico

– Il corpo è il nostro essere fisico e la mente è fatta di processi astratti di pensieri, sentimenti … che sono indipendenti dai processi della malattia fisica


• Il modello bio-psico-sociale è ben sintonizzato con la definizione di salute della WHO e con l’ICF

• Da un punto di vista disciplinare l’ampia area di ricerca che si occupa di questi aspetti è la psicologia della salute

• Si tratta di un’area di ricerca interdisciplinare che tiene in considerazione gli aspetti psicologici della tiene in considerazione gli aspetti psicologici della salute, della malattia e della loro cura

È più importante sapere che tipo di persona ha una malattia piuttosto che sapere che tipo di malattia ha una persona

(Ippocrate)


Pur nelle novità del modello bio-psico-sociale

sembra, con Crossely (2000) che:

• Crossley (2000):

– I fattori BIO-PSICO-SOCIALI sembrano essersi costituiti come cornici esplicative multiple e frammentarie, slegate e incapaci di restituire frammentarie, slegate e incapaci di restituire un’immagine integra e coerente.

– Fattori PSICO solo come mediatori??

– Redenzione PSICOLOGICA per sostenere il fisico?

– Solo aggiunta della variabili PSICO al modello BIO-MEDICO, senza vera integrazione?


• Crossley (2000) propone la definizione di malattia ( della salute) come “esperienza umana di malattia/salute”– Funzione dell’intero individuo

– Significati soggettivi

– Vissuti

– Paure e fragilità– Paure e fragilità

– Tema della sofferenza: rientra nel modello ICF?


In accordo con Crossley ci sembra che il modello bio-psico-sociale costituisca una seppur importante cornice di lavoro (e di studio) ma frammentata. Attingiamo pertanto da alcune teorie e modelli della psicologia dinamica per cercare di

recuperare l’unicità della persona per comprenderne non solo il suo funzionamento ma anche i fattori e le variabili evolutive che lo condizionano.

Si tratta di un percorso che ha per altro una sua ragione storica considerando che, come vedremo, la psicologia della salute, è precorsa dalla psicosomatica

Il contributo della psicologia dinamica dinamica


Psicologia Dinamica: che cosa è?La definizione più nota di psicologia dinamica risale a Freud che,nel 1917 (Introduzione alla psicoanalisi), sostenne la necessità disviluppare una psicologia improntata ad una “concezionedinamica” della mente.

Dinamica poiché i fenomeni osservabili vanno presi non come talima come indizi di un gioco di forze, espressione di tendenzema come indizi di un gioco di forze, espressione di tendenzeinterne all’individuo che possono essere concordanti, ma chesono genericamente in disaccordo tra loro: fa quindi riferimento

al contrasto tra l’apparenza dei comportamenti osservabili e il

gioco delle tendenze nascoste.

La psicologia dinamica si occupa di studiare come funziona lamente, come funzionano cioè le persone nonché si occupa dellostudio della personalità, sia in condizioni non cliniche che cliniche


Con il termine “Dinamico”In generale, nelle scienze psicologiche con dinamico si fa

riferimento al tentativo di spiegare i fenomeni mentali come ilrisultato di un conflitto.

Tale conflitto deriva, per la Psicoanalisi, da potenti forze inconsceche cercano di esprimersi e che richiedono un costantecontrollo da parte di forze opposte che ne impedisconol’espressione.l’espressione.

Tali forze interagenti possono essere considerate come:

• un desiderio e una difesa contro tale desiderio;

• diversi agenti o “parti” intrapsichiche con finalità e prioritàdifferenti;

• un impulso in contrasto con una consapevolezza interiorizzatadelle richieste della realtà esterna.


Alcune teorie della psicologia dinamica

• Psicosomatica

• Teoria psicoanalitica classica: FREUD

• Teoria sul funzionamento della mente di WINNICOTT

• Contributi sul concetto di immagine corporea: • Contributi sul concetto di immagine corporea: SCHILDER (e sue revisioni più recenti)

• Teoria dell’attaccamento: BOWLBY


Questi sono i modelli teorici che ci possono aiutare a d entrare con una bussola dentro il modello bio-psico-sociale e a ragionare sul rapporto mente-

corpo, tema centrale per il concetto di salute

LA PSICOANALISI secondo FREUD (1922)

La Psicoanalisi (Freud 1922) è il nome:

1. Di un procedimento teorico per l’indagine dei processi psichici cui non sarebbe possibile accedere (�� metodo di indagine)

2. Un metodo terapeutico per il trattamento dei 2. Un metodo terapeutico per il trattamento dei disturbi nevrotici (� teoria della tecnica)

3. Di una serie di conoscenze psicologiche che convergono in una nuova disciplina scientifica (�modalità terapeutica)”


Laplanche e Pontalis, 1967Disciplina fondata da Freud in cui si possono distinguere 3

aspetti):

a) un metodo di indagine per l’indagine dei processi mentali chesono pressoché inaccessibili per altra via, consistentenell’esplicitare il significato inconscio dei discorsi, azioni eproduzioni immaginarie (sogni, fantasie, deliri). Si fonda sullelibere associazioni;libere associazioni;

b) un metodo terapeutico: fondato su tale indagine e specificatodall’interpretazione controllata delle resistenze, del transfert edel desiderio. Tale metodo è fondato per il trattamento deidisturbi nevrotici ed elettivo per tali disturbi;

c) un complesso di teorie psicologiche e psicopatologiche,sistematizzazione dei dati apportati dal metodo psicoanalitico diricerca e di trattamento


Jervis (1993) differenzia nettamente psicoanalisi e psicologia

dinamica:

psicoanalisi: fa riferimento ad uno specifico metodo clinico (usodivano e libere associazioni), ad una specifica tradizione culturalecon aspetti dottrinari, ad un universo teorico-professionalesociologicamente determinabile (realtà sociale autonoma, in Italia:SPI, AiPsi afferenti all’IPA);

psicologia dinamica: è una teoria aperta, non dottrinaria, legata inpsicologia dinamica: è una teoria aperta, non dottrinaria, legata ingran parte alle idee della psicoanalisi eppure non dipendente dallapsicoanalisi come istituzione organizzata, connessa agli altri settoridella psicologia moderna, non direttamente ancorata alla(psicologia) clinica* né tanto meno a specifiche modalità ditrattamento.

* Non tutta la psicologia dinamica è clinica; non tutta la psicologia clinica èdinamica MA una gran parte della clinica è dinamica


La psicosomatica

• Prima della nascita della psicologia della salute c’è una disciplina, la psicosomatica, che ne precorre la sua individuazione

• Uomo come inscindibile unità psico-fisica;• Uomo come inscindibile unità psico-fisica;


• La psicosomatica nasce dal lavoro di Freud, cioè dalla psicoanalisi

– La medicina psicosomatica ha lo scopo di indagare le cause e gli effetti delle relazioni tra mente e corpo in ambito clinicoclinico

• Freud, e anche tutta la psicoanalisi successiva, dà una grande importanza al rapporto mente-corpo

forzando, in maniera rivoluzionaria, il modo di vedere il loro rapporto anche nelle altre discipline (mediche)


La prospettiva freudiana

• Si sviluppa dal crollo della Teoria Umorale

– Ricercava relazioni lineari tra sintomi e correlati biologici osservabili

– Smentita dalle scoperte scientifiche per cui – Smentita dalle scoperte scientifiche per cui esisteva una diretta relazione tra patologia cellulare e disturbi psichici

Quale ruolo giocano le dimensioni interne e soggettive nei processi di malattia e guarigione? Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011

• FREUD: interesse sempre vivo sul legame tra il fatto psichico e il suo correlato fisiologico

– Studi sull’isteria: conversione

– Sessualità

– Pulsione: nell’inconscio, nell’ES, si originano dall’organizzazione corporea

Modello strutturale

dell’apparato psichico: ES, IO

e SUPERIO


dall’organizzazione corporea

– 1922: l’Io ha radici rivolte verso il corpo• L’Io corpo

• L’Io emana dall’Es

• L’Io è un’entità corporea

– Zona erogena/zone erogene � tutto il corpo è una zona erogena

e SUPERIO

Modelli dell’Apparato Psichico

secondo Freud

• I MODELLO: TOPOGRAFICO (zone): esistono tre sistemi definiti in base alla loro accessibilità alla coscienza:

• Inconscio

• Preconscio

• Conscio• Conscio

• II MODELLO: STRUTTURALE la mente è costituita da tre strutture funzionalmente collegate tra loro:

• Es

• Io

• Superio


Modello TOPOGRAFICO(interpretazione dei sogni)

• 3 sistemi: INCONSCIO →→→→ PRECONSCIO →→→→ CONSCIO

sistemi dinamici con differenti funzioni, processi, energie, contenuti in relazione alla loro accessibilità alla coscienza

e al loro utilizzo dell’energia pulsionale

• INCONSCIO:– contenuti e processi mentali non consapevoli, ai quali è negato l’accesso alla

coscienza, costituiti da RAPPRESENTAZIONI DI PULSIONI E DESIDERI INACCETTABILI, che mirano alla scarica immediata senza tenere conto della realtà;

– caratteristiche del sistema inconscio:• funzionamento secondo PROCESSO DI PENSIERO PRIMARIO;

• esclusione della realtà esterna e soddisfacimento immediato del desiderio (PRINCIPIO DI PIACERE)

• assenza di contraddizione e di negazione, atemporalitàPsi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011

• CONSCIO“organo della consapevolezza” → costituito da percezioni, sensazioni, memorie, fantasie consapevoli e integrate

• PRECONSCIOraccoglie i pensieri e i ricordi accessibili al sistema conscio e di censore dei contenuti inconsci, adattandoli al sistema conscio. I contenuto del preconscio possono essere portati conscio. I contenuto del preconscio possono essere portati alla consapevolezza attraverso un sforzo di attenzione.

Data la vicinanza di questi due sistemi, spesso si parla di “sistema conscio-preconscio”, che opera attraverso:– il PROCESSO DI PENSIERO SECONDARIO (pensiero logico e

razionale)

– il PRINCIPIO DI REALTÀ.


Modello STRUTTURALE

La fonte energetica e’ soggetta a maturazione e determina le fasi dello sviluppo (psicosessuale) e i rapporti tra le istanze psichiche.

Istanze psichiche sono:Es: serbatoio dell’energia psichica, ricerca la gratificazione Es: serbatoio dell’energia psichica, ricerca la gratificazione immediata del bisognoIo: si consolida progressivamente nel corso dello sviluppo, è l’istanza di adattamentoSuper-io: istanza morale, si sviluppa successivamente all’interiorizzazione delle norme genitoriali conseguentemente alla dissoluzione del complesso edipico.

(Metafora del cavaliere e dei due cavalli)Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011

fulcro dell’attenzione è il conflitto tra idee incompatibili, i conflitti danno origine allarimozione, cioè alla esclusione intenzionale, anche se non per questo conscia, di certeidee dalla consapevolezza in quanto non compatibile con l’insieme dellerappresentazioni dominanti dell’Io (Miss Lucy R., 1895).

Le idee incompatibili sono quelle che comportano un affetto spiacevole. La rimozionecomporta il blocco della sua carica affettiva, esercitando poi effetti patogeni.

Gli eventi divengono patogeni quando l’affetto associato con essi non può essere

Studi sull’isteria (1893 – 1895)Perché le idee divengono ad un certo punto non accessibili? Per Freud:

Gli eventi divengono patogeni quando l’affetto associato con essi non può esserescaricato a causa o delle circostanze esterne o perché gli affetti sono in conflitto con altristati mentali.


Idee intollerabili Affetto si converte in sint. somatico(con affetto spiacevole) (non scaricato)

- prende il postodel ricordo

- simbolico- compromessodesiderio/difesa

________________________________________

Studi sull’isteria (1893 –95)Per Freud nell’isteria:

I sintomi sono somatici (es,:

cecità, paralisi) senza alcuna

apparente causa ________________________________________

Inconscio

Ricordo + Affetto(rimosso) (represso non può essere eliminato nell’organismo)

fisiologica (sono funzionali)

CONVERSIONE

SOMATICA DELL’AFFETTO


Studi sull’isteria (1893 –95)Analizzando le libere associazioni e le resistenze ad esse diviene possibileaccedere ad entrambi gli elementi del conflitto: i sentimenti ed i ricordirimossi e le difese, cioè ai sentimenti ed ai pensieri di rifiuto verso queisentimenti e ricordi segreti

Libere associazioni : Freud (1913) “si comporti … comeun viaggiatore che segga al finestrino di una carrozzaferroviaria e descriva a colore che si trovano all’interno ilferroviaria e descriva a colore che si trovano all’interno ilmutare del panorama davanti ai suoi occhi”Rimozione : Se gli isterici erano in grado di ricordare lecause traumatiche dei loro sintomi, nonostante le inizialiasserzioni del contrario, era ragionevole inferirne che “colmio lavoro psichico dovessi superare nel paziente unaforza psichica, la quale si opponeva a che lerappresentazioni patogene diventassero coscienti(fossero cioè ricordate)” (Studi, Opere I, p.406).Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011

Compendio, Freud, 1938“…Da tutto il corpo vengono segnali che l’apparato psichico deve

raccogliere, sia che essi abbiano una funzione sessuale (per la conservazione della specie), sia che essi abbiano una funzione

vitale (per la difesa della vita)…”

• “…Il corpo è la matrice prima per la costituzione dell’apparato psichico…il fatto che i fenomeni psichici dipendono in larga

parte da influssi corporei, incidendo a loro volta potentemente


parte da influssi corporei, incidendo a loro volta potentemente sui processi somatici…”

ASSUNTI:• Corrispondenza tra eventi psichici e eventi somatci• Maggiore completezza dei processi somatici (fisici)

concomitanti allo psichico: ai primi va attribuita maggiore completezza delle sequenza psichiche poiché alcuni sono coscienti e altri no

Un caso esplicativo: Anna O.

• Sintomi apparentemente fisici ( cefalea, paralisi muscolare..) ma assenza di disturbo organico.

• Attraverso le libere associazioni, emergono in terapia vissuti traumatici che conducono ad una remissione sintomatologica.

• Primi passi nella direzione in cui le dimensioni

soggettive (trauma) sono importanti mediatorisoggettivi nello sviluppo della malattia biologica

(cefalea, paralisi muscolare..)


La teoria dell’attaccamento

L’ attaccamento può essere definito come un legame di lunga durata emotivamente significativo con una persona specifica, che generalmente ricambia sentimenti, in modo che � il legame sia emotivamente significativo per entrambi.

Funzione biologica � ProtezioneProtezione

Funzione psicologica � SicurezzaSicurezza

Il bisogno di attaccamento è un bisognobisogno

primarioprimarioprimarioprimario

I comportamenti di attaccamento (piangere,attaccarsi) sono innatiinnati.

Il contributo di Il contributo di Il contributo di Il contributo di Il contributo di Il contributo di Il contributo di Il contributo di HarlowHarlowHarlowHarlowHarlowHarlowHarlowHarlowIl contributo di Il contributo di Il contributo di Il contributo di Il contributo di Il contributo di Il contributo di Il contributo di HarlowHarlowHarlowHarlowHarlowHarlowHarlowHarlow

Bowlby critica la posizione

psicoanalitica e

comportamentista del

legame alla madre come

mosso dal soddisfacimento mosso dal soddisfacimento

di qualche bisogno.

• NO riduzione del bisogno fisiologico;

MA

• Funzione biologica di protezione;

Che scopo ha il legame di attaccamento?

• Funzione biologica di protezione;

• Funzione psicologica di protezione-sicurezza.

Equilibrio e stabilità del bambino

Vicinanza …………………… esplorazione (sopravvivenza e successo riproduttivo)

Base sicuraBase sicura

• Moi modelli operativi interni

• iwm, internal working model

– Sé

– Altro (madre, adulto…)– Altro (madre, adulto…)

– relazione

• L’equilibrio tra vicinanza ed esplorazione variavaria in modocomplesso durante la crescita ed in modo direttamenteproporzionale alla fiducia che il bambino ha nelladisponibilità materna;

• L’esplorazione e’ fondamentale per la costruzionedell’identitàdell’identità aa livellolivello somaticosomatico:

– tramite l’azione e il movimento esplorativo si– tramite l’azione e il movimento esplorativo sipercepisce l’unita’ tra le varie parti del corpo e sicoordinano queste ultime con gli oggetti e con lepersone.

– SICURO versus INSICURO (AINSWORTH)» Evitante (distanzianti o dismissing)

» Ambivalente (coinvolti o preoccupati)

» disorganizzato

– Individua diverse modalità o stili di attaccamento:

• Sicuro (profilo B);

• Insicuro:• Insicuro:

– Evitante ( profilo A);– Ambivalente (profilo C)– Disorganizzato (profilo D)

Sicura è modalità di attaccamento, non necessariamente il bambino!

• Organizzazione comportamentale erelazionale nella quale c’è un correttobilanciamento fra esplorazione dell’ambientee attaccamento nei confronti del genitore,

Attaccamento sicuro: definizione

e attaccamento nei confronti del genitore,ovvero tra dipendenza ed autonomia.

• Rappresentazione interna di una figuraresponsiva, sensibile e disponibile.

• Caratterizza i bambini che hanno sperimentato un rapportocon una figura di attaccamento insensibile ai loro segnali erifiutante sul piano del contatto fisico, anche in circostanzestressanti.

• Non c’è un buon bilanciamento tra esplorazione eattaccamento.

Attaccamento Insicuro Evitante

Definizione

attaccamento.

• Più centrati sull’esplorazione

• Minimizzazione delle proprie reazioni affettive;

• Il “genitore” non è una “base sicura”.

• Stile relazionale più incentrato sulla autonomia esull’indipendenza

• Questi bambini hanno avuto una madre imprevedibile nellerisposte: affettuosa per un proprio bisogno e rifiutante susollecitazione del bambino.

Il bilanciamento tra il polo dell’esplorazione e quello

Attaccamento Insicuro Ambivalente

definizione

Il bilanciamento tra il polo dell’esplorazione e quellodell’attaccamento è a favore del secondo.

• Presentano manifestazioni emotive eccessive per essere sicuridi essere riconosciuti

• Non riconosce il genitore come una base sicura.

• Dipendenti e centrati sul genitore, pochi aspetti di autonomia

• Incapacità di farsi consolare.

Prodotto di un fallimento nella costruzione del legame con la madre,poiché il bambino emette segnali inadeguati a mantenere e strutturareil legame.

– E’ incapace di comportamenti coerenti verso la figura di attaccamento,mescola assieme avvicinamento ed evitamento;

Attaccamento DisorganizzatoAttaccamento Disorganizzatodefinizionedefinizione

– il comportamento di attaccamento disorganizzato e’ stato messo inrelazione con un caregiver spaventato/spaventante: la figura diattaccamento e’ dominata da esperienze traumatiche non elaborate(lutti, abusi sessuali nell’infanzia) o i bambini stessi sono vittime di abusie di maltrattamenti.

• Come si può legare l’attaccamento con la salute?

Attaccamento, salute e stress

Attaccamento

Attitudine nei

confronti della

cure

Stress Salute

• L’attaccamento Insicuro sembra predire risposte non adattive allo stress (Diamond, Hicks, & Otter-Henderson, 2006; Mikulincer, Florian, & Weller,1993), sintomi percepiti (Ciechankowski,Walker, Katon, & Russo, 2002) e diverse forme di psicopatologia (Mickelson,Kessler, & Shaver, 1997).

• Elevati livelli di dolore percepito sono legati all’esclusione sociale e all’insicurezza dell’attaccamento (MacDonald & Kingsbury, 2006; MacDonald &Leary, 2005; Porter et al., 2007).

• Stress pathways

– Attaccamento si attiva sotto stress

– Ambivalenti: vulnerabilità

– Distanzianti: coping represso, dissociazione

Percorsi concettuali che leganol’attaccamento alla salute

• Positive and negative affect pathways

– Stati emotivi positivi e negativi (ipervigilanza vs alessitimia)

– Haven of safety�regolazione affettiva� gestione dello stress

• Social support pathway

– Cosa succede sotto stress? Si cerca il supporto?

• Health-risk behavior pathway

– I Sicuri presentano un senso di sè positivo e fiducia verso la cura

Attaccamento e salute: la letteratura

• Le cure materne sembrano essere un fattore molto importante nella gestione dello stress della loro prole (uomini-animali)

• Le cure materne sembrano controllare l’attivazione del sistema cerebrale in cui risiede la gestione dello stress.

Sia negli animali che negli essere umani• social isolation

• maternal separation

• Maternal aggression•

�

Stress

• Un’intensa sensibilità allo stress

• Il bisogno di conforto che sembra mancare

��Attaccamento insicuro

• Profili disorganizzati.

– I bambini disorganizzatidisorganizzati presentano più elevati livelli di stress (livelli di cortisolo nel sangue) di quelli organizzati.

Con la Strange Situation

quelli organizzati.

• Profili organizzati

– Alcuni studi dimostrato che i bambini insicuri-preoccupati sono più stressati nella SS rispetto ai bambini Sicuri o Insicuri-distanzianti.

• Il pattern di attaccamento diventa un fattore

di rischio nella possibilità di percepire alti livelli di stress (variabile mediatrice della salute).

• Esperienze traumatiche aumentano i livelli di • Esperienze traumatiche aumentano i livelli di cortisolo nel sangue� stress� rischio per malattie in fase adulta.

• Esperienza traumatiche� disorganizzazione dell’attaccamento.

• L’attaccamento sembra anche essere correlatocon alcuni aspetti legati al vissuto di malattia(Ciechanowski, 2002)

• I pazienti (con disturbi fisici) con attaccamentoDistanziante e Preoccupato sembranoDistanziante e Preoccupato sembranoriportare sintomi fisici più consistenti rispettoai Sicuri

• L’attivazione fisiologica dell’organismo non èsempre collegata con una maggiorepercezione dei sintomi fisici.

• Il comportamento di attaccamento sembra mediare questa relazione.

•• In che senso??In che senso??

• La qualità delle relazioni influenza il vissuto di malattia e la percezione soggettiva dei sintomi.

• Attaccamento (modello di sé e modello • Attaccamento (modello di sé e modello dell’altro).

• Questi modelli operativi interni influenzano le interazioni

• L’attaccamento insicuro è correlato con maggior distress soggettivo, bassa autostima

e affettività negativa� predizione di una percezione soggettiva più acuta del sintomo percezione soggettiva più acuta del sintomo anche in assenza di causa organica.

• Questi aspetti sembrano influenzare le relazioni interpersonali, anche quelle con le

figure che si prendono cura di loro.

• I soggetti con attaccamento preoccupato di solito sembrano essere coloro che usufruiscono di più dei servizi di cura

– Sperimentazione di cure inconsistenti

– Dipendenti

– Bassa autostima

– Percezione soggettiva sintomatologica più acuta

– I Disorganizzati, invece evitano relazioni troppo intime perché potenzialmente pericolose (anche con gli enti che forniscono cure).

Modelli di Bartolomew e Horwitz

• I Sicuri e i Preoccupati che hanno un “buon” modello dell’altro si presteranno più frequentemente alle cure rispetto ai Distanzianti e ai Disorganizzati che invece Distanzianti e ai Disorganizzati che invece hanno un modello dell’altro “negativo”.

• Come è stato accennato prima, l’esplorazione e’fondamentale per la costruzione dell’identitàdell’identità aalivellolivello somaticosomatico:

Attaccamento e psicosomatica

– tramite l’azione e il movimento esplorativo si percepiscel’unita’ tra le varie parti del corpo e si coordinano questeultime con gli oggetti e con le persone.

• Attaccamento insicuro�rapporto negativo con il proprio corpo� cattivo funzionamento interpersonale

• Per contro una buona immagine corporea sembra facilitare il funzionamento interpersonale

• L’immagine corporea può essere influenzata attraverso differenti livelli:

– un livello più propriamente percettivo, riferito al grado di accuratezza nella valutazione del proprio corpo nella sua interezza e nelle sue singole parti;

– un livello di tipo cognitivo-affettivo, legato alle – un livello di tipo cognitivo-affettivo, legato alle sensazioni, ai pensieri e agli affetti riferiti al proprio corpo (stile di attaccamento)

– un livello comportamentale, riferibile alle attività che la persona intraprende rispetto al proprio corpo

• Sharpe e i suoi collaboratori hanno valutato la relazione tra lo stile di

attaccamento e la preoccupazione per la forma ed il peso del proprio

corpo come maggiore fattore di rischio per i disturbi alimentari

• I risultati ottenuti rafforzano le ipotesi di partenza per cui, sebbene entrambi i gruppi, quello con stile sicuro e quello con stile insicuro di entrambi i gruppi, quello con stile sicuro e quello con stile insicuro di attaccamento, dimostrino una corretta percezione della propria

dimensione corporea, le ragazze con uno stile insicuro riportano una

maggiore preoccupazione per la forma e per il peso corporeo e la

tendenza quindi alla magrezza.

• Lo stile di attaccamento NON influenza la percezione obiettiva della

forma del corpo ma la preoccupazione, quindi gli aspetti affettivi.

• In un lavoro, Cash e collaboratori, studiando questa volta un campione di soggetti non clinici, hanno trovato una maggiore

soddisfazione rispetto alla propria immagine soddisfazione rispetto alla propria immagine

corporea in soggetti sicuri (sia uomini che

donne).

• Anche secondo i risultati di questo studio il maggior livello di insoddisfazione rispetto alla propria immagine corporea si ritrova in uomini e donne con attaccamento di tipo e donne con attaccamento di tipo

preoccupato cui si associa inoltre una maggiore disforia ed un investimento più schematico sull’apparenza fisica.

• In che senso l’attaccamento influenza la

percezione del proprio corpo?

• I Modelli Operativi Interni, schemi complessi comprendono componenti sia emotive che cognitive e che organizzano la cognitive e che organizzano la rappresentazione di sé

• Tali rappresentazioni emergono come risultato dell’interiorizzazione delle interazioni ripetute tra il bambino e la figura di attaccamento

• Il SéSé si struttura attraverso gli schemi che siformano nel tempo sulla base delle esperienzevissute con le proprie figure di riferimento

• I modelli operativi interni andranno a• I modelli operativi interni andranno ainfluenzare anche lo sviluppo dell’immagine

corporea e dell’autostima (dimensioni del

Sé).

• Inoltre, le emozioni spiacevoli suscitate nella

relazione con l’altro possono influenzare il modo in cui il bambino costruisce la propria modo in cui il bambino costruisce la propria identità corporea.

Stile di vita e salute


Che cosa è lo stile di vita? (life style)

Concetto complesso, multideterminato, multidimensionale che fa riferimento

all’insieme delle abitudini, dei comportamenti all’insieme delle abitudini, dei comportamenti che determinano la qualità della vita,

indicatore dello stato di salute di una persona e/o di un gruppo

( a cura della classe LM67 a.a.10/11)


• Perceived general health is a widely used measure of general health.

• One of the methods governments use to assess the positive aspects of health is to survey the population's self-perceived health status.

• Subjective or self-reported health status is not a substitute for more objective indicators but rather complements them: reports of self-substitute for more objective indicators but rather complements them: reports of self-perceived health introduce a consumer perspective into population health monitoring and reveal aspects of health that may not become apparent with more traditional measures.


Come si misura la qualità della vita?

• Due strumenti come esempio

• L’SF36

• Il WHOQOL


2) ENVIRONMENT: social support, a strategic concept

• The concept of social support is defined as the belief that one is cared for and loved, esteemed and valued.

• It is a strategic concept in not only giving understanding to the maintenance of health and the development of (mental and somatic) health problems, but also their prevention.– Types and sources of social support can vary. Four main categories of

social support are emotional, appraisal, informational and instrumental support.

• Social support is closely related to the concept of social network, • Social support is closely related to the concept of social network, the ties to family, friends, neighbours, colleagues, and others of significance to a person. Within this context, social support is the potential of the network to provide help.

• It is important for public health policy to collect information on social support in the population, to enable both risk assessment and the planning of preventive interventions at different levels. There are several valid instruments to collect such information.


• DALL’EUROPA

• Percentage of population receiving poor support varies between countries

– Surveys indicate that Italy, France, Belgium, Greece and Finland record the highest percentages of the population receiving poor support, whereas the lowest percentages are reported by Sweden, Ireland, Northern Ireland, Spain, the Netherlands and Denmark. Women report receiving more social support than men.

• Lack of social support increases the risk for health problems• Lack of social support is shown to increase the risk of both mental and

somatic disorders, and seems to be especially important in stressful life situations.

• Poor social support is also associated with enhanced mortality. • Social support may affect health through different pathways: health

behavioural, psychological and physiological pathways.


• Social support is determined by individual and environmental factors

• Social support is determined by factors at both the individual as well as the social level. Social support in adulthood may be to some extent genetically determined.

• Personality factors that might be associated with perceived social support are interpersonal trust and social phobia.

• The position of a person within the social structure, which is determined by factors such as marital status, family size and age, will influence the probability of them receiving and age, will influence the probability of them receiving social support.

• The occurrence of social support depends on the opportunities that a person creates to interact with other people.

• The structure of the community determines the extent to which people live in a social context conducive to social support.


• Preventive interventions stimulate social support at different levels

• There are three types of preventive interventions aimed at stimulating social support: universal, selective or indicated interventions. The ultimate goal of universal interventions is to promote health. They are aimed at providing social support at the group or community level. Selective preventions aim to strengthen social skills and coping abilities with, for example, social skills training. strengthen social skills and coping abilities with, for example, social skills training.

• Social support groups and self-help groups are other examples of selective prevention programs. Indicated prevention programmes aim to reduce the risk of people who already have symptoms of psychological stress, developing a mental disorder.


• Social support is defined as help in difficult life situations• Social support is a concept that is generally understood in

an intuitive sense, as the help from other people in a difficult life situation.

• One of the first definitions was put forward by Cobb (Cobb, 1976). He defined social support as ‘the individual belief that one is cared for and loved, esteemed and valued, and belongs to a network of communication and mutual obligations’. – In the MINDFUL project social support is defined as ‘the – In the MINDFUL project social support is defined as ‘the

perceived availability of people whom the individual trusts and who make one feel cared for and valued as a person’ (MINDFUL, 2008).

• In spite of these widely accepted definitions of social support, there is no consensus in the literature about the definition and consequently the operationalization of the concept. There is a need for further research, especially about what kind of support is most important for health.


a. Distinction between perceived and provided support

• In defining social support a distinction can be made between the quality of support perceived (satisfaction) and provided social support.

• Most studies are based on the measurement of subjectively perceived support, whereas others aim at measuring social support in a more objective sense.

• One could also distinguish between the support received, and the expectations when in need, and between event specific support and general support. The definition in terms of a subjective feeling expectations when in need, and between event specific support and general support. The definition in terms of a subjective feeling of support raises the question whether social support reflects a personality trait, rather than the actual social environment (Pierce et al., 1997; Sarason et al., 1986).

• Most researchers will agree that the person as well as the situation affects perceived social support, and that the concept deals with the interaction between individual and social variables.


Various types of social support possible

• Types and sources of social support may vary. House (House, 1981) described four main categories of social support: emotional, appraisal, informational and instrumental.

1. Emotional support generally comes from family and close friends and is the most commonly recognized form of social support. It includes empathy, concern, caring, love, and trust.

2. Appraisal support involves transmission of information in the form of affirmation, feedback and social comparison. This information is often evaluative and can come from family, friends, co-workers, or community evaluative and can come from family, friends, co-workers, or community sources.

3. Informational support includes advice, suggestions, or directives that assist the person to respond to personal or situational demands.

4. Instrumental support is the most concrete direct form of social support, encompassing help in the form of money, time, in-kind assistance, and other explicit interventions on the person’s behalf.


b. Social support is closely related to the

concept of a social network

• Social support is closely related to the concept of a social network, or the ties to family, friends, neighbours, colleagues, and others of significance to the person.

• However, when the social network is described in structural terms, like size, range, density, proximity and homogeneity, social support normally refers to the qualitative aspects of the social network.

• Within this context, social support is the potential of the network to provide help in situations when needed.

• However, the social network may also be the cause of psychological problems. Halle and Wellman • However, the social network may also be the cause of psychological problems. Halle and Wellman present the interplay between social support, the social network, and psychological health in a model: The social network as a mediating construct. This model shows that social support can be seen as resulting from certain characteristics of the social network, which are in turn caused by environmental and personal factors. The model suggests that it is important to distinguish between the structural and quantitative aspects of the social network on the one side, and social support on the other (see also: O'Reilly, 1988). However, it may be difficult to distinguish between the quality of social network and social support.

• O'Reilly P. Methodological issues in social support and social network research. Social Science and Medicine, 1988; 26: 861-873.


• Methodological issues in social support and social network research. O'Reilly, Patrick; Social Science & Medicine, Vol 26(8), 1988. pp. 863-873. [Journal Article] Abstract: Discusses research on the relationship between the social environment and health status, focusing on 2 issues: clarity of definition and validity and reliability of the measurement. Of 33 instruments reviewed, only modest agreement was found in conceptual definition, and frequently the concepts were not defined or ill-defined. Of particular concern is the definitional confusion between social support and social network. As for validity and reliability, many of the investigators reported no data on these issues; others provided information that modestly supported the validity or reliability of their instrument. It is suggested that there is a need to clarify the essential elements of social supportsuggested that there is a need to clarify the essential elements of social support

and social networks in order to distinguish between the behavioral (support) and structural (network) variables that may affect health status. (PsycINFO Database Record (c) 2010 APA, all rights reserved) Subjects: Experimentation; Health; Literature Review; Methodology; Social Support

• Database: PsycINFO

• … concerns with interpersonal relationships and their effects on health and well-being (cf. Cobb, 1976; Hall and Wellman, 1985)… social support is most often measured in terms of perceived psychological sentiments…


• Social Support and Health Through the Life Cycle. . By: Cobb, Sidney. 1978 17 pp. (ED158174) Social support is defined, and its place in the broader scheme of support systems is delineated. The literature relating this concept to various aspects of health is summarized, and a possible theoretical explanation for the way in which social support acts to promote the health of individuals is proffered. Social support, defined as the sum of emotional support, esteem support

and network support, has beneficial effects on a wide variety and network support, has beneficial effects on a wide variety of health variables throughout the life cycle from conception to just before death, and on the bereaved who are left behind. Social support facilitates stress reduction by improving the fit between the person and the environment. Training in supportive behavior should be built into the routines of homes and schools, and support worker roles should be institutionalized. (Author/RF)


• Social support as a moderator of life stress. Cobb, Sidney; In: Toward an integrated medicine: Classics from 'Psychosomatic Medicine,' 1959–1979. Eward, Ann Maxwell (Ed.); Dimsdale, Joel E. (Ed.); Engel, Bernard T. (Ed.); Lipsitt, Don R. (Ed.); Oken, Donald (Ed.); Sapira, Joseph D. (Ed.); Shapiro, David (Ed.); Weiner, Herbert (Ed.); American Psychosomatic Society; Washington, DC, US: American Psychiatric Association, 1995. pp. 377-397. [Chapter, Reprint] Abstract: (from the chapter) social support is defined as information leading the S to believe that he is cared for and loved, esteemed, and a member of a network of mutual obligations / [review] the evidence that supportive interactions among people are protective against the health consequences of life stress / it appears that social support can protect people in crisis from a wide variety of pathological states: from low birth weight to death, from arthritis through tuberculosis to depression, alcoholism, and the social breakdown syndrome / furthermore, social support may reduce the amount of medication required, accelerate recovery, and facilitate compliance with prescribed medical regimens / [prefatory remarks by recovery, and facilitate compliance with prescribed medical regimens / [prefatory remarks by

Stanislav V.Kasl are included]


Appunti…

• Under normal circumstances, social support helps individuals mobilize their psychological resources and master their emotional burdens as well as providing money, materials, skills, and cognitive guidance to handle situations and cognitive guidance to handle situations optimally (Cohen and McKay, 1984).

• Studies have shown that the mere perception that adequate support is available can serve to buffer situational stress as much as actual support itself (Sherbourne et al., 1992).


The Relevance of Attachment to Health

• Further variation in adaptation to stress and utilization of social support may be accounted for by attachment style.

• Bowlby (1973) claimed that early experiences with caretakers are internalized as attachment working models, which develop as three unique attachment styles: secure, avoidant, and anxious–ambivalent.

• He further theorized that the different attachment styles defined different strategies of stress management. Such attachment style differences have been found in the way people cope with internal and external sources of been found in the way people cope with internal and external sources of distress (Mikulincer and Florian, 1998). This is particularly true with regard to social support, where attachment style has an influence on the perception of and search for support (Mikulincer and Florian, 1995). Secure persons have been shown to both perceive and seek higher levels of emotional and instrumental support than avoidant and ambivalent persons, whereas insecurely attached individuals tend to perpetuate distress and increase vulnerability by suppressing negative emotions and avoiding seeking support (Mikulincer and Florian, 1995).


• Mikulincer et al. (1993) report that following a traumatic experience, people with insecure attachment styles reported more distress and higher levels of somatization, hostility, and avoidance than do secure people. In addition, secure people used relatively more support-seeking strategies to cope, whereas insecure people used more emotion-focused or distancing strategies.

• Bowlby’s theory also claims that attachment style can shape self-image (Bowlby, 1973). For instance, insecure attachment self-image (Bowlby, 1973). For instance, insecure attachment styles often inflate positive self-views, or produce extremely negative self-views, while secure attachment styles are characterized by moderate, stable self-views (Mikulincer et al., 1998).


• Affect regulation also has many explanatory roots in attachment theory (Bowlby, 1988; Mikulincer et al., 1990). Systematic attachment-style differences have been found in affective responses to stress (Mikulincer and Florian, 1995, 1998; Simpson, 1990). For example, secure attachment styles,which involve the construction of positive mental representations from a secure base and an optimistic and hopeful attitude, are characterized by a stable self-view and a positive perception of others (Bartholomew and Horowitz, positive perception of others (Bartholomew and Horowitz, 1991). Indeed, persons with secure attachment styles have been found to acknowledge distress without being overwhelmed and to seek support from significant others (Mikulincer et al., 1998) as well as to have a strong sense of self-efficacy (Collins and Read, 1990).


Social network as a mediating construct (Halle & Wellman, 1985)

Social network as a mediating construct (source; Halle & Wellman, 1985)Wellman, 1985)


c. Social integration refers to supportive

relationships within the community

• Whereas the concept of social support mainly refers to the individual and group level, the concept of social integration can refer to the community level (Berkman& Glass, 2000). – A well integrated community refers to well developed

supportive relationships between people in the supportive relationships between people in the community, with everybody feeling accepted and included.

• A related concept is social capital, which is often used as the sum of supportive relationships in the community. Social capital may, however, also be used in a somewhat different meaning, such as solidarity (Kawachi & Berkman, 2000).


d. Social support: Occurrence

• Relevance for public health

• It is important for public health policy to collect information on social support in the population, to enable risk assessment and the planning of preventive interventions at planning of preventive interventions at different levels. Reliable and valid instruments exist for monitoring social support.


Instruments for measuring social support

• There is a great number of instruments measuring social support, but many of them have low or unknown validity and reliability (O'Reilly, 1988). Many of the instruments are quite extensive, and not feasible for population surveys. For a selection of instruments assessing social networks and social support see Berkman & Glass, 2000.

• The Oslo-3 Social Support Scale (OSS-3), is a short instrument, feasible for population surveys, which is included in the ECHI shortlist of health indicators after recommendation by the MINDFUL project. For this reason the instrument is of particular interest for international comparative studies.

• OSS-3 has high predictive validity with respect to anxiety and depression, as well as to positive mental health and quality of life, and has been used as a survey instrument in a number of countries (Melzer, 2003, Malkowska et al., 2004; Lehtinen et al., 2005; Korkeila et al., 2007)

• OSS-3 is a three-item scored rating scale that has been developed on the basis of a number of • OSS-3 is a three-item scored rating scale that has been developed on the basis of a number of community surveys in Norway. These surveys investigated the association between social support and psychological distress. Out of 12 questions on support from family, friends and neighbours, three questions were selected because of high correlations with psychological distress: (Dalgard et al., 2006a):

– Number of persons to count on if in serious trouble; – Perceived positive interest and concern from other people; – Available help from neighbours if necessary.

• Whereas the first item overlaps with the quality of social network, the two other items give information on different aspects of perceived social support. Because of the multidimensionality of the scale, the Cronbach’s alpha is rather low (0.60), and it is recommended to use the score for each item as well as the combined score (MINDFUL).


Oslo-3 Social Support Scale (OSS-3)(Dalgard et al., 2006)

The table describes the three options of the OSS-3, i.e. the question, the response categories, and the corresponding scores. It is recommended to use the OSS-3 for each separate item as well as for the total score. The total score is calculated by adding up the raw scores for each item. The sum of the raw scores has a range from 3-14. A score ranging between 3 and 8 is classified as poor support, a score between 9 and 11 as intermediate support, and a score between 12 and 14 as strong support.


• The level of social support differs between European countries

• The level of social support differs between European countries as shown in Percentage of people with poor social support in the EU, as measured by the OSS-3. The highest percentages of poor support are reported in Italy, France, Belgium, Greece and Finland, whereas the lowest percentages are found in Sweden, Ireland, Northern Ireland, Spain the Netherlands and Denmark

• Another survey, EUROHIS (Meltzer, 2003) showed only slight variations between countries. Possible explanations of this discrepancy are:

• - EUROHIS reported mean scores, whereas the Eurobarometer• - EUROHIS reported mean scores, whereas the Eurobarometerreported percentages A country with the highest percentage of poor social support does not necessarily have the lowest mean score on social support.

• - EUROHIS is mainly limited to Eastern European countries, whereas the Eurobarometer covers a wider geographical range.

• Anyhow, from a health point of view the percentage receiving poor support is of the greatest interest.


Percentage of men and women with poor social support in a number of countries, as measured by the OSS-3 in 2002 (Source: EORG, 2003a)


• Women experience more social support than men

• In a survey of five European countries using the Oslo-3 Social Support Scale, women reported more social support than men (Dalgard et al., 2006a).

• A possible explanation of this is that women have a more socially oriented lifestyle than men: they are more focused on establishing social contacts and get more emotionally involved in other people. Their emotional involvement also seems to have negative consequences: women also reported more social network problems than men. In all countries except Spain, the women reported more support reported more social network problems than men. In all countries except Spain, the women reported more support in terms of ‘people to count on’ (‘confidents’) and ‘peoples’ interests’ (‘concern’). The OSS-3 item ‘help from neighbors’ showed less stable gender relations. For both genders, Spain was among the highest scorers for all items, whereas the lowest scores were recorded in Finland


Social support (OSS-3) by country and gender (source: Dalgard et al., 2006a)

Data come from a cross-sectional, multinational community survey from five European countries(n=8.787), and were collected 1996-1998. The study is part of the ODIN project, a multinational,community-bas e. The sample was drawn from five cities and four rural areas (no rural area from Spain). InSpain, Finland and Norway the sample was randomly drawn from the population registers. In Liverpool arandom set of names was obtained from health authorities. In Ireland and Northern Wales (rural area ofUK), relevant practices were identified from which a random set of names from their patient lists wereselected. The questionnaires were distributed by mail, with the exception of Spain, where home visits wereused. Psi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011

• L’accezione di supporto sociale da noi considerata riguarda nello specifico il supporto sociale EMOTIONAL

• Utiliziamo la TEORIA DELL’ATTACCAMENTO • Utiliziamo la TEORIA DELL’ATTACCAMENTO (Bowlby, 1980) quale modello per comprendere il significato profondo del termine supporto sociale emotivo in termini di attaccamento

• Il concetto di attaccamentoPsi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011

1) DISUGUAGLIANZE SOCIALI NELLO STATO DI SALUTENELLO STATO DI SALUTE


Inequalities in obesity: • Obesity is, just like smoking, strongly socially patterned in many

countries, and therefore potentially relevant for explaining international variations in health inequalities.

• Over the past decades, obesity has become more prevalent in the lower socioeconomic groups in many countries, sometimes with transitions from ‘reverse’ inequalities (higher rates of obesity in higher socioeconomic groups) to ‘regular’ inequalities (higher rates of obesity in lower socioeconomic groups) (Van Oort et al., 2005; of obesity in lower socioeconomic groups) (Van Oort et al., 2005; Lopez et al., 1994; Huisman et al., 2005a; Ezzati et al., 2005; Sobal & Stunkard, 1989).

• It is found that in Europe obesity is more common in lower educational groups, with larger inequalities among women than among men. Large inequalities in obesity are observed in the Southern region of Europe, particularly among women. In the East and Baltic regions inequalities in obesity tend to be smaller than the European average (Mackenbach et al., 2007).


• Among men, the overall prevalence of obesity was 11%, and ranged from 6.0% in France to 21.6% in England. Considerable variations in inequalities in obesity in men could be observed between different countries. Sweden, Czech Republic and the Netherlands showed the largest ‘negative’ educational inequalities in obesity and Ireland, Latvia and Lithuania the smallest. Among women, the overall prevalence of obesity was also 11%, and ranged from 5.0% in Italy to 23.3% in England. The educational inequalities in obesity were smallest in Latvia, Finland and Norway and largest in Portugal.

• It can be concluded that the phenomenon of inverse gradients of obesity (prevalence is higher among lower socioeconomic groups) is present almost anywhere in Europe.almost anywhere in Europe.

• Exceptions were men in all Baltic and most Eastern European countries, where obesity was (slightly) more common among men with a higher education. The inequalities were largest among women of Southern Europe. When general welfare levels increased obesity became increasingly more common among men of lower education, while the opposite was true for men of higher education. Women did not show a clear effect of general welfare level on inequalities in obesity.

• See Relative inequalities by level of education in obesity in men and women in selected countries


Relative inequalities by level of education in obesity in men and women in selected countries (source:

Eurothine, 2007)

The Relative Index of Inequality (RII) is the ratio between the rate of obesity in the lowest educational group and the rate of obesity in the highest educational group. If the RII is larger than 1, this means that the rate of obesity is higher in the lowest educational group than in the highest educational group.


Inequalities in physical activity

• Evidence for socioeconomic inequalities in physical activity is scarce and inconclusive.

• Earlier studies show that, for total physical activity among males, the higher socioeconomic groups have lower levels of physical activity, while females display fewer differences between the socioeconomic groups (DoH, 2004; NCSR, 2003, 2004).

• When the focus is on sports activities, the relation shows the • When the focus is on sports activities, the relation shows the opposite; higher socioeconomic groups have higher levels of participation in sports (NCSR, 2003, 2004).

• Furthermore it was found that participants with primary level education were more sedentary than those with higher levels of education, with greater differences among females (Varo et al., 2003).


• A more recent study shows that the levels of physical activity during leisure time are low in general throughout Europe (Demarest et al., 2007).

• Overall, 36% of males and 42% of females in the age group 16 to 64 years describe their leisure time activity as predominantly of a sedentary nature. The prevalence of a sedentary lifestyle was lowest in the highest educational group.

• Northern countries (Finland, Norway, Denmark) have a distinct profile. Although the overall prevalence of a sedentary lifestyle is relatively low, relatively small differences between the highest and relatively low, relatively small differences between the highest and lowest educated groups can be observed.

• In both Southern and Eastern European countries, large parts of the population do indicate not to perform any leisure time activity.

• In Southern countries, this phenomenon is more explicitly socioeconomical determined than in Central European countries.


Percentage age-adjusted prevalence of a sedentary lifestyle by educational level in men and women in selected countries (source: Eurothine, 2007)

The Relative Index of Inequality (RII) can be interpreted as the ratio between the rate of a sedentary lifestyle in the lowest educational group and the rate group and the rate of a sedentary lifestyle in the highest educational group. If the RII is larger than 1 this means that the rate of a sedentary lifestyle is higher in the lowest educational group than in the highest educational group.


Indicator class

Regularly available, reasonably

comparable Partly available, sizeable comparability problems

Demographic and socio-economic factors - Population by gender/age- Birth rate

- Mother's age distribution (incl.teenage pregnancies)- Fertility rate- Population projections- Population by education- Population by occupation- Total unemployment- Population in poverty

Health status - Life expectancies - Smoking-related deaths- Infant mortality - Alcohol-related deaths- Perinatal mortality - Diabetes prevalence

- SDR Eurostat 65 causes, ages 0-64, 65+ - Dementia/Alzheimer prevalence- Drug-related deaths - Depression prevalence- Drug-related deaths - Depression prevalence- HIV/AIDS incidence - AMI incidence- Lung cancer incidence - Stroke incidence- Breast cancer incidence - Asthma prevalence- (low) birth weight - COPD prevalence- Injuries road traffic - Injuries: home/leisure, violence- Injuries workplace - Suicide attempt- Perceived general health - General musculoskeletal pain- Prevalence of chronic illness - Limitations in physical functions- Limitations of usual activities - Psychological distress- Related health expectancies - Related health expectancies

Health determinants - Regular smokers - Body mass index- Total alcohol consumption - Blood pressure- Intake of fruit - Pregnant women smoking- Intake of vegetables - Hazardous alcohol consumption- PM10 exposure - Use of illicit drugs

- Physical activity

-Breastfeeding- Social support


Health interventions: health services- Vaccination coverage children - Mobility of professionals

- Breast cancer screening - Other outpatient visits (surveys, besides GP)

- Cervical cancer screening - Equity of access

- Hospital beds - Medicine use

- Physicians employed - Waiting times elective surgeries

- Nurses employed - Surgical wound infections

- Technologies (MRI, CT) - Cancer treatment quality- Hospital in-patient discharges - Diabetes control

- Hospital daycases - Patient mobility

- Daycase-discharge ratio- Daycase-discharge ratio

- ALOS

- GP utilisation (surveys)- Surgeries (PTCA, hip replacement, cataract)

- Insurance coverage

- Expenditures on health

- Cancer survival rates

Health interventions: health promotion - Policies against ETS exposure - Policies on healthy nutrition

- Policies/practices on lifestyles etc.

- Integrated programmes in settingsPsi. Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011

• indici capaci di fornire stime per determinati periodi di tempo sul grado di benessere sociale a livello trans-nazionale;

• the Quality of Life Index (QOL) realizzato da Ed • the Quality of Life Index (QOL) realizzato da Ed Diener dell’Università dell’Illinois

• SF36


• Secondo il rapporto del 2002 dell’OMS (o WHO in inglese), esistono alcuni fattori di rischio in grado di influenzare concretamente e in modo negativo la durata della vita di un uomo. Di seguito sono riportati i dati relativi alla perdita di anni dovuta a fattori di rischio nei paesi industrializzati:

• - 12,2 Fumo

• - 10,9 Ipertensione

• - 9,2 Alcol

• - 7,6 Ipercolesterolomia

• - 7,4 Sovrappeso

• - 3,9 Ridotto consumo di frutta e verdura• - 3,9 Ridotto consumo di frutta e verdura

• - 3,3 Sedentarietà

• - 1,8 Sostanze illecite

Bisogna precisare che questa ricerca tiene conto di un fattore alla volta, non correlandolo dunque agli altri, pertanto il loro effetto simultaneo va considerato come una somma dei valori, aggravando dunque la situazione di chi rientra in più categorie.


Carta del BMI (o Indice Massa Corporea)


EDI-3 RFEating Disorder Inventory-3Eating Disorder Inventory-3

Referral Form

EDI-3 Garner, 1991. Adattamento italiano a cura di Giannini e Conti, Giunti OS,

Firenze, 2008

• È stato concepito per essere somministrato dai professionisti della salute mentale, counselor, allenatori e da coloro che hanno interesse nel raccogliere informazioni per la valutazione di un eventuale disturbo alimentare.

• È un breve questionario (self-report) che può essere somministrato in gruppo o individualemente, in grado di rilevare in modo semplice e rapido (5-10 minuti):– il rischio che una persona posso soffrire di disturbo alimentare – e se il soggetto debba essere inviato ad uno specialista dei Disturbi del

Comportamento Alimentare (DCA).

COMPOSIZIONE

• La versione EDI-3 RF è composta da 3 scale incluse nell’ Eating Disorder Inventory-3(EDI-3)– Impulso alla magrezza (DT)– Bulimia (B) – Insoddisfazione per il corpo (BD)

• Questa breve forma self-report include 25 item derivanti • Questa breve forma self-report include 25 item derivanti dalla versione più lunga e anche una serie di item (informazioni demografiche, storia del peso, sintomi comportamentali) che vengono utilizzati per individuare quei soggetti che, potenzialmente, potrebbero soffrire di un disturbo alimentare.

Si basa sulle preoccupazioni che un

soggetto ha riguardo

all’alimentazione, al suo peso

corporeo e la sua altezza, sulla storia corporeo e la sua altezza, sulla storia

personale del proprio peso e sui

sintomi comportamentali indicativi di

un disturbo alimentare.

• Il questionario ha tre punteggi cut-off di rischio o criteri di riferimento basati sulle informazioni fornite dai soggetti:

1. basso peso corporeo in relazione alle norme di età/sesso (solo BMI peso corporeo e altezza)

2. Basso peso corporeo in relazione alle norme di età/sesso (BMI) ed eccessive preoccupazioni riguardanti la dieta, il peso corporeo e pattern alimentari problematici (valutati dai punteggi delle scale DT e B);alimentari problematici (valutati dai punteggi delle scale DT e B);

3. Sintomi comportamentali che riflettono un disturbo alimentare (basati sulle risposte alle 5 domande comportamentali).

L’INVIO ALLO SPECIALISTA E’ CONSIGLIATO SE IL SOGGETTO OTTIENE PUNTEGGI “POSITIVI” O SUPERIORI IN UNO O PIU’ CRITERI

A CHI può essere somministrato?

• Può essere somministrato sia in setting clinici che non clinici (scolastici e sportivi)

• È stato principalmente pensato per gli adolescenti (dai 13 anni in su) e per gli adulti.

• Non fornisce una diagnosi di DCA ma fornisce importanti informazioni sui sintomi e caratteristiche comportamentali informazioni sui sintomi e caratteristiche comportamentali che possono essere indicativi di un soggetto con disturbo alimentare.

• Valuta il “rischio di disturbi alimentari” in soggetti che potrebbero beneficiare di una valutazione professionale.

• Non possono MAI essere la sola base per emettere delle decisioni diagnostiche che richiedono competenze professionali e l’integrazioni provenienti da più fonti.

I disturbi alimentari: una visione di insieme

• Forte attenzione della psicologia, della psichiatria e delle professioni affini ai Disturbi Alimentari in quanto sono state riconosciute le gravi conseguenze che questi disturbi hanno per la salute.

• L’anoressia nervosa è la terza malattia cronica più • L’anoressia nervosa è la terza malattia cronica più comune tra le ragazze di età compresa tra i 15 e i 19 anni– Questa comporta forti implicazioni mediche

– il suo tasso di mortalità supera l’incidenza attesa del tasso di morte per tutte le altre cause nelle donne tra i 15 e i 24 anni

– Anche per la bulimia se pur più bassi questi indici sono comunque significativi

Eziologia dei disturbi alimentari

• La comprensione dei fattori che contribuiscono all’eziologia dei disturbi alimentari è progredita negli ultimi decenni e la maggior parte dei modelli assumono che:modelli assumono che:

– sono multi-determinati e di natura eterogenea

– derivanti dall’interazione di 3 ampie classi di fattori predisponenti o di rischio

I TRE FATTORI di RISCHIOFATTORI

PREDISPONENTIFATTORI SCATENANTI

FATTORI DI MANTENIMENTO

Individuali Individuali

Familiari

Socio-culturali

STRESSOR

Dieta per aumentare

l’auto-controllo e la

stima di Sè

DENUTRI-ZIONE

Alcuni fattori hanno un periodo di vulnerabilità fisso (genere) altre possono esercitare la loro influenza in diverse fasi dello sviluppo e del mantenimento del disturbo alimentare (per

es. le abitudini alimentari della famiglia).

I principali fattori predisponenti i disturbi alimentari sono:1. Essere una donna;2. Vivere nelle società occidentale;3. Essere un adolescente o giovane adulto;4. Avere una bassa autostima;5. Soffrire di depressione;6. Avere una storia familiare con un qualsiasi disturbo alimentare, obesità, depressione o

abuso di sostanze.

I principali fattori scatenanti sono:1. Intraprendere una dieta per perdere peso;2. Pressioni lavorative a essere magri;3. Commenti critici circa il proprio peso o la forma del corpo;4. Aver subito un abuso sessuale.

I fattori chiave nel mantenimento sono:1. Effetti psicologici, emotivi e fisici derivati dalla denutrizione.

Il valore dell’EDI-3

• I principali sistemi diagnostici (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorder DSM-IV e il Classification of Mental and Behavioral Disorders ICD -10) hanno definito i due maggiori disturbi alimentari, l’anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN) e individuato un gruppo di pazienti classificati sotto la categoria disturbi alimentari non altrimenti specificati (EDNOS)

• Per l’AN sono stati individuati due sottotipi:• Per l’AN sono stati individuati due sottotipi:– Con restrizioni AN-R– Con abbuffate/ condotte di eliminazione (AN-B/P)

• L’eterogeneità nelle caratteristiche psicologiche all’interno di ciascuna sottogruppo diagnostico sottolinea la necessità di valutare i pazienti su un ampio spettro di significative variabili psicosociali -> questa variabilità rappresenta la base concettuale dell’EDI-3.

• I sottogruppi diagnostici per i disturbi alimentari sono associati a tratti psicologici o cluster comportamentali

Chi pratica abbuffate con condotte di eliminazione (AN e BN)-> ha una

I soggetti con AN-R -> hanno una tendenza al perfezionismo, sono

ATTENZIONE NON TUTTI I PAZIENTI SI CONFORMANO A QUESTI PROFILI

di eliminazione (AN e BN)-> ha una forte impulsività, difficoltà a

controllare gli impulsi, difficoltà sociali

tendenza al perfezionismo, sono ossessivio-compulsivi, timidi,

intorversi, sensibili nelle relazioni sociali.

• Talvolta i pazienti si muovono da un gruppo diagnostico all’altro questo sembra riflettere una fase all’interno del corso di un disturbo piuttosto che rappresentare un sottotipo distinto.

• E’ importante valutare direttamente le • E’ importante valutare direttamente le caratteristiche psicologiche rilevanti nei disturbi alimentari piuttosto che limitarsi ad inferenze delle categorie di diagnosi del DSM-IV

• EDI-3 presenta il fondamento logico per cui la valutazione non è limitata esclusivamente alla misura del cibo, del peso e della forma.

Incidenza e prevalenza

PREVALENZA= numero di casi nella popolazione in un certo momento.

Questo indice varia a seconda del metodo utilizzato per la valutazione e definizione del disturbo:

1. I metodi self-report producono stime di prevalenza maggiori rispetto ai metodi basati sulle interviste

2. I dati derivanti dagli studi epidemiologici possono essere troppo restrittivi -> molte persone non raggiungono la soglia per il disturbo alimentare ma mostrano le medesime patologie psichiche di chi soddisfa i criteri per la diagnosi completa

Il genere

– I disturbi alimentari sono più diffusi nelle donne

– Quando si presenta negli uomini (5-10% delle popolazioni cliniche) il quadro clinico è simile popolazioni cliniche) il quadro clinico è simile a quello delle donne.

Età di insorgenza

• È un disturbo principalmente adolescenziale: l’età media d’insorgenza è 17 anni.

• La distribuzione dell’età di insorgenza (Theander, 1996).

– Esistono occasionali pazienti che hanno un’età d’insorgenza – Esistono occasionali pazienti che hanno un’età d’insorgenza inferiore (da 7 ai 10 anni).

– Il numero di casi aumenta rapidamente tra gli 11 e i 12 anni.

– Molti casi si manifestano negli anni della adolescenza (13-19 anni).

– C’è un graduale declino nell’insorgenza del disturbo tra i 20 e i 30 anni.

– Esistono pochi casi con un insorgenza successiva ai 30 anni.

Complicazioni mediche dei disturbi alimentari

• Possono essere significative, talvolta irreversibili e a rischio di vita.

• Sono la conseguenza:

– dei digiuni (amenorrea, pubertà ritardata, aritmia cardiaca, indebolimento del muscolo cardiaco, insufficienza renale, osteopenia, ecc…)

– del vomito (stanchezza, debolezza, erosione dello smalto ai denti, – del vomito (stanchezza, debolezza, erosione dello smalto ai denti, irritazione e reflusso gastrico,ecc…).

– delle abbuffate (rottura esofagea, dilatazione e rottura gastrica).

– dell’abuso di lassativi

– dell’esercizio fisico eccessivo.

• Molte complicazioni mediche cessano con l’acquisto del peso alcune sono irreversibili come la miocardite, i danni renali e l’osteopenia.

• La gravidanza in donne con disturbo alimentare presenta maggiori percentuali di aborto, complicazioni ostetriche e depressione post partum.

Disturbi psicologici secondari alla perdita di peso e alla denutrizione

• Studio sulla “semi-inedia” di Keys et al. (1950):

• Un gruppo volontario di uomini sani sottoposto a sei mesi di forte restizione dell’introito calorico con il 23% della perdita del peso corporeo

• Consumavano 1550 calorie al giorno (più calorie di quelle prescritte nei trattamenti per l’obesità).

Cosa accade da un punto di vista psicologico?

1. forte preoccupazione per il cibo: concentrazione sulle attività abituali era ristretta e più difficoltosa perché tormentati da pensieri inerenti il cibo e il mangiare.

2. Cambiamenti nelle abitudini alimentari: gli uomini passavano la maggior parte del giorno a programmare come avrebbero mangiato la loro razione di cibo (se in modo vorace vs lento).

3. Tutti i volontari riferiscono di avere avuto un aumento della fame: alcuni erano capaci di tollerare questa esperienza bene in altri la fame ha scatenato episodi di binge eating indistinguibili rispetto alle abbuffate dei pazienti con episodi di binge eating indistinguibili rispetto alle abbuffate dei pazienti con disturbo alimentare

1. La tendenza ad abbuffarsi rimase anche o addirittura peggiorò durante la fase dell’esperimento di riaumento del cibo e molti uomini riferirono di aver perso il controllo del loro appetito e di mangiare continuamente arrivando anche a consumare tra le 8000 e le 10000 calorie al giorno.

• Le abbuffate sono considerate funzionali alla regolazione dell’umore e allontanare la persona dalla consapevolezza e dall’espressione di conflitti psicologici sottostanti,

• L’esperienza di Keys e coll. (1950) ha indicato che la spiegazione più semplice dell’aumento della fame e degli episodi delle abbuffate è quella per cui sono direttamente correlati alla sottonutrizione e alla perdita di peso.

• Molti degli uomini mostravano difficoltà emotive (prima non presenti) come risultato della perdita di peso.

– Ansia emotiva acuta– Ansia emotiva acuta

– Depressione

– Stati di umore di euforia e cambiamenti estremi di umore

– Ridotto interesse sessuale e minore frustrazione e tensione legato alle prestazioni sessuali

Effetti della privazione di cibo (Keys, Borzek, Hneschle, Mickelsen & Taylor, 1950)

Cambiamenti attitudinali e

comportamentali nei confronti del cibo

• Preoccupazioni per il cibo

• Inusuali abitudini

Cambiamenti emotivi e sociali

• Depressione

• Ansia

Cambiamenti cognitivi

• Diminuzione della concentrazione• Inusuali abitudini

alimentari

• Aumento del consumo di caffè, tè e spezie

• Consumo di chewing-gum

• Abbuffate

• Ansia

• Irritabilità e rabbia

• Labilità emotiva

• Ritiro sociale

concentrazione

• Povertà di giudizio

• Apatia

Disturbi psicologici secondari a un comportamento alimentare caotico

• Depressione

• Disturbi emotivi

• Tratti borderline

• Relazioni sociali• Relazioni sociali

• Autostima

Rinforzi positivi dei sintomi

• Molti dei sintomi dell’AN e della BN (diete ed esercizi fisici estremi) sono ego-sintonici: nessuna motivazione a percepire come tale il sintomo-> forte resistenza ad abbandonare-> sintomo-> forte resistenza ad abbandonare-> “identità anoressica” con connotazioni sociali positive.

• Soprattutto nelle prime fasi dello sviluppo della malattia quando la persona sperimenta un miglioramento della sua autostima e prova sentimenti di autocontrollo

• Possono essere presenti rinforzi sociali

Attività fisica

• La partecipazione agli sport oppure l’attività fisica possono avere un ruolo significativo nello sviluppo e nel mantenimento dei disturbi alimentari

• Ipotesi dell’ANORESSIA INDOTTA DALL’ATTIVITA’ (Epling, Pierce e coll., 1996; 1983):

– Ricerca condotta con animali mostrò che il ciclo di – Ricerca condotta con animali mostrò che il ciclo di diminuzione del peso si attua quando l’assunzione di cibo si riduce in seguito all’esercizio e l’attività fisica aumenta in seguito a tale restrizione di cibo.

– Una sotto-alimentazione e una sovra attività fisica si rinforzano reciprocamente-> comportamenti rinforzanti e auto-perpetuanti.

• Davis, Kennedy & Dionne (1994) seguono questo ragionamento suggerendo che la partecipazione agli sport e l’esercizio hanno un ruolo fondamentale nel disturbo dell’AN.

• I ricercatori in uno studio con pazienti ospedalizzati con AN osservarono che il gruppo sperimentale, dall’adolescenza e alla età adulta, rispetto al gruppo di controllo:

– erano fisicamente più attivi rispetto – erano fisicamente più attivi rispetto

– Un esercizio eccessivo anteriore all’insorgenza del disturbo è stato riportato dal 78% dei pazienti e il 60% era un atleta a livello agonistico o un ballerino

– Il 75% affermava che l’attività fisica era consistentemente aumentata durante il periodo in cui la quantità di cibo assunta e il peso sono diminuiti di più.

• Di conseguenza l’esercizio fisico eccessivo può essere un metodo deliberato per perdere le calorie per i pazienti con AN e può predisporre la persona alla progressione dell’auto-inedia.

• Ci sono meccanismi biologici alla base della rottura della regolazione normale di energia quando un assunzione ridotta di cibo è associata ad uno intenso esercizio fisico.associata ad uno intenso esercizio fisico.

• ATTENZIONE: a quegli sport dove gli atleti sono incoraggiati ad essere magri per raggiungere certi risultati o standard di apparenza.

Fattori di rischio socio-culturali

• I disturbi alimentari sono più diffusi tra le donne dei paesi occidentali in risposta alla crescente pressione di raggiungere un ideale di bellezza ultramagro.

• L’insoddisfazione corporea è così incoraggiata

• Pressioni verso la dieta sono aumentate in questi ultimi 50 anni.

• 80% delle adolescenti si sente grasso e 44% delle

ragazze stava cercando di perdere peso (Grenfield et al., 1987; Field et al., 1999).

• Adolescenti dieters (persone che si metterebbero a dieta) hanno un rischio 8 volte maggiore rispetto alle no dieters (persone che non si metterebbero a dieta)di sviluppare un non si metterebbero a dieta)di sviluppare un disturbo alimentare.

• L’insoddisfazione per il corpo e l’eccessivapreoccupazione sul peso sono identificati come i maggiori predittori dei sintomi legati al disturbo alimentare in campioni non clinici di donne preadolescenti, adolescenti e adulte.

PESO CORPOREO, ALTEZZA e BMI

• Il questionario contiene domande specifiche che si riferiscono al peso e all’altezza che servono per elaborare l’indice di massa corporea (Body Mass Index-BMI-> kg/m2).

• I valori di riferimento del BMI sono stati stabiliti dall’organizzazione mondiale della sanità (World Health Organization- WHO, 1997).

• Questi hanno individuato le seguenti categorie:• Questi hanno individuato le seguenti categorie:

– Obesità

– Sovrappeso

– Peso normale

– Sottopeso • L’EDI-3RF riporta una tabella del BMI soglia di riferimento dove sono

state stabilite delle norme per classi di età differenti per le ragazze e per i ragazzi (Kuczmarsky et al., 1997).

Le scale del questionari EDI-3RF: DT, B e BD • La prima parte del questionario è costituita da

25 item che compongono 3 scale.

• Solo le prime 2 sono impiegate per calcolare il punteggio limite:punteggio limite:

– Le migliori a discriminare tra i campioni clinici e non clinici.

– Maggiore stabilità temporale.

• La terza scala è comunque un’importante fattore di rischio.

1.Impulso alla magrezza- DT

2.Bulimia- B

1. IMPULSO ALLA MAGREZZA (DT)1. il costrutto di impulso alla magrezza è descritto come una

delle caratteristiche cardine dei disturbi alimentari e in accordo con molti schemi di classificazione di tali disturbo, considerato un criterio fondamentale perché si possa fare considerato un criterio fondamentale perché si possa fare una diagnosi.

2. I 7 item di questa scala valutano l’estremo desiderio di essere magri, l’eccessiva attenzione alla dieta, preoccupazioni riguardo alla dieta generale e l’intensa paura di aumentare di peso.

3. questa scala è un buon predittore del disturbo da alimentazione incontrollata e dello sviluppo di disturbi alimentari in genere.

2. BULIMIA (B)1. Valuta la tendenza a pensare, e a mettere in atto, brevi periodi di perdita di

controllo nei confronti di ciò che si mangia (abbuffate).

2. Gli 8 item della scala valutano la presenza riportata dal soggetto di pensieri e comportamenti riguardanti le abbuffate, inclusi episodi in cui si consumano grandi quantità di cibo in segreto e in seguito ad agitazione emotive.

3. La presenza di abbuffate è una delle caratteristiche principali della bulimia nervosa ed è ciò che differenzia l’anoressia di tipo restrittivo da quella con abbuffate e condotte compensatorie.

4. Le abbuffate sono comuni tra le persone che non soddisfano i criteri per una diagnosi di disturbo alimentare e che nella maggior parte dei casi, un grave comportamento di abbuffate è associato con un marcato malessere psicologico.

3. INSODDISFAZIONE CORPOREA (BD)

1. È composta da 10 item che riguardano l’insoddisfazione per la forma del proprio corpo in generale e per la dimensione di alcune parti corporee che sono di notevole preoccupazione per chi soffre di un disturbo alimentare (es. pancia, fianchi, cosce, sedere) e la sensazione di gonfiore dopo aver consumato un pasto normale, un elemento comune in tutti coloro che sono insoddisfatti del proprio peso corporeo.insoddisfatti del proprio peso corporeo.

2. L’insoddisfazione per il corpo è molto diffusa nelle donne di cultura occidentale e non si può affermare che questo costrutto da solo causi disturbi alimentari

3. È un fattore di rischio che spinge a intraprendere e poi mantenere nel tempo comportamenti estremi di controllo del peso, i quelli potrebbero far sviluppare un disturbo alimentare a coloro che sono più vulnerabili.

SCORING delle scale DT, B e BD

• I soggetti devono esprimere il loro grado di accordo con le affermazioni su scala likert a sei punti

• Per ciascun item la risposta può essere: “sempre” (A), “di solito” (B), “spesso” (C), “talvolta” (D), “raramente”(E) o “mai” (F).

• Le risposte sono valutate da 0 a 4 dove:

– il punteggio 4 corrisponde alla massima intensità del sintomo (“sempre” o “mai” in relazione al fatto che l’item sia strutturato in modo positivo o negativo)al fatto che l’item sia strutturato in modo positivo o negativo)

– Il punteggio 3 viene attribuito alle risposte con un grado di intensità immediatamente inferiore.

– Il punteggio 2 a un grado d’intensità immediatamente inferiore al punteggio 3

– Il punteggio 1 a un grado d’intensità immediatamente inferiore al punteggio 2

– E le altre due risposte, nella direzione opposte della patologia ricevono entrambe un

punteggio uguale a 0 .

• Il punteggio di ciascuna scala viene ottenuto sommando i punteggi relativi a quella scala.

Domande comportamentali

• Hanno lo scopo di determinare sia la presenza di soggetto di comportamenti estremi di controllo del peso sia quello di stimarne la frequenza.frequenza.

• Queste domande valutano le abbuffate, il vomito autoindotto, l’uso di lassativi e l’esercizio fisico come modalità per perdere o controllare il peso, effettuate nei 3 mesi precedenti.

• Queste aree di contenuto possono essere valutate con item simili a quelli delle 3 scale, gli item non permettono però di valutare la

Somministrazione

1. Deve essere proposto ai soggetti come una misura dei loro atteggiamenti, sentimenti e comportamenti relativi al cibo ed ad altre aeree in generali

2. I soggetti devono essere informati che non esistono risposte giuste o sbagliate e che non c’è un tempo limite per rispondere (in media 10 minuti)

3. È meglio somministrare il questionario in un luogo riservato, in presenza di un professionista qualificato; in caso di somministrazione di gruppo è opportuno avvisare i soggetti che di non consultarsi a vicenda per rispondere agli item.i soggetti che di non consultarsi a vicenda per rispondere agli item.

4. Non deve essere compilato sulla base delle interpretazioni personali degli item, alle persone deve essere data la possibilità di di fare domande alle quali il somministratore deve rispondere fornendo il chiarimento necessario.

5. Ai soggetti deve essere detto che è importante che rispondano a ciascuna domanda e dovrebbero essere invitati a esprimere ogni preoccupazione o difficoltà nel rispondere agli item.

Controllare la completezza del foglio di risposta

• Una volta che il foglio è stato compilato controllate che non ci siano item a cui il soggetto non ha risposto o che ha omesso, o item con risposta multipla. – In questi casi dovrebbe essere il soggetto a rispondere alle domande

lasciate in bianco e di scegliere una sola risposta per tutte le risposte multiple segnate.multiple segnate.

• Più item mancanti o non valutabili possono invalidare il protocollo.– Le scale DT, B e BD non possono essere calcolate quando più di un item è

stato omesso.

– Quando è stato omesso solo un item l’esaminatore può decidere di calcolare il punteggio della scala basandosi sul significato degli item ai quali il soggetto ha risposto

Procedura di somministrazione

• 1. Fornite le istruzioni all’intervistato

• 2. Controllate che il foglio di risposta del questionario per domande saltate o lasciate in bianco

• 3. Determinare se qualche referral criteria è stato raggiunto.

• 4. Determinate se ci sono delle discrepanze ovvie tra le osservazioni e i dati forniti ( es. un soggetto è molto emaciato ma ha riportato valori non plausibili di peso corporeo).

• 5. Se delle informazioni collaterali da altre fonti (genitori, allenatori,…) fanno sorgere dei dubbi sull’accuratezza delle informazioni ottenute dall’intervistato, consultatevi con dei professionisti.

• 6. Non agite mai oltre il livello della vostra formazione ed • 6. Non agite mai oltre il livello della vostra formazione ed esperienza.

• 7. Resistete alla tentazione di offrire consigli all’intervistato che possono sembrare innocui ma che potrebbero avere un effetto negativo (es. “non mi sembri grasso”, “ perché vomiti dopo aver mangiato?” o “non sai quanto è pericoloso?”).

• 8. se lo ritenete opportuno indirizzate l’intervistato verso un professionista competente.

Determinazione dei criteri per l’invio ad uno specialista

• Se raggiunge uno o più criteri di riferimento (referral criteria) deve essere inviato ad uno specialista:

– Basso peso corporeo- BMI

– Basso peso corporeo- BMI e preoccupazioni eccessive relative alla dieta, al

peso corporeo o a quadri di problematiche relative al cibo (valutate dai peso corporeo o a quadri di problematiche relative al cibo (valutate dai

punteggi grezzi totali alle scale DT e B)

– Sintomi comportamentali che riflettono un disturbo alimentare (criterio

basato sulle cinque domande comportamentali)

Completare il foglio di scoring

1. Strappare la linea perforata e aprire il modulo

Sezione A:– Si devono trasferire i punteggi di ciascun item (segnati sulla destra del

foglio scoring key) nella corrispondente colonna situata sul lato sinistro della pagina.

– In seguito si calcola il punteggio ottenuto a ognuna delle tre scale – In seguito si calcola il punteggio ottenuto a ognuna delle tre scale sommando i punteggi di tutti gli item delle scale DT, B e BD e registrando i totali negli appositi spazi situati in fondo alla pagina

• I punteggi grezzi totali delle scale DT e B sono utilizzati come referral criteria

• Il punteggio della BD è utilizzato in modo qualitativo per stabilire quanto il soggetto è insoddisfatto del proprio corpo e fornisce 3 range qualitativi basso, moderato e alto.

Completare il referral sheet

• 2. Ottenere la soglia di riferimento del BMI dei soggetti o calcolare direttamente il BMI utilizzando la tabella delle soglie di riferimento del BMI sul retro del questionario.del BMI sul retro del questionario.

– Determinazione dei referral criteria basati solo sul BMI- Sezione A

– Determinazione dei referral criteria basati sul BMI e sui punteggi grezzi totali delle scale DT e B- Sezione B

– Determinazione dei referral criteria basati solo sui sintomi comportamentali- sezione C

Questioni da considerare

• Sovrastima e sottostima dei sintomi

• BMI se pur strumento utile presenta dei limiti-> potrebbe sovrastimare la grassezza in persone sportive; attenzione a razza ed etnia.

• Correlazione tra insoddisfazione per il corpo e peso corporeo.

– Punteggio basso alla scala DT in pazienti con disturbo alimentare possono sentirsi soddisfatti con peso corporeo basso ma poi si sentono che sentirsi soddisfatti con peso corporeo basso ma poi si sentono che devono sforzarsi per raggiungere un peso ancora più basso

– Pazienti von BN presentano un peso normale ma che è stato dovuto alla perdita significativa da un peso molto maggiore. Scala impulso alla magrezza è significativamente più alta nelle donne che hanno mostrato fluttuazioni di peso rispetto a quelle con un peso stabile.

– L’insoddisfazione per il corpo è correlata positivamente con il peso in donne con o senza disturbi alimentari

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PSICOLOGIA DINAMICA per Psicologia della Salute DIDATTICO/MAZZESCHI .pdf · Dinamica, LM Scienze Motorie aa1011 1) la casa -esiste una chiara evidenza che mostra un’associazione