Upload
others
View
24
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Obračunao Kontrolirao
Potvrđuje se da je osigurana osoba dana g. bila u
na
OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITEU DRUGOM MJESTU
Šifra doktora medicine
Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv.prakse
Broj dnevnika
M.P.
( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse, isporučitelja pomagala i mjesto )
U , g.
Za isplatu IZNOS
Broj evidencije
RU/PS
kn
kn
kn
iz
u
)(slovima
i povratak, IZNOS
Prijevoz sa
Za pratitelja
Molim da mi se troškovi prijevoza isplate na: tekući račun kućnu adresu
Broj tekućeg računa otvorenog kod
iz
u i povratak, IZNOS
Prijevoz sa
Za osiguranu osobu
OBRAČUN TROŠKOVA PRIJEVOZA
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
ZAHTJEV ZA ISPLATU
Pratitelj**** potreban zbog
Vrsta prijevoznog sredstva***
M.P.
HZZO-Direkcija, ZagrebPutNalJ1, V5, 04/09/13
PUTNI NALOG
U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
***navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog od liječničkog povjerenstva RU/PS Zavoda
**obvezan podatak
****Upisati JE ili NIJE
Potpis doktora medicine
Potpis osigurane osobe
MB osigurane osobe - vlasnika tekućeg računa
Upućuje se u
Konzilijarnazdravstvena zaštita
naziv zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto**
Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvenezaštite vrijedi samo za jedno putovanje (odlazak i povratak).
U , g.
Šifra dg. prema MKB
Kat. osig. Spol
Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska kartica zdravstvenog osiguranja
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJERegionalni ured: Područna služba:
Ime i prezime
Ime i prezime vlasnika tekućeg računa
Datum rođenja i MB osigurane osobe
Ulica i broj
Grad/naselje
Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse
Šifra ugovornog doktora
Zak. o obv. zdr. osig.*Broj evidencije
prijave ozljede/bolesti
PN TJO /
Zahtjevu prilažem:1. putnu kartu (za odobreno skuplje prijevozno sredstvo) 2. dokaz o uplaćenim doprinosima za obvezno zdravstveno osiguranje (potvrda porezne uprave o stanju duga - za osiguranika obveznika uplate doprinosa)
Potpis ovlaštenog radnika Zavoda
ili isporučitelja pomagala
Potpis doktora medicine/ugovornog isporučitelja
Evidencijski broj priznate ozljede na radu / profesionalne bolesti
OR PB
*zaokružiti potrebno
OIB
Šifra doktora specijaliste
Drž. osig.
Zak. o obv. zdr. osig.*
A
Šifra djelatnosti
Specijalističkazdravstvena zaštita
C
Šifra djelatnosti
Bolničkoliječenje
Ambulantno liječenje D
Šifra djelatnosti
Šifra djelatnosti
B
Obračunao Kontrolirao
U , g.
Za isplatu IZNOS
kn
kn
kn
iz
u
)(slovima
i povratak, IZNOS
Prijevoz sa
Za pratitelja
u i povratak, IZNOS
HZZO - Direkcija, ZagrebPutNal2, V5, 04/09/13
Broj evidencije
RU/PS
izPrijevoz sa
Za osiguranu osobu
OBRAČUN TROŠKOVA PRIJEVOZA
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
Molim da mi se troškovi prijevoza isplate na: tekući račun kućnu adresu
Broj tekućeg računa otvorenog kod
ZAHTJEV ZA ISPLATU
Zahtjevu prilažem:1. putnu kartu (za odobreno skuplje prijevozno sredstvo) 2. dokaz o uplaćenim doprinosima za obvezno zdravstveno osiguranje (potvrda porezne uprave o stanju duga - za osiguranika obveznika uplate doprinosa)
Potpis osigurane osobe
MB osigurane osobe - vlasnika tekućeg računa
Ime i prezime vlasnika tekućeg računa
Pratitelj**** potreban zbog
Vrsta prijevoznog sredstva***
M.P.
PUTNI NALOG
U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
***navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog od liječničkog povjerenstva RU/PS Zavoda
**obvezan podatak
****Upisati JE ili NIJE
Potpis doktora medicine
Upućuje se u
Konzilijarnazdravstvena zaštita
naziv zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto**
Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvenezaštite vrijedi samo za jedno putovanje (odlazak i povratak).
U , g.
Šifra dg. prema MKB
Kat. osig. Spol
Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska kartica zdravstvenog osiguranja
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJERegionalni ured: Područna služba:
Ime i prezime
Datum rođenja i MB osigurane osobe
Ulica i broj
Grad/naselje
Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse
Šifra ugovornog doktora
Zak. o obv. zdr. osig.*Broj evidencije
prijave ozljede/bolesti
PN TJO /
Potpis ovlaštenog radnika Zavoda
Evidencijski broj priznate ozljede na radu / profesionalne bolesti
OR PB
*zaokružiti potrebno
OIB
Šifra doktora specijaliste
Drž. osig.
Zak. o obv. zdr. osig.*
A
Šifra djelatnosti
Specijalističkazdravstvena zaštita
C
Šifra djelatnosti
Bolničkoliječenje
Ambulantno liječenje D
Šifra djelatnosti
Šifra djelatnosti
B
na
Broj dnevnikaŠifra doktora
medicineFaksimil i potpis M.P.Datum Broj dnevnika
Šifra doktoramedicine
Faksimil i potpis M.P.Datum
Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv. praksePotvrđuje se da je osigurana osoba bila u
OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U DRUGOM MJESTU
( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto ) ili isporučitelja pomagala