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Lentes de Contacto para Astigmatismo em Silicone HidrogelUm olhar sobre as opções de desenho disponíveis, bem como sugestões de adaptação para estes novos desenhos.

Por Neil A. Pence, OD, FAAO y Tiffany M. Andrzejewski, OD

As lentes de contacto tóricas em hidrogel encontram-se no mercado há mais de 35 anos, enquanto que as de silicone hidrogel (SiHy) existem há menos de um terço desse tempo. Numa fase inicial das lentes de contacto silicone hydrogel para astigmatismo, os principais candidatos para trocar as suas anteriores lentes de hydrogel para silicone hydrogel eram aqueles pacientes que desejavam dormer com as lentes, os que apresentavam sinais clinicos de hypoxia, ou os pacientes que necessitavam de perfis de lentes mais espessas.

Actualmente, o silicone hidrogel tornou-se no material de referencia para os pacientes com astigmatismo que utilizam lentes de contacto flexíveis (Morgan, 2006).

Disponibilidade SiHyToricOs parâmetros de potência disponíveis para lentes de silicone hydrogel tórica são extensos e continuam a ser cada vez mais expandidos ao longo do tempo, permitindo que um grande número de pacientes desfrute de li-berdade em relação aos óculos. As opções actuais em lentes de contacto de silicone hidrogel são notavelmente estáveis e previsíveis nas suas características de adaptação. É raro não conseguirem adaptar-se a um paciente, cuja correcção se encontre dentro dos parâmetros disponíveis. Existem sete alternativas de silicone hydrogel tórico disponíveis nas principais empresas de lentes de contacto. As diversas lentes silicone hidrogel diferem não apenas no material e no teor de água, mas também na óptica e no desenho. A tabela 1 resume os parâmetros destas alternativas.

Também há lentes de contacto tóricas personalizadas em silicone hidrogel que estão disponíveis no material Definitive da Contamac. Definitive é um material em silicone hidrogel moldável com 74% de teor de água e um Dk/t de 60. Embora esteja já disponível na Europa há vários anos, apenas foi introduzido nos Estados Unidos no último ano.

Métodos de EstabilizaçãoPara neutralizar eficazmente o defeito refractivo astigmático, uma lente tórica tem de alinhar o seu eixo do cilin-dro com o eixo do defeito refractivo astigmático. Diferentes desenhos de estabilização mantêm o eixo do cilindro alinhado no olho. Algumas das características destes desenhos incluem prisma de balastro, zonas finas (também conhecidas como slab-off duplo), tórica posterior, biselado, truncamento e combinações que incorporam dife-rentes características de desenho numa única lente (Edrington, 2011).

As lentes de contacto Air Optix para Astigmatismo (Alcon [Legacy: CIBA Vision]), BiofinityToric (CooperVision), AvairaToric (CooperVision), PureVisionToric (B+L), e as PureVision 2 HD para Astigmatismo (B+L) se estabili-zam todas com variantes de um desenho de prisma de balastro. Os desenhos de lentes de prisma de balastro incorporam um prisma na base da lente de contacto.



É provavelmente seguro afirmar que todas as lentes com prisma de balastro utilizam algum grau de adelgaça-mento da parte inferior da lente, para permitir um maior conforto à medida que esta interage com a pálpebra inferior. Assim, a parte superior da lente é fina em virtude de estar na parte superior do “prisma”, e a parte inferior está adelgaçada com algum tipo de bisel ou chanflan de conforto, deixando o meio ligeiramente abaixo do centro como a parte mais espessa da lente. Embora seja fácil pensar que estas lentes são orientadas pela parte espessa que desce devido à gravidade, é muito mais provável que as forças da pálpebra e o pestanejar sejam os factores que influenciam a estabilização da lente. As forças resultantes da pálpebra exercem pressão sobre a parte mais espessa da lente, fazendo com que se mantenha alinhada ou segura entre as pálpebras.

As Air Optix para Astigmatismo utilizam o “Precision Balance 8|4 Design” da Ciba, incorporando uma zona óptica ampla com um sistema de balastro, cujas partes mais espessas da lente estão localizadas às 8 e às 4 horas para auxiliar na estabilização (Figura 1). Isto varia do tradicional prisma de balastro, em que a parte ás 6 horas da lente é significativamente mais fina.

Figura 1. Air Optix para Astigmatismo, Precision Balance 8 | 4 Design.

As BiofinityToric e as AvairaToric incorporam o “Optimized Ballast Design” da CooperVision, que possui uma ampla área de balastro, sem junções, que rodeia a zona óptica, e uma espessura horizontal constante para me-lhorar a estabilidade e reduzir a rotação durante o pestanejar. No desenho da CooperVision, o balastro das lentes de contacto tóricas é concebido para permanecer constante em todas as potências, de forma a resultar num rendimento consistente e previsível, independentemente da potência da lente. Esta parece ser uma versão optimizada do desenho do balastro utilizado nas suas lentes de contacto BiomedicsToric em hidrogel.

As PureVisionToricfrom da B+L utilizam um “Lo-Torque Design” semelhante às SofLensToric da empresa. B+L equilibrou a espessura da periferia média com um bisel de 360 graus para reduzir a massa da lente num desenho de prisma de balastro padrão.



As lentes PureVision 2 HD para Astigmatismo da B+L, embora fabricadas no mesmo material, apresentam uma série de mudanças em relação ao desenho original das PureVisionToric. No que designaram por desenho “Auto-Align”, a massa da lente foi reduzida através de um prisma híbrido e de um desenho peribalastro para me-lhor estabilização (Figura 2). Para além disso, o diâmetro da lente foi aumentado para 14,5mm (com uma zona óptica grande de 8,0mm) para também ajudar a melhorar a estabilização da lente.

Figura 2. Desenho Auto-Align das lentes PureVision 2 HD para Astigmatismo.

Outras características das novas PureVision 2 HD para Astigmatismo incluem uma maior correcção da aber-ração esférica, que aborda a redução da aberração esférica tanto no meridiano esférico como no cilíndrico da lente. Isto pode permitir reduzir halos e encandeamento, especialmente em condições de baixa luminosidade. A lente também possui um perfi l geral de espessura mais fi no, aumentando assim a transmissibilidade de oxigénio em comparação com as PureVisionToric originais, possui um perfi l do rebordo remodelado mais fi no, e incorpora um agente de humidifi cação (poloxamina) na embalagem para ajudar a melhorar a humidifi cação e o conforto no momento da aplicação.

Ao contrário das outras opções de lentes silicone hydrogel tórico, os desenhos das AcuvueOasys para Astigma-tismo (Vistakon) e das Acuvue Advance para Astigmatismo (Vistakon) apresentam um “Accelerated Stabilization Design” (Desenho de Estabilização Acelerada) em vez de dependerem do prisma de balastro para orientação e estabilidade. A Vistakon incorporou quatro zonas activas de maior espessura, localizadas na periferia média da lente, e uma zona dupla fi na superior e inferior (Figura 3). As zonas fi nas localizam-se de baixo da palpebral e as zonas espessas no interior da abertura palpebral em situação de olho aberto. A lente é concebida para ser activamente rodada para a posição correcta após pestanejar sempre que esteja mal orientada, e manter-se estável quando está correctamente alinhada. Consequentemente, pode rodar mais rapidamente para a posição correcta e manter-se estável durante o uso. As AcuvueOasys para Astigmatismo de segunda geração parecem utilizar uma versão ligeiramente melhorada desta técnica de estabilização.



Figura 3. “Accelerated Stabilization Design” (Desenho de Estabilização Acelerada) das lentes AcuvueOasys e Advance para Astigmatismo.

Estabilidade e Sentido de Rotação das LentesSe a correcção do cilindro da lente estiver desalinhada, ou alinhada mas se oscilar para fora do eixo durante um pestanejar, então a visão do paciente estará comprometida. Muitas vezes, esta falta de coerência na posição de rotação e estabilidade é a principal razão para o sucesso ou o insucesso nos pacientes com lentes de contacto tóricas fl exíveis (Goldsmith, 1991).

Tanto a pálpebra superior como a inferior infl uenciam a orientação de uma lente tórica fl exível. No entanto, como as pálpebras se movem em direcções quase perpendiculares, elas podem infl uenciar a orientação de diferentes maneiras (Figura 4). Na maioria dos casos, a força descendente da pálpebra superior actua sobre os perfi s de es-pessura assimétricos da lente para forçar a lente para a posição correcta (Young, 2005). Assim, se detectou varia-bilidade na quantidade e sentido de rotação entre utilizadores de lentes tóricas fl exíveis devido a factores como a anatomia da pálpebra, o perfi l de espessura da lente e a relação de adaptação entre a lente e o olho (Hanks, 1989).

Figura 4. Acções contraditórias das pálpebras superior e inferior durante o pestanejar.



Estudos mais recentes têm contribuído para uma melhor compreensão de como factores relacionados com o paciente e a lente influenciam a adaptação. A posição da pálpebra, a forma em ângulo crescent e decrescente das pálpebras e o tamanho da abertura palpebral são factores que afectam a orientação e a estabilidade da lente (Young, 2002). Devido a todos estes factores externos, é difícil garantir que todas as lentes tóricas irão orientar-se na posição primária; e ao contrário do que normalmente se pensa, que as lentes irão sempre rodar nasalmente (Hanks, 1989), uma elevada proporção também pode rodar temporalmente. A maioria das lentes tóricas flexíveis em silicone hidrogel irão rodar entre 5 a 10 graus da posição primária. No entanto, como lentes diferentes possuem desenhos diferentes e interagem com as pálpebras de formas diferentes, não podemos espe-rar nem prever que cada desenho irá orientar-se para a mesma posição num determinado olho sem a aplicação de lentes de prova.

Os clínicos da Universidade de Indiana observaram as características rotacionais para vários desenhos de lentes tóricas em silicone hidrogel (AcuvueOasys para Astigmatismo, Acuvue Advance para Astigmatismo, BiofinityToric, Air Optix para Astigmatismo, e PureVisionToric) para analisar o seu rendimento com base numa revisão de registos de lentes encomendadas e fornecidas em que foi observada uma certa rotação (Pence et al, 2006 a 2009). Estes estudos comprovaram que, em geral, todas as cinco lentes demonstraram muito pouca rotação para a maioria dos pacientes, mostrando relativamente ou nenhuma rotação em todos os casos. Particu-larmente, em mais de 95% dos olhos adaptados a qualquer dos desenhos estudados, as lentes rodavam 10 graus ou menos. Mais de 80% encontravam-se a 5 graus da posição primária.

No entanto, na presença de rotação, as Acuvue Advance para Astigmatismo e as BiofinityToric mostravam uma ligeira tendência para rodar nasalmente, enquanto que as Air Optix para Astigmatismo, as PureVisionToric e as AcuvueOasys para Astigmatismo apresentaram uma ligeira tendência para rodar temporalmente. Entender estas tendências e o facto de estes desenhos serem em geral bastante estáveis pode ajudar a reduzir o tempo de consulta durante o processo de adaptação. Embora a experiência seja limitada com as lentes de contacto PureVision 2 HD para Astigmatismo, estas demonstram claramente uma tendência para uma quantidade muito menor de rotação temporal do que as PureVisionToric originais.

Marcações de Lente em Lentes de Contacto para Astigmatismo de Silicone HidrogelTodas as lentes de contacto para astigmatismo mostram uma série de marcas que indicam a orientação da lente. As AcuvueOasys para Astigmatismo e as Acuvue Advance para Astigmatismo possuem uma única marca de gramil nas posições das 6 e 12 horas. As Biofinity e as AvairaTorics possuem uma linha única na posição das 6 horas. As PureVisionToric têm 3 linhas a laser às 5, 6, e 7 horas (30 graus de separação). As lentes Air Optix para Astigmatismo possuem marcas às 3,6 e 9 horas, sendo a marca às 6 horas mais espessa do que as outras duas. Para o exemplo de uma lente -2.00 – 0.75 x 180, na posição aproximada das 12 horas aparcerá a marca “CIBAB749”. O “B” designa o desenho das Air Optix para Astigmatismo (um “X” é usado para indicar a lente Air Optix Aqua esférica). Embora talvez não esteja 100% correcto e não seja confirmado pelo fabricante, verifica-mos que o nomograma “53 é -3” é bastante preciso. Este número incrementa-se em 1 por cada passo de 0,25D a mais em negativo, (-3,25 seria “54”), e se reduz 1 por cada passo de 0,25D a menos em negativo (-2.75 é “52”). Assim, neste exemplo, um “49” está 4 passos abaixo do que -3.00D, o que corresponde a uma potência de esfera de -2,00D.



A mais recente introdução de lentes de contacto Silicone Hidrogel tórica, as PureVision 2 HD para Astigmatis-mo, melhorou substancialmente estas marcas identificativas. Estas lentes têm uma única marca vertical às 6 horas, com uma única letra maiúscula ao lado. Esta letra corresponde à potência esférica da lente. Noutro local da lente estará marcada uma pequena linha única, com outra letra ao lado. Esta linha mais pequena será orientada na localização do eixo da lente. Um exemplo de tais marcações é apresentado na Figura 5.

Figura 5. Exemplo de Marcações de Lente nas PureVision 2 HD para Astigmatismo

Com a ajuda de uma tabela para identificar a Potência da Lente (Figura 6), esta segunda letra ajuda a determi-nar a potência exacta da esfera e do cilindro da lente de contacto. Por exemplo, se a letra perto da posição das 6 horas for “M”, a potência da esfera poderá ser -2,25, -2,50, -2,75 ou -3,00. Se a segunda letra localizada na metade superior da lente for um “A”, encontrar o local onde “M” e “A” se cruzam identifica a potência da esfera como -3,00. O “A” também significa uma potência do cilindro de -0,75. Portanto, se a linha pequena estiver em 180, a potência exacta da lente pode ser determinada (-3,00 – 0,75 x 180).

A capacidade de identificar a potência da lente a partir das marcações de superficie na lente é, naturalmente, muito útil para qualquer novo paciente. É também muito útil para consultas de seguimento de pacientes que estão a adaptar-se ou a utilizar lentes astigmáticas. Muitas vezes, os dois olhos terão prescrições semelhantes, talvez diferindo apenas ligeiramente no eixo ou na potência do cilindro. Se o paciente tiver inadvertidamente trocado as suas lentes entre os olhos, é possível que se perca muito tempo até chegar a essa conclusão durante uma visita ao consultório. Sempre que possível, é muito mais fácil simplesmente verificar se a lente correcta está em cada olho, e quando tal não acontece, o problema é geralmente resolvido ao voltar a colocar as lentes correctas nos respectivos olhos.



Figura 6. Gráfico de Identificação de Lentes para as PureVision 2 HD para Astigmatismo

Quando Corrigir o AstigmatismoA maioria das lentes e caixas de provas para adaptações tóricos está disponível com 0,75D a 2,25D de cilindro em passos de 0,50D (Tabela 1). No entanto, ainda há algumas divergências quanto aos casos para os quais as len-tes tóricas são indicadas. Os resultados recentemente publicados de um questionário com a duração de 10 anos relativamente a hábitos de prescrição de lentes tóricas flexíveis em sete países indicam que o cilindro refractivo de 0,75D ou menos não está a ser corrigido rotineiramente com lentes tóricas (Efron, 2011). Historicamente, um número significativo de profissionais de cuidados da visão tem ignorado os baixos níveis de astigmatismo, decidindo prescrever aos pacientes lentes esféricas ou asféricas, na tentativa de adaptar desenhos mais simples, aumentar o conforto da lente ou a estabilidade da visão, ou limitar os custos do paciente.



Tabla 1: Parâmetros tóricos actuais em silicone hidrogel

Lente DkTeor de

água

Curva da base/Diâmetro

(mm)

EsferaPotência (D)

CilindroPotência (D)

Eixo

Purevision Toric 91 36 % 8.7/14.0 +6,00 a -9,00 -0.75, -1.25, -1.75, -2.25 0°-180° (passos de 10°)

Purevision 2HD para Astigmatismo

91 36 % 8.9/14.5 Plano até -9,00(expansão futura a +6,00)

-0.75, -1.25, -1.75, -2.25 0°-180° (passos de 10°)

Air Optix para Astigmatismo

110 33 % 8.7/14.5 +6,00 a -10,00 -0.75, -1.25, -1.75, -2.25 0°-180° (passos de 10°)

Avaira Toric 100 46 % 8.5/14.5 Plano a -6,00 -0.75, -1.25, -1.75 0°-180° (passos de 10°)

Biofinity Toric 128 48 % 8.7/14.5 +6,00 a -10,00 -0.75, -1.25, -1.75, -2.25 0°-180° (passos de 10°)

Acuvue Oasys para Astigmatismo

103 48 % 8.6/14.5 Plano a -6,00 -0.75, -1.25, -1.75 0°-180° (passos de 10°)

-2.25 10, 20, 70, 80, 90, 100, 110, 160, 170, 180°

+6,00 a -9,00 -0.75, -1.25, -1.75 0°-180° (passos de 10°)

+0,25 a +6,00 -0.75, -1.25, -1.75 10, 20, 70, 80, 90, 100, 110, 160, 170, 180°

-2.25 10, 20, 90, 160, 170, 180°

Acuvue Advance para Astigmatismo

60 38% 8.6/14.5 Plano a -6,00 0.75, -1.25, -1.75 0°-180° (passos de 10°)

-2.25 10, 20, 70, 80, 90, 100, 110, 160, 170, 180°

+6,00 a -9,00 -1.25, -1.75 10, 20, 70, 80, 90, 100, 110, 160, 170, 180°

-2.25 10, 20, 90, 160, 170, 180°

+0,25 a +6,00 -0.75, -1.25, -1.75 10, 20, 160, 170, 180, 70, 80, 90, 100, 110°

Apesar de ter sido demonstrado que “mascarar o astigmatismo” com lentes esféricas tem um efeito mínimo (Snyder, 1989) ou inexistente, e que as lentes asféricas são ineficazes para corrigir o astigmatismo em compa-ração com os desenhos flexíveis tóricos (Morgan, 2005), o número de pacientes com lentes tóricas continua a ser inferior ao desejado. Graças à facilidade de adaptação e conforto que rivalizam com as lentes de contacto esféricas, e à excelente estabilidade e qualidade das actuais lentes de Silicone Hidrogel tóricas, parece não haver motivos para não dar mesmo a pacientes com astigmatismo baixo a melhor qualidade de visão que estas lentes proporcionam.

Cada profissional pode ter o seu próprio critério de quanto astigmatismo deixa sem corrigir. Naturalmente, este critério varia entre pacientes consoante a sua refracção, bem como as suas necessidades visuais. Houve suges-tões de que os pacientes altamente míopes iriam tolerar melhor o cilindro não corrigido, pelo que não era neces-sário corrigi-lo numa lente de contacto. Embora haja uma ligeira redução na sua graduação cilíndrica no plano da córnea em comparação com a graduação cilíndrica das lentes oftálmicas, o efeito de, por exemplo, 0,75 dioptrias de astigmatismo não corrigido sobre imagem retiniana seria idêntico num paciente com -8,00D ou num paciente



com -2,00D. Diversos estudos confirmaram que os pacientes com astigmatismo baixo moderado valor (0,75DC a 1,25DC) têm uma acuidade visual significativamente melhor com lentes tóricas do que com lentes esféricas equivalentes (Richdale et al, 2007; Dabkoski et al, 1992). Os pacientes merecem e irão apreciar a correcção que lhes permita obter a sua melhor visão.

Sugestões de Adaptação para Lentes TóricasSeguem-se algumas sugestões para uma adaptação com sucesso a lentes de contacto tóricas flexíveis:

1. Comece com uma refracção actualizada. Se a potência em qualquer meridiano for ≥4.00D, então o vértice converte as potências de ambos os meridianos.

2. Escolha a potência mais próxima à refracção das lentes oftálmicas. Se a prescrição exacta não estiver disponível:

• Aumente a potência da esfera negativa em pré-míopes presbitas se a graduação cilíndrica estiver sub-corrigida.

• Não corrija demasiado o cilindro. • Utilize o eixo exacto ou o mais próximo possível.

3. Deixe que a lente estabilize, em seguida, verifique a rotação e meça o intervalo.

• Se necessário, compense a rotação do eixo, aplicando DRES (direita retira, esquerda soma) ao eixo do cilindro refractivo.

• Tenha em mente que a nova lente de contacto deve rodar o mesmo que a lente original.

4. Para avaliar a estabilidade, comprove a orientação mediante o pestanejo e os movimentos de versão.

• Peça aos pacientes para olhar para cima e pestanejar, olhar para baixo e pestanejar, e fixar o olhar na horizontal.

• Verifique se há atraso da lente (no que diz respeito ao voltar á sua posição original ou posição primária) na ausencia de rotação.

• Por vezes, é importante utilizar a pálpebra para rodar a lente fora do eixo; em seguida, observe a rapidez com que esta volta à sua posição original ao pestanejar normalmente.

5. Verifique a acuidade visual do paciente. A visão deve ser, no mínimo, igual à acuidade visual com lentes of-tálmicas. Uma orientação incorrecta pode explicar a maioria dos casos de baixa acuidade visual com lentes tóricas e pode tornar-se mais significativa com o aumento do cilindro. É por isso que, às vezes, é mais eficaz verificar a adaptação e/ou acuidade visual antes de proceder à realização de uma sobre-refracção. Se a lente estiver estável e bem orientada mas se mesmo assim a visão continuar reduzida, realize uma sobre-refracção esfero-cilíndrica.

6. Forneça ou encomende lentes de prova. Se a visão for adequada, forneça lentes de prova ao paciente da sua caixa de prova ou encomende lentes de prova com base na sua sobre-refracção. Ao determinar as lentes a encomendar com base na sua sobre-refracção, diversos sites permitem-lhe introduzir os dados da sobre--refracção das lentes tóricas flexíveis de diagnóstico para obter uma correcção de esfera, cilindro e correc-ção do eixo, utilizando os cálculos resultantes. Eyedock.com e um dos sites que fornecem esta ferramenta útil.



7. Caso um paciente regresse com queixas de visão turva:

• Se a distorção for constante, a potência da lente deve ser mudada. • Se a distorção flutuar, considere que a lente é menos estável do que o desejado, e experimente uma lente

diferente. • Quando experimentar uma lente diferente, considere uma lente que tenha pelo menos um método de

estabilização um pouco diferente da lente anterior.

ConclusãoUma melhor reprodutibilidade da lente, horários de substituição mais frequentes, disponibilidade de parâmetros expandidos, novos materiais mais permeáveis ao oxigénio e que proporcionem uma melhor humidificação, bem como desenhos de lentes melhorados, têm contribuído para taxas de sucesso muito elevadas quando se pres-creve lentes tóricas de silicone hidrogel. Os benefícios para a saúde, em particular o aumento da permeabilidade ao oxigénio, das lentes em silicone hidrogel estão bem documentados em toda a literatura. A permeabilidade ao oxigénio suficiente do material resulta muitas vezes num ambiente saudável para a córnea, com o mínimo ou sem efeitos de hipoxia e uma capacidade para combater complicações comuns relacionadas com a utilização de lentes (Fonn et al, 2006). Os mais recentes desenhos de lentes tóricas tendem a reduzir a rotação da lente e a proporcionar uma excelente estabilidade rotacional para uma visão nítida e estável.

Graças às inovações do desenho de lentes de contacto para astigmatismo em silicone hidrogel não só são fáceis de colocar e confortáveis para os nossos pacientes, mas são também uma opção saudável. Tornaram-se muito rapidamente nas lentes tóricas de eleição para os utilizadores de lentes de contacto, quer os novos quer os já exis-tentes, que têm astigmatismo. Devido ao aumento do conforto aumentado na sua utilização, espera-se que cada vez mais pacientes obtenham a visão superior proporcionada por estas lentes de contacto para astigmatismo.

Dr. Neil A. Pence pertence à faculdade School of Optometry da Universidade de Indiana em Bloomington, India-na, onde desempenha as funções de Reitor Associado dos Serviços Clínicos e de Cuidados ao Paciente.

Dra. Tiffany Andrzejewski licenciou-se em 2010 pelo Illinois College of Optometry e concluiu recentemente o internato da área de Córnea e Lentes de Contacto na Universidade de Indiana. Após o internato, juntou-se aos Chicago Corneal Consultants, onde trabalha principalmente na adaptação de lentes de contacto especiais.

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