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TÍTULO DO ARTIGO:
Avaliação da Qualidade da Atenção Básica em Saúde Bucal nos
Municípios Catarinenses
Quality Assessment of Primary Oral Health in the municipalities of
Santa Catarina
TÍTULO RESUMIDO
Qualidade da Atenção Básica em Saúde Bucal
AUTORES:
CLAUDIA FLEMMING COLUSSI
Universidade Federal de Santa Catarina
MARIA CRISTINA MARINO CALVO
Universidade Federal de Santa Catarina
JOSIMARI TELINO DE LACERDA
Universidade Federal de Santa Catarina
Resumo
Utilizando-se a avaliação como um instrumento de gestão e como um meio de promover a
melhoria contínua da atenção, foi desenvolvido um modelo para avaliar a qualidade da
atenção odontológica na atenção básica. O objetivo deste estudo foi aplicar esse modelo de
avaliação nos municípios catarinenses. Foram investigados alguns fatores que podem estar
associados ao desempenho apresentado pelos municípios. Para avaliar a qualidade da atenção
odontológica na atenção básica municipal foram utilizados os critérios de desempenho: valor,
mérito, eficiência, eficácia, efetividade e relevância, num total de 40 indicadores. A soma dos
escores dos indicadores resultou um valor final ao município, que foi considerado
insatisfatório, regular ou satisfatório. Participaram da avaliação 207 municípios (70,6%). De
um escore total de 40 pontos, os municípios atingiram uma média de 20,17 pontos. As
variáveis “gasto em saúde bucal”, “horas do cirurgião-dentista por habitante” e “IDH-M”
associaram-se significativamente com o desfecho “desempenho municipal” no modelo de
regressão logística. O produto desse trabalho pode contribuir para a melhoria da qualidade da
atenção odontológica, na medida em que gera informações que possibilitam a identificação
dos pontos nos quais os gestores municipais devem aperfeiçoar suas ações, assim como a
identificação do seu desempenho relativo em comparação a municípios de mesmo porte.
Palavras-chave: Avaliação de desempenho, Avaliação de serviços de saúde, Atenção Básica
Introdução e Justificativa
A atenção em saúde bucal engloba um conjunto de ações de alcance individual e
coletivo com o objetivo de manter a saúde bucal. Tais ações transcendem o âmbito da
odontologia e do próprio setor saúde, abrangendo ações multissetoriais desenvolvidas no
conjunto da sociedade1, como abastecimento público da água e controle de alimentos e
medicamentos.
Em 2004, a publicação das diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal2 sugeriu
mudanças na reorganização da atenção em saúde bucal em todos os níveis de atenção. De
acordo com esse documento, cabe à atenção básica detectar as necessidades, providenciar os
encaminhamentos requeridos em cada caso, monitorar a evolução da reabilitação, bem como
acompanhar e manter a reabilitação no período pós-tratamento. As ações que compõem a
atenção básica subdividem-se em ações de promoção e proteção de saúde, que podem ser
realizadas a nível individual ou coletivo, e ações de recuperação, que estão vinculadas ao
atendimento clínico individual, constituindo-se no diagnóstico e tratamento de doenças.
A Estratégia Saúde da Família constitui-se na base da organização da Atenção Básica
em Santa Catarina, sendo que a inclusão da odontologia na equipe de saúde da família
iniciou-se somente em 2001, e desde então vem se ampliando em todo o estado.
Em âmbito nacional, os principais instrumentos de acompanhamento e avaliação da
atenção básica são o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e o Pacto de
Indicadores da Atenção Básica.
Para a saúde bucal, até então, eram pactuados os indicadores “média anual da ação
coletiva escovação supervisionada” e “cobertura de primeira consulta odontológica
programática”. A Portaria no 2.669 de 3 de novembro de 2009
3, que estabeleceu os
indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto para o biênio 2010-2011, não incluiu os
indicadores de saúde bucal. Somente em 2010, com a publicação da Portaria no 3.840 de 7 de
dezembro de 20104, a saúde bucal foi novamente incluída no monitoramento e avaliação do
Pacto pela Saúde, com os indicadores “Cobertura Populacional estimada das Equipes de
Saúde Bucal da Estratégia Saúde da Família” e “Média da ação coletiva de escovação dental
supervisionada”. Em Santa Catarina, o monitoramento e a avaliação das ações básicas em
saúde bucal vêm sendo realizados a partir da análise desses indicadores.
No Plano Estadual de Saúde 2007-20105 foram identificados como problemas
prioritários em saúde bucal: a precariedade nas informações epidemiológicas e nos
indicadores de avaliação da atenção; o descumprimento das leis federal e estadual sobre a
obrigatoriedade de fluoretação das águas de abastecimento público; a baixa cobertura dos
procedimentos coletivos odontológicos e o déficit na oferta da Atenção Básica e nas ações
especializadas, principalmente em algumas macrorregiões. Nesse mesmo documento, dentre
as ações de saúde bucal previstas para o período 2007-2010, encontra-se a proposição de
“avaliar os padrões de qualidade e o impacto das ações de saúde bucal desenvolvidas”.
Nesse contexto, utilizando a avaliação como um instrumento de gestão e como um
meio de promover a melhoria contínua da atenção, foi desenvolvido um modelo para avaliar a
qualidade da atenção odontológica ofertada na atenção básica.
Objetivos
O objetivo desse estudo foi aplicar esse modelo de avaliação da qualidade da atenção
básica em saúde bucal nos municípios catarinenses, contribuindo para a melhoria da
qualidade da atenção odontológica, gerando informações que podem auxiliar nos processos de
tomada de decisão, planejamento, distribuição de recursos e priorização das ações em saúde
bucal. Além disso, foram investigados alguns fatores que podem estar associados ao
desempenho apresentado pelos municípios.
Referencial Teórico
Em 2004, o Estado de Santa Catarina elaborou seu Plano para o Fortalecimento das
Ações de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica e contratou a Universidade Federal
de Santa Catarina para assessorá-lo na sua implementação. Dentre as várias atividades
desenvolvidas a partir dessa cooperação técnica, destaca-se a elaboração de um modelo de
avaliação da atenção básica para o estado.
A proposta de avaliação da qualidade da atenção odontológica desenvolvida e aplicada
nesse trabalho fundamenta-se nesse modelo, cuja descrição teórica e metodológica pode ser
visualizada on-line na página do Núcleo de Extensão e Pesquisa em Avaliação em Saúde
(NEPAS, 2009). Seu objetivo principal é subsidiar os gestores municipais e estaduais na
tomada de decisões que assegurem o adequado provimento da atenção à saúde nos municípios
catarinenses, com os pressupostos que seguem:
A atenção básica se concretiza de forma integral e global e, por isso, ela deve ser avaliada
em sua plenitude, e não fragmentada em programas e ações de saúde.
A atenção básica à saúde é prioridade constitucional e de responsabilidade primária dos
municípios, e por isso, ele deve ser o elemento de análise no processo de sua avaliação.
A finalidade da atenção básica é a mesma em todos os municípios, mas a priorização local
das ações pode ser diferente de município para município, pois neles são diferentes as
prioridades políticas e as necessidades da população.
Inexiste um padrão único de desempenho municipal no provimento da atenção básica,
uma vez que um município pode dar prioridade a determinados aspectos enquanto que
outros municípios podem dar a aspectos diferentes.
A qualidade da gestão municipal da atenção à saúde pode ser medida pela habilidade dos
gestores municipais em tomar medidas que reduzam o risco de doenças e de outros
agravos e que tornam universal e igualitário o acesso de cada munícipe às ações e serviços
necessários para a promoção, proteção e recuperação da sua saúde.
A construção do referido modelo teórico orientou-se a partir do princípio de que a
gestão do sistema municipal de saúde pode ter como foco principal na tomada de decisão os
seguintes aspectos:
a capacitação do sistema municipal de saúde para promover os serviços de atenção básica
demandados pelos munícipes, considerando a responsabilidade constitucional de
assegurar o acesso universal e igualitário à assistência à saúde;
a qualidade dos serviços de atenção básica recebidos pelos munícipes, relacionada à
redução do risco a doenças e outros agravos.
Estes dois aspectos, portanto, compõem os pressupostos teóricos do modelo: o Acesso
universal e igualitário e a Redução do risco de doenças e de outros agravos. Eles
contemplam os princípios e diretrizes do SUS, ressaltando a responsabilidade do município
em formular e executar políticas sociais e econômicas que visem à redução de riscos de
doenças e de outros agravos, bem como possibilitar o acesso universal e igualitário às ações e
serviços, resultando na promoção, proteção e recuperação da saúde da respectiva população.
Métodos
Em 2004, o Estado de Santa Catarina elaborou seu Plano para o Fortalecimento das
Ações de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica e, a partir de uma cooperação
técnica com a Universidade Federal de Santa Catarina, foi elaborado um modelo de avaliação
da atenção básica para o estado. A avaliação da qualidade da atenção odontológica
desenvolvida nesse trabalho fundamenta-se nesse modelo, e sua descrição teórica e
metodológica pode ser visualizada on-line na página do Núcleo de Extensão e Pesquisa em
Avaliação em Saúde - NEPAS (www.nepas.ufsc.br).
O modelo tem duas dimensões de avaliação: Gestão da Saúde Bucal (“Gestão”) e
Provimento da Atenção Básica em Saúde Bucal (“Provimento”). A primeira é composta pelas
subdimensões Atuação Intersetorial, Participação popular, Recursos humanos e Infra-
estrutura. A dimensão de Provimento da Atenção Básica em Saúde Bucal, com as
subdimensões Promoção/Prevenção e Diagnóstico/Tratamento, tem como focos a Criança, o
Adolescente, o Adulto e o Idoso.
O critério de desempenho utilizado foi qualidade, fundamentado nos conceitos de
Sander6 e Scriven
7. Para os autores, valor e mérito são condições necessárias para um objeto
exibir qualidade. O mérito trata do alcance dos objetivos e metas estabelecidos (eficácia) da
melhor forma que os recursos disponíveis permitirem (eficiência). O valor é o resultado do
desempenho expresso pelos resultados imediatos (efetividade) e pelo impacto das ações
(relevância). Assim os critérios de eficácia, eficiência, efetividade e relevância orientaram a
escolha dos indicadores da matriz avaliativa.
Na dimensão Gestão da Saúde Bucal, foram criados quatro indicadores para cada
subdimensão, totalizando 16 indicadores. Para o Provimento, foram criados três indicadores
para cada subdimensão, resultado da opção de expressar mérito apenas pelo critério de
eficácia, sendo 12 relativos à “Promoção e Prevenção” e outros 12 relativos ao “Diagnóstico e
Tratamento”. Portanto, para avaliar a qualidade da atenção odontológica na atenção básica
municipal foi utilizado um total de 40 indicadores (Quadro 1). Maior detalhamento do modelo
utilizado pode ser encontrado em Colussi e Calvo8, e na página eletrônica do NEPAS citada
acima.
Para o cálculo dos indicadores, foram utilizados dados primários e secundários,
referentes ao ano de 2007/2008. Os dados primários foram obtidos a partir de um formulário,
enviado aos 293 municípios de Santa Catarina nos meses de março a junho de 2008. Ao final
do período, 207 municípios responderam ao formulário. Os dados secundários foram obtidos
nos bancos de dados eletrônicos oficiais (Datasus e IBGE) e na Secretaria de Estado da Saúde
de Santa Catarina, que forneceu planilhas eletrônicas com dados da produção ambulatorial
dos procedimentos relativos à saúde bucal.
Os valores dos indicadores foram convertidos para escala [0,1] e estratificados
segundo porte populacional em quatro categorias: menos de 5 mil habitantes, de 5 a 10 mil
habitantes, de 10 a 50 mil habitantes e mais de 50 mil habitantes.Com essa conversão, a
análise do desempenho dos indicadores não se baseou em parâmetros pré-definidos, mas
considerou o desempenho relativamente ao observado no conjunto de municípios por
categoria de porte populacional, sendo o valor máximo do indicador o maior valor observado
em algum dos municípios. A soma desses escores em cada dimensão e subdimensão resultou
um valor final ao município, cujo limite máximo equivale ao número de indicadores da matriz
avaliativa, 40 pontos.
A partir do valor final de todas as dimensões e subdimensões apresentado pelos 207
municípios, formulou-se um juízo de valor para a qualidade da atenção em saúde bucal na
atenção básica. Os pontos de corte para o julgamento foram estabelecidos em reuniões dos
pesquisadores envolvidos a partir da análise da distribuição dos escores. Tal análise
estabeleceu como “satisfatórios” os municípios que apresentaram escores maiores ou iguais
ao segundo tercil (22,15 a 40); como “insatisfatórios” os municípios que apresentaram escores
menores do que o primeiro tercil (0 a 18,30);.como “regulares” os demais municípios.
As categorias “regular” e “insatisfatório” do desempenho foram unidas numa
categoria, denominada “insatisfatório”, estabelecendo-se uma variável binária de desfecho em
um modelo de regressão logística múltipla não condicional. As variáveis independentes
consideradas foram “porte do município”, “IDH-M”, “Gasto em saúde bucal”, “Consultórios
odontológicos por habitante” e “Horas do cirurgião-dentista por habitante”. A variável “porte
do município” foi re-categorizada, unindo-se as duas categorias de porte intermediário. A
categorização da variável IDH-M segue padronização internacional do indicador, porém, a
amostra compõe-se de municípios apenas nas categorias médio e elevado. A variável “Gasto
em saúde bucal” foi calculada a partir do “Total de recursos financeiros investidos em saúde
bucal em 2007”, obtido a partir de formulário enviado aos municípios, que foi dividido pelo
número de habitantes do município, obtendo-se uma nova medida do gasto em saúde bucal
per capita. Foram criadas 3 categorias a partir dos quartis da distribuição observada nos
municípios, sendo a categoria 1 com valores abaixo do 1º quartil (R$ 3,17 hab/ano), a categoria
3 acima do 3º quartil (R$ 14,53 hab/ano), e a categoria intermediária entre essas duas medidas.
A variável “Consultórios odontológicos por habitante” foi calculada a partir do número total
de consultórios do município dividido pelo número de habitantes, sendo categorizada a partir
da distribuição quartílica para os 207 municípios, da mesma forma que a variável “gasto em
saúde bucal”. A variável “Horas do cirurgião-dentista por habitante” consiste no número de
horas semanais dos dentistas da rede municipal dividido pela população total do município.
Suas 3 categorias também foram determinadas a partir dos valores dos quartis, conforme
descrito acima.
A associação das variáveis independentes com o desfecho foi testada em análise
bivariada pelo teste qui-quadrado de Pearson para selecionar as variáveis de inclusão no
modelo( valor de p<0,20). Para a análise por regressão logística, foi empregado o método
Enter. O nível de significância usado para os testes de hipótese e as variáveis do modelo final
da regressão logística foi de p ≤ 0,05. O ajuste do modelo foi avaliado pelo teste de Hosmer-
Lemeshow. Todas as análises estatísticas foram realizadas no SPSS 17.0.
Resultados
Participaram da avaliação 207 municípios catarinenses, obtendo-se uma taxa de
resposta de 70,6%.
A tabela 1 ilustra sinteticamente os escores médios obtidos nas dimensões e
subdimensões do modelo de avaliação, após a conversão dos indicadores para escala [0,1].
Independentemente do porte do município, a pontuação média dos municípios foi baixa
alcançando 20,2 pontos (DP= 4,45), variando entre 7,95 e 32,47.
Os municípios com menos de 5 mil habitantes e com mais de 50 mil habitantes
atingiram pouco mais de 50,0% dos pontos possíveis, os demais ficaram abaixo, na análise da
média final. O desempenho foi melhor na dimensão Gestão com os municípios alcançando
56,3% dos pontos, enquanto no Provimento o desempenho médio correspondeu a 46,5% do
total. Os de menor porte obtiveram bons resultados na dimensão Provimento, com destaque
nas ações voltadas para adolescente e idoso com alcance de 63,0% e 54,0% dos pontos
respectivamente, melhores desempenhos nesta dimensão.
Na dimensão Gestão o desempenho dos municípios de maior e menor porte foi similar.
Diferenças foram observadas na análise das subdimensões. O melhor desempenho foi
observado em Recursos Humanos (63,3%) como destaque para municípios de porte até 5 mil
habitantes (67,0%) e de 5 a 10 mil habitantes (65,5%). Atuação intersetorial também foi
destaque com os municípios com porte acima de 50 mil habitantes atingindo 68,5% dos
pontos, seguido daqueles de porte entre 10 e 50 mil habitantes (64,0%). O melhor
desempenho na subdimensão Infra-Estrutura foi observado nos municípios de maior porte
populacional (62,5%).
Tabela 1 - Média final e percentual de alcance máximo dos escores de desempenho da
qualidade da atenção em saúde bucal na atenção básica obtidos nas dimensões e
subdimensões, segundo porte populacional, SC, 2008.
Dimensão/subdimensão
Porte populacional (mil habitantes) TOTAL
< 5
(n=76)
5-10
(n=50)
10-50
(n=62)
> 50
(n=19) (n=207)
Média % Média % Média % Média % Média %
GESTÃO 9,3 58,2 8,7 54,2 8,8 54,9 9,4 58,7 9,0 56,3
Atuação intersetorial 2,4 58,8 2,2 55,8 2,6 64,0 2,7 68,5 2,4 60,5
Participação Popular 2,0 49,0 1,7 42,3 1,7 42,0 2,1 51,5 1,8 45,5
Recursos Humanos 2,7 67,0 2,6 65,5 2,4 60,8 2,1 52,0 2,5 63,3
Infra-estrutura 2,3 58,0 2,1 53,5 2,1 52,8 2,5 62,5 2,2 55,8
PROVIMENTO 12,1 50,2 10,5 43,6 10,7 44,5 11,0 46,0 11,2 46,5
Criança 2,2 37,2 1,8 30,5 2,0 34,0 2,5 41,0 2,1 34,8
Adolescente 3,8 63,0 3,2 53,8 3,0 49,2 2,5 42,0 3,3 54,7
Adulto 2,8 46,7 2,6 43,8 2,8 47,0 3,1 52,3 2,8 46,7
Idoso 3,2 54,0 2,8 46,2 2,9 47,8 2,9 48,7 3,0 49,7
Promoção e prevenção 5,8 48,2 4,9 40,8 4,7 39,2 5,0 41,7 5,2 43,1
Diagnóstico e tratamento 6,3 52,3 5,6 46,3 6,0 49,8 6,0 50,3 6,0 49,8
QUALIDADE FINAL 21,4 53,4 19,1 47,8 19,5 48,7 20,4 51,1 20,2 50,4
Amplitude total dos escores: Gestão (0-16); Atuação intersetorial, Participação Popular, Recursos Humanos e
Infra-estrutura (0-4); Provimento (0-24); Criança, Adolescente, Adulto, Idoso (0-6); Promoção e prevenção,
Diagnóstico e tratamento (0-12); Qualidade final (0-40).
De maneira geral os piores desempenhos foram observados na Atenção à Criança
(34,8%) e Promoção e Prevenção (43,1%), ambas na dimensão Provimento, e Participação
Popular (45,5%), na dimensão Gestão.
Na análise do desempenho da qualidade da atenção em saúde bucal segundo porte
populacional, observa-se que o maior percentual de municípios classificados como
satisfatórios (42,1%) concentra-se na 1ª categoria, representada por aqueles com menos de 5
mil habitantes, e o maior percentual de classificados como insatisfatórios (44,0%) encontram-
se na categoria com porte de 5 a 10 mil habitantes (Tabela 2).
Na análise bivariada, as variáveis gasto em saúde bucal, consultórios odontológicos
por habitante e horas do cirurgião-dentista por habitante, mostraram-se significativamente
associadas com o desempenho dos municípios e foram inseridas no modelo de regressão
logística. Melhor desempenho associou-se a gasto em saúde bucal acima de R$ 14,53
(p<0,001), relação consultório odontológico acima de 0,67/mil habitantes (p<0,01) e horas do
cirurgião dentista acima de 0,58 horas semanais/mil habitantes (p<0,001).
Na análise multivariada (tabela 3) as variáveis gasto em saúde bucal (p=0,012), horas
do cirurgião dentista/ habitante (p=0,013) e IDH-M (p=0,025) apresentaram associação
independente com desempenho satisfatório dos município na atenção em saúde bucal.
Municípios com gasto acima de 14,53 apresentam quase quatro vezes chance de desempenho
satisfatório comparado aos que investem abaixo de 3,17. Municípios com disponibilidade de
horas semanais do cirurgião dentista acima de 0,58/mil habitantes apresentaram perto de
cinco vezes chance de desempenho satisfatório comparado àqueles com disponibilidade
abaixo de 0,24 horas. Municípios com IDH-M médio aprsentaram menor chance de
desemepnho satisfatório comparado aos de IDH-M elevado (Tabela 4).
Tabela 2 - Distribuição dos municípios avaliados segundo porte e juízo de valor, Santa
Catarina, 2008
Porte insatisfatório regular satisfatório Total
n % n % n % n %
< 5.000 18 23,7 26 34,2 32 42,1 76 100,0
5.000 ├ 10.000 22 44,0 15 30,0 13 26,0 50 100,0
10.000 ├ 50.000 22 35,5 22 35,5 18 29,9 62 100,0
≥ 50.000 7 36,8 6 31,6 6 31,6 19 100,0
Todos 69 33,3 69 33,3 69 33,3 207 100,0
Tabela 3 – Análise multivariada do desempenho satisfatório na avaliação da atenção em saúde
bucal e fatores associados. Santa Catarina, 2008
Variáveis OR bruto
[IC 95%]
p OR ajustado
[IC 95%]
p
Gasto em Saúde Bucal (R$ hab/ano) 0,000* 0,012*
Abaixo 3,17 1,00 1,00
De 3,17 a 14,53 1,48
[0,74-2,99]
0,271 1,42
[0,66-3,06]
0,368
Acima de 14,53 5,69
[2,52-12,83]
0,000 3,83
[1,54-9,52]
0,004
Horas do cirurgião-dentista (/mil hab) 0,000* 0,013*
Abaixo 0,24 h semanais 1,00 1,00
De 0,24 a 0,58 h semanais 2,39
[1,07-5,34]
0,033 2,10
[0,86-5,12]
0,101
Acima de 0,58 h semanais 6,80
[2,81-16,44]
0,000 4,86
[1,69-13,95]
0,003
IDH - M 0,198 0,025*
Médio 0,68
[0,38-1,22] 0,198
0,45
[0,22-0,91]
Elevado 1,00 1,00
Consultórios odontológicos (/mil hab) 0,008* 0,591
Abaixo 0,27 1,00 1,00
De 0,27 a 0,67 2,39
[1,07-5,30]
0,033 1,38
[0,55-3,45]
0,488
Acima de 0,67 4,00
[1,66-9,63]
0,002 1,78
[0,59-5,33]
0,305
Porte do município 0,121 0,160
< 5.000 1,90
[1,03-3,52]
0,041 2,05
[0,97-4,31]
0,059
5.000 ├ 50.000 1,00 1,00
≥ 50.000 1,21
[0,42-3,45]
0,727 1,08
[0,33-3,48]
0,901
Hosmer e Lemeshow = 0,813
A referência foi o desempenho satisfatório
*Estatisticamente significativo (nível confiança 95%)
Discussão
A taxa de resposta de 70,6% pode ser considerada satisfatória por se tratar de coleta
indireta, via formulário eletrônico9. Além disso, os municípios de pequeno porte (menos de 10
mil habitantes) corresponderam a 61% do total dos municípios participantes o que assegurou
a proporcionalidade por porte populacional com relação ao estado.
Os municípios com menos de 5 mil habitantes e aqueles com mais de 50 mil
habitantes foram os que tiveram melhores desempenhos nas duas dimensões e no escore final.
Os de menor porte destacaram-se no Provimento, lembrando que as ações de provimento são
aquelas relacionadas ao atendimento da população nas suas necessidades de promoção,
prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças e agravos, enquanto que as ações de gestão
estão voltadas à articulação com outras esferas, à participação popular, e à garantia de
condições de trabalho necessárias para o provimento da atenção básica em saúde bucal. A
finalidade da atenção básica é a mesma em todos os municípios, porém, a priorização local
das ações pode variar de município para município, de acordo com as necessidades políticas e
da população. Chaves e Vieira-da-Silva10
trabalharam com um modelo de avaliação
estruturado também em duas dimensões, denominadas “gestão da atenção à saúde bucal” e
“práticas de saúde bucal”, porém somente dois municípios foram avaliados, e o desempenho
com relação às duas dimensões foi divergente.
Na dimensão “Provimento”, os municípios tiveram pior desempenho na subdimensão
“Promoção e Prevenção” do que na subdimensão “Diagnóstico e Tratamento”. Lourenço et
al.11
encontraram um resultado parecido em Minas Gerais, onde constataram que a maior
parte das ações são voltadas ao atendimento clínico. Nesse estudo, realizado somente com
equipes de Saúde da Família, apenas 50% dos auxiliares (ACD e THD) participam de
reuniões com a comunidade, e 70,8% participam de atividade de prevenção e promoção de
saúde, percentual este que deveria chegar a 100% em se tratando de equipes de Saúde da
Família.
A atenção à saúde bucal da criança, tradicionalmente prioritária na odontologia, ficou
aqui caracterizada como a subdimensão com pior desempenho dentre as demais do
“Provimento”. Este mau desempenho dos municípios pode estar associado à natureza dos
indicadores utilizados para sua avaliação, pois dos 6 indicadores que compõem essa
dimensão, 4 utilizam dados secundários. Por exemplo, um dos indicadores que compõem esta
subdimensão, denomina-se “atividades coletivas em saúde bucal”, e sua medida baseia-se na
cobertura de procedimentos coletivos em crianças. Este indicador apresentou um dos piores
desempenhos médios de todos os indicadores do “Provimento”, pois não havia informação
sobre procedimentos coletivos em 74 municípios. Além disso, houve uma grande
variabilidade para os que dispunham dos dados. Esses resultados sugerem que a maioria dos
municípios não os realizou na quantidade esperada no período avaliado e/ou não os registrou
corretamente. A instabilidade, a baixa confiabilidade e baixa qualidade dos dados secundários
tem sido apontada por diversos autores,12,13,14
como sendo um dos principais obstáculos à
implementação de processos avaliativos em saúde bucal.
Quanto ao desempenho dos municípios na dimensão “Gestão”, a “participação
popular” foi a subdimensão com pior desempenho dos municípios. A participação popular no
SUS tem se caracterizado no nível municipal pela desarticulação dos conselhos locais de
saúde, pela baixa representatividade dos segmentos, inclusive dos profissionais de saúde, e
pelo desconhecimento dos usuários sobre a existência desse espaço15
. O cirurgião-dentista,
que seria o representante dos interesses no que concerne às políticas de saúde bucal, também
não tem ocupado os espaços nas instâncias de participação popular, fazendo com que a
proposição das diretrizes em saúde bucal aconteça apenas no nível de gestão, trazendo
conseqüências como inadequação à realidade e a insuficiência ou mau direcionamento de
recursos.
As variáveis ajustadas no modelo mostraram diminuição do odds ratio com relação ao
valor bruto. É possível inferir que este resultado seja devido ao efeito de confundimento
causado pelas inter-relações das variáveis independentes, pois o município que tem maior
número de horas dos CDs e maior número de consultórios proporcionalmente à sua
população, vai apresentar maior gasto em função de pagamento de recursos materiais e
humanos. As variáveis “consultórios odontológicos por habitante” e “porte populacional”
perderam significância estatística quando ajustadas no modelo.
O gasto em saúde bucal, que retrata o quanto o município investiu na área, aparece
como a variável mais fortemente associada ao bom desempenho do município na atenção
básica em saúde bucal. Municípios com gasto acima de R$14,53 por habitante/ano
apresentaram uma chance 3,8 vezes maior de ter desempenho satisfatório, quando
comparados aos municípios com menor gasto.
Faria, Jannuzzi e Silva16
, ao analisarem a eficiência dos gastos em saúde e educação
no Estado do Rio de Janeiro utilizando a análise envoltória de dados, encontraram que a
eficiência dos municípios não esteve relacionada à disponibilidade maior ou menor de
recursos. Os autores afirmam que “é possível que um município gaste muito e, ao mesmo
tempo, gaste mal os seus recursos, enquanto outro gasta pouco, porém, investe bem, usando-
os com eficiência. O mesmo pode ser dito a respeito da renda dos municípios e de suas
eficiências. Ou seja, municípios pobres podem ser eficientes nos gastos públicos, no caso
gastos em educação e saúde, enquanto municípios mais ricos podem obter eficiência muito
baixa”.
Com a mesma metodologia do trabalho anteriormente citado, o Instituto de Pesquisa e
Estratégia Econômica do Ceará - IPECE17
investigou os determinantes da eficiência dos
gastos públicos municipais em educação e saúde no Ceará, e encontraram uma relação direta
entre o gasto em saúde per capita e a eficiência dos municípios. Porém, os autores colocam
que essa contribuição dos gastos para o aumento da eficiência se deu numa proporção bem
mais baixa do que o IDH-M, “confirmando assim o pressuposto de que o aumento da
eficiência está mais ligado a boas condições sociais (em educação, saúde e renda) que o
município oferece aos seus habitantes do que ao aumento dos gastos como tentativa de
melhoria de bem estar” 17
.
Chaves e Vieira-da-Silva10
, ao buscarem os fatores que podem estar contribuindo ou
obstando o processo de reorganização da atenção à saúde bucal no setor público, concluíram
que o financiamento por si só não é suficiente para justificar as diferenças na atenção à saúde
bucal. Diante do mesmo volume de recursos, as autoras encontraram diferentes impactos na
organização do setor de saúde bucal nos municípios avaliados.
Baldani, Almeida e Antunes18
, ao associarem o gasto em saúde com indicadores de
condição de vida (IDH-M, habitação, renda e escolaridade) no Paraná, verificaram que os
municípios que possuíam maior despesa total per capita eram aqueles com os piores
indicadores de condição de vida. Estes municípios também foram os que investiram mais
recursos próprios em saúde e receberam o maior montante de transferências PAB per capita.
A variável IDH-M mostrou-se significativamente associada ao desempenho municipal
na atenção básica em saúde bucal após ajuste do modelo, de modo que municípios com IDH
médio apresentam-se com menor chance de apresentar desempenho satisfatório do que
aqueles com IDH elevado.
A hipótese que fundamentou a busca de uma associação entre o IDH Municipal (IDH-
M) e o desempenho municipal na atenção básica em saúde bucal é a de que a estruturação dos
serviços de saúde de um município não está desvinculada de um contexto social que envolve
educação, renda, entre outros fatores. Souza e Roncalli19
, ao associarem o IDH-M com o
desempenho dos municípios do Rio Grande do Norte na avaliação da incorporação da saúde
bucal no PSF, encontraram que os municípios classificados com um perfil insatisfatório ou
pouco satisfatório tinham IDH-M baixo ou médio, e os cinco municípios classificados em
condição de avanço do modelo assistencial, portanto com um perfil satisfatório, eram os que
tinham IDH-M alto.
Henrique e Calvo20
, ao investigarem a associação entre o grau de implantação do PSF
e indicadores sociais, encontraram uma tendência inversa, com maior proporção de
municípios com IDH-M médio na categoria satisfatório e com IDH-M alto na categoria
insatisfatório.
Na saúde bucal, o IDH-M tem sido mais freqüentemente associado às condições de
saúde bucal da população a partir de dados epidemiológicos, do que ao serviço e seu
desempenho. Baldani, Almeida e Antunes18
tentaram associar o IDH-M com o número de
equipamentos odontológicos e cirurgiões-dentistas atuando no serviço público nos municípios
do Paraná, e também não encontraram associação significativa.
A variável “horas do cirurgião-dentista por habitante” também se mostrou significativa
na análise multivariada, sendo que municípios que possuem mais de 0,58 horas semanais do
cirurgião-dentista por mil habitantes.apresentaram uma chance quase 5 vezes maior de ter o
desempenho satisfatório do que os municípios com menor quantidade de horas.
Junqueira et al.21
, ao relacionarem indicadores sociais com características do serviço
odontológico público municipal, encontraram que o número de equipamentos odontológicos
foi proporcional à maior porcentagem de analfabetismo e de renda insuficiente; e aos piores
índices de renda média e de condições de vida. No mesmo estudo, quanto melhor a receita
municipal per capita, maior foi o número de equipamentos odontológicos adquiridos pelos
municípios, e os municípios com menor renda média, porém com Índice de Gini maior,
apresentaram uma tendência de possuir maior proporção de equipamentos odontológicos.
Quanto aos recursos humanos, os mesmos autores encontraram que quanto piores os
indicadores sociais (renda insuficiente, analfabetismo e renda média familiar), maior foi o
número de auxiliares e de CD no serviço público municipal.
O modelo apresentado teve melhor poder preditivo para o desfecho “insatisfatório”
(86,2%) do que para desfecho “satisfatório” (46,4%). Se o município não investe mais de
14,53 R$/hab/ano com saúde bucal, se não possui profissionais com carga horária de modo
que se tenha mais de 0,58 horas semanais/mil habitantes, e se não apresenta IDH-M elevado,
suas chances de ter desempenho insatisfatório ficam significativamente aumentadas.
Diante das controvérsias quanto aos fatores que determinam o melhor ou pior
desempenho dos municípios com relação à disponibilidade de recursos, sejam financeiros,
materiais ou humanos, Lubambo22
coloca que não há dúvidas sobre o fato de que os
municípios vêm assumindo maior autonomia e mais responsabilidades na provisão de bens e
serviços públicos, ainda que de forma seletiva e na medida de suas possibilidades. No entanto,
algumas gestões tem se destacado mais que outras, sem que se tenha chegado a justificativas
bastante convincentes para os seus desempenhos. Segundo o autor, se por um lado inexistem
referências teóricas que proponham a correspondência entre os determinantes do êxito e uma
dada tipologia de gestão, de outro, empiricamente, as análises têm focalizado estudos de caso
que acabam por atribuir forte significado aos contextos locais. Ele afirma que “embora as
especificidades locais sejam limitadoras à existência de um modelo único de gestão exitosa, é
possível identificar similaridades entre os fatores determinantes do bom desempenho em
gestões, sobretudo quando os casos se referem a municípios de pequeno porte”22
.
Nos municípios de menor porte dentre os 207 municípios avaliados, é possível
identificar essas similaridades referidas por Lubambo22
, pois aqueles que tiveram desempenho
satisfatório foram os que tiveram maior gasto com saúde bucal per capita, e tiveram maior
proporção de horas de CDs. Já com relação aos municípios de maior porte, não é possível essa
identificação de características determinantes do seu bom desempenho.
Na aplicação deste mesmo modelo de avaliação em Santa Catarina, para a Atenção
Básica como um todo, os municípios de menor porte têm apresentado melhores desempenhos
do que os de maior porte 23
. Viana et al.24
colocam que apesar dos municípios de maior porte
terem maior disponibilidade de oferta de serviços de saúde relativos a outros níveis de
atenção, a qualidade e capacidade de resposta dos serviços fica limitada, e a atenção básica,
na maioria das vezes, encontra-se desarticulada, mal distribuída, mal-equipada, entre outros
fatores. Machado, Lima e Viana25
identificam alguns problemas com o PSF nos municípios
de grande porte, dentre os quais destaca-se a insuficiente cobertura populacional, as
deficiências de infra-estrutura, insumos e equipamentos, os problemas de sustentabilidade
financeira, de gestão e capacitação profissional, do sistema de referência para serviços de
maior complexidade e da diversidade dos modelos de inserção do PSF na Atenção Básica.
O fato de um município possuir serviços odontológicos em quantidade suficiente e
bem distribuídos, segundo Pinto26
, não é suficiente para garantir o controle dos problemas de
saúde bucal população, é preciso que estejam corretamente organizados e tenham fontes de
financiamento “sólidas e perenes”. Para Chaves e Vieira-da-Silva10
, a existência de um
projeto de reorganização das práticas de saúde, de capacidade técnica e governabilidade para
implementá-lo são aspectos favoráveis que podem influenciar no melhor desempenho dos
municípios quanto às ações de saúde bucal.
Considerações finais
Um dos principais obstáculos à implementação de processos avaliativos em saúde
bucal é a baixa qualidade dos sistemas de informações disponíveis, uma vez que os
indicadores de avaliação invariavelmente envolvem a utilização desses dados. Considerando-
se as diretrizes do Ministério da Saúde em relação à reorientação do modelo de atenção em
saúde bucal, Padilha et al.14
ressaltam que tal fato é digno de preocupação, pois um dos
pressupostos dessa reorientação seria o acompanhamento do impacto das ações de saúde
bucal por meio de indicadores adequados, o que implicaria na existência de registros fáceis,
confiáveis e contínuos.
Apesar de alguns indicadores possuírem parâmetros estabelecidos na literatura, estes
não foram utilizados, assim como não foram estabelecidos padrão-ouro para os indicadores
sem parâmetros existentes. O desempenho dos indicadores foi relativizado com os demais
municípios de mesmo porte. Sobre isso cabe salientar que o modelo proposto pretende avaliar
a gestão municipal, o que implica em considerar as prioridades locais em detrimento de metas
impostas por parâmetros pré-definidos. Dessa forma, a comparação com semelhantes foi
considerada mais adequada que o estabelecimento de parâmetros fixos para todos os
municípios.
O produto desse trabalho pode contribuir para a melhoria da qualidade da atenção
odontológica, na medida em que gera informações que possibilitam a identificação dos pontos
nos quais os gestores municipais devem aperfeiçoar suas ações, assim como a identificação do
seu desempenho relativo em comparação a municípios de mesmo porte. Em contrapartida,
essas informações podem auxiliar nos processos de tomada de decisão, planejamento,
distribuição de recursos e priorização das ações em saúde bucal. Trata-se de um instrumento
que pode ser utilizado no gerenciamento e avaliação desses serviços, de forma a contribuir
para a incorporação da avaliação como prática sistemática nos serviços de saúde.
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