Psihologie Clinica.pdf

CUPRINS

Introducere

3

Unitatea 1

Delimitări conceptuale ale psihologie clinice 9

Unitatea 2

Normal şi patologic în viaţa psihică 19

Unitatea 3

Protagoniştii relaţiei – psihologul clinician şi pacientul 39

Unitatea 4

Relaţia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinică şi

psihoterapie

78

Unitatea 5

Dinamica desfăşurării relaţiei psiholog clincian şi pacient 103

Unitatea 6

Strategii de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului

motivaţional (IM)

132

Unitatea 7

Rezistenţa pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic 164

Unitatea 8

Pacienţii suicidari, o provocare pentru psihoterapeuţi 180

Bibliografie

203

INTRODUCERE

1. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE DISCIPLINEI

Materialul de studiu este adresat studenţilor care urmează cursurile ID ale

Facultăţii de Psihologie.

Scopul cursului este acela de a prezenta conceptele de bază cu care

operează psihologia clinica, precum şi problematica acesteia.

Obiective generale

1. Familiarizarea cu conceptele de bază ale psihologiei clinice.

2. Analiza şi explorarea cadrului conceptual al psihologiei clinice.

Obiective specifice

1. Investigarea problematicii psihologiei clinice

2. Evidenţierea noţiunilor fundamentale referitoare normal şi patologic în viaţa

psihică

3. Evidenţierea noţiunilor fundamentale referitoare la protagoniştii relaţiei

terapeutice

4. Investigarea problematicii – comunicarea în psihologia clinică şi psihoterapie

5. Analiza dinamicii relaţiei psiholog clinician-pacient.

6. Investigarea strategiilor de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul

interviului motivaţional

7. Analiza rezistenţei pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic

8. Analiza procesului suicidar şi evidenţierea intervenţiilor terapeutice utilizate

2.CERINŢE PRELIMINARE

Se impune ca studentul să-şi fi însuşit, cel puţin la nivel mediu, conceptele de

bază ale disciplinelor neuropsihologie, psihologie cognitivă, psihologia personalităţii,

psihologia dezvoltării, psihologie socială, concepte precum procesele psihice,

structura psihicului, individ, societate, teorii generale ale psihologiei.

3. CONŢINUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE

UNITĂŢI DE STUDIU

Materialul de studiu cuprinde informaţii referitoare la obiectul de studiu al

disciplinei, precum şi despre principalele concepte ale psihologiei clinice.

Unitatea de studiu 1:

Delimitări conceptuale ale psihologie clinice

În sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs îşi propune

prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane a relaţiilor cu alte

ramuri ale psihologie, a particularităţilor sale si nu în ultimul rând, prin promovarea

celui care îmbrăţisează această ştiinţă din punct de vedere profesional, psihologul

clinician.

Unitate de studiu 2:

Normal şi patologic în viaţa psihică

Normal şi patologic în viaţa psihică - două repere importante pentru

psihologul clinician, de aici şi nevoia unei delimitări conceptuale clare între sănătate-

boală, normal-patologic. Unitatea 2 este structurată pe marginea definiţiilor,

criteriilor, particularităţilor legate de aceste concepte, la care sunt adăugate prezentări

ale celor trei modele importante de sanogeneză şi patogeneză.


Protagoniştii relaţiei – psihologul clinician şi pacientul

Această prezentare face o analiză atentă a relaţiei terapeutice în general şi a

protagoniştilor acestei relaţii în plan particular. Este dezvaluită pe de o parte

imaginea terapeutului, plecând de la profilul psihomoral, caracteristicile

comportamentale, până la capcanele în care poate fi prins, iar pe de altă parte,

imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping şi dificultăţile pe

care le poate ridica în practica clinică.


Relaţia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinică şi psihoterapie

Unitatea 4 de studiu prezintă terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita

identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficientă, se face

necesară analiza axiomelor comunicării, a procesului de feedback, cât şi a structurii

temporale a terapiei.


Dinamica desfăşurării relaţiei psiholog clincian şi pacient

Pornind de la axioma terapeutica “întotdeauna să tratăm usturoiul înaintea

cepei!”, această prelegere „condimenteaza” limbajul terapeutic şi introduce

conceptele de pacient intrapunitiv (de tip ceapa), respectiv pacient extrapunitiv (de

tip usturoi). Pentru claritate, sunt prezentate condiţiile analizabile/ nonanalizabile de

tip intra şi extrapunitiv.


Strategii de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului

motivaţional (IM)

Această prelegere are în centrul atenţiei interviul motivaţional ca metodă

directivă, centrată pe client, menită să rezolve ambivalenţa şi să întărească

angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimbarii, se face uşor

tranziţia către structura teoretica, evaluarea în interviul motivaţional şi aplicare

propriu-zisă a acestui demers terapeutic.


Rezistenţa pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic

În vederea dezarmării rezistenţei la schimbare a pacientului, clinicianul

utilizează două instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaţional şi cererea

implicită a pacientului, care vor dezvălui care este motivul pentru care pacientul este

“aici şi acum” în cabinet şi ce aşteaptă să obţină în urma tratamentului.


Pacienţii suicidari, o provocare pentru terapeuţi

Pentru a aplica intervenţii terapeutice eficiente, este necesar ca terapeutul sî

înveţe să identifice semnele de avertizare ale fiecărei etape din procesul suicidar.

Această unitate de studiu atrage atenţia asupra criteriilor de particularizare a

intervenţiilor, ţinând cont de indicatorii prodromali ai suicidului, precum şi de etapa

procesului suicidar în care se găseşte pacientul.

4. RECOMANDĂRI DE STUDIU

Se impune ca studentul să parcurgă fiecare unitate de studiu respectând

timpul alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare, a

sarcinilor de învăţare.

Pentru însuşirea conceptelor de bază ale disciplinei şi înţelegerea

informaţiilor prezentate în fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul să

consulte bibliografia şi să respecte indicaţiile rubricii cunoştinţe preliminare.

Fiecare unitate de studiu atinge următoarele aspecte: obiective, cunoştinţe

preliminarii, resurse necesare şi recomandări de studiu, durata medie de parcurgere a

unităţii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de

autoevaluare şi concluzii.

Fiecare dintre aceste subpuncte este semnalizat în text prin intermediul unei

pictograme. În continuare, atasam un tabel cu pictograme utilizate in text:

OBIECTIVE

CUNOSTINTE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE

DURATA MEDIE DE PARCURGERE

A UNITATII DE STUDIU

EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE

UNITATII DE STUDIU

REZUMAT

CUVINTE CHEIE

TESTE DE AUTOEVALUARE

CONCLUZII

5. RECOMANDĂRI DE EVALUARE

După parcurgerea fiecărei unităţi de studiu, se impune rezolvarea sarcinilor

de învăţare, ce presupun studiu individual, dar şi a celor de autoevaluare.

Activităţile de evaluare condiţionează nivelul de dobandire a competenţelor

specificate prin obiectivele disciplinei.

În ceea ce priveşte evaluarea finală, se va realiza printr-un examen scris,

planificat conform calendarului disciplinei.

6. TEST DE EVALUARE INITIAL

1. Identificaţi orientările teoretice reprezentative în psihologie.

2. Identificaţi principiile de bază ale următoarelor discipline: psihoterapie,

psihologie clinica, psihologia sanatatii, psihiatrie.

UNITATEA 1

DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

Obiective 2

Cunoştinte preliminarii 2

Resurse necesare si recomandari de studiu 2

Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 2

1.1 Repere generale 3

1.2 Particularităţi ale psihologie clinice 5

1.3 Rolul psihologuliui clinician 6

Rezumat 9

Cuvinte cheie 9

Teste de autoevaluare 9

Concluzii 9

2

OBIECTIVE

La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :

§ să aibă o înţelegere mai detaliată a diferitelor aspecte care ţin de domeniul

psihologiei clinice

§ să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi

raţionamente ce ţin de particularitatile psihologie clinice

§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile

aparute in practica clinica

CUNOŞTINTE PRELIMINARII

§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, neuropsihologiei, psihologiei

personalităţii şi psihologiei dezvoltării

RESURSE NECESARE ŞI RECOMANDARI DE STUDIU

§ Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Bucureşti, S.C.

Favorit Print S.A., 1999.

§ David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom,

2006.

§ Hayes, N., Orrell, S., Introducere în psihologie, ed. a IIIa, Ed. BIC ALL,

2007.

§ Montreuil, M, Doron, J., Tratat de psihologie clinică şi psihopatologie, Ed.

Trei, 2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITĂŢII DE STUDIU

§ 2 ore

3

1.1 Repere generale

Ramura a psihologiei, fundamentata pe dezvoltarile teoretico-experimentale

ale acesteia si avand la randul ei propria cercetare fundamentala si aplicata,

psihologia clinica isi face aparitia formala catre sfarsitul secolului al XIX lea si

inceputul secolului XX (Lightner Witmer a propus termenul de clinical psychology

in 1908), fiind legata de evaluarea intelectuala si de asistenta psihologica a

subiectilor suferinzi cu handicap mental. Desigur premisele constituirii formale a

psihologiei clinice au aparut cu mult timp in urma. De exemplu, Hippocrat definea

epilepsia nu ca pe o boala sacra, ci ca pe o boala determinata de tulburari ale

creierului.

Continutul notiunii de psihologie clinica a fost extins, dincolo de ariile

spitalului, asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale, susceptibile de-a fi

investigate prin metoda clinica, "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile si

consultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi,

fragili sau inadaptati" (W. J. Schraml, 1973, p. 91).

Psihologia clinica este axata asupra "intelegerii cazului particular al

bolnavului, care-si traieste boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul si istoria

sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic si instituirea

unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321).

Remarcandu-se prin cercetarea individualului si particularului, a unicitatiii

individului, psihologia clinica are in vedere si situatia sa reala, aria contextuala in

care el se dezvolta si care il determina. Tocmai de aceea, in afara "scopului stiintific"

de a participa la stabilirea unui diagnostic, psihologia clinica este orientata si asupra

"scopului practic, de a consilia, de a vindeca, de a educa sau de a reeduca" (G.

Chabalier, 1963, p. 496).

Psihologia clinica isi inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai

cunoastere a individului, confruntat cu boala, aflat intr-o situatie unica si particulara,

ci si terapia necesara, intr-o evaluare individuala, ca si orintarea lui ulterioara, in ceea

ce priveste reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" si

analizata din aceasta perspectiva, psihologia clinica "reprezinta un corp de cunostinte

4

si abilitati, orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale si

comportamentale, in scopul realizarii unei adaptari personate mai satisfacatoare, cu

mai bune posibilitati de autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).

Atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat o slaba si poate aparenta

legatura eu sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la pat) intalnit

initial la Plinius cel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile acordate

bolnavului imobilizat. Pe langa evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii

de clinica ii putem descifra si o sorginte filozofica. Astfel, constatam ca John Locke

folosea notiunea de "clinica" in argumentarea sistemului sau filozofic si o considera

definitorie in exprimarea "experientei sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce

a determinat revolutionarea cunoasterii in medicina secolului al XVII lea a avut la

baza metoda empirica al carei deziderat era observatia directa, imediata si

nemijlocita.

Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, concret si imediat al

cazurilor patologice, ci si prin analiza lor individuala, atat in situatia prezenta, cat si

in viziune longitudinala. Aceasta acceptiune a notiunii de clinica a aparut din

necesitatea unei definiri segmentului ce vizeaza studiul individual al bolnavilor. Prin

oportunitatea si utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor, a fost

aplicata, inca de la inceputul secolului nostru in domeniul psihologiei, atat in

investigarea bolnavilor, cat si in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii de

psihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic si a

metodei clinice asupra cazurilor individuale care nu sunt neaparat medicale"

(DoLagache,1961, p. 1)

Indiferent de sens, termenul “clinic” se refera la o abordare individuala a

subiectului uman, cu referIre la starea lui de sanatate si boala, nu se refera la clinica,

spital, context medical.

Intr-o definire contemporana, psihologia clinică este ştiinţa care studiază

factorii psihologici implicaţi în starea de sănătate şi de boală. Aşadar, psihologia

clinică are doua componente. Prima dintre ele isi focalizeaza atentia atât pe aspectele

de promovare şi optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii patologiei, cea de-a

doua componenta se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in

patologie.

5

Psihologia clinica si relatia cu alte ramuri

§ Cand in abordarea clinica domina prima componenta se vorbeste despre

psihologia sanatatii

§ Cand in cadrul celei de-a doua componente vorbim despre patologier

somatica, interesul cade in sfera psihologiei sanatatii clinice/psihosomatica

§ Cand vorbim despre patologie psihiatrica ne incadram in sfera psihologiei

medicale/psihopatologie

In sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor

psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele

psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica).

1.2 Particularitati ale psihologiei clinice

Psihologia clinica are cateva particularitati care o diferentiaza de alte abordari

in psihologie :

1. Sanatatea si boala sunt influentate de factori culturali, motiv pentru care sunt

luati in consideratie de catre psihologia clinica. Impactul acestor factori

culturali este explicit mentionat si in Manualul de Clasificare a Tulburarilor

Mentale si de Comportament (DSM)

2. Pe langa principiile generale implicate in sanatate si boala, psihologia clinica

pune mare accent si asupra particularitatilor de varsta. Alte ramuri ale

psihologiei nu au aceasta diversitate. De exemplu, psihologia muncii se refera

doar la varsta adulta, psihologia scolara se refera mai ales la varstele mai mici

etc

§ Particularitati in psihologia clinica in cazul sugarului, copilului si

adolescentului :

o Consultatia este rareori ceruta de copil

o In diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de

dezvoltare al copilului.

o In terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale

si indirecte.

§ Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului :

6

o Dezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea

modificari marcante in arhitectura cognitiva.

o Dezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile

majore in personalitatea pacientului nu pot fi atribuite unor

mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala.

§ Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului :

o Prevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a

depresiilor severe creste la varsta inaintata.

o Nevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc)

o Particularitatile diagnosticului psihologic este uneori

obstructionat de confuzia pacientilor, lipsa de motivare,

handicapuri senzoriale

3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica,

tinand cont de faptul ca actorii principali sunt bolnavii, iar conceptele de baza

sunt cele de sanatate si boala.

4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu

patologia, ignorandu-se aspectul de prevetie a tulburarilor psihice si de

promovare a sanatatii.

§ Preventia primara – se refera la interventia care previne instalarea

bolii. Se adreseaza populatiei sanatoase, dar cu vulnerabilitate la

boala, se realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup.

§ Preventia secundara – se refera la interventia care are loc imediat dupa

aparitia bolii si are ca scop prevenirea complicatiilor si evolutia bolii.

(ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea depresiva majora)

§ Preventia tertiara – se refera la interventia in cazul bolilor cronice si

urmareste reducerea problemelor induse de complicatiile

bolii.(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu tentative de

suicid)

1.3 Rolul psihologului clinician

Psihologul atestat in psihologia clinica (numit generic si psiholog clinician)

are urmatoarele competente generale:

7

a) Psihodiagnostic şi evaluare clinică (vizeaza identificarea factorilor

psihologici implicate in sanatate si boala):

§ investigarea si diagnosticul tulburarilor psihice si a altor conditii de

patologie care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice

§ evaluarea starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru desfasurarea

unor activitati care presupun examinare psihologica (ex. testarea

profesorilor, a functionarilor publici etc.)

§ evaluare cognitiva si neuropsihologica

§ evaluare comportamentala

§ evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback)

§ evaluare subiectiv-emotionala

§ evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare

§ evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor

grupuri

§ evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural in

care se manifesta problemele psihologice

§ evaluarea gradului de discernamant al persoanelor

§ evaluarea dezvoltarii psihologice

§ alte evaluari in situatii care implica componente psihologice (ex.

chestionare de interes in consilierea vocationala etc.)

b) Intervenţie/asistenta psihologică (vizeaza controlul factorilor psihologici

implicate in sanatate si boala, actiune exprimata in consiliere psihologica si

psihoterapie)

§ educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de viata

sanatos (ex. prin preventie primara si secundara)

§ interventii specifice pentru deficinetele psihomotorii (aria

psihopedagogiei speciale, ex. logopedie)

§ consiliere si terapie suportiva

§ consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali

§ optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere

§ terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara,

recuperare si reeducare (individuale, de grup, cuplu si familie)

§ terapii standard de relaxare si sugestive

8

§ consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor

medicale (ex. cresterea aderentei la tratament, modificarea stilului de

viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor

cronice etc.)

§ managementul conflictului si negociere

c) Cercetare (vizeaza investigarea rolului factorilor psihologici in sanatate si

boala)

§ poate participa la sau initia activitati de cercetare in cadrul definit de

competentele sale

d) Educaţie şi formare profesională (vizeaza implicarea specialistilor formati in

acest domeniu, atat in pregatirea noilor profesionisti, deci formare initiala

(pentru a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici, psihoterapeuti),

cat si in dezvoltarea lor profesionala, deci formare continua.

§ poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de

competentele sale

Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare in psihologia

clinica, accesibile doar licentiatilor in psihologie:

• psiholog practicant in psihologie clinica: sub supervizare sau autonom

§ psiholog specialist in psihologie clinica

§ psiholog principal in psihologie clinica

Fiecare treapta profesionala de specializare este definita printr-o serie de

competente generale si specifice care se cer intrunite astfel incat un profesionist sa

fie atestat la acel nivel.

Intrunind aceste competente, psihologul atestat in psihologia clinica poate sa-

si desfasoare la parametrii performanti activitatile in clinici si spitale, cabinete

individuale, asociate si societati civile profesionale pe baza de libera practica, alte

institutii si organizatii publice si private, guvernamentale si non-guvernamentale,

care necesita, pentru buna lor functionare, competentele psihologului clinician.

9

REZUMAT

§ In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi propune

prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane, a relatiilor

cu alte ramuri ale psihologie, a particularitatilor sale si nu in ultimul rand prin

promovarea celui care imbratiseaza aceasta stiintadin punct de vedere

profesional, psihologul clinician.

CUVINTE CHEIE

§ Psihologie clinica

§ Particularitatile psihologiei clinice

§ Psiholog clinician


§ Oferiti o definitie operaţională a domeniului psihologiei clinice.

§ Punctati particularitatile in psihologia clinica in cazul copilului şi

adolescentului, adultului şi vârstinicului .

§ Care sunt competentele generale ale psihologului clinician?

CONCLUZII

§ Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara, in sens larg, psihologia

clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in

sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice

implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica). In acest context isi

desfasoara psihologul clinician activitatea, avand la baza competente

specifice.

UNITATE 2

NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA

Obiective 2

Cunoştinţe preliminarii 2



2.1 Conceptul de sănătate 3

2.2 Conceptul de boală 4

2.3 Conceptul de normalitate psihica 7

2.3.1 Repere generale 7

2.3.2 Normalitatea ca sanatate 8

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie 9

2.3.4 Normalitatea ca utopie 9

2.3.5 Normalitatea ca proces 9

2.3.6 Normalitate si comunicare 10

2.3.7 Normalitate si adaptare 10

2.4. Conceptul de boala psihica 10

2.4.1 Repere generale 10

2.4.2 Comportamente anormale 12

2.4.3 Boala psihica si ecosistem 14

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice 14

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza 14

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic 14

2.5.2 Modelul umanist–existential–experiential 15

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental 16

Rezumat 17

Cuvinte cheie 17


Concluzii 17

2

OBIECTIVE


§ să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte legate de sanatate si boala


raţionamente ce ţin de boala psihica

§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu modelele de

sanogeneza si patogeneza

CUNOŞTINŢE PRELIMINARII

§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii,

psisopatologiei şi psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU


2006.


Favorit Print S.A, 1999.

§ Iamandescu, I.B., Psihologie medicală, ediţia a II-a, Bucureşti, Editura

InfoMedica, 1997.

§ Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura

InfoMedica, 2002.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

§ 2 ore

3

2.1 Conceptul de sănătate

Cornutiu G.(1998) afirma ca un om sanatos psihic este acela care traieste si

afirma o stare de confort psihic, intr-o coerenta si globalitate care ne este sesizata

niciun moment uin mod fragmentar si intr-o continuitate care presupune o dominanta

a sentimentelor pozitive, constructive si optimiste fata de cele negative. Omul

sanatos psihic este activ si are placerea acestei activitati. El are un set de valori

ierarhizate si voluntare pe care le promoveaza.

Dupa Lazarescu M (1995), sanatatea presupune o perspectiva dinamica prin

care se precizeaza modalitatile normal-sanatoase de structurare si functionare a

individului la diverse varste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare,

independentizare, complexificare, precum si capacitatea de a depasi sintetic diversele

situatii reactive si stresante.

Starea de sanatate este definita de OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) ca

fiind o stare de bine fizic, psihic si social.

Aşa cum reiese din definiţia OMS, modelul de abordare a sănătaţii este unul

holistic, ecologic, care are în vedere atât dimensiunile sale multiple cât şi

determinismul complex.

Factorii care influenţează starea de sănătate pot fi grupaţi în patru mari

categori:

§ factori de mediu (apă, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali)

§ stilul de viaţă (comportament alimentar, sexual, abuz de substanţe,

exerciţiu fizic)

§ factori psihici (cogniţii, emoţii, percepţia şi răspunsul la stres)

§ factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de

îngrijire medicală şi politicile sanitare)

§ factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)

4

Dimensiunile sănătăţii

§ biologică (anatomică, fiziologică şi

biochimică);

§ psihologică (cognitivă, emoţională,

comportamentală);

§ socio-profesională (roluri, relaţii, aspiraţii);

§ spirituală (valori, religie, experienţe non-

cotidiene)

Componentele sănătăţii § absenţa bolii, disfuncţiei şi dizabilităţii

§ rezistenţă fizică şi fiziologică

§ atitudinea pozitivă faţă de viaţă (a percepe

scopul şi semnificaţia vieţii)

§ asumarea controlului propriei vieţii

§ acceptarea de sine

§ relaţionare socială pozitivă

§ stare subiectivă de bine

Grade ale sănătăţii § sănătate optimă

§ sănătate

§ sănătate aparentă

§ sănătate precară

§ sănătate foarte precară

2.2 Conceptul de boală

Boala pe de alta parte este definita ca o serie de modificari biologice si/sau

psiho-comportamentale care genereaza o stare de distres si/sau dizabilitate sau un

risc crescut spre distres si/sau dizabilitate (American Psychiatric Association).

Asa cum este definita mai sus tulburarea psihică are mai multe componente:

a) manifestari – fiecare boala presupune anumite modalitati de manifestare, un

anumit tablou clinic. Tablou clinic/simptomatologia pacientului contine

semne si simptome:

§ semnele – sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de

clinician sau de alta persoana (inclusiv de pacient), independent de

ceea ce declara pacientul (de ex.modificari ale culorii pielii,

modificari in comportament)

5

§ simptomele – sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul rand

in sfera de perceptie a bolnavului si sunt simtite de acesta la nivel

subiectiv, putand fi recunoscute de clinician doar indirect, porin

intermediul declaratiilor pacientului (de ex.starea de frica)

§ unele semne si simptome tind sa apara impreuna, constituind

sindroame (de ex.conceptiile negative despre propria persoana

considerata in prezent si viitor, tind sa apara impreuna, constituind un

sindrom depresiv (Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979)

b) factori etiologici/cauzali – acestia sunt clasificati dupa 2 criterii:

§ dupa natura lor

o agenti exogeni

fizici (mecanici, termici, electrici etc)

chimici (acizi, baze, saruri)

biologici (microbi, paraziti, virusi, ciuperci etc)

psiho-sociali (stres, stil de viata nesanatos etc)

o agenti endogeni (de ex.factorii genetici)

§ dupa functia lor

o factori declansatori – produc in mod direct

simptomatologia, sunt necesari declansarii tabloului clinic,

dar adesea nu sunt suficienti (de ex. cel mai des intalnit in

psihopatologie -discrepanta cognitiva dintre motivatia

pacientului si evenimentele propriu-zise care au loc –

discrepanta mai mare – probleme psihologica mai severe)

o factori determinanti – ca si cei declansatori, produc in mod

direct simptomatologia, dar sunt legati specific de un

anumit tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru

tuberculoza)

o factori favorizanti – joaca in psihopatologie rolul pe care il

joaca catalizatorii in reactiile chimice – eficientizeaza

actiunea factorilor declansatori si determinanti in aparitia

tabloului clinic.

6

o factori predispozanti/de risc – au un caracter general,

apartin pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea

tabloului clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori,

determinanti si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului

clinic.

o factori de mentinere – au rolul de a sustine

simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii

declansatori, determinanti, favorizanti sau predispozanti

care au declansat tabloul clinic, dar si de alti factori care au

aparut dupa generarea tabloului clinic.

c) Reactii de raspuns al organismului la actiunea agentilor etiologici

§ pot fi specifice sau nespecifice, fiecare dintre ele, la randul lor, putand

fi locale sau cu caracter general

§ se pot manifesta

o la nivel biologic (de ex.modificarea tensiunii arteriale)

o la nivel psihologic (de ex.deficiente la nivelul memoriei

implicite)

Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept, mai

ales din punct de vedere statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta.

§ Incidenta – se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care apar

intr-o anumita unitate de timp specificata (unitatea de timp tipica este de un

an de zile).

§ Prevalenta – se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente la

un moment dat (fie o evaluare punctuala, fie un interval de timp).

2.3 Conceptul de normalitate psihica

2.3.1 Repere generale

Dictionarul Larousse precizeaza ca normalitatea este o notiune relativa,

variabila de la un mediu socio-cultural la altul, in medicina existand tendinta de a se

asimila omul normal individului perfect sanatos.

7

Cu toate ca studiile de psihologie si de psihopatologie nu au putut stabili o

delimitare a normalului de patologic, intre cele doua stari existand o insidoasa si

imperceptibila modificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata actualmente

de numeroase motive printre care mentionam:

§ calitatea vietii presupune in primul rand o buna cunoastere a starii de

normalitate si sanatate

§ efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul

patologiei somatice, a ilustrat ca intre normal si patologic exista o zona vasta

a sociopatiilor (respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate boli

psihice

§ necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numeroaselor

substante psihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de secol,

precum si a metodelor de psihoterapie;

§ aprecierea capacitatii de munca si a gradului de invaIiditate psihica in vederea

acordarii asistentei sociale si medicale adecvate este imposibila fara a avea

drept criteriu de referinta starea de normalitate.

Prepeliceanu D. arata ca, in sens general, nevoia de normalitate deriva din

nevoia de ordine umana. Desigur, aceasta ordonare nnu poate fi facuta decat cu

anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelenta omul, fiinta

subiectiva. Se creeaza deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiva, emite

norme (obiective) aplicabile propriei subiectivitati. Acelasi autor arata ca norma este

o conventie umana larg impartasita social.

Criterii de normalitate (dupa Ellis si Diamond)

1 Constiinta clara a eului personal

2 Capacitate de orientare in viata

3 Nivel inalt de toleranta la frustrare

4 Autoacceptare

5 Flexibilitate in gandire si actiune

6 Realism si gandire antiutopica

7 Asumarea responsabilitatii pentru propriile tulburari emotionale

8

8 Angajarea in activitati creatoare

9 Angajarea moderata si prudenta in activitati riscante

10 Constiinta clara a interesului social

11 Gandire realista

12 Acceptarea incertitudinii si capacitatea de ajustare a acesteia

13 Imbinarea placerilor imediate cu cele de perspectiva

2.3.2 Normalitatea ca sanatate

Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicata, interferentele si

imixtiunile celor doua domenii fiind un imprevizibil labirint.

Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a

interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru

dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale.

Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si

neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna

diferential marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura

diacronica intre prezent si trecut.

Boala poate fi privita ca o greseala in organizarea terenului pe care se inscrie

textul vietii. In plus, boala mintala dezorganizeaza individul in propria sa

normativitate constrangandu-I la pierderea din aceasta cauza a diretiei existentiale.

H. Ey arata ca bolnavul mintal este privat atat de libertatea exterioara cat si de

cea interna. G. Ionescu considera sanatatea ca o stare ideala, ca un deziderat, pe cand

boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie

Normalitatea ca valoare medie se bazeaza pe descrierea statistica a

fenomenelor biologice, psihologice si sociale conform repartitiei gaussiene a curbei

in forma de clopot. Aceasta abordare concepe portiunea mediana drept

corespunzatoare normalului, iar ambele extreme ca deviante.

Conform acestei abordari, un fenomen cu cat este mai frecvent cu atat poate fi

considerat mai „normal”, iar cu cat este mai rar, mai indepartat de media statistica, cu

atat apare ca fiind mai anormal.

9

2.3.4 Normalitatea ca utopie

Normalitatea ca utopie stabileste o norma ideala, stabilind un ideal de

normalitate atat din punct de vedere individual, cat si social. Acesta poate fi

exemplificat prin „tipurile ideale” pe care le descrie, le invoca sau promoveaza o

anumita cultura si care se exprima in formulari normative, prescriptive.

Din perspectiva psihologica, normalitatea este perceputa ca o imbinare

echilibrata, armonioasa si optimala a aparatului mintal, avand drept rezultanta o

functionalitate optima.

2.3.5 Normalitatea ca proces

Normalitatea ca proces pune accent pe faptul ca un comportament normal

este o rezultanta finala a subsistemelor care interactioneaza intre ele.

Cercetatorii care subscriu acestei abordari pot fi recunoscuti printre

reprezentantii stiintelor comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre conceptele

acestei perspective este conceptualizarea epigenezei in dezvoltarea personalitatii si

cele opt stadii de dezvoltare esentiale in atingerea functionalitatii adulte mature.

2.3.6 Normalitate si comunicare

Normalitatea presupune o capacitate de comunicare si elaborare continua a

informatiei care sa asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial,

social sau grupal. Homeostazia realizata de fluxul input-urilor si output-urilor

informationale care oscileaza si interactioneaza dinamic si permanent ar fi, in opinia

lui Enatescu V.(1987), chiar normalitatea sau sanatatea, in opozitie cu boala care este

dezechilibrul ce produce dezordinea si dezorganizarea sistemului. Acelasi autor

considera ca exista tipologii ale normalitatii, modelele de comunicare individuale

fiind influentate de factori constitutionali, temperamentali, psiho-socio-culturali etc

2.3.7 Normalitate si adaptare

Adaptarea este un reper important in evaluarea comportamentului uman, fiind

„criteriul cel mai generic” de raportare.

Adaptarea ofera celor care evalueaza starea de sanatate un nou si contrastant

aspect al conceptualizarii starii de sanatate si a bolii. Focalizandu-se pe tulburari,

10

dureri, stres, destabilizari, adaptarea ne permite sa cautam starea de sanatate,

resursele, competentele si alte aspecte ale succesului functionarii umane.

Conform Florin Tudose „adaptarea este un echilibru ce se stabileste intre

personalitate si lumea inconjuratoare, lume constituita din persoane, situatii, spatiu

cultural, obiecte etc”.

2.4 Conceptul de boala psihica

2.4.1 Repere generale

Boala umană se caracterizează, în general, prin perturbarea la diverse nivele

şi din variate incidente a structurilor funcţionale ale individului în perspectivă

corporal-biologică sau psihic-conştientă. Perturbarea indusă de boală determină un

minus şi o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultăţi obiective şi

subiective în prezenţa, adaptarea şi eficienţa în cadrul vieţii sociale, dezadaptarea,

involuţia, moartea nefirească (prin accident) ori evoluţia spre constituirea

defectualităţii sau deteriorării grave.

Boala psihică este considerată o problemă de sănătate publică dintre cele mai

importante datorită frecvenţei pe care tulburările psihice le au în populaţie şi

costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul şi incapacitatea temporară de muncă

legenerează. În practica curentă statisticile arată că 20-25% din pacienţii medicului

de familie au tulburări psihiatrice sau importante probleme psihologice.

Există la oara actuală trei direcţii explicative în ceea ce priveşte boala psihică

pe care le considerăm complementare. Acestea sunt:

§ modelul psihanalitic - pleacă de la coordonate antropologice şi

culturale care prin aportul său teoretic a reuşit să găsească explicaţii

plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din

punct de vedere terapeutic a eşuat în numeroase situaţii dovedindu-se

complet ineficient în psihoze.

§ modelul biologic - consideră că boala mintală este un fenomen

biologic având diverse cauze genetice şi mezologice. Acest model

este cel mai apropiat de modelul medical şi pare să ofere o perspectivă

optimistă datorită extraordinarelor progrese făcute de biologia

moleculară, genetică şi neurochimie. Adepţii acestui model au

credinţa că prin cercetare neorobiologică şi biochimică, cauzele bolii

11

mintale pot fi descoperite în totalitate şi, probabil liminate într-un

timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare să

fie însă o replică al celui psihanalitic.

§ modelul psiho–sociologic - pune în valoare influenţa factorilor sociali

atât în determinarea cât şi în tratamentul bolilor. Acest model este

interesat de impactul pe care boala psihică îl are nu doar asupra

individului, ci şi asupra familiei şi grupului social dincare individul

face parte. El insistă asupra terapiei consecinţelor bolii psihice atât în

planul descifrării patologiei cât şi planul terapiei propiu-zise, acest model

are numeroase lacune.

Modelul cu adevărat operant este modelul biopsihosocial, care este un model

integrativ în măsură să pună în acord cele trei orientări anterioare.

2.4.2 Comportamente anormale

Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se refera la

comportamente anormale ca: boala psihica, comportament inadecvat, tulburari

emotionale, tulburari comportamentale, tulburari psihice, aratand ca niciunul dintre

acestia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea

comportament, care variaza in functie de o serie de criterii si modele.

In modelul propus de C. Enachescu se deosebesc patru tipuri

comportamentale anormale:

§ comportamentul de tip criza biopsihologica de dezvoltare sau

involutie (pubertate, adolescenta, andropauza) cu caracter pasager si

reversibil

§ comportamentul de tip carential (legat de stari de frustrare afectiva,

carente educationale, disfunctii familiale si in modul de viata), ce

creeaza dificultati de adaptare

§ comportamentul de tip sociopatic, ce consta in conduite delictuale

agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurect sau episodic

§ comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de natura

exogena, endogena sau mixta, cu intensitati si forme variabile (stari

reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).

12

Dupa Purushtov, un model pluriaxial de definire a anormalitatii ar trebui sa

cuprinda:

§ criteriul existei la individ a unor stari de insecuritate, teama, apatie,

anxietate

§ criteriul explicarii printr-o patologie fizica a comportamentului

dezadaptativ

§ criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale

existente la un moment dat) in care se produce comportamentul

§ criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului.

Alte modele de definire a anormalitatii:

Modelul Sanatatea mintala Comportamentul anormal

Psihiatric

Abilitatea de

satisfacere a

necesitatilor

instinctuale in limitele

impuse de societate

Dezvoltarea gresita sau

exagerata a masurilor de

aparare, insotite de anxietate

Comportamentalist Adaptare deschisa la

stimulii din mediu

Adaptare ineficienta prin

invatarea unor

comportamente inadecvate

si incapacitate de corectare

Umanistic

Implinirea tendintelor

naturale fata de

orientarea si

implinirea de sine

Incapacitate de dezvoltare

pe depplin a personalitatii

prin blocarea sau

distorsionarea acestor

tendinte catre automultumire

Existential Libertatea de a decide

constient

Incapacitatea realizarii

identitatii adecvate de sine si

a intelegerii sensului vietii

Interpersonal Realizarea de relatii

interpersonale

Rezistenta fata de relatii

interpersonale si acomodare

de tip patologic

13

2.4.3 Boala psihica si ecositem

Analiza normalitatii psihice implica corelatii biologice, sociale, culturale,

epistemologice si dinamice. In acelasi context, boala psihica intereseaza intreaga

fiinta umana in complexitatea ei biologica, psihologica, axiologica si sociala.

Ecosistemul uman in care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si nici

static. In conditiile vietii contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-au

complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt

dependente si de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile om-

natura. Relatiile ecologice om-natura-societate sunt privite prin interactiunea lor, cu

evidentierea contradictiilor ce pot aparea in cadrul interactiunii dintre mediul social

si cel individual.

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice

In contextul bolii psihice, capacitatea pacientului de a se autoadministra

rational, comunicarea interpersonala, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare in

pla socio-cultural sunt grav afectate, iar in formele severe ale bolii psihice individul

apare ca o fiinta „alienata”, instrainata de viata socio-spirituala.

Boala psihica anuleaza capacitatea de autodepasire si de creatie a subiectului

si poate conduce la diverse forme si intensitati de „defect psihic”. (Lazarescu M.,

1995)

Boala psihica este si va ramane o dimensiune a fiintei umane, insa ea va fi si

absenta libertatii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios,

imposibilitatea de a crea.

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza

In continuare se va face o prezentare a mecanismelor psihologice implicate in

sanatate si boala, asa cum sunt ele surprinse de cele 3 modele/abordari psihologice de

sanogeneza si patogeneza:

1. Modelul dinamic-psihanalitic

2. Modelul umanist-existential-experiential

3. Modelul cognitiv-comportamental

14

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic

Abordarea dinamic-psihanalitica a fost primul model de sanogeneza si

patogeneza bine structurat in domeniul psihologic. El a vizat impactul inconstientului

asupra tabloului clinic, accentuand rolul Eului ca fiind acela de a media intre (1)

cerintele realitatii; (2) nevoia de satisfacere a impulsurilor sexuale si agresive,

localizate la nivelui Id-ului; (3) valorile sociale si morale internalizate sub forma

SupraEului. In consecinta, conform acestei abordari, exista 3 tipuri de anxietate:

§ Anxietate realista – rezulta din perceperea unor pericole reale sau posibile din

realitatea incojuratoare, cum ar fi posibilitatea de a fi muscat de un caine

agresiv

§ Anxietate nevrotica – rezulta din teama inconstienta ca instinctele primare din

Id vor prelua controlul asupra comportamentului persoanei, ceea ce ar putea

atrage repercursiuni negative asupra individului (cum ar fi pedepse pentru

comportamente inadecvate social)

§ Anxietate morala – rezulta din frica de a nu incalca normele morale si

religioase interiorizate sub forma SupraEului; acest tip de anxietate se

manifesta adesea sub forma emotiilor de rusine si vinovatie.

Imediat dupa aparitia trairii anxioase, vor fi puse in actiune

automat/inconstient mecanismele de aparare cu ajutorul carora Eul incearca sa

rezolve conflictele aparute intre Id, SupraEu si realitate, protejand persoana de

anxietatea generata de aceste conflicte. Eficienta acestor mecanisme este data de

momentul si durata folosirii lor.

Demersul aplicativ al abordarii dinamic-psihanalitice poate fi sumarizat

astfel:

1) Simptomatologia pacientului este determinata de un conflict actual

2) Conflictul actual isi are radacinile intr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria

pacientului, adesea din prima copilarie

3) Pentru arezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal

4) Pentru a rezolva conflictul bazl el trenuie reactualizat

5) Conflictul bazal este reactualizat si retrait in cadrul terapiei sub forma

nevrozei de transfer

15

6) Pe baza materialului cules in timpul analizei despre conflictul actual si bazal

si in baza analizei nevrozei de transfer traite in cursul terapiei se construieste

conceptualizarea (interpretarea, explicatia) dinamic-psihanalitica.

2.5.2 Modelul umanist-existential-experiential

Abordarea umanist-existentiala-experientiala porneste de la premisa ca

patologia psihica si psihosomatica apare ca urmare a faptului ca experientele

negative de viata blocheaza „fortele pozitive” care stau la baza personalitatii noastre.

Pentru a debloca aceste forte pozitive care promoveaza direct starea de

sanatate si, implicit, pentru a amelliora patologia, este nevoie de asigurarae unui

context psihoterapeutic caracterizat de empatie, acceptare neconditionata a pcientului

si congruenta, la care se adauga proceduri terapeutice specifice diverselor scoli.

§ Empatia – se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de

pacient ca si cum ar fi in locul sau, „ca si cum ar fi el”, fara a se identifica

insa cu pacientul.

§ Acceptarea neconditionata – presupune acceptarea pacientului cu toate

problemele sale, acceptarea lui ca intreg, ca om, fara ca aceasta sa insemne

ca suntem de acord cu ceea ce face sau gandeste.

§ Congruenta – se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul

manifest al terapeutului si trairile sale interioare.

Asadar, prin reflectarile empatice structurate, pe care le face pe fondul

acceptarii neconditionate a pacientului si a congruentei, terapeutul ajuta pacientul sa

descopere mecanismele tulburarilor sale, exprimate mai ales prin blocaje si inhibitii

ale tendintelor pozitive.

Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul descopera si poate elabora

modalitatea eficace de rezolvare a problemelor pe care le are. Adesea, acest tip de

abordare ofera indirect pacientului conceptualizarea (explicatia) clinica., dandu-i

impresia pacientului ca a descoperit-o singur; aceasta contribuie la o mai buna

acceptare a conceptualizarii clinice de catre client.

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental

Modelul cognitiv-comportamental este fundamentat pe cateva principii:

16

§ Problemele psihice sunt raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de

cognitii disfunctionale (dezadaptative/irationale); o mare parte din

psihopatologie este rezultatul gandirii disfunctionale

§ Factorii generatori ai gandirii disfunctionale sunt influentele genetice si de

mediu

§ Modalitatea optima de a reduce distresul si comportamentele dezadaptative

este modificarea cognitiilor disfunctionale

§ Cognitiile disfunctionale care genereaza psihopatologia pot fi identificate si

schimbate; modificarea acestora implica efort si perseverenta din partea

pacientului

Pornind de la aceste principii, in abordarile cognitiv-comportamentale s-a

dezvoltat un model terapeutic riguros, modelul Beck (Beck, 1976; Ellis 1994) cu trei

componente principale:

A (activating event) – evenimentul activator

B (beliefs) – convingerile (cognitiile, credintele) persoanei

C (consequences) – consecintele procesarii cognitive a elementului activator,

si anume raspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice si emotionale.

La aceste componente de baza se mai adauga doua, transformand modelul

ABC in modelul ABCDE (Ellis, 1994):

D (disputing) – restructurarea cognitiilor disfuntionale si irationale

E (effective) – asimilarea unuo noi cognitii eficiente, funcytionale si rationale

in locul celor disfunctionale

In contextul modelului cognitiv-comportamental, tabloul clinic este format

din consecintele (C) prelucrarilor informationale, la care se adauga adesea

componente cognitive (descrieri si inferente), comportamentale, biologice/fiziologice

si subiectiv-afective. In acest sens, tratamentul vizeaza modificarea evaluarilor;

modificarea descrierilor si inferentelor va duce la schimbari la nivel subiectiv-

afectiv, comportamental si al unor reactii fiziologice.

17

REZUMAT

§ Normal si patologic in viata psihica - doua repere importante pentru

psihologul clinician, de aici si nevoia unei delimitari conceptuale clare intre

sanatate-boala, normal-patologic. Unitatea 2 este structurata pe marginea

definitiilor, criteriilor, particularitalor legate de aceste concepte, la care sunt

adaugate prezentari ale celor trei modele importante de sanogeneza si

patogeneza.

CUVINTE CHEIE

§ Sanatate

§ Boala

§ Normalitate

§ Boală/ afecţiune psihică

§ Sanogeneza

§ Patogeneza


§ Evidenţiati factorii care influenteaza starea de sanatate.

§ Enumerati cele trei componente ale afecţiunii psihice.

§ Care sunt principalele modele de sanogeneza si patogeneza.

CONCLUZII

§ Limita normal-patologic este extrem de complicata, interferenţele şi

imixtiunile celor doua domenii fiind un labirint imprevizibil. Normalitatea,

sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre

parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce

se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica

"patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul

18

unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential,

marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura

diacronica intre prezent si trecut.

UNITATE 3

PROTAGONIŞTII RELAŢIEI – PSIHOLOGUL CLINICIAN ŞI PACIENTUL

Obiective 2

Cunostinte preliminarii 2



3.1 Terapeutul - actor şi regizor al relaţiei interpersonale cu pacientul 3

3.1.1 Ascultarea – condiţie primă a relaţiei terapeutice 4

3.1.2 Conduita etică în relaţia terapeutică 7

3.1.3 Tehnicile – condiţie de succes a relaţiei psihoterapeutice 9

3.1.4 Către un profil psihomoral al terapeutului 10

3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian 14

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului 17

3.2 Pacientul - faţă în faţă cu problema sa şi cu terapeutul 18

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului 21

3.2.2 Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului 25

3.3 Dificultăţi apărute în practica clinică: dropout-ul, reactanţa şi noncomplianţa 29

3.3.1 Dropout-ul 29

3.3.2 Reactanţa/ noncomplianţa 31

3.3.3 Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la terapie 33

Rezumat 37

Cuvinte cheie 37


Concluzii 38

2

OBIECTIVE


§ să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale relatiei terapeutice

§ să dobândească abilitatea de a indentifica factorii de relaţie terapeutică

§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile

aparute in practica clinica

CUNOSTINTE PRELIMINARII

§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii,

psihologiei sociale şi a dezvoltării.


§ Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura

Trei, 2009.


Favorit Print S.A., 1999.

§ Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a, DSM

IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

§ Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.

§ Dimitriu, Odette, Empatia în Psihoterapie, Editura Victor, 2004.


§ 2 ore

3

Atât psihologul clinician, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut social, o

“colecţie de drepturi şi obligaţii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de

comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o persoană, în virtutea unui

anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizează prin

intermediul rolului social care vizează aspectul dinamic al statutului.

3.1 Terapeutul - actor şi regizor al relaţiei interpersonale cu

pacientul

Profesiunea de terapeut poate fi definită ca reprezentând activitatea destinată

cunoaşterii vieţii psihice a unui individ aflat în dificultate şi derulată prin tehnici

terapeutice specifice, în scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dacă

statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc

printr-o mare mobilitate. Se discută uneori despre o anumită atitudine cameleonică

pe care psihoterapeutul o adoptă permanent în raport cu situaţiile care se ivesc în

derularea terapiei şi cu tipul de personalitate al pacientului. Această atitudine apropie

pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprimă barierele dintre

cei doi parteneri ai relaţiei.

În general, pentru psihoterapeuţi, diagnosticul, obiectivele şi planul de tratament

servesc drept linii directoare, dar nu sunt folosite într-o manieră rigidă, precum

ingredientele şi gramajele cuprinse într-o carte de bucate. Un terapeut experiementat

priveşte psihoterapia ca pe o călătorie ce poate lua uneori întorsături neaşteptate. El

deseori întâmpină obstacole pe parcursul acestei călătorii, care necesită alegerea unei

rute alternative. Cu alte cuvinte, un psihoterapeut experimentat nu poate crea un plan

de tratament detaliat impecabil şi nu-l poate urmări fără abatere. Mai degrabă, el

elaborează un plan care serveşte ca ghid general, în timp ce îşi menţine flexibilitatea

şi adaptabilitatea necesare introducerii unui plan de tratament în viaţa reală. De

asemenea, el nu este o persoană care dezvoltă şi execută doar cele mai reuşite

4

intervenţii. Mai curând, terapeutul deţine abilitatea şi creativitatea de a face o

schimbare de direcţie şi de a crea o nouă intervenţie terapeutică, atunci când o alta

eşuează. Expertul psihoterapeut poate varia ritmul tratamentului ca răspuns la

reacţiile venite din partea pacientului său. El poate aştepta momentul cel mai potrivit

pentru ca o intervenţie terapeutică să funcţioneze, înţelegând că sincronizarea

înseamnă totul. Atunci când psihoterapeutul întâmpină rezistenţă din partea

pacientului, el este capabil să decidă care este cea mai potrivită cale de a negocia cu

rezistenţele acestuia la schimbare, astfel încât să rămână pe drumul cel bun şi să

înainteze spre obiectivul terapeutic propus.

3.1.1 Ascultarea – condiţie primă a relaţiei terapeutice

O primă condiţie care trebuie respectată în cadrul unei relaţii autentice de

comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizează o metaforă excelentă referitoare la

cultivarea disponibilităţii de a-l asculta pe celălalt: „Dacă ne-am închipui că trebuie

să vorbim mai mult decât să ascultăm, atunci am fi avut două guri şi o singură

ureche”.

Se accentueaza faptul că terapeutul trebuie să dispună de aptitudinea de a-l asculta şi

a-l înţelege pe pacientul său. În această perspectivă, G. Ionescu (1999) consideră că

ascultarea poate fi analizată sub trei aspecte:

§ ca solicitare a pacientului în nevoia lui de relaţionare

§ ca disponibilitate fizică a clinicianului

§ ca aptitudine profesională

Ascultarea ca solicitare a pacientului este în strânsă legătură cu caracterul directiv

sau nondirectiv al anamnezei. Cu cât anamneza este mai puţin directivă, cu atât se

asigură pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare,

nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bună relaţionare.

În privinţa ascultării ca disponibilitate fizică, se consideră că limitarea timpului

necesar ascultării determină apariţia unor prejudicii în privinţa relaţionării

terapeutului cu pacientul său. De altfel, elocvenţa şi concizia clinicianului nu trebuie

5

să vizeze disponibilitatea ascultării, ci excesul explicaţiilor, sfaturilor,

recomandărilor sau admonestărilor.

Ca aptitudine profesională, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ şi

presupune capacitate de comprehensiune. În activitatea clinică, ascultarea se cere

stimulată şi cultivată ca o aptitudine profesională. Caracterul elocvent al ascultării

este resimţit de pacient în momentul relatării şi constituie pentru el liantul

relaţionării.

Terapeutul şi funcţia sa iniţială de ascultător - perspectiva psihoterapiei narative

Ca răspuns la întrebările pacienţilor şi ca răspuns la poveştile conflictuale pe care ei

le relatează, un terapeut atent funcţionează iniţial ca un ascultător bun: unul care este

pe deplin implicat, care ascultă şi observă într-un mod activ şi care ghidează

dialogul. De asemenea, este un terapeut care manifestă respect, nu este deloc pasiv şi

ştie să identifice pattern-urile.

Calitatea angajamentului

Să fii implicat înseamnă să te intereseze şi să fii pregătit să răspunzi, să participi şi să

te angajezi. Este acelaşi gen de angajament pe care ni-l luăm atunci când ne uităm la

un film şi ne transpunem în diversele situaţii din film. Cu excepţia faptului că - şi

aceasta este cheia! - trebuie să fim imediat prezenţi la locul întregii secvenţe descrise

de pacientul nostru, prezenţi într-un mod pe care niciun film nu l-ar putea pretinde. A

fi prezenţi în acest mod înseamnă nu doar să fim atenţi la situaţia de faţă, ci să

aducem experienţa şi învăţămintele de-o viaţă, pentru a fi pregătiţi să ne implicăm

în această nouă experienţă de redactare-a-poveştilor. Sau, cu alte cuvinte, să ne

angajăm şi să fim prezenţi înseamnă să ascultăm atât cu inima, cât şi cu capul.

Ascultând într-un mod activ

În ceea ce priveşte ascultarea, un terapeut trebuie să aducă cu sine toate elementele

terapiei centrate pe persoană a lui C.Rogers (1968): empatie, o consideraţie pozitivă

necondiţionată şi acceptare, atât a clienţilor, cât şi a lui însuşi. Terapeuţii care sunt

obişnuiţi cu acest tip de proces narativ oral-auditiv, aduc cu sine ceva mai mult de

atât, aduc abilitatea de a asculta cu cea de-a treia ureche: una care nu doar

6

înregistrează conţinutul a ceea ce a fost relatat şi emoţiile care însoţesc acest conţinut

(ambele paliere), ci una care înregistrează şi o evaluare literară, oricât de

neprelucrată ar fi aceasta, a poveştii spuse. Aceasta înseamnă că terapeuţii sunt atenţi

la limbajul folosit de pacienţi, inclusiv la metafore, imagini şi pattern-uri de cuvinte

incluse în acel limbaj şi că sunt atenţi şi la vocea pacienţilor atunci când ei narează

evenimentele pe care tocmai le descriu. Vocea aici înseamnă atât stilul în care se

narează, cât şi tonul folosit în narare. Fireşte, abilitatea de a asculta în acest mod

necesită pregătire îndelungată.

Observaţii clinice pe baza interviurilor

Observaţiile încep atunci când dai mâna cu cineva în camera de aşteptare. Palma

umedă a unui pacient poate să dezvăluie nivelul lui de anxietate. O strângere de mână

mai mult sau mai puţin fermă poate să ne spună ceva despre gradul de vulnerabilitate

al pacientului nostru, vulnerabilitate care însoţeşte de cele mai multe ori vizita la

cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului şi modul în

care intră în cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format.

Odată ce terapeutul a întâmpinat un pacient, trebuie să acorde o atenţie amănunţită

modului iniţial în care ni se adresează. În fapt, acesta este adevăratul început al

procesului terapeutic. Îl putem compara cu prima replică dintr-un basm, unde “A fost

odată…” e de natură să capteze imediat atenţia auditoriul. Modul iniţial de adresare

este invitaţia deschisă a pacientului, oricât de ezitant este exprimată, să fie ascultat şi

să-i asculte terapeutul povestea.

Echilibrul de forţe în dialogul terapeutic

Dialogul, ca gen de redactare a poveştilor, datează de la Platon şi de la Cartea lui Iov.

Dialogul are o istorie lungă în care şi-a demonstrat eficacitatea în combaterea

problemelor celor mai dificile ale vieţii. Dar ce inseamnă dialogul în sensul

psihoterapeutic?

Termenul în sine este alcătuit din două părţi: prima dintre ele dia- , după cum spune

clasicistul Stephen Bertman (2004), nu provine “din numărul grecesc doi, ci din

prepoziţia grecească care înseamnă “prin” sau “de-a lungul”, în timp ce a doua parte

- log înseamnă conversaţie sau discurs. Astfel, “dialogul ar fi de fapt o vorbire de-a

lungul”. Şi în psihoterapie, această “vorbire de-a lungul” descrie un proces de

7

redactare a poveştilor definitorii ale vieţii. Acest dialog ar putea fi gândit în termenii

folosiţi de Martin Buber (1958) în studiul său “Ich und Du” (“Eu şi tu”). Relaţia Eu-

Tu este o relaţie de dialog, de deschidere reciprocă, de sinceritate. În relaţia dintre Eu

şi Tu se dezvoltă personalitatea fiecăruia, respectul reciproc, deschiderea fiecăruia

pentru şi faţă de celălalt. În acest dinamism, graniţele înguste ale eului se

desfiinţează, se dizolvă, rămânând numai autenticitatea dialogului, a comunicării, a

creării împreună, a adevărului descoperit împreună. "Spiritul nu este în Eu, ci în

relaţia dintre Eu şi Tu". Într-adevăr, când acest lucru se întâmplă, este un semn

evident că terapia progreseaza în mod eficient.

Terapeutul trebuie să echilibreze raportul de forţe în relaţia terapeutică. Acest lucru

înseamnă că, deşi iniţial terapeutul funcţionează pe post de auditoriu, iar pacientul

funcţionează iniţial pe post de narator primar, vine un moment când se petrece o

adevărată schimbare. În acel moment, se produce un transfer: acest transfer îi uneşte

pe pacient şi pe terapeut, făcându-i parteneri care sunt acum desemnaţi cu sarcina de

a reface o poveste. Cu toate că rolurile de narator şi auditoriu încă se mai aplică,

acum există o dependenţă reciprocă, exact ca aceea care există între un scriitor şi un

cititor sau între un interpret pe o scenă şi un public care îl observă. Existenţa unuia

fără celălalt ar creea cu siguranţă un vid (L. Parker, 2006).

3.1.2 Conduita etică în relaţia terapeutică

S. Freud (1964) susţinea un ideal etic dominant al comportamentului

psihoterapeutului atunci când scria că relaţia dintre analist şi pacient trebuie să se

bazeze pe iubirea de adevăr şi să înlăture orice urmă de fals sau înşelătorie.

Dacă pacientul poate ierta greşelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care

au implicaţii etice nu poate fi iertată. Conform lui T. B. Karasu (2000),

“psihoterapeutul, în trecut relativ netulburat în intimitatea biroului său, se află acum

asediat din interior şi din exterior. Criza din interior se referă la supraestimarea de

către psihiatri a diferitelor modele şi criterii de clasificare a bolilor mintale şi

tratamentului lor, ceea ce este derutant, creând divergenţe de opinie în domeniu…

Atacul din exterior se referă la confuzia publicului privind funcţiile, metodele şi

puterile psihoterapeutului. Atât pentru pacient, cât şi pentru terapeut, a survenit o

8

creştere a aşteptărilor şi a necesităţii unei responsabilităţi: pentru pacient - garantarea

dreptului la îngrijiri medicale, cu o participare mai mare a acestuia în determinarea şi

evaluarea tratamentului său, iar pentru terapeut - corespunzător creşterii presiunilor

sociale şi politice, reconsiderarea naturii practicilor sale şi a efectelor acestora asupra

pacienţilor”.

Probleme tehnice speciale cu implicaţii etice apar când sunt stabilite scopuri

nerealiste. Pot fi transmise impresii greşite de către terapeut când nevoia de a

imprima speranţa în pacient şi omniscienţa cu care este înzestrat (de el însuşi şi/ sau

de pacient) se întrepătrund. În timp ce un anumit grad de expectaţii pozitive se

consideră a fi un element necesar pentru producerea unui efect terapeutic în toate

tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greşită că terapia şi terapeutul

pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua aşteptări nerealiste şi scopuri care în final

pot fi dăunătoare pentru pacient. Situaţia respectivă este generată adeseori de eşecul

terapeutului în a discuta, descrie sau recunoaşte realitatea scopurilor în timpul

tratamentului. De asemenea, stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate

constitui un factor de frânare a progresului psihoterapeutic.

Pot apare dificultăţi şi atunci când scopurile stabilite explicit sau implicit depăşesc

capacităţile pacientului, susţinând o apreciere falsă a progresului care nu poate fi

realizat (în realitate, pacientul având nevoie de un tratament mai îndelungat). Pe de

altă parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modifică apoi

şi, astfel, prelungeşte tratamentul. Orice formă sau aspect al terapiei care face

pacientul dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabilă.

După T. B. Karasu (2000), problemele etice în practica psihoterapiei nu sunt uşor de

rezolvat, deoarece dilemele cu care se confruntă psihoterapeutul sunt variate şi

complexe. Autorul mai sus menţionat oferă terapeuţilor următoarele sugestii, în

scopul exersării judecăţii lor etice:

§ O explorare mai profundă a bazelor filosofice ale psihoterapiei;

§ O permanentă examinare şi analiză a atitudinilor sale în cadrul şi în afara

relaţiei terapeutice (autoconştientizare);

9

§ Dezvoltarea activă în timpul tratamentelor a unei „alianţe terapeutice” sau

parteneriat, în care să existe puteri egale şi participarea ambelor părţi la

îndeplinirea scopurilor şi responsabilităţilor comune;

§ O loialitate mai mare faţă de un cod etic şi dezvoltarea acestuia, în scopul

de a alege alternativele etice cele mai adecvate şi implicaţiile lor atât

pentru pacient, cât şi pentru psihoterapeut;

§ O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru menţinerea

competenţei profesionale personale şi a confraţilor săi;

§ Deschiderea de a consulta şi alţi colegi şi o receptivitate la opiniile

exterioare în luarea deciziilor etice corecte de tratament;

§ O înţelegere mai profundă a naturii umane şi a moralităţii, din care pot

deriva alternative etice dinamice şi actuale.

3.1.3 Tehnicile – condiţie de succes a relaţiei psihoterapeutice

În general, se consideră că un psihoterapeut bun trebuie să dispună de un arsenal de

tehnici diferite. Fireşte, acest lucru nu este suficient. A şti cum să utilizezi diferitele

tehnici trebuie să meargă mână în mână cu a şti când să selectezi un anumit tip de

proceduri şi cum anume sa le introduci în structura terapiei, astfel încât pacientul să

le înţeleagă utilitatea. Un terapeut bun trebuie să fie un „consumator inteligent de

literatură de specialitate”. De pildă, un terapeut care tratează o tulburare fobică prin

tehnici rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare cognitivă, este puţin

probabil să obţină progrese clinice semnificative. Cercetările demonstrează faptul că,

în asemenea cazuri, se impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo şi in

vitro. De asemenea, numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate în

tratamentul disfuncţiilor sexuale (Leiblum şi Pervin, 1980). Disfuncţiile maritale

necesită de multe ori tehnici menite să-l determine pe pacient să-şi însuşească

modele comportamentale interpersonale mai productive şi mai adaptative (Jacobson

şi Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura

pertinentă referitoare la eficacitatea tratamentului, va sfârşi adeseori prin a risipi

timpul şi banii pacientului său.

10

Pe de altă parte, practicarea riguroasă a unui set de tehnici nu garantează în mod

obligatoriu succesul obţinut de psihoterapeut şi aceasta deoarece „psihoterapia, ca şi

practica medicală, rămân încă în mare măsură o artă şi mai puţin o ştiinţă” (I.

Holdevici, 2002).

3.1.4 Către un profil psihomoral al terapeutului

În literatura de specialitate sunt prezente mai multe consideraţii cu privire la

motivaţiile care îl determină pe psihoterapeut să aleagă această profesie. Unii autori

consideră că elementul esenţial în cazul acestei opţiuni profesionale îl reprezintă

tendinţa terapeutului de a transcende realitatea, de a intra în intimitatea sufletească a

fiinţei umane. În fapt, această tendinţă se referă la o “întâlnire interumană” a

terapeutului şi pacientului prin care se realizează o comunicare de o factură specială.

Această alegere profesională vizează două categorii de factori: factorul individual

care ţine de structura caracterială a persoanei şi factorii sociali externi meniţi să

configureze “oferta profesională” (nevoile sociale şi condiţiile care reclamă acest gen

de profesiune).

Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enăchescu (1998) remarcă existenţa

unor trăsături particulare şi anume:

§ Curiozitate şi pasiune deosebit de dezvoltată pentru problemele vieţii

sufleteşti, fenomenele psihologice etc., domenii cărora le consacră energia

şi timpul lor;

§ Dorinţa de a înţelege, explica şi manipula procesele psihice;

§ Tendinţa de consacrare profesională, dedicarea problemelor de studiu şi

ştiinţifice;

§ Neglijarea propriilor interese, printre care se notează şi căsătoria la o

vârstă mai înaintată în raport cu cea obişnuită;

§ Identificarea cu profesiunea aleasă, dorinţa de a cunoaşte şi de a înainta în

cunoaştere, de a descoperi şi de a se remarca prin propriul său Eu, fapte

care adesea îi pot condamna la izolare.

11

O perspectivă psihanalitică privitoare la psihoterapeut

Psihanaliştii semnalează la terapeut prezenţa unui interes dezvoltat pentru persoana

umană, ca o formă de “deturnare” a unor preocupări autoanalitice, o proiectare a

problemelor personale asupra altor persoane şi intenţia inconştientă de a descoperi şi

corecta. Terapeutul manifestă o nevoie de ordine, disciplină şi structurare a timpului

considerate ca factori ai restabilirii şi menţinerii echilibrului său sufletesc.

Pe de altă parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce în

discuţie un tip special de flexibilitate de care trebuie să dea dovadă analistul,

flexibilitate specific „orientată după răspuns”, astfel ca terapeutul să poată fi capabil

să evalueze şi să anticipeze intuitiv ceea ce se poate întâmpla în câmpul analitic, în

pacient şi în sine însuşi. Analistul furnizează de la început şi menţine conştient o

acceptare deschisă a pacientului în ceea ce este el în prezent şi poate deveni potenţial

în viitor.

O perspectiva comportamentalistă privitoare la psihoterapeut

Comportamentaliştii radicali au afirmat că tehnicile terapeutice sunt cele care asigură

prin excelenţă progresul în psihoterapie şi mai puţin relaţia care se stabileşte între

psihoterapeut şi pacient.

În ultimele decenii, terapeuţii proveniţi din această şcoală au adoptat o poziţie mai

moderată. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1984)

consideră că abilitatea tehnică a terapeutului comportamentalist nu trebuie nici

minimalizată, nici supraestimată. „Cei pentru care empatia, căldura, autenticitatea şi

alte condiţii facilitatoare sunt necesare şi suficiente în obţinerea succesului în terapie,

constituie o foarte mică minoritate. Cu toate acestea, fără o bună relaţie între pacient

şi terapeut, chiar şi cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive în

terapie”.

Din perspectiva behavioristă, există câteva caracteristici comune ale

psihoterapeuţilor de succes: gradul lor de toleranţă şi de acceptare nonevaluativă a

pacientului, asertivitate şi nonagresivitate în acelaşi timp.

O perspectivă umanistă privitoare la psihoterapeut

12

Ideea priorităţii calităţilor personale ale terapeutului este recunoscută şi declarată de

rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale

terapeutului fără de care nu ar putea să se erijeze în a fi “client-centered”. Aceste

atribute sunt: capacitate empatică, congruenţă, maturitate emoţională.

Rolul capacităţii empatice constă în a capta şi a reflecta semnificaţia personală a

cuvintelor clientului, mai mult decât de a răspunde conţinutului lor intelectual. I.

Mitrofan (1999) afirmă: “Această sensibilitate alterocentristă, care este empatia, pare

a fi determinată de convingeri, nevoi şi interese profund ancorate în organizarea

personală a practicianului. Dobândirea sa cere o anumită modificare a întregii

personalităţi. Noi nu ne putem arăta mai empatici decât suntem, aşa cum nu ne putem

arăta mai inteligenţi. Pentru a creşte puterea de empatie este necesară deci, într-o

anumită măsură, reorganizarea sistemului de nevoi, interese şi valori”.

Congruenţa se referă la starea de acord intern între experienţă, conştiinţă şi

comunicare. Am acordat conceptului de congruenţă o atenţie mai detaliată în cadrul

capitolului referitor la modelele relaţiei psihoterapeutice.

În privinţa maturităţii emoţionale, rogersienii subliniază că terapeutul trebuie să se

comporte într-o manieră “aseptică” în stabilirea şi menţinerea legăturilor afective

strânse. Acestea se subordonează scopului de a-l determina pe client să descopere

treptat satisfacţia de a fi şi de a se simţi autonom. Sentimentele autentic călduroase

ale terapeutului nu trebuie să se transforme într-o capcană pentru unul sau celălalt

sau pentru ambii parteneri ai relaţiei. Pentru a fi îndeplinită, această condiţie

presupune ca nevoile fundamentale ale terapeutului să fie organizate în jurul unor

surse de satisfacţie care dau sens şi valoare existenţei sale.

Referitor la tipurile de psihoterapeuţi, am putea spune că există psihoterapeuţi buni şi

psihoterapeuţi răi. Calitatea de a fi un “bun psihoterapeut” este ilustrată sintetic de

M. Erickson (după J. Zeig, 2006):

”Fiecare persoană este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui să fie

formulată pentru a putea întâlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrabă decât să

croiască persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice

asupra comportamentului uman”.

13

În general, există câteva caracteristici comune ale terapeuţilor de succes. Termenul

de “ostil” nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contră, gradul de toleranţă, de

acceptare nonevaluativă a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care accelerează

progresul în psihoterapie. Acest lucru nu înseamnă că terapeuţilor de succes le

lipseşte asertivitatea. Atunci când adoptă o poziţie fermă în faţa unui pacient, o

realizează într-o manieră suportivă şi nonagresivă.

Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consideră că

răspunsurile cele mai utile şi mai eficiente ale terapeutului au în vedere următoarele

trăsături comune: frazarea concisă şi acurată, capacitatea de a percepe conţinuturi din

discursul pacientului cu o mare încărcătură emoţională, manifestarea unui profund

respect faţă de pacient, precum şi comunicarea faptului că îl înţelege.

În privinţa erorilor menite să conducă la insucces terapeutic, menţionăm că o terapie

soldată cu eşec (“bad therapy”) este de cele mai multe ori pavată cu bune intenţii, dar

este condusă de practicieni mai puţin bine antrenaţi şi/ sau care aplică în mod

incorect tehnicile terapeutice. Dacă ignoranţa şi incompetenţa nu constituie

caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai

puţin nocive decât narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorinţa de seducţie şi nevoia de

exploatare a pacientului.

Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive răspunsuri venite din partea

terapeutului. În vârful listei cu răspunsuri destructive sunt atitudini care denotă

dispreţ, dezgust, nerăbdare, critică, lipsă de respect, intoleranţă, inducere a unor

sentimente de vină. Iată câteva răspunsuri tipice:

Dispreţ: “Da, ştiu că ai dreptate în toate privinţele. Din păcate, sunt o groază de

persoane ca tine!”

Vină: “De ce nu ai schimbat lucrurile înainte ca fiul tău să se apuce de droguri?”

Critică: “Ai făcut o încurcătură din toată această situaţie şi acum te aştepţi ca eu să

mai pot repara ceva”.

Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate şi acurateţe în modul în care sunt

apreciate sentimentele pacientului, precum şi cultivarea dependenţei pacientului faţă

de terapeut. De pildă: “Ai parcurs un drum lung în ultimele 18 luni, dar dacă vei

14

întrerupe terapia acum, te poţi dezechilibra rapid şi vom fi nevoiţi să o luăm de la

început”. La fel de nocive sunt întrebările irelevante, remarcile confuze sau falsele

asigurări venite din partea terapeutului.

În continuare, vom reda câteva capcane de evitat în procesul terapeutic.

3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian

Terapeuţii se pot bloca de multe ori în anumite pattern-uri interacţionale deficitare.

Cu cât aceste capcane vor apărea mai devreme în terapie, cu atât şansele de eşec vor

fi mai mari.

Capcana întrebărilor închise

Terapeutul poate foarte uşor să intre într-un pattern în care pune mai multe

întrebări la rând, la care pacientul răspunde foarte scurt, lacunar şi vag. Această

situaţie apare atunci când terapetul are nevoie de multe informaţii preliminare care să

permite formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate să apară atunci când

terapeutul simte nevoia să controleze şedinţa sau când pacientul se simte

inconfortabil în a discuta anumite subiecte. Această capcană este una problematică

deoarece îi atribuie pacientului un rol pasiv în terapie. Soluţii pentru a o evita sunt

completarea chestionarelor preliminare de către pacienţi (înaintea şedinţei de

terapie), folosirea întrebărilor deschise, utilizarea ascultării reflexive mai degrabă

decât a întrebărilor adiţionale. În mod alternativ, terapeuţii îşi pot însuşi deprinderi

de a obţine informaţii specifice (vârstă, statut marital, identificarea problemei), din

răspunsurile narative ale pacienţilor la întrebările deschise.

15

Capcana - pacientul trebuie să se schimbe

Din raţiuni lesne de înţeles, terapeuţii înclină balanţa în favoarea pacienţilor

care se implică în terapie, a celor care sunt motivaţi pentru schimbare, conştiincioşi

în efectuarea temelor pentru acasă şi în defavoara celor care nu manifestă asemenea

caracteristici. Această distorsionare este în mod tipic bine intenţionată. Dar, să nu

uităm că deseori, pacienţii manifestă ambivalenţă în ceea ce priveşte propria lor

schimbare, iar atunci când terapeuţii o susţin cu vehemenţă, pacienţii vor răspunde

prin a susţine contrariul (fără schimbare!), având tendinţa de a se autoconvinge să nu

se schimbe. Soluţia de a ieşi dintr-o asemena capcană este aceea de a formula

întrebări specifice, întrebări deschise, urmate de ascultare reflexivă, pentru a ajuta

pacienţii să-şi rezolve propria ambivalenţă în favoarea schimbării.

Capcana cantonării rigide în teorie

O altă greşeală este aceea că unii terapeuţi se cantonează strict şi rigid în anumite

proceduri terapeutice, deşi nu există nicio evidenţă a faptului că se poate produce

schimbarea. De pildă, această inflexibilitate o regăsim frecvent la terapeuţii

cognitivişti. Aceştia tind să argumenteze, să explice, să interpreteze sau să recurgă la

resemnificare, ignorând orice alte strategii noncognitive (de pildă, tehnica imageriei).

Din perspectiva terapeuţilor cognitivişti, modificarea cogniţiilor pacientului este

singura cale menită să asigure schimbarea.

Capcana expertului

Terapeuţii deţin multe informaţii despre comportamente simptomatice şi

despre diverse strategii care să ducă la ameliorarea sau dispariţia simptomelor. Este

de la sine înţeles că unii terapeuţi pot avea credinţa că cel mai bun mod de a-şi ajuta

pacienţii este să le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problemă şi să le

sugereze cum să facă schimbarea. Conform tendinţelor actuale în psihoterapie, acest

demers împiedică pacienţii să-şi identifice în mod activ propriile probleme, să decidă

singuri când va avea loc schimbarea şi când să întocmească un plan care să vizeze

această schimbare în direcţia însănătoşirii. Rolul psihoterapeutului este acela de a

16

ghida, în loc de direcţiona pacientul în procesul schimbării. Doar în acest mod,

terapeutul va face trecerea de la rolul de sfătuitor activ, la cel de facilitator activ al

schimbării.

Capcana etichetării

Din păcate, există terapeuţi care sunt oricând pregătiţi să arunce adevărate grenade în

buncărele inamicului şi care îşi tratează pacienţii ca pe nişte adversari. Ei utilizează

etichetele diagnostice ca pe nişte baionete: “Doctorul mi-a spus că am o personalitate

de tip borderline!”; “Mi s-a spus că sunt obsesivă şi pasiv agresivă...”; “Terapeutul

mi-a spus că am tendinţe schizoafective!”.

Terapeuţii folosesc deseori etichete atunci când se referă la pacienţii lor sau la

problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc).

Unele orientări teoretice accentuează acceptarea de către pacient a unor asemenea

etichete, devenind un indicator important al motivaţiei pentru schimbare. Cu toate

acestea, pacienţii pot avea un istoric îndelungat de etichetare, simţindu-se judecaţi şi

stigmatizaţi de aceste etichete sau pur şi simplu nu sunt pregătiţi şi nu-şi doresc să fie

caracterizaţi în acest mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reacţii negative la astfel

de etichetări, pierzându-se în cele din urmă esenţa psihoterapiei. Cei care nu sunt

pregătiţi să-şi identifice o problemă sau să fie etichetaţi, nu vor putea nici să

pornească un plan de schimbare în direcţia însănătoşirii. În aceste condiţii, folosirea

etichetelor este descurajată complet, demersurile terapeutice actuale ajutând pacienţii

să se concentreze pe comportamentele specifice pe care doresc să le schimbe.

Capcana grabei în terapie

Se referă la tendinţa terapeutului de a „sări” în rezolvarea unei probleme

specifice, distrăgând în acest mod atenţia pacientului de la îngrijorările sale cele mai

pregnante. Rezultatul unei asemenea capcane poate declanşa rezistenţa pacientului la

terapie sau la situaţia în care se lucrează asupra unor probleme clinice mai puţin

relevante, identificate iniţial de către terapeut. Prin intermediul întrebărilor deschise

menite să evalueze problemele pacienţilor, prin utilizarea cu măiestrie a asultării

17

reflexive care să ducă la o bună înţelegere a importanţei acestor probleme, terapeuţii

pot evita această capcană a grabei.

O greşeală comună multor terapeuţi este aceea de a încearca din răsputeri să producă

schimbarea. În dorinţa de a-şi demonstra cât de eficienţi sunt în calitate de „agenţi ai

schimbării”, ei tind, de cele mai multe ori în mod prematur, să-i grăbească pe

pacienţi să treacă la acţiune.

Capcana dezaprobării

Pacienţii se simt de multe ori judecaţi şi condamnaţi greşit pentru problemele

lor comportamentale sau au credinţa că alţii sunt de vină pentru ce li se întâmplă.

Uneori, terapeuţii consideră că aceşti pacienţi trebuie să-şi asume responsabilitatea

pentru propriile lor problemele. Ca rezultat, pacienţii se pot simţi dezaprobaţi de

terapeuţii lor şi îşi vor activa rezistenţele la terapie. În psihoterapie, „vina” pentru

problemele pacientului nu este relevantă. Mai degrabă, ne interesează să stabilim ce

comportamente consideră pacientul că ar fi o problemă şi ce poate el să facă în

direcţia schimbării sale. Miller şi Rolnick (2002) sugerează stabilirea unei reguli

„fară vină” la începutul derulării interviului motivaţional, menit să sporească

motivaţia de însănătoşire a pacienţilor.

Capcana autodezvăluirii excesive

Unii terapeuţi se lansează în lungi destăinuri cu privire la propriile lor limite

şi deficienţe. De cele mai multe ori, această procedură terapeutică este utilizată în

scopul demontării perfecţionismului de care poate da dovadă pacientul, arătându-i-se

că omul poate fi supus oricând greşelilor. Dacă autodezvăluirea selectivă este

adeseori o strategie eficientă, este evident că un terapeut care se lansează în lungi

destăinuiri, mai degrabă doreşte să primească decât să ofere terapie. Fireşte, orice

terapeut ar trebui să fie conştient de propriile motive care l-au determinat să practice

această profesiune. În caz contrar, există posibilitatea apariţiei unor erori la nesfârşit

în procesul terapiei.

18

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului - evaluările

pacientului cu privire la stilul terapeutic

În general, personalitatea psihoterapeutului a fost înalt acreditată în obţinerea

succesului psihoterapiei. Totuşi, nu există studii care să evidenţieze o corelaţie între

anumite caracteristici ale personalităţii terapeutului şi eficienţa demersului terapeutic.

Cercetările actuale susţin ideea că trăsăturile de personalitate, utile pentru activitatea

terapeutică, sunt variabile în funcţie de tipurile de pacienţi sau de aspectul clinic al

tulburărilor. Schaap şi colab. (1996) au constatat că, luate separat, caracteristicile

terapeutului şi pacientului explică doar o mică parte din varianţa succesului

terapeutic, în timp ce interacţiunea specifică din cadrul diadei terapeutice corelează

semnificativ cu rezultatele.

Unele studii care investighează stilul terapeutului, utilizează evaluările pacientului cu

privire la progresul în terapie drept indicator al unui terapeut eficient. Caracteristicile

pe care pacientul le percepe ca fiind importante şi care stabilesc o relaţie pozitivă cu

rezultatele terapiei sunt următoarele (după Lankton, 1990; Llewellyn şi Hume, 1979;

Murphy, Cramer şi Lillie, 1984, Wolf, Wolf şi Spielberg, 1980):

§ să fie o persoană cu care pacientul să poată discuta problemele sale

personale şi care să-l ajute să-şi clarifice aceste probleme;

§ să ofere căldură emoţională şi înţelegere;

§ să aibă capacitatea de a percepe conţinuturi din discursul pacientului care

au o mare încărcătură emoţională;

§ să ofere suport şi confort psihologic;

§ să manifeste un profund respect faţă de pacient;

§ să fie fermecător, simpatic şi să-l stimuleze în plan psihologic;

§ să nu eticheteze pacientul şi să nu-i stabilească criterii exterioare şi

artificiale de sănătate şi eficienţă;

§ să aibă simţul umorului;

19

§ să ofere sfaturi utile.

Deşi aceste caracteristici vizează psihoterapeuţi proveniţi din şcoli terapeutice

diferite, rezultatele sunt oarecum surprinzătoare. De pildă, Sloane şi colab. (1987) au

făcut o comparaţie între evaluările pacienţilor care au urmat psihoterapie

comportamentală cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitică şi nu au găsit

nici o diferenţă semnificativă. Se confirmă astfel importanţa relaţiei psihoterapeutice,

privită drept mijloc care facilitează schimbarea terapeutică.

3.2. Pacientul - faţă în faţă cu problema sa şi cu terapeutul

Spre deosebire de psihoterapeut, aflat în general în situaţia unui om sănătos,

pacientul, înainte de a decide să apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja

confruntat cu o problemă existenţială. Analizând situaţia de pacient, putem delimita

mai multe trăsături esenţiale care au repercusiuni asupra personalităţii acestuia:

§ situaţia marginală (între lumea sănătăţii şi cea a tulburării psihice, negând

când una, când cealaltă), fapt care-l determină să fie instabil şi dominat de

stări conflictuale;

§ restrângerea orizontului (de interese, de ambianţă);

§ egocentrismul;

§ sporirea anxietăţii de bază (ca urmare a perspectivei temporale

îndelungate a afecţiunii sale).

Personalitatea pacientului trebuie înţeleasă nu atât în mod individual, cât sub

aspectul relaţiei sale cu terapeutul, cu întreaga situaţie terapeutică axată pe oferirea

sprijinului psihologic. Educaţia, nivelul de instrucţie, vârsta, sexul, statutul

profesional şi cel marital îi conferă pacientului un set de roluri care sunt nu numai

asumate, ci şi interiorizate. Într-o situaţie de boală, matricea socială a individului

influenţează atât răspunsul la tratament, cât şi caracterul manifestărilor clinice,

atitudinea faţă de boală, modul în care îşi apreciază propria simptomatologie. De

pildă, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii evidenţiază modul în care

20

contextul psihosocial al pacientului influenţează tipul de tratament pe care acesta îl

solicită, îl acceptă, precum şi modul în care el interpretează efectele secundare.

În general, fiecare fiinţă care suferă de ceva din punct de vedere al patologiei, îşi

conferă cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbeşte convins despre

“fobia sa”, despre “depresia sa”. Această nuanţă de personalizare este imprimată nu

atât de tulburarea în sine, cât de răsunetul ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997),

consideră că “în această trăire a bolii unicat, pacientul reflectă cadrul psihologic şi

familial, ca şi traiectoria de moment a evoluţiei sale în care l-a surprins apariţia

tulburării”. Toate aceste elemente de context psihosocial se adaugă celor care derivă

din structura personalităţii pacientului, ca şi din eventuale experienţe ale unor

îmbolnăviri anterioare.

Pacienţii văzuţi ca naratori - în afara porţilor cetăţii (perspectiva psihoterapiei

narative)

În procesul terapeutic, pacienţii noştri sunt naratorii principali. Astfel, ei ne dezvăluie

acele aspecte ale vieţii lor pe care le percep ca fiind conflictuale, aspecte care îi

rănesc sau care le sunt confuze. Ne este dezvăluit ceea ce este important pentru ei şi,

sperăm noi ca terapeuţi, ceea ce ei ar vrea să schimbe. Sau dezvăluie ceea ce ar vrea

să spună şi să povestească într-un alt mod. Ne dezvăluie, de asemenea, percepţiile lor

asupra altora care îi ajută sau îi împiedică în eforturile de a-şi face propria poveste

mai satisfăcătoare. Procedând astfel, îi dăruiesc terapeutului cel mai mare dar pe care

îl poate face cineva cuiva – adică o dezvăluire a sufletului. Cu toate acestea, pacienţii

sunt surprinşi atunci când, la sfârşitul unei şedinte, un terapeut le spune: “Mulţumesc

pentru ca aţi venit!” sau “Mulţumesc că aţi împărtaşit asta cu mine!” În adâncul

sufletului, ştim cu toţii cât de greu este să împărtăşeşti cuiva cele mai intime gânduri

sau cum este să fii vulnerabil în faţa altei persoane. Ca terapeuţi, este important să

recunoaştem faptul că pacienţii noştri sunt aici datorită curajului lor sau din

disperare, pentru a ne încredinţa un cadou. Acest cadou descrie cumva povestea lor

personală, o poveste care momentan este una tumultoasă.

În poveştile mitologiei antice, un personaj care se afla în afara porţilor cetăţii era un

personaj proscris care, dintr-un motiv sau altul, nu avea ce să caute în interiorul

21

oraşului. Aşa este şi povestea lui Oedip la Colonos. Tot aşa este şi povestea lui

Procust. Dar, în timp ce despre Oedip, prin faptul că Sofocle i-a respus povestea,

ştim că a devenit în cele din urmă foarte înţelept, despre Procust ştim că a rămas un

proscris. Se ştie că Procust îşi ademenea călătorii şi le oferea ospitalitatea casei sale.

Odată ajunşi în casă, Procust îi obliga să se culce pe un pat de aramă. Atunci când

călătorul era mai scurt decât patul, Procust îi intindea corpul, trăgându-l de mâini şi

de picioare, până ce-l lungea pe dimensiunea patului. Dacă oaspetele era mai lung

decât patul, Procust îi tăia capul ori picioarele. Evident, în orice situaţie,

deznodământul era moartea călătorului ghinionist. Tezeu a pus capăt vieţii şi

practicilor sadice ale lui Procust, supunându-l aceloraşi tratamente pe care le

rezervase el „oaspeţilor” săi. Metaforic, „patul lui Procust” a devenit simbolul

practicilor abuzive de încadrarea a oamenilor, a gândirii şi sentimentelor lor, în

anumite tipare prestabilite.

Ne putem întrebarea, cât de important este ca povestea cuiva să fie spusă sau

respusă? Sau, câţi dintre pacienţii noştri se află în ziua de astăzi în afara porţilor

cetăţii?

Redăm un exemplu preluat din cazuistica lui L. Parker (2006), o autoare care a adus

contribuţii importante în ceea ce priveşte adordarea narativă a psihoterapiei.

Avea cel mai antrenant zâmbet din câte văzusem vreodată, aşa că eram curioasă să

aflu de ce venise la terapie. A răspuns spunând că “ simţea că nu-şi găseşte locul”. L-

am întrebat când s-a simţit ultima dată în locul potrivit. A spus că a fost atunci când

“făcuse parte dintr-o gaşcă”. Inima mi-a tresărit, pentru că ştiam câte ceva despre

ceea ce li se întâmplă tinerilor atunci când vor să iasă dintr-o bandă. Dar el îi dădea

zor, spunând că ştia unde ar fi acum dacă nu ar fi ieşit din banda respectivă, că “acum

ar fi la închisoare cu prietenii lui”. A mai spus că îşi dorea ca viaţa lui să însemne

ceva mai mult, că îşi dorea să se înscrie la facultatea de medicină.

A venit doar de câteva ori, dar ceva trebuie să se fi întâmplat în decursul acelei prime

şedinţe, deşi nu mi-a fost niciodată clar ce anume. Ceea ce mi-era clar era faptul că

mi se întipărise în minte că un tânăr atât de promiţător, putea simţi că nu îşi găseşte

“locul” în societatea de astăzi.

22

Trei ani mai tarziu, participam la o ceremonie studenţească de decernare a unor

premii. Stând acolo înainte de începerea ceremoniei, mi-am dat seama că cineva se

afla în spatele meu. A pus mâinile pe umerii mei şi m-a întors cu faţa spre el. Încă o

dată, m-am văzut faţă în faţă cu tânărul acela promiţător. L-am întrebat ce mai făcuse

între timp. Mi-a spus că fusese în străinătate. L-am întrebat despre facultatea de

medicină. A spus că încă mai lucra la acest lucru.

Cu toate că nu l-a mai văzut niciodată, L. Parker ne spune că încă mai simte durerea

acelui tânăr şi acel sentiment că nu-şi găseşte locul niciunde. Putem spera că scurta

lor întrevedere sau o altă convorbire terapeutică, îl vor ajuta pe acel tânăr să-şi

găsească locul înapoi în interiorul porţilor cetăţii.

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului

În literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacienţi: aşa-numiţii

pacienţi buni, care vor obţine rezultate pozitive în psihoterapie, indiferent de

psihoterapeutul lor; pacienţi răi, care nu obţin rezultate, indiferent de cât de

experimentat este terapeutul; şi acei pacienţi care răspund doar la anumite terapii şi la

anumiţi terapeuţi. Uneori, apare evident faptul că un pacient se va relaţiona mai bine

cu un psihoterapeut care este mai tânăr sau mai în vârstă decât acesta, de acelaşi sex

sau de sex diferit sau care este specializat să lucreze cu o anumită categorie socială

de populaţie.

A. A. Lazarus (1987) oferă în acest sens exemplul unei paciente de 19 ani care

prezintă dificultăţi legate de relaţiile cu părinţii săi. După primele trei şedinţe, terapia

părea că nu se îndreaptă spre nimic. Pacienta a fost îndrumată spre un coleg terapeut

care era mult mai apropiat de ea ca vârstă, putându-se stabili premisele unei alianţe

terapeutice mai bune. Chiar din interviul iniţial, pacienta i-a mărturisit noului

terapeut că obişnuia să consume droguri. Atunci când a fost întrebată de ce nu i-a

mărturisit aceste lucruri primului său terapeut, pacienta a oferit următorul răspuns:

“Dr. Lazarus îmi aminteşte foarte mult de tatăl meu şi nu am fost capabilă să mă

deschid în faţa lui, aşa cum nu sunt capabilă să discut asemenea lucruri cu mama sau

cu tatăl meu”.

23

În literatura de specialitate sunt menţionaţi următorii factori meniţi să contribuie la

succesul în psihoterapie:

§ Credinţa că schimbarea este posibilă şi că acesta se produce încet şi în

paşi mici, în sensul că “schimbarea mică conduce la schimbări mai mari”

(Walter şi Peller, 1992) - expectanţa;

§ Acceptarea responsabilităţii propriei însănătoşiri şi participarea activă în

psihoterapie – motivaţia;

§ Faptul de a fi pregătit să discute problemele sale în mod deschis, pe tot

parcursul desfăşurării psihoterapiei - autoexplorarea;

§ Acordul de a participa la exerciţii (de exemplu, joc de rol) şi acceptarea

feedback-ului necesar – receptivitatea;

§ Îndeplinirea sarcinilor terapeutice între şedinţe, în ideea de a lucra în mod

independent - transferul/ generalizarea.

Expectanţa

Avem în vedere două aspecte diferite ale expectanţei: pe de o parte, expectanţa

văzută ca o caracteristică stabilă cu care pacientului intră în terapie şi care determină,

în parte, rezultatele psihoterapiei; pe de altă parte, expectanţa văzută ca o variabilă

independentă care poate fi indusă prin intermediul instrucţiunilor terapeutului.

Influenţa expectanţei iniţiale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost

suficient de bine demonstrată (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce

rămâne însă important este modul în care psihoterapeutul induce pacientului aşteptări

pozitive şi facilitează progresul în psihoterapie.

Motivaţia pentru psihoterapie

Motivaţia pentru psihoterapie a fost definită în mai multe moduri: pregătire în

vederea unei participări active, nevoie de schimbare, recunoaşterea unor probleme de

natură psihologică, nevoia de a se înţelege pe sine. Neavând un concept bine stabilit,

ca urmare a problemelor metodologice întâmpinate, putem presupune că este necesar

24

cel puţin un nivel minim de motivaţie încă de la începutul psihoterapiei. În caz

contrar, există riscul apariţiei fenomenului de renunţare la terapie („dropout”).

În literatura de specialitate sunt raportate următoarele elemente care ne pot releva, de

fapt, cât de puternică este dorinţa de schimbare a pacientului (Ionescu, 1990;

Rosenbaum şi Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984):

§ gradul de suferinţă

§ iniţiativă proprie în căutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva)

§ faptul de a fi pregătit să facă sacrificii

§ loc al controlului intern

§ acceptarea rolului de pacient

§ recunoaşterea problemei sale ca fiind de natură psihologică (vs. somatică)

§ capacitatea de introspecţie

§ un anumit grad de forţă a Ego-ului

§ expectaţii realiste

§ participare activă

§ beneficii secundare

§ sinceritate, onestitate, francheţe

§ curiozitate şi nevoia de a se înţelege pe sine

§ atracţie interpersonală

§ încredere în sine

§ un anumit grad de dezvoltare cognitivă

§ experienţe timpurii legate de psihoterapie

§ toleranţă la frustrare

§ variabile demografice

25

Considerăm că motivaţia pentru psihoterapie reflectă, în fapt, nevoia de schimbare a

pacientului, o nevoie care rezultă dintr-un dezechilibru creat între starea lui actuală şi

starea (de sănătate) spre care acesta tinde. Prin urmare, întrebarea nu trebuie pusă în

termenii existenţei unei motivaţii pentru psihoterapie. Mai degrabă, ea trebuie să

vizeze cât de puternică este dorinţa de schimbare a pacientului.

Numeroase contribuţii în legătură cu utilizarea unor strategii clinice menite să ducă

la creşterea motivaţiei pacientului în psihoterapie, au fost aduse de abordarea

terapeutică a interviului motivaţional (Miller, W.R., Rollnick, S., 2002), căruia îi

vom rezerva o discuţie detaliată în capitolul final al cărţii.

Autoexplorarea

Autoexplorarea este considerată drept o condiţie esenţială în vederea producerii

schimbării în psihoterapiile nondirective. De pildă, Orlinsky şi Howard (1986) au

trecut în revistă mai multe studii care implică gradul de autoexplorare a pacientului şi

au ajuns la concluzia că nu există o corelaţie pozitivă între adâncimea autoexplorării

şi rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, această caracteristică comportamentală a

pacientului se manifestă atât în terapiile soldate cu succes, cât şi în cele care eşuează.

Receptivitatea şi transferul/ generalizarea

Conform mai multor autori, receptivitatea („deschiderea”) pacientului la psihoterapie

stabileşte o corelaţie pozitivă cu rezultatele procesului terapeutic.

În privinţa procesului de transfer/ generalizare (îndeplinirea sarcinilor terapeutice

între şedinţe), considerăm că acesta reprezintă un aspect esenţial al psihoterapiilor

actuale. O discuţie specială în legătură cu valorificarea timpului extraterapeutic o

vom avea în capitoul final al cărţii. În mod deosebit, psihoterapiile de orientare

comportamentală pun accent pe procedurile de autocontrol, în scopul facilitării şi

accelerării procesului de generalizare. După I. Holdevici (1996), autocontrolul

reprezintă o capacitate dobândită care se formează prin învăţare, în urma unor

contacte variate, iar repertoriul tehnicilor de autocontrol se construieşte progresiv în

26

cursul interacţiunii cu factori diverşi din mediul înconjurător. Metodele concrete de

autocontrol includ tehnici de relaxare, autosugestie şi autoprogramare psihică.

3.2.2 Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului

H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul

important al interacţiunii şi comunicării în etiologia şi tratamentul diverselor

tulburări psihopatologice. Oamenii tind să dezvolte propriul lor stil interacţional care

devine cu atât mai clar, în măsura în care este mai puţin variat şi mai consistent.

Schaap şi colab. (1996) au analizat problemele legate de motivaţia pentru

psihoterapie a pacienţilor, în contextul caracteristicilor personalităţii lor. Aceste

dificultăţi se datorează în mare parte rigidităţii şi inflexibilităţii pattern-ului lor

interacţional. În această perspectivă, au fost definite următoarele tipuri “dificile” de

pacienţi:

Pacienţii dominatori

Etichetaţi drept încrezători în sine, dominanţi şi competitivi, „autoritar-despotici”,

aceşti pacienţi conţin trăsături ale personalităţii narcisice şi obsesivo-compulsive

stabilite în DSM-IV-R (APA, 2000). Pacienţii dominatori dovedesc o lipsă de

empatie manifestată într-o mare varietate de contexte. Se caracterizează prin modul

lor autoîncrezător şi coercitiv de interacţiune cu ceilalţi, fiind independenţi, energici

şi, într-o anumită măsură, atrăgători.

În vederea motivării acestor pacienţi pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui să-i

trateze într-o manieră curtenitoare şi plină de respect. Adeseori, apar dificultăţi în

asumarea rolului lor de pacient şi a poziţiei lor (dependente) în psihoterapie. De

aceea, terapeutul trebuie să-i asculte cu mare interes, să-i sfătuiască oarecum puţin şi

să respecte modul în care s-au descurcat până în momentul de faţă. Propunerile şi

sfaturile pentru schimbare vor fi prezentate într-o asemenea manieră încât să li se

ofere mereu posibilitatea de a face o alegere.

27

Pacienţii paranoizi

Etichetaţi drept “reci”, serioşi, critici, rezervaţi şi defensivi, aceşti pacienţi conţin

trăsături ale personalităţii paranoide şi antisociale stabilite în în DSM-IV-R (APA,

2000). Pentru aceştia, lumea apare ca fiind ameninţătoare şi ostilă. Nu au încredere în

alţii pentru că se tem de faptul că informaţiile vor fi folosite împotriva lor.

Hipervigilenţi, iau măsuri de protecţie împotriva oricărei ameninţări percepute.

Sinceritatea, loialitatea şi fidelitatea altora sunt puse la îndoială. Manifestă o dorinţă

excesivă de a fi independenţi, mergând până la culmea egocentrismului şi a

importanţei de sine exagerate.

Aceşti pacienţi trebuie să fie antrenaţi în terapie cu mare grijă. Un terapeut care nu

dovedeşte un bun autocontrol poate submina încrederea pacientului în procesul

psihoterapeutic. Terapeutul trebuie să fie atent în alegerea cuvintelor, foarte clar în

oferirea informaţiilor, dar şi tolerant, fără a adopta un comportament submisiv sau,

dimpotrivă, un aer de prea mare autoritare şi prestigiu. Moralizarea pacienţilor sau

expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuţilor trebuie pe cât posibil

evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum şi acceptarea lumii “paranoide” a

pacienţilor lor reprezintă un mijloc eficient de “înrolare” a acestora în terapie. Teama

paranoidului de a nu-şi pierde independenţa şi puterea de a domina evenimentele

trebuie manevrată cu mare abilitate de terapeut.

Pacienţii obstrucţionişti

Aceşti pacienţi, etichetaţi drept ostili şi neimplicaţi, rebeli-neîncrezători, conţin

trăsături ale următoarelor tulburări de personalitate descrise în în DSM-IV-R (APA,

2000): pasiv-agresivă, antisocială şi schizotipală. Aceştia au serioase probleme în

conformarea la normele sociale şi în îndeplinirea sarcinilor profesionale.

Imprevizibili şi explozivi, adeseori creează o distanţă faţă de ceilalţi, simţind o lipsă

de apreciere din partea acestora. Având o autostimă redusă şi abordând o atitudine

cinică, îşi exprimă opoziţia fie deschis, fie prin continue uitări şi amânări ale

sarcinilor.

Cu toate acestea, pacienţii obstrucţionişti au nevoie de o abordare tolerantă şi plină

de răbdare din partea psihoterapeutului. Dacă terapeutul este criticat de pacientul său,

este preferabil să abordeze serios acest lucru, exprimându-şi regretul, în locul

28

adoptării unui comportament defensiv în faţa acestuia. Abordarea acestor pacienţi nu

trebuie să fie coercitivă, ci trebuie să li se ofere posibilitatea de a-şi formula propriile

lor opinii. De-a lungul desfăşurării psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul să le

ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca

descrierile, exemplele şi formulele sugestive oferite de terapeut să concorde cu ideile

şi nevoile reale ale pacientului. Numai în acest mod, pacientul obstrucţionist va fi

pregătit să coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey şi Naring, 1989).

Pacienţii evitanţi

Aceşti pacienţi, etichetaţi drept inhibaţi, nesiguri şi submisivi, conţin trăsături ale

tulburărilor de personalitate evitante şi obsesivo-compulsive descrise în în DSM-IV-

R (APA, 2000). Rigizi, pasivi şi egoişti, aceştia consideră că au probleme adânci şi

conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. În general, nu sunt dispuşi

să intre în relaţii decât dacă li se dă o garanţie extrem de fermă de acceptare necritică.

Comportamentul lor social este stângaci, nesigur şi nonasertiv. Luarea de decizii este

evitată, amânată, tergiversată din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare.

Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar îi împiedică inhibiţiile, ruminaţiile şi îndoielile

lor. Extrem de perfecţionişti, propriile lor greşeli sunt comparate cu idealuri înalte pe

care şi le fixează. Ca urmare, au tendinţa de a se simţi vinovaţi şi de a se autopedepsi.

În general, terapeuţii pot deveni descurajaţi şi iritaţi datorită pesimismului şi

modelului comportamental rigid adoptat de această categorie de pacienţi. Este foarte

important ca terapeutul să manifeste răbdare, înţelegere, interes faţă de pacient şi să

nu fixeze obiective terapeutice prea înalte. Experienţa clinică demonstrează că un

pacient pesimist nu se simte înţeles de un terapeut optimist. Mai eficientă ar putea fi

o etichetare pozitivă a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar

trebui să se desfăşoare în paşi mici şi concreţi. Terapeutul trebuie să rămână empatic,

prietenos şi înţelegător, să se abţină să insufle prea multă speranţă sau să adopte un

comportament mult prea directiv faţă de partenerul său de relaţie. Dimpotrivă,

psihoterapeutul poate adopta un stil chiar mai pasiv decât pacientul său. Important

este să sugereze, într-o manieră indirectă, modul în care schimbarea terapeutică este

posibilă, chiar dacă pacientul nu este încă pregătit pentru această schimbare.

29

Pacienţii dependenţi

Aceşti pacienţi, etichetaţi drept submisivi şi pasivi, conţin trăsături ale tulburării de

personalitate dependente descrise de în DSM-IV-R (APA, 2000). Se găsesc într-o

continuă căutare de suport afectiv, manifestând o dependenţă excesivă faţă de alţii. În

general, au puţine ambiţii şi pretenţii, puţin entuziasm în ceea ce întreprind şi tind să

supraaprecieze calităţile celorlalţi. În contactele interpersonale manifestă o atitudine

critică şi rejectantă, dar, în acelaşi timp, sunt cuprinşi de teama de a nu fi abandonaţi.

Prin comportamentul lor, stimulează hiperprotecţie şi dominare din partea

persoanelor cu care intră în contact. Uşor de lezat prin critică sau dezaprobare, au

dificultăţi în a-şi formula propriul lor punct de vedere sau în a fi asertivi. De

asemenea, manifestă o încredere de sine scăzută, precum şi dificultăţi în luarea

deciziilor sau în asumarea responsabilităţii.

Datorită faptului că sunt anxioşi, aceşti pacienţi pot fi motivaţi în psihoterapie prin

oferirea unui mediu cât mai cald şi mai suportiv. Încrederea de sine poate fi întărită

prin cât mai mute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare,

terapeutul ar trebui să puncteze în permanenţă aspectele care merg bine în terapie,

dar şi circumstanţele care au dus la eşecurile pacientului. De asemenea, pot fi

utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitivă a comportamentului

simptomatic. În mod alternativ, pot fi punctate “dezavantajele” şi “pericolele” care

atrag după sine schimbarea, întărindu-se, în acest mod, responsabilitatea pacienţilor

pentru propria lor însănătoşire.

Strategiile psihoterapeutice descrise, având drept sursă propriul stil interpersonal al

pacientului, ar trebui alese de specialist încă din fazele timpurii ale terapiei, pentru a

putea fi puse în beneficiul tratamentului. Se impune ca un psihoterapeut bun şi cu

adevărat abil în domeniul artei sale profesionale, să-şi adapteze tehnica în funcţie de

tipul de personalitate şi nevoile pacientului său.

Parafrazându-l pe H. Tellenbach, C. Enăchescu (1998) a numit această atitudine

mobilă a terapeutului drept “cameleonism”. Rolul atitudinii cameleonice este

reprezentat prin supleţea adaptării terapeutului la situaţii diverse, fiind concomitent şi

o formă de a conduce pacientul către situaţia dorită de echilibru psihic.

30

Cameleonismul apropie pacientul de terapeut, făcând posibilă mai uşor “intrarea”

pacientului în relaţia psihoterapeutică. Şi, nu în ultimul rând, această flexibilitate

atitudinală îi va permite terapeutului să abordeze diversele dificultăţi care survin pe

parcursul desfăşurării terapiei (dropout-ul, reactatanţa şi noncomplianţa pacientului

la tratament), pe care le vom dezbate şi noi în următorul subcapitol.

3.3 Dificultăţi apărute în practica clinică: dropout-ul, reactanţa şi

noncomplianţa

3.3.1 Dropout-ul

Dropout-ul a primit o varietate de definiţii şi ridică numeroase probleme de ordin

metodologic. Adeseori, este definit în termeni de durată a tratamentului, ilustrând

situaţia în care pacientul nu a urmat un anumit număr (de şedinţe) prestabilit la

începutul terapiei. Criteriul este ales în mod arbitrar, bazându-se pe un număr mediu

de şedinţe. În acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor

utilizează un număr diferit de şedinţe care să marcheze apariţia acestui fenomen de

abandonare a terapiei. În plus, nu există nici o relaţie între durata tratamentului şi

dropout.

Experienţa clinică ne demonstrează faptul că, în general, pacienţii întrerup procesul

psihoterapeutic atunci când dispar problemele lor cele mai supărătoare. Cu alte

cuvinte, ei fie şi-au însuşit deja suficiente strategii de coping, fie se simt capabili să

trăiască cu anumite dificultăţi reziduale. În general, nu descurajăm aceşti pacienţi,

chiar dacă există unele suspiciuni în legătură cu faptul că pot reapare anumite

simptome.

Alţi pacienţi preferă să treacă prin diferite etape ale psihoterapiei şi să-şi rezolve

anumite probleme, în diverse momente ale vieţii lor (şi, probabil, cu diferiţi

terapeuţi). De cele mai multe ori, sunt necesare şedinţe de sprijinire şi verificare la

31

trei luni sau la intervale de timp mai mici, această verificare realizându-se pe

parcursul a câtorva ani de zile.

De asemenea, sunt unii pacienţi în cazul cărora psihoterapia se poate considera mai

mult decât încheiată, dar care îşi consultă terapeutul ori de câte ori se confruntă cu

diverse crize situaţionale sau solicită diverse “verificări anuale”. La antipodul

fenomenului de dropout se află dependenţa exagerată pe care unii pacienţi o pot

dezvolta faţă de terapeutul lor, încheierea tratamentului devenind ea însăşi o

problemă. Această situaţie ar trebui să constituie mai degrabă o excepţie decât o

regulă.

După Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci când procesul

terapeutic nu s-a încheiat încă. Acest fenomen are loc atunci când scopurile

tratamentului, asupra cărora cei doi parteneri de relaţie au căzut de comun acord, nu

au fost atinse. În această situaţie, terapeutul consideră că mai sunt necesare şedinţe în

plus pentru a se produce schimbarea terapeutică. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage

din terapie împotriva sfaturilor terapeutului său.

Momentul ideal de încheiere a terapiei depinde de metoda de tratament şi de cadrul

teoretic din care provine psihoterapeutul. De pildă, în psihoterapiile de scurtă durată,

acest moment este uşor de detectat, fiind stabilită o durată medie de 20 de şedinţe.

În privinţa legăturii dintre dropout şi relaţia psihoterapeutică, unii autori menţionează

că pacienţii care provin dintr-o clasă socială mai scăzută renunţă mai uşor la

tratament (Backeland şi Lundwall, 1975). Explicaţia ar consta în neconcordanţa

dintre propriile lor aşteptări şi valori, cu cele însuşite de psihoterapeutul lor. Mai

mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind să întrerupă tratamentul

datorită inabilităţii lor de a se ataşa faţă de alte persoane, inclusiv faţă de terapeut.

Alţi factori care au fost identificaţi includ instabilitatea socială a pacienţilor, tendinţe

de agresivitate, comportament antisocial, tendinţe anxioase ridicate, atitudine

autocritică accentuată, închistare în propriile credinţe iraţionale şi, fireşte, o

insuficientă motivaţie pentru psihoterapie.

Sintetizând datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul

a trei seturi de variabile:

§ variabile care ţin de pacient (demografice, clinice, de personalitate);

32

§ variabile care ţin de psihoterapeut (de personalitate, atitudine faţă de

pacient şi stil terapeutic adoptat);

§ variabile care ţin de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei

pacientului faţă de psihoterapie, transport).

În general, se semnalează următoarele momente critice în derularea terapiei şi care ne

pot indica apariţia fenomenului de dropout: după prima şedinţă, după o lună şi între a

doua şi a şasea lună.

Într-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievaţi telefonic 46 de pacienţi

în legătură cu motivele pentru care au renunţat la psihoterapie. Aproximativ jumătate

dintre aceştia au indicat o insatisfacţie în legătură cu ajutorul primit (respectiv,

calitatea relaţiei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacţie în legătură cu

terapeutul lor. Restul a invocat variabile care ţin de mediu, de fapt, invocarea

acestora fiind o modalitate indirectă de a critica tratamentul primit. Fireşte, nu

trebuie pierdută din vedere nici slaba motivaţie de însănătoşire a pacienţilor, care

poate fi un predictor al apariţiei acestui fenomen.

Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun în

legatură dropout-ul cu dificultăţile pe care pacientul le întâmpină în relaţia sa cu

terapeutul. Prin urmare, relaţia psihoterapeutică poate fi folosită drept un vehicul de

îmbunătăţire şi întărire a motivaţiei pacientului pentru psihoterapie, cât şi de reducere

a fenomenelor de dropout şi de uzură. Stabilirea unei relaţii psihoterapeutice

eficiente, încă din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni în unele situaţii apariţia

fenomenului de dropout.

3.3.2 Reactanţa/ noncomplianţa

Adeseori, pacienţii nu solicită ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, cât

pentru a se acţiona asupra consecinţelor negative pe care le au aceste simptome

(autostimă scăzută, izolare socială, reducerea calităţii relaţiilor cu persoanele

apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt reprezintă una

din principalele surse care facilitează apariţia reactanţei/ noncomplianţei la terapie a

pacienţilor. Modalităţile de manifestare clinică a acestor rezistenţe sunt:

33

§ menţinerea unei conversaţii superficiale cu terapeutul;

§ pacientul declară că nu are dispoziţie să vorbească;

§ contradicţii în relatări, propoziţii neterminate;

§ pacientul nu participă emoţional la propriul său discurs;

§ utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate;

§ adoptarea unei anumite atitudini posturale în timpul şedinţei (crispare,

rigiditate, tremur);

§ insistenţă asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate

desprinde sau pe care nu le poate depăşi;

§ adoptarea unui limbaj evaziv, cu întreruperi, ezitări;

§ apariţia de noi simptome.

Termenul de complianţă este utilizat în medicină şi se referă la măsura în care

pacientul urmează sfaturile doctorului său. În general, noncomplianţa derivă din

natura interacţiunii doctor-pacient. Şansele noncomplianţei la terapie sunt crescute

atunci când terapeutul fie este în total dezacord cu opiniile exprimate de pacient, fie

este prea formal, autoritar, rejectându-şi pacientul, fie aşteptările pacientului nu sunt

îndeplinite de terapeut.

În psihoterapie, termenul de noncomplianţă se referă la un comportament

necooperant, reactant, rezistent, precum şi la o neacomodare a pacientului la regimul

psihoterapeutic. Reactanţa se poate manifesta atât în interiorul situaţiei terapeutice

(refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), cât şi

în situaţiile extraterapeutice (întârzieri la terapie, absenţe, refuz de a plăti şedinţa,

cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situaţie frecvent întâlnită de

comportament rezistent este aceea în care pacientul refuză sau îndeplineşte doar

parţial sarcinile terapeutice.

S-a pus întrebarea dacă acest comportament rezistent al pacientului constituie o

secvenţă negativă în derularea terapiei. Unii autori sugerează că reactanţa apărută la

mijlocul fazei de tratament poate fi asociată cu rezultate pozitive în terapie (Schaap,

34

Bennun, Schindler şi Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o constituie

respectul faţă de pacient, în sensul că nu trebuie forţat de terapeut să îndeplinească

anumite sarcini pe care pacientul le consideră de nerealizat în acel moment. În

schimb, terapeutul trebuie să-i genereze pacientului, în mod continuu, aşteptări

pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.

3.3.3. Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la terapie

În continuare, vom prezenta câteva strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor

la psihoterapie.

“Vacanţa”

O pacientă se prezintă drept o persoană extrem de singură şi depresivă, dovedind

puţine iniţiative în încercarea de a-şi îmbunătăţi propriul stil de viaţă. În vederea

combaterii depresiei de care suferă, terapeutul consideră că cel mai bine pentru

pacienta sa ar fi să plece într-o vacanţă. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit

următoarea sugestie indirectă: “Fireşte, o vacanţă ar putea fi cel mai bun lucru pentru

dvs. în momentul de faţă, oferindu-vă o perspectivă mai corectă asupra lucrurilor

care vă frământă. Dar, sincer vorbind, nu cred că este momentul să plecaţi undeva în

situaţia în care vă găsiţi acum. Poate peste câteva zile veţi constata că sunteţi gata să

plecaţi, dar trebuie să mai aşteptăm un timp”.

Pacienta a răspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca într-o vacanţă, mai mult,

a început să discute despre planurile sale de a pleca într-o călătorie. Într-un stadiu

mai avansat al terapiei, a fost sfătuită din nou să rămână calmă şi realistă cu privire la

planurile sale de vacanţă, datorită stării psihice precare în care se află. Imediat a

devenit mai energică, iar planurile sale de a pleca într-o călătorie au început să se

concretizeze.

“Bunul ascultător”

Pacientul se prezintă drept o persoană foarte plicticoasă şi, printre altele, incapabilă

să conducă o discuţie interesantă. Terapeutul accentuează faptul că pentru o bună

conversaţie este nevoie de doi participanţi: un vorbitor şi un ascultător. În loc să

încerce să schimbe maniera de a discuta a pacientului său, terapeutul se concentreză

35

pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i următoarea sugestie: “Nu este

neapărat nevoie să depui eforturi pentru a face o conversaţie să devină interesantă.

Unii oameni sunt pur şi simplu doar buni ascultători!”

În acest sens, terapeutul şi-a sfătuit pacientul să-şi monitorizeze comportamentul de

ascultător, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activă, contact vizual bun,

parafrazare. Acestă situaţie a dus la diminuarea îngrijorării pacientului în legatură cu

faptul că nu este un bun vorbitor şi a avut drept rezultat o implicare mult mai vie şi

mai autentică a acestuia în situaţiile de interacţiune cu ceilalţi.

“Boala neurologică”

O pacienta a fost diagnosticată cu paralizie conversivă a picioarelor şi cu atacuri de

panică. Într-o manieră pasiv-agresivă, aceasta i-a spus soţului ei că nu vrea să se mai

implice în treburile casei şi că doreşte să sisteze contactele sexuale cu el, datorită

bolii de care suferă. În general, pacienta manifestă o atitudine critică faţă de lume,

faţă de soţ şi, în mod implicit, faţă de terapeut. Pentru o perioadă de timp, terapeutul

a considerat că este important să-şi menţină pacienta pe postul de persoană bolnavă,

oferindu-i următoarea explicaţie: ”Dvs. aveţi o tulburare neurologică serioasă şi va

trebui să vă menajaţi pe cât posibil. Nu trebuie să vă surmenaţi în problemele

gospodăreşti. Trebuie să vă abţineţi de la orice contact sexual. Aveţi nevoie de

fizioterapie pentru a nu exista riscul să vă pierdeţi picioarele. Dar, mai mut decât

orice, aveţi nevioe de o supradoză de odihnă în timpul zilei”.

Acestă intervenţie psihoterapeutică a condus la situaţia în care atacurile de panică au

dispărut complet, mai mult, pacienta a fost capabilă să meargă câteva sute de metri.

În acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin îmbunătăţirea

relaţiei psihoterapeutice.

“Masajul terapeutic”

Un pacient diagnosticat cu depresie şi atacuri de panică afirmă că, în comparaţie cu

cei din jurul său, se comportă ireproşabil. Acesta îi mărturiseşte terapeutului:

36

”Superiorii mei sunt orbi, niciodată nu-mi ascultă ideile bune, iar clienţii mei sunt cu

adevărat stupizi!”.

Pacientul mărturiseşte că face faţă cu bine senzaţiei de hiperventilaţie care apare în

timpul atacurilor sale de panică, spunându-şi în gând:” Din moment ce zilele mele

sunt numărate, atunci ar trebui să mor!”. Atunci când terapeutul a rezumat

problemele pacientului său, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul încercând

totdeauna să găsească aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea.

În aceste condiţii, terapeutul s-a decis să-şi modifice strategia terapeutică. Când

pacientul i-a spus că îşi poate controla senzaţiile corporale, timp de 20 de minute, în

timpul hiperventilaţiei, terapeutul şi-a exprimat imediat surpriza, admirându-i

inventivitatea şi susţinând că majoritatea pacienţilor nu pot realiza acest lucru. Când

i-a mărturisit din nou că şeful nu-l ascultă niciodată, terapeutul i-a răspuns, în mod

empatic, prin faptul că aşa sunt micii şefi care vor să se joace de-a Dumnezeu în

micile lor firme. Apoi, terapeutul i-a spus pacientului că, deşi admiră faptul că îşi

stăpâneşte într-o mare măsură simptomele, ar putea să-i ofere totuşi câteva sugestii

pe care le-ar putea socoti utile. În acelaşi timp, i-a sugerat că unii pacienţi sunt

încăpăţânaţi în privinţa sfaturilor, exact aşa cum se comporta clienţii cu care intră în

contact pacientul său. Terapia poate avea succes doar dacă terapeutul şi pacientul

cooperează în vederea găsirii celei mai bune soluţii. Apoi, terapeutul i-a oferit câteva

sugestii practice şi a continuat să-l întrebe care este calea de schimbare pe care o

socoteşte cea mai eficientă în rezolvarea situaţiei sale. În mod continuu, terapeutul i-

a spus că îl socoteşte mai degrabă un coleg decât un pacient şi i-a sugerat că un

număr mic de şedinţe instructive nu ar avea de ce să îi facă vreun rău. De-a lungul

şedinţelor ulterioare, conduse în aceeaşi manieră, terapeutul nu a mai întâmpinat

probleme în relaţia cu pacientul său.

“Vorbind pe limba pacientului”

Un tată s-a prezentat la terapie împreună cu fiul său de 16 ani, din cauza unor discuţii

contradictorii repetate între cei doi. Au mai avut un contact cu un psihoterapeut

anterior, dar au renunţat după câteva şedinţe. Motivul invocat era că relaţiile dintre

tată şi fiu nu s-au îmbunătăţit deloc, mai mult, s-au deteriorat în ultimul timp.

37

A fost clar încă de la început că tatăl şi fiul, deşi ţineau mult unul la celălalt, aveau

tendinţa ca atunci când se simţeau ofensaţi, să contraatace prin replici aprinse, care

degenerau rapid în certuri zgomotoase. Îşi dădeau seama că nu este bine să spună de

fiecare dată primul lucru care le venea în minte, dar nu ştiau cum să se abţină de la

ripostele impulsive. Când erau calmi şi în prezenţa terapeutului, ei reuşeau să-şi

comunice, cu stângăcie, propriile sentimente. Pe de altă parte, nu erau capabili să

întreţină aceleaşi relaţii şi în viaţa de zi cu zi.

În căutarea excepţiilor, terapeutul i-a întrebat în legătură cu perioadele în care se

înţelegeau bine. Ambii au răspuns că puteau discuta despre sport, chiar în

contradicţie, fără comentarii jignitoare sau vociferări. Ca urmare, terapeutul a dat

fiecăruia câte o batistă galbenă, sugerându-le să ia batistele acasă şi să le păstreze

permanent în buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dată când ar fi simţit că

celălalt face un comentariu răutăcios, erau îndreptăţiţi să scoată „cartonaşul galben”.

Atât tatăl, cât şi fiul au râs, înţelegând aluzia sportivă. Văzând că pacienţii agreează

ideea, terapeutul a mers mai departe. „Cartonaşul galben” însemna o lovitură de

pedeapsă şi în acest caz se impunea un „timeout” de cinci minute, interval în care

„jucătorilor” nu le era permis să vorbească, dar să se gândească la ce ar fi trebuit să

spună pentru a calma situaţia, nu pentru a-şi exprima mânia. Pentru a confirma

înţelegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe pacienţi să exerseze în timpul şedinţelor.

Metoda s-a dovedit utilă pentru disiparea tensiunii nervoase şi pentru ameliorarea

comunicării dintre tată şi fiu.

Având în vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul şi-a dat seama

că metode precum educarea abilităţilor de comunicare (de pildă, prin utilizarea

vorbirii la persoana întâi), ascultarea reflexivă ori alte tehnici recomandate, de

regulă, pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie ar fi ineficiente.

Dimpotrivă, ştiind că sportul era una dintre puţinele preocupări comune plăcute ale

tatălui şi fiului său, terapeutul a conceput o temă compatibilă cu obiectivele pe care

ei le considerau rezonabile. Decât să încerce să-i înveţe lucruri noi, terapeutul a găsit

o soluţie, bazându-se pe un punct forte deja existent.

38

REZUMAT

§ Aceasta prezentare face o analiza atenta a relatiei terapeutice in general, si a

protagonistilor acestei relatii in plan particular. Este dezvaluita pe de o parte

imaginea terapeutului, plecand de la profilul psihomoral, caracteristicile

comportamentale, pana la capcanele in care poate fi prins, iar pe de alta parte

imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping si

dificultatile pe care le poate ridica in practica clinica.

CUVINTE CHEIE

§ Conduita etica în activitatea psihologului clinician/ terapeutului

§ Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului

§ Dificultati apărute în practica clinica (dropout, reactanţa, noncomplianţă)


§ Analizaţi ascultarea, ca primă condiţie a actului terapeutic.

§ Care sunt eventualele « capcane » în care pot fi prinşi terapeuţii în activitatea

lor clinică ?

§ Enumerati şi explicaţi câteva caracteristicile comportamentale ale pacientului.

§ Oferiţi o clasificare a pacienţilor în funcţie de strategiile lor de coping şi stilul

lor interpersonal.

§ Explicaţi conceptele de dropout-ul, reactanţa şi noncomplianţă a pacienţilor

la terapie.

39

CONCLUZII

§ Atât psihologul clinician, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut social,

o “colecţie de drepturi şi obligaţii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un

ansamblu de comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o persoană,

în virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se

realizează prin intermediul rolului social care vizează aspectul dinamic al

statutului. Din perspectiva unor orientări teoretice diverse (psihanalitică,

comportamentalistă, umanistă), o bună înţelegere a caracteristicilor

comportamentale ale celor doi protagonişti de relaţie ne vor permite un bun

start în demararea procesului terapeutic.

UNITATE 4

RELAŢIA TERAPEUT - PACIENT. COMUNICAREA ÎN

PSIHOLOGIE CLINICĂ ŞI PSIHOTERAPIE

Obiective 2

Cunostinte preliminarii 2



4.1 Terapia ca act de comunicare 3

4.2 Axiomele comunicării în terapie 8

4.3 Feedback 10

4.4 Structura temporală a terapiei 12

4.4.1 Etapa anterioară tratamentului 16

4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului şi a fiecărei şedinţe 17

4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului şi a fiecărei şedinţe 18

4.4.4 Etapa târzie a tratamentului şi a fiecărei şedinţe 18

4.5 Câteva reguli de aplicat într-o terapie eficientă 19

Rezumat 22

Cuvinte cheie 22


Concluzii 22

2

OBIECTIVE


§ să aibă o înţelegere mai largă a terapiei ca act de comunicare


raţionamente ce tin de axiomele comunicarii

§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in relatie cu structura

temporala a terapiei


§ Cunoştinţele în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii,

psihologiei sănătăţii.


§ Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.

§ Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.


Trei, 2009.

§ I.B.Iamandescu, Psihologie Medicală, editia a II a , Editura Infomedica,

Bucureşti, 1997.

§ Cosman, Doina, Psihologie Medicală, Editura Polirom, 2010.


§ 2 ore

3

4.1 Terapia ca act de comunicare

Orice comunicare este legată şi dependentă de contextul în care se desfăşoară.

Cu alte cuvinte, comunicarea capătă sens în raport cu contextul său. Contextul

psihoterapeutic oferă o anumită semnificaţie evenimentelor din cursul psihoterapiei.

Diversele elemente ale contextului ar trebui să fie considerate în calitate de factori

organizatori ai câmpului psihoterapeutic, în aceeaşi măsură în care, în societăţile

organizate, activităţi variate au loc în limite definite cultural: şcoala este locul unde

studiezi, familia este locul unde creşti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se

solicită şi se acordă ajutor psihologic (E. Gilliéron (1992).

Dacă un context este determinat de circumstanţele externe, cadrul este creat

sau definit de interlocutori. De altfel, cadrul psihoterapeutic defineşte psihoterapia şi

îi delimitează frontierele. În plus, noţiunea de cadru determină o înţelegere mai

aprofundată a următorilor doi factori:

1. tehnica psihoterapeutică utilizată;

2. “dispozitivul terapeutic” - datele prestabilite ale unei şedinţe de

psihoterapie (frecvenţa şi durata şedinţelor, dispoziţia locurilor etc).

Tehnica psihoterapeutică implică faptul că, de-a lungul desfăşurării şedinţelor

de psihoterpie, terapeutul şi pacientul respectă un anumit număr de reguli specifice.

În orice formă de psihoterapie se emit reguli care permit distingerea

comportamentelor pacientului şi terapeutului din timpul şedinţelor de cele care au loc

în viaţa curentă. În fapt, este vorba de “cadrul socio-cultural” al tratamentului.

Funcţia primordială a cadrului este de a stabili un câmp psihoterapeutic în

interiorul unei culturi date. Această funcţie este dublă şi complementară:

a. conferă o anumită semnificaţie actelor psihoterapeutului şi pacientului:

ceea ce se întâmplă în cabinet, de-a lungul unei perioade de timp, este de natură

terapeutică;

b. cadrul influenţează pe ambii protagonişti ai relaţiei în aşa fel încât să

devină posibilă activitatea terapeutică îndreptată în direcţia însănătoşirii pacientului.

4

Pentru a preciza mai bine noţiunea de cadru, menţionăm că terapeutul nu

dirijează pacientul, ci procesul psihoterapeutic în ansamblul său. Regulile care

regizează relaţia psihoterapeutică îl privează pe pacient de referinţele sale culturale

obişnuite, plasându-l, într-o anumită măsură, în centrul lumii, cu toate neliniştile şi

anxietăţile pe care existenţa i le provoacă. A admite că terapeutul dirijează

psihoterapia implică faptul că acesta devine garant al bunei desfăşurări a procesului,

pentru care pacientul îşi dă acordul.

“Dispozitivul terapeutic” se referă la datele concrete şi fixe oferite de

dimensiunea spaţială şi temporală. Putem distinge următoarele elemente:

a. numărul de persoane prezente

b. dispoziţia locurilor

c. planificarea timpului

a. În funcţie de numărul de persoane, se disting două forme de psihoterapie:

individuală şi de grup. De pildă, se cunoaşte faptul că situaţia de grup provoacă

mişcări regresive masive. În acest mod, grupul terapeutic devine sediul fenomenelor

regresive, în cadrul căruia sentimentele comunităţii de scopuri şi de alianţă

predomină, favorizând descărcări emoţionale şi acţiuni de identificare ale

participanţilor. În terapia de grup, coeziunea este analogul relaţiei terapeut-pacient

din terapia individuală. În cele din urmă, grupul de psihoterapie devine un

microcosmos social, o reprezentare în miniatură a universului fiecărui membru (Y.D.

Yalom, M. Leszcz, 2008). În cadrul cărţii de faţă se va realiza o analiză mai

amănunţită asupra caracteristicilor psihoterapiei individuale.

b. Toate procesele psihoterapeutice comportă un joc interactiv între cei doi

protagonişti ai relaţiei. De aceea, în domeniul dinamicii interactive, modificarea

dispozitivului terapeutic va căpăta o mare importanţă.

Dispozitivul curei analitice (canapea–fotoliu) întăreşte neutralitatea

psihoterapeutului care evită privirea pacientului său. Dinamica interactivă este

micşorată, iar schimburile se realizează, în mod esenţial, prin cuvânt. Pacientul se

supune vocii analistului său, nu-i răspunde decât cu o anumită întârziere. Acest

dispozitiv face ca aşteptările pacientului să fie canalizate spre cuvântul (bun sau rău)

al analistului său.

5

În situaţia de faţă în faţă, punctele de interacţiune vor creşte, iar schimburile

sunt imediate datorită importanţei privirii. Privirea şi, în general, întregul

comportament nonverbal pot susţine sau contrazice cuvântul. Congruenţa

terapeutului (“acordul deplin între experienţă, conştiinţă şi comunicare”, C. Rogers,

1968) capătă o valoare maximă în psihoterapiile actuale.

c. Temporalitatea vizează doi factori: frecvenţa şedinţelor şi durata

psihoterapiei. Se consideră că o creştere a frecvenţei şedinţelor unei psihoterapii

favorizează dependenţa de psihoterapeut. Pacientul amână ceea ce poate face în ziua

respectivă în vederea însănătoşirii sale, ştiind că viitoarea şedinţă este foarte

apropiată. Se impune o nuanţare, în sensul că acest aspect nu este valabil decât în

cazul structurile nevrotice de personalitate.

În privinţa duratei psihoterapiei, în terapiile scurte se fixează cu pacientul un

termen al terapiei. Psihoterapia scurtă poate implica o singură şedinţă (Bloom, 1981)

sau poate merge până la 40-50 de şedinţe (în medie 20 de şedinţe). În psihanaliză,

cura poate dura 8 ani sau poate chiar mai mult. Cele două proceduri privind durata

psihoterapiei au, în mod evident, un impact diferit asupra dinamicii relaţiei. Astfel,

fixarea unui termen îi poate trezi pacientului o teamă de imperfecţiune şi îi poate

favoriza dezvoltarea unui comportament excesiv de dinamic. Absenţa termenului,

dimpotrivă, îi trezeşte o atitudine autocontemplativă şi se aşteaptă de cele mai multe

ori ca psihoterapia să decurgă perfect în cazul său.

Terapiile de lungă durată se concentrează pe interpretare, unealta emiterii

ipotezelor. Fiind o terapie de profunzime, ea este menită să producă modificări de

durată la nivelul personalităţii pacienţilor. Necesitatea terapiei de lungă durată este

argumentată prin fragilitatea şi nevoia de suport a pacientului în a face faţă

problemelor vieţii. Din perspectiva terapiilor de scurtă durată, cele de lungă durată

sunt considerate a fi valoroase pentru oricine şi „nimeni nu ar trebui să fie respins,

dacă şi-o permite din punct de vedere financiar” (J. Haley, 1990). Terapeutul are

imaginea unui filosof înţelept, care ar putea să-ţi dea un sfat corect, dacă i l-ai cere,

dar nu face asta, pentru că pacienţii sunt cei care trebuie să decidă pentru ei înşişi

(scaun confortabil, birou frumos decorat, şemineu...), evită confruntarea sau o face

într-o manieră subtilă, pentru ca pacientul să continue terapia. În general, terapeutul

adept al terapiilor de lungă durată este iubit de pacienţii săi, pe când cei care practică

6

terapia de scurtă durată, mai puţin. Să nu uităm, însă, că este dificil să menţii un

pacient în terapie pe o perioadă atât de lungă de timp. M. Erickson, părintele terapiei

strategice, descrie în maniera sa originală, metoda prin care reuşea să ţină pacienţii

atât de mult în terapie: „Stiu cât de greu îţi este să vorbeşti despre acest lucru. Dacă

ar trebui să o iei din nou de la început, să o povesteşti din nou, ar fi şi mai dureros!”

Ce le reproşează terapeuţii de scurtă durată? Faptul că apar ca fiind încrezuţi

şi aroganţi. Unii dintre ei spun că terapia de lungă durată a apărut pentru că terapeuţii

nu sunt capabili să-şi vindece mai repede pacienţii. Terapeutul nu are nevoie de

abilităţi speciale, pentru că el învaţă timp de luni şi ani de zile pe pielea pacientului,

prin metoda încercării şi erorii, cum să facă psihoterapie. Relaţia transferenţială se

poate prelungi foarte mult, unii pacienţi devenind toxicomani ai psihoterapiei (terapia

se transformă într-o prietenie platită). Dacă obiectivul terapiei de lungă durată este ca

pacientul să înţeleagă în ce constă problema sa, obiectivul terapiei de scurtă durată

este soluţionarea problemei pacientului.

În schimb, terapeuţii de scurtă durată se concentrează pe intervenţia

terapeutică, pe rezolvarea problemei pacientului. Pacientul terapiilor de scurtă durată

tinde să rezolve problema sa şi să se întoarcă la a fi ceea ce era în mod obişnuit, ca

ceilalţi oameni, decât să fie cineva special, o elită, cum se propune în terapiile de

lungă durată. În terapiile de scurtă durată este necesară cunoaşterea mai multor

metode şi tehnici de intervenţie, în timp ce terapia de lungă durată are la bază doar o

singură tehnică. În terapiile scurte se pleacă de la premisa că toţi pacienţii trebuie să

devină normali în câteva şedinţe pentru a rezolva anumite probleme. Terapeutul

specializat în demersuri scurte poate să refuze un pacient pentru că nu are nevoie de

terapie, spre deosebire de adepţii terapiilor de lungă durată care afirmă că terapia lor

este valoroasă pentru oricine. De aceea, ei manifestă o nevoie constantă de pacienţi,

această stare de fapt generând o inconstanţă a veniturilor lor. Se vorbeşte despre o

epuizare fizică şi psihică, prin încercarea constantă a terapeutului de a găsi foarte

repede soluţia la problema pacientului. Are imaginea unui om grăbit, stresat, în timp

ce adeptul terapiilor de lungă durată are mai degrabă o imagine plictisitoare,

ascultând atât de mult de la atât de puţini pacienţi.

Ce le reproşează terapeuţii de lungă durată? Faptul că nu sunt capabili să-şi

menţină pacienţii pe o perioadă mai lungă de timp. În plus, terapiile de scurtă durată

7

sunt considerate superficiale şi lipsite de conţinut. Ca replică, terapeuţii de scurtă

durată spun că nu a fost găsită o corelaţie între durata terapiei şi succesul acesteia.

Fireşte, sunt situaţii în care avem nevoie de psihoterapie de lungă durată. I.

Holdevici (2000) le menţionează pe următoarele:

§ pacienţi relativ normali care doresc să se autoperfecţioneze

§ psihopaţi care au comis acte antisociale şi care trebuie să se supună

psihoterapiei prin hotărâre judecătorească

§ stabilizarea unui cuplu sau a unei familii

§ familii în care unul din membri este psihotic

J. Haley (1990) afirmă că dacă ne uităm la istoria psihoterapiei, observăm că

cea mai importantă decizie care a fost luată vreodată a fost taxa de terapie pe oră. În

viitor, ne aşteptăm ca terapeuţii să adopte noi moduri de taxare a pacienţilor lor. Cea

mai evidentă ar fi să taxezi pacientul după ce acesta a fost eliberat de simptomul său.

M. Erickson povesteşte că atunci când un copil a fost adus de către părinţii săi la

terapie, el le spune acestora: „Vă voi trimite nota de plată atunci când copilul dvs. va

depăşi problema!”

Fireşte, ca să aplici această modalitate de taxare, terapeutul trebuie să deţină

abilitatea de a rezolva problema pacientului său. Se pune însă întrebarea, cât de mult

să ceri pentru tratarea depresiei, anxietăţii, absenteismului la şcoală?

Un lucru e sigur, terapeuţii trebuie să devină din ce în ce mai competenţi,

pentru a putea rezolva cât mai multe cazuri.

La toate aceste aspecte privind contextul şi cadrul psihoterapeutic se adaugă

un mod specific de comunicare între psihoterapeut şi pacient. Adoptând modelul de

comunicare prezentat de şcoala de la Palo Alto (P. Watzlawick, J. Beavin, D.

Jackson, 1972), regăsim principalele repere ale unei abordări sistemice asupra

comunicării dintre psihoterapeut-pacient.

Relaţia psihoterapeutică se defineşte prin ceea ce se petrece între pacient şi

psihoterapeut, în interiorul unei reţele de reguli foarte bine stabilite. Relaţia trebuie

privită într-o manieră sistemică, “un întreg în interacţiune” care se traduce printr-un

ansamblu de fenomene de legătură între cei doi protagonişti. Atât psihoterapeutul, cât

si pacientul se influenţează reciproc şi, în plus, ambii parteneri de relaţie vor fi

influenţaţi de contextul şi cadrul în care acţionează.

8

4.2 Axiomele comunicării în terapie

O primă axiomă enunţă paradoxul comunicării: “Nu putem să nu

comunicăm!”. Într-adevăr, orice am face sau am spune, noi conferim un sens.

Înţelegerea sensului şi împărtăşirea semnificaţiei sunt elementele esenţiale ale

relaţionării. De altfel, fiinţele umane sunt preocupate în permanenţă de înţelegere şi

sunt conduse de un “efort întru semnificaţie”.

Pentru a nu comunica, trebuie să o spunem şi să o arătăm într-un anumit

mod. Rezultă că putem distinge două moduri de comunicare: verbală şi nonverbală

sau, în alţi termeni, digitală şi analogică. Modul digital este reprezentat prin cuvinte,

iar modul analogic prin gesturi, atitudini posturale, expresii faciale, tonalitate vocală.

Componenta informaţională a comunicării este transmisă cu precădere pe cale

digitală, iar cea relaţională prin intermediul mijloacelor analogice.

Paradoxul comunicării:

“Nu putem să nu comunicăm!”

Două moduri de comunicare:

n verbală-nonverbală

n cuvinte-gesturi

Două componente ale comunicării

n conţinutul: ceea ce spun - nivelul informaţional

n relaţia: cum spun ceea ce spun - nivelul relaţional

Interacţiunea este o buclă retroactivă.

T P

O interacţiune depinde de contextul şi cadrul psihoterapeutic.

9

De asemenea, putem distinge două componente ale comunicării: nivelul

conţinutului şi nivelul relaţiei. De pildă, pacientul poate spune: ”Mă doare capul!” în

mai multe moduri.

Conţinutul rămâne identic, dar relaţia cu terapeutul se va defini în funcţie de

modul în care o va spune: privindu-l în ochi şi cu o voce gravă sau evitându-i

privirea şi pe un ton neutru. În psihoterapie, planul relaţional capătă o valoare

deosebită, iar relaţia va putea deveni prin ea însăşi un instrument al schimbării.

Comunicarea dintre psihoterapeut şi pacient este gândită în termenii unui

sistem care se poate autoregla prin feedback. Schema sistemică se prezintă ca o

transmitere de informaţii între terapeut şi pacient, cei doi fiind în acelaşi timp

emiţători şi receptori. Feedback-ul pozitiv comunică sursei că poate continua la fel

cum a început. Cel negativ anunţă sursa că este necesară o anumită schimbare, o

ajustare în conduita sa comunicaţională. Condiţia unei comunicări eficiente se referă

la abilitatea celui care comunică de a răspunde într-un mod cât mai adecvat

feedback-ului.

4.3 Feedback

Aşadar, o comunicare corectă presupune o interacţiune, nu o transmitere de

informaţii.

Orice comunicare trebuie să se organizeze şi să se realizeze ca o interacţiune,

orice comunicare trebuie să fie bilaterală. J.C. Abric (2002) afirmă că retroacţiunea,

feedback-ul corespunde următoarelor patru funcţii:

§ funcţia de control al înţelegerii, al receptării în bune condiţii a mesajelor;

§ funcţia de adaptare a mesajului la caractersiticile actorilor (în cazul de

faţă, terapeutul şi pacientul);

P T

10

§ funcţia de reglare socială prin flexibilitatea rolurilor şi a funcţiilor

îndeplinite de aceştia, în măsură să faciliteze înţelegerea punctului de

vedere al celuilalt şi să favorizeze învăţarea socială;

§ funcţia socioafectivă: existenţa feedback-ului sporeşte “siguranţa internă”

a actorilor, reduce aprehensiunea şi măreşte satisfacţia.

Rămâne însă o problemă, cea a naturii feedback-ului, ca întoarcere a

comunicării spre celălalt.

Aşadar, care este feedback-ul optim pentru comunicarea terapeutică?

Atât regulile care definesc comportamentele specifice ale psihoterapeutului şi

pacientului, cât şi modul specific de comunicare, vin să diferenţieze relaţia

psihoterapeutică de o relaţie interpersonală convenţională.

Caracteristicile relaţiei terapeut-pacient (E. Gilliéron, 1992)

Să nu uităm, psihoterapia este atât o ştiinţă, cât şi o artă ! A înţelege

contribuţia celor două elemente şi a dobândi un echilibru adecvat al acestora de-a

lungul desfăşurării psihoterapiei, devine esenţial în optimizarea succesului terapeutic.

De prea multe ori, specialiştii în sănătatea minală au accentuat când un element, când

altul. S-au scris multe cărţi despre dimensiunea ştiinţifică a activităţii

psihoterapeutice. Totuşi, informaţiile ştiinţifice sunt incomplete atunci când vrem să

Comportamente

Status: drepturi si indatoriri

Procedee tehnice: “regulile jocului”

Mod de comunic

Verbal Non-verbal

11

identificăm factorii care împiedică progresul în terapie sau care duc la eşec

terapeutic. Dacă nu sunt recunoscute, aceste probleme pot submina terapia, chiar

dacă terapeutul utilizează un manual de tratament cu susţinere experimentală

riguroasă. Din păcate, aceste dificultăţi nu sunt rare. Exemple ale lor sunt, de pildă,

cum să construim alianţa terapeutică, cum să negociem cu rezistenţa la schimbare a

pacientului, cum să construim o formulare a cazului, cum să finalizăm procesul

terapeutic.

Pe de altă parte, informaţiile ştiinţifice nu acoperă arta şi măiestria

introducerii unor tehnici cu susţinere experimentală (de exemplu, nuanţele,

momentul când să introduci tehnica respectivă şi cum s-o introduci în programul de

tratament, dexteritatea, strategiile de rezolvare de probleme atunci când apar

dificultăţi).

Să luăm, de pildă, un exemplu. Cercetările demonstrează clar importanţa

factorilor nonspecifici (alianţa terapeutică) asupra rezultatelor psihoterapiei (Thomas,

Werner-Werner şi Murphy, 2005, cit. din W. O’Donohue, 2006). Cu toate acestea, în

literatura de specialitate se vorbeşte puţin despre arta stabilirii şi menţinerii acestor

factori nonspecifici. Ştim că o sarcină esenţială în terapie este crearea şi menţinerea

unei relaţii terapeutice optime. Terapeuţii începători ar putea să gândească că acest

lucru implică pur şi simplu „să fii amabil”. Fireşte, asta nu este totul! Relaţia

terapeutică trebuie să implice empatie, acceptare pozitivă a pacientului, insuflarea

speranţei de vindecare, ajutarea pacientului să exploreze arii noi de investigatie,

oferirea de feedback-uri folositoare şi uneori nedorite de pacient, trasarea unor limite

clare (în special în cazul pacienţilor cu tulburare de personalitate de tip borderline).

Ne propunem în cartea de faţă să luăm în discuţie ambele elemente:

psihoterapia ca ştiinţă şi artă. Vom încerca să redresăm acest echilibru prin

prezentarea atât a specificităţii diverselor strategii şi tehnicilor terapeutice, cât şi

natura relaţiei terapeut-pacient, componentele acesteia şi rolul pe care îl ocupă în

accelerarea progresului terapeutic. În această perspectivă, capacitatea şi conduita

empatică a terapeutului sunt văzute drept factori predictivi importanţi ai succesului în

terapie (O. Gîrlaşu-Dimitriu, 2004).

12

4.4 Structura temporală a terapiei

Pacienţii vin în cabinetele noastre cu o mare varietate de probleme şi plângeri.

Trebuie să avem abilităţi, atât conceptuale cât şi tehnice, pentru a traversa cu succes

terenul clinic al anxietăţii, singurătăţii, depresiei, conflictelor interpersonale,

tulburărilor alimentare, problemelor dintre părinţi şi copii, disputelor maritale,

disfuncţiilor sexuale etc. Deşi fiecare caz este unic, unele indicii de ghidare ne pot fi

de folos.

Desfăşurarea fiecărei şedinţe de terapie poate fi conceptualizată ca având

cinci etape sau stadii (M. Hoyt, 2006). Aceste etape tind să apară în succesiune şi

fiecare decurge din cea anterioară, astfel încât următoarea este o precondiţie a

parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia înainte de a forma o

alianţă terapeutică; alianţa terapeutică stabileşte baza pentru definirea scopurilor;

stabilirea scopurilor duce la focalizarea pe unele strategii specifice de shimbare;

atingerea scopurilor antrenează discuţii cu privire la temele pentru acasă, prevenirea

recăderilor şi perioada de pauză; finalul se îndreaptă către dezvoltarea continuă a

clientului, precum şi posibila lui întoarcere la tratament.

Pentru mulţi terapeuţi, o relaţie colaborativă furnizează încredere pacienţilor,

deoarece practicianul depune eforturi să câştige o înţelegere fenomenologică a

experienţelor individului. În plus, terapeutul evaluează în mod empatic punctele tari

şi resursele pacientului şi devine un partener activ în căutarea soluţiilor şi a

schimbării. În contextul unui model de terapie empatică de scurtă durată, B.B.

Seruya (1997) discută despre importanţa empatiei în activarea disponibilităţilor

latente ale pacientului. Experienţa de a te simţi înţeles în profunzime şi în mod

susţinut, îi oferă acestuia un mai mare sens de coeziune, continuitate şi vitalitate.

Conform celor descrise de Budman, Hoyt şi Friedman (1992) în Prima

şedinţă de terapie scurtă, există o serie de sarcini de îndeplinit în cadrul unei şedinţe

iniţiale:

§ Stabilirea raportului.

§ Definirea scopului şedinţei, orientarea pacientului (şi a terapeutului)

referitor la modul în care să folosească terapia.

§ Stabilirea unei oportunităţi pentru ca pacientul să-şi exprime gândurile,

sentimentele şi comportamentele.

13

§ Evaluarea problemelor pacientului, a punctelor sale forte, a motivaţiilor,

aşteptărilor şi scopurilor acestuia.

§ Evaluarea posibilelor probleme psihiatrice, atunci când este cazul,

inclusiv a factorilor biologici/ medicali, a riscului de suicid şi a abuzului

de alcool/ droguri.

§ Formularea de comun acord a unui tratament.

§ Efectuarea primelor intervenţii de tratament şi evaluarea efectelor

acestora.

§ Sugerarea unor „teme de casă” (numite uneori sarcini, directive,

oportunităţi practice etc.), prin valorificarea pe cât posibil a timpului

extraterapeutic.

§ Definirea parametrilor tratamentului (cine va participa la şedinţe;

estimarea, pe cât posibil, a duratei tratamentului sau cel puţin sugerând

luarea în considerare a duratei spunând „numai atâta timp cât este

necesar”).

§ Efectuarea de programări viitoare, după cum este necesar.

§ Abordarea onorariului, plăţilor, politicii în caz de anulare etc.

De asemenea, există un număr de elemente universale împărtăşite de

majoritatea terapiilor care sunt proiectate în mod deliberat să fie succinte şi de scurtă

durată (Budman, 1992). Aceste componente generice includ:

§ O alianţă terapeutică rapidă şi în general pozitivă între terapeut şi pacient.

§ Focalizare, specificarea clară a scopurilor realizabile ale tratamentului.

§ Definirea clară a responsabilităţilor pacientului şi terapeutului.

§ Expectaţia cu privire la schimbare, convingerea că schimbarea se află în

mâna pacientului.

§ Orientare aici-şi-acum (şi apoi), o focalizare terapeutică asupra

prezentului şi viitorului apropiat, mai degrabă decât asupra trecutului

îndepărtat.

§ Convingerea pacientului de a trăi experienţe noi.

§ Sensibilitatea la durată, o conştientizare a faptului că „prezentul este un

dar”, înţelegerea că viaţa este limitată şi că nu pot fi rezolvate toate

problemele, dar că acum se pot face unele schimbări importante.

14

Există o structură sau un model de bază care ne ajută să ne organizăm

gândirea şi răspunsurile terapeutice atunci când avem nevoie să ne dăm seama

unde ne aflăm şi ce trebuie să facem în procesul terapeutic.

După M. Hoyt (2006), desfăşurarea fiecărei şedinţe de terapie poate fi

conceptualizată ca având cinci etape sau stadii. Aceste etape tind să apară în

succesiune şi fiecare decurge din cea anterioară, astfel încât următoarea este o

precondiţie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia

înainte de a forma o alianţă; alianţa terapeutică stabileşte baza pentru definirea

scopurilor; stabilirea scopurilor duce la concentrarea asupra unor strategii

specifice de schimbare; atingerea scopurilor antrenează discuţii cu privire la

sarcinile pentru acasă, prevenirea recăderilor şi perioada de pauză; finalul se

îndreaptă către dezvoltarea continuă a pacientului şi posibila sa întoarcere la

tratament.

Structura temporală a terapiei (M. Hoyt, 2006)

În plus, structura fiecărei şedinţe de terapie tinde să reflecte sau să fie

paralelă cu mersul în ansamblu al tratamentului. Problemele apărute în mod tipic

în primele etape ale tratamentului sunt similare cu cele din primele etape ale

fiecărei şedinţe; etapa de mijloc a tratamentului se aseamănă cu etapa de mijloc a

fiecărei şedinţe; problemele ce caracterizează etapele de mai târziu din cursul

terapiei tind să caracterizeze şi etapele de mai târziu ale fiecărei şedinţe.

15

Recunoaşterea respectivelor stadii/ etape de tratament şi a sarcinilor specifice în

cadrul acestora, atât pentru fiecare şedinţă, cât şi pe durata întregului tratament,

poate ajuta la mărirea eficacităţii şi eficienţei terapiei.

Din perspectiva terapiilor de scurtă durată, există o serie de întrebări

organizate în jurul dimensiunii timp.

4.4.1 Etapa anterioară tratamentului

Schimbarea începe chiar înainte de contactul cu pacientul. Acesta a

hotărât că există o problemă şi ar dori ajutor pentru a rezolva dificultatea sa. Iată

câteva întrebări pe care terapeutul le adresează la telefon sau le obţine în urma

aplicării unui chestionar, atunci când face programarea iniţială:

§ Care este problema? De ce aţi sunat acum?

§ Cum vedeţi sau cum înţelegeţi situaţia dvs.?

§ Ce credeţi că ar fi de ajutor?

§ Cum aţi încercat să rezolvaţi problema până acum? Cum a mers?

§ Când problema nu este prezentă (sau nu este atât de rea), ce se întâmplă în

mod diferit?

§ Vă rog să fiţi atent la intervalul de timp dintre momentul prezent şi cel în

care ne vom întâlni, astfel încât să îmi puteţi descrie, când problema nu

este atât de gravă (când dvs. şi soţul/ soţia dvs. vă înţelegeţi, când nu vă

16

simţiţi deprimat, când nu beţi atât de mult etc.), ce faceţi în mod diferit

atunci? Acest lucru ne-ar putea oferi unele indicii cu privire la ce ar trebui

să faceţi mai mult. Identificarea excepţiilor de la problema dvs. v-ar

putea fi de folos.

4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului şi etapa timpurie a fiecărei

şedinţe

În momentul în care începem o şedinţă şi o terapie, trebuie să acordăm

atenţie în special formării unei bune alianţe, interesându-ne despre posibilele

schimbări de la ultima discuţie şi stabilind scopurile şedinţei şi terapia. Câteva

întrebări folositoare ar putea include:

§ De când am vorbit ultima dată (sau, de când aţi făcut programarea), ce aţi

observat ca fiind un pic mai bine sau diferit? Cum a avut loc asta? Ce aţi

făcut?

§ Când problema dvs. nu constituie o problemă?

§ Cum numiţi problema? Ce nume i-aţi dat?

§ Când (şi în ce mod) vă influenţează (problema) dvs. şi când (şi în ce mod)

o influenţaţi dvs.?

§ Care este ideea sau teoria dvs. în legătură cu ce v-ar ajuta să scăpaţi de

problema dvs.?

§ Cum vă pot fi eu, ca terapeut, cel mai bine de folos?

§ Dacă ar fi să ne întâlnim doar o dată sau de câteva ori, asupra cărei

probleme aţi dori să ne concentrăm pentru a o rezolva mai întâi?

§ Ce trebuie să se întâmple aici, astăzi, astfel încât în momentul în care

plecaţi să puteţi simţi că această şedinţă a fost valoroasă pentru dvs.?

§ Ce sunteţi dispus să schimbaţi astăzi?

§ Având în vedere prin ce aţi trecut, cum aţi reuşit să faceţi faţă atât de

bine?

§ Dacă vom lucra din greu împreună, care vor fi primele indicii că ne

îndreptăm în direcţia cea bună?

§ Pe o scară de la unu la zece, unde se află problema dvs. acum? Unde ar

trebui să se afle pentru ca dvs. să vă hotărâţi că nu mai aveţi nevoie să

continuaţi terapia?

17

§ Să presupunem că la noapte, în timp ce dormiţi, are loc un miracol şi

problema care v-a adus aici se rezolvă. Când vă treziţi mâine, cum veţi

observa mai întâi că a avut loc miracolul? Care va fi primul indiciu că

lucrurile merg în direcţia cea bună? Şi alt indiciu?

4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului şi etapa de mijloc a fiecărei

şedinţe

În această etapă avem nevoie să urmărim dacă am stabilit o bună alianţă

terapeutică şi dacă mergem în direcţia dorită. Dacă nu, pot fi realizate unele

„corecţii”. Este indicată o posibilă redirecţionare în funcţie de răspunsul pacientului

la întrebări de tipul:

§ Vă este de ajutor ce am lucrat până acum? Ce am putea face să fie şi mai

de ajutor?

§ Aveţi întrebări pe care aţi vrea să mi le puneţi?

§ Lucrăm la ce doriţi dvs. să lucrăm?

§ Se pare că mi-a scăpat ceva din ce mi-aţi spus. Ce pot face pentru a vă fi

mai de ajutor acum?

4.4.4 Etapa târzie a tratamentului şi etapa târzie a fiecărei şedinţe

Finalizarea, care poate fi definită ca fiind „extragerea terapeutului din ecuaţia

relaţiei de succes” (J.P. Gustafson, 1986, cit. din M. Hoyt, 2006), devine centrală.

Există unele probleme pe care ar trebui să le abordăm, după cum ne sugerează

următoarele întrebări de ghidare (M. Hoyt, 2006):

Atingerea scopurilor/ teme pentru acasă

§ V-a fost de ajutor acest lucru? În ce fel?

§ Pe care dintre lucrurile de ajutor pe care le-aţi făcut credeţi că ar trebui să

continuaţi să le faceţi? Cum puteţi face acest lucru?

§ Între momentul prezent şi data viitoare când ne vom întâlni (sau, pentru a

ne asigura că lucrurile merg în direcţia corectă), aţi fi dispus să (faceţi

asta)?

§ Cine vă poate fi de ajutor în a face ……? Ce ar putea interveni şi cum vă

puteţi pregăti pentru a face faţă acestor provocări?

Menţinerea scopurilor şi prevenirea recăderilor

18

§ Care ar fi semnalul că problema pe care o aveaţi s-ar putea întoarce?

§ Să presupunem că aţi dori să vă întoarceţi la toate problemele pe care le

aveaţi când aţi intrat pentru prima dată în cabinet. Dacă ar fi să vă

autosabotaţi, ce ar trebui să faceţi ca să se întâmple acest lucru?

§ Cum ar putea (problema dvs.) să încerce să vă păcălească să o lăsaţi să

preia controlul asupra dvs.?

§ Ce va trebui sa faceţi pentru a mări şansele ca lucrurile să meargă bine,

chiar dacă ar fi să nu veniţi aici un timp?

§ Cine va fi bucuros să audă despre progresele înregistrate de dvs.? Cine

din prezentul sau trecutul dvs. (familie, prieteni, colegi) v-ar susţine

eforturile?

§ Vă treziţi uneori gândindu-vă la lucrurile pe care le discutăm noi aici?

Luarea unei pauze

§ Aţi dori să faceţi o altă programare acum sau să aşteptaţi şi să vedeţi cum

decurg lucrurile şi să mă sunaţi, dacă este necesar?

§ Aţi dori să facem programarea peste trei săptămâni, şase săptămâni sau aţi

dori să mai aşteptaţi un pic?

§ Cât de mult timp vă puteţi imagina că veţi controla singur lucrurile?

4.5. Câteva reguli de aplicat într-o terapie eficientă

Să nu subestimăm niciodată punctele forte ale pacienţilor! Să-i lăsăm pe ei să

facă cea mai mare parte din treabă. În cele din urmă, puterea se află în pacient. Nu

schimbăm pacienţii în adevăratul sens al cuvântului, generăm doar contexte în care ei

se pot schimba. De aceea, trebuie să subliniem responsabilitatea pacientului de a se

schimba. Aşadar, să întărim punctele forte şi abilităţile pacientului, nu slăbiciunile şi

lipsurile sale. În aceasta constă apelul recent la o psihologie pozitivă: „Mesajul

nostru este de a reaminti celor din domeniul nostru că psihologia nu este doar studiul

patologiei, slăbiciunii şi prejudiciilor; este şi studiul forţei şi virtuţii. Tratament nu

înseamnă doar repararea a ceea ce s-a stricat, ci şi îngrijirea a ceea ce este mai bun”

(Seligman şi Csikszentmihalyi, 2000, cit. din M. Hoyt, 2006).

Să ajutăm pacienţii să se menţină sănătoşi! Este important ca pacienţii noştri

să achiziţioneze noi deprinderi de viaţă, pentru a se menţine sănătoşi. Aceste

19

deprinderi se pot realiza prin intermediul unor întăriri de natură internă şi externă.

Dacă un anumit comportament este întărit atât de o motivaţie internă puternică, dar şi

de societate, atunci respectivul comportament va avea tendinţa de a se stabiliza.

Întărirea comportamentelor adaptative nou achiziţioante trebuie realizată în funcţie

de patru niveluri de nevoi, aflate în interacţiune reciprocă (I. Holdevici, 2000):

nevoia de schimbare şi dezvoltare psihică şi biologică; aşteptările pacientului şi

automonitorizarea (imaginea de sine), autoadministrarea de întăriri pozitive şi

negative, lucrul asupra imaginii se sine; sancţiunile sociale (familiale şi a celor venite

din partea persoanelor de aceeaşi vârstă); cerinţe sociale cu caracter mai larg (vecini,

mediu cultural, norme socio-culturale).

Să stabilim o bună direcţionare pentru fiecare şedinţă şi pentru terapie în

ansamblul ei! Dacă avem prea multe informaţii, nu ne îndreptăm în nicio direcţie. Să

luăm în considerare „De ce acum?” caută pacientul terapie. Care este teoria acestuia

cu privire la comportamentul său problematic? Să elaborăm un plan şi să conducem

şedinţa după cum este necesar. Să evităm ocolişurile care nu sunt necesare.

„Dacă un pacient îţi expune faptele goale, umblă la sentimente; dacă îţi

expune sentimentele, umblă la faptele goale.”

Să-i simpatizăm pe pacienţii noştri! Un aspect cunoscut în psihoterapie este

acela că dacă nu-ţi plac pacienţii, nu poţi empatiza cu ei. Empatia terapeutului este o

cale de cunoaştere a pacientului său. Simpatia este o cale de relaţie. Dacă nu îţi

simpatizezi pacientul, acest lucru se va împotrivi muncii tale şi în mod sigur va fi

observat de pacient. Într-o manieră defensivă, pacientul se va îngropa tot mai mult în

problemele care l-au adus la terapie. De preferat ar fi situaţia în care terapeutul simte

că pacientul respectiv nu-i place sau nu-i inspiră încredere şi atunci să-l direcţioneze

în altă parte (S.R. Lankton, 1990). Dacă acest lucru se întâmplă prea frecvent,

terapeutul însuşi are nevoie de psihoterapie (I. Holdevici, 2000).

Să acordăm o mare atenţie capacităţii şi conduitei empatice a terapeutului! În

această perspectivă, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului şi

folosirea ascultării reflexive. Totodată, empatia terapeutului are în vedere şi punerea

în balanţă a ambivalenţei pacientului faţă de schimbare.

Recunoaşterea problemei duce la explicaţii, experienţa duce la schimbare!

Înţelegerea şi „insight-ul” sunt rareori suficiente. Să ajutăm pacientul să

experimenteze ceva nou. Acest lucru poate fi realizat printr-o varietate de modalităţi:

20

§ Educaţie (de exemplu, asigurând informaţii despre tulburările anxioase şi

despre diferite tipuri de tratamente);

§ O interpretare psihodinamică oportună a transferului (de exemplu „Când

aţi ezitat, m-am gândit că s-ar putea să vă aşteptaţi să vă răspund la fel

cum mi-aţi relatat că obişnuiau să vă răspundă părinţii dvs. Asta se

potriveşte cu întâmplarea dvs.?”);

§ Reinterpretare (de exemplu, „V-aţi gândit că atunci când partenerul dvs.

procedează astfel, deşi pare că are o atitudine dominantă şi supărătoare,

poate că acela este modul lui de a încerca să-şi arate grija faţă de dvs. şi să

vă fie de ajutor?”);

§ Întrebări referitoare la excepţiile de la comportamentul problematic (de

exemplu, „Ce aţi făcut diferit atunci când v-aţi simţit oarecum nervos, dar

nu aţi avut un atac accentuat de panică ?”);

§ Tehnici de imagerie mentală, vizualizarea rezultatelor dorite;

§ Tehnici de relaxare şi jocuri de rol.

Să-i învăţăm pe pacienţii noştri să-şi însuşească noi abilităţi! În cazul în care

le vom prescrie sarcini pentru acasă, valorificând astfel timpul extraterapeutic, să ne

asigurăm că sarcinile sunt realiste.

Tratăm o fiinţă umană, nu un diagnostic! Nu etichetele diagnostice

construiesc realitatea! Deşi diagnosticul este fără îndoială important în tratamentul

unor tulburări cu substrat biologic (schizofrenie, tulburări bipolare, tulburări afective

majore, epilepsie, cauze degenerative etc.), diagnosticul este adesea contraproductiv

în psihoterapia de zi cu zi a pacienţilor cu tulburări mai puţin severe (Yalom, 2002).

Să evităm etichetele diagnostice! Adeseori, terapeuţii plasează problemele

pacienţilor în sfera patologicului din dorinţa de a-i înţelege şi a-i ajuta. În acest mod,

terapeutul se plasează în situaţia iluzorie că ştie care este cauza tulburării. În acest

mod, vor fi activate rezistenţele pacienţilor la terapie. Pentru a evita etichetările,

terapeutul va trebui să obţină informaţii într-o manieră subtilă, indirectă şi

metaforică. S.R. Lankton (1990) relatează cazul unui tânăr de 24 de ani, foarte scund,

care vine la terapie din motivul că îi este frică să se întâlnească cu fetele. El a venit la

terapie, deşi este o problemă pe care mulţi tineri o au, pentru că vroia să se

căsătorească, să facă copii şi nu părea că acest lucru o să se întâmple curând. În

timpul terapiei nu a vorbit deloc despre înălţimea lui. Problema trebuia abordată fără

21

a amplifica anxietatea deja existentă. Dacă l-ai fi întrebat: „Îţi dai seama că femeile

preferă bărbaţii înalţi?”, există riscul să întăreşti frica deja existentă. Dar dacă îl

întrebi: „Nu mi-ai spus când sau cum ai descoperit pentru prima oară că înălţimea ta

poate fi un avantaj în ceea ce priveşte întâlnirile?”, pacientul răspunde că el, de fapt,

nu consideră înălţimea lui un avantaj. Faptul că înălţimea lui a fost privită contrar

imaginii generale, i-a dat curaj să vorbească despre înălţimea lui.

În cazul în care un pacient nu face progrese, să luăm în considerare dacă

trebuie abordate vreuna dintre următoarele aspecte:

§ Stabilirea unui scop greşit care nu poate fi atins;

§ Alianţă terapeutică precară; pacientul nu este pregătit pentru schimbare/

terapeutul insisistă prea mult pe ideea schimbării ;

§ Diagnostic ratat (de exemplu, depresie, abuz de alcool şi/sau droguri,

tulburare obsesiv-compulsivă).

Când ne împotmolim (şi cu toţii ne împotmolim), să nu dăm vina pe pacient.

Consultaţi-vă! Mai întâi, vedeţi dacă respectivul pacient are vreo idee referitoare la

ce ar fi necesar pentru a merge mai departe în terapie. În cazul în care nu depăşiţi

acest impas, încercaţi să discutaţi situaţia cu un coleg. Deşi de obicei este tentant să

te consulţi cu cineva din aceeaşi şcoală terapeutică, este adesea de ajutor să vorbim

cu cineva care aderă la o teorie diferită şi are o instruire diferită. S-ar putea să poată

vedea ceva ce „lentilele” noastre nu văd.

Să folosim o bună judecată clinică! Aşa cum a fost întrebat J. Haley cum ştie

să folosească o anumită intervenţie terapeutică la un moment dat: „Nu aş folosi-o la

cineva la care nu ar merge!”

Să avem umor! În psihologia timpurie, umorul era considerat un fluid care

circulă în interiorul corpului, influenţând dispoziţia sau starea de spirit a persoanei

respective. Astăzi privim umorul nu din punct de vedere fiziologic, ci ca un capriciu,

o toană, o fantezie. În psihoterapie, este cel mai bine când umorul iese la iveală în

mod natural, nu ca o tehnică. Poate asigura confort şi relaxare şi poate ajuta la

construirea alianţei terapeutice.

22

REZUMAT

§ Unitatea 4 de studiu prezinta terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita

identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficienta,

se face necesara analiza axiomelor comunicarii, a procesului de feedback, cat

si a structurii temporale a terapiei.

CUVINTE CHEIE

§ Cadrul si contextul terapeutic

§ Axiomele comunicarii

§ Structura temporala a terapiei


§ La ce se refera conceptul de “dispozitiv terapeutic”?

§ Enumerati axiomele comunicarii în psihoterapie

§ Prezentaţi structura temporală a terapiei propusă de M. Hoyt

CONCLUZII

§ Orice comunicare este legată şi dependentă de contextul în care se desfăşoară.

Cu alte cuvinte, comunicarea capătă sens în raport cu contextul său.

Contextul psihoterapeutic oferă o anumită semnificaţie evenimentelor din

cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui să fie

considerate în calitate de factori organizatori ai câmpului psihoterapeutic, în

aceeaşi măsură în care, în societăţile organizate, activităţi variate au loc în

limite definite cultural: şcoala este locul unde studiezi, familia este locul unde

creşti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se solicită şi se acordă ajutor

psihologic.

UNITATEA 5

DINAMICA DESFĂŞURĂRII RELAŢIEI PSIHOLOG CLINCIAN

ŞI PACIENT

Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 5.1 Reducerea culpabilităţii versus accentuarea anxietăţii 5.2 Axiomă terapeutică (să tratăm usturoiul înaintea cepei!) 5.3 Condiţii analizabile de ceapă (pacienţii intrapunitivi) 5.3.1 Atacurile de panică şi anxietatea 5.3.2 Agorafobia şi fobiile multiple 5.3.3 Depresia 5.3.4 Reacţiile conversive 5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsivă 5.4 Condiţii analizabile de usturoi (pacienţii extrapunitivi) 5.4.1 Dependenţele 5.4.2 Stilurile de personalitate 5.4.3 Tulburările de personalitate 5.4.4 Nevrozele impulsive 5.4.5 Hipomania 5.4.6 Personalitatea narcisică 5.4.7 Personalitatea de tip borderline 5.5 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv 5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv 5.6 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv 5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

OBIECTIVE


§ să aibă o înţelegere mai detaliată a diferitelor aspecte ale problematicii

psihologiei clinice şi psihoterapiei ;


raţionamente ce ţin de această ramură a psihologiei ;

§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihologiei clinice.


§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei sănătăţii, psihopatologiei şi psihiatriei


§ Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master

Psychotherapists, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L.

(Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic

Press, 2006.


Trei, 2009.

§ Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a, DSM



§ 4 ore

5.1. Reducerea culpabilităţii versus accentuarea anxietăţii

Există două categorii largi de pacienţi şi de aici putem schiţa punctele de

intrare potrivite pentru diferitele intervenţii psihoterapeutice. După N.A. Cummings

şi J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de apărare pot fi împărţite în doar două

tipuri: ceapă şi usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a reprezenta o

dihotomie utilă şi uşor de reţinut, de înţelegerea căreia depinzând toate celelalte

consideraţii cu privire la punctul de intrare potrivit. Aşa cum ştim cu toţii, după ce

măncăm o ceapă, pătimim din cauza gustului care stăruie cu fiecare eructaţie şi cu

fiecare înghiţitură. De cealaltă parte, după ce mâncăm usturoi, nu mai suntem

conştienti de miros, dar toţi cei din apropierea noastră îndură mirosul. În mod

asemănător, există pacienţi care suferă (ceapă) şi pacienţi care îi fac pe alţii să sufere

(usturoi). Autorii mai sus menţionaţi ar fi putut să folosească termenii standard de

intra şi extrapunitiv, dar, aşa după cum menţionează, în zecile de ani de predare a

punctelor de intrare, au învăţat că practicienii pot beneficia de termeni plini de vervă,

memorabili şi de impact. Intra şi extrapunitiv nu îi împiedică pe psihoterapeuţi să îi

trateze pe toţi pacienţii ca şi când toţi ar suferi, respectiv, ca şi cum toţi ar fi de tip

ceapă.

Negarea stă la baza comportamentului de tip usturoi şi nu poate să fie

ameliorat prin terapie de tip ceapă, care se axează pe reducerea sentimentului de

vinovăţie. Diminuarea culpabilităţii în cazul unui pacient de tip usturoi este

asemănătoare cu a turna benzină pe foc, însă psihoterapeuţii procedează deseori

astfel, deoarece formarea în psihoterapie se bazează în special pe utilizara unor

tehnici terapeutice pentru pacienţii de tip ceapă. Pacienţii de tip usturoi pot simula

vinovăţia. Însă, ceea ce uneori apare ca sentiment de vină, este, de fapt,

nemulţumirea lor din cauza problemelor cu care se confruntă. În momentul în care un

terapeut reduce anxietatea pacienţilor de tip usturoi, ei îşi pierd motivaţia pentru

tratament şi pleacă spunând "La revedere, de fapt, nu am avut nevoie de tine de la

bun început!". Cu pacienţii de tip ceapă, totuşi, este important să-i eliberăm de

suferinţa lor cât mai curând posibil. Acest demers terapeutic le oferă speranţa de a

continua tratamentul, în timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea anxietăţii

duce la întreruperea prematură a tratamentului.

Psihodinamica cepei şi a usturoiului

Pacienţi care suferă

(intrapunitivi)

Pacienţi care îi fac pe alţii să sufere

(extrapunitivi)

Un punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutică caracteristică

pacientului, menit să-l ghideze pe terapeut în selecţia şi sincronizarea unei intervenţii

specifice, astfel încât să obţină beneficii maxime în procesul terapeutic. Fără un

punct de intrare potrivit, unele intervenţii terapeutice nu au succes sau pot fi chiar

dăunătoare. În final, starea pacientului se poate înrăutăţi sau renunţă pur şi simplu la

terapie (Cummings, Cummings şi Johnson, 1997; Cummings, Dorken, Pallak şi

Henke, 1993; Cummings, O’Donohue şi Ferguson, 2002; Cummings şi Wiggins,

2001; Wiggins şi Cummings, 1998).

Panorama psihopatologiei cepei şi a usturoiului este schiţată în următorul

tabel care conţine patru cadrane: ceapă analizabilă, ceapă non-analizabilă, usturoi

analizabil şi usturoi non-analizabil. În fiecare cadran se află diverse condiţii

psihologice care pot fi la rândul lor împărţite în funcţie de principalele defense

utilizate de pacient. Se poate observa imediat că majoritatea diagnosticelor prezentate

în manualele clasice de psihiatrie lipsesc în mod vădit. Acest lucru se întâmplă din

cauză că majoritatea sindroamelor şi tulburărilor, care au proliferat în ultimii ani, vor

conţine una sau mai multe din aceste condiţii psihologice. De exemplu, sindromul

femeii bătute descris de L.E. Walker, prezintă o acumulare de frici, evitări şi alte

comportamente dezadaptative, dar femeia bătută poate avea o personalitate isterică,

depresivă sau de tip borderline.

Ceapă (Reprimare) Usturoi (Negare)

Analizabil

Anxietate Dependenţe

Fobii Stiluri de personalitate

Depresie Tulburări de personalitate

Isterie/ conversie Nevroze impulsive

Tulburarea obsesiv -

compulsivă

Hipomanie

Personalitate narcisică

Personalitate de tip borderline

Ceapă (Retragere) Usturoi (Retragere)

Nonanalizabil Schizofrenii care

provoacă suferinţă

individuală

Schizofrenii care atacă

mediul înconjurător

Schizofrenie impulsivă

Pe lângă dimensiunea ceapă/ usturoi, mai există o alta cu privire la condiţia

analizabilă, respectiv nonanalizabilă. Condiţiile analizabile se referă la faptul că este

util să recurgem la o cercetare amănunţită şi la o înţelegere a trecutului pacientului,

pentru a înţelege comportamentul său actual. În schimb, prin prisma condiţiilor

nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni

dăunătoare. În acest ultim caz, poate să aibă loc mai degrabă o exacerbare decât o

reducere a simptomelor acestor pacienţi (N.A. Cummings şi J.L. Cummings, 2006).

În general, psihoterapeuţii sunt pregătiţi în aplicarea tehnicilor de reducere a

culpabilităţii, chiar dacă acestea sunt potrivite doar pacienţilor de tip ceapă, nu şi

celor de tip usturoi. Pacientii de tip ceapă se simt vinovaţi, în schimb, pacienţii de tip

usturoi nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilităţii îi destind şi le

insuflă speranţă, astfel încât tratamentul continuă în direcţia atingerii obiectivului

terapeutic. Să-l faci pe pacientul de tip usturoi să se simtă mai bine, va conduce la o

încheiere prematură a tratamentului. Cu pacienţii de tip usturoi, terapia va fi

accelerată şi, în final, încununată cu succes, doar dacă terapeutul va fi capabil să

menţină suficientă anxietate pentru a-l motiva pe pacient să continue terapia.

Oferim următorul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings şi J.L.

Cummings, 2006).

Maxine, o femeie în jurul vârstei de 50 de ani, a venit la terapie plângându-se

că prietenii şi copiii ei au abandonat-o odată cu moartea soţului ei, ca urmare a unui

atac de cord. S-a prezentat ca fiind o femeie depresivă, abătută, lamentativă, părând a

fi rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a încurajat-o pe Maxine să vorbească şi să se

afirme tot mai mult, rezonând la faptul că îşi pierduse soţul de curând. Această

direcţie terapeutică a avut efectul negativ de a spori comportamentul de usturoi al

pacientei în viaţa de zi cu zi. Aşadar, în afara cabinetului de psihoterapie, Maxine

ţipa în mod repetat că nimeni nu o respectă, cerea ca lucrurile să se înfăptuiască

numai după dorinţele ei şi insulta pe toţi cei care nu îi satisfăceau dorinţele egoiste.

Atunci când terapeutul, care nu era conştient de acest comportament în exterior al

pacientei, a reuşit să sporească acest comportament, absolut nimeni nu mai voia să

aibă de-a face cu ea, terapeutul rămânând singura ţintă a răutăţii sale. Maxine l-a

blamat vehement pe acesta o întreagă şedintă, spunând că terapia i-a înrăutăţit viaţa,

după care a încheiat prematur şedinţele şi nu a mai fost văzută niciodată la terapie.

De fapt, ce s-a întâmplat? Terapeutul a acceptat ceapa falsă prezentată de pacientă la

şedinţele de terapie şi nu s-a întrebat niciodată de ce această femeie era antipatizată

de toată lumea. Copiii ei o toleraseră pe Maxine de dragul tatălui lor, atâta timp cât

acesta era încă în viaţă.

5.2 Axiomă terapeutică – să tratăm usturoiul înaintea cepei!

Ca vindecător plin de compasiune, un terapeut ar putea să fie tentat să uite că

are de-a face cu un pacient de tip usturoi şi să răspundă în consecinţă la suferinţa

acestuia. Este situaţia de care pacienţii cu tulburări de personalitate profită din plin.

Să notăm şi faptul că pacienţii de tip ceapă pot căpăta brusc valenţe temporare de

usturoi, moment în care psihoterapeutul trebuie să întrerupă terapia cepei şi să trateze

usturoiul. De exemplu, o pacientă care suferă de anxietate şi atacuri de panică,

descoperă că panica poate să dispară dacă consumă mari cantităţi de alcool, în

combinaţie cu medicaţia sedativă. Peste noapte, ea s-a transformat într-o persoană

dependentă de alcool, o manifestare a usturoiului care trebuie să fie tratată imediat.

Cele mai multe dintre întreruperile premature ale terapiei ar putea fi eliminate

dacă psihoterapeuţii ar trata întotdeauna usturoiul înaintea cepei şi ar continua terapia

usturoiului cu pacienţii de tip usturoi, în ciuda manifestărilor ocazionale de tip ceapă

(N.A. Cummings şi J.L. Cummings, 2006).

Aşadar, dacă ne amintim să tratăm usturoiul înaintea cepei, putem reduce

eşecurile terapeutice în mod semnificativ. Din cauză că atâtea usturoaie au ceapă

dedesubtul lor, ei ne vor simţi vulnerabilitatea şi ne vor percepe ca o persoană

înţelegătoare, empatică, gata să ne ispitească cu ceapă (suferinţă) direct în faţă. La

aceşti pacienţi, trebuie să lucrăm cu propriile lor mecanisme de apărare, înainte de a

face terapie de tip ceapă. Pacientul de tip usturoi ademeneşte terapeutul cu răspunsuri

false de tip ceapă, adeseori ducând la o reducere prematură a terapiei de tip usturoi.

Problema a devenit şi mai complicată datorită actualului curent al victimologiei, care

a aruncat în prăpastie o mare parte a psihoterapiei.

În acest sens, ilustrăm două exemple interesante preluate din cazuistica lui

N.C. Cummings (2006):

Pierderea lui Ben

Fratele mai mic al lui Ben a pierit în atacul terorist de la 11 septembrie asupra

turnurilor gemene de la World Trade Center. Pentru toată lumea, Ben a fost plin de

suferinţă. Nu a fost capabil să aibă o conversaţie mai mult de câteva minute, fără să-

şi amintească de moartea fratelui său şi imediat izbucnea în lacrimi. A fost atât de

înnebunit de durere încât nu a mai putut munci de la producerea acelui eveniment

tragic. A fost furios pe guvernul american pentru că nu a prevăzut atacul terorist, şi

pentru că era ruda cea mai apropiată a fratelui său, a refuzat să beneficieze de

compensaţia care a fost stabilită pentru rudele victimelor de la 11 septembrie. De

fapt, a angajat avocaţi proprii care au întocmit plângeri împotriva guvernului şi a

companiilor de zbor, urmărind o mulţime de alte compensaţii financiare consistente.

Nu a lăsat în pace presa şi adeseori a apărut la televizor, vărsându-şi furia. A început

psihoterapia numai pentru a concedia psihologul, deoarece considera ca nu este

ajutat. La insistenţele avocaţilor săi, a încercat să intre în psihoterapie de două ori,

numai pentru a repeta secvenţa iniţială a concedierii. Toţi cei trei psihoterapeuţi ai lui

Ben au fost profund mişcaţi de suferinţa lui Ben, l-au văzut ca o victimă şi, pe scurt,

l-au tratat ca şi cum ar fi fost un pacient de tip ceapă. De fiecare dată îşi părăsea

psihoterapeuţii, acuzându-i că nu-l ajută. După o absenţă de mai multe luni, avocaţii

săi au insistat să prezinte o sinteză a rezultatelor terapiei, pentru a fi susţinut cazul

său în faţa Curţii Judecătoreşti. A fost trimis unui psiholog din New York care s-a

consultat cu N. Cummings şi care, cu ani în urmă, fusese în supervizare la el.

Amândoi l-au suspectat pe Ben ca fiind un pacient de tip usturoi, care îi manipulează

pe toţi din jurul său. Deşi pretinde suferinţă extremă, îi face pe toţi ceilalţi să sufere,

provocându-le milă. Prin urmare, s-a instituit terapia de tip usturoi. Acest

psihoterapeut sceptic, care care s-a îndoit de sinceritatea lui Ben, l-a convins în mod

paradoxal să-şi sporească suferinţa, pentru a o face mai credibilă. A fost sfătuit că nu

a fost destul de sever cu autorităţile şi probabil că va primi doar nişte compensaţii

financiare derizorii. Ca răspuns, el şi-a sporit suferinţa, pentru ca manipularea lui să

devină vizibilă pentru toată lumea, chiar şi lui însuşi. Treptat, plângerile lui Ben s-au

micşorat. S-a întors la muncă şi s-a oprit din a sâcâi mass-media. Personalitatea sa de

bază a rămas cea de tip usturoi, însă mirosul a rămas mut, iar cei din jurul său au

putut să se oprească din suferinţa care le-o provoca.

Armistiţiul lui Bruce

În schimb, o personalitate autentică de tip ceapă poate să se transforme într-

una de tip usturoi. Terapeutul trebuie să-şi amintească axioma aplicării terapiei

usturoiului înaintea terapiei cepei, să suspende terapia de tip ceapă şi să o adopte pe

cea de tip usturoi, indiferent cât de multă suferinţă există.

Un bărbat de 42 de ani, contabil, era divorţat de soţia sa care a obţinut

custodia celor 3 copii, refuzându-I privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce îi lipseau cu

adevarat copiii săi, intrând într-o depresie profundă, cu pierderea apetitului, a

somnului şi incapacitate de a se concentra la locul de muncă. Era o persoană

submisivă, care a lăsat pe toată lumea să profite din plin de el. Când era rănit, se

refugia în munca sa, iar comportamentul său din afara biroului a devenit chiar şi mai

submisiv. A spune că era obsesiv, ar fi un adevăr spus doar pe jumatate, întrucât se

tortura în legătuă cu orice luare a unei decizii. Bruce era rezumatul cepei. Plictisită

de acest “mini-barbat”, cum îl numea soţia sa, ea s-a îndrăgostit de altcineva şi n-a

mai vrut sa mai aibă de-a face cu Bruce. În terapie, Bruce se învinovăţea profund. Se

simţea vinovat pentru ca şi-a neglijat nevasta si copiii, îşi amplifica şi mărturisea

fiecare greşeală, iar depresia sa a devenit şi mai profundă. Medicul psihiatrul i-a

prescris antidepresive, care nu aveau efecte vizibile asupra dispoziţiei sale. Mare

parte din depresia lui Bruce era furie internalizată faţă de soţia sa, dar deviată spre

sine, în modul tipic al cepei. Alarmat, deoarece depresia sa îndemna la ideaţie

suicidară, terapeutul a folosit intervenţii menite sa exteriorizeze rapid această furie.

S-a lucrat chiar prea bine în acest sens şi, dintr-o dată, depresia lui Bruce s-a redus,

mânia faţă de soţia sa a izbucnit şi ajunsese să-şi ameninţe nevasta cu bătaia. Acest

bărbat submisiv devenise un soţ bătăuş de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendată

imediat, odată cu tehnicile de reducere a culpabilităţii, iar Bruce a fost stabilizat. Ca

parte a terapiei de tip usturoi, a fost ajutat să accepte hotărârea Curţii Judecătoreşti de

a nu se apropia de nevasta şi de copiii săi. Depresia lui Bruce s-a accentuat, s-a ajuns

la un armistiţiu în ceea ce o priveşte pe soţia sa şi s-a stabilit drept obiectiv

terapeutic, tratarea personalităţii sale obsesive.

5.3 Condiţii analizabile de ceapă

Vom analiza fiecare condiţie psihologică, plecând atât de la mecanismul

primar prin intermediul căruia pacientul încearcă să contracareze anxietatea, precum

şi de la punctele de intrare potrivite pentru tratamentul psihoterapeutic.

5.3.1 Atacurile de panică şi anxietatea

Pacienţii copleşiţi de anxietate severă sunt inaccesibili psihoterapiei. În acest

caz, nu se manifestă niciun mecanism de apărare împotriva anxietăţii. Prin urmare,

pacientul pare a fi înghiţit de anxietate. Atunci când îi vedem în cabinetele de

psihoterapie, aceşti pacienţi păşesc parcă fără ţintă, se joacă cu inelele de la mână şi

cer ajutor. În zilele noastre, această condiţie psihologică este rareori văzută în forma

sa pură, deoarece medicii prescriu medicaţia anxiolitică cu repeziciune, deseori cu

mult înainte ca pacientul să fie văzut de un psihoterapeut. Pentru ca un pacient să

devină accesibil psihoterapiei, medicaţia este necesară, dar dacă psihoterapia trebuie

să aibă un impact asupra motivelor psihologice ale anxietăţii, tratamentul anxiolitic

nu trebuie văzut ca o soluţie permanentă. Notăm faptul că medicaţia ar trebui folosită

doar pentru a „domoli” anxietatea, ţinând astfel pacientul motivat pentru tratamentul

psihologic. Odată ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie

aplicat şi, pe măsură ce starea pacientului se îmbunătăţeşte, medicaţia ar trebui

dozată şi, în cele din urmă, întreruptă.

Atacurile de panică pot părea similare, la suprafaţă, cu atacurile de anxietate,

dar ele diferă prin faptul că frica fundamentală şi nerecunoscută este aceea de

abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie repetitivă este

activată, făcând pacientul să răspundă cu panică în situaţii care ameninţă cu

singurătatea. Acest lucru începe devreme în copilărie şi are un efect profund asupra

organismului în dezvoltare. De pildă, să luăm în considerare o situaţie în care un

copil a adormit pe bancheta din spate a maşinii. Mama trebuie să oprească la un

magazin pentru a face câteva cumpărături. Nedorind să-şi trezească copilul şi

gândindu-se că va fi plecată doar un minut sau două, încuie maşina, lăsând copilul

adormit. Este plecată mai mult timp decât se aştepta. Copilul se trezeşte şi, văzând că

mama lipseşte, începe să plângă. Străini binevoitori se strâng lângă ferestrele maşinii,

încercând să-l liniştească pe copil, dar acest lucru nu face altceva decât să sporească

panica acestuia. Chiar atunci când copilul, care acum deja ţipă, este copleşit de o

panică extremă, mama soseşte şi îşi strânge copilul în braţe. Copilul se linişteşte şi

învaţă (este condiţionat) că de fiecare dată când este ameninţat cu părăsirea,

declanşarea unui atac de panică va înlătura posibilitatea de abandon. La maturitate,

pacientul experimentează atacuri de panică de fiecare dată când survine o ameninţare

cu abandonul: despărţirea de un iubit sau o iubită, ameninţare de divorţ, părăsirea

casei părinteşti, frica faţă de pierderea unui serviciu sau eşecul la şcoală şi, în cazuri

grave, simpla ameninţare a dezaprobării din partea prietenilor sau colegilor.

Condiţionarea timpurie este atât de profundă încât mulţi profesionişti în

sănătatea mintală concluzionează că, din păcate, singura soluţie este medicaţia pe tot

parcursul vieţii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda direct şi frontal

atacurile de panică. Mai degrabă, pacientul trebuie să fie ajutat să-şi creeze un

repertoriu de răspunsuri alternative la ameninţările de abandon (N.C. Cummings, J.L.

Cummings, 2006).

5.3.2 Agorafobia şi fobiile multiple

Punctul de intrare iniţial în tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii

desensibilizării sistematice, folosindu-se pentru început stimuli cat mai puţin

anxiogeni. Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa relaţiei

ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabileşte cu partenerul/ partenera sau altă

figură semnificativă din viaţa sa. După cum spun autorii mai sus menţionaţi, dacă nu

abordăm această relaţie ambivalentă, pacientul va recidiva la un moment dat.

Principalul mecanism de apărare în cazul agorafobiei este deplasarea şi inabilitatea

persoanei de a se confrunta cu propria sa furie faţă de partener sau faţă de altă

persoană semnificativă. De aici, rezultă deplasarea furiei şi transformarea ei într-o

neputinţă fobică. Cu cât o persoană devine mai furioasă, cu atât mai mult îşi va dori

să iasă din casă, aşa că fobia trebuie să devină din ce în ce mai severă, pentru a o

împiedica să plece de acasă. Lumea pacientului se micşorează, pe măsură ce devine

legat de casă şi uneori chiar ţintuit la pat. Mesajul este clar: Cum pot să-mi părăsesc

soţul/ soţia, când eu nu pot nici măcar să ies din casă fără ca el/ ea să mă însoţească?

De exemplu, Diana s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuzând

agorafobie şi atacuri de panică. Era o femeie în jurul vârstei de 58 de ani, legată de

casă timp de doi ani, iar în ultimul an prefera să-şi petreacă mai mult timpul în pat.

Imediat s-a aplicat tehnica desensibilizării sistematice, dar tulburarea a recidivat.

Diana era căsătorită cu un prosper om de afaceri care era nevoit să călătorească mult

şi chiar să-şi schimbe domiciliul pentru perioade mai lungi de timp. De-a lungul

vieţii, au achiziţionat 3 case, iar Diana le mobila şi le decora de fiecare dată. De

asemenea, ea trebuia să-şi facă de fiecare dată noi prieteni şi să se alăture unui nou

grup, modificându-şi în cele din urmă viaţa. Când termina cu toate acestea, soţul ei îi

cerea ca secvenţa cu mutatul să se repete. Furia ei faţă de partener creştea de fiecare

dată, fobiile ei sporeau, iar soţul ei a fost nevoit să renunţe la o parte din afacere

deoarece, după a patra mutare, Diana a devenit o agorafobică care nu mai ieşea afară

din casă. Abia după ce i s-a liniştit furia, împreună cu asigurarea că nu va trebui să

se mute din nou, pacienta a fost cu adevărat eliberată de fobiile sale.

Nevoia de a reprima o relaţie ambivalentă se află în centrul tuturor fobiilor.

Cu alte cuvinte, furia este deplasată în interiorul fobiei. Două elemente sunt necesare

pentru a se naşte o fobie: o relaţie ambivalentă inacceptabilă şi posibilitatea de a o

deplasa. Oportunitatea se prezintă singură, în mod accidental, precum în exemplul

care urmează (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Este vorba despre un bărbat care nu-şi poate recunoaşte sentimentul de furie

faţă de partenera sa de viaţă, de teamă să nu fie nevoit să o părăsească. El se află

staţionat într-un ambuteiaj pe autostradă. Până acum, a reuşit să-şi reprime propria

furie. De data aceasta, însă, fiind cu garda jos şi stând degeaba pe autostradă, mintea

îi cutreieră încoace şi încolo, iar sentimentele faţă de soţie încep să iasă la suprafaţă.

O frică intensă izbucneşte în timp ce abia îl încearcă gândul de a-şi părăsi soţia.

Această frică o va transfera imediat asupra ambuteiajului de pe autostradă.

Sentimentul că este prins în căsnicia sa se transformă în sentimentul că este blocat pe

autostradă. Panica este copleşitoare şi, de atunci, evită autostrăzile, de frică să nu mai

fie prins iarăşi într-un ambuteiaj. Neputinţa de a conduce pe autostradă a înlocuit

neputinţa de a ieşi din propria sa căsnicie.

O fobie poate fi transferată în orice situaţie în care relaţia ambivalentă începe

să iasă la suprafaţă. De pildă, atunci când stăm la coadă la supermarket, la oficiul

poştal sau într-o bancă aglomerată. Începem să devenim conştienţi de propriul nostru

sentiment de furie reprimată şi ne panicăm. Astfel, putem căpăta o fobie de

supermarket, de oficiu poştal sau de bancă. Toate aceste locuri vor fi evitate de acum

înainte. Locul în care s-a produs deplasarea coincide, de obicei, cu situaţii

întâmplătoare. Astfel, fobiile faţă de bancă, supermarket şi oficiu poştal sunt

frecvente, deoarece aceste situaţii sunt omniprezente pentru toţi dintre noi. Pentru că

există oportunitatea, în Bucureşti, una dintre cele mai comune fobii este fobia de

metrou sau de ascensor, pe când în alte localităţi ale României, poate fi prezentă

fobia de apă sau de înălţime.

5.3.3 Depresia

Este considerată „guturaiul psihiatriei”, astfel încât orice tristeţe ce însoţeşte

viaţa cotidiană are nevoie de un antidepresiv, exact aşa cum persoanele cu o simplă

răceală le cer medicilor antibiotice. „Tristeţea de luni dimineaţa” şi alte asemenea

sentimente, nu sunt considerate depresii. În discuţia de faţă, vor fi luate în

considerare depresia reactivă şi depresia cronică.

În depresia reactivă, individul este prins într-o capcană. Incapabil să exprime

ură faţă de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana

direcţionează ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de apărare este

introiecţia, sau, în termeni comportamentali, internalizarea. Tratamentul constă în

eliminarea introiecţiei, direcţionând furia spre exterior şi tratând-o într-o manieră

adecvată. Punctul de intrare cel mai potrivit presupune ca terapeutul să nu-l confrunte

pe pacient direct cu furia sa internalizată. Experienţa clinică ne arată că această

intervenţie nu face altceva decât să ducă la creşterea rezistenţei pacientului la terapie.

Să luăm, de pildă, cazul lui Ioan, student în anul al II-lea, care abia a început

să se împace cu sentimentele sale de furie faţă de tatăl său. Pe neaşteptate, părintele

său a murit din cauza unui atac de cord. Deşi tatăl său l-a neglijat încă de la naştere,

Ioan nu putea să-şi recunoască sentimentul de furie faţă de tatăl său. Toată viaţa şi-a

imaginat că tatăl său se va schimba şi că îl va accepta şi, într-adevăr, după câte s-ar

părea, acest lucru era pe cale să se întâmple atunci când părintele său a murit. În loc

să-şi amintească de respingerile tatălui său de-a lungul vieţii, Ioan nu se raporta decât

la calităţile şi virtuţile acestuia, ignorând sau reprimând faptul că acesta a lipsit de la

toate evenimentele importante din viaţa sa. Tatăl său nu a participat niciodată la

ceremoniile de absolvire sau la recitalurile de muzică, toate acestea din cauză că juca

fotbal. În tot acest timp, o favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o niciodată. Ioan

a devenit profund deprimat, a renunţat la facultate şi, în final, a căutat tratament

psihoterapeutic. Ioan era atât de refractar în a se confrunta cu sentimentele sale, încât

s-a folosit în terapie o intervenţie indirectă. După o serie de şedinţe, terapeutul începe

să se poarte ca tatăl pacientului. De exemplu, într-o şedinţă în care Ioan se lansa într-

o lungă pledoarie legată de suferinţa produsă de dispariţia părintelui său şi de cât de

mult îi lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat de pe scaun, s-a dus la fereastră şi s-a

întrebat cu voce tare dacă se va opri ploaia la timp pentru meciul de fotbal programat

mai târziu, în aceeaşi zi. Altă dată i-a mărturisit lui Ioan că nu l-a auzit, deoarece se

gândea la problemele unei alte paciente. După câteva astfel de „respingeri”, Ioan a

izbucnit în faţa terapeutului, l-a criticat şi i-a spus: „Nu eşti mai bun decât tatăl

meu!”. În sfârşit, furia a ieşit la suprafaţă şi atât el, cât şi terapeutul, au fost capabili

să pună în legătură această izbucnire, cu respingerile de-o viaţă din partea tatălui său.

Depresia lui Ioan s-a vindecat la puţin timp după aceea şi a fost capabil ca, folosindu-

l pe terapeut drept surogat, să continue împăcarea cu tatăl său, la care a renunţat

datorită morţii timpurii a acestuia.

Pentru un terapeut neînzestrat în arta dramatică, pacientului îi pot fi date în

mod repetat teme pentru acasă, de tipul întocmirii unor liste cu calităţile tatălui său,

în special cu cele legate de afecţiunea sa faţă de pacient şi să continue tema până

când reprimarea se clarifică şi sentimentul de furie iese la suprafaţă (caz preluat şi

adaptat după N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Există şi alte circumstanţe care contribuie la apariţia unei depresii reactive:

moartea unui copil, în care părintele îl învinovăţeşte nerostit pe partenerul său, pe

care, de altfel, îl iubeşte; o retrogradare venită din partea unui şef autoritar care ar

putea să însemne sfârşitul carierei (în caz că angajatul îşi exprimă deschis furia faţă

de pierderea statutului său profesional); alte pierderi în care pacientul, pentru un

motiv sau altul, nu poate sau nu vrea să-şi recunoască sau să-şi exprime propriul

sentiment de ostilitate. Din această cauză, pierderea sănătăţii şi suferinţa care o

însoţeşte, se manifestă sub forma unui tip de depresie reactivă. Pacientul este furios

pe această pierdere, dar este incapabil să se exprime altfel decât prin depresie. Am

încetat să mai fim surprinşi de numărul mare de cazuri în care pacienţi cu o boală

cronică şi-au internalizat furia, exprimând-o astfel: „Pentru mama mea, care mi-a

transmis gene pentru cancerul la sân!”, sau un pacient cu probleme de inimă, „Pentru

soţia mea, pentru că mi-a gătit mese nesănătoase în toţi aceşti ani!”. Incorectitudinea

unei asemenea furii o determină să fie internalizată, întoarsă către sine, iar rezultatul

este apariţia unei depresii reactive. Alţi pacienţi, care nu-şi internalizează în acest

mod sentimentele de nemulţumire şi ostilitate, par să accepte şi să se adapteze la

bolile cronice de care suferă, urmând un regim medical adecvat şi adoptând o viziune

optimistă cu privire la propria lor afecţiune. Aşadar, noncomplianţa la tratament

poate fi o manifestare a depresiei reactive şi ar trebui să fie abordată în cazul fiecărei

afecţiuni cronice (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Depresia cronică apare atunci când are loc o pierdere majoră, în special a unui

părinte, într-o etapă critică din viaţa copilului. Ea poate rezulta din moartea unui

părinte sau dintr-un divorţ prematur, iar copilul internalizează furia pentru părintele

pierdut sau pentru o altă persoana semnificativă din viaţa sa. O depresie cronică

devine atât de mult parte a personalităţii copilului, încât nu mai este recunoscută ca

depresie. În schimb, persoana respectivă poate fi considerată ca având un nivel

scăzut de energie, nu îşi face prieteni cu uşurinţă, îi lipseşte entuziasmul şi are

dificultăţi de a stabili relaţii bazate pe ataşament. Ultima reprezintă frica de a se ataşa

de cineva, pentru a nu suporta o altă pierdere. Depresia este atât de bine sădită în

persoana respectivă, încât terapia cu greu o poate scoate la suprafaţă. Depresia

cronică mai poate rezulta din abuzul incestuos în perioada copilăriei, rezultatul fiind

că respectivul copil şi-a pierdut şi tatăl, şi dragostea faţă de el.

Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacienţi este să accepte cu

sinceritate că depresia lor cronică nu poate fi eliminată, dar că pot învăţa să trăiască

vieţi frumoase, în ciuda ei. Odată acceptată această perspectivă, se va porni o terapie

migăloasă şi de mai lungă durată.

5.3.4 Reacţiile conversive

Principalul mecanism de apărare întâlnit în cazul isteriei şi al isteriei de

conversie este reprimarea. În mod eronat, mulţi psihoterapeuţi consideră că scopul

psihoterapiei este acela de a aduce la suprafaţă materialul reprimat, cu mare

încărcătură sexuală. Deoarece simbolismul sexual este atât de evident în

simptomatologia pacientului, terapeuţii sunt tentaţi să se grăbească, punând în

legătură simptomele conversive cu simbolismul lor sexual. Considerăm că acest

punct de vedere este greşit, determinându-l pe pacient să fugă, nicidecum să se

îndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul să

ignore materialul sexual reprimat şi să se concentreze pe mecanismele defensive

utilizate de pacient, întărindu-le suficient, pentru ca, în cele din urmă, pacientul să se

poată confrunta cu propriile sale sentimente.

Să luăm în considerare o tânăra soţie care, în prima noapte a lunii de miere, a

observat că nu mai putea să citească. În cabinetul terapeutului, era în stare să-şi scrie

numele şi adresa, iar contradicţia dintre a fi capabilă să scrie, fără a fi capabilă să

citească, în mod intenţionat nu a fost scoasă în evidenţă de terapeut. Tânărul soţ a

fost atât de răvăşit, încât a dus-o la camera de urgenţă, care ulterior a solicitat o

consultaţie psihologică. Melania a pus toată această poveste pe seama epuizării din

timpul ultimelor săptămâni legate de pregătirea pentru nuntă. De fapt, a fost atât de

obosită încât ea şi mirele nu au avut o relaţie sexuală în noaptea nunţii. Situaţia i-a

supărat atât de tare pe amândoi încât, proaspăt căsătoriţii, încă nu-şi consumaseră

căsnicia. Deşi stabiliseră relaţii intime de mai multe ori înainte de mariaj, combinaţia

dintre angajamentul pe care îl presupune căsnicia şi activitatea sexuală, era greu de

tolerat pentru această pacientă. Găsind calea de intrare potrivită, psihoterapeutul a

continuat să-i explice Melaniei de ce este extenuată şi a prescris o temă pentru acasă

care interzicea exerciţiile fizice, alcoolul şi sexul. Primele două sarcini fuseseră

adăugate pentru a împiedica recunoaşterea faptului că punctul central îl constituia

activitatea sexuală. A fost solicitată cooperarea soţului, iar acesta l-a asigurat pe

terapeut că va avea grijă ca soţia lui să nu facă exerciţii fizice, să nu bea alcool şi să

nu facă sex, până când Melania nu îşi revenea din epuizare.

Această temă pentru acasă a fost repetată şi în următoarele două şedinţe, după

care Melania a relatat că în săptămâna precedentă a fost capabilă să citească de două

ori, o dată pentru o perioadă de 15 minute şi altă dată pentru mai mult de o jumătate

de oră. Fără să-şi dea seama, pacienta semnala din ce în ce mai mult că este pregătită

să se confrunte cu propria sa problemă. Totuşi, terapeutul ştia că era prematur să

schimbe regimul şi a prescris aceeaşi temă pentru acasă din nou. În timpul

următoarei şedinţe, ea a afirmat că şi-a recăpătat abilitatea de a citi. Din acest punct,

se putea începe tratamentul, abordându-se teama pacientei de intimitate (caz preluat

şi adaptat după N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsivă

Obsesiile sunt gânduri repetitive, pe când compulsiile sunt mişcări repetitive,

iar mecanismul de apărare al lor este intelectualizarea, respectiv separarea gândului

de emoţie într-o situaţie dificilă. Această defensă împiedică pacientul să simtă

dificultatea respectivei situaţii, prezentându-se lipsit de orice emoţie. Emoţiile sunt

conştientizate mai târziu şi conectate la un eveniment neutru. Un exemplu tipic este

un tată cu tulburare obsesiv-compulsivă care, în mod stoic, acceptă diagnosticul de

leucemie al fetiţei sale. Mai târziu, tatăl va izbucni în plâns în faţa televizorului,

atunci când va vedea că personajele dintr-un film oarecare de dragoste, urmează să se

despartă. Tatăl se felicită apoi pentru că este o persoană atât de sensibilă, pierzând

din vedere faptul că s-a dovedit aşa sensibil în altă ipostază decât în cea cu fiica sa,

aflată într-un stadiu terminal. Dacă şi-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar

fi copleşit, deoarece pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă pur şi simplu nu le

poate face faţă.

Punctul de intrare cel mai potrivit în psihoterapie este conectarea gândului la

emoţie, astfel încât ambele să se producă în acelaşi timp. Când acest lucru se

întâmplă, pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă nu va mai recurge la

intelectualizare, sentimentele şi înţelesul lor devin intense, iar pacientul devine

accesibil psihoterapiei.

Punctul de intrare cel mai potrivit este să se descopere ritualul magic al

stilului de viaţă pe care îl are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă, dar care, din

păcate, de cele mai multe ori trece neobservat. Acest ritual începe încă din copilărie

şi este considerat protector de către pacient. Pentru a descoperi ritualul magic,

terapeutul trebuie să cerceteze atent şi cu migală.

Aducem în discuţie un bărbat care se îmbrăca mereu în costume negre şi

cravate sobre, dar care purta mereu doar şosete albe. Fiind o persoană meticuloasă,

părea destul de inadecvat să poarte aceste şosete albe, stricând imaginea persoanei

sobre şi distinse care se dorea a fi. La o analiză mai atentă, s-a dovedit că bărbatul

respectiv credea că şosetele albe îl protejează de daune emoţionale, pe când şosetele

închise la culoare îl făceau să se simtă vulnerabil. Terapeutul a reuşit să obţină

cooperarea pacientului, interzicând acest ritual magic, iar pacientul a acceptat să

poarte şosete negre. Purtând aceste şosete negre, după câteva ore, pacientul era la

pământ, spunând că nu poate lucra, dormi, mânca sau face orice altceva era de făcut,

deoarece se simţea copleşit de tensiune. A trebuit să fie primit imediat într-o şedinţă

neprogramată. Pacientul se simţea acum fără apărare. Era ca şi cum pielea de pe

mâinile sale fusese şmirgheluită şi cea mai mică atingere era dureroasă. Pe cât de

supărător era acest lucru, de-abia acum putea începe psihoterapia cu adevărat. Dacă

ritualul nu ar fi fost interzis, şedinţele ar fi continuat cu intelectualizări interminabile

(caz preluat după N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Alte ritualuri menite să-l protejeze pe individ de emoţiile sale sunt, de pildă,

ca la ridicarea din pat, piciorul drept să atingă primul podeaua sau faptul că ziua

trebuie să înceapă neapărat cu rostirea unei rugăciuni.

5.4 Condiţii analizabile de usturoi

Toate condiţiile psihologice de tip usturoi folosesc mecanismul de apărare al

negării, cu anumite variaţii care sunt caracteristice fiecăreia dintre ele şi care le

diferenţiază unele de altele.

5.4.1 Dependenţele

În toate dependenţele, fie ele de alcool, cocaină sau jocuri de noroc,

mecanismul de apărare este negarea cu N mare. Atât de generalizată este negarea,

încât pacientul poate să fie în etapa terţiară a dependenţei sale. Înconjurat de o serie

de probleme de natură somatică, ocupaţională şi socială, pacientul respectiv poate să

nege în continuare că are o asemenea problemă. Dependenţele au mai puţin de a face

cu ceea ce individul bea sau fumează, decât cu o întreagă constelaţie de

comportamente ce constituie un mod de viaţă. Alături de aceste comportamente,

luăm în discuţie schimbările celulare şi chimice ale corpului care însoţesc ingestiile

prelungite şi repetate şi care se alătură aspectelor psihologice, perpetuând şi sporind

dorinţele pacientului dependent. Aceste schimbări organice sunt permanente,

determinând ca în stadii mai avansate, întoarcerea la un consum controlat să fie puţin

probabilă, dacă nu chiar imposibilă. Atâta timp cât pacientul consumă, psihoterapia

care îşi stabileşte drept obiectiv recuperarea, este dificilă, dacă nu chiar imposibilă.

Pacienţii dependenţi merg în centre de reabilitare atunci când circumstanţele

le oferă puţine variante şi transformă această situaţie într-o uşă turnantă. Ei participă

cu nerăbdare la programele de psihoterapie care le oferă promisiunea de a deveni un

consumator „controlat”. Intenţia lor nerostită este aceea că spitalizarea, reabilitarea şi

psihoterapia vor face posibilă reluarea comportamentului anterior dar, de data

aceasta, cu posibilitatea de a limita consumul. Punctul de intrare pentru un tratament

de succes îl constituie un angajament de abstinenţă din partea pacientului. Acest

angajament pe care pacientul urmează să şi-l asume, va trebui sădit de terapeut prin

intermediul unei serii de provocări, prezentate într-o manieră abilă şi subtilă. Odată

ce pacientul este curat şi treaz, negarea este micşorată şi continuă să se micşoreze cu

timpul, dar niciodată nu dispare complet. Abstinenţa este mai mult decât să fii curat

pe parcursul celor 28 de zile de reabilitare a pacientului şi nu se obţine cu uşurinţă

(N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.4.2 Stilurile de personalitate

Stilurile de personalitate sunt versiuni cu trăsături de usturoi ale unora dintre

condiţiile discutate la instanţele cepei analizabile. De pildă, există depresii de tip

usturoi, anxietate şi atacuri de panică de tip usturoi, fobii şi obsesii de tip usturoi şi

ele diferă de corespondentele lor de tip ceapă prin faptul că folosesc aceste condiţii

psihologice tocmai pentru a provoca disconfort şi suferinţă celor din jurul lor.

Punctul de intrare cel mai potrivit este instituirea terapiei de tip usturoi şi nicidecum

a celei de tip ceapă. Aducem în discuţie o pacientă care suferă de agorafobie, dar şi

de alcoolism şi care îşi foloseşte temerile legate de ieşirea din casă, tocmai în scopul

de a-şi subjuga logodnicul. Agorafobia este aproape întotdeauna de tip ceapă, dar

intervenţiile terapeutice menite să-i diminueze sentimentele de culpabilitate nu dau

rezultate, deoarece pacienta este de tip usturoi. Doar după ce tratamentul împotriva

dependenţei de alcool conduce la abstinenţă, se poate aborda cu succes şi agorafobia

pacientei.

5.4.3 Tulburările de personalitate

Dacă stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine

circumscrise, tulburările de personalitate sunt pervazive, afectând fiecare aspect al

relaţiilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult mai conflictuale şi pot trece de

la abuzul verbal, la atacul fizic. Cea mai mare parte a celor care se află în detenţie

manifestă tulburări de personalitate antisociale de o gravitate considerabilă. Aşa cum

am văzut anterior, o pesoană isterică de tip ceapă este caracterizată printr-o intensă

reprimare sexuală, pe când o tulburare de personalitate isterică (de tip usturoi) este

exhibiţionistă, centrată pe sine, hedonistă şi duce o viaţă în promiscuitate. Acestă

situaţie conduce la dificultăţi serioase în viaţa de zi cu zi sau la o carieră de succes în

muzica pop, în asemenea măsură încât starurile pop care nu prezintă tulburări de

personalitate, se prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L.

Cummings, 2006).

Când au probleme, persoanele cu tulburări de personalitate, caută o alinare

rapidă, dar punctul de intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua suficientă

anxietate, încât să-i ţinem în terapie.

5.4.4 Nevrozele impulsive

Este un termen impropriu să numim pacienţii impulsivi ca fiind compulsivi,

precum în furtul compulsiv, pariuri compulsive, exhibiţionism etc. Mecanismul de

apărare al indivizilor compulsivi este intelectualizarea. În cazul nevrozelor

impulsive, discutăm despre un număr de comportamente ce răspund unui impuls care

necesită satisfacere imediată. Anxietatea creşte până când impulsul este satisfăcut şi

se simte o uşurare. Această secvenţă este repetată la nesfârşit în cleptomanie,

exhibiţionism, voaierism, orgii alimentare şi o serie de alte comportamente impulsive

repetitive. Între accesele de comportamente impulsive, aceste persoane pot părea

normale şi chiar binevoitoare. Mecanismul lor defensiv este negarea şi atunci când au

probleme, insistă că acest comportament ofensiv este o întâmplare unică sau rară în

viaţa lor şi că nu se va mai întâmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este să

provoci pacientul să accepte, drept condiţie a tratamentului, faptul că acest

comportament impulsiv repetitiv este interzis. Prin urmare, anxietatea va creşte,

deoarece eliberarea sa va fi blocată, iar pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de

psihoterapie şi se va angaja în programul terapeutic.

5.4.5 Hipomania

Majoritatea celor care suferă de depresii sunt de tip ceapă, pe când toate

hipomaniile şi maniile sunt de tip usturoi, cele din urmă ducând la atacuri

imprevizibile asupra mediului, în situaţia în care cererile lor nu sunt satisfăcute.

Pacienţii maniacali sunt rareori văzuţi în cabinetul unui terapeut deoarece, de

obicei, sunt trimişi la camera de urgenţă, unde sunt supuşi tratamentului

medicamentos adecvat. În schimb, un pacient hipomaniacal ajunge adeseori la

cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi volubil, afabil şi amuzant,

dar atunci când este contrazis, poate deveni brusc neplăcut şi abuziv. Mecanismul de

apărare este negarea depresiei de bază, iar punctul de intrare cel mai potrivit este

medicaţia. Aceşti pacienţi hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori, pacienţi cu

tulburări bipolare care şi-au întrerupt cu de la sine putere medicaţia. Curând, vor vira

spre manie şi vor căuta disperaţi ajutor psihoterapeutic, de obicei, ajungând la

cabinet în mod neanunţat. Terapeutul va trebui să cheme o ambulanţă care să-l

transporte pe pacient la camera de urgenţă. Problema care rămâne între timp este

cum să controlezi energia debordantă care îţi ocupă cabinetul. Putem să-i oferim

pacientului un teanc de coli de hârtie şi să-l rugăm să-şi scrie autobiografia,

subliniindu-şi multele sale calităţi şi atuuri. Acestă sarcină îl va ţine ocupat până la

sosirea ambulanţei (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.4.6 Personalitatea narcisică

Personalitatea narcisică se diferenţiază de alte tulburări de personalitate prin

prisma faptului că trăsătura principală este un narcisism pervaziv care trebuie hrănit

şi protejat în mod constant de lumea exterioară. Negarea este mecanismul defensiv

utilizat de pacientul cu personalitate narcisică. Singura lui problemă constă în

incapacitatea celorlalţi de a-i recunoaşte calităţile superioare. Acest lucru îl face pe

pacient vulnerabil la adevărate „răniri narcisice” şi tocmai acestea grăbesc venirea lui

la terapie. El trebuie să fie întotdeauna cel care rupe o relaţie şi dacă cealaltă

persoană îl părăseşte, va fi înghiţit de anxietate, copleşit, deseori apărându-i erupţii şi

alte forme de neurodermatită. Persoanele din jur sunt alese atâta vreme cât acestea îl

venerează şi îi hrănesc narcisismul. Când o persoană nu-i mai este de niciun folos,

este dată la o parte şi va fi înlocuită de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca

terapeutul să perpetueze suficientă anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta

să continue tratamentul, dându-şi seama că are nevoie de terapie. Atunci când devin

furioşi în timpul terapiei, cei cu personalităţi narcisice îl vor desconsidera pe

terapeut. În contrast faţă de cei cu personalităţi de tip borderline, ei se vor opri

înainte de a-l detrona complet, pentru că încă mai au nevoie de “eroul” lor ca să le

hrănească narcisismul. Această vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi folosită

drept aliat terapeutic.

5.4.7 Personalitatea de tip borderline

Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca înăuntru şi în afara

psihozei, aparent, la cerere. Un asemenea episod psihotic diferă de adevărata psihoză

şi poate fi asemănat cu scufundarea într-o piscină: personalitatea de tip borderline va

ieşi la suprafaţă pe cealaltă cealaltă, dar pacientul cu schizofrenie rămâne scufundat,

lipsit de capacitatea de a se ridica la suprafaţă. Mulţi pacienţi cu personalitate de tip

borderline au învăţat să alunece în psihoză de fiecare dată când au probleme. Ei

ameninţă cu sinuciderea şi odată spitalizaţi (datorită faptului că sunt persoane cu

potenţial suicidar), ameninţarea cu suicidul devine a viitoare manipulare.

Mecanismele de apărare în cazul acestor pacienţi sunt scindarea şi

identificarea proiectivă, ambele fiind variante ale negării. Identificarea proiectivă

atribuie mediului exterior sentimentele ostile ale pacientului şi acesta îşi propune să

demonstreze că nimeni nu este cu nimic mai bun decât proprii săi părinţi (abuzivi),

cu care a ajuns să semene. Niciun terapeut nu este capabil să răspundă tuturor

solicitărilor pacienţilor, iar detronarea terapeutului devine un obiectiv primordial.

Scindarea este abilitatea de a fascina o jumătate a mediului din care face parte, în

timp ce o înfurie şi o întoarce împotriva sa pe cealaltă. În final, cele două tabere

ajung să se certe fie în favoarea, fie în detrimentul pacientului cu personalitate de tip

borderline.

Scindarea şi identificarea proiectivă necesită următoarele puncte de intrare

(N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

§ Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus niciodată

într-un program de terapie de grup cu pacienţi care nu manifestă tulburare

de tip borderline. El va domina grupul, scindându-l, şi se va împiedica

atât pe sine, cât şi pe ceilalţi membri ai grupului, să beneficieze de pe

urma terapiei.

§ Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniată încă de la începutul

tratamentului. Terapeutul va trebui să ceară pacientului participarea la

toate şedinţele programate şi să impună restricţii telefoanelor pe timp de

noapte sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia în

considerare cererile pacientului de tip borderline şi care, astfel, îl

mulţumeşte, este permiterea doar a unei întrevederi de urgenţă şi a unui

singur telefon, o dată la două săptămâni. Dacă se ajunge la înţelegere de

la bun început şi apoi este întărită această înţelegere, pacientul o va

respecta, deoarece el va dori să-l învingă pe terapeut în propriul său

domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care încearcă mai târziu să

îndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de coşmar din partea pacientului

de tip borderline.

§ Terapeutul nu trebuie să fie niciodată intimidat de ameninţările de suicid

ale pacientului şi să privească aceste comportamente „psihotice” ca

încercări temporare de manipulare. Odată ce terapeutul cedează sub

ameninţarea psihozei sau a sinuciderii, el devine o pradă uşoară pentru un

pacient care, în continuare, va ameninţa necontenit cu suicidul.

§ Pacienţilor nu li se permite să stăruie asupra istoriei lor trecute, deoarece

această atitudine cultivă o atitudine de justificare menită să sporească

propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie să-i ţinem

concentraţi asupra problemelor lor de zi cu zi şi asupra soluţiilor

întrezărite.

5.5 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv

5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv

Pacienţii cu schizofrenie de tip ceapă folosesc retragerea din mediu ca

mecanism de apărare. Această detaşare de mediul exterior are rol de protecţie, fiind

compusă din indiferenţă afectivă, din restricţie în relaţiile sociale şi activităţi

exterioare şi din supunere pasivă în faţa evenimentelor, permiţând astfel unei

persoane să suporte o situaţie foarte dificilă (Ş. Ionescu, M.M. Jacquet şi Cl. Lhote,

2007).

Putem delimita o schizofrenie latentă, una evidentă şi una deplin dezvoltată,

la ultima categorie referindu-se nomenclatorul actual al diagnosticului bolilor psihice

(DSM).

Persoana cu schizofrenie latentă are o tulburare de gândire care nu este

vizibilă imediat, este văzut ca un singuratic şi oarecum ciudat, dar nu deosebit de

special. Tulburarea lui de gândire îl îndeamnă să se alăture unor grupuri de nişă, să

încerce mâncăruri ciudate şi diverse capricii legate de sănătate şi alimentaţie sau să

devină membri ai unor culte. Nu prezintă delir şi halucinaţii. Tulburarea de gândire a

celui cu schizofrenie evidentă este mult mai vizibilă şi acesta poate fi văzut ca un

excentric. Este evitat în majoritatea cercurilor sociale, tinde să fie inapt din punct de

vedere social şi încearcă să se stabilizeze prin alăturarea la culte pe care, cea mai

mare parte a societăţii, le-ar privi ca pe nişte „grupuri extremiste”. Ar putea avea

fantezii legate de reconstruirea lumii, anumite gânduri cu privire la modul în care

poate fi salvată lumea şi, pe măsură ce starea i se înrăutăţeşte, acestea se transformă

în fantezii de distrugere a lumii, fantezii ce reprezintă, în fapt, prăbuşirea propriului

Ego al pacientului. Mulţi pacienţi cu schizofrenie evidentă au alunecat într-o stare

preiluzorie, împiedicând izbucnirea schizofreniei deplin dezvoltate, prin dobândire

de adepţi. Delirul este o tulburare a gândurilor personale şi, dacă acest delir este

împărtăşit de adepţi obedienţi, individul este scutit de o psihoză totală (N.A.

Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Punctul important de intrare atât pentru schizofrenia latentă, cât şi pentru cea

evidentă, este recunoaşterea de către terapeut a tulburării de gândire şi abţinerea de la

developarea sentimentelor şi a evenimentelor din trecut ale pacienţilor. Ego-urile

acestor pacienţi trebuie să fie întărite în permanenţă, deoarece tulburarea lor de

gândire ameninţă în mod constant să-i absoarbă, având drept consecinţă, o retragere

totală a lor din lume.

În cazul schizofreniei deplin dezvoltate, pacientul manifestă delir şi

halucinaţii totale, dar unele de tip ceapă, în care suferă doar pacientul, nu şi cei din

jurul său. El poate fi deseori stabilizat cu medicaţie antipsihotică. În alte situaţii,

spitalizarea poate fi necesară. Medicaţia antipsihotică elimină, de obicei,

halucinaţiile, iar delirul continuă, dar, de această dată, delirul este benign. Acest

lucru prezintă un punct de intrare interesant: psihoterapeutul poate avea un impact

asupra delirului pacientului, intrând în delirul său şi lipsindu-l astfel de natura sa

privată. Într-un delir nu este loc decât pentru o singură persoană şi, dacă terapeutului

îi este permis să participe, delirul dispare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Deoarece DSM recunoaşte doar ce este numit în această discuţie schizofrenie

manifestă (deplin dezvoltată), specialilştii în sănătate mintală ar trebui să înveţe să

recunoască tulburarea de gândire întâlnită în cazul schizofreniei latente şi evidente.

Acest lucru îi va face mai atenţi cu privire la administrarea unei medicaţii

antipsihotice, mai degrabă decât una antidepresivă sau anxiolitică şi va împiedica alte

erori terapeutice care, în mod inevitabil, vor duce la o înrăutăţire a stării pacientului.

Unii pacienţi de tip ceapă pot deveni de tip usturoi din cauza tratamentului inadecvat

(psihoterapie cu accent pus pe trecutul pacientului sau medicaţie antidepresivă şi

anxiolitică). Medicaţia antipsihotică adecvată şi psihoterapia adecvată pot să-l facă

pe pacient să capete caracteristici comportamentale de tip de ceapă. Alţi pacienţi, vor

rămâne însă pentru totdeauna de tip usturoi.

5.6 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv

5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv

Avem în vedere acei pacienţi cu schizofrenie latentă, evidentă şi una deplin

dezvoltată care îşi folosesc propria tulburare de gândire atacând mediul înconjurător.

În timp ce catatonicul de tip ceapă devine mut şi imobil atunci când îi dezarmezi

ostilitatea, catatonicul de tip usturoi îşi eliberează furia, făcând chiar victime

(schizofrenie impulsivă de tip usturoi). Alţii sunt criminali în serie, a căror alegere

ritualică a victimelor este deseori o încercare zadarnică de a-şi controla şi limita

crimele (de ex., Nu pot ucide decât profesoare blonde, cu ochii albaştri, atunci când

este luna plină). Nu există niciun punct de intrare posibil sau tratament de succes

cunoscut pentru acest tip de pacienţi, în afară de scoaterea lor în afara societăţii.

REZUMAT

§ Pornind de la axioma terapeutică “întotdeauna să tratam usturoiul înaintea

cepei!”, această prelegere “condimentează” limbajul terapeutic şi introduce

conceptele de pacient de tip intra şi extrapunitiv. Pentru claritate sunt

prezentate conditiile analizabile/nonanalizabile de tip ceapa (intrapunitiv),

respectiv de tip usturoi (extrapunitiv).

CUVINTE CHEIE

§ Pacientul de tip intrapunitiv

§ Pacientul de tip extrapunitiv

§ Anxietate, fobie, depresie, tulburare conversivă, tulburare obsesivo-

compulsivă, dependenţe, stiluri de personalitate, tulburări de personalitate,

nevroze impulsive, hipomanie, personalitate narcisică, personalitate de tip

borderline, schizofrenie


§ Prezentaţi clasificarea pacienţilor în funcţie de mecanismele defensive

utilizate cu preponderenţă – reprimare versus negare

§ Enumeraţi şi analizaţi cel puţin trei condiţii analizabile de tip intrapunitiv

§ Enumeraţi şi analizaţi cel puţin trei condiţii analizabile de tip extrapunitiv

Analizaţi personalitatea de tip borderline

§ Analizaţi schizofrenia de tip intrapunitiv

§ Analizaţi schizofrenia de tip extrapunitiv

CONCLUZII

§ Utilizând oportunitatea oferită de punctele de intrare potrivite pentru

condiţiile psihologice menţionate mai sus, evitând tratarea pacienţilor de tip

usturoi ca fiind pacienţi de tip ceapă, ştiind când să se administreze şi când să

nu se administreze medicaţia, ştiind să ne facem un aliat din rezistenţa

pacientului la schimbare, actul terapeutic devine un sistem util şi eficient

pentru toţi aceşti pacienţi care prezintă o mare varietate de comportamente

problematice.

UNITATEA 6

STRATEGII DE CREŞTERE A MOTIVAŢIEI PACIENTULUI PRIN

INTERMEDIUL INTERVIULUI MOTIVAŢIONAL (IM)

Obiective 2


Resurse necesare şi recomandări de studiu 2

Durata medie de parcurgere a unităţii de studiu 2

6.1 Definiţie 3

6.2 Creşterea motivaţiei pentru schimbare 5

6.3 Evaluarea în IM 12

6.4. Structura teoretică a IM 13

6.5 Aplicarea IM 14

6.5.1 Faza I: Strategii de creştere a motivaţiei pentru schimbare 14

6.5.2 Faza II: Întărirea angajamentului/ implicării şi conceperea unui plan în

vederea schimbării

21

Rezumat 27

Cuvinte cheie 27


Concluzii 28

OBIECTIVE


§ să aibă o înţelegere mai largă a conceptului de interviu motivational


raţionamente ce ţin de cresterea motivatiei pentru schimbare a pacientului

§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in aplicarea interviului

motivational

CUNOŞTINTE PRELIMINARII

§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei personalităţii, a psihologiei sănătăţii,

psihopatologiei şi psihiatriei.

RESURSE NECESARE ŞI RECOMANDĂRI DE STUDIU




Press, 2006

§ Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing

people for change, Editura Guilford Press, 2002


§ 2 ore

6.1 Definiţie

Pacienţii care urmează tratamentul, îşi iau medicaţia şi îşi realizează temele

pentru acasă au o caracteristică specifică: sunt motivaţi. Aceşti pacienţi sunt implicaţi

în procesul terapeutic şi înregistrează progrese (P. L. Wilbourne, E. R. Levensky,

2006). Caracteristica comună a terapiilor bazate pe succces este aceea că tereapeuţii

valorifică capacităţile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de

boală. Această abordare îşi are fundamentul în relaţia terapeutică de colaborare,

menită să crească motivaţia şi să faciliteze schimbarea. În secţiunea de faţă vom avea

în vedere o definiţie a motivaţiei, o descriere a modului în care oamenii se schimbă şi

o perspectivă asupra intervenţiei IM, menite să ajute la creşterea motivaţiei pentru

schimbare.

Motivaţia este probabilitatea în care indivizii încep, continuă şi aderă la o

strategie specifică de schimbare sau la comportamente specifice care îi direcţionează

spre un anumit scop (Miller şi Rollnick, 2002). Motivaţia poate presupune luarea

unei decizii de a face o schimbare, precum şi acţiuni şi diverse strategii

comportamentale care pot facilita o asemenea schimbare. Motivaţia este o stare

dinamică ce poate fi influenţată de factori interni şi factori externi. Ea este puternic

influenţată atât de mediul în care trăieşte individul, cât şi de persoana terapeutului. În

plus, terapeuţii devin extrem de eficienţi atunci când vorbim despre o motivaţie

intrinsecă a pacientului de schimbare.

Având în vedere acest cadrul teoretic de înţelegere a motivaţiei, Prochaska şi

diClemente (1982, cit. din P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006) au conturat

modelul transteoretic care defineşte etapele prin care indivizii trec pe măsură ce

realizează schimbări. Aceste etape includ precontemplaţia, contemplaţia, pregătirea,

acţiunea, menţinerea şi recăderea. Pe măsură ce indivizii trec prin aceste etape, ei

experimentează fluctuaţii în ceea ce priveşte recunoaşterea problemei lor,

ambivalenţă în privinţa schimbării şi a luării deciziei.

Stadiile schimbării (Prochaska şi diClemente, 1982)

Pacientul aflat în stadiul precontemplaţiei nu are în vedere shimbarea. Deşi

acest individ poate experimenta distres în legătură cu o anumită problemă, el nu a

identificat-o încă şi nu este privită ca o problemă care necesită atenţie. De exemplu, o

persoană poate experimenta un anumit număr de probleme legate de consumul de

alcool, cum ar fi mahmureala, conflicte maritale, dificultăţi la locul de muncă, fără a

identifica băutura ca o problemă ce merită luarea unei decizii.

Pe măsura sporirii gradului de conştientizare a problemei sale, individul intră

în contemplaţie, o etapă caracterizată prin ambivalenţă. Ambivalenţa reflectă

experienţa pacientului care vrea să se schimbe şi în acelaşi timp să rămână în aceeaşi

stare. Pacienţii contemplativi alternează între sublinierea motivelor pentru care ar

trebui să se schimbe şi sublinierea motivelor pentru a rămâne lucrurile aşa cum sunt.

Atunci când balanţa înclină în favoarea schimbării, pacientul trece în etapa deciziei

(pregătirii). Un pacient aflat în etapa pregătirii este conştient de faptul că ceva trebuie

să se schimbe şi face planuri de viitor in direcţia propriei sale schimbări. Indivizii

aflaţi în faza pregătirii pot schiţa unele planuri de realizare a schimbării. În momentul

în care ei încep să acţioneze în direcţia schimbării, vor intra în etapa acţiunii. Când

toate acţiunile, chiar şi cele mai mici, lucrează împreuna în direcţia schimbării vieţii

sale, persoana poate fi învăţată să intre în stadiul menţinerii. Menţinerea poate varia

în stabilitatea sa şi poate include reveniri la comportamentele anterioare (P.

Wilbourne, E. Levensky, 2006).

Reţinem că este important să clarificăm şi să cultivăm motivaţia pacientului

cu privire la schimbare, explorând răspunsurile sale la întrebări de tipul:

§ Care este problema dvs.?

§ Constituie aceasta o problemă pentru dvs.?

§ Vreţi să lucraţi asupra ei?

§ Cât de greu/ cât de mult sunteţi dispus să lucraţi asupra acestei probleme?

Combinând terapia centrată pe soluţie cu modelul transteoretic al lui

Prochaska şi diClemente (1982) privind etapele schimbării, putem sugera câteva

strategii de intervenţie specifice:

§ Precontemplaţie: Sugeraţi pacientului „să se gândească la problema sa” şi

oferiţi-i cât mai multe informaţii.

§ Contemplaţie: Administraţi o sarcină de tip observaţional (pacientul să

observe ce se întâmplă pentru a face ca lucrurile să meargă mai bine sau

mai prost); sugeraţi pacientului „să o ia mai încet!”, pentru a fi alături de

el, deoarece în această fază nu este încă gata de a acţiona.

§ Pregătire: Oferiţi opţiuni de tratament; invitaţi pacientul să aleagă dintre

mai multe alternative posibile.

§ Acţiune: Obţineţi detalii referitoare la succes şi întăriţi succesele obţinute.

§ Menţinere: Susţineţi succesul, preziceţi nereuşitele şi faceţi planuri în

cazul apariţiei unor evenimente neprevăzute.

§ Finalizare: Luaţi-vă la revedere şi lăsaţi o uşă deschisă pentru o posibilă

întoarcere, dacă este necesar.

6.2 Creşterea motivaţiei pentru schimbare

Interviul motivaţional (IM) este o abordare directivă, orientată pe client, de

creştere a motivaţiei pentru schimbare, prin explorarea şi clarificarea ambivalenţei

(Miller şi Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai bine de două decenii, numeroase

dovezi experimentale vin să ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz şi Dunn, 2002;

Burke, Arkowitz şi Menchola, 2003). Este folosit ca o intervenţie de scurtă durată

care se desfăsoară pe parcursul a 1-4 şedinţe. La ora actuală, există variante ale IM

cu o durată de 5 până la 15 minute, aplicabile în mediul medical (Rollnick, Heather şi

Bell, 1992) şi intervenţii structurate de până la 4 şedinţe (Proiectul MATCH

Research Group, 1997). IM este folosit atât pentru a-i ajuta pe pacienţi să se implice

în terapie şi pentru a produce schimbarea în contextul tratamentului, cât şi ca o

intervenţie de sine stătătoare. În ultimii ani, a fost utilizat într-o mai mare măsură în

tratamentul alcoolismului şi în promovarea comportamentului sănătos în abuzul de

droguri, ţigări, riscul de contactare HIV, sport, diete (regim alimentar), ofense de

natură sexuală, diabet şi dureri cronice (Dunn, Deroo şi Rivera, 2001). IM este

susţinut de numeroase dovezi experiementale în multe aplicaţii, incluzând terapia în

probleme legate de alcoolism, consum de droguri, diabet, hipertensiune arterială,

bulimie nervoasă, schimbări în dietă, participarea la tratament şi creşterea activităţii

fizice (Burke, 2003).

IM evidenţiază autonomia pacientului şi responsabilitatea acestuia de a

decide, a se implica şi a urma programul terapeutic. Terapeuţii facilitează procesul de

schimbare a pacientului prin intermediul ascultării empatice şi a acceptării,

combinate cu tehnici mai directive şi mai bine structurate. De remarcat este faptul că

terapeutul evită folosirea autorităţii, educaţiei, confruntării sau argumentării pentru a

convinge pacienţii să se schimbe. Din această perspectivă, terapeuţii încearcă pe cât

posibil să evite asumarea responsabilităţii pentru una din părţile ambivalenţei

pacientului, bazându-se pe presupunerea că încercarea de a susţine schimbarea (de

către terapeut), va avea ca rezultat susţinerea non-shimbării de către pacient.

Dimpotrivă, ei sunt încurajaţi să se exprime clar şi să-şi asume responsabilitatea

pentru disconfortul ce rezultă din adoptarea ambelor părţi ale propriei lor

ambivalenţe cu privire la schimbare. Prin urmare, terapeutul va încerca să accepte

perspectiva pacientului său, în acelaşi timp asistându-l în schimbarea acestei

perspective.

În cadrul acestui model scurt de intervenţie, pacientul este văzut ca fiind

primul agent al generării strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de atribute şi

resurse ce pot fi folosite în demersul său pentru schimbare, cu un minim ajutor din

partea terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta pe pacient să-şi

conştientizeze calităţile şi resursele pentru schimbare de care dispune. Miller si

Rollnick (2002) au descris cinci principii de bază ale IM: a fi empatic, crearea

diferenţelor/ discrepanţelor, evitarea argumentării, manipularea rezistenţelor şi

încurajarea eficienţei personale.

A fi empatic

În acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului şi

folosirea ascultării reflexive. Totodată, empatia implică normalizarea ambivalenţei

pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic dirijat, terapeutul trebuie

să se asigure că a înţeles ceea ce pacientul său tocmai i-a comunicat. El este acceptat

aşa cum este în momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimbările dorite

sau necesare şi se recomandă ca terapeutul mai mult să asculte decât să vorbească.

Prin intermediul utilizării metaforelor şi al reflectării emoţiilor care nu sunt în mod

explicit exprimate de pacient, terapeutul va adânci experienţa acestuia şi-l va

îndruma în propriul proces de schimbare.

Crearea diferenţelor/ discrepanţelor

Din acest punct de vedere, terapeutul urmăreşte să-i determine pe pacienţii săi

să conştientizeze deosebirile/ discrepanţelele dintre comportamentul lor actual şi

valorile, scopurile, chiar si cele mai modeste, pe care şi le-au propus pentru un viitor

apropiat. Întrebările deschise, afirmaţiile şi evaluările formale sunt instrumente

folosite de terapeuţi pentru a-i ajuta pe pacienţii lor să devină conştienţi de propriile

lor scopuri şi valori. Să nu uităm că motivaţia de schimbare apare atunci când

oamenii percep o discrepanţă între ceea ce sunt în momentul actual şi ceea ce vor să

fie. IM se va focaliza tocmai pe această discrepanţă. Prezentarea într-un mod specific

a consecinţelor negative ale consumului de alcool, droguri etc., ar putea fi primul pas

pentru a se evidenţia aceste discrepanţe şi a se contura o motivaţie de schimbare. În

cele din urmă, pacientul va intra într-o conversaţie onestă cu terapeutul său cu privire

la opţiunile sale de schimbare.

Evitarea argumentării

Atunci când terapeuţii aduc argumente şi susţin cu orice preţ schimbarea, se

constată o atitudine defensivă sau de opoziţie a pacienţilor lor, care se vor găsi în

situaţia de a aduce argumente în defavoarea propriei lor schimbării. În IM, rezistenţa

şi controversele indică o necesitate a schimbării strategiilor terapeutice. Se

recomandă evitarea etichetărilor şi forţarea pacientului să admită formulări incomode

pentru el. Un dicton de bază în IM este : Vocea pacientului şi nu cea a terapeutului

aduce argumentele pentru schimbare.

Manipularea rezistenţelor

În IM, terapeutul nu se opune niciodată direct rezistenţelor pacientului. Din

contră, printr-un efort empatic dirijat, terapeutul va încerca să-l redirecţioneze subtil

sau să-i atragă atenţia într-o altă direcţie decât cea a rezistenţei. Rezistenţele nu sunt

o caracteristică patologică a pacientului, ci rezultatul unei interpretări greşite a

terapeutului cu privire la pregătirea pentru schimbare a pacientului său. În următorul

tabel vom reda diversele tehnici utilizate de un clinician atunci când pacientul

manifestă rezistenţă la schimbare (după P. L. Wilbourune şi E. R. Levensky, 2006).

Afirmaţia pacientului: „Nu aş putea niciodată să renunţ la băutură. Toţi

prietenii şi colegii mei de muncă beau. Nu aş putea niciodată să mă abţin şi să-i

refuz.”

Răspunsul terapeutului Tehnica utilizată

„S-ar putea să ai dreptate. Poate vei

decide că nu merită să renunţi la băutură.

Până la urmă, tu va trebui să te decizi.”

Afirmare, punerea accentului pe alegere,

stabilirea responsabilităţii pentru luarea

deciziei de schimbare.

„S-ar putea să fie intolerabil.” Reflectare simplă

„S-ar putea să pierzi toate relaţiile

importante pentru tine, dacă alegi să

renunţi la băutură.”

Reflectare amplificată

„Aceste relaţii sunt importante pentru

tine. Ar trebui să reevaluezi relaţiile cu

aceste persoane dacă vei face anumite

schimbări privind consumul de alcool.”

Recadrare/ reinterpretare

„Spune-mi care sunt aspectele care-ţi

plac atunci când consumi alcool.”

Distragerea atenţiei, întrebare deschisă

Încurajarea eficienţei personale

Acest ultim principiu subliniază importanţa credinţei pacientului în abilităţile

personale de a finaliza cu succes procesul schimbării sale. Pentru a dezvolta această

credinţă şi încredere, terapeuţii pot explora împreună cu pacientul lor momentele în

care acesta se simţea mai bine sau atunci când problema lui încă nu era bine

conturată şi nu avea efectele de astăzi (de exemplu: „Cum era viaţa ta atunci când

aveai timp de mai multe exerciţii fizice?”), să investigheze schimbările dificile pe

care pacientul le-a făcut deja în alte domenii (de exemplu: „Ai menţionat că te-ai

lăsat de fumat cu câţiva ani în urmă. Cum ai reuşit să faci această schimbare?”), să

investigheze punctele tari ale pacientului (de exemplu: „Ai menţionat că poţi să

opreşti oricând consumul de alcool. Ipotetic vorbind, spune-mi ce paşi ar trebui să

adopţi, dacă ţi-ai dori să faci această schimbare.”) şi să evidenţieze calităţile

individului aflat în terapie (de exemplu: „Eşti o persoană politicoasă. Sunt convins că

ai putea să găseşti o modalitate prin care să refuzi un desert/ o băutură, fără a jigni pe

cineva.”). De asemenea, terapeuţii pot împărtăşi istorii similare ale altor pacienţi care

au reuşit să facă asemenea schimbări.

În continuare, vom reda următorul tabel menit să ilustreze specificul

demersului interviului motivaţional în comparaţie cu alte trei metode comune de

producere a modificării comportamentului : confruntarea negării de către pacient a

problemei sale, tranining-ul abilităţilor şi demersul nondirectiv (după Miller si

Rollnick, 2002). IM este prin definiţie o abordare nonconfruntaţională, dar directivă,

o abordare ce încearcă să producă o schimbare prin crearea şi mobilizarea motivaţiei

intrinseci a pacientului pentru schimbare, fără a apela la un ajutor extern sau la un

program de antrenament al abilităţilor.

Abordarea confruntării negării de

către pacient a problemei sale

Abordarea IM

Se pune un accent foarte mare pe

acceptarea problemei sale de către

pacient; acceptarea diagnosticului este

esenţială pentru schimbare.

Nu se iau în considerare etichetele

diagnostice; accceptarea „alcoolismului”

sau al altor etichete este privită ca fiind

inutilă pentru ca schimbarea să aibă loc.

Sublinierea personalităţii patologice, ce

reduce astfel posibilitatea alegerii

personale, a judecăţii şi controlului.

Se subliniază alegera personală şi

asumarea responsabilităţii deciziilor

viitoare.

Terapeutul prezintă dovezi ale existenţei

problemei pacientului, în încercarea de a-

l convinge să-şi accepte diagnosticul.

Terapeutul face o evaluare obiectivă, dar

se concentrează pe elucidarea

problemelor/ îngrijorărilor exprimate de

pacientul său.

Rezistenţa este vazută ca o „negare”, o Rezistenţa este văzută ca un pattern

caracteristică comună ce necesită

confruntare.

comportamental interpersonal influenţat

de comportamentul terapeutului.

Rezistenţa este abordată prin intermediul

argumentării şi modificării/ corectării.

Rezistenţa este abordată prin

interemediul reflectării.

Scopurile terapiei şi strategiile de

schimbare sunt prescrise pacientului de

către terapeut; pacientul este văzut ca

fiind în perioada de „negare”, incapabil

să ia decizii corecte şi ferme.

Se realizează o negociere între terapeut şi

pacient privind scopurile terapiei şi

strategiile de schimbare, bazându-se pe

acord comun (acceptare); implicarea

pacientului în terapie şi acceptarea

scopurilor sunt vitale.

Antrenamentul abilităţilor (“skills

training”)

Abordarea IM

Se presupune că individul aflat în terapie

este motivat; nu sunt folosite strategii

directe de construire a motivaţiei de

schimbare.

Se iau în considerare principii şi strategii

specifice de construire a motivaţiei

pacientului pentru schimbare.

Caută să identifice şi să modifice

cogniţiile disfuncţionale.

Percepţiile pacientului sunt reflectate şi

explorate de clinician, fără a le eticheta

sau „corecta”.

Prescrie strategii specifice de coping. Identifică strategii posibile de schimbare

care să fie specifice pacientului şi

persoanelor semnificative din jurul său.

Prin intermediul instruirii, modelării, al

exericiţiilor practice şi al feedback-ului,

pacientul este învăţat să-şi însuşească

comportamente mai adpatate şi mai

eficiente.

Responsabilitatea alegerii metodelor de

schimbare cade în sarcina pacientului;

fără training, modelare sau exerciţii

practice.

Pacientul este învăţat diverse strategii

specifice de rezolvare a problemelor.

Strategiile de rezolvare a probemelor

sunt identificate din repertoriul

pacientului şi al apropiaţilor săi şi nu

impuse de terapeut.

Abordarea nondirectivă

Abordarea IM

Permite pacientului să aleagă direcţia şi

conţinutul consilierii.

Direcţionează în mod sistematic

pacientul spre motivaţia de schimbare.

Se evită introducerea de către terapeut a

sfaturilor şi feedback-ului.

Terapeutul oferă sfatul şi feedback-ul

atunci când este necesar.

Reflectarea de tip empatic este utilizată

în orice situaţie.

Reflectarea de tip empatic este folosită

selectiv, doar pentru a întări anumite

procese.

Explorează conflictele şi emoţiile

pacientului, aşa cum sunt ele percepute

în momentul respectiv.

Încearca să creeze şi să amplifice

discrepanţa între situaţia actuală şi

scopurile şi valorile pacientului, în

scopul creşterii motivaţiei pentru

schimbare.

6.3 Evaluarea în IM

La ora actuală, există un număr mare de instrumente de evaluare a motivaţiei

pacientului pentru schimbare (Scala de evaluare a schimbarii URICA, Scala stadiilor

de pregătire pentru schimbare şi a nevoii de tratament SOCRATES şi Scala de

pregătire pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein, Bernstein şi Levenson,

1997; DiClemente, Carbonari, Montgomery şi Hughes, 1994; McConnaughy,

Prochaska şi Velicer, 1983; Miller şi Tonigan, 1996). Anumite instrumente se

concentrează asupra evaluării stadiului de schimbare al pacientului, în timp ce altele

măsoară dimensiunile ce sunt legate de stadiul schimbării şi de motivaţia pentru

schimbare. Aceste dimensiuni includ nivelul de ambivalenţă al pacientului, gradul în

care problema este identificată de către acesta şi gradul în care individul face paşi în

direcţia schimbării comportamentului său.

Alte informaţii obţinute în evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a

intervenţiei terapeutice, în scopul creşterii motivaţiei. Readiness Ruler poate fi folosit

pentru a determina pregătirea pacientului pentru schimbare, importanţa pe care o

acordă schimbării şi încrederea că este capabil să facă aceste schimbări. În mod

obişnuit, terapeutul poate întreba : „Pe o scală de la 1 la 10, 1 reprezentând lipsa

totală de importanţă, iar 10 importanţă maximă, cât de important este pentru tine să

faci schimbări în comportamentul tău alimentar?”. Atunci când pacientul oferă o

cifră asociată importanţei schimbării, terapeutul va explora mai profund importanţa

acordată de pacient acesteia. În acelaşi timp, o va utiliza drept cale de a sublinia

motivele pentru schimbare ale pacientului. De pildă, dacă pacientul ar alege numărul

5, terapeutul ar putea răspunde în modul următor: „De ce această cifră este 5 şi nu

1?”. Acest tip de întrebare inversă, determină în general pacienţii să explice dorinţa

lor de schimbare, motivele şi nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o întrebare

către viitor, cum ar fi: „Ce condiţii ar fi necesare pentru a mări cifra de la 5 la 6 sau

7?”, poate ajuta pacientul să înceapă să-şi imagineze şi să descrie de ce ar avea

nevoie să devină mai implicat în propria sa schimbare. Atunci când folosim acest

instrument pentru a evalua încrederea, pregătirea şi importanţa shimbării, este

esenţial să evităm a întreba pacienţii de ce nu au ales un număr mai mare, pentru că

există riscul de a le mări rezistenţa la terapie.

6.4 Structura teoretică a IM

Autorii acestei abordări sugerează că IM produce schimbarea

comportamentală prin crearea unei discrepanţe inconfortabile între viaţa pe care şi-o

doreşte pacientul (de exemplu, valori asumate şi scopuri propuse) şi viaţa pe care

acesta o trăieşte în prezent (consecinţele comportamentului problematic). Miller şi

Rollnick (2002) au în vedere motivaţia pacienţilor de a reduce această discrepanţă

inconfortabilă şi, în contextul unei intervenţii terapeutice directive, suportive şi

nonconflictuale, modificările comportamentale vor fi în concordanţă cu valorile şi

scopurile pacienţilor. Această perspectivă are în vedere următoarele aspecte:

§ Motivaţia pacientului trebuie să vină din interiorul său (opusă forţelor

externe);

§ Terapeutul are un rol foarte important în identificarea şi dezvoltarea

acestei motivaţii.

IM pleacă de la următoarele presupoziţii:

1) pacienţii sunt ambivalenţi în privinţa schimbării comportamentului lor;

2) această ambivalenţă îi menţine într-o stare imobilă;

3) sarcina primordială a terapeutului este să ajute pacienţii să înţeleagă şi să

rezolve această ambivalenţă, într-o manieră ce produce schimbarea

comportamentală.

Ambivalenţa este vazută ca o stare în care pacienţii au motive convingătoare

pentru a-şi schimba comportamentul şi pentru a nu-l schimba deloc. Un astfel de

exemplu este un individ care doreşte să se oprească din fumat pentru a-şi îmbunătăţi

calitatea vieţii şi relaţia cu partenerul şi în acelaşi timp nu doreşte să renunţe la acest

obicei pentru că ar pierde unele avantaje pe care el le atribuie consumului de tutun

(de exemplu, controlul greutăţii sau diminuarea nivelului de stres).

Cercetările arată că la baza IM se află patru tipuri de mecanisme (Miller,

Yahne şi Tonigan, 2003, cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ).

În primul rând, IM a demonstrat reducerea rezistenţelor pacienţilor în cadrul

şedinţelor de terapie (manifestate prin ceartă, întreruperi, atitudini defensive). În al

doilea rând, rezistenţele pacienţilor au o legatură foarte mare cu lipsa schimbării. În

al treilea rand, s-a demonstrat ca IM încurajează discuţiile pacientului cu privire la

schimbare. De altfel, angajamentele verbale de schimbare reprezintă cheia dialogului

motivaţional. Aceste angajamente verbale se referă la afirmaţiile făcute de pacient în

legătură cu dorinţa sa de schimbare, capacitatea de a se schimba, motivele pentru

schimbare şi nevoia de a face ceva diferit. În fine, cercetările sugerează că aceste

discuţii legate de schimbare devin un predictor pozitiv al succesului în terapie. Cu cât

numărul acestor afirmaţii legate de schimbare va creşte pe durata desfăşurării

terapiei, cu atât ele vor duce la angajamente verbale de schimbare şi, implicit, la

modificări comportamentale dezirabile.

6.5 Aplicarea IM

Primii paşi în aplicarea IM

Cel mai important lucru în aplicarea IM este aderarea terapeutului la

„spiritul” acestui demers, prin adoptarea principiilor terapeutice de bază. Ne

propunem în continuare să descriem cele două etape specifice IM: prima etapă, care

se referă la aplicarea strategiilor specifice de creştere a motivaţiei pentru schimbare

şi etapa a doua, cu accent pe întărirea angajamentului şi conceperea unui plan în

vederea schimbării.

6.5.1 Faza I: Strategii de creştere a motivaţiei pentru schimbare

Sarcina esenţială a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite să

sporească motivaţia intrinsecă a pacientului pentru schimbare şi pentru a facilita,

într-o etapă ulterioară, trecerea de la motivaţie la schimbarea comportamentului.

Prima fază poate presupune şi furnizarea de către terapeut a unui feedback

personalizat şi normativ cu privire la comportamentul pacientului şi a consecinţelor

acestuia asupra altor paliere (gândire, sentimente, relaţii interpersonale etc). De-a

lungul celor două faze, terapeutul adoptă comportamente specifice menite să ajute

pacientul să identifice şi să-şi rezolve ambivalenţa faţă de schimbare. Aceste

comportamente implică, de obicei, sublinierea şi întărirea afimaţiilor

automotivaţionale, prin intermediul întrebărilor cu răspuns deschis, prin ascultare

reflexivă, sumarizare şi încurajări ale pacientului de a continua procesul de

schimbare (Miller şi Rollnick, 2002).

Întrebări cu răspuns deschis

În IM, terapeutul ajută pacientul să identifice motivele pro şi contra

schimbării. Dacă acest comportament nedorit produce distres semnificativ în viaţa sa,

motivaţia pentru schimbare va deveni mai convingătoare decât cea împotriva

schimbării. Terapeutul nu rezolvă ambivalenţa prin prezentarea unor argumente în

favoarea existenţei unei probleme sau în favoarea nevoii de schimbare. Din contră,

terapeutul va asista pacientul în generarea şi formularea acestor argumente. În acest

sens, clinicianul va smulge din discursul pacientului său acele afirmaţii

automotivaţionale şi va încuraja un schimb de replici, menit să-i ofere pacientului

posibilitatea de a discuta despre comportamentul său problematic şi despre

consecinţele acestui comportament asupra propriilor sale valori şi scopuri asumate.

Prin intermediul întrebărilor cu răspuns deschis (întrebări care nu au ca raspuns un

simplu „nu” sau „da”), terapeutul extrage aceste afirmaţii legate de comportamentul

problematic şi de consecinţele acestuia asupra pacientului. Experienţa clinică ne

demonstrează că este de preferat să începem cu întrebări dezarmante ce se axează pe

motivaţia de a păstra lucrurile aşa cum sunt ele în momentul prezent (de exemplu:

„Ce îţi face plăcere atunci când fumezi/ consumi bauturi alcoolice/ te izolezi?”).

Întrebarile cu răspuns deschis includ (P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006):

§ Ce îţi face placere atunci când consumi cocaină?

§ Care sunt elementele care nu-ţi plac atunci când consumi cocaină?

§ Ce te îngrijorează la greutatea ta?

§ Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului?

§ Ai menţionat că soţia ta este îngrijorată cu privire la comportamentul tău

de evitare, dar care sunt neliniştile tale?

§ De ce crezi că ai nevoie de o schimbare în programul de exerciţii fizice?

§ De ce crezi că o schimbare în comportamentul tău de jucător la „jocurile

de noroc” ar fi importantă pentru tine?

§ În ce mod consumul de alcool are impact asupra relaţiilor tale

interpersonale ?

§ Ce altceva îţi mai place atunci când fumezi ?

Este de mare ajutor ca după întrebările deschise, terapeutul să adauge

reflecţii şi să formuleze alte întrebări deschise. În acest mod, putem dobândi o

perspectivă empatică asupra problemei pacientului, deschizând calea unui schimb de

replici productiv între terapeut şi pacient şi oferind o direcţie corectă în demersul

terapeutic.

Feedback personalizat cu privire la rezultatele evaluării

O altă metodă de a extrage afirmaţii automotivaţionale este să-i oferim

pacientului un feedback individual privind evaluarea comportamentului său

problematic. Acest tip de feedback este foarte diferit de informaţia educaţională cu

privire la efectele comportamentului problemă sau de feeback-ul cu privire la

consecinţele interpersonale ale comportamentului problemă. În IM, feedback-ul nu

include interpretări sau opinii ale terapeutului, ci comparaţii normative cu alte

persoane. De exemplu, unui american de 45 de ani, care afirmă că obişnuieşte să

consume 20 de băuturi alcoolice pe săptămână, i se poate spune că, în comparaţie cu

alţi oameni de vârsta lui, consumă mai multe băuturi alcoolice decat 90% dintre

aceştia (P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006).

Acest tip de feedback poate fi folosit în legătură cu oricare dintre

dimensiunile evaluate pentru care există informaţii cu privire la populaţia obişnuită

sau la populaţia clinică, incluzând greutatea corporală, glicemia, rata infecţiilor etc.

Atunci când este utilizat feedback-ul personalizat, clinicianul va explora reacţiile

pacientului la acest feedback, prin intermediul ascultării reflexive şi al întrebărilor

deschise.

Ascultarea reflexivă

Această tehnică include mai multe elemente:

§ să asculţi cu atenţie conţinutul şi semnificaţia a ceea ce îţi comunică

pacientul;

§ prin intermediul refrazării, parafrazării sau sumarizării, să repeţi

conţinutul, emoţia şi semnificaţia celor spuse de pacient ;

§ „citirea gandurilor” sau reflectarea gândurilor şi sentimentelor implicite şi

neconştientizate ale pacientului;

§ încurajarea pacientului şi transmiterea clară a mesajului că sentimentele şi

gândurile sale (inclusiv ambivalenţa sa) sunt de înţeles.

Primele funcţii ale ascultării reflexive sunt de a sublinia şi întări afirmaţiile

automotivaţionale ale pacientului şi de a reduce rezistenţa acestuia la schimbare.

Ascultarea reflexivă exersată are în vedere atingerea următoarelor funcţii: 1) a face

pacientul să se simtă respectat, ascultat şi înţeles; 2) asigurarea că terapeutul ascultă

şi înţelege ceea ce-i comunică pacientul său; 3) încurajarea pacientului de a discuta

problemele cu privire la propria sa ambivalenţă; 4) îl ajută pe terapeut să înţeleagă

tipul de ambivalenţă al pacientului.

Reflectările nu trebuie să fie distorsionate. Astfel, dacă individul exprimă atât

motivele pentru schimbare, cât şi pe cele care pledează împotriva schimbării, ambele

părţi ale ambivalenţei trebuie reflectate de terapeut. Cu toate că terapeutul nu

confruntă pacientul în privinţa schimbării, acesta este directiv, utilizând sistematic

întrebări deschise şi folosindu-şi abilităţile de ascultare empatică, pentru a sublinia

costurile inacţiunii şi beneficiile schimbării. În acest mod, îi încurajează pe pacienţi

să cântărească argumentele pro şi contra.

Reflectările trebuie să fie cât mai acurate, mai exacte. Pacienţii oferă

feedback aproape instantaneu cu privire la reflectările terapetului. Un terapeut

experimentat foloseşte ascultarea reflexivă într-o manieră strategică. Reflectările care

amplifică rezistenţa au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei rezistenţe

la schimbare. Reflectările care atenuează îngrijorarile pacientului vor conduce de

cele mai multe ori la elaborări ulterioare.

Exemplul următor evidenţiază aceste aspecte.

Pacientul: „Am încercat să reduc numărul de ţigări şi am făcut eforturi să mă

las de fumat. Am luat medicamente, am folosit chiar şi plasturele cu nicotină. Poţi să-

mi spui orice metodă, pe toate le-am încercat.”

Reflectare care atenuează: „Ai căpătat destul de puţină experienţă în

încercarea de a te lăsa de fumat.”

Reflectare care amplifică: „Ai încercat toate metodele ! Nimic nu o să mai

funcţioneze în încercarea de a te lăsa de fumat.”

Sumarizarea

Sumarizarea asigură terapeutul că înţelege perspectiva pacientului său cu

privire la comportamentul simptomatic. În acelaşi timp, îi demostrează pacientului că

a fost ascultat cu atenţie de partenerul său de relaţie. De importanţă majoră este

includerea în sumarizare a afirmaţiilor automotivaţionale ale pacientului său. În nici

un caz, terapeutul nu trebuie să includă în sumarizare propriile sale opinii şi

interpretări.

Încurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului

Încurajarile sunt afirmaţii ce comunică acceptare, respect, apreciere şi

încredere în abilităţile pacientului de a face posibilă schimbarea. Încurajarile pot fi

introduse în orice etapă a terapiei, cu condiţia ca acestea să fie autentice. În tabelul

următor vom oferi câteva exemple de astfel de încurajări venite din partea

terapeutului:

Afirmaţii care vizează suportul şi

aprecierea

Afirmaţii care vizează punctele tari,

atuurile pacientului

„Ai idei extraordinare.” „Chiar ţii la familia ta şi vrei să te asiguri

că le vei fi alaturi.”

„Cred că eşti pe cale să faci lucruri foarte

importante.”

„Eşti un tip foarte bun în rezolvarea de

probleme. Ai abilităţi de a găsi soluţii

creative pentru a depăşi dificultăţile.”

„Ştiu că îţi este greu să discutăm despre

aceste lucruri şi apreciez că eşti dispus să

faci asta.”

„Ai stabilite valori personale importante

şi contează pentru tine să te ridici la

înălţimea aşteptărilor tale.”

„Cred că majoritatea oamenilor aflaţi în

situaţia ta s-ar simţi stresati.”

„Este foarte important pentru tine să

tratezi oamenii cu respect şi amabilitate.”

„Pentru mine are relevanţă faptul că te

îngrijorează acest lucru.”

„Ai depăşit foarte multe obstacole în

viaţa ta şi ai abilitatea de a face

schimbări în propria ta viaţă.”

„Dai dovadă de o mare putere interioară

ce te ajută să depăşeşti momentele

dificile.”

Strategii de a face faţă rezistenţelor

Rezistenţa are în vedere comportamente care interferează cu schimbarea sau

cu întregul proces terapeutic. Poate include discuţii în contradictoriu, refuzul de a-şi

face tema pentru acasă, negarea nevoii de schimbare comportamentală, minciuna,

lipsa de atenţie şi întreruperea cursului discuţiei (Miller şi Rollnick, 2002). În IM,

rezistenţele nu sunt considerate a fi o caracteristică patologică a pacientului, ci un

rezultat al interpretării greşite de către terapeutul a pregătirii pentru schimbare a

pacientului, neadaptîndu-se astfel la nevoile şi ritmul acestuia. În mod firesc,

pregătirea pentru schimbare a pacientului înregistreză fluctuaţii în procesul

schimbării. Astfel, terapeutul trebuie să monitorizeze cu atenţie aceaste fluctuaţii şi

să acţioneze în consecinţă.

Niciodată terapeutul nu trebuie să răspundă rezistenţelor pacientului prin

confruntare (dispută, coerciţie, persuasiune, patologizare, ameninţare etc). Astfel de

comportamente nu vor face altceva decât să întărească rezistenţele pacientului său. În

tabelul de mai jos, redăm câteva răspunsuri alternative oferite de terapeut cu privire

la manifestarea rezistenţelor la schimbare ale pacientului (Miller şi Rolnick, 2002).

Strategii de manipulare a rezistenţelor pacientului:

Reflectare simplă: Reflectă afirmaţia rezistentă

Pacient: „Dieta mea alimentară este foarte bună aşa cum este acum.”

Terapeut: „Eşti mulţumit cu dieta ta aşa cum este ea.”

Reflectare cu amplificare: Amplificarea afirmaţiei rezistente

Pacient: „Nu cred că fumatul pentru mine reprezintă o problemă.”

Terapeut: „Fumatul nu ţi-a cauzat nicio problemă.”

Reflectare dublă, din ambele părţi: Pune în evidenţă ambele părţi ale ambivalenţei, ca

răspuns la rezistenţă

Pacient: „Dacă mă las de fumat, sunt sigură că am să mă îngraş foarte mult.”

Terapeut: „Pe de o parte, îţi este teamă că dacă te laşi de fumat, vei creşte în greutate,

iar pe de alta, eşti îngrijorată că dacă vei continua să fumezi, îţi vei periclita actuala

ta relaţie.”

Comutarea atenţiei: Schimbarea temei conversaţiei în direcţia opusă afirmaţiei care

conţine rezistenţă

Pacient: „Viaţa mea merge prea haotic în acest moment pentru a face o schimbare în

propria mea dietă.”

Terapeut: „Hai să nu ne gândim acum la acele tipuri de schimbări pe care o persoană

le poate face. Ai menţionat mai devreme că eşti îngrijorată în privinţa sănătăţii tale.

Ai vrea să-mi spui mai multe despre acest lucru?”

Utilizarea paradoxului: A păstra discuţia în direcţia rezistenţei, pentru a se produce o

schimbare la un moment dat

Pacient: „Consum alcool de 20 de ani. Nu-mi pot imagina viaţa fără să beau.”

Terapeut: „Consumi alcool de foarte mult timp. S-ar putea să-ţi fie foarte greu să mai

renunţi acum la băutură.”

Recadrarea: Returnarea afirmaţiilor care conţin rezistenţă într-o manieră ce

favorizează schimbarea, fără a provoca conţinutul afirmaţiei rezistente

Pacient: „Pot să controlez mult mai bine consumul de cocaină în prezent. Foarte rar

mai ajung în situaţia de pierdere totală a controlului.”

Terapeut: „Când persoanele consumă cocaină pe o perioadă foarte lungă de timp, ele

dezvoltă o toleranţă faţă de această substanţă.”

Creşterea controlului propriu: Comunicarea de către terapeut a mesajului că ţine de

pacient să decidă dacă se va schimba şi ce schimbări ar urma să facă

Pacient: „Nu cred că trebuie să mă las de fumat.”

Terapeut: „Asta este în totalitate decizia ta. Tu trebuie să te decizi dacă te vei lăsa de

fumat sau nu.”

6.5.2 Faza II: Întărirea angajamentului/ implicării şi conceperea unui

plan în vederea schimbării

Pe măsură ce pacientul este tot mai motivat în ceea ce priveşte shimbarea sa

comportamentală, se va face o tranziţie de la faza I (construirea motivaţiei) la faza a

II-a, care implică întărirea angajamentului şi conceperea unui plan în această direcţie.

Vor fi utilizate în continuare multe din tehnicile descrise în cadrul primei faze. Miller

şi Rollnick (2002) aduc în discuţie câteva strategii terapeutice care ne vor permite să

facem această tranziţie.

Evaluarea pregătirii pentru schimbare

Înainte de a face un plan de schimbare comportamentală, terapeutul trebuie să

se asigure că pacientul său este suficient de motivat în această privinţă. Subestimarea

ambivalenţei pacientului sau supraestimarea motivaţiei/ angajamentului în privinţa

schimbării, ar putea duce la apariţia rezistenţelor sau imposibilitatea de a urma până

la capăt planul schimbării. De accea, ar fi bine să luăm în calcul câţiva factori meniţi

să ne indice pregătirea pentru schimbare a pacientului :

§ pacientul nu mai opune atâta rezistenţă (nu mai intră în dispută, nu-şi mai

neagă problema şi nu mai ridică obiecţii) ;

§ are din ce în ce mai puţine întrebări legate de problema sa ;

§ pare mai liniştit, mai puţin îngrijorat ;

§ are întrebări sau comunică deschis în direcţia propriei sale schimbări

(recunoaşte nevoia unei schimbari, formulează întrebări legate de cum se

poate schimba) ;

§ face încercări în direcţia schimbării sau se pregăteşte pentru acest moment

(fumează mai puţine ţigări, se interesează de un abonament la sală etc).

Deşi aceste comportamente pot indica pregătirea lui pentru faza de schimbare,

este important să notăm că această stare de pregătire nu este una fixă, imobilă, ci mai

degrabă fluctuantă. Cu toate aceste informaţii, terapeutul va trebui să evalueze cât

mai obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului său, să fie atent la rezistenţele

şi ambivalenţa sa, utilizând tehnici dein faza I.

Discuţii în legătură cu planul de schimbare

În momentul în care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare,

terapeutul facilitează angajamentul acestuia într-un set de acţiuni specifice. În spiritul

IM, este folositor să începem acest demers prin adresarea unor întrebări cheie legate

de tipul de acţiuni în care pacientul nostru ar dori să se angajeze. În mod continuu,

terapeutul va răspunde utilizând tehnicile reflectării şi ale încurajării.

§ Ce ai vrea să faci în legătura cu această problemă?

§ Ce direcţie ai dori să abordezi de acum încolo?

§ Dacă ai face o schimbare, de unde ai începe?

IM pleacă de la premisa că fiecare individ posedă multe abilităţi şi resurse ce

pot fi folosite pentru a produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie să valorifice

orice oportunitate în scopul identificării, extragerii, sublinierii şi încurajării punctelor

tari şi resurselor latente de autoînsănătoşire ale fiecăruia.

Prin intermediul întrebărilor cu răspuns deschis, terapeutul poate ajuta

pacientul să-şi dea seama cum şi-ar dori ca acest proces să se desfăşoare. Exemple de

astfel de întrebări sunt :

§ Ce crezi că ar trebui să includă planul tău de schimbare?

§ Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui să le luăm în

considerare atunci când planificăm o astfel de schimbare?

§ Cum ai făcut schimbări în trecut?

§ Ce te-a ajutat în trecut să faci asemenea schimbări dificile?

§ Acum că ai câteva idei despre cum ar trebui să procedezi, ce crezi că te-ar

putea împiedica? Ce te-a împiedicat să te schimbi în trecut? Cum ai făcut

faţă acestor situaţii?

§ Ce crezi ca lipseşte acestui plan de schimbare?

Terapeutul va răspunde prin intermediul reflectării, va evidenţia alegerile

libere ale pacientului său şi nu îi va comunica acestuia ce schimbări trebuie să facă şi

cum să procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el însuşi.

Oferirea informaţiilor şi sfaturilor

Terapeuţii specializaţi în IM sunt foarte atenţi atunci când oferă informaţii

sau sfaturi. Vom menţiona câteva strategii specifice care să ne permită să acţionăm în

spiritul acestui demers terapeutic (P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006). În

primul rând, informaţiile trebuie obţinute de la pacient prin intermediul întrebărilor

deschise, prin utilizarea reflectării, încurajării şi, ulterior, prin adresarea altor

întrebări deschise. De exemplu, îl putem întreba pe pacient ce ştie despre menţinerea

controlului glicemiei. Apoi, terapeutul încurajează şi subliniază elementele pozitive

conţinute în discursul pacientului său şi reinterpretează domeniile în care acesta

deţine insuficientă informaţie. Fireşte, cunoştinţele pacientului nu vor fi explorate

într-o manieră investigatorie, ci dintr-un efort sincer de a obţine expertiza acestuia în

legătură cu problema pe care o are. Informaţiile educaţionale şi sfaturile vor fi oferite

cu acordul pacientului şi la cererea acestuia şi nu vor fi prezentate sub forma unor

prescripţii la care pacientul trebuie să se supună. De asemenea, atunci când este

posibil, terapeutul trebuie să-i ofere pacientului posibilitatea de a alege dintre mai

multe alternative, pe cea care i se potriveşte cel mai bine.

Natura planului de schimbare

Un eşec des întâlnit în construirea unui plan de schimbare provine din

insuficienta sa direcţionare şi specificitate. De aceea, este important ca terapeutul să-l

ajute pe pacient să aibă bine stabilite următoarele elemente: 1) schimbarea pe care

doreşte să o adopte; 2) de ce îşi doreşte schimbarea respectivă; 3) paşii specifici pe

care îi va face către schimbare; 4) dificultăţile pe care le va întâmpina sau problemele

care vor apare în urma schimbării; 5) resursele de care are nevoie pentru a finaliza

planul; 6) cum va şti că planul său de schimbare funcţionează.

De asemenea, de o maximă importanţă este stabilirea unor obiective tangibile

şi rezonabile, precum şi identificarea şi evaluarea opţiunilor alternative de schimbare.

O strategie folositoare este aceea de a-l ruga pe pacient să evalueze pe o scală de la 1

la 10 (1 – nu are deloc încredere, 10 – manifestă încredere deplină) în viabilitatea

planului său de schimbare. Nu în ultimul rând, afirmaţiile terapeutului care exprimă

încrederea în resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potenţa schimbarea.

În final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunându-ne să

evidenţiem modul în care sunt utilizate strategiile şi tehnicile specifice interviului

motivaţional (caz preluat şi adaptat după P.L. Wilbourne şi E.R. Levensky, 2006).

Este vorba despre un bărbat în vârstă de 54 de ani, căsătorit, care a fost trimis

de Curtea Judecatorească la un cabinet specializat de psihoterapie. Consuma în mod

obişnuit aproximativ 20 de băuturi pe săptămână, cu un maximum de 6 băuturi pe zi.

În privinţa motivaţiei sale, înregistrează scoruri scăzute la ambivalenţă, la

recunoaşterea problemei sale şi scoruri moderat înalte în a face paşi în direcţia

iniţierii unei schimbări. Credinţa lui este că el nu are o problemă cu băutura şi

accentuează ideea cât de puţin bea în prezent, faţă de situaţiile trecute. În tabelul de

mai jos, vom contura tehnicile utilizate.

Dialog pacient-terapeut Strategii clinice utilizate

T. Spune-mi de ce ai venit la cabinet?

Terapetul începe cu întrebări deschise şi

invită pacientul să-şi spună povestea.

P. Am fost trimis de Curtea

Judecatorească.

Răspunsul pacientului este prudent.

T. Nu ai ales tu să vii aici şi eşti puţin

furios pe faptul că te găseşti aici.

Terapeutul utilizează reflectarea pentru a

putea anticipa modul în care pacientul se

simte în legatură cu venirea sa la cabinet.

P. Nu înţeleg de ce toată lumea face atâta

caz. Câteva băuturi consumate nu-mi pot

schimba stilul de a conduce maşina.

T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare

problemă. Ţi se pare că toata lumea face

mult prea mult caz din cauza acestei

situaţii.

Terapeutul comunică faptul că aude ceea

ce îi spune pacientul său, fără a fi de

acord însa cu formularea oferită de

acesta.

P. Nu e vorba doar de poliţie. Şi soţia

mea mă tot bate la cap în legătura cu

acest lucru.

T. Este într-adevăr îngrijorată de ceea ce

se petrece cu tine.

Terapeutul utilizează recadrarea,

sugerându-i pacientului un mod mai

pozitiv de a se gândi la reacţia partenerei

sale.

P. Da, cred ca da.

T. Spune-mi câteva lucruri care-ţi fac

plăcere în legătură cu consumul de

băuturi aloolice.

Terapeutul începe cu o întrebare

dezarmantă în legătură cu concentrarea

discuţiei pe aspectele bune, plăcute ale

consumului de alcool.

P. Beau ca să mă relaxez şi să mă distrez

cu prietenii mei.

T. Te ajută sa te detensionezi şi să petreci

timpul în mod plăcut. Altceva?

Prin intermediul reflectării, terapeutul

punctează aspectele „bune” legate de

consumul de alcool. Apoi, terapeutul

cere informaţii supliementare.

P. Este pur si simplu o parte din viaţa

mea de zi cu zi.

T. Cu alte cuvinte, face parte din tine.

T. Dar cealaltă parte? Care sunt aspectele

mai puţin bune legate de consumul de

alcool?

Terapeutul explorează cealaltă latură a

ambivalenţei pacientului cu privire la

schimbare.

P. Ei bine, este toată această problemă cu

legea. Să fii văzut cum toţi acei politişti

s-au legat de acest lucru. Mai mult, soţia

mea spune că vin băut acasă ori de cate

ori ies cu prietenii în oraş.

T. Toată lumea are o problemă cu

consumul tău de alcool. Tu nu vezi deloc

că aceasta ar fi o problemă.

Terapeutul utilizează reflectarea cu

amplificare, în scopul de a-l determina pe

pacient să nu mai adopte o atitudine

defensivă cu privire la consecinţele

negative ale consumului de alcool.

P. Nu spun că nu sunt probleme.

Obişnuiam să intru în tot felul de

scandaluri. Uneori, dimineaţa mă simt

destul de prost.

T. Te iei la ceartă când consumi alcool şi

nu-ţi place starea de mahmureală din

timpul dimineţii. Ce alte lucruri ai mai

observat?

Terapeutul utilizeaza reflectarea şi

întrebările deschise pentru a explora

cealaltă latură a ambivalenţei.

P. Ei bine, cel mai complicat lucru este

că şefului meu îi place în weekend să

ieşim împreună să bem. S-a înfuriat

ultima oară pe mine că nu am ieşit.

T. Uneori cauzează puţină tensiune la

locul de muncă.

Este utilizată o reflectare care

diminuează în scopul de a-l determina pe

pacient să spună mai multe despre acest

lucru.

P. Cred că este mai mult decât o mică

tensiune. Crăciunul trecut m-a ameninţat

că mă dă afară dacă lipsesc în următoarea

sâmbătă.

T. Lasă-mă să văd dacă am înţeles bine

ce mi-ai spus. Bei ca să te distrezi cu

prietenii şi ca să te relaxezi un pic. Ai

spus mai devreme că acum bei mai puţin

decât obişnuiai să bei în trecut. Eşti

destul de mirat de faptul că toată lumea

face mult zgomot pentru nimic. Pe de

altă parte, consumul de alcool generează

o stare de tensiune în familia ta, dar şi la

locul de muncă. În plus, nu-ţi place starea

de mahmureală pe care o ai în cursul

dimineţii.

Terapeutul sumarizează ceea ce pacientul

i-a comunicat, incluzând ambele laturi

ale ambivalenţei sale. Terapeutul îi

comunică faptul că îl ascultă cu atenţie şi

îl asigură că îi înţelege ambivalenţa.

P. Într-adevăr, asa este.

T. Să ne imaginăm că lucrurile rămân

exact aşa cum sunt ele acum în legătură

cu consumul tău de alcool. Cum crezi că

vor evolua lucrurile în următorii ani?

Prin întrebarea pusă, terapeutul începe să

construiască o discrepanţă între

consumul actual de alcool şi ceea ce îşi

doreşte pacientul pe viitor.

P. Ei bine, nu ştiu ce să zic. Cred că îmi

vor lua permisul de conducere şi nu-l voi

mai putea recăpăta. În plus, soţia mea nu

mă va lăsa să-mi iau copiii nicăieri în

weekend. Asta într-adevăr mă supără. E

ca şi cum aş fi avut un accident de

maşină sau cam aşa ceva.

T. Nu-ţi prea place direcţia în care ar

putea evolua lucrurile.

Terapeutul reflectă îngrijorarea

pacientului în legătură cu consecinţele

negative ale consumului de alcool.

P. Nu, într-adevăr. Sunt un soţ bun şi un

angajat serios. Nu-mi place să fiu tratat

ca un criminal.

T. Este important pentru tine să fii

considerat un om de încredere şi valoros.

Terapeutul utilizează afirmaţiile

suportive pentru a puncta valorile

fundamentale ale pacientului şi continuă

să construiască discrepanţa dintre aceste

valori şi actualul său stil de viaţă.

P. Într-adevăr. Am moduri mai bune prin

care vreau să-mi petrec timpul. Timpul

meu şi banii mei. Vreau să călătoresc.

Fiul meu cel mare va merge la facultate.

Nu vreau să vadă toate lucrurile astea.

T. Sunt moduri mai importante pentru

tine de a-ţi petrece timpul – să fii un

exemplu bun pentru fiul tau, să

calatoreşti. Spune-mi, spre ce direcţie se

vor îndrepta lucrurile procedând în acest

mod?

Prin intermediul reflectării, terapeutul

punctează speranţele de viitor ale

pacientului şi foloseşte o întrebare cheie

care va face tranziţia de la faza 1 la faza

2.

P. Ei bine, trebuie să mă stăpânesc în

privinţa consumului de alcool. Nu-mi pot

permite să intru din nou în bucluc.

T. Mi-ai spus că în trecut ai reuşit la un

moment dat să te laşi de băutură. Cum ai

făcut acest lucru?

Terapeutul iniţiază procesul de

schimbare. Într-o primă fază, se

concentrează pe ceeea ce a funcţionat

înainte. Pe măsură ce şedinţele vor

continua, va lucra cu pacientul său pentru

a fi sigur că planul de schimbare

funcţionează.

Interviul motivaţional este o metodă directivă, centrată pe client, menită să

rezolve ambivalenţa şi să întărească angajamentul de schimbare al acestuia. IM

prespune următoarele : 1) pacienţii sunt ambivalenţi în privinţa schimbării

comportamentului lor; 2) această ambivalenţă îi menţine într-o stare imobilă şi 3)

sarcina primordială a terapeutului este să-i ajute să înţeleagă şi să rezolve această

ambivalenţă, într-o manieră care să producă schimbarea. Ambivalenţa este văzută ca

o stare în care pacienţii au în acelaşi timp motive convingătoare pentru a-şi schimba

comportamentul şi pentru a nu-l schimba deloc.

IM constă din două faze de tratament. Prima fază se referă la aplicarea

strategiilor specifice de creştere a motivaţiei pentru schimbare, prin utilizarea

întrebărilor cu răspuns deschis, a feedback-ului personalizat cu privire la rezultatele

evaluării, ascultarea reflexivă, sumarizarea, încurajarea/ confirmarea/ validarea

pacientului.

Cea de-a doua fază se referă la întărirea angajamentului şi conceperea unui

plan în vederea schimbării, prin evaluarea pregătirii pentru schimbare, discuţii în

legătură cu planul de schimbare, oferirea informaţiilor şi sfaturilor, natura planului de

schimbare. Afirmaţiile terapeutului care exprimă încrederea în resursele pacientului

de a finaliza acest proces, vor potenţa întregul proces de schimbare.

REZUMAT

§ Aceasta prelegere are in centrul atentiei interviul motivaţional ca metodă

directivă, centrată pe client, menită să rezolve ambivalenţa şi să întărească

angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimmbarii se

face usor tranzitia catre structura teoretica, evaluare si aplicare IM.

CUVINTE CHEIE

§ Stadiile pregătirii pentru schimbare a pacientului

§ Strategii clinice de creştere a motivaţiei pentru schimbare a pacientului

§ Conceperea planului de schimbare

§ Angajamente verbale de schimbare

§ Angajament de abstinenţă (în cazul dependenţelor)


§ Enumeraţi cele cinci stadii ale schimbării din perspectiva interviului

motivaţional - precontemplaţie, contemplaţie, pregătire, acţiune, menţinere

§ Menţionaţi strategiile clinice specifice de creştere a motivaţiei pentru

schimbare a pacienţilor propuse în cadrul interviului motivaţinal

§ Prezentaţi strategiile clinice specifice de întărire a angajamentului şi de

concepere a planului în vederea schimbării

CONCLUZII

§ Caracteristica comună a terapiilor bazate pe succces este aceea că tereapeuţii

valorifică capacităţile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne

de boală. Această abordare îşi are fundamentul în relaţia terapeutică de

colaborare, menită să crească motivaţia şi să faciliteze schimbarea. În

secţiunea de faţă vom avea în vedere o definiţie a motivaţiei, o descriere a

modului în care oamenii se schimbă şi o perspectivă asupra intervenţiei IM,

menite să ajute la creşterea motivaţiei pentru schimbare.

UNITATEA 7

REZISTENŢA PACIENTULUI VĂZUTĂ CA ALIAT ÎN ACTUL

TERAPEUTIC

Obiective 2

Cunoştinţe preliminarii 2



7.1 Pacienţii au dreptul la propria lor rezistenţă! 3

7.2 Cine se prezintă la terapie şi de ce? 4

7.3 Stabilirea diagnosticului operaţional: de ce este pacientul acum, aici la

cabinetul de terapie?

5

7.4 Stabilirea cererii implicite: ce doreşte, de fapt, pacientul de la

psihoterapie ?

6

7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistenţa 10

Rezumat 13

Cuvinte cheie 14


Concluzii 14

OBIECTIVE


§ să aibă o înţelegere mai largă a conceptului de rezistenta in actul terapeutic


raţionamente ce ţin de stabilirea diagnosticului operaţional şi a cererii

implicite a pacientului

§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in „negocierea” cu

rezistenţa pacientului la schimbare


§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei personalităţii, psihologiei sănătăţii,

psihopatologiei şi psihiatriei





Press, 2006

§ Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinică, Editura Academiei,

Bucureşti, 1985


2006


§ 4 ore

7.1 Pacienţii au dreptul la propria lor rezistenţă

Pentru un psihoterapeut epuizat care se luptă din răsputeri să învingă

rezistenţa pacientului la schimbare, ideea că aceasta ar putea fi un aliat terapeutic util

în grăbirea progresului, ar putea să pară absurdă la prima vedere. Adeseori frustrat şi

obstrucţionat de rezistenţa pacientului, este de înţeles faptul că psihoterapeutul o

vede ca pe un inamic ce trebuie provocat şi doborât. Această perspectivă a facut

istorie mai mult de un secol de cugetare psihologică, începând cu Morton Prince

(1903), care a încercat să o învingă prin hipnoză şi Sigmund Freud (1933), care a

văzut în procesul psihanalitic prelungit şi minuţios dezvoltat, o soluţie. Indiferent de

metoda terapeutului, rezistenţa este privită ca un fenomen ce trebuie nimicit într-un

mod sau altul. Behavioriştii radicali nu au descoperit-o încă, iar postmoderniştii o

consideră drept soluţia la problemă.

În ultimii ani, unii autori adoptă o poziţie centrată pe pacient, în care

rezistenţa este privită drept un posibil aliat în psihoterapie (W. O’Donohue, N.A.

Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Pacienţii se agaţă de comportamentele lor nedorite şi indezirabile deoarece,

necunoscând altă cale, se simt îngroziţi să renunţe la ele. Deşi modul lor actual de

viaţă le-a cauzat diverse suferinţe, ei îşi imaginează că orice schimbare poate fi şi

mai rea. Să ne imaginăm, de pildă, pe cineva agăţându-se de marginea prăpastiei şi

modul în care o înfruntă. Salvatorii îl impulsionează să sară pe cealaltă margine,

unde ar fi accesibilă o scară de frânghie ce atârnă dintr-un elicopter. Nefiind sigură

de capacitatea sa de a face o săritură reuşită, persoana respectivă nu va vedea decât

propria sa cădere în abis. Va sta înfricoşată pe margine şi va fi îngrozită de săritură.

Este neajutorată şi paralizată din punct de vedere emoţional.

Această analogie se potriveşte foarte bine cu situaţia pacienţilor noştri. Ca

terapeuţi, nu putem cere pacientului să facă ceva îngrozitor pentru el, până ce nu

demonstram că acea “săritură” (adică schimbarea) este sigură şi merită să fie făcută.

Sarcina noastră de a învinge rezistenţa reprezintă, de fapt, învingerea temerii

pacientului nostru de a face respectiva schimbare.

În definiţia propusă de N.A. Cummings (2006), rezistenţa nu include

exemplele nenumărate în care psihoterapeutul interpretează greşit nevoia actuală de

schimbare a pacientului. Într-o asemenea situaţie, pacientul şi terapeutul merg în

direcţii diferite, datorită fixării unor scopuri incompatibile. Din păcate, terapeutul

afirmă prea uşor că terapia nu funcţionează datorită rezistenţei pacientului şi nu

datorită interpretării eronate cu privire la pregătirea lui pentru schimbare. Câteodată,

rezistenţa poate să pară manipulativă sau chiar prefăcătorie, mai ales la pacienţii cu

tulburări de tip borderline sau alte tulburări de personalitate. Doar dacă pacientul este

mincinos şi fals în mod deliberat, după cum este cazul celor cu tulburări de

personalitate antisociale, în majoritatea cazurilor, chiar şi cea mai artificială sau

forţată rezistenţă, este oferită de pacient cu încredere şi sinceritate. Terapeutul nu

trebuie să privească aceste manifestări cu superficialitate. Mai degrabă, va trebui să

înţeleagă frica pacientului de schimbare, luând rezistenţa la schimbare drept un

posibil aliat.

7.2 Cine se prezintă la terapie şi de ce?

La începutul şi mijlocul secolului 20, încercarea de a înţelege pacientul a fost

de orientare psihanalitică, subliniindu-se patologia psihologică. Totul trebuia înţeles

în termenii dezvoltării psihosexuale din copilărie. Apoi, a venit revoluţia cognitivă

care a ignorat caracteristicile persoanei, dar a făcut apel la condiţiile exterioare,

propunând intervenţii de tipul formării abilitaţilor şi restructurării cognitive. În final,

deconstructiviştii au pus accentul pe normalizarea tuturor comportamentelor,

indiferent cât de aberante erau aceste comportamente.

Trecând de la teoria lui Freud de subliniere a patologiei psihologice a unui

individ, s-a pierdut caracterul unic al persoanei care se prezintă la cabinetul de

terapie. Probabilitatea ca un program de renunţare la fumat să aibă acelaşi răspuns,

indiferent dacă fumătorul este un pacient alcoolic sau cu o tulburare obsesivo-

compulsivă, este o naivitate. Acelaşi lucru îl putem spune despre toate tipurile de

intervenţie. Prin urmare, dacă simpla educaţie ar fi fost suficientă, am fi renunţat la

fumat imediat cum am fi văzut un avertisment venit din partea unui medic, pus pe

pachetele de ţigări: Fumatul dăunează grav sănătăţii!

Înţelegând cine se prezintă la psihoterapie şi de ce se prezintă acum,

psihoterapeutul poate anticipa rezistenţa şi o poate face benefică, accelerându-i forţa

în procesul terapeutic.

În ecuaţia rezistenţei sunt sădite motivele reale pentru care pacientul vine la

cabinet, precum şi aşteptările sale reale cu privire la psihoterapie. Pacienţii doresc să

fie pacienţi buni, spunând ceea ce îi pune în cea mai bună lumină în faţa terapeutului

lor. Cu alte cuvinte, ei spun ceea ce consideră că terapeutul doreşte să audă.

Majoritatea pot fi sinceri în ceea ce oferă, în timp ce alţii sunt mai mult sau mai puţin

conştienţi de propriile lor manipulări. Experienţa clinică ne demonstrează că aceste

motive declarate şi explicite pentru care se prezintă la psihoterapie, nu trebuie să fie

niciodată acceptate ca atare. Mai degrabă, trebuie să facem tot posibilul să stabilim

diagnosticul operaţional (de ce acum vine la psihoterapie) şi să reuşim să obţinem

acordul implicit (care sunt motivele reale pentru care a apelat la cabinetul nostru de

psihoterapie).

7.3 Stabilirea diagnosticului operaţional: de ce este pacientul acum, aici

la cabinetul de psihoterapie?

Diagnosticul operaţional (D.Op. notat în rândurile următoare) dezvăluie

faptul de ce un pacient este aici chiar acum în cabinetul nostru şi nu a apărut anul

trecut, săptămâna trecută sau luna viitoare. D. Op. este imperativ în înţelegerea

cazului şi are legătură cu rezistenţa, deoarece reduce la zero cererea explicită a

pacientului. A spune "Sunt un alcoolic !" nu răspunde la întrebare, deoarece a fost un

alcoolic timp de mai mult de zece ani şi nu a venit până astăzi. Diagnosticul

operaţional nu este foarte vizibil, însă este o fereastră deschisă spre rezistenţa

pacientului. Iată câteva exemple:

Pacientul 1: Sunt dependent de sex.

D.Op. : Soţia sa l-a prins înşelând-o pentru a treia oară.

Pacientul 2 : Sunt cleptoman şi am nevoie de ajutor.

D.Op. : Aceasta este a treia arestare a sa pentru furt din magazine.

Pacientul 3 : Sunt un alcoolic şi doresc să renunţ la băutură.

D.Op. : Şeful său tocmai l-a dat afară pentru că a lipsit prea multe zile de la

serviciu.

Pacientul 4: Sunt dependent de cocaină şi trebuie să mă las.

D.Op. : A fost prins prizând cocaină la serviciu.

Pacientul 5: Am atacuri de panică.

D.Op. : Este însărcinată şi religia îi interzice să facă un avort.

Pacientul 6: Soţul meu spune că nu mă mai iubeşte.

D.Op. : Aceasta s-a întâmplat după ce s-a îngrăşat 20 de kilograme.

Pacientul 7: Proprii mei copii mă neglijează şi nu pot dormi noaptea.

D.Op. : Acum 20 de ani şi-a abandonat familia şi acum vrea să şi-o recapete.

Pacientul 8: Sunt în profundă depresie după moartea soţului meu. Avea doar

52 de ani.

D.Op.: Depresia sa este furie reprimată pentru că soţul său nu a încheiat o

asigurare de viaţă.

Aşa cum se observă din exemplele de mai sus, plângerile prezente ale

pacienţilor nu se aseamănă cu diagnosticul operaţional. Mai mult, aceste plângeri

sunt neclare şi pot să mascheze total rezistenţa, astfel încât mesajul pacientului să

ducă la evitarea confruntării cu adevărata problemă. Experienţa clinică ne arată că

dacă diagnosticul operaţional vine prea rapid, ar trebui să fim sceptici şi să cautăm

mai adânc, deoarece dacă este o eroare, până şi cele mai calificate intervenţii

terapeutice pot da greş.

7.4 Stabilirea cererii implicite: ce doreşte, de fapt, pacientul de la

psihoterapie?

Stabilirea a ceea ce doreşte de fapt pacientul de la psihoterapie reprezintă

cealaltă jumătate a ecuaţiei rezistenţei. Atunci când este asociată cu diagnosticul

operaţional, terapeutul îşi dă seama de ce pacientul se găseşte la cabinet şi pentru ce.

Pacientul va prezenta mereu o cerere explicită care cuprinde în mod aparent şi

superficial, ceea ce-şi doreşte de la psihoterapie. Terapeutul trebuie să asculte cererea

explicită a pacientului, însă să nu aibă încredere în aceasta. Undeva într-o parte

iniţială din prima şedintă, fiecare pacient va dezvălui cererea implicită - ceea ce

doreşte, de fapt, de la tratament. Această cerere apare tangenţial în discursul

pacientului. Psihoterapeuţii au tendinţa să asculte cu mare atenţie punctele principale

menţionate de pacient şi nu sunt obişnuiţi să le asculte pe cele aparent lipsite de

importanţă. În ceea ce priveşte diagnosticul operaţional, când cererea implicită este

găsită, trebuie să se discute în mod deschis cu pacientul şi să se stabilească un

obiectiv terapeutic legitim. Acest lucru va fi facut cu înţelegere şi empatie, deoarece

în cele mai multe cazuri, pacientul nu este în mod conştient manipulator, fiind sincer

în rezistenţa sa.

Aşa a fost cazul în care Dan a venit la tratament pentru terapie de cuplu, în

scopul "salvării căsătoriei mele" (cerere explicită). Şi-a descris cu admiraţie soţia pe

care pretindea că o iubeşte adânc şi pe iubita sa de care nu se putea despărţi de câtiva

ani, deşi ştia că ar fi trebuit. El vroia tratament psihologic pentru a-l ajuta sa-şi

rezolve această dilemă. Ca o remarcă, a menţionat că atât el, cât şi cele două femei

din viaţa lui, au realizat că rezolvarea unei asemenea situaţii necesită timp.

Psihoterapeutul a urmat această direcţie şi concluzia a fost că iubita lui s-a săturat să-

l tot aştepte să-şi părăsească soţia. Prin urmare, a sunat-o pe aceasta, i-a spus de

aventura lor care durează de mult timp şi acest lucru a precipitat criza. Dan se găsea

în pericolul de a pierde ambele femei. A conceput un plan strălucit: psihoterapia pe

termen lung, în timp ce ambele femei vor fi de acord să aştepte cu răbdare procesul

psihoterapeutic care să rezolve problema lui Dan. Aceasta era cererea implicită:

psihoterapia îi va permite lui Dan să continue la infinit relaţia atât cu soţia, cât şi cu

amanta sa. Dupa ce această cerere implicită a fost scoasă la suprafaţă şi recunoscută

de Dan, acesta a fost extrem de sincer, spunând că s-a gândit că aceasta ar fi cea mai

bună soluţie. Fără să judece, terapeutul i-a cerut lui Dan să facă o alegere între

căsnicie şi amantă, în vederea conturării unui scop bine definit în tratamentul

psihoterapeutic. Atunci când a fost confruntat cu realitatea, rezistenţa a dispărut şi

Dan a ales să-şi salveze căsnicia. În locul unei terapii false şi de lungă durată, scopul

terapeutic a fost atins în numai câteva şedinţe.

Terapeutul trebuie să înveţe să asculte şi să audă cererea implicită a

pacientului său. Încă de la prima şedinţă, fiecare pacient va scoate la iveală această

cerere implicită. În acest mod, pacientul crede că terapeutul a fost informat şi că a

acceptat această cerere implicită a lui, ca scop al tratamentului. Nu trebuie să o

ignorăm, ci să o aducem la suprafaţă. Dacă nu vom proceda astfel, ne vom trezi în

situaţia în care noi stabilim nişte scopuri în terapie, iar pacientul are stabilite cu totul

alte scopuri. Nu este de mirare că sunt atâtea situaţii în care pacientul şi terapeutul

lucrează în vederea atingerii unor scopuri terapeutice diferite. Important de reţinut

este faptul că pacientul nu induce terapeutul în eroare în mod conştient. Tocmai

aceasta este natura rezistenţei!

Privind diagnosticul operaţional al celor 8 pacienţi menţionaţi mai sus, să

aruncăm o privire asupra cererilor explicite şi implicite ale lor. După primele remarci

spuse mai în şoaptă de pacienţi încă din prima şedinţă, vom contura cerererile lor

implicite.

Pacientul 1: Doresc să mă vindec de dependenţa mea sexuală.

Remarcă: Cu ajutorul tău, soţia mea va realiza că sunt dependent şi nu mă pot

abţine.

Implicit: Ea va ierta aceasta, precum şi imprudenţele viitoare.

Pacientul 2: Vă rog să mă vindecaţi de cleptomanie.

Remarcă: Instanţele judecătoreşti recunosc că aceasta este o boală.

Implicit: Vă rog să convingeţi judecătorul să nu mă pedepsească pentru a

patra oară.

Pacientul 3: Diagnosticaţi-mă şi vindecaţi-mă de alcoolism.

Remarcă: Şeful are nevoie de asigurarea că ma voi face bine.

Implicit: Convingeţi-mi şeful să mă reangajeze şi apoi ajutaţi-mă să devin un

băutor social.

Pacientul 4: Ajutaţi-mă să scap de dependenţa de cocaină, sunt disperat.

Remarcă: Vând cocaină doar pentru a-mi întreţine viciul.

Implicit: Convingeţi poliţia că sunt o victimă şi nu un furnizor de cocaină.

Pacientul 5: Ajutaţi-mă, nu pot dormi şi munci din cauza atacurilor de panică.

Remarcă: Un avort ar fi necesar din punct de vedere medical.

Implicit: Prescrieţi-mi un avort, pentru a nu fi obligată să-mi încalc religia.

Pacientul 6: Ajutaţi-mă să slăbesc pentru a-mi recâştiga soţul.

Remarcă: Dacă soţul meu m-ar iubi într-adevăr, greutatea nu ar conta.

Implicit: Convingeţi-l că este egoist, pentru a putea mânca şi eu şi el fără

restricţii.

Pacientul 7: Ajutaţi-mă să nu mă mai irosesc din cauza nervozităţii mele şi a

lipsei de somn.

Remarcă: Să uităm ce a fost !

Implicit: Învăţaţi-i pe copiii mei ce înseamnă iertarea după un abandon. La

urma urmelor, rămân totuşi tatăl lor.

Pacientul 8: Depresia mea este atât de gravă încât nu mă mai pot deplasa şi

această neputinţă se poate manifesta pe termen lung.

Remarcă: Soţul meu nu a planificat niciodată viitorul şi nu a făcut nicio

asigurare de viaţă.

Implicit: Puneţi-mi diagnosticul de depresie, pentru a nu mai fi obligată să

merg la serviciu şi pentru a putea să mă pensionez.

Prin stabilirea diagnosticului operaţional şi a cererii implicite, terapeutul şi

pacientul vor fi scutiţi de inutilitatea de a mai lucra împreună, atunci când se

îndreaptă amândoi spre atingerea unor scopuri diferite. Fiind aduse la suprafaţă

diagnosticul operaţional şi cererea implicită, rezistenţa pacientului va fi provocată

într-un mod corespunzător. Fără teamă, pacientul are oportunitatea de a-şi asuma

obiective terapeutice legitime. Pacientul 1 nu este dependent de sex şi prin asumarea

responsabilităţii faţă de infidelităţile sale, va putea să adopte un stil de viaţă diferit.

Pacientul 2 nu a luat în serios terapiile solicitate de instanţele judecătoreşti şi va fi

primit la tratament numai după ce îşi asumă obligaţia că nu va mai fura din

magazine. Pacientul 3 trebuie să se confrunte cu jocul său de alcoolic, să accepte că

este un alcoolic şi să facă tot posibilul pentru a rămâne abstinent. Pacientul 4 poate fi

dependent, însă este un furnizor important de cocaină care câştigă sume

impresionante de bani. Poate să facă închisoare. Pacientul 5 este o femeie celibatară

care se foloseşte de atacurile de panică pentru a face un avort. Trebuie să se

confrunte atât cu sarcina sa nedorită, cât şi cu ipocrizia sa religioasă. Obezitatea

pacientului 6 îi alungă partenerul de viaţă. Trebuie să aleagă între căsnicie şi plăcerea

de a mânca. Este timpul ca pacientul 7 să îşi asume responsabilitatea de a-şi fi

abandonat copiii. Dacă le va cere iertare, copiii săi adulţi vor dori o împăcare cu el.

Pacientul 8 este furios pe partenerul său de viaţă care a murit fără să îi lase mijloace

financiare. Este un caz nefericit, deoarece are doar 48 de ani şi vrea să-şi refacă viaţa.

Stabilirea diagnosticului operaţional şi a cererii implicite reprezintă două căi

valoroase de virusare a rezistenţei fireşti a pacientului şi de stabilire a unor obiective

terapeutice legitime (N.A. Cummings (2006).

7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistenţa

1. Să nu tratăm rezistenţa cu violenţă: o introducere în psihojudo

Unele din principiile găsite în artele marţiale japoneze judo se pot aplica

procesului psihoterapeutic. Artele marţiale sugerează că folosirea oponenţei

adversarului şi transformarea acesteia într-un impuls, poate fi o metodă mai eficientă

decât înfruntarea directă a oponentului. Atunci când este pus faţă în faţă cu un atac

violent din partea adversarului, practicantul de judo este învăţat să-l menţină pe

oponent în mişcare, dar să redirecţioneze uşor acea mişcare, mai degrabă decât să

încerce să oprească atacul. Astfel, practicanţii de judo pot învinge un oponent mult

mai mare şi mai puternic, folosindu-se de avântul (impulsul) adversarului pentru a-l

dezechilibra.

Când se aplică în psihoterapie, principiile din judo sugerează faptul că un

pacient este îndreptăţit la rezistenţa sa şi că încercările de a forţa depăşirea acestei

rezistenţe, îl vor copleşi pe terapeut. În final, progresul către atingerea obiectivului

terapeutic va fi zădărnicit. În psihojudo, psihoterapeutul acceptă rezistenţa

pacientului şi o transformă într-un impuls care să ducă la schimbare şi la atingerea

obiectivului terapeutic. Principiul utilizării rezistenţei pacientului şi alte principii de

psihojudo sunt descrise în detaliu de Cummings şi Sayama (1995), Cummings şi

Cummings (2000).

2. Prescrierea rezistenţei

Recomandarea rezistenţei este o variaţie de psihojudo. Îndrumând pacientul

să-şi continue comportamentul care pare antiterapeutic, terapeutul ia prin surprindere

modul de apărare al pacientului, implicându-l într-o relaţie pozitivă şi de colaborare

cu terapeutul său.

Un terapeut ar putea să-i spună pacientului său depresiv, „Se pare că aveţi

aceste probleme datorate depresiei de câţiva ani buni şi nu aţi ajuns să vă înţelegeţi

depresia pe deplin. Ar putea fi ceva valoros de învăţat din ea, deseori învăţăm din

problemele noastre. Aşa că, după micul dejun, în fiecare dimineaţă, aş vrea să vă

duceţi în cea mai mică încăpere din casa dumneavoastră cu un caiet şi să staţi acolo

timp de 30 de minute, comportându-vă ca un depresiv. În acest timp, fiţi cât mai

depresiv cu putinţă. Faceţi nişte notări despre ce învăţaţi, având în vedere că deseori

perla este descoperită în noroi. Apoi, faceţi ceva cu notările dvs., înainte să părăsiţi

camera. Pe urmă ajutaţi-vă soţul/ soţia cu câteva sarcini mărunte de curăţenie.”

Un alt exemplu de prescriere a simptomului ar include recomandarea făcută

unui pacient cu disfuncţie erectilă să nu aibă erecţie în timpul actului sexual. Eliberat

de teama performanţei sale şi, fireşte, dacă paradoxul este continuat suficient,

bărbatul îşi va rezolva treptat tulburarea sa erectilă.

3. Umorul şi rezistenţa

Foarte util în stabilirea relaţiei terapeutice şi în dezarmarea rezistenţei, umorul

devine un instrument eficient îndeosebi atunci când avem de-a face cu personalităţi

de tip borderline şi alţi pacienţi aflaţi pe axa II din DSM. Umorul trebuie utilizat cu

abilitate, astfel încât pacientul să nu se simtă batjocorit sau ridiculizat. Este mai

folositor la adolescenţi şi la adulţii care încă se comportă ca nişte adolescenţi

întârziaţi.

4. Refuzul tratamentului

Pentru o persoană care ajunge la terapie având alte scopuri decât cele

terapeutice, cel mai bun lucru pe care îl poate face un terapeut este să refuze

tratamentul cu respectiva persoană. Dacă această negare este făcută într-o manieră

abilă, pacientul care se prezintă fără nicio intenţie de schimbare, se poate întoarce

peste ceva timp, de data aceasta având însă scopuri specifice şi bine definite.

Plantând o sămânţă care va înflori mai târziu într-o motivaţie nou găsită, negarea

tratamentului poate deveni o formă utilă de psihojudo. Ilustrăm în continuare câteva

exemple şi strategii utilizate.

Refuzul tratamentului în scopul creşterii motivaţiei de schimbare a

pacientului

Un bărbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate în mariaj, s-a

prezentat la cabinet având remuşcări nesincere şi o dorinţă falsă de a fi ajutat. Era

evident că dorea să-şi convingă soţia că ar trebui să-l ierte, făcând-o să creadă că era

sincer şi că nu va mai avea niciodată vreo aventură. Terapeutul a felicitat bărbatul

pentru abilitatea sa ieşită din comun de a-şi păcăli soţia cu multe aventuri avute în

ultimii zece ani. Învăţând din ultima sa greşeală, ar putea să-şi păcălească în

continuare soţia pentru următorii zece ani. Situaţia nou creată nu era decât una

temporară, sugerându-i-se pacientului că nu avea nevoie de psihoterapeut. Între timp,

comportamentul bărbatului s-a schimbat radical. Soţia sa l-a dat afară din casă, iar

pacientul a realizat că de data aceasta trebuia să-şi vină în fire. A cerut să fie

examinat. Terapeutul a fost de acord cu condiţia ca pacientul să se reţină de la

legături extraconjugale şi chiar de la flirtul cu alte femei, pe toată durata

tratamentului. Cea mai mică încălcare ar duce la încheierea terapiei. Pacientul a fost

de acord şi s-a angajat într-o terapie surprinzător de intensă şi de productivă.

Refuzul tratamentului în scopul de a-l readuce pe pacient la cabinet

Unii pacienţi, deşi afirmă sus şi tare contrariul, sunt categorici în a refuza

tratamentul şi orice încercare de a-i motiva conduce la un joc fără sfârşit care, fireşte,

nu conduce la niciun rezultat terapeutic. Într-o asemenea situaţie, putem utiliza

următoarea strategie terapeutică ilustrată în cazul de mai jos (exemplu preluat din

cazuistica lui N.A. Cummings, 2006):

O pacientă de vârstă mijlocie, cleptomană, a fost îndrumată spre cabinetul de

psihoterapie, după ce a fost prinsă încercând să fure o cantitate surprinzător de mare

de haine scumpe. Acesta era cel de-al şaptelea arest şi cea de-a şasea îndrumare către

psihoterapie, cerinţă venită din partea unui sistem judiciar indulgent care a acceptat

diagnosticul ei de cleptomanie. A mai participat la şedinţe de terapie numai în

perioada de probaţiune, după care şi-a reluat comportamentul de hoaţă. Nu va dura

mai mult de două sau trei zile până va fi prinsă din nou. Terapeutul a refuzat să o

trateze, i-a descris cu sinceritate comportamentul manipulativ anterior şi apoi a

descris caracteristicile unui hoţ cu care ar fi bucuros să lucreze. I-a urat numai bine în

jocul ei continuu cu tribunalul indulgent şi a sperat ca ea să se sature de această

şaradă, înainte că justiţia să o trimită într-un final la puşcărie. A plecat nervoasă, a

început şedinţe regulate cu un alt psihoterapeut desemnat de tribunal, cu care a lucrat

timp de câteva luni şi, după ce şi-a finalizat şedinţele cu acesta, s-a reîntors la

terapeutul iniţial, de data aceasta cu intenţii serioase.

Refuzul tratamentului cu persoane aflate în faza de negare a dependenţei

Refuzul tratamentului este eficient în mod special atunci când avem de a face

cu un dependent care se afla în faza de negare a problemei sale. Este vorba despre

acei dependenţi care vin cu o aşa zisă determinare în a se lăsa de consumul de alcool

sau de droguri, în special dacă se află în conflicte serioase cu poliţia, tribunalul, un

angajator, partenerul de viaţă sau alte instituţii şi persoane importante din viaţa lor.

Fiecare dependent nutreşte, de fapt, o convingere secretă că ar putea, cu un minim

ajutor din partea terapeutului, să treacă peste criza actuală din viaţa sa şi să devină un

consumator capabil să se controleze. Există multe cazuri de terapeuţi cognitivişti care

cred cu sinceritate că este posibil ca pacientul dependent să controleze folosirea

drogurilor sau alcoolului. Şi acest lucru cred ei că se întâmplă chiar dacă pacientul a

urmat deja una, două sau trei etape ale unui tratament sau, şi mai grav, a fost în unul

sau mai multe centre de reabilitare. În niciun caz, nu trebuie să luăm parte la acest

circuit închis ( N.A. Cummings, 2006).

Într-o asemenea situaţie, un terapeut eficient poate afirma cu sinceritate că

pacientul nu este pregătit pentru abstinenţă sau că pacientul nu este chiar un

dependent, după care va descrie atitudinea, comportamentul şi înşelătoriile la care se

dedă un dependent adevărat. De fapt, pacientul se află deja acolo, iar descrierea i se

potriveşte ca o mănuşă. Această provocare este complicată şi necesită abilităţi

considerabile. N.A. Cummings şi J.L. Cummings (2000) au prezentat în cartea lor

“The first session with substance abusers: A step-by-step guide” diverse strategii

clinice utilizate în combaterea rezistenţelor. Cercetările lor demonstrează modul în

care un pacient dependent se întoarce la terapeutul care l-a înţeles, menţionând un

motiv serios de data aceasta.

La cei mai multi dintre pacienţi se manifestă o frică de schimbare, drept

urmare, vor pune în acţiune propria rezistenţă. Este vorba despre o frică

asemănătoare cu cea de necunoscut. Din păcate, rezistenţa şi incapacitatea

terapeutului de a se folosi de ea întârzie mult tratamentul şi poate duce terapia în

impas. Prin urmare, terapia poate fi în mod inutil amânată sau poate fi întreruptă în

mod prematur de pacient. Până când psihoterapeutul nu va reuşi să-şi convingă

pacientul că există o cale mai bună de soluţionare a problemelor sale, acesta are un

fel de dreptate în manifestarea propriei sale rezistenţe. Chiar şi cele mai bine

intenţionate eforturi ale terapeutului de a aborda rezistenţa pacientului în mod direct,

sunt văzute ca o pornire la luptă. Rezuultă un joc inutil între cei doi, pacientul

încăpăţânându-se să stăruie în comportmentul nedorit.

Pacienţii vor încearca întotdeauna să fie pacienţi buni. A accepta fricile

verbalizate ale lor, dorinţele şi intenţiile lor spuse în mod explicit, poate determina

terapeutul să adopte metoda de tratament greşită şi să se opună rezistenţei într-o

manieră necorespunzătoare. Multe din eşecurile terapeutice se datorează faptului că

scopurilor pacientului şi ale terapeutului nu sunt aceleaşi.

REZUMAT

§ În vederea dezarmării rezistenţei la schimbare a pacientului, psihoterapeutul

utilizeaza două instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaţional şi

cererea implicită a pacientului, care vor dezvălui care este motivul pentru

care pacientul este “aici şi acum” în cabinet şi ce aşteaptă să obţină în urma

tratamentului.

CUVINTE CHEIE

§ Rezistenţele pacienţilor

§ Diagnostic operaţional

§ Cerere implicită

§ Strategii clinice de combatere a rezistenţelor pacienţilor (directe, indirecte,

paradoxale - prescrierea rezistenţei, utilizarea umorului, refuzul

tratamentului).


§ Analizaţi enunţul “Rezistenţa pacientului, posibil aliat în actul terapeutic”

§ Ce este diagnosticul operaţional ?

§ La ce se referă cererea implicită a pacientului ?

§ Prezentaţi în detaliu câteva strategii clinice de negociere cu rezistenţele

pacienţilor la terapie

§ La ce se refera conceptul de “psihojudo”?

CONCLUZII

§ Terapeutul tratează de cele mai multe ori rezistenţele pacienţilor într-o

manieră indirectă şi paradoxală, folosindu-le drept impuls în efortul lor de

redresare şi vindecare. Reţinem faptul că rezistenţele pacienţilor nu trebuie

combătute în forţă. Dezarmarea rezistenţei pacienţilor necesită folosirea abilă

a următoarelor tehnici: prescrierea rezistenţei, utilizarea umorului, chiar

refuzul tratamentului, în scopul creşterii motivaţiei de schimbare a

pacientului.

UNITATEA 8

PACIENŢII SUICIDARI, O PROVOCARE PENTRU TERAPEUŢI

Obiective 2


Resurse necesare şi recomandări de studiu 2


8.1 Repere generale 3

8.2 Procesul suicidar 7

8.2.1 Indicatorii verbali 8

8.2.2 Indiacatorii nonverbali 9

8.2.3 Indicatorii tactili 9

8.2.4 Procesul suicidar în trei etape 10

8.3 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii cu potenţial letal, aflaţi în

faza de pilot automat

12

8.4 Gestionarea pacienţilor paranoizi cu potenţial letal 16

8.5 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii fără potenţial letal 17

Rezumat 20

Cuvinte cheie 20


Concluzii 20

OBIECTIVE


§ să aibă o înţelegere mai produndă a diferitelor aspecte legate de procesul

suicidar


raţionamente ce ţin de indicatorii prodromali ai suicidului şi de etapele

procesului suicidar

§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in gestionarea pacientilor

cu/ fara potential letal


§ Cunoştinţe în domeniul psihopatologiei şi psihiatriei


§ Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.


Trei, 2009.

§ Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinică, Editura Academiei,

Bucureşti, 1985




Press, 2006


§ 2 ore

8.1 Repere generale

În general, un terapeut experimentat priveşte psihoterapia ca pe o adevărată

călătorie ce poate lua uneori întorsături neaşteptate. Sunt obstacole de întâmpinat

care necesită alegerea unor rute alternative. De asemenea, el nu dezvoltă şi nu

introduce în planul de tratament doar cele mai reuşite intervenţii. Clinicianul

experimentat deţine, mai curând, abilitatea de a face o schimbare de direcţie şi de a

crea o nouă intervenţie terapeutică, atunci când alta eşuează.

Cu toate acestea, psihoterapeutul care se ocupă de un pacient suicidar, nu

beneficiază de luxul de a elabora o altă intervenţie, după ce o intervenţie eşuează. E

posibil să nu poată să reevalueze diagnosticul şi planul de tratament, deoarece nu

există o a doua şansă după sinuciderea unui pacient.

Considerat ca „singura problemă filosofică serioasă” (A. Camus), suicidul

rămâne de multe ori cea mai impresionantă enigmă a psihologiei şi psihopatologiei.

Se vorbeşte despre etiologie plurifactorială a suicidului, care include condiţiile

favorizante şi situaţiile conjuncturale, personale şi ambientale, în care el s-a

consumat. La ora actuală, devine tot mai pregnantă ideea că suicidul are de cele mai

multe ori o sorginte psihopatologică. „Studiile idiografice asupra etiologiei

fenomenului suicidar vor determina o deplasare a opiniilor de la explicaţiile social-

economice la cele medical-psihopatologice” (G. Ionescu, 1985).

Majoritatea terapeuţilor care doresc să trateze eficient pacienţii suicidari au

nevoie de pregătire suplimentară, deoarece a încerca să înveţe din încercare şi eroare

poate fi dăunător sau chiar letal pentru pacienţi. O greşeală în tratamentul unui

pacient suicidar poate fi mortală pentru pacient, precum şi devastatoare pentru

persoanele dragi din anturajul pacientului şi, fireşte, pentru terapeut. Această situaţie

generează o stare de nelinişte şi teamă în cazul majorităţii psihoterapeuţilor care, la

rândul lor, deseori sfârşesc prin a-şi gestiona greşit pacienţii suicidari, tocmai ca

urmare a propriei lor nelinişti şi anxietăţi. H.I. Kaplan şi R.J. Sadock (1983)

consideră suicidul cea mai importantă condiţie psihopatologică şi „cea mai frecventă

urgenţă psihiatrică.”

Pe de altă parte, clinicienii cu experienţă au învăţat să aibă încredere în

propriile lor opinii medicale şi în abilitatea lor de a stabili adevăratul potenţial de

letalitate al pacientului. Ei au renunţat la concepţiile eronate care îi împiedică pe

mulţi dintre colegii lor să îi gestioneze eficient pe pacienţii suicidari. Iată câteva

dintre aceste concepţii eronate cu privire la pacienţii suicidari (după J. Cummings,

1996):

Concepţia eronată nr. 1: Toţi cei care ameninţă cu sinucidera necesită

spitalizare psihiatrică

În încercarea de a evita pierderea de vieţi omeneşti şi devastarea care

urmează, mulţi terapeuţi greşesc prin faptul că se bazează prea mult pe spitalizarea

psihiatrică atunci când au în terapie pacienţii suicidari. Pentru unii terapeuţi, spitalul

de psihiatrie este singura intervenţie folosită pentru a preveni suicidul. Chiar dacă

doar 1 din 23 de pacienţi care ameninţă cu sinuciderea recurge cu adevărat la acest

gest (Cummings şi Sayama, 1995), mulţi clinicieni spitalizează toţi pacienţii care

ameninţă cu sinuciderea, din cauza propriei lor incapacităţi de a diferenţia pacienţii

suicidari care vor comite suicidul, de cei care nu-l vor comite. Altă cauză datorită

căreia recurg la spitalizare imediată ar fi aceea că nu au altă intervenţie la dispoziţie.

Prin urmare, mulţi terapeuţi au spitalizat în mod inutil pacienţi, tocmai

pentru a-şi ascunde propria incompetenţă şi nesiguranţă cu privire la gestionarea

pacienţilor suicidari. Mai degrabă, ar trebui să fie obligaţia noastră, a terapeuţilor, să

ne şlefuim abilităţile, astfel încât să fim capabili să diferenţim pacientul suicidar care

va comite suicidul de cel care nu-l va comite şi pentru a-i trata pe fiecare în mod

corespunzător. Pentru a ajunge la acest stadiu, fireşte, e nevoie de experienţă clinică

şi, cel mai probabil, de o pregătire continuă în acest domeniu. Cu toate acestea, chiar

şi un terapeut care poate aprecia cu exactitate că 12 din 23 de pacienţi care ameninţă

cu sinuciderea nu vor comite gestul, va reduce internarea inutilă într-un spital de

psihiatrie pentru suicid cu mai mult de 50%. Pe măsură ce terapeutul devine tot mai

mult adeptul diferenţierii pacientului cu potenţial letal versus potenţial nonletal, el va

putea fi în cele din urmă capabil să indice cu precizie pe acel 1 pacient (din cei 23)

care va comite gestul şi să aibă încredere în opinia sa conform căreia toţi ceilalţi 22

din 23 de pacienţi, nu vor comite gestul suicidar. Această abilitate, mai mult decât

oricare alta din repertoriul unui psihoterapeut, îl califică pe acesta ca fiind un

psihoterapeut expert (J. Cummings, 2006).

Concepţia eronată nr. 2: Spitalizarea inutilă nu poate dăuna, aşa că este mai

bine să fim precauţi

Spitalizarea de rutină a pacienţilor care ameninţă cu suicidul este extrem de

ineficientă din punctul de vedere al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de

spitalizări inutile pentru fiecare spitalizare utilă. Mai important, rămâne faptul că

spitalizările inutile fac un imens deserviciu multor pacienţi, în special din punct de

vedere psihologic. Spre exemplu, spitalizarea inutilă a pacienţilor histrionici îi face

pe aceştia să se gândească la ei înşişi ca fiind mult mai bolnavi decât sunt în realitate,

fapt care, la rândul lui, poate chiar să crească în viitor riscul de suicid, decât să îl

diminueze. Spitalizarea inutilă a pacienţilor cu tulburări de personalitate de tip

borderline îi învaţă să continue să folosească ameninţările şi gesturile de suicid, în

scopul manipulării terapeuţilor lor. Cu alte cuvinte, terapeuţii le dau pacienţilor un as

în mânecă pe care aceştia îl pot scoate şi-l pot folosi pentru a-şi manipula terapeuţii

în orice moment. Mulţi pacienţi cu tulburare de personalitate de tip borderline caută

o modalitate de a intra în spital, ori de câte ori viaţa devine stresantă pentru ei. Prin

spitalizări repetate, îşi pot pierde motivaţia de a învăţa cum să abordeze diversele

situaţii din afara spitalului. Din aceste motive, spitalizarea inutilă poate fi dăunătoare

tratamentului ulterior sau chiar să accentueze letalitatea, în cazul pacienţilor despre

care, în prealabil, se credea că nu vor comite suicidul.

Concepţia eronată nr. 3: Cea mai bună intervenţie este să-ţi asumi

responsabilitatea pentru viaţa pacientului suicidar

Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a pedepsi pe

cineva. Prin asumarea responsabilităţii pentru viaţa unui pacient suicidar, terapeutul

se oferă voluntar să substituie persoana pe care aceştia vor să o pedepsească prin

suicid. Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin gestul său suicidar.

Suicidul constituie „o crimă la 180°”, situaţie observată de S. Freud care

manifesta rezerve asupra faptului că ar putea exista un suicid „în afara dorinţei

precoce reprimată” de a omorî pe cineva. G. Zilboorg (1937, cit. din G. Ionescu,

1985) avansează un punct de vedere original conform căruia, alături de o puternică

ostilitate inconştientă, suicidarul prezintă o „neobişnuită incapacitate de a iubi pe

alţii.”

Un clinician experimentat îşi foloseşte abilităţile pentru a ajuta pacientul să-şi

găsească propria voinţă de a trăi, bazată pe motivele sale personale de a decide să

reziste tentaţiei de a se sinucide. Acţionând astfel, pacientul îşi asumă

responsabilitatea pentru decizia sa de a nu se sinucide şi, probabil, va continua să

rezolve dificultăţile vieţii în moduri mult mai sănătoase şi mai eficiente.

Concepţia eronată nr. 4: Medicaţia antidepresivă diminuează riscul de suicid

şi-l ţine pe pacient în siguranţă

Aceasta este o presupunere greşită, deoarece medicaţia antidepresivă poate,

de fapt, să crească riscul de suicid în unele cazuri.

De exemplu, pacienţii cu schizofrenie cărora li se prescrie medicaţie

antidepresivă (în special inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei), fără medicaţie

antipsihotică, pot deveni mai violenţi şi mult mai expuşi riscului, atât pentru

omucidere, cât şi pentru suicid. În depresiile bipolare, tratamentul antidepresiv (în

special în absenţa medicaţiei de stabilizare a dispoziţiei) poate avea rezultate

nedorite, incluzând o trecere la delir şi creşterea nivelului de energie necesar pentru

a-şi pune în practică ideaţia suicidară.

Mulţi pacienţi depresivi devin mai pasibili de a comite suicidul în timpul

tratamentului timpuriu cu medicaţie antidepresivă. Din punct de vedere

psihopatologic, fenomenul se explică prin faptul că pulsiunea suicidară presupune

atât iniţiativă, cât şi un anumit fundal motivaţional pentru a-şi duce planul la bun

sfârşit.

În multe cazuri, semnele vegetative ale depresiei (incluzând lentoare

psihomotorie) se îmbunătăţesc înaintea simptomelor cognitive ale depresiei (de

exemplu, deznădejdea). Rezultatul este o persoană care subiectiv se simte în

permanenţă deprimată şi deznădăjduită, dar care brusc are energia şi mijloacele

necesare pentru a-şi planifica şi executa sinuciderea. Pentru a complica şi mai mult

problema, mulţi psihiatri şi psihoterapeuţi răsuflă uşuraţi atunci când un pacient este

pus pe medicaţie antidepresivă şi începe să arate îmbunătăţiri în semnele vegetative

ale depresiei. În loc să devină mai vigilenţi din cauza riscului crescut de suicid, ei

devin mai puţin atenţi, ca rezultat a opiniei eronate că medicaţia îl va ţine pe pacient

în siguranţă.

În plus, suicidul poate fi întâlnit nu numai ca act de debut al puseului

psihotic, dar şi ca act final al acestuia sau ca un „epilog tardiv al bolii” (G. Ionescu,

1985). Riscul de suicid nu scade pe măsura ameliorării depresiei, ci dimpotrivă, se

manifestă mai intens după ce pacientul a traversat episodul depresiv.

În consecinţă, terapeuţii ar trebui să deţină următoarele cunoştinţe şi abilităţi:

1. Înţeleg procesul suicidar în trei etape şi pot recunoaşte semnele de

avertizare asociate cu fiecare dintre cele trei etape.

2. Ştiu cum să intervină şi să prevină ceea ce în alte condiţii ar însemna

moartea iminentă a pacienţilor cu potenţial letal.

3. Sunt adepţii dezvoltării unor intervenţii individualizate de tratament

pentru pacienţii cu potenţial nonletal.

Vom contura procesul suicidar în trei etape şi semnele de avertizare asociate

cu fiecare etapă şi vom aduce în discuţie un repertoriu limitat de strategii eficiente de

tratament pentru pacienţii pasibili de a comite suicidul. În final, vom oferi câteva

strategii terapeutice utile în gestionarea pacienţilor paranoizi, precum şi în aplicarea

unui tratament eficient în cazul pacienţilor cu potenţial nonletal.

8.2 Procesul suicidar

Majoritatea persoanelor suicidare urmează un proces în trei etape (Cummings

şi Cummings, 2000; Sattem, 1989). Excepţia notabilă de la această regulă este

pacientul paranoid, iar această excepţie va fi discutată separat. Pe durata procesului

suicidar, persoanele suicidare decid dacă să-şi sfârşească sau nu viaţa. Dacă decid în

favoarea comiterii suicidului, ele aleg timpul, locul şi metoda propriei morţi.

Procesul suicidar poate fi întrerupt în orice moment prin intervenţie terapeutică sau

poate fi pur şi simplu abandonat, dacă pacientul decide să nu se sinucidă. Cu toate

acestea, dacă procesul îşi desfăşoară întregul său curs, rezultatul final este tentativa

de suicid sau suicidul.

Reţinem faptul că pulsiunea suicidară se manifestă numai în anumite şi foarte

scurte momente care nu sunt caracteristice ansamblului atitudinal, bazal al

individului. Mai mult chiar, ca dovadă a caracterului episodic al pulsiunii suicidare

este faptul că cel în cauză, împiedicat ori salvat de la actul suicidar, este surprins că

în momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive (G. Ionescu,

1985).

Pe măsură ce persoanele avansează în procesul suicidar, ele deseori afişează

următorii indicatori prodromali ai suicidului: verbali, nonverbali şi tactili (Sattem,

1989, cit. din J. Cummings, 2006).

8.2.1 Indicatorii verbali

Majoritatea persoanelor suicidare au tendinţa de a fi mai deschise în a discuta

posibilitatea de suicid la începutul procesului suicidar. Ele se pot plânge de

problemele lor de viaţă şi îşi pot exprima dorinţa de a muri faţă de oricine îi va

asculta. Pe măsura derulării procesului suicidar, au tendinţa să discute tot mai puţin

despre suicid. Este posibil ca ceilalţi să le arate că s-au săturat să-i tot asculte. Sau

persoanele suicidare simt că ceilalţi nu-i înţeleg suficient şi nu le mai pasă, aşa că

încetează să mai abordeze problema suicidului.

Persoanele suicidare de obicei vorbesc despre moarte şi suicid în general, dar

nu le spun întotdeauna cu uşurinţă celorlalţi despre propriile lor gânduri sinucigaşe.

Spre exemplu, la aflarea veştii că un avion s-a prăbuşit, îşi pot exprima părerea că

moartea pasagerilor şi a echipajului a fost mai degrabă o binecuvântare menită să-i

scutească de dificultăţile vieţii, decât o tragedie. Este important să observăm că nu

toate persoanele suicidare îşi exprimă în mod deschis ideaţia suicidară. De fapt, unii

oameni comit suicidul fără să-şi fi discutat vreodată gândurile sau intenţiile

sinucigaşe cu nimeni.

Pe măsură ce avansează în procesul suicidar, exprimarea verbală devine din

ce în ce mai mult dominată de emisfera cerebrală dreaptă. Sarcinile atribuite în

general emisferei stângi devin tot mai dificile pentru ei. Deseori vorbesc de faptul că

sunt copleşiţi de sentimente şi incapabili să se concentreze. Pot să pară din ce în ce

mai puţin logici, dar mai afectivi şi creativi în discursul lor verbal sau în scriere. Nu

este neobişnuit ca ei să manifeste abilităţi artistice pentru prima dată în viaţa lor, pe

măsură ce avansează în procesul suicidar. Aceste persoane pot compune muzică sau

pot scrie poveşti şi poezii pentru prima dată, iar exprimarea artistică poate conţine

teme de deznădejde şi moarte.

8.2.2 Indicatorii nonverbali

Persoanele suicidare continuă să asculte sau să interpreteze stilurile obişnuite

de muzică, deoarece gusturile în materie de muzică rareori se modifică în mod

dramatic pe măsură ce avansează în procesul suicidar. Cu toate acestea, deseori

atenţia lor diminuează, până când ascultă sau interpretează doar foarte puţine cântece

sau poate chiar un singur cântec. Alegerea pentru melodia respectivă are un anumit

înţeles şi, în general, va spune ceva despre sursa suferinţei lor sau despre modificarea

percepţiei lor cu privire la moarte, văzută ca o eliberare, nicidecum ca o tragedie.

Exprimarea artistică a persoanelor suicidare tinde să se concentreze asupra

temelor de moarte, suicid, durere şi deznădejde. În desene, mărimea corpului

personajelor poate fi destul de redusă, reflectând un respect de sine scăzut, iar gâtul

şi încheieturile pot fi omise sau tăiate. Sunt utilizate deseori culori închise sau linii

groase în realizarea desenelor.

8.2.3 Indicatorii tactili

Deşi nu toate persoanele suicidare manifestă indicatori tactili, aceştia sunt

destul de evidenţi atunci când se manifestă. Persoanele suicidare pot să ascundă în

mod selectiv indicatorii verbali şi nonverbali faţă de ceilalţi, însă au mult mai puţină

abilitate în a-şi masca sau a-şi face nevăzuţi indicatorii tactili.

Persoanele suicidare deseori se îndepărtează de ceilalţi. Mai mult, ele nu mai

suportă atingerea şi nu le mai permite altora să stabilească un contact fizic direct.

Evită să se atingă pe sine, ceea ce este deseori evident prin neglijara igienei

personale. Unele persoane suicidare vor scoate sau vor acoperi oglinzile din casele

lor, deoarece nu mai doresc să se uite la ele însele. Dau la o parte fotografiile lor şi

ale membrilor familiei lor, pentru a nu mai fi expuse la vedere. Cu alte cuvinte, nu

mai doresc să se vadă şi nu mai vor să-i vadă pe cei dragi. Acţionând astfel, persoana

suicidară se poate desprinde de alţii (şi chiar de sine), pentru a-i fi mai uşor să

părăsească viaţa.

Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm în poziţia fetală. Devin tot

mai puţin atente şi mai predispuse la diverse accidentări. În unele cazuri, zona

încheieturilor şi a gâtului devin puncte de iritare pentru ele, chiar dacă nu iau în

considerare o modalitate de suicid care să implice aceste zone.

Fireşte, aceşti indicatori de suicid (verbali, nonverbali şi tactili) diferă mult de

la persoană la persoană. Unele persoane suicidare pot manifesta relativ puţine semne

premergătoare actului suicidar, altele mai multe de un anumit tip sau altul.

În continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar în trei etape şi care

poate fi aplicat tuturor pacienţilor suicidari, cu excepţia pacienţilor paranoizi care

necesită o discuţie separată.

8.2.4 Procesul suicidar in trei etape:

Etapa 1: Ideaţia

Persoanele aflate în această primă etapă a procesului suicidar consideră

suicidul o soluţie posibilă pentru problemele lor şi văd suicidul ca pe o eliberare de

durere. Ele pot petrece mult timp gândindu-se la moarte şi suicid, dar în general sunt

foarte speriate de sinucidere şi de propriile lor gânduri sinucigaşe. Datorită acestei

frici, le este greu să-şi planifice suicidul, dar probabil se gândesc la un număr de

metode posibile. Deseori îşi imaginează că mor datorită unor cauze naturale sau îşi

doresc să fie ucise într-un accident, dar nu au un plan concret pentru propria lor

sinucidere.

În etapa de ideaţie, de obicei, pacienţii îşi exprimă propria ambivalenţă cu

privire la suicid, vorbind atât despre dorinţa de a muri, cât şi despre frica de moarte.

Discutând cu aceşti pacienţi care vorbesc deschis despre suicid, terapeutul va

observa, în general, că frica de moarte a pacientului cântăreşte mult mai greu în acest

moment. În etapa 1, indicatorii tactili sunt încă absenţi sau foarte mici, pe când

indicatorii nonverbali încep să-şi fac treptat simtiţi prezenţa.

În general, etapa 1 durează cel puţin câteva luni şi poate continua ani de zile

(Sattem, 1989, cit. din J. L. Cummings, 2006). Unii oameni îşi petrec cea mai mare

parte a vieţii lor adulte cochetând cu ideea de suicid şi se află în mod cronic în

această etapă. Persoanele aflate în etapa 1 pot să avanseze sau nu la etapele

ulterioare, aşa că etapa 1 nu este delimitată în timp.

Etapa 2: Planificarea

În etapa planificării, atracţia suicidului devine mai proeminentă decât frica de

suicid, deşi aceste persoane încă mai păstrează această frică şi nu s-au hotărât să

moară. Ambivalenţa rămâne, însă o persoană aflată în această etapă este capabilă să

formuleze un plan foarte clar al sinuciderii, alegând momentul, locul şi modalitatea

exactă a propriei sale morţi.

Un clinician experimentat înţelege că alegerea de către pacient a unei metode

oferă indicii valoroase cu privire la letalitate. O persoană care se gândeşte foarte

serios la suicid va alege, în general, o metodă mortală. Ea se va gândi la un moment

şi la un loc pentru moartea sa, astfel încât să existe şanse minime ca cineva să o

găsească, să intervină şi să zădărnicească planul. De cealaltă parte, persoana al cărei

plan include mijloace mai puţin mortale şi o probabilitate mai crescută de a fi salvată,

poate face gesturi sinucigaşe, dar este puţin probabil ca acestea să fie letale. Excepţia

remarcabilă de la această regulă este personalitatea histrionică, care uneori calculează

greşit salvarea şi moare accidental, ca urmare a ceea ce a fost menit să fie doar un

gest.

Pe măsură ce o persoană avansează în etapa planificării, este probabil să se

manifeste o diminuare a indicatorilor verbali şi o creştere a celor nonverbali şi tactili.

Spre sfârşitul etapei 2, indicatorii verbali se pot reduce sau pot lipsi în întregime. În

general, etapa 2 durează cel puţin câteva săptămâni şi uneori chiar luni, dar rareori se

întinde pe mai mult de un an de zile. Odată ce persoana şi-a făcut planuri concrete, ea

simte o presiune extraordinară de a decide dacă să moară sau nu. Explicată pe scurt,

ambivalenţă manifestată în etapa planificării este atât de dureroasă, încât persoana

simte că trebuie, într-un fel sau altul, să ia o decizie.

Etapa 3: Pilotul automat

O persoană suicidară trece de la etapa planificării la cea a pilotului automat

exact în momentul în care decide să comită suicidul. Imediat ce a luat decizia de a

muri, această decizie va fi reprimată, expulzată în afara conştiinţei, persoana trecând

pe “pilot automat” (Cummings şi Sayama, 1995). Deşi persoanele din etapele 1 şi 2

ale procesului nu au potenţial letal, cele care ajung în etapa 3 sunt pasibile de a

comite suicidul, chiar dacă nu mai sunt conştiente că au luat decizia de a muri.

În etapa pilotului automat există, în general, o absenţă totală sau cel puţin o

descreştere semnificativă a indicatorilor verbali, nonverbali şi tactili. Persoana aflată

pe pilot automat va manifesta în mod inevitabil o creştere bruscă a dispoziţiei, odată

cu atenuarea simptomelor depresive. Ea simte un extraordinar sentiment de uşurare

pentru că a luat decizia de a se sinucide. Dureroasa ambivalenţă cu privire la suicid

caracteristică etapei planificării a fost, iată, rezolvată!

Cu toate că pacientul a luat decizia de a se sinucide, va da cuiva un indiciu cu

privire la faptul că a decis să moară. Aflat în psihoterapie, un pacient va oferi acest

indiciu terapeutului său. Din păcate, aceste indicii sunt rareori identificate de

persoanele semnificative din viaţa pacientului sau chiar de către terapeut. Prietenii,

familia şi profesioniştii în sănătate mintală respiră uşuraţi atunci când văd diminuarea

simptomelor depresive ce caracterizeză faza de pilot automat.

Etapa 3 rareori durează mai mult de 48 de ore (Sattem, 1989, cit. din J.

Cummings, 2006). Odată ce decizia este luată, pacientul va duce la bun sfârşit

această decizie, în mod rapid şi decisiv.

8.3 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii cu potenţial letal, aflaţi în

faza de pilot automat

După cum am menţionat anterior, persoanele aflate în etapa de pilot automat,

de obicei, dau cuiva un indiciu cu privire la faptul că au decis să se sinucidă. În

cazurile în care persoana suicidară a discutat despre gândurile şi planurile sale cu un

membru al familiei, prieten apropiat sau terapeut, ea îi va da în mod inevitabil acelei

persoane un indiciu cu privire la faptul că a decis să moară. Voinţa umană de a trăi

este atât de puternică încât, chiar dacă decizia de a muri a fost luată, persoana dă o

ultima şansă la intervenţie.

Din păcate, aceste indicii sunt de cele mai multe ori trecute cu vederea până

după producerea suicidului. În studiile de specialitate este consemnată încă prezumţia

conform căreia, abordarea directă a problemei suicidului, „rana deschisă” a

pacientului cu potenţial autolitic, i-ar accentua acestuia preocupările şi intenţiile (G.

Ionescu, 1985). Multă vreme s-a acreditat ideea conform căreia cei care vorbesc

despre suicid, nu recurg la realizarea sa. Această aserţiune nu corespunde realităţii,

mulţi suicidari urmârind, prin interogaţiile lor, să sondeze opiniile anturajului asupra

tentative suicidare plănuite.

Beck, Rush şi colab. (cit. din I. Holdevici, 2009) consideră că după evaluarea

riscului suicidar şi după înţelegerea motivaţiei pacientului pentru acest tip de

comportament autodistructiv, primul obiectiv al terapeutului este acela de a intra în

cadrul intern de referinţă al pacientului. „Empatizarea cu starea de disperare a

acestuia, afirmarea faptului că terapeutul îi înţelege motivele şi convingerile ...,

conferă pacientului sentimentul că este înţeles şi acceptat.”

Fiindcă etapa 3 aduce o creştere a dispoziţiei şi o diminuare a simptomelor

depresive, familia, prietenii şi chiar terapeuţii au tendinţa de a se simţi uşuraţi şi de a

fi mai puţin vigilenţi, în loc să-şi sporască atenţia. Ei nu reuşesc să ia în calcul

posibilitatea că persoana suicidară este pe pilot automat. Totuşi, odată ce pacientul a

comis suicidul, aceste indicii deseori devin extrem de evidente şi servesc la

accentuarea sentimentelor de vină ale supravieţuitorilor.

Tipul de indiciu oferit are un caracter intim şi personal, făcând imposibilă

întocmirea unei liste atotcuprinzătoare. Cu toate acestea, oferim câteva caracteristici

comune ale lor (după J.L. Cummings, 2006):

1. Pacientul poate face o referire cu privire la dorinţa lui de a-şi lăsa toate

lucrurile în ordine. Ca o remarcă întâmplătoare ce poate fi trecută uşor cu

vederea, el poate menţiona planul său de a-şi revizui testamentul sau de a-

şi pune în ordine documentele personale.

2. Pacientul poate face o referire, tot ca o remarcă întâmplătoare, la faptul că

dispune de o anumită posesiune personală sau imobiliară (obţinută prin

cumpărare sau donaţie), fără să menţioneze că nu va mai avea nevoie de

respectiva posesiune.

3. Pacientul poate face o referire întâmplătoare la anularea unor planuri, fără

să spună că nu are de gând să mai fie în viaţă la momentul respectiv.

Indiciul poate fi o simplă afirmaţie conform căreia pacientul se simte mai

bine şi nu mai este nevoie să programeze o şedinţă de continuare a

psihoterapiei. De asemenea, poate să anuleze o întâlnire, fără menţionarea

unei reprogramări.

4. Pacientul poate afirma, din nou ca o remarcă întâmplătoare, că nu i-a mai

rămas nicio resursă sau nicio speranţă.

Prin urmare, este imperativ ca terapeutul care lucrează cu pacienţi cu

potenţial letal să ia următoarele măsuri (Cummings şi Sayama, 1995):

1. Să fie vigilenţi atunci când, brusc, starea unui pacient care suferă de

depresie ce nu dă semne de ameliorare, se îmbunătăţeşte considerabil, mai

ales dacă lipseşte orice motiv psihoterapeutic logic pentru ameliorare

bruscă. Cu alte cuvinte, să recunoască faptul că pacientul se găseşte în

faza de pilot automat.

2. În loc să se relaxeze atunci când un pacient care suferă de depresie pare,

în cele din urmă, că se simte mai bine, terapeutul ar trebui să devină mai

vigilent ca niciodată şi să caute orice cuvânt sau acţiune care ar putea

indica decizia de suicid. Indiciul poate fi foarte subtil, asemenea unei

remarci întâmplătoare şi poate fi uşor trecut cu vederea, dacă este inserat

într-o conversaţie mai interesantă.

3. Dacă există orice bănuială că un pacient poate fi pe pilot automat,

terapeutul ar trebui să utilizeze o confruntare frontală, de tipul: “Când şi

cum ai decis să te sinucizi?” Întrebarea ar trebui repetată ori de câte ori

este necesar, până când pacientul îl convinge pe terapeut că nu s-a decis

să moară (din trei pacienţi, doi vor face mărturisirea că nu au luat această

decizie). De asemenea, întrebarea se va repeta până când pacientul nu va

mai putea rămâne pe pilot automat şi îşi va mărturisi planul şi intenţia de

a se sinucide. Este mai bine să le cerem iertare celor doi pacienţi, pentru

că i-am acuzat pe nedrept de intenţie suicidară, decât să riscăm o

sinucidere din cauză că am eşuat să facem acest pas al confruntării. Ar

trebui să se ia în calcul faptul că vorbim despre o confruntare îndrăzneaţă,

agresivă şi nu despre o examinare delicată. Un clinician experimentat ştie

când să fie delicat şi când să fie viguros şi ferm. Fără vigoarea potrivită,

intervenţia nu va reuşi să-l scoată pe pacient din etapa de pilot automat!

4. Dacă un pacient aflat pe pilot automat îşi aminteşte şi îşi mărturiseşte

decizia de a se sinucide (ca urmare a utilizării confruntării descrise mai

sus), terapeutul ar trebui să discute planul cu el. Această discuţie se

impune să fie una detaliată şi să acopere fiecare aspect al planului. Este

bine să se repete această discuţie ori ce câte ori este necesar, pentru ca

terapeutul să fie sigur că planul nu mai este reprimat şi situat la nivel

subconştient. Poate fi util, în anumite cazuri, ca planul să fie demontat.

Acest lucru se obţine prin diverse căi, depinzând de detaliile planului, dar

poate include şi convingerea pacientului de a renunţa la mijloacele pe care

vrea să le utilizeze pentru a-şi pune în act suicidul. De asemenea,

terapeutul poate să-l determine pe pacient să-i alerteze pe ceilalţi cu

privire la propriul său plan, astfel încât aceştia să nu îl mai lase singur,

diminuând astfel oportunitatea de a-şi curma viaţa. Deoarece un clinician

experimentat ştie că nu-şi poate asuma responsabilitatea pentru viaţa unui

pacient, el înţelege importanţa încurajării pacientului de a-şi demonta şi

nărui planul, mai degrabă decât să facă el însuşi acest lucru.

În sinteză, este important să ne familiarizăm cu procesul suicidar şi să putem

identifica pacienţii suicidari care sunt reticenţi în a-şi dezvălui intenţia de suicid. De

asemenea, ar trebui să fim capabili să recunoaştem pacienţii care ameninţă cu

sinuciderea doar în scopuri manipulative (cazul pacienţilor cu tulburări de

personalitate de tip borderline).

8.4 Gestionarea pacienţilor paranoizi cu potenţial letal

Pacienţii paranoizi necesită o discuţie separată deoarece ei nu urmează acelaşi

proces suicidar în trei etape, fiind necesare intervenţii terapeutice mult mai diferite.

Paranoidul foloseşte proiecţia ca principal mecanism de apărare, de aceea, el nu este

conştient de propriile lui sentimente suicidare. Prin urmare, el nu are nevoie să

ajungă în faza de pilot automat pentru a duce la îndeplinire actul suicidar. În plus, s-

ar putea ca paranoidul să nu privească suicidul ca moarte, ci mai degrabă ca

obţinerea libertăţii şi invulnerabilităţii faţă de problemele vieţii, văzând moartea ca o

cale de acces spre un plan superior al existenţei.

Fiindcă paranoizii cu potenţial letal îşi exprimă ideaţia suicidară prin

intermediul proiecţiei, mai degrabă decât în mod direct, mulţi terapeuţi nu reuşesc să

identifice gradul lor de letalitate. Atunci când un paranoid spune că cineva (C.I.A.-ul,

extratereştrii sau arhi-prezentul „ei”) planuieşte să-l omoare, de fapt el plănuieşte să

se sinucidă, dar proiectează acele gânduri şi sentimente suicidare asupra C.I.A.-ului,

a extratereştrilor sau a oricui altcuiva. De asemenea, dacă un paranoid spune că ştie

de un complot pentru uciderea altei persoane, înseamnă că el însuşi experimentează

ideaţie homicidară faţă de respectiva persoană.

Multe bilete de adio de la sinucideri reuşite prezintă o calitate paranoidă

(Cummings şi Sayama, 1995). În plus, multe decese duale (una sau mai multe

omucideri urmate de un suicid) sunt comise de paranoizi care cred că se ajută pe sine

şi pe cei dragi să ducă o existenţă superioară, unde pot fi împreună fără amestecul

celor care conspiră împotriva lor şi fără problemele pe care le experimentează în

această lume (Sattem, 1989, cit. din J.L. Cummings, 2006).

Un posibil contract încheiat între terapeut şi pacient, prin care pacientul se

angajează sa nu comită suicidul pentru anumite perioade de timp, ar fi ineficient în

cazul paranoizilor. În primul rând, aceşti pacienţi nu se recunosc pe sine ca fiind

suicidari. În plus, ei nu cred în moarte, ci mai degrabă în anumite niveluri superioare

ale existenţei. Mai mult, paranoizii pur şi simplu nu respectă contractele!

Ar fi un exerciţiu de zădărnicie dacă am încerca să-l convingem pe pacientul

paranoid să renunţe la ideile sale. Cel mult, nu vom face altceva decât să-l

convingem că noi, ca terapeuţi, avem o înţelegere secretă cu o persoană care doreşte

să-l rănească sau conspiră într-un fel împotriva lui. Deşi terapeutul trebuie să pună

întrebări foarte concrete şi specifice pentru a obţine informaţii din partea pacientului

paranoid, acestea pot fi obţinute fără să-i provoace neîncredere faţă de terapeut. Un

clinician experimentat se alătură delirului pacientului şi pune întrebări în moduri în

care doar cineva care crede cu adevărat în ele ar putea. Terapeutul foloseşte

răspunsul pacientului pentru a evalua riscul de mortalitate. Poate formula întrebări

complice despre felul în care „ei” plănuiesc să-i facă rău pacientului sau altcuiva,

precum şi despre locul şi timpul în care ar urma să aibă loc tragicul eveniment .

Pacienţii paranoizi aflaţi în pericol iminent de suicid sau omucidere necesită

două intevenţii: (1) izolarea, respectiv spitalizarea psihiatrică într-o unitate cu

supraveghere permanentă) şi (2) medicaţia antipsihotică. Pacientul nu ar trebui să fie

externat din spital până când nu este stabilizat şi nu mai reprezintă un pericol pentru

sine sau pentru alţii. El trebuie să continue tratamentul ambulatoriu (incluzând atât

medicaţie antipsihotică, cât şi psihoterapie suportivă). Altfel, el poate manifesta din

nou pulsiuni suicidare şi/ sau homicidare într-un timp relativ scurt (J.L. Cummings,

2006).

8.5 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii fără potenţial letal

Diversitatea intervenţiilor care pot fi eficiente asupra pacienţilor nonletali este

practic nelimitată. Din acest motiv, clinicienii experimentaţi dispun de o mare

flexibilitate în personalizarea intervenţiilor terapeutice, în funcţie de fiecare pacient

în parte. În structurarea unei intervenţii, terapeutul poate lua în calcul dacă pacientul

se găseşte în plin proces suicidar sau pur şi simplu face doar ameninţări

manipulative. De asemenea, va lua în calcul stilul de personalitate al pacientului,

diagnosticul şi viziunea sa asupra lumii.

Fireşte, şantajul cu suicidul sau veleitatea suicidară nu pot fi minimalizate,

deoarece, în aceste cazuri, deşi nu este vorba despre o tendinţă autentică, suicidul se

poate produce în mod incidental, prin subaprecierea posibilităţilor, împrejurărilor,

eficacităţii mijlocului suicidar etc. (G. Ionescu, 1985).

Deşi crearea unei liste exhaustive de intervenţii ar fi practic imposibilă, vom

prezenta câteva dintre ele mai frecvent utilizate în practica clinică.

Contractul

Pe lângă spitalizarea psihiatrică, contractul ar putea să fie o intervenţie

folosită de terapeuţi. De obicei, terapeutul îl roagă pe pacient să promită că nu va

comite suicidul pe toată durata tratamentului. Pacientul este deseori rugat să semneze

un document (de obicei un formular standard), ca parte a înţelegerii. Nu există dovezi

ştiinţifice în legătură cu eficienţa acestor contracte. Reinecke (2000, cit. din I.

Holdevici, 2009) este de părere că aceste contracte au mai mult rolul de a-l securiza

pe terapeut. Iată câteva probleme inerente ale acestei intervenţii:

1. Unele persoane sunt incapabile de a respecta un contract. Acestea îi

includ pe paranoizi (după cum am discutat anterior) şi pe cei care suferă

de demenţă şi alte probleme degenerative, care pur şi simplu nu-şi

amintesc că se află sub incidenţa unui contract. Alţi pacienţi pot alege,

pur şi simplu, să îl încalce, în timp ce se află sub efectul drogurilor sau al

alcoolului.

2. Persoanele aflate în etapa de pilot automat a procesului suicidar sunt

lipsite de conştiinţa sinuciderii lor iminente. Este foarte puţin probabil ca

aceste contracte să aibă vreun impact asupra acestor pacienţi.

3. Un contract aflat în vigoare pe o lungă perioadă de timp poate fi foarte

greu de respectat pentru mulţi pacienţi depresivi şi suicidari.

4. Asemenea contracte îi pot induce terapeutului un fals simţ al securităţii,

împiedicându-l astfel să folosească în mod abil alte intervenţii.

Pentru a preveni asemenea dificultăţi, putem folosi în mod creativ o serie de

contracte scurte ce pot fi reînnoite la fiecare întâlnire cu pacientul. Psihoterapeutul îl

poate întreba pe pacient la fiecare convorbire (faţă în faţă sau la telefon), ce perioadă

de timp ar fi potrivită pentru încheierea următorului contract. În funcţie de răspuns,

programează următoarea întâlnire cu pacientul. Unele persoane suicidare pot fi

capabile să-şi ia un angajament pe perioade scurte de timp (ore chiar) la început, iar

terapeutul extinde lungimea contractului doar pe măsură ce pacientul este capabil să

respecte contractul pentru perioade mai lungi de timp. Pentru a utiliza în mod eficient

acest tip de intervenţie, recomandăm ca terapeutul să programeze întâlniri mai scurte,

dar mai frecvente cu pacienţii suicidari, în scopul căutării indicatorilor de suicid

nonverbali şi tactili. Şedinţele standard, o dată pe săptămână şi cu durată de 50 de

minute, nu pot să ne fie de prea mare folos în acest caz. De asemenea, contactele

telefonice pot fi folosite între întâlnirile faţă în faţă, atunci când sunt necesare discuţii

mai dese.

Tehnica „balonului spart”

În cazurile în care pacientul doreşte să pedepsească alte persoane prin

suicidul său, psihoterapeutul îi poate permite acestuia să-şi exprime fanteziile cu

privire la propriul său suicid. Acesta este încurajat să descrie în detaliu cine îl va

găsi, cum vor afla alţii despre suicid şi care va fi reacţia lor. Prin urmare, terapeutul

va asculta cu atenţie pacientul său, pentru a descoperi pe cine intenţionează să

pedepsească prin sinucidere. Odată ce viitoarea victimă a fost descoperită şi

pacientul şi-a împărtăşit toate fanteziile cu privire la suicid, îi vom explica faptul că

pacientul nu va obţine rezultatul dorit şi că viitoarea victimă nu va suferi, de fapt, atât

de mult pe cât ar spera el să o facă. Spre exemplu, unui pacient furios pe soţia sa, i se

poate spune că soţia va trece, probabil, printr-o perioadă de doliu, dar apoi îşi va

continua viaţa şi este posibil să-şi găsească o nouă pasiune romantică, odată cu

dispariţia pacientului.

O variaţiune a acestui tip de intervenţie poate fi foarte eficientă la pacienţii

histrionici. Acestor pacienţi le este teamă de desfigurare mai mult decât le este frică

de moarte (Cummings şi Sayama, 1995, cit. din J.L. Cummings, 2006). După ce îl

lăsăm pe pacient să discute despre fanteziile sale cu privire la suicid, tereapeutul îi

explică faptul că, probabil, va fi desfigurat ca urmare a metodei alese, indiferent dacă

metoda reuşeşte sau nu. Din cauză că histrionicii aleg, în general, metode suicidare

curate (pastilele), mai degrabă decât metode murdare (focurile de armă), acest lucru

poate constitui o provocare. J.L. Cummings (2006) relatează câteva succese

terapeutice avute cu aceşti pacienţi, descriindu-le dezavantajele care pot apare în

cazul în care pacientul nu moare (incontinenţă, probleme motorii care duc la

incapacitatea de a se îngriji etc.). Mai mult, coma de durată anterioară decesului

poate provoca desfigurări faciale pe care toţi ceilalţi le-ar vedea la înmormântare.

Mai degrabă decât să rişte desfigurarea, mulţi pacienţi histrionici preferă să facă

terapie, pentru a învăţa cum să trăiască într-un mod mai sănătos.

Găsirea unei metode alternative de obţinere a rezultatului dorit prin comiterea

suicidului

Această tehnică este asemănătoare tipului anterior de intervenţie în care

terapeutul ascultă cu atenţie fanteziile pacientului cu privire la ceea ce speră acesta să

obţină prin sinucidere. Apoi, îl va ajuta pe pacient să vadă că ar putea obţine acelaşi

rezultat, fără să comită suicidul. În mod constant, pe parcursul derulării terapiei,

pacientul va fi ajutat să înţeleagă că s-ar putea bucura de rezultat fiind în viaţă. De

exemplu, un pacient care are sentimente de ostilitate faţă de partenerul său de viaţă,

poate decide să caute o rezolvare echitabilă în instanţă, printr-un proces de divorţ,

mai degrabă decât să moară şi să-i lase acestuia toate bunurile comune. Pacienţii sunt

ajutaţi să înţeleagă că a duce o viaţă fericită şi împlinită poate furniza o răzbunare

mai mare decât ar fi putut-o face vreodată suicidul lor.

Utilizarea automonitorizării

Unii pacienţi suicidari intră într-o stare de panică la fiecare gând sinucigaş.

Ca urmare, îşi sună frenetic terapeuţii de mai multe ori pe zi. În aceste cazuri, ar

putea fi util să învăţăm pacientul cum să-şi măsoare gradul propriu de probabilitate a

comiterii suicidiului. Pe o scală de la 0 la 10, pacientul va fi instruit să-şi sune

terapeutul doar dacă gradul de probabilitate a comiterii suicidului depăşeşte un

anumit nivel, spre exemplu valoarea 8. Pacientul mai poate fi instruit, de asemenea,

să întocmească un grafic al gradului de probabilitate a comiterii suicidului, astfel

încât să poată vedea îmbunătăţirile mai târziu. Folosind această tehnică, J.L.

Cummings (2006) a redus apelurile telefonice de criză ale pacienţilor suicidari cu

până la 90% în doar câteva săptămâni.

Utilizarea sprijinului social exterior

Ar trebui să acordăm o atenţie sporită sprijinului social exterior de care poate

beneficia pacientul suicidar cu potenţial nonletal. Familia, cercurile de prieteni,

biserica şi alte instituţii, pot oferi un sprijin extraordinar. Cu toate acestea, mulţi

pacienţi depresivi şi suicidari nu sunt capabili să recunoască şi să folosească sprijinul

care le este pus la dispoziţie. Prin urmare, terapeutul îl poate ajuta pe pacient să

recunoască sprijinul social disponibil, putând contribui la mobilizarea acestui suport

pentru binele pacientului. Cu aprobarea lui, putem mobiliza sprijin pentru pacientul

suicidar din partea familiei şi a altor reţele sociale. Deşi poate părea un efort

suplimentar din partea terapeutului, practica clinică ne demonstrează că acest demers

eficientizează tratamentul. În plus, se creează o situaţie în care nu se va mai face apel

doar la resursele terapeutului, văzut ca singurul suport de sprijin pentru pacient. În

finalul terapiei, pacientul învaţă cum să continue să identifice şi să valorifice suportul

social exterior aflat la dispoziţia sa.

REZUMAT

§ Pentru a gestiona intervenţii terapeutice acurate este necesar ca terapeutul să

înveţe să identifice semnele de avertizare ale fiecărei etape din procesul

suicidar. Aceasta unitate de studiu atrage atenţia asupra criteriilor de

particularizare a intervenţiilor, tinând cont de indicatorii prodromali ai

suicidului şi de etapa în care se găseşte pacientul în procesul suicidar.

CUVINTE CHEIE

§ Indicatori prodromali (verbali, nonverbali, tactili) ai procesului suicidar

§ Etapele procesului suicidar

§ Pacienti cu/ făraăpotenţial letal


§ Enumeraţi ideile preconcepute cu privire la suicid.

§ Oferiţi exemple de indicatori verbali/ nonverbali/ tactili specifici procesului

suicidar.

§ Explicaţi în detaliu cele trei etape ale procesului suicidar – ideaţia,

planificarea, pilotul automat

§ Oferiţi câteva strategii clinice utilizate în cazul pacienţilor paranoizi cu

potenţial letal

CONCLUZII

§ Suicidul constituie o formidabilă provocare pentru psihoterapeuţi. De cele

mai multe ori, spitalizarea pacienţilor suicidari le conferă terapeuţilor un

sentiment de siguranţă. Cu toate acestea, spitalizarea inutilă sau încercarea de

a-ţi asuma responsabilitatea pentru viaţa unui pacient, pot fi proceduri

contraproductive sau chiar dăunătoare pacientului, crescând riscul de suicid.

Este important să facem diferenţa între pacienţii cu potenţial letal sau nonletal

şi să procedăm în mod corespunzător, pentru a preveni decesul în primul caz,

dar şi pentru a elimina ameninţările şi încercările repetitive de suicid, în cel

de-al doilea caz.

1

BIBLIOGRAFIE

1. Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master

Psychotherapists, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.),

Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press,

2006, pp. 310-315.

2. David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom,

2006, p. 140.

3. Enăchescu, C., Tratat de psihanaliză şi psihoterapie, Bucureşti, Editura Didactică

şi Pedagogică R.A., 1998, p. 295.

4. Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.

5. Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.

6. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei,

2009.

7. Hollender, M.H., The psychology of medical practice, Philadelphia, Saunders,

1978, p. 57.

8. Iamandescu, I.B., Psihologie medicală, ediţia a II-a, Bucureşti, Editura

InfoMedica, 1997, p. 132.

9. Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinică, Editura Academiei,

Bucureşti, 1985, pp. 224-226.

10. Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Bucureşti, S.C. Favorit

Print S.A., 1999, p. 199.

2

11. Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a, DSM


12. Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing

people for change, Editura Guilford Press, 2002

13. Tudose, Florin, Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Editura

Fundatia Romania de Maine, 2006

14. Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica,

2002

Documents

Psihologie Clinica.pdf