PULPO DENTINAL KOMPLEKSPULPO DENTINAL KOMPLEKS

Trimurni Abidin,drg.,M.Kes.,Sp.KGTrimurni Abidin,drg.,M.Kes.,Sp.KG

DENTIN DENTIN →→ PULPAPULPA

ENDODONTIK ATAU OPERATIVE DENTISTRY ?ENDODONTIK ATAU OPERATIVE DENTISTRY ?

�� Hubungan yang sangat erat antara dentin dan Hubungan yang sangat erat antara dentin dan

pulpa.pulpa.

�� Perlindungan jaringan pulpa terhadap iritasi luar.Perlindungan jaringan pulpa terhadap iritasi luar.

�� Pulpa Pulpa →→ jaringan yang berasal dari jaringan yang berasal dari �� Pulpa Pulpa →→ jaringan yang berasal dari jaringan yang berasal dari

ectomesenchymal ectomesenchymal →→ berdifferensiasi berdifferensiasi →→menghasilkan komponen menghasilkan komponen –– komponen dentin komponen dentin

pada gigi mamalia.pada gigi mamalia.

�� Klinisian harus mengingat bagian pulpa yang Klinisian harus mengingat bagian pulpa yang ada di dalam tubulus dentin A.Lada di dalam tubulus dentin A.L. :. :

* Tonjolan * Tonjolan –– tonjolan odontoblast tonjolan odontoblast →→menjadikan dentin merupakan jaringan menjadikan dentin merupakan jaringan

HUBUNGAN YANG ERAT ANTARAHUBUNGAN YANG ERAT ANTARA

DENTIN DENTIN →→ PULPAPULPA

menjadikan dentin merupakan jaringan menjadikan dentin merupakan jaringan yang hidup.yang hidup.

* Dalam perawatan gigi * Dalam perawatan gigi →→ pertimbangan pertimbangan harus dipikirkan harus dipikirkan bagaimana menjaga dentin bagaimana menjaga dentin sebagai jaringan vitalsebagai jaringan vital seperti jaringan seperti jaringan dibagian tubuh laindibagian tubuh lain

TUJUANTUJUAN MENJAGA KEUTUHAN MENJAGA KEUTUHAN

PULPA DENTINAL KOMPLEKSPULPA DENTINAL KOMPLEKS

ENDODONTIC PREVENTIVEENDODONTIC PREVENTIVE

�� Dentin gigi utuh Dentin gigi utuh →→ dapat meneruskan stimuli / dapat meneruskan stimuli /

iritan external iritan external →→ sel sel –– sel + ujung sel + ujung –– ujung syaraf ujung syaraf

pulpa pulpa →→ gambaran klinis gigi vital.gambaran klinis gigi vital.

STRUKTUR PULPO STRUKTUR PULPO –– DENTINAL DENTINAL

KOMPLEKSKOMPLEKS

�� DentinDentin → → koronerkoroner

→→ radikulerradikuler

�� Tubulus dentin Tubulus dentin →→ cairan tubulus dentincairan tubulus dentinTubulus dentin Tubulus dentin cairan tubulus dentincairan tubulus dentin

→→ ujung ujung –– ujung serabut syaraf ujung serabut syaraf bebasbebas

→→ processus sel processus sel –– sel odontoblast sel odontoblast

→→ Plexus RaschkowPlexus Raschkow

�� KolagenKolagen

DENTIN :DENTIN :

��Dentin intertubularDentin intertubular

��Dentin peritubularDentin peritubular

��Dentin interglobularDentin interglobular��Dentin interglobularDentin interglobular

TUBULUS DENTINTUBULUS DENTIN

�� Berupa pulpa Berupa pulpa –– pulpa kecil pulpa kecil →→ mengecil ke mengecil ke

perifer dari perifer dari odontoblast odontoblast –– predentin junctionpredentin junction →→melalui ketebalan jaringanmelalui ketebalan jaringan

�� Dibentuk ketika terjadi deposisi dan mineralisasi Dibentuk ketika terjadi deposisi dan mineralisasi

matriks predentin sekitar tonjol matriks predentin sekitar tonjol –– tonjol tonjol

odontoblastodontoblast

�� Histologi Histologi →→ Inner dentinInner dentin

Outer dentinOuter dentin

PERMEABILITAS DENTINPERMEABILITAS DENTIN

�� Inner Dentin > permeabel dari outer dentinInner Dentin > permeabel dari outer dentin

�� Permeabilitas dentin dipengaruhi oleh struktur dan Permeabilitas dentin dipengaruhi oleh struktur dan massa yang ada didalam tubulus.massa yang ada didalam tubulus.

�� Permeabilitas dentin berbeda :Permeabilitas dentin berbeda :

→→ dentin koronerdentin koroner

dentin radikulerdentin radikulerdentin radikulerdentin radikuler

→→ bagian bukal / labialbagian bukal / labial

2 x bagian oklusal.2 x bagian oklusal.

�� Bagian 1/3 servikal akar gigi Bagian 1/3 servikal akar gigi →→ dentin kurang dentin kurang permeabel daripada oklusal dentinpermeabel daripada oklusal dentin

Bagian korona > bagian dalam akar gigi > bagian luar akarBagian korona > bagian dalam akar gigi > bagian luar akar

→→Permeabilitas dentin dipengaruhi olehPermeabilitas dentin dipengaruhi oleh

•• Makin dekatnya kearah pulpaMakin dekatnya kearah pulpa

•• Semakin mendekati pulpa Semakin mendekati pulpa →→ permeabilitas permeabilitas makin tinggimakin tinggimakin tinggimakin tinggi

(Pashley, 1985, Pashley 1988 ; Hargreaves dan (Pashley, 1985, Pashley 1988 ; Hargreaves dan

Goodish 1998 ; Myor 2003 ; Bergenholtz Goodish 1998 ; Myor 2003 ; Bergenholtz et al.,et al.,

2003)2003)

Pashley 1996 ; Myor 2002 ; Hargreaves dan Pashley 1996 ; Myor 2002 ; Hargreaves dan

Goodish 2002Goodish 2002

→→Keadaan tubulus dentin dan isinya Keadaan tubulus dentin dan isinya →→mempunyai hubungan erat dengan mempunyai hubungan erat dengan permeabilitas permeabilitas dentindentin

•• Keadaan permukaan daerah difusi dentin Keadaan permukaan daerah difusi dentin →→•• Keadaan permukaan daerah difusi dentin Keadaan permukaan daerah difusi dentin →→ditentukan ditentukan •• Jumlah dan diameter tubulus.Jumlah dan diameter tubulus.

•• Ketebalan dentin yang menentukan jarak ke pulpa Ketebalan dentin yang menentukan jarak ke pulpa (RDT = Remaining Dentin Thickness)(RDT = Remaining Dentin Thickness)

•• Ada / tidaknya smear layerAda / tidaknya smear layer

•• Isi tubulus dentinIsi tubulus dentin →→-- Dentin intertubularDentin intertubular

-- Dentin peritubularDentin peritubular

-- Dentin interglobularDentin interglobular

-- Tonjol Tonjol –– tonjol odontoblasttonjol odontoblast

-- KolagenKolagen

-- Ujung Ujung –– ujung syaraf bebasujung syaraf bebas-- Ujung Ujung –– ujung syaraf bebasujung syaraf bebas

-- Cairan tubulusCairan tubulus dentindentin

•• Konsentrasi zat / bahan yang berdifusiKonsentrasi zat / bahan yang berdifusi

•• TemperaturTemperatur

•• Ukuran molekul / muatan zat / bahan yang berdifusiUkuran molekul / muatan zat / bahan yang berdifusi

Fisiologi Normal (Bergenholtz. et al 2003)Fisiologi Normal (Bergenholtz. et al 2003)

→→Cairan tubulus dentin Cairan tubulus dentin →→ mengalami kontraksi mengalami kontraksi atau dilatasi dalam respon terhadap stimuli atau dilatasi dalam respon terhadap stimuli

thermal thermal →→ mempengaruhi isi tubulus dentin mempengaruhi isi tubulus dentin →→mempengaruhi sel mempengaruhi sel –– sel pulpa sel pulpa mempengaruhi sel mempengaruhi sel –– sel pulpa sel pulpa

→→ dentin mentransformasikan stimuli external dentin mentransformasikan stimuli external →→diteruskan ke sel diteruskan ke sel –– sel dan sistem persyarafan sel dan sistem persyarafan

pulpa.pulpa.

INNERVASI DENTININNERVASI DENTIN

•• Serabut Serabut –– serabut syaraf A serabut syaraf A –– delta ( group myelineted) delta ( group myelineted)

→→ nyeri tajam + kecepatan impuls cepat.nyeri tajam + kecepatan impuls cepat.

•• Serabut Serabut –– serabut A serabut A –– delta delta →→ menyebar menyebar →→ perifer perifer pulpapulpa

•• Hubungan yang erat dengan sel Hubungan yang erat dengan sel –– sel odontoblast sel odontoblast •• Hubungan yang erat dengan sel Hubungan yang erat dengan sel –– sel odontoblast sel odontoblast

(tonjol (tonjol –– tonjol sel)tonjol sel)

•• Serabut Serabut –– serabut syaraf C serabut syaraf C →→ lokasi terbesar di zone lokasi terbesar di zone

sentral sentral →→ merupakan sistem saraf autonomik merupakan sistem saraf autonomik →→serabut serabut –– serabut vasokonstriktor sympathetic dan serabut vasokonstriktor sympathetic dan

vasodilator para sympathetic vasodilator para sympathetic →→ memasuki pulpa memasuki pulpa bersama bersama –– sama pembuluh darah dan axon sama pembuluh darah dan axon –– axon axon

sensori.sensori.

�Histochemistry → mengandung

neuropeptide – neuropeptide vasoaktif →calcetonin gene related peptide (CGRP) ;

substance P (SP) dan Neurokinin A (NKA)substance P (SP) dan Neurokinin A (NKA)

•• Neuropeptide Neuropeptide –– neuropeptide neuropeptide →→ dihasilkan dalam dihasilkan dalam badan sel trigeminal dan dibadan sel trigeminal dan di--transport melalui axonal transport melalui axonal flow mencapai ujung syaraf dalam pulpa dimana flow mencapai ujung syaraf dalam pulpa dimana neuropeptide neuropeptide –– neuropeptide ini disimpan.neuropeptide ini disimpan.

Efek neuropeptide Efek neuropeptide →→ adalah terhadap aliran darah dan adalah terhadap aliran darah dan permeabilitas pembuluh darah.permeabilitas pembuluh darah.

•• SP dan CGRP memberi efek stimulasi terhadap SP dan CGRP memberi efek stimulasi terhadap pertumbuhan sel pertumbuhan sel –– sel pulpa seperti fibroblast dan sel pulpa seperti fibroblast dan perbaikan odontoblast.perbaikan odontoblast.perbaikan odontoblast.perbaikan odontoblast.

•• SP dan CGRP SP dan CGRP →→ aktif dalam mengadakan rekruitmen aktif dalam mengadakan rekruitmen sel sel –– sel immunocompetent sebagai respon terhadap sel immunocompetent sebagai respon terhadap infeksi bakteri.infeksi bakteri.

•• Vasodilator parasymphathetic Vasodilator parasymphathetic →→ mengeluarkan mengeluarkan transmiter acetylcholine dan vasoactive intestinal transmiter acetylcholine dan vasoactive intestinal polypeptide (VIP)polypeptide (VIP)

SISTEM VASKULARISASISISTEM VASKULARISASI

→→ Dalam semua tahap perkembangan Dalam semua tahap perkembangan →→ pulpa koroner pulpa koroner mempunyai network vaskuler yang lebih besar daripada mempunyai network vaskuler yang lebih besar daripada pulpa radikulerpulpa radikuler

→→ Network kapiler paling padat dibandingkan bagian Network kapiler paling padat dibandingkan bagian sentral pulpa.sentral pulpa.

→→ Anastomosis pembuluh darah Anastomosis pembuluh darah →→ zone sentral pulpa zone sentral pulpa →→lebih banyak di daerah apikal daripada koronerlebih banyak di daerah apikal daripada koronerlebih banyak di daerah apikal daripada koronerlebih banyak di daerah apikal daripada koroner

→→ Hubungan Hubungan shuntshunt antara pembuluh darah yang antara pembuluh darah yang mensupply dan yang mendrainase mensupply dan yang mendrainase →→ dijumpai di luar dijumpai di luar foramen apikal dalam ruang ligamen periodontal.foramen apikal dalam ruang ligamen periodontal.

→→ Shunt Shunt mengkontrol perfusi darah melalui jaringan pulpamengkontrol perfusi darah melalui jaringan pulpa

→→ Lokal inflamasiLokal inflamasi→→ meningkatkan ketahanan terhadap meningkatkan ketahanan terhadap aliran darah pulpa, aliran darah pulpa, arterivenous shunts berperan dalam arterivenous shunts berperan dalam pengaturan aliran darah.pengaturan aliran darah.

SISTEM LIMFATIKSISTEM LIMFATIK

→→ adanya lymphatic vessels dalam pulpaadanya lymphatic vessels dalam pulpa

→→ Sangat penting dalam mengatur peningkatan Sangat penting dalam mengatur peningkatan

tekanan osmotik kolloidal akibat protein tekanan osmotik kolloidal akibat protein ––

protein dan makro molekul protein dan makro molekul –– molekul yang molekul yang

terakumulasi ekstraseluler pada daerah yang terakumulasi ekstraseluler pada daerah yang terakumulasi ekstraseluler pada daerah yang terakumulasi ekstraseluler pada daerah yang

mengalami inflamasimengalami inflamasi

→→Fungsi lain Fungsi lain →→ menyediakan jalan regional menyediakan jalan regional lymphatic nodes untuk sel lymphatic nodes untuk sel –– sel antigen sel antigen

presenting (APCpresenting (APCSS))

SISTEM SEL SISTEM SEL –– SEL IMUNSEL IMUN

•• sel sel ––sel limfosit sel limfosit –– TT

•• Sel Sel –– sel antigen sel antigen –– presenting (APCpresenting (APCSS))

•• Sel Sel –– sel limfosit sel limfosit –– B (hanya pada pulpa B (hanya pada pulpa

inflamasi)inflamasi)

APCAPC →→ sel yang menyangkut molekul sel yang menyangkut molekul ––•• APCAPCSS

→→ sel yang menyangkut molekul sel yang menyangkut molekul ––molekul stimulasi yang penting untk aktivasi sel molekul stimulasi yang penting untk aktivasi sel

–– sel Tsel T

•• Molekul klas II dan merupakan hsl dari Major Molekul klas II dan merupakan hsl dari Major

Histocompatibility Complex (MHC)Histocompatibility Complex (MHC)

→→Pada normal pulpa APCPada normal pulpa APCS :S :

•• Sel Sel –– sel dendrit sel dendrit →→ berada di perifer pulpaberada di perifer pulpa

•• Menempati ruang bersama Menempati ruang bersama ––sama sel sama sel odontoblastodontoblast

→→ berkontak melalui tonjol sitoplasmikberkontak melalui tonjol sitoplasmik

→→•• Sifat Sifat –– sifatnya sifatnya →→ motility tinggi motility tinggi

→→ Kapasitas fagositik terbatasKapasitas fagositik terbatas

→→ Mengaktifkan sel Mengaktifkan sel –– sel Tsel T

→→APCAPCS S yang diekspresikan oleh makrofag yang diekspresikan oleh makrofag

dijumpai pada pulpa normaldijumpai pada pulpa normal

•• Sel Sel –– sel makrofag terdistribusi dalam jumlah sel makrofag terdistribusi dalam jumlah

banyak pada pulpa dan membentuk suatu banyak pada pulpa dan membentuk suatu

network yang padat dengan sel network yang padat dengan sel –– sel dendritic sel dendritic

pulpapulpa

•• Di dalam jaringan pulpa Di dalam jaringan pulpa →→ makrofag makrofag →→heterogenous dalam fenotype dan fungsi.heterogenous dalam fenotype dan fungsi.heterogenous dalam fenotype dan fungsi.heterogenous dalam fenotype dan fungsi.

•• Histiosit Histiosit →→ tidak membawa molekul tidak membawa molekul –– molekul molekul

class II class II →→ terutama berlokasi pada perivaskuler terutama berlokasi pada perivaskuler

•• Pulpa normal Pulpa normal →→ sel sel –– sel T sel T –– helper dari T helper dari T ––

cytotoxic cytotoxic →→ sebagai sel sebagai sel –– sel memorisel memori

DINAMIKA PULPO DINAMIKA PULPO –– DENTIN KOMPLEXDENTIN KOMPLEX

•• Terbukanya dentin Terbukanya dentin →→ terpapar terhadap iritasi luar terpapar terhadap iritasi luar (khemis, mekanis, thermal)(khemis, mekanis, thermal)

•• Terbukanya tubulus Terbukanya tubulus →→ menyebabkan pergerakan cairan menyebabkan pergerakan cairan tubulus dentin tubulus dentin →→ mengaktifkan mechanoreseptor di mengaktifkan mechanoreseptor di dalam pulpa.dalam pulpa.

Pergerakan cairan tubulus dentin dapat langsung Pergerakan cairan tubulus dentin dapat langsung •• Pergerakan cairan tubulus dentin dapat langsung Pergerakan cairan tubulus dentin dapat langsung menstimulasi sel menstimulasi sel –– sel odontoblast, serabut sel odontoblast, serabut –– serabut serabut syaraf pulpa dan pembuluhsyaraf pulpa dan pembuluh--pembuluh darah sub pembuluh darah sub odontoblastic.odontoblastic.

•• Terjadi pembebasan neuropeptideTerjadi pembebasan neuropeptide--neuropeptide seperti neuropeptide seperti CGRP atau SP dari pulpa CGRP atau SP dari pulpa →→ membentuk kondisi membentuk kondisi inflamasi neurogenik lokal.inflamasi neurogenik lokal.

� Stimuli ini juga menyebabkan perubahan dari pembuluh-pembuluh darah pulpa → menyebabkan peningkatan aliran cairan plasma dan protein – protein plasma melalui pembuluh darah mencapai ruang –ruang pulpa dan keluar melalui tubulus – tubulus dentin.

� Ekstravasasi plasma dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan jaringan pulpa lokal → cenderung peningkatan tekanan jaringan pulpa lokal → cenderung meningkatkan stimuli neuron – neuron sensitized.

� Keluarnya cairan tubulus → merupakan aksi protektif → menurunkan difusi produk – produk bakterial noksious pada tubulus-tubulus dentin servikal yang terbuka atau celah – celah restorasi yang ada.

Beberapa tipe dentinogenesisBeberapa tipe dentinogenesis ::

•• Dentin primer Dentin primer →→ dibentuk oleh sel odontoblast primer.dibentuk oleh sel odontoblast primer.

•• Dentin reparatif Dentin reparatif →→ dentin yang terbentuk sebagai dentin yang terbentuk sebagai respon terhadap injuri baik oleh selrespon terhadap injuri baik oleh sel-- sel odontoblast sel odontoblast

primer atau sekunder.primer atau sekunder.

→→→→ Dentin sekunder iregulerDentin sekunder ireguler

→→ Dentin iritasiDentin iritasi

→→ Dentin tertierDentin tertier

(tergantung injuri apakah fisiologi atau oleh karena (tergantung injuri apakah fisiologi atau oleh karena

perawatan).perawatan).