Pulmoner Rehabilitasyon ve Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde BakEvde Bakıımmıın Tann Tanıımlanmasmlanmasıı

Prof. Dr. MProf. Dr. Müüzeyyen Erkzeyyen Erkİİ..ÜÜ.Cerrahpa.Cerrahpaşşa Ta Tııp Fakp Faküültesiltesi

GGööğğüüs Hastals Hastalııklarklarıı ADAD

Konunun PlanKonunun Planıı

►►TanTanıımm►►AmaAmaçç, , endikasyonlarendikasyonlar►►PR PR nunnun komponentlerikomponentleri►►PR yararlarPR yararlarıı►►Evde bakEvde bakıımm

Pulmoner Rehabilitasyonun TanPulmoner Rehabilitasyonun Tanıımmıı

AkciAkciğğer hastaler hastalığıığı olan kiolan kişşide, toplum iide, toplum iççindeki indeki babağığımsmsıızlzlığıığınnıı ve fonksiyonlarve fonksiyonlarıınnıı kikişşininininmaksimumundamaksimumunda tutabilmeyi amatutabilmeyi amaççlayan,layan,mmüültidisiplinerltidisipliner bir yaklabir yaklaşışımla kimla kişşiye veiye ve ailesine ailesine yyööneltilenneltilen ççok boyutlu ok boyutlu veve ssüürekli bir hizmettir.rekli bir hizmettir.

NIH Workshop AJRCCM 1994;149: 825NIH Workshop AJRCCM 1994;149: 825

Yaşam aktiviteleri

Egzersiz kapasitesi

Bağımsız olma

Semptomlar

Maliyet

AMAÇ

Kronik akciğer hastalıklarında rehabilitasyonun amacıNIH Workshop ARJCCM 1994; 149: 149

Pulmoner Rehabilitasyon Hangi Pulmoner Rehabilitasyon Hangi HastalHastalııklar klar İİççindir? indir?

►►KOAHKOAH►►AstAstıımm►► İİnterstisyelnterstisyel hastalhastalııklarklar►►BronBronşşektaziektazi►►KistikKistik fibrozisfibrozis►►GGööğğüüs duvars duvarıı hastalhastalııklarklarıı►►NNööromromüüsksküülerler hastalhastalııklarklar►►VantilatVantilatööre bare bağığımlmlıı hastalarhastalar►►Cerrahi Cerrahi ööncesi ve sonrasncesi ve sonrasıı►►TransplantasyonTransplantasyon►►VolVolüüm azaltm azaltııccıı cerrahicerrahi►►Kanser hastalarKanser hastalarıı

Pulmoner Rehabilitasyon Pulmoner Rehabilitasyon ÜÜnitesinin nitesinin KomponentleriKomponentleri

►►HastaHasta►►Hasta yakHasta yakıınnıı►►PR teknikleriPR teknikleri►►Sorumlu Sorumlu

profesyoneller

MEDİKAL SORUMLU

profesyoneller

AARC Clinical Practice Guideline, Respir Care 2002; 45(5): 617-625

Kronik Akciğer Hastalığında Klinik Seyir

Solunum mekaniği bozukluğu

Gaz değişim anormalliği

Egzersiz toleransı

Dispne

Aktivite

Alevlenmeler

Yaşam kalitesi

Kaslarda erime

Depresyon

Anksiyete

100

60

Kronik solunum yetmezliğinin (KOAH) seyrı - Yıl( ∼20-30)

20

mmHg

PaO2

PaCO2

“impairment” “disability” “handicap”

Kas Disfonksiyonunun MekanizmasıWilliams RS. N Eng J Med 1999; 341: 759-760

Agusti. Monaldi ACD 2000; 55: 6, 506 - 508

• İskelet kaslarındaki disfonksiyonun nedeni karmaşıktır

• Çok faktör rol oynayabiliro Hipoksemio İnaktiviteo Sistemik inflamasyono Kötü beslenmeo Steroid yan etkisio Sigarao Aşırı apopitozis (kardiyak kaşekside olduğu gibi)o Anabolik hormonların seviyesinde azalma

KOAH da Fizik KapasiteMaltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228

100

10

Yıl

BAZ 0.5 1 1.5 2

Stan

dart

sko

r

N:74

P<0.001

KOAH da Egzersiz - Laktik Asit ve Oksijen Sarfiyatı

Maltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228

VO2 (L/dak)0.5 1.0 1.5 2.0 3.0

Lakt

ik a

sit (

m m

ol/ L

)

KOAH

Sağlıklı

1

5

10

Akciğer Rehabilitasyonu için Hasta Seçim Kriterleri

1. Stabil 2. Kronik akciğer hastası3. Hevesli4. Mümkün olduğunca erken evre5. Gerçekçi amaçlar

Pulmoner Rehabilitasyon Pulmoner Rehabilitasyon ÜÜnitesinin nitesinin KomponentleriKomponentleri

►►HastaHasta►►Hasta yakHasta yakıınnıı►►PR teknikleriPR teknikleri►►Sorumlu Sorumlu

profesyoneller

MEDİKAL SORUMLU

profesyoneller

AARC Clinical Practice Guideline, Respir Care 2002; 45(5): 617-625

Kronik akciKronik akciğğer hastalarer hastalarıın ve yakn ve yakıınlarnlarıınnıın n hastalhastalıık ve tedavi konusunda ek ve tedavi konusunda eğğitime itime

gereksinimi vardgereksinimi vardıırr

►►HastalHastalıık hakkk hakkıında enda eğğitim gerekiritim gerekir►►Risk faktRisk faktöörlerini ve korunmayrlerini ve korunmayıı ööğğretmek retmek

gerekirgerekir►►İİnhalasyonnhalasyon teknikleri eteknikleri eğğitim gerektiriritim gerektirir►►Her hasta iHer hasta iççin uygun tekniin uygun tekniğği saptamak i saptamak

gerekirgerekir►►Sosyal ve psikolojik sorunlarSosyal ve psikolojik sorunlarıı saptamak, saptamak,

ööneri getirmek gerekirneri getirmek gerekir

Pulmoner Rehabilitasyon Servisinin Pulmoner Rehabilitasyon Servisinin KomponentleriKomponentleri

►►HastaHasta►►Hasta yakHasta yakıınnıı►►PR teknikleriPR teknikleri►►Sorumlu Sorumlu

profesyoneller

MEDİKAL SORUMLU

profesyoneller

AARC Clinical Practice Guideline, Respir Care 2002; 45(5): 617-625

Pulmoner Rehabilitasyon TeknikleriPulmoner Rehabilitasyon Teknikleri

►►HastanHastanıın saptanmasn saptanmasıı►►EEğğitimitim►►Psikolojik destekPsikolojik destek►►İİlalaçç eeğğitimiitimi►►Egzersiz eEgzersiz eğğitimiitimi►►GGööğğüüs fizyoterapisis fizyoterapisi►►KontrollKontrollüü solunum tekniklerisolunum teknikleri►►Beslenme desteBeslenme desteğğii►►SSüürekli bakrekli bakıım, evde bakm, evde bakıım programlarm programlarıı

Pulmoner rehabilitasyon ePulmoner rehabilitasyon eğğitiminde neler gitiminde neler gööz z öönnüüne alne alıınmalnmalııddıır (1)r (1)

AARC AARC ClinicalClinical PracticePractice GuidelineGuideline ((PulmonaryPulmonary RehabilitationRehabilitation))RespirRespir CareCare 2002; 47 (5): 617 6252002; 47 (5): 617 625

►► AkciAkciğğer anatomisi, fizyolojisi, er anatomisi, fizyolojisi, fizyopatolojisifizyopatolojisi►► Medikal testlerin tanMedikal testlerin tanıımmıı ve yorumuve yorumu►► BronBronşşiyaliyal hijyen tekniklerihijyen teknikleri►► Egzersiz teknikleri:Egzersiz teknikleri:

Solunum egzersiziSolunum egzersiziEnduransEndurans, gerilme ve gev, gerilme ve gevşşeme egzersizlerieme egzersizleri►►ÜÜst st ekstremiteekstremite►►Alt Alt ekstremiteekstremite

Solunum kaslarSolunum kaslarıınnıın egzersizleri (Geleneksel n egzersizleri (Geleneksel ekstremiteekstremiteegzersizlerine solunum kas egzersizi eklendiegzersizlerine solunum kas egzersizi eklendiğğinde ne inde ne yarar elde edildiyarar elde edildiğği konusunda kani konusunda kanııt az)t az)GGüünlnlüük yak yaşşam aktivitelerinde enerji tasarrufuam aktivitelerinde enerji tasarrufu

Pulmoner rehabilitasyon ePulmoner rehabilitasyon eğğitiminde neler gitiminde neler gööz z öönnüüne alne alıınmalnmalııddıır (2)r (2)

AARC AARC ClinicalClinical PracticePractice GuidelineGuideline ((PulmonaryPulmonary RehabilitationRehabilitation) ) RespirRespir CareCare 2002; 47 (5): 617 6252002; 47 (5): 617 625

►►İİlalaççlarlarıın (hatta vitamin, bitkisel yardn (hatta vitamin, bitkisel yardıımcmcıı tedted. . vb yaklavb yaklaşışımlarmlarıın) n) endikasyonuendikasyonu, etki , etki mekanizmasmekanizmasıı, yan etlileri, yan etlileri

►►Korunma, hastalKorunma, hastalııkla kendi kendine kla kendi kendine babaşşetmeetmeSemptomlarla Semptomlarla babaşşetmeetme, kontrol etme, kontrol etmeİİnfeksiyonlardannfeksiyonlardan korunma, erken davranmakorunma, erken davranmaÇÇevresel kontrolevresel kontrolBaBaşşka medikal olanaklarka medikal olanaklarıı araaraşşttıırmakrmak

Pulmoner rehabilitasyon ePulmoner rehabilitasyon eğğitiminde neler gitiminde neler gööz z öönnüüne alne alıınmalnmalııddıır (3)r (3)

AARC AARC ClinicalClinical PracticePractice GuidelineGuideline ((PulmonaryPulmonary RehabilitationRehabilitation) ) RespirRespir CareCare 2002; 47 (5): 617 6252002; 47 (5): 617 625

►► Kronik Kronik pulmonerpulmoner hastalhastalııklarklarıı ilgilendiren uyku sorunlarilgilendiren uyku sorunlarıı((somnolanssomnolans,nokt,noktüürnal desatrnal desatüürasyon, UAS)rasyon, UAS)

►► Cinsellik, mahremiyetCinsellik, mahremiyet►► BeslenmeBeslenme►► Sigara bSigara bıırakma tekniklerirakma teknikleri►► PsikososyalPsikososyal destekdestek►► Toplumda hasta ve aile iToplumda hasta ve aile iççin mevcut destek ve olanak ve in mevcut destek ve olanak ve

hizmetlerhizmetler►► KapsamlKapsamlıı bakbakıım planm planıı►► Seyahat etme Seyahat etme öözelliklerizellikleri►► BoBoşş zamanlarzamanlarıın den değğerlendirilmesierlendirilmesi►► Stresle Stresle babaşşetmeetme►► Oksijen tedavisinin tOksijen tedavisinin tüüm m öözelliklerizellikleri

Pulmoner Rehabilitasyonun Pulmoner Rehabilitasyonun KanKanııtlanmtlanmışış YararlarYararlarıı

►► Solunumsal semptomlarSolunumsal semptomlarıın azalmasn azalmasıı (dispne, yorgunluk)(dispne, yorgunluk)►► Egzersiz performansEgzersiz performansıınnıın artmasn artmasıı►► HastalHastalıık ve tedavisi hakkk ve tedavisi hakkıında bilginin artmasnda bilginin artmasıı►► GGüünlnlüük yak yaşşam aktivitelerini baam aktivitelerini başşarma garma güüccüünnüün artmasn artmasıı►► YaYaşşam kalitesinin artmasam kalitesinin artmasıı►► PsikososyalPsikososyal semptomlarsemptomlarıın azalmasn azalmasıı ((anksiyeteanksiyete ve ve

depresyonun azalmasdepresyonun azalmasıı, , kendine yetme gkendine yetme güüccüünnüün artmasn artmasıı))►► HospitalizasyonHospitalizasyon ve ilave ilaçç kullankullanıımmıınnıın azalmasn azalmasıı►► İşİşi veya hobileri ile ui veya hobileri ile uğğraraşşabilme yeteneabilme yeteneğğinin kazaninin kazanıılmaslmasıı

Pulmoner Pulmoner RehabilitasyonunRehabilitasyonunKanKanııtlanmtlanmışış YararlarYararlarıı

►► SemptomlardaSemptomlarda azalmaazalma►► AnksiyeteAnksiyete veve depresyonundepresyonun azalmasazalmasıı, , öözz

ggüüveninvenin artmasartmasıı►► GGüünlnlüükk yayaşşamam aktivitelerininaktivitelerinin kolaylakolaylaşşmasmasıı►► EgzersizEgzersiz yeteneyeteneğğinininin artmasartmasıı►► DahaDaha iyiiyi birbir yayaşşamam kalitesikalitesi►► HospitalizasyonHospitalizasyon ggüünlerininnlerinin azalmasazalmasıı►► YaYaşşamam ssüüresininresinin uzamasuzamasıı

Hodgkin,JE,Clinics in Chest Med. 1990

Tedavi Etkileri DeTedavi Etkileri Değğerlendirmeerlendirme

Alevlenmeler

Hastaneye yatış Dispne skorlarıYaşam kalitesi anketleri

Algılama

Solunum sistemi

Sistemik etkilerBKİ6DYTVO2BODE

FEV1ICPaO2

Evde BakEvde Bakıımm

►►Kronik akciKronik akciğğer hastaler hastalııklarklarıında farmakolojik nda farmakolojik tedavinin yantedavinin yanıı ssııra, sra, süürekli oksijen tedavisi, rekli oksijen tedavisi, vantilatvantilatöör dester desteğği, veya i, veya pulmonerpulmonerrehabilitasyonun derehabilitasyonun değğiişşik komponentlerinin ik komponentlerinin uygulanmasuygulanmasıı gerekmektedirgerekmektedir

►►İşİşte bu te bu mmüültidisiplinerltidisipliner tedavi ve baktedavi ve bakıım m yaklayaklaşışımlarmlarıınnıın ev ortamn ev ortamıında ynda yüürrüüttüülmesi lmesi mmüümkmküündndüürr

maliyetmaliyet –– etkinliketkinlik ve evde bakve evde bakıımm

KOAH ve diKOAH ve diğğer kronik akcier kronik akciğğer hastaler hastalııklarklarıına karna karşışısergilenen geleneksel sergilenen geleneksel ““yok saymayok sayma”” felsefesi felsefesi ggüünnüümmüüzde dezde değğiişşmimişştir, tir, çüçünknküü::

Alevlenmelerin azalmasAlevlenmelerin azalmasııQoL nin yQoL nin yüükselmesikselmesiSemptomlarSemptomlarıın iyilen iyileşştirilmesi, gayretitirilmesi, gayreti

MALMALİİYETYETİİ AZALTMAKTADIRAZALTMAKTADIR((ÇüÇünknküü, hospitalizasyon, i, hospitalizasyon, işşggüüccüü kaybkaybıı, ila, ilaçç sarfiyatsarfiyatıı

azalmaktadazalmaktadıır)r)

KOAH da Maliyet – Etkinlik

IB

Beta 2

LAB

Diğer tedaviler

Tanı araçları

Alevlenmeler

Hastaneye yatış

413 KOAH hastasının farmako-ekonomik analizi:

Evre I 1681 USD / 1 hasta / yıl

Evre II 5037 “ “

Evre III 10.812 “ “

Hilleman DE ve ark. Chest 2000; 118: 1278-85

Solunum Sistemi Hastalıklarında Evde Bakım

Evde bakım gerektiren solunum sistemi hastalıkları:

KOAH

Akciğer fibrozisi

Kifoskolyoz

Bronşektazi

Kistik fibrozis

Kas hastalıkları

Kronik astım

Diğer

1960-2000

KAH (- %59)

İnme (- %64)

KOAH (+ %163)

HastanedeHastanede yatyatıırrıılanlan obstrobstrüüktifktif hastahastallııklarklarıınnsaysayııssıı

Kot A93: Bronşit-Amfizem-astım

Erkek Kadın

Taburcu olan 47 248 34 558

Ölen 702 384

Yatılan gün sayısı 423 272 287 426

Ortalama kalış (gün) 8.6

5 milyon KOAH

Yataklı tedavi kurumları istatistik yıllığı(1993)Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri MüdürlüğüAnkara,1994

YaYaşş ile ile İİlgili lgili ÖÖzelliklerzellikler

►► 2002: 2002: Her 10 kiHer 10 kişşiden 1iden 1’’ ii ≥≥ 60 y60 yaaşş

►► 2020: 2020: Her 5 kiHer 5 kişşiden 1iden 1’’ii ≥≥60 y60 yaaşş

►► 2050: >60 2050: >60 yetiyetişşkinlerin saykinlerin sayııssıı, , 1414 yyaaşş altaltııççocuk sayocuk sayııssıınnıı gegeççecekecek

►►2150: 2150: Her 3.3 kiHer 3.3 kişşiden 1iden 1’’ ii ≥≥60 yrs 60 yrs

Evde BakEvde Bakıımm

►► 21. y21. yüüzyzyıılda, majlda, majöör sar sağğllıık sorunlardan biri, kronik k sorunlardan biri, kronik hastalhastalııklarklarıın bakn bakıımmıına etkin na etkin çöçözzüümler bulmaktmler bulmaktıırr

►► Kronik hastalKronik hastalııklarklarıın evde bakn evde bakıımmıı politik ve hukuki politik ve hukuki destek gerektirirdestek gerektirir

►► Bir Bir ççok geliok gelişşmimişş üülke, kronik solunum yetmezlilke, kronik solunum yetmezliğği i hastalarhastalarıı iiççin Fransin Fransıız modelinin kullanz modelinin kullanışışllııolduolduğğunu dunu düüşşüünmektedirnmektedir

►► FransaFransa’’nnıın san sağğllıık harcamalark harcamalarıınnıın ABDn ABD’’ den az den az olmasolmasıınnıın nedeni, kronik hasta bakn nedeni, kronik hasta bakıımmıına na öönem nem veriliyor olmasveriliyor olmasııddıırr

Stuart M, Stuart M, WeinrichWeinrich M. Integrated Health System for Chronic Disease M. Integrated Health System for Chronic Disease Management. Lessons learned from France. Chest 2004; 125: 695Management. Lessons learned from France. Chest 2004; 125: 695--703703

Evde BakEvde Bakıımm(Frans(Fransıız z öörnerneğği)i)

►► LL’’AAssociationssociation de la de la RegionRegion de Lyon pour la Lutte de Lyon pour la Lutte CContreontre la la PoliomyelitePoliomyelite

““ALLPALLP”” LionLion, , 1960 1960 ►► Association dAssociation d’’ Entraide des Polios et HandicapesEntraide des Polios et Handicapes

ParisParis,, 1967 1967

►►DDoktorlaroktorlar►►KKonuylaonuyla ilgiliilgili devletdevlet adamlaradamlarıı►►SSivilivil toplumtoplum öörgrgüütleritleri

ANTADIR (La FANTADIR (La Fééddéération Association National pour le ration Association National pour le TraitmentTraitment àà Domicile de LDomicile de L’’Insuffisance Respiratoire Insuffisance Respiratoire Chronique) Chronique)

1978 de 1978 de AndreAndre LudotLudot taraftarafıındanndan yazyazıılanlan birbir raporlaraporla teklifteklif edildiedildi veve 1980 1980 ‘‘de de onunonunbabaşşkanlkanlığıığındanda kuruldukuruldu. .

Evde BakEvde Bakıımm(Frans(Fransıız z öörnerneğği)i)

YoYoğğun bakun bakıımmAra bakAra bakıımm

Evde solunum desteEvde solunum desteğğii

Kimsesizler için ikamet Aile ile işbirliği

Acil ziyaret: Her an

Rutin ziyaret: 2 ayda bir

Aletin uygunluğu

Hastanın uyumu

Solunum yetmezliğinin düzeyi

Genel Kurul•Sağlık sigortası Ulusal kuruluşları

•Bilimsel dernekler

•Fransız Solunum Yetmezliği Dostları ve Dernekleri Federasyonu

İdare KuruluSeçilmiş üyeler ve temsilciler

(Genel kurul üyesi, Bakanlıklar’dan üyeler, Sigorta ,Sendika)

İdare Kurulu Bürosu1 Başkan, 2 Yardımcı, Vs.

Mediko-teknik ve Mediko-sosyal komisyon

Görevi: Evde solunum desteğinin değerlendirilmesi ve tanıtımı için araştırma yapmak, Hasta izlemek

Ulusal Sigorta Sandıkları, Dernekler

AKTİVASYON ÖNERİLERİ

Bölgesel Dernekler Mali İşler Ulusal Komisyonu

Kuruluşlar arası ilişkiler, mali işler

Dernekler, ANTADİR

ANTADIR in Organizasyon Şeması

SONUSONUÇÇ

►► PR, kronik akciPR, kronik akciğğer hastaler hastalııklarklarıında mutlaka yer nda mutlaka yer almasalmasıı gereken gereken mmüültidisiplinerltidisipliner bir tedavi bir tedavi yaklayaklaşışımmııddıırr

►► HastayHastayıı eeğğitmek, kas gitmek, kas güüccüünnüü arttarttıırmak, psikolojik rmak, psikolojik veya sosyal destek vermek yaveya sosyal destek vermek yaşşam kalitesini am kalitesini arttarttıırmayrmayıı mmüümkmküün kn kıılarlar

►► PR sayesinde kronik akciPR sayesinde kronik akciğğer hastaler hastalııklarklarıınnıın maliyeti n maliyeti azalazalıırr

►► Kronik akciKronik akciğğer hastalarer hastalarıınnıın profesyonel kin profesyonel kişşiler ile iler ile evde devde düüzenli izlenmesi zenli izlenmesi mortalitemortalite, , morbiditemorbidite ve ve maliyet amaliyet aççııssıından ndan öönemlidir.nemlidir.