Puncin seca
La puncin seca (PS) consiste en el empleo del estmulo mecnico de
una aguja como agente fsico para el tratamiento del sndrome de
dolor miofascial (SDM). Se usa el adjetivo seca, no slo por ser
fieles al trmino ingls original (dry needling), sino tambin para
enfatizar el hecho de que no se emplea ningn agente qumico y, as,
distinguirla inequvocamente de otras tcninicas invasivas en las que
se infiltra alguna sustancia, como anestsicos locales, agua estril,
suero salino isotnico, antiinflamatorios no esteroideos.El SDM se
define como el conjunto de signos y sntomas causados por los puntos
gatillo miofasciales (PGM), que incluyen dolor (frecuentemente
referido, es decir, experimentado fuera de la zona donde se
encuentra el PGM responsable), debilidad muscular, restriccin de
movilidad, descoordinacin, fatigabilidad muscular, retardo en la
relajacin y en la recuperacin de los msculos despus de su
actividad, espasmo muscular observado electromiogrficamente en la
zona de dolor, alteraciones de los patrones de activacin motora,
etc.Se considera que el tratamiento del SDM ha de constar de dos
fases. Una primera fase en la que se intenta controlar el dolor,
centrada fundamentalmente en la eliminacin de los PGM, y una
segunda fase en la que se intentan eliminar todos aquellos factores
etiolgicos y perpetuadores de los PGM responsables de la
sintomatologa del paciente. Estos factores pueden ser de muy
variada ndole y requerir la participacin de diferentes
profesionales sanitarios para su adecuada identificacin y
correccin.Obviamente, el uso de la PS se encuadra principalmente en
la primera fase del tratamiento del SDM, es decir, en la fase en la
que se intentan eliminar los PGM causantes de los sntomas del
paciente. Existen diferentes tcnicas de PS en el tratamiento de los
PGM, para lo cual constituye uno de los procedimientos ms eficaces,
en especial cuando se combina con otras tcnicas fisioterpicas que
puedan propiciar un mejor aprovechamiento de sus efectos,
completando su accin y previniendo recurrencias. Las tcnicas de PS
pueden clasificarse atendiendo a diferentes criterios, aunque la
clasificacin ms habitual se hace en funcin de que la aguja alcance
o no al PGM. Se habla entonces de tcnicas de PS superficial cuando
la aguja se queda en los tejidos suprayacentes al PGM, o de tcnicas
de PS profunda cuando la aguja atraviesa el PGM. Ejemplos de la
primera son la tcnica de Fu y la tcnica de Baldry. Ejemplos de la
segunda son la tcnica de entrada y salida rpidas de Hong o
diferentes manipulaciones de la aguja ms o menos agresivas en
funcin de los objetivos.
EFECTIVIDAD TERAPUTICA DE LA PUNCIN SECA
Para que una tcnica invasiva pueda ser efectiva en el
tratamiento de los PGM se hace imprescindible un profundo
conocimiento de la anatoma y de su identificacin palpatoria, as
como una exquisita habilidad en la identificacin del PGM. La
precisin en el uso de la PS resulta esencial para su eficacia y el
PGM ha de ser localizado con exactitud antes de proceder a su
puncin, especialmente en las tcnicas de puncin profunda. Esto
quiere decir que el fisioterapeuta que utilice la puncin, adems de
estar familiarizado con el uso de las agujas y con su correcto
manejo para el tratamiento del SDM, ha de ser capaz de visualizar
tridimensionalmente el PGM antes de intentar atravesarlo, hacindose
una idea de su ubicacin para conseguir la mayor precisin posible
con el uso de la aguja. De otra manera, la PS se convierte en un
procedimiento aleatorio con unos resultados impredecibles.A pesar
de que seran necesarios muchos ms, cada vez existe una mayor
cantidad de estudios que utilizan exclusivamente la PS para el
tratamiento de diversas afecciones, constatndose sus buenos
resultados. Por ejemplo, la PS se ha empleado con xito en el
tratamiento de:
Dolor miofascial de hombro. Dolor de hombro en hemiparesias.
Sndrome subacromial crnico (impingement). Braquialgias causadas por
PGM en el msculo infraespinoso. Alteraciones de los patrones de
activacin motora del hombro. Dolor lumbar. Radiculopatas cervicales
y lumbares. Dolor cervical crnico causado por el sndrome de
latigazo cervical. Dolor cervical concomitante con sensacin de
dificultad respiratoria. Dolor miofascial torcico postquirrgico
crnico. Dolor miofascial crnico de rodilla. Dolor anterior
idioptico de rodilla. Dolor crnico en pacientes con artrodesis de
pie. Dolor y disfuncin de la articulacin temporomandibular. Dolor
miofascial crnico en diferentes localizaciones. Dolor postherptico.
Migraas. Cefaleas tensionales. Cefaleas crnicas. Espasticidad en
tetraplejias incompletas y en parlisis cerebral infantil.
Como confirmacin de que la PS es eficaz en la eliminacin de los
PGM, existen estudios que demuestran que la tcnica es capaz de
inhibir el ruido de placa en las zonas tratadas. Como ya se ha
comentado ms arriba, la presencia de ruido de placa y su
prevalencia son consideradas datos objetivos de la existencia del
PGM y de su grado de irritabilidad, respectivamente.Mediante
tcnicas de microanlisis se ha comprobado como la PS causa la
inmediata reduccin de la concentracin de las sustancias
sensibilizantes existentes en la zona del PGM, lo cual podra
explicar sus frecuentemente inmediatos efectos en la reduccin del
dolor.Dada la eficacia de la PS en la eliminacin de los PGM, su uso
podra extenderse a cualquier cuadro cl- nico en el que se sabe de
la importante contribucin de aqullos, como en los casos de
epicondilalgia lateral, capsulitis adhesiva, sndrome del
desfiladero torcico, mareos(27) , tinnitus, tendinopatas, citicas,
dolores de pierna y/o pie, atrapamientos nervioso, cicatrices
quirrgicas, etc.
LA PUNCIN SECA Y LA FISIOTERAPIA
El uso de la PS por parte de los fisioterapeutas es, a veces,
motivo de controversia. Como ya se ha expuesto en el apartado
anterior, la PS se circunscribe en la primera parte del tratamiento
del SDM, es decir, en la parte que implica el tratamiento de los
PGM. stos, como ya se ha descrito, son contracturas musculares
causadas por disfunciones de las placas motoras de las fibras
afectadas. Queda fuera de toda posible discusin el hecho de que las
contracturas musculares forman parte del campo de accin de la
Fisioterapia. Por lo tanto, se entiende que cuando se discute la
competencia del fisioterapeuta para emplear la PS en el tratamiento
de los PGM, no se est discutiendo el objeto del tratamiento sino el
mtodo empleado para ello. Por definicin, la Fisioterapia se vale
del uso, entre otros recursos, de los agentes fsicos para el
tratamiento de mltiples dolencias. Dado que la PS no implica el
empleo de ningn tipo de agente qumico, sino tan slo el estmulo
mecnico de la aguja, el mtodo queda completamente circunscrito al
campo de los agentes fsicos. Se suele discutir si el fisioterapeuta
estara autorizado para atravesar la piel de sus pacientes y
realizar as un uso percutneo de los agentes fsicos que emplea en su
tratamiento. Sobre este asunto existe una gran disparidad de
criterios en los diferentes pases. . En pases como Canad, Sud-
frica y Chile se permite utilizar las agujas de acupuntura en el
tratamiento de los PGM por parte de los fisioterapeutas. En Europa,
los fisioterapeutas del Reino Unido estn legalmente capacitados
tanto para practicar la PS como la infiltracin de partes blandas y
de articulaciones. En pases como Irlanda y Holanda, la PS est
legalmente reconocida como parte de la competencia profesional del
fisioterapeuta. De hecho, en Holanda, dos diferentes tribunales
mdicos han dictaminado que la PS entra de lleno en la competencia
profesional de los fisioterapeutas.Mencin aparte merece la
exquisita precisin con la que ha de localizarse el PGM antes de su
tratamiento invasivo. De acuerdo con los estudios de confiabilidad
interexaminadores publicados, tan slo se puede alcanzar fiabilidad
en el hallazgo de los PGM si se dan dos condiciones: formacin y
experiencia, de las que disponen aquellos fisioterapeutas que,
debidamente formados en el grado y el posgrado, han podido
desarrollar adecuadamente sus conocimientos. En este sentido, cabe
destacar el hecho de que algunos Colegios Profesionales de
Fisioterapeutas incluyan la PS en sus respectivos seguros de
responsabilidad civil condicionando, en el caso del Colegio de
Catalua, la cobertura de la citada tcnica a la acreditacin de
formacin reglada en diagnstico y tratamiento conservador e invasivo
del SDM. Conviene matizar que el hecho de que el fisioterapeuta use
agujas de acupuntura como herramienta en algunas de las modalidades
de PS en el tratamiento de los PGM, no le convierte en acupuntor.
Para ser acupuntor se necesita una formacin especfica y altamente
cualificada. De la misma forma, disponer de esta formacin especfica
en acupuntura, tampoco garantiza que el acupuntor est cualificado
para diagnosticar y tratar un PGM por medio de PS, lo cual, como ya
se ha dicho, requiere de su propios programas formativos,
incluyendo procedimientos diagnsticos y tcnicos que no suele
incorporar la formacin en medicina tradicional china.
FRICCION O MASAJE TRANSVERSO PROFUNDO Cuando se realiza un
masaje en un msculo, tendn, ligamento o cpsula articular, se deben
observar ciertos principios: 1.- El emplazamiento de la maniobra
debe ser el exacto. Su busqueda se realizar mediante palpacin
dolorosa, recorriendo toda la estructura lesionada y tratando aquel
punto que que presente una mayor hiperlgia. 2.-Los dedos del
terapeuta y la piel de la zona a tratar deben estar perfectamente
solidarizados, tratando de desplazar la piel y aponeurosis sobre
estructuras ms profundas. Por lo tanto se podr producir un cierto
enrojecimiento transitorio de la piel, pero no ms. Puede ser
juicioso, en ciertos casos de debilidad cutnea el cambiar la zona
de piel en la que se apoya el dedo. El paciente debe comprender que
el masaje profundo sobre un punto sensible debe ser doloroso. 3.-
La friccin debe ser realizada transversalmente a las fibras que
constituyen el rgano lesionado. As haremos que cada fibra se separe
de la vecina, el ligamento deslizar sobre el hueso subyacente. 4.-
La friccin debe ser realizada con la amplitud suficiente. Solo de
esta manera conseguiremos un efecto optimo. Los factores limitantes
sern el emplazamiento de la zona a tratar y la extensibilidad de la
piel suprayacente. 5.- La friccin debe ser realizada con la
suficiente profundidad. No se debe reemplazar la friccin por una
mera presin, en el curso del tratamiento la presin aumenta pero
nunca reemplaza a la friccin. Si el terapeuta no est acostumbrado a
este trabajo, ser preferible realizar series de presin-friccin
adecuadas, intercaladas por pausas, que hacer una presin debil ( y
no efectiva) durante ms tiempo. 6.- El paciente debe adoptar una
posicin conveniente. Ser elegida la posicin articular en funcin del
tejido y zona a tratar. 7.- Los msculos deben ser relajados durante
el tratamiento. Sobre todo cuando las lesiones no se localizan en
la superficie de la masa muscular. Se debe educar y aleccionar al
paciente para que evite reacciones propias de defensa muscular.
Tras la friccin solicitaremos contracciones al msculo, evitando
poner en estiramiento la zona tratada. Si la reparacin tisular es
reciente, no se aplicar resistencia a estas contracciones.
8.- En el caso de los tendones con vaina, su tratamiento se
realizar es posicin de estiramiento, puesto que las zonas de
adherencias y fibrosis se producen en la interfase tendn-vaina. As,
de esta manera mantendremos el tendn fijo, haciendo deslizar la
vainapiel-dedo sobre el mismo. POSICION DEL TERAPEUTA Y SUS MANOS -
La camilla debe ser normalmente baja, para poder alinear
brazo-antebrazo-mano y utilizar, de esta manera el peso del cuerpo
sobre la zona afecta. - Las manos deben reposar de forma natural
sobre el paciente. El dedo que realiza la friccin queda paralelo al
movimiento dado. La mueca y los dedos alineados estando la
articulacin interfalngica distal en ligera flexin. - En caso de
aplicar varios ttos. en la misma jornada, es conveniente saber
utilizar con la misma destreza tanto los dedos largos como el
pulgar. Posiciones ms convenientes de las manos 1.- Dedo ndice
cruzado sobre el dedo medio ( II sobre III) En zonas de inserccin
tendinosa o ligamentaria de trayecto lineal. Tendn cuadricipital,
lig, lateral externa del tobillo, ligamento de la rodilla. 2.- Dedo
medio sobre el ndice ( III sobre el II) En tratamientos de
segmentos de miembros al realizar toma en pinza, con oposicin del
pulgar. 3.- Extremidad del pulgar cuando cogemos la zona a tratar
mediante pinza : tendn aquleo, tendn biceps braquial. Dosificacin
Si la sensibilidad lo permite, el masaje se har diariamente, en
lesiones recientes y con edema. La intensidad no debe reducirse,
aunque este sensible de la vez anterior, sino que espaciaremos las
sesiones hasta que el dolor haya desaparecido. El intervalo entre
las sesiones estar entre 2 y 7 das. A veces la sensibilidad por
aplicacin es ms duradera que el dolor patolgico. Se realizar la
tcnica hasta la mejora completa o la mayor posible, en caso de no
mejorar, aplicando una tcnica correcta, cambiaremos de tto.
Universidad de Tarapac Arica, Chile.
MASAJE TRANSVERSO PROFUNDO Y PUNCIN SECA.
Nombres: Juan Manuel Rengifo FuenteRamiro Sebastin Cceres
Herrera
Ramo: TTKK III modulo columna
Profesor: Jorge Corrales
