Přístrojové techniky pro subgingivální ošetření v ordinaci

dentální hygienistky

Absolventská práce

Veronika Poláková

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka

Vedoucí práce: Bc. Eva Andrlová

Datum odevzdání práce: 23. 4. 2018

Datum obhajoby:

Praha 2018

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 23. 4. 2018

Podpis

Děkuji Bc. Evě Andrlové za odborné vedení absolventské práce. Dále děkuji celému

kolektivu vyučujících, rodině a přátelům za cenné rady a podporu během studia.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

ABSTRAKT

Poláková Veronika

Přístrojové techniky pro subgingivální ošetření v ordinaci dentální hygienistky

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: Bc. Eva Andrlová

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2018, 84 stran

Cílem této absolventské práce je přiblížení možností subgingiválního ošetření přístrojovou

technikou. Práce je rozdělena na dvě části, a to na část teoretickou a část praktickou.

V teoretické části je popsána anatomie zubních tkání a tkání parodontu, jejichž znalost

je důležitá a nepostradatelná k dokonalému atraumatickému supragingiválnímu

i subgingiválnímu ošetření pacienta. Dále jsou v této části popsány nejzákladnější

onemocnění parodontu, což je zánět dásní (gingivitida) a zánět tkání parodontu

(parodontitida), a také hlavní příčiny vzniku těchto onemocnění, plak a zubní kámen.

Na konci teoretické části je obsažen popis subgingiválního ošetření a jednotlivých přístrojů,

s popisem pracovního postupu, které se pro tento typ ošetření mohou použít. Popsány jsou zde

přístroje: Air Scaler, Ultrazvuk, Air-Flow, Vectror a přístroj k Ozonové terapii. V praktické

části práce je uvedeno vyhodnocení dotazníkového šetření, které bylo zaměřeno na přístrojové

subgingivální ošetření dentální hygienistkou. Tato práce jako celek má tedy sloužit

k seznámení s anatomií zubních tkání a tkání parodontu, nejčastějšími zánětlivými změnami

parodontu a jejich hlavními příčinami vzniku, subgingiválním ošetřením a přístrojovými

technikami, spolu s jejich pracovním použitím, případně výhodami a nevýhodami jejich

použití, které se pro subgingivální ošetření mohou použít.

Klíčová slova: anatomie, subgingivální ošetření, přístrojová technika, gingivitis, parodontitis

RESÜME

Poláková Veronika

Subgingivale Geräteausstattung für die Behandlung in der Praxis der

Dentalhygienikerin

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Beraterin: Bc. Eva Andrlová

Abschlussarbeit, Prag: VOŠZ a SZŠ, 2018, 84 Seiten

Das Ziel der Abschlussarbeit ist die Behandlungsmöglichkeiten der subgingivalen

Geräteausstattung zu beschreiben. Die Abschlussarbeit ist in einen theoretischen und einen

praktischen Teil gegliedert. Am Anfang des theoretischen Teils beschreibt man Anatomie der

Zahngewebe und der Gewebe des Zahnfleisches, des Zahnhalteapparats, der Gingiva und des

Alveolarknochens. Die Kenntnis über dieses Gewebe ist sehr wichtig für perfekte und

atraumatische Behandlung des Patienten. Als nächstes sind in der Abschlussarbeit

Parodontalerkrankungen beschrieben. Es sind vor allem Gingivitis und Parodontitis. Hier sind

auch Ursachen dieser Erkrankungen aufgezählt, es sind vornehmlich der Zahnbelag und der

Zahnstein. Am Ende des theoretischen Teils der Abschlussarbeit findet man Beschreibung der

subgingivalen Behandlung, dann wird hier auch die Geräteausstattung mit ihrer Benutzung

im subgingivalen Bereich des Zahnes beschrieben. Die Aufzählung umfasst diese Geräte:

Air Scaler, Ultraschall, Air-flow, Vector und das Gerät für Ozontherapie. Im praktischen Teil

der Abschlussarbeit befindet sich die Auswertung der Fragebogenerhebung. Der Fragebogen

war für Dentalhygienikerinnen bestimmt. Sie sollen im Fragebogen die Fragen zu der

subgingivalen Behandlung und zu den Geräten für subgingivale Behandlung beantworten.

Diese Arbeit als Ganzes, sollte zum Kennenlernen mit der Anatomie von Zahngeweben und

Parodontgewebe, mit den häufigsten entzündlichen Veränderungen des Parodonts und

Hauptursachen ihrer Herkunft beitragen. Sie soll auch mit der subgingivalen Behandlungs-

und Geräteausstattung, sowie mit derer Verwendung, und den Vor- und Nachteilen ihrer

Anwendung vertraut machen.

Schlüsselwörter: Anatomie, subgingivale Behandlung, Geräteausstattung, Gingivitis,

Parodontitis

OBSAH

ÚVOD ....................................................................................................................................... 10

TEORETICKÁ ČÁST .............................................................................................................. 11

1 Vlastní dutina ústní ........................................................................................................... 11

1.1 Dočasný chrup ........................................................................................................... 12

1.2 Stálý chrup ................................................................................................................. 12

2 Zub .................................................................................................................................... 14

2.1 Sklovina (email, enamelum, substantia adamantina) ................................................ 14

2.2 Zubovina (dentin, substantia eburnea) ...................................................................... 15

2.3 Zubní dřeň (pulpa dentis) .......................................................................................... 16

3 Parodont - závěsný aparát zubu ........................................................................................ 18

3.1 Dáseň (gingiva) .......................................................................................................... 18

3.1.1 Volná (marginální) gingiva ................................................................................ 19

3.1.2 Mezizubní gingiva (papila) ................................................................................. 20

3.1.3 Připojená (alveolární) gingiva ............................................................................ 21

3.2 Periodoncium (ozubice, závěsný aparát zubu)........................................................... 21

3.3 Cement (cementum, substantia ossea) ....................................................................... 22

3.4 Alveolární kost (alveolární výběžek, processus alveolaris) ...................................... 23

3.4.1 Zubní lůžko (alveolární lůžko, alveol) ............................................................... 24

4 Plak (zubní mikrobiální povlak) ....................................................................................... 26

4.1 Fáze tvorby zubního mikrobiálního povlaku ............................................................. 27

5 Zubní kámen (calculus dentium) ...................................................................................... 29

5.1.1 Supragingivální zubní kámen ............................................................................. 29

5.1.2 Subgingivální zubní kámen ................................................................................ 29

6 Zánět dásní - gingivitis ..................................................................................................... 30

7 Zánět závěsného aparátu zubů – parodontitis .................................................................. 31

7.1 Neagresivní formy parodontits .................................................................................. 31

7.2 Chronická parodontitis ............................................................................................... 32

7.3 Agresivní formy parodontitis ..................................................................................... 32

7.3.1 Prepubertální parodontitis .................................................................................. 33

7.3.2 Juvenilní parodontitis ......................................................................................... 33

7.3.3 Rychle progredující parodontitis ........................................................................ 33

7.3.4 Nekrotizující postižení parodontu (Nekrotizující ulcerativní parodontitis) ....... 33

7.3.5 Parodontitis při celkových onemocněních .......................................................... 34

8 Vyšetření subgingiválního prostoru.................................................................................. 34

8.1 Anamnéza .................................................................................................................. 34

8.2 Klinické vyšetření ...................................................................................................... 34

8.3 Rentgenové vyšetření ................................................................................................. 35

8.4 Speciální vyšetření ..................................................................................................... 35

9 Subgingivální ošetření ...................................................................................................... 36

10 Instrumentárium pro subgingivální ošetření ..................................................................... 36

10.1 Ruční nástroje ......................................................................................................... 36

10.1.1 Rukojeť ............................................................................................................... 37

10.1.2 Dřík ..................................................................................................................... 37

10.1.3 Pracovní část ....................................................................................................... 37

10.2 Přístrojové techniky................................................................................................ 37

10.2.1 Air Scaler ............................................................................................................ 38

10.2.2 Ultrazvukové přístroje ........................................................................................ 40

10.2.3 Air-flow .............................................................................................................. 46

10.2.4 Vector ................................................................................................................. 51

10.2.5 Ozon ................................................................................................................... 54

PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................................................ 56

11 Dotazníkové šetření .......................................................................................................... 56

11.1 Cíl ........................................................................................................................... 56

11.2 Hypotézy ................................................................................................................ 56

11.3 Metodika................................................................................................................. 57

11.4 Výsledky dotazníkového šetření ............................................................................ 58

11.5 Diskuse ................................................................................................................... 73

ZÁVĚR ..................................................................................................................................... 75

SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ ...................................................................... 76

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ .......................................... 79

10

ÚVOD

Téma této absolventské práce s názvem „přístrojové techniky pro subgingivální ošetření

v ordinaci dentální hygienistky“, jsem si vybrala, protože existuje stále mnoho názorů

na to, zda přístroje k tomuto typu ošetření využívat, či nikoliv.

Zánětlivé změny, či jiná onemocnění parodontu jsou často se vyskytujícím problémem. Velmi

často jsou tyto zánětlivé změny a onemocnění neléčeny. Pokud tomu tak skutečně

je, tak následně mohou tyto patogenní změny přejít do pokročilých stádií, kdy postihují právě

i subgingivální prostor. Ošetření pod dásní je díky anatomii poměrně nelehké a dále ho může

stěžovat například citlivost a nesnadná motivace pacienta, protože výsledky terapie prostoru

pod dásní nejsou většinou viditelné laickým okem a stále má většina lidí za pravdivé,

že nemoci, jako např. parodontitis, jsou dědičné.

Správná terapie tohoto prostoru je ale velmi důležitá a může napomoci k tomu, aby byly zuby

a parodont déle funkční a celkově se může prodloužit životnost těchto tkání. Tato práce

se tedy bude následně věnovat postupně všem aspektům, které jsou nezbytné pro správné

ošetření subgingiválního prostoru.

Teoretická část této práce je zaměřena především na anatomii zubních tkání a parodontu. Dále

také na popis základních příčin vzniku patogenních změn parodontu, jimiž jsou zubní

mikrobiální povlak a zubní kámen, jakožto druhotně změněný bakteriální povlak. Následně

jsou v této části také popsány přístrojové techniky, které lze použít k subgingiválnímu

ošetření. V praktické části se následně nachází vyhodnocení dotazníkového šetření. Dotazník

byl sestaven pro dentální hygienistky a otázky, které se v daném dotazníku nacházely, byly

směřovány především na použití přístrojů při subgingiválním ošetření.

Touto prací bych tedy chtěla sdružit informace o anatomii ošetřovaných tkání, hlavních

příčinách vzniku onemocnění parodontu a souběžně také o přístrojích, které

lze při subgingiválním ošetření použít, přičemž jejich použití může urychlit a zlehčit práci

v subgingiválním prostoru, tedy zvýšit komfort jak pro pacienta, tak i pro ošetřující.

11

TEORETICKÁ ČÁST

1 Vlastní dutina ústní

Dutinu ústní ohraničují zubní oblouky a dásňové výběžky. Strop dutiny ústní je tvořen

z tvrdého a měkkého patra1. Měkké patro je zakončeno kuželovitým výběžkem –

čípkem2.

Dutina ústní je tedy, naproti vchodu do hltanu, neúplně ohraničena a po stranách

ohraničují dutinu ústní patrové oblouky. Spodina dutiny ústní je tvořena především

svaly jazyka. V dutině ústní jsou, ze stomatologického hlediska nejdůležitějšími

orgány zuby, čelistní kosti, slinné žlázy a svaly, včetně svalů jazykových. Základní

struktury dutiny ústní jsou vyobrazeny a popsány na obrázku č. 1.

Obrázek 1 Dutina ústní (20)

1 lat. - palatum durum, palatum molle

2 lat. - uvula

12

1.1 Dočasný chrup

Dočasný chrup neboli první dentice se skládá z 20 dočasných (mléčných) zubů. Jsou

to dočasné horní a dolní řezáky, špičáky, první moláry a druhé moláry. Dočasný chrup

není trvalým útvarem, ale po prořezání druhého dočasného moláru má jisté

charakteristické znaky. Mezi tyto znaky zahrnujeme harmonické uspořádání

dočasných zubů v obloucích bez mezer, či nedostatku místa, dále mírný překus zubů

horní čelisti přes zuby dolní čelisti a na dočasném chrupu nenacházíme známky

abraze.

Zásadní rozdíl ve srovnání se zuby stálého chrupu je velikost zubů3. Dřeňová dutina

je u dočasných zubů širší a její stěny jsou tenčí než u zubů stálých4. U kořenů

dočasných zubů je rozdílná gracilnost, kořeny jsou zde gracilnější a u více kořenových

zubů dochází ke sbíhání kořenů. Mezi takto postavenými kořeny se nachází zárodky

stálých zubů.

1.2 Stálý chrup

Zuby stálého chrupu se skládají z 32 stálých zubů. Ve frontálním úseku5 horní a dolní

čelisti jsou přítomny čtyři řezáky, dva špičáky, čtyři premoláry a tři moláry

(premolárový a molárový úsek stálého chrupu se označuje jako úsek distální,

či laterální).

Mezi charakteristické znaky stálého chrupu patří:

Horní zubní oblouk přesahuje dolní zubní oblouk.

Horní zubní oblouk se tvarově podobá polovině elipsy, dolní zubní oblouk

se tvarově podobá parabole, jejíž ramena se rozbíhají distálně.

Při normálních poměrech přečnívají, při sevření čelistí, frontální zuby horní

čelisti přes a před frontální zuby dolní čelisti6.

Řezáky dolní čelisti nakusují na palatinální plošky řezáků horní čelisti a horní

střední řezáky jsou přibližně o jednu třetinu širší než řezáky dolní.

3 Zubní korunky první dentice jsou nižší a v krčkové oblasti je sklovina korunky výrazně ztluštělá.

4 Při preparaci kazivé léze ji lze poměrně snadno perforovat.

5 Přední úsek chrupu zahrnující zpravidla zuby od špičáku po špičák v daném zubním oblouku.

6 Používají se termíny předkus a překus; hloubka překusu bývá zpravidla 2-3 mm.

13

Díky vzájemnému nepoměru mezi zubním obloukem horní a dolní čelisti

je zřejmé, že mají všechny zuby ve stálé dentici po dvou antagonistech

(výjimku tvoří dolní střední řezáky a třetí horní moláry). (2,6,12)

14

2 Zub

Zub7 je fylogeneticky velmi starý útvar ústní dutiny. Zuby jsou nástrojem, který slouží

k uchopování, oddělování a rozmělňování potravy. Tvoří společně horní a dolní zubní

oblouk8, které se nachází na horní a dolní čelisti a ohraničují dutinu ústní. Horní zubní

oblouk zpravidla překrývá dolní spodní oblouk. Na drcení a rozmělňování potravy

má vliv tvar hran, hrbolků, valů, jamek a rýh na žvýkacích ploškách zubů.

„Zuby se skládají z korunky (corona), krčku (cervix) a kořene (radix) a jsou uložené

v čelistních kostech – horní a dolní čelist (maxilla et mandibula). Jednotlivé části zubu

znázorňuje obrázek č. 2. Zuby se mohou rozdělit na dočasný chrup a stálý chrup.“

Obrázek 2 Stavba zubu (21)

2.1 Sklovina (email, enamelum, substantia adamantina)

Sklovina kryje povrch korunky zubu a vyzrálá sklovina je nejtvrdší tkání v lidském

těle. Je tvořena ameloblasty, které vylučují sklovinou matrix, která následně

mineralizuje a vyzrává9. Po dokončení vyzrávání nepodléhá sklovina žádnému

buněčnému reparačnímu procesu. Na obrázku č. 3 lze pozorovat průřez sklovinnými

prizmaty a přítomnost interprizmatické substance.

7 lat. - dens

8 lat. - arcus dentalis superior et inferior

9 Vyzrávání skloviny probíhá ve dvou fázích, které označujeme jako preerupnitvní a posteruptivní

vyzrávání skloviny.

15

Sklovina je tvořena převážně anorganickou hmotou. Anorganická část zde tvoří mezi

93-98% hmotnosti, další největší část zde zabírá voda a zbytek skloviny je tvořen

organickými součástmi, mezi které spadají například proteiny a lipidy10

.

Hlavní složky tvoří vápník, fosfor, uhličitany, hořčík a sodík. Na jednom zubu jsou

přítomny rozdíly ve složení skloviny, které jsou způsobeny měnící se koncentrací

jednotlivých prvků.

V zubní sklovině se vyskytuje voda ve dvou formách. Jedna část vody je vázána

v krystalech, tvoří tak hydratační obal a druhá část vody je volná, ta se může

při zahřátí vypařit. Ve vlhkém prostředí může naopak sklovina vodu přijímat. Tato

vlastnost pomáhá v prevenci zubního kazu, protože slouží jako molekulární síto nebo

iontový výměník. S proudem tekutiny do skloviny mohou vstupovat, nebo naopak

z ní unikat, ionty.

Obrázek 3 Sklovinná prizmata (22)

2.2 Zubovina (dentin, substantia eburnea)

Dentin tvoří největší část lidského zubu, kryje zubní dřeň, v koronární oblasti je krytý

sklovinou a v oblasti kořene je krytý cementem. Dentin je organická, méně

mineralizovaná tkáň v porovnání se sklovinou. Anorganická hmota zde tvoří

70% hmotnosti, organická hmota 20% hmotnosti a zbytek je tvořen vodou.

Organickou složku tvoří z největší části kolagen a kolagenu podobné látky, které

dohromady tvoří 91-92% organické části.

10

Složení zubní skloviny ovlivňuje věk, strava a různé další faktory.

16

Anorganickou složku tvoří, podobně jako u skloviny, především fosfáty a vápník.

Dentin se vyznačuje vysokou elasticitou a je velice deformovatelný, má menší tvrdost

než sklovina, a má nažloutlou barvu. Díky své porozitě je více propustný než sklovina.

V zubní dřeni se nacházejí těla odontoblastů, které tvoří dentin. Buněčné výběžky

odontoblastů prostupují celý dentin a jsou vyztuženy vlákny (filamenty), které leží

v dentinových tubulech a vyživují dentin. Počet a hustota dentinových tubulů se liší

v dentinu blízkému dřeni a v dentinu dřeni vzdálenému. Dentinové tubuly jsou

vyobrazené na obrázku č. 4.

„V dentinových kanálcích jsou výběžky odontoblastů obklopeny tekutinou

a organickými strukturními elementy (periodontoblastický prostor). Nervová vlákna

lze prokázat pouze v ojedinělých tubulech predentinu. V periferním dentinu

nenacházíme žádná nervová zakončení.“ HELLWIG Elmar, Thomas ATTIN

a Joachim KLIMEK. Záchovná stomatologie a parodontologie. Praha: Grada, 2003.

Str. 20. ISBN 80-247-0311-4.

Na hranici se dření, se nachází nedokonale vyzrálý, vysoce mineralizovaný

predentin11

. Tvorba dentinu probíhá během celého života zubu. Podle doby, kdy byl

dentin vytvořen, rozeznáváme dentin primární, vytvořen před dokončením vývoje

kořene, dále dentin sekundární, tvořen již po ukončení vývoje kořene a nakonec dentin

terciární, který se vytváří na základně, většinou patologického, podnětu.

Obrázek 4 Dentinové tubuly (23)

2.3 Zubní dřeň (pulpa dentis)

Dřeň vyplňuje dřeňovou dutinu v oblasti korunky (korunková pulpa) a také kořenový

kanálek v oblasti kořene (kořenová pulpa). Tuto skutečnost lze sledovat

11

Dentinové tubuly obklopuje homogenní, hustý peritubulární dentin, který může s přibývajícím věkem

zesilovat tzv. sklerotizovaný dentin.

17

na obrázku č. 5. Vzhledově je zubní dřeň měkká růžová tkáň, která se skládá

z řídkého, vysoce vaskularizovaného vaziva obsahujícího nervová vlákna a krevní

a lymfatické cévy.

Cévy a nervy vstupují do dřeně kořenovým kanálkem12

. Otevřením dřeňové dutiny13

či penetrací kazu, může dojít k zanesení infekce do zubní dřeně. Ve většině případů

dochází k následné infikaci pulpy, dále k její nekróze, která může vést k bakteriální

kontaminaci celého kořenového systému. (2,5,6)

Obrázek 5 Nervové zásobení zubu (24)

12

Přesněji skrz foramen apicis dentis. 13

Neboli trepanace.

18

3 Parodont - závěsný aparát zubu

Název parodont je odvozený od řeckých slov para = vedle, okolo a odontos = zub.

Parodont je tedy soubor tkání, které obklopují zub a jeho existence je závislá

na přítomnosti zubů. Pokud dojde ke ztrátě zubu, parodont zaniká.

Parodont plní funkci zakotvení zubu v alveolární kosti, tlumení žvýkacích sil, obrany

proti vnějším noxám a také odděluje prostředí dutiny ústní od kořene zubu. Zjištění

stavu parodontu patří mezi základní vyšetření, které provádí zubní lékař, nebo dentální

hygienistka.

Parodont se skládá z dásně, zubního cementu, periodoncia a alveolární kosti. Tyto

tkáně jsou k vidění na obrázku č. 6.

Obrázek 6 Parodont (25)

3.1 Dáseň (gingiva)

Gingiva je vazivová tkáň, která pokrývá povrch alveolární kosti, krček zubu a také

vyplňuje mezizubní prostor (interdentální/mezizubní papila). Sliznice se v dutině ústní

rozděluje na mastikatorní, která se nachází na patře a gingivě, specializovanou,

nacházející se na hřbetu jazyka a vystýlající, která se nachází na zbylých tkáních.

19

Okraj dásně probíhá přibližně 0,5 až 2 mm od cemento-sklovinné hranice zubů

v koronárním směru. Ve vestibulární oblasti horní čelisti a v dolní čelisti přechází

gingiva souvisle v sliznici vystýlající. Tento přechod gingivy ve vystýlající sliznici

je označován jako mukogingivální linie14

. Sliznice orální gingivy v horní čelisti

je pouze odlišná forma mastikatorní sliznice, proto zde také mukogingivální linie není

k nalezení. Zdravá dáseň je pevné konzistence, má světle růžovou barvu a nekrvácí.

Gingivu rozdělujeme na gingivu volnou neboli marginální, dále na gingivu připojenou

neboli alveolární a naposledy jako interdentální gingivu neboli papilu. Hranice mezi

volnou a připojenou gingivou se nazývá paramarginální rýha. Jednotlivé čísti gingivy

jsou zobrazené na obrázku č. 7.

Cévně zásobují gingivu arteria alveolaris superior posterior a arteria alveolaris

inferior, které mají na starost také cévní zásobení zubů. Nervově se zde uplatňují

aferentní větve nervu trigeminu, které pomáhají ve vnímání tlaku, doteku či bolesti.

Obrázek 7 Hranice mezi jednotlivými typy gingivy a přechod gingivy v alveolární sliznici

(26)

3.1.1 Volná (marginální) gingiva

Volná gingiva se nachází v oblasti krčku zubu a obklopuje ho ze všech stran. Její

vnější povrch je tvořen dlaždicovým vrstevnatým rohovějícím epitelem. Naproti tomu

vnitřní povrch tvoří vrstevnatý nerohovějící epitel, který na dně gingiválního sulku

přechází v epitel spojovací.

14

lat. - linea girlandiformis

20

Podílí se na tvorbě gingivodentálního spojení, je široká přibližně 0,8 – 2,5 mm,

má hladký povrch a zhruba u 40% dospělých můžeme, na volné gingivě, nalézt

dolíčkovaný povrch (stippling).

3.1.2 Mezizubní gingiva (papila)

Mezizubní neboli interdentální gingiva je část volné gingivy, která vyplňuje mezizubní

prostor. Zdravá papila sahá v mezizubním prostoru pod bod kontaktu dvou sousedních

zubů, což je znázorněné na obrázku č. 8.

Papila se skládá z vestibulárního a orálního cípu, mezi nimiž se nahází sedlovitá

vkleslina, tzv. col (=sedlo), která je obvykle tvořena nerohovějícím epitelem.

Pod označením col se rozumí splynutí spojovacího epitelu dvou zubů15

. Šířka a tvar

mezizubní gingivy je dána tvarem a postavením zubů. V laterálním úseku je tedy

papila zpravidla širší než v úseku frontálním.

Obrázek 8 Mezizubní papila (27)

15

Pokud nejsou dva sousední zuby v kontaktu, tak mezi nimi často sedlo vůbec nenacházíme.

21

3.1.3 Připojená (alveolární) gingiva

Připojená gingiva je částí gingivy, která je připojena k alveolární kosti a zubnímu

cementu pomocí vazivových vláken, a je tedy nepohyblivá vůči podkladu na rozdíl

od gingivy marginální.

Šířka připojené gingivy se liší individuálně u každého pacienta a pohybuje

se od 0 do 10 mm. Její šířka závisí na výšce alveolárního výběžku, na přilehlých

měkkých tkáních a na okolním svalstvu. Šířka je dále odlišná v horní a dolní čelisti

a také se může lišit u jednotlivých zubů16

. Povrch připojené gingivy je tvořen

rohovějícím vrstevnatým dlaždicovým epitelem a makroskopicky je zbarvena více

do červena než gingiva volná, ale zase méně než alveolární sliznice.

3.2 Periodoncium (ozubice, závěsný aparát zubu)

Periodoncium je ve své podstatě vazivová tkáň s velkým počtem buněk a vláken, která

je velmi bohatě prokrvená, a vyplňuje periodontální štěrbinu mezi alveolární kostí

a povrchem kořene zubu. Periodoncium lze sledovat na obrázku č. 9. Periodontální

štěrbina má šířku přibližně 0,25 mm, přičemž je v koronární a apikální oblasti širší

než v oblasti střední17

. Periodoncium tvoří primární a sekundární vlákna.

Primární svazky vláken jsou tvořeny převážně kolagenními vlákny a část primárních

svazků zapuštěných do tvrdých tkání nazýváme Sharpeyova vlákna. Primární

cementoalveolární svazky získají svůj definitivní tvar až po prořezání zubu.

Tyto svazky pak označujeme podle směru úponu jako svazky horizontální, šikmé,

apikální a interradikulární.

Sekundární vlákna periodoncia probíhají v různém směru, nebo obklopují cévy

a nervy. Stejně jako svazky primární jsou tvořeny převážně kolagenními vlákny.

U více zatěžovaných zubů, je přítomna vyšší hustota i průměr vazivových vláken18

.

16

Pokud je šířka připojené gingivy menší než 2 mm, pokládáme tento stav za patologický. 17

Svým tvarem tak připomíná přesýpací hodiny. 18

u nezatížených zubů je, v porovnání se zatěžovanými zuby, hustota pouze 10%.

22

Mezi buněčným složením periodoncia převládají fibroblasty, které zde jsou

zodpovědné za zvýšenou produkci kolagenu. Dále zde nacházíme osteoblasty,

osteoklasty, cementoblasty, Malassezovy epitelové buňky a leukocyty. Cévně

je periodoncium zásobováno ze stejných cév jako gingiva a nervovou funkci

zde zajišťují vlákna pocházející z nervu trigeminu.

Obrázek 9 Periodoncium (28)

3.3 Cement (cementum, substantia ossea)

Cement je tkáň, která je, svojí strukturou a tvrdostí, podobná lidské kosti19

. Cement

tvoří součást parodontu, neboli závěsného aparátu zubu a do jeho povrchu se upínají

vlákna periodoncia, které vytváří pružné ukotvení zubu v zubním lůžku.

Podle složení tvoří cement nejméně mineralizovanou tvrdou zubní tkáň. Anorganická

část se skládá převážně z vápníku a fosforečných iontů a celkově tvoří anorganická

složka přibližně 65% hmotnosti. Organická část je zde zastoupena asi 23% hmotnosti

a v poslední částí je přítomna také voda, která zde tvoří asi 12% celkové hmotnosti.

Organická hmota v cementu je tvořena, více než z 90%, kolagenem.

19

Cement ale na rozdíl od lidské kosti není vaskularizován.

23

Povrch kořene zubu a malé části stěn kořenového kanálku u apexu jsou pokryty

cementem. Vzácně se mohou vyskytovat také výběžky či ostrůvky cementu

na povrchu skloviny zubů anebo případně ve fisurách dosud neprořezaných zubů.

V těchto případech se jedná o acelulárně-afibrilární cement.

Cement se skládá, podobně jako jiné pojivové tkáně, z buněk a mezibuněčné hmoty.

Povrch dentinu kryje vrstva silně mineralizovaného cementu. Ve svrchní třetině

koronární oblasti kořene nacházíme acelulární-fibrilární (vláknitý) cement, který

je dále pokrytý nestrukturovanou vrstvou - cementoidem.

V apikální oblasti kořene se nachází celulárně-fibrilární cement, ve kterém se mohou

střídat slabě a silně mineralizované vrstvy a nachází se zde také i vrstva acelulárně-

fibrilárního cementu. Periferně je zde přítomen opět cementoid společně

s cementoblasty na jeho povrchu. Cementoblasty produkují cement celý život a během

60 let se může jeho tloušťka až ztrojnásobit.

Při různých situacích může dojít také k nadměrné tvorbě cementu. To se může odehrát

například při resorpci zubu, kdy může dojít k reparaci resorpce pomocí celulárního

cementu, dále pak po fraktuře zubu, či při ztrátě kontaktu dvou antagonistů,

kdy dochází kompenzačně k tvorbě cementu v oblasti apexu.

3.4 Alveolární kost (alveolární výběžek, processus alveolaris)

Alveolární kost neboli alveolární výběžek, je část horní nebo dolní čelisti, ve které

jsou ukotveny zuby. Průřez této kosti je patrný na obrázku č. 10. Zuby se nacházejí

v zubních lůžcích20

, ve kterých jsou ukotveny pomocí periodontálních vazů.

Alveolární kost je složena z kostních buněk, kostní matrice a na povrchu kosti

se nachází okostice neboli periost.

Pomocí osteoblastů, osteoklastů a osteocytů podléhá alveolární kost neustálé

remodelaci a při ztrátě zubů kost abraduje. Remodelace kosti probíhá při běžné funkci

zubů, při řízeném posunu zubů (čelistní chirurgická či ortodontická léčba) a může

20

Zubní lůžko - lat. alveolus.

24

probíhat i jako částečná obnova kosti při správně léčené parodontitidě. Při remodelaci

alveolární kosti může docházet k fyziologickému posunu zubů.

Svrchní část kosti tvoří tenká vrstva kompakty, jejíž vnitřní část obrácená směrem

ke kořeni zubu, obsahuje velké množství perforací (tzv. Volkmannovy kanálky)

určených pro průchod nervů, lymfatických a krevních cév, a také je jimi zajištěna

výživa parodontu. Na rentgenovém snímku se jeví kompaktní kost jako denzní linie21

.

Pod svrchní kompaktní kostí se nachází kost houbovitá (spongiózní), která se označuje

jako kost trabekulární. Celkově je množství spongiózní kosti více v horní čelisti

na rozdíl od čelisti dolní. Mohou se vyskytovat tři variace kostní struktury, které

nemusí být vyvolané zánětem a mohou se tedy nacházet i ve zdravém parodontu.

Jedná se o dehiscenaci, fenestraci a těsný kontakt či srůst zubních kořenů.

Obrázek 10 Průřez čelistmi a alveolární kostí (29)

3.4.1 Zubní lůžko (alveolární lůžko, alveol)

Zubní lůžko je část alveolární kosti, ve které je ukotven zub. Vyobrazení průřezu

lůžkem je možné sledovat na obrázku č. 11. Tvar lůžka odpovídá tvaru kořene zubu

a také množstvím jeho kořenů. U více kořenových zubů má tedy každý kořen

své vlastní lůžko, které je ohraničené kompaktní kostí s otvory, které umožňují

21

lat. - lamina dura; lamina corticalis

25

průchod nervů a cév a zároveň tyto otvory slouží k úponu závěsných periodontálních

vazů.

Zubní lůžka jsou od sebe odděleny mezizubními (interdentálními) přepážkami

a jednotlivé kořeny jsou od sebe odděleny přepážkami mezikořenovými

(interradikulárními).

Horní okraj alveolu sahá skoro až k cemento - sklovinné hranici zubu, mezi nimiž

je, při zdravém stavu parodontu, vzdálenost ve vestibulárním a orálním směru

1 - 2,4 mm, a aproximálně 0,8 - 1,6 mm.

Tvar povrchu lůžka je uzpůsoben také podle tlaku, který je vyvíjen na zub při žvýkání,

a při působení dalších sil jako třeba u skřípání, či zatínání zubů. (2,5,6,9,11)

Obrázek 11 Průřez zubem a zubním lůžkem (30)

26

4 Plak (zubní mikrobiální povlak)

Zubní plak je strukturou měkký lepivý povlak, který má určité histologické

uspořádání. Na obrázku č. 12 je takový povlak vyobrazen. Lokalizace, kde plak

nacházíme ve větších množstvích, jsou aproximální prostory a oblasti dásňového

žlábku zubu. Díky svým vlastnostem a lepivé konzistenci nelze plak odstranit pouze

proudem vody, ale je zapotřebí ho odstraňovat mechanicky.

Jeho složení je u každého jedince jiné, ale obecně se skládá ze zbytků potravy,

odloučených epitelových buněk, zbytků buněk, složek slin a bakterií společně

s produkty jejich látkové výměny. Hlavní a nejvíce zastoupenou složku plaku tvoří

bakterie, které jsou zde zastoupeny přibližně z 90%.

Dle lokalizace dělíme zubní plak na supragingivální a subgingivální. Speciální formu

plaku dále zastupuje gingivální plak, který je uložený na gingivě a směřuje

vně do dutiny ústní (tzv. zooglea).

Podobná, je svou strukturou, materia alba, což je hmota bílé barvy uložená také

v oblasti gingivy, cervikální oblasti anebo na drsném povrchu. Na rozdíl od plaku

lze tuto hmotu odstranit proudem vody, protože se skládá z nepevných bakteriálních

struktur, buněk epitelu, leukocytů a polysacharidů.

Obrázek 12 Zubní mikrobiální povlak (31)

27

4.1 Fáze tvorby zubního mikrobiálního povlaku

Tvorba a usazování supragingiválního zubního plaku, na právě očištěné ploše zubu,

probíhá ve čtyřech fázích.

1. fáze - Bezprostředně po očištění zubu začíná v několika minutách, případně

hodinách, tvorba vysoce strukturovaného biofilmu z tekutin přítomných v dutině ústní

a glykoproteinů. Tato proteinová vrstva hraje důležitou roli v následném usazování

bakterií.

2. fáze - V časovém úseku více hodin až dvou dnů probíhá osídlování primární

proteinové vrstvy bakteriemi. Během toho probíhá zároveň zvyšování mechanické

retence jednotlivých bakterií na povrchu zubu. Takto primárně kolonizovaný plak

obsahuje především fakultativní anaeroby a grampozitivní koky22

.

3. fáze - Probíhá přibližně od třetího do pátého dne a jako hlavní ukazatel

se zde objevuje změna bakteriální flóry. S přibývajícím množstvím plaku může dojít

v hloubce k vzniku anaerobního prostředí, které umožňuje kolonizaci převážně

anaerobními bakteriemi. Gramnegativní koky jsou zde zastoupeny například

Veionellou a bakteriemi z rodu Neiserria. Za rod Actinomyces a Corynebacterium

se zde například mohou vyskytovat grampozitivní tyčky a gramnegativní tyčky zde

mohou být například z rodu Bacteroides.

4. fáze - Probíhá tak od pátého až sedmého dne od počátku tvorby plaku a mikrobiální

složení je v této fázi obohaceno o spirochety a fusiformní bakterie.

Pokud nedojde k odstranění, tak zubní povlak nadále vyzrává a dochází k zvětšování

jeho objemu. V plaku se mění také proporce v bakteriálním složení, protože prostředí

je čím dál více vhodné pro přítomnost anaerobních bakterií23

.

Plak, nacházející se koronárně od okraje gingivy se označuje jako plak

supragingivální. Ten je zobrazený na obrázku č. 13. U zdravé gingivy se vyskytuje

ve formě měkkého povlaku, který se skládá převážně z grampozitivních fakultativních

anaerobů. Pokud dochází k šíření plaku do sulku gingivy, tak tento plak označujeme

jako subgingivální. V subgingiválním prostoru se mění struktura a složení plaku,

22

jako jsou například Streptococcus mutans, sanguis, salivarius a mitis. 23

Plak obsahuje postupně méně grampozitivních anaerobů a přibývá anaerobů gramnegativních.

28

je zde také menší množství kyslíku, a proto jsou zde podle stáří a hloubky umístění

plaku přítomny anaerobní mikroorganismy.

U zdravého parodontu se mikrobiální flóra skládá převážně z nepohyblivých bakterií.

Naopak při zánětlivých změnách parodontu se nachází v subgingiválním plaku velké

množství fusiformních a vláknitých mikroorganismů, spirochet a pohyblivých tyček.

Subgingivální plak obsahuje složku pevně lnoucí k povrchu zubu, která

je strukturovaná (attached plaque) a složku volných bakterií, které nelnou k povrchu

zubu (swimming plaque). Množství složky s volnými bakteriemi přibývá

s prohlubováním gingiválního sulku, přičemž gramnegativním patogenům, které

se nacházejí v této složce subgingiválního plaku, se přisuzuje vina za zrychlení

patogenního procesu v oblasti parodontu. (2,6,14)

Obrázek 13 Plak v oblasti marginální oblasti s přítomností gingivitidy (32)

29

5 Zubní kámen (calculus dentium)

Zubní kámen se řadí mezi zubní povlaky. Vzniká kalcifikací mikrobiálního zubního

povlaku a tím pádem se může, stejně jako plak, nalézat na povrchu zubů, na fixních

a snímatelných zubních náhradách či na ortodontických aparátech.

Zubní kámen se podílí při vzniku a rozvoji zánětlivých procesů na parodontu. Jeho

drsnatý a nerovný povrch napomáhá ulpívání a následnému hromadění zubního plaku,

který je hlavní příčinou vzniku zánětu na tkáních parodontu. Podle lokalizace se může

dělit zubní kámen na supragingivální a subgingivální.

5.1.1 Supragingivální zubní kámen

Tento typ zubního kamene se nachází nad oblastí dásně a má žlutou až žlutošedou

barvu, což je patrné na obrázku č. 14. Jeho konzistence je měkčí a spojení se zubem

je méně pevné v porovnání s kamenem subgingiválním. Minerály, pro mineralizaci

kamene, jsou zde zastoupeny především hydroxyapatitem a oktakalciumfosfátem

a samotná mineralizace plaku probíhá vysrážením slinného vápníku.

5.1.2 Subgingivální zubní kámen

Subgingivální zubní kámen se nachází pod oblastí dásně v parodontálním chobotu,

má tmavou barvu, je tvrdé konzistence a pevně lne na povrch zubu. Části

subgingiválního tmavého kamene se nacházejí také na obrázku č. 14. Pro mineralizaci

kamene je zde zdrojem vápníku gingivální tekutina. (2,3,6,8)

Obrázek 14 Supragingivální a subgingivální zubní kámen (33)

30

6 Zánět dásní - gingivitis

Gingivitida je nejčastějším onemocněním dásní. Primární příčinou jejího vzniku

je přítomnost mikrobiálního plaku, přičemž stupeň poškození gingivy závisí

na kolonizaci gingiválního sulku mikroorganismy, které jsou přítomné právě v zubním

plaku.24

Klinicky se zánět dásní projevuje především změnou objemu gingivy a změnou barvy.

Tyto změny jsou patrné na obrázku č. 15. Přítomnost bolesti může mít důležitý

klinický význam, protože u některých forem gingivy se typicky neobjevuje.

Dále může dojít k poruchám funkce. Tím se rozumí ohrožení ochranné bariérové

funkce v oblasti alveolárního výběžku a především v oblasti dentogingiválního

spojení. Jako důkaz poruchy bariérové ochranné funkce slouží zjišťovaná bakteriemie

například po vyšetření parodontu, nebo jiném předchozím mechanickém dráždění.

Klasifikace gingivitid je různorodá. Záněty dásní lze rozdělit dle různých hledisek,

jako jsou: vyvolávající příčiny, podle průběhu onemocnění, podle věku pacienta, podle

četnosti atd. (2,6,11)

Obrázek 15 Zánět dásní (34)

24

Řada onemocnění dásní bývá dodatečně modifikována plakem, a proto lze ve většině případů nalézt

v klinickém obraze nejrůznější formy a stupně zánětlivých změn.

31

7 Zánět závěsného aparátu zubů – parodontitis

Parodontitis je zánětlivé onemocnění závěsného aparátu zubu, přičemž se bakteriální

osídlení plaku liší podle jednotlivých forem parodontitidy.

V klinickém obraze se parodontitida projevuje chronickou gingivitidou, resorpcí

alveolární kosti a ústupem dentogingiválního spojení směrem apikálním. Tyto procesy

jsou zobrazeny na obrázku č. 16. Posunem dentogingiválního spojení směrem

ke koření zubu vzniká, na místě dásňového výběžku, pravý parodontální chobot.

Mikrobiální plak v parodontálním chobotu lne na drsnatý povrch cementu a posouvá

se do hloubky. Resorbovaná kost se postupně nahrazuje granulační tkání

s hyperplastickým epitelem. Mezi další příznaky onemocnění se řadí krvácení dásní,

viklavost zubů, putování zubů, obnažování zubních krčků, foetor ex ore a tak dále.

Klasifikací parodontitid je známa celá řada. Parodontitidy se mohou dle průběhu

onemocnění rozdělit na neagresivní a agresivní formy.

Obrázek 16 1-zdravý parodont, 2-gingivitis, 3-počínající parodontitis, 4- pokročilá

parodontitis (35)

7.1 Neagresivní formy parodontits

Neagresivní parodontitis je zánětlivé onemocnění tkání parodontu, které sahá

do subgingiválního prostoru. Je specifická pomalou progresí, tvorbou pravých

parodontálních chobotů a horizontální resorpcí alveolární kosti.

32

7.2 Chronická parodontitis

Na vznik plakem podmíněné parodontitidy má vliv aktivní chronický zánět dásně.

Pokud bude tento typ zánětlivého procesu pokračovat, dojde k rozrušení

parodontálních vazů a alveolární kosti, tím pádem ke vzniku parodontitidy. Pokročilé

stádium parodontitidy je zobrazené na obrázku č. 17.

„Příčinou parodontitidy je bakteriální infekce na podkladě předchozí gingivitidy.“

HELLWIG, Elmar, Thomas ATTIN a Joachim KLIMEK. Záchovná stomatologie

a parodontologie. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-247-0311-4. Za etiologii je tedy

zodpovědná smíšená bakteriální flóra s převahou patogenů25

.

Podle rozsahu postižených tkání se může chronická parodontitis dělit

na lokalizovanou26

, nebo generalizovanou formu. Léčba probíhá konzervativně a může

být doplněna i o chirurgickou terapii.

Obrázek 17 Pokročilá chronická parodontitis (36)

7.3 Agresivní formy parodontitis

Agresivní parodontitidy jsou zánětlivá onemocnění, která postihují především mladé

jedince. Všechny, z níže uvedených typů agresivních parodontitid, se mohou

vyskytovat také v lokalizované, nebo generalizované formě.

25

Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum a jiné. 26

při lokalizované formě je postiženo méně než 30% dentice.

33

7.3.1 Prepubertální parodontitis

Tento typ parodontitidy postihuje dočasný (mléčný) chrup a vzniká tedy velmi časně.

Její výskyt je ojedinělý a za její vznik je zodpovědná porucha buněčné imunity

a přítomnost patogenní bakterie Actinobacillu actinomycetemcomitans.

Progrese onemocnění je velmi rychlá a léčba probíhá konzervativně, chirurgicky

a celkovým podáním ATB.

7.3.2 Juvenilní parodontitis

Juvenilní parodontitis je onemocnění časně vznikající, které postihuje zuby stálé

dentice v období smíšeného chrupu. Dochází k těžkým destrukcím parodontu

za poměrně krátkou dobu, osteolýze v oblasti středních řezáků a prvních molárů

a na gingivě se vyskytuje pouze minimum příznaků, protože onemocnění probíhá

především v pod dásňové oblasti, kde probíhá rychlá destrukce tkání. Množství

přítomného plaku a zubního kamene neodpovídá destrukcím tkání. Začíná přibližně

v období puberty, ale celkový výskyt této formy parodontitidy je nízký27

. Původ

pramení z poruchy funkce leukocytů a opět z přítomnosti Actinobacillu

actinomycetemcomitans. Progrese je rychlá a terapie je identická jako u parodontitidy

prepubertální.

7.3.3 Rychle progredující parodontitis

Jedná se o formu parodontitis, podobnou chronické parodontitidě, která také postihuje

zuby stálé dentice, ale vyskytuje se u mladých jedinců28

. Výskyt je o něco vyšší

než u předchozích agresivních forem29

a etiologií této formy jsou odchylky v buněčné

imunitě a přítomnost periopatogenů30

. Progrese onemocnění je rychlá a léčba u této

formy probíhá konzervativně, chirurgicky a celkovým podáním chemoterapeutik.

7.3.4 Nekrotizující postižení parodontu (Nekrotizující ulcerativní parodontitis)

Tento typ parodontitidy vzniká z neléčené, či nedokonale léčené ulcerativní

gingivitidy. Původci vzniku jsou anaerobní bakterie31

a ke zhoršování stavu zde velmi

přispívá stres a kouření. Progrese bývá pozorována lokálně rychlá a léčba probíhá

konzervativně a celkovým podáním chemoterapeutik.

27

Cca 0,1 - 3% ze všech onemocnění parodontitidou 28

Přibližně mezi 20-30 lety. 29

Cca 2 – 5% ze všech onemocnění parodontitidou 30

Především Fusobacterium nucleatum 31

Zejména Prevotella intermedia a Fusobacterium nucleatum

34

7.3.5 Parodontitis při celkových onemocněních

Mezi tyto typy parodontitis se řadí takové formy, které vznikají především

jako důsledek snížené obranyschopnosti organismu při průběhu celkového

onemocnění. Klinické se projevují individuálně a léčba se přizpůsobuje danému typu

onemocnění a celkovému stavu pacienta. (2,6,9,13)

8 Vyšetření subgingiválního prostoru

Vyšetření parodontu je nezbytné pro zjištění diagnózy a správné sestavení individuálního

léčebného plánu. Motivace pacienta a instruktáž domácí péče by měly být vždy na prvním

místě v plánu léčby. Tkáně parodontu by měly být vyšetřovány pečlivě a systematicky.

Parodontologické vyšetření se skládá ze zjištění anamnézy a klinického vyšetření parodontu.

8.1 Anamnéza

Zjišťování anamnézy by mělo být v souvislostech zaměřeno ke stávajícímu onemocnění

parodontu. Vyšetřující se snaží získat informace o krvácení dásní, viklavosti zubů,

onemocněních zažívacího traktu, endokrinních onemocněních, zlozvycích atd.

8.2 Klinické vyšetření

Při parodontologickém vyšetření se věnuje větší pozornost:

Množství plaku - Jeho hodnocení je možné pomocí různých indexů. Vyšetření

je možné pátradlem, nebo barevnou detekcí roztokem, či tabletami.

Hloubce sulku - Hloubku je také možno hodnotit dle různých indexů.

Vyšetření se provádí pomocí parodontologických sond, přičemž se sulkus

sonduje minimálně na šesti místech obvodu zubu.

Exsudaci z chobotů - K exsudaci dochází spontánně nebo po sondování.

Může vytékat například krev, či hnis, jehož přítomnost je projevem zánětu.

Přítomnosti furkace – Furkace se vyšetřují speciální kalibrovanou furkační

sondou (Nabersova sonda) a hodnotí se dle třístupňové klasifikace.

A jiné…

35

8.3 Rentgenové vyšetření

Díky rentgenovému vyšetření je možné zjistit kvalitu kosti a rozsah patologických změn.

Pro orientační vyšetření se většinou zhotovuje panoramatický snímek, jehož vyobrazení

je na obrázku č. 18.

Obrázek 18 Rentgenové vyšetření – OPG

8.4 Speciální vyšetření

Speciální vyšetření zahrnují biochemické, imunologické, či mikrobiologické vyšetření.

Dle charakteru choroby je možné provést případně i jiné vyšetření podle potřeby. (6,7,9)

36

9 Subgingivální ošetření

Jedná se o ošetření, které se provádí pod okrajem volné gingivy. Subgingivální ošetření bývá

prakticky ve všech případech spojené i s nutností ošetření supragingivální oblasti. Dokonalé

odstranění supragingiválního a subgingiválního plaku a kamene je nezbytné při systematické

léčbě jakékoliv parodontopatie. Před samotným ošetřením je nutné vyšetřit stav v dutině ústní

pomocí vyšetřovacích nástrojů32

, stanovit diagnózu a sestavit individuální léčebný plán.(2,3)

10 Instrumentárium pro subgingivální ošetření

K subgingiválnímu (i supragingiválnímu) ošetření, tedy k odstranění subgingiválního plaku,

zubního kamene a k ohlazení povrchu očištěného kořene zubu se používá řada nástrojů

a přístrojů.

10.1 Ruční nástroje

Ruční nástroje lze rozdělit do dvou základních skupin a to na scalery33

a kyrety, které dělíme

na univerzální a speciální (např. Graceyho kyrety či Langerovy kyrety). Na obrázku

č. 19 se nachází Graceyho kyreta pro ošetření frontálních zubů. Dalšími skupinami ručních

nástrojů jsou motyčky, dlátka a kořenové pilníčky, které se ale v dnešní době v rámci dentální

hygieny prakticky nepoužívají.

V dnešní době se vyrábějí převážně oboustranné nástroje, které jsou opatřeny dvěma

pracovními konci. Každý nástroj je již při výrobě označen kódem na rukojeti, který značí

typ nástroje a povětšinou bývá nástroj označen také barevně, aby mohlo docházet k rychlému

rozeznání jednotlivých nástrojů při ošetřování. Hlavními konstrukčními prvky ručních

parodontologických nástrojů jsou: rukojeť, dřík (stvol) a pracovní část (ostří).

Obrázek 19 Graceyho kyreta 5/6

32

Dentální zrcátko, parodontální kalibrovaná sonda, pinzeta případně pátradlo 33

Určené pro supragingivální použití

37

10.1.1 Rukojeť

Rukojeť nástrojů by měla mít větší průměr, měla by být odlehčená a na povrchu by měla

mít zdrsnění pro bezpečnější a snadnější manipulaci. Bývá označena kódem typu nástroje

a někdy i barevným kódem pro rychlejší identifikaci nástroje při práci.

10.1.2 Dřík

Dřík je velmi důležitou částí každého nástroje. Některé sady nástrojů jsou od sebe odlišné

právě jen tvarem dříku. Dřík spojuje rukojeť nástroje s jeho pracovní částí. Musí

být dostatečně pevný a pružný. Dřík bývá složen z jedné až tří částí, přičemž nejdůležitější

je právě terminální (dolní) část dříku, která může být různě dlouhá a udává informaci o poloze

pracovní části.

10.1.3 Pracovní část

Pracovní část bývá u jednotlivých typů nástrojů velmi odlišná. Pracovní část každého

nástroje, používaného k ošetřování, nese jedno či dvě ostří, které může mít různé zakončení,

velikost a průřez. Průnikem čelní plošky v jednu či dvě plošky boční vzniká řezná hrana.

Čelní ploška svírá s terminální částí dříku buď pravý úhel34

, nebo jinou velikost úhlu35

.

(6,10,11,12)

10.2 Přístrojové techniky

Přístroje, jako jedna z technik určených k subgingiválnímu ošetření, byly vyvinuty především

pro omezení fyzické námahy, která je spojena s ošetřením manuálními nástroji. Jsou vhodné

pro použití jak při vlastním subgingiválním ošetření, tak i pro ohlazení povrchu kořenů.

Pro práci s přístrojovou technikou platí určitá pravidla, která by se měla dodržovat. Mezi tyto

pravidla lze přiřadit snahu o eliminaci možnosti šíření nákazy36

a zviditelnění povlaků

na povrchu zubů37

, fixace ruky při práci pomocí opěrného bodu, eliminace infekce při práci

pomocí ochranných prostředků jak pro ošetřujícího, tak i pro pacienta a naposled kontrola

hojení tkání po ošetření bez přítomnosti infekce, čemu je možno přispět například indikací

krátkodobého vyplachování ústní vodou s obsahem chlorhexidinu. Přístroje mohou

být buď zabudované do stomatologické soupravy, nebo externí samostatné přístroje. Výhodou

zabudovaného přístroje je šetření místa v ordinaci a výhodou externích technik je naopak

34

U scalerů nebo univerzálních kyret. 35

Graceyho kyrety a jejich modifikace. 36

Pacient si před ošetřením vypláchne ústa antimikrobiálním roztokem. 37

To pomůže jak ošetřujícímu, který vidí, že ošetřil všechny žádoucí plochy a také pacientovi jako

motivační příklad.

38

jejich mobilita, kdy se přístroje mohou libovolně přesouvat, dále pak také možnost použití

různých výplachových roztoků. V současnosti je u některých přístrojů možný například

i ohřev vody, což může zpříjemnit ošetření pro pacienta. Dále se vyrábějí externí techniky

kombinované, které obsahují jak ultrazvukový přístroj, tak i přístroj pískovací.

Výběr správné koncovky

Pro správné a šetrné ošetření je potřeba vybrat vhodnou koncovku a umět ji použít. Vybíráme

ji podle indikace, ošetřovaného místa a podle povrchu na kterém ji budeme používat. Jedno

z nejdůležitějších kritérií při výběru je právě typ ošetření, kdy rozlišujeme ošetření

supragingivální a subgingivální. Dále je důležité zvolit vhodnou koncovku například

i na ošetření implantátů, aby nešlo k poškození jejich povrchu. Každý přístroj má různé typy

koncovek a hlavně každý přístroj má koncovky celkově odlišné, proto není možné je mezi

sebou, u jednotlivých přístrojů, zaměňovat.

10.2.1 Air Scaler

Jedná se o typ přístroje, který pracuje na principu stlačeného vzduchu. To znamená,

že je poháněn proudem vzduchu. Samotný přístroj se skládá z různých typů koncovek38

a násadce, který se upevňuje na přívodovou hadici turbínového násadce. Na obrázku

č. 20 lze pozorovat násadec přístroje s koncovkou. Pracovní koncovka se při pohybu zahřívá,

proto je nutné její nepřetržité chlazení vodou. Pracovní koncovku je nutné přikládat k povrchu

zubu paralelně, aby se zmenšovala šance poranění zubních tkání. Koncovku přístroje nikdy

nepřikládáme kolmo špičkou na zub. Někteří autoři řadí tento typ přístroje ke skupině

ultrazvukových přístrojů, což není z fyzikálního hlediska správně, neboť jako ultrazvukové

přístroje jsou popisovány takové přístroje, které pracují při frekvenci nad 30 kHz. Air-Scaler

pracuje na frekvenci mezi 6 – 18 kHz, a proto je třeba tento typ oddělit od ultrazvukových

přístrojů. Použití této přístrojové techniky není příliš rozšířeno.

Obrázek 20 Air scaler (37)

38

Na odstraňování zubního kamene, pro Root planing, koncovka do furkací, aj.

39

Koncovky

Množství typů koncovek na Air scaler je poměrně velké množství. Je potřeba zvolit koncovku

především podle indikace použití. Je možno vybrat z koncovek pro supragingivální ošetření,

subgingivální ošetření, pro ošetření implantátů, pro ohlazení povrchu kořenů, pro zahlazení

povrchu kořenů a pro různé další úkony prováděné zubním lékařem.

Indikace a kontraindikace

Při odstraňování zubních povlaků je v současnosti tento přístroj indikován pouze

v supragingivální oblasti kvůli jeho nešetrnosti k měkkým a tvrdým tkáním dutiny ústní. Větší

možnosti použití je možné nalézt v záchovné stomatologii, kde se může použít například

pro odstraňování provizorních výplní. Celkově je ale používání tohoto přístroje na ústupu.

Kontraindikován je tento přístroj, pokud má pacient starší typ kardiostimulátoru. Novější typy

kardiostimulátorů nejsou kontraindikací ošetření, je však vhodné konzultovat ošetření

s kardiologem pacienta. Další kontraindikací jsou demineralizace tvrdých zubních tkání,

ošetření dětských pacientů a ošetření rizikových pacientů39

. U rizikových pacientů závisí

na druhu choroby či postižení. U jistých typů pacientů umožní provedení ošetření například

antibiotická clona

Výhody použití

Mezi výhody bychom mohli zařadit například poměrně velkou kompatibilitu mezi

jednotlivými typy těchto přístrojů a případně odolnost materiálů při dezinfekci

a dekontaminaci. Přímo v ošetření se ale nedá zmínit jakákoli výhoda, která by zvýhodňovala

použití tohoto typu přístroje.

Nevýhody použití

Mezi hlavní nevýhody bychom mohli zařadit eliptický pohyb koncovky. I při správné

adaptaci koncovky dochází k jejímu narážení na povrch zubu. Tento pohyb tedy není šetrný

jak k tvrdým zubním tkáním, tak i k tkáním měkkým, je proto jeho používání

v subgingiválním prostoru nešetrné. Další nevýhodou tohoto typu přístroje je nízká frekvence,

se kterou se pojí i nižší výkon přístroje a vznik aerosolu. (6,4,12,15)

39

Pacienti s různými krevními chorobami, případně jinými vážnými celkovými chorobami.

40

10.2.2 Ultrazvukové přístroje

Mezi tuto přístrojovou techniku řadíme takové přístroje, které pracují při frekvenci

nad 30 kHz. Ultrazvukové přístroje se skládají z násadce, různých typů pracovních koncovek,

které se mění dle potřeby na těle násadce a generátoru. Mezi základní pravidla použití této

techniky je správné přiložení koncovky k povrchu zubu, nepřetržité chlazení koncovky

tekutinou a neustálý pohyb koncovkou, pokud je v kontaktu s povrchem zubu. Ultrazvukové

přístrojové techniky dělíme na magnetokonstrikční a piezoelektrické.

Způsob použití ultrazvukových přístrojů

Zprvu je tedy možné nechat pacienta vypláchnout jeho dutinu ústní antimikrobiálním

roztokem, pro omezení infekciozity. Hrot koncovky musí být správně přiložen k zubu

tak, že při práci směřuje k povrchu zubu téměř rovnoběžně, maximální možný odklon

je 15 stupňů. Zároveň je nutné zmínit, že se koncovky nikdy nepřikládají k zubu špičkou.

Při přiložení hrotu kolmo proti povrchu ošetřovaného zubu vznikají různě hluboké a různými

směry probíhající rýhy a zářezy. Při práci je potřeba vnímat to, že pracovní částí koncovky

jsou její terminální 2-4 mm. Ruku, kterou ošetřující používá k manipulaci s násadcem

je potřeba fixovat o opěrný bod, aby nedošlo k nechtěnému pohybu ruky a případnému

následnému zranění pacienta. Při opakovaném používání koncovky dochází k jejímu

opotřebení, které se projevuje úbytkem materiálu a tím pádem se koncovka zkracuje.

Zkrácená koncovka má nižší účinnost (při ztrátě 2 mm je pokles účinnosti až o 50%) a proto

je potřebné koncovky kontrolovat a při viditelném zkrácení vyměnit. Při práci můžeme

s koncovkou pohybovat vertikálně, šikmo i horizontálně dle potřeby, ale nikdy na koncovku

nesmíme tlačit. Výkon přístroje se nastavuje zpočátku na nejnižší stupeň a následně se podle

potřeby může zvýšit. Ošetření ultrazvukovými přístroji povětšinou netrvá kratší dobu než při

použití manuálních nástrojů, ale výhody použití této techniky jsou především snížení námahy

ošetřujícího, šetrnost k zubním tkáním při správném přiložení koncovky a výplach

subgingivální oblasti. Na závěr ošetření by se měl povrch zubu zahladit a přeleštit, nejlépe

jemným práškem pomocí pískování, popřípadě depuračním kartáčkem či kalíškem

s depurační pastou. Po ošetření oblasti je potřebné zvát pacienta na kontroly, kde se odhalí

případně nedočištěná místa a zároveň se sleduje, zda hojení probíhá správně.

41

10.2.2.1 Magnetokonstrikční ultrazvukové přístroje

Magnetokonstrikční ultrazvukové přístroje pracují na frekvenci mezi 25 - 50 kHz, nejčastěji

je to frekvence cca 30 kHz, což je dostatečně vysoký výkon přístroje. Tato přístrojová

technika je poháněna energií střídavého magnetického pole. Na obrázku č. 21 se nachází tento

typ přístroje značky Cavitron. Výsledkem tohoto elektromagnetického vlnění je kmitavý

pohyb ocelových plechů, či nikl-kobaltového lamelového svazku, který se nadále mění

na mechanickou energii. Výkon přístroje je možné regulovat. Hrot koncovky se pohybuje

ve tvaru elipsy, či osmičky a proto je i u tohoto typu přístroje snížena šetrnost k povrchu zubu

i při správném přiložení koncovky. Energie je sice koncentrována do hrotu koncovky,

ale při spuštění přístroje se hrot koncovky rozkmitá až do okolních 4 mm. Přístroj tedy

pracuje tím způsobem, že narážením do povrchu ztvrdlého povlaku rozrušuje jeho strukturu

a povlak je tedy stloukán z povrchu zubu dolů. S tímto ošetřením je tedy povětšinou spojena

i menší příjemnost a komfortnost pro pacienta při ošetření pomocí tohoto typu přístroje.

Magnetokontrikční ultrazvuky se vyskytují v praxích poměrně zřídka.

Obrázek 21 Magnetokonstrikční ultrazvuk značky Cavitron (38)

42

Koncovky

Koncovky se u magnetokonstrikčního přístroje vyrábějí v různých tloušťkách a dále se liší

podle toho, zda je pracovní konec rovný, či vlevo nebo vpravo vyhnutý. Podle požadavků

při ošetření volíme danou velikost a lomení koncovky. Na obrázku č. 22 jsou vyobrazeny

tři typy koncovek pro tento typ přístroje.

Obrázek 22 Koncovky magnetokonstrikčního ultrazvuku značky Cavitron (39)

Indikace a kontraindikace

Indikace použití tohoto přístroje se uvádí kompletní supra- a subgingivální ošetření.

Při použití pod dásní je zde ale velká pravděpodobnost poranění měkkých, tvrdých, či obou

typů tkání a zvýšená bolestivost pacienta při ošetření, je proto vhodné ošetřovat s touto

přístrojovou technikou spíše oblast nad dásní. Kontraindikován je tento přístroj u pacientů

se starším typem kardiostimulátoru úplně. Pacienti s novějším typem kardiostimulátoru

úplnou kontraindikací nejsou, je ale nutné chránit pacienta před působením

elektromagnetického vlnění ochranou vestou, která se využívá u RTG vyšetření. Úplná

kontraindikace zde platí pro ošetření dětských pacientů, při přítomnosti demineralizací

na tvrdých zubních tkáních a u rizikových pacientů je to stejně jako v předchozím případě

u použití Air scaleru.

43

Výhody použití

Mezi výhody použití můžeme zařadit dostatečný výkon přístroje, který je dán frekvencí

přístroje. Dále je výhoda v regulaci výkonu a v poměrně velkém výběru koncovek. Přístroj

je také možné rozebrat a jednotlivé části je možné autoklávovat.

Nevýhody použití

Jako hlavní nevýhoda je u tohoto typu přístroje elipsovitý pohyb koncovky, který je nešetrný

k měkkým i tvrdým tkáním a vznik potenciálně infekčního aerosolu při použití přístroje.

10.2.2.2 Piezoelektické ultrazvukové přístroje

Piezoelektrické ultrazvukové přístroje jsou v této době nejpoužívanější skupinou přístrojů

jak pro subgingivální ošetření, tak i supragingivální přístrojové ošetření. Tento typ přístrojové

techniky pracuje při frekvenci mezi 28 - 50 kHz, přičemž nejčastěji, jako magnetokontstrikční

přístroj, pracuje při frekvenci cca 30 kHz. Díky této frekvenci má přístroj vysoký výkon.

Piezoelektické přístroje pracují tak, že se působením elektrického proudu rozkmitají

piezokeramické disky, které následně přemění elektrickou energii na mechanickou

a výsledkem tohoto procesu je lineární kmitání koncovky ve směru horizontálním

či vertikálním. Díky tomuto pohybu koncovky je práce s těmito přístroji, při správném

paralelním přiložení koncovky, nejšetrnější pro ošetřovaný zub a zároveň i pro pohodlí

pacienta. Na obrázku č. 23 je vyobrazený ultrazvukový piezoelektrický přístroj v kombinaci

s Air flow značky EMS.

Obrázek 23 Piezoelektický ultrazvukový přístroj v kombinaci s Air flow

44

Jednotlivé typy piezoelektrických ultrazvuků se od sebe mohou lišit možností použití

výplachových a zároveň chladících roztoků, ergonomií práce, designem či vybavením

ke kontrole šetrnosti. U těchto typů přístrojové techniky lze nastavovat výkon dle potřeby.

Celková efektivita použití těchto přístrojů je závislá na různých proměnných. Mezi tyto

důležité body se řadí frekvence kmitání, velikost amplitudy, typ, tvar a opotřebení koncovek,

správné přiložení koncovek a do jisté míry i možnost použití antibakteriálního roztoku

pro výplach a zároveň chlazení koncovky. Účinnost a efektivita těchto přístrojů je navíc

umocněna tzv. hydrodynamickými účinky ultrazvuku40

.

Koncovky

Parodontologické koncovky na piezoelektrický ultrazvuk můžeme rozdělit na základní

a speciální. Základní koncovky využíváme především na odstraňování zubního kamene, nebo

výplach subgingiválního prostoru. Tvarově mohou být rovné nebo zahnuté. Výběr závisí

podle místa použití. Ze základních koncovek se k subgingiválnímu ošetření používají

koncovky P (do hloubky 4 mm), PS (do hloubky 10 mm), PL1 (doleva zahnutá)

a PL2 (doprava zahnutá), PL3 (výplach parodontálních chobotů), PL4 a PL5

(doleva a doprava zahnuté koncovky s kuličkou na konci - vhodné pro ošetření v oblasti

resorbované kosti a furkací). Přiložení koncovky PS je možné vidět na obrázku

č. 24. Speciální koncovky mohou mít různé použití. Ze speciálních koncovek lze zmínit

použití koncovky PI, kterou lze použít v supra- i subgingivální oblasti při ošetření implantátů.

Z výčtu koncovek je názorné, že existuje celá řada jejich typů. Je tedy potřebné vybrat

si správnou koncovku především dle indikace, místa použití, typu ošetřované plochy

a také podle množství a tvrdosti nánosů. Pro udržení optimální použitelnosti přístroje je také

potřebné, aby bylo o přístroj a koncovky dobře pečováno. Samozřejmá je dezinfekce,

dekontaminace a sterilita koncovky před jejím použitím. Dále je nutné koncovky pravidelně

kontrolovat v rámci jejich opotřebení. Pokud se používá příliš zkrácená koncovka, tak práce

s ní trvá déle, koncovka se přehřívá a celkově tedy nepracuje tak, jak by měla.

40

Kavitace (Tvorba dutin v kapalném prostředí, které následně implodují a rozruší tak membrány

bakterií) a Akustické proudění (Silný proud roztoku, který vyplachuje subgingivální prostor).

45

Obrázek 24 Subgingivální koncovka PS

Indikace a kontraindikace

Piezoelektrické ultrazvuky jsou indikovány při supra- i subgingiválním ošetření.

Díky lineárnímu pohybu koncovky jsou nejvhodnějším přístrojem ze skupiny přístrojových

scalerů. Samozřejmě je nutné dodržet správné použití přístroje, aby nedošlo k poškození

měkkých či tvrdých tkání. Kontraindikací použití zůstávají i nadále starší typy

kardiostimulátorů, stavy demineralizací tvrdých zubních tkání a ošetření rizikových pacientů

je stejné jako u obou předchozích přístrojů. Děti v této skupině přístrojů absolutní

kontraindikací nejsou. Děti, pokud je to potřebné, je možné ošetřit správným typem koncovky

při sníženém výkonu přístroje.

Výhody použití

Největší výhodou je šetrné ošetření při správném použití této přístrojové techniky. Dále

je to snadné zacházení s přístrojem, jednoduchá údržba, materiál odolný při autoklávování,

velký výběr koncovek, široká možnost využití, u většiny přístrojů také možnost zvolení

výplachového roztoku. Výhodou je také usnadnění práce ošetřujícím a samozřejmě také

komfortnost ošetření pro pacienta.

Nevýhody použití

Při nesprávném použití může dojít k poškození měkkých i tvrdých tkání dutiny ústní. Tvorba

aerosolu. (3,4,8,11,12)

46

10.2.3 Air-flow

Přístrojové techniky Air-flow slouží k odstranění povlaků a pigmentací z povrchu zubu

a zároveň také k leštění povrchů zubů. Tyto přístroje pracují na principu tlakem tryskající

směsi vzduchu, vody a prášku. Původně byly pískovače určeny primárně na preparaci kavit.

K tomuto účelu se stále používají, avšak v současnosti se pískování řadí k významné součásti

v profylaxi a také podpůrné parodontální terapii. Není dávnou minulostí, že se provádělo

pouze pískování nad oblastí dásně. Nyní lze ale s použitím vhodného přístroje a vhodného

prášku pískovat i oblast pod dásní. Air-flow přístroje se stále technologicky rozvíjejí

a zdokonaluje se tak jejich použití právě i v subgingivální oblasti, kde je možno tímto

přístrojem odstranit biofilm nejšetrněji. Pro pískování je potřeba vybrat si vhodný přístroj.

Základní rozdělení těchto přístrojů je na ruční a externí přístroje, které se navzájem liší

ergonomií při práci, velikostí, efektivitou, vybavením či komfortem pro pacienta. Volba mezi

těmito typy přístrojů spočívá především v četnosti použití přístroje a zároveň tedy nákladů.

Ruční pískovací přístroje

Bývají méně nákladnou variantou, avšak nejsou vhodné při každodenním použití. Manipulace

s tímto typem je většinou spojena se špatnou ergonomií ošetřujících, kdy tomu přispívá

i skutečnost, že se při ošetřování drží v ruce celý přístroj, což je poměrně velká zátěž na ruku.

Dále nebývá možná regulace prášku a zásobník na prášek je poměrně malý a bývá nutné

prášek i během ošetřování dosypávat. Externí přístroje je také pracnější udržovat. Na obrázku

č. 25 se nachází fotografie tohoto typu přístroje.

Obrázek 25 Ruční pískovací přístroj

47

Externí pískovací přístroje

Tento typ techniky slouží k provádění profesionální dentální hygieny, bývá nákladnější

na pořízení, ale má velké množství výhod. Ergonomie je s tímto typem lepší a to i proto,

že ošetřující drží v ruce pouze násadec přístroje a ne celé zařízení. U externích typů bývá

možné regulovat intenzitu prášku i vody, zlepšuje se s nimi efektivita práce, jednoduše

se udržují, nádobky na prášek jsou dostatečně veliké a nejnovější typy umožňují již výše

zmíněný ohřev vody, což může přispět pro zvýšení komfortnosti pro pacienta. Na obrázku

č. 26 je viditelná fotografie externího pískovacího přístroje v kombinaci s piezoelektrickým

ultrazvukem.

Obrázek 26 AIRFLOW PROPHYLAXIS MASTER v kombinaci s piezoelektrickým uzv

48

Výběr prášku, jejich indikace a kontraindikace

V této době existuje celá řada výrobců a typů prášků s různým složením. Ideální prášek

by měl být efektivní a zároveň šetrný v supra- i subgingivální oblasti a také příjemný

pro pacienta. Výběr prášku závisí především na ošetřované lokalitě a povrchu, na který

se prášek bude používat. Vždy by se měl volit co nejjemnější prášek, který lze použít v dané

situaci. K pískování skloviny, nikoli jiných typů tkání, je možné použít bikarbonát sodný,

karbonát vápenatý či hydroxid hlinitý. Kontraindikovány jsou tyto prášky v subgingivální

oblasti a u pacientů s plicními problémy, jako je astma, chronická bronchitis a infekce horních

cest dýchacích. Dále jsou kontraindikováni pacienti s dodržováním neslané diety,

s přítomností protetických prací41

, alergici citliví na některou ze složek prášku včetně

příchutě, pacienti s odhalenými krčky. K subgingiválnímu pískování jsou určeny prášky:

glycin a erytritol. Jedná se o velmi šetrné prášky, které se mohou použít v oblasti

nad i pod dásní k ošetření jakýchkoli povrchů. Kontraindikacemi u glycinu jsou opět plicní

problémy zmíněné výše, dále pak subgingivální použití větší zrnitosti (65 µm), ošetření

hlubokých chobotů u rizikových pacientů a u pacientů s alergií na glykol. Erytritol je opět

kontraindikovaný u stejných druhů plicních problémů, ošetření hlubokých chobotů

u rizikových pacientů a u pacientů s alergiemi na erytritol či chlorhexidin, který je v prášku

obsažen.

Pracovní postup

Pokud pacient používá kontaktní čočky, tak ho poprosíme, aby si je z očí vyjmul. Pacientovi

je vhodné umístit do úst rozvěrač, který usnadňuje práci ošetřujícímu a zároveň chrání některé

měkké tkáně. Dále je vhodné krýt oči pacienta ochrannými brýlemi, vlhčeným ubrouskem,

či jiným způsobem. Samozřejmostí by mělo být použití ochranných prostředků

i pro ošetřujícího42

. Při práci s pískovačem zavěsíme malou savku do úst pacienta a velkou

savku využíváme k odsávání aerosolu.

Při použití supragingiválních prášků je potřeba chránit měkké tkáně pacienta. Práce s těmito

prášky by měla probíhat v úhlu ideálně mezi 30° a 60° k povrchu zubu a vzdálenost koncovky

od zubu by měla být 3-5 mm. Směr proudu by měl směřovat k incizním hranám či okluzním

ploškám a s koncovkou přístroje by se mělo pohybovat ze strany na stranu s tím,

41

Minimálně bychom neměli povrchy náhrad těmito prášky pískovat. 42

Jednorázové rukavice, ochranné brýle, štít či kombinace obou předchozích a ústenka.

49

že na jednom místě zůstáváme pouze pár sekund. Po dokončení pískování hrubými prášky

je potřeba sklovinu dále zaleštit, nejlépe práškem jemným, případně rotačním kartáčkem

nebo kalíškem za použití leštící pasty.

Při použití subgingiválních prášků není potřeba chránit okolní měkké tkáně. Po ošetření není

potřeba povrch zubu dále přelešťovat, je ale vhodné po použití jakýchkoli prášků zuby

fluoridovat, pokud není pacient na fluoridy alergický. Při pískování do 4 mm používáme

klasický supragingivální násadec (názorná fotografie nacházející se na obrázku č. 27), který

nasměřujeme směrem do dásňového žlábku. Před takovýmto použití je nutné zkontrolovat

nastavení intenzity vody a prášku. Násadec vedeme přibližně ve vzdálenosti 5 mm od okraje

marginální gingivy v úhlu mezi 30°a 60°a opět vykonáváme pohyb koncovkou ze strany

na stranu, kdy na jednom místě zůstáváme maximálně 5 sekund. Při pískování v hlubších

parodontálních chobotech s hloubkou nad 4 mm je zapotřebí použít speciální násadec

a koncovka. Fotografie perio násadce a jeho přiložení je zobrazeno na obrázku č. 28 a 29.

Koncovek pro subgingivální pískování je v této době opět na trhu několik, avšak

nejpoužívanější a nejznámější je metoda PERIOFLOW®

od firmy EMS. Opět je nutné před

pískováním zkontrolovat nastavení intenzity proudění prášku a vody, kdy voda má být vždy

na maximu. Speciální koncovky se nikdy nezavádí až na dno parodontálního chobotu,

aby zde zůstal prostor pro proudění vody a vzduchu. Pískování se provádí vertikálním

pohybem koncovky opět maximálně po dobu 5 sekund

Obrázek 27 Nastavení klasického násadce při subgingiválním pískování

50

Obrázek 28 Plastová subging. Koncovka Obrázek 29 Přiložení subging. koncovky

Guided biofilm therapy® - GBT

Guided biofilm therapy, neboli „Řízená léčba biofilmu“ je poměrně novým postupem

ošetření, který je už ale osvědčeným a doporučovaným řešením. Prvním krokem tohoto

léčebného postupu je zjištění diagnózy za pomoci získání anamnézy, extra- a intraorálního

vyšetření a případně jiného speciálního vyšetření. Druhým krokem je optické znázornění

a průkaz přítomnosti zubního mikrobiálního povlaku. V třetím kroku je zahrnuta motivace

pacienta, která je neodmyslitelná u jakéhokoliv postupu terapie. V dalším fázi se provede

ošetření AIRFLOW®, při kterém se odstraní zubní plak, neztvrdlé nánosy zubního kamene

až do hloubky 4 mm subgingiválně a zároveň skvrny a pigmentace na zubech, což odhalí

ošetřujícímu přítomnost zubního kamene, případně jiných změn na zubních tkáních. V pátém

kroku se provede subgingivální pískování metodou PERIOFLOW®,

které odstraní biofilm

z parodontálních chobotů u parodontitidy z povrchu kořenů a u periimplantitidy z povrchu

implantátů. V následujícím kroku se provede odstranění zubního kamene piezoelektrickým

ultrazvukovým přístrojem, cíleně na místech kde je to potřeba, metodou PIEZON®

až do hloubky 10 mm. Sedmým krokem je kontrola pacienta, kdy se zkontroluje případně

zbylý zbytek biofilmu, zubního kamene a pigmentů a tyto nedostatky se odstraní, případně

se řeší jiné problémy zjištěné při kontrole. Posledním krokem je přechod pacienta do Recall

51

fáze, při kterých chodí pacient pravidelně na kontroly v individuálním časovém rozestupu

podle stavu v dutině ústní. Recall fáze je důležitá pro udržování optimálního zdraví.

Postup GBT je kontraindikován při akutních onemocněních v dutině ústní zahrnujících

krvácení a hnisání. Při přítomnosti obrovských nánosů zubního kamene není tato metoda

příliš dobrou volbou, lepší je v tomto případě začít s ultrazvukovým ošetřením,

aby se rozrušily nánosy kamene.

GBT je postupem, který zahrnuje spoustu výhod jak pro pacienta, tak pro ošetřující. Mezi

celkové výhody patří například zaručená přesnost a bezpečnost ošetření, atraumatičnost

ošetření, lepší viditelnost a detekce zubního kamene, minimalizace využití ultrazvuku

komfortnost pro pacienta a jiné. Schéma postupu je názorně zobrazeno na obrázku č. 30.

(3,4,8)

Obrázek 30 Obrázkové schéma postupu GBT (40)

10.2.4 Vector

Vector je zvláštní typ přístroje, který má sloužit k odstranění zubního kamene a plaku a dále

k leštění nebo opracování skloviny. Fotografie tohoto typu přístroje se nachází na obrázku

č. 31. Pracuje skoro na frekvenci ultrazvukového přístroje, a to na frekvenci 24 kHz.

Od předchozích popsaných přístrojových technik se ale velmi liší principem funkce.

Při použití Vectoru se používají různé druhy koncovek z různých materiálů společně

52

s abrazivním, či leštícím fluidem43

. Důležitou a charakteristickou částí Vectoru je rezonanční

tělísko v hlavici násadce ve tvaru kroužku a do něj zasazená koncovka v úhlu 90° k podélné

ose násadce. Díky rezonančnímu tělísku dochází k zahřívání koncovky pomaleji, a proto není

nutné přivádět k jejímu chlazení velké množství tekutiny. Koncovka se, při uvedení přístroje

do funkce, pohybuje směrem nahoru a dolu. Usazeniny pak při ošetřování nejsou

odstraňovány přímo mechanickým kontaktem s koncovkou přístroje, ale jsou rozdrobovány

pomocí účinků kavitace. Koncovka se přikládá podobně jako ultrazvuku paralelně s dlouhou

osou ošetřované plochy zubu. Díky poměrně vysoké frekvenci ulpívá tekutina na koncovce

přístroje a tak dochází k víření tekutiny, čímž dochází k vyplachování chobotu. Při funkci

přístroje je možno použít, jako vyplachovací tekutinu, vodu, nebo buď abrazivní, či leštící

fluid. Abrazivní fluid obsahuje částečky siliciumkarbidu a jeho využití je především

v záchovné stomatologii při preparaci kavit, leštící fluid obsahuje částečky hydroxylapatitu

a jeho využití je při subgingiválním ošetření pro odstranění adherovaných biofilmů.

Jako u ultrazvukových přístrojů je potřeba zvolit použití tohoto přístroje podle diagnózy,

fixovat si ruku pomocí opěrného bodu a při práci je nutné používání ochranných prostředků.

Obrázek 31 Vector

Koncovky

Jednotlivé koncovky neboli nástroje, se rozlišují nejčastěji podle místa a povrchu použití.

Pro subgingivální ošetření se mohou použít koncovky z různých materiálů, různých délek,

43

Použití Vectoru je možné i bez fluidu, efektivita ošetření je ale pak velmi snížena.

53

průměrů a různých úprav povrchů. Dle povrchu, na který se bude koncovka používat,

vybíráme buď z kovových, nebo plastových nástrojů, které jsou vhodné pro ošetření

implantátů. Dále mohou být koncovky různě zahnuté, nebo například mohou mít na svém

povrchu kalibraci. Koncovka s kalibrací je zobrazena na obrázku č. 32.

Obrázek 32 Přiložení vectorové kalibrované koncovky

Indikace a kontraindikace

Indikováno je použití Vectoru především při odstraňování biofilmu a usazenin

z parodontálních chobotů, dále pak pro leštění povrchu zubu a také jako podpůrná terapie

za použití hydroxylapatitového fluidu při perzistujících parodontálních chobotech.

Kontraindikace jsou jako u ultrazvukových přístrojů pacienti se starším typem

kardiostimulátorů, ošetření rizikových pacientů a ošetření dětí je diskutabilní, předpokládá

se ale, že ošetření dětí tímto přístrojem nebývá potřebně nutné.

Výhody použití

Použití tohoto přístroje je velmi šetrné a neinvazivní. U novějších typů přístrojů se provádí

snadno ošetření a proplachování. Další výhodou je použití hydroxylapatitového fluidu,

jako podpora hojení.

54

Nevýhody použití

Práce s tímto přístrojem je poměrně zdlouhavá, a pokud se při ošetřování nepoužije fluid,

tak je ošetření tímto přístrojem málo efektivní. Další nevýhodou je poměrně velká hlava

násadce a nutnost otáčení zahnutých koncovek podle jednotlivých ošetřovaných ploch.

Nakonec by se dalo zmínit, že celková účinnost při odstraňování zubního kamene je o mnoho

nižší než u výše popsaných ultrazvukových přístrojů, proto je vhodné Vector používat

především při podpůrné terapii. (4,18)

10.2.5 Ozon

Ozonová terapie je ve své podstatě chemickou terapií, ale protože je vylučován na zubní tkáně

přístrojovou technikou, tak bude nadále také popsán. Tento typ terapie patří mezi regenerační

a revitalizační buněčné terapie. Při působení ozonu dochází k ovlivnění krevních buněk

a následně k jejich regeneraci. Celkově účinkem ozonu dojde k zvýšení imunity a značnému

zlepšení obranyschopnosti. Ozon je pro stomatologické úkony produkován tzv. ozonovými

lampami, přičemž vzniká poměrně malé množství, ale i přes to, po jeho aplikaci, dojde

k odumření prakticky všech bakterií, virů a plísní během pár vteřin. Při produkci ozonu

nevzniká v přístroji žádný vedlejší produkt, nedochází k předávkování a nejsou známy

ani žádné nežádoucí účinky. Přístroj přetváří klasickou molekulu kyslíku O2 na molekulu

ozonu O3. Aplikace probíhá koncovkou přímo na potřebné místo, kde dochází k hubení

mikroorganismů a zároveň také dezinfekci daného místa. Je možné tuto techniku použít

i pro ošetření parodontálních chobotů. Ozon má schopnost dále penetrovat do zubní tkáně

až do hloubky 3 mm, kde je schopen zastavit již vzniklý kaz.

Indikace a kontraindikace

Ozonovou přístrojovou techniku je možné použít ve stomatologii k ošetření gingivitidy,

parodontitidy, zubního kazu stomatitidy, alveolitidy a prakticky všech onemocněních, které

jsou zapříčiněné bakteriální, virovou nebo mykotickou infekcí. Dále je možné ozon aplikovat

na potřebná místa z důvodu dezinfekce. Naopak kontraindikováno je použití tohoto druhu

terapie u těhotných žen a u pacientů s hypertyreózou, favismem, nízkým krevním tlakem,

nízkou hladinou vápníku, při vnitřním krvácení a při nedávném prodělání infarktu myokardu.

55

Výhody použití

Jedná se o zcela bezbolestnou léčbu, při působení ozonu dochází k zahubení prakticky všech

mikroorganismů a je to zcela neinvazivní terapie a výborně účinkuje jako dezinfekce.

Nevýhody použití

Relativní nevýhodou může být pořizovací cena a usmrcování i mikroorganismů

nepatogenních. (1,16,17,19)

56

PRAKTICKÁ ČÁST

11 Dotazníkové šetření

Na následujících stránkách je popsán cíl praktické části absolventské práce. Dále jsou

zde stanoveny hypotézy a popsána metodika a výsledky dotazníkového šetření. Závěr

praktické části je vyhrazen diskuzi.

11.1 Cíl

Cílem praktické části této absolventské práce bylo zjištění, zda používají dentální hygienistky

pro subgingivální ošetření přístrojovou techniku. Otázky v dotazníku byly tedy směřovány

na dentální hygienistky a práci s přístroji v subgingivální oblasti. Mým největším zájmem

bylo zjištění, kolik dentálních hygienistek provádí komplexní subgingivání ošetření, zda pro

tento typ ošetření upřednostňují manuální nástroje, či přístroje, jaké z těchto dvou výše

uvedených typů ošetření je příjemnější a efektivnější jak pro ošetřující, tak i pro pacienta

a zda využívají subgingiválně přístroj ultrazvukový, případně jaký typ ultrazvukového

přístroje, dále Air-Scaler, Air-flow, Vector či Ozonovou terapii.

11.2 Hypotézy

Hypotéza č. 1: Předpokládám, že komplexní subgingivální ošetření provádí alespoň

50% dotazovaných dentálních hygienistek.

Hypotéza č. 2: Předpokládám, že dentální hygienistky používají při subgingiválním ošetření

nejčastěji kombinaci manuálních nástrojů s přístrojovými technikami pro odstranění zubního

kamene.

Hypotéza č. 3: Předpokládám, že dentální hygienistky sledují lepší regeneraci tkání

po subgingiválním ošetření a zároveň lepší snesitelnost pacienta při ošetření při použití

kombinací nástrojů s přístroji.

Hypotéza č. 4: Předpokládám, že více jak 50% dentálních hygienistek využívá

pro subgingivální ošetření piezoelektrický ultrazvukový přístroj, přičemž ultrazvuk používají

z dotazovaných přístrojů nejčastěji. Druhý nejčastěji používaný přístroj je Air-flow.

57

Hypotéza č. 5: Předpokládám, že dentální hygienistky používají přístrojovou techniku

pro subgingivální ošetření přibližně v polovině případů a častěji používají přístroj, který

je součástí stomatologické soupravy.

11.3 Metodika

Šetření pomocí dotazníku bylo použito v praktické části této absolventské práce pro sběr

informací, které byly využity pro potvrzení či vyvrácení výše stanovených hypotéz. Cílovou

skupinou, na kterou byl dotazník zaměřen, byly dentální hygienistky. Dotazník byl vytvořen

a následně publikován přes webový server www.survio.com. Dotazník obsahoval celkem

12 otázek, na které byla možnost zvolit především jednou odpověď, u jedné otázky bylo

možné zvolit více odpovědí a jedna otázka měla otevřenou odpověď. Pro distribuci dotazníku

byla použita sociální síť Facebook44

. Celkově publikovaný dotazník vyplnilo 70 respondentů

s různou délkou své odborné praxe. Dotazník nebyl dokončen ve 35 % případů a žádný

z dotazníků nebyl vyřazen. Pro využití získaných dat pro praktickou část této absolventské

práce byla data vyhodnocena a statisticky zpracována. Výsledky dotazníkového šetření byly

zapsány a znázorněny pomocí grafů na webové stránce www.survio.com a pro lepší

přehlednost a samostatnost zpracování byly grafy následně přetvořeny v programu Microsoft

Office Excel.

44

Konkrétně neveřejná skupina určena pro diskuzi dentálních hygienistek.

58

11.4 Výsledky dotazníkového šetření

Otázka č. 1: Jako dentální hygienistka pracuji již …. let.

V grafu č. 1 se nachází zobrazení časového období, po které dotazované dentální hygienistky

pracují v praxi. Odpovědi z této otázky jsou využity pouze jako informativní, abychom měli

jakýsi přehled o tom, jak dlouhou praxi mají hygienistky, které se zúčastnily tohoto

dotazníkového šetření.

Délka

praxe

v letech

0 0,5 1 2 2,5 3 4 5 6 7 8 10 12 15 18 31

Počet

odpovědí 3 2 5 10 2 14 9 8 2 4 4 1 1 3 1 1

Tabulka 1 Jako dentální hygienistka pracuji již …. let.

Graf 1 Jako dentální hygienistka pracuji již …. let.

Z odpovědí na tuto otázku je patrné, že se tohoto dotazníkového šetření zúčastnilo nejvíce

hygienistek s tříletou praxí. Následně nejvíce respondentek bylo s dvouletou praxí, čtyřletou

a pětiletou praxí.

59

Otázka č. 2: Provádím subgingivální ošetření:

Provádím subgingivální ošetření: Počet odpovědí

Ano 67

Ano, ale pouze do hloubky 3,5 mm 2

Ne, pacienta posílám na jiné pracoviště 1

Tabulka 2 Provádění subgingiválního ošetření

Graf 2 Provádění subgingiválního ošetření

Na otázku č. 2 odpovědělo 67 dentálních hygienistek, že provádějí subgingivální ošetření,

celkově tedy provádí kompletní subgingivální ošetření 96% dotazovaných.

2 respondentky odpověděly, že provádí subgingivální ošetření pouze do hloubky 3,5 mm

a jedna respondentka odpověděla, že pacienta odesílá na jiné pracoviště, tedy subgingivální

ošetření neprovádí.

60

Otázka č. 3: Při subgingiválním ošetření používám nejčastěji:

Při subgingiválním ošetření používám

nejčastěji:

Počet odpovědí

Manuální nástroje 13

Přístrojovou techniku 2

Kombinaci obou předchozích 55

Tabulka 3 Nejčastější pomůcka pro subgingivální ošetření

Graf 3 Nejčastější pomůcka pro subgingivální ošetření

Z odpovědí na otázku č. 3 jsem zjistila, že největší množství dotazovaných používá

při subgingiválním ošetření nejčastěji kombinaci manuálních nástrojů s přístrojovou

technikou. Celkově takto odpovědělo 55 dentálních hygienistek. Následně 13 respondentek

odpovědělo, že nejčastěji používají manuální nástroje a 2 respondentky odpověděly,

že nejčastěji používají přístrojovou techniku.

61

Otázka č. 4: Lepší efektivitu ošetření zaznamenávám při použití:

Lepší efektivitu ošetření zaznamenávám

při použití:

Počet odpovědí

Manuálních nástrojů 21

Přístrojové techniky 4

Kombinace obou předchozích 45

Tabulka 4 Efektivita ošetření

Graf 4 Efektivita ošetření

Na otázku, kdy dotazované zaznamenávají lepší efektivitu ošetření, odpovědělo celkem

45 hygienistek, že zaznamenávají lepší efektivitu ošetření opět kombinací manuálních

nástrojů s přístrojovou technikou. Dále 21 hygienistek odpovědělo, že lepší efektivitu ošetření

zaznamenávají při použití manuálních nástrojů a zbylé 4 respondentky odpověděly,

že zaznamenávají lepší efektivitu při použití pouze přístrojové techniky.

62

Otázka č. 5: Přístroje pro subgingivální ošetření používám spíše pro odstranění:

Přístroje pro subgingivální ošetření

používám spíše pro odstranění:

Počet odpovědí

Plaku 10

Zubního kamene 60

Tabulka 5 Důvod použití přístroje pro subgingivální ošetření

Graf 5 Důvod použití přístroje pro subgingivální ošetření

Na otázku č. 5 odpověděla většina dotazovaných, že přístroje používají spíše pro odstranění

zubního kamene. Celkem takto odpovědělo 60 dotazovaných. Zbylých 10 respondentek

odpovědělo, že přístroje při subgingiválním ošetření používají spíše k odstranění plaku.

63

Otázka č. 6: Ve své praxi sleduji lepší regeneraci tkání po ošetření:

Ve své praxi sleduji lepší regeneraci tkání

po ošetření:

Počet odpovědí

Manuálními nástroji 16

Přístroji 4

Kombinaci obou předchozích 50

Tabulka 6 Lepší regenerace tkání

Graf 6 Lepší regenerace tkání

U otázky č. 6 odpovědělo 50 dotazovaných, že sledují lepší regeneraci tkání po ošetření

kombinací manuálními nástroji v kombinaci s přístroji. Následně odpovědělo

16 dotazovaných, že lepší regeneraci tkání sledují po ošetření manuálními nástroji a zbylé

4 respondentky odpověděly, že lepší regeneraci tkání po subgingiválním ošetření sledují

po použití přístrojů.

64

Otázka č. 7: Ve své praxi sleduji lepší snesitelnost, ze strany pacienta, při subgingiválním

ošetření:

Ve své praxi sleduji lepší snesitelnost, ze

strany pacienta, při subgingiválním

ošetření:

Počet odpovědí

Manuálními nástroji 36

Přístroji 11

Kombinaci obou předchozích 23

Tabulka 7 Snesitelnost ze strany pacienta

Graf 7 Snesitelnost ze strany pacienta

Na otázku č. 7 odpověděla přibližně polovina dotazovaných, že lepší snesitelnost ze strany

pacienta sledují při použití manuálních nástrojů. Odpovědělo takto 36 hygienistek. Jako další

nejčastější odpověď uvedlo 23 dotazovaných, že sledují lepší snesitelnost pacienta při použití

kombinace nástrojů s přístroji a nakonec 11 hygienistek sleduje lepší snesitelnost pacienta,

při subgingiválním ošetření, za pomoci přístrojů.

65

Otázka č. 8: Při subgingiválním ošetření využívám přístroj:

V otázce č. 8 jsem se dotazovala konkrétně na jednotlivé typy přístrojů, zda ho hygienistky

využívají při subgingiválním ošetření. Respondentky odpovídaly na tuto otázku

buď ano, nebo ne. Pro lepší přehlednost jsem sestavila pro každý přístroj samostatný graf,

kde je jasně znatelné kolik hygienistek daný přístroj používá.

Při subgingiválním ošetření

využívám přístroj:

Počet odpovědí

Ano Ne

Ultrazvuk 66 4

Air Scaler 7 63

Vector 11 59

Air-flow 35 35

Ozon 8 62

Jiný 8 62

Tabulka 8 Využití daného přístroje pro subgingivální ošetření

a. Ultrazvuk

Graf 8 Ultrazvuk

Na otázku, zda hygienistky používají pro subgingivální ošetření ultrazvukový přístroj,

odpovědělo celkem 66 dotazovaných kladně, že tento přístroj používají. Pouhé 4 dotazované

odpověděly záporně, že ultrazvuk pro tento typ ošetření nepoužívají.

66

b. Air scaler

Graf 9 Air Scaler

Na dotaz o použití Air scaleru to bylo skoro naopak než u ultrazvuku. 63 dotazovaných

odpovědělo, že tento typ přístroje pro subgingivální ošetření nepoužívá a 7 jich odpovědělo,

že tento přístroj k tomuto typu ošetření používá.

c. Vector

Graf 10 Vector

U přístroje s názvem Vector odpovědělo 59 respondentek, že tento přístroj pro subgingivální

ošetření nepoužívají a 11 respondentek uvedlo, že tento přístroj k totožnému účelu používají.

67

d. Air-flow

Graf 11 Air-flow

U pískovacího přístroje Air-flow odpověděla přesně polovina dotazovaných kladně a polovina

záporně. Tedy 35 hygienistek odpovědělo, že tento přístroj pro subgingivální ošetření

používají a stejný počet dotazovaných odpověděl, že ne.

e. Ozon

Graf 12 Ozon

Na otázku, zda dotazované používají přístroj pro ozonovou subgingivální terapii, odpovědělo

8 respondentek, že tento typ přístroje pro daný účel používají a zbývající většina,

tedy 62 respondentek odpovědělo, že tento přístroj pro samý účel nepoužívají.

68

a. Jiný

Graf 13 Jiný přístroj

Na poslední dotaz, zda dotazované využívají pro subgingivální ošetření jiný typ přístroje,

odpovědělo stejně jako v předchozím dotazu 8 respondentek, že jiný typ přístroje pro tento

typ ošetření používají a 62 respondentek, že jiný přístroj k samému účelu nepoužívají.

69

Otázka č. 9: Při subgingiválním ošetření používám nejčastěji přístroj:

V této otázce byly zahrnuty stejné přístroje jako v minulé otázce, avšak znění otázky bylo

poupraveno na zjištění četnosti použití daného přístroje.

Při subgingiválním ošetření používám

nejčastěji přístroj:

Počet odpovědí

Ultrazvuk 59

Air scaler 2

Vector 2

Air-flow 5

Ozon 2

Jiný 0

Tabulka 9 Nejčastější používání daného přístroje při subgingiválním ošetření

Graf 14 Nejčastější používání daného přístroje při subgingiválním ošetření

Z odpovědí na otázku č. 9, lze tedy vyčíst, že nejčastěji používají hygienistky

pro subgingivální ošetření ultrazvukový přístroj. Celkem takto odpovědělo 59 dotazovaných.

Na druhém místě, v četnosti používání daného přístroje, skončil pískovací přístroj Air-flow,

který nejčastěji při subgingiválním ošetření využívá 5 dotazovaných. Následně u přístroje

Vector, přístroje pro ozonovou terapii a jiného přístroje, odpověděly vždy 2 dotazované,

že tento typ používají nejčastěji. A nakonec neodpověděla žádná z dotazovaných,

že by používala pro subgingivální ošetření nejčastěji přístroj Air scaler.

70

Otázka č. 10: Přístroje, při subgingiválním ošetření, používám:

V této otázce jsem chtěla přibližně zjistit, u kolika pacientů při subgingiválním ošetření,

dentální hygienistky používají nějaký z přístrojů.

Přístroje, při subgingiválním ošetření,

používám:

Počet odpovědí

Při každém ošetření… 34

Ve ¾ případů 15

V ½ případů 15

V ¼ případů 6

Nikdy 0

Tabulka 10 Četnost používání daných přístrojů pro subgingivální ošetření

Graf 15 Četnost používání daných přístrojů pro subgingivální ošetření

Téměř polovina z dotazovaných odpověděla, že přístroj při subgingiválním ošetření využívá

při každém takovém ošetření, pokud samozřejmě není kontraindikací zdravotní stav pacienta.

Početně takto odpovědělo 34 dotazovaných. Dále 15 dotazovaných odpovědělo, že přístroje

pro stejný typ ošetření používají ve ¾ případů a stejný počet dotazovaných odpověděl,

že v ½ případů. 6 respondentek uvedlo, že při subgingiválním ošetření využívají přístroje

zhruba v ¼ případů a nikdo z dotazovaných neuvedl, že by nepoužíval přístroj nikdy.

71

Otázka č. 11: Z ultrazvukových přístrojů používám, ve své ordinaci, pro subgingivální

ošetření:

Z ultrazvukových přístrojů používám, ve

své ordinaci, pro subgingivální ošetření:

Počet odpovědí

Magnetický UZ 13

Piezoelektrický UZ 57

Tabulka 11 Použití daného typu ultrazvukového přístroje

Graf 16 Použití daného typu ultrazvukového přístroje

Z odpovědí na otázku č. 11 lze zjistit, že většina hygienistek používá piezoelektrický

ultrazvukový přístroj. Odpovědělo tak 57 dotazovaných. Zbylých 13 dotazovaných

odpovědělo, že používají ultrazvukový přístroj magnetický, neboli magnetokonstrikční.

72

Otázka č. 12: Ve své ordinaci používám pro subgingivální ošetření přístroj, který je:

Ve své ordinaci používám pro

subgingivální ošetření přístroj, který je:

Počet odpovědí

Součástí stomatologické soupravy 33

Samostatná jednotka 16

Používám obě možnosti 21

Tabulka 12 Použití externího, či zabudovaného přístroje

Graf 17 Použití externího, či zabudovaného přístroje

Na poslední otázku, otázku č. 12, odpovědělo 33 respondentek, že využívají

při subgingiválním ošetření přístroj, který je součástí stomatologické soupravy. Druhou

nejčastější odpovědí bylo, že respondentky využívají jak přístroj, který je součástí

stomatologické soupravy, tak i přístroj, který je samostatnou jednotkou. Odpovědělo takto

21 dotazovaných. Nakonec 16 dotazovaných odpovědělo, že pro stejný typ ošetření používají

přístroj, který je samostatnou jednotkou.

73

11.5 Diskuse

Dotazníkové šetření jsem zvolila z důvodu pro jeho poměrně snadnou distribuci a malou

časovou náročnost jeho vyplnění dotazovanými. Zároveň jsem také chtěla zjistit, v jakém

přibližně množství využívají dentální hygienistky přístrojové techniky, při subgingiválním

ošetření.

Mou první hypotézu, „Předpokládám, že komplexní subgingivální ošetření provádí alespoň

50% dotazovaných dentálních hygienistek.“, mi potvrdilo vyhodnocení odpovědí na otázku

č. 2, kdy 96% dotazovaných uvedlo, že provádí subgingivální ošetření45

.

Na potvrzení či vyvrácení hypotézy č. 2, se zněním „Předpokládám, že dentální hygienistky

používají při subgingiválním ošetření nejčastěji kombinaci manuálních nástrojů

s přístrojovými technikami pro odstranění zubního kamene.“ jsem využila vyhodnocené

odpovědi na otázku č. 3 a č. 5. Druhá hypotéza se mi tedy opět potvrdila, protože

78% dotazovaných odpovědělo, že při subgingiválním ošetření používají nejčastěji kombinaci

manuálních nástrojů s přístrojovou technikou a zároveň 86% dotazovaných odpovědělo,

že přístroje používají spíše pro odstranění zubního kamene.

Hypotéza č. 3, „Předpokládám, že dentální hygienistky sledují lepší regeneraci tkání

po subgingiválním ošetření a zároveň lepší snesitelnost pacienta při ošetření při použití

kombinací nástrojů s přístroji.“, se mi z vyhodnocených odpovědí na otázku

č. 6 a č. 7 nepotvrdila. Dotazované sice v 71% uvedly, že lepší regeneraci tkání pacienta,

po subgingiválním ošetření, sledují při použití kombinace manuálních nástrojů s přístroji,

ale zároveň také v 51% uvedly, že sledují lepší snesitelnost, při subgingiválním ošetření,

ze strany pacienta při použití pouze manuálních nástrojů. Hypotéza č. 3 se mi tedy

nepotvrdila.

Na hypotézu č. 4, „Předpokládám, že více jak 50% dentálních hygienistek využívá pro

subgingivální ošetření piezoelektrický ultrazvukový přístroj, přičemž ultrazvuk používají

z dotazovaných přístrojů nejčastěji. Druhý nejčastěji používaný přístroj je Air-flow.“,

mi přinesly odpověď vyhodnocené odpovědi z otázky č. 8, č. 9 a č. 11. Podle výsledků

se mi tato hypotéza potvrdila. Používání piezoelektrického ultrazvuku uvedlo

81% dotazovaných, přitom 94% dotazovaných uvedlo, že při subgingiválním ošetření

používají ultrazvukový přístroj a zároveň 84% dotazovaných uvedlo, že ultrazvuk používají

45

Bez omezení hloubky parodontálního chobotu.

74

z přístrojů nejčastěji. Použití Air-flow při subgingiválním ošetření potvrdilo

11% dotazovaných a zároveň ho také 7% uvedlo, jako nejpoužívanější přístroj

při subgingiválním ošetření, čímž se stal druhým nejpoužívanějším přístrojem při tomto

ošetření.

Na poslední hypotézu č. 5, se zněním: „Předpokládám, že dentální hygienistky používají

přístrojovou techniku pro subgingivální ošetření přibližně v polovině případů a častěji

používají přístroj, který je součástí stomatologické soupravy.“, mi posloužily vyhodnocené

odpovědi na otázku č. 10 a č. 12. 49% dotazovaných uvedlo, že přístroje používají,

k subgingiválnímu ošetření, u každého pacienta46

a současně 47% dotazovaných odpovědělo,

že používají přístroj, který je součástí stomatologické soupravy. Celkově se mi tato hypotéza

tedy nepotvrdila.

46

s výjimkou kontraindikace použití kvůli zdravotnímu stavu pacienta.

75

ZÁVĚR

V teoretické části se čtenář dozvěděl nejdůležitější informace, které potřebuje znát

pro správnou orientaci v dutině ústní. Popsány zde byly také nejčastější příčiny vzniku

onemocnění parodontu a zároveň také nejčastěji se vyskytující patogenní procesy

na parodontu, jimiž jsou gingivitis a parodontitis. Jako další bylo popsáno subgingivální

ošetření a jednotlivé přístrojové techniky, které se k tomuto ošetření mohou použít.

Podle vyhodnocení dotazníku, v praktické části této práce, je patrné, že dentální hygienistky,

při subgingiválním ošetření, přístrojovou techniku používají. Názory na použití přístrojů

v subgingiválním prostoru jsou ale stále velmi rozdílné, a někdy až radikálně odmítavé,

s čímž jsem se sama setkala při distribuci dotazníku. Samozřejmě není podstatné, jakou

metodu ošetření ošetřující zvolí, ale podstatné je, aby ošetření proběhlo správně, atraumaticky

a bylo co nejvíce šetrné jak pro pacienty, tak i pro ošetřující.

Naštěstí se může říct, že se v této době již informace o postižení parodontu a hlavně

o příčinách vzniku těchto onemocnění rozšiřují. Rozšiřují se ale také možnosti terapie těchto

onemocnění.

V závěru této práce bych chtěla doporučit široké veřejnosti, aby se každý co nejvíce zajímal

o zdraví své dutiny ústní, aby onemocnění všech tkání dutiny ústní ubývalo. Zároveň

bych také chtěla doporučit všem ošetřujícím, především dentálním hygienistkám,

aby rozšiřovaly své znalosti a zkušenosti ohledně nových možností terapie, které jim mohou

usnadnit práci a které současně mohou být ve více směrech přínosné i pro pacienta.

76

SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ

Seznam obrázků

Obrázek 1 Dutina ústní ............................................................................................................ 11

Obrázek 2 Stavba zubu ............................................................................................................ 14

Obrázek 3 Sklovinná prizmata ................................................................................................ 15

Obrázek 4 Dentinové tubuly .................................................................................................... 16

Obrázek 5 Nervové zásobení zubu .......................................................................................... 17

Obrázek 6 Parodont ................................................................................................................. 18

Obrázek 7 Hranice mezi jednotlivými typy gingivy a přechod gingivy v alveolární sliznici . 19

Obrázek 8 Mezizubní papila .................................................................................................... 20

Obrázek 9 Periodoncium ......................................................................................................... 22

Obrázek 10 Průřez čelistmi a alveolární kostí ......................................................................... 24

Obrázek 11 Průřez zubem a zubním lůžkem ........................................................................... 25

Obrázek 12 Zubní mikrobiální povlak ..................................................................................... 26

Obrázek 13 Plak v oblasti marginální oblasti s přítomností gingivitidy ................................. 28

Obrázek 14 Supragingivální a subgingivální zubní kámen ..................................................... 29

Obrázek 15 Zánět dásní ........................................................................................................... 30

Obrázek 16 1-zdravý parodont, 2-gingivitis, 3-počínající parodontitis, 4- pokročilá

parodontitis .............................................................................................................................. 31

Obrázek 17 Pokročilá chronická parodontitis ......................................................................... 32

Obrázek 18 Rentgenové vyšetření – OPG ................................................................................ 35

Obrázek 19 Graceyho kyreta 5/6 .............................................................................................. 36

Obrázek 20 Air scaler .............................................................................................................. 38

Obrázek 21 Magnetokonstrikční ultrazvuk značky Cavitron .................................................. 41

Obrázek 22 Koncovky magnetokonstrikčního ultrazvuku značky Cavitron ........................... 42

Obrázek 23 Piezoelektický ultrazvukový přístroj v kombinaci s Air flow .............................. 43

Obrázek 24 Subgingivální koncovka PS .................................................................................. 45

Obrázek 25 Ruční pískovací přístroj ........................................................................................ 46

Obrázek 26 AIRFLOW PROPHYLAXIS MASTER v kombinaci s piezoelektrickým uzv .... 47

Obrázek 27 Nastavení klasického násadce při subgingiválním pískování ............................... 49

77

Obrázek 28 Plastová subging. koncovka .................................................................................. 50

Obrázek 29 Přiložení subging. koncovky ................................................................................. 50

Obrázek 30 Obrázkové schéma postupu GBT ........................................................................ 51

Obrázek 31 Vector .................................................................................................................... 52

Obrázek 32 Přiložení vectorové kalibrované koncovky ........................................................... 53

Seznam tabulek

Tabulka 1 Jako dentální hygienistka pracuji již …. let. ........................................................... 58

Tabulka 2 Provádění subgingiválního ošetření ........................................................................ 59

Tabulka 3 Nejčastější pomůcka pro subgingivální ošetření ..................................................... 60

Tabulka 4 Efektivita ošetření .................................................................................................... 61

Tabulka 5 Důvod použití přístroje pro subgingivální ošetření ................................................. 62

Tabulka 6 Lepší regenerace tkání ............................................................................................. 63

Tabulka 7 Snesitelnost ze strany pacienta ................................................................................ 64

Tabulka 8 Využití daného přístroje pro subgingivální ošetření ............................................... 65

Tabulka 9 Nejčastější používání daného přístroje při subgingiválním ošetření ....................... 69

Tabulka 10 Četnost používání daných přístrojů pro subgingivální ošetření ............................ 70

Tabulka 11 Použití daného typu ultrazvukového přístroje ....................................................... 71

Tabulka 12 Použití externího, či zabudovaného přístroje ........................................................ 72

Seznam grafů

Graf 1 Jako dentální hygienistka pracuji již …. let. ................................................................. 58

Graf 2 Provádění subgingiválního ošetření .............................................................................. 59

Graf 3 Nejčastější pomůcka pro subgingivální ošetření ........................................................... 60

Graf 4 Efektivita ošetření ......................................................................................................... 61

Graf 5 Důvod použití přístroje pro subgingivální ošetření ....................................................... 62

Graf 6 Lepší regenerace tkání ................................................................................................... 63

Graf 7 Snesitelnost ze strany pacienta ...................................................................................... 64

Graf 8 Ultrazvuk ....................................................................................................................... 65

Graf 9 Air Scaler....................................................................................................................... 66

Graf 10 Vector .......................................................................................................................... 66

Graf 11 Air-flow ....................................................................................................................... 67

Graf 12 Ozon ............................................................................................................................ 67

78

Graf 13 Jiný přístroj .................................................................................................................. 68

Graf 14 Nejčastější používání daného přístroje při subgingiválním ošetření ........................... 69

Graf 15 Četnost používání daných přístrojů pro subgingivální ošetření .................................. 70

Graf 16 Použití daného typu ultrazvukového přístroje ............................................................. 71

Graf 17 Použití externího, či zabudovaného přístroje .............................................................. 72

79

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ

Knižní zdroje:

1. FABIÁNOVÁ, D. Ošetření subgingiválního prostoru v praxi dentální

hygienistky. Praha 2014. Str. 54. VOŠZ a SZŠ Alšovo nábřeží 6, Praha 1.

Diplomovaná dentální hygienistka.

2. HELLWIG, Elmar, KLIMEK Joachim, ATTIN Thomas. Záchovná

stomatologie a parodontologie. Praha: Grada Publishing a.s., 2003. ISBN 80-

247-0311-4.

3. KOVAĽOVÁ, Eva a kol. Parodontológia II., Orálna hygiena VII. Prešov:

Michal Vaško, 2017. ISBN 978-80-8198-005-3.

4. KOVAĽOVÁ, Eva a Michal ČIERNY. Orálna hygiena I. Prešov: Akcent,

2006, ISBN 80-969-4193-3.

5. KOVAĽOVÁ, Eva, Tatiana KLAMÁROVÁ a Alica MÜLLER. Orálna

hygiena IV. Prešov: Prešovská univerzita, 2012. ISBN 978-805-5505-

671MEYER, Stefan.

6. MAZÁNEK, Jiří a kolektiv. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní

instrumentářky. Praha:Grada Publishing a.s., 2015. ISBN 978-80-247-4865-8.

7. MAZÁNEK, Jiří a kolektiv. Stomatologie: minimum pro praxi. Praha: Triton,

1999. ISBN 80-7254-032-7.

8. MAZÁNEK, Jiří. Zubní lékařství: propedeutika. Praha: Grada, 2014. ISBN

isbn:978-80-247-3534-4.

9. MUTSCHELKNAUSS, Ralf E. Praktická parodontologie: klinické postupy.

Praha: Quintessenz, 2002, ISBN 80-902-1188-7.

10. POLENÍK, Pavel. Subgingivální ošetření v praxi zubního lékaře. Praha:

Quintessenz, 2008. ISBN 978-80-86979-04-5.

11. SLEZÁK, Radovan. Praktická parodontologie. Praha: Quintessenz, 1995.

ISBN 80-901-0248-4.

12. SLEZÁK, Radovan. Preklinická parodontologie. Hradec Králové: Nucleus

HK, 2007. Edice zubního lékařství. ISBN 978-808-7009-185.

13. STAROSTA, Martin a Hana ADÁMKOVÁ. Repetitorium parodontologie.

Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2002. ISBN 80-244-0574-1.

80

14. ŠKACH, Miroslav. Základy parodontologie: učebnice pro lékařské fakulty pro

studující stomatologie. Praha: Avicenum, 1984.

Internetové zdroje:

15. AIR SCALER TIPS | MORITA. [online]. Copyright © 2018 J. MORITA

CORP. All Rights Reserved. [cit. 12. 04. 2018]. Dostupné z:

https://www.jmoritaeurope.de/en/products/handpieces-and-

instruments/scalers/adapters-for-endo-files/?tab=downloads

16. OZÓNOVÁ TERAPIE - Fakultní nemocnice Brno. Fakultní nemocnice Brno

[online]. Copyright © Fakultní nemocnice Brno. Všechna práva vyhrazena.

[cit. 12. 04. 2018]. Dostupné z: https://www.fnbrno.cz/areal-bohunice/klinika-

radiologie-a-nuklearni-mediciny/ozonova-terapie/t4433

17. OZONOVÁ TERAPIE: Středisko reflexní terapie. PREVENCE: Středisko

reflexní terapie [online]. Copyright © www.srt.cz 2006 [cit. 12. 04. 2018].

Dostupné z: http://www.srt.cz/p/ozonova-terapie

18. VECTOR - odstraňovač zubního kamene. [online]. Copyright ©[cit. 12. 04.

2018]. Dostupné z: http://www.jps.cz/Durr

19. ZDRAVÝ ZUB: Ozónová terapie, ošetření zubního kazu, léčba zánětu dásní.

Zdravý Zub: Zubní ordinace s dostupností Brna, Keramické korunky a inlay v

jedné návštěvě Brno [online]. Copyright © 2010 [cit. 12. 04. 2018]. Dostupné

z: http://www.zdravyzub.cz/nabizene-sluzby/ozonova-terapie/

Zdroje obrázkových příloh:

20. Fakulta sportovních studií /fsps/. Veřejné služby Informačního systému

[online]. Dostupné z:

https://is.muni.cz/do/fsps/elearning/zaklady_anatomie/zakl_anatomie_II/pages/

hlavova_cast.html

21. Vývoj a stavba zubu - Správná dentální hygiena. Úvod - Správná dentální

hygiena [online]. Dostupné z: http://www.spravna-dentalni-

hygiena.mypage.cz/menu/vyvoj-a-stavba-zubu

22. Přednáška 2 zub a zubní lůžko periodontium parodont gingiva - ppt stáhnout.

SlidePlayer - Nahrávejte a Sdílejte své PowerPoint prezentace [online].

81

Copyright © 2018 SlidePlayer.cz Inc. Dostupné z:

http://slideplayer.cz/slide/7073977/

23. 303 See Other. 303 See Other [online]. Dostupné z:

https://www.nature.com/articles/srep41955

24. [online]. Dostupné z: https://www.zygote.com/poly-models/3d-human-

teeth/3d-teeth-cross-section

25. Dental-zone dentální hygiena, zubní kaz, gingivitida, parodontitida. [online].

Dostupné z: http://dentalzones.wixsite.com/dental-zone/stavba-zubu-a-

parodontu

26. Normal Periodontium | periobasics.com. welcome to periobasics.com Basic

periodontology, Clinical Periodontology and Implantology. [online]. Dostupné

z: http://periobasics.com/normal-periodontium.html

27. Voglio rimettere tutti i denti su impianti: è meglio una protesi fissa o

rimovibile? (Prima Parte) | Ambulatori Odontoiatrici Splendental. Ambulatori

Odontoiatrici Splendental | Informazioni per i pazienti e presentazione casi

clinici [online]. Dostupné z:

https://splendental.wordpress.com/2015/03/20/voglio-rimettere-tutti-i-denti-su-

impianti-e-meglio-una-protesi-fissa-o-rimovibile-prima-parte/

28. Classification of the periodontium - Dental Technology: How-To, Tips.

Dentistry for everyone - all you wanted to know about dentis: How-To, Tips

[online]. Dostupné z: http://www.dent-

wiki.com/dental_technology/classification-of-the-periodontium/

29. Čelistní chirurgie: Mandibulární kanál. [online]. Dostupné z:

http://telemedicina.med.muni.cz/celistni-chirurgie/index.php?pg=hypertextova-

ucebnice--retence-zubu--anatomie--mandibularni-kanal

30. Periodontium - Dental Technology: How-To, Tips. Dentistry for everyone - all

you wanted to know about dentis: How-To, Tips [online]. Dostupné z:

http://www.dent-wiki.com/dental_technology/periodontium/

31. Veřejné služby Informačního systému [online]. Dostupné z:

https://is.muni.cz/el/1411/podzim2013/BHOM011s/um/43865452/DH13_Zubn

i_kaz_a_parodontitida.txt

32. [online]. Dostupné z: http://vinasmile.vn/cao-voi-rang-co-lam-trang-rang-

khong/

82

33. Výkony – SkenoDent. SkenoDent – Soukromá zubařka, zubní ordinace, zubař

Brno – Královo Pole [online]. Copyright ©2016. Dostupné z:

http://www.skenodent.cz/vykony/

34. Gingivitis Causes & Treatment | Taglia Advanced Dentistry Elmwood Park IL.

Family Dental Office Elmwood Park IL 60707 | Taglia Dentistry 708 456 1188

[online]. Copyright ©. Dostupné z:

http://www.tagliadentistry.com/blog/gingivitis-causes-treatment/

35. [online]. Dostupné z: https://www.apotheken-

umschau.de/Parodontitis/Parodontitis-Symptome-11648_3.html

36. [online]. Dostupné z:

https://www.zwponline.info/fachgebiete/prophylaxe/parodontologie/langzeiter

gebnisse-beiaggressiver-parodontitis

37. used dental machines, - ZEG - Airscaler - NSK Air Scaler AS 2000. [online].

Dostupné z: http://www.zirodent.de/gebrauchte-

dentalgeraete/index.php/en/NSK-Air-Scaler-AS-2000/c-KAT274/a-P2229

38. Cavitron® Plus – Hager & Werken. Hager & Werken – Hager & Werken

GmbH & Co. KG [online]. Dostupné z:

http://www.hagerwerken.de/katalog/zahnarzt/geraete_zubehoer_pra/cavitron/c

avitron-plus/

39. Cavitron Inserts FSI 30k | Clark Dental Ltd. Clark Dental Ltd [online].

Copyright © 2018 Clark Dental Ltd. All Rights Reserved, Clark Dental Ltd.

Dostupné z: http://www.clarkdental.co.uk/product/cavitron-inserts-fsi-30k/

40. KOVAĽOVÁ, Eva a kol. Parodontológia II., Orálna hygiena VII. Prešov:

Michal Vaško, 2017. ISBN 978-80-8198-005-3.

83

Příloha 1 z 1

Dotazník

1. Jako dentální hygienistka pracuji již … let.

Vypište

2. Provádím subgingivální ošetření:

a) ano b) ano, ale jen do hloubky 3,5 mm c) ne, pacienta odesílám na jiné

pracoviště

3. Při subgingiválním ošetření používám nejčastěji:

a) manuální nástroje b) přístrojovou techniku c) kombinaci obou předchozích

4. Lepší efektivitu zaznamenávám při ošeření:

a) manuálními nástroji b) přístrojovou technikou c) kombinací obou předchozích

5. Přístroje používám, při subgingiválním ošetření, spíše pro odstranění:

a) plaku b) zubního kamene

6. Ve své praxi sleduji lepší regeneraci tkání po ošetření:

a) manuálními nástroji b) přístroji c) kombinací obou předchozích

7. Ve své praxi sleduji lepší snášenlivost pacienta, při ošetření:

a) manuálními nástroji b) přístroji c) kombinací obou předchozích

8. Při subgingiválním ošetření používám přístroj:

a) Ultrazvuk ano ne

b) Air Scaler ano ne

c) Vector ano ne

84

d) Air-flow ano ne

e) Ozon ano ne

f) Jiný ano ne

9. Při subgingiválním ošetření používám nejčastěji přístroj:

a)Ultrazvuk b) Air Scaler c) Vector d) Air.flow e) Ozon

f) jiný

10. Přístroje, při subgingiválním ošetření, používám:

a) vždy b) ve ¾ případů c) v ½ případů d) v ¼ případů e) nikdy

11. Z ultrazvukových přístrojů používám, ve své ordinaci při subgingiválním ošetření,

tento typ přístroje:

a) magnetický UZ (např. Cavitron) b) piezoelektrický UZ (např. Piezon)

c) pneumatický airskejler (např. KaVo)

12. Ve své ordinaci používám přístroj, který je:

a) součástí stomatologické soustavy b) samostatná jednotka c) používám obě možnosti