Psychopharmaka - Klinik Schützen · Psychopharmaka Wo sind wir im Jahr 2008 ? Klinik Schützen Rheinfelden 21.10. 2008 Fritz Ramseier stv. Chefarzt PDAG Klinik Königsfelden

PsychopharmakaPsychopharmakaWo sind wir im Jahr 2008 ?Wo sind wir im Jahr 2008 ?

Klinik SchKlinik Schüützen Rheinfeldentzen Rheinfelden21.10. 200821.10. 2008

Fritz Fritz RamseierRamseier stv. Chefarztstv. ChefarztPDAG Klinik PDAG Klinik KKöönigsfeldennigsfelden

1

Pablo Picasso la mélancholie

Depression

Schadet eine Depression ?Schadet eine Depression ?

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

0 1000 2000 3000 4000 5000

Hip

poca

mpa

lVol

ume

(mm

³)

Days of Untreated Depression

UntreatedUntreated Depression and Depression and HippocampalHippocampal VolumeVolume LossLossShelineSheline Y et al Am J Y et al Am J PsyPsy 2003; 160: 516 2003; 160: 516 -- 15181518

2

CoCo--MorbidityMorbidity((N.KatesN.Kates Institute on Institute on PsychiatricPsychiatric Services 1999)Services 1999)

71%71% of of diabeticdiabetic ptspts hadhad lifetimelifetime historieshistoriesof of oneone oror moremore psychiatricpsychiatric illnessesillnesses

(Lustmann et al J Nerv Men Dis 1986, 174)(Lustmann et al J Nerv Men Dis 1986, 174)

DepressedDepressed ptspts areare 4 4 timestimes as as likelylikely to to havehavean MI an MI ((BarefootBarefoot & & SchnollSchnoll CirculationCirculation 1996, 93:1976)1996, 93:1976)

DepressedDepressed postpost--MIMI ptspts havehave a a threethree to to fourfourfoldfold riskrisk of of deathdeath overover thethe nextnext 6 6 monthsmonths((FrFrææureure--SmithSmith JAMA 1993, 270, 1819)JAMA 1993, 270, 1819)

DepressedDepressed smokerssmokers areare 40% 40% lessless likelylikely to to quitquit smokingsmoking overover a 9 a 9 yearyear periodperiod((AndaAnda et al JAMA 1990, 264 : 151)et al JAMA 1990, 264 : 151)

Wirken Antidepressiva ?Wirken Antidepressiva ?

05

101520253035404550

Woche 12 - 24 Woche 26-38 Woche 50-62

Fluoxetin Placebo

Optimal Optimal LengthLength of of ContinuationContinuation TherapyTherapy in Depression : in Depression : A A ProspectiveProspective AssessmentAssessment duringduring LongLong--Term Term FluoxetineFluoxetine TreatmentTreatmentF.W.ReimherrF.W.Reimherr Am J Am J PsyPsy 1998;155 : 1257 1998;155 : 1257 -- 12531253

Rüc

kfal

lrate

in %

3

Warum Psychotherapie ?Warum Psychotherapie ?

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9

1

0 12 36 60 72months

Prop

ortio

n st

ill in

Rem

issi

on Patients in cognitive behavior therapy

Patients in clinical management

SixSix--YearYear OutcomeOutcome of of CognitiveCognitive BehaviorBehavior TherapyTherapy (CBT)(CBT)forfor PreventionPrevention of of RecurrentRecurrent Depression Depression FavaFava G. et al Am J G. et al Am J PsyPsy 2004; 161 : 18722004; 161 : 1872--18761876

4

Entwicklungen bei der psychotherapeutischen Entwicklungen bei der psychotherapeutischen Behandlung der DepressionBehandlung der Depression (APA 2008)(APA 2008)

Kognitive Verhaltenstherapie (CBT)Kognitive Verhaltenstherapie (CBT)VerhaltensVerhaltens--AktivationAktivation ((BehaviouralBehavioural ActivationActivationCujpersCujpers 2007)2007)Interpersonelle Psychotherapie (IPT)Interpersonelle Psychotherapie (IPT)Psychodynamische PsychotherapiePsychodynamische PsychotherapieCognitiveCognitive BehavioralBehavioral Analysis System of Analysis System of PsychotherapyPsychotherapy CBASP (J.P. McCullough)CBASP (J.P. McCullough)

CBT und IPT etwa gleich gutCBT und IPT etwa gleich gutBehaviouralBehavioural ActivationActivation im Kommenim KommenKombination von Psychotherapie und Kombination von Psychotherapie und Medikation alleiniger Medikation Medikation alleiniger Medikation üüberlegen.berlegen.

5

Total Total costscosts of of depressiondepression in 2000 in 2000 comparedcompared withwith twotwo earlierearlier studiesstudies

Thomas C. et al. Thomas C. et al. BritBrit J J PsyPsy 2003; 183: 514 2003; 183: 514 -- 519519

0100000020000003000000400000050000006000000700000080000009000000

10000000

1990 1991 2000

Total cost (000Pounds)Mortality costs(000Pounds)Morbidity costs(000Pounds)Outpt.

Inpt.

Medication

GP visits

Total costs > 9Mrd £ (370 Mio £ treatment costs)109.7 working days lost 2615 deaths

AnnualAnnual CostsCosts forfor Bipolar Bipolar DisorderDisorder in in Germany Germany

C.RungeC.Runge et al. Nervenarzt 2004; 75 : 896et al. Nervenarzt 2004; 75 : 896--903903

Inpatient careOutpatient careMedicationKrankengeldRehabilitation

Costs of approximately 5.8 Mrd €uros annually

6

Antidepressiva : Antidepressiva : ProblemeProblemeTheThe newnew selectiveselective drugsdrugs havehave a a betterbetter sideside effecteffect profileprofile, , thanthanthethe oldold onesones, , butbut itit isis still still considerableconsiderable ::

OrgasmOrgasm--, , erectileerectile-- and and ejaculationejaculation-- problemsproblemsNauseaNausea, , dyspepsiadyspepsia, , headacheheadache, , nervousnessnervousness, , AkathisiaAkathisia, EPS, , EPS, anorexiaanorexiaWeightWeight gaingainDryDry mouthmouth, , blurredblurred visionvision, , constipationconstipation, , urinaryurinary retentionretention, , sinussinus tachykardiatachykardia, QRS , QRS changeschanges, , memorymemory disturbancesdisturbances, , narrownarrowangle angle glaucomaglaucoma

SomeSome havehave incrediblyincredibly longlong halfhalf--livelive periodsperiods

EPS, sexual EPS, sexual dysfunctiondysfunctionantipsychoticantipsychoticD2 BlockadeD2 Blockade

Sexual Sexual dysfunctiondysfunction, , priapismpriapism

arousalarousalαα2 Blockade2 Blockade

RRRR↓↓, , sedationsedationαα1 Blockade1 Blockade

SedationSedation, , weightweight gaingain, , RRRR↓↓

antiemeticantiemeticH1 BlockadeH1 Blockade

GlaucomaGlaucoma, , constipationconstipation, , urinaryurinary ret.,blurredret.,blurred visionvision, , QRS QRS changeschanges

antidepressantantidepressantAch BlockadeAch Blockade

EjaculatoryEjaculatory problemsproblems, , RRRR↓↓sedationsedation, , weightweight gaingain

Anxiolytic,antidepressantAnxiolytic,antidepressant, , antipsychoticantipsychotic,,

5HT2 Blockade5HT2 Blockade

AntidepressantAntidepressant, , anxiolyticanxiolytic, , antiagressiveantiagressive


activationactivationAntidepressantAntidepressant, , antiparkinsonianantiparkinsonian, , PrlPrl↓↓

DA DA ReuptakeReuptake BlockBlock

DyspepsiaDyspepsia, , nauseanausea, , headacheheadache, EPS, sexual , EPS, sexual sideside effectseffects

AntidepressantAntidepressant, , antianxiety,antipanicantianxiety,antipanic, , antiantiOCDOCD

5HT 5HT ReuptakeReuptake BlockBlock

Tremor,tachykardia,erectilTremor,tachykardia,erectilee & & ejaculatoryejaculatory problemsproblems, , RR RR

AntidepressantAntidepressant effecteffectNE NE ReuptakeReuptake BlockBlock

7

antipsychoticantipsychoticD2 BlockadeD2 Blockade


αα1 Blockade1 Blockade







AntidepressantAntidepressant, , antiparkinsonianantiparkinsonian, , PrlPrl↓↓DA DA ReuptakeReuptake BlockBlock

AntidepressantAntidepressant, , antianxiety,antipanicantianxiety,antipanic, , antianti OCDOCD



EPS, sexual EPS, sexual dysfunctiondysfunctionD2 BlockadeD2 Blockade

Sexual Sexual dysfunctiondysfunction, , priapismpriapismαα2 Blockade2 Blockade


SedationSedation, , weightweight gaingain, RR, RR↓↓H1 BlockadeH1 Blockade

GlaucomaGlaucoma, , constipationconstipation, , urinaryurinaryret.,blurredret.,blurred visionvision, QRS , QRS changeschanges

Ach BlockadeAch Blockade




activationactivationDA DA ReuptakeReuptake BlockBlock

DyspepsiaDyspepsia, , nauseanausea, , headacheheadache, EPS, , EPS, sexual sexual sideside effectseffects


Tremor,tachykardia,erectileTremor,tachykardia,erectile & & ejaculatoryejaculatory problemsproblems, RR , RR

NE NE ReuptakeReuptake BlockBlock

8

Wann welches Antidepressivum ?Wann welches Antidepressivum ?

Bei mittleren bis schweren DepressionenBei mittleren bis schweren DepressionenEindeutig Eindeutig üüberlegenberlegen : : ClomipraminClomipramin((AnafranilAnafranil) , ) , VenlafaxinVenlafaxin ((EfexorEfexor) , ) , EscitalopramEscitalopram ((CipralexCipralex))MMöögliche gliche ÜÜberlegenheitberlegenheit : : MilnacipranMilnacipran((IxelIxel), ), DuloxetinDuloxetin ((CymbaltaCymbalta) und ) und MirtazapinMirtazapin((RemeronRemeron))

Which Antidepressants have demonstrated superior efficacy ? A review of theevidence S.A. Montgomery et alInternational Clinical Psychopharmacology 2007, 22 : 323 - 329

„„NeuheitenNeuheiten““

9

ValdoxanValdoxan®® ((AgomelatinAgomelatin) ) ((→→ NENE↑↑ DopaminDopamin↑↑))

25mg (25mg (-- 50mg) zur 50mg) zur NachtNacht

DosierungDosierung

Kopfschmerzen, Kopfschmerzen, NauseaNausea(=Placebo)(=Placebo)

NWNW

??InteraktionenInteraktionen

CYP 1A2, CYP 2C9CYP 1A2, CYP 2C9AbbauAbbau

11--2 2 StdStdHWZ HWZ

M1 und M2 M1 und M2 AgonistAgonist 55--HT2c AntagonistHT2c Antagonist

WirkmechanismusWirkmechanismus

WellbutrinWellbutrin XRXR®® / / ZybanZyban®® ((BupropionBupropion))

150 150 →→ 300 (300 (–– 450) mg450) mgDosierungDosierung

Anorexie, Anorexie, RashRash, , Mundtrockenheit, Schwitzen, Mundtrockenheit, Schwitzen, TinnitusTinnitus, Tremor, Tremor

NWNW

CYP 2D6 CYP 2D6 -- HemmerHemmerInteraktionenInteraktionen

CYP P450 2B6CYP P450 2B6AbbauAbbau

21 21 StdStdHWZ HWZ

NoradrenergNoradrenerg und und dopaminergdopaminerg

WirkmechanismusWirkmechanismus

10

2D62D6-- Substrate Substrate (nur (nur PsychopharmacaPsychopharmaca))(Drug Interaction (Drug Interaction PrinciplesPrinciples CozzaCozza K. et al. K. et al. AmPsyPressAmPsyPress 2003)2003)

HemmungHemmungAurorixAurorix, , DeroxatDeroxat, , EdronaxEdronax, , EfexorEfexor FluctineFluctine, , HaldolHaldol,,LeponexLeponex, , NozinanNozinan,, TrilafonTrilafon, , WellbutrinWellbutrin, , Zyban,Zyban,,Zoloft,Zoloft,,TagamedTagamed, , PaspertinPaspertin, , KinidinKinidin--DurilesDuriles, , NorvirNorvir, (Methadon), , (Methadon), DiphenhydraminDiphenhydramin ((BenoctenBenocten, , ToqToq. . CompComp. . BenylinBenylin) ) CelebrexCelebrex

InduktionInduktion

Anafranil, Aurorix, Deroxat,, Efexor Fluctine, Floxyfral, Ludiomil, Remeron, Saroten, Seropram Sinquan, Surmontil, Trittico,Tofranil, Tolvon, Zoloft, Abilify,Clopixol, Chlorazin, Dapotum, Fluanxol, Haldol, Leponex, Melleril, Nozinan, Risperdal, Serdolect, Seroquel, Trilafon, Zyprexa, Amphetamin,Atomoxetin (Strattera), Methadon, Codein, Oxycontin, Ecstasy (MDMA). vieleß-Blocker, Antiarrhytmica, Tramal

Alte Alte „„neueneue““ BekannteBekannte

PristiqPristiq®® = = DesvenlafaxinDesvenlafaxin 50mg/Tg50mg/TgTritticoTrittico®® = = TrazodoneTrazodone neuneu ““SARISARI”” (Serotonin(Serotonin--2A 2A Antagonist / Reuptake Inhibitor )Antagonist / Reuptake Inhibitor )CipralexCipralex®® = = EscitalopramEscitalopram ““dualeduale WirkungWirkung””(Serotonin Transporter + (Serotonin Transporter + allosterischeallosterischeBindungsstelleBindungsstelle, die , die EffizienzEffizienz des Serotonin des Serotonin --reuptake reuptake erherhööhtht))EmsanEmsan®® = = SelegilineSelegiline neuneu : Patch : Patch ((transdermalestransdermales System)System)

11

PristiqPristiq®® ((DesvenlafaxinDesvenlafaxin))

50 mg50 mgDosierungDosierung

Nausea,BenommenheitNausea,Benommenheit, , Schlaflosigkeit, Schwitzen, Schlaflosigkeit, Schwitzen, Anorexie, Obstipation, Anorexie, Obstipation, ErektionsstErektionsstöörungenrungen

NWNW

InteraktionenInteraktionen

CYP 3A4CYP 3A4AbbauAbbau

11 11 StdStdHWZ HWZ

SNRISNRIWirkmechanismusWirkmechanismus

TritticoTrittico®® ((TrazodonTrazodon))

5050-- 150mg 5HT2A150mg 5HT2A--Blocker Blocker ((sedativsedativ, anxiolytisch, , anxiolytisch, verhindert SSRI NW)verhindert SSRI NW)ab150 ab150 –– 600mg auch SSRI600mg auch SSRI

DosierungDosierung

Benommenheit, MBenommenheit, Müüdigkeit,digkeit,GIT, RRGIT, RR↓↓, Kopfschmerzen, Kopfschmerzen

NWNW

(CYP 2D6)(CYP 2D6)InteraktionenInteraktionen

CYP 3A4CYP 3A4AbbauAbbau

10 10 StdStdHWZ HWZ

SARI SARI WirkmechanismusWirkmechanismus

12

AntidepressantsAntidepressants : Future: FutureAdrenergicAdrenergic AgentsAgents ((ββ--Blockers (Blockers (PindololPindolol) ) ThyroidThyroidHormonesHormones))Calcium Calcium ChannelChannel BlockersBlockers ((NimodipinNimodipin, , VerapamilVerapamil))DopaminergicDopaminergic AgentsAgents ((BromocriptinBromocriptin, , ModafinilModafinil, , PramipexolPramipexol))GABAGABA--AgentsAgents / / AnticonvulsantsAnticonvulsants ((Phenytoin,TiagabinPhenytoin,Tiagabin))OpioidOpioid AntagonistsAntagonists / / AgonistsAgonists ((TramadolTramadol))SteroidSteroid BiosynthesisBiosynthesis InhibitorsInhibitors ((KetoconazoleKetoconazole, , MifepristoneMifepristone))HormonesHormones ((EstrogensEstrogens, , TestosteroneTestosterone))AgomelatineAgomelatine ((ValdoxanValdoxan®®) MT) MT11 and MTand MT22 Receptor Receptor agonist and 5HTagonist and 5HT2C2C receptor antagonistreceptor antagonistSelegilineSelegiline TransdermalTransdermal PatchPatch

Antidepressive ErhaltungstherapieAntidepressive Erhaltungstherapiebei bipolaren Erkrankungenbei bipolaren Erkrankungen

APA APA GuidelinesGuidelines : nach 3: nach 3--6 Monaten absetzen6 Monaten absetzen

AberAber : 70% der Pat die absetzen werden wieder : 70% der Pat die absetzen werden wieder depressiv. Von Pat. die depressiv. Von Pat. die weiternahmenweiternahmen nur nur ⅓⅓ !!ADAD--TherapieTherapie mindestens 1 Jahr fortfmindestens 1 Jahr fortfüührenhrenChance in Manie zu kippen viel kleiner (Chance in Manie zu kippen viel kleiner (caca 18%) 18%) als wieder depressiv zu werden (49%)als wieder depressiv zu werden (49%)

13

akute bipolare Depression :akute bipolare Depression :BehandlungssmBehandlungssmööglichkeitenglichkeiten

OlanzapinOlanzapin--FluoxetinFluoxetin ––Kombination Kombination **LithiumLithiumValproatValproatLamotriginLamotriginAntidepressiva Antidepressiva ((BupropionBupropion, , SSRI, SNRI, MAOI)SSRI, SNRI, MAOI)Atyp.AntipsychoticaAtyp.Antipsychotica((OlanzapinOlanzapin, , QuetiapinQuetiapin**,Aripiprazol,Aripiprazol, , ZiprasidonZiprasidon, , PaliperidinPaliperidin, , RisperidonRisperidon, , ClozapinClozapin))

ModafinilModafinil 175mg/d 175mg/d ((ModasomilModasomil®®))PramipexolPramipexol 1.7 mg/d (1.7 mg/d (SifrolSifrol®®))ZonisamidZonisamid ((ZonegranZonegran®®))KetaminKetamin ((KetalarKetalar®®))TRHTRH, T3, T4, T3, T4ΩΩ--3 Fetts3 FettsääurenurenWachtherapie / Wachtherapie / PindololPindolol((ViskenVisken®®))LichttherapieLichttherapieNeurostimulationNeurostimulation (EKT, TMS, (EKT, TMS, DBS)DBS)Intensive Intensive PsychothPsychoth. (CBT,FFT, . (CBT,FFT, IPSRT)IPSRT)

* FDA approoved Placebo-kontrollierte Daten


QuetiapinQuetiapin : : 300mg300mg = = 600mg600mgParoxetinParoxetin = Placebo= PlaceboLithium (0.6) schlechter als Lithium (0.6) schlechter als QuetiapinQuetiapin (Mehr Li (Mehr Li →→ bessere Wirkungbessere Wirkung?)?)Anstieg von TSH = Anzeichen von BesserungAnstieg von TSH = Anzeichen von BesserungValproatValproat -- MonotherapieMonotherapie bei Pat mit bei Pat mit äängstl.depr.Syngstl.depr.Sy. (. (7373μμg/mlg/ml →→ Wirkung ; 54Wirkung ; 54μμg/ml g/ml zuszusäätzltzl. Th n. Th nöötigtigLamotriginLamotrigin 200200--400mg (400mg (LamotriginLamotrigin + Lithium + Lithium besserbesser))

14


OlanzapinOlanzapin + + FluoxetinFluoxetin = gut= gutSertralinSertralin (50(50--200mg 200mg ØØ 192), 192), BupropionBupropion (75(75--450mg 450mg ØØ 286)286), , VenlafaxinVenlafaxin (37.5(37.5--375mg 375mg ØØ 195) 195) + + MoodstabilizerMoodstabilizer = = allealle dreidrei gleichgleich gut (gut (EfexorEfexormehrmehr ““SwitchSwitch”” –– switchrateswitchrate beibei NENE--KomponenteKomponentehhööherher))ModafinilModafinil 175mg gut175mg gutIntensive Intensive PsychotherapiePsychotherapie →→ hhööherehere recovery recovery rate, rate, kküürzererzere ZeitZeit bisbis BesserungBesserung und und lläängerngerbesserbesser

Pablo PicassoThe Kiss

Schizophrenie

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First Episode First Episode SchizophreniaSchizophreniaD.PerkinsD.Perkins APA 5/04APA 5/04

VergrVergröösserungsserung der der VentrikelVentrikel (Abnahme (Abnahme der grauen Substanz) im MRI der grauen Substanz) im MRI bereits bereits nach 6 Monaten.nach 6 Monaten.ChronifizierungChronifizierung entsteht durch erneute entsteht durch erneute Episoden.Episoden.Jeder RJeder Rüückfall kann ckfall kann ChronifizierungChronifizierungfföördern.rdern.Je lJe läänger Pat unbehandelt, desto nger Pat unbehandelt, desto schlechter Prognose.schlechter Prognose.

Wirken Wirken AntipsychoticaAntipsychotica ??Kahn R. et al Kahn R. et al EffectivenessEffectiveness of of antipsychoticantipsychotic drugsdrugs in in firstfirst episodeepisode

schizophreniaschizophrenia LancetLancet 2008, 371 : 1085 2008, 371 : 1085 -- 9797

0

10

20

30

40

50

60

70

Symptom reduction Discontinuation

Haloperidol Amisulprid Olanzapin Quetiapin Ziprasidon

16

DiscontinuationDiscontinuation((EffectivenessEffectiveness of of antipsychoticantipsychotic treatmentstreatments

TiihonenTiihonen J. et al BMJ 2006 : 333, 224J. et al BMJ 2006 : 333, 224--227)227)

0

0.5

1

1.5

2

Risk of all cause discontinuation

Perphenazine Depot Olanzapine ClozapinChlorprothixen Thioridazin PerphenazinRisperidon Haloperidol ChlorpromazinLevomepromazin kein Antipsychotic.

RehospitalisationRehospitalisation((EffectivenessEffectiveness of of antipsychoticantipsychotic treatmentstreatments


00.20.40.60.8

11.2

adjusted relative risk of rehospitalisation


17

AntipsychoticaAntipsychotica : : ProblemeProblemeDie neuen Die neuen „„AtypicaAtypica““ sindsind

TEUERTEUER

Haben massive Haben massive metabolischemetabolische NWNW

Als Klasse Als Klasse nicht unbedingt bessernicht unbedingt besser als die als die „„TypicaTypica““(mit Ausnahmen)(mit Ausnahmen)

Sind leider noch nicht alle Sind leider noch nicht alle parenteralparenteral und/oder als und/oder als Depot verfDepot verfüügbar (gbar (RisperdalRisperdal ConstaConsta, , OlanzapinOlanzapin, , AripiprazolAripiprazol, , OlanzapinOlanzapin Depot.Depot.

18

Wirksamkeit von Wirksamkeit von AntipsychoticaAntipsychotica(CATIE Studie)(CATIE Studie)

0102030405060708090

Olanzapin

Quetiapin

Risperidon

Perphenazin

Ziprasidon

Discontinuation rate(any)Lack of efficacy

Intolerability

Rehospitalization

J.A. Liebermann et al N Engl J Med 2005, 353 : 1209 - 23

CATIE CATIE ClinicalClinical AntipsychoticAntipsychotic Trials Trials of Intervention of Intervention EffectivenessEffectivenessLiebermann J. et al N Liebermann J. et al N EnglEngl J J MedMed 2005; 353: 12092005; 353: 1209--2323

„„OlanzapineOlanzapine was was thethe mostmost effectiveeffective in in termstermsof of thethe ratesrates of of discontinuationdiscontinuation, and , and thetheefficacyefficacy ofof thethe conventionalconventional antipsychoticantipsychoticagentagent perphenazineperphenazine apearedapeared to to bebe similarsimilar to to thatthat of of quetiapinequetiapine, , risperidonerisperidone and and ziprasidoneziprasidone. . OlanzapineOlanzapine was was associatedassociated withwithgreatergreater weightweight gaingain and and increasesincreases in in measuresmeasures of of glucoseglucose and and lipidlipid metabolismmetabolism..““

1493 patients recruited at 57 U.S. sites

19

AdvancesAdvances in in PsychopharmacologyPsychopharmacologyAPA 5/04APA 5/04

HaloperidolHaloperidol ++ BiperidenBiperiden →→ notnot moremoreEPS EPS thanthan OlanzapineOlanzapinebutbut nono HypercholesterinaemiaHypercholesterinaemia and no and no Diabetes. Diabetes. ((WarningWarning of FDA and Am. of FDA and Am. Diabetes Ass.)Diabetes Ass.)TardiveTardive DyskinesiaDyskinesia ??

20

EPS, sexual EPS, sexual dysfunctiondysfunctionantipsychoticantipsychoticD2 BlockadeD2 Blockade

Sexual Sexual dysfunctiondysfunction, , priapismpriapism



SedationSedation, , weightweight gaingain, , RRRR↓↓


GlaucomaGlaucoma, , constipationconstipation, , urinaryurinary ret.,blurredret.,blurred visionvision, , QRS QRS changeschanges







activationactivationAntidepressantAntidepressant, , antiparkinsonianantiparkinsonian, , PrlPrl↓↓

DA DA ReuptakeReuptake BlockBlock

DyspepsiaDyspepsia, , nauseanausea, , headacheheadache, EPS, sexual , EPS, sexual sideside effectseffects

AntidepressantAntidepressant, , antianxiety,antipanicantianxiety,antipanic, , antiantiOCDOCD


Tremor,tachykardia,erectilTremor,tachykardia,erectilee & & ejaculatoryejaculatory problemsproblems, , RR RR


AtypicaAtypica im Vergleichim Vergleich

Fast keineFast keinekeinekeinekeinekeineDosisabhDosisabh..EPSEPS

↓↓↓↓↓↓↓↓SuizidrsikoSuizidrsiko

++++++Cogn.SympCogn.Symptometome

mittelmittelhochhochhochhochNeg.SymptNeg.Symptomatikomatik

OlanzapinOlanzapinClozapinClozapinAripiprazolAripiprazolAmisulpiridAmisulpirid

Current therapy issues and unmet clinical needs in the treatment of schizophreniaH.Lublin et al Int Clin Psychopharmacol 2005, 20 : 183-98

21


Wenig, bei Wenig, bei tiefer Dosier.tiefer Dosier.

keinekeineDosisabhDosisabh..keinekeineEPSEPS

↓↓↓↓SuizidrsikoSuizidrsiko

++++++++Cogn.SympCogn.Symptometome

mittelmittelMittel Mittel --hochhoch

mittelmittelmittelmittelNeg.SymptNeg.Symptomatikomatik

ZiprasidonZiprasidonSertindolSertindolRisperidonRisperidonQuetiapinQuetiapin



cholinergcholinergCholinergCholinerg,,AgranulozytoseAgranulozytose, , HypersalivationHypersalivation

Andere NWAndere NW

Hohes Hohes RisikoRisiko

Hohes Hohes RisikoRisiko

MetabolMetabol. . EffekteEffekte

starkstarkstarkstarkwenigwenigwenigwenigGewicht Gewicht ↑↑↑↑

mmäässigssigstarkstarkwenigwenigwenigwenigSedationSedation

OlanzapinOlanzapinClozapinClozapinAripiprazolAripiprazolAmisulpiridAmisulpirid


22


QTcQTc ––VerlVerläängerungngerungPrlPrl ↑↑↑↑

QTcQTc ––VerlVerläängerungngerungEjakul.VolEjakul.Vol. . ↓↓↓↓

PrlPrl ↑↑↑↑AnticholAntichol..Andere NWAndere NW

Kein EffektKein EffektKein EffektKein EffektDiabetesDiabetes--RisikoRisiko

DiabetesDiabetes--RisikoRisiko

MetabolMetabol. . EffekteEffekte

kaumkaumwenigwenigmmäässigssigmmäässigssigGewicht Gewicht ↑↑↑↑

mmäässigssigKeineKeinewenigwenigwenigwenigSedationSedation

ZiprasidonZiprasidonSertindolSertindolRisperidonRisperidonQuetiapinQuetiapin


-505

10152025303540

Ziprasidone160 mg

Risperidone16 mg

Olanzapine20 mg

Seroquel750 mg

Thioridazine300 mg

Haloperidol15 mg

(n=24) (n=25) (n=27) (n=27) (n=31) (n=30)

Effect of antipsychotic drugs on QTc(steady state)

Mean QTcchangefrombaselinea

(msec)

aPfizer study 54 baseline correctionDoses are highest total daily doses evaluated

Pfizer Study 54, FDA Psychopharmacological Drugs Advisory Committee 19 July 2000

23

ClozapinClozapin, , AmisulpridAmisulprid, , OlanzapinOlanzapin undundRisperidonRisperidon sind sind ststäärker wirksamrker wirksam als typische als typische

NeurolepticaNeuroleptica

-0.10

0.10.20.30.40.50.60.7

Am

isulprid

Aripiprazol

Clozapin

Olanzapin

Quetiapin

Risperidon

Sertindol

Ziprasidon

Zotepin

Davis Cochrane Geddes

John M.Davis, Nancy Chen European Psychiatry 2005, 20 : 7-14

Wann und wie wechseln ?Wann und wie wechseln ?WPA Prag 9/08WPA Prag 9/08

Wechsel Wechsel →→ Patientenzufriedenheit Patientenzufriedenheit ↑↑↑↑↑↑

Medikament Medikament langsam langsam ausschleichenausschleichen, , nicht sofort nicht sofort absetzen(HWZabsetzen(HWZ AbilifyAbilify 3 3 TgTg, , ZyprexaZyprexa 35 35 StdStd, , LeponexLeponex 12 12 StdStd !)!)Langsames Langsames CrossoverCrossover (kein (kein MediMedi--freiesfreiesIntrvallIntrvall))BenzodiazepineBenzodiazepine brauchen !brauchen !Nicht an Nicht an KomedikationKomedikation hhäängen bleiben !ngen bleiben !

24

CombinationCombination AntipsychoticAntipsychotic TherapyTherapy in in ClinicalClinicalPracticePractice (Tapp A et al (Tapp A et al PsychiatricPsychiatric Services 2003 , 54 : 55Services 2003 , 54 : 55--59)59)

0

50

100

NL Th atyp.+klass.NL

NL Thatyp.NLatyp.+klass.NL

40% der antipsychotisch behandelten Pat erhielten 40% der antipsychotisch behandelten Pat erhielten ein atypisches ein atypisches NeurolepticumNeurolepticum..13% davon erhielten (um 13% davon erhielten (um persistpersist. positive Symptome . positive Symptome zu behandeln) zuszu behandeln) zusäätzlich ein klassisches NL.tzlich ein klassisches NL.Wurde zu einem klassischen ein atypisches NL Wurde zu einem klassischen ein atypisches NL zugefzugefüügt, so um einen gt, so um einen Medik.Medik.--wechselwechsel vorzubereiten. vorzubereiten. Die meisten Pat. blieben aber bei dieser Behandlung Die meisten Pat. blieben aber bei dieser Behandlung „„hhäängenngen““..

Alte Alte „„neueneue““ BekannteBekannte

InvegaInvega®® ((PaliperidonPaliperidon ER) ER) 33--9mg = 9mg = aktiveraktiver MetabolitMetabolit von von RisperidonRisperidonOlanzapinOlanzapin DepotDepotFazaCloFazaClo®® ((ClozapineClozapine Orally Orally Disintegrating 100mg Tabs)Disintegrating 100mg Tabs)AbilifyAbilify i.mi.m..AbilifyAbilify®® Oral Solution 1mg/mlOral Solution 1mg/ml

25

Da Paliperidon eine Hydroxygruppe hat, umgeht es die Phase 1 Reaktionen und wird direkt in Phase 2 eingeschleust.Rund 60% werden unverändert über die Niere ausgeschieden.

26

AntipsychoticsAntipsychotics : Future: Future

SerotoninSerotonin AntagonistsAntagonists ((CyproheptadineCyproheptadineforfor negative Symptoms, negative Symptoms, AkathisiaAkathisia and and ClozapineClozapine withdrawalwithdrawal))NSAIDSNSAIDS ((CelecoxibCelecoxib & & RisperidonRisperidon))AllopurinolAllopurinol XanthineXanthine oxidaseoxidase InhibitorInhibitor((improvementimprovement of positive of positive symptomssymptoms in in treatmenttreatment--refractoryrefractory PtsPts))

Entwicklungen bei Entwicklungen bei AntipsychoticaAntipsychotica(Suche nach M(Suche nach Mööglichkeiten zur Verbesserung der Kognition)glichkeiten zur Verbesserung der Kognition)

DopaminDopamin 1 1 AgonistenAgonisten (D1 Antagonisten st(D1 Antagonisten stöören im ren im praefrontalenpraefrontalen CortexCortex GedGedäächtnisfunkt.(Atomoxetinchtnisfunkt.(Atomoxetin))))

NikotinNikotin--AgonistenAgonistenMuscarinMuscarin--AgonistenAgonisten ((NN--DesmethylDesmethyl--ClozapinClozapin))

GlutamatGlutamat--AgonistenAgonistenSerotonergeSerotonerge SubstanzenSubstanzenHistaminHistamin--AgonistenAgonisten

27

AllgemeinesAllgemeines

CircadinCircadin®®(N(N--acetylacetyl--55--methoxytryptamin = Melatonin)methoxytryptamin = Melatonin)

2mg 12mg 1--2 2 StdStd vor dem Schlafenvor dem Schlafen

Weniger NW als PlaceboWeniger NW als PlaceboKeine AbhKeine Abhäängigkeit, kein Reboundngigkeit, kein Rebound

28

EquazenEquazen®®((ΩΩ--3 und 3 und ΩΩ--6 Fetts6 Fettsääuren)uren)

Indikation : Depression, ADHDIndikation : Depression, ADHD

StimulationsStimulations--VerfahrenVerfahren

29

BrainBrain Stimulation ToolsStimulation ToolsconvulsiveconvulsiveEKTEKTMagneticMagnetic SeizureSeizureTherapyTherapyFocalFocal electricallyelectrically --administeredadministered seizureseizureTherapyTherapy (FEAST)(FEAST)

SubconvulsiveSubconvulsiveTMSTMSFocalFocal electricallyelectrically--administeredadministered therapytherapy(FEAT)(FEAT)TranscranialTranscranial DirectDirectCurrentCurrent StimulationStimulationVNSVNSDBSDBSEpiduralEpidural prefrontalprefrontalcorticalcortical stimulationstimulation EPCSEPCSTranscutaneousTranscutaneous ElectricalElectricalNervestimulationNervestimulation TENSTENSEchoplanarEchoplanar fMRIfMRI

rTMSrTMS ((repetitiverepetitive transcranielletranscranielleMagnetstimulation)Magnetstimulation)

30

rTMSrTMS ((repetitiverepetitive transcranielletranscranielleMagnetstimulation)Magnetstimulation)

2 cm

Lucio Lucio BiniBini und und UgoUgo CerlettiCerletti

Lucio Bini11. April 1938

31

moderne EKTmoderne EKT

SituationSituation

32

EKT in EKT in KKöönigsfeldennigsfelden

0

50

100

150

200

250

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Apr08

245

222

EKTEKT

EKT ist wieder im KommenEKT ist wieder im Kommen (Forschung (Forschung ↑↑))ErhaltungsErhaltungs EKT ist Medikation ebenbEKT ist Medikation ebenbüürtigrtigAuch EKT Auch EKT NonNon--respondersresponders profitieren von profitieren von antisuizidaler Wirkungantisuizidaler WirkungBei Bei CoreCore--CC--ECTECT--StudyStudy waren waren 19 % nach 19 % nach 4 4 EKTsEKTs remittersremitters, , 53% nach 153% nach 1--6 6 EKTsEKTs !!

33

34

EPCS (EPCS (EpiduralEpidural, , prefrontalprefrontalcorticalcortical stimulationstimulation))

DBSDBS

35

DBSDBS

PflanzenmedizinPflanzenmedizin

36

Pflanzenmedizin zur Behandlung vonPflanzenmedizin zur Behandlung von

DepressionenDepressionen und Schlafstund Schlafstöörungenrungen

AngstAngstPassionsblumePassionsblumeAngstAngstKawaKawa KawaKawaDepressionDepressionInositolInositol

DepressionDepressionOmega 3 Omega 3 FettsFettsääurenuren

DepressionDepressionRhodiolaRhodiola rosearosea

Depression, Depression, FibromyalgieFibromyalgie, , ArthritisArthritis

SAMeSAMeDepressionDepressionJohanniskrautJohanniskraut

37

RhodiolaRhodiola rosearoseaSalidrosidSalidrosid und und RosavinRosavinErhErhööht 5ht 5--HT und HT und Transport von Transport von TryptophanTryptophanund 5und 5--HAT ins Gehirn. HAT ins Gehirn. Hemmt 5HTP Abbau Hemmt 5HTP Abbau durch COMTdurch COMTkognitive Stimulation, kognitive Stimulation, verbesserte Lernverbesserte Lern-- und und GedGedäächtnisleistung, chtnisleistung, erherhööhte geistige hte geistige LeistungsfLeistungsfäähigkeit.higkeit.

Pflanzenmedizin zur Behandlung vonPflanzenmedizin zur Behandlung von DemenzenDemenzen

Demenz, Demenz, NeurasthenieNeurasthenie

GinsengGinseng

SHTSHTBioBio--StrathStrath

Parkinson, AD, Parkinson, AD, SHT,SHT,

SAMeSAMeAngstAngstKavaKava

AD, CVDAD, CVDGingkoGingkoSHT, SHT, cogn.enhcogn.enh..RhodiolaRhodiola rosros..AD, SHTAD, SHTHuperzinHuperzinADADGalantaminGalantamin

38

SchneeglSchneeglööckchenckchen ((GalanthusGalanthus nivalisnivalis))

AcetycholinesteraseAcetycholinesterase --HemmerHemmer und und allosterischerallosterischer Modulator Modulator der der nicotinergennicotinergenRezeptorenRezeptorenin Osteuropa seit in Osteuropa seit Jahrhunderten zur Jahrhunderten zur Verbesserung des Verbesserung des GedGedäächtnisses gebrauchtchtnisses gebrauchtGalantaminGalantamin = = ReminylReminyl®®

Circe mischt Männern giftige Pflanze ins Essendie Gedächtnisverlust bewirkt und sie in Schweine

verwandelt. Odysseus schützt sich mit „Moly“(= Schneeglöckchen).

39

Pablo Picasso la mélancholie

Depression

40

AntidepressantsAntidepressants : : HistoryHistory

1949 Lithium (1949 Lithium (CadeCade))1956 1956 ImipraminImipramin (Kuhn)(Kuhn)1957 MAOI (1957 MAOI (LoomerLoomer, Saunders, Kline), Saunders, Kline)1957 1957 ReserpinReserpin ((Brodie,GaddumBrodie,Gaddum))1980 1980 ZimelidinZimelidin ((→→ „„SSRISSRI““))1987 1987 FluoxetinFluoxetin

DeepDeep griefgrief isis mortalmortal ––thatthat isis to to saysay deadlydeadly..

Shakespeare 1599Shakespeare 1599

41

TheThe physicalphysical consequencesconsequences of of depressive depressive illnessillness DinanDinan T. BMJ 1999; 318: 826T. BMJ 1999; 318: 826

WomenWomen withwith currentcurrent oror pastpast historyhistory of of depressiondepression hadhad decreaseddecreased bonebone mineral mineral densitydensity (hip 10 (hip 10 –– 14% 14% ↓↓,,→→hip hip fracturefracture rate rate caca 40%40%↑↑))OsteocalcinOsteocalcin levelslevels werewere lowerlower in in depresseddepressed womenwomen and and urinaryurinary freefree cortisolcortisollevelslevels werewere higherhigher ((MajessMajess RB 1988)RB 1988)IntraIntra--abdominalabdominal fatfat contentcontent twicetwice as high as high in in depresseddepressed womenwomen ((→→coronarycoronary arteryarterydiseasedisease↑↑))(Thakore(Thakore 1997)1997)

„„KielholzKielholz--SchemaSchema““ P.KielholzP.Kielholz 19741974

42

Beunruhigendes KrautBeunruhigendes KrautEine 24jEine 24jäährige Frau mit Paniksthrige Frau mit Panikstöörungen und einer rungen und einer generalisierten Angststgeneralisierten Angststöörung (GAD) hat auf das vom rung (GAD) hat auf das vom Hausarzt verordnete Hausarzt verordnete XanaxXanax (0.5mg (0.5mg qidqid) gut ) gut angesprochen.angesprochen.Wie eine dreijWie eine dreijäährige Beziehung hrige Beziehung auseinanderbrichtauseinanderbricht wird wird sie depressiv.sie depressiv.Ihre Freundin rIhre Freundin räät ihr Johanniskraut einzunehmen, was t ihr Johanniskraut einzunehmen, was sie (ohne Rsie (ohne Rüücksprache mit dem cksprache mit dem HAzHAz ) auch tut.) auch tut.Innerhalb von zwei Wochen nehmen ihre Innerhalb von zwei Wochen nehmen ihre Panikattacken zu (1 jd.2.Tg) und in der dritten Woche Panikattacken zu (1 jd.2.Tg) und in der dritten Woche hat sie that sie tääglich Panikattacken. Auch ihre GAD glich Panikattacken. Auch ihre GAD verschlimmert sich.verschlimmert sich.Der konsultierte Hausarzt rDer konsultierte Hausarzt räät zum Absetzen des t zum Absetzen des Johanniskrauts und erhJohanniskrauts und erhööht vorht vorüübergehend die bergehend die XanaxXanax--DosierungDosierung..

Beunruhigendes KrautBeunruhigendes KrautInduktorInduktor + + SubstratSubstrat

AlprazolamAlprazolam istist einein 3A4 3A4 SubstratSubstrat..JohanniskrautJohanniskraut istist einein 3A4 3A4 InduktorInduktor..DurchDurch die die EinnahmeEinnahme von von JohanniskrautJohanniskrautwurdewurde imim LaufLauf von 7 von 7 –– 14 14 TagenTagen 3A4 3A4 induziertinduziert. . DasDas ffüührtehrte zuzu einereiner AbnahmeAbnahme derderAlprazolamAlprazolam PlasmalevelPlasmalevel, was , was wiederumwiederum zuzueinereiner VerschlechterungVerschlechterung derder SymptomeSymptomeffüührtehrte..

43

„„AlternativmedizinAlternativmedizin““

Akupunktur (Akupunktur (++ psychos. psychos. ErkrErkr.).)Akupressur / Akupressur / ShiatsuShiatsu ((++))AtemtherapieAtemtherapie (+)(+)EntspannungEntspannung (Alexander(Alexander--Technik etc Technik etc ++))AromatherapieAromatherapie ((--))AyurvedaAyurveda ((++))BachblBachblüüten (ten (--))Biofeedback (Biofeedback (++))Bewegungstherapie (Bewegungstherapie (++))DiDiäättSportSport

PflanzenmedizinPflanzenmedizin ((++))((HomHomööopathieopathie ((++))))HypnoseHypnose ((++))BilderlebenBilderleben ((++))Magnettherapie (Magnettherapie (--))MassageMassage ((++))MeditationMeditationMusiktherapieMusiktherapieReflexzonenmassageReflexzonenmassage ((++))SpiritualitSpiritualitäättYoga (Yoga (++))

in Königsfelden möglich

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44

Bipolare ErkrankungenBipolare Erkrankungen EpigeneticsEpigenetics

UnterschiedeUnterschiede beibei eineiigeneineiigen ZwillingenZwillingen

EffekteEffekte derder UmgebungUmgebung auf Geneauf Gene

Epigen.MechanismenEpigen.Mechanismen beinhaltenbeinhalten MechnismenMechnismen, die , die Gene Gene ““anan-- und und abstellenabstellen”” kköönnennnen

ImIm GegensatzGegensatz zuzu den (den (permanentenpermanenten) DNA ) DNA VariationenVariationen sindsind epigenetischeepigenetische VerVeräänderungennderungen ““imimFlussFluss”” und und akkumuierenakkumuieren üüberber die die ZeitZeit..

Vererbbare Änderungen in Gen-Funktionohne Änderung der DNA → erklären :

Bipolare Erkrankungen :Bipolare Erkrankungen : EpigeneticsEpigeneticsGing man davon, dass Ging man davon, dass nur 2 %nur 2 % unserer DNA funserer DNA füür r die Codierung von Proteinen zustdie Codierung von Proteinen zustäändig sei ndig sei (und die (und die restlichen 98% restlichen 98% „ü„überflberflüüssiges Materialssiges Materialaus Millionen von Evolutionsaus Millionen von Evolutions--JahrenJahren““) ) So zeigt sich heute, dass ein So zeigt sich heute, dass ein Teil dieses Teil dieses „„AbfallsAbfalls““ RNA aktivieren kannRNA aktivieren kann, die wiederum , die wiederum die Arbeit von Proteinen die Arbeit von Proteinen üübernimmt und mit bernimmt und mit anderem genetischen Material interagieren anderem genetischen Material interagieren kann kann …………

45

Bipolare Erkrankungen :Bipolare Erkrankungen : EpigeneticsEpigeneticsMethylierungMethylierung ist wichtig bei der Transkription ist wichtig bei der Transkription von DNA zu RNA und scheint das Genom zu von DNA zu RNA und scheint das Genom zu verteidigen.verteidigen.EpigenetischeEpigenetische VerVeräänderungen knderungen köönnten fnnten füür r unterschiedliche Verlunterschiedliche Verlääufe von bipolarenufe von bipolarenErkrankungen verantwortlich sein.Erkrankungen verantwortlich sein.(Ver(Veräänderungen im Dopaminnderungen im Dopamin--22--Rezeptor Gen Rezeptor Gen erklerkläären unterschiedliche Verlren unterschiedliche Verlääufe ufe schizophrener Erkrankungen bei eineiigen schizophrener Erkrankungen bei eineiigen ZwillingenZwillingen……))

Bipolare Erkrankungen :Bipolare Erkrankungen : DiagnostikDiagnostik

Diagnostik

Aktelle Symptome

Familien-anamnese

Ersterkrankungs-alter

BisherigerVerlauf

früheres Ansprechen aufBehandlung

Bipolarity Index

46

BipBipolaolarityrity IndIndex ex ((G.SachsG.Sachs))

Bipolar I PatientenBipolar I Patienten : 75.6% zwei oder : 75.6% zwei oder mehrere Items mit 20 Pt.mehrere Items mit 20 Pt.((dokdok. akute Manie. akute Manie, , Erkrankungsalter < 20Erkrankungsalter < 20, , wiederholte man. Episodenwiederholte man. Episoden, , fullfull recoveryrecovery withinwithin4 4 weeksweeks withwith moodmood stabilizerstabilizer, , Verw. 1. Grades Verw. 1. Grades mit bipolarer mit bipolarer ErkrErkr.).)

Bipolar II PatientenBipolar II Patienten : 75.9% weniger als : 75.9% weniger als zwei Items zwei Items üüber 20 Pt.ber 20 Pt.

Bipolare Erkrankungen :Bipolare Erkrankungen : DiagnostikDiagnostik

Diagnostik

Aktelle Symptome

Familien-anamnese

Ersterkrankungs-alter

BisherigerVerlauf

früheres Ansprechen aufBehandlung

Bipolarity Index

47

KomorbiditKomorbiditäätt vsvs Diff.diagnoseDiff.diagnose

ADHD 14 %ADHD 14 %EssEss--StStöörungen 15 % (rungen 15 % ())Trauma 28 % (Trauma 28 % ())ObesitasObesitas 31 %31 %PersPersöönlichkeitsnlichkeits--StStöörungen 53 %rungen 53 %Suchterkrankungen 57 %Suchterkrankungen 57 %AnsterkrankungenAnsterkrankungen 65 % (65 % ())HHääufige ufige komorbidekomorbide ErkrankungenErkrankungen


OlanzapinOlanzapin--FluoxetinFluoxetin ––Kombination Kombination **LithiumLithiumValproatValproatLamotriginLamotriginAntidepressiva Antidepressiva ((BupropionBupropion, , SSRI, SNRI, MAOI)SSRI, SNRI, MAOI)Atyp.AntipsychoticaAtyp.Antipsychotica((OlanzapinOlanzapin, , QuetiapinQuetiapin**,Aripiprazol,Aripiprazol, , ZiprasidonZiprasidon, , PaliperidonPaliperidon, , RisperidonRisperidon, , ClozapinClozapin))

ModafinilModafinil 175mg/d 175mg/d ((ModasomilModasomil®®))PramipexolPramipexol 1.7 mg/d (1.7 mg/d (SifrolSifrol®®))ZonisamidZonisamid ((ZonegranZonegran®®))KetaminKetamin ((KetalarKetalar®®))TRHTRH, T3, T4, T3, T4ΩΩ--3 Fetts3 FettsääurenurenWachtherapie / Wachtherapie / PindololPindolol((ViskenVisken®®))LichttherapieLichttherapieNeurostimulationNeurostimulation (EKT, TMS, (EKT, TMS, DBS)DBS)Intensive Intensive PsychothPsychoth. (CBT,FFT, . (CBT,FFT, IPSRT)IPSRT)

* FDA approoved Placebo-kontrollierte Daten

48


QuetiapinQuetiapin : : 300mg300mg = = 600mg600mgParoxetinParoxetin = Placebo= PlaceboLithium (0.6) schlechter als Lithium (0.6) schlechter als QuetiapinQuetiapin (Mehr Li (Mehr Li →→ bessere Wirkungbessere Wirkung?)?)Anstieg von TSH = Anzeichen von BesserungAnstieg von TSH = Anzeichen von BesserungValprotValprot-- MonotherapieMonotherapie bei Pat mit bei Pat mit äängstl.depr.Syngstl.depr.Sy. (. (7373μμg/mlg/ml →→ Wirkung ; 54Wirkung ; 54μμg/ml g/ml zuszusäätzltzl. Th n. Th nöötigtigLamotriginLamotrigin 200200--400mg (400mg (LamotriginLamotrigin + Lithium + Lithium besserbesser))


OlanzapinOlanzapin + + FluoxetinFluoxetin = gut= gutSertralinSertralin (50(50--200mg 200mg ØØ 192), 192), BupropionBupropion (75(75--450mg 450mg ØØ 286)286), , VenlafaxinVenlafaxin (37.5(37.5--375mg 375mg ØØ 195) 195) + + MoodstabilizerMoodstabilizer = = allealle dreidrei gleichgleich gut (gut (EfexorEfexormehrmehr ““SwitchSwitch”” –– switchrateswitchrate beibei NENE--KomponenteKomponentehhööherher))ModafinilModafinil 175mg gut175mg gutIntensive Intensive PsychotherapiePsychotherapie →→ hhööherehere recovery recovery rate, rate, kküürzererzere ZeitZeit bisbis BesserungBesserung und und lläängerngerbesserbesser

49


APA APA GuidelinesGuidelines : nach 3: nach 3--6 Monaten absetzen6 Monaten absetzen

AberAber : 70% der Pat die absetzen werden wieder : 70% der Pat die absetzen werden wieder depressiv. Von Pat. die depressiv. Von Pat. die weiternahmenweiternahmen nur nur ⅓⅓ !!ADAD--TherapieTherapie mindestens 1 Jahr fortfmindestens 1 Jahr fortfüührenhrenChance in Manie zu kippen viel kleiner (Chance in Manie zu kippen viel kleiner (caca 18%) 18%) als wieder depressiv zu werden (49%)als wieder depressiv zu werden (49%)


Rapid Rapid CyclerCycler haben bis 3x mehr haben bis 3x mehr depressive Episoden, wenn man sie mit depressive Episoden, wenn man sie mit AD behandelt ! (Sie AD behandelt ! (Sie ““rollenrollen““ fföörmlich in die rmlich in die DepressionDepression……))Dies wird durch Dies wird durch MoodMood StabilizerStabilizer nicht nicht verhindert !verhindert !

I

50

Bipolare I Depression :Bipolare I Depression : QualitQualitäät der Behandlungt der Behandlung

50% der Pat erhalten eine Therapie die 50% der Pat erhalten eine Therapie die den den GuidelinesGuidelines entspricht.entspricht.

30 30 –– 35 % der Pat erhalten 35 % der Pat erhalten eine Behandlungeine Behandlung

20 20 –– 25 % des Budgets werden 25 % des Budgets werden ffüür Behandlungen gebraucht r Behandlungen gebraucht

die

nich

t em

pfoh

len

wer

den

!

Bipolare Depression :Bipolare Depression : Die 20 Die 20 –– 25 % der 25 % der Patienten, die die Patienten, die die grgröösstenssten Kosten Kosten

verursachenverursachen

Non-antipsychotic antimanic Thno agent

any antimanic Thno antiman Th

25 % davon ohne 25 % davon ohne AntidepressivumAntidepressivum

33% davon ohne 33% davon ohne AntidepressivumAntidepressivum

28%

18%

51

Antidepressiva : Antidepressiva : PflanzenmedizinPflanzenmedizin

++JohanniskrautJohanniskraut

++SS--AdenosylAdenosyl--methioninemethionine((SAMeSAMe))

PreliminaryPreliminary resultsresultsGingkoGingko bilboabilboa

PreliminaryPreliminary resultsresultsChromiumChromium picolatepicolate((tracetrace metal)metal)

JohanniskrautJohanniskraut ((HypericumHypericum perforatumperforatum L.)L.)((HypericaceaeHypericaceae))

Bei Bei psychovegpsychoveg. St. Stöörungen, rungen, depr.Verstimmungszustdepr.Verstimmungszustäändennden, , Angst, nervAngst, nervööser Unruhe, ser Unruhe, öölige lige Zubereitung bei Zubereitung bei dyspeptdyspept. . BeschwerdenBeschwerdenÄÄusserlich : bei Verletzungen, usserlich : bei Verletzungen, Myalgien und Verbrennungen Myalgien und Verbrennungen 1.Grades1.Grades

3A4 und 3A4 und PgPPgP--InduktionInduktion →→↓↓ PlasmalevelPlasmalevel von von CyclosporinCyclosporin, , DigoxinDigoxin, , IndinavirIndinavir, , MidazolamMidazolamPhrmakodynamischPhrmakodynamisch : : SerotoninSerotonin--SyndromSyndrom

52

RhodiolaRhodiola rosearosea ((arcticarctic rootroot®®))

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Lasker

53

Pablo PicassoThe Kiss

Schizophrenie

DiscontinuationDiscontinuation((EffectivenessEffectiveness of of antipsychoticantipsychotic treatmentstreatments


0

0.5

1

1.5

2

Risk of all cause discontinuation


54

Absetzrate bei verschiedenen Absetzrate bei verschiedenen AntipsychoticaAntipsychotica

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9

1

Discontinuation rate

ClozapinPerphenazin DepotOlanzapinRisperidonChlorpromazinHaloperidol

Tiihonen J et al. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwidecohort of patients in community careBMJ 2006; 333 : 224-227

DiabetesinzidenzDiabetesinzidenz unter verschiedenen unter verschiedenen AntipsychoticaAntipsychotica((CavazzoniCavazzoni P. et al. 41.NCDEU 41.Annual Meeting, Phoenix 2001)P. et al. 41.NCDEU 41.Annual Meeting, Phoenix 2001)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

ControlsHaloperidolThioridazinClozapinOlanzapin (Zyprexa)Quetiapin (Seroquel)Risperidon (Risperdal)

55

WeightWeight gaingain and and AntipsychoticsAntipsychotics

„„SometimesSometimes mental mental illnessillness isisdetermineddetermined byby thethe systemsystemabsorbigabsorbig it.it.

TheThe patientspatients putput on on weightweight and and thethedeliriumdelirium vanishesvanishes in in relationrelation to to thethe increaseincrease in in corpulencecorpulence..““

J.EsquirolJ.Esquirol 18161816

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Psychopharmaka - Klinik Schützen · Psychopharmaka Wo sind wir im Jahr 2008 ? Klinik Schützen Rheinfelden 21.10. 2008 Fritz Ramseier stv. Chefarzt PDAG Klinik Königsfelden