LAPORAN PENDAHULUAN

HFMD (Hands, Foot, Mouth, Disease)

1. PENGERTIAN

Penyakit Tangan Kaki dan Mulut (PTKM) atau Hand Foot and Mouth

Disease (HFMD) adalah penyakit yang di sebabkan oleh virus coxsackie dan

enterovirus yang lain dengan wujud kelainan yang khas yaitu enanthem dan

vesikel di mulut, serta eksanthem dan vesikel di tangan dan kaki. Manifestasi

klinis sangat lebar dari asymtomatik, undifferentiated, klasik sampai berat.

Pada kasus yang berat terdapat mieloencefaliti.

Penyakit Tangan Kaki dan Mulut (PTKM) atau Hand Foot and Mouth

Disease (HFMD) adalah sejenis jangkitan virus tang disebabkan oleh beberapa

kumpulan virus termasuk enterovirus.

2. ETIOLOGI

a. Virus coxsackie

b. Enterovirus

c. Taksonomi

d. Picornaviridae

EPIDEMIOLOGI

a. Host

PTKM sering di masukkan dalam golongan nonpolio enteroviruses.

Manusia adalah satu-satunya yang di kenal menjadi reservoir virus ini,

artinya belum pernah di laporkan reservoir lain dari burung atau binatang

yang lain. Virus seperti enterovirus memang pernah di isolasi dari anjing

dan hewan, tetapi tidak ada bukti bahwa virus tersebut menular dari hewan

ke manusia. Di luar tubuh manusia virus ini dapat hidup di limbah air

kotor dan dapat bertahan hidup sampai 6 bulan.

b. Cara Penularan

Sampai sekarang yang di ketahui adalah penularan fecal oral. Melihat hasil

kultur juga positif dari bahan yang di ambil dari usapan tenggorok, maka

kemungkinan besar juga dapat di tularkan lewat droplet infection atau

oral-oral dari satu orang ke orang lain. Ada yang mengatakan factor

pembawa seperti kecoa dan lalat.

c. Jenis kelamin

Laki-laki lebih banyak terkena PTKM. Tetapi hal ini masih memerlukan

penelitian lebih lanjut.

d. Umur

Lebih muda umur individu lebih peka terhadap PTKM. Bayi lebih peka

terhadap PTKM daripada orang dewasa. Gejala klinik juga lebih nyata.

Umur kepekaan ada yang mengambil batas 5 tahun.

e. Imunitas individu

Pada individu yang ada gangguan imunitas misalnya imunodefisiensi

pasca cangkok sumsum tulang, bayi, akan lebih peka terhadap PTKM. Hal

ini yang menjadi dasar pemberian immunoglobulin pada bayi di kamar

bayi rumah sakit yang di ada wabah PTKM.

f. Musim

Di negara 4 musim, penyakit ini terjadi pada musim panas. Para klinis

perlu menanyakan dan mengetahui tentang pengaruh musim pada

anamnesis pasien. Di luar musim panas kemungkinan PTKM kecil.

Berbeda dengan daerah tropis(Indonesia) kemungkinan PTKM dapat

terjadi wabah sepanjang tahun. Pengaruh ini berhubungan dengan

ketersediaan air sebagai tempat hidup virus di luar tubuh manusia. Pada

musim dingin air diluar jadi es, pada musim panas banyak air yang dapat

untuk hidup enterovirus.

g. Wabah enterivirus

h. Jenis virus

Penyebab PTKM bermacam-macam enteroviruses. Pertama kali PTKM di

duga hanya dari virus coxsackie. Tetapi beberapa wabah menunjukkan

bahwa enteroviruses juga menyebabkan PTKM.

Macam-macam virus penyebab PTKM

Negara Jenis Virus Publikasi

California,AS Enterovirus 71 Schimd et al,1974

Australia Enterovirus 71 Kenneth et al, 1974

Sweden Enterovirus 71 Blomberg et al, 1974

Bulgaria Enterovirus 71 Chumakov et al, 1979

Hungaria Enterovirus 71 Nagy et al, 1982

a. Jepang Enterovirus 71 Hagiwara et al, 1988

Coxsackie virus A16

b. Hongkong Enterovirus 71 Samuda et al, 1987

c. Cina Coxsackie virus A16 Cao et al, 1985

d. Malaysia Enterovirus 71 Abubakar et al,1999

Coxsackie virus A 9

Echovirus 1

e. Taiwan 1998 Enterovirus 71 Ho et al,2000

3. PATOLOGI

Anak-anak yang berumur di bawah 5 tahun amat mudah dijangkiti

penyakit tangan, kaki dan mulut. Walau bagaimanapun, penyakit ini boleh

menjangkiti sesiapa sahaja tanpa mengira peringkat umur. Jangkitan ini akan

menghasilkan daya tahan (imuniti) terhadap virus tertentu tetapi serangan atau

episode yang kedua mungkin akan berlaku berikutan jangkitan dari beberapa

jenis virus yang lain dalam kelompok enterovirus.

PATHWAY

Penyakit tangan, kaki dan mulut ialah penyaki berjangkit yang

sederhana. Ia merebak melalui sentuhan atau kontak secara langsung dengan

ingus atau droplet mereka yang telah dijangkiti kuman ini. Penyakit ini amat

mudah berjangkit pada minggu pertama pesakit menghidapinya. Penyakit

tangan, kaki dan mulut tidak boleh merebak kepada atau daripada binatang

peliharaan ataupun binatang-binatang lain.

Masa inkubasinya sekitar 2-5 hari. Sementara untuk waktu terekspos

sampai terkena patau droplet penyakit 3-7 hari Selepas seseorang itu

dijangkiti kuman virus ini tempoh pengeramannya adalah di antara 2 hingga 6

hari. Gejala seperti demam dan ketidakselesaan pada mulut biasanya akan

hilang pada hari ketiga atau keempat. Ulser mulut akan hilang pada hari ke 5

hingga 7 tetapi lepuh dan bintik-bintik merah di tangan, kaki akan hanya

hilang dalam tempuh 10 hari.

Teori masuknya virus padas sel, setelah virus masuk mulut, tempat

replikasi adalah di faring dan traktus gastrointestinal bagian bawah. Letak

reseptor virus pada sel epitel usus yaitu di daerah apical dan basolateral.

Virion menempel pada reseptor sel dan terjadi endositosis. Virus masuk

vesikula di dalam sel dari vesikula virus ke inti sel untuk membentuk virion

baru. Dari usus kemudian akan menuju organ sasaran dan bereplikasi lagi.

Virus

Faring Usus

Replikasi pertama

Menyebar langsung atau melalui darah, lymphe

Mukosa mulut kulit tangan kulit kaki SSP

dan faring jantung

hati

paru

replikasi kedua organ lain

4. TANDA DAN GEJALA

a. Gejala awal HFMD sangat mirip dengan penyakit flu. Hari pertama dan

kedua ditandai dengan demam tidak terlalu tinggi, kemudian nyeri telan,

tidak mau makan dan minum. Pada bayi, para orang tua membawa

anaknya ke dokter karena demam, tidak mau netek (minum) dan ngeces

(ngiler, keluar liur).

b. Selanjutnya mulai muncul bintik berair (vesikel) yang mudah pecah di

dalam rongga mulut, kadang menimbulkan ulkus mirip dengan stomatitis

aftosa ( sariawan ), diikuti dengan timbulnya bintik berair di telapak

tangan dan kaki. Gejala ini biasanya muncul pada hari ketiga.

c. Bintik berair adakalanya menyebar ke badan, terutama paha, bokong,

perut, lengan dan wajah. Bentuk vesikel mirip dengan Cacar Air, bedanya

pada HFMD lebih lunak dan lebih cepat pecah. Karenanya para orang tua

biasanya menduga Cacar air. Pada lepuhan yang lebih besar, mirip dengan

impetigo.

d. Selanjutnya, keluhan akan berangsur mereda dan sembuh dalam 7-10 hari.

Pada HFMD yang berat (disebabkan EV 17) perlu dirawat di Rumah Sakit.

Adapaun gejala-gejala HFMD berat antara lain: demam tinggi hinga lebih dari 39

Celsius, nadi cepat, frekensi napas cepat dan sesak, terjadinya gangguan

neurologis, kejang, serta penurunan kesadaran.

Sebelumnya sekitar 50% – 90% enterovirus tidak menimbulkan gejala.

Sebagian hanya menimbulkan demam yang tak spesifik. Jadi spectrum infeksi

virus coxsackie dan enterovirus. Seperti berikut :

Asymtomatik Undifferentiated Gejala klasik Gejala berat

50% – 90 % 10% 10% 10%

Skema infeksi virus pada PTKM

Undifferentiated

- Demam 1 – 2hari

- Meriang / tidak enak badan

- Muncul merah di mulut mungkin tidak ada lalu sembuh

Gejala Klasik

- Masa inkubasi PTKM 4 – 6 hari

- Coxsackie virus A – 16 adah penyebab utama

- Masa demam 1 – 2 hari enanthem dan eksanthem (90%)

- Rasa sakit di tenggorokan 67%

- Rasa lelah 61%

Gejala berat :

- Demam

- Sariawan

- Rash di tangan dalam bentuk papula vesikuler

- Tachycardia

- Sianosis

- Paru-paru krepitasi

- Takipnoe

- Distress respirasi

5. KOMPLIKASI

Kemungkinan berlakunya sawan berikutan deman panas.

a. Pulmo gagalparu-paru disebabkan oleh kerusakan pusat respirasi di

batang otak

b. Perutperitonitis, pseudoperitonitis, apendisitis, pseudoobstruksi, adenitis

mesenteric dan intususepsi

c. Heparhepatitis, dengan kenaikan bilirubin dan gangguan fungsi hepar

d. Pancreaspankreatitis sampai ada DM

e. Matakonjungtivitis

f. Genitalorkitis, epididimidis

g. Ginjalnefritis

h. Otot dan sendiarthritis dan miositis

i. Gejala sisaterjadi pada pasien yang berat, ada kerusakan berat pada

otak.

7. PENGKAJIAN

a. Pengkajian

Biodata (identitas klien dan orang tua).

b. Keluhan utama

Badan panas, demam, terdapat rash di tangan, kaki, bibir lidah merah dan

terdapat rash, kadang adanya lesi di mulut dan tengorokan seperti

sariawan, nyeri sendi, anak rewel dan tidak mau makan.

c. Riwayat penyakit sekarang

Demam tinggi ≤ 5 hari setelah diberi antibiotik. Panas tidak turun, mata

merah tanpa secret, bibir, lidah pecah-pecah, rash pada kulit seperti

campak, anak sesak dan extremitas dan wajah bengkak, anak rewel dan

meringik terus menerus tidak mau makan.

d. Riwayat kehamilan dan kelahiran

- Prenatal = usia kehamilan, keluhan saat kehamilan

- Natal = lahir normal, SC, Vacum, kesulitan lainnya

- Post Natal = icterus atau bayi kuning.

e. Riwayat Imunisasi

Bila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan

timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.

f. Riwayat Gizi

Status gizi anakyang terserang HFMD dapat bervariasi, tetapi kebanyakan

dari kasus yang ada / ditemukan akan terjadi penurunan pemenuhan gizi

dan terjadi perubahan status gizi dikarenakan banyaknya lesi di mulut dan

tenggorokan yang menyebabkan anak menjadi malas makan.

g. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Anak lemah, rewel, merah-merah di tangan, kaki, dan lesi di mulut dan

tenggorokan.

Tanda-tanda vital

Suhu tinggi antara 38- 40C , Nadi =tachicardi

RR : dalam batas normal, 60 – 100x/menit, TD : masih normal 90/60

mmHg.

Kepala

Inspeksi :bentuk kepala, ada bekas luka, rambut, bagaimana keadaan

rambut

Palpasi : adanya tumor dan nyeri.

Mata

Inspeksi : konjuctiva merah (konjungtivitis).

Palpasi : nyeri tekan.

Hidung.

Inspeksi : adanya secret, adakah pernafasan cuping hidung

Mulut.

Inspeksi : rongga mulut, bibir, lidah dan tenggorokan terdapat lesi

atau rash.

Leher.

Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

Dada

Inspeksi : bentuk simetris.

Palpasi : tidak ada nyeri.

Auscultasi : tidak didapatkan RH atau WH atau suara tambahan

lainnya.

Perkusi : redup.

Perut

Inspeksi : normal.

Auscultasi : kembung (+), BU normal 5 – 35x/menit.

Palpasi : ada nyeri tekan ulu hati.

Perkusi : hepar timpani, kwadran atas & bawah.

Anggota gerak atas.

Inspeksi : simetris, adany merah – merah atau rash ditelapak tangan.

Palpasi : tidak ada nyeri

Anggota gerak bawah.

Inspeksi : simetris adanya merah – merah atau rash di telapak kaki

Palpasi : tidak ada nyeri.

Integumen

Terdapat merah – merah atau rash di tangan dan kaki, pada mukosa

mulut dan tenggorokan.

Genitalia

Inspeksi : normal.

8. PENATALAKSANAAN MEDIS

PENGOBATAN

Tidak ada pengobatan khusus atau spesifik. Belum ada vaksinasi yang

tersedia. Secara symtomatik diberikan antipiretik kalau demam.

Penyakit ini bersifat self limited (sembuh dengan sendirinya) dalam 7-

10 hari, sehingga tidak ada pengobatan yang spesifik. Periksakan ke dokter

untuk meredakan keluhan. Perawatan dan pengobatan yang diperlukan adalah

sebagai berikut:

Istirahat ( di rumah ).

Perawatan suportif yakni dengan minum dalam jumlah cukup untuk

menghindari kekurangan cairan. Mengupayakan makan makanan bergizi.

namun perlu diingat bahwa upaya ini tidak mudah karena anak tidak mau

minum dan makan akibat nyeri telan.

Pengobatan simptomatis (untuk meredakan keluhan), diantaranya: obat

pereda demam dan antiseptik mulut serta obat-onat lain yang diperlukan

untuk meredakan keluhan yang timbul.

Jangan lupa untuk tetap mandi agar penderita terjaga kebersihannya.

Apabila terjadi infeksi sekunder oleh kuman pada lepuhan akibat garukan,

dapat diberikan obat anti-infeksi topikal (krim, salep)

PENCEGAHAN

Pencegahan dengan vaksin belum tersedia. Untuk golongan

enterovirus baru vaksin polivalen polio yang tersedia. Tetapi kalau maemang

terdapat banyak kegawatan yang disebabkan oleh enterovirus maka pada suatu

saat nanti pasti akan keluar vaksin PTKM.

Pencegahan dengan immunoglobulin untuk di lapangan tidak praktis.

Immunoglobulin dianjurka pada ruang perawatan pada waktu ada wabah di

rumah sakit. Misalnya diberikan pada semua bayi baru lahir kalau ada wabah.

Setiap preparat immunoglobulin harus dilihat komposisinya. Di dalam

kemasan perlu dilihat immunoglobulin apa yang terkandung di dalamnya.

Pada status pasien dicatat nomor Batch dan pabrik pembuatnya.

Di Singapura taman kanak-kanak di liburkan kalau terjadi wabah. Hal

tersebut untuk mengurangi kontak dengan temannya yag sakit.Keberhasilan

lingkungan dan kebersihan individu perlu ditekankan. Cuci tangan dan bilas

alcohol perlu dibiasakan, apalagi kalau ada wabah di bangsal rumah sakit.

Semua makanan dan minuman harus di masak. Isolasi anak yang sakit sampai

7 hari.

9. DIAGNOSIS

a. Anamnesis

Anamnesis yang diperlukan adalah kontak person yang menulari atau baru

saja bepergian daridaerah endemis. (singapura, Malaysia, Taiwan ; 2001).

Pada anak harus ditanyakan apakah ibu atau keluarga dekat ada yang

menderita panas non spesifik. Tanyakan riwayat vaksinasi (polio dan

morbili)

b. Pemeriksaan Fisik

Rash kadang-kadang sangat samar maka perlu diperlukan ketelitian untuk

melihatnya. Di cari dulu rash atau papula atau vesikel di tangan, kaki, dan

pantat. Pemeriksaan terakhir baru mencari lesi di mulut dan tenggorokan.

c. Neurologi

Letargis dan paralysis nervi kranialis VI, VII, IX, X, XI, XII

d. Mata

konjungtivitis

e. Paru-paru

Kemungkinan bronchitis, bronchopneumonia, dypnea dan takipnea.

f. Jantung

Kemungkinan miokarditis dan gagal jantung

g. Laboratorium

Leukosit meningkat dngan kenaikan peosentase netrofil. Trombosit

meningkat. 11 dari 29 pasien menunjukkan trombosit >500.000/ml.

Terjadi koagulopati dengan di tunjukkan perpanjangan prothrombin dan

partial thromboplastin time. Tes fungsi hati, ginjal, dan elektrolit hasilnya

tidak konsisten, kadang normal, kadang berubah. Kadar kreatinin kinase

tidak naik secara bermakna pada sebagian besar pasien. Kadar tersebut

naik pada pasien yang mendapat resusitasi kardiopulmoner atau kejang.

h. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Untuk mengetahui area hiperintensitas yang menunjukkan suatu inflamasi

dari jaringan otak.

i. Kultur Sel

Bahan yang diambil adalah tinja, usapan rectal, usapan tenggorok, serum

darah, vesikel di kulit, vesikel di mukosa mulut dan liquor serebro spinalis.

Waktu ang tebaik pengambilan sample adalah waktu awal penyakit jadi

masih demam 1-2 hari khususnya yang di ambil dari darah.

j. Serologi

Catatan : bahan yang di ambil untuk pemeriksaan darah dari usapan

tenggorok, luka di pipi, vesikel di tangan dan kaki, tinja, usapan rectal,

liquor cerebrospinalis, serum darah, biopsy jaringan sebaiknya segera

dikirim kelaboratorium.

Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi (kurang) berhubungan dengan

lesi di mulut dan tenggorokan.

b. Gangguan rasa nyaman (hypertermi) berhubungan dengan invasi

kuman / virus

c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan rash / lesi pada

ektremitas.

d. Cemas pada orang tua berhubungan dengan ketidaktahuan proses

penyakit dan prognosa.

e. Risiko terjadi infeksi sekunder berhubungan dengan prosedur invasif

yang ditandai dengan tanda – tanda radang.

f. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan proses infeksi

kuman yang masuk

g. Cemas pada anak berhubungan dengan dampak hospitalisasi.

Intervensi dan Rasional

Diagnosa :

a. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi (kurang) berhubungan dengan

lesi di mulut dan tenggorokan.

Tujuan : nutrisi terpenuhi.

Kriteria Hasil :

- Tidak ada nyeri tekan.

- BB stabil atau naik

- Bibir tidak kering.

- Konjungtiva tidak pucat, Hb normal, albumin normal.

- Bising usus normal 6-35 x/ menit

Intervensi :

Kaji kemampuan anak untuk mengunyah, menelan.

R/ menentukan pemberian jenis makanan sehingga anak terhindar dari

aspirasi.

Timbang berat badan.

R/ mendeteksi atau mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan untuk

mengubah pemberian nutrisi.

Berikan makan dalam jumlah kecil tapi sering, catat jumlah kalori

sehari.

R/ memudahkan proses perencanaan dan toleransi terhadap nutrisi.

Tingkatkan kenyamanan lingkungan saat makan.

R/ lingkungan yang nyaman meningktkan nafsu makan.

Jaga kebersihan mulut dan gigi.

R/ untuk mencegah komplikasi secunder infeksi dan meluasnya

inflamasi.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan.

R/ ketepatan pemberian type cairan.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan laborat.

R/ ketepatan pemberian nutrisi.

Observasi cairan masuk dan keluar.

R/ mengevaluasi status dehidrasi.

Diagnosa :

b. Gangguan rasa nyaman (hypertermi) berhubungan dengan invasi

kuman / virus.

Tujuan : hypertermi teratasi.

Kriteria Hasil : S: 36 - 37C, N: 60 - 100 x/ menit, RR 20 x/menit.

Intervensi :

Beri kompres hangat pada axila, pelipatan paha, belakang kepala

(daerah hypothalamus).

R/ air hangat dapat menghasilkan respon vasodilatasi metabolisme dan

kehilangan cairan kasat mata.

Beri pakaian tipis yang menyerap keringat.

R/ menurunkan panas dengan proses eveporasi.

Atur ventrikel ruangan.

R/ menurunkan panas dengan proses induksi.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antipyretic.

R/ ketepatan pemberian obat penurun panas.

Diagnosis :

d. Cemas pada orang tua berhubungan dengan ketidaktahuan orang tua

terhadap proses penyakit dan prognosanya.

Tujuan : orang tua tidak cemas.

Kriteria Hasil :

- Orang tua mengerti perjalanan penyakit.

- Orang tua mampu bekerja sama dengan perawta untuk tindakan

keperawatan.

- Orang tua mampu berdaptasi dengan perubahan peran ditinjau dari

dampak hospitalisasi.

Intervensi :

Jelaskan kepada orang tua tentang perjalanan penyakit.

R/ dengan mengeti perjalanan penyakit orang tua bisa lebih kooperatif.

Ikut sertakan orang tua dalam setiap tindakan keperawatan.

R/ memudahkan tercapainya tujuan keperawatan.

Diagnosis :

e. Resiko tinggi infeksi secunder berhubungan dengan prosedur invasif

yang ditandai dengan tanda-tanda radang.

Tujuan : tidak terjadi infeksi secunder.

Krieria Hasil :

- Suhu tubuh batas normal.

- Bebas tanda-tanda radang .

- Tidak ada komplikasi akibat tnidakan invasif. (pemasangan infus,

pemasangan NGT, pemasangan kateter).

Intervensi :

Berikan perawatan aseptic dan antiseptic pertahankan cuci tangan yang

baik.

R/ cara pertama untuk menhindari terjadinya infeksi nosokomial.

Observasi daerah kulit yang mengalami ruam / rash dan daerah

pemasangan infus.

R/ dini perkembangan infeksi dan pencegahan terhadap komplikasi

selanjutnya.

Pantau suhu tubuh secara teratur.

R/ dapat mengidentifikasi perkembangan sepsis yang memerukan

tindak lanjut selanjutnya.

Berikan perawatan parineal, obs. Warna / kejernihan urine, catat

adanya bau / tidak enak.

R/ menurunkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan bakteri / infeksi

yang merambat naik.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic, pemeriksaan

laborat.

R/ terapi profilaktic untuk menurunkan resiko terjadi infeksi

nosokomial.

Diagnosis :

f. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses infeksi

kuman yang masuk.

Tujuan : nyeri teratasi.

Kriteria Hasil :

- Expresi wajah rileks / tenang, anak tidak rewel.

- Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :

Kaji kondisi anak, wajah merengek (skala nyeri).

R/ menentukan prognosa / tindak lanjut berikutnya.

Observasi TTV

R/ nyeri dapat meningkatkan TTV.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

R/ sekali satu terapi mengurangi rasa nyeri.

Pelaksanaan :

Merupakan realisasi dari rencana tindakan keperawatan menjadi suatu

kegiatan asuhan keperawatan.

Evaluasi :

Menilai dan membandingkan status kesehatan klien (reaksi dan perubahan

tingkah laku) dengan bertolak ukur pada tujuan yang sudah ditetapkan.

DAFTAR PUSTAKA

Brad S Graham, MD, eMedicine, April 2010

CDC : Hand, Foot, & Mouth Disease (HFMD)

GAR WHO, Enterovirus in China, May 2008

Mediakom Litbang Depkes, Juni 2008

Nanda. 2010. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2010-2011: Definisi dan

Klasifikasi, Jakarta: EGC