Psicoterapia Expresiva, De Apoyo y Emociones

7/25/2019 Psicoterapia Expresiva, De Apoyo y Emociones

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Introducción

A pesar de que la psicoterapia de apoyo (PA) es la modalidad psicoterapéutica másempleada en la clínica, hay pocos manuales sobre su técnica, y la investigación empírica esescasa. a PA es muy utili!ada debido a que una gama amplia de pacientes se puedebene"iciar de ella, y aunque tiene sus raíces en el psicoanálisis, hoy en día e#isten muchas

escuelas psicoterapéuticas, en"oques y técnicas que la usan.

$e ahí que entre todas ellas sea sencillo que el psicoterapeuta en entrenamiento pierda devista la realidad del paradigma empleado para el traba%o con la mayoría de en"ermosmentales, para los cuales este es el tratamiento de elección, y se encuentren al principiocon una amalgama con"usa de teorías que no los ayuda en la práctica a abordar su paciente(&).

'n muchas escuelas psiquiátricas y psicológicas se promulga la idea que la psicoterapiade apoyo es algo

comparada con otras "ormas más pro"undas, como el psicoanálisis o la terapia

cognitivoconductual, y creen que con el simple sentido comn se puede hacer PA. 'stolleva a que se descuide la ensean!a de la teoría y la técnica de la psicoterapia, quemás va a tener que practicar el pro"esional (&). *n descuido similar ocurre con lainvestigación cientí"ica en este campo (+,).

Por el contrario, la PA puede ser muy demandante de habilidades terapéuticas, ya querequiere comprender el papel de la historia del paciente en la "ormación de sus síntomas,así como el mane%o de los e"ectos de la alian!a de traba%o y la trans"erencia en la relaciónpaciente- terapeuta ().

Definiciones

/on 0oan /oderch (+), entendemos la psicoterapia como aquella actividad con "i nescurativos, reali!ada por un pro"esional especialmente capacitado y entrenado para ella, queutili!a medios psicológicos para entender y tratar los su"rimientos emocionales de los sereshumanos.

Para que una psicoterapia pueda ser considerada verdaderamente como tal es necesarioque cumpla dos requisitos "undamentales1 (a) que las herramientas técnicas empleadas porel terapeuta sean sustentadas por sólidos "undamentos teóricos y cientí"icos y (b) que elterapeuta haya recibido un entrenamiento "ormal en la técnica de la psicoterapia. 2ucalidad depende de la e#periencia del terapeuta y de la su%eción a las normas, demostradascientí"icamente, de su práctica (+,).

3radicionalmente a las psicoterapias psicoanalíticamente orientadas (PP4) se las ha dividido

entre la modalidad e#presiva y la de apoyo (PA) (). as primeras, cuyo paradigma es elpsicoanálisis clásico (y cuya herramienta técnica por e#celencia es la interpretación),buscan develar el con"licto inconsciente subyacente a la patología. as segundas, por elcontrario, se orientan a mantener o re"or!ar las de"ensas adaptativas del paciente, de talmodo que estas le permitan sobrellevar lo me%or posible su cotidianidad.

as terapias e#presivas buscan el cambio de la estructura psíquica5 las de apoyo, la me%oradaptación posible al medio y a las circunstancias que rodean al paciente. a PA hacehincapié en la movili!ación de las "ortale!as del paciente para real!ar su autoestima, y usar





2abemos que entre más grave sea la crisis y más "rágil el paciente, más apoyo requerirá.$el mismo modo, podemos decir que entre más deteriorada esté la estructura psíquica delindividuo, más apoyo requerirá (&,). Así, por e%emplo, si a un hombre o mu%er muyestructurados, con un buen desempeo psíquico, emocional, laboral y social le diagnosticanun cáncer, entra en una situación en la que puede requerir una PA mientras restablece suhomeostasis psíquica.

Por otro lado, un paciente esqui!o"rénico no bien tratado ha deteriorado tanto su"uncionamiento psíquico que requiere apoyo permanente para en"rentar su vida cotidiana.'ntre estos dos e#tremos, encontramos toda clase de posibilidades clínicas, quecomprenden una ba%a tolerancia a la ansiedad y di"icultades en ser re"l e#ivos, así comopacientes en quienes es importante prevenir una regresión muy "uerte y se debe estabili!arel a%uste, "ortaleciendo sus de"ensas y no anali!ándolas, ya que el análisis las debilitaría yaumentaría la ansiedad a un nivel no soportable para el paciente en ese momento ().

Por otro lado, entre las PP4 se ha demostrado que las técnicas e#presivas se combinan conlas de apoyo, en psicoanálisis o en PP4 de larga duración. a intensidad y "recuencia conque se usan unas u otras dependen de la "ase del tratamiento y de la situación clínica por laque esté atravesando el paciente. 2i en el curso de un psicoanálisis un paciente con un

trastorno de personalidad pasa por una crisis vital intensa (por e%emplo, un divorcio o unduelo agudo), el psicoanalista utili!a más técnicas de apoyo que interpretaciones en esemomento (+,<).

/omo la PA tiene una amplia paleta de herramientas técnicas de ba%a a alta comple%idad, lanica contraindicación absoluta es una inteligencia subnormal. Además, contraindicacionesrelativas, pero no menos importantes son las re"erentes a di"icultades en la empatía y lacontratrans"erencia por parte del pro"esional hacia su paciente. 'n personas muyregresadas o muy de"icitarias, es cierto que el caudal de herramientas técnicas se reduce,pero se puede seguir reali!ando una PA (+,=,&>).

7erramientas técnicas de la psicoterapia de apoyo 2in pretender ser e#haustivos, acontinuación se revisan algunas de las herramientas técnicas más utili!adas en la PA, como

lo son la "ormulación del caso, el encuadre, la escucha silenciosa y la alian!a terapéutica,que se resumen en lo que he denominado el ambiente "acilitador en psicoterapia, y siguenlas ideas de ?innicott en torno al desarrollo in"antil y la "unción analítica (&&).

Formulación del caso

*na ve! se ha escuchado detenidamente al paciente, en una o varias entrevistas, sobre loque le está pasando y su historia personal y antecedentes, se "ormula su caso.+ a"ormulación del caso o psicodinámica es esencialmente un con%unto de hipótesis acerca delas causas, los precipitantes y las in"luencias que mantienen los problemas psicológicos,interpersonales o del comportamiento de una persona5 es una conceptuali!ación delpaciente mucho más amplia que el simple diagnóstico psiquiátrico, que lo incluye.

Ayuda al terapeuta a organi!ar la in"ormación comple%a y amplia sobre su paciente,orientando su proceder, los cambios buscados, la "orma de lograrlos y las posiblesinter"erencias que se puedan llegar a presentar en el tratamiento (&+). a "ormulación es elelemento pri mordial e imprescindible que se de be esclarecer antes de iniciar cualquierpsicoterapia, ya que es el punto de partida que nos va a llevar a su é#ito.

's la teoría que cada terapeuta construye de lo que está ocurriendo con su paciente,basándose en los "undamentos teóricos que sustentan su práctica y, como tal, le sirve de



ho%a de ruta para disear sus "uturas intervenciones. $ebe incluir e#plicaciones delterapeuta acerca de por qué y por qué ahora le ocurre esto a su paciente (&).

'n una PA de orientación PP4 la "ormulación psicodinámica incluye, además del diagnósticopsiquiátrico, el diagnóstico del grado de estructuración del yo, su desarrollo psicose#ual, lain"luencia que han tendido en su vida sus relaciones tempranas, la estructuración y

dinámica de sus relaciones ob%etales, los recursos de su personalidad, los mecanismos dede"ensa más habituales, todo esto para de"i nir ampliamente su personalidad, el con"lictopor el que atraviesa, los recursos con los que cuenta y los que le "altan para superarla (&+).Podemos utili!ar la metá"ora de los planos y la maqueta en arquitectura. Así como a ningnarquitecto que se precie de tal se le ocurriría iniciar una obra sin antes haber levantadounos planos y una maqueta de lo que quiere hacer, del mismo modo ningn psicoterapeutapuede iniciar una psicoterapia sin una "ormulación del caso.

Encuadre

Puede parecer llamativo incluir este elemento de tanta importancia en las PP4 como unaherramienta de apoyo en la PA. 2in embargo, el encuadre, con sus di"erentes componentes,principalmente el de la habitualidad, con"igura aspectos que cuando se hacen conscientes

por parte del paciente estructuran y dan un sentido de con"i abilidad a la psicoterapia y alterapeuta, "undamentales para el logro de sus propósitos.

@aturalmente, se ha considerado que para que el encuentro entre dos personas lleve aalgn "i n son necesarias una temporalidad (momento) y una espacialidad (lugar),de"inidas. 'n psicoterapia, a la e#presión consciente -aunque, desde luego, con muchoselementos inconscientes-, voluntaria y propositiva de estas coordenadas (momento, lugar y"in) es lo que se ha denominado encuadre (&+-&). 'ncuadres o contratos hay en todas lasinteracciones humanas. 's un aporte de la teoría psicodinámica el hacerlo consciente, elponerlo de relieve y el destacarlo, no sólo como parte esencial de la vida en sociedad, sinoel convertirlo en un poderoso instrumento para el cambio psíquico.

'l encuadre de"ine quiénes, por qué o para qué, cuándo, dónde, cómo y a qué precio se

encontrarán paciente y terapeuta. 3iene estos elementos conscientes o e#plícitos que esnecesario aclarar antes de comen!ar la psicoterapia, así como otros elementos implícitos,que para el terapeuta son la neutralidad, la abstinencia y la atención libremente "l otante, ypara el paciente, la asociación libre.

4riginalmente, estos elementos del encuadre psicoterapéutico "ueron e#plicado por reudpara el psicoanálisis en sus escritos técnicos de &=&> y &=&&, de los conse%os al médico ysobre la iniciación del tratamiento (&6,&8). 2on igualmente válidos y aplicables a la PP4,e#cepto algunas particularidades. /uando hablamos de los elementos e#plícitos, estamosno sólo dando una serie de coordenadas "ormales de propósito, persona, tiempo, lugar ycosto, sino que estamos brindando al paciente un marco estable de re"erencia sobre elterapeuta y un sentido de pertenencia a un estrecho vínculo de traba%o psíquico y a"ectivocon él o ella. 'stos elementos, por la sensación de estabilidad en cuanto a las variables

vitales de espacio, tiempo y persona que trasmiten, son aliviadores y estructuradores.'ntre otras cosas, porque el paciente, después de un tiempo, toma conciencia de que tieneuna persona, un lugar y un momento donde sus ansiedades serán contenidas (&).

a neutralidad y la abstinencia en PP4, que son igualmente válidas en cualquier otro tipo depsicoterapia, no se re"ieren para nada al anticuado y di"undido pre%uicio de un analista "río,muy silencioso y desapacible, sino que se re"ieren a trascendentales ideales terapéuticos yéticos hacia los que todos los psicoterapeutas deben tender, independientemente de laescuela a la que se suscriban. Bmponen al terapeuta un pro"undo respeto por la persona



humana del paciente, por su padecer psíquico y por sus propios recursos para superar susdi"icultades.

3écnicamente, la neutralidad se re"iere a que el terapeuta no toma, aunque está muyinteresado en la me%oría de su paciente, partido pre"erencial por alguna de las instancias dela vida psíquica del paciente, es decir, no se inclina ni hacia su ello, ni hacia su superyó5

tampoco se e#presa a "avor o en contra de cualquiera de los ob%etos internos de lospacientes. 'sto quiere decir que el terapeuta no privilegia ni recha!a ninguno de los temas,vivencias o situaciones que el paciente trae a la terapia. 2u obligación perentoria es no

%u!gar (con %uicios de valor) ninguna de las vivencias o "antasías del paciente, sino recibirloy aceptarlo tal cual es, sea como sea.

a abstinencia implica que el terapeuta se debe inhibir de grati"icar las tendenciaspulsionales y las necesidades de los pacientes (Ctanto como las suyas propiasD). a relaciónhumana paciente-psicoterapeuta debe permanecer e#clusivamente en ese plano, que nopuede sobrepasarse %amás. Aunque en términos trans"erenciales (y, por lo tanto,de"ensivos) los pacientes nos busquen, además de la psicoterapia y el psicoanálisis, paraque seamos sus amigos, sus padres, sus amantes, sus sacerdotes, sus cómplices, sus

%ueces, sus socios en los negocios, sus amigos, sus enemigos, etc., nuestro lugar inmutable

en el mundo del paciente debe ser el de su psicoterapeuta y nada más. 2istemáticamentenos debemos abstener de grati"icar las pulsiones tanto libidinosas como agresivas(necesidades de amor o de castigo) del paciente (&,&).

/omen!ar una psicoterapia sin saber concretamente qué se quiere obtener de ella, es comosalir de casa sin saber adónde se quiere ir. *no de los elementos centrales a la hora de de"inir el encuadre es acordar con el paciente las metas que se propone lograr con lapsicoterapia y, si se puede, un tiempo en el cual sea realista que esas metas se cumplan.EFué quiere usted lograr con esta psicoterapiaG 'n caso que la terapia que vamos acomen!ar produ!ca resultados en seis meses, Ecómo cree que se estará sintiendo en esemomentoG, Ecómo será su vida en ese momentoG, son algunas preguntas que se pueden"ormular en este momento. o realista de estos ob%etivos es algo que debe acodarsecon%untamente, para no estarle o"reciendo al paciente algo que la terapia no puede darle.

'ntre más claro y estable sea el encuadre, más apoyado y protegido se va a sentir elpaciente. 'sto no quiere para nada decir que el terapeuta deba ser una persona "ría,distante emocionalmente, que no pueda mostrar su interés y aprecio por el paciente. 3odolo contrario, se trata de recibirlo tal cual es, meterse en su pelle%o con la má#ima empatía ysimpatía posibles, no %u!garlo y tratar al má#imo de comprenderlo, sin involucrarse en suvida real más allá del consultorio.

Escucha terapéutica

@uestro deber inicial ante todo paciente en psicoterapia es escuchar, escuchar y escuchar,sin interrupciones.'l silencio terapéutico, el quedarse callado de un modo especial, es unade las principales herramientas técnicas de los psicoterapeutas, tan básica como

"recuentemente irrespetada. Aunque pueda parecer una obviedad, la escucha silenciosa,respetuosa y atenta del paciente es un elemento técnico "undamental, estrechamenterelacionada con el encuadre. 'scuchar atentamente con un silencio activo es permitirle a lapersona, en nuestra compaía, e#presar libremente y a su manera sus sentimientos,temores, con"lictos y necesidades. Para nada se trata de un silencio retador demasiadoincómodo ni mucho menos desinteresado. 3odo lo contrario. Bnicialmente no debemos decirmuchas palabras, sino transmitirle al paciente la sensación de que nos interesa mucho, loacompaamos y respetamos pro"undamente. $esde luego, las entrevistas tipo ;lista derevisión; están en este momento completamente contraindicadas.



'n general, los pacientes inician las sesiones con unas cuantas "rases de introducción de untinte social o médico, sin que nos hablen de lo que realmente están sintiendo. 2i nosquedamos en silencio, en ese momento ellos mismos pasan a relatarnos sus verdaderosmotivos de consulta y lo que más los hace su"rir en ese momento. 'ste silencio debe sersólo un poco incómodo en la PA y un poco mayor en el psicoanálisis. 2i sentimos que elpaciente se turba demasiado o espera de nosotros una actitud más activa, podemosintervenir con "rases cortas que les demuestren nuestro interés, estimulándolos a continuarsu relato.

a escucha terapéutica no sólo implica abrir un espacio en nuestro cora!ón y en nuestroconsultorio a todas las emociones del paciente, sean cuales "ueren, que respetamospro"undamente (no sólo sus sentimientos), sino también a su idiosincrasia, susconvicciones, su modo de ser, sus ideas, aunque no las compartamos. e permitimos ser elmismo sin ninguna crítica o recha!o de nuestra parte5 no nos precipitamos a corregir susdistorsiones antes de haberlos escuchado completamente. 'l me%or e%emplo (entre varios)de la importancia del silencio como herramienta de apoyo es cuando los pacientes irrumpenen llanto. 'star ahí muy atentos y en silencio es permitirles e#presar en ese momento todosu dolor en nuestra compaía. $espués de un tiempo, que debemos de%ar transcurrir sininterrupciones, el llanto cesa y, por lo general, el propio paciente se queda re"l e#ionandosobre su dolor o comien!a a darse a sí mismo palabras de aliento. Ahí podemos intervenire#presando nuestra comprensión y empatía con sus a"ectos y su situación vital, y al hacerlohabremos reaccionado de un modo opuesto a como lo habría hecho una en"ermera noespeciali!ada o el vecino de la esquina y habremos utili!ado otras tres herramientastécnicas de la PA1 la abreacción, la catarsis y el "ortalecimiento de la alian!a terapéutica(&).

Alianza terapéutica

'l primer deber, segn reud, de todo terapeuta es allegar al paciente tanto a la terapiamisma como a la persona del terapeuta (&8). a alian!a terapéutica (A3), tambiéndenominada alian!a de traba%o o alian!a de ayuda, se re"iere al grado en el cual el pacientee#perimenta la relación con el terapeuta como sólida y til para el logro de sus ob%etivos en

la terapia (&). 2egn Haston, citado por Arredondo (&:), la A3 contiene cuatrocomponentes principales1

&. a relación a"ectiva entre el paciente y su terapeuta.

+. a capacidad del paciente Iy del terapeutaJ para actuar con"orme al propósito de laterapia.

. a comprensión empática y el compromiso del terapeuta.

. 'l acuerdo entre paciente y terapeuta sobre los ob%etivos y las tareas del tratamiento(&:).

'n otras palabras, repasamos algunos puntos ya tratados cuando hablamos del encuadre,que vale la pena destacar en relación con la A31 la relación paciente-terapeuta es unarelación a"ectiva intensa para ambos, que se debe circunscribir estrictamente a normas ypropósitos claramente de"i nidos, en las cuales ambos participantes deben estar deacuerdo, cumplirlas y dar lo me%or de sí para el logro de las metas propuestas. $i"erentesestudios empíricos en PP4 muestran la importancia de la A3 como un poderosodeterminante del cambio psíquico obtenido en una psicoterapia (6,&,&<,&=).



*n aspecto que resalta una y otra ve! uborsKy, en su "amoso manual Principles o"Psychoanalitic Psychotherapy (&), es la importancia de que el paciente sea consciente dela A3 y, por lo tanto, que el terapeuta se la seale cuando él mismo no se dé cuenta que seestá desarrollando y está produciendo resultados. 7ay varias "ormas como el terapeuta lepuede mostrar que el vínculo y el traba%o de ambos es sólido y e"ica!1

&. 'l estricto cumplimiento del encuadre por parte del terapeuta.

+. 'l mostrar al paciente que somos conscientes del es"uer!o que hace por me%orar. Pore%emplo, cuando el paciente te dice ;estoy me%or;, sealarle1 ;Eque será lo que estáhaciendo usted para estar me%orG;.

. 'l desarrollo del aprecio por el paciente. 2e trata aquí de un aprecio general yrespetuoso que no lleva al terapeuta a contradecir sus necesidades pulsionales ni a perderob%etividad en su análisis. 'studios empíricos han demostrado que aquellos pacientes queeran apreciados por sus terapeutas me%oraron más que los que no lo eran (&,&<-+>). . 'lsealar al paciente de un modo realista y discreto que hay esperan!as para la me%oría. 'stádemostrado empíricamente que un terapeuta desesperan!ado, que no cree en su traba%o, letransmite esta actitud al paciente y la terapia no produce resultados (&, &<,&=).

6. 'l vínculo nosotros. 2e le transmite al paciente la sensación del vínculo y que los dosestán comprometidos en un traba%o con%unto, con "rases como1;por esto ya hemospasado;, ;tratemos de entenderlo me%or;, ;miremos si estamos o no equivocados;. $e estemodo, el paciente siente que hace parte del equipo, que él hace parte del terapeuta y elterapeuta de él.

Ambiente facilitador

o hasta aquí e#puesto en relación con la PA se relaciona con el concepto de ambiente"acilitador, introducido por ?innicott a partir de observaciones clínicas y del desarrolloin"antil (&&). 2egn este autor, todos tenemos un potencial innato para crecer ydesarrollarnos5 lo nico que precisamos es de un ambiente que nos "acilite tal desarrollo.

Para el caso del bebé, el ambiente lo proporcionan los padres, principalmente la madre, conuna serie de "unciones que él ha de"inido como madre su"icientemente buena, entre ellas ladel sostén o apoyo. 'l terapeuta que observe cuidadosamente los cuatro elementos hastaaquí descritos con sus pacientes en PA se estará constituyendo en un terapeutasu"icientemente bueno, que permitirá y estimulará el crecimiento de su paciente.

/on la "ormulación de caso, sabemos quién es el paciente, cuál es su historia y qué lo hallevado a la crisis actual. /on el encuadre establecemos los parámetros desde los cualestraba%aremos con el paciente. /on la escucha terapéutica, le brindamos toda la libertad yacogida posibles para que se encuentre consigo mismo. Por ltimo, con la alian!aterapéutica, lo hacemos consciente de su capacidad de establecer vínculos humanos sanos

y de crecimiento interior. 'n el caso de la PA, los elementos y estrategias técnicaspresentadas con"iguran el ambiente básico para que el paciente se desarrolle y reestable!cao mantenga su equilibrio emocional.

Manejo de la transferencia en la psicoterapia de apoyo

2abemos que la trans"erencia es el "enómeno psíquico inconsciente donde se reviven"iguras posteriores en la vida, modos de relación originalmente pertenecientes a "igurasanteriores, generalmente "iguras parentales de la in"ancia (&6). 'n todos los tipos de



psicoterapia, independientemente de su en"oque, los pacientes reviven con sus terapeutaspatrones de relación emocional inapropiados para esta situación, correspondientes a unarelación con sus padres, cuando ellos eran nios.

'l ser consciente de esta situación y darle un mane%o apropiado es un elemento"undamental en la PA. Por medio de la trans"erencia y de su hermana siamés, la

contratrans"erencia, el terapeuta sabe el momento clínico del mundo interno del paciente,se ubica "rente a él y reacciona apropiadamente. 'n una PP4 o en el psicoanálisis, que elpaciente sea consciente de lo inapropiado de la trans"erencia, por medio de lainterpretación, es el motor de cambio psíquico más poderoso (&). 'n la PA, latrans"erencia casi nunca es interpretada, sino que nos valemos de ella para comprender loque está pasando en el paciente, para mostrarle luego alternativas de mane%o a susituación o el signi"icado de la demanda in"antil ().

*so de la interpretación en la psicoterapia de apoyo Aunque la interpretación no es laherramienta técnica principal en la PA, tampoco está absolutamente contraindicada, sóloque su uso di"iere del de la PP4 de largo pla!o o del psicoanálisis. 'n la PA, el pacientedebe estar preparado para recibir la interpretación después de un proceso en el cual se hanutili!ado otras estrategias y el vínculo y la A3 estén "uncionando.

'n la PA, la interpretación no se "ormula de manera categórica, sino como unaposibilidad que le permite al paciente un espacio y un a"ecto para tomarla, recha!arla otraba%ar sobre ella (). Luchas de las interpretaciones "ormuladas en estos casos sonindirectas, es decir, se muestra al paciente la seme%an!a de una situación dada en elpresente con la misma situación en la in"ancia, sin incluir, en principio, a la persona delterapeuta -o si uno decide incluirse en la situación actual de la terapia, debe sealarleal paciente el proceso mental que lo lleva a uno a establecer la seme%an!a entre el alláy entonces del pasado del paciente con el aquí y ahora de la situación terapéutica-.

'n el caso de pacientes muy regresados, cuando el terapeuta detecta un material productode con"lictos inconscientes que ;amena!a; la estabilidad global del proceso y si e#iste unarelación paciente-terapeuta sólida, debe "ormular una interpretación.

Por e%emplo, una %oven del servicio de trasplante de médula ósea se negaba a de%arseaplicar inyecciones de antibióticos, a pesar de estar presentando una grave in"ección. 3enía;miedo a que las inyecciones le "ueran a hacer dao;. 'n la entrevista relató variosepisodios en los que ella había sido víctima de persecuciones. 2u novio era perseguidopolítico. 'lla había salido huyendo de su "amilia, que le quería hacer dao. Además, porestar en"erma, su %e"e la había despedido del traba%o, entre otras cosas.

Al percibir un con"licto inconsciente de tipo paranoide, que este paciente estabadespla!ando y proyectando en la clínica y en las inyecciones, el terapeuta le di%o1 ;Antetantas persecuciones de las que has sido ob%eto ltimamente, nada raro que también creasque aquí nosotros te queremos hacer algo malo también;. a paciente abrió los o%os y miróal psiquiatra con asombro, sin decir nada. *n rato después de estar a solas, permitió que sele hicieran las venopunciones que "ueran necesarias (:).



La terapia de las emociones

Partiendo del libro “Trabajar con emociones en Psicoterapia”. Greenberg S. L. y Paivio C. S.

Este tipo de modelo no ha de aplicarse a población psicótica ni psicop!tica ni con riesgo de s"icidio.

Por el contrario ha sido demostrada s" e#icacia con clientes $"e tienen "n c"adro depresivo ansiosos"#ren problemas interpersonales maltrato in#antil y problemas de la vida cotidiana.

El primer paso de este tratamiento conlleva la #ormación de "na relación de apoyo mediantereconocimiento comprensión y validación emocional de los problemas del paciente. %ay $"e reconocer s"s emociones desde el inicio.

& medida $"e la terapia progresa el terape"ta se #ocali'a contin"amente en los sentimientosproblem!ticos o dolorosos y "tili'a el re#lejo emp!tico para s"brayar el impacto emocional de lae(periencia. &s) en l"gar de evitación emocional se entrena la #ocali'ación y el a#rontamiento de lae(periencia interna.

Tras el establecimiento del v)nc"lo inicial se establece con el cliente "n plan de trabajo. Se consideran

#"entes de a#licción problemas tales como no darse c"enta de los sentimientos valorarlosnegativamente estar en con#licto tener sentimientos de malestar no res"eltos resentimientossigni#icativos hacia otros o ser incapa' de reg"lar la pro(imidad en las relaciones.

La terapia sig"e la sec"encia de evocar sentimientos de malestar e(plorar estos sentimientos y s"sdeterminantes acceder a las emociones primarias o a los es$"emas emocionales centralesdesadaptativos y "tili'ar los n"evos rec"rsos a los $"e se ha accedido para reorgani'ar dichoses$"emas centrales. La meta ha de ser evocar la e(periencia negativa para en#rentar dicha e(perienciadolorosa hasta $"e "no accede a los es$"emas del tipo “no sentirse valioso” y alternar emocionesprimarias adaptativas como el en#ado ante la violación para $"e vayan s"rgiendo las necesidadesadaptativas como la de l)mites m!s #irmes para $"e haya alternativas adaptativas.

&cceder a la emoción primaria $"e hab)a sido interr"mpida ay"da a $"e se creen n"evas metas.

Creación del vínculo: Atender, empatizar y validar

&l inicio de la terapia el objetivo es establecer "na relación c!lida y emp!tica. Empati'ando con elpaciente #acilitamos $"e acceda a s" e(periencia interna. “ej. Esta e(periencia es m"y d"ra*” Tambi+nes importante recalcar lo importante $"e es la misma.

Se atiende a la sensación corporalmente sentida teniendo como meta el acceso al es$"ema emocional$"e genera el signi#icado emocional personal. Con el tiempo estas #ocali'aciones ay"dan al cliente areconocer ,s"perando la evitación- y a e(perienciar s"s propios sentimientos dolorosos y signi#icadosemocionales de modo pleno gracias a la seg"ridad del entorno terap+"tico.

La #ocali'ación se establece contin"amente en el problema cognitivoa#ectivo en el estado del cliente enel momento y en la identi#icación de indicadores de los intereses emocionales presentes. Estos aspectossirven de g")a para la intervención.

En esta etapa se da el ac"erdo acerca del tratamiento. Las metas se basan en la comprensión de lascondiciones $"e generan los problemas del cliente. Ej. la baja a"toestima tendr)a como objetivo llegar aser m!s conscientes de ello y capa' de e(presar con mayor claridad s"s sentimientos y necesidades. Loimportante no son tanto las metas como el ac"erdo con el cliente en las mismas.



Identificar los tipos de condiciones generadoras

Las investigaciones m"estran $"e solemos #ocali'arnos en tres tipos b!sicos de condicionesgeneradoras/

Dificultades al simbolizar la experiencia interna

El terape"ta redirige al paciente sobre s" e(periencia interna. &s) se v"elve imprescindible $"e elterape"ta distinga las resp"estas primarias de las sec"ndarias para #ocali'arse siempre en lae(periencia primaria y s" simboli'ación. 0o se debe con#iar 1nicamente en la verbali'ación del paciente2hay $"e atender tambi+n al C03 y a s" cond"cta.

La T4E no se apoya en preg"ntas directas del tipo 5$"+ est!s sintiendo6 ya $"e +stas p"edena"mentar la actit"d de#ensiva del paciente2 por el contrario el m+todo se basa en responder de #ormaemp!tica a los sentimientos o hacer conjet"ras acerca de lo $"e los clientes podr)an estar sintiendo.

elaciones problem!ticas entre diferentes aspectos del sí mismo"

Determinantes relacionados con lo interpersonal" &$") nos podemos centrar en las relaciones act"ales o en temas no res"eltos del pasado/

Dependencia interpersonal"

La p+rdida o amena'a de recha'o de desaprobación o abandono conllevan el miedo a ser da7ado y elmiedo a no ser capa' de a#rontar o de sobrevivir c"ando las necesidades de "na mayor cercan)a o deapoyo no est!n siendo satis#echas. La meta a$") es acceder a la inseg"ridad b!sica. Ej. “8e sientocompletamente sola” y aceptarlo realmente en ve' de dejarse llevar por el p!nico. La cliente p"edereconocer “necesito sentirme seg"ra y protegida2 esto permite el acceso a las capacidades dea"toc"idado.

#entimientos no resueltos $acia otro significativo"

Estos as"ntos implican temas de intimidad y control no res"eltos especialmente son problemas demalos tratos en la in#ancia2 las resp"estas emocionales sig"en inter#iriendo. La intervención se dirige alacceso a la emoción primaria $"e ha sido procesada de modo incompleto para e(presarla yreprocesarla.

Determinantes individuales"

&dem!s de las 9 clases anteriores determinantes de tipo idiosincr!tico podr)an llegar a ser el #ococontin"o de terapia. Temas como no saber lo $"e "no $"iere necesitar tomar "na decisión o sentirsem"y v"lnerable.

El modelo implica "n proceso de diagnóstico contin"o de los problemas presentes d"rante la sesión enl"gar de "n diagnóstico de la personalidad de #orma global. Tiene $"e haber "n balance entre losprocesos $"e se prod"cen en el momento de la sesión y las metas m!s amplias.

:esolver temas de a"tode#inición y de v)nc"lo y e$"ilibrar las necesidades de separación y cone(iónparecen constit"ir tareas centrales de la condición h"mana.



Desarrollar la conciencia de ser agente activo en lacreación de la experiencia

Se s"braya el modo como los clientes son constr"ctores de s" propia e(periencia en l"gar de v)ctimaspasivas de los hechos. Ser consciente de ser agente activo proporciona sensación de control en la

e(periencia. &s) c"ando los clientes dicen “me doy c"enta de $"e estoy pensando $"e soy "n#racasado” est!n en "na posición di#erente en c"anto a s" e(periencia $"e si dicen “soy "n #racasado”.

%roporcionar una explicación razonada"

Es necesario e(plicar lo importante $"e es el trabajo con las emociones para $"e el cliente se impli$"e.

&vocar y explorar

%ay $"e activar los sentimientos di#)ciles d"rante la sesión. El terape"ta ha de centrarse en el presentepara poder anali'ar la e(presión de ese momento y para intensi#icar la e(periencia y evocar los

rec"erdos. Con la #inalidad de mantener la alian'a se necesita $"e haya "n ac"erdo acerca de lastareas $"e se van a "tili'ar para acceder a los sentimientos di#)ciles y establecer la di#ic"ltades.

&vocar la experiencia emocional"

Convertir la e(periencia en algo vivo re$"iere "tili'ar alg"na #orma de estim"lación emocional. Elterape"ta se m"eve entre el signi#icado verbal y la e(periencia o e(presión no verbal entre el pasado yel #"t"ro entre la sensación corporal y la imaginación vis"al. Ej. ;n cliente $"e no est"viese en contactocon s" emoción se le podr)a ense7ar a prestar atención a s"s sensaciones corporales.

%restar atención a la evitación y a los procesos de interrupción"

La intervención se dirige a e(plorar los modos di#erentes como los clientes blo$"ean la e(periencia j"stoen ese momento de la sesión. El blo$"eo p"ede ir incl"so hasta impedir $"e emerjan las l!grimas. Por de#inición tener $"e en#rentar lo $"e ca"sa temor res"lta amena'ante por lo $"e hay $"e establecer "na colaboración con el paciente.

Los clientes p"eden act"ar reprod"ciendo dichos procesos mediante "n di!logo imaginario entre dospartes de s" personalidad por ejemplo con el di!logo de dos sillas se podr)a animar a los pacientese(agerando el modo como se impiden sentir a si mismos a verbali'ar las prohibiciones concretas $"e"tili'an. Pero hemos de hablar con ellos de los costes y bene#icios de la interr"pción. El objetivo deldi!logo es $"e los clientes entiendan como se paran a s) mismos antes de vivenciar emocionesadaptativas2 dicha interr"pción p"ede prod"cirse de manera a"tom!tica.

&s) la c"lpa o el sentirse en ap"ros p"eden blo$"ear la e(presividad o el placer se("al. EL miedo al

recha'o o la ansiedad ante el abandono p"ede interr"mpir la e(presión asertiva. La verg<en'a ante lapropia p+rdida de control o ante la propia debilidad p"ede interr"mpir "n proceso de d"elo adaptativo.Estos sentimientos sec"ndarios se reconocen pero no se intensi#ican. En l"gar de ello se prestaatención a sentimientos primarios no reconocidos.

Desplegar y explorar la experiencia de los sentimientos negativos

El tipo de intervención "tili'ada para e(plorar la vivencia de los sentimientos problem!ticos del clienteimplican siempre "n e$"ilibrio entre directividad del proceso y resp"esta emp!tica.



En el proceso de e(ploración de s" e(periencia los clientes podr)an recordar momentos concretosvolver a e(perienciar aspectos de s"cesos del pasado o introd"cirse y salir de di!logos entre di#erentespartes del s) mismo o del s) mismo con otros2 d!ndose c"enta de $"e la a"tocr)tica est! contenida en "nmensaje parental o $"e "n pensamiento a"tom!tico genera "n sentimiento negativo o $"e el sentimientode estar siendo j"'gado por los dem!s constit"ya m!s bien "na atrib"ción basada en las propiascr)ticas.

E(plorar implica simboli'ar con claridad los signi#icados sentidos implicados en la e(periencia delsentimiento negativo $"e no est! plenamente en la conciencia y re#le(ionar acerca de ellos. Ej./ podr)asentir tensión en el estómago o en la mand)b"la pero no saber nombrar la emoción o pensar $"e sienteen#ado c"ando en realidad es miedo.

eestructurar la emoción"Acceder a los es'uemas emocionales desadaptativos centrales y(oa las emociones primarias

En el momento de acceso a las emociones primarias o a los es$"emas emocionales desadaptativos seprod"ce el mayor cambio en el proceso. El cliente c"ando se reorgani'a accede o a "na emoción

primaria adaptativa o a "n es$"ema emocional dis#"ncional.

La activación emocional tambi+n da como res"ltado la activación de m"chos es$"emas n"evosespecialmente c"ando desp"+s de la activación se #ocali'a la atención de "n modo e(pl)cito en la tareade creación de signi#icados. &s) el miedo y la triste'a c"ando se e(presan se simboli'an y di#erencianles sig"e a men"do el en#ado. ="e emerjan n"evos sentimientos da como res"ltado el establecimientode n"evas necesidades o metas.

El cambio oc"rre a partir del cambio en la emoción primaria y de s" "tili'ación como rec"rso.

En las sit"aciones m!s complicadas las personas contactan con sentimientos de verg<en'a o d"elo ocon pro#"ndos sentimientos de inseg"ridad o de soledad. Estas emociones tienen $"e ser permitidas yprocesadas. La verg<en'a adaptativa cond"cir! a la conciencia de deseo de pertenencia el d"elo a los

procesos de elaboración de la p+rdida la inseg"ridad al reconocimiento de la necesidad de v)nc"lo.

Las $"e se ha accedido n"evamente en el m"ndo e(terior y las di#ic"ltades $"e "no podr)a encontrar alintentarlo.

La validación de la e(periencia primaria es cr"cial para ay"dar a las personas a #ortalecer s"s sensaciónde s) mismas y a con#iar en s" propia e(periencia.

En ocasiones el primer objeto en terapia son los es$"emas emocionales desadaptativos primarios y nosimplemente las emociones adaptativas primarias. Por ejemplo el miedo a ser invisible o a no valer nada. E(periencias dis#"ncionales centrales de este tipo est!n relacionadas con "na a"tocr)tica hostil ocon "na dependencia ansiosa. En el primer caso se trata sentir $"e "no no vale nada $"e es "n#racaso2 en el seg"ndo es sentirse #r!gil e inseg"ro incapa' de mantenerse por s) mismo sin ay"da.Estos son los es$"emas centrales negativos de malestar>debilidad. Lo $"e res"lta c"rativo essimboli'ar estos sentimientos y acceder a es$"emas del s) mismo alternativos basados en emocionesadaptativas. La capacidad de a"toa#irmación la asertividad y protesta constit"yen la base de loses$"emas alternativos del s) mismo.

?e este modo c"ando "na persona se siente mal avergon'ada sin val)a el sentimiento asociado tiene$"e ver con la triste'a y la verg<en'a y la meta>necesidad es sentirse aceptable y valioso.



&s) "no p"ede acceder a los sentimientos adaptativos de triste'a o en#ado por a$"ello $"e echa demenos y esto ay"da a movili'ar necesidades>intereses n"evos as) como n"evas organi'aciones del s)mismo.

El terape"ta en el momento oport"no p"ede #acilitar dicha reorgani'ación #ocali'!ndose en lossentimientos>necesidades del cliente $"e est!n emergiendo preg"ntando cosas tales como 5$"+necesitas62 5$"+ echaste de menos6 Por lo general la meta $"e emerge no es la necesidad

desesperada de ser amado sino $"e tiene $"e ver con el apoyo a "no mismo. &s) los pacientes s"elensentir "na gran sensación de tener derecho a satis#acer s"s necesidades.

eestructurar fomentando la articulación y el reto de las creenciasdisfuncionales, a partir de las necesidades y recursos adaptativos"

En esta #ase de reestr"ct"ración los clientes llegan a artic"laciones de s"s creencias y n"evascomprensiones de las e(periencias $"e #"eron #ormativas en s"s vidas. Los clientes comien'an areconocer y artic"lar las e(pectativas o creencias ancladas en los es$"emas y a ver como s"s vidas sehan estr"ct"rado alrededor de estas como alrededor de los intentos de protegerse a s) mismos.

El cambio se lleva a cabo esencialmente mediante el c"estionamiento de la creencia a partir del darse

c"enta del modo como +sta se constr"yó.

La combinación del ser conscientes de la creencia m!s el apoyo y validación del terape"ta y el accesodel cliente a las n"evas necesidades>metas y rec"rsos internos es lo $"e proporciona a la persona la#"er'a para combatir dichas creencias.

El terape"ta ha de s"brayar el modo como en los momentos de desesperación #ocali'arseinternamente y simboli'ar la vivencia a "no mismo dici+ndose algo como “me siento desolado”. Enmomentos de ansiedad han de recordar la vivencia tenida d"rante la sesión para ser m!s compasivosconsigo mismos. Esto se hace sólo desp"+s de $"e hayan tenido +(ito d"rante la sesión s"perando s"sa"tolamentaciones.

Documents

Psicoterapia Expresiva, De Apoyo y Emociones