PSV - PRESSÃO DE SUPORTE(PRESSURE SUPPORT VENTILATION)

Sergio Paulo dos Santos PintoMédico do Serviço de Pneumologia e da UTI do HU-UFJF

Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do Hospital Albert Sabin

 

Jornada de Medicina Intensiva 2010Ventilação Mecânica

INTRODUÇÃO

Capacidade de ventilação espontânea

Necessidade de suporte ventilatório mecânico

VCV / PCV Desmame (TRE/PSV)

VCV/PCV PSV Desmame (TRE/PSV)

IRpA Recuperação

DEFINIÇÃO

“Modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-determinada durante à inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido” .

III Consenso Brasileiro de ventilação mecânica 2007

DEFINIÇÃO

Pressão de suporte de 15 cmH2O

DEFINIÇÃO

-3-1

• Pressão negativa gerada pela contração muscular;• Transmissão pelo sistema respiratório até sensor;• Percepção pelo ventilador desta queda – DISPARO.

Pressão de suporte de 15 cmH2O - DISPARO

DEFINIÇÃO

Pressão de suporte de 15 cmH2O - PRESSURIZAÇÃO

-3

+15

• PRESSURIZAÇÃO do sistema na pressão de suporte;• Criação de um delta de pressão;• Inicio de fluxo alto em direção aos alvéolos.

DELTA

15

3

T=18

DEFINIÇÃO

Pressão de suporte de 15 cmH2O - PRESSURIZAÇÃO

+5

+15

• Manutenção da pressão de suporte ajustada;• Elevação progressiva da pressão alveolar;• Queda progressiva do fluxo;• Aumento do volume corrente.

DELTA

T=10

DEFINIÇÃO

Pressão de suporte de 15 cmH2O - CICLAGEM

+10

+15

• Queda progressiva do delta de pressão;• Queda do fluxo a um nível pré determinado em relação ao fluxo inicial

(25%) - CICLAGEM• Inicio da expiração

DELTA

T=5

DEFINIÇÃO

Pressão de suporte de 15 cmH2O - EXPIRAÇÃO

+13

+0

• Expiração passiva• Pressão positiva nos alvéolos

DEFINIÇÃO

O volume corrente depende da pressão muscular gerada pelo paciente, da pressão de suporte escolhida e das propriedades mecânicas do sistema respiratório do paciente.

DEFINIÇÃO

“Modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-determinada durante à inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido” .

III Consenso Brasileiro de ventilação mecânica 2007

AJUSTES

DISPARO CICLAGEM

RISE TIME PRESSÃO

Ramo expiratório

Ramo inspiratório

Pressão cmH2O Fluxo L/min

Ajuste -0,5 a -2 1-5

Flow-by

DISPARO: FLUXO x PRESSÃO

DISPARO: FLUXO x PRESSÃO

• Superioridade do fluxo em relação a pressão; • Sem repercussão clínica significativa (10 a 30% do trabalho);• Trabalho semelhante em respiradores modernos;• Vantagem do disparo a fluxo em pacientes com AUTO-PEEP;

Aslanian P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(1):135-43

DISPARO

ESFORÇO INEFETIVO

AUTO CICLAGEM

RECONHECIMENTO• Esforço respiratório visível

– Contração de musculatura acessória da respiração;– Tiragem

• Curvas

Fabry B, et al. Chest1995;107(5):1387-94.

DISPARO: ESFORÇO INEFICAZ

DISPARO: ESFORÇO INEFICAZ

CAUSAS

• Baixa sensibilidade• AUTO-PEEP

• Melhorar sensibilidade• PEEP• Diminuir PSV• Diminuir espaço morto

MEDIDAS

Brochard L, Lellouche F. Pressure-support ventilation. In Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, 2006.

DISPARO: AUTO DISPARO

CAUSAS

• Aumento súbito da FR• Ausência de queda de pressão antes do ciclo

Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82

RECONHECIMENTO

• Fuga no circuito• Líquido no circuito• Oscilações cardíacas

AUTO CICLAGEM ↓ SENSIBILIDADE

AJUSTES

DISPARO CICLAGEM

RISE TIME PRESSÃO

• Tempo que o respirador requer para atingir a pressão selecionada;• Fixo em respiradores de gerações anteriores;

Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82

RISE TIME: AJUSTE

• Pode ser ajustado nos respiradores atuais.

Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82

RISE TIME: AJUSTE

• 33 pacientes• 7 níveis de rise time• Melhor rise time pelo produto PS X VC

MacIntryre NR, Lo LI. Chest 1991;99;134-8

RISE TIME: AJUSTE

MacIntryre NR, Lo LI. Chest 1991;99;134-8

TAXA DE PRESSURIZAÇÃO

RÁPIDA

• TI curto (% do fluxo inicial);• Reflexo de interrução da inspiração• Benefício:

– Baixa Complacência– Drive elevado

TAXA DE PRESSURIZAÇÃO

LENTA

• Aumento do WOB;• Diminuição de VC;• Aumento da FR

RISE TIME: AJUSTE

RISE TIME: AJUSTE

TAXA DE PRESSURIZAÇÃO RÁPIDO: OVERSHOOTNilsestuen JO, Hargett KD. Respiratory Care 2005; 50: 202-32

RISE TIME: AJUSTE

AJUSTE A BEIRA DO LEITO

TAXA DE PRESSURIZAÇÃO RÁPIDA: OVERSHOOT

TAXA DE PRESSURIZAÇÃO LENTA: QUEDA VC

AJUSTES

DISPARO CICLAGEM

RISE TIME PRESSÃO

PSV

Pressão de suporte do ventilador

Trabalho do paciente100%

0%

• Alternativa de suporte ventilatório à ventilação A/C.• Estratégia ventilatória para o desmame.• Compensar a sobrecarga ventilatória pelo TOT;

0%

100%

PRESSÃO DE SUPORTE: NÍVEL

Alternativa à ventilação A/C.• Comando respiratório integro;• Pacientes estáveis , melhorando da IRpA;• Melhor conforto, com fluxo livre;• Monitorização do volume corrente e FR;• Objetivo – repouso total ou quase total:

– Pressão de suporte máximo: consumo de O2 zero;– Resulta em um VC: 10 a 12 ml/kg;

• Objetivo – manter condicionamento muscular:– Abaixo de 85% da PS máxima– Níveis abaixo de 30 a 50% da PS – não evita fadiga.

Estratégia ventilatória de desmame.• Redução da pressão de suporte em 2 a 4 cmH2O;• Observar VC e FR:

– VC : 6 a 8 ml/Kg;– FR < 30 irpm;

• Até pressão de suporte de 7 a 10 cmH2O;

PRESSÃO DE SUPORTE: NÍVEL

Compensar a sobrecarga ventilatória pela TOT:• TOT, válvulas de demanda, circuito;• Resistência depende do diâmetro do TOT;• Valores em torno de 7 cm H2O pressão mínima;

100%

10 a 12 ml/Kg PS 85% PSm 50% PSm 0 PS7 PS

PRESSÃO DE SUPORTE: NÍVEL

AJUSTES

DISPARO CICLAGEM

RISE TIME PRESSÃO

CICLAGEM

• Critério de ciclagem: determinante do Tempo inspiratório • Fixo em respiradores de gerações anteriores (geralmente 25%);• Possível regular em novos respiradores

Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82

MAIOR TI MENOR TI

CICLAGEM

TI DO RESPIRADOR = TI NEURAL

• TI respirador > TI neural– Pacientes com obstrução de vias aéreas;– Vazamento no circuito;

• O tempo de queda do fluxo é prolongado;• TI prolongado, superior a necessidade do paciente

• Conduta:– Broncodilatador – Diminuir o nível de PS– PCV (0,8s a 1,2s)– Ajustar o critério de ciclagem

Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82

CICLAGEM

TI DO RESPIRADOR > TI NEURAL

Nilsestuen JO, Hargett KD. Respiratory Care 2005; 50: 202-32

TI DO RESPIRADOR < TI NEURAL

DUPLO DISPARO Brochard L, Lellouche F. Pressure-support ventilation. In Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, 2006.

CICLAGEM

AJUSTES

DISPARO CICLAGEM

RISE TIMEPRESSÃO

MacIntryre NR, et al. Chest 1990;97;1463-6.