Public A-2003-007-A - defense.gouv.fr · Rapport final d’enquête technique – Septembre 2003 BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003 - 1 - AVERTISSEMENT COMPOSITION DU RAPPORT Les faits,

Date de l’événement : 10 mars 2003 Lieu de l’événement : Base aérienne 112, Reims Champagne Appareil leader : – Type : Mirage F1B – Immatriculation : 503 FUHFG Appareil équipier : – Type : Mirage F1C – Immatriculation : 211 FUIFQ Organisme : Armée de l’air Commandement de la force aérienne de combatUnité : Escadron de chasse 03/033 « Lorraine »

BEAD-A-2003-007-A

Rapport final d’enquête technique – Septembre 2003

BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 1 -

AVERTISSEMENT

COMPOSITION DU RAPPORT

Les faits, utiles à la compréhension de l’événement, sont exposés dans le premier

chapitre du rapport. Les causes de l’événement, identifiées dans le second chapitre,

sont résumées dans la conclusion, objet du troisième chapitre. Enfin, dans le dernier

chapitre, des propositions en matière de prévention sont présentées.

UTILISATION DU RAPPORT

L’objectif du rapport d’enquête technique est d’identifier les causes de l’événement

et de formuler des recommandations de sécurité. En conséquence, l’utilisation

exclusive de la deuxième partie de ce rapport et des suivantes à d’autres fins que la

prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 2 -

TABLE DES MATIERES

AVERTISSEMENT.............................................................................................................................................. 1

TABLE DES MATIERES .................................................................................................................................... 2

GLOSSAIRE ......................................................................................................................................................... 5

SYNOPSIS............................................................................................................................................................. 6

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE............................................................................................................................. 8

1.1. Déroulement du vol ................................................................................................................................ 8

1.1.1. Mission ............................................................................................................................................................. 8 1.1.2. Déroulement ..................................................................................................................................................... 8 1.1.3. Localisation ...................................................................................................................................................... 9

1.2. Tués et blessés ...................................................................................................................................... 10 1.3. Dommages aux aéronefs....................................................................................................................... 10 1.4. Autres dommages.................................................................................................................................. 10 1.5. Renseignements sur le personnel.......................................................................................................... 10

1.5.1. Membres d’équipage de conduite ................................................................................................................... 10 1.5.2. Autres membres d’équipage ........................................................................................................................... 18 1.5.3. Autres personnels ........................................................................................................................................... 18

1.6. Renseignements sur les aéronefs .......................................................................................................... 18

1.6.1. Maintenance ................................................................................................................................................... 19 1.6.2. Carburant ........................................................................................................................................................ 19

1.7. Conditions météorologiques ................................................................................................................. 19

1.7.1. Prévisions ....................................................................................................................................................... 19 1.7.2. Observations ................................................................................................................................................... 19

1.8. Aides à la navigation ............................................................................................................................ 20 1.9. Télécommunications ............................................................................................................................. 20 1.10. Renseignements sur l’aérodrome ....................................................................................................... 21 1.11. Enregistreurs de bord......................................................................................................................... 21 1.12. Renseignements sur l’épave et sur l’impact ....................................................................................... 24

1.12.1. Examen de la zone de crash.......................................................................................................................... 24


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 3 -

1.13. Renseignements médicaux et pathologiques....................................................................................... 26 1.13.1. Membres d’équipage de conduite ................................................................................................................. 26

1.14. Incendie .............................................................................................................................................. 26 1.15. Survie des occupants .......................................................................................................................... 27

1.15.1. Abandon de bord .......................................................................................................................................... 27 1.15.2. Engagement d’un système d’arrêt................................................................................................................. 27 1.15.3. Organisation des secours .............................................................................................................................. 27

1.16. Essais et recherches............................................................................................................................ 29

1.16.1. ONERA ........................................................................................................................................................ 29 1.16.2. Dassault Aviation ......................................................................................................................................... 29 1.16.3. IRCG ............................................................................................................................................................ 30

1.17. Renseignements sur les organismes.................................................................................................... 30

1.17.1. Textes réglementaires ................................................................................................................................... 30 1.17.2. Autres documents ......................................................................................................................................... 31 1.17.3. Rôles et attributions des acteurs.................................................................................................................... 32

1.18. Renseignements supplémentaires ....................................................................................................... 33

1.18.1. Enregistrement vidéo.................................................................................................................................... 33 1.18.2. Audition de témoins...................................................................................................................................... 34

1.19. Techniques d’enquête spécifiques....................................................................................................... 34

2. ANALYSE ...................................................................................................................................................... 35

2.1. Analyse immédiate................................................................................................................................ 36

2.1.1. Environnement ............................................................................................................................................... 36 2.1.2. Intégrité des avions......................................................................................................................................... 36 2.1.3. Compétence des pilotes .................................................................................................................................. 37

2.2. Description et analyse des manœuvres des deux avions....................................................................... 38

2.2.1. Méthodologie.................................................................................................................................................. 38 2.2.2. Description détaillée de l’exécution de la figure n°8 ...................................................................................... 38 2.2.3. Éjection........................................................................................................................................................... 42 2.2.4. Analyse des manœuvres effectuées au cours de la figure n°8......................................................................... 44

2.3. Analyse systémique de l’accident ......................................................................................................... 48

2.3.1. Principe du modèle de Reason........................................................................................................................ 48 2.3.2. Niveau « acteurs » .......................................................................................................................................... 50 2.3.3. Niveau « défenses du système » ..................................................................................................................... 60 2.3.4. Niveau « précurseurs / inhibiteurs » ............................................................................................................... 65 2.3.5. Niveau « encadrement » ................................................................................................................................. 67 2.3.6. Niveau « décideurs » ...................................................................................................................................... 71


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 4 -

3. CONCLUSION................................................................................................................................................. 79 3.1. Faits établis, utiles à la compréhension de l’accident.......................................................................... 79

3.1.1. Faits généraux................................................................................................................................................. 79 3.1.2. Faits spécifiques à l’accident .......................................................................................................................... 79

3.2. Mécanisme de l’accident ...................................................................................................................... 80

4. RECOMMANDATIONS DE SECURITE................................................................................................................ 82

4.1. Mesures de prévention ayant trait directement à l’événement ............................................................. 83 4.2. Mesures de prévention n'ayant pas trait directement à l’événement .................................................... 86

4.2.1. Équipements radio des secours ....................................................................................................................... 86 4.2.2. Information des secours.................................................................................................................................. 86 4.2.3. Service médical .............................................................................................................................................. 87

APPENDICES ..................................................................................................................................................... 88

1. TEXTES REGLEMENTAIRES ............................................................................................................................ 89 2. AUTRES DOCUMENTS .................................................................................................................................. 100 3. MISE A JOUR DES CPSV / CFAC................................................................................................................. 113 4. PROGRAMMES DE LA SAISON 2003 .............................................................................................................. 118 5. APPROBATION DU PROGRAMME .................................................................................................................. 126 6. DIFFICULTE ET DANGEROSITE DE LA FIGURE N°8 ........................................................................................ 134 7. COMPARAISON DES VOLS D’ENTRAINEMENTS.............................................................................................. 138 8. PRISE EN COMPTE DU RISQUE ...................................................................................................................... 142 9. ÉCOUTE DE LA BANDE RADIO ...................................................................................................................... 143 10. LOGIQUE D’ENREGISTREMENT DES PANNES .............................................................................................. 146


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 5 -

GLOSSAIRE

BEAD----------------------Bureau enquêtes accidents défense CAM------------------------Circulation aérienne militaireCEMAA------------------- Chef d'état major de l'armée de l'airCEMPN------------------- Centre d'expertise médicale du personnel naviguantCEPr----------------------- Centre d'expertise des propulseurs CEV / RESEDA-------- Centre d'essais en vol / restitution des enregistreurs d'accidentCFAC----------------------Commandement de la force aerienne de combatCP-------------------------- Chef de patrouille CPIPN--------------------- Consignes permanentes d'instruction du personnel navigant CPSA----------------------Conseil permanent de la sécurité aérienne CPSV----------------------Consignes permanentes de sécurité des vols EMAA----------------------Etat major de l'armée de l'air EPI--------------------------Enquêteur de première information FAC------------------------ Force aérienne de combat IAA-------------------------- Inspection de l'armée de l'air ILS-------------------------- Instrument landing system (système d'aterrissage aux instruments)IRCG----------------------- Institut de recherche criminelle de la gendarmerie ONERA--------------------Office national d'étude s et de recherches aérospatiales OSC------------------------Officier sous contratOSV------------------------ Officier de sécurité des vols PS---------------------------Patrouille serréeSCP------------------------ Sous chef de patrouille SV---------------------------Sécurité des vols


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 6 -

SYNOPSIS

Date de l’accident : lundi 10 mars 2003 à 8 heures 151

Lieu de l’accident : Base aérienne 112 de Reims Champagne

Armée / Service : Armée de l’air

Commandement : Commandement de la force aérienne de combat (CFAC)

Aéronefs :

Mirage F1B (avion leader)

Mirage F1C (avion équipier)

Nature du vol : entraînement à la présentation Bravo

Nombre de personnes à bord : un pilote dans chacun des deux avions

Résumé de l’accident

Neuf minutes après le décollage de la patrouille des « Voltige Victor », pour un vol

d’entraînement à la présentation de type « Bravo », l’exécution de la figure n°8 de la

série se termine par l’abordage des deux Mirage F1 qui conduit à l’accident. Les

deux pilotes sont tués et les deux avions sont détruits.

Enquête technique

Président du groupe d’enquête technique : un officier enquêteur du Bureau

enquêtes accidents défense (BEAD), nommé enquêteur désigné.

Composition du groupe d’enquête technique :

un officier enquêteur du BEAD, adjoint à l’enquêteur désigné ;

un enquêteur de première information (EPI) ;

un officier pilote sur Mirage F1 ;

un officier pilote, ancien leader de la patrouille de présentation « Voltige

Victor » ;

1 Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il convient d’y ajouter une heure pour obtenir l’heure légale en vigueur en France métropolitaine le jour de l’événement.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 7 -

un officier mécanicien expert sur Mirage F1 ;

un médecin du personnel navigant ;

un officier contrôleur ;

un officier parachutiste d’essai.

Autres experts consultés :

Dassault Aviation ;

ONERA2 ;

IRCG3.

Organisation de l’enquête

Le directeur du BEAD est prévenu par téléphone à 8 heures 35 par la Base aérienne

de Reims Champagne.

La constitution du groupe d’enquête est arrêtée et les demandes en experts sont

exprimées auprès des organismes concernés4.

A 12 heures 30, le directeur du BEAD, l’enquêteur désigné, le chargé de

communication du BEAD et l’officier contrôleur arrivent sur le site de l’accident. Ils

participent alors, avec l’EPI déjà sur place, à la réunion organisée avec l’autorité

judiciaire : le Procureur de la République près le Tribunal de grande instance de

Reims.

Les autres experts rejoignent le site dans la soirée et en début de matinée le 11 mars.

Enquête judiciaire

Le Parquet de Reims s’est saisi de l’affaire.

L’enquête judiciaire a été confiée à un officier de police judiciaire de la section

judiciaire de la gendarmerie de l’air de Paris.

2 Office national d’études et de recherches aérospatiales 3 Institut de recherche criminelle de la gendarmerie 4 Message NMR145/DEF/BEAD/CDT du 10 mars 2003


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 8 -

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1. DEROULEMENT DU VOL

1.1.1. Mission

Indicatif mission Voltige Victor

Type de vol CAM Alpha1

Type de mission Entraînement à la présentation Bravo

Dernier point de départ Reims Champagne

Heure de départ 8 heures 06

Point d'atterrissage prévu Reims Champagne

1 CAM Alpha = Circulation aérienne militaire de type Alpha

1.1.2. Déroulement

1.1.2.1. Programmation et préparation du vol

Le vendredi 07 mars 2003, le commandant d’escadrille programme, pour le

lundi 10 mars, un vol d’entraînement à la présentation Bravo de la patrouille

« Voltige Victor ».

Le lundi 10 mars vers 7 heures, les deux pilotes présentateurs se retrouvent à

l’escadron pour le briefing préparatoire, soit une heure avant l’heure prévue de

décollage.

L’officier contrôleur, pilote désigné pour assurer le contrôle du vol à partir de

la tour de contrôle arrive vers 7 heures 15, heure du début de travail. Il est de

retour de deux semaines d’absence et ne connaît pas par avance le programme

de sa journée de reprise. Il n’assiste pas au briefing qui a déjà débuté.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 9 -

1.1.2.2. Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’accident

Le 10 mars 2003, à 08 heures 06, la patrouille des « Voltige Victor » décolle du

terrain de Reims Champagne pour un entraînement à la présentation Bravo

vertical terrain. Elle est constituée d’un Mirage F1B (avion biplace) pour le

leader et d’un Mirage F1C (avion monoplace) pour l’équipier. L’axe de

présentation est l’axe de piste, 070° / 250°, et le point central est la tour de

contrôle.

En préparation de la figure n° 8 du programme, la patrouille se présente en

patrouille serrée (PS), équipier à droite, au cap 070°. Au top, donné à la radio

par le leader, l’équipier effectue un changement d’aile en barrique par la

gauche. Pendant ce temps le leader effectue 90° de roulis à gauche avant de

revenir les ailes horizontales. A la fin de la barrique, l’équipier est en position

avant par rapport au leader et en étagement légèrement négatif. Lorsque l’avion

de l’équipier incline à droite, sa dérive vient immédiatement frapper l’habitacle

du Mirage F1B. Le nez de ce dernier se brise tandis que la dérive du Mirage

F1C se rompt Les deux avions s’écrasent au sol, les deux pilotes sont tués.

1.1.3. Localisation

Lieu :

pays : France

département : Marne

commune : Courcy (Base aérienne 112 de Reims)

coordonnées géographiques :

N 49°18’38’’

E 004°03’03’’

Hauteur du lieu de l’événement : 314 pieds

Moment : jour

Aérodrome le plus proche au moment de l’événement : accident à la

verticale du terrain de Reims Champagne


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 10 -

1.2. TUES ET BLESSES

BlessuresMembres

d'équipagesPassagers

Autrespersonnes

Mortelles 2 / /

Graves / / /

Légères/Aucune / /

1.3. DOMMAGES AUX AERONEFS

Aéronef Disparu Détruit Endommagé IntègreMirage F1BMirage F1C

1.4. AUTRES DOMMAGES

Des dégâts ont été occasionnés à des champs de propriétaires terriens5.

1.5. RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL

1.5.1. Membres d’équipage de conduite

1.5.1.1. Pilote de l’avion leader

Age : 31 ans

Sexe : masculin

Unité d'affectation : Escadron de chasse 03 / 033

fonction dans l'unité : pilote en escadron

fonction annexe : officier de tir

5 Le service contentieux de la région aérienne nord est en charge du dossier.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 11 -

Spécialité : pilote de chasse

qualification : chef de patrouille

école de spécialisation : école de l’aviation de chasse (Tours)

année de sortie d'école : 1993

Heures de vol comme pilote :

Sur toustypes

Sur Mirage F1

Sur toustypes

Sur Mirage F1

Sur toustypes

Sur Mirage F1

2090 h 10 1202 h 30 74 h 25 74 h 25 15 h 35 15 h 35

TotalDans le semestre

écouléDans les 30 derniers

jours

Premier vol d’entraînement à la présentation Bravo6 : 24 janvier 2003

Dernier vol d’entraînement à la présentation Bravo : 07 mars 2003

Le 10 mars 2003, le leader accomplissait son 29ème vol d’entraînement à

la présentation Bravo

Carnet de vol pour l’année 2003 (les vols d’entraînement à la

présentation Bravo sont en bleu dans le récapitulatif du carnet de vol)

6 Pour la saison 2003. Le leader était équipier des « Voltige Victor » au cours de la saison 2002


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 12 -

Avant ArrièrePrésentation

BravoAutre

08/01/03 X 1 h 20 X09/01/03 X 0 h 45 X10/01/03 X 0 h 45 X13/01/03 X 0 h 50 X14/01/03 X 0 h 45 X15/01/03 X 0 h 50 X15/01/03 X 1 h 00 X16/01/03 X 0h 30 X16/01/03 X 1 h 00 X17/01/03 X 0 h 30 X17/01/03 X 1 h 00 X20/01/03 X 0 h 45 X23/01/03 X 1 h 00 X24/01/03 X 0 h 30 X27/01/03 X 0 h 50 X03/02/03 X 0 h 50 X04/02/03 X 0 h 30 X05/02/03 X 0 h 20 X05/02/03 X 0 h 30 X06/02/03 X 0 h 20 X06/02/03 X 0 h 20 X07/02/03 X 0 h 25 X10/02/03 X 1 h 00 X10/02/03 X 0 h 20 X11/02/03 X 0 h 20 X11/02/03 X 0 h 40 X12/02/03 X 0 h 35 X12/02/03 X 0 h 40 X12/02/03 X 0 h 35 X13/02/03 X 0 h 20 X13/02/03 X 0 h 35 X14/02/03 X 0 h 25 X24/02/03 X 0 h 25 X25/02/03 X 0 h 25 X25/02/03 X 1 h 15 X25/02/03 X 0 h 30 X26/02/03 X 0 h 20 X26/02/03 X 0 h 20 X27/02/03 X 1 h 30 X27/02/03 X 0 h20 X28/02/03 X 1 h 00 X03/03/03 X 1 h 00 X04/03/03 X 0 h 20 X04/03/03 X 0 h 10 X05/03/03 X 0 h 45 X05/03/03 X 0 h 25 X06/03/03 X 0 h 20 X06/03/03 X 0 h 20 X07/03/03 X 0 h 20 X07/03/03 X 0 h 20 X

Place Mission

Date Durée du vol

Carnet de vol du leader, année 2003


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 13 -

1.5.1.2. Pilote de l’avion équipier

Age : 32 ans

Sexe : masculin

Unité d'affectation : Escadron de chasse 03 / 033

fonction dans l'unité : pilote en escadron

fonction annexe : responsable instruction

Spécialité : pilote de chasse

qualification : chef de patrouille

école de spécialisation : école de l’aviation de chasse (Tours)

année de sortie d'école : 1993

Heures de vol comme pilote :

Sur toustypes

Sur Mirage F1

Sur toustypes

Sur Mirage F1

Sur toustypes

Sur Mirage F1

2093 h 55 931 h 40 81 h 00 81 h 00 13 h 40 13 h 40

TotalDans le semestre

écouléDans les 30 derniers

jours

Premier vol d’entraînement à la présentation Bravo : 06 février 2003

Dernier vol d’entraînement à la présentation Bravo : 07 mars 2003

Le 10 mars 2003, l’équipier accomplissait son 24ème vol d’entraînement à

la présentation Bravo

Carnet de vol pour l’année 2003 (les vols d’entraînement à la

présentation Bravo sont en bleu dans le récapitulatif du carnet de vol)


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 14 -

Avant ArrièrePrésentation

BravoAutre

07/01/03 X 0 h 50 X08/01/03 X 0 h 55 X09/01/03 X 1 h 30 X13/01/03 X 0 h 40 X14/01/03 X 1 h 00 X15/01/03 X 0 h 45 X15/01/03 X 1 h 00 X16/01/03 X 1 h 10 X17/01/03 X 1 h 00 X20/01/03 X 1 h 15 X20/01/03 X 1 h 00 X21/01/03 X 1 h 10 X21/01/03 X 1 h 00 X22/01/03 X 1 h 00 X23/01/03 X 0 h 35 X24/01/03 X 0 h 50 X28/01/03 X 1 h 00 X28/01/03 X 1 h 00 X29/01/03 X 0 h 40 X30/01/03 X 1 h 00 X04/02/03 X 1 h 00 X05/02/03 X 0 h 30 X06/02/03 X 0 h 45 X06/02/03 X 0 h 20 X06/02/03 X 0 h 20 X07/02/03 X 0 h 25 X10/02/03 X 0 h 20 X11/02/03 X 0 h 20 X11/02/03 X 0 h 40 X12/02/03 X 0 h 35 X12/02/03 X 0 h 40 X12/02/03 X 0 h 35 X13/02/03 X 0 h 35 X14/02/03 X 0 h 25 X24/02/03 X 0 h 25 X24/02/03 X 1 h 10 X25/02/03 X 0 h 35 X25/02/03 X 0 h 25 X25/02/03 X 0 h 30 X26/02/03 X 0 h 20 X26/02/03 X 0 h 20 X27/02/03 X 0 h 20 X27/02/03 X 1 h 30 X27/02/03 X 0 h 40 X04/03/03 X 0 h 20 X04/03/03 X 0 h 10 X05/03/03 X 1 h 00 X05/03/03 X 0 h 25 X06/03/03 X 0 h 20 X06/03/03 X 0 h 20 X07/03/03 X 0 h 20 X07/03/03 X 0 h 20 X

Place MissionDate Durée du vol

Carnet de vol de l’équipier, année 2003


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 15 -

1.5.1.3. Chronologie des actions conduites pour la saison 2003

06 décembre 20027 : proposition de la composition de la patrouille

« Voltige Victor », par le commandant d’escadron, au général

commandant la Force aérienne de combat (FAC) ;

10 décembre 20028 : proposition des programmes « beau temps » et

« mauvais temps » pour la saison 2003, par le commandant d’escadron,

au général commandant la FAC ;

24 janvier 20039 : premier vol d’entraînement du leader de la saison 2003

des « Voltige Victor » ;

06 février 200310 : premier vol d’entraînement du leader avec l’équipier

en biplace (deux vols ont été effectués ce jour là) ;

10 février 2003 : approbation par le général commandant la FAC de

composition de la patrouille et des programmes « beau temps » et

« mauvais temps » ;

05 mars 2003 : un officier du CFAC assiste à un entraînement des

« Voltige Victor ».

1.5.1.4. Chronologie des actions qui étaient programmées après le 10 mars

2003

La validation, en vol, par le président du Conseil permanent de la sécurité

aérienne (CPSA) était programmée le 27 mars 2003 (report possible sur

demande des présentateurs) ;

La présentation, en vol, au Chef d’état-major de l’armée de l’air

(CEMAA) était programmée pour le 16 avril 2003.

7 Message n°1084/BA 112/EC 03.033/CDT du 06 décembre 2002 8 Bordereau d’envoi n°90202/BA 112/EC 03.033/CDT/SUE du 10 décembre 2002 9 Ce premier vol est intervenu avant l’approbation officielle suite à entente téléphonique entre l’EC 03.033 et le CFAC 10 Idem


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 16 -

1.5.1.5. Calendrier des entraînements

Des entraînements ont été programmés en bénéficiant de l’expérience

d’anciens présentateurs notés « ancien leader » dans le tableau qui suit

(calendrier des entraînements des « Voltige Victor »).

Dix vols d’entraînements identiques à celui du 10 mars 2003, à la hauteur près

d’exécution, avaient été réalisés. Ils figurent en bleu dans le tableau

récapitulatif des entraînements.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 17 -

24/01/03 Reconnaissance axe Mirage F1BLeader /

ancien leader0 h 30 1000 pieds







06/02/03 Reconnaissance axe Mirage F1BLeader /équipier

0 h 20 700 pieds


0 h 20 500 pieds


0 h 20 500 pieds


0 h 20 350 pieds

Mirage F1C Ancien leader 1

Mirage F1BLeader /équipier





Mirage F1B LeaderMirage F1C Equipier

13/02/03 Reconnaissance axe Mirage F1C Leader 0 h 20 350 piedsMirage F1B LeaderMirage F1C EquipierMirage F1B LeaderMirage F1C EquipierMirage F1B LeaderMirage F1C EquipierMirage F1B LeaderMirage F1B Equipier

26/02/03 Entraînement 1 avion Mirage F1B Leader /équipier

0 h 20 350 pieds

26/02/03 Entraînement 1 avion Mirage F1B Leader /équipier

0 h 20 350 pieds

Mirage F1B LeaderMirage F1C EquipierMirage F1B LeaderMirage F1C EquipierMirage F1C LeaderMirage F1C EquipierMirage F1B LeaderMirage F1C EquipierMirage F1B LeaderMirage F1C EquipierMirage F1B LeaderMirage F1C EquipierMirage F1B LeaderMirage F1C Equipier

350 pieds

0 h 20 350 pieds

500 pieds

0 h 20 350 pieds

0 h 20 350 pieds

800 pieds

0 h 20 500 pieds

0 h 20 500 pieds

1000 pieds

0 h 25 1000 pieds

0 h 30 1000 pieds

0 h 25

0 h 25

0 h 25

0 h 20

06/03/03

14/02/03

24/02/03

25/02/03

25/02/03

27/02/03

04/03/03

05/03/03

11/02/03

12/02/03

12/02/03

13/02/03

Entraînement 2 avions




5000 pieds en zone

5000 pieds en zone

5000 pieds en zone

5000 pieds en zone

0 h 40

0 h 35

0 h 20

0 h 25








Entraînement 2 avions*

* Entraînement programme mauvais temps




06/03/03

07/03/03

07/03/03

Calendrier des entraînements des « Voltige Victor »


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 18 -

1.5.2. Autres membres d’équipage

Néant

1.5.3. Autres personnels

Officier chargé du contrôle du vol à partir de la tour de contrôle : ancien leader

des « Voltige Victor ».

1.6. RENSEIGNEMENTS SUR LES AERONEFS

Armée : Armée de l’air

Commandement opérationnel d’appartenance : CFAC

Base aérienne de stationnement : BA 112 Reims Champagne

Unité d'affectation : Escadron de chasse 03.033 Lorraine

Type d’aéronef :

leader : Mirage F1B

équipier : Mirage F1C

Configuration : lisse

armement : néant

Type -série

NuméroHeures de voltotales

Heuresde voldepuis

Heuresde voldepuis

Cellule F1B 503 436h55 GV31 : 1717h20

VPB2 : 21h50

Moteur ATAR 9K50 11570 166h20

Cellule F1C 200 211 5742h30 GV53 : 1149h00

VP64 : 615h15

Moteur ATAR 9K50 11626 732h55

1 GV3 = grande visite n°3 2 VPB = visite principale de type B 3 GV5 = grande visite n°5 4 VP6 = visite principale n°6


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 19 -

1.6.1. Maintenance

L’examen de la documentation technique du Mirage F1B témoigne :

d’un entretien conforme aux programmes de maintenance ;

de déposes moteurs pour des à coups de poussée :

le 22 octobre, à 107 h 05 de fonctionnement ;

le 10 décembre 2002, à 144 h 30 de fonctionnement.

L’examen de la documentation technique du Mirage F1C indique que sa

maintenance a été effectuée conformément à la réglementation en vigueur et

n’appelle aucune remarque.

1.6.2. Carburant

Type de carburant utilisé : TRO F34

Quantité de carburant au décollage : 2800 litres

Quantité de carburant restant au moment de l’événement :

Mirage F1B : 1540 litres ;

Mirage F1C : 1220 litres.

1.7. CONDITIONS METEOROLOGIQUES

1.7.1. Prévisions

Visibilité supérieure à 10 km ;

Vent du 180° pour 15 kt ;

Couverture nuageuse : 5 à 7 / 8 de cirrus à 21.000 pieds

1.7.2. Observations

L’observation à 8 h 10 indique :

Visibilité supérieure à 15 km ;

Vent du 200 / 220° pour 4 kt ;

Couverture nuageuse : 2 / 8 de cirrus à 25.000 pieds ;


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 20 -

QFE11 1015 mb ;

QNH12 1025 mb ;

Humidité : 81 %

1.8. AIDES A LA NAVIGATION

L’ILS13 était en maintenance au moment de l’accident. Tous les autres moyens de

radionavigation fonctionnaient correctement.

1.9. TELECOMMUNICATIONS

Les deux avions étaient en contact :

Avec l’organisme de contrôle sur la fréquence UHF ad hoc ;

Avec l’officier pilote assurant le contrôle du vol sur une fréquence UHF

particulière.

Après le décollage, et jusqu’au moment de l’abordage, il n’y a aucun trafic radio sur

la fréquence de l’organisme de contrôle. Sur la fréquence particulière, les seuls

échanges sont des communications internes à la patrouille.

11 Pression atmosphérique à l’altitude de l’aérodrome 12 Calage altimétrique requis pour lire une fois au sol l’altitude de l’aérodrome 13 Instrument landing system (système d’atterrissage aux instruments)


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 21 -

1.10. RENSEIGNEMENTS SUR L’AERODROME

La patrouille des « Voltige Victor » a attendu environ trois minutes avant d’être

autorisée au décollage, une opération d’effarouchement aviaire étant en cours. Le

leader est alors averti que les oiseaux se sont enfuis au sud de la plate-forme et qu’il

reste une dizaine de pigeons au niveau de l’aérogare.

Plan d’ensemble

1.11. ENREGISTREURS DE BORD

Chaque avion était équipé d’un enregistreur d’accident situé, à l’arrière de l’appareil,

sous la partie avant du plan horizontal gauche. Les deux enregistreurs d’accidents ont

été récupérés.

Logement de l’enregistreur d’accident

Enregistreur d’accident

Aérogare

Axe de présentation


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 22 -

L’extraction des paramètres des enregistreurs d’accidents a été réalisée le

11 mars 2003 par le CEV / RESEDA14.

Sur le Mirage F1B, l’enregistrement des paramètres a cessé au moment de

l’abordage. Sur le Mirage F1C, bien que l’enregistrement n’ait pas été interrompu au

moment de l’abordage, à partir de cet instant les paramètres relevés ne sont plus

fiables, certaines valeurs étant erratiques.

La patrouille des « Voltige Victor » avait effectué ses quatre derniers entraînements

sur les mêmes avions, deux le jeudi et deux le vendredi de la semaine précédente.

Les paramètres relatifs à ces vols ont également été extraits pour pouvoir établir une

comparaison avec ceux concernant l’accident.

Date du volMirage F1B

Enregistreur N° 871Mirage F1C

Enregistreur N° 137

Jeudi 06 mars

1er vol7 6

Jeudi 06 mars

2ème vol5 4

Vendredi 07 mars

1er vol9 8

Vendredi 07 mars

2ème vol11 10

Lundi 10 mars(accident)

12 11

Numéro du vol

Concordance des vols avec le numéro du vol

Les deux enregistreurs d’accidents sont identiques. Ce sont des enregistreurs à bande

magnétique de marque ENERTEC et de type PE 6010. La cadence d’enregistrement

est d’un cycle par seconde, chacun étant divisé en quatre sous cycles.

14 Centre d’essais en vol / Restitution des enregistreurs d’accidents


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 23 -

16 paramètres, dont le numéro du vol, sont enregistrés ainsi que 7 « tops » (pilote

automatique, panne rouge, panne ambre, régulation secours, post combustion, feu

réacteur, feu post combustion). Parmi l’ensemble des paramètres enregistrés, on peut

noter en particulier l’absence :

De la valeur du dérapage ;

De la position des palonniers ;

De la position de la gouverne de direction.

Grille des paramètres de l’enregistreur d’accident


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 24 -

1.12. RENSEIGNEMENTS SUR L’EPAVE ET SUR L’IMPACT

1.12.1. Examen de la zone de crash

Au moment de l’abordage, l’équipier est à gauche du leader. Après l’abordage, la

trajectoire du Mirage F1B (leader) dévie vers la gauche d’environ 90° et celle du

Mirage F1C (équipier) s’incurve sur la droite (voir plan ci-après).

Le Mirage F1B était de couleur bleu-gris et le Mirage F1C était de couleur sable-

marron. Cette différence de couleur a aidé à l’identification des différents

morceaux des épaves.

Mirage F1B : les éléments de la cabine avant ainsi que le corps du pilote

(sur son siège éjectable) ont été retrouvés sur la piste et à proximité de celle-

ci ; le Mirage F1B s’est écrasé à l’extérieur de l’enceinte de la base

aérienne. Des traces de peinture marron ont été observées sur quelques

éléments du côté gauche de la cabine avant.

Mirage F1C : il s’est écrasé dans l’enceinte de la base aérienne au sud de la

piste. Le corps du pilote a été retrouvé en amont de l’épave de l’avion.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 25 -

Trajectoire du Mirage F1B

Axe de présentation

Zone de crash du Mirage F1B

Zone de crash du Mirage F1C

Trajectoire du Mirage F1C

Zone d’abordage


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 26 -

1.13. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX ET PATHOLOGIQUES

1.13.1. Membres d’équipage de conduite

1.13.1.1. Pilote de l’avion leader

Dernier examen médical :

type : CEMPN15

date : 22 janvier 2003

résultat : apte

validité : 1 an

Pilote décédé

Examens biologiques : les examens ont été pratiqués lors de l’autopsie du

pilote. Ils attestent que le pilote était apte au vol.

1.13.1.2. Pilote de l’avion équipier

Dernier examen médical :

type : CEMPN

date : 09 octobre 2002

résultat : apte

validité : 1 an

Pilote décédé.

Examens biologiques : les examens ont été pratiqués lors de l’autopsie du

pilote. Ils attestent que le pilote était apte au vol.

1.14. INCENDIE

Néant.

15 Centre d’expertise médicale du personnel navigant


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 27 -

1.15. SURVIE DES OCCUPANTS

1.15.1. Abandon de bord

Les hypothèses pouvant être émises concernant l’abandon de bord et la survie des

pilotes sont abordées au chapitre 2.1.3 Éjection.

Type de siège éjectable :

Mirage F1B (leader) : siège éjectable Martin Baker de type MK 10 ;

Mirage F1C (équipier) : siège éjectable Martin Baker de type MK 4.

1.15.2. Engagement d’un système d’arrêt

Sans objet.

1.15.3. Organisation des secours

1.15.3.1. Pré positionnement

Lors des missions d’entraînement à la présentation Bravo les moyens suivants

sont positionnés auprès de la tour de contrôle :

Un VIRP16 avec trois personnes à bord ;

Un VMA17 avec deux personnes à bord ;

Un véhicule sanitaire d’intervention piste avec à son bord un infirmier et

un auxiliaire sanitaire.

Pendant le vol de la patrouille des « Voltige Victor », tous les véhicules sont

moteurs tournants avec les personnels à bord en écoute radio de la fréquence de

trafic sol.

16 Véhicule d’intervention rapide polyvalent 17 Véhicule mousse d’aérodrome


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 28 -

1.15.3.2. Déclenchement

Les secours interviennent dès qu’ils voient l’accident se produire.

Simultanément, dès le déclenchement par la vigie du klaxon de crash, des

renforts sont constitués : un second VIRP, un second VMA et deux véhicules

sanitaires.

1.15.3.3. Intervention

Le chef des secours envoie initialement le premier VMA sur le Mirage F1B qui

est à l’extérieur de l’enceinte militaire et dirige le VIRP sur le Mirage F1C. Le

véhicule sanitaire se dirige également vers le Mirage F1C.

Le second VMA est ensuite dirigé en renfort auprès du Mirage F1C alors que

le second VIRP vient en renfort sur le Mirage F1B.

Parallèlement, un médecin à bord de son véhicule et en écoute radio se rend sur

le site de l’accident.

La deuxième équipe médicale intervient initialement auprès du Mirage F1B, à

l’extérieur de la base aérienne, où les recherches du pilote sont en cours.

Lorsque le corps du pilote du Mirage F1B est découvert à proximité du

Mirage F1C, la deuxième équipe revient en renfort de la première, et une

troisième équipe sanitaire rejoint à son tour.

1.15.3.4. Recherche des pilotes

L’attention du chef des secours et de l’infirmier est attirée par une forme

colorée fluo. Ils découvrent un pilote, décédé, avec son parachute déployé

(Mirage F1C).

Parallèlement, le chef des secours demande à un des membres de ses équipes

de se rendre en bordure de piste afin de reconnaître un élément qui ressemble à

un siège. Le deuxième pilote est alors découvert (Mirage F1B) et les

constatations font état d’inconscience et d’absence de pouls carotidien et radial.

L’infirmier qui arrive ensuite sur place confirme le décès.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 29 -

1.15.3.5. Difficulté rencontrée

Un dialogue a été nécessaire entre les secours sur le terrain et la vigie afin de

confirmer le nombre de personnes effectivement à bord des deux appareils. Un

doute s’est installé et a persisté pour savoir si la place arrière du Mirage F1B

était occupée ou non, ce qui conditionnait le nombre de personnes à rechercher.

1.15.3.6. Point particulier

Le chef des secours disposait d’un équipement radio VHF autonome portatif

lui permettant de diriger les opérations de secours tout en conservant une

mobilité suffisante pour être efficace. Cet équipement ne fait pas partie de ceux

en dotation dans les SSIS18, il a fait l’objet d’un achat au niveau local.

1.16. ESSAIS ET RECHERCHES

1.16.1. ONERA

Il a été demandé à des experts de l’ONERA de bien vouloir définir si des

phénomènes aérodynamiques avaient pu déclencher, à la fin de la barrique, le

roulis à droite de l’équipier et provoquer l’abordage.

1.16.2. Dassault Aviation

Deux questions spécifiques ont été posées à des experts de Dassault Aviation :

Est-il possible de schématiser le champ visuel du pilote à bord du

Mirage F1C (équipier), en tenant compte des différents masques (ailes de

l’avion, siège éjectable…) ?

Pour un même déplacement des commandes de vol, quel est l’impact sur

la manœuvre résultante lorsque la vitesse varie d’une vingtaine de

nœuds ?

18 Section de sécurité incendie et de sauvetage


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 30 -

1.16.3. IRCG

Au moment de l’abordage, un mot est perceptible sur la fréquence particulière sur

laquelle pouvaient intervenir les deux pilotes et l’officier chargé du contrôle du

vol. Il a été demandé à des experts de l’IRCG :

De dater cette communication ;

De déterminer le mot prononcé ;

De définir l’auteur de la communication.

1.17. RENSEIGNEMENTS SUR LES ORGANISMES

1.17.1. Textes réglementaires

Aux différents niveaux hiérarchiques, des textes réglementaires définissent et

organisent les présentations en vol et, plus spécifiquement, la présentation Bravo

de la patrouille des « Voltige Victor ».

Niveau hiérarchique Référence du texte

OTAN1

STANAG2 3533, édition n°5 du 30 janvier 1992

InterministérielArrêté du 04 avril 1996relatif aux manifestations aériennes

Instruction 1737/DEF/EMAA/B/EMP/SV du 14 mai 1997relative aux manifestations aériennes et aux présentations en vol

Instruction IV/22 - Ordre 2F, mise à jour en juin 1999

Consignes permanentes de sécurité des vols (CPSV)

Consignes permanentes d'instruction du personnel navigant (CPIPN)

CPSV - Ordre 2F, mise à jour janvier 2000

CPIPN - Titre B3

Etat major de l'armée de l'air

Commandements organiques

Pour le CFAC

1 – Organisation du traité de l’atlantique nord 2 – Standard agreement (accord de standardisation)

Ces textes précisent plus spécifiquement :

Les types de présentations en vol pouvant être réalisées par des avions de

l’armée de l’air ;


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 31 -

Les définitions et les objectifs auxquels doivent répondre ces présentations ;

Le suivi de ces présentations.

1.17.2. Autres documents

Nota : les documents mentionnés ci-dessous font l’objet de l’appendice 2 Autres

documents, page 100.

A côté de ces textes réglementaires, des notes, des fiches et des comptes-rendus

ont été produits. Ces documents visent un ou plusieurs des objectifs suivants :

Préciser les textes réglementaires en vigueur ;

Conduire à la mise à jour de textes réglementaires. Ainsi, la fiche

n°18/DEF/CPSA du 12 janvier 1999 à l’intention du Chef d’état major de

l’armée de l’air (CEMAA) a initié la mise à jour de l’Instruction IV-22 en

juin 1999 et corollairement celle des CPSV en janvier 2000. La décision du

CEMAA, qui valide ces modifications, fait l’objet de la note

n°80/DEF/CPSA du 17 février 1999. Ce travail a permis de prendre en

compte l’évolution du niveau de technicité des présentations de type Bravo ;

Initier un travail de réflexion devant déboucher sur une mise à jour des

textes réglementaires. Plus spécifiquement, la note n°1031/DEF/IAA/CPSA

du 22 juillet 2002 propose une nouvelle réglementation relative au contenu

et au niveau du contrôle des patrouilles de démonstration. Ce travail est à

l’étude dans l’armée de l’air ;

Faire le bilan en fin de saison dans le cadre du retour d’expérience et en

prévision de la saison à venir.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 32 -

1.17.3. Rôles et attributions des acteurs

1.17.3.1. Niveau escadron

Proposition nominative au CFAC des pilotes de la patrouille des

« Voltige Victor ». Dans la mesure du possible19, le leader est l’équipier

de la saison précédente. Le nouvel équipier est choisi parmi des

volontaires, par le commandant d’escadron, en concertation avec des

responsables de l’escadron, avec l’ancien leader et avec le nouveau, dont

l’avis est très important. Cette proposition est ensuite avalisée par le

commandant de la Force aérienne de combat (FAC), l’entraînement en

vol peut alors débuter.

Conception du programme de présentation : les deux pilotes conçoivent

le programme de présentation. Il est ensuite proposé, par le commandant

d’escadron, au commandant de la FAC qui l’approuve.

Entraînement : dès le début des vols, les deux pilotes, conseillés par

l’ancien leader, gèrent quantitativement et qualitativement leur

entraînement. Ils définissent, dans le respect de la réglementation, la

cadence des vols d’entraînement. L’ancien leader, en tant que conseiller,

s’assure notamment de la progressivité de l’entraînement.

Contrôle des vols : dans la mesure du possible le leader de la saison

précédente assure, tout au moins dans les premières missions

d’entraînement, la fonction d’officier responsable du contrôle du vol. Il

n’assiste pas systématiquement au briefing des pilotes avant le vol, en

revanche, lorsqu’il occupe cette fonction il intervient en première partie

du débriefing, en complément des éléments apportés par l’enregistrement

vidéo, et peut être amené à conseiller les pilotes sur des points

particuliers (alignement par rapport à l’axe de présentation, débordement

19 CPIPN FAC Titre B3 – Chapitre 1 – Manifestations aériennes (appendice 1 Textes réglementaires, page 89)


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 33 -

de l’axe…) Généralement, les deux pilotes restent ensuite seuls pour

débriefer leur vol en s’appuyant sur l’enregistrement vidéo.

1.17.3.2. Niveau commandement organique (CFAC)

Le commandant de la FAC approuve la désignation des deux pilotes ainsi que

le programme de la saison avant le début de la phase d’entraînement.

Les présentations sont contrôlées par un officier supérieur du CFAC

nominativement désigné20.

1.17.3.3. Niveau central

La présentation en vol est validée par le président du Conseil permanent de la

sécurité aérienne (CPSA) au terme de l’entraînement. Elle est également

présentée, une fois par an, au Chef d’état-major de l’armée de l’air21.

1.18. RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES

1.18.1. Enregistrement vidéo

Conformément à la réglementation22, tous les entraînements ont été filmés à partir

du point central matérialisé par la tour de contrôle. Ces enregistrements ont été

conservés et mis à disposition de l’enquêteur désigné.

Le jour de l’accident, une vidéo « libre » a également été tournée à partir de

l’escadron de chasse 03 / 033. Cette vidéo a été mise à la disposition de

l’enquêteur désigné.

20 CPIPN FAC TitreB3 – Chapitre 1 – Manifestations aériennes (appendice 1 Textes réglementaires, page 89) 21 Instruction IV-22 – Ordre 2F – Chapitre 3- Patrouilles de présentation-Démonstrateurs (appendice 1.3, page 95) 22 Instruction IV-22 – Ordre 2F – Chapitre 2.2 Surveillance (appendice 1.3, page 94)


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 34 -

Localisation des deux cameramen

1.18.2. Audition de témoins

De nombreux témoignages ont été recueillis. Les personnes entendues

correspondent à des profils très divers :

Des pilotes qui occupent ou non des postes à responsabilités ;

Des personnels impliqués dans le suivi et le contrôle des vols de

présentation ;

Des personnels ayant ou non vu l’accident ;

Des personnes n’appartenant pas au personnel navigant ;

D’anciens présentateurs, témoins ou non de l’accident, en tant qu’experts

des présentations aériennes ;

Des industriels.

1.19. TECHNIQUES D’ENQUETE SPECIFIQUES

Néant.

Escadron de chasse 03/033

Tour de contrôle Axe de présentation


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 35 -

2. ANALYSE

Une première analyse, à la seule lecture des enregistrements vidéos, pourrait laisser

apparaître que l’événement soit dû à un raté d’exécution de l’équipier, aggravé d’une

appréciation erronée et d’une gestion inadaptée de la situation par les deux pilotes.

Toutefois, au regard de l’expérience et du savoir faire reconnus des deux pilotes

présentateurs, il semble que ces derniers commettent un raté en sensible décalage

avec leur niveau de technicité et qu’ainsi, pour comprendre cet évènement, une

analyse systémique plus complète soit nécessaire dans le domaine des barrières et

des défenses amont, adossés notamment à la notion de contrôle.

Par cette analyse nous montrerons qu’une évolution de l’objectif des présentations

Bravo, et notamment de leur niveau général de technicité, s’est instaurée de manière

officielle. En effet, partant de simples présentations « tactiques » occasionnelles, ces

présentations sont devenues de plus en plus « techniques » et régulières. Au travers

de cette évolution, qui avait notamment pour conséquence un certain décalage

d’expertise entre les acteurs eux-mêmes et leur encadrement, les présentateurs se

sont peu à peu retrouvés en situation d’exception réalisant, avec une forte autonomie,

une mission spécifique sensiblement différente des missions opérationnelles de

l’unité et soumise à des règles particulières.

C’est au regard de l’expertise de ces pilotes sélectionnés que l’encadrement a

consenti progressivement de s’en remettre essentiellement à leur jugement d’expert

pour tout ce qui concernait la sécurité au sein de la patrouille. En revanche la sécurité

exogène à la patrouille (vis-à-vis du public) est explicitement formalisée et examinée

par l’encadrement.

Cette situation a pu amener les présentateurs à reculer leurs limites, sans qu’un

regard extérieur suffisamment expert puisse identifier et contrôler la dangerosité

potentielle d’un enchaînement, d’une figure ou d’une tenue de place.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 36 -

Une analyse immédiate concernant l’environnement, l’intégrité des systèmes des

deux avions et la compétence des pilotes sera présentée avant de décrire et d’analyser

les manœuvres effectuées au cours de la figure n°8. L’analyse systémique de

l’accident, conduite selon le modèle de Reason23, permettra enfin d’expliquer les

mécanismes de cet événement.

2.1. ANALYSE IMMEDIATE

2.1.1. Environnement

Tous les éléments disponibles : témoignages, observations météorologiques,

écoute des enregistrements audio et exploitations des enregistrements vidéo

concordent et permettent d’exclure toute cause d’origine environnementale à

l’accident : météorologie, péril aviaire, obstacle.

2.1.2. Intégrité des avions

Les dépouillements de chacun des enregistreurs d’accidents des avions révèlent

que plusieurs pannes classées ambre24 se sont produites. Ces pannes ont été prises

en compte par les pilotes (voir appendice 10 Logique d’enregistrement des

pannes, page146). Toutefois, dans les trois minutes qui ont précédé l’abordage,

aucune nouvelle panne n’est apparue. Ceci permet d’affirmer que l’intégrité des

systèmes avion à partir de ce moment n’a pas été altérée.

D’anciens présentateurs de la patrouille des « Voltige Victor » témoignent

que, lors de ces vols, il peut y avoir des déclenchements des amortisseurs

des commandes de vol ce qui provoque l’allumage du voyant ambre

correspondant. Il paraît vraisemblable que les pilotes aient été confrontés à

ce type de déclenchements, résorbés par le simple réarmement des

amortisseurs. Ceux-ci sont sans conséquence et ne sont pas contraignants

pour les présentateurs dans le domaine d’évolution ;

23 Reason, J., Human Error, Cambridge University Press, New York, 1990, pp 302 24 Panne n’imposant pas l’arrêt de la mission


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 37 -

Les pilotes avaient effectué plusieurs entraînements sur ces mêmes aéronefs.

L’exploitation des paramètres des vols précédents indique également des

allumages du voyant de panne ambre. Les pilotes choisissant leurs avions,

portaient vraisemblablement une attention toute particulière au suivi des

pannes de ces appareils. Il est donc très vraisemblable que la survenue des

pannes ambre, constatées au sein des systèmes avions, n’influait pas sur les

performances escomptées des appareils.

En conséquence, l’étude des paramètres extraits des enregistreurs d’accidents et

de l’analyse des fluides au CEPr25 laissent apparaître une très forte probabilité

pour que tous les systèmes avion indispensables fussent intègres au moment de

l’abordage.

2.1.3. Compétence des pilotes

Chacun des pilotes totalisait plus de 2000 heures de vol, dont la moitié sur

Mirage F1. Leurs compétences en ce domaine ne sont pas remises en cause et ils

présentaient par ailleurs toutes les qualités nécessaires pour cette mission de

présentation Bravo, qualités qui avaient été mises en avant lors de leur sélection et

démontrées en 2002 pour le leader, alors équipier de cette patrouille.

25 Centre d’expertise des propulseurs


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 38 -

2.2. DESCRIPTION ET ANALYSE DES MANŒUVRES DES

DEUX AVIONS

2.2.1. Méthodologie

L’étude de la manœuvre des deux avions pour l’exécution de la figure n°8 a

nécessité la synchronisation des deux enregistreurs d’accidents, de

l’enregistrement vidéo tourné à partir du point central et de l’enregistrement audio

de la fréquence interne à la patrouille. Compte tenu de la complexité de cette

opération, le recalage des éléments de vol par rapport aux valeurs réelles liées aux

conditions du jour n’a pas été effectué. En effet, les seules informations

pertinentes à la compréhension de l’accident sont les valeurs différentielles, pour

chacun des paramètres, entre les deux avions.

Les éléments présentés ci-dessous sont extraits de ces différents supports.

Il faut également noter l’absence de l’enregistrement d’indication de dérapage sur

les enregistreurs d’accidents rendant peu fiable toute reconstitution de

trajectographie à partir de ces seuls supports.

2.2.2. Description détaillée de l’exécution de la figure n°8

L’étude du vol d’entraînement des « Voltige Victor », jusqu’à la figure n°7

incluse, n’amène aucune remarque particulière.

A l’issue de cette figure, les deux Mirage F1 s’alignent sur l’axe de présentation

vers l’est. Ils sont en formation de patrouille serrée lâche, l’équipier à droite du

leader, tous les deux à une vitesse stabilisée d’environ 380 kt.

Au top, annoncé par le leader à la radio, l’équipier amorce la barrique en cabrant

puis en inclinant à gauche. Simultanément, il affiche plein gaz sec (photo 1).


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 39 -

Photo 1 : départ en barrique de l’équipier

0,4 seconde plus tard, le leader incline à gauche jusqu’à une position tranche,

inclinaison de – 93°, tout en réduisant le régime moteur au ralenti. Cette position

est marquée pendant 0,76 secondes. A cet instant, l’équipier est à l’apogée de la

barrique, ailes à plats, sur le dos, à 113 pieds au-dessus et en avant du leader. Il

réduit alors le régime moteur au ralenti et ne le modifiera plus jusqu’à l’abordage

(photo 2).

Photo 2 : apogée de la barrique de l’équipier

Puis le leader revient, par la droite, vers une position proche de l’horizontale,

l’inclinaison variant entre + 7° et + 17,5°. Dans le même temps, la manette de

commande des gaz est ramenée à une valeur voisine de celle au départ de la


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 40 -

figure, position qui sera maintenue jusqu’à l’abordage. Le cap est stable, il est

inférieur de 3° à celui affiché au début de la figure.

La vitesse est stable et inférieure d’environ 2 kt à la vitesse de départ. Les

paramètres n’évolueront plus jusqu’à l’accident.

Parallèlement, l’équipier poursuit la barrique en restant dans une position avant

par rapport au leader (photo 3).

Photo 3 : retour ailes « horizontales » du leader

La fin de la barrique semble contrôlée. Le roulis s’annule progressivement et

l’équipier termine à gauche, en avant et légèrement en dessous du leader. Sa

vitesse est en diminution vers la vitesse de début de figure. Avant l’abordage, les

caps des deux avions sont convergents d’environ 5° (photos 4 et 5).

Photo 4 Photo 5

Fin du mouvement en roulis de l’équipier


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 41 -

Les deux avions sont dans une position encastrée (photo 6). La dérive de l’avion

de l’équipier est alors à la hauteur de l’habitacle de l’autre avion, l’écartement

étant tel que l’action de gauchissement à droite de l’équipier (photo 7) entraîne

immédiatement l’abordage, sa dérive venant heurter l’habitacle du Mirage F1B

dont le nez se brise sous le choc.

Photo 6 Photo 7

Les deux Mirage sont encastrés L’équipier incline à droite

Photo 8 : la dérive de du Mirage F1C vient frapper

au niveau de la cabine avant du Mirage F1B


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 42 -

La cabine avant du Mirage F1B se désolidarise de la structure de l’aéronef (photo

8 et 9) qui dévie de sa trajectoire par la gauche avant de s’écraser dans un champ à

l’extérieur de l’enceinte de la base aérienne. La dérive du Mirage F1C se rompt

(photo 10). Dépourvu de sa dérive, le Mirage F1C décrit une trajectoire

descendante et passe sur le dos avant de s’écraser dans l’axe.

Photo 9 Photo 10

Désolidarisation de la cabine avant du Mirage F1B

2.2.3. Éjection

2.2.3.1. Leader

L’examen du siège éjectable du Mirage F1B et des éléments de verrière montre

qu’il n’y a pas eu de mise en œuvre de la chaîne pyrotechnique pour l’éjection.

A l’issue de l’abordage, la dislocation de la cabine aurait provoqué la

désolidarisation du siège éjectable sans que le pilote ait commandé son

éjection.

Après l’abordage, on observe sur la vidéo le passage d’éléments dans un nuage

de carburant fuyant de l’aéronef (photo 11). Or, l’examen des vêtements du

pilote révèle qu’ils sont fortement imprégnés d’une odeur de carburant,

permettant de supposer qu’il a traversé ce nuage.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 43 -

Photo 11 : passage de l’ensemble siège pilote du Mirage F1B

dans un nuage de carburant

2.2.3.2. Équipier

L’examen des éléments du siège éjectable et du cordon pyrotechnique sur la

verrière montrent que le pilote aurait commandé son éjection à partir de la

poignée basse.

L’examen du corps du pilote, les déformations observées sur le siège éjectable,

l’interruption de la séquence d’éjection environ une seconde après son

initialisation et l’examen des traces au sol attestent que l’éjection s’est produite

alors que :

L’avion était à une hauteur inférieure à une trentaine de mètres ;

La vitesse de l’avion était inférieure à 300 kt ;

L’avion était en vol inversé ;

Ensemble siège / pilote Mirage F1B


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 44 -

Sur l’enregistrement vidéo, une masse semble se détacher de l’avion peu de

temps avant qu’il ne percute le sol. Elle pourrait correspondre au départ du

siège de l’équipier (photo 12).

Photo 12 : le Mirage F1C est en vol inversé au départ du siège éjectable

2.2.4. Analyse des manœuvres effectuées au cours de la figure n°8

2.2.4.1. Méthodologie

Cette analyse a été conduite en comparant :

Les enregistrements vidéo des vols précédents avec ceux du jour de

l’accident ;

Les paramètres relevés sur les enregistreurs d’accidents des trois derniers

vols d’entraînement avec ceux correspondant au vol du 10 mars 2003.

2.2.4.2. Résultats des comparaisons

À la différence des vols précédents, les enregistrements vidéo montrent très

clairement que l’équipier s’est retrouvé, le jour de l’accident, en position avant

dès le sommet de la barrique et qu’il est resté dans cette position jusqu’à

l’abordage.

Éjection possible de l’équipier Avion de l’équipier


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 45 -

Ils montrent également que, ce jour là, l’amplitude de la barrique est plus faible

(les avions sont plus proches l’un de l’autre à l’apogée de la barrique de

l’équipier).

Hypothèse : L’action à la profondeur, de plus faible amplitude que lors

des vols précédents, amène l’équipier dans une position avant par rapport

au leader.

La comparaison des éléments extraits des enregistreurs d’accidents entre le vol

du 10 mars 2003 et les vols des entraînements précédents indique que seuls

deux paramètres ont significativement varié :

Concernant le leader : la vitesse de début de figure est supérieure de 20 kt

à la vitesse moyenne des vols précédents ;

Concernant l’équipier : son action à la profondeur au départ de la

barrique est de plus faible amplitude que lors des vols précédents.

La majoration de la vitesse, affichée par le leader en début de figure, n’a pas

d’effet déterminant26 sur l’efficacité des gouvernes. Ce fait n’explique donc

pas que l’équipier se retrouve en position avant au sommet de la barrique. En

effet, si l’équipier avait été parfaitement mécanisé sur ses actions aux

commandes, le surcroît de vitesse n’aurait pas entraîné de variation notable de

sa trajectoire.

La seule action en profondeur de plus faible amplitude a amené l’équipier à

réaliser une barrique plus serrée qu’à l’habitude. Les autres actions, du leader

comme de l’équipier, étant par ailleurs similaires aux vols précédents, la

trajectoire décrite par l’équipier au cours de cette barrique a donc été plus

courte qu’à l’accoutumée. Ce raccourcissement de la trajectoire explique à lui

seul que l’équipier se soit retrouvé en avant du leader.

26 Étude réalisée par la société Dassault aviation


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 46 -

L'hypothèse que l’action à la profondeur, de plus faible amplitude que lors

des vols précédents, amène l’équipier dans une position avant par rapport

au leader est CERTAINE

On peut alors s’interroger si l’action de plus faible amplitude sur la commande

de profondeur était intentionnelle (dans le but de serrer la barrique) ou non.

Hypothèse : Il y a eu volonté délibérée de la part de l’équipier de serrer la

barrique

S’il n’y a pas eu de volonté de l’équipier de serrer davantage la barrique qu’à

l’accoutumée, c’est alors un raté d’exécution qui l’a conduit à se retrouver dans

une position avant par rapport au leader : son action au manche, au départ de la

barrique, aurait alors été involontairement de plus faible amplitude.

S’il y a eu volonté délibérée de serrer la figure, celle-ci a pu se faire avec

l’accord formel ou tacite du leader. Plusieurs indices concourent à cette

hypothèse :

La mise en parallèle de l’ensemble des vols d’entraînement montre que,

si la trajectoire est fluctuante dans les premiers vols, au cours des quatre

derniers entraînements la barrique est de plus en plus serrée (appendice 7

Comparaison des vols d’entraînements, page138) ;

Bien que certains témoignages divergent sur cet aspect, le programme

indique que l’équipier cherchait à ressortir en patrouille serrée de front

(appendice 6 Difficulté et dangerosité de la figure n°8, page 134).

N’étant jamais parvenu à cette finalité et n’ayant plus de marge aux gaz,

le leader réduisant complètement pendant que l’équipier affichait la

pleine puissance, le raccourcissement de la trajectoire par l’exécution

d’une barrique plus serrée pouvait alors lui permettre de finir à la

position recherchée ;


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 47 -

Les pilotes avaient été conseillés en ce sens lors de l’approbation de leur

programme par le CFAC, dans une optique sécuritaire vis-à-vis du public

(appendice 5 Approbation du programme, page 126) et par l’officier du

CFAC qui a assisté au vol d’entraînement le mercredi 05 mars. Pendant

son entretien avec les pilotes, après le vol, il leur avait suggéré, dans un

souci d’esthétisme, de resserrer davantage les formations, et en

particulier lors de l’exécution de la figure n°8 (appendice 7 Comparaison

des vols d’entraînement, page138).

L'hypothèse qu’il y ait eu volonté délibérée de la part de l’équipier de

serrer la barrique est POSSIBLE

Toutefois, même s’il y a eu volonté d’effectuer une manœuvre plus serrée,

seul un raté d’exécution en cours de figure a pu conduire l’équipier à se

retrouver dans une position en avant du leader à la fin de la barrique.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 48 -

2.3. ANALYSE SYSTEMIQUE DE L’ACCIDENT

2.3.1. Principe du modèle de Reason

La compréhension des mécanismes de l’accident est conduite en référence au

modèle de Reason qui énonce qu’un événement se produit dans un système

sociotechnique complexe, divisé en cinq niveaux qui sont :

Niveau défenses du système : les dispositions, techniques, réglementaires,

humaines, mises en place afin de prendre en compte les défaillances

toujours possibles du système ;

Niveau acteurs : les pilotes ;

Niveau précurseurs / inhibiteurs : des éléments qui étaient déjà identifiés

avant que l’accident ne survienne et qui n’ont pas été traduits comme

accidentogènes ;

Niveau encadrement : tous ceux qui ont une action à mener concernant la

présentation Bravo (escadron, FAC et CPSA) ;

Niveau décideurs : ceux qui, notamment au travers des textes et de la

réglementation, définissent la politique d’emploi, déterminent des objectifs

et prescrivent les grandes lignes d’actions.

On définit alors des éléments accidentogènes à chacun de ces niveaux. Ils

correspondent à des actes non sûrs, des erreurs, des conditions non sûres, des

règlements inadaptés, des règles induites par la culture... Ils sont schématisés par

des « trous » à chacun des niveaux.

La logique adossée au modèle de Reason établit qu’un événement survient

lorsqu’il y a simultanéité d’au moins un élément accidentogène à chacun des

niveaux. La représentation d’un accident correspond alors à un alignement des

« trous » dans les différentes « tranches ».


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 49 -

Modèle de Reason

L’analyse qui va suivre a pour objectif d’étudier chacune de ces « tranches ». Dans

un souci de compréhension de cette analyse, la première « tranche » étudiée sera

celle des acteurs.

Défensesdu

système

Encadrement

Décideurs

Acteurs

Précurseurs - inhibiteursACCIDENT

Anomalie


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 50 -

2.3.2. Niveau « acteurs »

Nous considèrerons comme acteurs les deux pilotes de la patouille des « Voltige

Victor ».

La spécificité de la mission de présentation place les pilotes en situation

d’exception. Cet état, qui leur confère une très large autonomie et un fort prestige,

conditionne le travail réalisé par la suite : choix des pilotes, élaboration du

programme, contrôle (au sol et en vol) et réalisation des vols de présentation.

2.3.2.1. Choix des pilotes

Hypothèse : la parité hiérarchique et professionnelle des deux pilotes peut

affaiblir l’ascendant du leader dans son rôle de chef.

Le leader est, dans la mesure du possible, l’équipier de la saison précédente. Si

le choix du nouvel équipier doit recevoir l’aval de l’ensemble de la chaîne

hiérarchique, il est d’usage que le nouveau leader dispose d’un poids

décisionnel fort. Pour guider son choix, il semble que le leader recherche chez

son futur équipier un éventail de qualités, parmi lesquelles plus

particulièrement le plus haut degré de qualification (chef de patrouille) et un

caractère « humainement compatible » avec lui. L’équipier, retenu pour la

saison 2003, répondait à ces critères.

La forte parité hiérarchique et professionnelle entre les deux pilotes permet

d’obtenir, de fait, une synergie en apparence bénéfique. Cependant, cette parité

de haut niveau peut les amener à occulter certains points basiques du vol

comme l’étude de certains aspects de sauvegarde.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 51 -

En effet, alors qu’avec un équipier de plus faible expérience le leader serait

amené à devoir souligner ces aspects basiques, avec un équipier hautement

qualifié il peut les considérer comme acquis. Ainsi, si les aspects de sécurité

sont effectivement abordés, chacun des deux pilotes peut être amené à se

reposer sur les compétences de l’autre, de sorte que les actions de sauvegarde

pourraient ne pas être élaborées de façon suffisamment formelle mais dépendre

de la dextérité d’opportunité de chacun des pilotes. Certains indices peuvent

étayer ce raisonnement comme par exemple la place de l’équipier en colonne,

laissée à sa totale discrétion.

Cette parité hiérarchique et professionnelle aurait donc pu inhiber l’ascendant

du leader envers son équipier en lui octroyant, dans certains domaines

(pilotage, tenue de place, sécurité), une très grande autonomie d’initiative.

L'hypothèse que la parité hiérarchique et professionnelle des deux pilotes

puisse affaiblir l’ascendant du leader dans son rôle de chef est POSSIBLE

2.3.2.2. Liberté d’action des présentateurs

Hypothèse : les présentateurs bénéficient d’un statut d’exception qui leur

confère une très large autonomie.

En 1999, le constat du président du CPSA27 établit sans ambiguïté que les

présentations Bravo ont évolué. De simples présentations « tactiques » elles

sont devenues de véritables présentations « techniques ». Ces missions qui,

auparavant, pouvaient être réalisées par un grand nombre de pilotes de chacun

des escadrons de l’Armée de l’air sont devenues des missions spécifiques

soumises à des règles particulières.

27 Fiche n°18/DEF/CPSA du 12 janvier 1999 (appendice 3 Autres documents, page 100)


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 52 -

Dès lors, la présentation Bravo a été confiée à un nombre restreint d’escadrons

et seuls des pilotes sélectionnés parmi des volontaires, bénéficiant d’un

entraînement spécifique, pouvaient l’accomplir. Cet état de fait a placé ces

pilotes en situation d’exception, dans l’armée de l’air et au sein de leurs

escadrons, créant ainsi un certain décalage de l’encadrement vis-à-vis de

l’expertise inhérente à cette mission qui se démarquait alors des missions

opérationnelles des unités.

Progressivement les présentateurs se sont appropriés ce statut d’exception qui

est officialisé au travers des dispositions retenues : ils sont sélectionnés, ils

bénéficient de relations privilégiées avec les différents niveaux hiérarchiques,

ils occupent une place particulière au sein de l’escadron où ils jouissent d’une

large autonomie. Ainsi, ce statut d’exception, lié à l’accomplissement d’une

mission spécifique, s’est progressivement établi au sein des différents acteurs

et a pu parfois dériver, dans les esprits, vers la notion de « pilotes

d’exception ».

L'hypothèse que les présentateurs bénéficient d’un statut d’exception

qui leur confère une très large autonomie est CERTAINE

2.3.2.3. Présentateurs stimulés dans leur engagement

Hypothèses :

L’engagement des présentateurs a été stimulé par une remarque qui

leur a été adressée à la suite d’un vol d’entraînement ;

Cette stimulation a pu les amener à resserrer constamment leurs

formations au cours des entraînements suivants.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 53 -

Les remarques adressées aux présentateurs, par la FAC, à l’issue du vol

d’entraînement du mercredi 05 mars, les invitaient à resserrer leur programme

et indiquaient que l’équipier était un peu loin derrière le leader lors de la

réalisation de la figure n°8.

Ces remarques, émanant d’un pilote qui n’a pas d’expérience vécue en

présentation aérienne, peuvent avoir touché les présentateurs dans leur

engagement personnel vis-à-vis de cette figure.

En effet, on constate qu’après ce vol les formations adoptées ont été de plus en

plus serrées, ce qui est visible en particulier pour la figure n°8 et pour les

barriques alternées (appendice 7 Comparaison des vols d’entraînements, page

138).

Les hypothèses que :

L’engagement des présentateurs a été stimulé par une remarque qui

leur a été adressée à la suite d’un vol d’entraînement ;

Cette stimulation a pu les amener à resserrer constamment leurs

formations au cours des entraînements suivants ;

sont POSSIBLES.

2.3.2.4. Élaboration du programme de la saison

Hypothèse : le statut d’exception et le prestige accordés aux présentateurs

les amènent à toujours vouloir améliorer un programme qui se

complexifie dans la durée.

La patrouille, une fois constituée, élabore son programme pour la saison à

venir. Il est proposé par le commandant d’escadron au commandant de la FAC,

pour approbation.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 54 -

Pour la saison 2003, le programme élaboré s’appuyait sur celui de la saison

précédente. Les changements retenus concernaient les figures n°6 et n°8

(appendice 4 Programmes de la saison 2003, page 118). Alors que, pour la

première, il s’agissait d’une évolution, la seconde était totalement nouvelle.

L’élaboration du programme, par les pilotes eux-mêmes, permet au

commandement de garantir leur complet investissement à son exécution. Pour

ces pilotes, généralement OSC (officier sous contrat), la présentation en vol

représente une certaine consécration de carrière professionnelle après avoir

accédé à la plus haute qualification. Ces pilotes, dont les compétences pour la

mission de présentation aérienne sont reconnues, deviennent alors des

références au sein des unités où ils bénéficient d’un prestige particulier.

Ainsi, conformément à l’objectif qui leur est assigné, de réaliser une

« présentation spectaculaire28 », ces pilotes cherchent, vraisemblablement, à

toujours faire mieux en apportant certaines variantes au programme de la

saison précédente.

C’est donc naturellement que, d’année en année, le programme s’est

complexifié renforçant d’autant plus le statut d’exception de ces personnels. La

figure n°8 en est une émanation (appendice 6 Difficulté et dangerosité de la

figure n°8, page 134). La volonté légitime d’accomplir le mieux possible la

mission qui leur était confiée, et de rechercher un « effet spectaculaire », a pu

conduire les pilotes de la patrouille des « Voltige Victor » à concevoir une

figure complexe.

L'hypothèse que le statut d’exception et le prestige accordés aux

présentateurs les amènent à toujours vouloir améliorer un programme qui

se complexifie dans la durée est CERTAINE

28 Instruction N°1737/DEF/EMAA/B/EMP/PS du 14 mai 1997 (appendice 1 Textes réglementaires, page 89)


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 55 -

2.3.2.5. Limites des opérations de contrôle

Hypothèse : l’encadrement exerce essentiellement son action de contrôle

sur les aspects de sécurité collatérale (sécurité vis-à-vis du public) et s’en

remet aux présentateurs pour les aspects de sécurité interne à la

patrouille.

Les différentes opérations de contrôle (approbation, validation…) se limitent à

tout ce qui est exogène à la patrouille. Ce travail qui peut paraître insuffisant

répond néanmoins globalement aux exigences des textes réglementaires en

vigueur.

La sécurité interne de la patrouille, l’évaluation de la difficulté du programme

dans son ensemble ou d’une figure spécifique, sont laissées essentiellement à la

seule appréciation des présentateurs.

Plusieurs conséquences en découlent directement. Le programme, tel qu’il est

proposé pour approbation, est trop imprécis pour que les aspects, autres que

ceux concernant la sécurité du public, puissent être approchés. Par exemple,

aucune mention n’est faite des éléments de vol ni des tenues de place ou des

manœuvres relatives. Lors de l’exécution des vols, les mêmes conditions se

retrouvent. L’officier chargé du contrôle du vol ne dispose pas des éléments

nécessaires pour intervenir, le cas échéant, sur un problème de sécurité interne

à la patrouille. En revanche, l’usage veut qu’il puisse intervenir, en vol comme

au débriefing, dans le domaine de la sécurité de la patrouille vis-à-vis de

l’environnement immédiat (météorologie, péril aviaire, coordination de trafic,

public…)

En conséquence, les éléments précis communiqués par les pilotes

démonstrateurs à la hiérarchie sont limités au strict besoin permettant à

l’encadrement de se positionner sur le plan de la sécurité vis-à-vis du public.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 56 -

L'hypothèse que l’encadrement exerce essentiellement son action de

contrôle sur les aspects de sécurité collatérale (sécurité vis-à-vis du public)

et s’en remet aux présentateurs pour les aspects de sécurité interne à la

patrouille est CERTAINE

2.3.2.6. Gestion du raté d’exécution

D’une manière générale le raté d’exécution, inhérent à l’être humain, est pris

en compte dès la préparation d’un vol au travers des aspects généraux de

sécurité (perte de visuel…) mais aussi au travers d’aspects éventuellement

spécifiques à la mission (difficulté d’une manœuvre particulière…). Ces

aspects sont abordés pendant le briefing qui précède le vol.

Concernant la figure n°8 du programme 2003 des « Voltige Victor », il semble

que la difficulté de cette figure n’ait pas été correctement estimée par les

pilotes. Ils n’auraient pas jugé au juste niveau le risque lié à la perte possible de

référence d’horizontalité de l’équipier, à la difficulté de la position recherchée

en sortie de barrique et à l’impossibilité d’exercer une auto surveillance alors

que les deux avions manoeuvraient simultanément (appendice 6 Difficulté et

dangerosité de la figure n°8, page 134). Ainsi, ces différents points n’auraient

pas été suffisamment étudiés et abordés au cours des précédents briefings.

Le silence radio constaté sur la fréquence dédiée à la patrouille peut conforter

cette analyse.

Jusqu’au moment qui précède l’abordage les seuls messages radio sont ceux

habituellement employés pour cette mission. Rien de particulier n’est annoncé

jusqu’au moment de l’abordage où soudainement un seul mot est prononcé

(appendice 9 Écoute de la bande radio, page 143).

Ce constat pourrait indiquer qu’aucun des deux pilotes ne se soit suffisamment

préparé à la possibilité d’un abordage lors de l’exécution de cette figure.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 57 -

Hypothèse : aucun des deux pilotes n’est parvenu à identifier et gérer le

raté d’exécution en interrompant la figure ou en initiant une manœuvre

d’évitement.

Concernant le leader

Jusqu’à son retour ailes horizontales, on peut présumer que le leader ne

surveillait pas visuellement son équipier. Il ne devait pas chercher à le

voir, car celui-ci devait être normalement derrière lui et, de plus, toute

son attention pouvait être focalisée sur le maintien de l’axe, sa manœuvre

en roulis étant extrêmement dynamique.

Ensuite, il est vraisemblable que son attention, accaparée d’une part par

le maintien de l’axe, l’était d’autre part par le contrôle de sa trajectoire

par rapport au point central situé à sa droite, afin d’initier au bon moment

la manœuvre suivante.

Il semble donc que le leader ne cherchait vraisemblablement pas à voir

son équipier, par ailleurs celui-ci se situant selon toute vraisemblance en

dehors de son champ de vision. Ainsi, juste avant l’abordage, il est

possible que le leader, soit ne voit jamais son équipier, soit le découvre à

sa proximité. Le choc émotionnel de le découvrir si près (la dérive du

Mirage F1C étant à sa hauteur) peut provoquer alors le blocage des

fonctions supérieures et l’empêcher d’initier ou d’ordonner une

manœuvre d’évitement. L’analyse de l’enregistreur d’accident et

l’examen des enregistrements vidéo montrent que l’avion du leader est

stable au moment de l’abordage. Il n’y a eu aucune manœuvre

d’évitement de sa part.

Concernant l’équipier

Juste avant l’abordage, l’équipier incline à droite. L’exploitation de

l’enregistreur d’accident montre qu’il n’y a eu en parallèle aucune action

ni sur la commande de profondeur ni sur la commande des gaz.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 58 -

Ce mouvement en roulis ne semble donc pas avoir été guidé par une

quelconque volonté d’éviter le leader car il aurait vraisemblablement été

accompagné d’un mouvement dans le plan vertical, et probablement vers

le bas afin de passer sous le leader en raison de l’étagement légèrement

négatif initial.

Cependant, au sommet de la barrique l’équipier semble prendre

conscience qu’il est en avant du leader car, contrairement à tous les vols

précédents, il réduit complètement la puissance du moteur.

Toutefois, il décide de poursuivre la manœuvre puisque aucune annonce

et aucune action pour arrêter la figure n’a été initiée. La position en

avant, très proche par rapport au leader, rendait le maintien du visuel

sinon impossible du moins très délicat.

Plusieurs hypothèses peuvent expliquer que l’équipier n’ait pas cherché à

interrompre le programme selon qu’il aurait maintenu ou non le visuel du

leader.

l’équipier a contact visuel sur son leader : compte tenu de sa position

avant, dès le sommet de la barrique, l’équipier doit alors regarder en

arrière en recherche de maintien du contact visuel. Dans cette position

inconfortable, la mobilisation des ressources au seul pilotage de la

barrique dont la réalisation devient délicate, pourrait engendrer une

altération du jugement qui ne lui permettrait plus d’apprécier

précisément sa position relative, notamment en fin de figure. Il

inclinerait alors à droite, pour faciliter le maintien du visuel, ne

jugeant pas de la proximité des appareils.

L’équipier n’a plus contact visuel sur son leader :

une reconstruction mentale erronée de la situation le conduirait à ne

pas juger cette situation comme critique en estimant le leader plus

écarté qu’en réalité.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 59 -

Cette erreur d’appréciation l’aurait amené à maintenir le régime

moteur au ralenti dans l’intention d’attendre que le leader le double

par la droite, avant de reprendre sa place dans la patrouille. Afin de

récupérer le visuel de son leader, il inclinerait à droite ;

une erreur d’appréciation des trajectoires des deux avions

amènerait l’équipier à penser que son leader est en train de croiser

derrière lui, de la gauche vers la droite. En fin de figure, il

inclinerait alors à droite afin de s’en écarter ;

conscient de sa position franchement avant, l’équipier

n’envisagerait pas que le leader ne puisse pas le voir et reporterait

sur lui la gestion de l’anti-abordage. En fin de figure, il inclinerait à

droite pour récupérer le visuel. Il serait alors surpris de la proximité

du leader ;

sur le film vidéo, à la fin de la barrique, on observe que l’équipier

incline à l’opposé du leader comme pour annuler sa convergence.

Cette action aurait eu pour conséquence de lui faire perdre le visuel

de son leader soit parce qu’il l’aurait masqué avec l’aile droite de

son avion soit parce qu’il aurait volontairement porté son regard

vers l’avant pour contrôler son horizontalité. Surpris de ne pas

pouvoir le récupérer immédiatement en visuel, l’équipier aurait

alors incliné à droite, par réflexe, pour rétablir le plus rapidement

possible le contact visuel ;

Concernant les deux pilotes

Une volonté extrême de réussir a pu retarder la prise de décision

d’interrompre le programme même si l’un ou l’autre des pilotes s’était

aperçu que la situation se dégradait. En effet, la gestion de l’échec est

d’autant plus difficile à mettre en oeuvre par ces pilotes, qu’ils ne se sont

pas mentalement préparés à la difficulté (appendice 8 Prise en compte du

risque, page 142).


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 60 -

L'hypothèse qu’aucun des deux pilotes ne soit parvenu à identifier et gérer

le raté d’exécution en interrompant la figure ou en initiant

une manœuvre d’évitement est POSSIBLE.

2.3.3. Niveau « défenses du système »

2.3.3.1. Approbation du programme

Hypothèses :

La figure n°8 a fait l’objet d’une méprise ;

La figure n°8 n’a pas fait l’objet d’une étude suffisante en matière de

difficulté technique et de dangerosité ;

La méprise n’est pas la seule cause de cette étude insuffisante.

Tout d’abord, les auditions menées auprès de la chaîne hiérarchique et le

résultat de l’analyse menée par la FAC pour l’approbation du programme de

présentation de la saison 2003 (appendice 5 Approbation du programme, page

126) montrent qu’il y a eu méprise concernant la réalisation de la figure n°8.

Plus spécifiquement, une erreur et une interprétation erronée ont été relevées

dans les travaux effectués.

Erreur : contrairement à ce qui était indiqué dans le programme transmis

par le commandement d’escadron, l’analyse, par le CFAC, a été conduite

en positionnant l’équipier à gauche du leader au départ de la barrique

(coté opposé au public).


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 61 -

Interprétation erronée : les différents acteurs de la chaîne de contrôle ont

perçu que le leader effectuait le wing flash pour initier la barrique de

l’équipier et qu’en conséquence ces deux manœuvres étaient

consécutives et non simultanées (le programme soumis par l’unité à la

FAC ne donne pas d’information précise sur ce point).

Ensuite l’examen de la FAC avait conduit à percevoir que l’équipier était du

côté du public au départ de la figure n°8, alors qu’il était à l’opposé. Dans ce

cas, son vecteur vitesse aurait effectivement été dirigé vers le public pendant

l’exécution de la barrique. Les recommandations, formulées par la FAC, ont

donc pris en considération une géométrie erronée. Pour minimiser le danger

potentiel avec le public, la FAC a donc recommandé à l’équipier de cadencer

sa barrique et de prendre 10° de divergence au départ. Toutefois, on n’observe

pas d’effet immédiat de cette recommandation sur le déroulement de la

présentation.

Enfin, cette analyse n’a toujours été envisagée que sous l’aspect de la sécurité

vis-à-vis du public sans que ne soient étudiés les risques potentiels internes à la

patrouille elle-même. Ainsi, même s’il n’y avait pas eu d’erreur concernant la

place occupée par l’équipier ni celle relative à la chronologie des manœuvres

des deux avions, il est certain que la complexité de cette figure pour la

patrouille n’aurait pas été suffisamment identifiée.


La figure n°8 a fait l’objet d’une méprise ;

La figure n°8 n’a pas fait l’objet d’une étude suffisante en matière de

difficulté technique et de dangerosité ;

La méprise n’est pas la seule cause de cette étude insuffisante ;

sont CERTAINES


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 62 -

2.3.3.2. Contrôle des vols

Hypothèses :

Les personnels chargés du contrôle pendant les vols ne sont pas

gestionnaires de la surveillance de la sécurité intrinsèque à la

patrouille ;

Ces personnels ne disposent pas des éléments suffisants pour exercer

ce contrôle.

Les auditions de présentateurs et des personnels aptes à exercer le contrôle

pendant les vols révèlent :

Que les premiers estiment unanimement que l’anti-abordage leur

incombe ;

Que les seconds ne se sentent pas gestionnaires du contrôle de la sécurité

interne à la patrouille.

De plus, les méthodes appliquées ne donnent aux personnels chargés du

contrôle pendant les vols, ni les éléments nécessaires (vitesse, hauteur, distance

entre les avions…), ni le temps suffisant (les marges étant très réduites) pour

pouvoir intervenir, le cas échéant, si la sécurité de la patrouille est en jeu.

Ainsi, le jour de l’accident, le pilote contrôlant le vol ne connaissait pas avec

exactitude les éléments de vol ni la formation recherchée par la patrouille à la

fin de la barrique, réduisant ainsi sensiblement son aptitude décisionnelle dans

le domaine sécuritaire.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 63 -


Les personnels chargés du contrôle pendant les vols ne sont pas

gestionnaires de la surveillance de la sécurité intrinsèque à la

patrouille ;

Ces personnels ne disposent pas des éléments suffisants pour exercer

ce contrôle ;

sont CERTAINES

2.3.3.3. Des marges de sécurité faibles

Hypothèse : les marges de sécurité retenues dans le programme sont

minimales.

Cette approche des limites est visible à deux niveaux :

Dans les tenues de place de l’équipier. Tout d’abord, si l’équipier

cherchait à ressortir de front avec le leader après la barrique, la marge

par rapport à une position avant était nulle. De plus, il y avait une

volonté des pilotes de resserrer les formations, convergente avec

certaines observations de la FAC, ce qui apparaît dans la progression

de l’entraînement (appendice 7 Comparaison des vols d’entraînement,

page 138).

L’adoption de formations de plus en plus serrées et l’approche, dans la

tenue de place, de la limite par rapport à une position avant de l’équipier,

diminuent les marges de sécurité.

Ainsi, les pilotes adopteraient un pilotage de plus en plus précis, ce qui a

pour corollaire d’amplifier les risques et les conséquences d’un éventuel

raté d’exécution.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 64 -

Dans le choix de l’altitude minimale de vol : l’équipier, sur les conseils

d’anciens présentateurs, choisissait de voler sur un avion monoplace. Ce

choix était exclusivement guidé par certaines qualités de vol du

monoplace. De l’avis des présentateurs, le Mirage F1C permet, par

rapport au Mirage F1B, une meilleure précision de pilotage. En effet, la

verrière du Mirage F1B, créant une perturbation de l’écoulement de l’air

sur l’empennage arrière, rend moins sensible l’action sur la commande de

profondeur. Cependant, le Mirage F1C est équipé d’un siège éjectable de

type MK 4 dont la hauteur de sauvegarde29 est de 300 ft alors que sur

Mirage F1B, équipé d’un siège éjectable de type MK 10, elle est de

120 ft. Le plancher des évolutions étant de 330 ft, l’acceptation que

l’équipier vole sur un Mirage F1C a pour conséquence que sa marge,

entre sa hauteur de sauvegarde et la hauteur minimale de vol, est plus

faible. Cet élément n’a pas été mis en balance avec le souci, certes

légitime, que l’équipier vole sur un avion au pilotage réputé plus précis.

L'hypothèse que les marges de sécurité retenues sont minimales est

CERTAINE

29 Hauteur minimale nécessaire pour s’éjecter dans le domaine sûr du siège, compte tenu du temps nécessaire au

bon déroulement de la séquence d’éjection.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 65 -

2.3.4. Niveau « précurseurs / inhibiteurs »

2.3.4.1. Précurseur de la difficulté technique de la figure n°8

Hypothèse : certains propos de l’équipier, recueillis par un témoin,

montrent que l’exécution de la manœuvre du leader (wing flash) pouvait

compliquer l’exécution de sa barrique.

Quelques temps avant l’accident, l’équipier avait confié à un pilote que, pour

réaliser la barrique dans la figure n°8, « il ne regardait pas le leader ». Ce

témoignage indiquerait que l’équipier avait pris conscience de la difficulté pour

effectuer sa barrique alors que le leader était lui-même en mouvement de

roulis. Cependant, il avait trouvé et mis en place une parade pour y remédier.

On peut effectivement penser que l’équipier regardait l’horizon pour gérer son

roulis et que, se trouvant toujours dans un secteur arrière du leader, ce dernier

restait dans son champ de vision périphérique ce qui lui était suffisant pour

contrôler son retrait.

L'hypothèse que certains propos de l’équipier, recueillis par un témoin,

montrent que l’exécution de la manœuvre du leader (wing flash) pouvait

compliquer l’exécution de sa barrique est CERTAINE


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 66 -

2.3.4.2. Précurseur d’une validation de nature incomplète

Hypothèse : l’intervention du commandant d’escadron, concernant la

tenue de place de l’équipier de la patrouille de la saison précédente, était

un précurseur de la nature incomplète des actions de validation.

Après sa prise de commandement à l’été 2002, et alors que la patrouille de la

saison 2002 s’était produite à de nombreuses reprises, le commandant

d’escadron a exigé que, pour terminer la saison, l’équipier prenne une position

plus arrière dans toutes les figures où il était en colonne. En effet, il jugeait que

cette formation présentait un risque potentiel pour la patrouille. Avant d’être

acceptée, cette orientation a initialement été débattue par les présentateurs.

Deux arguments étayaient leur débat. Premièrement, le programme avait été

validé et il ne leur paraissait pas pertinent de remettre en cause ces aspects

sécuritaires. Deuxièmement, ils estimaient être les acteurs experts pour en

juger.

L'hypothèse que l’intervention du commandant d’escadron, concernant la

tenue de place de l’équipier de la patrouille de la saison précédente, était

un précurseur de la nature incomplète des actions de validation, est

CERTAINE

2.3.4.3. Précurseur d’un cadre insuffisamment adapté

Hypothèse : la réflexion menée par le CPSA en juillet 2002 témoignait, au

travers des propositions émises, du besoin d’un cadre mieux adapté aux

présentations Bravo en particulier.

L’enquête menée en 2001 par le CPSA suite à l’accident d’un Mirage 2000 en

entraînement à la présentation Alpha et les retours d’expériences des

présentateurs au CPSA a conduit son président à proposer à l’État-major de


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 67 -

l’armée de l’air une nouvelle structure pour le suivi et le contrôle des

présentations aériennes30.

Le principe proposé était d’étendre, aux présentations Alpha, Bravo et à

l’équipe de voltige de l’Armée de l’air, les dispositions retenues pour la

Patrouille de France et les « Cartouche Doré » (commission de sécurité).

Plus spécifiquement l’idée était de créer, pour chaque patrouille, une

commission de sécurité regroupant des décideurs et des experts en

présentation. Ces commissions devaient statuer dès l’élaboration du

programme sur son approbation puis sur sa validation en vol et chaque fois que

de besoin jusqu’à la fin de la saison. Ce travail a reçu un avis favorable de

l’état major de l’armée de l’air et est en cours de réalisation.

L'hypothèse que la réflexion menée par le CPSA-Air en juillet 2002

témoignait, au travers des propositions émises, du besoin d’un cadre

mieux adapté aux présentations Bravo en particulier est CERTAINE

2.3.5. Niveau « encadrement »

Sous le terme encadrement nous considérerons à la fois le commandement de

proximité (commandants d’escadrilles, d’escadron et son second, chef des

opérations), ainsi que tous ceux qui, dans les états-majors, ont eu une action à

mener.

30 Note n°1031/DEF/IAA/CPSA du 22 juillet 2002 (appendice 2 Autres documents, page 100)


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 68 -

2.3.5.1. Formalisation du contrôle des vols

Hypothèse : les opérations de surveillance, confiées à l’officier chargé du

contrôle pendant les vols, ne sont pas formellement explicitées.

Comme nous l’avons mentionné précédemment, l’officier chargé du contrôle

du vol était essentiellement gestionnaire de la surveillance de la sécurité de la

patrouille vis-à-vis du public comme le prévoit la réglementation. Un exemple

précis montre notamment que sa surveillance ne s’étendait pas à la vérification

de la conformité du vol avec le programme approuvé. En effet, après le vol

d’entraînement à la présentation mauvais temps le 06 mars, et bien que les

pilotes n’aient pas exécuté la figure n°5 conformément au programme « officiel

mauvais temps » (appendice 4 Programmes de la saison 2003, page 118),

aucune remarque n’a été portée sur le cahier d’ordres sur lequel figure les

débriefings des missions et le commandant d’escadron n’en a pas été informé.

Les différents témoignages recueillis sur ce sujet auprès du commandement

s’accordent pour reconnaître que, là encore, cette responsabilité de la

conformité du vol est laissée à la charge des présentateurs.

En conséquence, malgré une présentation qui se complexifie d’année en année,

il semble que l’officier chargé du contrôle soit peu à peu décalé d’un rôle

concret que par ailleurs la réglementation ne lui définit pas de manière précise.

L'hypothèse que les opérations de surveillance, confiées à l’officier chargé

du contrôle pendant les vols, ne soient pas formellement explicitées est

CERTAINE

2.3.5.2. Expertise du commandement

Hypothèse : La rareté de l’expertise concrète du commandement en

matière de présentation aérienne ne lui permet pas d’effectuer un contrôle

suffisant.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 69 -

Les présentations Bravo se complexifiant, les figures comme les formations

devenant spécifiques, le commandement a pu se retrouver décalé de l’expertise

suffisante pour juger de façon opportune en particulier de la dangerosité

potentielle d’une figure et de l’équilibre des programmes, en terme de densité

et de rythme.

En effet les expertises acquises par certains pilotes dans le domaine de la

présentation aérienne sont très ponctuelles. En conséquence les acteurs des

structures de commandement en charge du contrôle peuvent temporairement ne

pas être experts en ce domaine.

Les actions de contrôle du commandement doivent alors, de plus en plus,

s’adosser à l’avis d’expert des présentateurs et ainsi à la confiance qui leur est

consentie.

L'hypothèse que la rareté de l’expertise concrète du commandement en

matière de présentation aérienne ne lui permette pas d’effectuer un

contrôle suffisant est CERTAINE

2.3.5.3. Redondance des actions de contrôle

Hypothèses :

L’organisation des actions de contrôle conduit à leur redondance ;

Cette redondance peut contribuer à l’insuffisance du contrôle.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 70 -

Les opérations de contrôle conduites jusqu’à la validation du programme par le

CPSA sont, en partie, redondantes et se limitent principalement aux aspects de

sécurité vis-à-vis du public. Il est difficile de mettre en évidence une réelle

plus-value lors des différentes opérations (proposition du commandant

d’escadron, approbation par la FAC et validation par le CPSA) autre que

l’accroissement du niveau hiérarchique d’habilitation.

Cet état de fait peut, à terme, entraîner un report mutuel des actions de contrôle

des différents échelons de commandement.


L’organisation des actions de contrôle conduit à leur redondance ;

Cette redondance peut contribuer à l’insuffisance du contrôle ;

sont POSSIBLES.

2.3.5.4. Existence de liens privilégiés entre les présentateurs et les divers

niveaux de commandement

Hypothèse : les liens privilégiés établis entre les présentateurs et les divers

niveaux de commandement peuvent affaiblir les actions de contrôle de

l’encadrement de proximité.

Pour approuver le programme proposé par le commandant d’escadron il est

habituel que, l’officier en charge de cette étude au sein de la FAC, contacte

directement les présentateurs pour tout renseignement complémentaire.

Toutefois, si cette procédure peut paraître simple et rapide, il n’en reste pas

moins que l’escadron doit connaître les délibérés de ces contacts. A titre

d’exemple, concernant le programme de la saison 2003, le commandant

d’escadron n’avait pas connaissance des éléments de la fiche d’analyse rédigée

par la FAC (appendice 5 Approbation du programme, page 126), et en

particulier de ceux relatifs à la figure n°8.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 71 -

De même, les commentaires de la FAC concernant le vol d’entraînement du

mercredi 05 mars, ont été exclusivement adressés aux présentateurs.

Ainsi, le commandement de proximité n’avait pas connaissance des avis émis

par l’état-major du CFAC sur le programme 2003 des « Voltige Victor ».

De plus, plusieurs commandants d’escadron ayant ou ayant eu en charge des

présentations aériennes, rendent compte d’une certaine déconnexion de ces

échanges.

Ces éléments et ces témoignages s’accordent pour reconnaître un certain

affaiblissement des actions de contrôle relevant du commandement local.

L'hypothèse que les liens privilégiés établis entre les présentateurs et les

divers niveaux de commandement peuvent affaiblir les actions de contrôle

de l’encadrement de proximité est CERTAINE.

2.3.6. Niveau « décideurs »

Dans les années 70-80, les présentations aériennes sur avions de combat se

composaient essentiellement de :

Une présentation de type Alpha par escadre qui était exécutée par des

équipages spécifiques et entraînés ;

Une présentation de type Bravo, à connotation tactique, exécutée de

manière conjoncturelle par des équipages non spécifiques de toutes

unités.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 72 -

A l’arrivée du Mirage 2000 dans l’Armée de l’air (1984), d’une part, et suite à

des accidents mortels en présentation Alpha (Jaguar et Mirage F1), d’autre part,

une réorganisation a fait progressivement évoluer les présentations sur avions

de combat vers :

Une présentation de type Alpha uniquement sur Mirage 2000 et Alphajet

effectuée par des pilotes spécialement entraînés ;

Une présentation de type Bravo sur Jaguar et Mirage F1 exécutées par

des pilotes spécifiques et spécialement entraînés.

Cette réorganisation générale des présentations aériennes dans l’armée de

l’air a eu pour conséquence une élévation progressive du niveau de

technicité des présentations de type Bravo exécutées sur avion de combat.

2.3.6.1. Terminologie ambiguë des différents types de présentations

aériennes

Hypothèse : la documentation concernant les présentations aériennes

permet différentes interprétations du cadre des présentations de type

Bravo.

Quatre textes seront plus précisément analysés dans ce paragraphe :

L’instruction n°1737/DEF/EMAA/B/EMP du 14 mai 1997 ;

L’instruction IV-22, ordre 2F, dans son édition de juin 1999 ;

Les CPSV du CFAC, ordre 2F, dans leur édition de janvier 2000 ;

Les CPIPN du CFAC, Titre B3, dans leur édition de janvier 2000.

Nota 1 : ces textes réglementaires font l’objet de l’appendice 1 Textes

réglementaires, page 89.

Nota 2 : les trois derniers textes sus mentionnés ont été mis à jour au travers

des documents consignés dans l’appendice 2 Autres documents, page 100.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 73 -

L’annexe V de l’instruction n°1737 définit les deux types de

présentations aériennes autorisées : Alpha et Bravo. Cette annexe précise

que le programme des présentations Bravo doit exclure les figures de

voltige et qu’il peut comporter des simulacres d’attaque au sol et des

manœuvres d’usage opérationnel. Cette instruction ne définit aucun

entraînement spécifique pour les pilotes désignés pour effectuer ces

présentations. Pour les présentations Alpha, dites « techniques », les

pilotes suivent un entraînement progressif, suivi et adapté (décliné dans

les prescriptions de l’instruction IV-22 et des CPSV). Enfin, cette annexe

précise que les pilotes ayant un « repère en 6 » (SCP) peuvent participer

aux présentations Bravo à plusieurs avions, le leader ayant au minimum

un « repère en 8 » (CP).

Ces dispositions semblent donc signifier que la présentation Bravo

est un vol non spécifique à caractère « tactique » et que les figures

présentées sont celles effectuées quotidiennement par l’ensemble des

pilotes des unités. L’annexe précise également qu’un programme est

défini pour chaque manifestation aérienne, soulignant de la sorte le

caractère à la fois conjoncturel et adapté de ces présentations.

L’ordre 2F de l’instruction IV-22 traite de « présentation basse altitude »,

de « patrouille de présentation » et de « démonstrateurs ». La

présentation Bravo n’y est mentionnée que dans une note de bas de page

(chapitre 3 - page 10) qui précise que « Ces règles ne s’appliquent pas

aux présentations occasionnelles (présentation Bravo par exemple) ».

Cette instruction explicite l’objectif des présentations autres que Bravo

« …Les présentations en vol… ont pour but de montrer le savoir-faire et

les matériels de l’armée de l’air… ».


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 74 -

Cette rédaction, qui exclut les présentations Bravo, traduirait donc qu’il

existerait un troisième type de présentation, différent des présentations

Alpha et Bravo définies dans l’instruction n°1737 de l’EMAA.

Toutefois, cette instruction n’en donne pas une dénomination précise

puisque dans son chapitre 3 elle cite « la Patrouille de France », « les

Cartouche Doré » et « les autres » en parlant des présentations Jaguar et

Mirage F1 (sous leur forme spécifique), Mirage 2000 et Alphajet.

Cette instruction constitue en quelque sorte l’élément pivot

conduisant à l’ouverture vers des présentations JAGUAR et

MIRAGE F1 plus évoluées, tout en maintenant une certaine

ambiguïté quant à leur dénomination.

L’ordre 2F des CPSV du CFAC tend à rétablir cette ambiguïté en

envisageant, dans son chapitre 2, trois types de présentations aériennes :

Alpha, Bravo et les présentations tactiques. Les présentations tactiques

sont définies comme des présentations occasionnelles ne nécessitant pas

un entraînement particulier des pilotes. Le programme ne peut comporter

que des exercices de base habituels et des attaques fictives.

Concernant le programme des présentations Bravo, ce document précise

plus particulièrement certains éléments relatifs à l’exécution, la

transformation, l’entretien et le contrôle de cette mission.

Cet ordre 2F indique donc que les présentations « tactiques »

répondent sensiblement aux critères des présentations Bravo au sens

de l’instruction n°1737. En revanche, les présentations Bravo, telles

qu’elles y sont présentées, correspondraient aux présentations d’un

niveau de technicité plus élevé tel que celui de la patrouille des

« Voltige Victor ». Cet ordre s’inscrit ainsi dans l’ouverture offerte

par l’instruction IV 22.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 75 -

Le titre B3 des CPIPN de la FAC envisage les trois types de

présentations définis dans les CPSV : Alpha, Bravo et tactiques. Si ces

dernières sont définies selon les mêmes critères que dans les CPSV, en

revanche, concernant les présentations Bravo, les CPIPN sont plus

précises. En effet, les figures autorisées y sont mentionnées : décollage

en PS, évolutions en PS (oreilles, tonneaux barriqués…), passages dans

le plan horizontal, croisements des deux avions et atterrissage en PS.

Il semble donc que le programme approuvé pour les « Voltige Victor »

s’inscrivait dans le cadre défini dans les CPIPN pour les présentations de

type Bravo.

Ainsi, l’instruction n°1737, instruction de référence, n’a pas été actualisée et ne

rend pas compte de l’évolution des présentations Bravo constatée et validée en

1999 par le CEMAA. L’instruction IV-22, après sa mise à jour en 1999, semble

conserver la dénomination de présentation Bravo, en référence à l’instruction

n°1737, sans dénommer par ailleurs de façon explicite les nouveaux types de

présentations de type « Voltige Victor ». Les CPSV et les CPIPN introduisent

un nouveau type de présentation, dite tactique, qui correspondrait à la

présentation Bravo définie dans l’instruction n°1737.

Globalement les textes sus cités ne s’articulent pas autour d’une cohérence

terminologique suffisamment claire.

L'hypothèse que la documentation concernant les présentations aériennes

permette différentes interprétations du cadre des présentations de type

Bravo est CERTAINE

2.3.6.2. Textes réglementaires relatifs aux opérations de contrôle

Hypothèse : les textes réglementaires relatifs aux opérations de contrôle

des présentations aériennes sont imprécis.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 76 -

Les ordres 2F de l’instruction IV-22 et des CPSV-FAC regroupent les

consignes de sécurité concernant les présentations en vol et plus

spécifiquement celles applicables aux présentations Bravo.

Cependant, peu de précisions sont données sur les différentes actions de

contrôle, leurs objectifs et leur chronologie globale d’application : approbation,

validation et présentation au CEMAA.

Par ailleurs il n’existe pas, au niveau d’exécution, de recueil qui serait

susceptible de constituer un guide et un fond de mémoire à l’usage d’une part

des présentateurs mais aussi d’autre part des personnels en charge du contrôle.

Enfin, les règles définies dans l’ordre 2F (entraînement, surveillance, contrôle

etc.) ne sont pas explicitement attenantes à un type précis de présentation, ce

qui engendre, semble-t-il, des interprétations diverses selon les personnes

auditionnées.

En conséquence, en l’absence de directives claires et précises, les opérations de

contrôle semblent pouvoir s’inscrire dans des méthodologies personnalisées et

donc un cadre relativement libre.

L'hypothèse que les textes réglementaires relatifs aux opérations de

contrôle des présentations aériennes sont imprécis est CERTAINE

2.3.6.3. Interprétation d’une terminologie de la documentation réglementaire

Hypothèse : la terminologie « d’effet spectaculaire » a pu être interprétée

par les présentateurs.

En 1999, le président du CPSA rendait compte au CEMAA31 de la

complexification des programmes de présentations Bravo et il écrivait :

« …Par ailleurs, certaines figures des présentations type B en patrouille se

31 Fiche n°18/DEF/CPSA du 12 janvier 1999 (appendice 2 Autres documents, page 100)


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 77 -

sont révélées plus mettre en évidence les capacités techniques des appareils

qu’obtenir un effet spectaculaire. Or, d’après la réglementation actuelle, c’est

ce dernier but qui doit être normalement recherché... »

A ce constat, une mise à jour de la réglementation a été effectuée. Cependant,

la terminologie « d’effet spectaculaire » a été conservée. Peut-être alors,

l’acception même de ce terme a-t-elle évolué. Dans les années 80, les

présentations Bravo étaient exclusivement programmées lors de manifestations

destinées à un public non averti (journées portes ouvertes…). L’effet

spectaculaire pouvait alors être atteint de façon simple : par des passages de la

patrouille à grande vitesse, par des simulacres d’attaques au sol… Puis,

progressivement, les patrouilles de type Bravo se sont produites au cours de

meeting nationaux voire, à ce jour, internationaux. La terminologie d’effet

spectaculaire a pu ainsi être reçue, tout au moins dans l’esprit des

présentateurs, par le besoin d’une certaine recherche technique.

L’hypothèse que la terminologie « d’effet spectaculaire » a pu être

interprétée par les présentateurs est POSSIBLE.

2.3.6.4. Émulation excessive des présentateurs

Hypothèse : le succès emporté par les présentations Bravo a pu engendrer

une émulation excessive des présentateurs.

D’un statut de simples présentations occasionnelles, ces présentations, en

même temps qu’elles se complexifiaient, ont vu leur calendrier se densifier.

La complexification des programmes des présentations Bravo et leur nouvel

enjeu consistant à pouvoir être présentées à un public de spécialistes sur la

scène internationale voire à entrer dans une certaine compétition (Air Tatoo),

ont très certainement catalysé l’émulation des pilotes.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 78 -

Cette émulation, a été vraisemblablement insuffisamment maîtrisée et s’est

traduite par une très grande autonomie des présentateurs en particulier pour

l’élaboration de leur programme et par exemple pour les tenues de place des

équipiers.

L’hypothèse que le succès remporté les présentations Bravo a pu

engendrer une émulation excessive des présentateurs est POSSIBLE.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 79 -

3. CONCLUSION

3.1. FAITS ETABLIS, UTILES A LA COMPREHENSION DE

L’ACCIDENT

3.1.1. Faits généraux

La redistribution générale des présentations aériennes dans l’armée de l’air

depuis les années 80 a eu pour conséquence un accroissement progressif du

niveau de technicité des présentations de type Bravo ;

En 1999, le Chef d’état-major de l’armée de l’air (CEMAA) prescrit une

adaptation de la réglementation destinée notamment à prendre en compte les

spécificités des patrouilles de la force aérienne de combat (FAC) exécutant

des présentations aériennes de type Bravo.

3.1.2. Faits spécifiques à l’accident

Le programme de présentation pour la saison 2003, proposé par le

commandant d’escadron et approuvé par le CFAC, comportait deux figures

nouvelles : la n°6 et la n°8 ;

La figure n°8 était une combinaison de deux manœuvres simultanées de

chacun des appareils : un ample battement d’aile (90°) par la gauche du

leader et un changement d’aile de la droite vers la gauche exécuté en

tonneau barriqué par l’équipier.

L’analyse des enregistrements vidéo des enchaînements précédents montre

que la figure n°8 n’était pas encore pleinement mécanisée ;

Le 10 mars 2003, le vol s’est déroulé conformément au programme

approuvé jusqu’à l’exécution accidentelle de la figure n°8. L’officier chargé

du contrôle du vol était en place à la tour de contrôle ;

L’abordage a eu lieu au cours de l’exécution de la figure n°8, après

l’exécution du changement d’aile en tonneau barriqué de l’équipier ;


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 80 -

Comparativement aux vols précédents, la barrique de l’équipier a été

tournée de façon plus serrée alors que les actions du leader aux commandes

étaient identiques ;

L’équipier s’est retrouvé dans une position « avant » par rapport au leader,

dès le sommet de sa barrique et a conservé cette position relative jusqu’à

l’abordage ;

Les pilotes étaient aptes au vol et réunissaient les compétences requises pour

réaliser la mission de présentation Bravo. Ils avaient été sélectionnés et

entraînés conformément à la réglementation en vigueur ;

Les systèmes des deux avions étaient intègres au moment de l’abordage ;

Les conditions météorologiques étaient favorables à l’exécution de la

mission ;

3.2. MECANISME DE L’ACCIDENT

Il ressort de l’analyse conduite précédemment que les causes de l’accident relèvent

essentiellement du domaine du facteur humain.

Les causes de l’accident s’inscrivent, dans un faisceau d’éléments convergents, pour

certains situés très en amont du 10 mars 2003, et qui conduisent au raté d’exécution

de la figure.

Parmi ces éléments, ont plus particulièrement identifiés :

A un niveau général :

une évolution sensible des modalités d’exécution (niveau de technicité)

de la mission de présentation Bravo, sans que l’éventail de la

documentation réglementaire qui s’y rapporte n’ait totalement suivi ;

un décalage d’expertise, en terme de présentation en vol, entre les

exécutants et les représentants chargés du contrôle et du suivi. Ce

décalage constitue l’une des origines de la très large autonomie


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 81 -

décisionnelle laissée aux exécutants qui bénéficient à ce titre d’un

certain statut d’exception ;

des circuits d’approbation et de validation, dont la teneur qualitative

peut être consolidée et dont la logique chronologique est à

reconsidérer ;

Et plus spécifiquement :

une émulation croissante des pilotes présentateurs pouvant conduire à

une recherche technique excessive ;

une sous-estimation de la difficulté d’une figure ;

une compréhension erronée de la part de l’organisme chargé de

l’approbation initiale du programme, ce programme étant lui-même

présenté sous une forme imprécise ;

l’acceptation de marges de sécurités minimales ;

une acculturation insuffisante à la gestion des situations anormales ;

une difficulté apparente des deux pilotes, soit à identifier le raté

d’exécution, soit à gérer avec méthode les portes de sortie ad hoc.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 82 -

4. RECOMMANDATIONS DE SECURITE


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 83 -

4.1. MESURES DE PREVENTION AYANT TRAIT

DIRECTEMENT A L’EVENEMENT

A l’examen des faits et de leur analyse, il ressort que les gisements de sécurité de

nature à prévenir ce type d’accident se situent essentiellement en amont de la

phase d’exécution.

Tout d’abord, il convient de faire disparaître, au sein de l’éventail complet de la

documentation réglementaire, toute source d’ambiguïté relative à l’acception

même de la terminologie « présentation Bravo », notamment en ce qui concerne le

niveau de technicité requis.

Dès lors que le niveau de technicité retenu sera reprécisé et restera cohérent à

tous les échelons hiérarchiques émetteurs de la documentation, il sera alors

nécessaire d’y adapter les méthodes et les moyens de contrôle et de suivi ad hoc.

Plus généralement, les missions de présentation aérienne dans l’Armée de l’air sont

aujourd’hui réalisées sur différents types d’appareils, présentés par des équipages

spécialement entraînés dont la mise en condition opérationnelle relève des

commandements organiques de l’armée de l’air.

Cette diversité, de nature à démontrer publiquement l’éventail des capacités

opérationnelles de l’Armée de l’air, s’articule par ailleurs autour d’une mise en

condition opérationnelle spécifique, propre à chaque présentation. Il est possible

qu’alors, un certain cloisonnement puisse émerger et devenir préjudiciable, dans la

durée, au « retour d’expérience » situé dans des domaines transverses à ces missions

et notamment dans celui de la sécurité.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 84 -

C’est la raison pour laquelle, il pourrait être pertinent d’approcher la mission de

présentation en vol dans l’armée de l’air, de manière globale afin de consolider les

synergies propres à ces missions.

Cette approche pourrait être entreprise tout d’abord aux niveaux de direction les plus

amont qui sont ceux des orientations générales (actuellement cab/CEMAA et

EMAA), du fonctionnement courant (actuellement CDAOA/EMO) et de la sécurité

des vols (actuellement IAA).

Ainsi une réflexion pourrait être conduite afin d’examiner la pertinence et la

faisabilité de la prise en charge par une autorité de synthèse de la coordination

des trois niveaux cités supra.

Indépendamment de cette approche globale, des actions peuvent d’ores et déjà être

menées au sein de chacun de ces trois niveaux notamment dans les domaines :

Des orientations générales, pour lesquelles un regroupement et un toilettage

de la documentation réglementaire peuvent être entrepris ;

De la sécurité des vols proprement dite où, par exemple, le principe de la

constitution de commissions de sécurité des vols qui ont été adoptées pour la

Patrouille de France et les Cartouche Doré, pourrait être étendue à l’ensemble

des missions de présentation en vol. Si ce principe était retenu, il conviendrait

toutefois de veiller à ce que ces commissions reposent sur un noyau commun,

suffisamment conséquent, pour qu’il puisse dégager, dans le domaine de la

sécurité des vols, les synergies transverses et durables évoquées plus haut.


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 85 -

S’agissant plus particulièrement des présentations Bravo, le Bureau enquêtes

accidents défense recommande, si le niveau de technicité actuel est maintenu :

Que la logique chronologique qui positionne la phase d’entraînement, avec

l’approbation, la validation et la présentation au CEMAA, soit réadaptée afin

de consolider le rôle de filtre sécuritaire que doit jouer chacune de ces actions

de contrôle ;

Que les actions de contrôle (approbation, validation) examinent de manière

approfondie l’ensemble des aspects sécuritaires liées à la présentation, qu’il

s’agisse des risques collatéraux comme des risques internes à la patrouille. Cet

examen pourrait notamment s’adosser à l’expertise d’une commission ad hoc

évoquée plus haut ;

Que les prescriptions relatives aux actions de contrôle soient plus directives ;

Que le contrôle et le suivi des entraînements, et éventuellement ceux des

démonstrations en meeting, soient systématiquement assurés par du personnel

préparé à ce type de contrôle, disposant des éléments et de l’autorité

nécessaires à une intervention d’urgence ou salvatrice ;

Que soit ouvert un « recueil d’exécution », susceptible de constituer un guide et

un fonds de mémoire à l’usage des exécutants (repères de tenues de place,

éléments de vol, points clé, manœuvres de secours, interruption d’urgence,

respect du domaine de vol, limitations des systèmes, retour d’expérience…).


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 86 -

4.2. MESURES DE PREVENTION N'AYANT PAS TRAIT

DIRECTEMENT A L’EVENEMENT

4.2.1. Équipements radio des secours

Les secours, engagés sur l’accident, ont dû se scinder afin d’intervenir

simultanément sur les deux zones de crash. Leur coordination, par le chef des

secours, a pu être réalisée par l’emploi d’un équipement radio VHF autonome et

portatif qui lui permettait de conserver une mobilité suffisante pour être efficace.

Cependant, cet équipement n’est pas en dotation et avait fait l’objet d’un achat au

niveau local.

En conséquence, le bureau enquête accidents défense recommande que soit

étudiée la possibilité d’équiper l’ensemble des équipes de secours de ce type

de matériel.

4.2.2. Information des secours

Pour le responsable des secours, le doute a persisté pendant un certain temps sur

le nombre exact de personnes à rechercher. Bien que le temps perdu à s’en assurer

n’aient pas eu de conséquences déterminantes dans cet accident, le bureau

enquêtes accidents défense recommande néanmoins que le nombre de

personnes à bord de(s) aéronef(s) soit communiqué aux équipes de secours

dès qu’ils sont pré positionnés (mission spécifique, atterrissage d’un avion en

panne…).


BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003

- 87 -

4.2.3. Service médical

Certains personnels des équipes de secours se sont interrogés sur l’adaptation du

volume des secours médicaux, dans le cas où les deux pilotes auraient nécessité

des soins intensifs immédiats.

En conséquence, pour ces missions spécifiques de présentations en vol, le

bureau enquêtes accidents défense recommande que soit menée une réflexion

afin de déterminer si les moyens doivent et peuvent être accrus.


APPENDICES

BEAD-A-2003-007-A


BEAD-A-2003-007-A - 88 - 10 mars 2003

APPENDICES

1. Textes réglementaires------------------------------------------89

2. Autres documents----------------------------------------------100

3. Mise à jour des CPSV / CFAC-------------------------------113

4. Programmes de la saison 2003-------------------------------118

5. Approbation du programme----------------------------------126

6. Difficulté et dangerosité de la figure n°8-------------------134

7. Comparaison des vols d’entraînements---------------------138

8. Prise en compte du risque-------------------------------------142

9. Écoute de la bande radio--------------------------------------143

10. Logique d’enregistrement des pannes---------------------146


BEAD-A-2003-007-A - 89 - 10 mars 2003

1. TEXTES REGLEMENTAIRES

1.1. ARRETE DU 04 AVRIL 1996 (EXTRAIT)

Arrêté du 04 avril 1999 – Définition de la présentation en vol


BEAD-A-2003-007-A - 90 - 10 mars 2003

Arrêté du 04 avril 1999 – Limitations des évolutions (1 / 2)


BEAD-A-2003-007-A - 91 - 10 mars 2003

Arrêté du 04 avril 1999 – Limitations des évolutions (2 / 2)


BEAD-A-2003-007-A - 92 - 10 mars 2003

1.2. INSTRUCTION N°1737/DEF/EMAA/B/EMP DU 14 MAI 1997

– ANNEXE V

Instruction n°1737 – Définition des deux types de présentations en vol


BEAD-A-2003-007-A - 93 - 10 mars 2003

Instruction n°1737 – Dispositions pour les présentations de type Bravo


BEAD-A-2003-007-A - 94 - 10 mars 2003

1.3. INSTRUCTION IV-22, ORDRE 2F

Instruction IV – 22 – Les présentations Alpha et Bravo ne sont pas mentionnées

comme telles


BEAD-A-2003-007-A - 95 - 10 mars 2003

Instruction IV – 22 – Les présentations Bravo sont exclues de cette réglementation

(alinéa 4)


BEAD-A-2003-007-A - 96 - 10 mars 2003

1.4. CPSV / CFAC – ORDRE 2F – ANNEXE 2

CPSV – CFAC – Cadre d’exécution des présentations Bravo


BEAD-A-2003-007-A - 97 - 10 mars 2003

1.5. CPIPN / FAC, TITRE B3

CPIPN – FAC – Contrôle des présentations aériennes

Nota : les pages 2 à 6 des CPIPN FAC titre B3 n’intéressent pas les présentations de

type Bravo


BEAD-A-2003-007-A - 98 - 10 mars 2003

CPIPN – FAC – Programme des présentations Bravo


BEAD-A-2003-007-A - 99 - 10 mars 2003

CPIPN – FAC – Qualification et transformations des pilotes pour les présentations

Bravo


BEAD-A-2003-007-A - 100 - 10 mars 2003

2. AUTRES DOCUMENTS

2.1. FICHE N°18/DEF/CPSA DU 12 JANVIER 1999

Fiche n°18 – Constat de l’évolution du niveau de technicité des présentations de type

Bravo et mesures demandées (page 1 / 3)


BEAD-A-2003-007-A - 101 - 10 mars 2003

Fiche n°18 – Constat de l’évolution du niveau de technicité des présentations de type

Bravo et mesures demandées (page 2 / 3)


BEAD-A-2003-007-A - 102 - 10 mars 2003

Fiche n°18 – Constat de l’évolution du niveau de technicité des présentations de

type Bravo et mesures demandées (page 3 / 3)


BEAD-A-2003-007-A - 103 - 10 mars 2003

2.2. LETTRE N°80/DEF/CPSA DU 17 FEVRIER 1999

Décision du CEMAA


BEAD-A-2003-007-A - 104 - 10 mars 2003

2.3. NOTE N°1031/DEF/IAA/CPSA DU 22 JUILLET 2002

Proposition de modification pour le suivi et le contrôle des présentations aériennes –

(Page 1/9)


BEAD-A-2003-007-A - 105 - 10 mars 2003


(Page 2/9)


BEAD-A-2003-007-A - 106 - 10 mars 2003


(Page 3/9)


BEAD-A-2003-007-A - 107 - 10 mars 2003


(Page 4/9)


BEAD-A-2003-007-A - 108 - 10 mars 2003


(Page 5/9)


BEAD-A-2003-007-A - 109 - 10 mars 2003


(Page 6/9)


BEAD-A-2003-007-A - 110 - 10 mars 2003


(Page 7/9)


BEAD-A-2003-007-A - 111 - 10 mars 2003


(Page 8/9)


BEAD-A-2003-007-A - 112 - 10 mars 2003


(Page 9/9)


BEAD-A-2003-007-A - 113 - 10 mars 2003

3. MISE A JOUR DES CPSV / CFAC

L’annexe 2, paragraphe 2 de l’ordre 2F des CPSV / CFAC dans l’édition

d’avril 1996, définissait un cadre concernant le programme des présentations Bravo.

La mise à jour de ces consignes, en novembre 2001, a conduit non pas à la

réactualisation de ce paragraphe pour rendre compte de la complexification des

nouveaux programmes mais à sa suppression.

De plus, l’édition d’avril 1996 dans ses paragraphes 2.1.3 et 2.2 Caractère des

présentations, témoignait du caractère « tactique » des présentations pendant

lesquelles les pilotes effectuaient des manœuvres habituelles comme des simulacres

d’attaques au sol. De telles présentations semblent répondre, aujourd’hui, à la

définition des présentations tactiques objets de la nouvelle annexe 3 des CPSV

Présentations tactiques et défilés aériens (édition janvier 2000).


BEAD-A-2003-007-A - 114 - 10 mars 2003

3.1. CPSV / CFAC – ORDRE 2F - ANNEXE 2 (EDITIONS

ABROGEES)

Édition abrogée des CPSV – CFAC (page 1/3)

Paragraphes supprimés dans la dernière édition


BEAD-A-2003-007-A - 115 - 10 mars 2003


Paragraphes supprimés dans

la dernière édition


BEAD-A-2003-007-A - 116 - 10 mars 2003



BEAD-A-2003-007-A - 117 - 10 mars 2003

3.2. CPSV / CFAC – ORDRE 2F – ANNEXE 3 (DERNIERE

EDITION)

CPSV – CFAC (édition en cours)


BEAD-A-2003-007-A - 118 - 10 mars 2003

4. PROGRAMMES DE LA SAISON 2003

4.1. PROGRAMMES 2003

Deux programmes avaient été élaborés par les pilotes de la patrouille : « beau

temps » et « mauvais temps ». Chacun de ces programmes avait fait l’objet d’une

version papier que nous appellerons officielle et qui avait été envoyée à la FAC pour

approbation et d’une version consultable sur le site Internet dédié à cette patrouille,

www.voltigevictor.com, que nous identifierons par programme Internet dans la suite

de ce rapport. Les versions papier et Internet étaient présentées sous une forme

quelque peu différente.

Nota : le site Internet ayant été renseigné par le leader, nous accorderons au

programme Internet la même valeur qu’au programme officiel.


BEAD-A-2003-007-A - 119 - 10 mars 2003

4.1.1. Programme « officiel beau temps »

Figures du programme « officiel beau temps »

Passage PS lâche defront (n°2 à droite)


BEAD-A-2003-007-A - 120 - 10 mars 2003

4.1.2. Programme « Internet beau temps »

Figures du programme « Internet beau temps » (page 1/2)

1 2

34

5 6


BEAD-A-2003-007-A - 121 - 10 mars 2003

Figures du programme « Internet beau temps » (page 2/2)

4.1.3. Comparaison des programmes « officiel beau temps » et « Internet beau

temps »

Ces deux programmes, similaires dans les deux versions papier et Internet, sont

complémentaires en particulier pour la figure n°8. Le programme officiel indique

que la formation de départ (correspondant à la formation en sortie de figure n°7)

était la patrouille serrée lâche de front, équipier à droite. Le programme Internet

précise que le cabré qui suit le changement d’aile (fin de la figure n°8) s’effectue

en formation de patrouille de front ce qui peut laisser supposer que cette

formation était recherchée dès la fin du changement d’aile.

Barrique de l’équipierCabré de front Passage colonne

7 8

9 10


BEAD-A-2003-007-A - 122 - 10 mars 2003

4.1.4. Programme « officiel mauvais temps »

Figures du programme « officiel mauvais temps »


BEAD-A-2003-007-A - 123 - 10 mars 2003

4.1.5. Programme « Internet mauvais temps »

Figures du programme « Internet mauvais temps » (page 1/2)

1 2

3 4

5 6


BEAD-A-2003-007-A - 124 - 10 mars 2003

Figures du programme « Internet mauvais temps » (page 2/2)

4.1.6. Comparaison des programmes « officiel mauvais temps » et « Internet

mauvais temps »

Ces deux programmes semblent identiques sauf en ce qui concerne la figure n°5.

Alors que le programme « officiel mauvais temps » présente cette figure comme la

réplique exacte de la figure n°8 du programme « officiel beau temps », il n’en est

pas de même pour le programme Internet. Le commentaire associé à la figure n°8

du programme « Internet beau temps » indique clairement que seul l’équipier

effectue une barrique alors que celui accompagnant la figure n°5 du programme

« Internet mauvais temps » parle de barriques. L’emploi du pluriel laisse supposer

que, contrairement à la présentation beau temps, les deux pilotes exécutaient une

barrique et pas seulement l’équipier. Un seul entraînement à cette présentation

avait été réalisé le 06 mars 2003. L’enregistrement vidéo montre que le

programme « officiel mauvais temps » semble erroné, les deux pilotes effectuant

successivement une barrique. On notera toutefois que cette figure était différente

des barriques alternées. Pendant celles-ci, le premier avion qui barriquait venait

prendre la place occupée précédemment par le second alors que, dans la figure n°5

7


BEAD-A-2003-007-A - 125 - 10 mars 2003

du programme « mauvais temps », le premier avion qui barriquait revenait à sa

place initiale avant que le second initie sa barrique.

4.2. NOUVEAUTES DU PROGRAMME 2003

Les figures n°6 et n°8 avaient été modifiées dans le programme 2003 par rapport à la

saison précédente. Malgré ces changements, les schémas utilisés dans la version

officielle n’ont pas évolués d’une saison sur l’autre.

Figure n°6 : bien qu’aucun des témoins entendus ne puisse affirmer avec

exactitude les changements par rapport à la saison précédente, il semble que les

manœuvres de base composant la figure n’avaient pas été modifiées. En

revanche, la vitesse au départ de la figure aurait été diminuée et le cabré de

front, qui précède le passage en colonne pendant l’oreille droite, aurait été plus

marqué. Ce dernier point est confirmé par la comparaison d’un enregistrement

vidéo d’un entraînement de la série 2002 avec ceux de la saison 2003.

On note cependant que le programme, tel qu’il a été transmis à la FAC, ne

permettait pas de discerner la moindre évolution concernant cette figure, le

schéma et les commentaires attachés ne différant pas entre les deux saisons.

Toutefois, la personne en charge du dossier à la FAC reconnaît avoir été au

courant que cette figure avait évolué.

Figure n°8 : cette figure avait été modifiée. L’année dernière, les deux pilotes,

à partir d’une position de front, passaient simultanément sur la tranche et

enchaînaient par une barrique ample en patrouille. Cette année, toujours à

partir de la même formation de départ, seul le leader passait sur la tranche.

Dans le même temps, l’équipier effectuait un changement d’aile en barrique

puis la patrouille poursuivait par un cabré de front.

Bien que le schéma qui illustrait cette nouvelle figure ne différait pas de celui

utilisé l’année précédente, la nouveauté était visible au travers du texte qui

accompagnait le schéma. Il était différent de celui attaché à la description de la

figure n°8 de la saison 2002.


BEAD-A-2003-007-A - 126 - 10 mars 2003

5. APPROBATION DU PROGRAMME

Le programme est envoyé, pour approbation, par le commandement d’escadron au

Général commandant la FAC.

5.1. PROPOSITION DU COMMANDANT D’ESCADRON

Le programme pour la saison 2003 et les noms des pilotes ont été communiqués

respectivement par bordereau d’envoi (le programme, objet de l’appendice 4 de ce

rapport étant mis en pièce jointe) et par message.


BEAD-A-2003-007-A - 127 - 10 mars 2003

Proposition du programme par le commandant d’escadron


BEAD-A-2003-007-A - 128 - 10 mars 2003

Proposition nominative des pilotes pour la saison 2003


BEAD-A-2003-007-A - 129 - 10 mars 2003

5.2. FICHE D’ANALYSE RELATIVE A L’APPROBATION DU

PROGRAMME 2003 PAR LE CFAC

Cette fiche révèle :

Que seule l’analyse de la figure n°8 y a été rapportée. En effet, la nouveauté de

la figure n°6 ne semblant pas amener de difficulté particulière, justifierait que

son étude n’ait pas été consignée sur cette fiche ;

La méprise sur :

l’effet recherché « …effet de percussion… » ;

la position initiale de l’équipier qui aurait viré vers le public.

La recommandation qui découle de cette analyse, « …fort taux de roulis… »

pour effectuer la barrique, n’est pas justifiée compte tenu de la réalité ;

La limite du travail d’analyse aux seuls aspects exogènes à la patrouille au

travers de la remarque du sous-chef « la figure 8 me semble un petit peu

hasardeuse, fort taux de roulis oui mais le vecteur vitesse passe forcément par

le public non ! Peut-on envisager une autre figure ? à la limite l’inverse ? » ;

L’information incomplète de l’adjoint emploi qui pense que le programme de

la saison 2003 ne comporte qu’une seule figure nouvelle, la figure n°8.

On relève également que les résultats de cette analyse n’ont pas été adressés au

commandant d’escadron.


BEAD-A-2003-007-A - 130 - 10 mars 2003

Étude, par la FAC, du programme de la saison 2003 (page 1/3)


BEAD-A-2003-007-A - 131 - 10 mars 2003



BEAD-A-2003-007-A - 132 - 10 mars 2003



BEAD-A-2003-007-A - 133 - 10 mars 2003

5.3. APPROBATION DU CFAC

L’approbation du CFAC du programme et de la composition de la patrouille pour la

saison 2003 a été faite par message.

Message d’approbation du CFAC


BEAD-A-2003-007-A - 134 - 10 mars 2003

6. DIFFICULTE ET DANGEROSITE DE LA FIGURE N°8

Dans le programme conçu par les pilotes et homologué par le CFAC, le schéma de la

figure n°8 du programme beau temps est accompagné du commentaire suivant :

« wing flash du leader et changement d’aile en barrique de l’équipier ».

Programme beau temps

Nota : la figure n°5 du programme mauvais temps est décrite et représentée de façon

strictement identique à cette figure n°8.

La figure n°8 a été considérée par tous ceux qui ont eu à en connaître comme simple

à réaliser car composée de deux figures de base. Communément, pour les pilotes de

chasse, le wing flash est un battement d’ailes exécuté par un leader pour donner un

signal à son équipier, évitant ainsi de recourir à un ordre oral à la radio.

D’après le programme de présentation qui ne décrit que de façon laconique les

différentes figures, l’interprétation a été, pour tous, que pour la figure n°8 le leader

exécutait le wing flash avant que l’équipier effectue le changement d’aile en

barrique. En effet, aucune précision n’était apportée sur la chronologie des actions

des deux pilotes : wing flash avant la barrique, simultané ou après ?


BEAD-A-2003-007-A - 135 - 10 mars 2003

L’exploitation de la cassette vidéo des vols d’entraînements montre que, dès le

premier vol d’entraînement au programme beau temps, les manœuvres des deux

avions sont simultanées et que, de plus, le leader n’exécute pas un simple battement

d’ailes mais qu’il réalise un passage sur la tranche, qu’il marque systématiquement,

avant de revenir en vol horizontal.

6.1. DIFFICULTE POSSIBLE A MAINTENIR UNE REFERENCE

D’HORIZONTALITE POUR L’EQUIPIER

Pour effectuer une barrique la gestion du roulis n’est possible qu’en référence à

l’horizon. Lorsque cette barrique est tournée autour d’un autre avion, le plan de ses

ailes est alors utilisé comme référence. Dans le cas présent, comme le leader inclinait

son avion, l’équipier risquait d’être désorienté ce qui devait l’obliger, tout en

maintenant le leader dans son champ visuel, à regarder l’horizon pendant la

réalisation de la barrique. Cette hypothèse est confirmée par le témoignage d’un

pilote qui a entendu l’équipier dire « qu’il ne regardait pas le leader pendant la

barrique pour ne pas être gêné ».

6.2. HAUT DEGRE DE TECHNICITE LIE A LA POSITION

FINALE DE L’EQUIPIER

La technicité nécessaire à la réalisation de cette figure a pu être accrue compte tenu

de la formation choisie en sortie de barrique. Bien que le programme soit imprécis

sur ce point, et que certains témoignages divergent, plusieurs indices laissent penser

que l’équipier cherchait à ressortir en PS lâche de front :

Le programme indique que l’équipier réalise un changement d’aile en barrique.

Or, sauf indication contraire, les formations en début et en fin de changement

d’aile sont symétriques par rapport au leader. Si l’équipier était en PS lâche de

front et qu’il exécutait un changement d’aile, il devait ressortir en PS lâche de

front de l’autre coté du leader ;


BEAD-A-2003-007-A - 136 - 10 mars 2003

Sur le site Internet consacré à la patrouille des « Voltige Victor », réalisé par le

leader, le commentaire qui accompagne le schéma de la figure précise la

formation retenue pour poursuivre après la barrique de l’équipier : « cabré de

front ». Il paraît naturel que, pour pouvoir enchaîner par un cabré de front,

l’équipier ait cherché à terminer la barrique au plus près de cette formation ;

Représentation de la figure n°8 sur le site Internet

Un passage en colonne était prévu pendant la barrique par la droite qui

suivait le cabré. Cette indication de changement de formation s’explique

davantage dans le cas où l’équipier était précédemment de front plutôt

qu’en position arrière depuis la fin de la barrique ;

L’étude de l’ensemble des vols d’entraînement montre que, au fur et à

mesure, l’équipier terminait de plus en plus près du leader ;

Plusieurs témoignages abondent en ce sens ;


BEAD-A-2003-007-A - 137 - 10 mars 2003

6.3. DANGEROSITE DE LA FIGURE N°8

La dangerosité d’une figure n’est pas directement liée au degré de technicité

nécessaire à sa réalisation. La figure n°5, dite « barriques alternées », techniquement

difficile pourrait être considérée comme moins dangereuse que la figure n°8 pendant

laquelle les pilotes ne pouvaient pas assurer de surveillance mutuelle.

En effet, par construction la figure n°5 permettaient aux pilotes d’assurer une auto

surveillance : le leader, qui barriquait en premier, le faisait en regardant son équipier

qui lui-même le surveillait puisqu’il devait initier sa barrique lorsque le leader

revenait en place.

Au contraire, dans la figure n°8, cette auto surveillance ne pouvait pas se réaliser de

fait. Le leader effectuait son passage tranche en évoluant par rapport à l’axe de

présentation qu’il devait donc surveiller. L’équipier ne pouvait pas se concentrer sur

le leader puisqu’il ne pouvait pas lui servir de référence d’horizontalité.

En conséquence, le leader pouvait ne pas détecter un écart de son équipier et ce

dernier pouvait être perturbé par la nécessité de tourner sa barrique autour d’un autre

avion dont il devait faire abstraction pour contrôler son roulis.


BEAD-A-2003-007-A - 138 - 10 mars 2003

7. COMPARAISON DES VOLS D’ENTRAINEMENTS

Trois points clés ont été choisis afin de montrer que :

Jusqu’au premier vol du 06 mars, la trajectoire de l’équipier ne semblait pas

totalement maîtrisée : la barrique est plus ou moins serrée et l’équipier ressort

plus ou moins loin du leader même si la tendance est à la diminution de

l’amplitude générale de la barrique ;

À compter du second vol du 06 mars, l’amplitude de la barrique diminue

régulièrement et la position en sortie de barrique est de plus en plus proche.

06/03 06/03 07/03 07/03 10/03

Apogée de l’équipier

Retour ailes horizontales du leader


BEAD-A-2003-007-A - 139 - 10 mars 2003

06 mars

06 mars

07 mars

07 mars

10 mars

Fin de la barrique de l’équipier


BEAD-A-2003-007-A - 140 - 10 mars 2003

Apogée de l’équipier

Retour ailes horizontales du leader

14 février

24 février

27 février

04 mars

05 mars

06 mars

06 mars

07 mars

25 février

10 mars

Programme mauvais temps, sans wing flash

Accident

Rapport préliminaire / final d’enquête technique

N° événement – Date événement - 141 -

Fin de la barrique de l’équipier

14 février

24 février

25 février

25 février

27 février

04 mars

05 mars

Programme mauvais temps, sans wing flash

06 mars

07 mars

07 mars

10 mars



8. PRISE EN COMPTE DU RISQUE

Des études ont montré que l’aptitude d’un individu à percevoir une situation est très

souvent faussée par une prise en compte erronée du risque qui vient s’ajouter à une

éventuelle perception erronée de cette situation.

Ce modèle de « risque erroné » explique qu’un individu a simultanément trois

représentations de son environnement : la situation à l’instant présent, la situation

future désirée et la situation future potentielle liée au résultat escompté de son action.

Avant d’agir, cet individu compare l’image future désirée et l’image future

potentielle, en prenant en compte le risque potentiel de son action. De façon

inconsciente, il peut être amené à sous-estimer ce risque potentiel afin de s’approcher

au plus près de l’image future escomptée.

Ainsi ce modèle qui explique que le risque est pris en compte de façon erronée dans

la conception de l’image future potentielle pourrait s’appliquer à l’accident des

« Voltige Victor ». L’équipier percevant à l’apogée de sa barrique qu’il est en

position avant par rapport à son leader penserait pouvoir reprendre sa place

simplement en réduisant les gaz. À la fin de la barrique, n’ayant toujours pas

récupéré sa place il déciderait de maintenir tout réduit. Il inclinerait alors à l’opposé

du leader afin d’annuler sa convergence en ne prenant pas en compte le risque

potentiel de le perdre de vue par cette manœuvre (première estimation erronée du

risque potentiel). Perdant son leader de vue, il inclinerait vers lui afin de le récupérer

en visuel sans prendre en compte le risque d’abordage lié à la proximité des deux

avions (deuxième estimation erronée du risque potentiel).



9. ÉCOUTE DE LA BANDE RADIO

La transcription de la voie 24 correspond à la fréquence radio réservée aux

dialogues internes à la patrouille des « Voltige Victor »

Dialogues internes patrouille (page 1/3)







Le mot prononcé au temps 08.15.07 est incompréhensible et a fait l’objet d’une

analyse de l’IRCG.



10. LOGIQUE D’ENREGISTREMENT DES PANNES

Lorsqu’une panne est signalée par l’allumage du voyant correspondant sur le tableau

de panne, simultanément, le répétiteur de panne ambre ou rouge (selon la gravité de

cette panne) est allumé.

Ces répétiteurs, ambre et rouge, peuvent être éteints de deux façons :

Par appui sur le répétiteur allumé, indépendamment de la résorption ou non de

la panne ;

Lorsque la panne est résorbée, l’extinction du voyant correspondant sur le

tableau de panne entraînant l’extinction du répétiteur de panne.

Sur l’enregistreur d’accident seul l’état, allumé ou éteint, de chacun des deux

répétiteurs de panne apparaît.

Ainsi, sur l’enregistreur d’accident, le changement d’état d’allumé à éteint d’un

répétiteur de panne indique tout au plus que le pilote a pris connaissance de la panne,

puisqu’il a réarmé le répétiteur, mais ne signifie pas nécessairement que la panne a

été résorbée.

Documents

Public A-2003-007-A - defense.gouv.fr · Rapport final d’enquête technique – Septembre 2003 BEAD-A-2003-007-A 10 mars 2003 - 1 - AVERTISSEMENT COMPOSITION DU RAPPORT Les faits,