GTEBORGS UNIVERSITET

PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN

Psykoterapins framtid i psykiatrin

- en explorativ intervjustudie med chefer frn fyra

vuxenpsykiatriska kliniker

Anders Palmgren

Examensarbete 12 pong

Psykoterapeutprogrammet

Vrterminen 2014

Handledare: Per Magnus Johansson

Examinator: Claudia Fahlke

2

Psykoterapins framtid i psykiatrin

- en explorativ intervjustudie med chefer frn fyra

vuxenpsykiatriska kliniker Anders Palmgren

Sammanfattning: Freliggande explorativa intervjustudie underskte

psykoterapins framtid som behandlingsform i psykiatrin. Tio intervjuer med

personer i operativt ledande stllning p fyra olika allmnpsykiatriska

kliniker fr vuxna genomfrdes. Intervjuerna transkriberades ordagrant och

analyserades med Template analysis, vilket gav fljande teman: Framtida

arbetsuppgifter, Nyckelprofessioner, Kompetensfrsrjning och

Chefsmandat. Resultaten visade att psykoterapi antas komma vara en av de

tv viktigaste behandlingarna. Psykoterapi kommer huvudsakligen att ges i

strukturerade diagnosspecifika gruppbehandlingar. Individuell psykoterapi

kommer att vara mindre vanligt frekommande som en konsekvens av att

frre behandlare kommer att ha denna arbetsuppgift. Specialisering uppfattas

som en strategi fr kad effektivitet. Psykiatriker, psykologer och

sjukskterskor frvntas dominera numerrt. Psykoterapeututbildning

kommer endast att erbjudas psykologer. Informanterna beskrev sina

pverkansmjligheter som begrnsade av bestllarorganisation, vrdgrannar

och tillsynsmyndighet.

Den kande psykiska ohlsan har lnge varit ett terkommande debattmne i

media. tskilliga utredningar, projekt och satsningar har kommit till stnd de senaste 20

ren fr att om mjligt bromsa denna utveckling. I Socialstyrelsens Folkhlsorapport

2012 konstateras att den psykiska ohlsan kat sedan ett tjugotal r tillbaka och att ven

sjlvmordstalen under denna period minskat i alla ldersgrupper utom i gruppen 15-24

r dr sjlvmord har blivit ngot vanligare. Under samma period har vi sett den

psykiatriska ppenvrden byggas ut som en fljd av psykiatrireformen och sedan hur ett

arbete mot mer specialisering inneburit att allmnpsykiatrins omfng minskat. Den nya

specialistpsykiatrin har delats i missbruksvrd, neuropsykiatri fr ldre och

begvningsnedsatta, rttspsykiatri, psykosvrd och allmnpsykiatri som behandlar de

affektiva tillstnden depression och ngest samt personlighetsstrning, neuropsykiatrisk

funktionsstrning samt tstrning. Frndringarna kan i efterhand ses som led i

psykiatrins utveckling av sin identitet som medicinsk specialitet med inriktning mot ett

mer naturvetenskapligt biomedicinskt synstt.

En del i denna rrelse r den r 2007 inrttade psykologutbildningen vid

Karolinska Institutet i Stockholm. Man framhller i Utbildningsplan 2PS07 (Karolinska

Institutet, 2007) det specifika i att utbildningen r den frsta psykologutbildningen inom

en medicinsk fakultet och att utbildningen syftar till att ge specifika frdigheter i att

bedriva psykologarbete inom ramen fr hlso- och sjukvrd. Samma r som denna

utbildning startade redovisade Hgskoleverket sin Utvrdering av

psykoterapeututbildningar vid universitet och enskilda utbildningsanordnare,

(Hgskoleverket, 2007) som fick till fljd att sju utbildningsanordnare, varav tre i

Gteborg, enligt regeringsbeslut i april 2009, miste rtten att utfrda

psykoterapeutexamen. Regeringen beslt samtidigt att mot bakgrund av denna

3

utvrdering ge Hgskoleverket i uppdrag att utreda psykoterapeututbildningen och

fresl hur kad kvalitet i utbildningen skulle skerstllas (Utbildningsdepartementet, 2009). Denna utredning ledde fram till Hgskoleverkets rapport kad kvalitet i

psykoterapeututbildningar (Hgskoleverket, 2010), som mttes av skepsis p mnga

hll bde bland fretrdare fr de yrkesgrupper som skulle f fortsatt mjlighet att

specialisera sig till psykoterapeuter som lkare, psykologer, sjukskterskor och

socionomer som frn dem som fortsttningsvis inte skulle kunna vidareutbilda sig

exempelvis arbetsterapeuter, diakoner och fritidspedagoger.

Regeringen frefll inte njd med det frslag som Hgskoleverket lade fram och

gav drfr verket uppdrag att fortstta utreda psykoterapeututbildningarna och att lmna frslag p tgrder som krvs fr att ka kvaliteten i utbildningarna (Utbildningsdepartementet, 2011). Detta uppdrag redovisades i rapporten En ny

psykoterapeutexamen (Hgskoleverket, 2011). Innebrden i frslaget kan i korthet

sgas vara att utbildningen tydligare bygger p en hgskoleexamen p grundniv (ibid.) och att psykoterapeututbildningen [drfr behver] ge ven grundlggande kunskaper i psykoterapi (ibid.). Frslaget har nnu inte lett fram till beslut frn regeringens sida, vilket mjligtvis kan tas till intkt fr frgans komplexitet.

Hgskoleverket konstaterar i rapporten att psykoterapeututbildningens nuvarande

struktur inte passar in i hgskolans verksamhet. Man r tveksam till hur olika moment i

den nuvarande utbildningen skall examineras och till grundtanken att studentens livserfarenhet spelar en framtrdande roll i psykoterapeututbildningen (ibid.), ngot som enligt Hgskoleverket passar dligt ihop med hgskoleutbildning, som snarare knnetecknas av objektivitet och likformighet (ibid.). Hgskoleverkets svrigheter att komma fram med ett frslag till ny psykoterapeututbildning som bde kan rymmas

inom universitetet, accepteras av professionerna och producera psykoterapeuter som

kan arbeta inom hlso- och sjukvrden skulle kunna uppfattas som uttryck fr ngra av

psykiatrins mnga inneboende motsttningar.

Frgan om psykoterapins roll och funktion inom psykiatrin r en terkommande

frga inom psykiatrisk ppenvrd som visas i Tina Jonssons examensuppsats (Jonsson,

2014). Synen p patientens process frn ett tillstnd med begrnsande psykiatriskt

definierad ohlsa mot ndvndig frndring och psykiatrins roll i denna frndring,

frefaller ha omprvats. Frndringen kan ses som en del av den medicinska psykiatrins

utveckling mot mer avgrnsade specialiserade behandlingar fr vissa diagnosgrupper

och mindre generella behandlingar av patienter med lngvarigt lg funktionsniv. Fr

mnga psykologer i psykiatrin med legitimation ven som psykoterapeuter upplevs

denna utveckling medfra negativa konsekvenser fr det egna arbetet och mjligheten

att ge en rimlig psykoterapeutisk behandling i enlighet med utbildning och yrkesetik.

En liknande frgestllning, rrande sjukskterskor med specialistkompetens i

psykiatri, har under senare r aktualiserats d pfallande mnga av de sjukskterskor

som utbildats inom ramen fr sin anstllning i psykiatrin efter utbildningens slut valt att

ska sig till andra tjnster inom framfrallt kommunen. Den frvntade

kvalitetshjningen inom heldygnsvrden, som en fljd av den kade

specialistpsykiatriska kompetensen, har drmed uteblivit. En orsak till att flera skt sig

till andra verksamheter antas vara att skillnaden i arbetsuppgifter och ansvar inte tycks

motsvara utbildningens innehll och den enskildes kompetenshjning. Trots ett flerrigt

pgende arbete mellan arbetsgivare, yrkesutvecklare och arbetstagarorganisationens

fretrdare inom psykiatrin frefaller denna frga inte vara lst. Kanske sger dessa

svrigheter att n fram till en lsning ven hr ngot om frgans komplexitet.

4

Bakgrund

Gteborgspsykiatrin befinner sig fr tillfllet i en historiskt unik situation efter

en rad omfattande omorganisationer som nnu i skrivande stund pgr.

Omstruktureringen som pbrjades 2011 ledde till att de allmnpsykiatriska klinikerna

Psykiatri Mlndal, Psykiatri Sahlgrenska och Psykiatri stra ombildades till tre nya

kliniker. Av dessa fick tv identiska uppdrag med fokus p affektiva tillstnd, Psykiatri

Affektiva I och II. Den tredje kliniken, Psykiatri Psykos, inriktades mot patienter med

psykossjukdomar. Samtidigt gjordes omfattande frndringar vad gller arbetsstt inom

Beroendekliniken och Rttspsykiatri som flyttat till nya och moderna lokaler efter

mnga rs planeringsarbete. Frutom de ovan nmnda klinikerna ingr ven

Verksamhet Neuropsykiatri i Gteborgspsykiatrin.

Under 2013 fortsatte omstruktureringen med att ytterligare steg mot

specialisering togs d Bipolrmottagningen ppnades under frsommaren.

Utredningsarbeten kring ytterligare omrden fr specialisering har genomfrts men

beslut om genomfrande har nnu inte fattats.1

Med ovanstende frndringar som bakgrund har bda verksamheterna, Psykiatri

Affektiva I och II, med std av den politiska bestllarorganisationen, reducerat antalet

utbudspunkter (ls ppenvrdsmottagningar) fr att genom koncentration till frre

enheter skapa stabila verksamheter som ger bttre mjligheter till kollegiala

arbetsmiljer, mindre knsliga fr tillflliga fluktuationer i bemanningen.

Frhoppningen r att den strre numerren av professionella i respektive yrkesgrupp

skall ka samarbetet dem emellan samtidigt som man skall kunna skapa team och

projektgrupper fr utveckling av behandling med deltagare frn flera team. P detta stt

vill man skapa svl trygghet och frankring fr medarbetarna som kreativitet och

flexibilitet i behandlingsarbetet.

En konsekvens av omstruktureringen och reduceringen av utbudspunkterna r att

de sammanlagt fem enhetschefstjnsterna har utannonserats och att nya chefer har

utsetts till samtliga ppenvrdsmottagningar. Fr verksamhetsomrdena Psykiatri

Affektiva I och II gller att ven dessa tv chefer befinner sig p sitt frsta femriga

chefsfrordnande d de har tilltrtt i oktober 2010 respektive februari 2013.

Fokus i freliggande underskning ligger p Psykiatri Affektiva I och II vid

Sahlgrenska Universitetssjukhuset av flera skl. Dels frefaller dessa verksamheter inte

ha utvecklat styrningen av behandlingsutbudet i samma utstrckning som vriga

kliniker. Detta r sannolikt en konsekvens av att man ansvarar fr behandling av ett

strre antal skilda diagnoser med skilda behov, vilket frsvrar anvndandet av

standardiserade behandlingar. Dels r antalet legitimerade psykologer och legitimerade

psykoterapeuter strre, vilket gr att frgan kring psykoterapins framtid berr fler

personer och drmed r mer aktuell i dessa verksamheter. Och dels slutligen fr att

dessa verksamheter, som sju av informanterna fretrder, str infr omfattande

frndringar. De vriga tre informanterna arbetar inom psykiatrin i Malm respektive

Stor-Stockholm och har tagits med som externa referenser. Organisatoriskt liknar de

fyra klinikerna varandra i det att det finns separata enheter fr patienter med bipolr

sjukdom medan vriga diagnosgrupper (ngest, depression, neuropsykiatriska tillstnd

samt PTSD) behandlas p informanternas mottagningar.

1 Psykiatri Affektiva I och II omfattar ven Psykiatrisk Akutmottagning stra samt ngra mindre

subspecialiserade mottagningar vilka i skrivande stund nnu inte berrts nmnvrt av omstruktureringen.

5

Psykiatrihistoria

1800-talet i Sverige. Sinnessjukvrden utvecklades under mitten av 1800-talet

frn att vara en barmhrtighetsinrttning mot en mer, p vetenskap baserad, medicinsk

specialitet och akademisk disciplin (Johannisson, Nilsson & Qvarsell 2010). Tidigare

knnetecknades hospitalsvrden av att vara en plats fr mnniskor som av olika

anledningar inte kunde ta hand om sig sjlva och som drfr behvde asyl frn det

krvande livet utanfr. Den rdande uppfattningen under 1800-talets frsta hlft var att

de sinnessjuka inte var i behov av medicinsk behandling, vilket frklarar att det i hela

Sverige under denna tid endast fanns tv sinnessjuklkare. 1858 kom en ny lag, som en

reaktion p rapporter om omfattande och allvarliga missfrhllanden p hospitalen som

freskrev att endast personer med sinnessjukdom skulle tas om hand dr. Inom

akademien framkom krav p att alla lkare skulle ha generella kunskaper i psykiatri och

p att mnet skulle vara obligatoriskt.

Utnmnandet av Wilhelm hrstrm (1821-1891) till professor i psykiatri 1861

p Karolinska Institutet r ett av de tydligaste tecknen p att ngot avgrande hll p att hnda med psykiatrin i Sverige vid denna tid (Johannisson et. al., 2010). Under 1800-talets senare hlft frskte psykiatrin att flja i medicinens spr och genom de

naturvetenskapliga metoderna finna en vg ut ur associationen till dunkla religisa frestllningar och filosofisk spekulation om sjlens vsende (ibid.). vertygelsen att det fanns en organisk grund fr patienternas sinnessjukdomar var svr att bevisa och

frblev en obekrftad hypotes. Teorier kring rftlighetens betydelse fr sinnessjukdom

och sinnessvaghet ansgs dremot som bevisad. I statistiken frn de svenska hospitalen

angavs 1871 fr frsta gngen rftlighet som den vanligaste frklaringen till

insjuknande (ibid.). Orsaker till insjuknande delades i tv kategorier dr rftlighet var

den ena och moraliska orsaker den andra. Den senare kategorin omfattade huvudsakligen patienter med psykiska eller sjlsliga orsaker till sinnessjukdom som inte kunde ges en rftlig eller somatisk frklaring (ibid.), det vill sga patienter med svrigheter liknande dem som behandlas i dagens psykiatri.

1900-talets frsta hlft i Stockholm. 1903 tillsattes en ny extra ordinarie

professor i psykiatri p Karolinska Institutet vid namn Bror Gadelius (1862-1938). Han

framstod i jmfrelse med sina fregngare p Karolinska Institutet som en psykiater

intresserad av att hvda psykiatrins speciella stllning som en medicinsk specialitet

med ett alldeles unikt arbetsomrde som krvde en mycket speciell kompetens (ibid.) i form av bde psykologi och filosofi. I sin installationsfrelsning understrk Gadelius

att det krvdes svl psykologiska insikter och humanistisk bildning (ibid.) fr att behandla patienterna i psykiatrin. Han deltog i samhllsdebatten med det verordnade

mlet att strka psykiatrins stllning i samhllet genom att frska skapa ett frtroende

hos allmnheten fr den psykiatriska vrden och drigenom ven minska

stigmatiseringen av de sinnessjuka. Samtidigt drev han psykiatrins avgrnsning fr att

p s stt hvda dess legitimitet som medicinsk och vetenskaplig specialitet. Gadelius

tog stllning mot Freuds psykoanalys i de diskussioner som frdes inom Svenska

Lkaresllskapet d han, i likhet med mnga av sina lkarkolleger, uppfattade att Freud

verdrev sexualitetens roll. Som exempel p det felaktiga i Freuds teori om

oidipuskomplexet generella giltighet, redogjorde han fr hur han genom introspektion

rannsakat sitt minne och ven tillfrgat vnner och bekanta men konstaterar att det har varit mig omjligt att finna ngot std fr Freuds antagande (ibid.).

Trots sin inledningsvis negativa syn p Freuds psykoanalys terkommer han till

den nrmare tio r senare i sin lrobok i psykiatri, Det mnskliga sjlslivet, utgiven

6

1921-24, och konstaterar att han r den frste att uppskatta psykoanalysen till sitt vrde under frutsttning, att den ej nedsjunker till en schablon (Johansson, 1999). Hans egen uppfattning om sitt arbete som psykiater var att den underskning han som

sjlslkare genomfrde med patienten innebar en analys av patientens sjlsliv eller en

psykoanalys om man s vill. Gadelius psykologiska och humanistiska syn p psykiatrin

kom att prgla svl Karolinska Institutet som vrig psykiatri i Sverige under de tre-fyra

frsta decennierna av 1900-talet (Johannisson et al., 2010). Han lmnade efter sig den

komplexa och n idag relevanta frgan kring hur den naturvetenskapliga och

humanvetenskapliga sidan av psykiatrin skall kunna integreras.

1900-talets andra hlft i Gteborg. I Gteborg utnmndes 1953 verlkaren p

Sahlgrenska sjukhuset Bengt J. Lindberg (1904-1975) till professor i psykiatri. Han

kom att ha stort inflytande ver psykiatrins utveckling fram till sin pension 1970 dels

genom sitt arbete p psykiatriska kliniken och dels genom att han deltog i den offentliga

diskussionen om psykiatrin genom ett antal fredrag och artiklar. I en artikel om

psykologins plats i psykiatrin 1954 argumenterade Lindberg bland annat fr det

frkastliga i att utbilda kliniska psykologer som inte r lkare (Johansson, 2010). Han nmner i samma artikel att de kliniska psykologerna visst har sitt berttigande i det

psykiatriska arbetet men att det d frmst handlar om rutinmssig testning och visst

vetenskapligt arbete (ibid.). I andra sammanhang framhller han att psykologisk

kompetens r ngot som medicinaren tillskansar sig genom sitt arbete med mnniskor

och genom att delta i kulturlivet (ibid.) och att psykiatrikern kan bli psykoterapeut utan

att ha deltagit i terapikurser (ibid.). Lindberg fretrdde ett mngdimensionellt perspektiv i behandlingen av de psykiskt sjuka dr han menade att behandling skulle

anpassas till de individuella behoven hos patienten svl med avseende p

farmakologisk behandling som vad gller patientens sociala och psykologiska situation

(ibid.). Trots detta var han kritisk till den utveckling som skedde inom psykiatrin dr en

ny yrkeskr, psykologerna, vxte fram.

En annan person som kom att prgla Gteborgspsykiatrin, om n i en annan

riktning, var Lindbergs eftertrdare Jan-Otto Ottosson (f. 1925). Han arbetade som

verlkare och professor frn 1970 till sin pension 1991. Ottosson r mest knd fr sin

forskning p ECT (Electroconvulsive therapy), vilket ocks var mnet fr hans

doktorsavhandling. Han har publicerat flera artiklar som behandlar psykoterapins

stllning och roll inom psykiatrin och har i dessa aktivt fresprkat psykoterapeutisk

behandling. Han menar att fr vissa psykiatriska patienter vars lidande r nra knutet till livssituation och konfliktupplevelse (Johansson, 2009) kan psykoterapi vara den enda relevanta behandlingen. Han intresserar sig ocks fr psykoterapiforskning och

applicerar sin vetenskapliga skrpa p de svrigheter som finns frknippade med sdan

forskning. I grunden r han positiv och optimistisk infr de mjligheter som finns att

utveckla och frfina psykoterapiforskningen. Under 80-talet ingr han i en expertgrupp

som freslr att grundlggande psykoterapiutbildning blir obligatoriskt fr lkare under

specialistutbildning medan man dremot avvisar tanken p att lkare under

specialistutbildning skall genomg s kallad egenterapi. Ottosson terkommer flera gnger till att psykiatrin mste vila p tv ben; det naturvetenskapliga och det

humanistiska och ser det som sjlvklart att den biologiska psykiatrin kan samexistera

med den psykodynamiska psykoterapin.

Psykiatrins historia har hr i korthet skildrats utifrn ngra inflytelserika

psykiatrikers arbete och grning med tanken att dessa genom sina kunskaper,

erfarenheter och positioner haft stor betydelse fr psykiatrins utveckling. Av

7

redogrelsen framgr att det inte r frrn p 70-talet som psykoterapin fr en mer

tydlig roll inom psykiatrin i och med Ottossons intresse fr denna. 1973 infrs

legitimation fr psykologer och drmed rtt till att utfra sjlvstndigt arbete under

tillsyn av Socialstyrelsen. Ngra r senare, 1980, fattas beslut om inrttandet av

psykoterapeutlegitimation fr en rad olika yrkesgrupper utver psykologer som

diakoner, fritidsledare, lkare, prster, sjukskterskor och socionomer.

Definition

ven om psykoterapin inte fick sin offentliga utbildning och status frrn s sent

som p 80-talet s har psykoterapi i en vidare bemrkelse ingtt i behandlingen av

psykiatrins patienter egentligen sedan psykiatrikerna brjade tala med sina patienter

som Freud ppekar i sin text Om psykoterapi (Freud, 1905/2002). Flera inflytelserika psykiatriker hvdade, som visats tidigare, att de bedrev psykoterapi i sin lkargrning

och att de alls inte var i behov av terapikurser fr att kunna gra detta. Genom

professionaliseringen under 70- och 80-talen tillkom s tv nya professioner med

legitimation inom psykiatrin som utvade vad som kan beskrivas som systematisk

psykologisk behandling. Psykologer och psykoterapeuter gjorde, med en delvis annan

etik, ansprk p en del av det kunskapsflt som sedan lnge dominerats av psykiatriker.

De vetenskapliga ansprken och frhoppningarna som inledningsvis knts till den

psykodynamiska psykoterapin var tmligen omfattande och fljde p en period dr

starka psykiatrikritiska rrelser varit aktiva.2 Fr denna undersknings syfte anvnds

Nationalencyklopedins definition av psykoterapi: behandling av psykiska problem med psykologiska metoder.

Frfrstelse

Frfattaren, som tog sin psykologexamen 2001 vid Gteborgs Universitet, har

erfarenhet som klinisk psykolog frn Gteborgspsykiatrin under cirka fem r och frn

primrvrden under drygt tv r. Drutver har frfattaren arbetat som enhetschef frn

2008 till 2013 fr en psykiatrisk ppenvrdsmottagning tillhrande Psykiatri stra och

senare Psykiatri Affektiva II. Han ingick d i verksamhetens ledningsgrupp och deltog

p s stt i utformandet av klinikernas verksamhet.

Syfte

Freliggande underskning syftar till att ge en bild av den framtida psykiatrins

behov av, och mjligheter fr, legitimerade psykoterapeuter att bedriva psykoterapi

inom ramen fr dessa verksamheter.

Metod

Underskningens mjligheten att ge svar p frgan om psykoterapins plats i den

framtida psykiatrin var avhngig informanternas villighet att frska sia om en oknd

2 Under framfrallt 60-talet argumenterade dessa mot den biologiskt betonade psykiatrin och fr

ett synstt dr psykiatriska symtom i stllet skulle uppfattas som personliga kriser med betydelse fr

individens utveckling. Ledande i denna rrelse, vanligtvis kallad antipsykiatri, var psykiatern och

filosofen Ronald Laing (Laing, 1960).

8

och tmligen osker framtids utveckling. Svaren frvntades vara resonemang kring

olika aspekter av arbetet inom psykiatrin med fokus p det arbete psykoterapeuterna

utfrde och frvntades utfra. Det frefll drfr rimligt att utforma underskningen

som en explorativ studie och att vlja kvalitativ metod. Den genom intervjuerna erhllna

texten skulle analyseras at face value och inga meningstolkningar eller andra samband skulle underskas varfr Template analysis valdes som analysmetod. Avsikten var att underska hur representanter fr ngra strre allmnpsykiatriska kliniker sg p sin

verksamhet vid underskningstillfllet samt vilka tankar man hade om hur denna skulle

se ut i framtiden.

Informanter

Valet av informanter gjordes utifrn tanken att enhetschefen var den person,

som genom sitt direkta ansvar fr den dagliga driften av ppenvrdsmottagningen, hade

att besluta om hur arbetet p mottagningen utformades, vilka personer som rekryterades

och vilka personer som beviljades utbildning. Enhetschefens ansvarsposition

frmodades genom detta ge denne ett reellt inflytande p hur ppenvrdsmottagningen

utvecklades och drmed hur den framtida psykiatrin skulle komma att se ut. Fr

Gteborgsklinikerna var detta extra ptagligt eftersom samtliga enhetschefer var

nytillsatta och kunde frvntas vara delaktiga i den gteborgska psykiatrins framtid

under en eller flera femriga perioder av frordnande som enhetschef.

Verksamhetscheferna och stabspersonen bedmdes ha tminstone likvrdiga

pverkansmjligheter som enhetscheferna.

De tilltnkta informanterna kontaktades under hsten 2013 per brev dr

underskningen presenterades kort tillsammans med en frga om personen ville delta. I

brevet informerades om att personerna skulle kontaktas per telefon fr att ge sitt svar p

frgan och boka tid fr eventuell intervju. Samtliga tillfrgade valde att delta och

intervjuerna genomfrdes under oktober och november 2013.

Informanterna var tio till antalet och alla hade funktion i ledande stllning. Det

stora flertalet, sju, var enhetschefer med direkt ansvar fr daglig drift av en

ppenpsykiatrisk mottagning inklusive budget- och personalansvar. Tv av

informanterna var verksamhetschefer med vergripande ansvar fr var sin psykiatrisk

verksamhet med planerings-, uppfljnings- och budgetansvar. Den tionde informanten

arbetade i omrdesledningens stab som rdgivare och konsult till omrdeschefen. Fyra

av informanterna hade lkarutbildning och tre av dessa var ven specialistlkare i

psykiatri. Den fjrde lkaren var ven psykolog och psykoterapeut. Av de vriga sex var

tre psykologer, tv sjukskterskor och en socionom. Vad gllde utbildning i psykoterapi

hade sju grundlggande psykoterapiutbildning och tre var legitimerade psykoterapeuter.

Tre av informanterna hade mer n tio rs erfarenhet av ledningsarbete p olika niver.

Av de vriga sju hade tre informanter mellan fem och tio rs erfarenhet medan de

vriga fyra hade mindre n tre mnaders erfarenhet.

Instrument

Halvstrukturerade intervjuer p cirka 45 minuter genomfrdes med hjlp av

intervjuguide fr att skra att alla omrden tcktes av. Intervjuguiden innehll tre frgor

om psykiatrins framtid, avsedda att utgra startpunkten fr ett samtal kring psykiatrins

framtid och d speciellt psykoterapins roll i denna. Fljande frgor stlldes:

Vilka arbetsuppgifter kommer att prioriteras i den framtida psykiatrin?

9

Vilka professioner frvntas ta sig an dessa arbetsuppgifter?

Hur kommer huvudmannen att se till att denna kompetens finns tillgnglig?

Intervjuerna transkriberades ordagrant och en mall fr tolkningen skapades

utifrn de stllda frgorna. Teman i tolkningsmallen gavs benmningar utifrn

frgeguiden och benmndes Arbetsuppgifter, Nyckelprofessioner och

Kompetensfrsrjning. Texterna lstes ett flertal gnger och svaren kodades enligt den

uppstllda kodningsmallen. Huvudkategorierna visade sig i huvudsak tcka in

informanternas svar rrande den psykiatriska verksamheten men ett tema tillkom fr att

tcka in informanternas erfarenheter av att vara i chefsposition. De slutgiltiga temana

blev drfr fyra: Framtida arbetsuppgifter, Nyckelprofessioner, Kompetensfrsrjning

och Chefsmandat.

Informanternas uttalanden behandlades p likvrdigt stt trots den formella

skillnaden i ansvarshnseende. Detta motiveras med att bda chefskategorierna i hg

grad r mellanchefspersoner med tydliga verordnade chefsstrukturer. Chefspositionen

diskuteras vidare under temat Chefsmandat. Informanternas uttalanden behandlades

som enskildas utsagor och relaterades inte till kliniker, professionstillhrighet,

psykiatri- eller chefserfarenhet. Bakgrunden till att ingen vikt fstes vid de stora

skillnaderna i de ovan nmnda avseendena var att dessa personer genom att de tillsatts

som chefer hade bedmts vara lmpliga att leda de aktuella verksamheterna och drmed

att representera dessa. Citat frn informanterna har tergetts ordagrant s lngt mjligt.

Undantagsvis har sprkliga korrigeringar gjorts. Dessa har markerats med

hakparenteser.

Template Analysis

Template analysis r en kvalitativ analysmetod som i korthet innebr att analysen

utgr frn en mall (template) skapad fr den aktuella underskningen. Metoden lmpar

sig fr att analysera text av olika slag men r framfrallt anvnd p transkriberade

intervjuer. Mallen utgr ofta frn den intervjuguide som skapats fr den aktuella

underskningen och texten kodas enligt denna mall. Eventuella svar som inte gr att

koda inom den ursprungliga, fr underskningen utformade, mallen, tillts pverka

mallens utformning och utkar p s stt svl mallens bredd som detaljeringsgrad.

Knnetecknande fr Template analysis r dels den hierarkiska kodningen och dels

mjligheten att koda parallellt. Den hierarkiska kodningen innebr att liknande koder p

samma hierarkiska niv klustras samman och ger d mer generella koder i en hgre

ordning. Parallell kodning innebr att samma textavsnitt kan kodas som tillhrande tv

eller flera olika koder p samma hierarkiska niv. King (Simon & Casell, 1998) menar

att metoden tillter anvndaren en hg grad av flexibilitet i kodningen utan att fr den

skull behva utg frn Grounded Theory3 dr inga koder r definierade i frvg.

3 Grounded Theory utvecklades av sociologerna Glaser och Strauss p 60-talet som en

metod att skapa ny teori utifrn nya empiriska data. Se referenslista.

10

Resultat

I resultatdelen redovisas informanterna resonemang kring de tidigare nmnda

temana med avsikten att ge en bild av den framtida psykiatrin och av psykoterapins

plats i denna. Tre teman har flera underkategorier som ytterligare kategoriserar olika

delar av informanternas resonemang i frgan. Ngra av underkategorierna samlar f

uttalanden men bedmdes nd viktiga nog att utgra egna underkategorier.

Resultatdelen avslutas med en sammanfattning av de viktigaste resultaten.

Kodlista

1 Framtida arbetsuppgifter

1 Mlgrupp

1 Diagnosgrupp

2 Behandlingsmetoder

2 Specialisering

3 Psykoterapins roll

2 Nyckelprofessioner

1 Arbetsterapeut

2 Kurator

3 Psykiater

4 Psykolog

5 Sjukgymnast

6 Sjukskterska

3 Kompetensfrsrjning

1 Utbildningspolicy

2 Nya arbetsuppgifter

3 Psykoterapeuttjnster

4 Chefsmandat

Teman

Temat Framtida arbetsuppgifter omfattar informanternas tankar om hur

psykiatrins arbetsuppgifter i framtiden kommer att skilja sig frn dagens. I

underkategorier beskrivs vilka patienter mlgruppen kommer att omfatta, vilka

diagnoser som kommer att behandlas samt vilka behandlingar som kommer att erbjudas.

Informanternas syn p psykiatrins specialisering och psykoterapins roll i psykiatrin

redovisas. I temat Nyckelprofessioner r informanternas tankar om

bemanningsstrukturen i psykiatrin samlade. Informanternas bedmningar av de olika

professionernas framtid inom psykiatrin redovisas med inriktning p hur deras numerr

frvntas frndras. Temat Kompetensfrsrjning omfattar informanternas tankar om

11

verksamheternas tgrder i framtiden fr att se till att rtt kompetens fr

arbetsuppgifterna finns p plats. I underkategorierna redovisas informanternas

uppfattning av aktuell utbildningspolicy, i vilken utstrckning utbildningen

psykoterapeututbildningen kommer att leda till ndrade arbetsuppgifter samt om nya

tjnster fr psykoterapi kommer att inrttas. I temat Chefsmandat, slutligen, redovisas

informanternas tankar om sina egna pverkansmjligheter.

Framtida arbetsuppgifter

Samtliga informanter gr bedmningen att psykiatrins arbetsuppgifter i stort

kommer att se ut p liknande stt i framtiden men att tonvikten kommer att frskjutas.

Man r ocks verens om att psykiatrins arbetsflt r beroende av politiska beslut p

svl central som regional och lokal niv. Flera informanter ppekar den bristande

tydligheten i psykiatrins uppdrag och menar att det r av strsta vikt att uppdragsgivarna

frtydligar uppdraget. Man menar att omfattningen p det som idag bedms som

psykisk ohlsa varit kande under en lngre tid, vilket kat trycket p psykiatrin utan att

resurserna har kat i samma utstrckning. Flera nmner primrvrdens utveckling av sin

verksamhet som avgrande fr hur psykiatrins arbetsuppgift framver kommer att

gestalta sig. Man ser ocks behovet av ett nrmare samarbete med angrnsande

verksamheter ven sdana som inte traditionellt rknas in i vrden som till exempel

samtalsmottagningar som drivs ideellt. Ngra informanter anser att psykiatrins

arbetsuppgifter kommer att frndras i riktning mot en bredare psykiatrisk behandling i

betydelsen att psykoterapin kommer att f en allt strre betydelse vid sidan om den

farmakologiska behandlingen. Andra informanter anar att man inom psykiatrin i

framtiden kommer att strva mot att effektivisera omhndertagandet av patienterna i akt

och mening att utnyttja resurserna bttre och drmed kunna ta hand om fler patienter.

Tv informanter framhller vikten av att verksamheten i framtiden frmr implementera

nya forskningsresultat i den kliniska vardagen dels fr kad effektivitet och dels fr att

hja personalens kompetensniv. Alla nmner den kade efterfrgan p

neuropsykiatriska utredningar och en informant resonerar kring hur dessa riskerar att

trnga undan patienter med andra diagnoser:

Vi kommer ha det tufft framver utifrn att det blir fler och fler som blir diagnosticerade med ADHD och [att] det r en grupp som man i princip har under

obegrnsad tid. De kommer att trnga ut andra diagnosgrupper som kommer f

mindre utrymme inom psykiatrin. Informant 3

ven om det ocks finns tankar om att det i denna grupp endast r en del som

egentligen r i behov av psykiatrin:

ADHD tycker jag egentligen r en diagnos som skiljer sig lite frn de vriga psykiatriska diagnoserna. Jag tycker att mnga av de patienter som vi

behandlar idag skulle inte behva vara psykiatriska patienter. De har inte riktigt

den tyngden i problematiken utan det r mer dikterat av den medicin som de fr,

som bara fr frskrivas av psykiatriker. Det jag mjligen skulle kunna tnka mig

och faktiskt ocks hoppas, om jag skall sga ngonting personligt, r att de skulle

kunna frsvinna. Informant 7

Mlgruppen fr psykiatrin kommer att frndras anser flera informanter och

pekar p att vissa frndringar redan har skett, d en tydligare ansvarsfrdelning med en

12

lttare tillmpbar grns mellan primrvrdsnivn och psykiatrin har beslutats om och nu

under 2013 r under infrande (Regional medicinsk riktlinje, 2013). Frndringen

frmodas leda till att en strre genomstrmning blir ndvndig d fler patienter n

tidigare kommer att tillhra mlgruppen under kortare perioder. En informant tar upp

patientens behandlingsbarhet som en avgrande faktor vid bedmning om patienten

skall erbjudas psykoterapi inom psykiatrin.

Till de diagnosgrupper som fortsatt kommer att behandlas i psykiatrin rknar

alla informanter svra depressions- och ngesttillstnd, ADHD, PTSD samt

patientgruppen med personlighetsstrning. Gruppen patienter med ADHD-diagnos

bedms ha blivit den strsta diagnosgruppen omfattande dryga 30 procent av

patienterna. Flera informanter nmner gruppen patienter med PTSD som en av de

grupper man kommer att fokusera p, d det i nulget inte finns tillrcklig

behandlingskompetens.

Informanterna r verens om att farmakologisk och psykologisk behandling

kommer att vara de viktigaste behandlingsmetoderna i den framtida psykiatrin.

Samstmmigt framhller man psykofarmakans starka stllning inom psykiatrin och

frutspr att denna kommer att st sig ven i framtiden. Nr det gller psykologisk

behandling talar samtliga informanter uppskattande om psykoterapi som den andra

viktigaste behandlingsmetoden i dagens och morgondagens psykiatri. Flera informanter

framhller utvecklingen inom psykoterapifltet som vsentlig fr den allt viktigare roll

psykoterapin kommer att spela inom psykiatrin och anser att den mer differentierade

och specialiserade psykoterapin lett till en kad legitimitet som behandling inom

psykiatrin. Patienterna med ngest och depressionstillstnd bedms av flera informanter

vara den grupp som kommer att f fortsatt mjlighet till individuell psykoterapeutisk

behandling. Flera av informanterna knyter stora frhoppningar till behandlingsmetoder

som bedrivs i grupp, vilket man uppfattar r kostnadseffektivt. Psykoedukativa metoder

fr specifika diagnosgrupper som till exempel ADHD och ngestdiagnoser menar flera

informanter kommer att effektivisera omhndertagandet av patienterna i framtidens

psykiatri.

Det finns en naturlig gng i att patienter[na]har blivit bra och det kan mycket vl vara s att de inte alls har blivit bra men att vi inte har mer att erbjuda.

Vi har gjort det som vi har att erbjuda och drmed s mste vi remittera ut dem.

Fr jag tror att en grupp av patienter kommer fara illa i det medan en strre grupp

kommer ha det bra. Informant 3

Flera informanter framhller att individualpsykoterapi i framtiden kommer att

erbjudas till frre patienter. Detta fljer som en konsekvens dels av striktare

bedmningar av vilka som kan tillgodogra sig sdan behandling och dels av att antalet

behandlare som arbetar med individualpsykoterapi kommer att minska.

Specialisering uppfattas av flera informanter som en strategi fr att ka

effektiviteten i det psykiatriska arbetet. Jmfrelser grs med den somatiska vrdens

paradigm dr specialiseringstnkandet r lngt drivet. En del i denna strategi r drfr

infrandet av nya diagnosspecifika behandlingsmetoder som man hoppas, genom sin

effektivitet, innebr att patienterna lttare kommer att tillfriskna och drmed behva

kortare tid i psykiatrin. En annan del i strategin r att behandlarna delas upp i mindre

grupper som genom att nischa sig och arbeta mer avgrnsat med patienter med vissa

psykiatriska diagnoser drigenom blir bttre p att behandla just den problematiken.

Ngra informanter konstaterar att denna tendens, att behandla en per diagnos avgrnsad

13

psykiatrisk problematik, bidrar till en fortsatt fragmentering av den psykiatriska vrden.

En tredje del i strategin innebr att man frsker renodla medarbetarnas arbetsuppgifter

s att behandlarna i strre utstrckning kommer att utfra arbetsuppgifter frknippade

med sin grundprofession, en frndring man frutspr inte kommer att ske utan

problem:

Min erfarenhet r att oavsett yrkeskategori s gr vi idag lite grand samma saker och det kan man kanske behva gra ibland, men jag tror det r

viktigt att sortera in det i rtt fack fr att skapa tydlighet och ocks anvnda vr

kompetens p bsta stt. Det tror jag r en viktig uppgift vi str infr och den tror

jag inte kommer bli s enkel att ta itu med men jag tror att den r ndvndig. Informant 4

Psykoterapi kommer enligt de flesta informanterna att vara en av de tv

viktigaste behandlingsformerna inom den framtida psykiatrin, dr den andra r

farmakologi. Vidare r de flesta informanterna verens om att en stor del av den

psykoterapeutiska behandlingen kommer att erbjudas i form av strukturerade

gruppbehandlingar avsedda fr specifika diagnoser. Flera informanter pekar p

patienternas skiftande frmga att tillgodogra sig psykiatrins kvalificerade

behandlingar och menar att psykiatrin historiskt sett varit alltfr optimistisk i detta

avseende.

Det har funnits en frestllning om vldigt hgt stllda ml och naturligtvis i all vlmening [en] nskan om att gra vldigt mycket gott men jag tror att mnga av de patienter som vi ser nu, inte har frmgan att tillgodogra sig

mycket av det vi har. Informant 9

Flera informanter som anser att psykoterapi r en av de tv viktigaste

behandlingsformerna skiljer inte p om behandlaren har grundlggande

psykoterapiutbildning, s kallad steg ett, kortare diagnosspecifik metodutbildning eller legitimationsgrundande pbyggnadsutbildning i psykoterapi. Ngra informanter

efterlyser mer stdjande samtal fr patienter med lg funktionsniv men konstaterar

samtidigt att denna typ av insatser inte verkar rymmas i den framtida psykiatrin.

Samtliga informanter beskriver hur de tv psykologiska perspektiven, det

inlrningsteoretiska och det psykodynamiska, numera existerar sida vid sida i psykiatrin

p ett stt som var otnkbart fr bara tio r sedan. Ngra hvdar att detta i sig, p ett

kraftfullt stt, bidrar till psykoterapins starka stllning inom psykiatrin medan andra

informanter menar att det r psykoterapins utveckling mot mer diagnosspecifika

behandlingar som r sklet till att psykoterapins stllning strkts. Flera informanter

pekar p att psykologutbildningens utformning, dr svl det inlrningsteoretiska som

det dynamiska perspektivet nu lrs ut ven i det kliniska momentet, har gett de

nyutbildade psykologerna en mindre ideologiskt prglad syn p sin kunskap och sitt

arbete.

De yngre psykologerna r mycket mer [...] tnker mer s medan min egen generation [psykologer]r mer ideologiskt upptagna av sina metoder och liksom

att den r frmer. Informant 7

En informant frutsg att verksamhetens frndring mot att vara en alltmer

medicinskt specialiserad verksamhet, dr endast de med de svraste psykiatriska

14

tillstnden behandlas, skulle leda till svrigheter att bedriva psykodynamisk

individualpsykoterapi p grund av terapeutens och patientens msesidiga svrigheter

med identifikationen. Flera informanter uppfattar att psykoterapi r den mest

uppskattade arbetsuppgiften i psykiatrin, vilket frklarar att mnga behandlare vid sidan

om sin profession ocks vill bedriva psykoterapi.

Nyckelprofessioner

Alla informanter menade att samtliga yrkesgrupper, professioner, som idag finns

i psykiatrin (arbetsterapeut, kurator, psykiater, psykolog, sjukgymnast, sjukskterska)

hade viktiga arbetsuppgifter. Flera ansg dock att storleksfrhllandena mellan

professionsgrupperna skulle komma att ndras i den framtida psykiatrin dels som en

fljd av psykiatrins frndrade uppdrag och dels p grund av psykiatrins pgende

specialisering. Ngra av informanterna framhll vikten av att en versyn av de olika

professionernas arbetsuppgifter var ndvndig fr att skapa en effektivare

arbetsorganisation i den egna verksamheten och fr att skerstlla att behandlarna hade

rtt kompetens i frhllande till sina arbetsuppgifter. Man pongterade att alla

kompetenserna var behvda men att vissa grundprofessioners arbetsuppgifter trngts ut

av behandlarnas egna nskeml om att gna sig t psykoterapi.

Arbetsterapeuterna bedmdes av samtliga informanter tillhra en av

nyckelprofessionerna inom den framtida psykiatrin. Flera informanter understrk ena

sidan vikten av arbetsterapeutiska funktionsbedmningar som underlag fr fortsatt

rehabiliteringsplanering och sjukskrivning men menade samtidigt att de hade fler

arbetsterapeuter i sin verksamhet n som var motiverat av deras specialistfunktion. En

informant, med endast en arbetsterapeut i en verksamhet med totalt 32 anstllda,

bedmde att det fanns behov av ytterligare en arbetsterapeut.

Jag skulle grna vilja ha in fler arbetsterapeuter [...] dom har en viktig funktion i det hr med icke verbal behandling. Informant 2

Kuratorerna uppfattades av de flesta informanterna ha en given roll i den

framtida psykiatrin. Ngra informanter beskrev kuratorernas specialistomrde som

knnedom om de lagar som reglerar bland annat vrd och stdfunktionerna i samhllet

samt individens relation till samhllets vriga institutioner. De flesta av informanterna

uppgav att de hade fler kuratorer i sina verksamheter n som var motiverat av deras

specialistfunktion. En informant hvdade:

Kuratorn kommer att ha en mer undanskymd plats inom psykiatrin. Informant 6

Psykiatriker nmndes i frsta hand av alla informanter p frgan om vilka

professioner de bedmde vara nyckelprofessionerna inom den framtida psykiatrin. Som

ansvarig fr en av de tv viktigaste behandlingsmetoderna, den farmakologiska, och

med betydande inflytande ver vriga behandlares insatser, menade de flesta

informanter att psykiatrikerns plats i den framtida psykiatrin var tmligen ohotad.

Jag tror ju inte att vi kommer ta bort lkarna i frsta taget... psykiatri betyder ju nd lkare fr psyket, psyche iatros. Informant 7

15

Ngra informanter reflekterade ver den bristande psykiaterbemanningen och

gjorde gllande att ven om psykiatrikern, ocks i framtiden, skulle vara en av

nyckelprofessionerna i psykiatrin s skulle sannolikt rollen frndras till att vara mer

konsultativ som en ren ndvndighet utifrn tillgngen p specialister.

Psykologerna frvntades, enligt samtliga informanter, ta ett kat ansvar fr

utredning och behandling i den framtida psykiatrin.

Framfrallt s tnker jag att det kommer bli psykologer som [...] har den bakgrunden fr att bemta de frgorna. Och det gller bde neuropsykiatriska

utredningar och psykologiska behandlingar av olika slag och som ocks har den

kompetensen att gra mer tillfrlitliga breda nybesksutredningar Informant 3

Psykologerna framhlls ocks av samtliga informanter som specialister p svl

psykoterapi som utredning och diagnosticering av psykiatriska tillstnd. Strategierna

fr arbetsfrdelning skilde sig t mellan informanterna dr ngra ansg att

specialistpsykologer skulle ansvara fr utredningar medan andra menade att

utredningarna skulle spridas p alla psykologer fr att skapa varierade arbetsuppgifter

fr yrkesgruppen. Flera informanter reflekterade ver skillnaden mellan psykologer

med ldre och nyare utbildning och en konstaterade:

De psykologer som kommer r ptagligt moderna, de [...] har en kunskap om flera metoder [och] har ett mer psykiatriskt frgat tnkande bde kring metod

och effektivitet. Informant 7

Sjukgymnasterna bedmdes av flera informanter tillhra en av

nyckelprofessionerna inom den framtida psykiatrin. Flera av dessa informanter menade

att psykiatrisk sjukgymnastik lmpade sig vl fr patienter med brister i den sprkliga

kommunikationen. Ngra gjorde gllande att sjukgymnasterna var vl lmpade att leda

gruppbehandling fr flera olika diagnosgrupper. Flera informanter bedmde att de hade

fler sjukgymnaster i sina verksamheter n som var motiverat av deras specialistfunktion.

En informant som helt saknade sjukgymnastkompetens i sin verksamhet konstaterade:

Jag tror absolut att det kan finnas behov av det [sjukgymnastik]ocks men nu r det s att vi inte har det och jag tror att man kan bedriva psykiatri utan

sjukgymnaster Informant 9

Sjukskterskorna bedmdes ocks, av samtliga informanter, tillhra en

nyckelprofession i den framtida psykiatrin. Man menade dock att denna position skulle

innebra frndringar i gruppens arbete med en kad fokusering p arbetsuppgifter

specifika fr sjukskterskor. Som exempel nmndes insatser i samband med

farmakologisk behandling som frberedelse infr insttning, uppfljning efter

insttning och justering av dosering samt terkommande kontroll av pgende

farmakologisk behandling. Ngra informanter ansg ocks att sjukskterskor var

speciellt lmpade att hlla i psykoedukativa insatser fr patienterna. Detta skulle, enligt

flera informanter samtidigt innebra mindre tid fr psykoterapeutiska samtal fr denna

yrkesgrupp.

16

Sjukskterskorna kommer framver att drivas mot att vara ett mellanled mellan lkare och patienter och framfrallt ha ett medicinskt uppfljningsansvar

och vara mindre av psykoterapeut n tidigare. Informant 6

Kompetensfrsrjning

Samtliga informanter var verens om att psykiatrin ven fortsttningsvis skulle

komma att ta ett stort ansvar fr kompetensfrsrjningen inom psykoterapifltet genom

att vidareutbilda framfrallt psykologer till psykoterapeuter. Ngra frde resonemang

kring hur omfattningen av psykiatrins ansvar i stor utstrckning bestmdes av vad

universitetens pgende arbete med frndrad utbildningsstruktur fr yrkesgruppen

skulle komma att resultera i.

Utbildningspolicyn beskrevs i likartade termer av informanterna. Av denna

framgick att de flesta av informanterna i frsta hand beviljade vidareutbildning till

psykoterapeut fr psykologer. En informant tnkte att det ven var mjligt att

vidareutbilda kuratorer. Frutsttningarna vad gllde att bevilja tjnstledighet skilde sig

ngot mellan informanterna dr de flesta beviljade upp till motsvarande tv dagar

studietid per vecka men dr en informant avvek och inte hade beviljat ngon ledighet

alls under den frsta terminen av utbildningen. Informanterna var oense om i vilken

utstrckning det var verksamhetens behov eller medarbetarens nskeml som skulle

styra vilken psykoterapiutbildning medarbetaren gick. Flera informanter hade

erfarenheter av att ha beviljat medarbetare att vidareutbilda sig till psykoterapeut dr

medarbetaren efter avslutad utbildning valt att sluta sin anstllning och ta ett bttre

betalt arbete.

Det var ngra igonfallande exempel [som] handlade om att man slutade dag ett och startade privat praktik och det r klart att d blir det vldigt

berknande. Det var ju inte en person som var missnjd med sin situation men som

hade en annan plan helt enkelt och utnyttjade situationen. Jag vet inte i vilken

omfattning det frekommer nu. Informant 10

Nya arbetsuppgifter menade samtliga informanter att de frdigutbildade

psykoterapeuterna skulle erbjudas. Ngra tnkte sig att nya arbetsuppgifter av mer

kvalificerad art till exempel kunde innebra att patienter med en mer komplicerad

problematik frdelades till psykoterapeuterna. De flesta av informanterna hade svrt att

frtydliga vad de avsg med mer komplicerad problematik men det framkom att de

uppfattade den legitimerade psykoterapeuten som specialist p psykoterapi. Ngra av

informanterna pekar ocks p att den utbildning som psykoterapeuterna genomgtt inte

alltid r helt kompatibel med psykiatrins patientgrupp och dess behov.

Den frsta slutade inte med en gng men jag tror att hon gick steg tv KBT. [...] Vr verklighet inom psykiatrin ger ju inte bara de hr patienternas som

funkar enligt manualen [...] och nr man gtt den hr utbildningen d s kanske

man tnker att nu skall jag jobba p det hr sttet. Och det kunde hon ju inte gra

s hon valde att g till primrvrden och kunde jobba med de lite lttare

patienterna med det avgrnsade uppdraget som r dr. Informant 9

Psykoterapeuttjnster var samtliga informanter verens om att det inte fanns

utrymme fr i deras verksamheter. Ngra menade att psykoterapeuter skulle kunna

frvnta sig att arbeta ungefr halva sin arbetstid med psykoterapi men att den andra

17

halvan skulle anvndas till annat arbete inom grundprofessionen. De flesta menade att

det var ytterst viktigt att redan innan utbildningen beviljades detaljerat tala igenom och

komma verens om vilka arbetsuppgifter som medarbetaren frvntades skta efter sin

utbildning. En informant ansg att det fanns de-facto-psykoterapeuttjnster d enstaka

psykoterapeuter, p eget initiativ, uteslutande arbetade med psykoterapier.

Det kanske inte finns tjnster som kallas fr psykoterapeuttjnster men det finns personer som inom psykiatrin som jobbar bara med psykoterapi. Informant 8

Chefsmandat

Samtliga informanter beskrev sina egna pverkansmjligheter p hur

psykoterapins framtid inom psykiatrin skulle gestalta sig, som begrnsade av olika yttre

instanser som till exempel bestllarorganisationen, vrdgrannars uppdrag och instllning

samt tillsynsmyndigheten Socialstyrelsens direktiv. Flera av informanterna refererade

till verksamhetens uppdrag och hur det var detta som var styrande fr deras lpande

beslut i verksamheten. Samtidigt menade flera att uppdraget var otydligt och var i behov

av omfattande frtydliganden i synnerhet vad gllde att definiera vilka patienter som

tillhr psykiatrins mlgrupp, vilken mlsttning r rimlig fr behandlingen samt vilket

ansvar psykiatrin skall ta fr patienter med kroniska svrigheter. Dessa frgor menade

flera skulle komma att vara avgrande fr hur psykiatrin skulle utvecklas framver.

Samtliga informanter beskrev ledningsuppdraget inom psykiatrin som komplext, inte

minst mot bakgrund av det otydliga uppdraget och en informant avslutade med att sga:

Jag tycker vi skulle f hjlp av politikerna och samhllet i vrigt att diskutera psykiatrins uppdrag. Det finns ganska mnga olika uppfattningar om det

och en del av dem gr mig jtteorolig. Skrckbilden r att psykiatrin blir ngon

slags slasktratt dr mste man ju f hjlp. Men det r en debatt man mste ha p en hgre niv [...] fr vi kan inte pverka resursfrdelningen och

uppdragsbeskrivningen egentligen, utan det r ngon ovanfr oss som mste gra

det. Informant 9

Sammanfattning av resultat

Sammantaget beskriver resultaten en psykiatri p vg mot en allt hgre grad av

specialisering, vilken kommer att inverka p svl vilka patienter som kommer att

behandlas i psykiatrin som vilken behandling de kommer att erbjudas. Strre tonvikt p

psykoedukativa insatser i diagnosspecifika gruppbehandlingar kommer att erstta delar

av nuvarande psykoterapeutiska samtal. Fr medarbetarna kommer specialiseringen att

innebra att en strre del av arbetsuppgifterna ligger inom ramen fr grundprofessionen

och att andelen generalistarbetsuppgifter minskar. Psykoterapi kommer att ha en fortsatt

viktig plats bland de erbjudna behandlingarna och i allt hgre grad att ges av psykologer

med eller utan vidareutbildning i psykoterapi. En strre andel av psykoterapin kommer

att ges i form av diagnosspecifik gruppbehandling. Strre vikt kommer att lggas p

patienternas egna frutsttningar att tillgodogra sig psykoterapi. Psykiatriker,

sjukskterskor och psykologer bedms tillhra nyckelprofessioner som kommer att f

kad betydelse i den framtida psykiatrin. Deras numerr frvntas ka p bekostnad av

arbetsterapeuter, kuratorer och sjukgymnaster. Dessa betecknas ocks som

18

nyckelprofessioner men det framtida behovet av denna kompetens bedms vara mindre.

Psykiatrin kommer ven fortsttningsvis att ta visst ansvar fr utbildningen av

psykoterapeuter i den mn som universiteten inte kommer att utbilda frdiga

psykoterapeuter. Endast psykologer kommer fortsttningsvis att erbjudas mjlighet att

vidareutbilda sig i psykoterapi inom ramen fr sin anstllning inom psykiatrin. kad

tydlighet vad gller arbetsuppgifter och krav p utkat ansvarstagande, kommer att

stllas p den som genomgtt vidareutbildning i psykoterapi. Frtydligande av

psykiatrins uppdrag frn politiskt hll bedmdes vara av stor vikt fr att skra den

framtida psykiatrins fortsatta verksamhet.

Diskussion

I resultaten framstr ngra tydliga omrden vad gller den framtida psykiatrins

utveckling. De viktigaste omrdena som sammanhnger med underskningens frga rr

vilka patienter som kommer att vrdas i psykiatrin och vilka behandlingar dessa

kommer att erbjudas. Andra omrden med relevans fr studien r frgan om

vidareutbildning i psykoterapi och om srskilda arbetsuppgifter eller ansvar fr dem

som genomgtt denna. Nedan fljer en diskussion dr informanternas resonemang

kopplas till psykiatrins historia med frhoppningen att genom detta kunna ge svar p

studiens huvudfrga om psykiatrins behov av, och mjligheter fr legitimerade

psykoterapeuter att bedriva psykoterapi inom ramen fr dessa verksamheter.

Den framtida psykiatrin

Den kande psykiska ohlsan i samhllet manifesterar sig p olika stt. I

psykiatrin mrks den genom att ett kat antal mnniskor vnder sig till psykiatrin

antingen sjlva eller med hjlp av en remiss frn en allmnlkare med nskeml om att

f svar p varfr deras liv r s fyllt av svrigheter och psykiskt lidande. De senaste ren

har manifestationen till stor del besttt av personer med diffusa svrigheter att fokusera

och hantera det vsentliga i vardagen i form av studier, arbete och relationer.

Utmaningen att ta sig an och att st ut med det liv man lyckats skapa sig och att hantera

sin inneboende rastlshet och frustration, har drivit mnga personer till att vnda sig till

psykiatrin fr att utredas fr neuropsykiatrisk funktionsstrning. Inom de verksamheter

dr informanterna i underskningen r aktiva rknar man idag med att drygt 30 procent

av patienterna har sdana diagnoser samtidigt som antalet stadigt kar. En nrliggande

diagnosgrupp som inte r p lngt nr lika stor men nd fr relativt stor del av

behandlingsinsatserna r gruppen med personlighetsstrningar. Srskilda

behandlingsprogram finns fr dessa bda grupper och informanterna beskriver hur de r

i frd med att implementera metoder som innebr psykoedukation i grupp med inslag av

psykoterapi p inlrningsteoretisk grund. Fr dem som inte kan delta i grupp p grund

av sin problematik, rekommenderas psykoterapi individuellt med samma fokus som i

gruppbehandling. En annan grupp som ven fortsatt kommer att behandlas i psykiatrin

r de som utsatts fr s svra trauman att personligheten pverkats och att inslag av en

frvrngd verklighetsuppfattning prglar personens liv. Fr dessa kommer speciellt

framtagna individuella behandlingsmetoder att implementeras. Fr gruppen patienter

med ngest och depression finns redan olika gruppverksamheter med fokus p

psykoedukation som ett stt fr dessa patienter att bli uppmrksamma p sina symtom

19

och genom olika vningar hantera sina svrigheter. Det r ocks fr denna grupp som

informanterna bedmer att psykoterapi individuellt kommer att vara vanligast dels fr

att dessa patienter i strre utstrckning har nskeml om psykoterapi och dels drfr att

dessa patienter bedms vara lmpliga fr individualpsykoterapi.

Mot bakgrund av den framtida psykiatrins kade betoning p specialdesignade

gruppbehandlingar fr strre delar av mlgruppen frefaller det rimligt att tala om en

frndring som tenderar att f status som paradigmskifte inom psykiatrin. Gadelius

(Johannisson et. al, 2010), Lindbergs och Ottossons (Johansson, 2010) tankar om

psykiatrin som ett speciellt arbetsflt som stller stora krav p svl bildning inom

humaniora som medicinsk kunskap p dem som skall arbeta dr, frefaller hr allt mer

avlgset. I stllet finns tankar om att man skall erbjuda den bsta tillgngliga behandlingen enligt det aktuella evidenslget och sedan terremittera patienten fr att det inte finns mer att erbjuda. Lngt borta r tanken att i individuell psykoterapi flja

patientens terhmtning genom en kad mognad mot en strre grad av sjlvstndighet

och strre tillgng till sig sjlv i studier, arbete och relationer. Kan de

utbildningstillfllen i diagnosens knnetecken och strategier fr att st ut med

symtomen, som enligt informanternas resonemang i framtiden sannolikt kommer att

erbjudas, erstta den individuella mognad som psykoterapi kan bidra till?

Psykoterapin framhlls av informanterna som en stor och viktig del av den

behandling som skall erbjudas patienterna i den framtida psykiatrin. Flera skl fr detta

anges som till exempel de nyare psykoterapeutiska metodernas effektivitet, det

kostnadseffektiva i att ge behandling i grupp samt inte minst det alibi en given

evidensbaserad behandling innebr, d beslut om att avsluta behandlingsfrsk skall tas.

Stora frhoppningar knyts till de nyare metodernas effektivitet som man hoppas skall

innebra att patienterna skall klara sig med kortare vrdtider och drigenom lmna plats

till nsta patient. Gruppbehandlingar, hoppas man, skall leda till att minska

omfattningen p insatsen per patient fr att p s stt kunna behandla fler. Slutligen ser

man en given evidensbaserad behandling som ett ndvndigt argument d man vill

avsluta psykiatrins behandling med patienter som bedms obengna till frndring eller

kroniska. r det de optimistiska bedmningarna av de nyare metodernas effektivitet

som gr att psykoterapin ges en s stark stllning i den framtida psykiatrin? Och

kommer i s fall psykoterapins stllning ter att frsvagas om frhoppningarna kommer

p skam? Psykiatrins inneboende motsttning mellan naturvetenskap och

tolkningsvetenskap blir hr tydliga. ena sidan vill psykiatrin uppfatta och behandla

patienternas svrigheter som avgrnsbara vldefinierade symtomkluster fr vilka det

finns utprvade behandlingar. andra sidan mste man som kliniker och behandlare

inom psykiatrin frhlla sig till det specifika och oskra hos patienten fr att

upprtthlla ett p etik grundat psykoterapeutiskt arbete (Johannisson et. al, 2010).

Vilken plats kommer d den individuella psykoterapin att ha i den framtida

psykiatrin? Av resultaten kan man dra slutsatsen att olika diagnosspecifika

gruppbehandlingar p inlrningsteoretisk grund kommer att utgra majoriteten av den

psykoterapi som kommer att ges i den framtida psykiatrin. Hur psykiatrin kommer att

hantera efterfrgan p enskild psykoterapi framgr inte av resultaten annat n att

informanterna sger att bedmningar fr gras frn fall till fall och att patientens egen

nskan kommer att vgas in. Grnsdragningen mellan dem som bedms kunna

tillgodogra sig individuell psykoterapi och dem som inte r lmpade fr denna

kommer sannolikt att skapa omfattande problem d bedmning med negativt utfall av

20

ndvndighet inte kommer att delas av patienten. Sannolikt kommer de som bedmts

lmpliga fr psykoterapi att f vnta p denna under lng tid d den efterfrgade

resursen kommer att vara mindre n idag och efterfrgan redan nu r strre n

tillgngen.

Hur kommer det sig att psykiatrin frvntas lsa sin uppgift med de medel som

tilldelats nr den psykiska ohlsan samtidigt vxer? I resultaten framkommer att

samtliga informanter r verens om att psykiatrins uppdrag r beroende av politiska

beslut p olika niver. Ngra diskuterar fr- och nackdelar med politikernas stt att styra

och den detaljeringsgrad denna styrning ibland uppvisar. Av resultaten framkommer att

bestllarpolitikerna i Hlso- och sjukvrdsnmnderna styr delar i verksamheternas

inriktning utifrn sin kunskap om evidens till exempel fr enskilda behandlingsmetoder

men utan att riktigt vara insatta i den psykiatriska komplexiteten. Bttre vore om

bestllarna styrde p vrdens resultat och lmnade val av behandlingsmetod till

professionerna.

Metodkritik

Det skall sgas direkt att en underskningsdesign med intervjuer av personer i

ledande stllning om psykoterapins framtid i psykiatrin r dmd att misslyckas.

Fallgroparna r helt enkelt fr mnga. Vem r personen som uttalar sig och vilket

inflytande har denna p underskningens objekt, den framtida psykiatrin? Hur bedma

sanningshalten eller rimligheten i personens svar nr objektet r immateriellt och

drmed inte lnar sig till att verifieras eller falsifieras annat n av tiden? Svarar

personen utifrn sina egna fantasier och nskningar eller har den frankrat dessa i

sammanhang med andra jmlika personer med likalydande uppdrag? Hur frstr den

tillfrgade ordet framtid avseende tidsaspekten? r framtiden i morgon, om fem eller tio r? Hur det n r fr det insamlade materialet betraktas som psykiatrierfarna

personers spekulationer och kvalificerade gissningar.

I den freliggande underskningen har personerna valts ut ur frfattarens

professionella ntverk. Detta innebr inte att frfattaren har privata relationer till

informanterna utan just att det r personer han kommit i kontakt med genom sitt arbete

som enhetschef och psykolog. Personernas inflytande p den framtida psykiatrin kan

naturligtvis diskuteras. Att samtliga intervjuade r tjnstemn med uppgift att leda en

verksamhet som skall ge den vrd som beslutats om i namn av organisationen de tillhr,

r vl knappast kontroversiellt. Men vilken reell mjlighet att pverka har d den

enskilde tjnstemannen och i vilken utstrckning anvnds denna? Frfattarens egna

erfarenheter frn ledningsarbete skulle kunna tolkas som att det finns ett litet mtt av

inflytande men att detta minskar i takt med att specialiseringstanken vinner mark och en

strre del av behandlingen styrs av vrdprogram och manualer. Sammantaget minskar

detta inflytandet svl fr personer i ledningen som fr de professionella. Vad gller

sanning och rimlighet i de frda framtidsresonemangen finns det egentligen bara en

domare med mjlighet och rtt att flla utslag, framtiden. Kanske kan frgorna stllas

igen om tio r och mtas mot de svar som gavs i denna underskning. Mnga av

resonemangen om framtiden har tagit utgngspunkt i vad informanterna just nu

uppfattat vara de aktuella frgorna och deras tankar om dessas lsning, vilket skulle tala

fr en framtid alldeles runt hrnet. Frfattarens tanke har varit att de intervjuade, mnga

nytilltrdda p sina poster och p sina femriga chefsfrordnanden, trots alla

reservationer och upplevd brist p inflytande, i det dagliga arbetet har att tolka

21

organisationens intentioner och riktlinjer p ett stt som stmmer med deras egen och

organisationens etik.

r underskningsresultaten d generaliseringsbara? Utifrn underskningsdesign

och metodval blir det korta svaret nej. Ett lite lngre svar skulle argumentera fr att den

huvudsakliga samstmmighet som finns i resultaten mjligtvis pekar p att personer i

ledningsstllning i psykiatrin resonerar p detta stt. Sammansttningen av gruppen

avseende professioner styrker tanken att resonemangen r representativa fr hur

chefsledet inom psykiatrin resonerar.

Avslutning

Underskningen ger en gonblicksbild av hur tio chefer inom fyra stora

psykiatriska kliniker hsten 2013 uppfattade sin kliniks situation och hur denna var p

vg att frndras. Frndringar som pverkar hela psykiatrins framtid och drmed dess

behov av, och mjligheter fr, legitimerade psykoterapeuter att bedriva psykoterapi

inom ramen fr dessa verksamheter. Sammantaget frefaller psykiatrin gra stora

satsningar p att kunna erbjuda patienterna psykoterapi i diagnosspecifika

behandlingsprogram oftast p inlrningsteoretisk grund. Nr det gller verksamheternas

framtida efterfrgan p individualpsykoterapi r bilden en annan och utrymmet

frefaller avsevrt mindre. Mjligheterna att med verksamhetens goda minne bedriva en

etiskt frsvarbar psykoterapi ver tid, frefaller sledes minska. Kanske r det bara en

svngande pendel frn 70- och 80-talen, d allt skulle och kunde lsas med psykoterapi,

som vi ser ta fart mot sin andra amplitud. Psykiatrins alltmer utprglade medicinska

specialiseringstnkande och dess nskan att skapa framgngsrika behandlingar riskerar

igen att glmma bort att den psykiatriska vrdens objekt ocks r ett subjekt, i sin egen

rtt.

22

Referenser

Freud, S., (1905/2002). Om psykoterapi, Samlade skrifter av Sigmund Freud Band VIII.

Psykoanalysens teknik, Stockholm: Natur och Kultur.

Glaser, B. G., Strauss, A. L., (1967)The discovery of Grounded Theory: Strategies for

qualitative research, Chicago: Aldine Publishing Company

Hgskoleverket. (2007). Utvrdering av psykoterapeututbildningar vid universitet och

enskilda utbildningsanordnare. Hgskoleverkets rapportserie 2007:30 R

Hgskoleverket. (2010). kad kvalitet i psykoterapeututbildningar. Hgskoleverkets

rapportserie 2010:9 R.

Hgskoleverket. (2011). En ny psykoterapeutexamen. Hgskoleverkets rapportserie

2011:20R.

Johannisson, K., Nilsson, I., & Qvarsell, R. (red:er). (2010) Medicinen blir till

vetenskap. Karolinska Institutet under tv rhundraden. Stockholm: Karolinska

Institutet University Press

Johansson, P.M. (1999). Freuds psykoanalys. Arvtagare i Sverige. Gteborg:

Bokfrlaget Daidalos.

Johansson, P.M. (2009). Freuds psykoanalys. Band IV. Inblickar i psykiatrins och den

psykodynamiska terapins historia i Gteborg 1945 - 2009. Gteborg: Bokfrlaget

Daidalos.

Jonson, C., (2013). Psykoterapins plats i dagens psykiatri om synen p psykoterapi bland vuxenpsykiatrins personal. Opublicerat examensarbete fr

psykoterapeutprogrammet, Gteborgs Universitet: Psykologiska Institutionen,

Gteborg.

Karolinska Institutet, (2007). Utbildningsplan fr psykologprogrammet 2PS07. Dnr

3252/2010-450

Laing, R., (1960). The divided self: an existential in sanity and madness. London:

Tavistock

Regional medicinsk riktlinje, (2013). Ansvarsfrdelning fr konsultationer mellan

specialistpsykiatri och primrvrd. HSD-D 25-2015

Symon, G. & Cassell, C. (1998). (red:er.) Qualitative methods and analysis in

organizational research: A practical guide. sid. 118-134. Thousand Oaks, CA:

Sage Publications Ltd

Utbildningsdepartementet, (2009). Uppdrag att utreda psykoterapeututbildningen.

Regeringsbeslut U2009/2204/UH.

Utbildningsdepartementet, (2011). Uppdrag att utreda psykoterapeututbildningar.

Regeringsbeslut U2011/1669/UH.