Psykoosiriskin arviointi - VARTSU

Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 1

Psykoosiriskin arviointiVartsu ry:n seminaari 11.3.2010

PsM, tutkija Sebastian Therman

[email protected]


Psykoosiriskin arviointi

1. Psykoosiriski

2. Esioireiden tieteellinen tutkimus

3. Arviointimenetelmiä

4. Helsingin esioiretutkimus


Mikä psykoosi?

• Kapea määritelmä

– Harhaluulot & harha-aistimukset(“ydinoireet”, keskeiset positiiviset oireet)

• Laajempi määritelmä

– hajanainen puhe tai käytös, katatonia, mania (“muut positiiviset oireet”, “hajanaisuusoireet”)

– Tahdon puute, vetäytyminen, ajatusten pysähtyminen, tunne-elämän latistuminen(“negatiiviset oireet”)

• Käytännössä kiinnostuksen kohteina vakavimmat ja pysyvimmät sairaudet

– skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö, kaksisuuntainen mielialahäiriö, psykoottinen masennus


Mikä riski?

• Kohonnut riski sairastua psykoosiin

– (Genetic) High-Risk (HR)

– Clinical High-Risk (CHR), At-Risk Mental State (ARMS)

• Psykoottisenkaltaiset kokemukset ja oireet

• Psykoosin esivaihe (premorbid phase)

• Psykoosin prodromivaihe (early and late prodrome)

• Psykoosin varhaisvaihe


Miksi arvioida riskiä?

• Varhaishoidon kohdentaminen

– ensipsykoosin nopea tunnistaminen

– ensipsykoosin viivästäminen

– psykoottisen sairauden ehkäiseminen

• Sairastumisvaiheen biologisten, psykologisten ja sosiaalisten prosessien tutkiminen mikä saa lopulta sairastumaan?


Kunpa tietäisimme syyt…

• Jos etiologia olisi tiedossa voisimme suoraan kohdistaa huomiomme aiheuttajiin

– ”Monimutkaisten tautien monimutkaiset syyt”

– ”Kehon ja mielen vuorovaikutteinen etiologia”

– ”Perinnöllisyys on epäilemättä yleisin altistava tekijä”

Ernst von Feuchtersleben (1845): Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde.


Tällä hetkellä tiedämme että…

• Kohdennetut kyselyt ja haastattelut tuottavat relevanttia tietoa

– mitä enemmän ja mitä vaikeampia psykoosinkaltaisia oireita, sitä suurempi riski

– psykoosien ennustamisen tarkkuus vielä epäselvää muissa kuin tarkoin rajatuissa olosuhteissa

• ”Biologisten” menetelmien sovellettavuus kyseenalaista (esim. aivokuvantaminen, geenitestaus, neurokognitio)


Tapoja hahmottaa esioireita

• Varhainen ja myöhäinen vaihe

• Basic symptom–based criterion cognitive disturbances (COGDIS)

– Subjektiiviset ja objektiiviset ajatushäiriöt (”informaatioprosessoinnin häiriöt”)

– Näkö- ja kuuloaistien havaintohäiriöt

– ym.

• Ultra-High Risk (UHR) -syndroomat

– Lyhytkestoinen ohimenevä psykoottinen oire (BLIPS)

– Vaimentunut psykoottinen oire (APS)

– Geneettinen riski ja toimintakyvyn huononeminen (GRD)


UHR 1) Lyhytkestoinen ohimenevä psykoottinen oire –prodromaalisyndrooma(BLIPS)

a) Psykoottistasoiset positiiviset oireet(esim. hallusinaatioita ilman epäilyä todenperäisyydestä, skeptisyyttä ei voida herättää)

b) Oireet alkaneet viimeisten kolmen kuukauden aikana

c) Oireita tällä hetkellä vähintään useita minuutteja päivässä ainakin kerran kuukaudessa


UHR 2) Vaimentunut psykoottinen oire –prodromaalisyndrooma (APS)

a) Jokin positiivinen oire vähintään kohtalainen mutta ei psykoottinen

b) Oire on alkanut tai pahentunut viimeisen vuoden aikana

c) Oiretta on esiintynyt keskimäärin vähintäänkerran viikossa viimeisen kuukauden aikana


UHR 3) Geneettinen riski ja toimintakyvyn huononeminen -prodromaalisyndrooma (GRD)

a) Potilas täyttää psykoosipiirteisen persoonallisuushäiriön kriteerit

TAIPotilaalla on psykoottista häiriötä sairastava ensiasteen sukulainen (vanhempi tai sisarus)

b) Potilaan toimintakyky heikentynyt vähintään 30 % (GAF) viimeisen vuoden aikana


Psykoosin esivaihe kiteytettynä

• ”Esivaihe ilmenee…

– enemmän tai vähemmän selvänä persoonallisuuden muutoksena

– illuusioina ja hallusinaatioina

– Guislainin olettamus […] että jokaista mielenhäiriötä edeltää alakuloisuusjakso […] vaatii vielä tarkempaa ja rajatumpaa vahvistusta”

Ernst von Feuchtersleben (1845): Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde.


Prodromin aikakehitys

Syntymä Epäspesifien Spesifien Ensimmäinen(premorbidit oireiden esioireiden psykoottinenpiirteet) alku alku episodi

Psykoosin kynnys

”Ultra-High Risk”


Tavallinen vaihtoehtoinen kehityskulku

Syntymä Epäspesifien Spesifien Ei(premorbidit oireiden riskioireiden psykoottistapiirteet) alku alku episodia

Psykoosin kynnys

”Ultra-High Risk”


Esioiretutkimusten päätyypit

• Prospektiiviset kohorttitutkimuksetpoikkileikkaus väestöstä

• Retrospektiiviset potilastutkimuksetpsykoosisairautta edeltävä kehitys

• Genetic High-Risk –tutkimuksetkaksostutkimukset ja muut perhejäseniin keskittyvät

• Clinical High-Risk –tutkimuksetprodromiklinikat


Kohorttiseuranta

• Myöhemmin skitsofreniaan sairastuneita erottelevia tekijöitä mm:– synnytyskomplikaatiot

– vähäiset fysiologiset tai neurologiset poikkeavuudet

– hitaampi motorinen kehitys

– heikommat motoriset taidot

– heikommat sosiaaliset ja kognitiiviset taidot

– päihdeongelmat

– skitsofrenialle tyypilliset harhat ja harhaluulot lapsena

• Vaikka riski saattaa olla moninkertainen, ennustehyöty on vähäinen

• Ongelmina menetelmien kohdentaminen, tutkimusajankohdat, oireiden todentaminen

Welham et al. (2009): The Antecedents of Schizophrenia: A Review of Birth Cohort Studies. Schizophrenia Bulletin 35: 603-623


Genetic High Risk

• Esim. 10% sairastumisriski itsellä jos sisaruksella tai vanhemmalla skitsofrenia

• Psykoottisenkaltaiset oireet yleisiä

• Myöhemmin sairastuneita erottelevat tekijät– synnytyskomplikaatiot

– varhaiset motoriset häiriöt

– kognitiiviset vaikeudet, varsinkin kielellinen muisti

– stressialttius, masennus ja ahdistus

– sosiaalinen eristäytyminen

– ohimolohkojen poikkeavuudet

– hallusinaatiot

• Ongelmana yleistäminen

– vain pienellä osalla psykoosipotilaista sairas lähisukulainen väestötasolla heikko ennustaja


Retrospektiivinen kuvaus

• Edustaa parhaiten psykoosipotilaita

• Ongelmina vertailuryhmä, menetelmien luotettavuus

• 2-5 vuotta yleisiä oireita, masennusta

• Lyhyemmän ajan positiivisia oireita

Häfner et al (1998):The ABC schizophrenia study: a preliminary overview of the results. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 33:380-386.


Clinical High Risk (1/2)

• Mitä enemmän eri oireita, sitä korkeampi riski– EPOS (European Prediction of Psychosis Study)

• positiivisten oireiden summa

• bisarri ajattelu

• unihäiriöt

• skitsotypaalinen persoonallisuushäiriö (SPD)

• yleinen toimintakyky heikko vähintään vuoden ajan

• alempi koulutustaso

– NAPLS (North American Prodrome Longitudinal Study)

• epätavallinen ajatussisältö

• epäluuloisuus

• sosiaalinen toimintakyky heikentynyt

• Geneettinen riski (tai SPD) + yleinen toimintakyky heikentynyt

• aineiden väärinkäyttö

Ruhrmann et al (2010): Prediction of Psychosis in Adolescents and Young Adults at High Risk. Archives of General Psychiatry 67:241-251.

Cannon et al (2008): Prediction of psychosis in youth at high clinical risk. Archives of General Psychiatry 65:28-37.


35% sairastui psykoosiin 2,5 v seuranta-aikana

Vertaa: yleisväestöstä 0,08%

Cannon et al. (2008)

Prediction of Psychosis

in Youth at High Clinical

Risk

Kirkbridge et al. (2006)

Heterogeneity in

Incidence Rates of

Schizophrenia and Other

Psychotic Syndromes

North American Prodrome Longitudinal Study (NAPLS)


Clinical High Risk (2/2)

• Ongelmia:

– Eri psykoosisairauksien yhdistäminen tutkimuksissa

– Psykoosin määritelmä riippuu menetelmästä – ovatko ”esioireiset” jo psykoosissa?

EPOS: ”täysin vakuuttunut harhan/harhaluulon todenperäisyydestä ilman mahdollisuutta epäilyksen herättämiseen vähintään 7 päivän ajan”

– Tulosten yleistäminen tavalliseen psykiatriseen kontekstiin tai yleisväestöön

Esioireiden epäspesifisyys:NEMESIS-tutkimuksessa 17.5% jokin oire(olennaista koettu haitta!)


Prodromiklinikoiden rekrytointi

• Esioireklinikat toimivat lähetekäytännöllä:

– Alueen lääkäreille, vanhemmille tai muille toimijoille tiedotetaan uudesta klinikasta

Klinikoille lähetetään henkilöitä, jotka vastaavat jotain kuvausta

Klinikat valitsevat lähetetyistä osan seurattavaksi

Tutkittava on käynyt läpi monitasoisen seulonnan ennen ennustemuuttujien arviointia (lääkäreiden intuitio!)

Tutkittavat poikkeavat huomattavastitavallisista psykiatrisista potilaista


yleisväestö

Psykoosiin sairastuvat henkilöt

tyypillisen esioireklinikantutkittavat

Yleistettävyys -

tutkimuksesta kliiniseen käytäntöön?

Valikoinnin merkitys

psykiatrisessa hoidossa olevat


• Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States (CAARMS)

• Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS)

• Structured Interview for Prodromal Symptoms (SIPS)

• Early Recognition Inventory/Interview for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia (ERIraos)

• Wisconsin Manual for Assessing Psychotic-like ExperiencesChapman & Chapman (1980): Scales for rating psychotic and psychotic-like experiences as continua. Schizophrenia Bulletin, 6:476-489.

Menetelmiä


• Puolistrukturoitu haastattelumenetelmä, joka kartoittaa laaja-alaisesti mahdollisia oireita,kesto 1-2 tuntia

• Kahden päivän koulutus

• 22 arviointiasteikkoa skaalalla 0-6 tai 1-100

– “Spesifit” esioireet kartoitetaan yksityiskohtaisesti

– Epäspesifit oireet

– Pärjääminen koulussa/työssä, sosiaalinen sopeutuminen

Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS)


• Oireet jaettu neljään ryhmään

– Positiiviset oireet

– Negatiiviset oireet

– Disorganisaatio (eli hajanaiset oireet)

– Yleiset oireet

• Oireiden lisäksi kartoitetaan

– Taustatiedot

– Psykoosipiirteisyys

– GAF - toimintakyky

SIPS-lomakkeen rakenne


SIPS:in määritelmä psykoottisesta oiretasosta

• Psykoottisen (6) ja vaikean, mutta ei psykoottisen (5) oireen ero

– Vakuuttuneisuus kokemuksen todenperäisyydestä ainakin hetkellisesti

• esim. ääni kuuluu itsen ulkopuolelta, sitä pidetään totena eikä sille anneta tai hyväksytä vaihtoehtoisia selityksiä

• SIPS-määritelmä eroaa diagnostisista


• Kaikki avainkysymykset esitetään

• Esiin tulleita oireita arvioidaan mm. seuraavin kriteerein

– Milloin alkanut?

– Kuinka usein, kuinka pitkään?

– Onko oire nuorelle merkittävä, häiritseekö?

– Vakuuttuneisuus & vaikutus toimintaan

• Reliabiliteetti

– toinen haastattelija, videointi, konsensuskokoukset

• Kaikki olemassaoleva tieto käytössä

– Lausunnot, neuropsykologinen testaus, sairaskertomukset

• Kliinisten johtopäätösten tekemisessä SIPS-haastattelun pohjalta on noudatettava varovaisuutta

SIPS:in käyttö


Helsinki Prodromal Study (HPS)

• Voidaanko esivalikoitumattomien potilaiden joukosta tunnistaa myöhäisessä esipsykoottisessa (prodromi-) vaiheessa olevat nuoret?

• Pyrittiin tavoittamaan kaikki Helsingin alueella psykiatrisen hoidon piiriin tulevat 15-18 -vuotiaat uudet potilaat v. 2003-2004 ja 2007-2008

1) Seulonta

2) Haastattelut ja testaukset

3) Seuranta

4) Rekisteriseuranta


HPS 1) Seulonta

• 15-18-vuotiaiden uusien potilaiden seulonta lomakkeella

– N=836 kolmen vuoden ajalta

• 30 % valittu jatkoon, joista

– 2/3 lomakkeen positiivisten oireiden määrän takia

– 1/3 kliinisinä kontrolleina


Nuoruusiän kokemuskysely NKK (Prodromal Questionnaire PQ)

• Perustuu laajasti käytössä olevaan Schizotypal Personality Questionnaire –lomakkeeseen

• Lisätty kohtia varsinkin SIPS-haastattelusta

• 92 kysymystä (tutkimusversiossa 94)

– Onko oiretta? Kyllä/Ei

– Ei käänteisiä kysymyksiä

– Ei ns. valehteluskaalaa


NKK sisältö

• 5 faktorin rakenne:

– Positiiviset oireet

• havaintovääristymät, hallusinaatiot

• oudot kokemukset, dissosiaatio

– Epäluuloisuus

– Disorganisaatio & outous

– Negatiiviset oireet

• sosiaalisen kiinnostuksen puute

– Yleisoireet

• masennus, ahdistus, kouluvaikeudet


NKK-lomakkeen etuja

• Helppoa ja halpaa

• Täyttäminen vie n. 15 min

• Joillekin helpompi vastata lomakkeella

• Voidaan käyttää keskustelun pohjana


Lomakeseulonnan ongelmia

• Väittämien ymmärtäminen: paljon ”vääriä hälytyksiä”, keskittymisvaikeudet yms.

– Nuorilla on taipumus tulkita kysymyksen liittyvän tavallisiin kokemuksiin:”Ihmiset pystyvät lukemaan ajatukseni” ”Kaverit tuntee mut tosi hyvin ja arvaa mitä ajattelen”

• Luottamuksen puute: epäily tietoturvasta, vastahakoisuus ”nollarivi”

• Vaihtelu vastaustaipumuksessa sukupuolen mukaan

• Ei arviota oireen esiintymistiheydestä tai vakavuudesta

• Ovatko kaikki oireet samanarvoisia?

– Summapisteitä käytettäessä suuri osa tiedosta menee hukkaan


Muita lomakkeita

• CAPE42http://cape42.homestead.com

• Y-PARQ

• ERIraos Checklist

• SIPS Screen

• PROD-screen


2) Tutkimusvaihe (baseline)

• 189 nuorta saatu tarkempaan tutkimukseen

– Puolistrukturoitu oirehaastattelu (SIPS)

– SCID-haastattelu soveltuvin osin työdiagnoosi

– Neuropsykologinen testaus

– Beckin masennus- ahdistus- ja toivottomuuslomakkeet


3) Seuranta

• 12 kuukauden seuranta

– Toistomittaus tutkimusvaiheen menetelmillä

– SIPS/SCID -haastattelu

– Neuropsykologinen testaus

– Vapaaehtoinen osallistumisprosentti vajaa 70%

• Rekisteriseuranta 10 vuotta

– HILMO

– Rikosrekisteri?


Tuloksia

• Kyselylomake ennustaa jonkin verranhaastattelussa ilmeneviä oireita (AUC 0.7 a priori kyselylomakeluokittelu vs. haastattelupohjainen luokittelu)

• Lomakkeen ennustearvoa psykoosiin sairastumisen suhteen selvitetään parhaillaan

• Useampi psykoosi tunnistettiin vasta haastattelussa

• Monet “spesifit oireet” melko yleisiä– 62/174 täyttävät Ultra-High Risk –kriteerit

olemassaolevat kriteerit liian väljät

• Visuaalinen prosessointi hieman heikompaa “Ultra High Risk” –joukossa


• ”Luottamuksen ilmapiiri” tärkeä

• Suora, standardoitu kysyminen helpottaa vastaamista

• Normalisointi, ei korosteta oireiden poikkeuksellisuutta

• Koettu yleensä positiivisena

• SIPS-osioiden järjestys joustavasti (esim. nukkumisesta kysyminen on neutraali aloitus)

• SIPS ei anna riittävästi strukturoitua informaatiota muusta kuin psykoottisenkaltaisista oireista

– Erotusdiagnostiikan vaikeus, esim. dissosiatiiviset häiriöt

Helsinki Prodromal Study: kokemuksia


Helsinki Prodromal Study: kokemuksia

• Psykoottisenkaltaiset kokemukset ovat tavallisia hoidossa olevilla nuorilla

– outoja havaintoja, kokemuksia ja ajatuksia eniten murrosiässävähenevät koko aikuisiän terveessä väestössä

• Toisaalta: spesifin oireen kysyminen kannattaa!


Kiitokset

• HUS nuorisopsykiatriaVeikko Aalberg

Päivi Pynnönen

Kari Moilanen

Niina Lindfors

Osastojen ja poliklinikoiden väki

• Clinical Neuroscience Lab, UCLA

Tyrone Cannon

Rachel Loewy

Carrie Bearden

• Helsingin yliopistoHely Kalska

• THLMatti Huttunen

Taina Laajasalo

Maija Lindgren

Marko Manninen

Ulla Mustonen

Jaana Suvisaari

Jouko Lönnqvist

Documents

Psykoosiriskin arviointi - VARTSU