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Médula espinal

La médula espinal corresponde a la porción más inferior delsistema nervioso central, el cual va a estar ubicado dentro delcanal medular. Tiene la forma de cordón nerviosopseudocilíndrico, debido a que se encuentra ligeramenteaplanado por sobre el eje anteroposterior, presentando dosensanchamientos* (uno ubicado en los segmentos cervicalesy el otro en los segmentos lumbosacros) y curvaturasgeneradas por las lordosis* y cifosis* de la columna.

Situación, límites, relaciones.

Hacia superior, la médula espinal está limitada por el bulboraquídeo*, ubicado inmediatamente caudal a la decusaciónpiramidal. Este límite está ubicado a la altura del foramenmagno del hueso occipital, del arco anterior del atlas y deldiente del axis.Inferiormente su límite se corresponde con el vértice delcono medular, cuya ubicación es dependiente de la edad dela persona en estudio, pero que en el adulto se encuentra anivel del disco intervertebral entre la primera y segundavértebra lumbar. Dicho cono medular emite una prolongaciónconocida con el nombre de "filum terminal de la médulaespinal” lo cual es una prolongación dependiente de lapiamadre.

Configuración externa.

La superficie externa de la médula espinalnos permite identificar cuatro carasconvexas que presentan surcoslongitudinales y la salida de las raíces de los nervios espinales.A lo largo de toda la cara anterior se encuentra la fisuramedia anterior. A ambos lados de esta fisura se encuentranlos surcos anterolaterales, del cual van a emerger las raícesanteriores de los nervios espinales.En la cara posterior se observa el surco medio posterior, y aambos lados del mismo los surcos posterolaterales, en loscuales van a penetrar las raíces posteriores de los nerviosespinales.

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Topografía vertebromedular y vertebrorradicular.

La emergencia desde la médula espinal de las raíces nerviosas y la salida delnervio espinal del conducto medular a través de los forámenes intervertebrales nose encuentran a la misma altura en todo el trayecto de la médula. De hecho, existeun desnivel dependiente de en qué región de la médula nos encontremos. Esto sedebe a que las metámeras que componen a la médula espinal no comparten lamisma dimensión que las vértebras en toda su longitud, por lo cual, para unarápida ubicación de los nervios espinales, se estableció la topografíavertebromedular, la cual establece la relación entre las apófisis espinosas de unavértebra y el segmento medular que se encuentra a ese nivel.

• Vértebras cervicales: sumar 1.• Vértebras torácicas superiores (T1-T6): sumar 2.• Vértebras torácicas inferiores (T7-T9): sumar 3.• Vértebra T10: segmentos L1 y L2.• Vértebra T11: segmentos L3 y L4.• Vértebra T12: segmentos L5.• Vértebra L1: segmentos sacros y coccígeos.Recordemos además que la porción cervical de la médula se encuentra compuestapor 8 metámeras (c1 a c8), mientras que las vértebras cervicales son 7 (c1 a c7),desfasaje que ocasionará que primeramente los nervios espinales emerjan porencima de la vértebra que comparte su nombre, mientras que en las porcionestorácica, lumbar, sacra y coccígea los nervios emergerán por debajo de su vértebracorrespondiente.

Meninges espinales.

Las meninges espinales son la duramadre, la aracnoides y la piamadreespinales.Las mismas separan la médula y las raíces espinales de las paredes del conductovertebral. A su vez, se encuentran separadas del periostio* que recubreinternamente los límites del conducto vertebral, mediante el espacio epidural*.

Duramadre espinal

La duramadre espinal se le atribuye la forma de cilindro hueco que se disponedesde el foramen magno hasta la segunda vértebra sacra. Lateralmente seextiende hasta el origen de cada nervio espinal, prolongándose a través delforamen intervertebral. Externamente está íntimamente relacionada con el espacioepidural, mientras que su superficie interna se encuentra unida al aracnoides.Inferiormente la misma se extiende hasta el nivel de la segunda vértebra sacra,formando el fondo de saco dural, donde la duramadre reducirá su diámetro, siendosiempre acompañada por el filum terminal.

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Aracnoides

La aracnoides espinal va a encontrarse ubicada entre la duramadre y lapiamadre. Está conformada por una lámina externa adherida a la cara profunda dela duramadre y por una porción interna con trabéculas aracnoideas que atraviesanel espacio subaracnoideo y se unen a la piamadre. Es por este espacio que circulalibremente el líquido cefalorraquídeo (LCR).

Piamadre

La piamadre espinal es la membrana meníngea interna que envuelve los vasos yque se adhiere íntimamente a la superficie de la médula espinal. Se prolongaenvolviendo las raíces de los nervios espinales y acompaña a los vasos cuandoingresan en la médula.Rodeando a la piamadre nos encontramos con el espacio subaracnoideo. Es através de este espacio que la médula espinal se une a la duramadre por delgadasláminas de tejido conectivo dependientes de la piamadre. Hacia los lados de lamédula se encuentran los ligamentos dentados, orientados en un plano coronal, deforma triangular con vértice lateral. La piamadre se continúa caudalmenteenvolviendo íntimamente el cono medular y su prolongación, el filum terminal.

Organización de la médula espinal.

La médula espinal posee una organizaciónen segmentos los cuales son conocidoscomo metámeras. De cada uno de estossegmentos van a emerger cuatro raíces:una anterior y otra posterior (en amboslados de cada metámera), los cualesposteriormente van a unirse para conformaral nervio espinal cuya denominación es laque le va a dar el nombre al segmento delcual esté emergiendo. Esto se debe a que lamédula no muestra ningún signo visible deesta segmentación, solo la salida de lasraíces previamente mencionadas. Se

reconocen ocho segmentos cervicales, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacrosy tres coccígeos.

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El cono medular está rodeadopor las raíces que forman lacola de caballo*, la cual estáformada por las raíces nerviosasque alcanzan una gran longitud,debido a su elevado origen encomparación con su salida através del conducto vertebral.Estas raíces desciendenverticalmente, hasta alcanzar suforamen intervertebralcorrespondiente. De tal manerase forma un manojo de raícesque rodean al cono terminal y al filum terminal.

La raíz anterior se une a la raíz posterior paraluego formar a los nervios espinales, loscuales van a dar inervación a un área cutánea(conocida como “dermatoma”) que es unaregión de la piel que está inervada por un solosegmento o nivel de la médula espinal, es decirpor un único nervio espinal de cada lado.Los territorios de los dermatomas no debenconfundirse con los territorios de inervacióncutánea periférica, los cuales se superponen almapa mencionado previamente, teniendosemejanzas solo a nivel torácico. Este tipo deinervación está dada por las raíces sensitivasprovenientes de los distintos plexos (cervical,braquial, lumbar y sacro), y de las raícessensitivas del nervio trigémino. (En lasimágenes ubicadas a ambos lados puede versela comparación entre los dos mapas deinervación).

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La diferencia y superposición entre estos dos tipos de inervación cutánea, puedeser útil para lograr diferenciar (ante una patología dada en la sensibilidad de lapiel) si la lesión es a nivel del sistema nervioso central (médula espinal) o si es anivel del sistema nervioso periférico, dependiendo de qué área se encuentreafectada. Por este motivo es por lo cual es de especial importancia el conocimientode las áreas de inervación cutánea de los dermatomas y de los distintos plexos.

Entonces: Un dermatoma es un sector de piel inervado por una raíz dorsal,mientras que un territorio cutáneo periférico es un sector de piel inervada porun nervio cutáneo.

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Aplicación clínica del tema: Punción lumbar

La punción lumbar es un examen complementario que permite extraer unamuestra de líquido cefalorraquídeo* proveniente de la cisterna lumbar. Estapunción se realiza con una aguja fina y larga introducida en la línea media de laregión lumbar, en dirección hacia el conducto vertebral, entre dos apófisisespinosas o un poco más lateralmente, entre dos láminas vertebrales.

Para lograr ubicar la región de introducción de la aguja, se realiza un examenpalpatorio de las crestas iliacas, las cuales van a marcar la apófisis espinosa de lavértebra L4. La aguja puede ingresarse por arriba (espacio interespinoso L3-L4) opor debajo (espacio interespinoso L4-L5) de la apófisis espinosa de L4. El ingresode la aguja se hace a esta altura debido a que la finalización de la médula se da ala altura L1-L2 (y una punción a esta altura o superior podría lesionarla),encontrando por debajo de esta altura a la cola de caballo, cuyas raíces se abrenal ingreso de la aguja y lo cual evita lesiones en la misma.

Para ampliar los espacios entre estos accidentes óseos, el paciente es colocadocon la columna lumbar flexionada al máximo posible, sentado o en decúbitolateral*. La punta de la aguja atraviesa el ligamento amarillo, luego el espacioepidural, la duramadre y la aracnoides. En este momento, la aguja se encuentraen el espacio subaracnoideo, al cual pretendíamos acceder para extraer el LCR.En esta ubicación se puede dejar fluir el líquido cefalorraquídeo* y de estamanera obtener una muestra para su análisis bacteriológico, químico y biológico, ytambién controlar su aspecto y color (recordemos que no existe barrera entre elLCR y el líquido intersticial, por lo cual los componentes de ambos son similares, loque significa que una extracción de LCR nos permite analizar indirectamente todoel sistema nervioso central). Asimismo mediante la extracción de LCR también sepuede controlar la presión que presenta el líquido dentro del espaciosubaracnoideo.

También se pueden introducir medios de contraste y medicación a través de estapunción, en el espacio ocupado por el líquido cefalorraquídeo, o inyectar unanestésico local para bloquear la conducción de las raíces lumbares y sacras,logrando una anestesia de la pelvis y los miembros inferiores.

Previo a la realización de una punción lumbar, deben tomarse ciertos recaudos.Entre ellos, el más importante es el de asegurarse que el paciente NO PRESENTEAUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL al momento de realizarse lapunción. De realizarse el procedimiento bajo esta circunstancia, hay altasprobabilidades de que el paciente sufra un enclavamiento del cerebelo, concompresión del bulbo raquídeo, ocasionándole una muerte instantánea.

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Glosario

Ensanchamientos: también llamado “intumescencias” por algunos autores.

Lordosis: curvatura fisiológica que se da en la columna vertebral a nivel cervical ylumbar.

Cifosis: curvatura fisiológica que se da en la columna vertebral a nivel torácico ysacro.

Bulbo raquídeo: conocida también como “medula oblongada”.

Periostio: membrana de tejido conectivo que cubre al hueso por su superficieexterna excepto en lugares de inserción de ligamentos, tendones y superficiesarticulares.

Espacio epidural: espacio que se encuentra “por fuera” de la duramadre.Recordemos que el espacio que se encuentra por debajo se le llama “sub”dural.

Cola de caballo: también conocido como “cauda equina”.

Decúbito: posición del cuerpo tendido sobre un plano horizontal. En este caso,decúbito “lateral”, hace referencia a que partimos desde esta posición horizontal, yluego llevamos hacia lateral el cuerpo del paciente.

Liquido cefalorraquídeo: también conocido como “fluido cerebroespinal”.

Presión intracraneal: presión que se da en el interior del cráneo. La relación“volumen-presión” está determinada por el líquido cefalorraquídeo, la presiónintracraneal, la sangre, el tejido cerebral y la presión de perfusión cerebral.

Bibliografía

1. Pró, E. Anatomía clínica. 1° ed., Panamericana, 2012.2. Standring, S., Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40ª

ed., Elsevier, 2008.3. Schünke, M. Prometheus. Texto y Atlas de Anatomía. 1° ed., Panamericana,

2007.4. Duane E. Haines, Principios de neurociencias. 2° ed., Elsevier, 2003.5. Latarjet – Ruiz Liard, Anatonía humana, 4° ed., Panamericana, 2009.

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