PSIHOLOŠKA AUTOPSIJA

Prof.dr.sci. Nada Janković i saradnici

 

•Psihološka autopsija je procedura u istrazi smrtnog slučaja kroz rekonstrukciju misli i osećanja osobe pre njene smrti.

•Rekonstrukcija se zasniva na informacijama skupljenim iz ličnih dokumenata, medicinskih izveštaja, kao i iz ličnih razgovora sa porodicom, prijateljima i osobama koje su bile u kontaktu sa preminulim pre smrti.

•Uprkos činjenici da se sve psihološke autopsije temelje na prisećanjima, koja se mogu smatrati subjektivnim, psihološka autopsija, ipak, predstavlja jedan od glavnih istražnih alata, kad je u pitanju razumevanje nejasnih okolnosti smrti.

•Psihološka autopsija (PA) je urađena sa ciljem procene kognitivnog i konativnog funkcionisanja u trenutku smrti V. B.

•Procedura koju smo primenili odnosila se na rekonstrukciju osećanja i mišljenja pok. V. B, pre njegove smrti, ali i ozbiljne analize dostupne medicinske dokumentacije, o prethodnom zdravstvenom statusu, kao i o uzroku smrti.

Podaci o zdravstvenoj sposobnosti:•Pok. V. B., star 51 g., prema podacima iz đačkog

zdravstvenog kartona, kao i zdravstvenog kartona za odrasle (br. 2011), nije bolovao ni od jedne somatske, neurološke ili psihijatrijske bolesti, pre kritičnog događaja.

Opis kritičnog događaja: • Dovežen je kolima hitne pomoći, u komatoznom stanju,

hipoksičan, sa respiratornom insuficijencijom.

• Nije reagovao na grube draži, bio je cijanotičan, tahidispnoičan, plutajućih bulbusa, zenice nisu reagovale na svetlost, ekstremitreti su mlitavo padali, KPO obostrano ugašen.

• CT endokranijuma, bez broja protokola, bez znakova morfološke lezije.

• Laboratorijske analize su ukazale na značajnu respiratornu insuficijenciju (Dg: R40.2).

• Radilo se o trovanju ugljen-monoksidom, poreklom iz bojlera.

•Po prijemu je intubiran, i započeta je mehanička ventilacija pluća.

•Drugog dana hospitalizacije, dolazi do pogoršanja gasne razmene, aspiracije veće količine sukrvičavog sadržaja, uz verifikovano postojanje obostranih plućnih infiltrata.

•Trećeg dana hospitalizacije je ekstubiran, te je dalje lečenje nastavljeno sa NIMVP, uz antibiotsku terapiju, inhalaciju i kortikosteroide.

•Konzilijarni pregled je pokazao da su obostrane infiltrativne promene na plućima u regresiji, uz zadovoljavajuće gasne analize.

•Pacijent je premešten na Institut za plućne bolesti, uz označavanje pacijenta kao "svesnog i orjentisanog".

•Dan po otpustu izvršio je suicid.

Psihijatrijsko-psihološka autopsija

• Na osnovu modela Jobes-a i sar. (1998) za procenu specifičnog rizika od suicida (The Collaborative Assessment and Management of Suicidality / CAMS), strukturirali smo intervju sa ćerkom, kako bi dobili adekvatne heteropodatake o eventualnim riziko-fakorima za suicidalno ponašanje kod pok. V. B.

• Težište je stavljeno na tip porodičnog funkcionisanja i ličnost pokojnog.

Zaključeno je da se radi onepotpunom, alifunkcionalnom porodičnom sistemu, izražene kohezivnosti, ali i dozvole za autonomijom, potrage za stimulacijom, bez krutih i jasno preciziranih ograničenja.

Ličnost pokojnika:•ekstraverzija, • introspektivnost, •odgovornost, •adekvatna emocionalna stabilnost, •visoke aspiracije i investicija u roditeljsku,

ali i partnersku ulogu, •sa jakom preferencijom kompetentnosti.

Posredno su ispitani ključni konstrukti eventualnog suicidalnog statusa•psihička bol•mehanizami

emocionalne regulacije

•predisponiranost ka beznadežnosti

•impulsivnosti•predstava o sebi•nivo samopoštovanja

•vrsta coping-mehanizama

•prisustvo eventualnih stresora

•lokus kontrole•kognitivni stil•globalni rizik od

suicida (ideje, eventualne namere, radnje).

•Retrospektivna analiza pokojnikovih osećanja, stavova, namera, kao i ponašanja vezanih za akcije u vreme smrti, ne ukazuje na specifičan plan, koji bi mogao rezultirati samoubistvom.

Unutrašnje obrasce iz prošlosti V. B. karakterišu uglavnom stabilnost i odsustvo kontradiktornosti

•Adekvatne interakcije sa drugima, sposobnost u modulaciji afekta, ispravna samoprocena, perceptualna konvencionalnost, bez indikatora suicidalnosti

•Kognitivna sfera - izostaju defetističke ideje ili stavovi•Emocionalna sfera - izostaje decentriranost u pravcu

depresivnosti•Sfera interpersonalnih i životnih dogadjaja - nema

disfunkcije u privatnom životu, kao ni socijalne izolacije i povlačenja, značajnih gubitaka ili finansijskih problema

•Ne postoje podaci da je patio od nekog mentalnog poremećaja, uključujući alkoholozam, ili narkomaniju

•U personalnoj ravni - osoba pre sklona samoprecenjivanju, nego gubitku adekvatnog samocenjenja, samorespekta i samouverenosti. Pozitivna osećanja o sebi i svom životu u celini.

•Životni stil - uspevao je da pribavi dovoljno zadovoljstva i uživanja, te ga ćerka karakteriše "po tipu zabavljanja, kao adolescenta". Povremeno je testirao vlastite moći, kroz izbor interesantnih događaja.To ne znači, međutim, da je u tome ispoljavao destruktivnost ili autodestruktivnost.

•Na osnovu sveukupne analize, zaključujemo da izostaje detektovanje kapaciteta za suicidalne namere u V. B.

•Međutim, kritičnom prilikom, vrlo je verovatna izremećnost psihičkih funkcija, prethodnom noksom. Nesporno je da je došlo do Intoxicatio cum carbonmonoxide.

Akutna izloženost ugljen monoksidu (CO) dovodi do:•Glavobolje•Mučnine•Povraćanja•Konfuzije•Letargije•Kome

•Demencija i psihoza mogu biti permanentne sekvele

Relevantni markeri• Odloženi neurološki simptomi se mogu javiti u 3%

slučajeva trovanja ugljen monoksidom

• Neurološki pregled : znaci disfunkcije frontalnog režnja, ekstrapiramidalni znaci i usporeni refleksi

• EEG : 57% pacijenata ima usporeni delta raspon• CT : moguće smanjenje gustine bazalnih ganglija i

frontalne bele mase• MRI: u 50% slučajeva ukazuje na bledo jedro (globus

pallidus), kao i promene bele mase u frontalnim regijama• SPECT: ukazuje na pad protoka u frontalnim regijama

U nekim slučajevima, posle oporavka (koji prosečno traje oko 3 nedelje),

može se razviti rapidna deterioracija:• Memorijski problemi• Dezorijentacija• Hipokinezija• Urinarna inkontinencija• Psihotično ponašanje• Promene ličnosti• Apatija• Anksioznost• Emocionalna labilnost• Hiperventilacija• Teškoće u regulaciji autonomnog sistema (autonomic

dysregulation)

Iz medicinske dokumentacije proizilazi da o navedenom nije vođeno računa u slučaju V. B.

• Izostaje kontrolni CT , legi artis urađen psihički status i adekvatno propisana farmakoterapija.

•Propisani su samo vitamini i adekvatna hidracija, uz vežbe disanja.

•Nije savetovana psihijatrijska konsultacija.•Nema procene eventualnih kognitivnih i konativnih

oštećenja, uzrokovanih navedenim trovanjem.•Heteroanamnestički podaci – V. B. u običnoj komunikaciji

po izlasku iz bolnice je pokazivao ispade pamćenja, koncentracije, nesigurnost.

Zaključak:• Retrospektivnom analizom izostala je identifikacija riziko

faktora za suicid.▫ demografski (stariji, usamljen)▫ psihijatrijske bolesti (afektivni poremećaji, alkoholizam,

shizofrenija) ▫ određeni personalni atributi (agresivnost, impulsivnost,

beznadežnost)▫ interpersonalni životni događaji (nestabilnost ili disfunkcija)▫ neočekivane pripreme za smrt ili probe fatalnog ponašanja.

Zaključak...

• Uzrok suicidalnosti je, stoga, vrlo verovatno, izremećeno rasuđivanje i kontrola ponašanja, usled trovanja ugljen-monoksidom.

• Osim respiratorne terapije, međutim, nije preduzet i adekvatan psihijatrijski pregled i preventivna terapija.

Zaključak...• Perakutna hipoksija izaziva nagli gubitak svesti, a po

njenoj revitalizaciji, može doći do naglašenih smetnji intelektualnih sposobnosti, posebno sposobnosti kritičkog rasuđivanja i shvatanja.

• 60-75% pacijenata izloženih trovanju u potpunosti se oporavi u toku jedne godine, međutim...

• 15% može patiti od perzistentne demencije i parkinsonizma.

U P O Z O R E NJ E !!!

Nesavesno pružanje lekarske pomoći, čl. 251 st. 1 -

1. Lekar koji pri pružanju lekarske pomoći primeni očigledno nepodobno sredstvo ili očigledno nepodoban način lečenja ili ne primeni odgovarajuće higijenske mere ili uopšte očigledno nesavesno postupa i time prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog lica, kazniće se zatvorom od 3 mes. do 3 g.

2. Kaznom iz stava 1 ovog člana kazniće se i drugi zdavstveni radnik koji pri pružanju medicinske pomoći ili nege, ili pri vršenju druge zdavstvene delatnosti očigledno nesavesno postupa i time prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog lica.

3. Ako je delo iz stava 1 i 2 učinjeno iz nehata, učinilac će se kazniti novčanom kaznom ili zatvorom do 1 g.

Teška dela protiv zdravlja ljudi čl. 259 •Ako usled dela iz čl. 251 st. 1 i 2 ovog zakonika,

neko lice bude teško telesno povređeno, ili mu zdravlje bude teško narušeno, učinilac će se kazniti zatvorom od 1 do 8 g.

•Ako usled dela iz čl. 251 st. 1 i 2 ovog zakonika nastupila smrt jednog ili više lica, učinilac će se kazniti zatvorom od 2 do 12 g.

•Ako usled dela iz čl. 251 st. 3, ovog zakonika neko lice bude teško telesno povređeno ili mu zdravlje bude teško narušeno, učinilac će se kazniti zatvorom do 3 g.

•Ako usled dela iz čl. 251 st. 3, ovog zakonika nastupi smrt,učinilac će se kazniti zatvorom od 1 do 8 g.

Hvala na pažnji !