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Freudiana,cognitiva,sistemicae altre ancoraChe cosasignificanoquesti termini?Comeorientarsifra le moltealternative

PsicoterapiaI CRITERI PER SCEGLIERLAL PER VALUTARLADossier a cura di Danilo di Diodoro a pagina

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Anche le terapie basate sulla parola

devono essere validate da studi che nedimostrino l'utilità. Per alcuni disturbi

sono più efficaci dei farmaci

PsicoterapiaCome capirese funziona

Gli effetti negativi

«i possibili effetti negatividella psicoterapia sono statitrascurati dalla ricerca svoltafinora. dice Pim Cuijpers.«Risposte negative allapsicoterapia possono essereun peggioramento durantela cura o l'insorgenza diimportanti effetti awersi.ma anche la mancatarisposta al trattamento o lasua interruzione..Psicoterapie in realtà pocodiffuse, ma più a rischio dieffetti negativi, sono quellechiamate «di rinascita» oquelle basate sulle tecnichedi recupero delle memorie.«Sono trattamenti chehanno effetti negativigenerali, e quindidovrebbero essere evitate.,conclude Cuijpers.

di Danib dl Diodoro

prima di intraprendereuna psicoterapia, è giu-sto chiedersi se sarà ef-ficace, se alla fine delpercorso di cura si staràmeglio. Infatti viviamo

nell'epoca della medicina basata sul-le prove di efficacia, il cui principio èche un intervento terapeutico, primadi essere prescritto, dovrebbe ideal-mente aver dimostrato di essere effi-cace in studi clinici di qualità, daiquali è uscito in qualche modo «vin-cente». E vale anche l'inverso. Qual-siasi trattamento che non abbia di-mostrato la sua efficacia in studi cli-nici di qualità dovrebbe essere con-siderato non sufficientementevalidato. Negli anni Novanta l'Ame-rican Psychological Association(APA) indicò che una psicoterapiaavrebbe dovuto essere considerataefficace quando, oltre ad avere unospecifico manuale che ne descrive lecaratteristiche, avesse dimostrato diessere capace di Indurre un miglio-ramento in chi soffre di quel distur-bo per il quale è impiegata.

«Modellato sulla scia di quantoprescritto dalla Food and Drug Ad-ministration statunitense nelle lineeguida per i farmaci, i criteri dell'APA

definiscono un trattamento come

PsicoanalisiDa sapere„

La psicoanalisi classica, messa apunto da Sigmund Freud e poidiversificatasi in diversiorientamenti, indaga i fenomeniintrapsichici, dando soprattuttoimportanza a quelli inconsci, eutilizza il rapporto tra terapeuta epaziente come fondamentalestrumento di cura (transfert econtrotransfert). Nella versioneclassica il paziente è disteso sul

lettino e il terapeuta siede alle suespalle. Vengono effettuate da trea cinque sedute settimanali e iltrattamento può protrarsi ancheper molti anni, avendo comeobiettivo la rimodulazione delmondo intrapsichico del paziente.Tendenzialmente la psicoanalisi

contemporanea presta attenzionenon solo al mondo interno, maanche alle relazioni interpersonali.

Interpersonale

La psicoterapia interpersonale(Inter-Personal Therapy, IPT)é localizzata pressochéesclusivamente sulle relazioniinterpersonali, consideratepossibile causa di problemipsicologici. Anche in questo casoil trattamento ha durata limitata,in genere non più di venti sedute.È una psicoterapia nata in uncontesto di ricerca per l'efficaciadella psicoterapia, e utilizzatecniche derivate sia dallapsicoterapia psicodinamicasia da quella cognitiva.

Cognitiva

La terapia cognitiva puntaa modificare le cognizioni.quindi di fatto i pensieridel paziente, considerati la causaprima dei suoi sintomi psichici.È stata sviluppata negli anniCinquanta negli Stati Uniti,soprattutto per il trattamentodella depressione.Cognizioni negative su se stessi

e sul mondo possonoprovocare stati depressivi, ed èmodificando tali cognizioni che si

cerca di migliorare l'umore delpaziente.In alcuni casi è affiancata dastrumenti comportamentali.finalizzati a modificareil comportamento osservabilee allora si parla di psicoterapiacognitivo-comportamentale.

Sistemica

Motto apprezzata in Italia a partiredagli anni Settanta, è utilizzata inparticolare per II trattamento dellefamiglie con un componente cheha disturbi psichici anche gravi.È localizzata sulle relazioni nellafamiglia piuttosto che sul singolo.Obiettivo é modificare le relazioniintra-familiari per mezzo dispecifiche strategiecomportamentali o verbali.A partire dagli anni Ottanta hasuperato una certa rigidità teorica

e tecnica, assimilando ancheaspetti psicodinamici.

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le diverse formedi psicoterapia censiteda Richie Herink nel suolibro The PsychotherapyHandbook

gli Istituti di psicoterapiaabilitati dal Ministerodell'istruzione.dell'universitàe della ricerca (MIUR)

A orientamentopsicodinamicoBasata sui principi dellapsicoanalisi, anche questa terapiaindaga i fenomeni intrapsichici,soprattutto inconsci, ma ha unridotto numero di sedutesettimanali rispetto allapsicoanalisi.Spesso il paziente è seduto e nonsdraiato sul classico lettinofreudiano. Mira a capire le ragioniinconsce per le quali si èsviluppato il disturbo.Dato che la psicoanalisi dopoFreud si è frammentata in variindirizzi, esistono anchepsicoterapie derivate, come laPsicologia analitica di Jung basatasui concetti di archetipi einconscio collettivo, o laPsicologia individuale di Adlerche dà spazio alla rieducazionedel paziente.

«ben verificato» se ha dimostrato difunzionare meglio del placebo (unfarmaco inerte) o di un possibiletrattamento alternativo in almenodue trial randomizzati e controllaticondotti indipendentemente dagruppi diversi di ricerca» dice ScottLilienfeld del Deparmrent of Psycho-logy della Emory University di Atlan-ta in un articolo pubblicato sulla rivi-sta World Psychiatry. «Ma è un crite-rio troppo permissivo. Per aumenta-re il valore della prova di efficaciabisognerebbe considerare tutto l'in-sieme dei dati provenienti dagli stu-di clinici effettuati, sia quelli chehanno dato risultati positivi, siaquelli che hanno dato risultati nega-

, tivi, e sia quelli pubblicati sulle rivi-ste scientifiche, sia quelli non pub-blicati».

Dell'efficacia delle psicoterapie siè discusso recentemente durante ilcongresso della Società italiana dipsichiatria biologica svoltosi a Na-poli, intitolato La nuova complessi-tà della clinica, dei modelli etiopato-genetici e degli interventi, organiz-zato da Mario Maj, professore ordi-nario di psichiatria all'Università diNapoli. «In ogni Dipartimento di sa-lute mentale dovrebbero essere di-sponibili almeno alcune delle prin-cipali psicoterapie basate su prove diefficacia» dice Ma), riferendosi aquanto emerso dal congresso. «L'at-tuale tendenza a non offrire psicote-rapie nelle strutture pubbliche creauna disparità di accesso legata allecondizioni socioeconomiche degliutenti. Inoltre, sono molti gli opera-tori che lavorano nei servizi pubbli-ci, ma praticano la psicoterapia solonel loro studio privato. Una secondaindicazione emersa è che la sceltadella psicoterapia per un determina-to paziente non dovrebbe essere ba-sata sull'orientamento teorico del-l'operatore, ma su una caratterizza-zione di quel particolare raso, aldilàdella diagnosi. Ad esempio, Se la dia-gnosi è di depressione, l'ulteriore ca-ratterizzazione del caso dovrebbechiarire se è presente uno stile co-gnitivo disfunzionale; se c'è eviden-za di conflitti interpersonali chehanno precipitato o contribuisconoa mantenere la condizione depressi-va; se c'è una storia di eventi di perdi-ta, separazione o abuso in età infan-

•Del benessere»

Well-Being Therapy (WBT),terapia del benessere.Messa a punto di recente,utilizza strumenti simili a quellidella psicoterapia cognitivo-comportamentale, come ildiario del paziente, che perònon è focalizzato sui momentie le emozioni di maggioredisagio, ma sui momenti dibenessere psicologico.Il ciclo di incontri base è di otto-dodici sedute.Utilizzata inizialmente per iltrattamento della depressione,viene impiegata oggi in diversidisturbi psichici e anche percontrastare dei sintomi residuidopo il superamento di unafase depressiva, chepredispongono a nuovericadute.

Ocorriere.ìt/salute/neuroscienze

V

In libreriaDue letture stimolantiper chi è interessato ai temirelativi alla psicoterapiapossono essere Le lacrimedi Nietzsche (Neri Pozza)e Guarire d'amore, storie dipsicoterapia (RaffaelloCortina) entrambi diIrvin D. Valori, professoredi Psichiatria alla StanfordUniversity in California. Nelprimo libro, un romanzo, la

I vicenda è ambientata nella

IRVIN D.YALOM

Guarired'amore

Storie dia coterp,z

~ Rfif e}

Vienna di fine Ottocento.Il protagonista è proprio IIfilosofo tedesco, appenalasciato dall'affascinantee magnetica Lou Salomé.Nietzsche, prostrato,sofferente si rivolgea Joseph Breuer. medicoebreo e futuro padre dellapsicanalisi, convintoche la guarigione del corpopassi attraverso quelladell'anima. Ma ancheBreuer vive una forte crisiesistenziale e fra I duesi instaura un intensoe profondo dialogo. Con unepilogo sorprendente eseminale perla nascita dellapsicoterapia. Il secondolibro è invece una collezionedi casi clinici, reali. Da chinon riesce a tenera a badai propri Impulsi sessuali,a chi non può liberarsi di unamore finito, a chi non ce lafa proprio a buttare via unpacco di lettere. Tutti spuntiper una riflessione suldisagio esistenziale.

t. Mp.

file. È sulla base di questi elementiche dovrebbe essere scelta l'una ol'altra tecnica psicoterapeutica, at-tuata da un professionista formatoperla sua applicazione. Infine l'altraindicazione emersa è che gli esiti ditutti gli interventi terapeutici in psi-chiatria farmaci, psicoterapie einterventi psicosociali — dipendo-no non solo dall'efficacia intrinsecadi tali interventi, ma anche da fattoriaspecifici, come ad esempio la per-sona del terapeuta, le aspettative delpaziente e il contesto sociale in cuil'intervento viene attuato».

Oltre alla dimostrata efficacia diuna psicoterapia, sono importanti lepreferenze di chi deve sottoporsi altrattamento, visto che per tutti i di-sturbi psicologici esistono alternati-ve terapeutiche farmacologichevali-de.Per i motivipiù diversi (economi-ci, culturali di disponibilità di tem-po), una persona può preferire untrattamento piuttosto che un altro.Ma chi preferisce una psicoterapiaagli psicofarmaci ha anche altreaspettative, oltre quella della ridu-zione dei sintomi.

È una disciplinapraticata quasiesclusivamente neglistudi privati e ciò creauna disparità di accesso

Secondo Pim Cuijpers del Depart-ment of Clinicai Neuro and Develop-mental Psychology della Vrije Uni-versiteit di Amsterdam, anche luipresente al convegno di Napoli, «so-no gli stessi pazienti che dovrebberoavere l'ultima parola nel decidereobiettivi e risultati di una psicotera-pia». Tra questi sicuramente ha unposto la qualità di vita, che alla finedel percorso dovrebbe migliorare,anche quando i sintomi non sonodel tutto scomparsi, In Inghilterra ilgoverno ha recentemente deciso direndere maggiormente disponibilela psicoterapia nel Servizio sanitarionazionale. Quindi ha formato mi-gliaia dì operatori disseminandolisul territorio.

«È un'iniziativa basata su calcolifatti da economisti» dice Paolo Mi-gone, condirettore della rivista Psi-coterapia e Scienze Umane(www.psicoterapiaesci e nzeuma-neat) dove il progetto Inglese è de-scritto in dettaglio nel numero 4 del2017. «Infatti le ricerche dimostranoche in molti casi di ansia e depres-sione la psicoterapia è più efficacedei farmaci, per cui i pazienti guari-scono prima e si assentano meno dallavoro, con un guadagno perle cassedello Stato. Anche in Italia si sta cer-cando di muovere i primi passi inquesta direzione, e di recente ho.partecipato a una riunione di unacommissione dì esperti all'Istitutosuperiore di sanità finalizzata pro-prio aproporre linee guida per la cu-ra dell'ansia e della depressione».

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