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Psychiatrie : isolement et contentionDu soin bienveillant ou soin sécurisé et aseptisé

Docteur Bartholomé-Komivi AZORBLYPsychiatre-Praticien Hospitalier

Centre Hospitalier des Pyrénées (PAU)

Isolement et contentionDu soin bienveillant ou soin sécurisé et aseptisé

Introduction

L’utilisation des mesures d’isolement et de contention en psychiatrie remonte à l’Antiquité,

Objectifs évoluant au fil des siècles au travers de l’histoire :

Tantôt à visée thérapeutique, tantôt à visée sécuritaire.

HAS ne reconnait pas le caractère thérapeutique des mesures de contrainte,

Aucune étude scientifique rigoureuse n’ayant réussi à le démontrer

Utilisation basée sur des « croyances » et un savoir empirique mais non scientifiquement démontrée. soin bienveillant

Arrêt brutal de ces pratiques peu réaliste, la réduction de leurs usages est possible ===> des changements de pratique

Soin sécurisé et aseptisé


Tout patient dans une chambre dont la porte est verrouillée et qui est séparé de l’équipe de soin et des autres patients.

Toutes les situations où le patient est placé, sur décision d’un médecin ou d’un soignant, dans un espace fermé qu’il ne peut

Lorsqu’un usager est placé seul, dans une chambre, quel que soit le moment ou la durée, dont il ne peut pas sortir librement.

Isolement

HAS mars 2017


Il existe 3 types de contentions :

Chimique : administration de traitements à visée sédative chez un patient.

Physique : maintien par la force physique d’un patient par un ou plusieurs soignants dans le but d’empêcher ses mouvements libres.

Mécanique : utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements empêchant ou limitant les capacités de mobilisation volontaire d

Contentions

HAS mars 2017

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Premiers écrits sur l’isolement et la contention remontent à l’Antiquité ou déjà deux courants de pensée s’opposent :

Soranos (IIème siècle) :Utilisation de l’I/C est un mal nécessaire pour entrer en discussion thérapeutique avec son patient agité ou dangereux

Celse (IIème siècle) :Seul un traitement brutal peut avoir pour effet, par le peur, de faire sortir le malade de sa folie

Historique


Moyen Age : Utilisation de la contrainte jusqu’à la fin du Moyen Age avec pour but la protection du malade et de son entourage, pas d’uti

XVIIème siècle : Edit du « Grand renfermement » en 1656 qui autorise l’enfermement de toute personne déviante par rapport à l’ordre social (mendi

Révolution française : Pinel (1745-1826) et Esquirol (1772-1840) remettent un sens thérapeutique à ces pratiques et permettent une différenciation entr

Historique


Le corsage de la folie




Première remise en cause en Angleterre au XIXème siècle par John Connoly (1794-1866) avec la philosophie du «

Il faudra attendre le milieu du XXème siècle pour que l’Europe et les Etats Unis s’interrogent ouvertement sur ces pratiques

Historique


Pourquoi mettre en place des recommandations claires ?

Généralisation du recours à l’I/C, en recrudescence depuis 20 ans

Motifs d’usage très hétérogènes sur le territoire, « cultures de services »…

Modalités anarchiques de mises en œuvre, pas de normes pour les chambres d’isolement, la surveillance, etc…

RÈGLES DE SÉCURITÉ ET ASEPSIE

CGLPL 2016


Pourquoi mettre en place des recommandations claires ?

Atteinte aux droits fondamentaux du patient :Sécurité : malaise sans appel possible, pratique non dénuée de risque, surmédication…Intimité : hublot, absence de sas, caméra pointée sur les toilettes…Visites : arrêt des visites pour les patients placés en isolement…Dignité : Pyjama, nudité, manger par terre, besoins dans un seau, odeurs, saleté…Mobilité: plusieurs jours dans quelques mètres carrés, immobilité sur un lit…Possibilité d’avoir des activités : pas de participation aux activités du service, aucune activité sur la journée…

RÈGLES DE SÉCURITÉ ET ASEPSIE

CGLPL 2016


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Chambre d’apaisement :Espace dédié et spécialement aménagé qui permet aux patients de s’isoler et de retrouver leur calme lorsqu’ils reconnaissent Accès de manière volontaire et libre, dans le respect du cadre défini pour son utilisationDécoration et environnement réfléchis dans un but de d’apaisement

Chariot de confort :A défaut d’une pièce spécifique, contient des objets de bien être, de relaxation ou d’activités

Snoezelen :Chambre de stimulation multi sensorielle (utilisation plutôt en pédopsychiatrie)

Pièce d’observation :Pièce fermée dans laquelle se trouve le patient ainsi que des soignants, environnement plutôt apaisantliens directs avec les soignants, permettent une résolution de crise plus efficace

Alternatives



Tout le monde s’accorde pour dire qu’il faut diminuer l’usage de l’I/C :Haute Autorité de SantéConférence nationale des Présidents de CMEContrôleure Générale des Lieux de Privation de LibertéLégislation française et loi du 26 janvier 2016Organisation des Nations UniesConseil de l’EuropeComité Européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradantsComités de défense des patients……

Stratégies de diminution


Facteurs modifiables repérés par la littérature internationale

Facteurs institutionnels :

Facteurs environnementaux

Programme et formation des équipes

Plan de soins individualisés et participation du malade à ses soins



Facteurs institutionnels :

Ciblage institutionnel de la problématiqueModification des habitudesRenforcer les interactions soignants-soignésActivités thérapeutiques et occupationnellesPossibilité d’aller et venirAudit clinique post interventionEquipe d’intervention spécialiséeMonitorage et utilisation des données chiffrées



Facteurs environnementaux

Facilité d’accès à des chambres d’isolement

Unité construite en fonction des pratiques

Travail sur l’environnement des patients



Programmes et formations des équipes :

Amélioration des pratiques – HAS 2016

Evaluation des pratiques et des compétences

Stratégies et techniques de désamorçage de crise

Echelle d’évaluation : English Modified De-Escalating Aggressive Behaviour Scale



Résultats

Etude portant sur 43 hôpitaux dans 8 états américains différents sur 3 ans :Réduction de l’isolement de 17%Réduction du temps passé en isolement de 19%Réduction de la contention de 30%Réduction du temps passé en contention 55% (+/-)

Etude sur un hôpital américain en Virginie sur 5 ans :Réduction de globale de l’I/C de 75%Facteur clé : Ciblage institutionnel


Documents

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