Upload
crecan-paul
View
135
Download
23
Embed Size (px)
DESCRIPTION
psihoterapia copilului si adolescentului
Citation preview
Probleme de somn în copilăria timpurie
Există două stadii distincte ale somnului: somnul REM (rapid eye movement – mişcări
oculare rapide) şi somnul NREM (non-rapid eye movement – mişcări oculare non-rapide). În
stadiu REM patternul EEG este asemnător cu cel din starea de veghe (trezire). Ochii, chiar
dacă închişi, înregistrează mişcări rapide şi continue, apare un tonus muscular scăzut, iar dacă
individul este trezit va putea raporta foarte acurat visul pe care l-a trăit. Se disting 4 faze în
somnul NREM: fazele 1 şi 2 sunt asociate cu somnul uşor, iar fazele 3 şi 4 cu somnul adânc,
din care trezirea este mai dificilă. Ultimele stadii sunt denumite somnul cu unde lente (slow-
wave sleep - SWS), care este considerat somnul de refacere. Studiile au demonstrat faptul că
pe parcursul nopţii există o alternanţă ciclică între somnul REM şi NREM (arhitectura
somnului), această cicilicitate survenind la fiecare 50 de minute pentru copii şi 90 de minute
pentru adulţi. Perioadele de somn REM cresc spre dimineaţă. Până la vârsta de 3 luni copiii
intră direct în somnul REM. După 3 luni, somnul începe cu stadiul 1 al somnului NREM.
Somnul REM ocupă 90% din somnul nou-născuţilor, 50% în primul an de viaţă, pentru ca
apoi să reprezinte doar 20% din somnul adulţilor. Hormonul de creştere este activat în somnul
SWS.
Cantitatea de timp pe care copiii o petrec dormind scade odată cu vârsta. Astfel, nou-
născutul doarme 16 ore şi 30 de minute pe zi, la 6 luni copiii dorm 14 ore şi 30 de minute pe
zi, la un an 13 ore şi 45 de minute, la 2 ani dorm 13 ore pe zi, la 3 ani 12 ore, la 4 ani, 11 ore
şi 30 de minute, la 6 ani dorm 10 ore şi 45 de minute, la 8 ani 10 şi 15 minute, la 10 ani dorm
9 ore şi 45 de minute, la 12 ani 9 ore şi 15 minute, la 14 ani dorm 9 ore, iar la 16 ani 8 ore şi
30 de minute (Ferber, 1985).
Clasificare
Conform DSM IV TR, Tulburările de somn primare cuprind Dissomniile şi
Parasomniile.
În categoria Dissomniilor intră: Insomnia primară, Hipersomnia primară, Narcolepsia,
Tulburarea de somn în legătură cu probleme respiratorii şi Tulburarea ritmului circadian al
somnului.
Criterii de diagnostic pentru Insomnia primară
A. Acuza predominantă o constituie dificultatea în iniţierea sau menţinerea somnului
ori somnul nereconfortant, pentru cel puţin o lună
B. Perturbarea de somn (sau fatigabilitatea asociată din timpul zilei) cauzează o
detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte
domenii importante de funcţionare
C. Perturbarea somnului nu survine exclusiv în cursul narcolepsiei, tulburării de somn
în legătură cu respiraţia, tulburării ritmului circadian de somn sau al unei parasomnii.
D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul altei tulburări mentale (de ex. tulburarea
depresivă majoră)
E. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale
unei condiţii medicale generale
Criterii de diagnostic pentru Hipersomnia primară
A. Acuza predominantă o constituie somnolenţa excesivă pentru cel puţin o lună (sau
mai puţin dacă este recurentă), evidenţiată, fie prin episoade prelingite de somn, fie prin
epiosoade de somn diurn care survin aproape zilnic.
B. Somnolenţa excesivă cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în
domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare
C. Somnolenţa excesivă nu este explicată mai bine de insomnie şi nu survine exclusiv
în cursul evoluţiei altei tulburări de somn (ex. narcolepsia) şi nu poate fi explicată printr-o
cantitate inadecvată de somn
D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unei alte tulburări mentale
E. Perturbarea nu se datorează exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substanţe
sau ale unei condişii medicale generale
Recurentă: dacă există perioade de somnolenţă excesivă ce durează cel puţin 3 zile,
survenind de mai multe ori într-un an, timp de cel puţin 2 ani.
Criterii de diagnostic pentru Narcolepsie
A. Atacuri irezistibile de somn reconfortant survenind zilnic, timp de cel puţin 3 luni
B. Prezenţa uneia sau ambelor, din cele ce urmează:
(1) cataplexie (scurte episoade de pierdere bilaterală a tonusului muscular, cel mai
adesea în asociere cu o emoţie intensă)
(2) intruziuni recurente de elemente ale somnului cu mişcări oculare rapide în tranziţia
de la somn la vigilenţă, manifestate fie prin halucinaţii hipnopompice (halucinaţii legate de
vis imediat după deşteptarea din somn) sau hipnagogice (halucinaţii legate de vis înainte de a
adormi), ori paralizie de somn, la începutul sau la terminarea episoadelor de somn
C. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau ale
altei condiţii medicale generale.
Una din cauzele narcolepsiei este considerată a fi nivelul scăzut al hipocretinei, un
mediator chimic important care reglează ritmul somn-veghe şi momentul apariţiei perioadelor
de somn de tip REM. În narcolepsie celulele care produc hipocretina sunt distruse, ceea ce
determină scăderea nivelului hipocretinei la persoanele ce suferă de narcolepsie. Cauza exactă
a distrugerii celulelor respective nu este cunoscută, dar se bănuieşte că ar fi vorba despre o
infecţie cu un răspuns imun anormal care ar sta la baza alterărilor celulare. Mai mult, anumiţi
markeri genetici sunt mai des întâlniţi la narcoleptici, motiv pentru care rudele celor care
suferă de narcolepsie au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta afecţiunea.
Criterii de diagnostic pentru Tulburarea de somn în legătură cu respiraţia
A. Întrerupere a somnului, ducând la somnolenţă excesivă sau insomnie, care este
considerată a fi datorată unei condiţii respiratorii în legătură cu somnul
B. Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală şi nu se datorează
efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale altei condiţii medicale generale
Criterii de diagnostic pentru Tulburarea ritmului circadian de somn
A. Un pattern de dereglare persistentă sau recurentă a somnului, ducând la somnolenţă
excesivă sau la insomnie, care se datorează unei inadecvări între orarul de somn-veghe cerut
de ambianţa persoanei şi patternul său circadian somn-veghe
B. Perturbarea somnului cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în
domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare
C. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul evoluţiei altei tulburări de somn sau al
altei tulburări mentale
D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale
unei condiţii medicale generale
De specificat tipul
Tip de fază de somn întârziat: un pattern persistent de debut tardiv al somnului şi ore
de deşteptare târzie, cu incapacitatea de a adormi şi de a se deştepta la o oră dorită, mai
matinală
Tip de schimbare de fus orar: somnolenţă şi vigilitate care apar la o oră inadecvată a
zilei în raport cu ora locală, survenind după călătorii repetate peste mai mult decât un fus orar
Tip de lucru în ture: insomnie în timpul perioadei de somn major, asociată cu lucrul în
tură de noapte ori cu schimbări frecvente ale turei de lucru.
În categoria Parasomniilor intră: Coşmarul, Teroarea de somn şi Somnambulismul.
Criterii de diagnostic pentru Coşmar
A. Deşteptări repetate din perioada de somn major sau din aţipeli, cu evocarea
imediată a unor vise întinse şi extrem de terifiante implicând de regulă ameninţări la
supravieţuire, securitate sau stimă de sine. Deşteptările survin în general în cursul celei de-a
doua jumătăţi a perioadei de somn.
B. La deşteptarea din visele terifiante, persoana devine rapid orientată şi alertă (în
contrast cu confuzia şi dezorientarea observate în teroarea de somn şi unele forme de
epilepsie)
C. Experimentarea visului sau perturbarea de somn care rezultă din deşteptarea
cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în
alte domenii importante de funcţionare.
D. Coşmarurile nu apar exclusiv în cursul altei tulburări mentale (PTSD) şi nu sunt
datorate efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau o condiţie medicală generală
Criterii de diagnostic pentru Teroarea de somn
A. Episoade recurente de deşteptare bruscă din somn, survenind de regulă în cursul
primei treimi a episodului de somn major şi începând cu un strigăt de panică
B. Frică intensă şi semne de excitaţie vegetativă, cum ar fi tahicardia, respiraţia rapidă
şi transpiraţia, în cursul fiecărui episod
C. Lipsa relativă de reactivitate la eforturile altora de a calma persoana în timpul
episodului
D. Nici un vis nu este evocat în detaliu şi există amnezie pentru episod
E. Episoadele cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social,
profesional sau în alte domenii importante de funcţionare
F. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau ale
unei condiţii medicale generale
Criterii de diagnostic pentru Somnambulism
A. Episoade repetate de sculat din pat în timpul somnului şi mers împrejur, survenind
de regulă în prima treime a episodului de somn major
B. În timp ce somnambulează, persoana are o faţă rigidă, inexpresivă, este relativ
nonreactivă la eforturile altora de a comunica cu ea şi poate fi deşteptată numai cu mare
dificultate
C. La deşteptare (fie din episodul de somnambulism, fie dimineaţa următoare),
persoana are amnezie pentru episod
D. Timp de mai multe minute după deşteptarea din episodul de somnambulism, nu
există nici o deteriorare a activităţii mentale sau a comportamentului (deşi iniţial poate exista
o scurtă perioadă de confuzie sau dezorientare)
E. Somnambulismul cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul
social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare
F. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau unei
condiţii medicale generale
Trăsături clinice şi factori etiologici
Probleme de adormire şi trezirea în timpul nopţii
Dificultăţile în adormire şi trezirea în timpul nopţii sunt cele mai comune probleme ale
copiilor de vârstă preşcolară. Insomnia definită de DSM nu este aplicabilă copiilor de vârstă
preşcolară, aceştia neexperimentând distres semnificativ clinic. Acest distres este
experimentat de părinţi în încercarea de a face faţă dificultăţilor copiilor în a iniţia şi menţine
somnul. Aceste probleme tind sa scadă cu vârsta la copii.
Criterii de diagnostic pentru iniţierea somnului (după Goodlin-Jones şi Anders, 2004).
Copii între 12 şi 24 luni
1. Durează mai mult de 30 de minute până adorm
2. Părinţii rămân în camera copilului până adorm
3. Survin mai mult de 3 încercări (proteste, negocieri, eforturi/lupte)
Copii mai mari de 24 luni
4. Durează mai mult de 20 de minute până adorm
5. Părinţii rămân în camera copilului până adorm
6. Survin mai mult de 3 încercări (proteste, negocieri, eforturi/lupte)
Un episod este diagnosticat dacă sunt îndeplinite 2 din 3 criterii.
Severitatea este dată de numărul de episoade timp de cel puţin o lună: un episod pe
săptămână – perturbare, 2 până la 4 episoade pe săptămână – dezechilibru, 5 până la 7
episoade pe săptămână – tulburare.
Criterii de diagnostic pentru trezirea în timpul nopţii (după Goodlin-Jones şi Anders,
2004)
Pentru copii între 12 şi 24 de luni, mai mult de trei treziri însumând mai mult de 30 de
minute.
Pentru copii între 24 şi 36 de luni, două sau mai multe treziri însumând mai mult de 20
de minute.
Pentru copii mai mari de 36 de luni, mai mult de trei treziri însumând mai mult de 10
de minute.
Copilul trebuie să fi adormit de mai mult de 10 minute înainte de trezire şi să
semnalizeze prin plâns sau strigare
Severitatea este dată de numărul de episoade pe o perioadă de mai mult de o lună: un
episod pe săptămână – perturbare, 2 până la 4 episoade pe săptămână – dezechilibru, 5 până la
7 episoade pe săptămână – tulburare.
Coşmarurile
Coşmarurile apar în somnul REM, de regulă în a doua parte a nopţii. Copilul se
trezeşte brusc după un vis înfricoşător pe care şi-l reaminteşte foarte acurat, experimentând o
stare de anxietate ridicată. Pot fi însoţite de paralizia de somn (lipsa tonusului muscular şi
inhibiţie motorize specifice somnului REM). Ele pot să apară ca şi tulburare distinctă, dar în
practica clinică apare ca şi simptom al tulburărilor anxioase. Acestea sunt menţinute de
tendinţele de hipervigilenţă ale copilului, acesta interpretând stimulii interni sau externi ca
fiind periculoşi sau sunt menţinute de interacţiunile părinte-copil caracterizate de un nivel
ridicat de anxietate (părinţii anxioşi) sau de interacţiunile non-suportive din partea părinţilor,
în care copiii nu pot să îşi exprime temerile.
Teroarea de somn şi somnambulismul
Teroarea de somn se produce în somnul SWS. Distincţia dintre coşmaruri şi teroarea
de somn este că în cazul ultimei, copilul strigă şi se ridică din pat şi se mişcă frenetic ca şi
cum ar încerca să scape. Este terifiat, foarte agitat şi nu răspunde la încercările părinţilor de a-
l linişti. După trezire nu îşi aminteşte detalii. Aceste episoade survin în prima treime a
somnului.
Episoadele de somnambulism durează în mod normal 20 de minute. În această
perioadă copilul se ridică din pat, se poate îmbrăca şi se plimbă, răspunzând foarte greu la
încercările părinţilor de a-l trezi. Pericolul cel mai mare în somnambulism îl constituie
posibilitatea de a se răni.
Evaluarea
Rutina somnului
Rutina de culcare
Este foarte important să se investigheze factorii care contribuie la dezvoltarea unor
obiceiuri sănătoase de somn şi cei care menţin un pattern de somn defectuos: când a mâncat
ultima dată copilui, când a fost schimbat, cine pune copilul la somn, unde face acest lucru şi la
ce oră, ce fac părinţii în timp ce copilul adoarme şi cât durează până adoarme. De asemenea,
este important de ştiut în ce măsură părinţii permit copilului să utilizeze sau să îşi formeze
deprinderi de auto-liniştire sau dacă aceştia intervin să îl liniştească (îl hrănesc sau îl leagănă).
Rutina de trezire în timpul nopţii
Întrebările vizează momentul în care apare trezirea, cât de des apare, cât timp rămâne
copilul treaz şi cum este gestionată readormirea copilului. Este important de ştiut dacă
teroarea de somn, coşmarurile, bruxismul, etc. conduc la trezire. Din nou, părinţii trebuie
întrebaţi dacă permit copilului să utilizeze deprinderi de auto-liniştire pentru a readormi.
Rutina somnului din timpul zilei
Sunt investigate obiceiurile legate de somnul din timpul zilei: numărul lor, la ce oră se
realizează, durata lor, dacă sunt iniţiate şi întrerupte de copil sau părinte.
Jurnale de somn
Acestea sunt întocmite de către părinţi pentru a urmări evoluţia somnului la copil.
Factori predispozanţi
Aceştia includ: dificultăţi perinatale, alergii, astm, intoleranţa la alimente, colicile,
sensibilitatea crescută la stimuli externi, temperamental dificil. Aceştia îngreunează formarea
deprinderilor de auto-liniştire la copil. Problemele de ataşament (un ataşamenr insecurizant nu
va permite mamei să lase copilul singur o perioadă de timp înainte de culcare sau la trezirea
din timpul nopţii) şi anxietatea sau depresia părinţilor pot comporomite capacitatea părinţilor
de a crea un context social în care copilul să îşi dezvolte o viziune securizantă asupra lumii.
Factori precipitanţi
Factorii precipitanţi biologici sunt: boli, răni sau dezvoltarea alergiilor. Evenimentele
de viaţă stresante, în special separarea de figura de ataşament (sau de ambii părinţi) sau
evenimente care pun în pericol securitatea familiei sau a copilului (intrarea unui hoţ în casă)
constituie factori psihosociali ce contribuie la apariţia acestor probleme. De asemenea,
începerea şcolii sau orice formă de abuz pot precipita declanşarea problemelor de somn.
Factori de menţinere
Factorii biologici ce menţin problemele de somn sunt imaturitatea SNC, problemele de
respiraţie datorate unor afecţiuni
Un alt factor de menţinere îl constituie lipsa abilităţilor de auto-liniştire. Copilul nu
reuşeşte să dezvolte aceste deprinderi deoarece părinţii nu îi oferă posibilitatea să realizeze
acest lucru. La rândul său, copilul implică părintele în procesul de auto-liniştire (prin episoade
de plâns excesiv, etc.). De asemenea, prezenţa altor tulburări psihice (anxietate, depresie,
ADHD) constituie un alt factor de menţinere.
Factori contextuali: factori ce ţin de sistemul de tratament (familia neagă existenţa
problemei, familia este ambivalentă în ceea ce priveşte rezolvarea problemei, familia nu a
avut de-a face cu astfel de probleme până acum, familia refuză conceptualizarea şi planul de
tratament, lipsa de coordonare între specialiştii implicaţi în tratament), factori ce ţin de familie
(interacţiunea părinte-copil în care acestuia din urmă nu i se dă posibilitatea de a dezvolta
abilităţi de auto-liniştire, întărirea de către părinţi a cogniţiilor legate de ameninţări, familii
haotice, absenţa tatălui, problemele maritale), factori parentali (epuizarea părinţilor,
anxietatea, depresia şi problemele de somn ale părinţilor, aşteptări nerealiste cu privire la
dezvoltarea patternului de somn al copilului, stima de sine scăzută a părinţilor, stil atribuţional
disfuncţional, mecanisme defensive imature, strategii de coping disfuncţionale, distorsiuni
cognitive). Problemele de somn ale copilului conduc la epuizarea psihică a părinţilor.
Capacitatea acestora de a întreţine relaţii maritale satisfăcătoare se va deteriora deoarece vor
apărea neînţelegeri cu privire la modul în care să fie gestionate problemele de somn. De
asemenea, relaţiile părinte-copil se vor deteriora în cazul în care problemele persistă în timp.
În cazul în care mai există un copil în familie, care nu are probleme de somn, părintele va
avea tendinţa de a-i percepe diferit şi de a-i evalua global ca fiind cu probleme sau nu. Faptul
că nu reuşesc să gestioneze aceste probleme poate conduce la evaluări negative cu privire la ei
ca părinţi sau ca persoane.
Factori de protecţie
Factori biologici: stare de sănătate bună
Factori psihologici: locus al controlului intern, autoeficacitate crescută, abilităţi de
auto-liniştire eficiente.
Factori contextuali: factori ce ţin de sistemul de tratament (familia acceptă existenţa
problemei, familia este implicată în rezolvarea problemei, familia a mai avut de-a face cu
astfel de probleme până acum, familia acceptă conceptualizarea şi planul de tratament, o bună
de coordonare între specialiştii implicaţi în tratament), factori ce ţin de familie (ataşament
securizant, părinţi democraţi, bună comunicare în familie, flexibilitate în organizarea familiei,
implicarea tatălui, satisfacţie maritală), factori parentali (adaptarea părinţilor, aşteptări realiste
cu privire la rezolvarea problemelor de somn, locus al controlului intern, autoeficacitate
crescută, stimă de sine crescută, stil atribuţional funcţional, mecanisme defensive mature,
strategii de coping funcţionale), factori ce ţin de reţeaua socială (suport social bun, stres
familial scăzut, statut economico-social crescut).
Tabel 1. Instrumente psihometrice de evaluare a problemelor de somn (după Carr, 2006)
Construct evaluat Instrument Publicaţie Comportamente legate de somn
Chestionarul pediatric cu privire la somn – Paediatric Sleep Questionnaire
Chervin, R., Hedger, K., Dillon, J. & Pituch, K. (2000). Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness and behavioural problems. Sleep Medicine, I, 21-32
Scala tulburărilor de somn pentru copii – The Sleep Disturbance Scale for Children
Bruni, O., Ottaviano, S., Guidetti, V., Romoli, M., Innocenzi, M., Cortesi, F. & Giannotti, F. (1996). The Sleep Disturbance Scae for Children (SDSC). Construction and validation of an instrument to evaluate sleep disturbances in childhood and adolescence. Journal of Sleep Research, 5, 251-261
Chestionarul somnului – Sleep Questionnaire
Simmonds, J. & Parraga, H. (1982). Prevalence of sleep disorder and sleep behaviours in children and adolescents. Journal of the Academy of Child Psychiatry, 21, 383-388
Chestionarul obiceiurilor legate de somn pentru copii – Children’s Sleep Habits Questionnaire
Owens, J., Spirito, A. & McGuinn, M. (2000). The Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ): psychometric properties of a survey instrument for school-aged children. Sleep, 23, 1043-1051
Somnolenţa din timpul zilei
Scala de somnolenţă Epworth – Epworth Sleepiness Scale
Johns, M. (1999). A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep, 14, 540-545
Strategii de coping din timpul nopţii
Inventarul copingului din timpul nopţii – Night-time Coping Inventory
Mooney, K. (1985). Children’s night-time fears: Ratings of content and coping behaviours. Cognitive Therapy and Research, 9, 309-319
Exemplu de caz (Carr, 2006)
Martin este un băiat de 3 ani care are probleme atât cu adormirea seara, cât şi cu
adormirea după ce se trezeşte în timpul nopţii. Are nevoie de aproximativ 30 de minute pentru
a adormi seara şi de obicei o face în timp ce este ţinut în braţe de mama sa şi este hrănit cu
lapte de soia din sticlă (este alergic la laptele de vacă). În fiecare noapte se trezeşte o dată sau
de două ori (în jurul orei 1 şi 4) şi adoarme în patul părinţilor, unde în mod obişnuit îşi petrece
a doua parte a nopţii, doar după ce este schimbat şi hrănit.
A fost predispus la dezvoltarea acestor probleme datorită intoleranţei la lapte şi a
astmului. In plus, are un temperament dificil cu multe neregularităţi în dezvoltarea rutinelor şi
este foarte sensibil la stimuli de intensitate scăzută. Astmul a condus la câteva atacuri serioase
pentru care a fost şi spitalizat.
Problemele de somn sunt menţinute deoarece Martin nu a avut oportunitatea de a-şi
dezvolta deprinderi de liniştire, deprinderi ce nu implică hrănirea. Hrănirea de dinaintea
somnului şi faptul că este ţinut în braţe de mama sa la adormire l-au împiedicat să îşi dezvolte
propriile mecanisme de liniştire. Un alt factor de menţinere pentru trezirile din timpul nopţii îl
constituie cantitatea mare de mâncare de dinaintea somnului, ceea ce îi creează mai târziu
disconfort deoarece se udă în timpul nopţii. Un al treilea factor îl constituie lungimea
somnului din timpul zilei.
Somnul din timpul zilei, masa de dinaintea somnului de seară, ţinutul în braţe şi
prezenţa lui Martin în patul părinţilor în a doua parte a nopţii apar datorită unei combinaţii
între anxietatea şi oboseala părinţilor. Ambii părinţi sunt epuizaţi datorită somnului întrerupt
din ultimii trei ani. După apariţia astmului, părinţii, în special mama, a dezvoltat anxietate în
legătură cu starea de bine a copilului. Această anxietate a creat tensiune şi în relaţiile maritale,
managementul acestei probleme devenind în mare măsură responsabilitatea mamei. De multe
ori, tatăl preferă să doarmă singur.
Jurnal de somn
Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică Ora la care a fost pus copilul la somnDurata de timp până la adormireCe au făcut părinţi până a adormit copilulNumărul de treziri de-a lungul nopţiiDurata fiecărei treziriCe a făcut copilul în încercarea de a adormiCe au făcut părinţii în timp ce copilul încerca să adoarmăOra la care s-a trezit copilul dimineaţaCât timp a petrecut copilul în patul părinţilor pe parcursul nopţiiDe câte ori a dormit copilul pe parcursul zileiDurata somnului din timpul zileiEvenimentele anterioare somnului din timpul zileiEvenimentele ce au urmat somnului din timpul zilei
Tulburări de eliminare - Enurezis şi encoprezis
Controlul sfincterian şi controlul vezicii urinare intervin în primii 5 ani de viaţă ai
copilului. În primele luni copilul este incontinent. În mod gradat, copilul dobândeşte controlul
sfincterian în timpul nopţii, apoi în timpul zilei. Mai târziu, copilul reuşeşte să controleze
vezica în timpul zilei, iar în final în timpul nopţii până la 5 ani. Majoritatea copiilor parcurg
aceste secvenţe, însă apar şi diferenţe. Până la 4 ani majoritatea copiilor dobândesc controlul
sfincterian. Fetele dobândesc controlul sfincterian şi al vezicii mai repede decât băieţii.
În ceea ce priveşte tulburările de eliminare este importantă clarificarea anumitor
aspecte. În primul rând, enurezisul şi encoprezisul pot să fie diurne sau nocturne. De
asemenea, în enurezisul sau encoprezisul primar, incontinenţa a fost prezentă de la naştere,
dar în enurezisul sau encoprezisul secundar a existat o perioadă în care s-a realizat controlul
pentru ca apoi să se producă schimbarea. În al treilea rând, în cazul enurezisului şi
encoprezisului secundar este necesară să se realizeze distincţia dintre eliminarea intenţionată
şi neintenţionată. În ceea ce priveşte encoprezisul, eliminarea poate fi însoţită sau nu de
constipaţie şi incontinenţă prin preaplin.
Criterii de diagnostic Enurezis
A. Emisiune repetată de urină în pat sau în pantaloni (fie involuntar, fie intenţionat)
B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestându-se printr-o frecvenţă de
două ori pe săptămână, timp de cel puţin 3 luni consecutive, ori prin prezenţa unei detrese sau
deteriorări semnificative clinic în domeniul social, şcolar sau profesional ori în alte domenii
importante de funcţionare
C. Etatea cronologică este de cel puţin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent)
D. Comportamentul nu se datorează exclusiv efectului fiziologic direct al unei
substanţe ori unei condiţii medicale generale
Criterii de diagnostic Encoprezis
A. Eliminare repetată de fecale în locuri inadecvate (ex. în pantaloni sau pe jos), fie că
este involuntară sau intenţionată
B. Un astfel de eveniment cel puţin odată pe lună, timp de cel puţin 3 luni
C. Etatea cronologică este de cel puţin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent)
D. Comportamentul nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe
(ex. laxativelor) ori unei condiţii medicale generale, exceptând cazul unui mecanism care
implică constipaţia.
Teoriile etiologice asupra tulburărilor de eliminare
Teoriile biologice susţin că problemele de eliminare se datorează factorilor genetici
sau anomaliilor structurale sau funcţionale ale organelor aferente. 70% din persoanele cu
enurezis au o rudă de gradul 1 sau 2 care a prezentat această problemă, ceea ce sugerează
importanţa factorului genetic. De asemenea, enurezisul a fost asociat cu infecţiile urinare,
anormalităţi ale tractului urinar, un volum scăzut al vezicii urinare şi constipaţie. Tratamentul
cu antibiotice ameliorează infecţiile urinare, dar nu au un impact asupra enurezisului. De
asemenea, intervenţiile chirurgicale la nivelul tractului urinar nu ameliorează enurezisul.
Tratarea constipaţiei, pare a fi eficientă în ameliorarea enurezisului, deoarece aceasta reduce
funcţionarea vezicii urinare. În ceea ce priveşte encoprezisul, anormalităţile la nivelul
funcţionarii tractului anorectal, megacolonul sau boala Hirschprung, spina bifida sau
disfunctiile cerebrale pot conduce la apariţia tulburării. Când vorbim despre anormalităţi la
nivelul sensibilităţii tractului anorectal, copilul nu este conştient de nevoia de defecare, aşadar
nu va reuşi să îşi dezvolte controlul sfincterian, iar în cazul în care apar anormalităţi în ceea ce
priveşte motricitatea tractului anorectal, copilul este conştient de nevoia de a controla
sfincterul, însă nu poate realiza acest lucru. În boala Hirschprung, inervaţia inadecvată a
intestinelor previne motilitatea masei fecale prin intestine, ceea ce conduce la constipaţie
cronică şi la incontinenţă prin preaplin. În cazul spinei bifida, apar anormalităţi severe în ceea
ce priveşte nervii senzoriali şi motori ai picioarelor, intestinului şi vezicii. În cazul
disfuncţiilor cerebrale, dezvoltarea controlului sfincterian şi al vezicii urinare este
împiedicată.
Teoriile de dezvoltare susţin că problemele de eliminare sunt parte a întârzierilor de
dezvoltare specifice sau generale. Tulburările de eliminare sunt mai des întâlnite la copiii cu
întârzieri în dezvoltarea motorie, a limbajului şi a abilităţilor sociale. Encoprezisul pare a fi
mai des întâlnit la copiii cu o greutate mică la naştere. Se pare că există o perioadă critică
pentru achiziţia deprinderilor de control al vezicii urinare, de aceea enurezisul se dezvoltă mai
mult la copiii care nu încep trainingul toaletei până la vârsta de 18 luni.
Teoriile psihopatologice consideră problemele de eliminare ca şi parte a unor tulburări
psihologice mai largi. Acestea susţin legătura dintre adaptarea psihologică şi problemele de
eliminare. O primă ipoteză susţine că o anumită psihopatologie conduce la dezvoltarea
problemelor de eliminare. O a doua ipoteză este aceea că problemele de eliminare constituie
un factor de stres şi conduc la apariţia problemelor psihologice.
Teoriile psihanalitice susţin că problemele de eliminare sunt o expresie a conflictelor
inconştiente ce îşi au rădăcinile în relaţiile inadecvate părinte-copil în stadiul de dezvoltare
anal. Părinţii pot fi prea relaxaţi şi neglijenţi sau foarte punitivi şi controlatori în acest stadiu,
în care trainingul toaletei este un element central. Neglijenţa părinţilor poate conduce la
agresiune suprimată, care se poate exprima în probleme de eliminare. Controlul exagerat şi
comportamentul punitiv al părinţilor poate conduce la anxietate cu privire la defecare, apoi
constipaţie cu incontinenţă prin preaplin.
Teoriile comportamentale au subliniat rolul unui program nepotrivit de întăriri în
dezvoltarea enurezisului şi encoprezisului primar şi a condiţionării evitării în encoprezisul
secundar. În ceea ce priveşte enurezisul şi encoprezisul primar umplerea vezicii sau dilatarea
rectului şi relaxarea sfincterelor nu au devenit stimuli discriminativi pentru dobândirea unor
obiceiuri potrivite de toaletă. În plus, atunci când aceste obiceiuri au apărut acestea nu au fost
întărite în mod corespunzător. În cazul encoprezisului secundar, durerea sau alte evenimente
aversive au condus la evitarea defecării şi apoi la instalarea constipaţiei şi a incontinenţei prin
preaplin. De asemenea, atenţia din partea părinţilor în urma udării lenjeriei sau a defecării
nepotrivite ar putea întări problemele de eliminare. Eşecul în gestionarea acestor probleme
poate conduce la instalarea sentimentului de neajutorare şi a unei autoeficacităţi scăzute la
copil. Din acest motiv, este important ca in intrevenţie să se realizeze o delimitare clară între
problema pe care o are copilul şi persoana lui.
Teoriile sistemice de familie s-au focalizat asupra rolului patternurilor de interacţiune
din familie în menţinerea tulburărilor de eliminare. În momentul în care apar problemele de
eliminare, copiii pot fi triangulaţi în patternuri de interacţiune disfuncţionale cu părinţii sau
tutorii lor. În cadrul acestor interacţiuni, unul dintre părinţi interacţionează cu copilul într-o
manieră supraprotectoare, în timp ce celălalt adoptă o atitudine critică sau distantă faţă de
copil. Neînţelegerile dintre părinţi cu privire la modul în care să se gestioneze problema
copilului nu sunt exprimate în mod direct, ci prin intermediul copilului.
Evenimentele de viaţă stresante, precum naşterea unui/unei frate/surori, separarea
părinţilor, abandonul sau neglijenţa părinţilor, traume craniene, abuzul fizic sau sexual,
mediul familia haotic, neînţelegerile maritale, problemele financiare sau expunerea la
catastrofe naturale pot precipita instalarea enurezisului secundar, chiar al encoprezisului.
Evaluare
Factorii predispozanţi pentru enurezis sunt reprezentaţi de anormalităţile tractului
urinar, vulnerabilitatea genetică sau volumul scăzut al vezicii urinare. Întârzierile în
dezvoltare, eşecul în începerea trainingul pentru toaletă înaintea vârstei de 18 luni, precum şi
un mediu familial haotic pot constitui factori predispozanţi psihosociali. În ceea ce priveşte
encoprezisul, factorii predispozanţi biologici sunt vulnerabilitatea genetică, anormalităţile
anorectale sau dimensiunile crescute ale rectului (megarect), iar factorii psihosociali sunt
reprezentaţi de mediul familial haotic sau întârzierile în dezvoltare.
Infecţiile urinare, constipaţia, bolile gastrointestinale sau constipaţia constituie factorii
precipitanţi în enurezis. În ceea ce priveşte encoprezisul factorii preciptanţi sunt reprezentaţi
de schimbările în dietă (hidratare necorespunzătoare, regim scăzut în fibre), fisurile anale şi
bolile gastrointestinale (precipita incontinenţa prin preaplin datorită procesului de evitare a
defecării). Un training pentru toaletă coercitiv, evenimentele de viaţă stresante, precum abuzul
sexual (acesta poate contribui la apariţia enurezisului în mod indirect prin precipitarea unei
infecţii urinare, iar al encoprezisului prin apariţia fisurilor anale) pot constitui factori
precipitanţi pentru ambele tulburări.
Stima de sine scăzută a copilului, afectivitatea negativă asociată (în special furia
asociată cu relaţiile părinte-copil coercitive sau anxietatea legată de interacţiunea intruzivă
legată de urinare sau defecare), evitatea defecării, factorii biologici (infectii urinare, volumul
vezicii urinare, megacolon) reprezintă factorii de menţinere pentru cele două tulburări.
Tabel Instrumente psihometrice de evaluare în enurezis
Instrument Publicaţie Scala de toleranţă pentru părinţi – Parental Tolerance Scale
Morgan, R. & Young, G. (1975). Parental attitudes and the conditioning treatment of childhood enuresis. Behaviour Research and Therapy, 13, 197-199
Scala valorii de neplăcere pentru părinţi – Parental Nuisance Value Scale
Morgan, R. & Young, G. (1975). Parental attitudes and the conditioning treatment of childhood enuresis. Behaviour Research and Therapy, 13, 197-199
Psihoeducaţia părinţilor în caz de encoprezis
Psihoeducaţia părinţilor şi a copilului reprezintă un element important în asigurarea
complianţei la tratament. Informarea celor două părţi vizează mai multe aspecte. În primul
rând, encoprezisul poate să apară în cazul în care sunt întârzieri în maturarea căilor
neurologice ce guvernează controlul sfincterian. Acestea pot fi explicate prin asemănarea cu
liniile telefonice, unii copii neprimind mesajul legat de nevoia de defecare. Aceste probleme
neurologice pot apărea ca şi rezultat al unei condiţii medicale specifice, al unei întârzieri
specifice în dezvoltare sau al unei întârzieri generale în dezvoltare. În al doilea rând, în cazul
în care copilul are un rect de dimensiuni mari, poate să depoziteze mai multe fecale, iar când
acest lucru apare, rectul se lărgeşte şi mai mult şi pereţii se îngroaşă. Pereţii groşi nu se
relaxează foarte uşor. Aceasta conduce la formarea de mase fecale tari. În scop explicativ, se
poate face analogia cu ambuteiajul din trafic. În al treilea rând, dacă sunt folosite laxativele
pentru a trata constipaţia cronică, apare fenomenul de înmuiere a masei fecale pe margini, iar
acestea pot să fie eliminate prin anus în mod inconştient, deoarece anusul devine insensibil la
senzaţia dată de fecale moi, datorită prezenţei pe o durata foarte lungă a masei mari de fecale
tari; aceasta este incontinenţa prin preaplin. În al patrulea rând, atunci când o cantitate mare
de fecale tari este eliminată este experimentată o durere considerabilă şi în cel mai rău caz pot
să apară fisurile anale. Aceasta va conduce la evitarea defecării. De cele mai multe ori,
această evitare a defecării este involuntară. Astfel, copiii cărora le este frică de procesul de
defecare, însă totuşi au curajul de a face acest lucru vor considera inutilă încercarea deoarece
spasmele de durere vor conduce la contracţia sfincterului. Inhibiţia involuntară a defecaţiei
apare ca urmare a unei boli gastrointestinale. În al cincilea rând, distresul asociat constipaţiei
cronice, disconfortului anal şi al defecaţiei îi determină pe copii şi pe părinţii lor să fie furioşi,
să nu se înţeleagă reciproc şi să aibă conflicte în legătură cu acest aspect, dar şi cu altele.
Anxietatea şi furia asociate cu aceste conflicte poate conduce la înmuierea masei fecale şi la
eliminarea acesteia în mod involuntar. În al şaselea rând, situaţia poate fi agravată în cazul în
care copilul are o alimentaţie săracă în fibre şi nu face exerciţii fizice regulate. De obicei,
aceste probleme legate de dietă şi exerciţii fizice apar după ce se instalează constipaţia. Copiii
constipaţi nu doresc să mănânce alimente bogate în fibre sau să se angajeze în exerciţii fizice.
Exemplu de caz enuresis (Carr, 2006)
Noel are 7 ani şi nu a reuşit să îşi dezvolte controlul nocturn al vezicii cu o singură
excepţie. În vara de dinainte de a se prezenta pentru evaluare a fost într-o excursie cu mătuşa
lui şi o noapte nu s-a udat. Udarea aşternutului pe timpul nopţii după acest episod (când nu a
udat patul) a condus la conflicte puternice între Noel şi mama lui, acesta interpretând
recăderea lui ca fiind un gest deliberat de agresiune împotriva ei. De când Noel avea 4 ai,
părinţii au alternat în a avea o atitudine îngăduitoare sau punitivă în ceea ce priveşte problema
băiatului. Au avut probleme în a se pune de acord cu privire la modul în care ar trebui
gestionată problema, ceea ce a condus la deteriorarea relaţiilor dintre ei.
Istoricul de dezvoltare al lui Noel, exceptând enurezisul, a fost unul normal.
Performanţele academice şi adaptarea psihosocială au fost fără probleme. Singurele probleme
au fost cele legate de relaţionarea cu părinţii. Era foarte atent să se spele bine pentru a nu avea
miros de urină şi astfel să evite să fie batjocorit de covârstnici.
Noel este singurul băiat din familie şi cel mai mic dintre copii. Surorile lui mai mari
nu au avut probleme de eliminare şi sunt foarte bine adaptate. Există un istoric de enurezis în
familia tatălui. Tatăl lui Noel şi fratele acestuia au avut această problemă până în adolescenţă.
Tulburările anxioase
Din perioada sugară şi până în adolescenţă, stimulii care activează frica se schimbă. În
primele 6 luni de viaţă, în care adaptarea sugarului este dominată de abilităţile senzoriale,
stimulii ce pot provoca frica sunt: zgomotele puternice, pierderea suportului şi stimulii
senzoriali puternici. Între 6 şi 12 luni, în stadiul senzoriomotor, când apare constanţa
obiectelor şi schemele cu privire la cauză-efect, frica este determinată de persoanele străine şi
separarea de persoanele de referinţă. Între 2 şi 4 ani, gândirea preoperaţională le oferă copiilor
capacitatea de a imagina, dar nu le dă capacitatea de a distinge între realitate şi fantezie. În
această perioadă, frica este declanşată de întuneric, creaturi imaginare sau potenţiali hoţi.
Tulburările ce se pot dezvolta în această perioadă sunt: anxietatea de separare şi mutismul
selectiv. În perioada 5-7 ani, a gândirii operaţionale, copiii au capacitatea de a gândi în
termeni concreţi şi logici. Acum, stimulii care declanşează frica sunt: catastrofele naturale
(tunete, fulgere, inundaţii), animalele, stimulii legaţi de mass-media (epidemii şi boli) şi
rănile. Tulburările specifice acestei perioade sunt fobiile specifice (de animale şi sânge). Între
8 şi 11 ani, stima de sine se centrează pe performanţele academice şi sportive din şcoală,
acestea fiind elementele care activează frica. De aici, pot apărea anxietatea de testare şi fobia
şcolară. Perioada adolescenţei, 12-18 ani, este caracterizată de capacitatea de a anticipa
pericolele, iar stima de sine este alimentată de relaţiile cu covârstnicii. În această perioadă
respingerea covârstnicilor este ceea ce provoacă frica. Tulburările specifice sunt fobia socială,
atacul de panică şi agorafobia. Instalarea acestor tulburări anxioase este determinată de
evaluarea inadecvată a stimulilor ca fiind ameninţători pentru starea de bine a persoanei (Carr,
2006).
Studiile au demonstrat faptul că instalarea fobiilor la copii este legată de sănătatea
mentală a mamelor (Feldman, Granat, Pariente, Kanety, Kuint şi Gilboa-Schechtman, 2009).
Mamele anxioase şi mamele depresive nu reuşesc să le dezvolte copiilor mecanisme de
autoreglare. Mamele anxioase sunt intrusive, nepermiţându-le copiilor să exploreze lumea, iar
comportamentul acestora, precum şi mesajele transmise pregătesc formarea unor scheme
ameninţătoare cu privire la lume şi oameni. Există studii care au evidenţiat faptul că cei doi
factori – comportamentul supraprotectiv, anxios al părinţilor şi anxietatea copiilor – se
influenţează reciproc. Pe de o parte, comportamentul anxios al părintelui poate conduce la
instalarea anxietăţii la copil. Pe de altă parte, comportamentul inhibat şi retras al copilului din
primii ani de viaţă ai copilului, va conduce la un stil supraprotector din partea părintelui,
acesta precepându-şi copilul ca fiind vulnerabil.
Conform DSM IV TR tulburările anxioase sunt anxietatea de separare, mutismul
selectiv (acestea două sunt cuprinse în tulburările diagnosticate pentru prima dată în perioada
de sugar, copilărie sau adolescenţă), anxietatea generalizată, fobia specifică (de animale, de
injecţii), fobia socială, atacul de panică şi agorafobia şi tulburarea obsesiv-compulsivă, etc.
Anxietatea de separare şi mutismul selectiv
În ceea ce priveşte anxietatea de separare, frica nepotrivită este determinată de
separarea de figura de ataşament. Separarea este percepută ca fiind periculoasă. Copilul crede
că ceva rău i se va întâmpla lui sau părintelui în urma separării. La nivel emoţional apare o
frică intensă sau stare de furie atunci când este anticipată separarea, în momentul acesteia sau
după separare. De asemenea, sunt experimentate stări de agitaţie şi probleme de somn. În plan
comportamental, avem de-a face cu evitarea sau rezistenţa la separare, refuzul de a merge la
şcoală sau refuzul de a dormi singur. Atunci când este asociată cu refuzul de a frecventa
şcoala, prognosticul este unul nefavorabil în cazul în care copilul nu urmează un program de
tratament, iar şansele de a dezvolta tulburare de atac de panică şi agorafobie sunt mari. Sunt
deteriorate relaţiile cu covârstnicii şi performanţele academice.
Criterii de diagnostic pentru Anxietatea de separare
A. Anxietate excesivă şi inadecvată evolutiv referitoare la separarea de casă sau de cei
de care individul este ataşat, evidenţiată prin trei sau mai multe din următoarele:
(1) Detresă excesivă recurentă când survine sau este anticipată separarea de casă
sau de persoanele de ataşament major;
(2) Teamă excesivă şi persistentă în legătură cu pierderea sau posibila vătămare
care s-ar putea întâmpla persoanelor de ataşament major;
(3) Teama excesivă şi persostentă că un eveniment nefericit va duce la separarea
de o persoană de ataşament major (a fi răpit sau pierdut)
(4) Opoziţie sau refuz persistent de a merge la şcoală sau în altă parte din cauza
fricii de separare
(5) Teamă sau opoziţie excesivă şi persistentă la a rămâne acasă, singur sau fără
persoanele de ataşament major ori în alte situaţii fără adulţi importanţi
(6) Opoziţie sau refuz persistent de a merge la culcare fără să fie alături o persoană
de ataşament major ori de a adormi departe de casă,
(7) Coşmaruri repetate implicând tema separării;
(8) Acuzarea repetată de simptome somatice (dureri de cap, de stomac, greaţă sau
vomă) când survine sau este anticipată separarea de persoanele de ataşament
major
B. Durata perturbării este de cel puţin 4 săptămâni
C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea
socială, şcolară (profesională) sau în alte domenii de funcţionare importante
E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasivă, al
schizofreniei ori al altei tulburări psihotice şi la adolescenţi şi la adulţi, nu este
justificată mai bine de panica cu agorafobie.
Spre deosebire de halucinaţiile din tulburările psihotice, experienţele perceptive
insolite din anxietatea de separare au legătură cu frica specifică (separarea de figura de
ataşament) a acestei tulburări. Copiii pot raporta prezenţa cuiva în cameră în timpul nopţii,
însă în prezenţa figurii de ataşament toate acestea dispar. De asemenea, anxietatea de
separare poate fi un element asociat al schizofreniei, altei tulburări psihotice sau tulburării de
dezvoltare pervasivă.
În cazul mutismului selectiv, considerată o formă primară a anxietăţii sociale, copilul
vorbeşte acasă sau cu prietenii apropiaţi, dar nu comunică la grădiniţă, la şcoală sau cu
persoane străine. Această tulburare se instalează în perioada preşcolară şi este asociată cu
anxietatea socială. Anumite situaţii sociale sunt percepute ca fiind periculoase (ex. şcoala).
Copilul crede că ceva periculos se va întâmpla dacă va vorbi în situaţii nefamiliare. În plan
emoţional, copilul resimte frică sau furie intense dacă este forţat să vorbească în astfel de
situaţii. De asemenea, emoţionalitatea este însoţită şi de o stare de agitaţie crescută în astfel de
cazuri. La nivel comportamental, pare refuzul de a vorbi. Datorită refuzului de a vorbi
dezvoltarea socială a copilului este restricţionată, iar acesta poate fi victima covârstnicilor,
care îl vor tachina pentru că îl consideră ciudat
Criterii de diagnostic pentru Mutismul selectiv
A. Incapacitatea considerabilă de a vorbi în anumite situaţii sociale (în care există
expectanţa de a vorbi – la şcoală) în ciuda faptului că persoana vorbeşte în alte
situaţii
B. Perturbarea interferează cu performanţa educaţională sau profesională ori cu
comunicarea socială
C. Durata perturbării este de cel puţin 1 lună (dar nu limitată la prima lună de şcoală)
D. Incapacitatea de a vorbi nu se datorează lipsei de cunoaştere ori de acomodare cu
limba vorbită cerută în situaţia socială
E. Perturbarea nu este explicată mai bine de o tulburare de comunicare (balbismul) şi
nu survine exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasivă, schizofreniei
ori al altei tulburări psihotice.
Este important să se facă distincţia dintre refuzul de vorbi din mutismul selectiv şi
restrângerea în fluenţa şi productivitatea limbajului din schizofrenie.
Fobia specifică
În cazul fobiei specifice frica este asociată cu animale, răniri (inclusiv injecţiile),
fenomene naturale (tunete, fulgere) sau situaţii particulare (zbor sau lift). Persoanele consideră
că expunerea la aceşti stimuli va conduce la o catastrofă. Atunci când persoana este expusă
sau anticipează expunerea la aceşti stimuli sunt experimentate nivele crescute de anxietate şi
furie. Sunt asociate probleme de somn si nivele crescute de agitaţie. În general, indivizii evită
confruntarea cu aceste situaţii.
Criterii de diagnostic pentru Fobia specifică
A. Frică marcată sau persistentă, excesivă sau nejustificată provocată de prezenţa sau
anticiparea unui obiect sau situaţii specifice (zbor, înălţimi, administrarea unei
injecţii)
B. Expunerea la stimulul fobic provoacă aproape în mod constant un răspuns anxios
imediat care poate lua forma unui atac de panică circumscris situaţional sau
predispus situaţional. Notă: la copii, anxietatea poate fi exprimată prin exclamaţii,
accese coleroase, stupefacţie sau agăţare de ceva.
C. Persoana recunoaşte că frica sa este excesivă sau nejustificată. Notă: la copii acest
element poate fi absent
D. Situaţia fobică este evitată sau îndurată cu anxietate sau detresă intensă
E. Evitarea, anticiparea anxioasă ori detresă în situaţia temută interferează
semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu activitatea profesională ori cu
activităţile sau relaţiile sociale ori există o detresă marcată în legătură cu faptul de
a avea fobia
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puţin 6 luni.
G. Anxietatea, atacurile de panică sau evitarea fobică asociată cu obiectul sau situaţia
specifică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală, cum ar fi tulburarea
obsesiv-compulsivă (frica de murdărie), stresul post-traumatic (evitarea situaţiilor
asociaţi cu un stresor sever), anxietatea de separare (evitarea şcolii), fobia socială
(evitarea situaţiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus în dificultate), panica cu
sau fără agorafobie
Frica de moarte
Copiii conştientizează moartea la vârsta preşcolară. Aceştia consideră că moartea
apare doar în cazul anumitor persoane (bătrâni, persoane bolnave) şi că moartea poate fi
evitată dacă duci o viaţă sănătoasă şi sunt evitate situaţiile specifice fatale (accidente, etc.). Ei
consideră moartea ca fiind o stare alterată de viaţă care se desfăşoară în rai sau în mormânt, de
aceea uneori consideră că persoana care a murit mai are nevoie de oxigen, că aude sau
visează. Cercetările sugerează că există 5 aspecte principale în procesul de înţelegere a morţii
pentru copiii între 5 şi 10 ani (Slaughter & Griffiths, 2007):
1. Caracterul inevitabil – conştientizarea faptului că toate obiectele care au viaţă în cele
din urmă vor muri, nu se poate evita acest aspect
2. Universalitatea sau aplicabilitatea – înţelegerea faptului că moartea este un lucru care
li se întâmplă tuturor obiectelor care au viaţă
3. Ireversibilitatea sau finalitatea morţii – recunoaşterea faptului că morţii nu pot învia
4. Nonfuncţionalitatea sau căderea – înţelegerea faptului că moartea este caracterizată
prin faptul că procesele din interiorul corpului uman nu mai funcţionează, au cedat.
5. Cauzalitatea – înţelegerea faptului că moartea este cauzată de prăbuşirea funcţiilor
organismului.
Fobia socială
Fobia socială este caracterizată de frica şi de evitarea situaţiilor sociale sau de
performanţă. Este vorba de frica de a fi în centrul atenţiei, de a face sau a spune ceva penibil
şi de a fi perceput ca anxios. În centrul acestei tulburări se află tema fundamentală de
evaluarea negativă. Atât probabilitatea, cât şi consecinţele dăunătoare anticipate ale evaluării
negative sunt exagerate. Atunci când persoana este expusă sau anticipează expunerea la o
situaţie socială sau de evaluare sunt experimentate nivele crescute de anxietate şi furie. Sunt
asociate probleme de somn si nivele crescute de agitaţie. În general, indivizii evită
confruntarea cu aceste situaţii. Se poate ajunge până la instalarea agorafobiei.
Indivizilor cu anxietate socială le este frică de mai multe tipuri de interacţiuni sociale
şi situaţii de performanţă deoarece sunt preocupaţi de posibila umilire sau ruşinare în urma
unor performanţe neadecvate sau a afişării unor simptome anxioase în faţa celorlalţi. Tipuri de
situaţii sociale: vorbitul în public, a fi asertiv, întâlnirile, etc. Situaţii de performanţă: mâncat,
scris, cântatul la un instrument muzical în faţa altor persoane, participări la şedinţe, interviuri,
etc.
Aceste persoane se văd ca fiind de neacceptat pentru ceilalţi. Ei se aşteaptă să se
comporte într-o manieră greşită, neatractivă social, iar studiile arată că îşi evaluează
comportamentul social mult mai critic decât ar face-o alte persoane (Stopa şi Clark, 1993). Se
tem de afişarea simptomelor anxioase ce pot fi observate de ceilalţi, considerând aceste
simptome ca o dovadă a unei boli mentale.
Au o serie de cogniţii negative legate de ceilalţi şi de relaţiile sociale. Îi percep pe
ceilalţi ca fiind inerent critici. De asemenea, cred că ceilalţi au aşteptări pe care ei nu le pot
atinge. Evaluarea celorlalţi este extrem de importantă. Toate aceste cogniţii îi determină să fie
foarte vigilenţi la primele indicii ale dezaprobării celorlalţi şi ale propriilor comportamente
sau aparenţe ce pot atrage evaluări negative din patea celorlalţi
Persoanele cu anxietate socială îşi construiesc o reprezentare mentală despre cum sunt
percepuţi de ceilalţi pe baza unor indicii interne (senzaţiile somatice) şi indicii externe
(expresiile faciale ale celorlalţi), ambele păstrate în memoria de lungă durată. Ei îşi formează
imagini despre ei înşişi în situaţii anxiogene ce reflectă o focalizare excesivă asupra sinelului
propriu. Acestea apar sub forma unor observaţii venite din exterior şi nu din interior (se vede
pe sine cu ochii unui observator - Coles şi colab, 1999; Wells şi colab, 1999). În contrast,
persoanele fără anxietate socială îşi amintesc experienţele sociale ameninţătoare din prisma
trăitorului, nu a observatorului.
Criterii de diagnostic pentru Fobia socială
A. Frică marcată sau persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de performanţă,
în care persoana este expusă unor oameni nefamiliari sau unei posibile scrutări de
către alţii. Individul se teme că va acţiona într-un mod (sau va prezenta simptome
anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante. Notă: La copii, trebuie să existe proba
capacităţii de relaţii sociale corespunzătoare etăţii cu persoane familiare, iar anxietatea
trebuie să survină în situaţii cu egalii, nu doar în interacţiunile cu adulţii
B. Expunerea la situaţia socială temută provoacă aproape în mod constant anxietate, care
poate lua forma unui atac de panică circumscris situaţional sau predispus situaţional.
Notă: la copii, anxietatea poate fi exprimată prin exclamaţii, accese coleroase,
stupefacţie sau agăţare de ceva.
C. Persoana recunoaşte că frica sa este excesivă sau nejustificată. Notă: la copii acest
element poate fi absent
D. Situaţiile sociale sau de performanţă temute sunt evitate sau îndurate cu anxietate sau
detresă intensă
E. Evitarea, anticiparea anxioasă ori detresa în situaţii sociale sau de performanţă temute
interferează semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu activitatea profesională ori
cu activităţile sau relaţiile sociale ori există o detresă marcată în legătură cu faptul de a
avea fobia
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puţin 6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori
unei condiţii medicale generale şi nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală
H. Dacă este prezentă o condiţie medicală generală sau o altă tulburare mentală, frica de
la Crieriul A este fără legătură cu aceasta, ex. nu este frica de balbism, de tremor în
maladia Parkinson ori de manifestarea unui comportament alimentar anormal în
anorexia sau bulimia nervoasă.
Teorii explicative
Teoriile biologice
Ipoteza genetică
Conform acestei teorii, anxietatea apare atunci când o persoană cu o vulnerabilitate
moştenită este expusă la stimuli ameninţători din mediu, la o vârstă la care este predispusă să
dezvolte anumite frici. Ipoteza genetică susţine şi faptul că un anumit factor biologic
responsabil de procesul de detectare rapidă a ameninţărilor, pericolului este transmis genetic
în familiile în care apar tulburări anxioase. Ipoteza genetică se aplică tuturor tulburărilor
anxioase, însă are o relevanţă limitată pentru stresul posttraumatic.
Ipoteza neurotransmiţătorilor
Dezechilibrele la nivelul sistemului noradrenergic (responsabil de noradrenalina, care
pregăteşte organismul pentru acţiune, prin afectarea funcţiei cardiovasculare, a motilităţii şi
secreţiei gastrointestinal, metabolizarea glucozei, etc. Noradrenalina este asociată cu somnul,
memoria, emoţiile şi învăţarea), sistemul acidului gamma-amniobutyric (neurotransmităţor cu
rol inhibitor asupra sistemului nervos, modulează funcţionarea acestuia) şi sistemul
serotoninergic (serotonina este un neurotransmităţor care reglează somnul, dipoziţia şi
apetitul, memoria şi învăţarea) sunt considerate a fi un factor important în tulburările
anxioase. Tratamentele medicamentoase ce vizează aceste sisteme s-au demonstrat a fi
eficiente, însă cercetările actuale sunt focalizate pe felul în care acestea acţionează
Ipoteza temperamentului inhibat comportamental
Această ipoteză atribuie vulnerabilitatea către tulburările anxioase unei predispoziţii
temperamentale către un comportament inhibat în situaţii nefamiliare. Copiii cu
comportament inhibat manifestă frică, reticenţă, reţinere şi izolare social în situaţii noi
(persoane, obiecte sau locuri nefamiliare). Există cercetări care susţin idea de moştenire
genetic moderată pentru comportamentul inhibat şi care indică faptul că în cazul copiilor cu
acest tip de comportament au un prag scăzut pentru arousal-ul sistemului nervos simpatic şi a
sistemului limbic şi că acest tip de comportament este factor de risc pentru anxietate
(Hirshfeld-Becker, Biederman & Rosebaum, 2004; Oosterlaan, 2001). Tratamentul presupune
identificarea timpurie a copiilor cu comportament inhibat şi includerea lor în programe ce
presupun managementul situaţiilor nefamiliare.
Teoriile psihologice
Teoriile psihanalitice
Teoria psihanalitică susţine că, în tulburările anxioase, mecanismele defensive sunt
utilizate pentru a ţine impulsurile inacceptabile sau emoţiile (furie, impulsuri sexuale, tristeţe),
precum şi anxietatea morală cu privire la exprimarea lor în afara sferei conştiinţei. Toate
acestea sunt transformate în anxietate nevrotică şi este exprimată în tulburările anxioase.
Mecanismul defensiv cheie este comutarea (transferul emoţiilor negative faţă de o persoană
către o altă persoană, percepută a fi mai puţin ameninţătoare; ex. mama care îşi varsă furia
faţă de soţ asupra copilului).
Acest mecanism este util în practica clinică cu copii, deoarece uneori copiii pot spune
că sunt îngrijoraţi cu privire la un lucru, însă în realitate obiectul fricii este unul diferit. Totusi,
nu există multe dovezi ştiinţifice care să susţină ideea că toate tulburările anxioase reprezintă
o comutare a anxietăţii asociate cu conflictele sexuale din diferite stadii de dezvoltare. Există
însă dovezi care susţin eficienţa terapiei psihodinamice a tulburărilor anxioase la copii
(Fonagy şi colab., 2002).
Teoria cognitivă a lui Beck
Beck susţine că anxietatea apare atunci când anumite evenimente ameninţătoare
activează schemele cognitive orientate către ameninţări, care ai fost formate în copilăria
timpurie în cadrul unor experienţe stresante şi ameninţătoare. Aceste scheme conţin asumpţii
cu privire la natura periculoasă a mediului sau a sănătăţii unie persoane: “Lumea este
periculoasă, aşadar trebuie să fiu mereu în gardă”, “Sănătatea mea este şubredă, deci orice
senzaţie somatic inconfortabilă reflectă o problem de sănătate gravă”. De asemenea, ei
minimalizează evenimentele legate de siguranţă şi maximizează evenimentele ameninţătoare.
Ipoteza sistemelor de familie
Chiar dacă nu există o teorie integrativă cu privire la rolul familiei şi a procesului de
socializare în etiologia anxietăţii, sunt mai multe ipoteze din diverse surse care ar putea oferi
o explicaţie (Barret & Shortt, 2003; Boer & Lindhout, 2001). Copiii pot dezvolta probleme de
anxietate atunci când sunt crescuţi şi socializează în familii în care un membru semnificativ
expune, modelează şi întăreşte cogniţii şi comportamente anxiogene. Aceste probleme sunt
menţinute de patternuri de intercaţiune familială ce întăresc cogniţii de natură anxiogenă şi
comportamentele de evitare.
Trăsături clinice
La nivel perceptiv stimulii diferă în cazul acestor tulburări. Pentru anxietatea de
separare, stimulul este separarea de persoana de ataşament. În cazul mutismului selectiv,
stimulul este reprezentat de situaţiile sociale ameninţătoare. Pentru fobii, situaţii sau obiecte
specifice.
În toate cazurile, cogniţiile au ca şi temă centrală detectarea şi/sau evitarea pericolului.
În anxietatea de separare, copiii cred că lor sau părinţilor li se va întâmpla ceva rău dacă vor fi
separaţi. Copiii cu mutism selectiv cred că se va întâmpla ceva ameninţător daca vor vorbi în
situaţiile în care apare mutismul selectiv. În fobii, copiii cred că vor fi răniţi sau li se va
întâmpla ceva rău dacă se vor confrunta cu obiectul fricii (în cazul fobiei specific – ex. vor fi
muşcaţi de câine) sau dacă vor fi expuşi situaţiei de care le este frică (vor fi evaluaţi negativ
de persoane străine în cazul fobiei sociale).
Toate aceste cogniţii sunt însoţite de stări afective caracterizate de tensiune, agitaţie. În
confruntarea cu obiectul fricii copilul poate manifesta furie. De exemplu, copii cu anxietate de
separare pot devein agresivi atunci când dunt lăsaţi la şcoală, iar mama pleacă. În cazul
mutismului selectiv, copiii manifestă un comportament opozant dacă sunt obligaţi să
vorbească la şcoală sau în alte situaţii ameninţătoare.
Comportamentele de evitare caracterizează toate tulburările anxioase. În cazul fobiilor
specifice, stilul de viaţă este doar moderat restricţionat, în sensul că vor fi evitate mai puţine
situaţii. În contrast, restricţionarea este mult mai mare în cazul anxietăţii de separare şi a celei
sociale, copiii refuzând să părăsescă locuinţa sau persoanele de ataşament în cazurile extreme.
Relaţiile interpersonale sunt afectate diferit pentru tulburările anxioase. În ceea ce
priveşte fobiile simple, relaţiile nu sunt foarte mult afectate. Pot apărea conflicte cu părinţii
sau covârstnicii atunci când copilul refuză să se implice în activităţi de rutină deoarece evită
contactul cu obiectul fricii. În cazul anxietăţii de separare, a mutismului selective şi anxietăţii
sociale, poate să apară izolarea social totală.
Evaluare
Un istoric de anxietate în familie, temperamentul dificil, stima de sine scăzută şi un
locus al controlului extern constituie factori predispozanţi pentru tulburările anxioase.
Factorii contextuali ce pot predispune sunt ataşamentul anxios faţă de părinţi, expunerea la
anxietatea părinţilor sau o cultură familial anxiogenă, în care evenimentele capătă o
interpretare ameninţătoare sau periculoasă.
Rănirile sau bolile personale sau ale membrilor familiei pot precipita apariţia
tulburărilor anxioase, ele fiind interpretate ca şi ameninţări la adresa securităţii şi sănătăţii.
Evenimentele de viaţă pot, de asemenea, constitui factori precipitanţi: şcolarizarea, plecarea
de acasă a unui frate, separarea părinţilor, mutarea într-o altă localitate, schimbarea şcolii,
problemele financiare, separarea pentru o perioadă mai lungă de figura de ataşament. În ceea
ce priveşte şcoala, hărţuirea (bullying) de către covârstnici sau victimizarea de către profesori
pot constitui factori precipitanţi.
Evitarea stimuluilor care provoacă anxietate sau încercările nereuşite de a se confrunta
cu aceştia pot menţine sau exacerba anxietatea, deoarece aceste comportamente împiedică
habituarea cu stimuli anxiogeni. Schemele cognitive orientate către interpretările
ameninţătoare sau de periculozitate constituie factori de menţinere. Un aspect important în
acest sens îl constituie hipervigilenţa şi interpretarea eronată a stimulilor non-ameninţători. La
nivel biologic, disfuncţiile în nivelul serotoninei şi noradrenalinei menţin anxietatea.
Comportamentul părinţilor poate constitui un factor de menţinere. Interpretarea situaţiilor
ambigue ca fiind ameninţătoare în cadrul conversaţiilor pe care părinţii le au cu copiii, vor
întări comportamentul de evitare al acestora. Insistenţa părinţilor de a face multiple evaluări
medicale în urma plângerilor copiilor cu privire la simptomele somatice legate de anxietate
menţin această tulburare. Neînţelegerile maritale constituie un alt factor de menţinere
deoarece părinţii nu se pot pune de accord cu privire la modul în care problema copilului ar
trebui rezolvată sau datorită faptului că se concentrează prea mult asupra acestei probleme
(din dorinţa de a evita confruntarea cu propriile probleme) şi îi întăresc copilului cogniţiile şi
comportamentele de evitare. Lipsa suportului social sau nivele ridicate ale stresului vor
împiedica părinţii şi copiii să gestioneze problema eficient.
Tabel 1. Instrumente psihometrice de evaluare a tulburărilor anxioase (după Carr, 2006)
Construct evaluat Instrument Publicaţie Anxietate generalizată Scala multidimensional de
evaluare a anxietăţii pentru copii – Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC)
March, J. (1998). Multidimensional anxiety scale for children (MASC). Toronto: Multihealth Systems
Scala revizuită de evaluare a anxietăţii manifeste pentru copii – Revised Children’s Manifest Anxiety Scale
Reynolds, C. & Richmond, B. (1978). What I think and feel: a revised measure of children’s manifest anxiety. Journal of
Abnormal Child Psychology, 6, 271-280
Inventarul de anxietate ca stare şi trăsătură pentru copii – The State Trait Anxiety Inventory for Children
Spielberger, C. (1973). Manual For The State Trait Anxiety Inventory For Children. Palo Alto, CA. Consulting Psychologists Press
Scala de evaluare a anxietăţii Hamilton – Hamilton Anxiety Rating Scale
Clark, D. & Donovan, J. (1994). Reliability and validity of the Hamilton Anxiety Rating Scale in an Adolescent Sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 354-360
Anxietate de separare Scala de evaluare a refuzului şcolar – School Refusal Assessement Scale
Kearney, C. & Silverman, W. (1993). Measuring the function of school refusal behavior: The school refusal assessement scale (SRAS). Journal of Clinical Child Psychology, 22, 85-96
Fobii specific Chestionarul de frici – forma revizuită – The Revised Fear Survey Schedule
Gullone, E. & King, N. (1992). Psychometric evaluation of a revised fear survey schedule for children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 33, 987-998
Fobie socială Inventarul de fobie social şi anxietate pentru copii – Social Phobia and Anxiety Inventory for Children
Beidel, S., Turner, S. & Fink, C. (1996). Assessement of Childhood Social Phobia: Construct, convergent and discriminative validity of the Social Phobia Anxiety Inventory for Children (SPAI-C). Psychological Assessement, 8, 235-240
Scala de anxietate socială pentru copii – forma revizuită – Social Anxiety Scale for Children – Revised (SASC-R)
LaGreca, A. & Stone, W. (1998). Social Anxiety Scales for Children and Adolescents: Manual and Instructions for the SASC, SASC-R, SAS-A. Miami, FL: University of Miami, Psychology Department
Inventarul de fobie socială şi anxietate pentru adolescenţi – Social Phobia and Anxiety Inventory for Adolescents
Clark, D., Turner, S., Beidel, D., Donovan, J., Kirisci, L. & Jacob, R. (1994). Reliability of the social phobia and anxiety inventory for adolescents. Psychological Assessement. 6, 135-140
Simptome şi cogniţii legate de panică
Indexul pentru sensibilitatea faţă de anxietate în copilărie – Childhood Anxiety Sensitivity Index
Silverman, W., Fleisig, W., Rabian, B. & Peterson, R. (1991). Childhood anxiety sensitivity index. Journal of Child Psychology, 20, 162-168
Chestionarul simptomelor şi cogniţiilor în atacul de
Clum, G., Broyles, S., Borden, J. & Watkins, P. (1990). Validity and
panică – Panick Attack Symptoms and Cognitions Questionnaire
reliability of the Panic attack Symptoms and Cognitions Questionnaire. Journal of Psychopathology and Behavioural Assessement, 12, 233-245
Agorafobie Scala de agorafobie – Agoraphobia Scale
Ost, L. (1990). The Agoraphobia Scale: An evaluation of its reliability and validity. Behaviour Research and Therapy, 28, 697-708
Chestionarul cogniţiilor legate de agorafobie – Agoraphobia Cognitions Questionnaire
Chambless, D., Caputo, C., Bright, P. & Gallagher, R. (1984). Assessement of fear in agoraphobics: the Body Sensation Questionnaire and the Agoraphobia Cognitions Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1090-1097
Anxietatea legată de stresul posttraumatic
Interviul pentru stresul posttraumatic din copilarie – forma pentur copii – Childhood PTSD Interview-Child Form
Fletcher, K. (1997). Childhood PTSD interview – child form. In Carlson E. (Ed.), Trauma Assessements: A Clinician’s Guide, New York: Guilford, 248-250
Scala de stres posttraumatic pentru copii – forma pentru clinician – Clinician Administered PTSD Scale for Children (CAPS-C)
Nader, K., Blakem, D., Kriegler, J. & Pynoos, R. (1994). Clinician Administered PTSD Scale for Children (CAPS-C). Los Angeles: UCLA Neuropsychiatric Institute and National Center for PTSD
Chestionatul de traumă pentru copii şi adolescenţi – Chils and Adolescent Trauma Survey (CATS)
March, J. (1999). Assessement of paedriatic posttraumatic stress disorder. In Saigh, P. Bremner, D. (EDS.), Posttraumatic Stress Disorder. Washington, DC: American Psychological Press, 199-218
Scala de simptome pentru stresul posttraumatic sensibilă la schimbare – Change –sensitive PTSD Symptom Scale
March, J., Amaya-Jackson, L., Murray, M. & Schulte, A. (1998). Cognitive behavioural psychotherapy for children and adolescents with posttraumatic stress disorder following a single incident stressor. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 585-593
Scala de evaluare a impactului evenimentelor – Impact of Events Scale
Horrowitz, M., Wilner, N. & Alvarez, W. (1979). Impact of events scale. A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218
Inventarul pentru tulburarea Saigh, P. (1989). The development
de stres posttraumatic la copii – Children’s Posttraumatic Stress Disorder Inventory
and validation of the Children’s Post Traumatic Stress Disorder Inventory. International Journal of Special Education. 4, 75-84
Scala simptomelor de stres posttraumatic pentru copii – Child PTSD Symptom Scale
Foa, E., Johnson, K., Feeney, N., Treadwell, K. (2001). The Child PTSD Symprom Scale: A Preliminary examination of its psychometric properties. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 376-384
Indexul reacţiilor la tulburarea de stres posttraumatic pentru copii – Child Post-Traumatic Stress Disorder Reaction Index
Fredrick, C., Pynooss, R. & Nader, K. (1992). The Child Post-Traumatic Stress Disorder Reaction Index. Los Angeles, CA: UCLA Dept of Psychiatry and behavioural Sciences, 760 Westwood Plaza, LA, CA 90024
Interviul pentru tulburarea de stres posttraumatic pentru copii – Child PTSD Interview
Pynoos, R. & Eth, S. (1986). Witness to violence: The child interview. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 25, 306-319
Exemplu de caz fobie specific – formă subclinică
Nora are 9 ani şi a fost adusă la evaluare datorită faptului că îi este frică de întuneric.
A vrut să meargă într-o excursie cu cortul împreună cu familia unor prieteni, însă i-a fost frică
de faptul că va trebui să doarmă în întuneric total. Acesta este un lucru pe care nu l-a făcut
niciodată. Întotdeauna a dormit cu lumina aprinsă în cameră, cu uşa deschisă şi cu lumina de
serviciu aprinsă. Nu a avut o dezvoltare neobişnuită şi nici nu a avut incidente traumatice în
întuneric. Părinţii ei au încercat să o convingă să doarmă cu lumina stinsă, dar devenea atât de
agitată în acele situaţii încât au încetat să mai încerce să o convingă crezând că va creşte şi va
depăşi problema. Nora este un copil singur la părinţi şi nu există în familie un istoric legat de
problemele de anxietate sau adaptare şi nu au existat nici probleme de dezvoltare sau
incidente traumatice particulare.
Exemplu de caz anxietate de separare
Barry are 9 ani şi a fost adus la evaluare datorită faptului că nu a frecventat şcoala timp
de 2 luni după vacanţa de Paşti, în anul dinaintea intrării în ciclul gimnazial. Medicul de
familie nu a depistat nici o cauză organică pentru durerile abdominale şi de cap pe care le
acuza băiatul. Acestea apărea frecvent, în special dimineaţa atunci când mama (Lilly) îl
întreba cum se simte. Prietenii lui îl vizitau la sfârşit de săptămână şi mergea deseori cu ei cu
bicicleta. Însă, lunea dimineaţa nu era capabil să meargă la şcoală atât din cauza durerilor
abdominale, cât şi datorită unui presentiment ce prevestea că ceva rău i se va întâmpla mamei.
Dacă era forţat să meargă la şcoală devenea agresiv sau plângea în hohote. Cu toate că nu
existau ameninţări serioase în ceea ce priveşte starea de sănătate a mamei, (Lilly) aceasta se
plângea cu privire la reumatismul şi epilepsia de care suferea şi care i-au compromis starea de
bine. Epilepsia era bine controlată în cea mai mare parte a timpului, însă în ultimele şase luni
a avut câteva crize. Barry este unul din cei patru copii din familie şi toţi au avut un istoric în
ceea ce priveşte refuzul şcolar. Fraţii lui, de 20, 25 şi 30 de ani locuiesc cu familia şi nu au
foarte mulţi prieteni sau cunoştinţe. Cel mai mare dintre fraţi are o afacere de software pe care
o conduce din camera proprie. Toţi băieţii au o relaţie foarte apropiată cu mama şi una mai
distanţă cu tatăl. Tatăl este un om sănătos şi are un magazin în care a petrecut foarte mult
timp. Pleca dimineaţa devreme la muncă şi se întorcea seara târziu. Era foarte preocupat de
starea de bine a lui Barry şi credea că soţia lui îl cocoloşea foarte mult, însă nu o confrunta în
acest sens deoarece nu dorea să o supere. Părinţii au un istoric în ceea ce priveşte
neînţelegerile maritale, iar în anul dinainte de prezentarea băiatului la evaluare au avut
neînţelegeri puternice cu privire la felul în care să gestioneze anxietatea de separare a
băiatului. Doi dintre unchii băiatului au avut dificultăţi în adaptare psihologică şi ambii au
urmat tratament medicamentos, însă nu sunt foarte multe detalii cu privire la acest fapt.
Unchii lui au locuit cu mama lor până la moartea acesteia, iar împreună cu surorile lui (una
dintre acestea era mama lui Barry, Lilly) au avut o relaţie foarte apropiată cu mama lor şi una
distantă cu tatăl. Părinţii lui Lilly se certau cu privire la felul în care să educe copiii, mama
fiind mai permisivă, iar tatăl mai strict. Aşadar relaţiile de familie aveau un pattern
asemănător în familia de origine a lui Lilly şi în cea a lui Barry.
La şcoală Barry era foarte popular în special pentru că le dădea colegilor dulciuri de la
magazinul familiei. S-a plâns de câteva ori că este hărţuit de ceilalţi elevi şi odată de faptul că
profesorul de sport a râs de el.
Tulburarea obsesiv-compulsivă
Tulburarea obsesiv-compulsivă, sindromul Tourette, tricotilomania (smulgerea
părului), ticurile vocale şi motorii simple sunt afecţiuni în care adaptarea este compromisă
datorită execuţiei repetitive a unor acţiuni.
Tulburarea obsesiv-compulsivă este caracterizată prin obsesii şi/sau compulsii
recurente ce interferează în mod semnificativ cu funcţionarea zilnică a individului. Persoanele
care suferă de tulburare obsesiv-compulsivă au fost împărţite în trei mari grupe. Cele care
manifestă atât obsesii, cât şi compulsii, reprezintă majoritatea; cele care manifestă numai
gânduri obsesive sunt mai puţine la număr; cele care se angajează în comportamente
repetitive, fără a avea obsesii, sunt foarte rare. Tipurile de obsesii şi compulsii sunt
asemănătoare, indiferent de cultura din care provin pacienţii.
Criterii de diagnostic pentru Tulburarea obsesiv-compulsivă
A. Fie obsesii sau compulsii:
• Obsesii aşa cum sunt denumite de 1,2,3,4.
– 1. Gânduri, impulsuri sau imagini persistente şi recurente care sunt
experienţiate la un moment dat în cursul tulburării, ca intruzive şi inadecvate şi
care cauzează o anxietate sau o detresă considerabilă
– 2. Gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur şi simplu preocupări
excesive în legătură cu probleme reale de viaţă
– 3. Persoana încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau
imagini, ori să le neutralizeze cu alte gânduri sau acţiuni
– 4. Persoana recunoaşte că gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt
un produs al propriei minţi
• Compulsii aşa cum sunt denumite de 1 şi 2:
– 1. Comportamente repetitive (spălatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte
mentale (rugatul, calculatul, repetare de cuvinte în gând) pe care persoana se
simte constrânsă să le efectueze ca răspuns la o obsesie, ori conform unor
reguli care trebuie să fie aplicate în mod rigid.
– 2. Comportamentele sau actele mentale sunt destinate să prevină sau să reducă
detresa ori să prevină un eveniment sau o situaţie temută oarecare, însă acestea
nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate să neutralizeze sau să
prevină, ori sunt clar excesive.
B. La un moment dat în cursul tulburării persoana a recunoscut că obsesiile sau
compulsiile sunt excesive sau iraţionale.
C. Obsesiile sau compulsiile creează o detresă considerabilă, sunt consumatoare de
timp sau interferează semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu funcţionarea profesională
sau şcolară şi cu activităţile sau relaţiile sociale uzuale.
D. Dacă este prezentă o altă tulburare pe axa I, conţinutul obsesiilor sau compulsiilor
nu este restrâns la aceasta (preocuparea pentru mâncare în tulburări alimentare, preocupare în
a avea o tulburare severă în hipocondrie, ruminaţiile în depresie majoră)
E. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale
unei condiţii medicale generale.
Cele două trăsături centrale ale tulburării obsesiv-compulsive sunt gândurile obsesive
ce provoacă anxietate şi ritualurile compulsive ce reduc anxietatea. Obsesiile sunt
acompaniate şi de alte afecte, precum dezgustul, îndoiala şi depresia.
În practica clinică cele mai frecvente forme de obsesii sunt:
- frica de mizerie şi contaminare şi ritualurile de spălare asociate (ex. frica de a atinge
anumite obiecte deoarece acestea ar putea determina boala, ceea ce va conduce la spălarea
mâinilor sau hainelor pentru a evita contaminarea)
- catastrofe, precum incendii, boli sau moarte
- simetria, ordinea sau exactitatea
- scrupulozitatea religioasă
- dezgustul faţă de secreţiile corporale, cum ar fi urina, fecale sau salivă
- numerele norocoase sau care aduc ghinion
- idei sau pulsiuni agresive inacceptabile
- gânduri de natură sexuală interzise
- nevoia de a spune, a întreba sau a se confesa.
Ritualurile cele mai frecvente sunt: spălatul, repetarea unei acţiuni, verificarea,
îndepărtarea factorilor de contaminare, atingerea, aranjarea, colectarea, numărarea sau
rugăciunea.
Tulburarea obsesiv-compulsivă este diferită de ritualurile normale din copilărie, care
sunt întâlnite mai des în perioada preşcolară (între 2 şi 4 ani) şi apoi la vârsta de 9-10 ani când
hobby-urile ce implică colecţionare şi ordonarea obiectelor, jucăriilor etc. le ia locul. De
asemenea, trebuie să fie făcută distincţia dintre OCD şi ticuri, în cazul ultimelor obsesia
nefiind prezentă, chiar dacă apare un impuls premonitoriu.
Teorii explicative
Ipoteza genetică susţine că predispoziţia către această tulburare este moştenită, ea
apărând atunci când copilul este expus la anumite condiţii de mediu, cum ar fi stiluri parentale
speciale, evenimente stresante de viaţă sau infecţii.
Ipoteza serotoninei asociază apariţia tulburării obsesiv-compulsive la persoane cu o
deficienţă în ceea ce priveşte nivelul serotoninei (un nivel scăzut) sau un sistem serotonergic
deficitar.
Ipoteza tulburării autoimune susţine că infecţiile cu un streptococ are ca efect
producerea unor anticorpi ce interacţionează cu ţesutul neuronal pentru a produce o reacţie
autoimună în ganglionul bazal, ceea ce va rezulta în obsesii, compulsii şi ticuri.
Teoria comportamentală
Conform acestei teorii (Mowrer, 1960, apud Carr, 2006) un stimul neutru (mizeria) se
asociază cu frica prin asocierea lui cu un stimul care în mod natural provoacă anxietate,
disconfort. Prin condiţionare, obiectele, gândurile şi imaginile vor genera anxietate.
În al doilea stadiu, compulsia (spălatul) este dezvoltată pentru a reduce anxietatea şi
disconfortul asociate obsesiilor şi sunt menţinute tocmai prin reuşita lor în a face acest lucru
(întărire negativă).
Teoria cognitiv-comportamentală
Conceptualizarea cognitiv-comportamentală susţine că anumite gânduri activate prin
expunerea la situaţii speciale sunt evaluate greşit, iar copiii sau adolescenţii cred că vor fi
responsabili pentru răul produs lor sau altor persoane dacă nu se angajează în realizarea
anumitor ritualuri. Angajarea în aceste ritualuri ameliorează anxietatea sau distresul, aşadar
vor continua să facă asta (Salkovskis, Forrester & Richards, 1998).
Există mai mulţi factori ce pot contribui la vulnerabilitatea către TOC: un arousal
ridicat determinat genetic, dispoziţia depresivă, experienţele de socializare care ar fi putut
conduce la formarea unor standarde morale exagerate, anumite scheme cognitive ce fac
referire la legătura dintre gând-acţiune, control şi responsabilitate, precum şi autoeficacitatea
scăzută (Rachman, 2002).
Tinerii cu o vulnerabilitate către TOC cred că gândurile obsesive imorale se vor
transforma în acţiuni concrete şi că sunt responsabili pentru apariţia gândurilor şi acţiunilor
(fuziunea gând-acţiune). De asemenea, cred că ar trebui să poată controla aceste gânduri şi
impulsuri, precum şi că pot fi traşi la răspundere pentru faptul că au aceste gânduri ce conduc
la fapte care ar putea cauza rău altora. Efectuarea/repetarea compulsiilor este determinată şi
de faptul că nu au încredere în forţele proprii, ceea ce va conduce la dubii cu privire eficienţa
acestora.
Conform acestei teorii, TOC este precipitată de evenimente de viaţă stresante, boli sau
probleme în familie (separare, divorţ, etc)
Salkovskis a oferit o analiză mai comprehensivă asupra tulburării obsesiv-compulsive.
El susţine că gândurile obsesive sunt stimuli ce pot provoca gândurile automate. Anxietatea
apare numai dacă aceste gânduri intruzive activează gândurile automate prin interacţiunea lor
cu sistemul de convingeri al persoanei (ex. doar oamenii răi pot avea gânduri sexuale). În
opinia lui Salkovskis, asumarea exagerată a responsabilităţii şi auto-blamarea sunt
centrale în tulburarea obsesiv-compulsivă, iar ritualurile comportamentale reprezintă o
încercare de a reduce responsabilizarea şi a preveni blamarea.
Distorsiuni cognitive care diferenţiază persoanele cu tulburare obsesiv-compulsivă de
cele fără tulburare obsesiv-compulsivă:
– a gândi asupra acţiunii este ca şi cum ai realiza acţiunea respectivă
– eşecul prevenirii sau eşecul încercării de a prevenii răul cauzat sieşi sau altora este
echivalent cu răul în sine
– responsabilitatea nu este atenuată de alţi factori (probabilitatea mică de apariţie a
evenimentului)
– a nu neutraliza gândurile intruzive este echivalent cu a căuta sau a dori să se întâmple
răul prezis de acele gânduri
– trebuie să ne controlăm gândurile
Evaluare
Factorii predispozanţi specifici sunt factorii genetici (istoric de OCD, sindrom
Tourette, ticuri în familie), vulnerabilitatea genetică ce poate include anormalităţi în ceea ce
priveşte neurotransmiţătorii sau ganglionii bazali. Convingerile legate de o responsabilitate
exagerată, o stimă de sine scăzută sau depresia pot constitui factori predispozanţi, precum şi
părinţii cu standarde morale rigide (exagerarea responsabilităţii).
Evenimentele de viaţă stresante sau ciclurile familiale pot precipita apariţia tulburării
obsesiv-compulsive. Până la 50% din cazurile de debut al OCD în copilărie pot fi atribuite
evenimentelor traumatizante, având drept rezultat simptome organizate în jurul unor
preocupări legate de boli grave, pierderea unui membru al familiei sau stresul şcolar, precum
admiterea la liceu (Geller et al., 1998, apud Wilmhurst, 2007) La nivel biologic,
traumatismele craniene cu leziuni frontale sau temporale constituie factori precipitanţi.
Datorită prezenţei ritualurilor ce reduc anxietatea provocată de obsesii, această
tulburare se menţine singură. Reasigurările din partea părinţilor după realizarea unui ritual
constituie o întărire pozitivă nepotrivită, ce menţine tulburarea. Criticile părinţilor pe de altă
parte menţin OCD prin activarea obsesiilor. Un alt factor de menţinere îl constituie
neînţelegerile maritale, care îi împiedică pe părinţi să discute despre problema copilului şi să
se pună de acord cu privire la modalităţile de gestionare a acesteia. OCD-ul părinţilor, de
asemenea, poate menţine tulburarea copilului., deoarece ritualurile lor vor valida copilului
simptomatologia.
Tabel Instrumente psihometrice utilizate în TOC
Instrument Publicaţie Scala de evaluare a tulburării obsesiv-compulsive pentru copii Yale-Brown – Children‘s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
Scahill, L., Riddle, M.A., McSwiggin-Hardin, M., Ort, S.I., King, R.A., Goodman, W.K, Cicchetti, D. & Leckman, J.F. (1997). Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: Reliability and validity. Journal of the American Academy of Child & and Adolescent Psychiatry, 36, 844-852. Reprinted in March, J. & Mulle, K. (1998). OCD in Children and Adolescents: A Cognitive Behavioural Treatment Manual. New York: Guilford
Inventarul obsesiilor Leyton, versiunea pentru copii – Leyton Obsessional Inventory, Child Version
Berg, C., Whitaker, A., Davies, M., Flament, M., Rapoport, J. (1998). The survey form of the Leyton Obsessional Inventory-Child Version: Norms from an epidemiological study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 759-763. Reprinted in March, J. & Mulle, K. (1998). OCD in Children and Adolescents: A Cognitive Behavioural Treatment Manual. New York: Guilford
Scala impactului TOC pentru copii – Child OCD Impact Scale (COIS)
Piacentini, J., Jaffer, M., Bergman, R., McCracken, J. & Keller, M. (2001). Measuring impairment in childhood OCD. Psychometric properties of the COIS. Proceedings of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Meeting, 48, 146
Scala de acomodare pentru familie şi fraţi – Family and Sibling Accommodation Scale
Barret, P., Rasmussen, P. & Healy, L. (2001). The effect of obsessive compulsive disorder on sibling relationships in late childhood and early adolescence. Preliminary findings. The Australian Educational and Developmental Psychologists, 17, 82-102
Tricotilomania
Această tulburare are câteva trăsături comune cu ticurile, dar şi cu tulburarea obsesiv-
compulsivă. În tricotilomanie nu apar obsesiile, însă apare impulsul premonitoriu, care este
descărcat prin smulgerea părului. Părul este smuls din diferite părţi ale corpului: scalp,
sprâncene sau zona pubiană. În DSM IV tricotilomania este definită ca „smulgerea recurentă a
propriului păr pentru plăcere, gratificare sau eliminarea tensiunii care conduce la o pierdere
considerabilă a părului”. Hanna (1997) a evidenţiat câteva caracteristici ale unor copii şi
adolescenţi (11) diagnosticaţi cu tricotilomanie. Jumătate dintre aceştia au identificat un
anumit eveniment (începerea anului şcolar, accident rutier etc.) asociat cu debutul tulburării. 6
dintre subiecţi îşi smulgeau păr din două sau mai multe părţi ale corpului. 3 dintre ei îşi
smulgeau părul exclusiv de pe scalp, iar 2 exclusiv din sprâncene. Aproape 45% dintre
subiecţi descriau o rutină sau un ritual ce implica părul smuls (analizarea, numărarea,
păstrarea, ascunderea, mirosirea sau ingerarea). Majoritatea au declarat că îşi smulgeau părul
mai mult acasă decât la şcoală. Cei care conştientizau această problemă au declarat că
manifestau acest comportament în anumite situaţii: erau obosiţi, singuri, plictisiţi sau implicaţi
în ceva (în curs de adormire, lectură, efectuarea temelor pentru acasă, vizionare TV).
Între 3 şi 15-18 luni părul este smuls doar de pe scalp (începe prin răsucirea firului de
păr). Ca şi obicei coexistent poate să se remarce sugerea degetului. Situaţiile de risc pentru
manifestarea acestui comportament sunt: oboseala, plictiseala (călătorie lungă cu maşina,
vizionarea TV o perioadă mai lungă de timp), momentul de dinaintea adormirii. Semnificaţia
acestui comportament este nevoia de atingere şi căutarea confortului.
Între 15-18 luni şi 4 ani părul este smuls în general de pe scalp (răsucire şi smulgere).
Apar crizele de furie ca şi obicei coexistent. Situaţiile de risc pentru manifestarea acestui
comportament sunt: oboseala, plictiseala (călătorie lungă cu maşina, vizionarea TV o perioadă
mai lungă de timp), momentul de dinaintea adormirii, momentele de frustrare şi tristeţe.
Semnificaţia comportamentului este protestul, autonomia, căutarea confortului, dorinţa de joc.
Între 4 şi 8 ani părul este smuls în mod obişnuit din zona sprâncenelor, genelor, dar şi
a scalpului. Ca şi ritual coexistent apare muşcarea unghiilor. Situaţiile de risc pentru
manifestarea comportamentului sunt schimbările impredictibile, adaptarea la şcoală, separarea
părinţilor. La această vârstă manifestarea acestui comportament poate reprezenta o formă de
comunicare, o reacţie la stres îngrijorare sau anxietate.
Între 8 şi 12 ani părul este smuls din zona scalpului în mod obişnuit, dar poate apărea
smulgerea şi din zona sprâncenelor şi genelor. Situaţiile de risc pentru manifestarea acestui
comportament îl constituie activităţile secrete, iar comportamentul se manifestă în majoritatea
cazurilor în intimitate. Comportamentul este rezultatul unui stres puternic (hărţuirea/bullying,
abuz, tulburări de învăţare, etc.), neîncrederea părinţilor în natura volitivă a acestuia.
În adolescenţă (după 12 ani) smulgerea părului se realizează din zona scalpului, dar
poate apărea şi smulgerea părului din zona pubiană. Sunt asociate o serie de ritualuri de
spălare sau curăţare. Situaţiile de risc în care acest comportament se poate manifesta sunt
variate şi sunt asociate cu ritualuri şi gânduri rigide. Semnificaţia comportamentului poate fi
una de autonomie sau luptă pentru independenţă.
Exemplu de caz
Trevor este un băiat singur la părinţi de 10 ani. Este extrem de nefericit deoarece la
şcoală este ridiculizat şi respins de covârstnici. Ei îşi băteau joc de el pentru că este
supraponderal, nu este foarte bun la sport şi pentru faptul că era foarte isteţ. Acestea erau
caracteristicile prin care se asemăna cu tatăl său. Mai era batjocorit şi pentru mirosul hainelor
sale, care erau pline de salivă. Hainele lui arătau aşa deoarece simţea nevoia să scuipe în
palmă şi să şteargă saliva de haine.
Nevoia de a scuipa apărea atunci când se gândea la excremente, mucus, sânge,
material seminal sau alte substanţe ce semănau cu aceste produse ale corpului sau la înjurături
asociate cu aceste produse ale corpului (rahat, etc.). O serie de stimuli îl făceau să se
gândească la aceste produse şi la înjurături. De exemplu, excrementele de câine pe trotuar,
sângele de pe mâna sa, gelatina din răcituri (preferatele tatălui), îi aminteau de produsele
corpului şi înjurături, cu toate că excrementele de câine produceau imagini şi gânduri mai vii
decât alţi stimuli. Imaginile şi gândurile ce implicau aceste substanţe ale corpului sau
înjurăturile asociate îi produceau lui Trevor anxietate. Anxietatea apărea datorită următorului
conflict. Trevor se mândrea că este un băiat bun, iar aceste imagini şi gânduri erau pline de
rău şi în concordanţă cu gândirea lui magică îl făceau un băiat rău. Anxietatea era parţial
ameliorată prin scuipat deoarece, pentru Trevor, răutatea gîndurilor şi imaginilor era în salivă,
iar scuipatul reprezenta o purificare a corpului. Scuipatul oferea o cale prin care răutatea era
eliminată.
Obsesiile lui Trevor cu privire la produsele corpului şi înjurături şi compulsiile legate
de scuipat şi de a şterge saliva s-au înrăutăţit în ultimii doi ani. Problemele au apărut după un
incident când a căzut de pe bicicletă la sfârşitul vacanţei de vară când urma să intre într-un
colectiv nou, la vârsta de 8 ani. Mama lui a fost foarte empatică cu privire la situaţia lui şi i-a
oferit mult suport şi asigurări că totul va fi bine. Tatăl lui oscila între a-i oferi asigurări şi
încercarea de a elimina comportamentul compulsiv al lui Trevor criticându-l pentru faptul că
se angajează în astfel de comportamente sau îndepărtându-se de el. Trevor a realizat că atunci
când tatăl său era prezent el anticipa criticile şi avea gânduri intruzive.
Dezvoltarea lui Trevor a fost una normală. Ambii părinţi erau moderat de stricţi cu el
în educaţie, iar el a fost un copil obedient. În familie a existat un unchi cu OCD care avea ca
ritual spălatul mâinilor. Erau cîteva neînţelegeri maritale legate de gestionarea problemelor lui
Trevor, dra şi de felul în care părinţii se percepeau reciproc. Fiecare considera că celălalt nu s-
a ridicat la aşteptările sale.
Depresia
Depresia în copilărie şi adolescenţă poate constitui o experienţă neplăcută atât pentru
copil sau adolescent, cât şi pentru ceilalţi membri ai familiei.
Criterii de diagnostic Episod depresiv
A: Cel puţin cinci din următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleiaşi perioade de
două săptămâni şi reprezintă o schimbare faţă de funcţionarea anterioară; cel puţin unul
dintre simptome este fie (1) dispoziţie depresivă, fie (2) pierderea interesului sau a plăcerii
(1) Dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie prin
relatare personală (de ex. se simte trist sau inutil) sau prin observaţie făcută de alţii (de ex.
pare înlăcrimată). Notă: la copii sau adolescenţi, dispoziţia poate fi iritabilă
(2) Diminuarea marcată a interesului sau a plăcerii pentru toate sau aproape toate
activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (după cum este indicat fie prin
relatare personală, fie prin observaţii făcute de alţii)
(3) Pierderea semnificativă în greutate, deşi nu ţine dietă, sau luare în greutate (de ex. o
modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului într-o lună) ori scădere sau creştere a
apetitului aproape în fiecare zi. Notă: la copii se ia în considerare incapacitatea de a atinge
plusurile ponderale aşteptate
(4) Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi
(5) Agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabilă de către alţii, nu
numai senzaţiile subiective de nelinişte sau lentoare). Notă: se ia în considerare
comportamentul din timpul interviului
(6) Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi
(7) Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă sau inadecvată
(8) Diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare
zi (fie prin relatare personală, fie observată de alţii)
(9) Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară recurentă,
fără un plan anume sau tentativă de suicid ori un plan anume pentru suicidului.
B. Simptomele cauzează distres sau o deteriorare clinică semnificativă în domeniul social,
ocupaţional sau în alte arii importante de funcţionare
C. Nu se datorează efectelor directe ale unei substanţe (de ex. abuz de droguri, medicamente)
sau ale unei condiţii medicale generale (de ex. hipertiroidism).
D. Nu apare pe parcursul a două luni de la pierderea cuiva drag (cu excepţia situaţiei în care
este asociată cu o deteriorare semnificativă a funcţionării, cu o preocupare morbidă faţă de
inutilitate, ideaţie suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie).
Trăsături clinice
În ceea ce priveşte percepţia, în cazul în care au suferit o pierdere, adolescenţii
depresivi au tendinţa de a percepe lumea ca şi cum va urma să aibă loc o nouă pierdere în ceea
ce îi priveşte. Copiii depresivi vor selecte aspctele negative ale mediului ambient, ceea ce va
determina angajarea lor în interpretări distorsionate şi comportamente care nu le va aduce nici
un fel de recompensă, astfel întreţinându-se dispoziţia depresivă. În cazurile severe de
depresie, adolescenţii pot raporta halucinaţii auditive, acestea având mesaje de critică la
adresa lor sau mesaje cu conţinut depresiv.
Din punct de vedere cognitiv, copiii deprimaţi se descriu pe ei, lumea şi viitorul în
termeni negativi. Se evaluează ca fiind fară nicio valoare şi sunt foarte critici cu privire la
realizările lor academice, atletice, muzicale sau sociale. De cele mai multe ori aceste evaluări
negative se exprimă sub forma vinovăţiei pentru faptul că nu au reuşit să se ridice la anumite
standarde sau pentru că i-au dezamăgit pe ceilalţi. Ei percep lumea, inclusiv familia, prietenii,
şcoala ca fiind critică, nerecompensatorie şi ostilă sau apatică. Viitorul îl descriu în termeni
negativi şi nu speră în schimbări pozitive. Atunci când gândurile legate de neajutorare sunt
foarte pronunţate şi sunt asociate cu o vină în exces pentru care cred că ar trebui să fie
pedepsiţi, ideile sau intenţiile suicidare pot să apară. Gândurile negative cu privire la sine,
lume sau viitor duse în extreme pot fi legate într-un sistem delirant în cazurile severe. Apar
erorile în gândire şi problemele de concentare. Erorile în gândire sunt legate de tendinţa de a
maximizeze semnificaţia şi implicaţiile evenimentelor negative şi minimizarea celor pozitive.
Concentrarea şi dificultăţile de atenţie pot conduce la problemele în gestionarea sarcinilor
şcolare sau a activităţilot de timp liber ce necesită atenţie susţinută.
În ceea ce priveşte afectivitatea, dispoziţia depresivă reprezintă caracteristica
principală. Aceasta este raportată ca tristeţe, însingurare şi disperare şi incapacitatea de a
resimţi plăcere. De asemenea, iritabilitatea, anxietatea şi agresivitatea pot caracteriza depresia.
Acest fapt nu este surprinzător, deoarece doliul normal este caracterizat de tristeţe în absenţa
persoanei sau lucrului pierdut, furie faţă persoana sau obiectul pierdut pentru că a abandonat
persoana în doliu şi anxietate cu privire la pierderi viitoare.
La nivel comportamental, copiii şi adolescenţii deprimaţi pot prezenta lentoare
psihomotrică sau agitaţie psihomotrică (dar ineficientă). Nu se implică în activităţi care le-ar
putea produce plăcere, un sentiment că au realizat ceva sau care i-ar conecta cu familia sai
prietenii. Atunci când devin inerţi, imobili, vorbim despre stupoare depresivă, însă aceste
cazuri sunt rare.
Trăsăturile somatic sau vegetative, precum pierderea energiei, tulburări ale somnului
sau apetitului, pierderea în greutate, dureri de cap sau abdominal sau variaţii ale dispoziţiei pe
parcursul zilei sunt asociate cu forme severe ale depresiei. Adolescenţii prezintă şi un interes
scăzut faţă de sex.
La nivel interpersonal, copiii şi adolescenţii depresivi, prezintă o deteriorare a
relaţiilor cu familia, prietenii, profesorii sau alte persoane semmificative din viaţa lor. Se
descriu ca fiind singuri, însă nici nu cred că sunt capabili sau chiar că ei nu ar merita să intre
în contact cu ceilalţi.
Teorii etiologice (Carr, 2006)
Teoriile genetice
Studiile realizate pe gemeni sugerează că o predispoziţie către tulburările afective
poate fi transmisă genetic (Harrington, 1993, apud Carr, 2006), însă nu sunt foarte bine
cunoscute caracteristicile biologice transmise genetic şi nici mecanismele de transmitere. Cel
mai probabil vulnerabilitatea este transmisă poligenetic.
Teoriile de desincronizare a ritmului circadian
Aceste teorii susţin că depresia apare atunci când este prezentă o desincronizare sau
neregularitate in ritmul circadian, care guvernează ciclul somn-veghe. Studiile legate de somn
realizate cu persoane diagnosticate cu depresie au evidenţiat un ritm circadian anormal
caracterizat prin scurtarea intervalului dintre momentul instalarăă somnului şi trecerea la
somnul REM, somn întrerupt, trezirea dimineaţa devreme şi probleme cu instalarea somnului
(adormirea) (Kupfer and Reynolds, 1992, apud Carr, 2006).
Teoriile cognitive
Teoriile cognitive ale lui Beck şi Seligman sunt cele mai importante şi influente în
domeniu. Cei doi autori au realizat o multitudine de studii care au vizat procesele psihice
implicate în depresie, precum şi eficienţa terapiei cognitive.
Teoria cognitivă a lui Beck
Conform teoriei lui Beck (1976), depresia apare atunci când apar evenimente de viaţă
ce implică pierderea şi activează schemele cognitive formate timpuriu în copilărie ca urmare a
unor experienţe timpurii de pierdere. Aceste scheme negative implică asumpţii negative
precum, „Sunt valoros doar dacă mă place toată lumea”. Când sunt activate, ele stau la baza
gândurilre automate negative precum „Nimeni nu mă place” şi distorsiuni cognitive precum
totul sau nimic. Schemele negative îşi au rădăcinile în experienţe de pierdere ce includ:
- Pierdearea părinţilor sau a membrilor familiei prin moarte, boală sau separare
- Pierderea unei îngrijiri parentale pozitive prin respingerea parentală, critici, pedepse
severe, supraprotecţie, neglijenţă sau abuz
- Pierderea sănătăţii proprii
- Pierderea sau lipsa unor relaţii pozitive cu covârstnicii prin fenomenul de bullying sau
excluderea din grupul de covârstnici
- Expectanţa pierderii, de exemplu când un părinte are o boală cronică şi se aşteaptă ca
acesta să moară
Beck susţine că două scheme negative au o importanţă crescută în depresie. Prima face
trimitere la relaţiile interpersonale, iar cea de-a doua la realizările personale. El le-a denumit
sociotropie şi autonomie. Persoanele care au scheme negative în care sociotropia este tema
centrală se definesc în termeni negativi atunci când percep că ar eşua în menţinerea relaţiilor
pozitive. Astfel, asumpţia lor de bază cu privire la sine ar fi „Dacă nu sunt plăcut de toată
lumea, atunci sunt fără valoare”
. Persoanele care au scheme negative în care autonomia este tema centrală se definesc în
termeni negativi dacă percep că eşuează în atingerea obiectivelor legate de muncă. Asumpţia
lor de bază cu privire la sine este „Dacă nu am succes şi control total, sunt fără valoare”. În
momentul în care se confruntă cu situaţii stresante de viaţă, indivizii vulnerabili la depresie,
datorită experienţelor timpurii de pierdere şi a dezvoltării unor scheme negative, interpretează
situaţiile ambigue într-o manieră negativă, deprimantă. Erorile de gândire pe care le fac aceste
persoane pot fi:
- gândirea totul sau nimic: gândirea în termeni extremi: Ori am succes, ori sunt un ratat
- abstractizare selectivă: focalizarea selectivă asupra unor aspecte minore ale unei situaţii
şi formularea unor concluzii din acestea: Am făcut o greşeală, deci tot ce am făcut este
greşit
- suprageneralizarea: generalizarea asupra tuturor situaţiilor pornind de la o singură
situaţie: Nu m-a salutat, deci mă urăşte
- maximizarea: exagerarea semnificaţiei unui eveniment: El a spus că ea nu mă place, deci
probabil mă urăşte'
- personalizarea: atribuirea emoţiilor negative ale celorlalţi propriei persoane: Părea furios
când a intrat în cameră, deci am făcut ceva greşit
- gândirea emoţională: considerearea emoţiilor ca fiind fapte: Simt că viitorul este negru,
deci viitorul este fără speranţă.
Teoria neajutorării învăţate a lui Seligman
Seligman susţine că depresia survine atunci când o persoană, în mod repetat, nu
reuşeşte să controleze apariţia unor stimuli aversivi sau a eşecului şi face atribuiri interne,
globale şi stabile cu privire la aceste eşecuri şi atribuiri externe, specific şi instabile cu privire
la succese.
Evaluare
În managementul problemelor afective, prima prioritate o constituie evaluarea riscului
suicidar. După gestionarea acestuia se poate realiza o evaluare mai aprofundată. O a doua
prioritate este stabilirea unei legături între depresie şi un eventual abuz, care necesită
intervenţia Protecţiei copilului. A treia prioritate este clarificarea naturii şi intensitatea
simptomatologiei. A patra prioritate o constituie stabilirea contextului în care a apărut
depresia.
Factori predispozanţi
Vulnerabilitatea genetică ce transpare din istoricul familial, experienţele timpurii
legate de pierdere, expunerea la un stil parental defectuos şi depresia parentală sunt cei mai
importanţi factori predispozanţi pentru depresie. Experienţele de pierdere vizează pierderea
stării de sănătate, cum ar fi problemele prenatale sau perinatale sau bolile sau rănile timpurii.
Pierderile psihosociale pot include doliul, separarea, instituţionalizarea, dezavantajele sociale
sau pierderea unei relaţii de încredere prin abuz. Un stil parental punitiv, critic si autoritar, în
care părinţii de focalizează mai mult pe eşecurile decât pe succesele copilului, poate accentua
vulnerabilitatea copilului pentru depresie. Ca urmare a unui astel de stil parental poate fi
foarte sensibil la experienţele de eşec şi la ameninţările la propria autonomie. Parentingul
neglijent îl poate sensibiliza pe copil faţă de pierderea relaţiilor şi ameninţările cu privire la
abandon. Niciunul dintre aceste stiluri parentale nu încurajează ataşamentul securizant sau
formarea unor modele interne de lucru pentru relaţii intime de încredere. Depresia şi abuzul
de alcool sau droguri la părinţi susţin aceste stiluri parentale. Neînţelegerile maritale şi
dezorganizarea familială pot crea un context propice pentru exprimarea acestor stiluri
parentale problematice. Caracteristicile personale ale adolescentului, cum ar fi IQ scăzut,
temperament dificil, stimă de sine scăzută şi un locus al controlului extern, îl pot predispune
la dezvoltarea depresiei, Un IQ scăzut este asociat cu eşecul în atingerea obiectivelor
academic valorizate de şcoală. Temperamental dificil poate compromite capacitatea copilului
de a-şi regla emoţiile, iar aceasta interferează cu dezvoltarea unor relaţii suportive. Auto-
evaluările negative şi credinţa că sursele cele mai importante de recompensare sunt în afara
controlului personal îi pot face pe copii să fie vulnerabili la auto-critică şi lipsa de speranţă.
Factori precipitanţi
Experienţele de pierdere asociate cu întreruperea unor relaţii semnificative şi
experienţele de pierdere asociate cu eşecul în atingerea obiectivelor pot precipita apariţia unui
episod depresiv la copii şi adolescenţi. Relaţiile pot fi întrerupte datorită unei boli, a separării
părinte-copil, divorţ, mutarea într-o altă localitate, mutarea la o altă şcoală, abuzul sau
hărţuirea (bullying). Eşecul în atingerea obiectivelor şi ameninţările cu privire la autonomie
apar în cazul rezultatelor foarte slabe la examene sau a bolilor sau rănirilor care împiedică
succesul în sport sau activităţile de timp liber.
Factori de menţinere
Factorii cognitivi personali care pot menţine depresia includ gândurile automate
negative şi distorsiunile cognitive ce provin din schemele cognitive negative, în special cele
asociate cu ameninţările la adresa autonomiei şi ataşamentului. Un stil atribuţional derpresiv,
în care individul face atribuiri interne, globale şi stabile în situaţii de eşec şi externe, specific
şi instabile în situaţii de success poate menţine depresia. Monitorizarea aspectelor negative ale
acţiunilor unei persoane, angajarea în auto-critică şi pedepsire şi mai puţin în auto-
recompensare şi feedback pozitiv pot constitui un alt factor de menţinere.
În ceea ce priveşte contextual familial şi şcolar, o serie de factori pot menţine
problemele afective. Aceştia includ abuzul, hărţuirea (bullying) sau pedepsele repetate în
absenţa unui suport. Interacţiunile excesiv de critice, neglijente sau supraprotective cu părinţii
pot menţine depresia, la fel ca şi contextele familiale în care copilul este împiedicat să atingă
sarcinile specific de dezvoltare, cum ar fi autonomia. Aceste patternuri parentale sunt
întreţinute de comunicarea familială deficitară, dezorganizarea familială şi triangulare. Aceste
dificultăţi apar în context în care părinţii experimentează nivele ridicate de stres, incluzînd
aici probleme sociale; suport social scăzut; neînţelegeri maritale; neimplicarea tatălui; boli
fizice; probleme psihice.
Întrebări pentru interviul în caz de ideaţie suicidară
Te-ai gândit vreodată să îţi faci rău?
Cât de puternic este impulsul de a-ţi face rău?
Ai vreun plan în acest sens?
Ce fel de pregătiri ai facut pentru a-ţi face rău?
Să presupunem că ţi-ai făcut rău şi ai murit, ce ţi-ai dori ca familia/mama ta/tatăl
tău/fratele tău/ sora ta să gândească/facă/simtă?
Să presupunem că ţi-ai făcut rău dar nu ai murit, ce ţi-ai dori ca familia/mama ta/tatăl
tău/fratele tău/ sora ta să gândească/facă/simtă?
Îţi doreşti să scapi de ceva anume?
Doreşti să pedepseşti pe cineva prin faptul că îţi faci rău?
Instrumente de evaluare
Tabel nr. Instrumente psihometrice utilizate în evaluarea depresiei la copii şi adolescenţi
Construct Instrument Publicare
Depresia raportată de copil
Inventarul de depresie în copilărie – Childhood Depression Inventory
Kovacs, M. & Beck, A. (1977). An empirical clinical approach toward definition of childhood depression. In J.Schulterbrandt et al (Eds.) Depression in Children (p 1-25). New York:Raven
Scala de auto-evaluare a depresiei – Depression Self-Rating Scale
Birelson, P. (1981). The validity of depressive disorder in childhood and the development of a self-rating scale: A research report. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 22, 73-88Birelson, P., Hudson, I., Buchanan, D.&Wolff, S. (1987). Clinical evaluation of a self-rating scale for depressive disorder in childhood (Depression Self-Rating Scale). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 28, 43-60
Depresia raportată de părinte
Scala de evaluare a depresiei copilului – Children’s Depression Rating Scale
Polanski et al. (1984). Preliminary studies of the reliability and validity of the Children’s depression rating scale. Journal of the American Acadeny of Child Psychiatry, 23, 191-197
Distorsiuni cognitive
Chestionarul erorilor cognitive negative pentru copii – Children’s Negative Cognitive Errors Questionnaire
Leitenberg, H., Tost, L., Carrol-Wilson, M. (1986). Negative cognitive errors in children: Questionnaire development, normative data, and comparison between children with and without self-reported symptoms of depression, low self-esteem and evaluation anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 528-536
Stil atribuţional depresiv
Chestionarul stilului atribuţional pentru copii – Children’s Attributional Style Questionnaire
Seligman, M., Peterson, C., Kaslow, N., Tanenbaum, R., Alloy, L.&Abramson, L. (1984). Atributional style and depressive symptoms among children. Journal of Abnormal Psychology, 93, 235-238
Stima de sine Inventarul stimei de sine independentă cultural a lui Battle – Battle Culture-free Self-esteem Inventory
Battle, J. (1992). Culture-Free Self-Esteem Inventories. Examiner’s Manual, Austin, TX:Pro-ed
Lipsa de speranţă
Scala lipsei de speranţă pentru copii –
Kazdin, A., French, N. et al. (1983). Hooplessness, depression and suicidal intent among psychiatrically disturbed inpatient children. Journal of Consulting
Hoplessness Scale for Children
and Clinical Psychology, 51, 504-510Kazdin, A., Colbus, D., Rogers, A. (1986). Assessement of depression and diagnosis of depressive disorder among psychiatrically disturbed children. Journal of Abnormal Psychology, 14, 499-515
Deprinderile sociale
Evaluarea deprinderilor sociale la tineri a lui Matson – Matson Evaluation of Social Skills
Matson, J., Rotatori, A. & Helsel, W. (1983). Development of a rating scale to measure social skills in children: The Matson evaluation of social skills for youths (MESSY). Behavioural Research and Therapy, 41, 335-340
Ideaţia suicidară
Scala ideaţiei suicidare a lui Beck – Beck’s Suicidal Ideation Scale
Beck, A. & Ster, R. (1991). Beck Scale for Sucide Ideation. New York: The Psychological Corporation
Intenţia suicidară
Interviul pentru suicid – Suicide Interview Schedule
Reynolds, W. (1991). Development of a semistructured clinical interview for suicidal behavior in adolescents. Psychological Assessement: A Journal of Counsulting and Clinical Psychology, 2, 382-390
Mania Scala de evaluare a maniei la tineri – Young Mania Rating Scale
Gracoius, B., Youngstrom, E., Findling, R. & Calabrese, J. (2002). Discriminative validity of a parent version of Young Mania Rating Scale. Journal of the American Acadeny of Child Psychiatry, 41, 1350-1359 http://www.bpkids.org/learning/reference/articles/08-20-03.htm
Exemplu de caz
Maire are 14 ani şi a fost adusă de părinţii ei după ce aceasta a recunoscut că a furat
din magazin, a minţit şi a lipsit de la şcoală. Tatăl a declarat că fata a pierdut controlul. Mama
Mairei, în timp ce făcea curăţenie în camera fetei a găsit câteva sticle de parfum şi a
confruntat-o. Maire a recunoscut că le-a furat. După câteva zile directorul şcolii a sunat să se
intereseze de ea, iar părinţii au concluzionat că lipseşte de la şcoală. Când a fost confruntată
de tatăl său a recunoscut că a chiulit împreună cu o fată, Julie, care face probleme la şcoală.
Maire a fost de acord să respecte regulile şcolii şi cele de acasă şi aparent nu au fost probleme
în săptămâna următoare, dar a fost surprinsă de mama sa fumând împreună cu Julie şi încă
câţiva băieţi mai mari. După ce a fost pedepsită pentru acest incident, s-a închis în camera ei
pentru 24 de ore şi se plângea sau plângea periodic, chiar a ameninţat că îşi va face rău.
Maire s-a mutat cu familia într-un alt oraş înainte cu un an de prezentarea la evaluare.
Naşterea ei a fost fără complicaţii, însă mama ei a suferit de depresie post-partum 6 luni după
naştere. În această perioadă, mătuşa ei a avut grijă de Maire, una dintre surorile căsătorite din
partea tatălui. Dezvoltarea Mairei în perioada preşcolară a fost fără probleme mari, însă a avut
probleme cu adaptarea la şcoală şi era foarte anxioasă când mama o lăsa la şcoală dimineaţa.
Uneori nu vroia să intre în clasă până mama nu o pleznea. Ocazional a avut coşmaruri în
această perioadă. În ciclul primar a fost în prima jumătate a clasamentului clasei şi era în
echipa de hochei. Avea două prietene apropiate şi mai multe cunoştinţe. Tranziţia către
gimnaziu a fost fără evenimente speciale. Maire i-a mărturisit mamei anxietatea cu privire la
adaptarea la noua şcoală. Faptul că cele două prietene ale ei au mers la aceeaşi şcoală a făcut
procesul de adaptare mai uşor. Totuşi, a simţit că se maturizează fizic mai rapid decât cele
două prietene şi se simţea ciudat.
În primii doi ani de gimnaziu, a dezvoltat o relaţie de prietenie strânsă cu o fată mai
mare şi foarte rebelă. Această fată era crescută doar de mama ei şi îşi petrecea foarte mult
timp nesupravegheată deoarece mama ei muncea în schimburi şi era la muncă sau dormea
când fetele erau acasă. Maire a intrat în câteva conflicte cu mama ei datoriră relaţiei cu
această fată, datorită faptului că stătea mai mult decât i se permitea acasă la această fată şi
pentru că începuse să fumeze.
După mutare mama a crezut că prăpastia ce s-a creat între ea şi fiica ei se va remedia şi
lucrurile au început să se contureze în primele luni după mutare. Maire a mărturisit că are
puţini prieteni apropiaţi la şcoală şi se simţea exclusă de colegii de clasă. Plângea şi se simţea
foarte singură, stătea foarte mult în pat la sfârşit de săptămână şi avea probleme cu somnul.
Spunea că are un somn dificil şi că uneori se trezeşte în jurul orei cinci dimineaţa şi nu
reuşeşte să adoarmă. Însă, a cunoscut-o pe Julie, iar prăpastia dintre ea şi mama ei s-a mărit.
Era foarte nervoasă când era acasă
Mama a experimentat depresie post-partum după fiecare naştere, însă cea de după
naşterea Mairei a fost cea mai severă. Familia soţului a fost foarte suportivă cu ea.
În noul oraş mama s-a simţit izolată datorită absenţei familiei soţului şi a soţului care
muncea mult. Această izolare a condus la reapariţia depresiei şi era sub medicaţie în perioada
în care Maire a fost adusă la evaluare. Mama a fost nevoită să gestioneze criza fiicei de una
singură. Comportamentul ei se împărţea între criticile la adresa fiicei şi un comportament
excesiv de tolerant şi empatic. Soţul o critica pentru adoptarea comportamentului ambivalent.
Tulburarea de deficit de atenţie şi hiperactivitate
ADHD-ul este considerată o problemă serioasă deoarece copiii cu dificultăţi de
atenţie, hiperactivitate şi impulsivitate pot dezvolta probleme secundare (academice, de
relaţionare). Deficitul atenţional conduce la rezultate şcolare scăzute. Impulsivitatea şi
agresivitatea pot conduce la dificultăţi în iniţierea şi menţinerea unor relaţii adecvate cu
covârstnicii sau crearea unui grup de suport. Inatenţia, impulsivitatea şi hiperactivitatea le
îngreunează copiilor relaţia cu părinţii, conformarea la aşteptările acestora. În adolescenţă,
impulsivitatea poate conduce la adoptarea unor comportamente de risc (abuz de substanţă,
accidente rutiere, abandon şcolar). Pe măsură ce adolescenţii devin conştienţi de toate aceste
dificultăţi, ei vor experimenta depresia şi vor avea un nivel scăzut al stimei de sine.
Criterii de diagnostic
A. Fie (1) sau (2)
(1) şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de inatenţie au persistat cel
puţin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ şi discrepant în raport cu nivelul de
dezvoltare:
Inatenţia
(a) incapabil adesea de a da atenţia cuvenită detaliilor ori face erori prin neglijenţă în
efectuarea temelor şcolare, la serviciu sau în alte activităţi
(b) adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei asupra sarcinilor sau activităţilor de joc
(c) adesea pare a nu asculta atunci când i se vorbeşte direct
(d) adesea nu se conformează instrucţiunilor şi este incapabil să-şi termine temele
pentru acasă, sarcinile casnice ori obligaţiile la locul de muncă (nedatorate
comportamentului opoziţionist sau incapacităţii de a înţelege instrucţiunile)
(e) adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor
(f) adesea evită, are aversiune, nu este dispus să se angajeze în sarcini care necesită un
efort mintal susţinut
(g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activităţi
(h) adesea este uşor distras de stimuli irelevanţi
(i) adesea este uituc referitor la activităţile cotidiene
(2) şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate
au persistat cel puţin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ şi discrepant în
raport cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitate
(a) adesea se joacă cu mâinile sau cu picioarele sau se foieşte pe loc
(b) adesea îşi lasă locul în clasă sau în alte situaţii în care este de dorit să rămână
aşezat
(c) adesea aleargă în jur sau se caţără excesiv de mult, în situaţii în care acest lucru
este inadecvat (la adolescenţi sau la adulţi poate fi limitat la sentimentul subiectiv
de nelinişte)
(d) adesea are dificultăţi în a se juca sau a se angaja în activităţi distractive în linişte
(e) adesea este „în continuă mişcare” sau acţionează ca şi cum „ar fi împins de un
motor”
(f) adesea vorbeşte excesiv de mult
Impulsivitate
(a) adesea „trânteşte” răspunsuri înainte ca întrebările să fi fost complet formulate
(b) adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul
(c) adesea întrerupe sau deranjează pe alţii
B. Unele simptome de inatenţie sau hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat
deteriorarea erau prezente înainte de etatea de 7 ani
C. O anumită deteriorare din cauza simptomelor este prezentă în unul sau mai multe
situaţii
D. Trebuie să fie clară proba deteriorării semnificative clinic în funcţionarea socială,
şcolară sau profesională
E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburări pervasive de dezvoltare,al
schizofreniei ori al altei tulburări psihice şi nu sunt explicate mai bine de altă
tulburare mentală
A se lua în calcul tipul: combinat, predominant de inatenţie sau predominant de
hiperactivitate-impulsivitate
Comportamentul hiperactiv trebuie diferenţiat de comportamentul dezorganizat din
schizofrenie. De asemenea, simptomele de inatenţie şi hiperactivitate sunt prezente şi în
tulburarea autistă.
Trăsături clinice
În plan cognitiv, elementele specifice vizează menţinerea atenţiei pe o perioadă foarte
scurtă de timp, distractibilitate, incapacitatea de a întrezări consecinţele propriului
comportament, estimare deficitară a timpului, depinderi de planificare deficitare, întârzieri în
dezvoltarea limbajului, decalaj în internalizarea limbajului, dificultăţi de învăţare, deficit de
memorie şi rezultate şcolare slabe. Se poate constata o slabă internalizare a regulilor sociale.
precum şi o stimă de sine scăzută.
În plan afectiv, starea emoţională dominată este excitabilitatea asociată cu dificultăţi în
autoreglare şi controlul impulsivităţii. Acestea pot fi legate cu dispoziţia depresivă. De
asemenea, furia asociată toleranţei scăzută la frustrare poate o constitui o trăsătură clinică
importantă.
La nivel comportamental apare o rată crescută a activării, întârzieri în dezvoltarea
motrică şi o coordonare deficitară, condiţionare scăzută, o rată crescută în adoptarea
comportamentelor de risc, comportamente adaptative foarte slab dezvoltate.
În plan fizic se pot constata alergii, infecţii respiratorii frecvente şi otite, predispoziţia
către accidente şi o rată crescută de vătămare corporală.
Eşecul copiilor în internalizarea regulilor sociale, acasă şi la şcoală, conduc la relaţii
conflictuale cu ceilalţi. Aceasta reprezintă principala problemă în ADHD. Faptul că nu ştiu să
îşi aştepte rândul datorită impulsivităţii le va crea problem de relaţionare cu covârstnicii.
Problemele în internalizarea regulilor sociale acasă şi incapacitatea de a se plia pe aşteptările
părinţilor cu privire la performanţele şcolare şi comportamentul social va crea concficte cu
aceştia. Problemele legate de managementul clasei si conformarea la regulile clasei îi va
împidica să aibă relaţii armonioase cu profesorii, dar totodată îi va împiedica să beneficieze de
actul educaţional.
Teorii explicative
Teoriile biologice
Ipotezele genetice
Conform acestor ipoteze simptomatologia şi predispoziţia către ADHD este moştenită.
Aceste ipoteze sunt susţinute de studiile realizate pe gemeni, pe copii adoptaţi şi studiile
realizate în familii. Este important faptul că factorii de mediu explică 20% din varianţa acestei
simptomatologii.
Ipotezele deficitelor organice
Acestea atribuie simptomatologia ADHD-ului unor anormalităţi structurale sau
funcţionale ale creierului, în special a celor cu funcţii executive. Studiile neurologice au arătat
că acestea sunt situate în structurile prefrontale şi structurile ganglionare din emisfera dreaptă.
Acestea pot fi moştenite sau pot fi cauzate de evenimente traumatizante din perioada pre sau
perinatală (fumatul şi consumul de alcool în perioada sarcinii, prematuritatea, greutate scăzută
la naştere, complicaţii la naştere, o rată scăzută a bătăilor inimii în timpul naşterii).
Ipoteza dezechilibrului neurotransmiţătorilor
Această ipoteză face trimitere la dezechilibrul în ceea ce priveşte dopamina şi
noradrenalina. În acest sens, medicaţia ce echilibrează sistemul dopaminergic şi noradrenergic
va conduce la o scădere a hiperactivităţii şi inatenţiei.
Ipoteza activării reduse
Conform acestei ipoteze copiii cu ADHD prezintă receptivitate scăzută (măsurată la
nivelul EEG sau la nivelul pielii) la stimuli noi cu o intensitate normală. Această teorie
explică hiperactivitatea şi inatenţia ca fiind incapacitatea de a fi activat de stimuli şi de a
reacţiona acestora pentru a regla nivelul de activare. În contextul acestei teorii,
hiperactivitatea explică şi comportamentele de căutare de stimuli. Totuși, receptivitatea
scăzută îi caracterizează şi pe copiii cu tulburări de comportament sau cu tulburări de învăţare,
de aceea aceasta nu este un factor unic în ADHD.
Ipoteza alergiilor
În acest caz simptomele ADHD sunt atribuite reacţiilor la dieta zilnică a copiilor.
Feingold (1975) considera că aditivii din produsele alimentare contribuie la simptomatologie.
Teoriile sistemice
Acestea susţin că rolul sistemului de familie este foarte important în apariţia şi
menţinerea simptomatologiei. Un nivel ridicat al distresului în cadrul familiei, problemele
psihologice ale părinţilor (depresia, agresivitatea, abuzul de alcool), problemele maritale sau
un parenting coercitiv se asociază cu simptomatologia ADHD. Şi factorii sociali pot fi
asociaţi cu problemele de ADHD: statutul socio-economic scăzut, problemele de relaţionare
cu covârstnicii şi cu administraţia şcolii. Una dintre dificultăţi o reprezintă distincţia dintre
factorii familiali şi sociali predispozanţi şi de menţinere.
Evaluare
Factori predispozanţi
Factorii predispozanţi personali biologici sunt: vulnerabilitatea genetică, dificultăţile
prenatale, consumul de alcool sau fumatul mamei în perioada de sarcină, o rată scăzută a
bătăilor inimii bebeluşului în timpul travaliului, o circumferinţă craniană mică la naştere,
anoxia, o greutate scăzută la naştere. Temperamentul dificil poate predispune la ADHD
datorită incapacitaţii de auto-reglare. De asemenea, psihopatologia părinţilor, mediul familial
haotic/dezorganizat, neînţelegerile maritale şi un statut economico-social scăzut sunt factori
predipozanţi contextuali.
Factori de menţinere
Comorbiditatea constituie un factor important de menţinere a simptomatologiei în
ADHD. Astfel, întârzierile în dezvoltarea şi interiorizarea limbajului, problemele emoţionale,
dificultăţile în învăţare şi tulburările de comportament menţin simptomatologia prin
diminuarea resurselor personale. Stima de sine şi autoeficacitatea scăzute, strategiile de
coping reduse nu îi permit copilului să îşi acceseze resursele personale.
La nivel contextual, factorii ce ţin de stilul parental coercitiv, inconsistent, precum şi
problemele psihice ale părinţilor menţin simptomatologia în ADHD. Simptomatologia
persistă în cazul în care copilul este triangulat într-o familie haotică, în care comunicarea este
confuză, sunt probleme de comunicare, iar tatăl nu este foarte implicat. Un alt factor
important îl constituie atitudinea familiei faţă de problema copilului. Negarea existenţei unei
probleme sau neimplicarea familiei în tratament conduc la menţinerea simptomatologiei. De
asemenea, situaţia în care familia nu este de acord cu sau nu înţelege în mod corect
modalitatea de intervenţie poate constitui un factor de menţinere.
Tabel 1. Instrumente psihometrice de evaluare în ADHD (după Carr, 2006)
Construct evaluat Instrument Publicaţie Simptomatologia ADHD
Testul ADHD – Attention Defcit Hyperactivity Disorder Test
Gilliam, J. (1996). Attention Deficit Hyperactivity Test. Odessa, FL: PAR. www.parinc.com
Scala de evaluare pentru părinţi Conners – Conners’ Parent Rating Scale
Conners, C. (1997). Conners rating Scales. Revised Technical Manual. North Tonawanda, New York. Multihealth Systems http://www.mhs.com
Situaţii în care apare simptomatologia
Chestionarul situaţiilor de acasă – Home Situations Questionnaire (HSQ)
Barkley, R. (1997). Defiant Children: A Clinician’s manual for Parent Training (Second Edition). New York: Guilford Press
Chestionarul situaţiilor de la şcoală – School Situations Questionnaire (SSQ)
Barkley, R. (1997). Defiant Children: A Clinician’s manual for Parent Training (Second Edition). New York: Guilford Press
Exemplu de caz
Timmy are 6 ani şi a fost adus la evaluare deoarece învăţătoarea sa nu îl mai poate
controla. Nu este capabil să stea liniştit la şcoală şi să se concentreze asupra sarcinilor şcolare.
Îşi părăsea în mod frecvent locul în clasă şi fugea prin clasă făcând gălăgie. Acest
comportament deranja colegii şi învăţătoarea. Chiar dacă se lucra cu el individual, nu reuşea
să se concentreze asupra sarcinilor. Avea probleme în relaţionarea cu ceilalţi copii. Aceştia nu
îl plăceau deoarece le distrugea jocurile. Nu îşi aştepta aproape niciodată rândul şi deseori
încălca regulile. Acasă, era obraznic şi sfidător şi era în continuă mişcare de când se trezea şi
până se culca. Deseori se urca pe mobilierul din casă şi în cele mai multe cazuri ţipa atunci
când vorbea cu cineva.
Timmy provine dintr-o familie funcţională. Părinţii au o căsnicie stabilă şi
satisfăcătoare şi au o afacere prosperă. Mai au o fiică, Amanda, de 8 ani, adaptată şi cu
performanţe şcolare bune. Părinţii au fost întotdeauna atenţi să nu o avantajeze pe fiică sau să
nu îl pedepsească excesiv pe băiat pentru că o deranja pe sora lui în activităţi. Totuşi, a existat
o tensiune crescândă între părinţi şi Timmy. Cu toate că erau foarte ataşaţi de el, îşi reprimau
toată iritarea legată de activitatea lui frenetică, de faptul că nu asculta şi problemele şcolare. În
familia extinsă au existat foarte puţine resurse pe care părinţii să le poată utiliza pentru a face
faţă situaţiei. Bunicii, mătuşile şi unchii stăteau la ţară şi nu puteau să asigure un sprijin
regulat. Mai mult, ei considerau comportamentul lui Timmy nepotrivit şi s-au îndepărtat.
Există câteva elemente importante în evoluţia lui Timmy. La naştere a suferit de
anoxie şi convulsii febrile în copilărie. Nivelul ridicat de activare şi nevoia lui permanentă de
atenţie au fost prezente încă de la naştere. A manifestat un temperament dificil, cu un program
de somn şi masă neregulat; emoţii negative intense la stimuli noi; se calma foarte greu după
episoade de emoţii negative intense.
Tulburările de comportament disruptiv
Tulburările de comportament disruptiv, mai specific opoziţionismul provocator şi
tulburarea de conduită, constituie cele mai costisitoare tulburări ale copilăriei deoarece nu
răspund foarte bine la tratament şi au un prognostic scăzut.
Criterii de diagnostic pentru Opoziţionism provocator
A. Un pattern de comportament negativist, ostil şi provocator care durează cel puţin 6
luni în timpul căruia sunt prezente patru (sau mai multe) dintre următoarele:
(1) Adesea îşi pierde cumpătul
(2) Adesea se ceartă cu adulţii
(3) Adesea sfidează sau refuză în mod activ să se conformeze cererilor sau
regulilor adulţilor
(4) Adesea enervează în mod deliberat pe alţii
(5) Adesea blamează pe alţii pentru propriilor sale erori sau purtare rea
(6) Adesea este susceptibil ori uşor de enervat de către alţii
(7) Adesea este coleros şi plin de resentimente
(8) Adesea este ranch iunos şi vindicativ
Notă: un criteriu este satisfăcut numai dacă comportamentul survine mai frecvent
decât se observă de regulă la indivizii de etate şi nivel de dezvoltare comparabil
B. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare semnificativă clinic în
funcţionarea socială, şcolară şi profesională
C. Comportamentele nu survin exclusiv în cursul evoluţiei unei tulburări psihotice sau
afective
D. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de conduită, iar dacă individul este
în vârstă de 18 ani sau mai mult nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de
personalitate antisocială
Criterii de diagnostic pentru Tulburarea de conduită
A. Un pattern repetitiv şi persistent de comportament în care drepturile fundamentale
ale altora ori normele sau regulile sociale corespunzătoare etăţii sunt violate,
manifestat prin prezenţa a trei (sau mai multe) dintre următoarele criterii în
ultimele 12 luni, cu cel puţin un criteriu prezent în ultimele 6 luni:
Agresiune faţă de oameni şi animale
(1) Adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe alţii
(2) Iniţiază adesea bătăi
(3) A făcut uz de armă care poate cauza o vătămare corporală serioasă altora (sticlă
spartă, cuţit, cărămidă, etc.)
(4) A fost crud fizic cu alţi oameni
(5) A fost crud fizic cu animalele
(6) A furat cu confruntare cu victima (furt din poşetă etc.)
(7) A forţat pe cineva la activitate sexuală
Distrugerea proprietăţii
(8) S-a angajat deliberat în incendieri cu intenţia de a cauza un prejudiciu serios
(9) A distrus deliberat proprietatea altora (altfel decât prin incendiere)
Fraudă sau furt
(10) A intrat prin efracţie în casa, dependinţele sau autoturismul cuiva
(11) Minte adesea pentru a obţine bunuri sau favoruri ori pentru a evita anumite
obligaţii
(12) A furat lucruri de valoare mare fără confruntare cu victima
Violări serioase ale regulilor
(13) Adesea lipseşte de acasă noaptea în ciuda interdicţiei părinţilor, începând
înainte de vârsta de 13 ani
(14) A fugit de acasă (noaptea) de cel puţin două ori în timp ce locuieşte cu
părinţii sau substitutul parental (sau o dată fără a reveni acasă o perioadă lungă
de timp)
(15) Chiuleşte adesea de la şcoală, începând cu vârsta de 13 ani
B. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare semnificativă clinic în
funcţionarea socială, şcolară sau profesională
C. Dacă individul este în etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfăcute criteriile
pentru tulburarea de personalitate antisocială
Cu toate că în opoziţionismul provocator apar elemente observate şi în tulburarea de
conduită, în prima dintre cele două nu apar formele mai severe de comportament, în care sunt
încălcate fie drepturile fundamentale ale altora, fie normele sociale. Aceeaşi distincţie se face
şi în ceea ce priveşte comportamentul hiperactiv şi tulburarea de conduită.
Iritabilitatea şi problemele de conduită apar adesea la copii şi adolescenţi cu depresie.
Acestea pot fi distinse de problemele comportamentale din tulburarea de conduită pe baza
evoluţiei episodice şi a simptomatologiei specifice depresiei.
Trăsături clinice
În ceea ce priveşte latura cognitiva, în ambele tulburări se evidenţiază o internalizare
limitată a regulilor şi normelor sociale, precum şi atribuiri ostile. Copiii interpretează situaţiile
sociale ambigue ca fiind ameninţătoare şi răspund cu un comportament agresiv. Stările
afective predominante sunt furia şi iritabilitatea.
Sănătatea fizică a acestor copii poate fi alterată datorită comportamentelor de risc în
care ei se angajează (bătăi, abuz de substanţă, etc.).
În cazul acestor tulburări relaţiile cu ceilalţi sunt afectate. În Opoziţionismul
provocator relaţiile care sunt alterate sunt cele cu părinţii (acest pattern comportamental fiind
circumscris mediului familial). În Tulburarea de conduită, relaţiile afectate sunt cu părinţii,
profesorii (comportamentul sfidător), covârstnicii (hărţuirea acestora de către copil) sau
societatea în general, în cazul în care apar acte de vandalism.
Teorii explicative
Teorii biologice
Teoriile genetice susţin ideea conform căreia factorii biologici sunt cei care stau la
baza comportamentului antisocial. Este posibil ca factorii genetici asociaţi cu un temperament
dificil, cu dezechilibrul la nivelul unor neurotransmiţători, un arousal scăzut să contribuie la
dezvoltarea comportamentului antisocial.
Teoria temperamentului dificil susţine ideea conform căreia copiii cu temperament
dificil prezintă un risc crescut în dezvoltarea unei tulburări de comportament disruptiv.
Temperamentul dificil este asociat cu un deficit în auto-reglare, ceea ce va îngreuna
internalizarea şi conformarea la regulile şi normele sociale. Aceşti copiii vor primi răspunsuri
punitive din partea părinţilor şi, prin modelare, vor dezvolta un stil punitiv şi agresiv de
interacţiune cu ceilalţi.
Teoria activării (arousal-ului). Conform acestei teorii copii cu tulburări de
comportament disruptiv au nivele mai scăzute ale activării (ce sunt moştenite, Kazdin, 1995),
de aceea caută stimularea, sunt mai puţin fricoşi şi răspund mai greu la întăriri şi pedepse.
Sunt deficitari în a răspunde la întăririle ce urmează un comportament prosocial şi nu au
capacitatea de a evita pedepsele ce însoţesc un comportament antisocial, iar din acest motiv ei
nu reuşesc să îşi însuşească comportamentele prosociale sau să le evite pe cele antisociale.
Conform acestei ipoteze, întăririle pozitive şi negative folosite cu aceşti copii trebuie să fie
puternic valorizate de aceştia şi administrate imediat după manifestarea comportamentului
copilului. Orice încălcare a regulilor trebuie să fie urmată de anularea/retragerea oricărui
stimul pe care copilul şi-l doreşte. Respectarea regulilor trebuie întărită imediat la un interval
variabil, deoarece aceasta va conduce la învăţare, care la rândul ei este sensibilă la extincţie.
Teorii psihodinamice
Teoria Super-ego-ului deficitar. Problemele legate de Super-Ego se presupune că apar
datorită unui parenting prea indulgent pe de o parte sau a unuia punitiv sau neglijent. În cazul
unui parenting indulgent copilul îşi va însuşi standarde lipsite de stricteţe, de aceea nu va
simţi vinovăţie atunci când încalcă regulile sau are un comportament imoral. În aceste cazuri,
orice comportament aparent moral, reprezintă o tentativă manipulativă de a-şi satisface
anumite nevoi. În cazul parentingului punitive sau neglijent, copilul va împărţi experienţa
părintelui în două: părintele bun şi grijuliu şi părintele rău, pedepsitor/părintele neglijent şi
îşi interiorizează ambele aspect privitoare la părinte separate, cu o foarte mică integrare a
celor două. Copilul, în interacţiunea cu părinţii, covârstnicii sau autoritatea, va fi ghidat de
una sau cealaltă dintre cele două aspect menţionate. Astfel, copiii vor identifica în reţeaua lor
social persoanele care intră în categoria bună sau rea. Ei vor avea un comportament moral faţă
de cei asupra cărora vor face transferul pozitiv şi îi va percepe ca fiind buni şi un
comportament imoral faţă de cei asupra cărora s-a realizat transferul negative şi pe care îi vor
percepe ca fiind răi.
Teoriile cognitive
Teoria procesării informaţiilor sociale – copiii cu tulburări de comportament disruptiv
fac de atribuiri ostile. În situaţii sociale în care intenţiile celorlalţi sunt ambigue, aceşti copii
fac atribuiri ostile, iar comportamentul lor agresiv are scop autoprotectiv. Agresiunea este
privită ca nejustificată de către ceilalţi ceea ce va conduce la relaţii disfuncţionale cu
covârstnicii. Reacţia covârstnciilor este privită de agresor ca o confirmare a ipotezei iniţiale
(intenţiile ostile ale celorlalţi).
Teoria deficienţelor în deprinderile sociale – conform acestei teorii copiii cu tulburări
de comportament disruptiv prezintă deficienţe în ceea ce priveşte deprinderile sociale. Ei nu
au abilitatea de a găsi alternative pentru problemele sociale (a face faţă unui covârstnic ostil)
ori de a implementa soluţii la astfel de probleme.
Teoriile învăţării sociale
Teoria modelării – Bandura şi Walters (1959) au considerat că agresivitatea
(caracteristică a copiilor cu tulburări de comportament disruptiv) este învăţată prin
intermediul unui proces de imitaţie sau modelare. În unele cazuri acest tip de comportament
poate fi afişat de părinţi. Taţii acestor copii de obicei sunt agresivi. Mamele acestora resping
sau descurajează exprimarea nevoii de dependenţă a copiilor.
Teoria proceselor familiale coercitive – susţine ideea conform căreia aceşti copii
învaţă comportamentul antisocial din interacţiunile coercitive cu părinţii, iar aceste
comportamente sunt afişate la şcoală sau în comunitate. Stilul parental coercitiv presupune
lipsa interacţiunilor pozitive cu copilul, pedepsirea frecventă, inconsistentă şi ineficientă a
acestuia şi întărirea negativă a comportamentului antisocial al copilului prin confruntarea şi
pedepsirea copilului şi apoi retragerea confruntării şi a pedepsei atunci când copilul persistă în
comportamentul antisocial. Până în copilăria mijlocie, copiii expuşi la un astfel de stil parental
îşi dezvoltă un stil relaţional agresiv şi sunt respinşi de covârstnici. În adolescenţă,
respingerea de către covârsnicii fără probleme comportamentale şi problemele în sfera
academică îi determină pe adolescenţi să fie atraşi de grupurile delincvente.
Teoriile sistemelor
Teoria sistemelor structurale de familie – consideră că familiile copiilor cu probleme
de comportament disruptiv sunt mai dezorganizate decât alte familii. În aceste familii regulile,
rutinele şi rolurile nu sunt foarte clare. Comunicarea este indirectă, lipsită de empatie şi
confuză. Membrii acestor familii nu au deprinderi de rezolvare a problemelor. De asemenea,
membrii acestor familii nu sunt foarte implicaţi emoţional unul faţă de celălalt. Ierarhia în
aceste familii este diferită faţă de familiile cu copii fără aceste probleme. Într-o familie fără
copii cu probleme de comportament părinţii sunt pe aceeaşi poziţie în ierarhie, sunt parteneri,
iar copiii sunt într-o poziţie oarecum inferioară (adică ei se supun cerinţelor şi regulilor
normale ale părinţilor). În opoziţie, în familiile cu copii cu probleme de comportament această
ierarhie este diferită, în sensul că alianţa este făcută între unul dintre părinţi (de obicei mama)
şi copil, celălalt părinte fiind în polul opus.
Evaluarea
Factorii predispozanţi pentru acest tip de tulburare sunt factorii genetici (nivelul de
activare), temperamentul dificil sau prezenţa ADHD-ului în istoricul medical al copilului. În
acest caz, copiii au dificultăţi în a-şi controla şi regla stările emoţionale negative; dificultăţi în
reglarea nivelului de activare, ceea ce le va crea stări afective sau de impulsivitate care se vor
exprima comportamente de încălcare a regulilor. Aceste dificultăţi îi împiedică în procesul de
internalizare a regulilor sociale. Un locus al controlului extern şi o stimă de sine scăzută pot
predispune la tulburări de comportament disruptiv. Ideea că sursa majoră de recompensă este
în afara controlului unei persoane sau evaluările negative cu privire la propria persoană pot
provoca frustrare, care se va manifesta în comportamente agresive şi distructive.
Relaţiile părinte copil constituie un alt factor predispozant. Stilurile parentale
autoritare, permisive şi neglijente oferă modele inadecvate pentru copil. Separarea sau abuzul
nu permit dezvoltarea unui ataşament securizant, fără de care formarea unor relaţii
interpersonale şi comportamente prosociale este compromisă. Implicarea părinţilor în
activităţi ilegale sau criminale oferă modele de rol deviante copilului. De asemenea,
problemele maritale, violenţa în familie influenţează negativ educaţia copilului. În primul
rând părinţii cu probleme maritale nu sunt capabili să se pună de acord cu privire la regulile
pe care copilul trebuie să le respecte sau modul în care să implementeze sistemul de reguli,
ceea ce va conduce la practici disciplinare inconsistente. Inconsistenţa părinţilor poate crea
copilului ideea că uneori pot scăpa uşor chiar dacă au afişat un comportament antisocial şi că
de fiecare ar putea verifica dacă e posibil să scape nepedepsiţi pentru un comportament
negativ. În al doilea rând, copiii care sunt martori la scene de violenţă maritală vor afişa astfel
ce comportamente în relaţiile cu ceilalţi.
Statutul socioeconomic scăzut şi sărăcia pot constitui factori ce contribuie la apariţia
problemelor de comportament. Lipsurile constituie un important factor de stres pentru părinţi
ceea ce conduce la comportamente şi reacţii inadecvate.
Factorii precipitanţi pentru problemele de comportament disruptiv pot fi evenimente
stresante de viaţă: probleme financiare, şomajul părinţilor, problemele de sănătate a
membrilor familiei, separarea părinţilor, apariţia unui nou membru în familie, etc. Este foarte
importantă percepţia copilului asupra acestor evenimente. În cazul în care copilul percepe
aceste evenimente ca fiind ameninţătoare la adresa siguranţei personale, problemele de
comportament au rolul de răzbunare sau reconfortant pentru copil.
Dificultăţile legate de învăţarea socială datorate unui arousal scăzut constituie factorii
de menţinere. De asemenea, absenţa unor modele interne de ataşament securizant, care să
ghideze comportamentul interpersonal moral, asociată cu slabe deprinderi sociale şi un stil
atribuţional ostil pot menţine aceste tulburări. Strategiile de coping disfuncţionale, cum ar fi
consumul de droguri în scopul reglării emoţiilor negative, pot întreţine comportamentele
disruptive, mai ales dacă se instalează dependenţa. Relaţiile părinte-copil deficitare, în care nu
se oferă sprijin copilului şi în care regulile nu sunt clare sau nu sunt foarte clar întărite pot
menţine aceste probleme.
Un alt factor de menţinere este reprezentat de problemele personale ale părintelui,
deoarece acestea îi vor compromite capacitatea de a oferi suport şi supervizare adecvată
copilului.
Tabel 1 Instrumente psihometrice de evaluare în tulburările de comportament disruptiv
(după Carr, 2006)
Instrument Publicaţie Lista problemelor de comportament revizuită – Revised Problem Checklist (RBCP)
Quay, H. & Peterson, D. (1996). Revised Behaviour Problem Checklist. Odessa. FL: Psychological Assessement Resources
Inventarele comportamentelor copiilor a lui Eyberg – Eyberg Child Behaviour Inventories (ECBI)
Eyberg, S. & Pincus, D. (1999). ECBI: Eyberg Child Behaviour Inventory and SESBI-R Sutter-Eyberg Student Behaviour Inventory – Revised Proffesional Manual. Odessa, FL: Psychological Assessement Resources
Exemplu caz tulburare de conduită
Bill are 11 ani şi a fost adus la evaluare ca urmare a unui incident în care el s-a urcat
pe acoperişul casei şi şi-a atacat vecinii aruncând cu pietre în ei. De asemenea, din spusele
învăţătoarei, are o serie de probleme, cum ar fi rezultate şcolare slabe, dificultăţi în
menţinerea relaţiilor de prietenie la şcoală şi absenteism ridicat. El a fumat, a consumat în
mod ocazional alcool şi a furat bani şi bunuri de la vecini. Problemele lui sunt de lungă
durată, dar s-au intensificat în ultimele 6 luni. La începutul celor 6 luni, tatăl lui a fost închis
pentru violarea unei fetiţe din satul în care locuiau.
Bill este unul din cei cinci băieţi care locuiesc cu mama lui. Familia trăia în
circumstanţe oarecum haotice. Înainte de încarcerarea tatălui, opoziţionismul şi încălcarea
regulilor de către băieţi era ţinută sub control datorită fricii cu privire la pedeapsa fizică
aplicată de tatăl lor. După încarcerarea tatălui au existat câteva reguli, însă acestea au fost
implementate în mod inconsistent, astfel încât toţi copiii au manifestat probleme de
comportament, însă cu Bill au fost problemele cele mai mari. Mama lor a dezvoltat patternuri
de interacţiune coercitive atât cu el, cât şi cu cel de-al doilea frate al lui. În plus, au existat
probleme financiare, probleme legate de îndeplinirea sarcinilor şcolare şi respectarea
programului de masă sau somn. Mama întreţinea familia din ajutorul social sau din munci
sezoniere. În ciuda haosului din familie, mama era foarte ataşată de copiii ei şi uneori îi ducea
cu ea la muncă în loc să îi trimită la şcoală.
Mama a declarat că este epuizată şi depăşită de evenimente şi că urmează un tratament
psihiatric. Ea are un istoric medical cu probleme de comportament şi probleme legate de
reglarea emoţională începând din adolescenţă. A avut relaţii conflictuale cu părinţii ei despre
care spune că era foarte duri şi o pedepseau. În şcoală a avut dificultăţi academice şi probleme
cu covârstnicii.
Şi tatăl are un trecut problematic. Problemele lui de comportament au apărut în
copilăria mijlocie. A fost cel mai mare dintre fraţi. Toţi fraţii au avut probleme de
comportament, însă ale lui au fost cele mai severe. Întotdeauna a avut un comportament
agresiv faţă de oameni. Interacţiunile cu mama sa au avut un pattern coercitiv, acelaşi pattern
fiind manifestat şi de el în relaţia cu profesorii săi, cu colegii de muncă sau în relaţia cu soţia
sa. A avut o relaţie distantă cu tatăl său.
Rita a fost blamată de familia sa când s-a căsătorit cu Paul, familia ei considerându-l
un partener nepotrivit datorită condamnărilor sale anterioare pentru furt şi violenţă fizică.
Familia lui Paul nu a acceptat-o niciodată pe Rita deoarece credeau despre ea că are o
atitudine de superioritate. Părinţii acestora erau tot timpul în conflict şi dădeau vina unii pe
alţii pentru viaţa haotică pe care o duceau Rita şi Paul. De asemenea, Rita a fost blamată de
oamenii din sat, aceştia considerând-o vinovată pentru fapta lui Paul.
Bill a fost un copil dificil. Nu a reuşit să îşi formeze un program de somn şi masă
adecvat şi răspundea foarte intens şi negativ la situaţii noi. Şi-a însuşit limbajul cu întârziere şi
a avut dificultăţi academice tot timpul. Pe de altă parte, el este foarte loial familiei şi nu
doreşte să îşi vadă familia destrămată.
BIBLIOGRAFIE
1. American Psychiatric Association (2000); Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM IV) 1994, Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti;
2. Carr, A. (2006). The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology. A Contextual Approach. Second Edition, Routledge, New York
3. Chowdhury, U., Frampton, I., Heyman, I. (2004). Clinical Charateristics of Young People Reffered to an Obssesive Compulsive Disorder Clinic in the United Kingdom. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 9, 3, 395-401
4. Cole, D.A., Warren, D.E., Dallaire, D.H., Lagrange, B., Travis, R, Ciesla, J.A. (2007). Early Predictors of Helpless Thoughts and Behaviors in Children: Developmental Precursors to Depressive Cognitions. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 12, 2, 295-312
5. Dobrean, A. (2006). Sistemul Achenbach al evaluării bazate empiric, Cluj Napoca: RTS6. Feldman, R., Granat, A, Pariente, C., Kanety, H., Kuint, J., Gilboa-Schechtman (2009).
Maternal depression an danxiety across the postpartum year and infant social engagement, fear regulation and stress reactivity. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 48, 9, 919-927
7. Hanna, G. (1997). Trichotilomania and Related Disorders in Children and Adolescents. Child Psychiatry and Human Development. 27(4), 255-268
8. Mash, J.E. şi Wolfe, A.D. (1999). Abnormal Child Psychology, Brooks/Cole Wadworth, Belmont
9. Rachman, S. (2002). Anxiety (Second Edition). Hove, UK: Psychology Press. 10. Salkovskis, P., Forrester, E. & Richards, C. (1998). Cognitive behavioural approach to
understanding obsessional thinking. British journal of Psychiatry, 173 (Suppl. 35), 53-6311. Santhanam, R., Fairley, M., Rogers, M. (2008). Is it Trichotilomania? Hair Pulling in
Childhood: Developmental Prespective. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 13, 3, 409-418
12. Slaughter, V., Griffiths, M. (2007). Death Understanding and Fear of Death in Young Children. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 12, 4, 525-535
13. Wilmshurst, L. (2007). Psihopatologia copilului. Ed. Polirom, Iaşi