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657
diagnóstica y terapéutica
Aunque la frecuencia exacta con la que se
no se encuentra establecida con exactitud,
estos suceden con una constancia conside-
rable en los pacientes hospitalizados o en
quienes consultan al servicio de urgencias,
cardiovasculares. Para el personal encar-
tipo de pacientes se prevenga el deterioro
desde una condición estable hacia una
diorrespiratorio.
preexistentes con un colapso súbito debe
sospecharse, entre los posibles diagnósti-
que pueden precipitar este tipo de eventos
predisponentes se debe proveer una terapia
anticipatoria que prevenga el desarrollo
En ciertas ocasiones, cuando no existe
de laboratorio se debe iniciar con terapia
Rango normal: 3.5 a 5mEq/L
El potasio es un ion positivo presente en
diferencia entre la concentración de po-
en la excitabilidad y la conducción en el
De todas las alteraciones de los electrolitos
pacientes.
Tabla 1: Factores determinantes de alteraciones electrolíticas.
Signos y síntomas que pueden sugerir trastornos de electrolitos
Condiciones agudas
Patologías crónicas
CAPÍTULO 37
658
r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r
Hiperkalemia
(Potasio sérico >5mEq/L)
cardiacas secundarias a ésta. Las principa-
célula
a partir de las células o las alteraciones
de la excreción renal, principal causa de
vida de los pacientes en los servicios de
urgencias.
sérico.
siona la entrada del potasio a la célula
potasio.
Muscular: Debilidad progresiva, pareste-
Gastrointestinal:
Cardiovascular: Según el valor sérico se Tabla 2: Principales etiologías de la hiperkalemia.
Falsa hiperkalemia Aumento en la carga de potasio
Trombocitosis mayor de 1.000.000/mm3
Suplemento de potasio
Leucocitosis mayor de 100.000/mm3
Penicilina potásica
Hemólisis Transfusión masiva
Torniquete Rabdomiolisis
Hemólisis masiva
Síndrome lisis tumoral
Disminución en la eliminación Salida de potasio de la célula
Hipoaldosteronismo hiporeninémico: AINES
Acidosis metabólica
Hipoaldosteronismo hipereninémico: Addison, IECAS, heparina
Defi ciencia de insulina
Resistencia a la aldosterona: Diuréticos ahorradores de K
Parálisis hiperkalemica periódica
Pseudoaldosteronismo tipo II (Sín-drome de Gordon: hipertensión e hiperkalemia familiar)
Hipertonicidad
Valor mEq/L Manifestaciones EKG
5.5 – 6.0 Onda T picuda
6.0 - 6.5 Prolongación de los intervalos PR y QT
6.5 - 7.0 Aplanamiento o ausencia de onda P y segmento ST
7.0 – 7.5 Ensanchamiento del complejo QRS
7.5 – 8.0 Onda S profunda
8.0 - 10 Onda sinusoidal, bradicardia, ritmo idioventricular
> 10 AESP, TV, FV, asistolia
Valor mEq/L Manifestaciones EKGValor mEq/L Manifestaciones EKGValor mEq/L Manifestaciones EKG
659
Hiperkalemia leve (5 a 6mEq/L): Debe
alguna de las siguientes opciones:
Diuréticos
- Furosemida
- Kayexalate
Diálisis.
puede utilizarse en este grupo de pacien-
Hiperkalemia moderada (6 a 7 mE/L):
Debe iniciarse la extracción de potasio
celular, utilizando los siguientes agentes
Bicarbonato de sodio:
Insulina/Dextrosa: Mezcla de 10 U de
Salbutamol Nebulizado: 20 g durante
Hiperkalemia grave
bios en el ECG inducidos por el potasio)
nistración de cloruro de calcio al 10%
un antagonista de los efectos tóxicos
En segundo lugar inicie extracción
rápida de potasio a escala celular uti-
lizando bicarbonato, dextrosa más
insulina y salbutamol nebulizado con
potasio corporal utilizando diuréticos,
resinas y diálisis
a n o r m a l i d a d e s e l e c t r o l í t i c a s q u e a m e n a z a n l a v i d a ;
a p r o x i m a c i ó n d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a
Protección cardiaca
Redistribución K
Remueva K
Hiperkalemia severaAguda
EKG normal
Cloruro de calcioNo es necesario
Insulina/Dextrosa 5 min.+-
Bicarbonato de sodio en 500 ccEn 60 min
Resinas intercambio/furosemida
MONITORÍA CONSTANTE
Hiperkalemia>6.0 meq/L
EKGUrgente
Hiperkalemia amenaza la vida
Cloruro de calcio 10%10 cc IV en 5 min.
Insulina/Dextrosa 5 min.+
Bicarbonato de sodio en 500 cc en 60 min
+-Salbutamol 20 mg Neg
HEMODIALISIS
Paro cardíacoTV, FV, AESP, asistolia
BLSACLS
Cloruro de calcio 10%10 cc IV en bolo
Insulina/Dextrosa bolo+
Bicarbonato de sodio50 meq bolo
660
r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r
mEq/L Manifestaciones clínicas
3.0 – 3.5 Asintomático o síntomas leves
Leve* 2.5-3.0 Moderada* Debilidad muscular genera-
lizada, constipación, fatiga, calambres musculares
<2.5 Severa Necrosis muscular (rab-
domiolisis), íleo paralítico, obstrucción intestinal
<2.0 Amenaza la vida Parálisis ascendente Paro respiratorio Arritmias cardiacas inesta-
bles
Hipokalemia
(Potasio sérico < 3.5mEq/L)
grupos de acuerdo con su principal etiolo-
- Pérdidas gastrointestinales y por exceso
de sudoración
Aproximacion diagnóstica
te en un factor de riesgo independiente para
nivel sérico:
Incremento de las pérdidas renales
de la aldosterona, depleción del potasio y alcalosis metabólica
que ocasiona aumento en la secreción de potasio
Pérdidas gastrointestinales y por sudoración
febriles)
Desplazamiento transcelular
intermitentes de debilidad muscular secundarios a depleción del potasio sérico)
Disminución de la ingesta de potasio
Depleción de magnesio
MedicamentosAmiodarona, aminoglicósidos, litio, anfotericina B, cisplatino, talio, penicilinas, teofi lina
Tabla 3: Etiologías frecuentes de la hipokalemia.
mEq/L Manifestaciones electrocardiográfi cas
2.5 – 3.0 Ondas U, aplanamiento onda T, QRS debajo voltaje, onda P prominente
2.0 - 2.5 Ondas U mucho más promi-nentes, cambios más nota-bles en el ST
<2.0 Complejo QRS ancho, arrit-mias, AESP, asistolia
661
Pautas de manejo
que presente el paciente.
potasio (con cloruro de potasio oral a una
ya que la corrección rápida es utilizada
otras condiciones en las que puede estar
intravenoso:
oral.
- Presencia de situaciones especiales
de potasio por toxicidad con digitálicos.
tes, es decir, cuando el paciente presenta
Utilización de potasio intravenoso
en pacientes estables
- Durante la infusión de potasio se re-
potasio a través de un catéter central,
infusión de potasio en el seno corona-
a n o r m a l i d a d e s e l e c t r o l í t i c a s q u e a m e n a z a n l a v i d a ;
a p r o x i m a c i ó n d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a
662
r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r
rio puede contribuir a la presencia de
Pacientes inestables
total)
naza la vida.
potasio.
ReemplazoK
SulfatoMagnesio
No síntomasEKG
onda T
Cloruro K IV10 meq/h
Aumento ingesta
No es necesario
Hipokalemia< 3.0 meq/L
EKGMonitoreo Mg
Hipokalemia amenaza la vida
a arritmias TV más común
digitálicos
Cloruro K IV2 meq/min por 10 min
(total 20 meq)1 meq/min por 10 min
(total 10 meq)
Sulfato Mg IVen 30 min
Monitoría
constante
Paro CardiacoTV, FV, AESP, asistolia
BLSACLS
Cloruro K IV20 meq en 2-3 min
Sulfato Mg IVen 1-2 min
663
Rango normal: 135 – 145 mEq/L
en el espacio extravascular y es un deter-
renina – angiotensina - aldosterona y por la
dades en el agua corporal total:
- Cuando la concentración total de so-
- Cuando la concentración total de sodio
extravascular, ocasionando con ello
cardia e hipotensión ortostática
- Debido a la poca cantidad de sodio
escalas cardiovascular, neurológica o
entre el espacio intravascular y la os-
la concentración sérica de sodio ocasio-
vascular), lo que puede desencadenar
rragia cerebral.
neurológicas que pueden presentarse du-
rante la corrección de los trastornos aso-
ciados con el sodio, ésta deberá realizarse
Hipernatremia
(Potasio sérico >145 mEq/L)
- Pérdida de agua y sodio (pero la pérdida
de agua excede la pérdida de sodio),
- Ganancia de agua y sodio (pero la
ganancia de sodio excede la ganancia
a n o r m a l i d a d e s e l e c t r o l í t i c a s q u e a m e n a z a n l a v i d a ;
a p r o x i m a c i ó n d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a
664
r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r
Aproximación diagnóstica
al espacio vascular con deshidratación
sodio:
- Síntomas:
del apetito, irritabilidad y fatiga.
- Signos:
blor, ataxia y focalización (paresia o
pérdidas excesivas de agua presentarán
signos de deshidratación e hipovole-
Pautas de manejo
transcelulares peligrosos, desencade-
Reposición de sodio
0.5 a 1mEq/L por hora:
- En las primeras 24 horas
de 12mEq/L.
- Una adecuada corrección debe tardar
para evitar una rápida corrección y sus
Disminución en el consumo de agua
insensibles
- Coma, demencia
- Trauma
- Intubación
- Emergencias ambientales
Pérdida signifi cativa de agua libre
nasogástrica, fístulas
- Diuresis osmótica
- Diabetes insípida con pérdida de la capacidad de
concentración
- Estado post-obstructivo
Ganancia signifi cativa de sodio
consumo exógeno)
Tabla 4: Etiologías frecuentes de la hipernatremia.
665
el uso de solución salina 0.9% IV para
se resuelva se debe continuar con el
uso de salino al 0.45% para corrección
- En los pacientes que se encuentren en
condiciones periparo y que presen-
deshidratación y estado avanzado de
= ------------------ x (0.6 hombre o 0.5 mujer) x Peso (en kg)Na (medido) – 140
140
Asintomática: Administre líquidos vía oral o SNGSintomático pero sin hipovolemia signifi cativa:
utilice de SS 0.45% IV
Calculo del défi cit de agua
Reposición máxima de 0.5 a 1mE/H y 12mEq/L en las
primeras 24 horas
Hipernatremia> 145mE/L
Valoración clínicaMonitoreo
Hipernatremia amenaza la vida
Asociada hipovolemia severa
Utilización de SSN (0.9%) hasta corregir la
hipovolemia
Luego utilice SS 0.45% para corregir
défi cit de agua
Monitoría
constante
Paro cardíacoTV, FV, AESP, asistolia
BLSACLS
Reposición rápida de líquidosSSN 0.9% 500 cc a chorro
Evaluar respuestaRepetir bolos cada 20 a 30 minutos hasta que se
encuentre estable
a n o r m a l i d a d e s e l e c t r o l í t i c a s q u e a m e n a z a n l a v i d a ;
a p r o x i m a c i ó n d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a
666
r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r
Enfermedad o lesión del SNC
Enfermedad pulmonar
aguda
Fármacos
Malignidad
Otros
Hiponatremia
(Sodio sérico <135mE/L)
el agua libre en relación con el sodio y la presencia del síndrome de secreción
inapropiado de hormona antidiurética.
principales:
Aumento en la retención de agua libre (inadecuada excre-
ción de agua): hiponatremia normovolémica
Retención signifi cativa de agua (con moderada retención
de sodio): hiponatremia hipervolémica
- Falla cardiaca
- Cirrosis hepática
- Síndrome nefrótico (falla renal)
Pérdida signifi cativa de sodio (con moderada pérdida de
agua libre):
Hiponatremia hipovolémica
gástrica, fístulas
Misceláneas
Tabla 5: Etiologías comunes de la hiponatremia.
Aproximación diagnóstica
667
irritabilidad o letargia.
- Las concentraciones séricas de sodio
Pautas de manejo
En el abordaje del paciente con hipo-
periférico, ingurgitación yugular,
los signos de choque: taquicardia,
periférica.
Después de establecer el estado
to debe establecerse basado en los
intravascular:
- Depleción de volumen:
- Sobrecarga de volumen: Restric-
forzada con diuréticos.
- Normovolémicos: Restricción del
tratar de realizar una reposición gra-
Una rápida corrección del sodio puede
desencadenar una lesión por deshidra-
intracelular.
na que pueden desencadenar un paro
cardiorrespiratorio. En estos pacientes
prevenir una lesión neurológica irre-
versible o paro cardiaco:
salino al 3% intravenoso. El obje-
tivo es corregir la concentración
sérica de sodio a una frecuencia de
len los signos neurológicos.
- Luego de que se controlen lo sig-
nos neurológicos se debe realizar
corrección del sodio sérico a una
- La corrección gradual es particular-
a n o r m a l i d a d e s e l e c t r o l í t i c a s q u e a m e n a z a n l a v i d a ;
a p r o x i m a c i ó n d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a
668
r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r
- La utilización de salino al 3% debe
estos se encuentren resueltos se
debe continuar con salino 0.9%
controlado puede ser letal.
Défi cit de Na = ([Na]deseado – [Na]medido)
x Agua corporal total
= ([Na]deseado – [Na]medido)
x 0.6* x peso en Kg
Depleción de volumen:Reemplazo de volumen con solución
salina normal
Normovolémico:Restricción de líquidos: 1/3 de LEV de mantenimiento y tratar causa de base
Hiponatremia< 135mE/L
Valoración clínica del volumen plasmático
Hiponatremia que amenaza la vida del
paciente
Utilización de SS 3% hasta controlar síntomas
neurologicos
Calcular el défi cit de sodio
Luego de controlar síntomas neurológicos continúe con
reposición de salino normal a 0.5mEq/L/H
Monitoría
constante
Paro cardíacoTV, FV, AESP, asistolia
BLSACLS
Reposición de líquidos con salino 3% hasta lograr
estabilidad
Una vez estable continuar con salino normal
669
Rango normal:
Calcio total 8.5 – 10.5mg/dl
Calcio ionizado: 4.2 – 4.8mg/dl
entre otros, requieren de calcio para su
antagonista de los efectos del potasio y el
a nivel extracelular; de este, el 50% se halla
sérica. El otro 50% está unido a la albú-
Hipercalcemia
(Calcio total >10.5mg/dl
o Ionizado> 4.8mg/dl)
reportados son secundarios a procesos de
cual ocasiona liberación de calcio desde el
absorción o liberación del calcio pueden
Aproximación diagnóstica
Tabla 6: Etiologías comunes de la hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo primario y malignidad
pulmón, mama, riñón, mieloma y leucemia.
hormona paratiroidea, sustancias de resorción ósea,
producción ectópica de calciferol.
Enfermedades granulomatosas y pulmonares
Medicamentos
Alteraciones endocrinas
tinales)
Misceláneos
a n o r m a l i d a d e s e l e c t r o l í t i c a s q u e a m e n a z a n l a v i d a ;
a p r o x i m a c i ó n d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a
670
r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r
Concentración total de calcio: 12 a
15mg/dl:
debilidad, fatiga y confusión.
Concentración total de calcio: 15 a
20mg/dl:
- Neurológicos:
letárgicos y confundidos. Pueden pre-
sentar alucinaciones, desorientación,
- Cardiacos:
pacientes pueden cursar con hiperca-
ésta se presente.
- Gastrointestinales: Disfagia, consti-
pación, úlcera péptica y pancreatitis.
- Renales:
ción de orina, litiasis renal y poliuria, lo
- Prolongación de los intervalos PR y
- Bloqueo auriculo-ventricular (puede
Pautas de manejo
portante tener en cuenta el valor sérico del
del paciente.
reposición de volumen, con bolos
de solución salina 0.9% hasta que se
de calcio a través de los riñones y dis-
671
encuentre hidratado se puede dejar la
aumentar la excreción
en la disminución de la liberación de
calcio a partir del hueso, con la ad-
la actividad osteoclástica. El efecto
se encuentran: bifosfonatos, calci-
tonina, glucocorticoides y nitrato de
ser excretados.
tratamiento
de la patología primaria que está
Los pacientes que se encuentren en una
rológicos graves (letárgicos, confusos,
se debe basar en:
- A los pacientes con falla renal o falla
cardiaca debe hacérseles diálisis urgente.
< 12No
tratamiento
12-15Tratamiento
consíntomas
Restaurarvolumen
EliminaciónRenal de
Calcio
Liberación ósea calcio
Trastornoprimario
Hipercalcemiamg/dl
> 15Siempre
tratamiento
300-500 cc/H
100-200 cc/H
1 mg/kg
Mg 15 mg/H K 10 meq/H
medicamentos
Paciente periparo
BLSACLS
Repita cada 20-30
minutos
10-20 cc/kg en 20 minutos
Furosemida1 mg/kg
Hemodiálisis
Estabilización
a n o r m a l i d a d e s e l e c t r o l í t i c a s q u e a m e n a z a n l a v i d a ;
a p r o x i m a c i ó n d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a
672
r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r
Hipocalcemia
(Calcio total <8.5 o ionizado< 4.2)
Los niveles séricos de calcio dependen de
las concentraciones séricas del potasio y
de los tres electrolitos.
pueden ser secundarias a cuatro grupos:
Aproximacion diagnóstica
de calcio ionizado se encuentra inferior a
tania, convulsiones, confusión, alteración
nes son la depresión de la contractilidad, la
- Bradicardia
- Bloqueos AV
Insufi ciencia de hormona paratiroidea tático o enfermedades infi ltrativas
Insufi ciencia de vitamina D
Medicamentos medicamentos)
Causas misceláneas
Tabla 7: Etiologías comunes de la hipocalcemia
Pautas de manejo
tejidos puede ocasionar necrosis o escle-
rosis venosa.
de calcio son:
Gluconato de calcio 10% IV, 1-2 g en
673
Cloruro de calcio 10% IV, 5 cc en 10
siguientes 6 a 12 horas.
Durante la reposición de calcio se reco-
- Medir niveles séricos cada 4 a 6 horas.
sio y del potasio porque la depleción
de estos puede ser la causa de una hi-
En los pacientes en condiciones peripa-
ro que presenten convulsiones, tetania,
y gluconato de calcio 10% IV 1-2 g en
7.5 - 8.5No síntomasCrónica
Reemplazo VO
Con síntomas
Hipocalcemiamg/dl
< 7.5
1-2 g Gluconato de calcio en 30-60 min y repetir cada 6 horas
10%
IV 1-2 g en 10 min e infusión 0.5-2 mg/kg/h calcio elemental
o
IV 5 cc en 10 min einfusión
Paciente periparo
BLSACLS
Acceso IV
1-2 g en 1-3 mino
10 cc en 1-3 min
a n o r m a l i d a d e s e l e c t r o l í t i c a s q u e a m e n a z a n l a v i d a ;
a p r o x i m a c i ó n d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a
674
r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r
Rangos normales:
1.5 a 2.2 mEq/L
transporte del sodio, potasio y calcio por
de taquicardia ventricular.
Hipermagnesemia
(Magnesio sérico > 2.2 mEq/L)
encuentra asociada a una falla renal. Las
principales causas pueden agruparse en tres
Aproximación diagnóstica
los niveles séricos y de la velocidad con
Hallazgos clínicos
neurológico, el cardiovascular y el gas-
dependen de la concentración sérica:
3.0 – 3.9 mEq/L: Irritabilidad neuro-
ción urinaria.
4.0 - 4.9 mEq/L:
5.0 - 7.9 mEq/L: Vasodilatación grave,
dia.
> 8.0 mEq/L:
cular, hipotensión, falla ventilatoria, paro
- Asistolia
Pautas de manejo
concentraciones séricas a través de la
Falla renal (aguda o crónica) o aumento en la carga
Alteración en la eliminación gastrointestinal
Aumento de la absorcion renal
Tabla 8: Etiologías comunes de la hipermagnesemia.
675
antagonizar los efectos celulares con glu-
exceso del cuerpo:
- Para lograr el antagonismo de la hi-
permagnesemia
10 cc de gluconato de calcio 10% IV o
5 a 10 cc de cloruro de calcio 10% en
presenta una adecuada función renal,
eliminación
del magnesio.
- Cuando los niveles séricos se encuen-
de calcio para antagonizar los efectos
al 10% IV lento.
calcio al 10% IV lento.
de calcio hasta que el paciente se
estabilice.
- Una vez estabilizado se inicia con la
remoción del magnesio a través de
puede requerir soporte cardiorrespira-
torio.
terapéuticas no han dado resultado, o
el paciente padece una falla renal.
AntagonismoEfecto Mg
Remuevaexceso de Mg
EtiologíaPrevención
Debilidad muscularParálisisAtaxiaConfusiónNáuseas y vómito
No necesitasales de calcio
500 cc/h
1 mg/kg
Hipermagnesemia > 2.3 meq/L
Ttno EKG
Gluconato o cloruro de calcioRepita cada 5-10 min
500 cc/h
1 mg/kg
Monitoreo continuo
Paro cardiorrespiratorioTV, FV, AESP, asistolia
BLSACLS
Gluconato o cloruro de calcio
Repita cada 5-10 min
500 cc/h
1 mg/kg
Considerehemodiálisis
a n o r m a l i d a d e s e l e c t r o l í t i c a s q u e a m e n a z a n l a v i d a ;
a p r o x i m a c i ó n d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a
676
r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r
Hipomagnesemia
(Nivel sérico <1.3 mEq/L)
Torsa-
de de Pointes)
Pautas de manejo
de los niveles séricos.
y luego 6 g en infusión para 24 horas.
corrección.
10 cc de cloruro de calcio a la solución,
- Si el paciente se halla en paro cardio-
las veces una de puntas torcidas) el
Disminución del consumo
Aumento de las pérdidas
diarrea
Etiologías misceláneas
Tabla 9: Etiologías comunes de la hipomagnesemia.
Aproximación diagnóstica
vulsiones.
677
Asintomático
Reemplazo VO
400 mg 1-2 veces/día
Hipomagnesemia< 1.6 meq/L
SintomáticoTtnos EKG
Reemplazo IV
8-12 g IV en 24 h4-6 g /d IV por 3-4 días
Síntomas severos: convulsión
1-2 g IV en 10 min6 g /d IV por 3-7 días
Torsade Pointes (Puntas torcidas)
2 g IV en 1-2 min
Paro cardiorrespiratorioTV, FV, Torsade de Pointes
BLSACLS
2 g IV en 1-2 minrepetir cada 10-15 min
calcio
a n o r m a l i d a d e s e l e c t r o l í t i c a s q u e a m e n a z a n l a v i d a ;
a p r o x i m a c i ó n d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a
678
r e a n i m a c i ó n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r
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