Publicación Oficial de la Sociedad Valenciana de Medicina

REVISTA N 23 PRIMAVERA 2007

4 EDITORIAL Otra Atención Primaria es posible 5 NUESTRO TRABAJO DÍA A DÍA Un día en el centro de salud. Cuénteme, ¿qué le pasa? El día de un sustituto 7 GACETA 13 EL TRABAJO DE LOS GRUPOS Grupo de gestión clínica La miogestión. Consejos prácticos para la gestión de tu consulta Características básicas de la agenda 17 RINCÓN DEL SOCIO Anticoncepción de emergencia 18 PRÁCTICA CLÍNICA - Caso clínico. Melanoma. Nevus de Spitz - A propósito de un caso de linfedema - Alteraciones infrecuentes de la coagulación detectadas en primaria. Déficit de factor VII . A propósito de un caso 26 PÁGINA DEL RESIDENTE MIR en Holanda Talleres para residentes SVMFiC 28 AGENDA 29 NO TODO ES CIENCIA 30 NORMAS DE PUBLICACIÓN 32 BOLETINES DE INSCRIPCIÓN

http://www.svmfyc.org

JUNTA DIRECTIVA Presidente:

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Jorge Navarro Pérez Joan Puig Barberá

Secretario: Jose Javier Blanquer Gregori

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Pilar Valencia Valencia Vocal de Castellón:

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Carlos Fluixá Carrascosa Vocal de Pregrado: Pilar Roca Navarro

Vocal de Residentes: Sofía Bauer Izquierdo

Vocal de Grupos de Trabajo: Vicente Gil Guillén

Vocal de Docencia: Carmen Fernández Casalderrey

Vocal de Investigación: Ines Montiel Higuero

Vocal de Comunicación y Prensa: Juan V. Quintana Cerezal

Vocal de Empleo: Vicente Pascual Martorell Adsuara

COMITÉ EDITORIAL Teresa Benavent Company

MªPilar Botija Yagüe Victoria Gosalbes Soler

Heliodoro Ibáñez Bargues Amparo Iraola Lliso

MªCarmen Martínez León Vicente Pascual Martorell Adsuara

Enrique Mascarós Balaguer Oscar Pérez Quintana

Juan Vicente Quintana Cerezal Ángela Rodríguez Relucio Cristina Romany Pastor

Cecilia Ruiz Jiménez

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Revista Valenciana de Medicina de Familia

Publicación Oficial de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

Societat Valenciana de Medicina de Familia i Comunitària. ISSN 1988-0545 EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida , transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, sin el permiso de los titulares del copyright.

REVISTA N 23 PRIMAVERA 2007

4 EDITORIAL Otra Atención Primaria es posible 5 NUESTRO TRABAJO DÍA A DÍA Un día en el centro de salud. Cuénteme, ¿qué le pasa? El día de un sustituto 7 GACETA 13 EL TRABAJO DE LOS GRUPOS Grupo de gestión clínica La miogestión. Consejos prácticos para la gestión de tu consulta Características básicas de la agenda 17 RINCÓN DEL SOCIO Anticoncepción de emergencia 18 PRÁCTICA CLÍNICA - Caso clínico. Melanoma. Nevus de Spitz - A propósito de un caso de linfedema - Alteraciones infrecuentes de la coagulación detectadas en primaria. Déficit de factor VII . A propósito de un caso 26 PÁGINA DEL RESIDENTE MIR en Holanda Talleres para residentes SVMFiC 28 AGENDA 29 NO TODO ES CIENCIA 30 NORMAS DE PUBLICACIÓN 32 BOLETINES DE INSCRIPCIÓN

SUMARIO

w w w . s v mf y c . o r g R e v i s t a V a l e n c i a n a d e M e d i c i n a d e Fa m i l i a , N 2 3

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Desde la Plataforma 10 minutos hemos promovido la huelga del próximo 10 de abril porque sabemos que es posible mejorar. Pese a todo, es posible tener una atención primaria mejor para todos, de la que no huyan cientos de miles de ciudadanos. Una atención primaria querida por todos y de la que nos sintamos orgullosos.

Es evidente: nuestra atención primaria necesita más recursos económicos. Pero eso no es todo, ni siquiera lo más importante. Necesitamos una atención primaria adulta, en donde los mejores puedan desarrollar todo su potencial profesional y se les reconozca por ello, en donde al médico de familia no se le mire como “ese oscuro objeto del gasto” sino como a un profesional, en donde la capacidad de auto-organización y auto-dirección de profesionales responsables pueda desarrollarse y en la que ni profesionales ni pacientes sean su “combustible”.

No podemos seguir siendo una organización de “funcionarios”, en el sentido del término que más desentendimiento conlleva, cuyo fin es realizar sin más unas tareas asignadas dentro de un horario establecido y bajo una normativa que regula hasta el más mínimo detalle: lo más alejado del

d e s e a b l e p r o f e s i o n a l i s m o . U n profesionalismo que sólo puede ser asumido por una atención primaria fuerte, bien dotada de recursos y con capacidad de decisión clínica y organizativa, y por unos profesionales que no se resignen a una actuación-visión paternalista de los gestores. Los médicos de familia n e c e s i t a m o s d e s a r r o l l a r u n profesionalismo en atención primaria que lidere los cambios y sustente un renovado contrato social.

Necesitamos también que nuestros gerentes abandonen el papel de capataces que han ejercido hasta ahora y se transformen en auténticos directivos-líderes facilitadores de los cambios necesarios.

Los médicos tenemos la obligación de comunicar a los ciudadanos las circunstancias que nos impidan o dificulten incumplir con los términos del contrato social que tenemos con la ciudadana para no perder o recuperar la confianza de los pacientes. Os animamos a participar en la huelga del próximo 10 de abril con la esperanza puesta en que sirva de catalizador de estos cambios, necesarios para disfrutar de (y en) una atención primaria mejor para todos.

Juan Simó Miñana Médico de familia Plataforma 10 Minutos Este editorial fue publicado el 3 de abril de 2007

EDITORIAL

OTRA ATENCIÓN PRIMARIA ES POSIBLE

w w w . s v mf y c . o r g R e v i s t a V a l e n c i a n a d e M e d i c i na de Fa m i l i a , N 2 3

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NUESTRO TRABAJO DÍA A DÍA


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Son las 6:30 a.m. Apago el despertador. Como cualquier otro lunes salgo de entre las acogedoras sábanas de la cama y tras un rápido desayuno y una ducha renovadora dejo atrás la casa. De forma suave pero constante se vierte sobre las aceras de la ciudad la melancolía de un cielo gris y oscuro. El trayecto es corto tan sólo unos 15 kilómetros pero tardaré más de 45 minutos en coche. Son las 7:45 y ya hay gente haciendo cola frente a la puerta principal de entrada. Me abro paso y logro alcanzar una de la puertas laterales que Juan, como cada mañana, ya suele tener abierta para el personal. Los compañeros van encendiendo los ordenadores, esperemos que hoy el sistema no falle como suele hacer de forma habitual. El sábado tuve guardia en el P.A.C. de la calle Aiun y todavía no he logrado recuperarme del todo. El domingo tuvimos visita de Ana y Paco, los sobrinos. Las 9:00, los usuarios comienzan a impacientarse, deberíamos haber comenzado a las 8:30 pero el programa informático, Abucasis, se ha “colgado” como era de esperar y hemos tenido que apagar los ordenadores siguiendo las instrucciones de los compañeros de admisión.

Al fin sobre las 9:30 logramos comenzar la consulta. La primera en entrar es María, tiene 48 años y es peluquera, comienza dándome la mala noticia de que a su padre, Alberto de 75, le han confirmado que la mancha que le vimos en el pulmón es mala y que la tiene extendida por todo el cuerpo. Mientras María rompe a llorar, suena el teléfono; es para valorar un posible aviso a domicilio. Se trata de Josefa de 75 años. Tiene fiebre de 38,5 y le cuesta respirar. Vive sola y no tiene más que una vecina que la ayuda con las tareas de la casa. Tocan a la puerta, es un paciente anónimo que irrumpe en la consulta pidiéndome unas recetas por las que no puede esperar más, ha de llevar al nieto al pediatra y se le va a pasar la cita. María intenta contener unas lágrimas que no le dan tregua. Suena de nuevo el teléfono, es una urgencia. Alicia de 22 años estudiante de farmacia se ahoga, lleva así todo el domingo. Le explico a María que he de marcharme para asistir una urgencia que es de riesgo vital. Entre sollozos me comenta que ya vendrá otro día para que le de unos consejos que necesita sobre como darle la noticia a su madre. Alicia lucha por expandir sus bronquios. La medicación que Marta, la enfermera, le ha administrado como le indique por teléfono, le ha mejorado

Javier Campos Serna Médico de familia y Comunitaria. Portavoz del Foro en Defensa de la Sanidad Pública de Alicante.

Más información en: http://www.espacioblog.com/fdsp/categoria/comunicados

UN DÍA EN EL CENTRO DE SALUD. CUÉNTEME, ¿QUÉ LE PASA? EL DÍA DE UN SUSTITUTO

mucho pero le sigue costando respirar enormemente, llamo a admisión y solicito una ambulancia para trasladarla a urgencias del hospital. Retomo la consulta. Algunos pacientes están muy alterados por la espera. Suena de nuevo el teléfono es el médico del CICU, me solicita datos clínicos de Alicia. Son las 11:00, todavía me faltan 25 pacientes, algo más de la mitad de los 40 que suelen consultar por día. Hoy no pararé a tomar café. Ya sólo me faltan 8 pacientes, son las 13:30. A las 14:00 hay una sesión clínica. La ha preparado Yolanda, residente de 3 año, tan sólo le queda uno para terminar la especialidad de medicina de familia, ahora son cuatro. Ha revisado el manejo de los pacientes con anemia desde atención primaria. Un trabajo excelente. Le comento que, sintiéndolo mucho, no podré asistir a su sesión pues Josefa me aguarda en su domicilio. Antes de salir del centro acuden dos urgencias más de ultima hora. Termino todo el trabajo administrativo del día de hoy; partes de baja, informes médicos, etc... y cojo mi coche pues el cielo continua vertiendo su melancolía sobre las calles. Al fin llego a la casa de Josefa, son la 14:50. La mujer me aguarda en la cama. Tras explorarla le pauto una

medicación con la que espero que mejore. Regreso al hogar, las 15:45, el cansancio vence hoy al hambre, comeré más tarde. Este miércoles regresa Eva al centro de salud. Ha estado 6 semanas de baja laboral. Se me terminará el contrato. Esta tarde iré preparando de nuevo el currículum. De nuevo a empezar, otra vez a la rueda. A ver como era: -sí: Licenciado en Medicina, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Máster en Salud Pública y Gestión de los servicios sanitarios, cursando el Doctorado, y colaborando en varios trabajos de investigación con la universidad de Alicante, (...) de 33 años, casado, sin hijos y con vehículo propio, busca trabajo.

Todos los años un porcentaje, difícil de cuantificar, de médicos de familia recién formados abandona la comunidad valenciana debido a las malas condiciones de trabajo y de contratos a las que se ven sometidos durante años. Como destinos, principalmente dos; otras comunidades de la geografía como: Cataluña, Castilla la Mancha, Baleares, Gran Canarias; y otros países de la Unión Europea. Principalmente el Reino Unido.

¿Fin?

NUESTRO TRABAJO DÍA A DÍA UN DÍA EN EL CENTRO DE SALUD.

CUÉNTEME, ¿QUÉ LE PASA? EL DÍA DE UN SUSTITUTO


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GACETA


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S E G O N A “ X A R R A D A FARMACOLÒGICA” DEL GRUP DEL MEDICAMENT DE LA SVMFIC: “LA CULTURA DEL MEDICAMENT EN UN ALTRE PAÍS EUROPEU, SUÈCIA”.

Per Ermengol Sempere Verdú El passat dilluns dotze de febrer del

present any 2007, va tindre lloc a la seu de la SVMFiC la segona “Xarrada farmacològica” organitzada pel Grup del Medicament. En aquesta ocasió el tema era “La cultura del medicament en un altre país europeu, Suècia” que va correr a càrrec de Alicia Yagüe Canet, metge de família i nou membre del Grup. La xarrada va ser presentada per Cristina Vivas, que junt amb Alicia Yagüe coneixen de primera mà l’atenció primària a Suècia, ja que hi han estat treballant durant anys.

El més interessant de la xarrada és el missatge de que les condicions de treball dels metges de família a Suècia són envejables, suposem que la població també ho estarà. A continuació es resumeixen alguns dels trets fonamentals de l’APS a Suècia:

En general Sistema públic de salut basat en l’APS,

però amb la porta d’entrada en infermeria, no en el metge.

L ’a tenc ió soc ia l es tà mo l t desenvolupada, i recau fonamentalment sobre les corporacions locals, que s’encarreguen p.e. de l’atenció domiciliària de la població incapacitada.

Les baixes laborals de curta durada (fins a una setmana) no requereixen informe del metge, se li descompten parcialment al treballador del seu sou.

El pacient paga per tot, per anar al metge, per acudir a urgències, per treure receptes de prescripció, fins a un màxim anual, que varia en funció del seu poder adquisitiu.

Està molt desenvolupada la consulta telefònica.

El metge té un cup d’uns 2.500 persones (inclòs pediatria), però té un recolzament administratiu absolut a la consulta, de fet no escriu a les històries, simplement dicta el resultat de la consulta al personal administratiu a través d’un dictàfon (semblant al que es fa a l’alta als nostres hospitals públics).

Sobre medicaments Es poden prescriure envasos clínics de

medicaments, amb 100 o 200 dosis, que eviten visites repetides a les consultes.

Existeix la recepta multiprescripció, només per a dos medicaments, però d’una senzillesa absoluta (ocupa només mig full i

sense calcs). La norma en els centres de salut és

prescriure genèrics. Es comú prescriure per telèfon i enviar

desprès per fax la recepta a la farmàcia. Les farmàcies són públiques, i

constitueixen autèntics centres d’educació sanitària, on la informació inicial als pacients és fa sobre problemes de salut i no sobre medicaments. S’hi fomenta l’automedicació responsable, però assessorada pels farmacèutics.

La farmàcia en la pràctica és una extensió del centre de salut.

Els metges van poc de congrés, més a cursos i cursets. En conseqüència, la dependència de la indústria farmacèutica és escassa.

La majoria de la informació sobre tractaments i medicaments que circula pels centres de salut és d’origen públic.

Resultat per al metge de família El nombre mitjà de pacients visitats al

dia per un metge de família és d’un quinze. La població rarament consulta al metge per símptomes menors.

No es fan visites als domicilis, tret de les visites als pacients institucionalitzats.

Al dia es fan un mínim de tres visites programades d’uns trenta minuts de durada.

En definitiva, no es tracta simplement

de descriure una utopia, ni de fer una crida a emigrar a Suècia, sinó de que els professionals sanitaris valencians i els seus gestors tinguen en compte les experiències d’altres sistemes d’organització per a intentar aplicar reformes legislatives que milloren l’eficiència general de l’APS, la satisfacció dels usuaris, un ús més racional dels medicaments i a la fi també, una major satisfacció dels professionals.

I JORNADA SOBRE LA GESTION DE

LA IT POR CONTINGENCIAS COMUNES Por Vicente Martorell Adsuara El Colegio de Médicos de Valencia

albergó el pasado 8 de marzo la celebración de la I Jornada sobre la Gestión de la Incapacidad Temporal por Contingencias Comunes, de ámbito nacional, con una asistencia de unos 500 profesionales y organizada por la Asociación Valenciana de Mutuas de Accidentes de Trabajo (AVAMAT) y el Colegio de Médicos de Valencia.

Se celebraron distintas mesas y ponencias a lo largo del día, con asistencia de altos cargos institucionales.

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Por parte del INSS, Fidel Ferreras Alonso, Director General del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), la Subdirectora General de IT-INSS, Mª Dolores Santamaría, Juan Eloy Durá ,Vicepresidente de la Confederación Empresarial Valenciana (CEV), José Vicente Genovés, presidente de AVAMAT, Vicente Alapont, Presidente del Colegio de Médicos de Valencia.. También participaron Altos Cargos relacionados con la Inspección Médica-Gestión de la IT de las Comunidades Autónomas de Baleares, Castilla y León, Murcia, así como de nuestra Comunidad, en la persona de.Agustín Vidal, Jefe de Servicio de Inspección de Servicios Sanitarios, Pilar Viedma, Directora General de Ordenación, Evaluación e Investigación de la Consellería de Sanitat , Joaquín Andani, Jefe de Area de Inspección,Evaluación y Ordenación Sanitaria (CS), Juan Tosca ,Jefe de Sección de Inspección Médica (CS), ,Amador García, Director del INSS –Valencia, Juan Domene ,Jefe de Unidades Médicas del INSS-Valencia. Los principales dirigentes de la Confederación Empresarial Valenciana, representantes de UGT y CCOO.

Por parte de Sociedades Científicas de Atención Primaria participaron Victoriano Borreguero, Vicepresidente de Semergen

–CV y Vicente Martorell en representación de SVMFiC.

Las sesiones realizadas durante la jornada tuvieron como objeto poner en evidencia el enorme impacto económico que supone para todos la gestión de la Incapacidad Temporal, la relevancia del papel que desarrollan los tres actores principales, Servicios de Salud, INSS y MATEPPS , así como su repercusión sobre trabajadores y empresarios.

Como Sociedad , participamos en una mesa denominada Taller sobre Intercomunicación entre la Agencia Valenciana de Salud/ Mutuas/ INSS, siendo moderada por Pilar Viedma y como ponentes por parte de Inspección Médica Juan Tosca, por parte del INSS Juan Domene, por parte de AVAMAT José C. Sanchez , por parte de Semergen Victoriano Borreguero y por parte de SVMFiC Vicente Martorell.

Como conclusiones principales se

establece la necesidad: por parte del Médico de Familia, de

disponer de tiempo adecuado para atender a los pacientes con calidad, acceso a pruebas diagnósticas que permitan establecer un diagnóstico, tratamiento y pronóstico en el mejor tiempo posible, recibir una mayor

información y formación en aspectos legales, recursos disponibles, formación en la utilización del sistema de codificación que se nos impone, la CIE-9, ante la no implantación de un sistema más adecuado a Atención Primaria ( CIAP). Una mayor incentivación por parte de la administración en el peso específico que significa la gestión de la IT en la productividad variable en proporción con el coste económico que supone su buena o mala gestión en comparación con otros aspectos sobe los que se hacé más hincapié como el gasto farmacéutico cuando supone el mismo coste en una consulta de AP.

La necesidad de que Atención Especializada se implique en la misma medida que se nos exige a Atención Primaria.

La necesidad de favorecer canales de diálogo, intercambio de información, conocimiento de la situación real de funcionamiento de los agentes implicados desde el convencimiento de que un conocimiento más profundo y un dialogo directo beneficiará el trabajo de todos en beneficio del ciudadano y del estado.

La disposición de las mutuas a poner sus recursos humanos y técnicos a nuestro servicio así como a colaborar y profundizar la relación con Atención

Primaria para superar el recelo hacia ellos sobre bases muchas veces infundadas y que mediante un diálogo directo puede ser muy beneficioso para ambos. Así como someternos ambos al arbitraje de Inspección Médica en casos de discrepancia.

El INSS debe promover junto a la AVS mejorar los canales de diálogo,formación, agilización de la gestión así como facilitar el trabajo a los agentes implicados.

Existe el convencimiento mutuo de que existe ganas de solucionar las deficiencias de las que nos quejamos las distintas partes y que facilitando el diálogo directo se pueden superar fácilmente las barreras existentes pues existe decisión política de solucionar las distintas trabas para facilitar esta labor multiestamental y de tanta repercusión económica.

Se propuso la creación de comisiones clínicas con participación de las entidades colaboradoras, por áreas sanitarias, para complementar cuando sea necesario, la visión clínica con la valoración funcional y laboral del paciente.

Este foro supone el inicio de una nueva etapa de jornadas y acciones encaminadas a mejorar la gestión de la IT y el diálogo entre todas las partes.

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ACUERDO PARA LA MEJORA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA

El pasado 24 de abril se firmó un

acuerdo de mejora de la AP entre la Conselleria de Sanitat y representantes de las principales sociedades científicas con actuación en Atención Primaria, entre ellas la SVMFiC.

Habida cuenta de la dificultad de conseguir un acuerdo que satisfaga a todas las partes, se optó por un documento discretamente abierto, pero realizable.

• Con referencia a menos plazos de los inicialmente propuestos, pero con fecha límite para su cumplimiento de un año. Por nuestra parte, sí nos estableceremos prioridades en los objetivos y trabajaremos para hacerlos cumplir. Intentaremos ir un paso por delante, para que la opinión de la SVMFiC sea la propuesta a seguir.

• Con un presupuesto en Atención Primaria lejos del ideal, pero con un aumento del mismo escalonado, realista y compatible con otros sectores de la sanidad, que supondrá una inyección de 25 millones de euros para 2008 (pasando del 14% actual al 14,5% ) y así sucesivamente en los próximos años (15%, 15.5%, 16%), en AP. Y lo

comprobaremos en el último trimestre del año cuando se confeccionen los presupuestos.

• Con un cupo de 1500 pacientes como la cifra a conseguir variándolo(+/-20%) en función de la situación específica de cada zona, favoreciendo a los profesionales más desfavorecidos que ajustarán sus cupos a la marginalidad de la zona y a la proporción de mayores de 65 años entre otras variables. Antes del 15 de junio tendremos un listado pormenorizado por zona y cupo de cada situación con su indicador correspondiente para toda la Comunidad Valenciana.

• Se realizará un seguimiento a lo largo del año para comprobar en qué centros hay dificultades para solicitud de pruebas complementarias pues con el nuevo acuerdo los criterios deben ser iguales a cualquier otro especialista y los protocolos, si se hacen, para todos por igual.

Los aspectos concernientes a las pruebas complementarias se encuentran en fase avanzada.

• Por añadidura, se otorgarán mayores competencias al actual coordinador médico, cambiando su denominación (Jefe de zona básica) y funciones, y se le otorga una mayor capacidad de gestión económica de los presupuestos para bajas y sustituciones, ampliando a todo el año

(no solo el verano) la posibilidad de pago extraordinario por doblaje de consultas. Antes de octubre estará redactado el borrador de nuevo reglamento sobre coordinadores.

• Se ponen las bases efectivas para la creación de unidades de investigación con profesionales de Atención Primaria. Antes de dos meses se revisarán las existentes en cada Departamento y se propondrán las medidas necesarias para la creación de las mismas donde no las haya.

• Antes del 15 de junio se constituirá la Comisión para el desarrollo del Plan Antiburocrático en AP en la Comunidad Valenciana.

• Antes de fin de año y una vez debatido con las fuerzas sindicales se creará una nueva categoría profesional de personal auxiliar de atención primaria para evitar la actual indefinición de funciones que tienen los actuales profesionales que corresponden a un modelo de trabajo hospitalario.

Disponen de más información en la página www.svmfyc.org

VI JORNADAS SOBRE DIABETES Y ENDOCRINOLOGÍA ENTRE ATENCIÓN P R I M A R I A Y A S I S T E N C I A ESPECIALIZADA

El 9 de mayo se celebraron en Alicante

estas jornadas organizadas por la Dra. Pilar Valencia (SVMFiC) y el Dr Luis Arrivas (SVEDYN). Fueron patrocinadas por el laboratorio GSK y contaron con conferencias a cargo de destacados miembros de la SVMFiC y de la SVEDYN, expertos en diabetes e hipotiroidismo. La conferencia de clausura corrió a cargo del Dr. Ignaci Conget, del hospital clínic de Barcelona, y trató de los nuevos conceptos en diabetes.

Las charlas versaron sobre insulinización, algoritmo para el inicio y ajuste de la terapia en DM2, pie diabético, y pautas para el manejo del hipotiroidismo.

Los diferentes temas fueron preparados e impartidos por un médico de familia y un endocrino.

La participación fue de unas 70 personas, entre médicos de familia y endocrinólogos.

Unas jornadas interesantes que acercan impresiones entre especialidades con tantos puntos en común.

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EL TRABAJO DE LOS GRUPOS


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Revisar la configuración de nuestra agenda es un ejercicio básico y sencillo que nos puede aportar información fundamental para completar nuestro análisis de la realidad de la consulta. Las agendas son un proceso dinámico que precisa la interrelación de todos los agentes implicados en dicho proceso y la participación de los mismos en su gestión diseño y ejecución, incluyendo enfermería y los profesionales del servicio de admisión. Es claro que no es igual la conceptualización de una agenda cuando estamos trabajando con papel que con cita informatizada, y mucho menos si existe un programa de historia clínica informatizada donde el profesional puede citar al paciente desde la propia consulta. A continuación planteamos algunos conceptos de importancia que deberíamos revisar en cuanto al diseño y características de nuestra agendas.

Existe diversificación de la oferta

horaria. Se suele admitir como un criterio de calidad en tanto que mejora la accesibilidad, el que todos los profesionales realicen parte de su actividad asistencial en un turno horario diferente a su horario habitual. Los profesionales que prestan asistencial preferentemente en turno de mañana

deben tener algún día de oferta horaria por la tarde, y viceversa. Se debe ofertar

consulta, para cada uno de los profesionales dentro del horario de apertura del centro, a lo largo de la semana, de tal forma, que sin incremento del tiempo final de consulta, los pacientes propios puedan acceder a la propia consulta tanto a las 8h, como a las 12, como a las 14h, como a las 16h, al menos un día a la semana.

También debemos considerar la libre elección, por parte del paciente, de la hora. Y por último debemos ajustar el tiempo total de la jornada evitando las horas muertas (sesión clínica a las 8:00 y no a las 8:30 horas).

Se limita la antelación con la que un

paciente puede solicitar cita espontánea. Si se deja sin límite, la realidad mostrará que casi nadie pedirá cita espontánea con más de 5 días de antelación. Debemos tener en cuenta, que cuanto mayor es la antelación con que se da la cita, mayor es el grado de incumplimiento (con 24 horas de antelación el incumplimiento oscila entre el 5 y el 10%).

Se han contemplado tiempos en

común. Sería la primera decisión a acordar, alrededor de la que se organizará

GRUPO DE GESTIÓN CLÍNICA La miogestión. Consejos prácticos para la gestión de tu consulta

Características básicas de la agenda

Documento del grupo de trabajo de Gestión Clínica. Trabajo coordinado por: Dr. JJavier Blanquer Gregori Dra. Inés Montiel Higuero El presente documento es un extracto. El documento completo se puede descargar en http://www.svmfyc.org/Grupos/Publicaciones/Mio_GestionConsulta.pdf BIBLIOGRAFÍA: Casajuana J. Bellón JA. La gestión de la consulta en atención primaria, EN: Martín Zurro, A.; Cano Pérez, J.F.; eds: Atención Primaria. Con-ceptos, organización y prácti-ca clínica. Barcelona. 2003. Quinta edición. Elsevier ED;84-109. Ruiz Téllez A. La Demanda y Agenda de Calidad en Aten-ción Primaria. INSTITUTO @pCOM (Instituto para el Conocimiento, Organización y Mejora de la Atención Prima-ria), 1997. Ruiz Téllez A. La flexibiliza-ción de la consulta en los picos de demanda. Atención Primaria 2001; 28(1): 1 – 3.

toda la atención de consultas. Es el tiempo de reunión, que puede oscilar entre 2 ó 4 horas semanales.

Seguimos manteniendo agendas sectorizadas: Existe una cierta tendencia a definir diferentes tipos de citas (programada / cita previa / espontánea ...) en tramos horarios específicos. La separación entre visitas programas y de cita previa, y lo que es más grave el establecer horarios de cita para consultas administrativas, es mantener la ya anticuada filosofía en la que existían unas consultas que podríamos denominar “de batalla”, y unas consultas de “calidad” que eran las programadas.

Con esta filosofía inventamos tres tipos de pacientes: los programados (a menudo forman parte de la ley de los cuidados inversos), los demás y los de recetas. Estos dos últimos si no tienen la suficiente habilidad o patología aparente para conseguir de sus médicos una visita programada, quedarán relegados a las consultas espontáneas. Pero además, al dedicar una parte de la agenda a la consulta programada (a instancias del profesional) el tramo horario que queda disponible para la persona que quiera solicitar consulta “normal” o “una receta” queda muy restringido, existiendo por tanto una merma en la accesibilidad

horaria. Es evidente que en determinados

casos vamos a necesitar una consulta más larga, pero eso puede hacerse dando una cita que incluya 2 o 3 módulos de citación según sea el caso.

De hecho, si a todo paciente que sabemos que debe volver (asistenciales previsibles), nosotros le damos la cita, podemos ajustar el tiempo de esa cita según nos interese. Si somos nosotros los que controlamos la cita también podremos actuar sobre los pacientes dependientes o hiperfrecuentadores, evitando las ausencias de sus profesionales de referencia.

Se debe realizar un esfuerzo para programar agendas con, al menos, seis meses de antelación. Ello obliga a los profesionales a establecer los calendarios de guardias, rotaciones, permisos, ausencias previstas, etc, es decir, cuestiones de organización que deben informarse oportunamente al Área de Atención al Cliente.

Llevamos un sistema de control interno

de los resultados de la analítica. Con el objetivo de evitar el que el paciente tenga que llamar varias veces o sea citado de nuevo para poder obtener sus resultados.

EL TRABAJO DE LOS GRUPOS GRUPO DE GESTIÓN CLÍNICA

La miogestión. Consejos prácticos para la gestión de tu consulta Características básicas de la agenda


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Las agendas son de personas o de prestaciones. Debemos contemplar la posibilidad de que un paciente citado pueda recibir en un único contacto todas las prestaciones que precise para su atención (por ejemplo, analítica, electrocardiograma y visita por el profesional sanitario).

Tenemos una distribución homogénea

de los “vacíos”. Una agenda bien diseñada no se va a llenar completa y correlativamente la mayoría de los días. Así cada visita no asignada es tiempo que puede invertirse de una u otra manera en función de su distribución. Si todas las citas vacías quedan al final de la consulta, el tiempo sobrante no podrá repercutir en el resto de pacientes del día, dado que ya habremos acabado la consulta. Para que este tiempo pueda aprovecharse en una mayor dedicación al resto de usuarios debe buscarse un diseño que permita que los espacios vacíos queden distribuidos a lo largo de todo el horario de atención. Estas citas marcadas no deben ser asignadas a ningún paciente hasta que el total de las otras citas ha sido asignado.

Se adapta a las variaciones de la

demanda. El comportamiento de la demanda es distinto en invierno y en

verano, e incluso puede haber importantes variaciones entre días de la semana. No parece razonable establecer agendas rígidas, sino que debemos intentar, un diseño que tenga en cuenta la epidemiología estacional, los picos semanales, etc. Podemos establecer a g e n d a s q u e s e a m p l í e n “automáticamente” cuando crece la demanda utilizando un formato similar al comentado en el punto anterior. Así, dispondremos que una de cada 6 o 7 consultas esté marcada específicamente, y sólo pueda ser asignada a un paciente cuando se genere una espera superior a las 24 o 48 horas (en general no se debería admitir una espera superior). En este diseño tendríamos que tener en cuenta: tener una actitud de protección al bajo frecuentador, poder asumir las faltas de compañeros que no acuden a trabajar, etc.

Se han diseñado “Colchones” de

recuperación de retraso. Por las propias características de la actividad, con cierta frecuencia se generan retrasos en la entrada a consulta. La existencia de espacios sin citas que actúan de “colchón” para recuperar los posibles retrasos generados, puede permitir disminuir o minimizar los retrasos, aunque puede

tener el efecto, cuando la agenda está muy llena, de comprimir el resto de las citas al tener una parte del espacio de citación no disponible.

Dispongo de una agenda paralela

médico-enfermera. Para posibilitar la actividad interrelacionada de ambos profesionales, es preciso que las agendas de ambos profesionales de una misma UBA sean paralelas.

Se ha establecido un ritmo

Individualización de los tiempos de consulta. Las agendas deben contemplar los aspectos individuales, y ser adaptables en lo posible al profesional, no al revés. Por tanto, sin dejar de respetar unos elementos comunes generales (el número de visitas es uno de ellos), la distribución de las citas en la agenda debe individualizarse en lo posible, en función del ritmo de cada profesional.

Podemos gestionar la “expectativa de espera”. El hecho de dar una hora de visita al usuario implica una determinada expectativa (ser visitado a la hora indicada). Cuando se genera retraso, si este es importante, se incumple con la expectativa lo cual genera insatisfacción. Pero si además el paciente desconoce el volumen de este retraso, se queda sin una expectativa, sin una referencia de cuando puede ser visitado, aumentando su insatisfacción progresivamente. Es necesario gestionar esta expectativa, ofreciendo información que le permita conocer más o menos, la situación del retraso.




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RINCÓN DEL SOCIO


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Recientemente he podido acceder a la hojas de recomendaciones para pacientes sobre anticoncepción de emergencia de la Dra. Carmen Cerdeño Gómez, publicadas en la página oficial de la SVMFiC. Ni que decir tiene que este tipo de recomendacio-nes son de gran utilidad en la actualidad, dado que la solicitud de la píldora postcoi-tal se ha convertido en un motivo de con-sulta muy frecuente en atención primaria.

Al leer la recomendación compruebo

que en ella no se hace participe al pacien-te de toda la información de la que se dis-pone actualmente sobre este tipo de anti-concepción de emergencia, o ¿ habríamos de denominarla “intercepción de emergen-cia”?, concretamente en el apartado “¿qué es la “píldora del día siguiente?”, en el que nos dicen:“ consiste en preparados hormo-nales que impiden el embarazo. No es abortiva”. Considero que a la luz de los conocimientos científicos actuales, la infor-mación que se aporta al paciente es úni-camente parcial. No podemos dejar de pasar por alto la cantidad de literatura científica que hay a este respecto, y el hecho de que todavía hoy se desconocen la totalidad de mecanismos por los que actuaría la anticoncepción de emergencia, tal es así que incluso en ficha técnica se

afirma que el mecanismo de acción no se conoce con exactitud. A la vista de la evi-dencia científica, la píldora potcoital no sólo actuaría inhibiendo o retrasando la ovulación, también, y con un nivel de evi-dencia aceptable actuaría modificando el grosor del endometrio. Si esto es así, esta-ría previniendo la implantación del óvulo fecundado o cigoto, es decir, postfertiliza-ción. No podemos dejar de pasar por alto que el conocimiento de esta información podría modificar las actitudes de pacien-tes y médicos ( en diversos artículos se considera la necesidad de recurrir al con-sentimiento informado).

Con el actual escrito no se ha preten-

dido destapar un tema que ha sido en tan-tas ocasiones motivo de debate: ¿se trata-ría de una píldora abortiva?¿provocaría lo que algunos investigadores llaman aborto precoz?. Sería ésta una discusión que no llevaría a ningún consenso. Únicamente he traído de nuevo este tema a colación, en la era de la “archinombrada “evidencia científica, a fin de que figure en las reco-mendaciones toda la información que per-mita decidir a nuestras pacientes conforme a sus actitudes y principios. No las prive-mos de este derecho, es a ellas a quienes les corresponde elegir.

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

Sonia Más Miñana Socia SVMFiC Médico especialista en MFyC Área 9. Madrid BIBLIOGRAFÍA Dra. Cristina López del Bur-go,. Tesis docto-ral:”Planificación familiar y consentimiento informado”. 2005 Emergency postcoital contra-ception. N Eng J Med 1997;337;1058-1069 The Annals of Pharmacother-apy, marzo 2002, Volumen 36

RESUMEN En la actualidad hay numerosas

lesiones cutáneas que tienden a crear angustia en los pacientes por la importante incidencia de melanoma que se observa en estos tiempos. Estas lesiones implican un diagnóstico diferencial muy amplio que abarca lesiones benignas como pueden ser hemangiomas, nevus melanocíticos… así como otras procancerígenas, destacándose entre estas últimas el nevus de Spitz, cuyo aspecto más característico es el de una pápula lisa, que afecta a niños y puede aparecer en cualquier área corporal, siendo característica la cara. Se asemejan entre otros a los hemangiomas o los granulomas piógenos y obliga a hacer un diagnóstico diferencial con el melanoma maligno por las implicaciones pronósticas de este último.

INTRODUCCION El nevus de Spitz constituye una

frecuente forma de nevus melanocítico benigno de la infancia, cuyas peculiaridades hacen difícil el diagnóstico en Atención Primaria, por poseer características macroscópicas similares al melanoma, y por la posibilidad de malignización del mismo en algunos

casos. A continuación se expone el caso de un varón de 2 años que presenta una lesión pigmentada, de características irregulares.

CASO CLINICO Presentamos el caso clínico de un niño

varón de 2 años que acude a consulta remitido desde Atención Primaria por presentar desde hace 3 meses una lesión pigmentada en el dorso del brazo derecho, asintomática. A la exploración cutánea objetivamos una maculoplaca de 0.6 x 0.9cm de diámetro, heterocroma, en diferentes tonalidades de marrón, de bordes mal definidos, con una pápula color piel en su superficie.. Se le practica una biopsia- exéresis de la lesión y se remite la muestra para estudio histológico obteniéndose como diagnóstico un nevus de Spitz.

Debido a la corta edad del paciente y por la preocupación de los padres procedimos a realizar controles posteriores de la cicatriz para prevenir posibles recidivas. A los 2 años del diagnóstico, el paciente permanecía asintomático sin apreciarse recidiva alguna por lo que se procedió al alta.

Lucía Ciancotti C.S Villanueva de Castellón, MIR 2 MFYC. Esperanza Martinez Hospital LLuís Alcanyis FEA dermatología. Pablo Lafuente CS Cocentaina, MIR 2 MFYC. Correspondencia: Lucía Ciancotti Oliver. [email protected]. C/ Jaume I nº 7 pta/2. Car-caixent. 46740. Teléfono: 637150183.

PRÁCTICA CLÍNICA

CASO CLÍNICO. MELANOMA. NEVUS DE SPITZ


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PRÁCTICA CLÍNICA



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COMENTARIO Es obligado diferenciar el nevus de

Spitz de otras lesiones tales como: nevus intradérmico, hemangioma capilar, xantogranuloma juvenil, mastocitoma, dermatofibroma…( tabla 1 ). La principal dificultad diagnóstica radica en distinguirlo del verdadero melanoma maligno, por las implicaciones pronósticas del mismo.

El nevus de Spitz es una lesión solitaria, papular cupuliforme, menor de 1 cm de diámetro, asintomática y que se presenta entre la primera y segunda década de la vida sin diferencias por sexo, localizándose más frecuentemente en cara y cuello, pudiendo estar presente en el resto del cuerpo. Presenta una morfología muy variada, blanda o dura al tacto, de diversos colores y superficie lisa o verrugosa, homogénea y bien delimitada. Su crecimiento puede ser lento o muy rápido.

Histo lógicamente presenta la arquitectura de un nevus melanocítico compuesto, con células epiteloideas, fusiformes o ambas, que maduran hacia profundidad. Son característicos los cuerpos de Kamino: glóbulos eosinofílicos, amorfos, que corresponderían a células en d e g e n e r a c i ó n e n l a u n i ó n

dermoepidérmica. Puede haber vasos dilatados y un infiltrado inflamatorio linfocitario que simulen al melanoma maligno.

Las diferencias básicas con el melanoma estriban en la poca frecuencia de aparición de éste en menores de 20 años. Macroscópicamente, el melanoma se trata de una lesión pigmentada, asimétrica, y de bordes imprecisos. De coloración abigarrada, con áreas negras y otras menos pigmentadas, y un tamaño mayor de 6 mm. Histológicamente el melanoma presenta células de morfología variable, cuboidales o fusiformes, con ausencia típica de maduración nuclear, así como mitosis y necrosis celular. Se observa un infiltrado inflamatorio de predominio linfohistiocitario, y en ocasiones, fenómenos de regresión histológica, consistentes en la aparición de un denso infiltrado inflamatorio con presencia de melanófagos y áreas de fibrosis dérmica. Existen datos histológicos que influyen en el pronóstico del melanoma: el índice de Breslow (grosor del tumor en mm), la presencia de ulceración, número de mitosis y presencia de satelitosis e invasión vascular.

DISCUSIÓN El manejo del nevus de Spitz, implica

derivación al especialista para un correcto diagnóstico y tratamiento. Lo importante de esta entidad estriba primero en la dificultad para el diagnóstico y su posible confusión con el melanoma maligno y segundo porque a pesar de ser habitualmente una lesión benigna, se han descrito algunos casos de metástasis a distancia.

En cuanto al proceder diagnóstico, en los adultos se debe realizar una biopsia excisional de las lesiones sospechosas, pudiéndose plantear sin embargo en niños, la biopsia incisional para el diagnóstico anatomopatológico, aunque la mayoría de autores recomiendan exéresis de la lesión por la ya nombrada relación con el melanoma maligno.

BIBLIOGRAFÍA. 1-Binder SW, Asnong C, Paul E, Cochran AJ.(1993).The histology and differential diag-nosis of Spitz nevi.Sem.Diagn.Pathol,10,36-46. 2-Clarke B, Essa A, Chetty R.(2002).Plexiform Spitz ne-vus.Int J Surg Pathol,10(1),69-73. 3-Hurwitz S. Clinical pediatric dermatology. Philadelphia: WB Saunders, 1993:208. 4- Nitta Y , Ohkochi Y, Hara K. "Malignant Spitz nevus" in a 2 year old Japanese child. J Dermatol 1995;2:500-3. 5-Robbins; Patología estructu-ral y funcional; 5ª edición; McGraw-Hill Interamericana; Madrid, 1999. 6- Fitzpatrick, Eissen, Wolf; Dermatología en medicina general; 3ª edición, Ed. Medi-ca Panamericana; Buenos Aires, 1999. 7- Cáceres H, Ballona R, Rodríguez R et al; 1999; Melanoma juvenil benigno en

PRÁCTICA CLÍNICA



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PRÁCTICA CLÍNICA


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INTRODUCCIÓN Presentamos el caso de una mujer de

77 años, ama de casa, que acude a la consulta por presentar desde hace un año aproximadamente un aumento progresivo en el tamaño de su brazo derecho, que no consultó antes porque se producían remisiones espontáneas del grosor, con desarrollo normal de las actividades de la vida diaria.

ANTECEDENTES Y ANAMNESIS A la anamnesis destacaba el tiempo

transcurrido sin consulta médica alguna. Sobrepeso, en tratamiento actual con higrotona, quinapril, aspirina y amiodarona por una fibrilación auricular crónica, hipertensión arterial e insuficiencia venosa crónica en miembros inferiores. No presentaba alergias fármaco-alimentarias conocidas.

EXPLORACIÓN FÍSICA A la exploración se encontraba

normohidratada y normocoloreada, afebril, con una frecuencia cardiaca media de 70 p.m. y una presión arterial de 150/80 mmHg. La auscultación cardiopulmonar con ruidos arrítmicos, sin soplos ni roces y con un murmullo vesicular conservado. Abdomen blando y depresible. Pulsos periféricos bilaterales conservados, sin

signos de insuficiencia cardiaca y con pulsos carotideos bilaterales presentes sin soplos. No presentaba edemas en los miembros inferiores. Presentaba un edema del miembro superior derecho (imagen 1.) que afectaba a todo el perímetro del brazo y antebrazo, con tumefacción y dermatitis por éstasis del mismo, que dejaba fóvea parcialmente a la vitropresión, sin dolor.

José Manuel Adriá Micó Médico de Familia. Centro de Salud Torrente-II. Departamento 9. Valencia. Pilar Ibor Alós Médico de Familia. Centro de Salud Paiporta. Departamento 9. Valencia.

A PROPÓSITO DE UN CASO DE LINFEDEMA

IMAGEN 1

E X P L O R A C I O N E S COMPLEMENTARIAS

La exploración mamaria y torácica no reveló ningún nódulo-adenopatía ni tumoración. Tras las exploraciones básicas analíticas y radiológicas (se real izaron serologias infeccioso parasitarias que resultaron negativas); se realizó interconsulta con cirugía vascular, que confirmó el diagnóstico tras la realización de ecografíadoppler vascular, TAC toracoabdominal y finalmente linfografía radioisotópica con Tc99.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ante la presencia de un linfedema1,2 ha

de establecerse, en primer término, el diagnóstico diferencial con los edemas de causas sistémicas (cardíaco, hepático, renal, endocrino, hipoproteinémico). En nuestra paciente3 se descartaron mediante pruebas analítico-radiológicas6,7. Los sistémicos suelen afectar ambas extremidades inferiores e incluso pueden ser de índole generalizada (anasarca). Entre los edemas de origen vascular hay que distinguir los debidos a alteraciones arteriales, venosas, linfáticas o mixtas. En los estadios más avanzados, la isquemia arterial puede acompañarse de edema, la

mayoría de las veces unilateral, con localización en pie, acompañado de frialdad y cianosis. En los edemas de origen venoso, el cuadro clínico se caracteriza por el desarrollo, generalmente brusco, de hinchazón de la extremidad, en pacientes con antecedentes de intervenciones recientes, inmovilizaciones o traumatismos; dada la evolución en nuestra paciente se descartó por completo. En la mayoría de los casos el edema es unilateral, con excepción de las trombosis venosas profundas del sector iliocavo. La clínica del edema linfático es más solapada, con comienzo lento y progresivo, como en nuestro caso. En los idiopáticos hay que diferenciar los que se manifiestan a edades tempranas o incluso desde el nacimiento (enfermedad de Milroy) de los no hereditarios, que suelen presentarse en la pubertad. Los linfedemas idiopáticos4 afectan por lo común las extremidades inferiores y rara vez son bilaterales. En los linfedemas secundarios hay que investigar la causa desencadenante. En España no se producen l infedemas infeccioso parasitarios, pero en otras latitudes (África, China, Sudamérica) constituyen un problema frecuente.

PRÁCTICA CLÍNICA



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DISCUSIÓN El objetivo ante esta paciente, teniendo

en cuenta el periodo evolutivo del edema, y tras haber descartado las causas sistémicas del mismo, es reducir el tamaño, mantener o restablecer la funcionalidad de la extremidad afecta, para que se pueda desenvolver en las actividades de la vida diaria y llegar a mejorar el equilibrio entre la carga y la capacidad linfática; mediante las medidas de contención físicas y fisioterapéuticas7,8

consistentes en el drenaje linfático manual, medidas de compresión externa mediante vendaje elástico, la movilización activa de tipo aeróbico (ej. Natación), y otros tratamientos alternativos que incluiría la presoterapia (compresión neumática intermitente), la hidroterapia a través de las propiedades del agua, mejorando el tono muscular, reduciendo la inflamación y favoreciendo la dinámica venosa. Desde el

punto de vista farmacológico se podrían utilizar los linfofármacos, cuyo fármaco de elección son las benzopironas (diosmina, cumarina, rutósidos, troxerutina). Se discute el uso de diuréticos. El tratamiento quirúrgico sería posible en la mayoría de casos, pero no conduce a una regresión total y definitiva del edema. El diagnóstico final fue de linfedema idiopático primario 5,

8, 9 Actualmente realiza seguimiento en medicina familiar y controles periódicos vasculares sin remitir por completo el linfedema.

BIBLIOGRAFÍA 1. Allen E: Lymphoedema of the extremities. A study of 300 cases. Arch Intern Med. 1934; 54:606-24. 2. Rockson SG. Lymphoe-dema. Am J Med. 2001; 110:288–295 3. Castellani, A. Elephantiasis Nostras. J Trop Med Hyg 1994; 37:257-64 3. Hardy D. Managing long-term conditions: non-cancer-related lymphoedema. Br.J.Nurs. 2006 Apr 27-May 10; 15(8): 444-52 4. Ellis S. Structure and func-tion of the lymphatic system: an overview. Br. J. Commu-nity Nurs. 2006 Apr; 11(4): S4-6 5. Sanders, LJ; Slomsky, JM; Burger-Caplan, C. Elephantia-sis Nostras: an eight-year observation of progressive non filarial elephantiasis of the lower extremity. Cutis 1988:42:406-11. 6. Insua EM. Metodología diagnóstica no invasiva en el edema de las extremidades inferiores: detección precoz del linfedema. Angiología 1989; 41: 143-149. 7. Szuba A, Rockson S. Lym-phoedema: Anatomy, physiol-ogy and pathogenesis. Vasc Med. 1997; 2:321–326 8. Sitzia J. Volume measure-ment in lymphoedema treat-ment: Examination of formu-lae. Eur J Cancer Care (Engl). 1995; 4:11–16 9. Lohrmann C., et al. High-resolution MR lymphangiogra-phy in patients with primary and secondary lymphoedema. AJR Am J Roentgenol. 2006 Aug; 187(2): 556-61

INTRODUCCIÓN: El déficit de factor VII es una

enfermedad hemorrágica hereditaria rara provocada por el déficit ó ausencia de este factor (1).

La clínica de este trastorno varía desde

una hemorragia severa hasta leves incrementos del sangrado habitual en intervenciones quirúrgicas ó incremento del sangrado vaginal en la menstruación. Existe un alto porcentaje de pacientes asintomáticos pese a un nivel bajo de este factor, y las hemorragias son raras con valores de factor VII por encima de 30% (2).

El diagnóstico se llega al realizar

pruebas de coagulación y encontrar un tiempo de protrombina alargado (Índice Quick bajo) con un APTT normal.

La posterior cuantificación de la

actividad de los factores de coagulación implicados en la vía extrínseca detectan un nivel de factor VII bajo (VN 70-130%).

CASO CLINICO Mujer de 22 años sin antecedentes de

interés a la que se le solicita analítica para inicio de anticoncepción oral.

Analítica: Bioquímica (incluyendo función renal,

hepática, glucemia, sodio y potasio) y hemograma normal. Tiempo protrombina de 16,8 segundos, índice de Quick 62 %(VN 80-150), y APTT 32,6.

Se solicita nueva analítica y cuantificación de factores coagulación (II, V, VII, IX y X) donde se confirma un índice quick bajo 66%, con un déficit de factor VII 42 % (VN 70-130%). El resto de factores fueron normales.

Se repitió la cuantificación de factores para confirmar el diagnóstico (Factor VII = 40%).

El estudio familiar de alteraciones de la coagulación fue negativo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El

diagnóstico diferencial de un paciente con Índice Quick bajo fundamentalmente tenemos que hacerlo con:

Hepatopatías: Transaminasas y enzimas colestasis normales.

Déficit vitamina K: La cuantificación del resto de factores vitamina K dependientes fue normal.

Infecciones severas: Sin datos relevantes en historia, exploración ni analítica.

Dr. Manuel Sánchez Molla Doctor en Medicina. Médico especialista en medicina Familiar y comunitaria. Tutor acreditado unidad docente Alicante. Consultorio auxiliar Daya Nueva/ CAP Almoradí (Alicante) Dr. Joaquín Tarancón Pérez Médico Interno Residente.Cap Almoradí/ Hospital Vega Baja (Alicante) Dra. Silvia Álvarez Mújica Médico Interno Residente.Cap Almoradí/ Hospital Vega Baja (Alicante). CORRESPONDENCIA Dr Manuel Sánchez Mollá Centro de atención Primaria. Raval. Elche. Cami Felip S/N. 03203 EL-CHE. TLNO 966679972. 680516565. [email protected] PALABRAS CLAVE Factor VII coagulación, Pro-convertina, síndrome hemo-rrágico

PRÁCTICA CLÍNICA

ALTERACIONES INFRECUENTES DE LA COAGULACIÓN DETECTADAS EN PRIMARIA. DÉFICIT DE FACTOR VII . A PROPÓSITO DE UN CASO


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PRÁCTICA CLÍNICA ALTERACIONES INFRECUENTES DE LA COAGULACIÓN DETECTADAS EN PRIMARIA. DÉFICIT DE FACTOR VII . A PROPÓSITO DE UN CASO


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DISCUSIÓN: El déficit de factor VII es una

enfermedad hematológica rara, cuya prevalencia se estima en 1/500000 (3) . Se encuentra codificada por la CIE como carencia de otros factores de la coagulación (286.3) y existen a nivel mundial bases de datos donde se registran estos pacientes como la Rare bleeding disorder database (4) disponible en la web (http://www.rbdd.org) con el objetivo de caracterizar y estudiar mejor estas enfermedades.

Puede tener origen congénito ó adquirido.

La causas adquiridas mas frecuentes son las enfermedades hepáticas, déficit de vitamina K e infecciones agudas severas.

Se han descrito algunos casos relacionados con autoanticuerpos contra el factor VII (5).

El origen genético es por transmisión autosómica recesiva.

En nuestro caso no existía en la historia, exploración y analítica datos que

puedan sugerir una causa adquirida. La paciente se encuentra asintomática y desde hematología se recomendó derivar para nueva consulta si precisaba alguna intervención quirúrgica ó si quedaba embarazada para planificar con anestesista ó ginecólogo estos procesos. Controles coagulación anuales.

BIBLIOGRAFÍA 1 Mannucci PM, Duga S, Peyvandi F. Recessively inherited coagulation disor-ders. Blood 2004;104:1243-1252. 2 Ingerslev J, Kristensen L. Clinical picture and treatment strategies in factor VII defi-ciency. Haemophilia 1998; 4:689-96. 3 Peyvandi F, Duga S, Akha-van S, Mannucci PM. Rare coagulation deficiencies. Haemophilia 2002; 8: 308–21. 4 Peybandi F, Kaufman RJ, Seligsoh U, Salomón O, Bol-tonn-maggs PH, Spreafico M, Menegati M, Palla R,Siboni S, Manucci PM. Rare bleeding disorders. Haemophilia 2006;12 suppl 3:137-42. 5 De raucourt E, Dumont MD, Tourani JM, Hubsch JP, Ri-quet M, Fisher AM.Acquired factor VII deficiency associ-ated with pleural liposarcoma. Blood coag fibrinolysis 1994;5(5):833-6.

MIR EN HOLANDA Hola a todos, Como vocal de residentes de Valencia

fui invitada el pasado 24 de abril junto con otra compañera de Asturias a asistir a las jornadas de residentes holandeses "LOVAH Conference".

Hemos acudido en total unos 20 residentes de distintos países europeos. El primer día nos distribuyeron por diferentes ciudades holandesas. Yo fuI a Nijmejen.

Cuando llegué conocí a Anneke, la persona en cuya casa me quedé los dos primeros días.

El primer día fui al Centro de Salud en

el que ella trabajaba para conocer cómo funciona allí la residencia de medicina de familia.

Cuando los estudiantes holandeses

acaban la facultad, pueden decidir el lugar donde quieren trabajar. Unos deciden trabajar unos años en otras especialidades antes de hacer medicina de familia, y otros la escogen directamente.

En el centro de salud cada residente

tiene su propia agenda con 10-15 minutos por paciente y se encuentra solo en la consulta. Cuando tiene alguna duda, llama

al tutor o bien comenta sus dudas durante la comida de trabajo.(¡¡no salen hasta las seis de la tarde!!) .Sólo hacen guardias en el centro de salud, no en el hospital.

Al día siguiente fuimos a la universidad.

Los residentes holandeses van siempre una vez la semana a la universidad como parte de su formación con el fin de comentar tanto problemas clínicos como de comunicación con el paciente. En esta reuniones están presentes todos los residentes de un mismo año, un psicólogo y un tutor de residentes. También comen todos juntos allí y salen sobre las cinco.

El día 27 fuimos a Utretch, la ciudad

sede del congreso de residentes al que acudieron unas 500 personas aproximadamente.

Una vez inaugurado el congreso, los

residentes del "programa de intercambio", fuimos a hablar acerca del programa Vasco de Gama, un proyecto mediante el cual se está intentando mejorar en todos los ámbitos la residencia del médico de familia, mejorar la imagen, el número de médicos investigadores, aumentar los programas de intercambios...

Luego nos unimos a los holandeses y

Sofía Bauer Izquierdo Vocal de residentes SVMFiC [email protected]

PÁGINA DEL RESIDENTE


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PÁGINA DEL RESIDENTE


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un profesor de Tel Aviv nos impartió una charla acerca de la medicina preventiva.

Posteriormente, discutimos acerca de las diferencias entre la residencia en los distintos países (por ejemplo, hay lugares en los que dura tres, cuatro y hasta cinco años).

Por último nos dieron una charla sobre obesidad infantil y acudimos a la conferencia de clausura.

La verdad es que ha resultado una

experiencia increíble el poder compartir impresiones con residentes de otros países y aprender un poco más del programa Vasco de Gama.

Si alguno de vosotros queréis tener mayor información, no dudéis en contactar conmigo.

TALLERES PARA RESIDENTES SVMFIC

El próximo 14 de junio serán los 8os

Talleres para Residentes SVMFiC, en Elche.

La inscripción es gratuita para los residentes, y puedes encontrar el boletín de inscripción en la web de la Sociedad, enviarlo a la secretaría técnica o con la colaboración del delegado de Almirall.

Esta actividad está diseñada sólo para vosotros, siendo de las pocas sociedades científicas que realizan este tipo de actividades exclusivas.

La inscripción también incluye la

asistencia a todas las actividades, excepto almuerzos, del XVIIIcongreso de la SVMFiC, que también se celebra ese día 14 y el 15, en la misma ciudad de Elche.

Tenéis más información en la web de la

sociedad, www.svmfyc.org

MAYO 2007 Días: 17 y 18 IX Reunión PACAP Lugar: Valladolid Información: www.semfyc.es Dias 18 y 19 II Jornadas de Diabetes Lugar: Barcelona Información: www.sediabetes.org Días: 23 al 25 Congreso 2007. Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria Lugar: Salou. Tarragona Información: http:/www.camfic.org Días: 24 y 25 II Jornadas de urgencias Lugar: Granada Información: http://www.semfyc.es Dias: 31mayo-2junio I Congreso Nacional de Tutores de Medicina de Familia Lugar: Madrid Información: www.semfyc.es Días: 25 y 26 XII Jornadas de la REAP. Nuevas Tecnologías: ¿Caos o solución de la Atención Primaria?

Lugar: Salón de Actos del Real Colegio de Médicos de Sevilla Avda. de la Borbolla, 47 41013 Sevilla -Información: Teléfono:954979600Fax:954979601 [email protected] JUNIO 2007 Días 14 y 15 XVIII Congreso de la SVMFiC 8Talleres para residentes SVMFiC IV Jornada Técnica de tutores de MF I Foro de coordinadores médicos I Foro de coordinadores de enfermería Lugar: Elche Información: www.svmfyc.org SEPTIEMBRE 2007 Dias: 26-29 VII Congreso Nacional de la Sociedad Española del Dolor Lugar: Santander Información: www.sedolor.es OCTUBRE 2007 Días 18-19 Jornadas semFYC AMF-IFN Lugar: Valencia Información: www.semfyc.es

AGENDA


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NO TODO ES CIENCIA


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Como cada número, aquí tenéis una nueva entrega del vocabulario más exótico de nuestros pacientes.

VADEMECUM Dialpren: nuevo hipnótico a base de

música del transistor de la mesilla de no-che, como su nombre indica. Hay que ver lo que hace un cambio de letras... Sinóni-mo: Idalpren.

Panceta: novedoso inhibidor de la bom-

ba de protones gástrica. Ya sabes, si te encuentras pesado o tienes acidez, lo me-jor que puedes hacer es tomar una “panceta”. Sinónimo: Pantecta.

Nobutroi: pensad, pensad,... que a mí

también me tocó preguntarle un par de veces hasta que la paciente me aclaró de qué medicación se trataba. “Sí doctor, sí. Eso que me da pa las tiroides”. Sinónimo: Levothroid.

Butasamol: si es que los genéricos es

lo que tienen... generalmente nombres algo más complicadillos, aunque eso sí... a mejor precio. Sinónimo: Salbutamol.

DICCIONARIO TERMINOLÓGICO (basado en hechos reales)

1.Eurosol: aquel paciente que a su lle-gada a urgencias insistÍa en que a él lo que mejor le iba era el EUROSOL. ¡Anda, y a mí! ¡Viva, ya semos europeos! Sinóni-mo: Aerosol.

2.Estaba muy apenada una paciente

en la consulta, fundamentalmente por la reciente pérdida de su marido, con quien había compartido la mayor parte de su vida. Al preguntarle sobre el motivo de aquella tragedia, respondió la buena mujer que, después de varios días de lucha constante, su marido habÍa fallecido de un FALLO MULTIORGÁSMICO. Sin comen-tarios. Sinónimo: Fallo multiorgánico.

3.Otra buena mujer acudió a su cita en

la consulta a la que traía unos informes referentes a un episodio de hospitaliza-ción. Comencé a leerlos al tiempo que le preguntaba sobre ello. La paciente comen-tó: “me trajeron al hospital por la BRON-QUITE, y allí acabé con una PROMONIA”. Sinónimos: Bronquitis, Neumonía.

NUEVO DICCCIONARIO TERMINOLÓGICO DE CIENCIAS MÉDICAS

Heliodoro Ibáñez Bargues

Las normas para la publicación en la revista de la SVMFIC se exponen a continuación. Los trabajos y otras aportaciones se remitirán a :

SOCIEDAD VALENCIANA DE MEDICINA DE FAMILIA (REVISTA) C/ Santa Cruz de la Zarza, 4 bajo. 46021 VALENCIA o por correo electrónico: [email protected] , asunto: revista.

A) ORIGINALES CASO CLÍNICO Descripción de un caso que suponga una aportación interesante y sea de ayuda al clínico. Deberá contener los siguientes apartados:

• Introducción: Muy breve, enmarcando y explicando los aspectos de interés del caso que se va a describir. • Descripción del caso clínico: deberá incluir la siguiente información: Motivo principal de consulta, antecedentes médicos y enfermedad actual, incluyendo los clásicos elementos de la historia clínica diferenciando los datos subjetivos (anamnesis) de los objetivos (exploración física, analítica, otras pruebas complementarias...) • Diagnóstico diferencial: Incluir posibilidades que permitan al lector trabajar su actitud a seguir/juicio diagnóstico con los datos aportados, pudiendo ser tanto de derivación/interconsulta como diagnósticas. • Discusión: Incluirá un breve comentario del cual sería la actitud correcta ante ese paciente y cuál fue el diagnóstico final.

Se admitirán un máximo de seis autores, un máximo de 10 referencias bibliográficas y hasta dos figuras y dos tablas. No hay una extensión máxima, pero se recomienda una extensión entre 1 y 3 páginas. Los trabajos deben incluir: título, autores, cargos, centro y dirección de contacto con los autores seguido del resumen y posteriormente comenzará el texto con los diferentes apartados. La bibliografía debe comenzar en una nueva página y se presentará según el orden de aparición en el texto. Se redactarán según las normas de Vancouver. Las figuras o tablas, cada una debe ir en una hoja aparte indicando la numeración y el título de la misma. EXPERIENCIAS Se podrán remitir aquellas actividades docentes u organizativas que se estén realizando en los centros y que puedan servir para compartir experiencias entre los profesionales de Atención Primaria. Debe presentar de manera estructurada, como mínimo, los siguientes apartados:

• Fundamentos: (incluirá: introducción y objetivos) • Métodos: (incluirá: planificación de la actividad y los métodos de evaluación) • Resultados: (incluirá: descripción de la actividad realizada y los resultados de la evaluación)

Conclusiones. Se admitirán un máximo de seis autores, un máximo de 20 referencias bibliográficas y hasta cuatro figuras y cuatro tablas. REDACCIÓN No hay una extensión máxima, pero se recomienda una extensión entre 1 y 3 páginas. Los trabajos deben incluir: primera página con el título, autores, y dirección de contacto con los autores. En la segunda página irá el resumen. En la tercera página comenzará el texto con los diferentes apartados. La bibliografía debe comenzar en una nueva página y se presentará según el orden de aparición en el texto. Se redactarán según las normas de Vancouver. Las figuras o tablas, cada una debe ir en una hoja aparte indicando la numeración y el título de la misma. La numeración de las páginas debe comenzar en la del título y se incluirá en la esquina superior derecha.

NORMAS DE PUBLICACIÓN


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REVISIONES DE TEMAS Se podrán remitir aquellas revisiones clínicas sobre temas de interés en Atención Primaria. Debe presentar de manera estructurada, como mínimo, los siguientes apartados:

• Introducción: Incluirá: - Justificación. - Objetivos. - Métodos: que deberá incluir como mínimo: aspectos clínicos que se van a abordar, fuentes de información (periodo de búsqueda, criterios de búsqueda, fuentes utilizadas). Se recomienda que las recomendaciones que se realicen sean clasificadas utilizando criterios explícitos. • Revisión: Incluirá la revisión propiamente dicha. • Conclusiones. • Bibliografía.

REDACCIÓN No hay una extensión máxima, pero se recomienda una extensión entre 1 y 7 páginas. Los trabajos deben incluir: el título, grupo de trabajo y autores. En caso que los autores no pertenezcan a ningún grupo de trabajo deberán indicar la dirección de contacto. Seguirá el texto con los diferentes apartados y la bibliografía se presentará según el orden de aparición en el texto. Se redactarán según las normas de Vancouver. Las figuras o tablas, cada una debe ir en una hoja aparte indicando la numeración y el título de la misma. La numeración de las páginas debe comenzar en la del título. UPDATES Se podrán remitir resúmenes de los artículos más relevantes, publicados sobre un mismo tema en el último año y que supongan implicaciones importantes para la práctica clínica. Deberá incluir los siguientes apartados:

• Título: Describirá el tema sobre el que traten los artículos. Artículos: Referencia bibliográfica del artículo (según normas de Vancouver), resumen estructurado de los artículos (cada resumen no deberá tener más de una hoja DIN-A4, mecanografiadas a con Times New Roman, 12 puntos y a simple espacio). • Comentario: Incluirá la discusión de los artículos y las implicaciones para la práctica clínica de los mismos.

REDACCIÓN No hay una extensión máxima, pero se recomienda una extensión entre 1 y 7 páginas. Los trabajos deben incluir: primera página con el título, grupo de trabajo y autores. En caso que los autores no pertenezcan a ningún grupo de trabajo deberán indicar la dirección de contacto seguida del texto y la bibliografía. Se redactarán según las normas de Vancouver. Las figuras o tablas, cada una debe ir en una hoja aparte indicando la numeración y el título de la misma. La numeración de las páginas debe comenzar en la del título.

B) RINCÓN DEL SOCIO En este apartado se incluyen artículos de opinión, propuestas, e ideas que quieras hacer. La extensión máxima será de 1 página.

C) OTRAS SECCIONES La revista dispone de otras secciones ( editorial, gaceta, entrevista, .....), de las que se encarga el comité editorial , estando abierto a la colaboración de los socios que espontáneamente quieran participar .

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