FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1 Jl. M.H. Thamrin No. 31 Jakarta 10230, Indonesia Tel : (021) 392 3189, Fax : (021) 392 3324 PROGRAM BEASISWA S-1 (HARAP DITULIS/DIKETIK DENGAN HURUF KAPITAL) Tempelkan Foto berwarna terakhir ukuran 3 x 4 cm Data Pribadi Nama: ________________________________________________________________________ Kewarganegaraan: _________________Suku : __________________Agama :___________ Tempat/Tanggal Lahir: ______________________________________________________________________________ Alamat Rumah: _____________________________________________________________________________________ .(Rumah & Telp. selular): ______________________________________ E-mail : ___________________________________ Alamat Surat: _______________________________________________________________________________________ Perguruan Tinggi / Universitas : _______________________________________________________________________ Fakultas : _________________________Prodi :_________________________NIM :______________________ Riwayat Pendidikan Nama Institusi Lama Belajar Kelulusan Nilairata2/IPK Dari Sampai (sertakan jurusan studinya) Penghargaan yang diraih semasa sekolah/kuliah Tahun Prestasi Yang diraih Lembaran 1 dari 4 halaman FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1 Keterlibatan dalam kegiatan sosial & kemasyarakatan* Tuliskan keterlibatan dalam organisasi sosial/kemasyarakatan baik yang masih aktif maupun yang tidak aktif. Tahun Organisasi/Posisi Tanggung Jawab Jika anda mengajukan lamaran untuk program beasiswa lain, mohon dituliskan nama institusi, jenis program dan status lamaran. Nama Institusi Jenis Program yang diajukan Status Lamaran Data Orang Tua Ayah Kandung : Nama: _____________________________________________________________________________________________ Kewarganegaraan: __________________________ Tempat/Tanggal Lahir: _______________________________ Alamat Rumah: _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________ .(Rumah & Telp.Selular): ____________________________________ Pedidikan Terakhir **: SD/SMP/SMU/D1/D3/S1/Lainnya (sebutkan)_____________________ Lulus/Tidak Lulus** Pekerjaan**: Pegawai Swasta/Negeri/Tani/Nelayan/Wiraswasta/Lainnya (sebutkan)____________________ Nama Instansi / Perusahaan:__________________________ Alamat Pekerjaan : ____________________________ ______________________________ Jabatan [mohon dijelaskan]:___________________________________________ .(Kantor): ______________________ Fax: _______________________ Email: _____________-_____________________ Penghasilan per bulan : ___________________________ Jumlah Tanggungan _______________________________ Ibu Kandung : Nama: _____________________________________________________________________________________________ Kewarganegaraan: __________________________ Tempat/Tanggal Lahir: _______________________________ Lembaran 2 dari 4 halaman FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1 Alamat Rumah: _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________ .(Rumah & Telp.Selular): ____________________________________ Pedidikan Terakhir **: SD/SMP/SMU/D1/D3/S1/Lainnya (sebutkan)_____________________ Lulus/Tidak Lulus** Pekerjaan**: Pegawai Swasta/Negeri/Tani/Nelayan/Wiraswasta/Lainnya (sebutkan)____________________ Nama Instansi / Perusahaan:__________________________ Alamat Pekerjaan : ___________________________ ______________________________ Jabatan [mohon jelas]:________________________________________________ .(Kantor): ______________________ Fax: _______________________ Email: __________________________________ Penghasilan per bulan : ___________________________ Jumlah Tanggungan _____________________________ Pernyataan .Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini berserta semua lampirannya adalah benar adanya; dan saya menyetujui untuk memberitahukan Tanoto Foundation jika ada perubahan dikemudian hari yang akan mempengaruhi kelayakan saya untuk mengikuti selesi program beasiswa ini. .Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir pendaftaran ini tidaklah menjadi jaminan bahwa saya akan memperoleh beasiswa .Jika saya berhasil mendapatkan program beasiswa maka saya akan mengikuti semua peraturan dan kewajiban yang berlaku secara suka rela tanpa ada paksaan apapun. Tanda Tangan: ______________________________________ Tanggal: ___________________________________ Catatan: *Jika memerlukan dipersilahkan untuk melampirkan halaman tambahan. ** Coret yang tidak perlu Tanoto Foundation menyelenggarakan program beasiswa secara terbuka dan berlaku untuk umum berdasarkan pada kemampuan, karakter dan keaktifan masing-masing individu. Semua lamaran yang masuk akan diseleksi oleh tim seleksi Tanoto Foundation. Untuk pelamar yang memenuhi standar minimum dari program akan diikut-sertakan pada test dan wawancara oleh komite seleksi yang terdiri dari para ahli dibidangnya masing-masing. Rekomendasi dari komite kemudian akan diperiksa dan diputuskan oleh Manajemen Tanoto Foundation. FORMULIR HARUS DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA DAN BENAR. PENGISIAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN. Daftar dokumen pendukung lihat halaman 4 Lembaran 3 dari 4 halaman FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1 Daftar Dokumen Pendukung: 1. Formulir aplikasi yang sudah dilengkapi & ditanda-tangani (formulir tidak diketik ulang) 2. Foto berwarna terakhir ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (1lembar sudah ditempel di formulir aplikasi) 3. Fotocopy transkrip nilai akademik terakhir S1 yang sudah dilegalisir 2 lembar (legalisir asli) 4. Fotocopy raport SMU kelas 3 yang sudah dilegalisir 2 lembar , khusus bagi pelamar yang saat ini baru memulai perkuliahan tahun pertama di program S1 5. Slip gaji terakhir atau surat keterangan penghasilan orang tua (Ayah & Ibu kandung) 6. Surat keterangan dari Direktorat Kemahasiswaan atau Lembaga Kemahasiswaan di Perguruan Tinggi yang menyatakan : . pelamar membutuhkan bantuan finansial untuk melanjutkan studi di perguruan tinggi tersebut. . pelamar tidak sedang atau akan mengikuti program double degree, dan fast track (yg 7. Essay max 500 kata yang berisi hal-hal berikut : . Mengapa kuliah di fakultas yang dipilih . Apa yang ingin dilakukan dalam waktu 5 tahun setelah menyelesaikan studi S1 . Apa yang menginspirasi ketika membuat rencana 5 tahun tersebut . Langkah dan kegiatan apa yang telah dan akan dilakukan untuk mencapai rencana 5 tahun tersebut . Kontribusi apa yang dapat disumbangkan kepada Bangsa Indonesia khususnya masyarakat di daerah asal 8. Fotocopy ijazah SMU yang sudah dilegalisir 2 lembar (legalisir asli) 9. Fotocopy kartu tanda mahasiswa 2 lembar 10. Fotocopy KTP 2 lembar. 11. Fotocopy akte kelahiran 2 lembar 12. Fotocopy kartu keluarga 2 lembar Lembaran 4 dari 4 halaman