DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS

DIN

- A4

CTR

SPC

- SG

ACQ

IS

23/03/21

QÜESTIONARI RELATIU A L'OFERIMENT PER A L'ACOLLIMENT FAMILIAR

CUESTIONARIO RELATIVO AL OFRECIMIENTO PARA EL

ACOGIMIENTO FAMILIAR

FULL HOJA

1 DE 4

A DADES PERSONALS I FAMILIARS DATOS PERSONALES Y FAMILIARES1

2

COGNOMS / APELLIDOS DNI O EQUIVALENT / DNI O EQUIVALENTENOM / NOMBRE

COGNOMS / APELLIDOS DNI O EQUIVALENT / DNI O EQUIVALENTENOM / NOMBRE

OCUPACIÓ OCUPACIÓN

RELACIÓ AMB SOL·LICITANT RELACIÓN CON SOLICITANTE

DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO

COGNOMS I NOM APELLIDOS Y NOMBRE

PERSONES QUE CONVIUEN EN EL DOMICILI FAMILIAR AMB LES OFERENTS PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR CON LAS OFERENTES

OCUPACIÓ OCUPACIÓN

ESTAT CIVIL ESTADO CIVIL

DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO

COGNOMS I NOM APELLIDOS Y NOMBRE

FILLES I FILLS QUE NO CONVIUEN AL DOMICILI FAMILIAR HIJAS E HIJOS QUE NO CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR

DADES SOCIOECONÒMIQUES DATOS SOCIOECONÓMICOSB

OFERENT 1 / OFERENTE 1

ESTUDIS: / ESTUDIOS:

OCUPACIÓ: / OCUPACIÓN:

JORNADA LABORAL (PARCIAL O COMPLETA. ESPECIFICAR HORARI): JORNADA LABORAL (PARCIAL O COMPLETA. ESPECIFICAR HORARIO):

JORNADA LABORAL (DIES DE LA SETMANA): / JORNADA LABORAL (DÍAS DE LA SEMANA):

PER COMPTE PROPI/D'ALTRE: / POR CUENTA PROPIA/AJENA:

TREBALL FIX/EVENTUAL: / TRABAJO FIJO/EVENTUAL:

INGRESSOS (ANUALS I BRUTS) APROX.: / INGRESOS (ANUALES Y BRUTOS) APROX.: 1

OFERENT 2 / OFERENTE 2

ESTUDIS: / ESTUDIOS:

OCUPACIÓ: / OCUPACIÓN:

JORNADA LABORAL (PARCIAL O COMPLETA. ESPECIFICAR HORARI): JORNADA LABORAL (PARCIAL O COMPLETA. ESPECIFICAR HORARIO):

JORNADA LABORAL (DIES DE LA SETMANA): / JORNADA LABORAL (DÍAS DE LA SEMANA):

PER COMPTE PROPI/D'ALTRE: / POR CUENTA PROPIA/AJENA:

TREBALL FIX/EVENTUAL: / TRABAJO FIJO/EVENTUAL:

INGRESSOS (ANUALS I BRUTS) APROX.: / INGRESOS (ANUALES Y BRUTOS) APROX.: 1

TOTAL INGRESSOS FAMILIARS (Anuals i bruts): TOTAL INGRESOS FAMILIARES (Anuales y brutos):

TOTAL INGRESSOS FAMILIARS APROX. (Mensuals i nets): TOTAL INGRESOS FAMILIARES APROX. (Mensuales y netos):

DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS

DIN

- A4

CTR

SPC

- SG

ACQ

IS

23/03/21

QÜESTIONARI RELATIU A L'OFERIMENT PER A L'ACOLLIMENT FAMILIAR

CUESTIONARIO RELATIVO AL OFRECIMIENTO PARA EL

ACOGIMIENTO FAMILIAR

FULL HOJA

1 DE 4

A DADES PERSONALS I FAMILIARS DATOS PERSONALES Y FAMILIARES1

2

COGNOMS / APELLIDOS DNI O EQUIVALENT / DNI O EQUIVALENTENOM / NOMBRE

COGNOMS / APELLIDOS DNI O EQUIVALENT / DNI O EQUIVALENTENOM / NOMBRE

OCUPACIÓ OCUPACIÓN

RELACIÓ AMB SOL·LICITANT RELACIÓN CON SOLICITANTE

DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO

COGNOMS I NOM APELLIDOS Y NOMBRE

PERSONES QUE CONVIUEN EN EL DOMICILI FAMILIAR AMB LES OFERENTS PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR CON LAS OFERENTES

OCUPACIÓ OCUPACIÓN

ESTAT CIVIL ESTADO CIVIL

DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO

COGNOMS I NOM APELLIDOS Y NOMBRE

FILLES I FILLS QUE NO CONVIUEN AL DOMICILI FAMILIAR HIJAS E HIJOS QUE NO CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR

DADES SOCIOECONÒMIQUES DATOS SOCIOECONÓMICOSB

OFERENT 1 / OFERENTE 1

ESTUDIS: / ESTUDIOS:

OCUPACIÓ: / OCUPACIÓN:

JORNADA LABORAL (PARCIAL O COMPLETA. ESPECIFICAR HORARI): JORNADA LABORAL (PARCIAL O COMPLETA. ESPECIFICAR HORARIO):

JORNADA LABORAL (DIES DE LA SETMANA): / JORNADA LABORAL (DÍAS DE LA SEMANA):

PER COMPTE PROPI/D'ALTRE: / POR CUENTA PROPIA/AJENA:

TREBALL FIX/EVENTUAL: / TRABAJO FIJO/EVENTUAL:

INGRESSOS (ANUALS I BRUTS) APROX.: / INGRESOS (ANUALES Y BRUTOS) APROX.: 1

OFERENT 2 / OFERENTE 2

ESTUDIS: / ESTUDIOS:

OCUPACIÓ: / OCUPACIÓN:

JORNADA LABORAL (PARCIAL O COMPLETA. ESPECIFICAR HORARI): JORNADA LABORAL (PARCIAL O COMPLETA. ESPECIFICAR HORARIO):

JORNADA LABORAL (DIES DE LA SETMANA): / JORNADA LABORAL (DÍAS DE LA SEMANA):

PER COMPTE PROPI/D'ALTRE: / POR CUENTA PROPIA/AJENA:

TREBALL FIX/EVENTUAL: / TRABAJO FIJO/EVENTUAL:

INGRESSOS (ANUALS I BRUTS) APROX.: / INGRESOS (ANUALES Y BRUTOS) APROX.: 1

TOTAL INGRESSOS FAMILIARS (Anuals i bruts): TOTAL INGRESOS FAMILIARES (Anuales y brutos):

TOTAL INGRESSOS FAMILIARS APROX. (Mensuals i nets): TOTAL INGRESOS FAMILIARES APROX. (Mensuales y netos):

DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS

DIN

- A4

CTR

SPC

- SG

ACQ

IS

23/03/21

QÜESTIONARI RELATIU A L'OFERIMENT PER A L'ACOLLIMENT FAMILIAR

CUESTIONARIO RELATIVO AL OFRECIMIENTO PARA EL

ACOGIMIENTO FAMILIAR

FULL HOJA

2 DE 4

HABITATGE I VEHICLE VIVIENDA Y VEHÍCULOC

HABITATGE HABITUAL / VIVIENDA HABITUAL

VEHICLE / VEHÍCULO

Pròpia / Propia Llogada / Alquilada Cedida

UnifamiliarPis en finca / Piso en finca

Urbanització (fora del nucli urbà) Urbanización (fuera del casco urbano)Zona urbana

Casa rural aïllada Casa rural aislada

METRES QUADRATS (Aprox.): METROS CUADRADOS (Aprox.):

NÚM DE DORMITORIS: Nº DE DORMITORIOS:

NÚM DE VEHICLES: Nº DE VEHÍCULOS:

PLACES: PLAZAS:

NÚM DE MEMBRES DE LA FAMÍLIA AMB CARNET DE CONDUIR: Nº DE MIEMBROS DE LA FAMILIA CON CARNET DE CONDUCIR:

ACOLLIMENT ACOGIMIENTOD

Com va sorgir la idea d'oferir-se per a ser Família Acollidora? / ¿Cómo surgió la idea de ofrecerse para ser Familia Acogedora?

Ha/n tingut experiències prèvies en acolliment de persones menors d'edat o situacions assimilades? ¿Ha/n tenido experiencias previas en acogimiento de personas menores de edad o situaciones asimiladas?

Quin? ¿Cuál?

Ha/n presentat alguna vegada un oferiment per a l'adopció? ¿Ha/n presentado alguna vez un ofrecimiento para la adopción?

On i quan? ¿Dónde y cuando?

Estat de l'expedient / Estado del expediente

No Sí

No Sí

PERFIL DE LES XIQUETES, XIQUETS I/O ADOLESCENTS PER A LES QUALS S'OFEREIXEN: PERFIL DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y/O ADOLESCENTES PARA LAS QUE SE OFRECEN:

Edat mínima (especificar) Edad mínima (especificar)

Edat màxima (especificar) Edad máxima (especificar)

Acceptaria/a l'acolliment d'un grup de dos germans? / ¿Aceptaría/a el acogimiento de un grupo de dos hermanos?

En cas afirmatiu, en quina franja d'edat? / En caso afirmativo, ¿en qué franja de edad?

No Sí

Acceptaria l'acolliment d'una persona menor d'edat amb necessitats especials? ¿Aceptaría el acogimiento de una persona menor de edad con necesidades especiales? No Sí

En cas afirmatiu marcar la casella corresponent / En caso afirmativo marcar la casilla correspondiente:

Anticossos VIH: / Anticuerpos VIH: Negativizats / Negativizados Sense negativizar / Sin negativizar

UNS ALTRES: OTROS:

Observacions: / Observaciones:

Grup de xiquetes, xiquets i adolescents que hagen de romandre junts i que presenten unes especials necessitats diferents del nombre de persones a acollir com a grup. Grupo de niñas, niños y adolescentes que deban permanecer juntos y que presenten unas especiales necesidades distintas del número de personas a acoger como grupo.

Adolescents gestants o amb filles i fills a càrrec. / Adolescentes gestantes o con hijas e hijos a cargo.

Adolescents o preadolescents. / Adolescentes o preadolescentes.

Persones menors d'edat amb problemes de conducta i emocionals greus. Personas menores de edad con problemas de conducta y emocionales graves.

Persones menors d'edat amb discapacitat/diversitat funcional física, orgànica, intel·lectual, sensorial, problemes de salut mental o pluridiscapacitat severa/molt severa, malalties cròniques greus o amb necessitats mèdiques que requerisquen una dedicació intensiva. Personas menores de edad con discapacidad/diversidad funcional física, orgánica, intelectual, sensorial, problemas de salud mental o pluridiscapacidad severa/muy severa, enfermedades crónicas graves o con necesidades médicas que requieran una dedicación intensiva.

DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS

DIN

- A4

CTR

SPC

- SG

ACQ

IS

23/03/21

QÜESTIONARI RELATIU A L'OFERIMENT PER A L'ACOLLIMENT FAMILIAR

CUESTIONARIO RELATIVO AL OFRECIMIENTO PARA EL

ACOGIMIENTO FAMILIAR

FULL HOJA

2 DE 4

HABITATGE I VEHICLE VIVIENDA Y VEHÍCULOC

HABITATGE HABITUAL / VIVIENDA HABITUAL

VEHICLE / VEHÍCULO

Pròpia / Propia Llogada / Alquilada Cedida

UnifamiliarPis en finca / Piso en finca

Urbanització (fora del nucli urbà) Urbanización (fuera del casco urbano)Zona urbana

Casa rural aïllada Casa rural aislada

METRES QUADRATS (Aprox.): METROS CUADRADOS (Aprox.):

NÚM DE DORMITORIS: Nº DE DORMITORIOS:

NÚM DE VEHICLES: Nº DE VEHÍCULOS:

PLACES: PLAZAS:

NÚM DE MEMBRES DE LA FAMÍLIA AMB CARNET DE CONDUIR: Nº DE MIEMBROS DE LA FAMILIA CON CARNET DE CONDUCIR:

ACOLLIMENT ACOGIMIENTOD

Com va sorgir la idea d'oferir-se per a ser Família Acollidora? / ¿Cómo surgió la idea de ofrecerse para ser Familia Acogedora?

Ha/n tingut experiències prèvies en acolliment de persones menors d'edat o situacions assimilades? ¿Ha/n tenido experiencias previas en acogimiento de personas menores de edad o situaciones asimiladas?

Quin? ¿Cuál?

Ha/n presentat alguna vegada un oferiment per a l'adopció? ¿Ha/n presentado alguna vez un ofrecimiento para la adopción?

On i quan? ¿Dónde y cuando?

Estat de l'expedient / Estado del expediente

No Sí

No Sí

PERFIL DE LES XIQUETES, XIQUETS I/O ADOLESCENTS PER A LES QUALS S'OFEREIXEN: PERFIL DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y/O ADOLESCENTES PARA LAS QUE SE OFRECEN:

Edat mínima (especificar) Edad mínima (especificar)

Edat màxima (especificar) Edad máxima (especificar)

Acceptaria/a l'acolliment d'un grup de dos germans? / ¿Aceptaría/a el acogimiento de un grupo de dos hermanos?

En cas afirmatiu, en quina franja d'edat? / En caso afirmativo, ¿en qué franja de edad?

No Sí

Acceptaria l'acolliment d'una persona menor d'edat amb necessitats especials? ¿Aceptaría el acogimiento de una persona menor de edad con necesidades especiales? No Sí

En cas afirmatiu marcar la casella corresponent / En caso afirmativo marcar la casilla correspondiente:

Anticossos VIH: / Anticuerpos VIH: Negativizats / Negativizados Sense negativizar / Sin negativizar

UNS ALTRES: OTROS:

Observacions: / Observaciones:

Grup de xiquetes, xiquets i adolescents que hagen de romandre junts i que presenten unes especials necessitats diferents del nombre de persones a acollir com a grup. Grupo de niñas, niños y adolescentes que deban permanecer juntos y que presenten unas especiales necesidades distintas del número de personas a acoger como grupo.

Adolescents gestants o amb filles i fills a càrrec. / Adolescentes gestantes o con hijas e hijos a cargo.

Adolescents o preadolescents. / Adolescentes o preadolescentes.

Persones menors d'edat amb problemes de conducta i emocionals greus. Personas menores de edad con problemas de conducta y emocionales graves.

Persones menors d'edat amb discapacitat/diversitat funcional física, orgànica, intel·lectual, sensorial, problemes de salut mental o pluridiscapacitat severa/molt severa, malalties cròniques greus o amb necessitats mèdiques que requerisquen una dedicació intensiva. Personas menores de edad con discapacidad/diversidad funcional física, orgánica, intelectual, sensorial, problemas de salud mental o pluridiscapacidad severa/muy severa, enfermedades crónicas graves o con necesidades médicas que requieran una dedicación intensiva.

DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS

DIN

- A4

CTR

SPC

- SG

ACQ

IS

23/03/21

QÜESTIONARI RELATIU A L'OFERIMENT PER A L'ACOLLIMENT FAMILIAR

CUESTIONARIO RELATIVO AL OFRECIMIENTO PARA EL

ACOGIMIENTO FAMILIAR

FULL HOJA

3 DE 4

D ACOLLIMENT ACOGIMIENTOEn funció de la informació de què disposa en aquests moments, ¿quina modalitat d'acolliment s'adapta millor a les seues inquietuds i disponibilitat? (en cas de més d'un, ordenar per preferència: 1,2 ...) / En función de la información de que dispone en estos momentos, qué modalidad de acogimiento se adapta mejor a sus inquietudes y disponibilidad? (en caso de más de uno, ordenar por preferencia: 1,2 ...)

Suport a la mesura de protecció vigent durant caps de setmana. Apoyo a la medida de protección vigente durante fines de semana.Suport a la mesura de protecció vigent durant vacances. Apoyo a la medida de protección vigente durante vacaciones.Suport a la mesura de protecció vigent durant estades. Apoyo a la medida de protección vigente durante estancias.

Acolliments d'urgència. / Acogimientos de urgencia.

Acolliments temporals / Acogimientos temporales

Acolliments permanents / Acogimientos permanentes

Acolliments especialitzats / Acogimientos especializados:

Persones menors d'edat amb problemes de conducta i emocionals greus. Personas menores de edad con problemas de conducta y emocionales graves.

Adolescents o preadolescents. / Adolescentes o preadolescentes.

Adolescents gestants o amb filles i fills a càrrec. / Adolescentes gestantes o con hijas e hijos a cargo.

Grup de xiquetes, xiquets i adolescents que hagen de romandre junts i que presenten unes especials necessitats diferents del nombre de persones a acollir com a grup. Grupo de niñas, niños y adolescentes que deban permanecer juntos y que presenten unas especiales necesidades distintas del número de personas a acoger como grupo.

Observacions: / Observaciones:

ALTRES CIRCUMSTÀNCIES QUE DESITJA/N POSAR DE MANIFEST I QUE SERVISQUEN PER A DEFINIR EL SEU OFERIMENT OTRAS CIRCUNSTANCIAS QUE DESEA/N PONER DE MANIFIESTO Y QUE SIRVAN PARA DEFINIR SU OFRECIMIENTO

, d del

Firma: Firma:

Persones menors d'edat amb discapacitat/diversitat funcional física, orgànica, intel·lectual, sensorial, problemes de salut mental o pluridiscapacitat severa/molt severa, malalties cròniques greus o amb necessitats mèdiques que requerisquen una dedicació intensiva. Personas menores de edad con discapacidad/diversidad funcional física, orgánica, intelectual, sensorial, problemas de salud mental o pluridiscapacidad severa/muy severa, enfermedades crónicas graves o con necesidades médicas que requieran una dedicación intensiva.

Preferència Preferencia

DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS

DIN

- A4

CTR

SPC

- SG

ACQ

IS

23/03/21

QÜESTIONARI RELATIU A L'OFERIMENT PER A L'ACOLLIMENT FAMILIAR

CUESTIONARIO RELATIVO AL OFRECIMIENTO PARA EL

ACOGIMIENTO FAMILIAR

FULL HOJA

3 DE 4

D ACOLLIMENT ACOGIMIENTOEn funció de la informació de què disposa en aquests moments, ¿quina modalitat d'acolliment s'adapta millor a les seues inquietuds i disponibilitat? (en cas de més d'un, ordenar per preferència: 1,2 ...) / En función de la información de que dispone en estos momentos, qué modalidad de acogimiento se adapta mejor a sus inquietudes y disponibilidad? (en caso de más de uno, ordenar por preferencia: 1,2 ...)

Suport a la mesura de protecció vigent durant caps de setmana. Apoyo a la medida de protección vigente durante fines de semana.Suport a la mesura de protecció vigent durant vacances. Apoyo a la medida de protección vigente durante vacaciones.Suport a la mesura de protecció vigent durant estades. Apoyo a la medida de protección vigente durante estancias.

Acolliments d'urgència. / Acogimientos de urgencia.

Acolliments temporals / Acogimientos temporales

Acolliments permanents / Acogimientos permanentes

Acolliments especialitzats / Acogimientos especializados:

Persones menors d'edat amb problemes de conducta i emocionals greus. Personas menores de edad con problemas de conducta y emocionales graves.

Adolescents o preadolescents. / Adolescentes o preadolescentes.

Adolescents gestants o amb filles i fills a càrrec. / Adolescentes gestantes o con hijas e hijos a cargo.

Grup de xiquetes, xiquets i adolescents que hagen de romandre junts i que presenten unes especials necessitats diferents del nombre de persones a acollir com a grup. Grupo de niñas, niños y adolescentes que deban permanecer juntos y que presenten unas especiales necesidades distintas del número de personas a acoger como grupo.

Observacions: / Observaciones:

ALTRES CIRCUMSTÀNCIES QUE DESITJA/N POSAR DE MANIFEST I QUE SERVISQUEN PER A DEFINIR EL SEU OFERIMENT OTRAS CIRCUNSTANCIAS QUE DESEA/N PONER DE MANIFIESTO Y QUE SIRVAN PARA DEFINIR SU OFRECIMIENTO

, d del

Firma: Firma:

Persones menors d'edat amb discapacitat/diversitat funcional física, orgànica, intel·lectual, sensorial, problemes de salut mental o pluridiscapacitat severa/molt severa, malalties cròniques greus o amb necessitats mèdiques que requerisquen una dedicació intensiva. Personas menores de edad con discapacidad/diversidad funcional física, orgánica, intelectual, sensorial, problemas de salud mental o pluridiscapacidad severa/muy severa, enfermedades crónicas graves o con necesidades médicas que requieran una dedicación intensiva.

Preferència Preferencia

DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES

DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS

DIN - A4

CTRSPC - SGACQIS

23/03/21

..\..\..\..\Desktop\Logos\01 GVA.jpg

QÜESTIONARI RELATIU A L'OFERIMENT PER A 

L'ACOLLIMENT FAMILIAR 

 

CUESTIONARIO RELATIVO AL OFRECIMIENTO PARA EL 

ACOGIMIENTO FAMILIAR

FULL 

HOJA

 

1 DE 4

A

DADES PERSONALS I FAMILIARS

DATOS PERSONALES Y FAMILIARES

1

2

OCUPACIÓ

OCUPACIÓN

RELACIÓ AMB SOL·LICITANT

RELACIÓN CON SOLICITANTE

DATA NAIXEMENT

FECHA NACIMIENTO

COGNOMS I NOM 

APELLIDOS Y NOMBRE

PERSONES QUE CONVIUEN EN EL DOMICILI FAMILIAR AMB LES OFERENTS

PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR CON LAS OFERENTES

OCUPACIÓ

OCUPACIÓN

ESTAT CIVIL 

ESTADO CIVIL

DATA NAIXEMENT

FECHA NACIMIENTO

COGNOMS I NOM 

APELLIDOS Y NOMBRE

FILLES I FILLS QUE NO CONVIUEN AL DOMICILI FAMILIAR

HIJAS E HIJOS QUE NO CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR

DADES SOCIOECONÒMIQUES

DATOS SOCIOECONÓMICOS

B

FULL 

HOJA

 

2 DE 4

HABITATGE I VEHICLE

VIVIENDA Y VEHÍCULO

C

HABITATGE HABITUAL / VIVIENDA HABITUAL

VEHICLE / VEHÍCULO

ACOLLIMENT 

ACOGIMIENTO

D

Com va sorgir la idea d'oferir-se per a ser Família Acollidora? / ¿Cómo surgió la idea de ofrecerse para ser Familia Acogedora?

Ha/n tingut experiències prèvies en acolliment de persones menors d'edat o situacions assimilades?

¿Ha/n tenido experiencias previas en acogimiento de personas menores de edad o situaciones asimiladas?

Quin? 

¿Cuál?

Ha/n presentat alguna vegada un oferiment per a l'adopció?

¿Ha/n presentado alguna vez un ofrecimiento para la adopción?

On i quan?

¿Dónde y cuando?

Estat de l'expedient / Estado del expediente

PERFIL DE LES XIQUETES, XIQUETS I/O ADOLESCENTS PER A LES QUALS S'OFEREIXEN:

PERFIL DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y/O ADOLESCENTES PARA LAS QUE SE OFRECEN:

Acceptaria/a l'acolliment d'un grup de dos germans? / ¿Aceptaría/a el acogimiento de un grupo de dos hermanos?

En cas afirmatiu, en quina franja d'edat? / En caso afirmativo, ¿en qué franja de edad?

Acceptaria l'acolliment d'una persona menor d'edat amb necessitats especials?

¿Aceptaría el acogimiento de una persona menor de edad con necesidades especiales?

En cas afirmatiu marcar la casella corresponent / En caso afirmativo marcar la casilla correspondiente:

Anticossos VIH: / Anticuerpos VIH:

UNS ALTRES:

OTROS:

Observacions: / Observaciones:

FULL 

HOJA

 

3 DE 4

D

ACOLLIMENT 

ACOGIMIENTO

En funció de la informació de què disposa en aquests moments, ¿quina modalitat d'acolliment s'adapta millor a les seues inquietuds i disponibilitat? (en cas de més d'un, ordenar per preferència: 1,2 ...) / En función de la información de que dispone en estos momentos, qué modalidad de acogimiento se adapta mejor a sus inquietudes y disponibilidad? (en caso de más de uno, ordenar por preferencia: 1,2 ...)

Observacions: / Observaciones:

ALTRES CIRCUMSTÀNCIES QUE DESITJA/N POSAR DE MANIFEST I QUE SERVISQUEN PER A DEFINIR EL SEU OFERIMENT

OTRAS CIRCUNSTANCIAS QUE DESEA/N PONER DE MANIFIESTO Y QUE SIRVAN PARA DEFINIR SU OFRECIMIENTO

,

d

del

Firma:

Firma:

Preferència

Preferencia

LATERAL: NOM_ARCHIVO: IA - 22131 - 03 - EA3: A4: A5: A6: A7: A8: A9: A14: A15: A16: A17: A18: A19: A20: A21: A22: A23: A24: A25: A26: A27: A28: A29: A30: A31: A32: A34: A35: A36: A37: A38: A39: A40: A41: A42: A43: A44: A45: A46: A47: A48: A49: A50: A51: A52: A53: A58: A59: A60: A61: A62: A63: A64: A65: A66: A67: A68: A69: A70: A71: A72: A73: B1: B2: B3: B4: B5: B6: B7: B8: B1_2: B2_2: B3_2: B4_2: B52: B6_2: B7_2: B8_2: B10: B11: C5: 0C6: 0C7: 0C8: 0C9: 0C10: 0C11: 0C12: 0C13: C14: C15: C16: C17: D7: D8: D9: D10: 0D11: 0D12: 0D13: 0D14: 0D15: D16: 0D17: D19: 0D20: 0D23: D26: 0D25: 0D18: 0D21: 0D22: D27: D1: 0D2: 0D3: 0D4: 0D5: 0D31: 0D_num1: D32: 0D_num2: D33: 0D_num3: D34: 0D_num4: D35: 0D_num5: D36: 0D_num6: D41: 0D37: 0D_num7: D38: 0D_num8: D39: 0D_num9: D40: 0D_num10: D48: D49: D54: D55: D56: D57: D58: D60: D28: 0D_num11: