Pulmonary aspergillous infections

Aspergillus spp. เป็�นเชื้��อราที่� ได้�ที่� วไป็ตามพื้��นด้�นที่� ม� organic debris พื้บมากกว�า 200 species แต�ที่� ก�อให้�เก�ด้โรคในมน ษย์#ที่� พื้บได้�บ�อย์ ได้�แก� Aspergillus fumigatus,

Aspergillus flavus และ Aspergillus niger โด้ย์ Aspergillus fumigatus เป็�นชื้น�ด้ที่� พื้บบ�อย์ที่� สุ ด้ การต�ด้เชื้��อที่� ป็อด้ม�ร'ป็แบบแตกต�างก�นขึ้*�นอย์'�ก�บระด้�บภู'ม�ค �มก�นโรคขึ้องผู้'�ป็-วย์ เร� มจากการห้าย์ใจเอา spore ซึ่* งม�ขึ้นาด้เล0กป็ระมาณ 2-3 micron เขึ้�าไป็ป็อด้ เชื้��อราเจร�ญเต�บโตแล�วที่3าให้�เก�ด้โรค โด้ย์แบ�งเป็�น 4 ล�กษณะ ได้�แก�

1) Saprophytic aspergillosis ห้ร�อ Aspergilloma

ซึ่* งพื้บบ�อย์ที่� สุ ด้ จะเก�ด้โรคในผู้'�ป็-วย์ที่� ม�พื้ย์าธิ�สุภูาพื้ป็อด้อย์'�เด้�มเป็�นโพื้รง (cavitary lesion) ห้ร�อห้ลอด้ลมโป็-งพื้อง (ectatic

bronchus) โด้ย์เชื้��อราจะเขึ้�าไป็เจร�ญเต�บโตในบร�เวณด้�งกล�าว และรวมต�วก�นเป็�นก�อนซึ่* งป็ระกอบด้�วย์ต�วเชื้��อรา เม0ด้เล�อด้ขึ้าวที่� เขึ้�ามาจ�ด้การก�บเชื้��อรา ซึ่ากเซึ่ลล#ตาย์และไฟบร�น การด้3าเน�นโรคเป็�นไป็โด้ย์ไม�ม�การที่3าลาย์เน� อเย์� อที่� ป็อด้ และม�กพื้บ single lesion

ผู้'�ป็-วย์สุ�วนให้ญ�ไม�ม�อาการ แต�ที่� สุามารถพื้บได้� ได้�แก� อาการไอเป็�นเล�อด้ ซึ่* งพื้บอ�ตราการตาย์ป็ระมาณร�อย์ละ 2-14 สุาเห้ต สุ�นน�ษฐานว�าเก�ด้จากการเสุ�ย์ด้สุ�ก�นขึ้องก�อนเชื้��อรา ห้ร�อการต�ด้เชื้��อที่� ล กลามเขึ้�าไป็ย์�งเสุ�นเล�อด้ที่� ผู้น�งขึ้องโพื้รงที่� ป็อด้ แล�วที่3าให้�ม�เล�อด้ออก สุ�วนอาการอ� นๆ เชื้�น ไอ ห้ร�อห้อบเห้น� อย์ เชื้� อว�าเก�ด้จากพื้ย์าธิ�สุภูาพื้ป็อด้ที่� เป็�นอย์'�เด้�ม เชื้�น ว�ณโรค มากกว�าเก�ด้จากการต�ด้เชื้��อรา นอกจากน��แล�วย์�งสุามารถพื้บการต�ด้เชื้��อแบคที่�เร�ย์แที่รกซึ่�อนได้�อ�กด้�วย์

ภูาพื้ถ�าย์ร�งสุ�ที่รวงอก พื้บก�อนเชื้��อราซึ่* งม�สุ�ขึ้าวอย์'�ในโพื้รงที่� ป็อด้ และเคล� อนที่� ได้�ตามแรงโน�มถ�วง (mobile round or oval

soft tissue opacity) ด้�งน��นห้ากให้�ผู้'�ป็-วย์ถ�าย์ภูาพื้ร�งสุ�ที่รวงอกโด้ย์เป็ล� ย์นที่�าที่าง เชื้�น จากที่�า supine ห้ร�อ upright เป็�นที่�า lateral decubitus จะพื้บว�าก�อนเชื้��อราจะเป็ล� ย์นต3าแห้น�งตกไป็อย์'�ที่� จ ด้ต3 าสุ ด้ในโพื้รง แต�อย์�างไรก0ตามห้ากก�อนเชื้��อราม�ขึ้นาด้ให้ญ�มากจนเต0มโพื้รงที่� ป็อด้อาจที่3าให้�ไม�สุามารถเคล� อนที่� ได้�

“air crescent” sign จะป็รากฏเป็�นเงาสุ�ด้3าร'ป็ร�างคล�าย์เสุ��ย์วพื้ระจ�นที่ร#ในภูาพื้ร�งสุ�ที่รวงอก เก�ด้จากโพื้รงสุ�วนที่� ว�างเป็ล�าซึ่* งอย์'�ระห้ว�างก�อนเชื้��อราก�บขึ้อบขึ้องโพื้รงด้�าน independent part

โด้ย์ air crescent sign สุามารถพื้บได้�จากห้ลาย์สุาเห้ต ไม�จ3าเพื้าะก�บ aspergilloma เชื้�น angioinvasive aspergillosis, echinococcal cyst, Rasmussen aneurysm, lung abscess, bronchogenic carcinoma ห้ร�อ hematoma

นอกจากน�� สุามารถพื้บเย์� อห้ �มป็อด้บร�เวณใกล�เค�ย์งห้นาต�วขึ้*�นได้� (pleural thickening)

2) Hypersensitivity reaction ต�อเชื้��อรา ที่3าให้�เก�ด้ allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) พื้บในผู้'�ป็-วย์ที่� ม�โรคป็ระจ3าต�วเป็�นห้อบห้�ด้ (asthma) โด้ย์ hypersensitivity reaction ที่� เก�ด้ป็ระกอบด้�วย์ type I (IgE-

mediated hypersensitivity reaction) สุ�งผู้ลให้�ผู้'�ป็-วย์ม�อาการห้อบห้�ด้ก3าเร�บที่�นที่�ที่� ได้�ร�บเชื้��อรา และ type III (IgG-

mediated hypersensitivity reaction) ที่3าให้�เก�ด้การอ�กเสุบขึ้องห้ลอด้ลม (bronchial inflammation) ในที่� สุ ด้เม� อม�การ

ที่3าลาย์ห้ลอด้ลมอย์�างถาวร จะเก�ด้ห้ลอด้ลมโป็-งพื้อง (bronchiectasis) ตามมา

ด้�งน��นล�กษณะที่� ป็รากฏในภูาพื้ร�งสุ�ที่รวงอก ได้�แก� consolidation ซึ่* งจะพื้บในระย์ะแรกที่� ผู้'�ป็-วย์ต�ด้เชื้��อรา พื้บ central bronchiectasis ซึ่* งเด้�นที่� upper lobes และ “finger in glove” sign เก�ด้จาก mucus อ ด้ต�นอย์'�ในห้ลอด้ลมที่� โป็-งพื้อง ที่3าให้�เห้0นคล�าย์น��วม�อ นอกจากน��จะพื้บ increased

lung volume เน� องจากจ�ด้อย์'�ในกล �มโรค obstructive airway diseases

สุ� งที่� สุามารถพื้บได้�เพื้� มเต�มจากเอกซึ่เรย์#คอมพื้�วเตอร# ได้�แก� dense mucous plug (มากกว�า 100 HU) เก�ด้จากม�การสุะสุมขึ้อง calcium oxalate จากการต�ด้เชื้��อรา และ tree-in-bud

pattern ซึ่* งเก�ด้จาก mucus ไห้ลย์�อนลงไป็ในห้ลอด้ลมสุ�วนป็ลาย์ (mucus filling bronchioles)

3) Semi-invasive aspergillosis ห้ร�อ chronic

necrotizing aspergillosis พื้บในกล �มผู้'�ป็-วย์ที่� ม�ภู'ม�ค �มก�นต3 าเล0กน�อย์ เชื้�น ผู้'�ป็-วย์สุ'งอาย์ เป็�นโรคเบาห้วาน ต�ด้สุ ราเร��อร�งห้ร�อขึ้าด้สุารอาห้าร นอกจากน��ย์�งพื้บในผู้'�ป็-วย์โรคป็อด้ เชื้�น โรคป็อด้อ ด้ก��นเร��อร�ง (COPD) ว�ณโรคป็อด้ เคย์ร�บการผู้�าต�ด้ป็อด้ห้ร�อฉาย์แสุงบร�เวณที่รวงอกมาก�อน เป็�นต�น

เชื้��อราที่3าให้�เก�ด้การที่3าลาย์เน��อเย์� อป็อด้บร�เวณที่� ต�ด้เชื้��อ การด้3าเน�นโรคเก�ด้ขึ้*�นอย์�างค�อย์เป็�นค�อย์ไป็ ล�กษณะที่างจ ลพื้ย์าธิ�ว�ที่ย์าคล�าย์ว�ณโรคป็อด้ ค�อพื้บ tissue necrosis และ granulomatous inflammation ด้�งน��นภูาพื้ร�งสุ�ที่รวงอกจ*งม�ล�กษณะคล�าย์ว�ณโรคป็อด้เชื้�นก�น ได้�แก� unilateral ห้ร�อ bilateral consolidation อาจพื้บร�วมก�บ cavity ซึ่* งพื้บเด้�นที่� บร�เวณ upper lobes ห้ร�อ superior segments of lower

lobes และสุามารถพื้บ pleural thickening ได้�

Semi-invasive aspergillosis แตกต�างจาก aspergilloma จากการที่� ม� local invasion และเก�ด้โรคในผู้'�ป็-วย์ที่� ไม�ม� preexisting cavitary lung disease แต�อย์�างไรก0ตาม aspergilloma สุามารถเก�ด้ local invasion ตามมาได้�เม� อโรคด้3าเน�นไป็โด้ย์ไม�ได้�ร�บการร�กษา

Semi-invasive aspergillosis แตกต�างจาก invasive

aspergillosis เน� องจากการด้3าเน�นโรคเป็�นไป็อย์�างชื้�าๆ ด้�งกล�าวขึ้�างต�น ไม�พื้บ vascular invasion อ�กที่��งไม�สุามารถล กลามไป็ย์�งอว�ย์วะอ� นได้�เชื้�นใน invasive aspergillosis

4) Invasive aspergillosis ผู้'�ป็-วย์กล �มเสุ� ย์ง ได้�แก� - Prolonged pneutropenia (> 3 weeks) or

neutrophil dysfunction (chronic granulomatous disease)

- Corticosteroid therapy (especially prolonged, high-dose therapy)

- Transplantation (highest risk is with lung and bone marrow)

- Hematologic malignancy (risk is higher with leukemia) - Cytotoxic therapy

- AIDS (risk increases with lower CD4 count)

Invasive aspergillosis สุามารถแบ�งย์�อย์ได้�อ�ก 3 ชื้น�ด้ ขึ้*�นก�บเน��อเย์� อที่� ม�การต�ด้เชื้��อ ได้�แก�

4.1) Angio-invasive aspergillosis พื้บสุ'งถ*งร�อย์ละ 80 การต�ด้เชื้��อราล กลามเขึ้�าสุ'�เสุ�นเล�อด้ที่� ในป็อด้ ที่3าให้�เก�ด้เสุ�นเล�อด้อ ด้ต�ด้ (thrombosis), เน��อเย์� อป็อด้ตาย์จากการขึ้าด้เล�อด้ไป็เล��ย์ง

(pulmonary infarction) ห้ร�อม�เล�อด้ออก (pulmonary hemorrhage)

ภูาพื้ร�งสุ�ที่รวงอก พื้บ patchy segmental ห้ร�อ lobar

consolidation, ill-defined nodular opacities จากการที่� ม� pulmonary infarction และพื้บ “halo” sign ซึ่* งเห้0นเป็�น halo of ground-glass opacity จากการที่� ม� pulmonary

hemorrhage นอกจากน��จะพื้บ “air crescent” sign ได้�เชื้�นเด้�ย์วก�บ aspergilloma แต�กลไกต�างก�น โด้ย์ผู้'�ป็-วย์ invasive

aspergillosis เก�ด้จากม� retraction ขึ้อง pulmonary

infarction ที่3าให้�เก�ด้ชื้�องว�างล�กษณะคล�าย์เสุ��ย์วพื้ระจ�นที่ร#เก�ด้ขึ้*�นระห้ว�าง retracted pulmonary infarction ก�บขึ้อบนอกสุ�ขึ้าวซึ่* งเก�ด้จาก pulmonary hemorrhage

4.2) Airway invasive aspergillosis พื้บร�อย์ละ 15

เชื้��อราที่3าลาย์ผู้น�งที่างเด้�นห้าย์ใจ ที่3าให้�ม� peribronchial ห้ร�อ peribronchiolar thickening ห้ร�อพื้บ bronchopneumonia ได้�

ภูาพื้ร�งสุ�ที่รวงอก พื้บ patchy air-space opacity,

pulmonary nodules, centrilobular nodules ห้ร�อ non-

specific findings อ� นๆได้�4.3) Acute tracheobronchitis การต�ด้เชื้��อราจ3าก�ด้อย์'�ที่�

ที่�อลม (trachea) และห้ลอด้ลมสุ�วนต�น (bronchi) พื้บน�อย์แค�ร�อย์ละ 5 ว�น�จฉ�ย์โด้ย์การที่3า bronchoscopy ซึ่* งจะพื้บเน��อเย์� อสุ�ขึ้าว (white plaque) ในบร�เวณที่� ต�ด้เชื้��อ