Punti di forza e criticità delle norme prescrittive regionali in tema di statine Dott. Giovanni Carriero Dott. Giovanni Carriero Medico di Medicina Generale

Punti di forza e criticità Punti di forza e criticità delle norme prescrittive delle norme prescrittive

regionali in tema di regionali in tema di statinestatine

Punti di forza e criticità Punti di forza e criticità delle norme prescrittive delle norme prescrittive

regionali in tema di regionali in tema di statinestatine

Dott. Giovanni CarrieroDott. Giovanni CarrieroMedico di Medicina GeneraleMedico di Medicina Generale

SienaSiena

Perché le STATINE tra i farmaci di principale

interesse da monitorare?

Monteriggioni 9 febbraio 2008

2"Difendiamo il cuore"

L’analisi L’analisi costo/efficaciacosto/efficacia di di vari trials ha evidenziato vari trials ha evidenziato

che l’uso delle statine che l’uso delle statine produce un vantaggio produce un vantaggio preventivo certo nei preventivo certo nei

soggetti ad soggetti ad elevato rischio elevato rischio cardiovascolarecardiovascolare



Oms 2007: Prevention of cardiovascular

disease

…..in termini di costo-efficacia è appropriato iniziare una terapia con statine nei soggetti con rischio CV a 10 anni > 20%…..sebbene i benefici attesi per gli over-75 siano minori è consigliabile in tutte le fasce di età quando il rischio CV sia >20%…..la soglia di trattamento del rischio CV deve essere decisa a livello nazionale, perché largamente dipendente dalle risorse finanziarie disponibili……



Note AIFA 2006-2007Note AIFA 2006-2007per l’uso appropriato per l’uso appropriato

dei farmacidei farmaci

Note AIFA 2006-2007Note AIFA 2006-2007per l’uso appropriato per l’uso appropriato

dei farmacidei farmaciGazzetta Ufficiale Gazzetta Ufficiale

N° 7 del 10 gennaio 2007N° 7 del 10 gennaio 2007Supplemento Ordinario N° 06Supplemento Ordinario N° 06

e successive modifichee successive modifiche

I medici sentono di poter I medici sentono di poter affermare il principio affermare il principio

deontologicodeontologico “secondo scienza e coscienza” “secondo scienza e coscienza” se hanno piena libertà di cura se hanno piena libertà di cura nei confronti dei loro pazientinei confronti dei loro pazienti


"Difendiamo il cuore" 6

Le scelte terapeutiche di un Le scelte terapeutiche di un medico oggi non possono medico oggi non possono

non tener conto delle non tener conto delle evidenze scientificheevidenze scientifiche e delle e delle

linee guidalinee guida



Non dobbiamo dimenticare Non dobbiamo dimenticare che il SSN rimborsa i farmaci che il SSN rimborsa i farmaci solo quando viene rispettata solo quando viene rispettata

l’l’indicazione indicazione della scheda della scheda tecnica, che costituisce il tecnica, che costituisce il

riferimento ufficiale anche per riferimento ufficiale anche per quanto riguarda le quanto riguarda le

responsabilità responsabilità connesse alla connesse alla prescrizione.prescrizione.





Il Codice Deontologico Il Codice Deontologico definisce con chiarezza la definisce con chiarezza la responsabilità del medico responsabilità del medico

anche nell’ anche nell’ ”uso ”uso appropriato delle risorse…appropriato delle risorse…secondo criteri di equità”secondo criteri di equità”..

(capo IV,art.13)(capo IV,art.13)

La libertà prescrittiva deve La libertà prescrittiva deve tener conto del tener conto del beneficiobeneficio

effettivoeffettivo che trarrà il che trarrà il paziente e l’intera comunità paziente e l’intera comunità

dalla cura indicata.dalla cura indicata.



Note AIFA 2006-2007

• Le nuove note per l’appropriatezza da anni tra gli obblighi del medico di famiglia hanno raccolto molte delle indicazioni provenienti dalla medicina generale.

• Le Note devono essere tenute in considerazione e osservate anche dai

medici ospedalieri e specialisti.



Uffa, non bastava l’AIFA!•



Regione Toscana

• Sul mensile della Commissione Terapeutica della Regione Toscana (Riflessioni sul farmaco) n°1 Dicembre 2004 è riportato quanto segue:“A conclusione della nota 13 si legge che solo per due molecole (pravastatina e simvastatina) è stato dimostrato che la riduzione dell’ipercolesterolemia è associata alla riduzione dell’incidenza di eventi coronarici (13), ma alla luce dei risultati ricordati (tab 1), deve essere aggiunta anche atorvastatina, mentre per le altre molecole si dispone solo di risultati sulla riduzione del valore della colesterolemia”.(La tab 1 riporta gli studi WOSCOP, ASCOT-LLA e CARDS).

• Ancora la CTR sul n°6 del 2005 della stessa rivista da indicazioni per la diagnosi delle dislipidemie familiari indicando sostanzialmente i criteri del Duthc clinic lipid network per la FH.

• Nel 2006 con la delibera 436 prime limitazioni ai DG• Nel 2007 ribadisce con la delibera 148 che le note Aifa devono essere

rispettate da tutti i medici dipendenti e convenzionati • ed indica come priorità di scelta, l’uso dei farmaci a brevetto scaduto• Istituisce la CTAV con il compito di redigere il PO



Delibera N .148 del 26-02-2007

PRESCRIZIONE DI FARMACI A SEGUITO DI DIMISSIONE OSPEDALIERA O VISITA

SPECIALISTICA

• I medici, dipendenti o convenzionati, che all’atto della dimissione ospedaliera o visita specialistica ravvedano la necessità di eseguire una prescrizione farmaceutica o di dare indicazioni in merito alla terapia farmacologica, al medico di medicina generale o pediatra di libera scelta devono attenersi al prontuario devono attenersi al prontuario ospedalieroospedaliero in essere presso la struttura in cui operano.

• Nel caso in cui il medico ravveda la necessità di prescrivere un farmaco al di fuori del Prontuario Ospedaliero, è tenuto a trasmettere copia della prescrizione farmaceutica alla Direzione Sanitaria aziendale con allegata apposita relazione nella quale siano precisati i motivi della prescrizione al di fuori del PTO.



148 e Note AIFA• Le Aziende Sanitarie sono tenute ad

attivare controlli circa il rispetto delle note ……………. ed a mettere in atto altresì le procedure per la contestazione di eventuali inadempienze come previsto dalla D.G.R.T. 254/1999.

• In fase di prescrizione o indicazione di In fase di prescrizione o indicazione di terapia terapia i i medici dipendenti del SSN o medici dipendenti del SSN o convenzionati, devono attenersi convenzionati, devono attenersi rigorosamente alle sopraccitate limitazioni rigorosamente alle sopraccitate limitazioni prescrittive, sia che la prescrizione prescrittive, sia che la prescrizione avvenga sul ricettario del SSN sia che essa avvenga sul ricettario del SSN sia che essa avvenga in avvenga in modulari e/o modulari e/o ricettari interni delle ricettari interni delle strutture sanitariestrutture sanitarie. .



148 eNote AIFA• Nel caso in cui il medico ritenga necessario

adottare una prescrizione o indicazione terapeutica al di fuori di dette limitazioni deve indicare,sulla prescrizione che il medicinale non è erogabile a carico del SSN. La mancata indicazione che il farmaco non può essere erogabile con oneri a carico del SSN, anche se la prescrizione non è stata redatta sul ricettario del ssn è da ritenersi inadempienza del rispetto della note limitative dell’AIFA.



148 e Note AIFA• Il medico che si trova a dover riprodurre sul

ricettario del SSN la prescrizione rilasciata da un medico dipendente o convenzionato, nell’esercizio delle proprie funzioni, in assenza del rispetto del suddette note AIFA,

• può provvedere alla prescrizione con oneri a carico del SSN della suddetta prescrizione allegando alla ricetta la proposta che ha originato la prescrizione stessa.

• In tal caso l’obbligo di rifondere il SSR delle somme impropriamente sostenute deve essere posto a carico del medico che ha originato la prescrizione.



Nota 13 Ipolipemizzanti• Fibrati:• - bezafibrato (Bezalip.,Hadiel, )• - fenofibrato (Fulcro, Lipofene, Lipsin,Nolipax, Tilene)• - gemfibrozil (Fibrocit,Gemfibrozil,Gemlipid,Genlip,

Genozil,Lipogen,Lipozid,Lopid.)• Statine:• - atorvastatina (Lipitor, Torvast, Totalip, Xarator)• - fluvastatina (Lescol, Lipaxan, Primesin)• - lovastatina (Rextat, Lovinacor,• - pravastatina (Aplactin, Prasterol, Pravaselect, Sanaprav, Selectin)• - rosuvastatina (Crestor, Simestat, Provisacor)• - simvastatina (Liponorm, Medipo, Sinvacor, Sivastin, Zocor,) • -simvastatina+ezetimibe (Inegy, Vytorin)

• Altri ipolipemizzanti ed ipotrigliceridemizzanti:• - omega-3-etil-esteri ( Esapent, Eskim, Seacor)



Nota 13• La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:

-dislipidemie familiari:• bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato; atorvastatina,

fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina; omega-3-etil-esteri

- ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare

maggiore [rischio a 10 anni ≥ 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione primaria);

in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria);

• atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina;

in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria); omega-3-etil-esteri

- iperlipidemie non corrette da sola dieta Indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori dell’aromatasi)

• In pazienti con insufficienza renale cronica• Bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato; atorvastatina,

fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe, omega-3-etilesteri.



Nota 13 Dislipidemie FamiliariClassificazione di Frederikson

Fenotipo I IIa IIb III IV V

Lipoproteine

Chilomicroni LDL LDL e VLDL Chilomicroni e VLDL remnants

VLDL Chilomicroni e VLDL

Trigliceridi ++++ -- ++ Da ++ a +++

++ ++++

Colesterolo Da + a ++ +++ Da ++ a +++

Da ++ a +++

Da – a + Da ++ a +++

Colesterolo LDL

Diminuito Aumentato Aumentato Diminuito Diminuito Diminuito

Colesterolo HDL

Diminuito Diminuito Diminuito

Diminuito Diminuito Diminuito Diminuito

Diminuito Diminuito Diminuito

Plasma Lattescente Chiaro Chiaro Torbido Torbido Lattescente

Xantomi Eruttivi Tendinei, Tuberosi

Nessuno Palmari tuberoeruttivi

Nessuno Eruttivi

Pancreatite +++ 0 0 0 0 +++

Aterosclerosi coronarica

0 +++ +++ +++ 0 +++

Aterosclerosi periferica

0 + + ++ +/- +/-

Difetto molecolare

LPL e ApoC-II

Recettori LDL e ApoB-100

Sconosciuto ApoE Sconosciuto Sconosciuto

Classificazione genetica

FCS FH, FDB FCHL FDBL FHTG FHTG



Nota 13

Dislipidemie Familiari

• La nota suggerisce un’approccio molto simile all’impostazione della CTR della Regione Toscana cercando di dare degli strumenti semplici per facilitare la diagnosi presunta delle forme familiari più comuni, che sono:

• L’ipercolesterolemia Familiare monogenica (in eterozigosi) (iperlipoteinemia Tipo IIa)

• Tale patologia è caratterizzata da alti livelli di Colesterolo totale (CT) e colesterolo LDL (LDL-C) ma non di trigliceridi. La diagnosi può essere formulata quando si ha:– LDL-C > 200mg/dl nel probando + LDLc > 200 mg/dl nei familiari

oppure– LDL-C > 200mg/dl nel probando + Xantomatosi tendinea nel

probando oppure– LDL-C > 200mg/dl nel probando + Cardiopatia ischemica precoce

(prima di 55 anni negli uomini e prima dei 60 anni nelle donne)nei familiari di I°. oppure

– LDL-C > 200mg/dl nel probando + grave ipercolesterolemia in bambini prepuberi.



Nota 13 Dislipidemie

Familiari

• Iperlipidemia combinata familiare (iperlipoteinemia Tipo IIb)

• caratterizzata da alti livelli di CT e LDL-C, alti livelli di Trigliceridi (TG) e HDL-Colesterolo (HDL-C) basso.

• La diagnosi può essere formulata quando si ha:

– LDL-C > 160 mg/dl e/o TG > 200mg/dl + più casi di ipercolesterolemie e/o trigliceridemia nei familiari

oppure– LDL-C > 160 mg/dl e/o TG > 200mg/dl + segni di

aterosclerosi precoce.

• Escluse le famiglie con sola ipercolesterolemia, quelle con sola ipertrigliceridemia e le forme secondarie



Nota 13 Dislipidemie familiari

• Disbetalipoproteinemia familiare• Patologia molto rara che si manifesta nei soggetti portatori

dell'isoforma apoE2 in modo omozigote <1:10.000.• I criteri diagnostici includono: • Valori di colesterolemia e trigliceridemia intorno ai 400 mg/dl

per entrambi• più• Presenza di banda larga (broad b alla elettroforesi)• La presenza di uno di questi fattori aumenta la validità della

diagnosi: • xantomi tuberosi, • xantomi striati palmari (strie giallastre nelle pieghe

interdigitali o sulla superficie palmare delle mani, da considerare molto specifici).



Con le nuove Note AIFA sono inoltre trattabili con statine a carico del SSN

Iperlipidemie non corrette da sola dieta • Indotte da farmaci

(immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori dell’aromatasi)

• In pazienti con insufficienza renale cronica

• Bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato; atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe, omega-3-etilesteri.



Nota 13 Prevenzione Secondaria

• 3) Ipercolesterolemia non corretta da sola dieta in PREVENZIONE SECONDARIA

• Tutti i pazienti ipercolesterolemici con: – Coronaropatia documentata– Pregresso ictus– Arteriopatia obliterante periferica– Pregresso infarto del miocardio– Diabete

• Indipendentemente dall’età possono (devono?!) essere trattati con statine a carico del SSN.

• L’obbiettivo del trattamento in questo tipo di pazienti è di portare LDL Colesterolo a valori inferiori a 100 mg/dl iniziando cambiamento stili di vita e terapia farmacologia per valori di LDL > 100 mg/dl (NCEP ATP III e trials recenti)



Nota 13 Prevenzione primaria Carta del rischio CV dell’ISS

(Progetto Cuore)



Nota 13 Prevenzione primaria Carta del rischio CV dell’ISS (Progetto Cuore)

Donne non diabetiche



Nota 13 Prevenzione primaria Carta del rischio CV dell’ISS (Progetto Cuore)

Uomini non diabetici



Nota 13 Prevenzione primaria

• Per chi non rientra nei parametri del progetto cuore l’appropriatezza della terapia si baserà sulla scelta diretta del medico che valuterà l’età biologica, la comorbilità, l’utilizzo di altri farmaci, la capacità fisica e cognitiva del paziente ecc.



Nota 13

31

Oms 2007: Prevention of cardiovascular disease

8mmol/l = 320mg/dl



Oms 2007: Prevention of cardiovascular

disease

…..in termini di costo-efficacia è appropriato iniziare una terapia con statine nei soggetti con rischio CV a 10 anni > 20%…..sebbene i benefici attesi per gli over-75 siano minori è consigliabile in tutte le fasce di età quando il rischio CV sia >20%…..la soglia di trattamento del rischio CV deve essere decisa a livello nazionale, perché largamente dipendente dalle risorse finanziarie disponibili……



TABLE 2. ATP III LDL-C Goals and Cutpoints for TLC and Drug Therapy in Different Risk Categories and Proposed

Modifications Based on Recent Clinical Trial Evidence

Risk Category LDL-C Goal Initiate TLC

Consider Drug Therapy**

High risk: CHD* or CHD risk equivalents† 10-year risk >20%)

<100mg/dL(optional goal: <70 mg/dL)”

>100 mg/dL#

>100 mg/dL††(<100 mg/dL: consider drug options)**

Moderately high risk: 2+ risk factors‡(10-year risk 10% to 20%) §§

<130 mg/dL¶ >130 mg/dL#

>130 mg/dL(100–129 mg/dL; consider drug ptions)‡‡

Moderate risk: 2+ risk factors‡ (10-year risk <10%)§§

<130 mg/dL >130 mg/dL >160 mg/dL

Lower risk: 0–1 risk factor§

<160 mg/dL >160 mg/dL >190 mg/dL(160–189 mg/dL: LDL-lowering drug optional)





Evidenza in prevenzione Evidenza in prevenzione secondariasecondaria

No dataNo data

PROSPER: -19%

CARE: -24%

LIPID: -24%

4S: -27%

HPS: -27%

ALLIANCE: -31% (NS)

GREACE: - 47%

TNT: -20%

IDEAL: -11% (NS)

Ev. coronarici

No dataNo dataPROSPER: -

15%4S: -26%

HPS: -24%

TNT: -22%

IDEAL: -13%

Ev. CV maggiori

No dataNo data

PROSPER: -15%

CARE: -24%

LIPID: -24%

4S: -30%

HPS: -13%

ALLIANCE: -17%

GREACE: -43%

TNT: -22%

IDEAL: -11% (NS)

Endpoint primario

Eze-Simva

Rosu

vaPravaSimvaAtorva

Drdr d



% di riduzione del Colesterolo LDL con le

diverse statine



% di riduzione del Colesterolo LDL con le diverse statine (CTAV)

potenza ipolipemizzante (% riduzione colesterolo LDL)

01020304050

PR

AV

AS

TA

TIN

A

40

mg

SIM

VA

ST

AT

INA

20 m

g

RO

SU

VA

ST

AT

IN

A

10 m

g

AT

OR

VA

ST

AT

IN

A

10

mg



Statine Uguali o diverse

• Esistono differenze nella potenza,nelle evidenze Esistono differenze nella potenza,nelle evidenze cliniche,ma non differiscono significativamente cliniche,ma non differiscono significativamente

(a parte la Cerivastatina che è stata ritirata) (a parte la Cerivastatina che è stata ritirata) nella tollerabilità soprattutto in termini di effetti nella tollerabilità soprattutto in termini di effetti collaterali gravi.collaterali gravi.

• Ci sono differenze nella metabolizzazione per cui Ci sono differenze nella metabolizzazione per cui la Pravastatina a differenza delle altre non ha la Pravastatina a differenza delle altre non ha interazioni con Macrolidi, Azolici, Verapamil e interazioni con Macrolidi, Azolici, Verapamil e Amiodarone oltre che con la Ciclosporina (per Amiodarone oltre che con la Ciclosporina (per questo ha l’indicazione nei trapiantati)questo ha l’indicazione nei trapiantati)

• Ma differiscono molto nei costiMa differiscono molto nei costi



(*brevetto scaduto)

Ipercole-sterolemi

a

Dislipide-mia

mista

Prevenzione

cardio-vascolar

e

Iperlipide-

mia post-trapianto

Simvastatina*

X X X

Atorvastatina

X X X

Rosuvastatina

X X

Pravastatina*

X X X X

Lovastatina* X X X

Fluvastatina X X

Confronto schede tecniche statine



2) INIBITORI DELLA HMG CoA REDUTTASI (codice ATC=C10AA)

Delibera regionale 148/07

• Per gli inbitori della HMG CoA reduttasi (codice ATC=C10AA) erogati tramite le farmacie territoriali, in regime convenzionale, i farmaci a base di molecole non coperte da brevetto devono rappresentare su base annua, a livello regionale ed in ogni singola Azienda USL, in termini di unità posologiche erogate, almeno il 60% del totale delle unità posologiche del gruppo C10AA;

• Inoltre a livello regionale ed in ogni singola azienda USL, la percentuale di utenti che consumano meno di tre confezioni all’anno non deve superare l’8% dei casi.

• Sulla base delle analisi dei consumi effettuate mensilmente dal settore farmaceutica della regione, le aziende che fanno registrare un consumo inferiore di oltre il 10%, rispetto alla media regionale, in termini di percentuale di impiego dei farmaci con brevetto scaduto, devono presentare alla Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà un articolato piano di rientro. La mancata presentazione del piano di rientro di cui al capoverso precedente, entro trenta giorni dalla comunicazione da parte della regione, costituisce motivo di esclusione dall’accesso al fondo provvisorio di cui all’allegato 2 della presente deliberazione.



Qual è stato il criterio guida per Qual è stato il criterio guida per stabilire il valore del 60% dei stabilire il valore del 60% dei

farmaci a brevetto scaduto come farmaci a brevetto scaduto come indicatore di riferimento?indicatore di riferimento?



I provvedimenti non vengono I provvedimenti non vengono agganciati ad obiettivi di salute agganciati ad obiettivi di salute ma semplicemente ad obiettivi ma semplicemente ad obiettivi

di contenimento della spesadi contenimento della spesa

ALLEGATO 1 – 148/07…………2. all’interno della categoria “Inibitori della HMG CoA

Reduttasi”, si rileva una forte differenza tra il prezzo per unità posologica di farmaci a base di molecole coperte da brevetto e il prezzo per unità posologica di farmaci a base di molecole non coperte da brevetto; inoltre, a livello regionale, si registra una percentuale elevata di utenti che consumano soltanto una o due confezioni all’anno;



Non ricordo che provvedimenti Non ricordo che provvedimenti sulla spesa farmaceutica siano mai sulla spesa farmaceutica siano mai

stati legati ad stati legati ad indicatori di indicatori di outcome outcome o o di processodi processo per per

verificarne l’impatto sulla salute verificarne l’impatto sulla salute della popolazione toscana a breve della popolazione toscana a breve

medio –termine e la ricaduta in medio –termine e la ricaduta in termini di termini di costo/efficaciacosto/efficacia sulla sulla mortalità o la morbilità delle mortalità o la morbilità delle

malattie cardiovascolari.malattie cardiovascolari.



E allora in Toscana quali statine si possono usare? 1) Ogni individuo presenta caratteristiche cliniche culturali personali e

sociali diverse 2) le linee guida e le indicazioni generali riguardano le popolazioni e non

i singoli pazienti 3) l’obbiettivo è raggiungere il livello di colesterolo previsto in quel

paziente in funzione del suo specifico RCV 4) La delibera regionale lascia un margine di discrezionalità del 40% 5) le linee guida hanno funzione propositiva e formativa non coercitiva

(le delibere regionali invece….) 6) bisogna intervenire in tutte le sedi scientifiche ed istituzionali per

sviluppare la cultura della salute e considerare i costi totali dell’assistenza e non esclusivamente quelli legati alla spesa farmaceutican ed in particolare alle singole molecole



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