PULMONER REHABİLİTASYONDA

ALAN TESTLERİALAN TESTLERİ

Doç. Dr. Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakım Merkezi

6DYT Mekik yürüme testi Endurans mekik yürüme testi

Fiziksel fonksiyonun değerlendirilmesi - başlangıç değerlendirmesi - egzersiz eğitim reçetelenmesi

Evet EvetEvet Evet

Egzersiz kısıtlılığının değerlendirilmesi - egzersiz kısıtlılık nedeni? - yetersizlik

? EvetEvet Evet

Tedavi etkinliği - Farmakolojik - Oksijen - Pulmoner rehabilitasyon - LVRS, -AC Transplantasyonu

Evet EvetEvet EvetEvet EvetEvet EvetEvet Evet

Morbidite ve mortalitenin öngörülmesi - KOAH, PAH

Evet Evet

Egzersiz testleri kullanım alanları Alan testleri KPET

DOSTÇA SARILABİLİRİZDOSTÇA SARILABİLİRİZ

ÇİÇEK VERİRİMÇİÇEK VERİRİM

6 dakika yürüme testi:

hastalara izin verilen sürede, mümkün olduğunca fazla mesafeyi kat etmeleri söylenir

54 m = minimal klinik anlamlı değişim.

30 m koridor Standardize edilmiş

kurallar Deneme yürüyüşü

öngörülür Standardize motivasyon Geriden izleme Oksimetre/kalp hızı

izlemi Egzersiz sonu BORG

skalası ile dispne ölçümü

Sonuçlar metre ileATS statement :Guidelines for the six minute walking test.

Am J Respir Crit Care Med 2002;166;111-117

Optimal referans değerler henüz tam olarak oluşturulmuş değil

117 sağlıklı erkek olguda 580m173 sağlıklı kadın olguda500m

Sonucunu etkileyen faktörler

AZALTANLAR•Kısa boy•İleri yaş•Aşırı kilo•Kadın cinsiyet•Bilişsel fonksiyonlarda azalma•Pulmoner hastalık•KVS hastalığı•Kas-iskelet hastalığı

Global değerlendirme Submaksimal, yüksek

yoğunluklu, sabit iş yüklü egzersiz testi

Günlük yaşam aktivitesi ve yaşam kalitesi anketleriyle iyi korelasyon

Tekrar edilebilirlik FEV1’den iyi

Dispne skorlarıyla korelasyon

2,281 katılımcı > 68 yaş, (erkek 362m, kadın 332m).

Erkek = (7.57 x B-cm) - (5.02 x Y) - (1.76 x A-Kg) - 309Kadın = (2.11 x B-cm) - (2.29 x A-Kg) - (5.78 x Y) + 667

*Normalin alt sınırı için erkekte 153, kadında 139 çıkartılır

Enwright P et al Chest 2003;123:387-398

51 katılımcı , 50-85 yaş, ort ± SD= 631 ± 93 m

218 + (5.14 x boy – 5.32xyaş) – (1.80x kilo + 51.31 xcins)

Erkek=1, Kadın=0

Trooster et al Europ Resp J 1999;14:270-274

Sonuç: KOAH’da mortalitenin öngörülmesinde her iki denklemde eşit sonuç vermiştir.6DYT< 350m artmış mortalite ile ilişkilidir.

ERJ 2007

Validation and Comparison of Reference Equations for the Six-Minute Walk TestClaudia G. Cote, Ciro Casanova, José Maria Marín, Maria V. Lopez, Victor Pinto-Plata, Maria Montes de Oca, Luis J Dordelly1 Hafida Nekach and Bartolome R. Celli,

Eur Respir J 2011;38:261-267

• 6DYT tekrarlanabilir bir testtir.• Öğrenme etkisi 27 metre (%7).• 2. Testte >42m artışın belirleyicileri; 1.

testte 6DYT<350m, Charlson indeks:2, ve BKİ<30 Kg/m2

Standardizasyon ve fonksiyonel kapasitenin doğru değerlendirilmesi için en az iki test yapılmalı

Cesaretlendirme etkiliyor mu?

Guyatt G et al Thorax1984;39:818-822

NETT çalışması;Dairesel veya oval yürüme alanı, düz koridorda ileri-geri yürümeye göre 92.2 ft artışla sonuçlanmaktadır.

Yürüme düzlemi 6DYT sonuçlarında anlamlı farklılığa neden olmamaktadır.

• Kalite-güvencesi - Aynı teknisyen uygulamalı

- Deneme testi yapılmalı

• Değişim sonucu - Mutlak değer ??

- % değişim ??- Beklenen değerin %’si ??

ATS önerisi Mutlak değer olarak verilmeli

(Mekik yürüme testi)• Semptom sınırlı max test• Yürüme hızı sinyallerle kontrol•Yürüme hızı (0.17m/s) ↑ •10m’lik ‘mekik’ düzlemi• %SatO2,Kalp hızı, Borg skalası, sonlandırma kriteri• Yürünen mesafe ölçülür• 1 Deneme testi• Cesaretlendirme yok

VO2 peak hesaplanabilir

9 m

0.5m

Düzey Hız m/s Düzeydeki

mekik sayısı

Her düzey için

yürünen mesafe

11 0.500.50 33 3030

22 0.670.67 44 7070

33 0.840.84 55 120120

44 1.011.01 66 180180

55 1.181.18 77 250250

66 1.351.35 88 330330

77 1.521.52 99 420420

88 1.691.69 1010 520520

99 1.861.86 1111 630630

1010 2.032.03 1212 750750

1111 2.202.20 1313 800800

1212 2.372.37 1414 10201020

Mekik yürüme testi protokolü

Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5 Level 6 Level 7 Level 8 Level 9 Level 10 Level 11 Level 12

• VO2 peak (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x MYT mesafe)

• VO2 peak (ml/kg/dk) = 5.9 + (0.02 x MYT mesafe)

Singh ve ark.

Turner ve ark.

Avantaj • VO2 peak iyi korelasyon• Hasta eforundan daha az etkilenir

Dezavantaj • Daha az onaylanmış• Daha sınırlı kullanım

Referance values for the incremental shuttle walking test

Vanessa S. Probst, Nidia A. Hernandez, Denilson C. Teixeira,et al

Sağlıklı erişkinler 810 (IQR % 25-75= 572-1030) m

Yaş, boy ve BKİ MYT mesafesinin bağımsız belirleyicisi

MYT beklenen= 1449.701- (11.735X yaş) + (241.897x cinsiyet)- (5.686x BKİ)

Kadın= 0Erkek=1

Respiratory Med 2011;1-6

MYT ‘de minimum klinik anlamlı değişim; 47.5m

.

Chronic obstructive pulmonary diseaseMinimum clinically important improvement for the incremental shuttle walking testS J Singh1,2, P W Jones3,R Evans1,M D L Morgan1

SONUÇ; İki düzeyli bir iyileşme MKA değişim= 47.5m (hafif artış) Egzersiz kapasitesi daha iyi= 78.7m

Thorax 2008;63:775-7

• Sabit hızlı test

• Açık uçlu, semptom sınırlı

• Endurans yoğunluğu- MYT’de ulaşılan max’un %85’ii

• %SatO2,Kalp hızı, Dispne algısı (Borg skalası),sonlandırma kriteri

• Sonuç, yürüme süresi (Dk/Sn)

• AHMYT ile aynı gün ise deneme yürüyüşü gerekmez

Revill et al Thorax 1999;54:213-222

ENDURANS MYT MKA değişim

SONUÇ:∆ MKA uygulanan tedaviye göre değişmektedir. Thorax 2011

-50

0

50

100150

200

250

300

350

400

450

500

0 1 2 3

PR

BD

BD sonrası ; 65s (% 13-15) artış

PR sonrası; 186 s (% 136) artış

Endikasyon Öneri düzeyi

Diagnosis of exercise-induced arterial desaturation B

Functional evaluation of patients with COPD, ILD, PPH, and CHF

B

Prognostic evaluation of patients with COPD, ILD, PPH and CHF

B

Functional evaluation of patients with CF C

Prognostic evaluation of patients with COPD or CHF prior to surgery (LVRS, transplantation)

C

Evaluation of the benefits of therapeutic interventions (oxygen supplementation, rehabilitation, surgery)

B

Palanga P et al. Eur Respir J 2007;29:185-209

Fizyolojik yanıtların karşılaştırılması;› MYT’de bütün fizyolojik değişkenlerde lineer bir

artış› 6DYT’de maksimum fizyolojik yanıtlara ilk 3

dakikada ulaşılmaktadır.› MYT’de kat edilen mesafe VO2 max ile iyi

korelasyon gösterirken bu sonuç 6DYT için gösterilememiştir.

› VO2, VCO2, VE ve HR MYT’de 6DYT’den belirgin fazladır.

› İleri hastalık varlığında 6DYT peak performansı daha iyi öngörmekte. Turner, S. E. et al. Chest 2004;126:766-773

Onorati P et al Eur J Appl Physiol 2003;89:331-336

RESPIROLOGY 2012

Orta KOAH’da 6DYT, MYT ve EMYT bisiklet ergometrede rampa prtokolündeki ilebenzer VO2peak ve kalp hızı değerleri oluşturmaktadır. Hem hızı bireyin belirlediği hem de işitilebilir sinyallerle yönlendirildiği durumlar olan Alan testlerin de de KPET’de olduğu gibi yüksek iş yüklerine çıkıldığını göstermesi açısından önemlidir.

Fizyolojik yanıtların karşılaştırılması;› MYT’de bütün fizyolojik değişkenlerde lineer bir

artış› 6DYT’de maksimum fizyolojik yanıtlara ilk 3

dakikada ulaşılmaktadır.› MYT’de kat edilen mesafe VO2 max ile iyi

korelasyon gösterirken bu sonuç 6DYT için geçerli değildir.

› VO2, VCO2, VE ve HR MYT’de 6DYT’den belirgin fazladır.

› Daha hafif hastalık varlığında 6DYT peak performansı düşük öngürmekte. Turner, S. E. et al. Chest 2004;126:766-773

Onorati P et al Eur J Appl Physiol 2003;89:331-336

MYT maksimum kapasiteyi daha iyi yansıtır

6 DYT endurans kapasitesini daha iyi yansıtır

ENDURANS kapasitesi ; 6DYT mi yoksa Endurans MYT

mi?

The endurance shuttle walking test: a responsive measure in pulmonary rehabilitation for COPD patients

0

100

200

300

400

500

600

700

SONUÇ: EMYT pulmoner rehabilitasyon program etkinliğinin değerlendirilmesinde

6DYT’den daha duyarlıdır.

Eaton et al Chronic Respiratory Disease 2006;3:3-9

6DYT EMYT

%17

%92

Yetersizliğin tanımlanması Egzersiz programı reçetelenmesi Etkinlik değerlendirilmesi Oksijen tedavisi reçeteleme Bronkodilatatör yanıtının değerlendirilmesi Cerrahi için eşik değer Prognostik değerlendirme

Yetersizliğin tanımlanması Cerrahi için eşik değer Egzersiz programı reçetelenmesi Etkinlik değerlendirilmesi Oksijen tedavisi reçeteleme Bronkodilatatör yanıtının değerlendirilmesi Prognostik değerlendirme

6 DYT2,281 katlımcı, > 68 yaş, 344 ± 88m (mean ± SD)

(erkek 362m, kadın 332m). Enwright P et al Chest 2003;123:387-398

51 katılımcı, 50-85 yaş, mean ± SD 631± 93m (erkeklerde 84m daha fazla)

Trooster et al Europ Resp J 1999;14:270-274

MYT

Sağlıklı erişkinler 810m (IQR % 25-75= 572-1030)

1. Predicted VO2 peak (ml/min/kg) = 4.19 + (0.025 x ISWT) distance

2.Endurans kapasitesi 85%

3.Endurans kapasitesini değerlendirmede kullanılacak hızın belirlenmesi

ÖRNEK

1. MYT mesafesi = 200m,

predicted VO2 peak = 9.2ml/dk/kg

85% = 7.8ml/dk/kg

2. Endurans yürüme hızı = 3.3km/st

3. Endurance test level 6

7.8ml/dk/kg

3km/st

Düzey 6

Egzersiz programı reçetelenmesi

6DYT mesafesine dayalı egzersiz yoğunluğu Treadmill hızı= 80% (ortalama 6DYT

hızı)6YT ortalama hızı = (6 DYT mesafe x 10) ÷ 1000 km / hr

Serbest yürüyüş için uygun egzersiz yoğunluğu= 80% ([6DYT ÷ 6] x reçetelenecek süre)

6DYT’den hesaplanan bisiklet iş yükü:6DYT’den hesaplanan bisiklet iş yükü:

Watt =103.217 + (30.500 X Cins) + (- 1.613 X Yaş) + [0.002 X (6DYM X ağırlık)]Cinsiyet: Kadın= 0, Erkek = 1

MYT’den hesaplanan bisiklet iş yüküMYT’den hesaplanan bisiklet iş yükü

Watt= 84.094 + (27.003X Cins) + [ (-1.033) + 0.002 X Watt= 84.094 + (27.003X Cins) + [ (-1.033) + 0.002 X ( AHMYTM X ağırlık) ]( AHMYTM X ağırlık) ]Cinsiyet: Kadın= 0, Erkek = 1Cinsiyet: Kadın= 0, Erkek = 1

Revill et al Thorax 1999;54:213-222

ES

WT

(se

cs)

Pulmoner rehabilitasyon;etkinliğinin değerlendirilmesi

0

100

200

300

400

500

600

700

Control Pre Post

ESWTISWT

SONUÇ: PR etkinliğinin değerlendirilmesinde endurans kapasitesini değerlendiren testler daha duyarlı.

MYT & EMYT ?

mean (95 % CI)

6DYT; 54m (37, 71m) (Redelmeier et al 1997)

35m (30, 42m) (Puhan et al 2008)

Cochrane review of PR – 6DYT 48m (32, 65m)

MYT ; 47.5m (38.6, 56.5m) (Singh et al 2008)

MKA değişim diğer gruplar ?

IPF 32m (29, 31m) (Holland et al 2008, abstract)

Cochrane review - 31 çalışma, incremental

ve endurans testleri kullanılmış. Farklı

yöntemler; yürüme ve bisiklet, KPET veya

alan testleri:

Net sonuç yok (Bradley & O’Neill 2005)

Yürüme testleri bisiklet testlerinden daha

duyarlı, mekanizma net değil.

(Palyange et al 2000, Poulain et al 2003, Turner et

al 2004) KOAH’da O2 desaturasyonunun saptanmasında AHMYT ve EMYT aynı duyarlılıkta (C J Sandland, Respir Med 2008

YÜRÜME ve BİSİKLET ENDURANS TESTLERİ; KOAH’da bronkodilatatör etkinliğinin değerlendirilmesi

• BD sonrası endurans süresindeki kazanımlar benzer.

• EMYT BD sonrası değişimin saptanmasında duyarlı bir testtir.

Cerrahi için eşik değer Egzersiz programı reçetelenmesi Etkinlik değerlendirilmesi Oksijen tedavisi reçeteleme Bronkodilatatör yanıtının değerlendirilmesi Prognostik değerlendirme

Yürüme mesafesi pre-operatif değerlendirmede rezeksiyon cerrahisi için önemli bir gösterge

•Akciğer hacim küçültme cerrahisi öncesi ; 6DYT < 200m veya MYT<150m olması cerrahi için yüksek riskle ilişkilidir.

•Akciğer kanser cerrahisi öncesi; 2 MYT ‘de ölçülen en iyi yürüme mesafesinin <250 m (25 mekik) olması yada bu testte SatO2’nin %4<daha fazla düşmesi cerrahi için yüksek riskle ilişkilidir

Ciddi hastalıkta daha etkin

Klinik değişimlere FEV1’den daha duyarlı

5 yıllık takip; 294 olgu

6DYT ≥54m olan olguların %

GOLD Evre

II III IV

24% 45% 63%

FEV1 düşme oranı hafif olgularda daha fazla

(Casanova et al 2007)

Ciddi KOAH’lı olgularda sağ kalımın bağımsız belirleyicisi

(Pinto-Plata et al 2004)

VO2peak’den daha iyi bir belirleyici

(Cote et al 2007)

BODE indeksinde 6DYT puanları (Celli et al 2004)

0 1 2 3

≥350m 250-349m 150-249m ≤149m

BODE indeksinde1 puanlık artış ölüm riskinde 1.34 kat artırmakta.

Respiratory Med 2012(106);390-96

SONUÇ;İ-BODE indeksi KOAH’da mortalitenin bağımsız belirleyicisidir.BODE indeksinde 6 DYT yerine MYT alternatif olarak kullanılabilir.

•PULMONER REHABİLİTASYON uygulamalarında geniş spektrumda kullanım alanları vardır.

• 6DYT ve MYT farklı egzersiz yanıtları oluşturabilen alan testleridir;

• Submaksimal egzersiz performansı için 6 DYT

• Maksimal egzersiz kapasitesi ve pik oksijen tüketimi

hesaplanması için daha objektif olan MEKİK YÜRÜME

testi

• Egzersiz reçetelemede AHMYT

• PR etkinliğinin değerlendirilmesinde Endurans Mekik

Yürüme tercih edilmesi gereken alan testleridir.

YOLUNUZA BÖYLE DEVAM ETMENİZ DE MÜMKÜN;DAHA GÜVENLİ

KOLAY, UCUZ ve GÜVENİLİR OLARAK DA HEDEFE ULAŞABİLİRSİNİZ.

TEŞEKKÜRLER