團隊運作與團隊管理者之管理原則

屏東寶建醫院 內科副部主任

謝靜蓉

課程大綱

• 醫療指引對團隊照護的建議

• 糖尿病衛教人員的發展

• 糖尿病治療團隊的發展

• 團隊成員的角色與功能

• 建立團隊服務的步驟

• 運用慢性病照護模式的團隊管理原則－支持自我管理

• 運用慢性病照護模式的團隊管理原則－服務供給

• 運用慢性病照護模式的團隊管理原則－決策基礎

• 運用慢性病照護模式的團隊管理原則－資訊系統

DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

AACE Diabetes Care Plan Guidelines, Endocr Pract. 2011;17(suppl 2)

Global Guideline for Type 2 Diabetes, INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005

醫療指引對團隊照護的建議

• 糖尿病患應接受由醫師所協調團隊的照護，團隊成員：醫師、護理師、醫師助理、護佐、營養師、藥師、心理師。在協同及整合團隊中，病患在照護上扮演主動的角色是必須的 (ADA, 2012)

• 有組織的多科別團隊可為糖尿病提供最佳照護，團隊的成員可包括：基層醫師、新陳代謝科醫師、護理師、營養師、衛教師 (CDE) 、運動專家、心理社工人員等。 (AACE, 2011)

• 與病患建立合作關係，尊重其文化與期望，由接受持續專業教育的多科別糖尿病團隊架構與提供相關照護，經由流程計劃方式( PROTOCOL- DRIVEN)安排糖尿病控制與併發症有關的全面性年度檢查 (IDF 2005)

IDF建議國家糖尿病計劃的目標

• 喚起大眾注意：全國性推動、資訊、教育

• 預防：初級(減少糖尿病發生率)，次級(早期診斷與行為改變)，

三級(減少併發症、死亡率、縮小衝擊)

• 改善糖尿病治療與照護品質：可近性、社區基礎、多科別團

隊、病患為中心的照護

• 糖尿病照護人員的專業發展與訓練

• 發展國家糖尿病臨床指引

• 支持糖尿病研究

• 建立糖尿病登錄

Ruth Colagiuri et al, The status of national diabetes programmes: A global survey of IDF member

associations. Diabetes Research and Clinical Practice. 8 7 ( 2 0 1 0 ) 1 3 7– 1 4 2

全球糖尿病衛教人員的發展1918 - 美國ELLIOT JOSLIN 提到，接受衛教的病患是做得最好的

1925 - 美國成立兒童糖尿病營隊，結合相關醫療專業人員參與

1930S - 病友團體開始發展

1940S - 大英國協開始針對妊娠糖尿病衛教

1974 - 美國成立糖尿病衛教學會（AADE）糖尿病衛教師/專科護理

師協會開始成立

1986 - 美國認證糖尿病衛教人員（CDE）

1980S - 許多專科認同糖尿病是一個專門科別

1996 - 台灣成立糖尿病衛教學會

1997 - 台灣糖尿病衛教學會開始認證 CDE

2000 - 日本成立衛教認證制度

醫事人員糖尿病專業教育的認證

項目 共同照護網醫事人員認證 糖尿病衛教人員認證 (CDE)

開辦時間 2003 1997

主辦單位 國民健康署/縣市衛生局 糖尿病衛教學會

基本課程 通識課程4小時 50 小時(核心32小時)

筆試條件 無 需先取得50小時基本課程學分

筆試 電腦考試3-6 次/年 一年兩次

見習 4-24小時(個案 5位) 無

實習 無 80 小時

口試 無 一年三次

續証教育 醫師或藥師：48小時/6年護理或營養師：72小時/6年

150 小時/6 年

合格糖尿病衛教人員成長趨勢

資料來源：中華民國糖尿病衛教學會(2014)

糖尿病衛教學會會員與合格糖尿病衛教人員專業別分布(會員8426人/合格衛教師4822人)

資料來源：中華民國糖尿病衛教學會(2016)

合格糖尿病衛教人員專業別分布

資料來源：中華民國糖尿病衛教學會(2016)

醫師 748

人 60.5%

護理師

1997人

56.5%

營養師

1838人

64.5%

藥師 231人

29.8%

其他 8人

2.67%

專業人員在糖尿病衛教的核心角色

• 參予病患處置與決策

• 增進理想的自我處置

• 教育病患達到理想的結果

• 遵守照護實務與原則，定期複習與更新

• 維持有品質的實證基礎實務

• 書寫可交流通用的記錄

• 和團隊成員溝通

• 不斷更新知識、技巧與能力

醫師的角色與責任

角色

•啟動與維持病患在治療上的遵持

•領導、支援或協同主持團隊

•醫師的知識、態度與啟發動機的技

巧，強烈的影響到整體治療的成功

•醫師的正向態度、有效的飲食評

估、啟動治療與追蹤，會影響生活

型態修正短期與長期的遵持

責任

•評估風險

•飲食評估

•向病患解釋問題

•提出適當的治療計劃

•和病患詳細解說治療計劃

•強調生活型態改變的益處

護理師的角色

• 和醫師一起配合協助病患處置

• 初診與複診的衛教、給於病患建議與支持

• 相關處置的衛教與調整

• 年度複習病患的知識與技巧

• 安排與協助轉介照會

• 追蹤病患、提供居家照護

衛教管理的人力評估

• AADE建議一位衛教師一天進行個別衛教 5-6人

• 衛教管理依實務經驗推算，計算衛教、記錄、資料

傳輸，每人次約需要40分鐘，一天約8-10人

• 每500位個案需要一位專職衛教師

500人×一年四次衛教管理＝2000次÷每天8人次＝

250工作天（扣除休假、進修約50個工作週）

• 衛教師管理的個案總數會受該實際工作內容影響

營養師的角色

• 提供醫療營養治療

• 病患整體營養狀態、相關數據

與飲食史的完整評估

• 處方個別治療課程

• 決定團隊的糖尿病照護營養策略與安排

相關教育

藥師的角色

• 提供正確與安全用藥的訊息

• 和團隊一起配合協助病患衛教、監測、處置

• 追蹤與建立病患對治療與生活型態修正的遵從度

• 主動發掘治療期間的問題，給予適切的建議

• 聯繫團隊其它專業人員提供協助與處置

專業人員在糖尿病衛教擴充與延伸的角色

• 因組織的人力資源狀況，糖尿病衛教人員可以是主管、

管理者、協調者、實務工作者、諮商者、衛教者、研究

者等，角色會因臨床實務的需求有所調整或互相重疊

• 在團隊中成員的角色是混合而非個別分離的，特別是當

團隊欠缺某些專業時，其它人員就必須擴充自己本來的

傳統角色

台灣糖尿病照護團隊的發展 衛生福利部(署)since 1971

中央健保署Since 1995

國民健康署1971保健處/2001健康局

2.糖尿病照護網認證團隊照護網認證資格

since 1996

1.糖尿病健康促進機構合格糖尿病衛教師since 1991,

糖尿病衛教學會 Since 1996

1.健保糖尿病給付方案(since 2001) 2.論值計酬獎勵 (since 2007)

糖尿病共同照護網

• 1996年衛福部試辦「糖尿

病共同照護計劃」，糖尿

病團隊進入社區推廣與整

合

• 2001年11月中央健保署試

辦「糖尿病醫療服務改善

方案」，開始給付團隊治

療的管理費用

糖尿病共同照護網專業別分布

資料來源：中華民國糖尿病衛教學會(2014)

糖尿病照護團隊的認證

健保糖尿病方案資格(共同照護網團隊)

糖尿病健康促進機構

人員資格 共同照護網認證 合格糖尿病衛教師

醫師 至少一人專任 至少一人專任

護理師 至少一人專任 至少一人專任/實習機構2

人

營養師 至少一人兼任 醫院至少一人專任/實習機構2人/診所得兼任

其他專業人員 非必要條件 非必要條件

空間/設備 無 有規範

盡責度報告 無 申請時須提交審查

效期 3年 3年

糖尿病治療團隊的要求

• 統一的照護標準

• 討論合理的治療建議

• 良好的人際關係技巧

• 監測醫療指引的遵循度與短期結果

• 提供即時的介入以避免相關併發症

• 促使病患能長期自我照護

以病患為中心的糖尿病照護內容

早期診斷

危險因子的發現與管理

飲食指導

體重控制

血糖控制

慢性併發症篩檢與管理

血糖控制目標監測

急性併發症預防

專科轉介診療

病患衛教鼓勵與支持服務的方

便性

糖尿病治療團隊

醫師

病患

營養師 護理師

心理治療師

社工師運動治療師

藥師

足部照護者

糖尿病醫療團隊

糖尿病中心心臟內科

神經內科

眼科

家醫科

腎臟科

建立糖尿病治療團隊的步驟－可行性分析

• 依據現有的病患人數、糖尿病盛行率、服務項目、成長的趨勢來估

算需求量

• 評估需求與目前已提供服務的差距

• 推行的優勢與阻礙，以及現有計劃的成效

• 以經濟觀點出發的市場需求考量

• 病患治療的需求

• 市場服務競爭的現況與趨勢

• 經濟效益是否已全面性的評估

• 消費者的比較與觀點

• 醫療單位或人員的使命與定位

建立糖尿病治療團隊的步驟－運作計劃

• 使命：糖尿病患能獲得完整的醫療照護及最佳的健康

• 目標：透過糖尿病管理計劃提升照護品質

• 需求評估：目前、及將來預期增加的服務人數

• 市場分析：糖尿病類型、併發症狀況、病患基本資料

• 服務種類：醫師、醫療團隊、或照護網型態，讓病患獲得自我照護教

育的方式：如何讓病患知道並參與

• 計劃時程表：準備、 訓練、執行、檢討改善

• 資源：已有、有能力增加、 可利用、待整合

• 經費預算：收入與支出、經費來源

建立糖尿病治療團隊的步驟─組織團隊

• 負責人

• 基本的成員為醫師、護理師、營養師

• 成員需經課程訓練，取得認證(共同照護網、CDE)

• 編制視病患人數、經費預算、成長狀況而定

• 理想的衛教人員與病患數比率

• 職位的工作說明

• 作業流程

確認糖尿病治療團隊資源狀況

• 空間：位置、大小、規劃、動線

• 人員：人力、專業度、組織架構

• 設備：照護、衛教、辦公設備

• 衛教材料：教材(如食物模型….)、記錄單

照護設備項目

• 身高體重計• 血壓計• 血糖機（教學、活動）• 臨床生化檢驗設備糖化血色素檢查設備

• 尿蛋白檢查設備尿液白蛋白檢查設備

• 有外送或檢驗視力表眼底檢查設備（眼科散瞳或非散瞳視網膜照相）

• 單股纖維（MONOFILAMENT）• 肌腱反射診槌• 半定量音叉

糖尿病治療團隊的管理原則

• 管理者有責任確認能提供高品質的服務

• 組織文化會影響組織的運作與發展

• 能發展出清楚的方向，對未來提出願景

• 成員間彼此高度的互信及彼此尊重

• 繼續教育對專業與工作能力的提升是重要的

Productive

Interactions

Prepared,Proactive

Practice Team

Improved Outcomes

Delivery System Design

Decision

Support

ClinicalInformation

System

Self-Management

Support

Resources & Policies

COMMUNITY Health Care Organizations

Informed,Empowered

Patient

HEALTH SYSTEM

Wagner, EH. Effective Clinical Practice 1998;1:2-4.

運用慢性病照護模式的管理原則CHRONIC CARE MODEL

管理原則－支持自我管理的核心價值

• 支持病患自我管理的核心角色

• 運用有效的自我管理支持策略 （如：賦能、教育）

• 完整衛教流程：評估、目標設定、行動計劃、追蹤

• 教育的方式：個別、團體衛教，電話，網路..

• 教育的主軸：1.健康飲食 2.體能活動與運動 3.自我監測 4.藥物治療5.問題解決 6.健康調適 7.減少危險因子

• 架構支持病患自我管理的內部與社區資源(病友會、病友活動)

Self-Management

Support

支持自我管理

Delivery System

服務供給

Decision Support

臨床決策

Information System

資訊系統

支持自我管理－擬定課程服務範圍

• 範圍符合學習需求

• 發展不應過於耗時，可參考現有的教材

• 依據病患族群需求設計服務範圍

• 課程應能涵蓋妊娠性糖尿病患與第1型糖尿病患

• 以個別衛教為主，團體衛教為輔

• 適當規劃的團體衛教效果和個別衛教效果相當

個別化的衛教

• 問題導向

• 技巧教導

• 了解障礙

• 尋求協助的資源

• 共同設定目標

• 追蹤

• 認識疾病/調適

• 飲食/運動

• 自我血糖監測

• 口服藥物/注射藥物

• 低血糖/高血糖

• 生病日/旅行/節慶

小型團體衛教• 看圖對話工具(CONVERSATION MAP)

• 糖尿病對話卡(STENO)

2017糖尿病衛教核心課程

”我覺得吃得健康要花很多錢…”

管理原則－以病患為中心的服務供給

• 提供病患適合其文化背景的服務

• 團隊成員的角色與分工 （糖尿病團隊）

• 架構完整順暢的服務流程

• 提供實證基礎的照護 （推行指引、實證醫學）

• 針對複雜病患提供臨床個案管理服務 （個案管理計劃）

• 定期追蹤（回診率）

Self-Management

Support

支持自我管理

Delivery System

服務供給

Decision Support

臨床決策

Information System

資訊系統

糖尿病治療團隊分工合作

專業人員 教育內容

醫師 告知病情及管理

解釋自我血糖監測數據及評估飲食

建議修正或是由衛教師進一步教育

鼓勵病患

安排進一步的衛教及個案追蹤

護理師

營養師

應用自我血糖監測技巧

低血糖、生病日以及生活型態改變教育

藥物：反應、預防以及調整原則

飲食：評估、修正、低昇糖指數食物、醣類計算

鼓勵病患

藥師 協助核對藥物服用的遵從性以及藥物的交互作用

鼓勵病患

糖尿病個案管理的架構

間隔區間 教育 檢驗 & 檢查

初診登錄 首次 發放護照 血糖、糖化血色素、血壓、血脂肪、腎功能檢查、視網膜檢查及足部檢查

定期複診 每3個月 問題導向教育 血糖、糖化血色素、血壓、

血脂肪、腎功能檢查(視病況而定)

年度審視 每年 併發症

足部照顧

問題導向教育

血糖、糖化血色素、血壓、血脂肪、腎功能檢查、視網膜檢查及足部檢查

Long Term Conditions Collaborative: Improving Care Pathways.http://www.scotland.gov.uk/Publications/2010/04/13103945/5

糖尿病個案管理追蹤

• 對象：第1型糖尿病、胰島素注射、新病患、血糖不穩

定、嚴重低血糖或最近有低血糖問題、新藥物處方、有

能力自行輸入血糖資料

• 追蹤方式：電話、傳真、回診討論、E-MAIL或網路平台

輸入

• 衛教師與醫師進一步討論

• 追蹤期間胰島素劑量或是藥物劑量可能調動

管理原則－客觀有效的臨床決策

臨床決策的依據：

• 實証醫學與指引

• 客觀臨床資料

• 利弊得失衡量

• 可行性

• 資源/障礙

• 共同的目標

專業人員的角色：

• 熟悉實證醫學與指引的建議

• 收集客觀評估資料

• 臨床決策利弊得失的分析

• 分析臨床決策的可行性

• 拓展支持決策所需的資源

• 透過教育助病患認識並鼓勵其參與

Self-Management

Support

支持自我管理

Delivery System

服務供給

Decision Support

臨床決策

Information System

資訊系統

臨床決策–以自我血糖監測(SMBG)運用步驟為例

• 目標設定：

• 自我血糖監測、糖化血色素

• 監測頻率

• 體重、低血糖風險性

• 資料收集：

• 自我血糖監測、糖化血色素

• 飲食紀錄、活動量、體重

• 血糖類型分析/管理：

• 探討所有相關因素

• 決定適當的處置

• 評價：進入新的應用循環

1. 設定目標

2.收集資料

3.判別類型與處置

4.評價檢討

管理原則－善用資訊系統

資訊系統的範圍：

• 病歷紀錄

• 血糖監測與生活日誌

• 糖尿病照護手冊

• 電腦資訊系統

• 網路

專業人員的角色：

• 協助資訊的收集

• 負責資訊的紀錄

• 向病患解釋訊息的意義

• 透過資訊協助個案與疾病管理

• 監測與分析資訊

• 運用資訊提升品質

Self-Management

Support

支持自我管理

Delivery System

服務供給

Decision Support

臨床決策

Information System

資訊系統

資訊系統運用舉例－個別A1C分析

功能與目的：1.以圖表和病患說明血糖控制改變狀況，協助摘要疾病歷程的變化2.轉換糖化血色素與平均血糖數值，強化血糖控制標準的認識與努力3.運用同儕評比，激勵個別與團體控制成效

A1c與平均血糖(eAG)

資訊系統運用舉例－整體長期A1C分析新就醫病患追蹤9個月

功能與目的：1.統計糖尿病團隊逐年的血糖控制成效，藉以監控並尋求品質改善

資訊系統運用舉例－衛教電子紀錄Education plan and record (AADE7, EMR)

功能與目的：1.有組織歸納衛教項目，縮短紀錄時間、促進醫療團隊介入訊息的溝通與銜接2.統計衛教項目，主動提醒特定衛教項目(抽菸、生育年齡衛教..)

Shojania, K. G. et al. JAMA 2006;296:427-440.

品質改善措施 文獻數

團隊改變 26

個案管理 26

病患提醒 14

病患教育 38

電子病患登錄 8

醫師衛教 20

促進臨床訊息傳遞 15

自我管理 20

審查與回饋 9

醫師提醒 18

持續品質改善 3

所有介入 66

品質改善措施對血糖控制的效益

糖尿病團隊運作的效益

改善血糖控制1,2 改善生活品質1

增加病患追蹤1 提升病患滿意度1

減少健康照護花費2減少併發症風險2

1Codispoti C, et al. J Okla State Med Assoc 2004; 97:201–204.

2Gagliardino JJ & Etchegoyen G. Diabetes Care 2001; 24:1001–1007.

Productive

Interactions

Prepared,Proactive

Practice Team

Improved Outcomes

Informed,Empowere

dPatient

Wagner, EH. Effective Clinical Practice 1998;1:2-4.

結語

• 不論醫療機構規模大小，皆應架構有組織的糖尿病照護

• 團隊照護模式能提供較為完整的照護服務與較佳的結果

• 人員與機構認證制度是推行團隊照護模式的基石

• 「慢性病照護模式」可做為推行糖尿病團隊照護時的管理原

則

謝謝聆聽