Qualidade de Vida em Doentes Mentais Crónicos Institucionalizados · v Não sei quantas almas tenho. Cada momento mudei. Continuamente me estranho. Nunca me vi nem acabei. De tanto

UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Ciências Sociais e Humanas

Qualidade de Vida em Doentes Mentais Crónicos

Institucionalizados

Catarina Marques Ribeiro

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em

Psicologia Clínica e da Saúde (2º ciclo de estudos)

Orientador: Prof. Doutora Paula Saraiva Carvalho

Covilhã, Outubro de 2015

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iii

Agradecimentos

Aos meus Pais,

Pessoas fundamentais durante toda esta viagem, não só de agora, mas também ao longo

destes 5 anos de percurso académico, de ensinamentos e conquistas. Obrigada, por nunca

terem deixado de me dar tudo de vós e me ensinarem a dar tudo de mim.

Ao meu Irmão,

Que à sua maneira nunca deixou de estar atento ao meu caminho, auxiliando-me sempre e

apoiando-me em todas as minhas escolhas.

Ao Milton,

Que sempre esteve presente, que nunca desistiu, que sempre acreditou em mim, mesmo nos

momentos menos bons. Agradeço o incentivo, as palavras certas e o afeto que nunca deixaste

de me dar.

À Andreia,

Que bem à sua (nossa) maneira nunca deixou de estar presente, atenta e sempre disposta a

ajudar. Agradeço por todas as palavras sensatas, pela motivação. Pelo carinho.

À Patrícia,

Aquela que nas alturas mais vulneráveis esteve lá para me apoiar e me relembrar do meu

propósito, dos meus objetivos e metas. Agradeço a amizade e o afeto.

À Rita,

Minha companheira nesta luta mas, mais que isso, minha amiga desde do início. Agradeço

toda a compreensão, todas as palavras trocadas, toda amizade. Foi um belo percurso.

À Professora Paula,

Por todos os seus ensinamentos, pelo rigor que sempre me exigiu, subindo-me sempre um

pouco mais a fasquia, fazendo-me puxar ainda mais por mim. Agradeço toda a orientação,

todas as correções atentas e também a preocupação constante e disponibilidade que sempre

demonstrou ao longo do meu percurso.

Às Casas de Saúde do Instituto das Irmãs hospitaleira do Sagrado Coração de Jesus,

Especificamente à Casa de Saúde Bento Menni, à Casa de Saúde do Bom Jesus e à Casa de

Saúde Rainha Santa Isabel, por terem acedido ao nosso pedido e permitido a realização da

recolha de dados nas mesmas, sem a qual esta investigação não teria sido possível.

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v

Não sei quantas almas tenho.

Cada momento mudei.

Continuamente me estranho.

Nunca me vi nem acabei.

De tanto ser, só tenho alma.

Quem tem alma não tem calma.

Quem vê é só o que vê,

Quem sente não é quem é,

Atento ao que sou e vejo,

Torno-me eles e não eu.

Cada meu sonho ou desejo

É do que nasce e não meu.

Sou minha própria paisagem;

Assisto à minha passagem,

Diverso, móbil e só,

Não sei sentir-me onde estou.

Por isso, alheio, vou lendo

Como páginas, meu ser.

O que segue não prevendo,

O que passou a esquecer.

Noto à margem do que li

O que julguei que senti.

Releio e digo: “Fui eu?”

Deus sabe, porque o escreveu.

Fernando Pessoa

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Resumo

Introdução: As Doenças Mentais são doenças impactantes e comuns, que podem afetar

qualquer pessoa em qualquer fase do seu ciclo vital e de todos os locais do mundo (Quartilho,

2010). Em Portugal estima-se que a prevalência de perturbações psiquiátricas na população

seja cerca de 30%, sendo que 12% são perturbações graves como a Esquizofrenia e a

Perturbação Bipolar (Ministério da Saúde, 2004). Ambas são doenças que provocam grande

prejuízo, provocando perdas funcionais em diversas áreas da vida do sujeito. Todas estas

perdas afetam bastante a Qualidade de Vida dos doentes. Em condições crónicas a avaliação

da Qualidade de Vida ganha grande relevo, uma vez que o tratamento para as mesmas não é

curativo, mas sim profilático, sendo de extrema importância investir e promover o bem-estar

destes doentes, tanto nos institucionalizados como os inseridos na comunidade.

Objetivos: O objetivo geral deste estudo consiste em avaliar a Qualidade de Vida numa

amostra de 60 doentes mentais crónicos institucionalizados nas casas de Saúde pertencentes

ao instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, em Portugal. Como

objetivos específicos pretende-se: a) explorar a influência de variáveis independentes que

contribuem para explicar a Qualidade de Vida em doentes mentais crónicos

institucionalizados; b) identificar determinantes sociodemográficas, clínicas e

sociorrelacionais que influenciem a Qualidade de Vida e cada um dos seus 4 domínios (físico,

psicológicos, das relações sociais e do ambiente); c) examinar a existência de diferenças

entre médias na Qualidade de Vida em relação a algumas variáveis clínicas; e d) verificar

quais os domínios que exercem maior influência na Qualidade de Vida.

Resultados: Conclui-se que nesta amostra a Qualidade de Vida é superior à média.

Correlacionaram-se positivamente com a variável Qualidade de Vida apenas três variáveis:

tempo de institucionalização, perceção de felicidade e perceção do estado de saúde geral.

Destas identificaram-se como preditores da Qualidade de Vida a perceção de felicidade e a

perceção do estado de saúde geral. Constatou-se que os domínios que mais influem na

Qualidade de Vida são o domínio do Ambiente e o Psicológico. Relativamente à possível

existência de diferenças entre grupos independentes, apenas se identificaram diferenças

relativamente à variável perceção do estado de saúde geral.

Conclusões: A importância da avaliação da Qualidade de Vida em doentes mentais crónicos

tem sido cada vez mais reconhecida. A identificação de fatores preditores da Qualidade de

Vida pode ajudar a determinar a eficácia comparativa de diferentes tratamentos e estratégias

de reabilitação, avaliando o impacto dos mesmos na Qualidade de Vida dos sujeitos. Apesar

de algumas limitações inerentes a esta investigação, o seu contributo é significativo, sendo

que se reforça a ideia de continuar a investir no estudo da Qualidade de Vida.

Palavras-chave

Qualidade de Vida; Doença Mental; Saúde Mental; Reabilitação Psicossocial.

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ix

Abstract

Introduction: Mental illnesses are impactful and common diseases that can affect anyone at

any stage of their life cycle and of all places in the world (Quartilho, 2010). In Portugal it is

estimated that the prevalence of psychiatric disorders in the population is about 30%, and 12%

are severe disorders such as schizophrenia and bipolar disorder (Ministério da Saúde, 2004).

Both are diseases that cause great damage, causing functional losses in various areas of the

individual’s life. All of these losses greatly affect the Quality of Life of the patients. In

chronic conditions the assessment of Quality of Life gets great importance, since the

treatment for the same is not curative but preventive, it is extremely important to invest and

promote the well-being of these patients, both institutionalized as those inserted in the

community.

Objectives: The aim of this study is to assess the Quality of Life in a sample of 60 chronically

mentally ill that are institutionalized in the health houses belonging to the Institute of the

Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, in Portugal. The specific objectives consists

to: a) explore the influence of independent variables that contribute to explain the Quality of

Life in chronically mentally ill that are institutionalized; b) identify sociodemographic,

clinical and sociorelational determinants which influence the Quality of Life and each of his

four domains (physical, psychological, social relations and the environmental); c) examine the

existence of differences between means in Quality of Life compared to some clinical

variables; d) verify which domains exert greater influence on the Quality of Life.

Results: We conclude that in this sample, the Quality of Life is above average. Positive

correlations with the variable Quality of Life were identified only with three variables: time

of institutionalization, happiness perception and general health status perception. Of these,

were identified as predictors of Quality of Life the happiness perception and the general

health status perception. It was found that the domains which influence more the Quality of

Life are the Environment domain and the Psychological domain. Regarding the possible

existence of differences between independent groups only identified differences respect to

variable general health status perception.

Conclusions: The importance of evaluating the Quality of Life in the chronically mentally ill

has been increasingly being recognized. The identification of predictors of Quality of Life can

help to determine the comparative effectiveness of different treatments and rehabilitation

strategies and assess their impact on the Quality of Life of the individuals. Despite some

limitations of this research, their contribution is significant, and it reinforces the idea of

continuing to invest in the study of the Quality of Life.

Keywords

Quality of Life; Mental Illness; Mental Health; Psychosocial Rehabilitation.

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Índice

Introdução ........................................................................................ 1

I. Enquadramento Teórico .................................................................... 3

Capítulo 1 – Doença e Saúde Mental ......................................................... 3

1.1. Definição de Doença Mental ............................................................3

1.2. A Importância da Saúde Mental ........................................................4

1.3. A Saúde Mental em Portugal ............................................................5

1.4. Fatores de Risco para a Saúde Mental .................................................8

Capítulo 2 – Doenças Mentais Crónicas .................................................... 10

2.1. Esquizofrenia ............................................................................ 10

2.1.1 Definição e Aspetos Históricos .................................................... 10

2.1.2 Sinais e Sintomas ................................................................... 12

2.1.3 Curso e Prognóstico ................................................................ 13

2.1.4 Impacto da Doença ................................................................. 15

2.2. Perturbação Bipolar .................................................................... 16

2.2.1 Definição e Aspetos Históricos .................................................... 16

2.2.2 Sinais e Sintomas ................................................................... 17

2.2.3 Tipos/Formas Clínicas ............................................................. 19

2.2.4 Curso e Prognóstico ................................................................ 20

2.2.5 Impacto da Doença ................................................................. 22

2.3 Reabilitação Psicossocial e Intervenção Terapêutica .............................. 23

2.3.1. Reabilitação Psicossocial ......................................................... 23

2.3.2. Intervenção Terapêutica ......................................................... 26

Capítulo 3 – Qualidade de Vida .............................................................. 28

3.1. Definição de Qualidade de Vida e a Importância da sua Avaliação em Doentes

Mentais Crónicos ............................................................................. 28

3.2. A Qualidade de Vida na Esquizofrenia ............................................... 30

3.3. A Qualidade de Vida na Perturbação Bipolar ....................................... 35

II. Metodologia .................................................................................. 39

1. Fundamentação do Estudo............................................................... 39

2. Objetivos ................................................................................... 39

2.1 Objetivo Geral ......................................................................... 39

2.2 Objetivos Específicos ................................................................. 39

3. Desenho do Estudo ........................................................................ 40

4. Caracterização da Amostra .............................................................. 40

xii

5. Instrumentos............................................................................... 44

5.1 Questionário Sociodemográfico ..................................................... 44

5.2 WHOQOL-Bref: Questionário Breve de Qualidade de Vida da Organização

Mundial de Saúde – Versão Breve ......................................................... 44

6. Procedimentos ............................................................................ 46

6.1 Desenvolvimento e Proposta do Estuo – Aspetos Éticos ......................... 46

6.2 Condução do Estudo e Procedimentos de Recolha de Dados ................... 47

7. Tratamento Estatístico dos Dados ...................................................... 47

III. Resultados ................................................................................... 49

IV. Discussão .................................................................................... 63

V. Limitações e Contributos para a Investigação e Prática Assistencial ............. 69

VI. Conclusão ................................................................................... 72

Referências Bibliográficas

Anexos

xiii

Lista de Figuras

Figuras 1 e 2 – Gráficos de normalidade dos resíduos padronizados e não padronizados 56

Figura 3 – Gráfico de dispersão dos dados para a validação do pressuposto da

homocedasticidade 56

Figuras 4 e 5 – Gráficos de normalidade dos resíduos padronizados e não padronizados

relativos ao segundo modelo de Regressão Linear Múltipla 60

Figura 6 – Gráfico de dispersão dos dados relativos ao segundo modelo de Regressão

Linear Múltipla 61

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Lista de Tabelas

Tabela 1 - Análise Descritiva das Variáveis Quantitativas Discretas 42

Tabela 2 - Análise Descritiva das Variáveis Sociodemográficas 43

Tabela 3 – Análise Descritiva das Variáveis Clínicas e Sociodemográficas 43

Tabela 4 – Valor do Alfa de Cronbach da escala nesta amostra 45

Tabela 5 – Análise Descritiva dos 4 domínios e da Faceta Geral da Escala WHOQOL-Bref 46

Tabela 6 – Teste de Normalidade da variável dependente 48

Tabela 7 – Correlações entre a Qualidade de Vida (Faceta Geral) e as variáveis

sociodemográficas 49

Tabela 8 – Correlações entre a Qualidade de Vida (Faceta Geral) e as variáveis clínicas 50

Tabela 9 – Correlações entre a Qualidade de Vida (Faceta Geral) e as variáveis

sociorrelacionais 50

Tabela 10 – Correlações entre os 4 domínios da Escala WHOQOL-Bref e as variáveis

sociodemográficas 52

Tabela 11-Correlações entre os 4 domínios da Escala WHOQOL-Bref e as variáveis clínicas 52

Tabela 12 – Correlações entre os 4 domínios da Escala WHOQOL-Bref e as variáveis

sociorrelacionais 52

Tabela 13 – Teste de Mann-Whitney para a variável Qualidade de Vida (faceta geral) e a

Perceção da Felicidade 53

Tabela 14 – Teste de Kruskal-Wallis para a variável Qualidade de Vida (faceta geral) e a

Perceção do Estado de Saúde Geral 54

Tabela 15 – Teste de Kruskal-Wallis para a variável Qualidade de Vida (faceta geral) e o

Tempo de Institucionalização 54

Tabela 16: Teste de Normalidade para os Resíduos 55

Tabela 17: Tabela ANOVA para os resíduos e a regressão para a validação do pressuposto da


Tabela 18: Estatísticas de Co-linearidade para as variáveis preditoras do modelo 57

Tabela 19 – Modelo de Regressão Linear Múltipla com as variáveis independentes preditoras

para a Qualidade de Vida (Faceta Geral) 59

Tabela 20 – Correlação entre os 4 domínios da WHOQOL-Bref e a Qualidade de Vida (Faceta

Geral) 59

Tabela 21: Teste de Normalidade para os resíduos relativos ao segundo modelo de Regressão

Linear Múltipla 60

Tabela 22: Tabela ANOVA para os resíduos e a regressão para a validação do prossuposto da


Tabela 23: Estatísticas de Co-linearidade para as variáveis preditoras do segundo modelo 61

Tabela 24 – Modelo de Regressão Linear Múltiplo com os domínios que mais influem na

Qualidade de Vida (Faceta Geral) 62

xvi

xvii

Lista de Acrónimos

APA American Psychiatric Association

CNRSSM Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental

OMS Organización Mundial de la Salud

WHO World Health Organization

WHOQOL-Bref World Health Organization Quality of Life - Bref

WHOQOL-Group World Health Organization Quality of Life Group

xviii

Qualidade de Vida em Doentes Mentais Crónicos Institucionalizados

1

Introdução

Estudos epidemiológicos recentes vieram comprovar que as perturbações psiquiátricas

e os problemas de Saúde Mental são, presentemente, a principal causa de incapacidade e de

morbilidade nas sociedades atuais. Das 10 principais causas de incapacidade 5 delas são

psiquiátricas (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008; Caldas de Almeida &

Xavier, 2013). Segundo o Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental (Caldas de Almeida

& Xavier, 2013), as Perturbações Psiquiátricas afetam mais de um quinto da população

portuguesa, alcançando uma prevalência de cerca de 22,9%, sendo que estes valores são

apenas comparáveis aos da Irlanda do Norte (onde a prevalência de perturbações mentais é

de 23,1%) (Carvalho, Mateus & Xavier, 2014; Portugal: Direção-Geral da Saúde, 2015).

Para além disto, muitas das pessoas que têm um qualquer tipo de doença

diagnosticável, apresentam também problemas de Saúde Mental, mesmo que “subliminares” e

em comorbilidades, que muitas das vezes não cumprem critérios de diagnóstico mas que

provocam igual ou maior sofrimento, devendo por isso merecer o tipo de intervenção mais

adequado (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008). A Saúde Mental

engloba o homem em todo o seu biopsicossocial, o seu bem-estar psíquico e sendo

perspetivada como muito mais que a mera ausência de doença mental, sendo uma parte

indissociável da base do bem-estar e do bom funcionamento geral dos sujeitos (Caldas de

Almeida & Xavier, 2013).

É um estado de equilíbrio entre uma pessoa e o seu meio ambiente cultural e social,

que garante a sua participação no meio laboral, intelectual e de relações interpessoais, de

forma a atingir a sua Qualidade de Vida plena (Rodriguez-Vidal et al., 2011). Há estimativas

de que, no ano de 2000, as perturbações mentais e neurológicas foram responsáveis por 12%

do total de anos de vida ajustados por incapacitação (AVAI) perdidos, por todas as doenças e

lesões e prevê-se que, até 2020, o peso destas doenças cresça para os 15% (World Health

Organization, 2002).

As doenças mentais, incluindo a depressão, a ansiedade, a esquizofrenia são a

principal causa de incapacidade e reforma precoce nos mais variados países, constituindo um

grande fardo para a economia e ação política (World Health Organization, 2015). A

Organização Mundial de Saúde estima que os países em desenvolvimento apresentem um

aumento muito expressivo da carga de doença atribuível a problemas mentais nas próximas

décadas. Estima-se que 1 em cada 5 jovens apresentem perturbações mentais, o que

evidencia os elevados custos para os sujeitos e famílias, bem como para o setor da saúde,

educação, justiça e segurança social. Isto realça a importância de se investir cada vez mais na

área da Saúde Mental (Caldas de Almeida & Xavier, 2013; Quartilho, 2010; Organización

Mundial de la Salud, 2004).

A Esquizofrenia e a Perturbação Bipolar são exemplos destas perturbações, duas das

mais impactantes. São doenças crónicas que provocam grande deterioro na vida dos

pacientes, a nível físico, psicológico e social, gerando também prejuízos na área laboral e das


2

relações interpessoais, familiares e íntimas (Souza & Coutinho, 2006). Tudo isto acaba por,

invariavelmente, afetar a Qualidade de Vida destes pacientes (Souza & Coutinho, 2006;

Wagner & King, 2005). A Esquizofrenia é das doenças mentais mais graves devido ao elevado

número de pessoas afetadas em praticamente todo o Mundo (Afonso, 2010). A Perturbação

Bipolar é uma doença recorrente e com altas taxas de recaída, apresentando uma grande

severidade a nível sintomático, causando inúmeros prejuízos psicossociais e na Qualidade de

Vida (Figueiredo, Souza, Dell´Ágilo, & Argimon, 2009; Sajatovic et al., 2008).

A avaliação da Qualidade de Vida em doentes mentais crónicos ganha cada vez maior

importância, não só devido ao processo de desinstitucionalização e avaliação do impacto dos

programas de reabilitação, mas também em pacientes institucionalizados, até porque o

tratamento nestas perturbações é profilático, sendo por isso relevante avaliar o bem-estar

dos doentes (Violante, 2012).

A Qualidade de Vida é mencionada em inúmeros estudos e definida por muitos autores

com noções muito semelhantes como sendo a perceção do sujeito acerca do seu bem-estar,

da sua posição na vida e nível de satisfação com as áreas importantes da sua vida (Fleck,

2008, cit in Santana, Chianca & Cardoso, 2009; Becker, Diamond & Saifort, 1993, cit in

Cardoso et al., 2006). É um conceito multidimensional e abrangente, sendo também

subjetivo, pois o que se avalia é a perspetiva do sujeito (Knapp & Isolan, 2005; Fleck et al.,

1999; WHOQOL Group, 1995; Pais-Ribeiro, 2007).

Este estudo encontra-se englobado numa investigação mais vasta que pretende avaliar

a Qualidade de Vida mas também o Suporte Social em doentes mentais crónicos

institucionalizados. Esta investigação pretende com então avaliar a Qualidade de Vida numa

amostra de doentes mentais crónicos institucionalizados examinando, ao longo da teoria,

alguns dos tópicos mais importantes da Doença e Saúde Mental. Posto isto, no primeiro

Capítulo encontram-se as noções de Doença Mental e Saúde Mental, bem como a importância

desta para a Saúde Pública. Também neste serão abordados o tema da Saúde Mental em

Portugal e os fatores que exercem influência sobre esta.

No Capítulo 2 serão apresentadas as duas doenças mentais que foram estudadas neste

estudo, a Esquizofrenia e a Perturbação Bipolar, descrevendo-as brevemente. No Capítulo 3,

dedicado à Qualidade de Vida, encontra-se uma definição do constructo, especificando a

importância deste em cada uma das doenças aqui estudadas. Ainda neste capítulo fala-se dos

fatores que influenciam a Qualidade de Vida, particularmente no caso de doentes mentais

crónicos institucionalizados.

Após o Enquadramento Teórico encontra-se a Metodologia do estudo, onde se indica o

tipo de estudo, os objetivos e hipóteses, a descrição da amostra, dos instrumentos utilizados

e de todos os procedimentos executados durante a execução da investigação. Posteriormente,

apresentam-se os resultados, a discussão, as principais implicações do estudo e conclusão,

terminando com sugestões para futuras investigações.


3

I. Enquadramento Teórico

Capítulo 1 – Doença e Saúde Mental

1.1. Definição de Doença Mental

O conceito de Doença Mental é ainda problemático. A Associação Americana de

Psiquiatria sugere que nenhuma definição pode especificar precisamente quais os limites de

uma perturbação mental. Cada uma das doenças mentais é vista como um síndrome ou

padrão, psicológico ou comportamental, clinicamente significativo que está associado a um

mal-estar ou incapacidade ou ainda a um risco acrescido de morte, dor, incapacidade ou

privação de liberdade (Quartilho, 2010). Independentemente das suas causas, a doença

mental deve ser vista como uma manifestação de uma disfunção psicológica, comportamental

ou biológica (Quartilho, 2010; Spadini & Souza, 2006).

Sabemos atualmente que a maioria das doenças mentais é influenciada por uma

combinação de fatores biológicos, psicológicos e sociais e que têm a sua base no cérebro.

Conhece-se também hoje que as perturbações mentais afetam pessoas de todas as idades, em

todos os países e que geram sofrimento ao doente, à família e às comunidades. São doenças

que necessitam de assistência adequada não só para o doente como para a família (World

Health Organization, 2002; Spadini & Souza, 2006).

Todavia, ainda hoje, a distinção entre doença física e doença mental continua a gerar

discórdia, perpetuando-se ainda a ideia (inclusive entre profissionais de saúde) de que uma

doença mental surge devido a fraquezas pessoais e não tem qualquer justificação ou origem

orgânica (Quartilho, 2010). O erro surge ao não se assumir que uma perturbação mental gera,

muitas vezes, incapacidades físicas e o inverso também. A doença mental pode ser entendida

como uma barreira que dificulta o contacto do indivíduo com o seu meio ambiente,

provocando graves alterações a diversos níveis, alienando-o e chegando a excluí-lo da

sociedade (Quartilho, 2010; Almeida, Felipes & Pozzo, 2011).

Ainda assim, e tentando encontrar uma definição para doença mental, podemos dizer

que esta ocorre “quando a mente fica doente, falamos de uma doença, problema, ou

perturbação mental, que não podem ser atribuídos a crenças culturais e são susceptíveis de

afectar as emoções, os pensamentos ou o comportamento global de uma pessoa, produzindo

um impacto negativo na sua vida ou na vida da sua família. É disto que falamos quando nos

referimos à “doença mental.”“ (Quartilho, 2010, p. 21). Trata-se de um rutura na estrutura e

função de um sistema que resulta numa desorganização psicossocial, uma rutura entre o

sujeito e o seu meio (Quartilho, 2010; Pais-Ribeiro, 2007). É uma alteração dos processos

cognitivos e afetivos do desenvolvimento, considerados assim anormais quando comparados

em relação ao seu grupo social de referência (Rodriguez-Vidal et al., 2011). Afeta a

funcionalidade, produtividade e capacidade da pessoa para exercer com autonomia, as suas

rotinas pessoais e de participar livremente na comunidade onde se insere (Roura, 2009).


4

Entre as pessoas que recorrem aos cuidados de saúde primários 10 a 20% fazem-no por

queixas relacionadas com a Doença Mental (Ordem dos Psicólogos Portugueses, 2011). São

doenças impactantes e comuns, que podem afetar qualquer pessoa em qualquer fase do seu

ciclo vital e de todas as zonas geográficas à escala mundial e cuja prevalência estimada é

cerca de 12% a 48%. Além disto, estima-se que cerca de 40% das pessoas que são

acompanhadas em consultas de medicina evidenciam algum tipo de problema ou perturbação

mental, que muitas das vezes é negligenciada, podendo levar à incapacidade extrema ou até

à morte (Quartilho, 2010; Organización Mundial de la Salud, 2004).

Existem muitas lacunas em relação às práticas aplicadas acerca da Doença Mental,

nomeadamente, a falta de profissionais de saúde especializados em Saúde Mental, a não

importância dada à mesma e à sua influência nas doenças físicas. Acrescente-se a

desigualdade económica, o desemprego, entre outros que levam a uma não procura de ajuda

e ao deterioro na Qualidade de Vida destes doentes (Quartilho, 2010). Não menos importante,

o estigma (quase sempre proveniente de preconceitos e estereótipos antiquados) ainda

associado a este tipo de perturbações, que faz com que as pessoas doentes sejam

discriminadas tanto na comunidade como na família (Quartilho, 2010; Spadini & Souza, 2006;

Chronister, Chou & Liao, 2013; Saraiva, 2014).

O facto de muitas das doenças mentais não terem cura, faz com que as pessoas

ignorem muitos dos sintomas, depreciando a importância da Saúde Mental, não percebendo

que tal como a diabetes ou a hipertensão arterial que também não têm cura, podem ter

disponíveis soluções curativas, aliviando o sofrimento do doente e melhorando o seu bem-

estar e Qualidade de Vida (Quartilho, 2010).

Após esta introdução ao tema da Doença Mental, passaremos agora a explicitar o que

se entende por Saúde Mental, qual a sua importância, analisando especificamente o caso de

Portugal, referindo ainda os principais fatores que exercem influência sob esta.

1.2. A Importância da Saúde Mental

Não há saúde sem Saúde Mental (Quartilho, 2010). Quase um terço de todos os

sintomas físicos não tem uma explicação médica e surgem associados a alterações do estado

emocional (WHO, 2002; Quartilho, 2010; Roura, 2009; OMS, 2004). A Saúde Mental e a saúde

física e social são fios estreitamente interdependentes, sendo a saúde mental indispensável

para o bem-estar geral dos indivíduos, sociedades e dos países em geral (WHO, 2002).

Qualquer pessoa sã deve conseguir pensar de modo claro e ser capaz de lidar com os

problemas do dia-a-dia, apreciar as relações interpessoais e o contacto com os amigos,

conseguindo sentir-se bem espiritualmente e contribuindo para o seu bem-estar e dos outros

(Violante, 2012). A Saúde Mental pode definir-se como “um estado de completo bem-estar

físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença mental ou enfermidade”

(Quartilho, 2010, p.5). Esta contribui positivamente para a saúde física e para a Qualidade de

Vida (Quartilho, 2010; Violante, 2012). Engloba o homem em todo o seu biopsicossocial e a


5

capacidade deste disfrutar da vida em equilíbrio, o bem-estar subjetivo, a autonomia, a

competência e o reconhecimento de ser capaz de se realizar intelectual e emocionalmente,

ou seja, alcançar os seus próprios objetivos (Sá, 2010; OMS, 2004).

Tem-se assistido a um aumento do número de doentes mentais, provavelmente devido

ao envelhecimento da população, ao agravamento dos problemas sociais, à desestabilização

civil e à crise económica (WHO, 2002). O aumento da prevalência da perturbação mental na

Europa e em Portugal é preocupante. Em 2008, dados da União Europeia estimavam que 50

milhões de pessoas, ou seja, cerca de 11% da população, tinham algum tipo de perturbação

mental (Ordem dos Psicólogos Portugueses, 2011). Por este motivo, é importante perceber a

Saúde Mental como um fator fulcral para a Saúde pública, pois esta exerce grande influência

na saúde física e na Qualidade de Vida das populações (Quartilho, 2010; OMS, 2004). A saúde

pública contribui para a promoção da Saúde Mental, investindo no mundo laboral, no

ambiente, na educação e, claro está, na saúde em geral (Saraiva, 2014), contribuindo para a

melhoria da perceção do estado de saúde do próprio sujeito.

Num momento em que se assiste a um aumento do reconhecimento do papel central

da Saúde Mental para a saúde física e bem-estar em geral, o incremento do número de

pessoas atingidas por perturbações mentais coloca novos desafios à investigação nesta área

(Quartilho, 2010; OMS, 2004). A Organização Mundial de Saúde, em 2001, no seu relatório

anual sobre a saúde mundial fazia previsões de que 1 em cada 4 pessoas viesse a ser afetada

com qualquer perturbação mental em alguma fase da sua vida. Além disto, segundo

estimativas, os problemas de saúde mental respondem a 12% do peso mundial de doenças.

Contudo, os orçamentos destinados à saúde mental representam menos de 1% dos seus gastos

totais com a saúde na grande maioria dos países (WHO, 2002).

1.3. A Saúde Mental em Portugal

Estima-se que a prevalência de perturbações psiquiátricas na população nacional

geral ronde os 30%, sendo que cerca de 12% são perturbações psiquiátricas graves, embora

não existam dados de morbilidade psiquiátrica de abrangência nacional que permitam uma

melhor caracterização do País (Ministério da Saúde, 2004). Em 2001, realizou-se o terceiro

censo psiquiátrico em todas as instituições públicas e privadas, surgindo a Esquizofrenia, no

conjunto dos internamentos, consultas e urgências, como a patologia mais frequente (21,2%),

a principal causa de internamentos (36,2%) e a terceira nas consultas (12,4%) (Ministério da

Saúde, 2004).

Mesmo escassos, os dados existentes mostram que a prevalência dos problemas de

Saúde Mental não se afasta muito dos encontrados em países europeus com características

semelhantes (Ministério da Saúde, 2004). Em Portugal, 1 em cada 5 cidadãos experienciou

uma perturbação mental (23%), o que significa que apresentou uma prevalência acima da

média europeia (Ordem dos Psicólogos Portugueses, 2011). Apesar disto, Portugal foi dos

primeiros países a adotar uma lei nacional (Lei n.º 2118 de 3 de abril de 1963) que permitiu a

criação de centros de Saúde Mental em todos os distritos e centros de saúde mental infantil e


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juvenil em Lisboa, Porto e Coimbra (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008;

Decreto-Lei nº 35/99 de 5 de fevereiro). Também a Lei da Saúde Mental, lei nº 36/98 de 24 de

julho, reforça os princípios legais nacionais, definindo os direitos dos utentes dos serviços de

saúde mental de acordo com os princípios de 1991. Esta lei regulamenta o internamento

compulsivo dos portadores de anomalias psíquicas, nomeadamente das pessoas com doença

mental, orientando os profissionais de saúde, mas também assegurando a proteção da Saúde

Mental, através de medidas que contribuem para estabelecer ou atestar o equilíbrio psíquico

dos indivíduos, prioritariamente a nível comunitário.

Segundo o Relatório Mundial de Saúde de 2001, os cuidados na comunidade são

indispensáveis e implicam o desenvolvimento de uma panóplia mais alargada de serviços nos

contextos locais, próximos do domicílio dos utentes, adaptados às necessidades de cada um,

articulados com outras instituições e em parceria com os familiares e o próprio doente. Em

Portugal criação de serviços descentralizados foi um desenvolvimento impactante muito

positivo para a melhoria da acessibilidade e da qualidade dos serviços, permitindo respostas

mais próximas das populações e maior articulação com centros de saúde e agências

comunitárias. Todavia, esta cobertura do território nacional continua a ser muito incompleta

(Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008).

Com o movimento de desinstitucionalização psiquiátrica, tornada possível a partir dos

anos 50 com a descoberta e inserção no mercado de novos medicamentos, assiste-se cada vez

mais à valorização dos fatores socioculturais na elucidação do que é a doença mental.

Reforça-se o papel da psiquiatria e da psicologia no bem-estar dos pacientes e no

desenvolvimento de estratégias de compreensão e intervenção não só direcionadas ao

paciente, mas também ao seu grupo de pares e a toda a comunidade em geral (Silva & Alves,

2002; Bajouco & Cerejeira, 2014).

Em Portugal este movimento só foi possível devido ao suporte familiar, pois é quase

sempre o setting familiar que acolhe o doente mental (Silva & Alves, 2002). Desta forma,

tenta-se combater a não institucionalização e a integração comunitária, mantendo em alguns

casos o acompanhamento ambulatório (Silva & Alves, 2002). A perspetiva de saúde mental

comunitária reconhece que os problemas de Saúde Mental envolvem aspetos da vida interior e

experiência pessoal da pessoa mas focaliza-se também nas condições de vida, como a

habitação, o emprego, as atividades de lazer, os cuidados médicos e até o acesso aos meios

de transporte. Esta deverá envolver a rede social da pessoa e toda a comunidade, não apenas

o sujeito e a sua família (Ornelas, 2008). Contudo o que habitualmente acontece é sim uma

integração na família, que passam a ser vistas como “substitutas” das estruturas hospitalares

(responsáveis pela toma correta da medicação, pela ida às consultas, entre outros) e não

como membros importantes para as estratégias terapêuticas e de reabilitação a serem

implementadas (Silva & Alves, 2002).

Consequentemente, tudo isto aumenta o estigma associado à doença mental uma vez

que, a maioria dos pacientes tendo já atingido a maioridade, são solteiros e retornam à sua

família de origem, sendo deles dependentes (auxílio no tratamento mas também, e muitas


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das vezes, a nível económico) o que contribui para a dificuldade de emancipação e de

autonomia. Desta forma aumenta a dificuldade em encontrar um emprego estável e de

auferir rendimentos que proporcionem maior independência, aumento da rede social, melhor

inserção na sociedade e melhoria nos relacionamentos interpessoais (Silva & Alves, 2002).

Um outro aspeto positivo foi o desenvolvimento de programas e estruturas de

reabilitação psicossocial, criados a partir dos anos 90, que até então eram inexistentes em

Portugal (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008). Em 2001, também no

Relatório Mundial de Saúde, a Organização Mundial de Saúde intensificou a importância da

Reabilitação Psicossocial, não só como técnica mas também como um processo de

transformação, componente essencial aos cuidados em Saúde Mental, cujo objetivo final é o

de dar autonomia e integrar na sociedade (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde,

2008).

A quase inexistência de residências protegidas e de fóruns ocupacionais que são

raríssimos em Portugal são algumas das falhas existentes, tais como a falta de planeamento e

de apoio consistente à melhoria dos serviços de Saúde Mental, o que leva Portugal a uma

desvantagem quando comparado com outros países europeus (Ministério da Saúde & Alto

Comissariado da Saúde, 2008; Bajouco & Cerejeira, 2014; Lara & Monteiro, 2014; Matos,

Bragança & Sousa, 2003).

Atualmente, do número de pessoas que procuram os serviços públicos e que têm

problemas de saúde mental, apenas uma pequena parcela tem acesso aos devidos serviços

(considerando que pelo menos 5% a 8% da população sofre de uma perturbação psiquiátrica de

gravidade variável em cada ano e apenas 1,7% procura os serviços públicos de Saúde Mental)

(Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008). Em acréscimo, apesar da referida

descentralização dos serviços, a maior parte dos recursos continua concentrada nas grandes

áreas, como Lisboa, Porto e Coimbra, o que leva a uma acumulação da população, demoras

nos atendimentos, entre outros aspetos prejudiciais (Ministério da Saúde & Alto Comissariado

da Saúde, 2008).

Outro aspeto identificado e que prejudica a melhoria da Saúde Mental em Portugal é

a falta de profissionais disponíveis e o internamento prolongado como solução de primeira

ordem, que continua a consumir a maioria dos recursos (83%), mesmo quando existem

evidências de que as intervenções comunitárias, mais próximas das pessoas, são mais efetivas

e mais bem aceites pela família e pacientes (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da

Saúde, 2008). Isto revê-se também na escassez de serviços na comunidade existentes em

Portugal e na má continuidade dos cuidados, levando a frequentes reinternamentos, em

internamento completo ou hospital de dia (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde,

2008).

O Ministério da Saúde e o Alto Comissariado da Saúde (2008), no Plano Nacional de

Saúde Mental 2007-2016 (aprovado através da Resolução de Ministros nº 49/2008 de 6 de

março) referem que em Portugal há uma reduzida participação de utentes e familiares no

acompanhamento do tratamento e plano de reabilitação psicossocial. Porém existem ainda


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poucas pesquisas nacionais no sector da Psiquiatria e Saúde Mental o que faz com que as

respostas efetivas às necessidades de grupos vulneráveis e os programas de

promoção/prevenção sejam quase nulas.

Atualmente começam já a surgir mais oportunidades e melhorias neste campo como o

programa de cuidados continuados e integrados (que regulamentará a participação financeira

das áreas da saúde e da segurança social, permitindo assegurar apoio residencial, ocupacional

e domiciliário), o desenvolvimento das unidades familiares e a criação de unidades de

psiquiatria e saúde mental nos hospitais em construção/projeto. Desta forma, o Plano

Nacional de Saúde tem como missão “assegurar a toda a população portuguesa o acesso a

serviços habilitados a promover a sua saúde mental, prestar cuidados de qualidade e facilitar

a reintegração e a recuperação das pessoas com esse tipo de problemas” (Ministério da Saúde

& Alto Comissariado da Saúde, 2008, p. 14).

Em Portugal a mudança na Saúde Mental verificou-se no início da década de 80, mas

de modo interpolado e por vezes regressivo, como já vimos. Ainda assim o balanço é positivo

graças aos avanços registados na implementação do Plano Nacional da Saúde Mental 2007-

2016 e ao mérito conquistado a nível internacional, sendo que existem neste momento

condições particularmente favoráveis para a materialização de novos passos importantes na

melhoria dos serviços de saúde mental (Carvalho et al., 2013).

1.4. Fatores de Risco para a Saúde Mental

A importância da Saúde Mental é um tema que não pode ser negligenciado e que se

liga de forma bastante estreita à noção de Saúde Física, sendo indissociáveis e

complementares. Desta forma, é importante perceber quais são os principais fatores que

podem contribuir para um aumento ou melhoria da nossa Saúde Mental bem como alertar

para os possíveis fatores de risco que a afetam.

No Relatório Mundial de Saúde (2001) foram descritos diversos fatores que

determinavam a prevalência, o início e a evolução das perturbações mentais, nomeadamente

fatores sociais, económicos, demográficos, comorbilidades com outras perturbações mentais

ou doenças físicas e ambiente familiar.

Existe um grande número de fatores de risco que é importante conhecer,

principalmente fatores de risco psicossociais, ou seja, variáveis psicológicas que se

relacionam com o ambiente social, mas não só (Martins, 2004; Alves & Rodrigues, 2010).

Estudos indicam que as condições laborais, a oportunidade de controlo, a adequação entre

exigências e capacidades do sujeito, as relações interpessoais, um forte suporte social, a

remuneração e a situação laboral, a desigualdade, a capacidade de decisão, a segurança

física, a exclusão social, entre outros, são fatores de relevo para a Saúde Mental (Martins,

2004; Quartilho, 2010a).

Como fatores de risco temos por exemplo os comportamentos e respostas

desadequadas do sujeito perante o meio, principalmente aqueles que surgem após situações

indutoras de stress. O contexto laboral, variáveis ambientais, a vulnerabilidade psicológica


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e/ou biológica e genética, a insatisfação laboral, as características personalísticas, a fadiga

crónica, os estados ansiógenos, o neuroticismo, a extroversão, o autoconceito, o fraco

suporte social e o coping parecem estar associados a um desconforto ou desequilíbrio

emocional significativo que parecem aumentar a probabilidade do indivíduo poder vir a ter

problemas de comportamento ou doenças mentais (Martins, 2004; Quartilho, 2010).

A pobreza e as condições a ela associadas, como o desemprego, o baixo nível de

instrução e a ausência de habitação afetam tanto os países pobres como os mais ricos.

Pessoas com estatuto socioeconómico mais baixo têm pior saúde e taxas de mortalidade mais

altas (Quartilho, 2010a). Há indícios que a evolução das perturbações se associa com o

estatuto socioeconómico do sujeito, nomeadamente no que concerne à dificuldade em

adquirir e cumprir a terapêutica prescrita por escassez de recursos ou inexistência de um

seguro de saúde que cobre esses custos (WHO, 2002). É consensual que há uma relação direta

entre o risco de Doença Mental e a presença de indicadores de pobreza (e.g. os níveis de

educação, a desnutrição e a falta de água) (Saraiva, 2014; Quartilho, 2010). Em relação ao

nível de educação constata-se que há uma relação inversa entre o nível educacional e a

ocorrência de doenças mentais (WHO, 2002; Alves & Rodrigues, 2010).

Os vários estudos presentes na literatura são contraditórios quanto ao género. Estudos

recentes (Patel & Kleinman, 2003) revelam que, na generalidade das perturbações, não

existem diferenças estatisticamente significativas. No entanto, outros autores (WHO, 2002;

Prince et al., 2007) continuam a referir que as mulheres têm uma maior probabilidade de vir

a desenvolver uma doença mental, provavelmente devido à presença de maiores fatores de

stress advindos da sua cultura e multiplicidade de papéis (o papel de mãe, de esposa, de

trabalhadora, de dona de casa), o que as torna mais vulneráveis (WHO, 2002; Alves &

Rodrigues, 2010).

A idade é um fator importante, na medida em que a prevalência de certas

perturbações mentais tende a aumentar com o aumento da idade. Conquanto, e de modo

geral estas podem surgir em qualquer etapa do ciclo vital, incluindo infância e adolescência

(WHO, 2002).

Os conflitos e desastres naturais afetam um grande número de pessoas, podendo

deixar traumas e danos irrecuperáveis. Além disto, podem gerar doenças e incapacidades,

nomeadamente doenças físicas graves. A presença destes afeta invariavelmente a Saúde

Mental das pessoas, nomeadamente quando são doenças bastante impactantes (WHO, 2002;

Saraiva, 2014).

Os fatores familiares e ambientais também podem ser indutores de uma perturbação

mental na medida em que estão firmemente enraizadas no ambiente social e familiar do

indivíduo, influenciando o início, a progressão e as consequências das perturbações mentais.

Ao longo de toda a vida estamos sujeitos a uma série de acontecimentos significativos

(acontecimentos de vida stressantes), alguns traumáticos, que poderão ser esperados e

desejáveis ou inesperados e, dessa forma, resultarem como fatores de stress, que predispõem

a uma perturbação mental mais rapidamente (WHO, 2002; Alves & Rodrigues, 2010; Saraiva,


10

2014). O estigma associado, por exemplo, ao desemprego, que invariavelmente obriga a um

isolamento social forçado, e à pobreza, é um fator que exerce também grande influência na

doença mental e que pode levar à exclusão social. Isto, associado a múltiplas

vulnerabilidades, aumenta o risco de doença mental (Alves & Rodrigues, 2010; Quartilho,

2010a).

Conclui-se assim que é importante ter o conhecimento dos determinantes sociais e

económicos que afetam a Saúde Mental, pois este pode e deve ser integrado na formulação

de novas e mais eficazes políticas de Saúde Mental. Desta forma, pretende-se melhorar a

Saúde e reduzir a carga da doença (Alves & Rodrigues, 2010; OMS, 2004).

O bem-estar, conceito intimamente relacionado com o de Qualidade de Vida, parece

exercer grande influência sob a saúde física e mental. Possuir um bom rendimento, um alto

estatuto social, preservar os afetos e uma família de origem estável são algumas das

características que contribuem para esse bem-estar. Pessoas mais felizes vivem em países

mais desenvolvidos, onde a educação, a saúde e a igualdade apresentam padrões mais altos.

Precisamos de confiar nos outros, de obter uma certa estabilidade familiar e financeira, que

nos permita a satisfação das necessidades básicas, de consistência no local de trabalho e de

não nos sentirmos excluídos (Saraiva, 2014; Quartilho, 2010; Quartilho, 2010a).

Após esta exposição dos determinantes da Doença Mental e da importância da Saúde

Mental, bem como uma breve revisão do estado da Saúde Mental em Portugal, passamos agora

a abordar as duas Doenças Mentais Crónicas presentes neste estudo: a Esquizofrenia e a

Perturbação Bipolar.

Capítulo 2 – Doenças Mentais Crónicas

2.1. Esquizofrenia

2.1.1 Definição e Aspetos Históricos

A Esquizofrenia é uma síndrome clínica e complexa da Psiquiatria, sendo muitas vezes

considerada a mais grave perturbação psiquiátrica. É uma doença de baixa incidência e com

elevada prevalência a nível mundial (Souza & Coutinho, 2006; Renca & Cerejeira, 2014). É

uma doença crónica que tem manifestações a nível do pensamento, perceção, emoção,

movimentos e comportamentos, que desagrega a sua personalidade e cursa com perda de

contato com a realidade e ausência de juízo crítico e que causa prejuízos profundos na vida

dos doentes e dos seus familiares. (Souza & Coutinho, 2006; Matos et al., 2003; Renca &

Cerejeira, 2014; Vaz Serra, Pereira & Leitão, 2010; Favrod & Maire, 2014).

Tem um grande impacto provocando perdas funcionais em várias áreas da vida do

paciente, nomeadamente relacionadas com a área das relações interpessoais, área laboral e

área afetiva. As perdas causadas pela doença representam fatores que influenciam bastante a

Qualidade de Vida dos doentes (Souza & Coutinho, 2006; Wagner & King, 2005) mas também

dos seus familiares, que acabam por ser sobrecarregados, causando prejuízos funcionais e


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sociais (Afonso, 2010; Sharma & Antonova, 2003). Além de tudo isto, a Esquizofrenia acarreta

ainda grandes custos financeiros, resultantes dos custos com o tratamento, a perda da

produtividade e as limitações impostas pela doença (Cesari & Bandeira, 2010; Favrod & Maire,

2014).

Apesar do desenvolvimento da Ciência ter contribuído para a explicação de alguns

sintomas e origens, as doenças mentais, pelas suas caraterísticas mais bizarras e alienações,

foram sempre alvo de inúmeras considerações. Abordava-se o tema considerando-se que a

doença mental seria um estado onde o homem perderia a razão, ficando fora de si, delirante

e por vezes violento (comparando-se a um animal, sem alma) (Afonso, 2010; Romo, 2012).

A Esquizofrenia foi sendo estudada ao longo dos anos, sendo descrita e apelidada de

diversas maneiras. Em 1893, o psiquiatra alemão Kraepelin refere-se a esta como “demência

precoce” descrevendo-a em três formas clínicas: hebefrenia, catatonia e paranoide, sendo

caracterizada por uma série de estados que produziriam diversas consequências na vida

mental, emocional e volitiva do sujeito. Foi ele o primeiro a estabelecer uma relação entre os

défices cognitivos e o prognóstico funcional afetado (como no funcionamento social, com a

perda de habilidades, autocuidado prejudicado, entre outros) (Afonso, 2010; Amaro, 2005;

Sharma & Antonova, 2003; Kaplan, Sadock & Grebb, 2003; Renca & Cerejeira, 2014).

Mais tarde, já no século XX, o psiquiatra suíço Bleuler, em 1911, introduz o nome

“Esquizofrenia”, designação que se mantem até hoje (Afonso, 2010; Amaro, 2005; Sharma &

Antonova, 2003; Kaplan et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014). Foi Bleuler que mencionou

primeiro os sintomas característicos desta doença, definindo-os como os quatro “As”:

perturbações de associações de ideias, autismo, perturbação do afeto e ambivalência, sendo

estes os sintomas fundamentais ou primários, presentes durante todo e qualquer momento da

doença. Como sintomas acessórios ou secundários, descreveu as alucinações e os delírios, os

sintomas catatónicos e alterações na memória e atenção, sendo que estes só estariam

presentes em certos períodos. Mais tarde, em 1959, Kurt Schneider descreveu os sintomas

dividindo-os em primeira e segunda ordem (Kaplan et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014).

A Esquizofrenia é das doenças mentais mais graves devido ao elevado número de

pessoas afetadas em praticamente todo o Mundo. Não existe uma causa para a doença, mas

acredita-se que provavelmente existam várias causas que agregadas contribuem para o seu

surgimento, ou seja, uma causalidade multifatorial parece estar subjacente à mesma.

Atualmente defende-se a tese de que existem fatores psicossociais e ambientais envolvidos na

etiologia da Esquizofrenia, mas também fatores biológicos (Afonso, 2010; Kaplan et al., 2003;

Renca & Cerejeira, 2014; Favrod & Maire, 2014). É consensual que a evolução da

Esquizofrenia está fortemente dependente do sistema social, o que remete para que as

intervenções tenham que abranger obrigatoriamente uma componente psicossocial que vise a

reabilitação e reintegração social (Afonso, 2010; Amaro, 2005).

A incidência é variável de país para país e a sua prevalência ronda os 4,5 por cada

1000 habitantes, sendo que o risco de poder vir a desenvolver a doença ao longo da vida é de

cerca de 0,7% (Tandon et al., 2008, cit in Afonso, 2010). Em Portugal estima-se uma


12

prevalência de cerca de 0,5%-1% (Carvalho, Mateus & Xavier, 2014) e estima-se que afete 1%

da população mundial, sendo a perturbação psiquiátrica mais comum (Renca & Cerejeira,

2014).

A Esquizofrenia encontra-se igualitariamente distribuída por ambos os sexos e as suas

primeiras manifestações surgem, usualmente, no final da adolescência ou início da idade

adulta, mais precisamente, perto dos 45 anos (American Psychiatric Association, 2014). Cerca

de 20 a 40% dos pacientes manifestam os primeiros sintomas psicóticos ainda antes dos 20

anos (Renca & Cerejeira, 2014). No sexo masculino o seu aparecimento ocorre habitualmente

entre os 30 e os 35 anos e no sexo feminino entre os 30 e os 40 anos, mais tarde que os

homens, mas com melhor prognóstico que estes. Nas mulheres é usual ocorrer um primeiro

pico entre os 25-30 anos e mais tarde na meia-idade (APA, 2014; Chaves, 2002; Mari & Leitão,

2000; Favrod & Maire, 2014; Renca & Cerejeira, 2014; Matos et al., 2003). Os homens estão

mais propensos a terem um maior comprometimento causado pelos sintomas negativos que as

mulheres. O aparecimento dos sintomas antes da adolescência ou após os 40 anos é raro

(Kaplan et al., 2003; Favrod & Maire, 2014).

2.1.2 Sinais e Sintomas

Existem vários sintomas da doença embora não exista nenhum sinal ou sintoma que

por si só permita realizar o diagnóstico, ou seja, nenhum deles é patognomónico (Favrod &

Maire, 2014). Além disso, os sinais e sintomas são variáveis de acordo com a evolução da

doença, sendo o diagnóstico formado por um perfil de sintomas. Os sintomas envolvem

aspetos ligados ao pensamento (forma e conteúdo), à perceção, ao rendimento cognitivo, à

afetividade e ao comportamento, prejudicando gravemente as relações interpessoais,

gerando uma perda de contato com a realidade e uma dissociação, alterando a personalidade

do indivíduo e, na maioria dos casos, deteriorando os afetos (Afonso, 2010; Monteiro & Louzã,

2007; Sharma & Antonova, 2003; Favrod & Maire, 2014).

No século XIX surgiu a terminologia que dividiu os sintomas em positivos e negativos,

nomenclatura que perdura até hoje. Os sintomas positivos, ou produtivos, estão presentes

com maior clareza na fase aguda da doença e englobam os delírios, as alterações da

perceção, as alucinações, as alterações no pensamento e no discurso, tornando-o

desorganizado e alterações no comportamento, levando por vezes ao isolamento, a

comportamentos impulsivos e agressivos, comportamentos catatónicos ou ainda a atitudes

bizarras. Podem ainda surgir sintomas de catatonia e respostas ou atitudes contrárias

(negativismo) ao que lhe é pedido (Afonso, 2010; Kaplan et al., 2003; Favrod & Maire, 2014;

Matos et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014).

Os sintomas negativos acompanham a evolução da doença e caracterizam-se por uma

amotivação, abulia, anedonia, embotamento afetivo, pobreza discursiva e pioria das relações

interpessoais. Podem ser subdivididos em sintomas negativos primários (considerados

nucleares do défice primário da Esquizofrenia) e sintomas negativos secundários (podem advir

dos sintomas positivos devido à medicação antipsicótica). Os sintomas negativos parecem não


13

ter um impacto tão forte, mas são estes que permitem perspetivar o comprometimento no

funcionamento geral, predizendo a evolução clínica (Afonso, 2010; Favrod & Maire, 2014;

Kaplan et al., 2003; Matos et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014). Estes caracterizam-se pelo

isolamento, pela ociosidade e monotonia, pela inércia e um desinteresse por qualquer tarefa,

nomeadamente, por questões de higiene pessoal, gerando por diversas vezes um sentimento

de incompreensão e revolta nos familiares. Além disto, o conteúdo do pensamento é pobre,

resumindo-se a poucos temas e assuntos, dificultando o diálogo (Afonso, 2010; Kaplan et al.,

2003; Renca & Cerejeira, 2014).

2.1.3 Curso e Prognóstico

A Esquizofrenia é uma doença de evolução crónica (Shirakawa, 2000). Pode ter um

início súbito e manifestar-se rapidamente, evoluindo em dias ou semanas ou, pelo contrário,

surgir de forma mais lenta e insidiosa, podendo demorar meses ou anos até ser diagnosticada,

após um período prodrómico. Um terço dos casos inicia-se de forma lenta e os restantes dois

terços surgem de forma aguda (Afonso, 2010; Renca & Cerejeira, 2014; Matos et al., 2003). As

características psicóticas da Esquizofrenia emergem tipicamente entre o fim da adolescência

e os 45 anos, sendo que o início antes da adolescência é raro (Renca & Cerejeira, 2014).

O início súbito da doença está associado a melhores níveis de adaptação pré-mórbida

ao invés do que ocorre com a de início lento, condicionado assim o prognóstico, sendo que as

formas de evolução aguda têm habitualmente melhor prognóstico. No entanto, na evolução

lenta da esquizofrenia, o diagnóstico é mais difícil pois alguns dos sintomas são geralmente

atribuídos a “crises da adolescência”, tais como o isolamento, a quebra no rendimento

escolar, entre outros (Afonso, 2010). Além disto, o início em idades precoces também pode

ser indicador de pior prognóstico (APA, 2014; Renca & Cerejeira, 2014).

Geralmente antes de ocorrer um episódio psicótico surge um período de sintomas

mais subtis e progressivos, que se manifestam sobretudo ao nível comportamental – o período

prodrómico. Este período pode durar semanas, meses ou anos até que surjam os sintomas

psicóticos suficientes para a realização do diagnóstico. Habitualmente a psicose surge quando

existe algum fator precipitante (Afonso, 2010). Também na fase que precede o episódio

psicótico é comum estarem presentes alterações da cognição, que podem progredir para

défices cognitivos presentes ao longo de toda a evolução da doença (APA, 2014; Sharma &

Antonova, 2003).

Durante a fase aguda estão presentes os sintomas psicóticos e é geralmente durante

esta fase que o doente, um familiar ou amigo procuram ajuda médica (Afonso, 2010;

Shirakawa, 2000; Kaplan et al., 2003). Comummente nesta fase o paciente acaba por ser

internado e é onde se pretende que ocorra a adesão ao tratamento (em muitos casos o

doente não tem consciência da sua doença). Após este período surge a fase de estabilização e

manutenção, onde já há uma medicação adequada e onde se espera que exista uma melhoria

clínica, principalmente com um maior controlo dos sintomas positivos, sendo que se prioriza o

controlo da agitação, inquietação, irritabilidade e insónia (Renca & Cerejeira, 2014). Nesta


14

fase deve ser fomentado o vínculo terapêutico e a adesão ao tratamento e onde se começa a

trabalhar a prevenção da recaída (Afonso, 2010; Shirakawa, 2000; Favrod & Maire, 2014). A

fase de manutenção pode durar semanas, meses ou anos e nesta a medicação é essencial,

podendo ainda existir sintomas da doença mas com menor intensidade, devido ao ajuste da

dosagem (Afonso, 2010; Renca & Cerejeira, 2014).

Segundo a American Psychiatric Association (2014), a evolução parece ser favorável

em cerca de 20% dos casos, existindo um pequeno número com recuperação completa.

Também Sharma & Antonova (2003) referiam que 20% a 30% dos pacientes com Esquizofrenia

atinge a recuperação completa, sendo que a deterioração funcional ocorre numa

percentagem pequena destes, embora possa ser muito severa. Cerca de 20% a 30% dos

pacientes continuam a ter sintomas moderados e 40% a 60% permanecem gravemente

prejudicados, sem objetivos, com extrema inatividade e hospitalizações frequentes (Renca &

Cerejeira, 2014; Kaplan et al., 2003; Matos et al., 2003). Por este motivo os doentes

esquizofrénicos necessitam de apoio formal e informal na sua vida diária, quase de forma

constante. O objetivo da terapêutica é precisamente atenuar os sintomas e evitar as recaídas,

prolongando o máximo possível a fase de remissão (Afonso, 2010). Para tal é importante

estar-se atento aos sinais de recaída, informando os cuidadores acerca dos mesmos e

assegurando o acompanhamento médico psiquiátrico sempre que se tenham dúvidas. Assim

sendo, uma intervenção terapêutica precoce melhora o prognóstico, evitando vários

internamentos (Afonso, 2010; Renca & Cerejeira, 2014).

O prognóstico continua a ser bastante heterógeno, variando de caso para caso, sendo

que o bom prognóstico surge, geralmente, quando há um início tardio e agudo da doença,

mais em mulheres, casadas, com alto nível de instrução, com um bom apoio familiar e com

um baixo nível de emotividade expressa pela família, com mais sintomas positivos, bom

sistema de suporte e sem antecedentes familiares (Afonso, 2010; Renca & Cerejeira, 2014).

Além disso, o prognóstico é bom quando o início é em idades mais avançadas, onde existe um

fator desencadeante, um bom ajustamento social pré-mórbido e um número reduzido de

recaídas (Afonso, 2010). Em acréscimo, quando há um predomínio de sintomas afetivos, uma

boa resposta à terapêutica, delírio sistematizado e integração em programas de reabilitação e

reinserção social, o prognóstico tende também a ser bom (Afonso, 2010; Matos et al., 2003;

Renca & Cerejeira, 2014).

Pelo contrário tendem a ser indicadores de mau prognóstico o início precoce e

insidioso da doença com episódio de longa duração, em homens, solteiros, divorciados ou

viúvos, a inexistência de fatores precipitantes, história familiar de esquizofrenia,

sintomatologia predominantemente negativa, má resposta e baixa adesão à terapêutica

(Matos et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014). Acrescente-se a história de traumatismo

perinatal, sintomas e sinais neurológicos, mau ajustamento social, familiar e profissional,

evolução crónica e não por surtos, poucos contatos sociais e baixo apoio familiar, com

funcionamento pré-mórbido pobre, má adesão ao tratamento, níveis elevados de emoção


15

expressa, abuso de substâncias, comportamento autista e reservado e sintomatologia

desorganizada (Matos et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014).

2.1.4 Impacto da Doença

A Esquizofrenia apresenta um elevado impacto, a nível pessoal, social, laboral e

familiar. Durante muitos anos a doença foi sinónimo de exclusão social, sendo os doentes

esquizofrénicos colocados em hospitais psiquiátricos ou asilos durante anos ou até mesmo ao

resto das suas vidas. Isto, por si só, causa e atenua alguns dos próprios sintomas da doença,

nomeadamente o empobrecimento social, o aumento da dependência de terceiros e a perda

de capacidades laborais (Afonso, 2010). Estima-se que a prevalência ao longo da vida da

doença seja de, aproximadamente, 0,3%-0,7%, apesar de existirem grandes variações

conforme a raça/etnia entre países, regiões demográficas e género (APA, 2014).

Apesar das taxas de incidência baixas, as de prevalência são elevadas, sendo que

apenas uma percentagem muito pequena de pacientes recupera anualmente, o que leva a um

maior número de internamentos (Mari & Leitão, 2000). Acarreta vários custos, diretos ou

indiretos, nomeadamente os custos com o tratamento, com internamentos, consultas,

medicação ou outras técnicas empregues, e custos indiretos como a reduzida produtividade

dos indivíduos, as reduzidas reformas precoces, o aumento da morbilidade e mortalidade e

claro, o efeito provocado nos familiares (onde se engloba o sofrimento mas também o

absentismo laboral aumentado) (Matos et al., 2003). Acrescenta-se um elevado risco de

suicídio, causa comum de morte entre estes pacientes, sendo que cerca de 5% a 6% dos

indivíduos com Esquizofrenia comentem suicídio, cerca de 20% fazem tentativas em uma ou

mais ocasiões e muitos mais têm ideações suicidas graves e permanentes (APA, 2014). Estima-

se um risco de suicídio ao longo da vida de aproximadamente 5%, sendo que o risco é maior

logo após o conhecimento do diagnóstico (Hor & Taylor, 2010; Dutta et al., 2010).

Esta doença apresenta ainda comorbilidades psiquiátricas várias, como depressão

(estima-se que cerca de 70% dos doentes esquizofrénicos tenham sintomas depressivos, sendo

que 1 em cada 4 cumpre critérios para perturbação depressiva major), doença obsessivo-

compulsiva, ansiedade generalizada, perturbação de pânico, alcoolismo e outras

dependências (APA, 2014; Renca & Cerejeira, 2014). Em relação a comorbilidades médicas,

muitas das vezes estes doentes também as apresentam, mesmo que raramente diagnosticadas

(Renca & Cerejeira, 2014). Qualquer uma delas, quando presentes, agravam o seu

prognóstico, confundem o seu diagnóstico, retardam o tratamento e aumentam o impacto

provocado pela mesma (Matos et al., 2003).

Como consequência das incapacidades geradas pela doença os doentes

esquizofrénicos têm dificuldade em retomar a uma atividade profissional, sendo que após um

internamento apenas 25-30% dos pacientes conseguem voltar a trabalhar. No final de um ano

este valor decresce para metade (Glynn & Mackain, 1992, cit in Afonso, 2010).

A esperança média de vida é bem mais reduzida em indivíduos com Esquizofrenia

devido às condições médicas a ela associadas, como o aumento de peso, diabetes, síndrome


16

metabólica, doenças cardiovasculares e pulmonares, que são mais frequentes nesta população

(APA, 2014). Além disto, a fraca adesão a comportamentos de manutenção da saúde, como os

rastreios, aumenta o risco de doença crónica, que associado ao estilo de vida sedentário, ao

consumo de substâncias, entre outras, inflaciona ainda mais este risco (APA, 2014).

As perturbações mentais mais graves como a Esquizofrenia, dão frequentemente

origem à perda de várias capacidades, que podem ser compensadas através do processo de

reabilitação, que irá incidir na recuperação e aprendizagem de competências sociais e

individuais e também na criação de suportes sociais adequados, para proporcionar um grau de

autonomia cada vez maior (Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde

Mental, 2007). Assim, além da necessidade de controlar os sintomas da doença, torna-se

também indispensável integrar nos tratamentos abordagens psicossociais e apoiar a

reintegração social, fomentando no paciente a vontade para voltar a ter um papel ativo na

sociedade (Afonso, 2010). Contudo não é possível simplesmente retirar os doentes

esquizofrénicos dos hospitais psiquiátricos para a comunidade, sendo necessário continuar a

dar-lhes apoio diferenciado e continuado (Afonso, 2010; Favrod & Maire, 2014).

As perdas funcionais, nomeadamente no campo social, interpessoal e laboral, têm

vindo a ser relacionadas tanto com os sintomas negativos mas também com os danos na

função cognitiva, característicos da doença, que causam um défice nas suas capacidades

pessoais. Estudos vieram já comprovar que os doentes esquizofrénicos apresentam mais

prejuízos na performance cognitiva e na neurocognição quando comparados com sujeitos

saudáveis (Pinkham & Penn, 2006; Niendam et al., 2006). O processo de reabilitação deverá

por isso ser contínuo de forma a que o paciente funcione autonomamente nos vários

ambientes de vida, com realização pessoal e qualidade de vida (Afonso, 2010; Bajouco &

Cerejeira, 2014).

2.2. Perturbação Bipolar

2.2.1 Definição e Aspetos Históricos

A Perturbação Bipolar é a doença mais enigmática da Psiquiatria, como um camaleão

em constante mutação, alterando os sintomas apresentados de doente para doente e, num

mesmo doente, de episódio para episódio. Com episódios de depressão, parece por vezes

desaparecida durante anos mas depois volta com graves acessos de mania, caracterizando-se

pela ciclicidade e recorrência (Mondimore, 2003; Figueira, Leitão & Gameiro, 2010). É uma

doença crónica com grande severidade a nível sintomático, causando diversos prejuízos

psicossociais e na Qualidade de Vida (Figueiredo, Souza, Dell´Ágilo, & Argimon, 2009;

Sajatovic et al., 2008).

É uma perturbação do humor cujo principal sintoma é uma anormalidade no humor,

caracterizada por variações excessivas de amplitude ou frequência, que parecem ser causados

por um defeito na regulação cerebral do humor, bem como alterações na energia e atividade.

Por este motivo a doença pode apresentar diferentes sintomas em momentos diferentes


17

(Mondimore, 2003; Roque, Madeira & Saraiva, 2014). A forma clássica da doença caracteriza-

se por períodos graves de depressão e períodos notórios de mania, onde há uma oscilação

entre estes dois extremos (Mondimore, 2003; Roque et al., 2014). Contudo, existe também o

estado anormal do humor, onde estes dois estados opostos surgem combinados, chamado de

estado misto de humor (Mondimore, 2003; Pereira et al., 2010).

Na época medieval as considerações sobre as causas físicas dos sintomas da

Perturbação Bipolar abrandaram, sendo depois considerados como provenientes de feitiçaria

ou possessão demoníaca e não uma falha fisiológica. Depois, na época do Renascimento e do

Iluminismo, a procura das causas das doenças mentais voltou a iniciar-se, sendo a mania e a

melancolia consideradas perturbações separadas e diferentes (Mondimore, 2003; Spadini &

Souza, 2006; Pereira et al., 2010).

No meio do século XIX apresentou-se, pela primeira vez até então, que a depressão e

a mania poderiam ser expressões de uma única doença mental, sugerido por dois psiquiatras

franceses, Falret e Baillarger. Estes descreveram a doença mental caracterizada por períodos

alternados entre melancolia e mania, muitas das vezes separados por períodos de humor

normal, ou seja, a mania e a depressão foram então vistas como episódios diferentes da

mesma doença (Mondimore, 2003; Demetrio, 2015; Del-Porto & Del-Porto, 2005). Estes

psiquiatras descreveram a mesma doença, apelidando-a, em 1851 de folie circulaire

(“loucura circular”, por Falret) e em 1853 de folie à double forme (“loucura de dupla forma”,

por Baillarger) (Demetrio, 2015; Del-Porto & Del-Porto, 2005; Kaplan et al., 2003).

No início do século XX o psiquiatra alemão Emil Kraepelin expôs a ideia de que a

mania e a depressão estariam conjugadas numa só patologia, ou seja, como dois perfis da

mesma doença, a que chamou de psicose maníaco-depressiva, mesmo embora tanto a mania

como a depressão tivessem sido já descritas há mais de dois mil anos por médicos persas e

gregos (Mondimore, 2003; Demetrio, 2015; Del-Porto & Del-Porto, 2005; Berrios, 2012).

2.2.2 Sinais e Sintomas

O estado maníaco é um dos extremos da Perturbação Bipolar, mas muitas das pessoas

com esta doença nunca chegam a atingir um episódio maníaco completo (Mondimore, 2003).

Na mania, o “regulador do humor” fica no extremo positivo, sendo que a mania se manifesta

geralmente de forma gradual e pode levar semanas até se desenvolver totalmente. À medida

que vai avançando, os sintomas tornam-se cada vez mais desagradáveis e patológicos,

gerando perigo para si mesmo ou para os outros. A mania afeta o humor e as funções

vegetativas, como a cognição, a psicomotricidade, o sono e, consequentemente, o nível

energético (Mondimore, 2003; Moreno, Moreno & Ratzke, 2005; Madeira & Saraiva, 2014).

Nesta fase os sintomas caracterizam-se por uma exuberância, por sentimentos

agradáveis de bem-estar, com uma grande boa-disposição (humor alegre, eufórico,

expansivo), onde há uma grande confiança, autoestima e euforia (grandiosidade) que pode

alternar muito rapidamente com irritabilidade (Mondimore, 2003; Moreno et al., 2005; Kaplan

et al., 2003; Figueira et al., 2010). Na fase maníaca acontecem também algumas alterações


18

no pensamento, nomeadamente, o sentimento de se pensar com maior clareza e

racionalidade do que usualmente (sensação de maior concentração), sendo este um tipo de

pensamento caracterizado pela rapidez (fuga de ideias), algo que se vai tornando

desagradável à medida que o episódio evolui. Com isto, o discurso do doente torna-se

também mais rápido, acelerado (prolixidade), com uma pressão para conseguir exprimir o que

vai na sua cabeça, provocando geralmente tangencialidade (Mondimore, 2003; Moreno et al.,

2005; Kaplan et al., 2003; Dunayevich & Kech, 2000; Figueira et al., 2010).

Ao nível somático, os principais sintomas são um maior nível de energia e menor

necessidade de sono, um apetite irregular e uma libido aumentada. Por fim, os sintomas de

psicose caracterizam-se por ideias delirantes de grandeza, que muitas das vezes levam a um

conjunto de comportamentos também bastante típicos, como o consumo de drogas, o

esbanjamento ou ainda a promiscuidade sexual – tríade hedonística da mania. Além disto é

também habitual a presença de alucinações de todos os tipos, como delírios (Mondimore,

2003; Figueira et al., 2010). A crítica fica igualmente prejudicada e o paciente não tem juízo

crítico, o insight para a doença encontra-se comprometido, particularmente se existir um

episódio psicótico (Moreno et al., 2005; Dunayevich & Kech, 2000).

No reverso da moeda encontramos a depressão, cujo estado de humor se encontra

“regulado” só para sentimentos pessimistas, de tristeza e perda, que se arrastam de dia para

dia e do qual a pessoa não consegue despertar. Apresentam com frequência ruminações de

culpa ou sentimentos de remorso ou desespero. O humor caracteriza-se então por ser

deprimido, disfórico, sendo que geralmente é pior no início da manhã apresentando ligeiras

melhorias com o decorrer do dia. Há uma perda da capacidade de sentir prazer em qualquer

atividade (anedonia), um retraimento social e, por vezes, pensamentos sobre suicídio

(Mondimore, 2003; Kaplan et al., 2003).

Ao nível somático, apresentam-se perturbações do sono, como insónia ou hipersónia,

perturbações ao nível do apetite, que gera um aumento ou uma diminuição do peso, perda de

interesse pelo sexo, uma fadiga extrema, obstipação, cefaleias e um agravamento de estados

dolorosos. Ao contrário da fase maníaca, na fase depressiva, ocorre uma lentidão do

pensamento, que gera uma falta de concentração e fraca capacidade mnésica e, por

conseguinte, uma indecisão extrema (Mondimore, 2003; Kaplan et al., 2003; Figueira et al.,

2010). Nesta fase as queixas de dificuldade de concentração e esquecimentos tornam-se

frequentes bem como a ansiedade e irritabilidade, tornando-se o risco de suicídio maior

durante esta fase (Abreu et. al., 2009). Por fim, ao nível dos sintomas de psicose, existem os

pensamentos delirantes, as alucinações e acrescentam-se também nesta fase os estados

catatónicos (Mondimore, 2003; Kaplan et al., 2003).

Relativamente aos estados mistos de humor, muitos autores parecem concordar que

existem neste estado, sintomas em simultâneo da fase maníaca e da fase depressiva, numa

alternância extremamente rápida (ciclos ultra-rápidos) (Mondimore, 2003; Goodwin, 2012;

Del-Porto & Del-Porto, 2005; Moreno & Moreno, 2005; Moreno et al., 2005). Estes ciclos

rápidos são mais prevalentes nas mulheres (Dias et al., 2006). O período durante o qual o


19

paciente bipolar apresenta remissão dos sintomas define-se como eutimia. Pressupõe-se que

durante esta fase o doente consiga realizar as suas atividades normalmente e

independentemente, funcionalmente integrado (Souza, 2005; Madeira & Saraiva, 2014;

Figueira et al., 2010).

2.2.3 Tipos/Formas Clínicas

Se consultarmos o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-

5) constatamos que existem inúmeras formas de Perturbação Bipolar como a Perturbação

Bipolar induzida por substância/medicamento e perturbações relacionadas, Perturbação

Bipolar e Perturbações relacionados devidas a outra condição médica, Perturbação Bipolar e

perturbações relacionadas com outra especificação e ainda a Perturbação Bipolar e

perturbações relacionadas não especificadas que, nada mais são que uma perturbação do

humor que não cumpre todos os critérios necessários para ser considerada qualquer uma das

anteriormente expostas (APA, 2014). Contudo, seguidamente iremos apenas abordar as 3

principais, a Perturbação Bipolar do tipo I e tipo II e a Perturbação Ciclotímica.

A Perturbação Bipolar tipo I é conhecida por apresentar ataques completos e

profundos de mania e por depressões profundas e paralisantes. É muito variável de paciente

para paciente e o ritmo é impessoal, sendo que os principais sintomas começam, geralmente,

no final da adolescência, pelos 18 anos (APA, 2014; Kaplan et al., 2003). É difícil de

diagnosticar pois tão depressa estão presentes os sintomas como a seguir desaparecem,

“hibernam” por vezes durante anos, dificultando também o seu tratamento e a compreensão

dos doentes e familiares da importância da manutenção do mesmo, mesmo em fase de

aparente “inexistência” de sintomas. A existência de um único episódio de mania, com

duração igual ou superior de uma semana de elevação anormal e persistente do humor, é

suficiente para o diagnóstico (Mondimore, 2003; Roque et al., 2014).

A Perturbação Bipolar tipo I caracteriza-se também por ter presente as alucinações e

ideias delirantes com frequência, episódios trifásicos e recidivas assíduas com o aumento da

idade. O número de episódios é muito variável mas geralmente os pacientes não têm menos

que 1 ou 2 ataques e a sua duração também, sendo que poderá ir de meses a anos

(Mondimore, 2003; Kaplan et al., 2003).

Por fim, sabe-se que cerca de 60% dos episódios maníacos ocorrem imediatamente

antes de um episódio depressivo major. Indivíduos que têm múltiplos (4 ou mais) episódios de

humor no período de 1 ano recebem o especificador “com ciclos rápidos”. Este tipo é mais

frequente em mulheres (APA, 2014; Mondimore, 2003; Borja, Guerra & Calil, 2005; Dias, Kerr-

Corrêa, Torresan & Santos, 2006; Kaplan et al., 2003; Madeira & Saraiva, 2014).

A Perturbação Bipolar tipo II caracteriza-se por episódios completos de depressão e

por episódios de hipomania, ou seja, estes doentes não chegam a atingir um episódio de

mania. A hipomania é mais breve, durando cerca de uma semana, não inclui sintomas

psicóticos nem exige hospitalização, sendo em tudo o resto semelhante à mania (Moreno et

al., 2005; Kaplan et al., 2003). O episódio depressivo major deve durar pelo menos 2 semanas


20

e o episódio hipomaníaco deve durar pelo menos 4 dias, de modo a que preencham os

critérios (APA, 2014; Roque et al., 2014). Este tipo de perturbação tem como principais

caraterísticas o facto de os doentes apresentarem mais sono e apetite, mesmo durante a fase

depressiva as depressões são mais crónicas, geralmente há historial familiar, a idade de

hospitalização costuma ser mais elevada (na maioria dos casos os pacientes passam anos com

o diagnóstico de depressão major) sendo que por isso, há também menos hospitalizações mas

existe um maior risco de alcoolismo e de impulsividade (Mondimore, 2003).

Por tudo isto, a Perturbação Bipolar II considera-se como uma forma menos grave

mais também mais comum que a Perturbação Bipolar I, sendo mais comum que a tipo I

(Mondimore, 2003). Contudo, esta noção sabe-se agora estar errada uma vez que, quando

comparados com sujeitos do tipo I, os indivíduos com Perturbação Bipolar tipo II têm maior

cronicidade da doença e consomem, em média, mais tempo na fase depressiva da doença,

que pode ser grave/incapacitante. Além disto, este tipo costuma ter um início mais tardio (30

anos) e demora ainda mais tempo a ser diagnosticada, sendo que 12% dos sujeitos é

diagnosticado com perturbação depressiva major antes do episódio hipomaníaco (APA, 2014).

Por último, a Perturbação Ciclotímica é caracterizada por períodos frequentes e

curtos (desde dias a semanas) de sintomas depressivos e de hipomania, separados por

períodos de humor bastante normal. Por norma, estes doentes não têm episódios completos

nem de mania nem de depressão, mas antes oscilações rápidas, momentâneas e irregulares

entre hipomania e depressão ligeira. Estas oscilações podem durar anos e devem estar

presentes mais de metade do tempo, num total de dois anos, sem períodos livres superiores a

dois meses (Mondimore, 2003; APA, 2014; Roque et al., 2014). Na ciclotimia os doentes

acordam muitas vezes com alterações do humor. Tem um início insidioso e um curso crónico,

sendo que o padrão se inicia no fim da adolescência ou no princípio da idade adulta, sendo

por isso muitas vezes ainda confundida com problemas personalísticos. Existe 15% a 50% de

probabilidade deste diagnóstico evoluir para uma Perturbação Bipolar I ou II e é mais

frequente em mulheres (Mondimore, 2003; APA, 2014; Pereira et al., 2010; Kaplan et al.,

2003).

2.2.4 Curso e Prognóstico

Dados de investigação indicam que a primeira manifestação dos sintomas bipolares

ocorre antes dos 20 anos, mais precisamente aos 18 anos, embora a maioria (cerca de 69%)

dos pacientes não sejam corretamente diagnosticados (Philips & Kupfer, 2013; Roura, 2009).

Estes pacientes acabam por consultar, em média, 4 médicos antes de receber o diagnóstico

correto (Philips & Kupfer, 2013; Roura, 2009; APA, 2014; Madeira & Saraiva, 2014). Na maioria

dos adultos aparece sob a forma de episódios descontínuos de depressão ou de mania e os

sintomas entram em remissão que podem durar meses ou anos. Raramente tem o seu início

após os 50 anos (Mondimore, 2003; Moreno et al., 2015). Quando se inicia com manifestações

maníacas ou com características psicóticas (menos comuns no início, 13% e 8%,


21

respetivamente) predizem maior morbilidade a longo prazo, com períodos de

descompensação e sequências de mania e depressão mais usuais (Baldessarini et al., 2013).

A Perturbação Bipolar tem um curso que se caracteriza por sintomas crónicos e por

elevados índice de recaídas e internamentos (Knapp & Isolan, 2005). A taxa de recorrência

dos episódios é superior a 90% e estes causam grave deterioração do funcionamento global do

indivíduo (Goodwin & Jamison, 1990, cit in Costa, 2008; Moreno et al., 2015). A evolução da

doença caracteriza-se por recidivas mas também recuperações, onde geralmente o doente

consegue relatar o modo como as coisas aconteceram para si na fase maníaca ou na

depressiva (Mondimore, 2003).

Além de tudo isto, mesmo com a remissão dos episódios, costumam persistir sintomas

subsindrómicos substanciais, principalmente sintomas depressivos (Knapp & Isolan, 2005). A

remissão incompleta é frequente e a recuperação funcional é ainda mais lenta do que a

sintomática (Solomon et al., 2010). Cerca de 40% a 50% dos pacientes com Bipolar do tipo I

(que têm pior prognóstico) podem vir a ter um segundo episódio maníaco após 2 anos (Kaplan

et al., 2003). Os primeiros episódios da Perturbação Bipolar estão muitas vezes relacionados

com stressores psicológicos. Contudo, após vários episódios, a doença torna-se mais

espontânea e os episódios surgem de forma natural. Apesar disso, é consensual que sob stress

há maior probabilidade de reincidência (Mondimore, 2003; Kessing & Andersen, 2004).

Além destes fatores, o facto de esta perturbação ter taxas de adesão ao tratamento

muito baixas promove ainda mais as recaídas, o que associado ao atraso no diagnóstico eficaz

e demora no acerto da medicação, prejudica gravemente o curso e prognóstico da mesma

(Costa, 2008).

A Perturbação Bipolar é uma doença recorrente, crónica e grave, que muitas das

vezes apresenta também comorbilidades psiquiátricas e físicas, que agravam o seu

prognóstico, aumentam o risco de suicídio, levam a uma maior utilização dos serviços de

saúde, provocam um maior dano na esfera social e profissional, aumentado drasticamente a

carga afetiva e os custos relacionados com a doença (Costa, 2008). Além disso, o diagnóstico

de Perturbação Bipolar nem sempre é fácil, sobretudo quando apresenta apenas

manifestações que podem ser confundidas com outros diagnósticos, que são mimetizados pelo

primeiro (Costa, 2008; Sanches, Assunção & Hetem, 2005).

Além disto, a Perturbação Bipolar é uma doença com alta probabilidade de apresentar

comorbilidades, inclusivamente com perturbações de ansiedade (piora o curso e a resposta ao

tratamento destes), perturbação de hiperatividade e défice de atenção, perturbações do

controlo dos impulsos e de uso de substâncias, com maior presença de fatores de risco para

doenças cardiovasculares, obesidade, bem como maior probabilidade de apresentar elevadas

taxas de condições médicas comórbidas, como a síndrome metabólica e a enxaqueca,

aumentando por isso os custos e a carga associados à mesma (APA, 2014; Souza, 2005;

Manning, 2015; Roque et al., 2014). Ao nível das funções neurocognitivas as mais afetadas

acreditam-se que sejam as relativas à memória e à função executiva (Costa, 2008).


22

Os doentes bipolares apresentam um maior risco de morte precoce. Nestes pacientes

a mortalidade é duas vezes maior, sendo que a esperança média de vida é encurtada em

aproximadamente 10 anos, comparando à população geral (Crump et al., 2013). Em relação

às taxas de suicídio, aproximadamente 25% dos pacientes tentam pelo menos uma vez, sendo

mais grave nos pacientes onde há mais episódios de mania e mais graves (Costa, 2008; Moreno

et al., 2005). Mais de metade dos pacientes bipolares experimentam ideação suicida ao longo

da vida e um terço, pelo menos, comportamentos autolesivos (Valtonen, et al., 2005; Novick

et al., 2010). Estima-se que pacientes com esta doença apresentem um risco de suicídio 15

vezes superior quando comparado com a população geral (APA, 2014).

2.2.5 Impacto da Doença

A Perturbação Bipolar causa um impacto significativo na Qualidade de Vida dos

pacientes e dos seus familiares, afetando ainda a sociedade em geral, pelos graves custos

provocados pela doença (Costa, 2008; Sajatovic et al., 2008). Na população em geral estima-

se que tenha uma incidência de 1% (Goodwin, 2012). Em Portugal estima-se que a sua

prevalência ronda os 1,1% (Carvalho, Mateus & Xavier, 2014). A Perturbação Bipolar é

igualmente prevalente em homens e mulheres (mas com um início mais tardio nestas), sendo

mais frequente em solteiros ou separados, quando comparados com casados (Lima et al.,

2005; Borja et al., 2005; Dias et al., 2006).

É uma doença que causa grande impacto na vida do paciente, nomeadamente, ao

nível do funcionamento social e expressivo, com muita afetação da parte comunicativa e ao

nível do autocuidado (Miasso, Monteschi & Giacchero, 2009). De referir, por vezes, défice ao

nível do controlo de impulsos que geram comportamentos desadequados, problemas de

relacionamento interpessoal, de baixa autoestima, tendo também grande prejuízo na área

laboral, muitas das vezes experienciado sentimentos de estigma ou exclusão social (Miasso et

al., 2009; Sajatovic et al., 2008).

Mesmo embora muitas pessoas com Perturbação Bipolar retomem a um estado

funcional pleno entre os episódios, cerca de 30% mostram uma deficiência grave no trabalho,

sendo que a recuperação funcional fica muito aquém da recuperação sintomática (APA, 2014).

Isto, juntamente com os défices cognitivos, os baixos rendimentos socioeconómicos e baixa

recuperação ocupacional contribui para agravar o seu prognóstico (APA, 2014). Para alguns

dos pacientes, o diagnóstico de Perturbação Bipolar é percebido como um entrave para

concretizar alguns projetos de vida, afirmando mesmo que se torna impossível separar a sua

identidade pessoal da doença e dos seus sintomas (Sajatovic et al., 2008).

Os desafios de conviver com a Perturbação Bipolar não se limitam exclusivamente ao

doente, mas também à família e amigos que o acompanha. As mudanças e a imprevisibilidade

dos estados de humor de um doente bipolar prejudicam bastante a vida doméstica e podem

constituir uma fonte de stress para as relações (Mondimore, 2003). A família tem assim um

importante papel, em questões de apoio, compreensão e encorajamento mas também com a


23

noção de que, por vezes, é a própria família que também precisa de apoio e aconselhamento

ou terapia, para conseguir lidar melhor com o stress e com o doente (Mondimore, 2003).

A desinstitucionalização de doentes crónicos não é uma tarefa fácil, mas esta deve

ser tida sempre como objetivo último e ideal, entendendo o hospital apenas como um centro

especializado de diagnóstico e terapêutica (Matos et al., 2003). Os internamentos deverão ser

de curta duração, de modo a reduzir os custos e facilitar assim a reintegração sociofamiliar e

laboral dos doentes. Contudo nem sempre isto é possível, e os internamentos passam a ser de

longa duração, passando a institucionalização, acabando alguns doentes por sofrer uma

grande deterioração intelectual e consequente dependência de terceiros (Matos et al., 2003).

Quando não tratada adequadamente a doença bipolar pode comprometer de forma

significativa a Qualidade de Vida do sujeito e a sua eficiência laboral, causando também um

mau funcionamento ocupacional que poderá ser crónico e ser extensível por longos períodos

(Costa & Campos, 2015). Além dos efeitos que esta condição crónica e recorrente provocam

no funcionamento psicológico, social e físico, a Perturbação Bipolar apresenta custos

indiretos altos, que englobam despesas relacionadas com as maiores taxas de desemprego e

reformas precoces. Posto isto, o tratamento nesta perturbação deve sempre ter em vista não

só a componente farmacológica mas também a psicossocial, tendo em vista a recuperação

funcional, ou seja, o desaparecimento completo dos sintomas e o retorno ao padrão funcional

do sujeito (Kleine-Budde et al., 2014; Costa & Campos, 2015).

2.3 Reabilitação Psicossocial e Intervenção Terapêutica

2.3.1. Reabilitação Psicossocial

A reabilitação psicossocial é definida “como um processo que permite aos indivíduos

debilitados, incapacitados ou deficientes, devido à perturbação mental, a oportunidade de

atingir o seu nível potencial de funcionamento independente na comunidade” (WHO, 2002,

p.116). É um processo abrangente que envolve o aumento das competências individuais, a

nível de autonomia, socialização, desenvolvimento de potencialidades e a introdução de

mudanças ambientais. Idealmente pretende-se a reinserção na comunidade, contudo esta

nem sempre é fácil, uma vez que não existem estruturas preparadas para tal, a família vai

desaparecendo ao longo dos anos, a não-existência de um emprego e de uma rede social de

apoio (WHO, 2002).

O processo de desinstitucionalização dos doentes mentais crónicos tem ampliado o

conceito do tratamento psiquiátrico. Com este alargamento evidencia-se uma crescente

valorização das conquistas dos pacientes ao nível do seu desempenho pessoal, social e, em

alguns casos, até na área laboral, proporcionando acompanhamento (comunitário) mas

fomentando muito mais a autonomia (Bandeira, Gelinas & Lesage, 1998, cit in Junior & Souza,

2007). Esta perspetiva implica a introdução de novos paradigmas envolvendo a comunidade

mais alargada e não apenas o sujeito e a sua família (Ornelas, 2008). O objetivo desta nova

política de Saúde Mental é ajudar a pessoa a recuperar plenamente a sua vida em


24

comunidade, com apoio especializado assegurado e garantia de acesso aos cuidados de saúde

mental, fora das grandes instituições, promovendo a reabilitação e integração na sociedade

(CNRSSM, 2007). Contudo, a desinstitucionalização de doentes mentais crónicos de

instituições psiquiátricas para a comunidade, embora tenha sua génese de formulação teórica

desde o início do séc. XX, continua ainda hoje a constituir-se como um desafio, devido à

complexidade e multidimensionalidade de integração comunitária (Moniz, Bruges-Costa &

Ornelas, 2013).

Atualmente é consensual que a Doença Mental necessita de programas de intervenção

terapêutica adequados de forma a proporcionar uma boa reabilitação psicossocial e de forma

a reinserir o indivíduo na sociedade (Spadini & Souza, 2006). A manutenção da Saúde Mental é

uma parte essencial da saúde em geral devendo por isso possibilitar-se ao doente o

aproveitamento das suas capacidades cognitivas, relacionais e afetivas, melhorando a sua

produção laboral e o seu contributo na sociedade (Souza, Baptista & Alves, 2008), sendo por

isso necessário um sistema de atuação para a Saúde Mental eficaz (Roura, 2009).

O tratamento farmacológico por si só não é suficiente para a melhoria do

funcionamento social dos doentes. Deve ser combinado com uma abordagem mais alargada,

sendo que a reabilitação psicossocial pressupõe a existência de equipas multidisciplinares

integradas na comunidade, com intervenções de longo prazo. Estas intervenções devem

considerar programas específicos e individualizados mas também outros mais gerais, onde

seja facultada informação e orientação (Matos et al., 2003).

O processo de reabilitação psicossocial deve aumentar as habilidades pessoais,

diminuir os défices e os danos da Doença Mental, restituindo ao individuo a capacidade de

reestruturação pessoal, o alcance da autonomia e a inserção na comunidade. Assim, esta

deverá englobar quatro áreas base, que são a reabilitação na área recreativa/social, na

residencial/habitacional, na vocacional/profissional e na educacional, devendo estar sempre

também presente o treino de aptidões sociais (Afonso, 2010; Bajouco & Cerejeira, 2014;

Ornelas, 2008). Assim, pretende-se diminuir o número de recaídas e de internamentos,

diminuir as incapacidades provocadas pela doença, proporcionar autonomia socioeconómica,

melhorar o desempenho em papéis sociais e melhorar a Qualidade de Vida (Afonso, 2010;

Bajouco & Cerejeira, 2014; Cases & Gonzalez, 2010; Ornelas, 2008). Pretende-se alcançar

uma recuperação funcional que, em conjunto com uma boa resposta ao tratamento,

providencie uma boa reabilitação psicossocial e remissão sintomática (Valencia et al., 2014;

Bajouco & Cerejeira, 2014), encorajando a perspetiva do empowerment, ou seja, estimulando

os doentes a manter o controlo sobre as suas vidas, com os seus próprios objetivos, enquanto

membros ativos na comunidade onde se inserem (Ornelas, 2008).

Os serviços de apoio na área social/recreativa são estruturados com o objetivo de

fortalecer e fomentar as relações interpessoais dos seus membros, permitindo o acesso e o

envolvimento em atividades que aumentem o seu sentido de participação e satisfação social

(Ornelas, 2008).


25

As redes de habitação constituem aspetos da reabilitação psicossocial, cujos objetivos

são a emancipação do doente, a redução do estigma, a melhoria das competências sociais e

individuais e a criação de um sistema de suporte sólido e de longa duração (CNRSSM, 2007).

Possuir casa própria representa uma melhoria em termos de Qualidade de Vida, bem-estar e

empowerment, possibilitando maior nível de privacidade e liberdade individual, a vários

níveis, como sejam o controlo de rotinas, de gestão diária, de relações íntimas, familiares e

sociais (Ridgway, 2007 cit in Ornelas, 2008). Existe uma série de estruturas terapêuticas de

reabilitação e de apoio para auxiliar os doentes a reintegrar-se na comunidade. Pretende-se

assim reforçar a intervenção ambulatória, a prevenção, os reinternamentos e a manutenção

da integração do doente na sociedade, consolidando a desinstitucionalização (Afonso, 2010;

Ornelas, 2008).

Os hospitais de dia são um dos exemplos e consistem numa estrutura terapêutica de

internamento a tempo parcial, com equipas multidisciplinares, destinada a fornecer aos

doentes um programa terapêutico específico. Funcionam como uma estrutura de transição

entre o internamento completo e o regime de ambulatório (Afonso, 2010; Ornelas, 2008).

Além destes, existem também as unidades de vida apoiada/treino residencial, destinadas

essencialmente a doentes com doença psiquiátrica de evolução prolongada, que já não

necessitam de cuidados tão imediatos e frequentes como os de regime de internamento mas

que ainda não são suficientemente autónomos para voltar à comunidade. Nestas unidades não

está nenhuma equipa residente, apenas há supervisão pela equipa de reabilitação que os

ajuda no treino de autonomia (Afonso, 2010; Ornelas, 2008). Na generalidade estas

residências estão inseridas dentro das próprias instituições psiquiátricas, possibilitando um

regime de autonomia intermédio, e podendo posteriormente dar-se acesso às residências

protegidas. Estas residências também são estruturas de reabilitação mas os doentes já vivem

na comunidade, em regime de semiautonomia, com supervisão de um técnico de saúde

mental (Afonso, 2010; Ornelas, 2008).

As residências protegidas, localizadas na comunidade, permitem ao doente estimular

as suas capacidades de autonomia uma vez que os obriga a satisfazer necessidades básicas e a

lidar com regras sociais, estimulando a sua independência, inclusive, sobre a toma da

medicação (que deverá ser autónoma) (Matos et al., 2003; Afonso, 2010; Ornelas, 2008). Estas

residências visam contrariar o ambiente de internamento e auxiliar no processo de

desinstitucionalização. Geralmente possuem capacidade para 5 a 7 utentes e destinam-se a

pacientes com doença de longa duração mas com boa capacidade autonómica. São

supervisionadas por terapeutas ocupacionais, sendo que se pretende promover a integração

destes doentes em empregos, em regime protegido ou normal. Existem também os

apartamentos, que poderão ser de carácter transitório ou permanente, que dispõem de uma

esquipa profissional na proximidade (Matos et al., 2003; Afonso, 2010; Ornelas, 2008).

O domínio vocacional/profissional permite a mobilização e integração dos doentes no

mercado de trabalho. Pretende-se a sua transformação em agentes produtivos, facilitando a

criação de novas relações e a manutenção de um emprego (Ornelas, 2008). Para a maioria das


26

pessoas, ter um emprego é um benefício a nível psicológico e económico, funcionando como

fonte de rendimentos, independência económica e também como fonte de contatos sociais e

de realização pessoal, proporcionando por isso, inclusão. Os empregos protegidos devem

incluir a avaliação vocacional, oportunidades de apoio na seleção de um trabalho e o

desenvolvimento de competências de ajustamento ao posto de trabalho, pois os doentes

sentem, frequentemente, dificuldades em retornar ao mercado de trabalho, em virtude das

dificuldades geradas pela doença (Ornelas, 2008). Assim, é importante que haja um período

de adaptação, muitas das vezes um ensino acompanhado, para que o doente consiga adquirir

competências laborais. Além disso, a remuneração é algo fundamental na reabilitação destes

doentes, uma vez que lhes reforça a sua autoestima e os motiva para mais autonomia e

responsabilidade (Ornelas, 2008; Afonso, 2010). A inserção destes pacientes no mercado de

trabalho pode também passar pela criação de fóruns sóciocupacionais, empresas de

reinserção e trabalho integrado, tentando minorar a inatividade destes pacientes (Matos et

al., 2003).

Os serviços de apoio educacional deverão ser também parte integrante do modelo de

reabilitação psicossocial uma vez que permitem também a melhoria das capacidades

individuais para o funcionamento de papéis sociais na comunidade, como seja, o treino de

habilidades sociais ou de resolução de problemas (Ornelas, 2008). Nesta perspetiva, deve ser

fornecida formação ao nível da gestão monetária, da toma de medicação, dos hábitos

alimentares, desde o processo de compra de alimentos até à sua confeção, utilização de

meios de transporte entre outras aprendizagens. Estes programas podem, e devem em alguns

casos, ser estendidos às famílias, englobando outras matérias, como seja o curso e

prognóstico da doença, a importância do suporte social, entre outros temas (Ornelas, 2008).

Os programas de educação apoiada visam também facilitar o reingresso ou entrada na escola

ou universidade, apoiando o seu percurso escolar de uma forma natural e em contextos

escolares formais. A participação num ambiente educacional traz consequências positivas,

pois possibilita o desenvolvimento de novas relações, o aumento da confiança, do

fortalecimento pessoal, aumento das suas oportunidades e habilidades, melhorando por sua

vez a sua Qualidade de Vida (Ornelas, 2008).

2.3.2. Intervenção Terapêutica

Todas as intervenções psicossociais de equipas multidisciplinares orientadas para a

comunidade procuram melhorar o prognóstico dos doentes, utilizando-se numa perspetiva

complementar a outras intervenções terapêuticas, como a farmacologia (Matos et al., 2003).

As técnicas de intervenção terapêutica mais utlizadas são a Terapia Cognitivo-

Comportamental, o Treino de Competências Sociais, as Terapias Familiares, Técnicas de

Manutenção da ansiedade, de Reabilitação Cognitiva, a Psicoeducação, individual ou grupal,

Programas de Autocuidado, participação em atividades de lazer, laborais e de integração

comunitária (Cases & Gonzalez, 2010; Giraldez et al., 2010).


27

Estima-se que, em média, a não adesão à terapêutica para as perturbações

psiquiátricas seja cerca de 50% (Rosa & Elkis, 2007). Muitas vezes, o tratamento estritamente

farmacológico da Esquizofrenia e da Perturbação Bipolar é insuficiente, pois para além da

adesão à terapêutica é necessária o cumprimento correto da prescrição. A adesão a

tratamentos farmacológicos é um processo complexo que envolve múltiplos fatores,

nomeadamente, alguns ligados diretamente ao paciente. A não adesão à medicação na

Esquizofrenia está associada a pior prognóstico, maior probabilidade de recaídas, de novas

hospitalizações e aumento do uso dos recursos de saúde (Nicolino et al., 2011). Apesar do

benefício evidente dos novos antipsicóticos, cera de 30% a 40% dos casos apresentam

resistência à medicação (Gonçalves-Pereira et al., 2006). Na Perturbação Bipolar, apesar de a

terapêutica medicamentosa ser a base do tratamento, apenas 40% dos pacientes que aderem

permanecem assintomáticos durante o período de seguimento, por cerca de dois a três anos

(Mondimore, 2003). Cerca de 50% dos pacientes bipolares interrompem o tratamento pelo

menos uma vez e 30% duas vezes, no mínimo (Lingam & Scott, 2002; Gonçalves, Santin &

Kapczinski, 2008). Isto aumenta o risco de internamento em quatro vezes e aumenta o risco

de suicídio, possibilitando mais facilmente uma nova crise (Pellegrinelli & Antonio, 2015).

As estratégias psicossociais, quando combinadas com a terapia farmacológica,

cooperam para uma redução do número de hospitalizações, para um melhoramento das

interações pessoais e do funcionamento social do paciente, contribuindo assim para um

aumento da sua Qualidade de Vida (Figueiredo et al., 2009; Gonçalves et al., 2008; Afonso,

2010). O processo de reabilitação destes doentes requer um conjunto de ações que

complementem os seguintes objetivos: promoção do funcionamento pessoal e interpessoal,

com instituição de autonomia e independência na comunidade, atenuação da gravidade

sintomática e comorbilidades associadas e melhorias na função cognitiva (Renca & Cerejeira,

2014). Por este motivo desenvolveram-se intervenções terapêuticas, como a Psicoeducação, a

Psicoterapia, individual ou grupal (Mondimore, 2003; Knapp & Isolan, 2005; David & Bio, 2015;

Roso & Pellegrinelli, 2015; Gonçalves et al., 2008; Shirakawa, 2000; Zanini, 2000; Colom &

Vieta, 2004; Figueiredo et al., 2009; Justo & Calil, 2004; Madeira & Saraiva, 2014), a Terapia

Familiar (Gonçalves-Pereira et al., 2006; Gama, Zimmer & Abreu, 2008; Matos et al., 2003;

Mondimore, 2003; Gomes & Lafer, 2007; Knapp & Isolan, 2005; Roso & Pellegrinelli, 2015;

Madeira & Saraiva, 2014; Scazufa, 2000), a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental,

englobando diversos treinos e estratégias, como por exemplo o Treino de Habilidades Sociais

ou o recurso a registos de Automonitorização (Knapp & Isolan, 2005; Madeira & Saraiva, 2014;

Neto, 2004; Costa & Calais, 2010; Loureiro, 2013; Loureiro, 2011; Afonso, 2010; Gama et al.,

2008; Shirakawa, 2000), a Terapia Interpessoal e do Ritmo Social (Roso & Pellegrinelli, 2015;

Gonçalves et al., 2008; Madeira & Saraiva, 2014; Mondimore, 2003; Neto, 2004; David & Bio,

2015) entre outros.

Todas elas têm como objetivo a adesão ao tratamento, controlar fatores de risco

associados à recorrência de novos episódios e diminuir os prejuízos psicossociais e

ocupacionais, reduzindo hospitalizações (Mondimore, 2003; Pereira et al., 2010; Madeira &


28

Saraiva, 2014). A intervenção psicológica apresenta uma boa relação custo-efetividade,

permitindo aliviar o sofrimento das pessoas, mas também reduzir os custos com a saúde,

diretos (na procura de serviços, no número de consultas, de dias de internamento, idas às

urgências) e indiretos (aumento da produtividade, redução do absentismo), minorando o

impacto num conjunto de variáveis (Ordem dos Psicólogos Portugueses, 2011).

Capítulo 3 – Qualidade de Vida

3.1. Definição de Qualidade de Vida e a Importância da sua

Avaliação em Doentes Mentais Crónicos

O conceito de Saúde Mental aparece muitas das vezes intimamente relacionado com o

conceito de Qualidade de Vida, envolvendo não só a satisfação de necessidades básicas e

sociais mas também a autonomia, para que se possa apreciar a vida e participar ativamente

na sociedade na qual estamos incluídos (Quartilho, 2010). O Grupo da World Health

Organization Quality of Life, em 1995, durante a construção do instrumento para medir tal

construto, definiu a Qualidade de Vida como sendo “a perceção do indivíduo acerca da sua

posição na vida, dentro do contexto, da cultura e do sistema de valores onde está inserido,

em relação aos seus objetivos, expetativas, padrões e preocupações” (World Health

Organization Quality of Life Group, 1995, p. 1405). Esta definição vem de encontro com

muitos autores, que indicam que esta é a perceção do indivíduo acerca do seu bem-estar, da

sua posição na vida e do nível de satisfação com as áreas importantes da sua vida (Fleck,

2008, cit in Santana, Chianca & Cardoso, 2009; Becker, Diamond & Saifort, 1993, cit in

Cardoso et al., 2006). Incorpora tanto os aspetos da existência individual como do sucesso

pessoal relativo ao alcançar de determinados objetivos, estados ou condições desejáveis, bem

como o sentido de bem-estar e de satisfação experienciado pelas pessoas na situação atual

(Canavarro, 2010).

Este é um conceito multidimensional e abrangente, que incorpora domínios da saúde

física, do estado psicológico, do nível de independência, dos relacionamentos sociais, das

crenças pessoais (espirituais e religiosas) e das relações entre todos estes domínios com

características ambientais (Knapp & Isolan, 2005; Fleck et al., 1999; WHOQOL Group, 1995;

Pais-Ribeiro, 2007; Canavarro, 2010). O conceito tem ainda presente o facto de ser subjetivo,

uma vez que o que se pretende é a perspetiva do sujeito, tendo por isso mesmo um valor

intrínseco e intuitivo ligado ao que o sujeito percebe e sente e a presença de dimensões

positivas e negativas, ou seja, exige-se que alguns elementos (positivos como por exemplo a

mobilidade) estejam presentes e que outros não tão positivos (como por exemplo a dor)

estejam ausentes (WHOQOL Group, 1995; Canavarro, 2010).

As pesquisas em Saúde Mental têm vindo cada vez mais a dirigir o seu foco para a

avaliação da Qualidade de Vida dos serviços comunitários, cujo objetivo primordial é a

reinserção e uma boa Qualidade de Vida (Barroso, Bandeira & Nascimento, 2007; Souza &


29

Coutinho, 2006). A Organização Mundial de Saúde tem apontado para a necessidade crescente

de se avaliar continuamente estes serviços, com uma abordagem integrativa que inclua a

perspetiva de todos os intervenientes, nomeadamente o doente, o profissional de saúde e o

familiar (Wong et al., 2012). Esta defende que os serviços de Saúde Mental devem propiciar a

cada um dos pacientes cuidados clínicos visando reduzir o impacto da doença mental e, a par

disso, melhorar a Qualidade de Vida (OMS, 2005). Nos contextos de saúde o interesse na

Qualidade de Vida advém das consequências da medicina moderna, que dispõe de

tratamentos muitos deles não curativos, mas que permitem o controlo sintomatológico ou um

abrandamento do curso da doença, sendo por isso utilizada como medida de resultados em

saúde (Fleck, 2008 cit in Canavarro, 2010).

Em condições crónicas, a Qualidade de Vida ganha ainda maior relevo uma vez que o

tratamento não é curativo mas sim profilático, sendo por isso importante investir no bem-

estar dos doentes mentais crónicos (Violante, 2012; Ridder et al., 2008; Vilhena et al., 2014).

Também por este motivo as avaliações acerca da Qualidade de Vida de pacientes

institucionalizados devem ser frequentes (Souza e Coutinho, 2006; Pais-Ribeiro, 2007). A

Qualidade de Vida torna-se assim um precioso meio de avaliação do impacto das doenças na

vida do doente crónico, pois insere um componente subjetivo que abrange as perceções do

indivíduo sobre si próprio e sobre os prejuízos que a doença lhe provoca (Heslegrave, Awad &

Voruganti, 1997, cit in Cruz, Salgado & Rocha, 2010).

Na atualidade começa também a surgir de um conceito semelhante mas mais

específico, a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde, que representa o impacto que uma

doença e o seu tratamento têm na perceção do sujeito sobre o seu bem-estar, uma medida

que pode ser muito útil em cuidados de saúde (Rodriguez-Vidal et al., 2011; Romero, Vivas-

Consuelo & Alvis-Guzman, 2013; Pais-Ribeiro, 2009). Esta medida pode assim ser influenciada

pelo estado de saúde atual do paciente, nomeadamente acerca da sua capacidade para

realizar atividades importantes para si, pela duração da doença e das limitações por ela

provocada, sejam físicas, psicológicas ou sociais, pela diminuição de oportunidades, pelas

sequelas causadas e ainda pelos tratamentos e suas consequências (Patrick & Erickson, 1993

cit in Rodriguez-Vidal et al., 2011; Pais-Ribeiro, 2007; Canavarro, 2010; Vaz Serra, 2010).

Além disto, a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde depende também da

personalidade do paciente, do apoio social percebido e da etapa do ciclo vital em que se

encontra quando surge a doença (Schwartzmann, 2003). É por isso um conceito multifatorial,

pois abrange mais que um aspeto ou domínio, percecionadas pelo próprio, sendo por isso uma

medida de autoavaliação, sujeita a variações temporais e subjetiva, pois baseia-se na

perceção pessoal do sujeito avaliado (Pais-Ribeiro, 2007). Após o exposto, fica latente que é

de extrema importância avaliar a Qualidade de Vida na Esquizofrenia e na Perturbação

Bipolar uma vez que estes pacientes são os únicos que podem fornecer dados mais específicos

e expressar-se, sobre o que está ou não a resultar para eles, nas suas vidas e tratamentos e

providenciar desta forma mais conhecimento sobre o que pode causar impacto negativo na

sua Qualidade de Vida (Brissos et al., 2008).


30

3.2. A Qualidade de Vida na Esquizofrenia

O interesse pela Qualidade de Vida na Esquizofrenia surgiu com a preocupação gerada

com o retorno dos pacientes institucionalizados à comunidade e ao processo de

desinstitucionalização ocorrido nos anos 60 e 70 nos países industrializados. Nesta altura

surgiram então questões e preocupações como a segurança pessoal, a pobreza e o isolamento

social que levaram a um aumento do interesse sobre o tema (Awad, Voruganti & Heslegrave,

1997, cit in Souza & Coutinho, 2006; Violante, 2012).

Na Esquizofrenia, a Qualidade de Vida está inevitavelmente comprometida, quer pelo

recurso a terapêuticas crónicas não desprovidas de efeitos colaterais quer pelas

manifestações da própria doença que levam a um isolamento social, reformas precoces,

insuficiência de contactos e de trocas afetivas provocando, muitas da vezes, internamentos

em instituições designadas para o efeito (Matos et al., 2003). Segundo Katsching (2000) os

doentes esquizofrénicos, comparativamente aos indivíduos saudáveis, têm necessidades

adicionais, devido aos sintomas que muitas das vezes os levam à manutenção de tratamentos

especializados. Além disto, muitas das vezes estes doentes estão e são submetidos a formas

de preconceito e estigma, o que, invariavelmente, se repercute na sua Qualidade de Vida

(Souza & Coutinho, 2006).

Além do estigma gerado por terceiros existe ainda uma outra forma de preconceito,

conhecida como autoestigma, que surge dos próprios doentes sobre si próprios e sobre a sua

doença, internalizando preconceitos negativos. A propósito disto, em 2012, Tang e Wu

realizaram um estudo com 100 pacientes de centros de reabilitação e concluíram que o

autoestigma prevê e influencia a Qualidade de Vida, sendo que quanto maior o autoestigma,

mais baixa será a Qualidade de Vida (Tang & Wu, 2012; Chronister et al., 2013; Sajatovic et

al., 2008).

A Esquizofrenia é uma doença incapacitante e, desta forma, diminui e afeta

gravemente os recursos pessoais e ambientais dos sujeitos, tornando-os limitados ou até

inexistentes, o que dificulta a obtenção de uma boa Qualidade de Vida (Souza & Coutinho,

2006). Além disso, estudos comprovam que níveis mais elevados de Qualidade de Vida

predizem taxas menores de recaídas em 24 meses, o que reforça uma vez mais a importância

de se estudar esta variável (Boyer et al., 2013).

Em seguida, apresentaremos uma breve revisão bibliográfica, que contempla vários

estudos acerca da Qualidade de Vida em doentes esquizofrénicos e que permite verificar

quais as principais variáveis habitualmente associadas à mesma, nestes doentes, bem como os

principais preditores relacionados com uma melhor Qualidade de Vida.

Um estudo realizado em 2005 comparou um grupo de 38 doentes esquizofrénicos com

um grupo controlo com 31 indivíduos saudáveis e conclui que os pacientes esquizofrénicos

obtiveram valores mais baixos de Qualidade de Vida em todos os domínios da escala WHOQOL-

BREF, mas com diferenças mais significativas nos domínios físico, psicológico e social,

comparativamente com o grupo de pessoas sãs (Alptekin et al., 2005).


31

Num estudo realizado por Vaz Serra, Pereira & Leitão em 2010, para avaliar a

Qualidade de Vida em doentes esquizofrénicos, estes utilizaram a WHOQOL-Bref e avaliaram

um conjunto de pessoas sendo que criaram 3 grupos. O primeiro grupo era composto por

pacientes internados há longos anos num hospital psiquiátrico (n=37), outro grupo de

pacientes internados transitoriamente num serviço de psiquiatria (n=71) e um outro onde os

doentes eram observados em regime de ambulatório (n=25). Além destes 3 grupos,

constituíram um quarto, onde se englobavam pessoas que nunca tinham tido nenhum

distúrbio psicológico. Verificaram que em todos os domínios da escala os pacientes

esquizofrénicos apresentaram valores mais baixos quando comparados ao grupo de controlo,

com diferenças estatisticamente significativas (Vaz Serra et al., 2010).

Encontraram também diferenças nos domínios das relações sociais e ambiente nos

pacientes esquizofrénicos residentes há longos anos no hospital quando comparados com os

restantes dois grupos, sendo que os valores mais altos nestes domínios foram obtidos nos

pacientes em regime de ambulatório (não se considerando nesta análise o grupo de controlo,

pois estes mantém sempre os valores mais altos de Qualidade de Vida, mesmo quando

comparados aos doentes em regime de ambulatório) (Vaz Serra et al.,, 2010).

Vários estudos (e.g.: Kasckowa et al., 2001; Wiersma & Busschbach, 2001; Castro-

Henriques et al., 2006) têm evidenciado que os doentes residentes na comunidade

apresentam uma Qualidade de Vida mais elevada que os institucionalizados, reforçando

novamente a importância da desinstitucionalização e da providência de recursos essenciais à

boa reintegração destes pacientes na comunidade. Por todas estas razões, o interesse em se

estudar a Qualidade de Vida nos doentes esquizofrénicos é crescente, assim como a

necessidade de se avaliar o impacto desta doença e do tratamento a que estes doentes são

submetidos (Pitta, 1999, cit in Carneiro, 2012) e a forma como o contexto e o meio

influenciam a sua adaptação.

Contudo, é necessário perceber-se quais são os principais fatores que afetam a

Qualidade de Vida nos doentes esquizofrénicos de forma a implementar medidas que a

melhorem. Nesse sentido Kao, Liu, Chou e Cheng (2011) realizaram um estudo para averiguar

as relações existentes entre a variável Qualidade de Vida e características psicossociais e

clínicas. Eles avaliaram 104 pacientes institucionalizados e concluíram que a idade, o início

da doença, medidas de insight, severidade dos sintomas, psicopatologia geral e efeitos

secundários da medicação antipsicótica estavam significativamente relacionados com as

pontuações da Qualidade de Vida (Kao et al., 2011).

Em relação aos fatores preditivos, estes autores concluíram que os sintomas

depressivos, os sintomas secundários, principalmente os extra piramidais, o desespero e a

idade no início da doença são os 4 fatores preditivos mais fortes da Qualidade de Vida em

pacientes esquizofrénicos (Kao et al., 2011). Também Margariti e colaboradores (2015) e

Ueoka e colaboradores (2011) referem que os sintomas negativos e depressivos seriam os

preditores negativos mais fortes a contribuir para a Qualidade de Vida. Concluíram também


32

que não existiam correlações significativas entre a Qualidade de Vida e a duração da doença,

o número de internamentos e a dose de medicação antipsicótica (Ueoka et al., 2011).

Lanfredi e colaboradores (2014) avaliaram um grupo de 139 doentes esquizofrénicos

que habitavam em residências protegidas, durante um ano e pretendiam perceber quais os

fatores que influenciavam a sua Qualidade de Vida. Concluíram que o nível de atividade, o

suporte social, a idade, a satisfação com os serviços, o bem-estar espiritual e a severidade

dos sintomas são preditores da Qualidade de Vida. Mais especificamente encontraram que um

maior número de contatos sociais e relacionamentos mais próximos estavam positivamente

associados com o domínio social da escala WHOQOL-Bref; que um maior número de tempo

passado a fazer nada estava negativamente associado com os domínios físico, psicológico e

social da WHOQOL-Bref; que o número de atividades diárias estava associado com valores

baixos no domínio físico da WHOQOL-Bref; que o início mais precoce do internamento estava

inversamente associado com os domínios psicológico e social da WHOQOL-Bref; que a baixa

severidade de psicopatologia e o baixo funcionamento psicossocial estariam associados com

valores mais altos nos domínios psicológico e ambiental da WHOQOL-Bref; que uma satisfação

moderada-alta com a sua espiritualidade e bem-estar religioso estava positivamente

associado com 3 domínios diferentes e por fim; que uma alta satisfação com os serviços

prestados estava positivamente associado com todos os 4 domínios da escala (Lanfredi et al.,

2014).

Em 2012, Chou e colaboradores estudaram 190 pacientes esquizofrénicos em centros

comunitários de reabilitação. Identificaram que o empowerment medeia a Qualidade de Vida

destes pacientes e que as atividades psicossociais de reabilitação proporcionadas aumentam o

nível de empowerment dos mesmos, podendo assim contribuir para o aumento da sua

Qualidade de Vida. Verificaram também que os sintomas psicóticos contribuem para uma

Qualidade de Vida mais pobre. Relativamente ao empowerment, num estudo realizado com

172 pacientes, verificou-se que uma rede social fraca contribui para um fraco empowerment

e maior estigma, o que leva a um aumento dos sintomas depressivos e que, por sua vez, leva

a uma Qualidade de Vida mais pobre (Sibitz et al., 2011).

Numa metanálise efetuada, Priebe e colaboradores (2010), examinaram 16 estudos e

constataram que, numa amostra de 3936 sujeitos, os doentes mais mais velhos, empregados e

com níveis baixos de sintomatologia apresentavam valores mais altos na Qualidade de Vida.

Relativamente aos preditores de Qualidade de Vida, num estudo de 2013 realizado com 297

pacientes com distúrbios mentais, identificou-se que ter valores baixos de necessidades, ter

diagnóstico de esquizofrenia, possuir boa integração social, obter reasseguramentos positivos

de valor, ter um menor abuso de drogas e estar a viver em casa supervisionada são preditores

de melhor Qualidade de Vida (Fleury et al., 2013). Além disto, a severidade das necessidades,

as atividades diárias, a exclusão social, a segurança pessoal e os benefícios pessoais estão

também relacionados com a Qualidade de Vida, sendo que quanto menores forem as

necessidades sentidas e as comorbilidades presentes, melhor será a Qualidade de Vida (Fleury

et al., 2013).


33

Num outro estudo, realizado em 2010 com 104 pacientes residentes em comunidade,

concluiu-se também que os pacientes consideravam que a sua Qualidade de Vida era razoável

e identificou-se que a severidade dos sintomas psiquiátricos exerce uma influência negativa

na Qualidade de Vida. Constataram também que um bom funcionamento pessoal e social

estava positivamente relacionado com a Qualidade de Vida (Galuppi et al., 2010).

Helder (2010) realizou um estudo que pretendeu caracterizar os diferentes domínios

da Qualidade de Vida dos doentes esquizofrénicos e determinar quais as variáveis

sociodemográficas, clínicas, estilos de vida e comportamentos têm influência sobre as

mesmas. Na sua amostra de 50 pessoas concluiu que esta apresentava uma média de

Qualidade de Vida baixa. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas

relativamente aos 4 domínios da escala WHOQOL-Bref em relação às variáveis sexo, idade,

estado civil, escolaridade e situação profissional. Verificou-se também que pacientes que

residiam sozinhos apresentavam melhor Qualidade de Vida do que aqueles que moravam com

familiares (em todos os domínios, exceto o geral). Relativamente às variáveis clínicas,

concluiu que pacientes que tiveram um início de doença com idades mais jovens

apresentaram melhor Qualidade de Vida no domínio psicológico que aqueles que tiveram um

início mais tardio. Em relação à duração da doença, ao número de consultas psiquiátricas nos

últimos 12 meses e ao número de internamentos desde o início do diagnóstico não se

encontrou nenhuma relação estatisticamente significativa (Helder, 2010).

Sobre as condições comórbidas, a existência de outras doenças (como excesso de

peso, hipertensão arterial, entre outras) não influi na Qualidade de Vida (Helder, 2010). No

entanto, o consumo de álcool frequente exerce influência, sendo que os participantes com

um consumo excessivo e regular apresentaram uma Qualidade de Vida mais baixa em todos os

seus domínios, em comparação com quem não consumia álcool ou consumia cm moderação. O

consumo de drogas e a presença de hábitos tabágicos também não exerceram influência

significativa. Helder (2010) avaliou ainda a presença de pensamentos suicidas e tentativas de

suicídio, concluindo que a primeira apresenta um impacto negativo na Qualidade de Vida do

doente (principalmente no domínio psicológico). Já relativamente às tentativas de suicídio,

não se encontraram diferenças estatisticamente significativas (apresentavam valores mais

elevados no domínio físico) (Helder, 2010).

Cardoso e colaboradores em 2005, concluíram, numa análise de 123 pacientes

desinstitucionalizados e com o diagnóstico de Esquizofrenia, que valores baixos de Qualidade

de Vida estão associados com o sexo masculino, com o ser solteiro, baixos rendimentos e

baixo nível educacional, uso de 3 ou mais drogas psicoativas, agitação psicomotora durante a

avaliação e ainda nos pacientes seguidos em regime de ambulatório (Cardoso et al., 2005).

Um estudo realizado em 2012 avaliou o nível de Qualidade de Vida de 148 doentes

esquizofrénicos residentes na comunidade e testou a associação entre esta e variáveis

sociodemográficas, clínicas e características psicossociais (Hsiao et al., 2012). Concluíram que

a Qualidade de Vida estava positivamente correlacionada com a idade de início da doença

mental, com o apoio mútuo (sentimento de reciprocidade), com a situação laboral e com a


34

renda familiar mensal. Como preditores identificaram que o estado de saúde, a mutualidade,

a severidade dos sintomas, o rendimento mensal e a situação laboral como os preditores mais

significativos de Qualidade de Vida.

Em relação aos pacientes institucionalizados, um estudo de Fujimaki e colaboradores

(2012), pretendeu perceber a relação entre Qualidade de Vida e fatores chave em pacientes

em internamento de longo prazo. Para isso avaliaram 217 doentes esquizofrénicos e

concluíram que os sintomas negativos, o desconforto psicológico e a resistência se

correlacionavam com todos os itens da escala utilizada para avaliar a Qualidade de Vida,

concluindo assim que estas três variáveis são preditores de uma pioria nas atividades

psicossociais e na motivação pessoal, prejudicando por sua vez a Qualidade de Vida (Fujimaki

et al., 2012).

Ojeda e colaboradores (2012) concluíram no seu estudo, com 165 pacientes

hospitalizados com diagnóstico de Esquizofrenia, que variáveis como a idade, o tempo de

duração da doença, a maior gravidade dos sintomas negativos e a maioria de sintomas

cognitivos se correlacionam significativamente com os indicadores de pior Qualidade de Vida,

sendo a velocidade de processamento um dos mais importantes preditores de boa Qualidade

de Vida. Em síntese, os sintomas negativos e a velocidade de processamento predizem a

Qualidade de Vida (Ojeda et al., 2012).

Hofstetter, Lysaker e Mayeda (2005) realizaram um estudo com 29 doentes

esquizofrénicos e analisaram se as perturbações do sono tinham ou não influência sob a

Qualidade de Vida dos mesmos. Concluíram então que uma qualidade de sono pobre predizia

uma Qualidade de Vida mais baixa, reduzindo também as hipóteses de os pacientes

encontrarem um emprego estável bem como a sua capacidade de gerir o stress (afeta o seu

coping).

Em suma, a bibliografia parece ser consonante em que a Qualidade de Vida em

doentes esquizofrénicos é caracterizada por ser pior quando comparada à de indivíduos da

população em geral; por ser melhor em mulheres, casadas e com baixo nível de educação;

que piora à medida que a duração da doença aumenta; que os sintomas negativos e os

depressivos se correlacionam negativamente com a mesma; que menos efeitos colaterais e

combinação de tratamentos farmacológicos com psicoterapêuticos produzem melhorias na

mesma; e por fim, que pacientes inseridos em programas de suporte na comunidade

demonstram uma melhor Qualidade de Vida do que pacientes institucionalizados (Bobes &

Garcia-Portilha, 2005, cit in Bobes, Garcia-Portilha, Bascaran, Saiz & Bousoño, 2007; Karow et

al., 2014; Vaz Serra et al., 2010).


35

3.3. A Qualidade de Vida na Perturbação Bipolar

A avaliação da Qualidade de Vida na Perturbação Bipolar é bastante recente e

continua a ser bastante complexa, sendo que os estudos sobre tal matéria são escassos. A

avaliação deste constructo é útil uma vez que contribui para melhorar a recuperação

funcional e sintomática do sujeito (Gazalle, 2008). Contudo, o interesse no tema está a

aumentar. Murray e Michalak (2012) realizaram uma revisão de estudos onde verificaram que

ao longo dos anos o interesse na temática da Qualidade de Vida, especificamente em

pacientes com Perturbação Bipolar tem vindo a aumentar.

A avaliação da Qualidade de Vida na Perturbação Bipolar ganha ainda maior

importância uma vez que esta perturbação é caracterizada por momentos de estabilização e

de recaídas o que provoca prejuízos significativos na Qualidade de Vida dos pacientes, mesmo

após a remissão sintomática, pois o número e a duração das crises determinam o tempo em

que as pessoas estarão sintomáticas (Revicki et al., 2005; Figueira et al., 2010).

Um estudo de Arnold e colaboradores (2000) comparou 3 grupos, um grupo com 44

doentes bipolares, um grupo com 30 sujeitos com dor de costas crónica e um grupo de

controlo com 2474 sujeitos saudáveis. Neste estudo concluíram que os pacientes bipolares

apresentavam pior Qualidade de Vida comparativamente com a população em geral (exceto

no domínio físico). No entanto, concluíram também que os pacientes bipolares estão menos

comprometidos, física e socialmente, que os pacientes com dor de costas crónica (Arnold et

al., 2000).

O estilo de vida, que muitas das vezes nesta doença tem de ser altamente

monitorizado, afeta os níveis de stress do sujeito e pode contribuir para a redução dos fatores

desencadeantes e dos sintomas da Perturbação Bipolar, afetando por sua vez a Qualidade de

Vida (Canales & Cavalcanti, 2015). Melhorar as rotinas diárias, estabelecer relacionamentos

interpessoais saudáveis, participar em atividades prazerosas e manter hábitos de vida

saudáveis são algumas das estratégias para melhorar a Qualidade de Vida destes pacientes.

Além disso, como se sabe na fase maníaca, os doentes bipolares tendem a iniciar vários

projetos e trabalhar para objetivos pouco realistas, sendo também por isso indicado que se

estabeleçam objetivos mais realistas, criando planos por etapas para os atingir, melhorando

assim a sua autoestima e satisfação pessoal (Canales & Cavalcanti, 2015).

Neste sentido e falando no plano psicológico em particular, é normal que a Qualidade

de Vida destes doentes seja afetada, uma vez que há inúmeras especificidades da doença que

são dignas de menção e que são características desta doença, não se verificando noutras. Não

apenas a duração dos episódios, o absentismo gerado consequentemente, os períodos de

internamento, o estigma social mas sim outros aspetos psicológicos presentes e frequentes,

menos evidentes, mas que podem ter um papel decisivo para o equilíbrio e bem-estar destes

doentes (Figueira et al., 2010). A dificuldade na compreensão da doença, por parte do

próprio mas também de familiares e amigos, advém muitas das vezes da imprevisibilidade

gerada por esta doença, que provoca uma consequente instabilidade e insegurança, devido a

oscilações ciclotímicas que podem ser de dias, meses ou anos, mas que persistem e afetam


36

invariavelmente a Qualidade de Vida destes doentes. Esta instabilidade pode gerar problemas

na sua autoestima, na sua perceção das suas capacidades, levando em casos extremos a

duvidar de si, da sua personalidade e a cometer tentativas de suicídio (Figueira et al., 2010).

Um outro aspeto que afeta a Qualidade de Vida dos pacientes bipolares é o ritmo

biológico alterado, ou seja, é aconselhável que se identifiquem os fatores que afetam o ciclo

sono-vigília e aprender estratégias para os contornar e melhorar (Canales & Cavalcanti, 2015).

Durante o sono são produzidas substâncias importantes que atuam em diversos processos

metabólicos, ou seja, a falta de sono permite que mais facilmente se assistam a alterações do

humor, prejudicando a Qualidade de Vida do doente bipolar (Canales & Cavalcanti, 2015).

O suporte social é outro fator apontado como auxiliar na manutenção de uma boa

Qualidade de Vida, pois a Perturbação Bipolar acarreta graves prejuízos na área do social e

dos relacionamentos interpessoais. Desta forma, quanto mais estáveis forem os grupos e os

relacionamentos que o paciente mantém, melhor para si, para o seu ritmo social, diminuindo

as fontes de stress, tendo uma rede apoio para o auxiliar em todas as fases da doença

(Canales & Cavalcanti, 2015).

Sierra, Livianos e Rojo (2005) verificaram que os pacientes bipolares apresentam

valores estatisticamente mais baixos de Qualidade de Vida comparativamente a um grupo de

controlo com população normal. Estes autores concluíram também que valores elevados de

suporte social, especialmente da família, se correlacionavam com melhor Qualidade de Vida.

Além disto, quando a Perturbação Bipolar surgia antes dos 20 anos de idade, os pacientes

apresentavam menor Qualidade de Vida (Sierra et al., 2005).

De referir também a prática de exercício físico, pois esta contribui e influencia quase

todos os fatores até aqui mencionados, nomeadamente, estudos comprovam que a prática de

exercício físico leva a uma diminuição do stress e ansiedade em doentes bipolares, produz

benefícios na qualidade do sono e na estabilização do humor, contribuindo para manter uma

rotina mais estável, para um melhor controlo do peso e da imagem corporal (Canales &

Cavalcanti, 2015).

Num estudo de Sylvia e colaboradores (2014) foram avaliados 283 pacientes

sintomáticos com perturbação bipolar (tipo I e tipo II) e concluíram que a Qualidade de Vida

estava associada com baixos rendimentos, sintomas depressivos em grande número ou

severidade e ligada também a mais condições psiquiátricas comórbidas. Além disto

verificaram também que pior Qualidade de Vida e pior funcionamento em geral estava

relacionado com a carga associada à Perturbação Bipolar e a stressores psicológicos (Sylvia et

al., 2014).

Cruz, Lai, Goodrich e Kilbourne (2013) realizaram um estudo com 384 doentes

bipolares, residentes em comunidade, para avaliar se existem diferenças entre os géneros e a

Qualidade de Vida. Concluíram que as mulheres apresentam valores de Qualidade de Vida

mais baixos que os homens, nomeadamente no domínio físico mas não nos restantes domínios

(o que se relaciona com mais relatos sobre a dor e maior número de sintomas depressivos).


37

Estes autores acreditavam assim que a dor pode ser um fator que exerce influência na

Qualidade de Vida (Cruz et al., 2013).

Além destes resultados, os autores identificaram ainda que a baixa Qualidade de Vida

em pacientes bipolares pode afetar o tratamento, nomeadamente a adesão e eficácia, como

pode igualmente interferir na possibilidade do doente procurar ou não ajuda médica (Cruz et

al., 2013).

Em 2005, Michalak, Yatham & Lam, numa revisão extensa da literatura, identificaram

que os défices na Qualidade de Vida podiam ser resultado da progressão e duração da doença,

do aumento da severidade provocado pela doença e ainda devido aos efeitos de tratamentos

prolongados. No mesmo sentido, um estudo realizado com 63 pacientes com Perturbação

Bipolar do tipo I, institucionalizados tinha como objetivo avaliar a relação entre variáveis

clínicas e a Qualidade de Vida após o primeiro episódio maníaco. Estes concluíram que a

duração da doença, a gravidade dos sintomas depressivos e o número de episódios depressivos

prévios leva a valores mais baixos de Qualidade de Vida (Michalak et al., 2013).

A Perturbação Bipolar é uma doença crónica que prejudica a Qualidade de Vida em

diversas áreas da vida, mesmo quando os sintomas do humor não estão presentes, sendo

caracterizada por valores altos de impulsividade e baixo controlo de impulsos. Victor, Johnson

e Gotlib (2011) realizaram um estudo com 76 doentes bipolares tipo I, uma vez que o

comportamento impulsivo durante a fase maníaca pode acarretar consequências negativas a

longo prazo para os doentes bipolares e ter efeitos negativos na sua Qualidade de Vida.

Concluíram assim que pacientes com perturbações do controlo dos impulsos, ou com

impulsividade elevada, relatavam níveis mais baixos de Qualidade de Vida, particularmente

quando a impulsividade estava presente durante os sintomas positivos. Estes autores

confirmaram ainda que a presença de perturbações comórbidas à Perturbação Bipolar estava

relacionada com baixa Qualidade de Vida (Victor et al., 2011).

Também numa revisão da literatura acerca dos potenciais causadores de impacto na

Qualidade de Vida e da sua magnitude na mesma, em pacientes bipolares, se verificou que a

presença de comorbilidades diminui altamente os níveis de Qualidade de Vida e que as

intervenções farmacológicas e não farmacológicas têm efeitos positivos na Qualidade de Vida

(Ishak et al., 2012). Fatores clínicos, como a presença de sintomas de ansiedade, persistentes

ou sob a forma de ataques de pânico, pioram significativamente a Qualidade de Vida de

doentes bipolares, principalmente no domínio psicológico (Albert et al., 2008).

Em 2004, Chand, Mattoo e Sharan realizaram um estudo onde compararam 50 doentes

bipolares em remissão, com 20 pacientes esquizofrénicos estáveis e com 20 sujeitos

saudáveis. Concluíram que, quando comparados os grupos dos doentes bipolares e dos

doentes esquizofrénicos, os pacientes com Perturbação Bipolar apresentavam melhor

Qualidade de Vida nos domínios físico, psicológico e bem-estar geral da WHOQOL-Bref.

Verificaram ainda que os pacientes bipolares obtiveram valores semelhantes em todos os

domínios da escala quando comparados aos indivíduos saudáveis.


38

Após isto, analisaram a Qualidade de Vida dos pacientes bipolares em relação a

algumas variáveis sociodemográficas sendo que verificaram que a Qualidade de Vida é mais

alta em pacientes mais jovens e com menos severidade de aborrecimentos diários. Assim

concluíram que a severidade das dificuldades diárias e a duração do tratamento contribuem

para a variância na Qualidade de Vida de doentes bipolares (Chand et al., 2004).

Num estudo de Figueira e colaboradores (2010), para avaliar a Qualidade de Vida de

doentes bipolares, utilizou-se a escala WHOQOL-Bref e construíram-se 2 grupos, um com 163

doentes bipolares estabilizados, e um grupo de controlo com 163 pessoas que nunca tinham

sido diagnosticadas com uma perturbação psiquiátrica. Os autores concluíram que os doentes

bipolares apresentaram níveis inferiores e estatisticamente significativos em todos os

domínios da Qualidade de Vida e também na faceta geral em relação ao grupo de controlo.

Ainda assim, os domínios que apresentaram os valores mais baixos foram o domínio

psicológico e das relações sociais. Estes autores correlacionaram ainda a Qualidade de Vida

com a sintomatologia psicopatológica, com recurso ao Inventário Breve de Sintomas, tendo

constado que quando mais elevados são os sintomas mais baixa é a Qualidade de Vida destes

doentes, mesmo quando a sintomatologia presente é ligeira ou moderada (Figueira et al.,

2010).

A partir da revisão bibliográfica efetuada, parece clara a necessidade de avaliar a

Qualidade de Vida em doentes mentais crónicos. Em doentes institucionalizados, a literatura

continua a indicar que a Qualidade de Vida é, geralmente, mais baixa do que e quando

comparados com doentes residentes na comunidade. Contudo, a avaliação da Qualidade de

Vida em doentes mentais crónicos institucionalizados continua a ser importante, pois permite

averiguar o que se pode melhorar/alterar nas instituições de forma a contribuir para o

aumento da Qualidade de Vida destes doentes. Além disso, estas avaliações (nas instituições e

na comunidade) podem igualmente ser úteis e ter validade para melhorar e até desenvolver

novos planos de reabilitação e estratégias de intervenção que vão ao encontro dos seus

desejos e expectativas, ou seja, daquilo que estes avaliam e identificam como sendo os

indicadores de uma melhor Qualidade de Vida.


39

II. Metodologia

1. Fundamentação do Estudo

Os dados epidemiológicos acerca da Doença mental têm vindo a revelar o aumento do

número de doentes mentais crónicos, quer a nível nacional quer a nível mundial (WHO, 2002).

Em Portugal estima-se que as perturbações psiquiátricas atinjam uma prevalência de 30%

(Ministério da Saúde, 2004), sendo que 12% são perturbações graves como a Esquizofrenia e a

Perturbação Bipolar (Ministério da Saúde, 2004). Ambas são doenças impactantes e que

provocam grande prejuízo, provocando perdas funcionais em diversas áreas da vida do

sujeito. Como tal, é necessário contribuir para a reabilitação destes pacientes.

A literatura tem vindo a salientar a pertinência da avaliação da Qualidade de Vida em

doentes mentais crónicos institucionalizados. No entanto, são escassos os estudos em Portugal

sobre esta temática e existem ainda muitas lacunas em relação às práticas assistenciais neste

domínio. O facto de muitas das doenças mentais não terem cura, faz com que as pessoas

ignorem muitos dos sintomas, depreciando a importância da Saúde Mental. A Qualidade de

Vida e a sua avaliação é útil em casos onde se pretende avaliar a eficácia de estratégias de

reabilitação e de resultados em saúde, uma vez que em condições crónicas o tratamento é

apenas profilático.

Assim, torna-se fundamental identificar fatores que melhorem a satisfação com a

Qualidade de Vida para posterior desenvolvimento e/ou manutenção de estratégias de

intervenção que contribuam para melhorar as condições de institucionalização durante o

processo de reabilitação. Neste sentido, formularam-se os seguintes objetivos.

2. Objetivos

2.1 Objetivo Geral

O objetivo geral deste estudo consiste em avaliar a Qualidade de vida numa amostra

de doentes com diagnóstico de Esquizofrenia ou de Perturbação Bipolar que estejam

institucionalizados em casas de Saúde pertencentes ao Instituto das Irmãs Hospitaleiras do

Sagrado Coração de Jesus.

2.2 Objetivos Específicos

Em relação aos objetivos específicos estes são:

1- Explorar a influência de variáveis preditoras que contribuem para explicar a

Qualidade de Vida em doentes mentais crónicos institucionalizados.

2- Identificar determinantes sociodemográficas, clínicas e sociorrelacionais que

influenciam a Qualidade de Vida e cada um dos seus 4 domínios (Físico, Psicológico, das

Relações Sociais e do Ambiente);

3- Examinar a existência de diferenças entre médias na Qualidade de Vida em relação

a algumas variáveis clínicas;


40

4- Verificar quais os domínios que exercem maior influência na Qualidade de Vida.

3. Desenho do Estudo

Este estudo é do tipo empírico não experimental, uma vez que as variáveis não serão

controladas, descritivo, correlacional e comparativo, pois pretende-se descrever as variáveis

e verificar se há associação entre algumas, comparando-as (Marôco, 2011; Sousa & Baptista,

2011). Quanto ao design do estudo, este é do tipo transversal uma vez que a recolha de dados

foi feita em momentos específicos, com diferentes condições e sujeitos e a recolha foi direta,

com recurso a um questionário (Aguiar, 2007). Apesar de os estudos transversais impedirem o

estabelecimento de relações causais, possibilitam a resposta a questões de investigação

particulares, através da análise de associações concorrentes entre as variáveis. Utilizam-se

para determinar, num dado momento, as características de uma população, com elevada

rapidez e estudando simultaneamente diversos parâmetros (Cerejeira, 2014).

4. Caracterização da Amostra

Foram entrevistados um total de 63 sujeitos. No entanto, 3 questionários foram

invalidados, um por desistência da participante a meio do protocolo e dois por as pacientes

apresentarem sintomas positivos, nomeadamente, a presença de delírios. A amostra final (n =

60) é constituída por pacientes institucionalizados nos estabelecimentos de Saúde

pertencentes ao Instituto das Irmãs hospitaleira do Sagrado Coração de Jesus, mais

especificamente a Casa de Saúde Bento Menni, na Guarda, a Casa de Saúde do Bom Jesus, em

Braga e a Casa de Saúde Rainha Santa Isabel, em Condeixa-a-Nova. A recolha foi feita entre

janeiro e maio de 2015. Esta amostra é não probabilística ou não aleatória uma vez que a

participação é voluntária e esta amostra não é representativa da população estudada

(Marôco, 2011; Sousa & Baptista, 2011).

Como Critérios de Inclusão foi definido que:

A) os pacientes teriam de estar internados nos estabelecimentos de Saúde do Instituto

das Irmãs hospitaleira do Sagrado Coração de Jesus1;

B) teriam de estar diagnosticados com Esquizofrenia ou com Perturbação Bipolar;

C) saber ler e escrever;

D) ter idade superior a 18 anos e igual ou inferior a 65 anos2;

E) estar internado por um período igual ou superior a 3 meses3.

1 Importa referir que, inicialmente, o nosso propósito era obter uma amostra equitativa entre os dois sexos (masculino e feminino). No entanto as Casas onde obtivemos resposta positiva para recolha da amostra não aceitam homens em regime de internamento (“oferecer hospitalidade e sanação às mulheres portadoras de doenças psíquicas” (Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, 2010, p. 21)), não nos sendo por isso possível recolher a amostra entre homens. 2 O limite de 65 anos foi deliberado uma vez que estudos demostram que a população com 65 anos ou mais velhas apresentam menores índices de saúde física e mental que o resto da população (WHO, 2002). Além disto, está provado que o início de vários quadros demenciais ocorre, geralmente, após os 65 anos de idade, sendo que com o aumento da idade aumenta também a sua incidência (WHO, 2002). 3 Como vem definido na legislação, o regime de internamento de média duração, na sequência de uma qualquer doença aguda ou agravamento da doença crónica, tem uma prazo previsto de 30 a 90 dias,


41

Em relação ao Critério de Exclusão estabeleceu-se que os pacientes não poderiam

apresentar comorbilidades4 no seu diagnóstico.

O estudo foi aprovado pelo Comité de Ética de cada uma das 3 casas onde foi

realizada a recolha, sendo que antes da aplicação de cada protocolo foi assinado por cada um

dos participantes um Consentimento Informado, previamente elaborado e de acordo com as

normas das Instituições de Saúde do Sagrado Coração de Jesus. Este consentimento foi lido e

assinado por cada uma das participantes, garantindo o anonimato e confidencialidade dos

dados, sendo previamente explicados quais os objetivos do estudo.

Relativamente à caracterização sociodemográfica da amostra (n=60) esta é

constituída exclusivamente por elementos do sexo feminino. Em relação à idade verifica-se

que a amostra varia entre os 31 anos e os 65 anos, sendo que a média de idades fica nos 50

anos. No estado civil, a maioria da amostra, mais precisamente, 39 são solteiras (65%), 13 são

divorciadas (21.7%), 5 são casadas e apenas 3 são viúvas. No estatuto socioeconómico

verifica-se que 40% das mulheres o consideram baixo (fi=24), 38.3% (fi=23) indicaram ser

médio, 11.7% consideram ser médio-baixo (fi=7), 5% médio-alto (fi=3) e 5% alto (fi=3).

No que concerne ao nível de escolaridade, verifica-se uma grande heterogeneidade

entre todos os níveis. Desta forma, 23.3% da amostra (fi=14) diz ter o 1º ciclo, 21.7% (fi=13)

possui o 3º ciclo, 20% (fi=12) adquiriu o ensino superior, 18.4% (fi=11) obteve o 2º ciclo e 16.7%

(fi=10) têm o ensino secundário. Em relação ao diagnóstico 48 participantes estão

diagnosticadas com Esquizofrenia e apenas 12 com Perturbação Bipolar.

Em relação às instituições, verifica-se que 45% é pertencente à Casa de Saúde do Bom

Jesus em Braga (fi=27), 30% à Casa de Saúde Rainha Santa Isabel, em Condeixa-a-Nova (fi=18)

e 25% à Casa de Saúde Bento Menni, na Guarda (fi=15).

Em relação às variáveis clínicas, foram avaliadas duas variáveis temporais, ou seja, o

tempo de diagnóstico e o tempo de institucionalização, a primeira em anos e a segunda em

meses. Em relação ao tempo de diagnóstico, verifica-se uma média de 22 anos sendo que o

tempo de diagnóstico na amostra varia entre o 1 ano e os 47 anos. Já sobre o tempo de

institucionalização a média situa-se nos 100.82 meses (cerca de 8 anos e meio), sendo que

encontramos sujeitos com, no mínimo 4 meses de internamento e no máximo 324 meses

(correspondendo a 27 anos). Em relação a estas duas variáveis importa referir que, por uma

questão de facilidade de análise de dados, foram estabelecidas categorias, para uma mais

simples interpretação dos dados. Desta forma, quanto à variável tempo de diagnóstico esta

foi estipulada em anos, tendo-se criado 5 categorias: 1 – “Entre 1 ano e 12 anos”; 2 – Entre 13

e 21 anos”; 3 – “Entre 22 e 30 anos”; 4 – “Entre 31 e 38 anos”; 5 – “Há mais de 39 anos”. Em

relação à variável tempo de institucionalização, esta foi definida em meses uma vez que

obtivemos participantes que estariam ali institucionalizados há menos de um ano. Assim,

sendo que quando superior a este número passa a ser considerado um internamento de longa duração e manutenção, sendo estes os dois tipos que nos interessavam para esta investigação. Desta forma, estabeleceu-se o limite mínimo de 3 meses (90 dias) (Decreto-Lei nº 174/2014 de 10 de setembro). 4 A influência de comorbilidades relaciona-se com níveis mais baixos do funcionamento geral, tanto a nível físico como mental e a menores níveis de Qualidade de Vida (Sprangers et al., 2000; Valderas et al., 2009).


42

estabelecemos 5 categorias: 1 – “Há menos de 12 meses”; 2 – “Entre 13 e 90 meses”; 3 –

“Entre 91 e 168 meses”; 4 – “Entre 169 e 246 meses” e 5 – “Há mais de 247 meses”.

Relativamente às variáveis sociorrelacionais, avaliou-se a frequência de visitas sendo

que, 35% da amostra (fi=21) afirma receber visitas mensalmente, 28.3% semanalmente (f i=17),

23.3% apenas anualmente (fi=14). Da minoria (13.4%) 4 participantes afirmam receber visitas

quinzenalmente e outras 4 participantes dizem nunca receber. Quando questionadas sobre de

quem recebem visitas, mais de metade das participantes (fi=52), 86.7% da amostra, refere

que são de familiares. No que diz respeito à participação em atividades de convívio

proporcionadas pela Instituição a maioria (fi=53) refere que participa (88.3%) e apenas 7

pessoas dizem não participar (11.7%).

Quando questionadas sobre a sua satisfação com a comunidade onde se inserem,

88.3% (fi=53) afirmam estar satisfeitas e apenas 11.7% (fi=7) dizem não estar satisfeitas. Sobre

o tempo que passam sozinhas na instituição, 63.3% (fi=38) afirmam não ser muito e 36.7%

(fi=22) afirmam que passam muito tempo sozinhas (contudo, algumas destas afirmam que o

fazem por vontade própria). Relativamente à sua higiene pessoal, 93.3% das mulheres (f i=56)

refere ter autonomia para a realizar sozinha e apenas 6.7% (fi=4) diz necessitar de ajuda de

terceiros. Sobre o controlo de impulsos, a maioria (93.3%, ou seja, f i=56), diz não ter

dificuldade em se controlar e apenas 4 pessoas (6.7%) referem sentir dificuldade em controlar

os seus impulsos.

Por fim, considerou-se relevante perceber qual a perceção dos pacientes,

primeiramente sobre a sua felicidade geral e depois sobre a sua saúde em geral. Em relação à

perceção de felicidade a amostra esteve quase igualmente distribuída, ou seja, 51.7% das

respondentes (fi= 31) afirma não se sentir feliz e 48.3% (fi=29) diz sentir-se feliz. Em relação à

sua perceção sobre o estado de saúde, a pergunta subdividiu-se por 5 categorias (ótima, boa,

razoável, má e péssima), sendo que a maioria (51.7%, ou seja, fi=31) considera ter uma saúde

razoável, 20% consideram ser má (fi=12) e 15% consideram-na como boa (fi=9). Das restantes

oito pessoas, 6.7% considera ter uma saúde ótima e 6.7% consideram ter uma saúde péssima

(cada categoria com 4 pessoas).

Tabela 1: Análise Descritiva das Variáveis Quantitativas Discretas

Idade Tempo de Diagnóstico - Anos Tempo Institucionalização - Meses

N Válido 60 60 60

Omissos 0 0 0

Média 50.47 22.008 100.82

Mediana 51.00 20.500 74.50

Desvio Padrão 9.142 11.5650 77.779

Mínimo 31 1.0 4

Máximo 65 47.0 324


43

Tabela 2: Análise Descritiva das Variáveis Sociodemográficas

Frequência (n=60)

Percentagem (fi=100)

Género Mulher 60

100.0

Estado Civil Solteiro(a) 39 65.0

Casado(a) 5 8.3

Viúvo(a) 3 5.0

Divorciado(a) 13

21.7

Estatuto Socioeconómico

Baixo 24 40.0

Médio-Baixo 7 11.7

Médio 23 38.3

Médio-Alto 3 5.0

Alto 3

5.0

Escolaridade 1º Ciclo 14 23.3

2º Ciclo 11 18.3

3º Ciclo 13 21.7

Ensino Secundário 10 16.7

Ensino Superior 12

20.0

Diagnóstico Esquizofrenia 48 80.0

Perturbação Bipolar 12

20.0

Instituição Casa de Saúde Bom Jesus - Braga 27 45.0

Casa de Saúde Bento Menni -Guarda 15 25.0

Casa de Saúde Rainha Santa Isabel - Condeixa-a-Nova 18

30.0

Tabela 3: Análise Descritiva das Variáveis Clínicas e Sociorrelacionais

Frequência (n=60)

Percentagem (fi=100)

Frequência de Visitas Semanalmente 17 28.3

Quinzenalmente 4 6.7

Mensalmente 21 35.0

Anualmente 14 23.3

Não recebo 4

6.7

Quem Visita Familiares 52 86.7

Amigos 4 6.7

Não se aplica 4

6.7

Participação em Atividades de Convívio

Não 7 11.7

Sim 53

88.3

Passar Tempo Sozinha Não 38 63.3

Sim 22

36.7

Satisfação com a Comunidade

Não 7 11.7

Sim 53

88.3


44

Realização da Higiene Pessoal Sozinha

Não 4 6.7

Sim 56

93.3

Dificuldade no Controlo Impulsos

Não 56 93.3

Sim 4

6.7

Perceção de Felicidade Não 31 51.7

Sim 29

48.3

Perceção do Estado de Saúde Geral

Péssima 4 6.7

Má 12 20.0

Razoável 31 51.7

Boa 9 15.0

Ótima 4

6.7

5. Instrumentos

O questionário utilizado para a recolha de dados foi composto por um Questionário

Sociodemográfico previamente elaborado para o efeito e pelo Questionário Breve de

Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL-Bref). Estes instrumentos

foram selecionados pela sua robustez psicométrica, facilidade e brevidade de aplicação e,

obviamente, por serem adequados aos objetivos e questões do estudo.

5.1 Questionário Sociodemográfico

O Questionário Sociodemográfico tem como função obter dados para uma descrição

correta e completa da amostra e é constituído por questões do tipo misto (variáveis

independentes), nomeadamente questões de resposta aberta, questões de resposta fechada,

bem como questões de resposta semifechada, com possibilidade de indicações

complementares. Neste questionário foram englobadas questões relativas à descrição

sociodemográfica, como a idade, o estatuto socioeconómico, a escolaridade, o estado civil,

entre outras, mas também questões que permitissem obter dados clínicos, como por exemplo,

o diagnóstico, os anos de internamento, o tempo de diagnóstico, a perceção do estado de

saúde geral e também questões sobre variáveis sociorrelacionais, como a participação em

atividades de grupo, a satisfação com o grupo de pares, a receção de visitas, entre outras

(Cf.: Anexo I).

5.2 WHOQOL-Bref: Questionário Breve de Qualidade de Vida da

Organização Mundial de Saúde – Versão Breve

O Questionário Breve de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde

(WHOQOL-Bref) foi criado pela Organização Mundial de Saúde e foi traduzido e adaptado para

a população portuguesa em 2007 pelo grupo liderado pelo Professor Doutor Adriano Vaz Serra

e pela Professora Doutora Maria Cristina Canavarro. Este surgiu da necessidade de ter um


45

instrumento mais curto e que demorasse menos tempo no seu preenchimento, mas com

características igualmente satisfatórias em relação ao WHOQOL-100 (Vaz Serra, Canavarro,

Simões, Pereira, Gameiro, Quartilho, Carona & Paredes, 2006; Fleck, Louzada, Xavier,

Chachamovich, Vieira, Santos & Pinzon, 2000).

É uma medida genérica, multidimensional e multicultural, para uma avaliação

subjetiva da Qualidade de Vida, composto por 26 itens. Esta versão abreviada contém 2 itens

mais gerais, relativos à perceção geral da Qualidade de Vida e à perceção do Estado de Saúde

Geral; os restantes 24 itens representam facetas mais específicas que constituem o

instrumento original e que se encontram divididos em 4 domínios: Físico, Psicológico,

Relações Sociais e Ambiente. É uma escala de resposta tipo Likert de 5 pontos, autoaplicado

ou por entrevista e demora cerca de 10-15 minutos a aplicar. A sua cotação varia de 0 a 100 e

pode ser aplicado a indivíduos adultos com patologia ou sem qualquer tipo de doença (Vaz

Serra et al., 2006; Canavarro, Simões, Vaz Serra, Pereira, Rijo, Quartilho, Gameiro, Paredes

& Carona, 2007).

O WHOQOl-BREF apresenta boas características psicométricas de fiabilidade e de

validade e por isso é passível de aplicar na população Portuguesa. Em relação aos valores de

consistência interna, e analisando cada um dos 4 domínios, o valor do alfa de Cronbach varia

entre 0.64 (no domínio 3, Relações Sociais) e 0.87 (no domínio 1, Físico), sendo que o domínio

Psicológico apresenta uma consistência de 0.84 e o domínio do Ambiente de 0.78. O alfa varia

entre 0.91 e 0.92. Em relação aos valores relativos à estabilidade teste-reteste, o resultados

sugerem que o WHOQOL-BREF é um instrumento com boa estabilidade temporal sendo que os

coeficientes de correlação variam entre 0.65 e 0.85. Apresenta também bons valores relativos

à validade discriminante e de conteúdo (Vaz Serra et al., 2006).

Neste estudo, e de acordo com as respostas obtidas nesta amostra, foi analisada a sua

fiabilidade. Para o efeito foi extraído o Alfa de Cronbach para a totalidade dos itens que

compõe a escala. Os valores de Alfa variam entre 0 e 1, sendo que quanto mais próximo de

um maior a fiabilidade. Assim obteve-se um valor de = 0.883 valor considerado muito bom

(Pallant, 2005; Marôco & Garcia-Marques, 2006) e que atesta a fiabilidade dos dados

recolhidos.

Tabela 4: Valor do Alfa de Cronbach da escala nesta amostra

Alfa de Cronbach Número de Itens

.883 26

Relativamente a cada uma dos 4 domínios da escala e também relativamente à faceta

geral de Qualidade de Vida, foram calculados para cada domínio a média, mediana e desvio

padrão. Relativamente ao domínio Físico, este teve uma = 59.94 e um σ = 10.87. No

domínio Psicológico obteve-se uma = 62.85, com σ = 13.94. No domínio das Relações Sociais

encontra-se uma = 62.5 e um σ = 17.27. Por fim, o domínio do Ambiente foi aquele onde a

média foi mais elevada, obtendo-se o valor de = 66.67 e um desvio padrão de σ = 13.07. Em


46

relação à faceta geral, constituído apenas por 2 itens, este teve uma = 55.20 e um σ =

19.16.

Tabela 5: Análise Descritiva dos 4 domínios e da Faceta Geral da Escala WHOQOL-Bref

Domínio

Físico

Domínio

Psicológico

Domínio das

Relações Sociais

Domínio do

Ambiente

Faceta

Geral

N Válidos 60 60 60 60 60

Omissos 0 0 0 0 0

Média 59.9405 62.8472 62.5000 66.6667 55.2083

Mediana 60.7143 64.5833 66.6667 67.1875 62.5000

Desvio Padrão 10.86639 13.94205 17.25651 13.06543 19.15753

Mínimo 32.14 16.67 16.67 37.50 12.50

Máximo 85.71 91.67 100.00 93.75 75.00

6. Procedimentos

Durante todo o estudo, foram tidos em conta e cumpridos, sempre que possível e

aplicável, as orientações referentes aos princípios éticos na investigação científica com seres

humanos bem como os princípios fundamentais presentes no Código Deontológico dos

Psicólogos Portugueses.

6.1 Desenvolvimento e Proposta do Estuo – Aspetos Éticos

Após a escolha do tema e seleção do tipo de população com a qual se pretenderia

trabalhar, efetuaram-se os seguintes passos: 1) Inicio dos contactos com as Casas das Irmãs

Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus e avaliação da recetividade para colaborarem

neste estudo. Durante este processo selecionaram-se também os instrumentos a utilizar e

pediram-se as autorizações necessárias aos autores (Cf.: Anexo II).

2) Posteriormente, na Casa de Saúde Bento Menni na Guarda, através da psicóloga da

instituição, realizou-se uma reunião onde foi apresentado o estudo (Cf.: Anexo III) e onde

estiveram presentes o Diretor Clínico e restante equipa técnica. Seguidamente o estudo foi

aprovado pela Comissão de Ética da Instituição, de acordo com o exposto na Ata (aprovação

do estudo nº 12) de 12 de Dezembro de 2014, (Cf.: Anexo IV).

3) Preenchimento de todos os documentos exigidos pelas normas éticas das Casas das

Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus e início dos contactos com as outras duas

instituições. Seguiu-se o envio de toda a documentação solicitada (como por exemplo os

critérios de inclusão e os objetivos do estudo) para a Casa de Saúde do Bom Jesus, em Braga e

para a Casa de Saúde Rainha Santa Isabel, em Condeixa-a-Nova5. Em cada uma das casas o

5 A Casa de Saúde Bento Menni na Guarda foi escolhida por uma questão de conveniência e as outras duas, a Casa de Saúde do Bom Jesus, em Braga e a Casa de Saúde Rainha Santa Isabel, em Condeixa-a-Nova por uma questão de maior recetividade dos locais, que mais prontamente acederam à realização da recolha de dados (limitação temporal).


47

diretor clínico e/ou os psiquiatras responsáveis selecionavam os pacientes de acordo com os

critérios de inclusão e exclusão. Durante a fase da recolha contactámos com a assistente

social (em Braga), com a enfermeira (em Condeixa-a-Nova) e com a psicóloga (na Guarda).

6.2 Condução do Estudo e Procedimentos de Recolha de Dados

O protocolo do estudo foi autoadministrado mas a maioria foi aplicado verbalmente, a

pedido das participantes por dificuldades de compreensão em algumas questões. Alguns dados

sociodemográficos (como o tempo de internamento e o diagnóstico) foram obtidos mediante

consulta dos registos clínicos de cada participante. Ao longo de todo o processo de recolha de

dados foi assegurada a participação informada (facultada de forma oral e por escrito), a

garantia de confidencialidade (através da atribuição de um número de código ao protocolo de

avaliação), a garantia da participação voluntária (indicando a cada uma das participantes a

possível desistência em qualquer fase do protocolo) e a capacidade de consentimento

assegurada (sendo que para participar, cada pessoa preencheu e assinou um consentimento

informado) (Cf.: Anexo V).

No consentimento informado estavam descritos os objetivos do estudo (o geral,

avaliação da Qualidade de Vida numa amostra de doente com diagnóstico de Esquizofrenia ou

de Perturbação Bipolar que estejam institucionalizados em casas de Saúde pertencentes ao

Instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus e também os específicos), bem

como todos os critérios aqui anteriormente detalhados: a) os pacientes terem de estar

internados nos estabelecimentos de Saúde do Instituto das Irmãs hospitaleira do Sagrado

Coração de Jesus; b) estar diagnosticados com Esquizofrenia ou com Perturbação Bipolar; c)

saber ler e escrever; d) ter idade superior a 18 anos ou inferior a 65 anos; e e) estar internado

por um período igual ou superior a 3 meses e ainda o Critério de Exclusão, onde se

estabeleceu que os pacientes não poderiam apresentar comorbilidades no seu diagnóstico.

A recolha dos dados decorreu entre os meses de janeiro e maio de 2015. Para tal

contou-se com a colaboração de alguns membros das equipas técnicas de cada uma das casas

sendo que foi facultado um horário e um espaço, em cada uma das Instituições, onde se

procedia à avaliação individual da participante.

7. Tratamento Estatístico dos Dados

A investigação trata-se de um estudo empírico no qual se optou por uma metodologia

quantitativa que pressupõe a quantificação de dados por meio de estatísticas padronizadas e

a interpretação das mesmas. Para a análise de dados utilizou-se Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS) version 21.0.

Para avaliar a normalidade da amostra, de forma a tomar uma decisão correta de

quais os testes a utilizar, aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov, que coloca em confronto

uma hipótese inicial (nula) que indica que os dados seguem uma distribuição normal com uma

hipótese alternativa, que assume a não normalidade dos dados. Serve para analisar o

ajustamento ou aderência à normalidade da distribuição de uma variável (Pestana & Gageiro,


48

2008). Para tal calculou-se a normalidade da variável dependente deste estudo, a Qualidade

de Vida (faceta geral), obtida através da escala de medida da mesma. Desta forma, consta-se

que a amostra deste estudo não segue uma distribuição normal uma vez que, para ser

considerada normal, o nível de significância teria de ser superior a 0.05, o que neste caso não

acontece, pois p < 0.05 (0.000 < 0.05), rejeitando-se assim a hipótese nula.

Tabela 6: Teste de Normalidade da variável dependente

Kolmogorov-Smirnova

Estatística df Sig.

Qualidade de Vida (Faceta Geral)

.198 60 .000

a. Correção de Significância de Lilliefors

Importa aqui também mencionar que a normalidade foi calculada também analisando

todos os 26 itens que compõem a escala em causa, tendo-se igualmente obtido um resultado

que nos faz rejeitar a hipótese nula, ou seja, os dados não seguem uma distribuição normal

(para todos os itens se obteve um p = 0.000, ou seja, menor que 0.05). Desta forma iremos

usar nesta investigação testes não paramétricos.

Para os restantes testes estatísticos, a significância estatística foi determinada

seguindo um valor de p < 0.05 mas também de p < 0.01. Relativamente às variáveis

sociodemográficas, clínicas e sociorrelacionais foram estudadas as estatísticas de tendência

central e de dispersão (como a média, moda e desvio padrão). Utilizou-se a Correlação de

Spearman (dado que a amostra não segue uma distribuição normal) para examinar a

associação6 da Qualidade de Vida (faceta geral) com as variáveis sociodemográficas, clínicas e

sociorrelacionais, sendo que a intensidade varia entre -1 e 1 e a direção da associação pode

ser positiva ou negativa (Marôco, 2011). Utilizou-se também a Correlação de Spearman para

cada um dos 4 domínios da Qualidade de Vida em relação às variáveis independentes

(sociodemográficas, clínicas e sociorrelacionais) selecionadas de forma a perceber quais as

que mais influem em cada um destes. Seguidamente utilizaram-se novamente testes não-

paramétricos para averiguar a existência de diferenças entre grupos (Martins, 2011), para as

variáveis independentes que se correlacionaram estatisticamente com a variável dependente.

Especificamente utilizou-se o teste de Mann-Whitney para averiguar se existem diferenças

entre os grupos em relação à Perceção da Felicidade e a Qualidade de Vida (faceta geral), ou

seja, este teste é usado para duas amostras independentes, permitindo compará-las em

tendência central, e utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis para avaliar se existem diferenças

entre a Perceção do Estado de Saúde Geral e o Tempo de Institucionalização em relação à

Qualidade de Vida (faceta geral), ou seja, este segundo teste é utilizado para mais de duas

amostras independentes, sendo por vezes considerado como uma extensão do de Mann

Whitney.

6 Para a análise dos valores de intensidade da correlação obtidos neste estudo utilizaram-se os valores de referência indicados por Marôco, 2011.


49

Após isto, empregou-se a Regressão Linear Múltipla uma vez que temos como objetivo

perceber que variáveis independentes são preditores da variável dependente (Qualidade de

Vida) e determinar a importância relativa destas mesmas variáveis na Qualidade de Vida. Por

fim efetuou-se novamente uma Regressão Linear Múltipla para perceber, dos 4 domínios

(Físico, Psicológico, Relações Sociais e Ambiente) quais (ou qual) exercem maior influência na

variabilidade da Qualidade de Vida (faceta Geral).

III. Resultados

O objetivo geral deste estudo consiste em avaliar o nível de Qualidade de Vida dos

doentes que constituem esta amostra, pelo que se utilizou a média de cada um dos domínios

para posteriormente os poder comparar com os dados oficiais para amostras clínicas. De

acordo com os dados oficiais obtidos no estudo de Validação Portuguesa da escala WHOQOL-

Bref, que comparou dois grupos, um com uma amostra de população normativa e outro com

uma de população clínica, verificamos que, em relação ao domínio Físico, a amostra deste

estudo apresenta valores mais elevados, uma média de =59.94, sendo que no estudo original

se obteve um valor médio de =54.99. No domínio Psicológico, a nossa amostra alcançou

valores mais baixos sendo que a média foi de =62.84, enquanto que no estudo original o

valor médio foi de =64.41. No domínio das Relações Sociais também a nossa amostra obteve

valores mais baixos com uma média de =62.50 comparativamente ao estudo original,

=64.47. No domínio Ambiente a nossa amostra obteve uma média de = 66.66, sendo por isso

superior à do estudo de validação ( =58.79). Por fim, em relação ao domínio Geral a nossa

amostra também alcançou valores mais superiores, sendo que a média é de =55.20,

enquanto que a do estudo original ficou nos =49.09. Assim sendo, considera-se que nesta

amostra a perceção de Qualidade de Vida é acima da média obtida no estudo oficial de

validação

Passamos agora a analisar as tabelas de Correlação de Spearman. Utilizou-se este

coeficiente de correlação para medir a intensidade e a direção de associação entre variáveis,

uma vez que estamos perante uma amostra que não segue uma distribuição normal. Assim,

inicialmente correlacionou-se a Qualidade de Vida (faceta geral) com todas as variáveis

sociodemográficas.

Tabela 7: Correlações entre a Qualidade de Vida (Faceta Geral) e as variáveis sociodemográficas

Idade Estado Civil


Escolaridade

R Sig. r Sig. r Sig. r Sig.

Qualidade de Vida (Faceta

Geral) .171 .192 .242 .062 .178 .173 -.055 .676


50

Contudo, após análise dos dados obtidos, verifica-se que não foi identificada nenhuma

correlação estatisticamente significativa.

Após isto, correlacionou-se a variável dependente com as variáveis clínicas

selecionadas a partir do Questionário Sociodemográfico previamente elaborado.

Tabela 8: Correlações entre a Qualidade de Vida (Faceta Geral) e as variáveis clínicas

Tempo de Diagnóstico

(classes)

Tempo de Institucionalização

(classes)

Higiene Pessoal Sozinha

Perceção de Felicidade

Perceção do Estado de

Saúde Geral

r Sig. r Sig. r Sig. r Sig. r Sig.


Geral)

-.128

.330 .279* .031 .008 .952 .471** .000 .412** .001

*Correlação Significativa com p < 0.05 (2-estremidades) **Correlação Significativa com p < 0.01 (2-extremidades)

A Qualidade de Vida (faceta geral) correlaciona-se positivamente, de forma moderada

e com significância estatística com a variável clínica Tempo de Institucionalização (r= 0.279,

p < 0.05), tem uma relação positiva, estatisticamente significativa e moderada com a

Perceção de Felicidade (r= 0.471, p < 0.01) e tem também uma relação positiva,

estatisticamente significativa e moderada com a Perceção do Estado de Saúde Geral (r=

0.412, p < 0.01).

Isto significa que à medida que aumenta o Tempo de Institucionalização aumenta a

Qualidade de Vida e que à medida que a Perceção de Felicidade é mais elevada, mais

aumenta a Qualidade de Vida. Da mesma forma, à medida que aumenta a Perceção do Estado

de Saúde Geral aumenta também a Qualidade de Vida. Em relação às restantes variáveis, não

se encontraram relações significativas entre nenhuma.

Por fim, correlacionou-se a variável depende Qualidade de Vida (faceta geral) com as

variáveis sociorrelacionais também previamente selecionadas.

Tabela 9: Correlações entre a Qualidade de Vida (Faceta Geral) e as variáveis sociorrelacionais

Frequência de Visitas

Participação em Atividades de

Convívio

Tempo que passa Sozinha

Satisfação com a

Comunidade

Dificuldade de Controlo de

Impulsos



Geral) .069 .600 .182 .164 -.190 .146 .241 .064 -.008 .952

Pela análise da tabela anterior se percebe que, tal como tinha acontecido com todas

as variáveis sociodemográficas, também com as variáveis sociorrelacionais não existe

qualquer correlação estatisticamente significativa.


51

A Correlação de Spearman foi ainda utilizada para medir a intensidade e direção das

variáveis sociodemográficas, clínicas e sociorrelacionais com cada um dos 4 domínios

presentes na escala, mais precisamente, o domínio Físico, o domínio Psicológico, o domínio

das Relações Sociais e o domínio do Ambiente. Estas correlações realizaram-se de forma a

perceber quais as variáveis que mais influem em cada um dos domínios.

Assim, relativamente ao domínio Físico, verifica-se uma correlação positiva,

estatisticamente significativa e moderada apenas com uma variável sociorrelacional, a

Satisfação com a Comunidade, ou seja, com o grupo de pares (r= 0.288, p <0.05). Isto

significa que à medida que a satisfação com a comunidade é maior, melhor será o valor

obtido no domínio Físico da Qualidade de Vida.

No domínio Psicológico encontraram-se 3 correlações estatisticamente significativas e

positivas. Assim, verifica-se uma relação estatisticamente significativa, positiva e moderada

com o Tempo de Institucionalização (r= 0.280, p < 0.05), com a Satisfação com a Comunidade

encontra-se uma relação positiva, estatisticamente significativa e moderada (r=0.351, p <

0.01) e com a Perceção de Felicidade também uma relação positiva, estatisticamente

significativa e moderada (r= 0.335, p < 0.01). Isto significa que à medida que aumenta o

Tempo de Institucionalização, a Satisfação com a Comunidade e a Perceção de Felicidade

aumenta também o valor no domínio Psicológico da Qualidade de Vida.

No domínio das Relações Sociais encontraram-se correlações positivas e

estatisticamente significativas com 4 variáveis. Desta forma, este domínio apresenta uma

correlação estatisticamente significativa, positiva e moderada com o Tempo de

Institucionalização (r= 0.305, p < 0.05), com a Satisfação com a Comunidade (r= 0.295, p <

0.05). Com a variável Perceção de Felicidade apresenta uma correlação estatisticamente

significativa, positiva e moderada (r= 0.472, p < 0.01) e com a Perceção do Estado de Saúde

Geral, uma relação também positiva, estatisticamente significativa e moderada (r= 0.352, p <

0.01). Assim o aumento do Tempo de Institucionalização, a Satisfação com a Comunidade

onde está inserido, bem como um aumento na Perceção da Felicidade e na Perceção do

Estado de Saúde Geral levam a um aumento no valor do domínio das Relações Sociais da

Qualidade de Vida.

Por fim, relativamente ao domínio do Ambiente, este apresenta uma correlação

estatisticamente significativa, positiva e moderada com a variável clínica Tempo de

Institucionalização (r= 0.322, p < 0.05) e com a variável sociorrelacional Satisfação com a

Comunidade (r= 0.358, p < 0.01). Apresenta ainda uma correlação positiva, moderada e

estatisticamente significativa com a variável Perceção de Felicidade (r= 0.378, p < 0.01) e

com a variável Perceção do Estado de Saúde Geral demonstra também uma relação

estatisticamente significativa, positiva e moderada (r= 0.465, p < 0.01). Isto significa que à

medida que aumenta o Tempo de Institucionalização, a Satisfação com a Comunidade, a

Perceção de Felicidade e a Perceção do Estado de Saúde Geral aumenta também o valor

obtido no domínio do Ambiente da Qualidade de Vida.


52

Tabela 10: Correlações entre os 4 domínios da Escala WHOQOL-Bref e as variáveis sociodemográficas

Idade Estado Civil


Escolaridade

r

Sig. (2-tailed)

r Sig.

(2-tailed) r

Sig. (2-tailed)

r Sig.

(2-tailed)

Domínio Físico

-.081 .537 .185 .156 .063 .630 -.067 .611

Domínio Psicológico

-.089 .500 .041 .758 .073 .580 -.028 .832

Domínio das

Relações Sociais

.122 .353 .111 .399 .079 .549 .041 .756

Domínio do Ambiente

.099

.453

.177

.176

.189

.149

-.086

.515

Tabela 11: Correlações entre os 4 domínios da Escala WHOQOL-Bref e as variáveis clínicas

Tempo de Diagnóstico

(classes)

Tempo de Institucionalização

(classes)

Higiene Pessoal Sozinha



Saúde Geral


Domínio Físico

-.001 .992 .117 .372 -.091 .488 .130 .323 -.011 .935


.044 .740 .280* .030 -.002 .988 .335** .009 .202 .122

Domínio das Relações Sociais

-.160 .223 .305* .018 .016 .905 .472** .000 .352** .006


-.065

.621

.322*

.012

.031

.814

.378**

.003

.465**

.000

**Correlação Significativa com p < 0.01 (2-extremidades) *Correlação Significativa com p < 0.05 (2-extremidades)

Tabela 12: Correlações entre os 4 domínios da Escala WHOQOL-Bref e as variáveis sociorrelacionais

Frequência de Visitas

Participação em Atividades de

Convívio

Tempo que passa Sozinha

Satisfação com a

Comunidade

Dificuldade de Controlo de

Impulsos


Domínio Físico

.164 .212 .205 .116 -.202 .122 .288* .026 -.012 .930


.142 .281 .009 .945 -.227 .081 .351** .006 .000 1.000


-.196 .134 .129 .325 -.055 .678 .295* .022 -.065 .624


-.135

.302

.033

.812

-.188

.150

.358**

.005

-.141

.282



53

Após termos identificado quais das variáveis independentes apresentam uma relação

estatisticamente significativa com cada um dos 4 domínios que compõem a Qualidade de Vida

(faceta geral) e também as correlações entre cada uma das variáveis independentes com a

variável dependente Qualidade de Vida (faceta geral), por meio da Correlação de Spearman,

passamos agora a aplicar os testes não paramétricos de análise de diferenças de médias entre

grupos.

Assim, em relação à primeira variável em estudo, a Perceção de Felicidade, esta é

uma variável dicotómica, ou seja, cuja escala de resposta varia apenas entre “sim” ou “não”.

Desta forma, utilizou-se o teste de Mann-Whitney para averiguar se aceitamos ou rejeitamos

H0 = Não existem diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos ou se, pelo

contrário, aceitamos ou rejeitamos H1 = Existem diferenças estatisticamente significativas

entre os dois grupos.

De acordo com os resultados obtidos verifica-se que devemos rejeitar a hipótese nula,

ou seja, não existem diferenças estatisticamente significativas entre as médias dos dois

grupos, uma vez que p < 0.05, sendo neste caso o p = 0.000 (U = 212.000; p = 0.000). Assim,

aceitamos a hipótese alternativa, que nos diz que existem diferenças estatisticamente

significativas entre os dois grupos, os que se consideram felizes e os que se acham infelizes,

sendo que os que pontuaram mais foram os que responderam afirmativamente à questão

sobre a sua Perceção de Felicidade (“No geral, considera-se uma pessoa feliz?”). Analisando o

valor das médias podemos indicar que os sujeitos com melhor perceção de Felicidade relatam

melhor Qualidade de Vida (faceta geral), em virtude de ser este o grupo com maior média.

Tabela 13: Teste de Mann-Whitney para a variável Qualidade de Vida (faceta geral) e a Perceção da Felicidade

Perceção da Felicidade

N Média das Categorias

U Sig. (2-

extremidades)


Geral)

Não

31

22.84

212.000

.000

Sim

29

38.69

Total

60

Posteriormente, para avaliar a possível existência de diferenças entre grupos,

utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis pois tanto a variável Perceção do Estado de Saúde Geral

como a variável Tempo de Institucionalização ofereciam várias opções de resposta (mais de

duas).

Em relação à variável Perceção do Estado de Saúde Geral, vamos averiguar se

aceitamos ou rejeitamos H0 = Não existem diferenças estatisticamente significativas entre os

diferentes grupos ou se, pelo contrário, aceitamos ou rejeitamos H1 = Existem diferenças

estatisticamente significativas entre os diferentes grupos.

Assim, analisando os dados obtidos, verificamos que devemos rejeitar a hipótese nula

e aceitar a hipótese alternativa, uma vez que o p < 0.05, sendo neste caso o p = 0.023


54

( 11.357; p = 0.023). Assim, encontramos que existem diferenças estatisticamente

significativas entre os 5 grupos ao nível da Qualidade de Vida (faceta geral), sendo que os que

pontuaram mais foram os que percecionam o seu estado de saúde geral como bom e ótimo,

respetivamente.

Tabela 14: Teste de Kruskal-Wallis para a variável Qualidade de Vida (faceta geral) e a Perceção do Estado de Saúde Geral

Perceção do Estado de Saúde Geral

N Média das Categorias

2(df) Sig.


Péssima

4

24.88

11.357(4)

.023

Má

12

18.21

Razoável

31

31.84

Boa

9

40.83

Ótima

4

39.38

Total

60

Por fim, em relação à última variável significativa obtida a partir do Coeficiente de

Correlação de Spearman, Tempo de Institucionalização, que foi transformado em classes

utilizou-se igualmente o teste de Kruskal-Wallis, uma vez que fora criadas 5 classes (como já

mencionado anteriormente).

O que pretendemos é então perceber se vamos aceitar ou rejeitar a hipótese nula,

H0= Não existem diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes grupos

(classes) ou se, pelo contrário, aceitamos ou rejeitamos a hipótese alternativa H1= Existem

diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes grupos (classes).

Neste caso, o p = 0.053, sendo por isso superior a 0.05 ( 9.342; p = 0.053), o que

nos diz que devemos aceitar a hipótese nula e rejeitar a hipótese alternativa. Assim, conclui-

se que não existem diferenças estatisticamente significativas entre nenhum dos 5 grupos ao

nível da Qualidade de Vida (faceta geral) relativas ao Tempo de Institucionalização.

Tabela 15: Teste de Kruskal-Wallis para a variável Qualidade de Vida (faceta geral) e o Tempo de Institucionalização

Tempo de Institucionalização em

Classes N

Média das Categorias

2(df) Sig.


<= 12

5

17.80

9.342(4)

.053

13-90

30

30.05

91-168

10

25.25

169-246

12

36.29

247+

3

50.50

Total

60


55

Após isto, e de forma a identificar quais os Preditores da Qualidade de Vida neste

estudo, realizou-se então uma Análise de Regressão Linear Múltipla, seguindo o método

stepwise7. A regressão é um modelo estatístico, descritivo e inferencial, usado para prever o

comportamento de uma dada variável (dependente) a partir de uma ou mais variáveis

relevantes (independentes). Neste caso utilizaremos a Regressão Linear Múltipla uma vez que

vamos analisar mais que uma variável independente (Pestana & Gageiro, 2008; Aguiar, 2007).

Contudo, antes de se iniciar esta análise, o modelo de Regressão Linear Múltipla exige

a averiguação de um conjunto de pressupostos, que obrigatoriamente têm que ser verificados

de forma a permitir a sua utilização, nomeadamente: o da normalidade, o da

homocedasticidade e o da multicolinearidade (Pestana & Gageiro, 2008; Aguiar, 2007). Desta

forma, passaremos agora a avaliar cada um destes pressupostos.

Passamos agora a analisar o teste de normalidade dos resíduos, dado pelo teste de

Kolmogorov-Sminorv.

Tabela 16: Teste de Normalidade para os resíduos

Kolmogorov-Smirnova


Resíduos Padronizados .073 60 .200*

Resíduos Não Padronizados .073 60 .200*

*. Este é um limite inferior de verdadeira significância a. Correção de Significância de Lilliefors

Verifica-se assim a aceitação da hipótese nula que nos diz que os resíduos seguem

uma distribuição normal, para um nível de significância de 0.05. Como neste caso o p = 0.200

e, logo, p > 0.05, aceitamos a hipótese nula, os resíduos seguem distribuição normal.

Pela análise dos gráficos de normalidade também se verifica que as observações,

tanto dos resíduos padronizados como dos não padronizados, se dispõem à volta desta de

forma oblíqua e horizontal, indicando a não violação da normalidade.

7 Que consiste num método de introdução progressiva de variáveis independentes, ou seja, é um método de interações que constrói uma sequência de regressões por via da adição ou remoção de variáveis. Este processo começa sem variáveis e o modelo vai incorporando uma a uma as variáveis. Este processo repete-se até que as variáveis não introduzidas no modelo não tenham a capacidade de explicação significativa e as que já estão incluídas no modelo tenham (Aguiar, 2007; Pestana & Gageiro, 2008).


56

Figuras 1 e 2: Gráficos de normalidade dos resíduos padronizados e não padronizados

Após esta análise deve também ser analisado o pressuposto da homocedasticidade.

Este pressuposto defende que os resíduos seguem uma variância constante. Para tal,

realizámos uma Regressão Linear Múltipla englobando todos as variáveis independentes e os

resíduos (como variável dependente neste caso). Assim, para investigar este pressuposto,

vamos analisar a tabela da ANOVA onde encontramos uma valor de p = .229. Desta forma,

com um F = 1.329 e como p > 0.05, confirmamos a hipótese H0, que nos diz que existe

homocedasticidade nos resíduos, sendo a sua variância constante. Concluímos assim que o

modelo de regressão é válido.

Tabela 17: Tabela ANOVA para os resíduos e a regressão para a validação do pressuposto da homocedasticidade

Soma dos

Quadrados df Quadrado

Médio F Sig.

Regressão 710490.109 14 50749.294 1.329 .229

Residual 1719014.431 45 38200.321

Total 2429504.540 59

Além disso, verificamos também pela análise do gráfico seguinte que existe uma

grande dispersão dos dados, garantido a não relação entre variáveis e, confirmando

novamente, a não violação do pressuposto da homocedasticidade, mostrando um padrão

aleatório, sem qualquer forma de tendência (Aguiar, 2007).

Figura 3 – Gráfico de dispersão dos dados para a validação do pressuposto da homocedasticidade


57

Além da aproximação à distribuição normal e de seguirem variância constante os

resíduos deverão também ser independentes entre si, sendo que para tal se analisa a

autocorrelação dos resíduos. Neste caso, o valor de D = 1.823, sendo relativamente próximo

de 2 o que nos permite afirmar que os resíduos possuem independência residual. Isto

fortalece assim a validação da regressão que pretendemos efetuar.

O modelo de Regressão Linear Múltipla pressupõe que as variáveis explicativas são

linearmente independentes, ou seja, que não se verifica multicolinearidade. É então

extremamente necessário averiguar se duas (ou mais) variáveis independentes não são muito

fortemente correlacionadas entre si, podendo prejudicar a análise de regressão múltipla, a

chamada situação de multicolinearidade.

Verifica-se que neste modelo apenas foram encontradas duas variáveis que são

preditoras da Qualidade de Vida, sendo que são essas que iremos aqui analisar. No entanto,

todas as outras foram também testadas, verificando-se também a não existência de

multicolinearidade entre nenhuma delas.

Tabela 18: Estatísticas de Co-linearidade para as variáveis preditoras do modelo

TOL - Tolerância VIF - Fator de Inflação da Variância

Perceção da Felicidade .704 1.420

Perceção do Estado de Saúde Geral .757 1.321

Analisando-se a tolerância de ambas as variáveis independentes presentes no modelo

verificamos então que as variáveis independentes são muito pouco determinadas uma pela

outra, sendo que acima de 0.1 para o valor da tolerância é considerada não existência de

multicolinearidade suficiente. Neste caso obtivemos um valor de 0.704 para a Perceção da

Felicidade, bastante acima de 0.1 Além disto, pela análise do valor do valor do fator de

variação da inflação (1.420), observa-se uma fraca multicolinearidade uma vez que os valores

se encontram próximos de 1, devendo ser menores que 10, o que neste caso é também válido.

Para a variável Perceção do Estado de Saúde Geral encontramos igualmente um valor de

tolerância de 0.757 e um de fator de inflação da variância de 1.321, o que justifica

novamente a não existência de multicolinearidade e a aceitação da validade deste modelo.

Como percebemos então, o modelo é válido e permite-se assim a sua utilização. Para

selecionar as variáveis independentes a incluir no modelo consideram-se os seguintes

critérios: a) as variáveis terem revelado previamente resultados estatisticamente

significativos nas suas relações com a variável dependente (p < 0.05 ou p < 0.01, analisando a

tabela de Correlação de Spearman); e o critério b) variáveis que apesar de não terem

revelado um resultado estatisticamente significativo nas relações com a variável dependente,

mesmo tendo originado valores de p elevados, têm uma especial importância para a


58

investigação em causa e como tal deverão ser incluídas (Aguiar, 2007). Assim, utilizaram-se

como variáveis independentes neste modelo todas as variáveis sociodemográficas, clínicas e

sociorrelacionais8 selecionadas a partir do questionário sociodemográfico e que foram

previamente utilizadas para realizar a Correlação de Spearman, sendo que a variável

dependente é a Qualidade de Vida (faceta geral). Seguindo o subsequente modelo:

Qualidade de Vida (faceta geral) = 0.380 Perceção de Felicidade + 0.271 Perceção do Estado

de Saúde Geral + 37.537

Os resultados demonstraram que a Perceção de Felicidade ( = 0.380) com um p-value

correspondente de 0.02 e, por conseguinte, inferior ao nível de significância de 0.05, e a

Perceção do Estado de Saúde Geral ( = 0.271), com um p-value de 0.028, também inferior ao

nível de significância de 0.05, são os dois preditores da Qualidade de Vida neste estudo.

Todas as outras variáveis também inseridas neste modelo não contribuem de forma

significativa para o modelo de regressão.

Passamos agora à análise do valor do coeficiente de determinação, R2, que nos

permite perceber quanto é que este modelo explica a variabilidade dos dados (Marôco, 2011;

Aguiar, 2007). Podemos então ver que as duas variáveis (Perceção de Felicidade e Perceção

do Estado de Saúde Geral) explicam, em conjunto, 29.4% da variabilidade da Qualidade de

Vida. Além disto, de acordo com o valor de Beta de cada uma das variáveis, 1 = 0.380

(Perceção da Felicidade) e 2 = 0.271 (Perceção do Estado de Saúde Geral), podemos ainda

concluir que a Perceção da Felicidade exerce uma influência maior que a variável Perceção

do Estado de Saúde Geral. Contudo, ambas exercem uma influência significativa (1 = 0.380 e

2 = 0.271, respetivamente), não existindo neste modelo mais nenhuma variável significativa.

Este resultado é também confirmado pela análise da tabela da ANOVA que nos aponta

um p-value de 0.000, o que significa que este é inferior a 0.05, indicando-nos por isso que,

pelo menos uma das variáveis selecionadas pelo modelo como preditoras de Qualidade de

Vida (faceta geral), está a influenciar a variável dependente. Neste caso, com um valor de F =

11.894, para 2 e 57 graus de liberdade, e que se traduz num valor de p < 0.001, conclui-se

que este modelo é estatisticamente significativo.

Após esta análise da Regressão Linear Múltipla, os valores obtidos permitem-nos

também rejeitar a hipótese H0, que define que as variáveis são independentes. Assim, aceita-

se a H1 que nos refere que existe uma relação de dependência entre a Perceção de

Felicidade, a Perceção do Estado de Saúde Geral e a variável dependente, Qualidade de Vida

(faceta geral). Em resumo, podemos concluir que uma melhor Perceção de Felicidade

8 Idade, Estado Civil, Estatuto socioeconómico, Escolaridade, Tempo de Diagnóstico, Tempo de Institucionalização, Frequência de Visitas, Participação em Atividades de Convívio, Satisfação com a comunidade, Realização da higiene pessoal sozinha, Perceção do estado de saúde geral, Passar muito tempo sozinha, Dificuldade no controlo de impulsos e Perceção de Felicidade.


59

aumenta a Qualidade de Vida e que uma melhor a Perceção do Estado de Saúde Geral

também aumenta a Qualidade de Vida.

Tabela 19: Modelo de Regressão Linear Múltipla com as variáveis independentes preditoras para a Qualidade de Vida (Faceta Geral)

Erro Padrão

t p R2 F(gl);p-valor

(Constante)

37.537

4.894

7.670

.000

.294

11.894(2); p = .000

11.894(57);

p = .000


.380

4.555

3.175

.002


Saúde Geral

.271 2.425 2.258 .028

Depois destas análises, realizou-se novamente a Correlação de Spearman para

averiguar quais as correlações entre os 4 domínios da Qualidade de Vida e a sua faceta geral.

Verifica-se que a Qualidade de Vida (faceta geral) se correlaciona positivamente e fortemente

com todos os 4 domínios. Especificando, encontra-se uma correlação com significância

estatística, positiva e forte para o domínio Ambiente (r= 0.551, p < 0.01), sendo este o mais

forte. Para o domínio Psicológico encontrou-se uma relação também positiva, moderada e

estatisticamente significativa (r= 0.465, p < 0.01), para o domínio Físico uma relação também

positiva, moderada e estatisticamente positiva (r= 0.409, p < 0.01) e, finalmente, para o

domínio das Relações Sociais, uma relação também estatisticamente significativa, positiva e

moderada (r= 0.342, p < 0.01).

Tabela 20: Correlação entre os 4 domínios da WHOQOL-Bref e a Qualidade de Vida (Faceta Geral)

Domínio Físico




r Sig. r Sig. r Sig. r Sig.

Qualidade de Vida

(Faceta Geral) .409** .001 .465** .000 .342** .007 .551** .000


Seguidamente analisou-se então o segundo Modelo de Regressão Linear Múltipla para

averiguar quais dos 4 domínios influem mais fortemente na variável dependente Qualidade de

Vida (faceta geral). Como vimos anteriormente, o modelo de Regressão Linear Múltipla obriga

a verificação de um conjunto chave de pressupostos que validem a sua utilização. Como tal,

passamos agora a validar novamente cada um deles para a esta segunda Regressão Linear

Múltipla entre os 4 domínios da escala WHOQOL-Bref e a variável dependente Qualidade de

Vida (faceta geral).

Primeiramente vamos analisar a normalidade dos resíduos. Para tal utilizou-se o teste

de Kolmogorov-Sminorv.


60

Tabela 21: Teste de Normalidade para os resíduos relativos ao segundo modelo de Regressão Linear Múltipla

Kolmogorov-Smirnova


Resíduos Padronizados .091 60 .200*

Resíduos Não Padronizados .091 60 .200*

*. Este é um limite inferior de verdadeira significância a. Correção de Significância de Lilliefors

Verifica-se assim a aceitação da hipótese nula que nos diz que os resíduos seguem

uma distribuição normal, para um nível de significância de 0.05. Como neste caso o p = 0.200

e logo maior que p > 0.05 aceitamos a hipótese nula, os resíduos seguem distribuição normal.

Pela análise dos gráficos de normalidade também se verifica que as observações,

tanto dos resíduos padronizados como dos não padronizados se dispõem à volta desta de

forma oblíqua e horizontal, indicando a não violação da normalidade.

Figuras 4 e 5: Gráficos de normalidade dos resíduos padronizados e não padronizados relativos ao

segundo modelo de Regressão Linear Múltipla

Após esta análise vamos averiguar agora o pressuposto da homocedasticidade. Pela

análise da tabela da ANOVA encontramos um p-value de 0.206 que nos permite confirmar a

hipótese H0 que nos diz que existe homocedasticidade nos resíduos, uma vez que p > 0.05 e

com F = 1.531

Tabela 22: Tabela ANOVA para os resíduos e a regressão para a validação do prossuposto da homocedasticidade

Soma dos

Quadrados df Quadrado

Médio F Sig.

Regressão 576405.195 4 144101.299 1.531 .206

Residual 5176623.296 55 94120.424

Total 5753028.490 59


61

Além disso, verificamos também pela análise do gráfico seguinte que existe uma

grande dispersão dos dados, garantido a não relação entre variáveis e, confirmando

novamente, a não violação do pressuposto da homocedasticidade, mostrando um padrão

aleatório, sem qualquer forma de tendência (Aguiar, 2007).

Figura 6 – Gráfico de dispersão dos dados relativos ao segundo modelo de Regressão Linear Múltipla

Após a confirmação dos dois pressupostos anteriores, temos agora que confirmar a

hipótese de que os resíduos são independentes entre si, analisando-se o pressuposto da

autocorrelação dos resíduos. Usamos para validar esta hipótese o teste de Durbin-Watson D,

que varia entre 0 e 4 (Aguiar, 2007; Pestana & Gageiro, 2008). Neste caso, obteve-se um valor

de D = 2.042, estando acima do valor 2 e que nos permite confirmar a independência entre

resíduos.

Por fim, falta ainda averiguar se as variáveis independentes não são correlacionadas

entre si, ou seja, verificar a existência de multicolinearidade. Vamos então averiguar a

tolerância e o fator de inflação da variância.

Tabela 23: Estatísticas de Co-linearidade para as variáveis preditoras do segundo modelo

TOL - Tolerância VIF - Fator de Inflação da Variância

Domínio Físico .552 1.812

Domínio Psicológico .490 2.041

Domínio das Relações Sociais .678 1.474

Domínio do Ambiente .630 1.588

Analisando-se a tolerância de todos os 4 domínios (variáveis independentes presentes

no modelo) verificamos então que estes são muito pouco determinados uns pelos outros,

sendo que acima de 0.1 para a tolerância é considerada não existência de multicolinearidade

suficiente para a anulação do modelo. Neste caso obtivemos um valor de 0.552 para o

domínio Físico, bastante acima de 0.1 e um valor do fator de variação da inflação de 1.812


62

(acima de 1 e menor que 10). Para o domínio Psicológico um valor de tolerância de 0.490 e

um fator de variação da inflação de 2.041. Para o domínio das Relações Sociais, um valor de

tolerância e 0.678 e de fator de variação da inflação de 1.474. E para o domínio do Ambiente

um valor de tolerância de 0.630 e de fator de variação da inflação de 1.588. Estes dados

permitem-nos assim afirmar que não há presença de multicolinearidade neste modelo entre

as variáveis independentes e, logo, a aceitação da validade deste modelo.

Mediante a análise dos resultados obtidos, verifica-se que o domínio do Ambiente ( =

0.449, p < 0.000) e o domínio Psicológico ( =0.317, p < 0.006), com níveis de p-value

menores que 0.05, são os dois domínios que mais exercem influência na Qualidade de Vida

(faceta geral). O domínio do Ambiente ( = 0.449) neste modelo exerce uma influência maior

que o domínio Psicológico ( = 0.317) e, analisando o R2, percebe-se que estes dois domínios

em conjunto explicam 42,8% da variabilidade da Qualidade de Vida (faceta geral). Os

restantes dois domínios (Físico e das Relações Sociais) não são significativos para este

modelo.

Seguindo o subsequente modelo,

Qualidade de Vida (faceta geral) = 0.449 Domínio do Ambiente + 0.317 Domínio Psicológico -

16.011

Tabela 24: Modelo de Regressão Linear Múltipla com os dois domínios que mais influem na Qualidade de Vida (Faceta Geral)

Erro Padrão

t p R2 F(gl);p-valor

(Constante)

-16.011

11.081

-1.445

.154

.428

21.284(2); p = .000

21.284(57);

p = .000

Domínio

Ambiente

.449

.164

4.016

.000

Domínio

Psicológico .317 .154 2.833 .006

Constata-se assim que quanto mais altos forem os valores nestes 2 domínios

(Ambiente e Psicológico), melhor será o valor da Qualidade de Vida (faceta geral).

Pela análise da tabela da ANOVA que nos aponta um p-value de 0.000, o que significa

que este é inferior a 0.05, temos que, pelo menos uma das variáveis selecionadas pelo

modelo como preditoras de Qualidade de Vida (faceta geral) está a influenciar a variável

dependente. Neste caso, com um valor de F = 21.284, para 2 e 57 graus de liberdade, e que

se traduz num valor de p < 0.001, conclui-se que este modelo e estatisticamente significativo.


63

IV. Discussão

Muitos dos resultados que passamos a apresentar devem ser lidos levando em

consideração o enquadramento institucional do local onde a amostra foi obtida. O Instituto

das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus é uma Instituição privada sem fins

lucrativos onde se destaca uma cultura institucional assente nos valores hospitaleiros. Esta

instituição assenta a sua prática assistencial em determinados princípios e valores, bem como

na utilização de estratégias de reabilitação que, de alguma forma, podem ter influenciado os

resultados obtidos.

Concluímos neste estudo que, ao contrário de outras investigações, não se

identificaram quaisquer correlações entre a variável Qualidade de Vida e as variáveis

sociodemográficas (idade, estado civil, estatuto socioeconómico e escolaridade). O estudo de

variáveis psicossociais é relevante uma vez que algumas afetam populações diferentes e de

distintas maneiras, sendo por isso potentes indicadores da Qualidade de Vida, diferindo de

domínio para domínio (Gameiro et al., 2010; Caron et al., 2005).

Neste estudo, o facto de não se identificar uma correlação estatisticamente

significativa com a idade poderá estar relacionado com o facto da média de idade das

participantes ser de cerca de 50 anos, ou seja, se encontrar muito condensada na meia-idade

e poderem existir outros fatores mais preponderantes (e.g: a mudança de expectativas, a

aceitação da doença, entre outros) que aqui exerçam influência devido precisamente à faixa

etária predominante nesta investigação. Além disso, o facto de não termos avaliado a

perceção da Qualidade de Vida em idosos não nos permitiu averiguar a presença de diferenças

estatisticamente significativas entre os dois grupos etários presentes nesta amostra (adultez e

velhice). Em relação à variável estado civil, seria de esperar, pela revisão bibliográfica

efetuada, que se encontrassem correlações relevantes, uma vez que a maioria dos estudos

aponta o estado civil como uma importante variável para a Qualidade de Vida dos sujeitos,

especificamente a presença de uma melhor Qualidade de Vida em sujeitos casados ou em

união de facto (e.g.: Bobes & Garcia-Portilha, 2005, cit in Bobes, Garcia-Portilha, Bascaran,

Saiz & Bousoño, 2007; Karow et al., 2014; Vaz Serra et al., 2010) e pior em sujeitos solteiros

ou divorciados (e.g. Cardoso et al., 2005). Contudo, no nosso estudo tal não se verificou, o

que poderá ser explicado pelo facto de nesta amostra existir um elevado número de doentes

solteiras (65%) e divorciadas (21.7%). A literatura tem vindo a salientar dificuldades

associadas ao estabelecimento e manutenção de relacionamentos, características destas

doenças e que, de alguma maneira, poderão influenciar a perceção da sua Qualidade de Vida,

tal como foi demonstrado no estudo de Chou e colaboradores (2012), que verificaram que ter

uma rede social fraca contribui para um fraco empowerment, maior estigma e para uma

Qualidade de Vida mais pobre.

Quanto ao estatuto socioeconómico seria também expectável que se tivessem obtido

correlações significativas com a variável em estudo, no entanto, provavelmente devido ao

facto da maioria das mulheres desta amostra pertencerem ao estatuto socioeconómico baixo


64

(40%) e de, por vezes, provirem de contextos socioculturais mais desfavorecidos e, em alguns

casos, destruturados, com ausência de suporte social, tal não se verificou.

Em relação às variáveis clínicas (tempo de diagnóstico, tempo de institucionalização,

realização da higiene pessoal sozinha, perceção da felicidade e perceção do estado de saúde

geral) identificaram-se 3 correlações positivas e estatisticamente significativas,

nomeadamente com o tempo de institucionalização, com a perceção da felicidade e com a

perceção do estado de saúde geral. Acerca do tempo de institucionalização, é importante

referir que as participantes desta investigação se encontram institucionalizadas num regime

de médio e longo internamento, onde a média se situa nos 8 anos e meio, pelo que há

doentes que estão na instituição por elevados períodos de tempo. Apesar disso, e

contrariamente ao que nos é dito pela literatura, que refere que a Qualidade de Vida em

doentes mentais crónicos é mais elevada em sujeitos desinstitucionalizados do que em

institucionalizados (e.g.: Kasckowa et al., 2001; Wiersma & Busschbach, 2001; Castro-

Henriques et al., 2006), no nosso estudo a Qualidade de Vida apresentou-se superior à da

média obtida no Whoquol-Bref, no estudo de validação oficial. Os nossos resultados indicam

que a Qualidade de Vida tende a aumentar com o aumento do tempo de institucionalização, o

que pode estar associado com as condições oferecidas pela instituição, ao nível das práticas

assistenciais, do suporte social, do acompanhamento médico frequente, do sentimento de

integração na comunidade que tentam proporcionar e dos vários projetos de reabilitação.

Além disto, alguns autores defendem que o facto da Qualidade de Vida em pacientes

institucionalizados há longos anos ser relativamente boa pode dever-se ao facto de estes

doentes apresentarem expectativas muito baixas, ou seja, acharem que não podem ser

melhores em função daquilo que têm ou que recebem, daí que a sua Qualidade de Vida seja,

aparentemente boa (Orley et al., 1998, cit in Vaz Serra, 2010) e, como sabemos, as

expetativas são, segundo a definição da Organização Mundial de Saúde, consideradas

influentes na perceção de Qualidade de Vida do sujeito. Em acréscimo, muitos destes doentes

crónicos mesmo internados há vários anos, consideram a sua Qualidade de Vida como

satisfatória ou alta pois estes nunca tiveram outras experiências em outros ambientes sem ser

os hospitais e as casas de Saúde, bem como nunca tiveram a possibilidade de realizar

diferenças e alterações nestes mesmos ambientes onde sempre viveram, nem nas suas vidas

(Cernusca-Mitariu et al., 2013).

Identificaram-se também correlações positivas e estatisticamente significativas com

as duas variáveis que dizem respeito às perceções individuais dos sujeitos: a perceção da

felicidade e a perceção do estado de saúde geral. Relativamente à Perceção da Felicidade,

podemos inferir que nesta amostra, as participantes ficaram quase que equitativamente

distribuídas. Aproximadamente metade das participantes (29 mulheres, 48,3%) se sente feliz

e a outra metade (31 mulheres, 51,7%) se sente infeliz, sendo uma diferença mínima entre as

duas opções. Este facto pode também ajudar a justificar a existência de diferenças

significativas entre as médias destes dois grupos em relação à sua Qualidade de Vida, que se


65

apresenta melhor nos sujeitos que se consideram felizes, validando a perceção da felicidade

como um fator importante a ser considerado na avaliação da Qualidade de Vida.

Apesar de estas casas de saúde fornecerem suporte social, segurança, apoio, entre

outros serviços, muitas mulheres referiram que não se sentem felizes. Entre os motivos

referidos para esta infelicidade surgiu a consciência da gravidade da sua doença e do motivo

do seu internamento, sentirem-se sozinhas ou isoladas ou as que referem terem perdido

contacto com familiares, amigos, ou por não terem possibilidade de manter um

relacionamento amoroso, situação que algumas atribuem ao facto de estarem internadas. A

maioria dos motivos apresentados pelas doentes que aceitaram responder à questão “Porque

se sente infeliz?” são motivos de cariz pessoal e relacional, relacionados com a doença e com

o facto de esta as ter privado de viverem nas suas casas, junto dos seus familiares e amigos.

Por outro lado, ao perguntarmos às pacientes que responderam que se sentiam felizes o

porquê, os motivos encontram-se mais relacionados com as condições do local onde estão

institucionalizadas, nomeadamente o sentimento de segurança proporcionado, o sentimento

de utilidade e de competência que lhes é conferido nas tarefas que executam nas

instituições, mas também o sentimento de acolhimento e de pertença à comunidade.

Como podemos observar, a felicidade é hoje considerada uma importante variável

para a Psicologia, sendo vista como complementar para a Saúde Mental (Pais-Ribeiro, 2012).

Apesar de felicidade não ser sinónimo de Qualidade de Vida nem de Saúde, é um constructo

importante para a Qualidade de Vida mas também para a saúde em geral, influenciado e

sendo influenciada por estas (Quartilho, 2010a; Pais-Ribeiro, 2012). Pessoas felizes são mais

sociais, altruístas, ativas, gostam mais de si e dos outros, têm sistemas imunitários mais

eficazes e mostram melhores aptidões de resolução de conflitos (Eid & Larsen, 2008, cit in

Quartilho, 2010a; Diener & Seligman, 2002). Geralmente apresentam também relações

afetivas mais duradouras, são mais extrovertidas e afáveis (Quartilho, 2010a; Diener &

Seligman, 2002).

Na nossa amostra, a Perceção de Felicidade evidenciou-se como um preditor da

Qualidade de Vida, sendo por isso digno de realce e de pesquisa mais precisa em

investigações futuras. As pesquisas em Psicologia que evidenciem a possibilidade do aumento

da felicidade e o modo como fazê-lo são ainda muito escassas, no entanto, começam já a

existir alguns autores que testam algumas hipóteses, tais como o aumento na possibilidade de

escolha e de controlo da sua vida (algo que é tido como relevante também nesta amostra,

como se evidenciou por algumas respostas dadas pelas doentes). Ou seja, quando os doentes

mentais crónicos conseguem atingir um maior nível de autonomia, tendem a aumentar o seu

bem-estar, a sua satisfação com a vida e a sua felicidade (e.g.: Peterson & Park, 2009;

Rodrigues & Pereira, 2007). Além disto, está também provado que a obtenção de ganhos é

entendida para estes doentes como algo muito valioso, sendo bastante importante a perceção

destes acontecimentos para a sua felicidade e Saúde Mental (Rodrigues & Pereira, 2007).

Um outro preditor de Qualidade de Vida também encontrado foi a Perceção do

Estado de Saúde Geral. As perceções do Estado de Saúde, a satisfação com a vida, o suporte


66

social correlacionam-se entre si e com as emoções positivas, como a Felicidade (Cloninger &

Zohar, 2011). Muitos autores, principalmente no início das investigações da Qualidade de

Vida, definiam esta como sinónimo de saúde. Com o passar do tempo e os desenvolvimentos

em diversas áreas, estes dois conceitos não são mais vistos como sinónimos mas sim como

contribuidores mútuos, ou seja, a saúde é um domínio da Qualidade de Vida. No entanto, ter

Qualidade de Vida é também necessário para se ter uma boa saúde (Pedroso & Pilatti, 2010).

Este indicador de Qualidade de Vida deverá também ser estudado de forma mais aprofundada

pois, como sabemos, a avaliação deste constructo é algo intrínseco, ou seja, depende sempre

da perceção individual de cada um, sendo o próprio o único que pode dar a sua avaliação. No

nosso estudo identificou-se que existem diferenças estatisticamente significativas entre os

diferentes grupos relativos à Perceção do Estado de Saúde Geral, sendo que as doentes que

pontuaram mais foram aqueles que percecionam o seu estado de saúde geral como “bom” e

“ótimo”. A Qualidade de Vida depende das reações subjetivas do sujeito às suas vivências, à

sua doença, dependendo sempre da sua experiência direta e da sua perceção das mesmas,

bem como da felicidade e satisfação entre outros aspetos por si avaliados (Pereira, Teixeira &

Santos, 2012).

Estes dois preditores têm também uma relação estreita entre si, uma vez que a

perceção de Felicidade afeta e é afetada pela Perceção do Estado de Saúde Geral. De acordo

com Taylor e colaboradores (2000), pessoas mais otimistas (característica das pessoas felizes)

têm crenças mais positivas acerca do futuro, funcionando como fator protetor contra o

agravamento de determinadas doenças. Isto é explicado de acordo com mecanismos

cognitivos, uma vez que, pacientes mais otimistas têm maior probabilidade de aderir a

hábitos que promovam mais saúde, além de se apresentarem mais motivados e mais

interessados no seu tratamento, o que, invariavelmente, contribui para a melhor Perceção do

Estado de Saúde Geral. Além disto, atitudes otimistas costumam estimular mais a rede de

contactos sociais estando mais satisfeitos com esta (Taylor et al., 2000), algo que no nosso

estudo foi também encontrado como uma variável importante para a Qualidade de Vida,

sendo inclusivamente a Satisfação com a Comunidade correlacionada positivamente e com

significância estatística com todos os 4 domínios da Qualidade de Vida.

Em relação às restantes variáveis clínicas, não foram encontradas correlações

estatisticamente significativas com a Qualidade de Vida, nem com a variável relacionada com

a realização da sua higiene pessoal nem com a variável controlo de impulsos, como seria

expectável, uma vez que a perda de autonomia para a realização das tarefas mais básicas e a

sensação de falta de controlo sobre os seus atos, é tido como um fator que influencia

negativamente a perceção da Qualidade de Vida (e.g.: Miasso et al., 2009; Sajatovic et al.,

2008; Victor et al., 2011).

Sobre as variáveis sociorrelacionais (frequência de visitas, participação em atividades

de convívio, tempo que passa sozinha, satisfação com a comunidade e dificuldade de controlo

de impulsos), também não foram encontradas quaisquer correlações estatisticamente

significativas, o que não era esperado, uma vez que o estabelecimento de relacionamentos


67

sociais e a sua manutenção é uma parte importante para a perceção positiva da Qualidade de

Vida, como já foi referido.

Particularmente em relação à variável frequência de visitas não ter apresentado

nenhuma correlação, pode estar relacionado com o facto da maioria destas doentes

receberem poucas visitas e da ocorrência das mesmas ser muito espaçada temporalmente,

sendo que a maioria apenas recebe visitas mensalmente (35%) e apenas de familiares (86.7%),

evidenciando-se aqui a perca de contacto social. Desta forma, verifica-se que a rede social

destes doentes passa, essencialmente, pelas pessoas presentes na instituição, nomeadamente

os outros doentes, as auxiliares, os médicos, os psicólogos e outros profissionais de saúde.

Acrescente-se que nestas casas de saúde as atividades de reabilitação são

estruturadas, com horários definidos para a sua concretização e são realizadas com

acompanhamento de profissionais, percebendo-se também assim que a maioria das

participantes afirma não passar muito tempo sozinha (63.3%).

Não se identificou correlação significativa com a variável participação em atividades

de convívio, mesmo tendo a maioria afirmado que participa nestas atividades (88.3%), nem

com a satisfação com a comunidade (em relação à faceta geral da Qualidade de Vida),

embora a maioria se sinta satisfeita (88.3%), percebendo-se por aqui que o número de pessoas

que participa é o mesmo número que se diz satisfeita com a comunidade, podendo estas duas

variáveis estar relacionadas ente si. O facto de estas doentes se sentirem satisfeitas com a

comunidade onde estão inseridas revela que estas não se sentem estigmatizadas, nem

excluídas socialmente devido à sua doença mental fator que, de acordo com a bibliografia

analisada, pode causar impacto na perceção da Qualidade de Vida. No estudo de Tang e Wu

(2010), identificaram que o estigma prevê e influencia a Qualidade de Vida e no mesmo

sentido outros autores concluíram que à medida que o estigma aumenta a Qualidade de Vida

diminui (Tang & Wu, 2012; Chronister et al., 2013; Sajatovic et al., 2008).

Em relação à variável satisfação com a comunidade, apesar de esta não se ter

correlacionado com significância estatística com a Qualidade de Vida (faceta geral),

correlacionou-se positivamente e significativamente com todos os 4 domínios (físico,

psicológico, relações sociais e ambiente) que compõem a Qualidade de Vida, o que evidencia

a sua importância. Estes resultados vão ao encontro das respostas referidas anteriormente

sobre os motivos da felicidade das participantes, que salientaram a importância de se

sentirem suportadas pela comunidade, com apoio social, com relacionamentos íntimos e,

acima de tudo, com apoio familiar. Este sentimento permite que o sujeito se sinta parte

integrante e significativa da coletividade na qual está inserido, como é o caso das

participantes da nossa amostra, institucionalizados há pelo menos 3 meses. Saliente-se,

ainda, o envolvimento e interação estabelecida entre estas instituições e as comunidades

envolventes (e.g. projetos recreativos; saídas ao exterior; participação da comunidade nos

serviços religiosos e festivos). Este sentimento de comunidade, e consequente satisfação com

a mesma, previne os sentimentos de isolamento, de solidão, de estigmatização, bem como de


68

alienação dos sujeitos das suas comunidades (Ornelas, 2008), facto que pode justificar a sua

importância para a Qualidade de Vida, sendo significativa em todos os seus 4 domínios.

Existe uma relação entre a Qualidade de Vida dos indivíduos e a comunidade onde se

inserem e por isso, pertencer a um grupo, comunidade ou organização onde a pessoa possa

dar e receber apoio e se sinta satisfeita, é importante, sendo uma maneira de dar mais

controlo pessoal à mesma (Rappaport, 1994, cit in Ornelas, 2008), ou seja, aumentando as

suas convicções e confiança pessoal nas suas capacidades e, logo contribuindo para um

possível aumento na sua Qualidade de Vida (Ornelas, 2008). Desta forma, o tipo de

intervenções assistenciais desenvolvidas nestas instituições parecem ser mais gratificantes e

adaptadas às competências dos doentes do que as atividades que realizam quando se

encontram com os familiares fora da instituição.

Por fim, passamos à análise da última regressão apresentada nesta investigação, onde

se procurou perceber quais os domínios que maior influência exercem na Qualidade de Vida

(faceta geral). Ao contrário do que foi encontrado no estudo de Canavarro e colaboradores

(2010), onde se verificou que todos os 4 domínios surgiram no modelo de regressão linear

múltipla, no nosso estudo, identificaram-se como mais influentes apenas 2, os domínios do

Ambiente e o Psicológico.

Em relação ao domínio do Ambiente, este resultado vem de acordo com o esperado,

uma vez que, como já fomos mencionando, o ambiente nestas casas é considerado, pelas

participantes como seguro, propiciador de cuidados assistenciais e de reabilitação de elevada

qualidade e com os quais as doentes se mostram satisfeitas. Além disso, devido à escassez de

recursos económicos (questão também referida neste mesmo domínio) que carateriza a

maioria destas pacientes e o facto de poderem nestas instituições usufruir de acesso a

cuidados de saúde, manter contactos sociais, adquirir competências e participar em

atividades de lazer, parece contribuir para a sua Perceção do Estado de Saúde e de Qualidade

e Vida. Acerca do domínio Psicológico, apesar da sua menor contribuição para a Qualidade de

Vida, este foi também identificado como preditor da mesma. O motivo pode estar relacionado

com o facto de estas pacientes não demonstrarem a presença de sentimentos negativos,

expressarem que se sentem satisfeitas com a sua vida e satisfeitas com a comunidade onde

estão inseridas.


69

V. Limitações e Contributos para a Investigação e Prática Assistencial

A importância da Qualidade de Vida em doentes mentais crónicos tem sido cada vez

mais reconhecida, uma vez que esta apresenta implicações para o bem-estar dos doentes,

melhorias a nível dos recursos para a Saúde e uma inúmera diversidade de elementos que são

necessários para a boa vida diária e uma melhor Qualidade de Vida (Ridder et al., 2008;

Vilhena et al., 2014; Vieira et al., 2011).

Na atualidade, as políticas de Saúde Mental a nível nacional e internacional têm

definido e focalizado a sua atenção no processo de desinstitucionalização e no

desenvolvimento e aplicação de medidas de Reabilitação Psicossocial inseridas na

comunidade. Há um foco na expansão do papel dos cuidados primários e da criação de

equipas multidisciplinares para a Saúde Mental que trabalhem comunitariamente. Os estudos

indicam que o sentido de comunidade, englobando a satisfação com a mesma, tem

implicações na Reabilitação Psicossocial pois dá ênfase à importância que a comunidade

exerce na recuperação individual de cada sujeito (Anéis, 2009).

Os resultados obtidos nesta investigação científica evidenciam a importância que um

maior sentimento de pertença e de satisfação com a comunidade tem em níveis mais elevados

de bem-estar e de Qualidade de Vida. Segundo Ornelas (2005), Portugal conseguiu nos últimos

15 anos, criar uma rede de suporte comunitário a nível nacional que proporciona mais suporte

e que procura dar resposta às necessidades concretas das pessoas com doença mental e dos

seus familiares. Assim é importante que as políticas de saúde continuem a incidir na

promoção e estabelecimento de políticas de integração em contextos comunitários para

consolidar o desinstitucionalização e possibilitar a reintegração plena destes doentes,

idealmente seguindo o modelo comunitário de intervenção, ou seja, baseando-se na ideia de

que a maioria das pessoas consegue crescer para além do facto de ter uma doença mental

grave, alcançando uma vida plena de significado e em comunidade (Ornelas, 2005; Bragança,

2013).

Se a institucionalização foi, durante muitos anos, a primeira medida a tomar em casos

de doenças mentais crónicas, foi-se percebendo que esta medida poderia acarretar mais

malefícios que benefícios, nomeadamente a perda de autonomia, o deterioro cognitivo, a

desintegração social, a perda de responsabilidade até pelas decisões mais pessoais e básicas

(como a higiene pessoal) bem como a ausência de estimulação intelectual, a perda de

individualidade e identidade, à rutura de laços familiares e sociais, e por vezes até à

negligência e abandono (Magarreiro, 2008; Bragança, 2013). Contudo, esta noção foi sendo

lentamente alterada, tendo atualmente as instituições implementado novas e diversificadas

estratégias de reabilitação que vêm contradizer esta tendência, promovendo a Qualidade de

Vida destes doentes. Acrescente-se que apesar do enfoque nas políticas de

desinstitucionalização continua a existir um conjunto de pessoas que não podem ser

desinstitucionalizados, seja devido ao baixo estatuto socioeconómico que apresentam seja


70

devido à escassez de apoio familiar e social. De acordo com o exposto, entende-se assim que

a avaliação da Qualidade de Vida garante que os programas de Reabilitação Psicossocial

sejam dirigidos aos objetivos terapêuticos definidos, em consonância com aquilo que é

desejado pelo paciente, e que contribuem para um aumento da sua satisfação geral, das

emoções positivas e da sua Qualidade de Vida (Guterres, 2001).

De acordo com os resultados obtidos nesta investigação, o facto dos doentes mentais

crónicos avaliados nesta amostra estarem institucionalizados por um longo período de tempo

não prejudicou a perceção de que possuem uma boa Qualidade de Vida. Neste sentido, este

estudo pretende contribuir para reforçar as boas práticas assistenciais e de reabilitação que

são praticadas nestas instituições de saúde e apresentar algumas sugestões que contribuam

para a sua melhoria.

As estratégias de Reabilitação Psicossocial e de Intervenção Terapêutica que aqui

são aplicadas (e.g. as redes de habitação, os fóruns sóciocupacionais, as quintas pedagógicas,

as unidades de vida apoiada/treino residencial, as residências protegidas, o acompanhamento

psicológico individualizado sempre disponível, as sessões de psicoeducação e o treino de

habilidades sociais, os ateliês de expressão) parecem estar a funcionar como um estímulo

positivo para o bem-estar desta população, nomeadamente, para a Perceção do seu Estado de

Saúde Geral e para a sua Perceção de Felicidade. Saliente-se ainda o seguimento e apoio

realizado por uma vasta equipa multidisciplinar (assistentes sociais, psicólogos, enfermeiros,

psiquiatras, auxiliares, …), que parece contribuir para que a sua Qualidade de Vida seja

perspetivada como superior à da média. Além de todos os aspetos referidos, estas

instituições, com o recurso às residências protegidas, como os apartamentos situados fora do

hospital, permite a estes pacientes a sua emancipação, o alcançar de maior autonomia,

contribuindo para a sua desinstitucionalização de forma progressiva.

A existência de diversos programas de Reabilitação Psicossocial (e em diversas áreas,

como a integração social, a profissional, a ocupacional, a habitacional, a da artes expressivas

e culturais e a formação), nas três instituições onde foi realizada a recolha de dados para

este estudo, vêm uma vez mais reforçar a importância da construção e aplicação de

programas de reabilitação que englobem a perspetiva dos doentes institucionalizados, mas

também daqueles que já estão a residir na comunidade, reforçando novamente a importância

da avaliação da Qualidade de Vida, como indicador de sucesso e de satisfação pessoal. Estes

programas, que visam acima de tudo o bem-estar dos seus doentes devem englobar várias

áreas de intervenção que atuarão em paralelo providenciando assim um enquadramento

sistémico do utente, nomeadamente, a área da reabilitação e reintegração, do

desenvolvimento de competências (em grupo e por programas individuais), da integração no

trabalho e na comunidade (através de contactos com diversas instituições de trabalho), a

área de apoio às famílias (onde se percecione a necessidade de acompanhamento e de

suporte a familiares, para melhor lidar em situações de crise), sem nunca esquecer o apoio

individual (este acompanhamento deve ser mais ou menos frequente, com uma certa

periodicidade, definindo-se objetivos idiossincraticamente).


71

Outro aspeto que deve ser considerado refere-se à necessidade de que os programas

se baseiem no planeamento centrado na pessoa, contribuindo para a sua noção de controlo

sobre si e sobre o meio, e cujo objetivo é desenvolver condições para que possa decidir a sua

vida, tomando decisões autonomamente e fazendo escolhas de forma livre. Seria ainda muito

importante que os doentes sejam envolvidos no planeamento e desenvolvimento de

estratégias de intervenção que sejam percecionadas como gratificantes e adaptadas às

suas capacidades e limitações, fazendo-as sentir-se mais felizes, com controlo, competentes

e capazes, tendo isto um efeito benéfico na sua perceção de Qualidade de Vida pessoal.

Apesar das contribuições apresentadas até aqui, não podemos deixar de mencionar

também algumas limitações inerentes a este tipo de estudo. Em primeiro lugar o facto de ser

um estudo transversal não permitiu o acompanhamento posterior dos participantes bem como

não permitiu a generalização dos dados aqui obtidos, para além do tamanho da amostra.

Depois, o facto de só englobar mulheres não permite averiguar se existem ou não diferenças

entre os dois géneros e quais as variáveis que maior influência desempenham mediante o

sexo. Em terceiro, o facto de não terem sido controladas outras variáveis (e.g.: a perceção do

estigma) que pudessem ter exercido influência na nossa amostra, o que poderá ter influído

nos dados.

O facto de termos utilizado apenas um instrumento poderá ser considerado uma

limitação, contudo, devido ao tempo de execução reduzido que tivemos para a recolha dos

dados e também devido ao tipo de população em estudo, esta foi considerada a hipótese mais

adequada para a recolha de dados nesta investigação.

Ao nível das implicações para investigações futuras salientamos a utilização de um

maior número de instrumentos para a avaliação, bem como a possibilidade de criar

instrumentos específicos para este tipo de população, mais adaptados às suas especificidades

e dificuldades, uma vez que algumas das questões não são adequadas nem estão moldadas ao

tipo de perturbação. Seria também interessante aprofundar e realizar mais estudos de

comparação entre pacientes institucionalizados, não apenas com pacientes já inseridos na

comunidade, mas também com aqueles que residem já em residências protegidas,

apartamentos e outras estruturas de reabilitação psicossocial, uma vez que estas funcionam

como ponto de passagem e de adaptação. Enfatiza-se aqui também a necessidade de se

realizar, em Portugal, um maior número de investigações na área da Reabilitação

Psicossocial.

Seria também interessante reforçar o número de estudos que contemplem outras

fontes de informação (eg.: auxiliares de ação médica, familiares, enfermeiros, médicos,

entre outros) de forma a confrontar os diferentes dados e a forma como as perceções se

alteram mediante as perspetivas de cada pessoa. Por fim seria também adequado para

investigações futuras incluir homens na amostra, idealmente com o mesmo número, de forma

a poder realizar comparações entre géneros e perceber quais as variáveis que exercem mais

influência na Qualidade de Vida mediante o género.


72

VI. Conclusão

As Doenças Mentais são doenças impactantes e comuns, que podem afetar qualquer

pessoa em qualquer fase do seu ciclo vital e de todos os locais do mundo (Quartilho, 2010).

Em Portugal estima-se que a prevalência de perturbações psiquiátricas na população seja

cerca de 30%, sendo que 12% são perturbações graves como a Esquizofrenia e a Perturbação

Bipolar (Ministério da Saúde, 2004). Ambas são doenças graves e que provocam grande

prejuízo, provocando perdas funcionais em diversas áreas da vida do sujeito. Todas estas

perdas afetam bastante a Qualidade de Vida dos doentes.

Em condições crónicas a avaliação da Qualidade de Vida ganha grande relevo, uma

vez que o tratamento para as mesmas não é curativo, mas sim profilático, sendo de extrema

importância investir e promover o bem-estar destes doentes, tanto nos institucionalizados

como naqueles que se encontram inseridos na comunidade.

Fica evidente neste estudo a necessidade de se continuar a investigar e a investir na

área da Reabilitação Psicossocial. Contudo, ficou também saliente a necessidade de continuar

a investir na institucionalização, pois como foi encontrado neste estudo, à medida que

aumentam os anos de institucionalização aumenta também o nível de Qualidade de Vida

destes pacientes. Assim, a nossa investigação vem contrapor a maioria dos estudos que

referem que apesar de estes doentes terem tudo o que seria esperado para atingirem uma

boa Qualidade de Vida (e.g. alojamento, medicação, acompanhamento e contacto com

pessoal especializado como médicos e enfermeiros e outros profissionais de saúde (eg.: Vaz-

Serra, Pereira & Leitão, 2010)), continuam a apresentar pior Qualidade de Vida quando

comparados com pacientes em comunidade.

Apesar do enfoque das políticas atuais de saúde mental se centrarem na

desinstitucionalização e na Reabilitação Psicossocial, existem doentes que não conseguem ser

reinseridos na comunidade, pelo que compete às instituições de saúde identificar e aplicar,

juntamente com os doentes, novas estratégias de promoção de Qualidade de Vida, mais

eficazes e apropriadas às necessidades apontadas pelos doentes.

O interesse generalizado na temática da Qualidade de Vida e da sua avaliação tem

sido crescente, devido ao valor pragmático que está inerente nas diferentes aplicações

práticas, tais como avaliação e intervenção clínicas (Canavarro, 2010). A identificação de

fatores preditores pode ajudar a determinar a eficácia comparativa de diferentes tratamentos

e estratégias de reabilitação, avaliando o impacto dos mesmos na Qualidade de Vida dos

sujeitos. Em suma, as intervenções que visem a promoção da Qualidade de Vida deverão

focar-se nos aspetos positivos e nas funcionalidades individuais, fomentando uma melhor

perceção individual (que inclua o conhecimento de si, dos seus recursos pessoais, das suas

motivações e satisfação pessoal), sem descurar as estratégias de intervenção comunitária

mas, também, as propostas para os indivíduos institucionalizados.


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Anexos

___________________________________________________________________

Anexo I

Universidade da Beira Interior

Departamento de Psicologia e Educação, FCSH

Mestrado em Psicologia Clínica e da Saúde| 2º Ciclo, 2º ano

Unidade Curricular: Dissertação

Equipa de Investigação:

Catarina Ribeiro & Rita Salvador,


Orientadora:

Paula Carvalho, PhD

Universidade da Beira Interior, Departamento de Psicologia e Educação.

No âmbito da Dissertação de Mestrado em Psicologia Clinica e da Saúde, na

Universidade da Beira Interior, estamos a realizar uma investigação cujo objetivo é

avaliar a qualidade de vida e o suporte social em doentes mentais crónicos

institucionalizados. Para concretizar esta investigação precisamos da sua

colaboração através do preenchimento do protocolo que seguidamente

apresentamos.

Assim, este formulário está dividido em três partes e solicitamos a sua

disponibilidade, garantindo que todas as suas respostas serão anónimas e

confidenciais, sendo apenas utilizadas no âmbito desta investigação. O

questionário tem a duração aproximada de 20 minutos.

Desde já agradecemos a sua participação.

Anexo I

Questionário Sociodemográfico

Responda às seguintes questões formuladas e coloque uma cruz (X) no quadrado que melhor descreve o seu caso:

Data: ___/____/____

Idade:

Género:

Mulher Homem

Estado Civil:

Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) União de facto Divorciado(a)

Separado

Estatuto Socioeconómico:

Baixo Médio-Baixo Médio Médio-Alto Alto

Escolaridade:

Não sabe ler nem escrever 1º Ciclo 2º Ciclo 3º Ciclo

Ensino Secundário Ensino Superior

Diagnóstico: ________________________________________________________

Há quanto tempo foi diagnosticada/o: __________________________________

Área de residência (distrito e/ou concelho): __________________________________

Instituição: ________________________________________________________

Há quanto tempo está internado nesta Instituição (meses): ______________

Recebe visitas:

Diariamente Semanalmente Quinzenalmente Mensalmente

Anualmente Não recebo

De quem recebe visitas maioritariamente: Familiares Amigos Vizinhos

Conhecidos Outros Quem: ___________________

Tem filhos? Sim Não Se sim, quantos? _________

Costuma sair da Instituição? Sim Não

Anexo I

Se sim, com que frequência? Todos os fins-de-semanas 1 vez por mês

Mais de 1 vez por mês De 3 em 3

meses 2 Vezes por ano 1 vez por ano Apenas nas festividades

Se sim, com quem costuma sair da Instituição? Familiares

Amigos Vizinhos Conhecidos Outros Quem: ________________

Na sua família há ou houve alguém que tenha atualmente ou tenha sido no

passado diagnosticado com alguma doença psicológica? Sim Não

Se sim, quem? __________________________

Qual a doença? _________________________

Costuma participar nas atividades de grupo/convívio que a sua instituição lhe

proporciona?

Sim Não Se não, porquê? ________________________

Participar nessas atividades proporciona-lhe sentimentos de bem-estar?


Pratica a mesma ideologia religiosa que esta instituição?

Sim Não Se não, qual? __________________________

Costuma participar em atividades religiosas?


Participar nessas atividades religiosas proporciona-lhe sentimentos de bem-estar?

Sim Não Se não, porquê? _______________________

Costuma passar muito tempo sozinho? Sim Não

Está satisfeito com o seu grupo de pares/comunidade em que está inserido?

Sim Não Se não, porquê: ________________________

Realiza a sua higiene pessoal sozinho (por exemplo, tomar banho, vestir-se,

pentear-se)? Sim Não

Tem dificuldade em controlar os impulsos agressivos (ofender ou agredir alguém)?

Sim Não

No geral, considera-se uma pessoa feliz?

Sim Não Porquê:_______________________

Em geral, diria que a sua saúde é:

Ótima Boa Razoável Má Péssima

Anexo II

Pedido de Autorização para utilização da Escala WHOQOL-Bref

Assunto: Autorização para Utilização da Escala WHOQOL - Bref

De: Catarina Ribeiro <[email protected]> 18/11/14

Para: Dr. ª Cristina Canavarro, mccanavarro, Paula Carvalho, psc

Exma. Professora Doutora Maria Cristina Sousa Canavarro

Boa noite,

O meu nome é Catarina Ribeiro e sou estudante do 2º ano de Mestrado em Psicologia

Clínica e da Saúde na Universidade da Beira Interior, Covilhã.

No âmbito da minha Dissertação de Mestrado pretendo realizar uma investigação cujo

objetivo é avaliar a Qualidade de Vida em Doentes Mentais Crónicos Institucionalizados, cujo

diagnóstico seja de Esquizofrenia ou de Perturbação Bipolar e onde a idade não seja superior

a 65 anos.

Desta forma, venho por este meio solicitar a autorização e respetiva documentação

para utilização do instrumento WHOQOL - Bref, sendo que em anexo segue o formulário

devidamente preenchido, onde vão expostos os restantes pormenores da investigação que

pretendo levar a cabo bem como os dados relativos à Orientadora, Professora Dr.ª Paula

Carvalho.

Agradeço a atenção,

Com os melhores cumprimentos,

Catarina Ribeiro, m6014,

[email protected]

Professora Doutora Paula Carvalho

Professora Orientadora da Dissertação de Mestrado

Departamento de Psicologia e Educação


Estrada do Sineiro

6201-001 Covilhã PORTUGAL

Telef. +351 275 319 608

e-mail: [email protected]

mailto:[email protected]

tel:%2B351%20275%20319%20608

mailto:[email protected]

Anexo II

Formulário do Pedido para obtenção de Autorização para utilização da Escala WHOQOL-Bref

Anexo II

Resposta ao pedido para utilização da Escala WHOQOL-Bref

Re: Instrumento de Avaliação WHOQOL-Bref

De: Cláudia Melo <[email protected]> 19/11/14

Para: Catarina Ribeiro <[email protected]>

Cara Dra. Catarina Ribeiro,

Na sequência do pedido efectuado, em anexo envio o material relativo ao WHOQOL-

Bref, nomeadamente:

- a versão para português de Portugal do instrumento WHOQOL-Bref;

- manual de aplicação e cotação;

- sintaxe para utilização no pacote estatístico SPSS.

Informação adicional poderá ser encontrada em

http://www.fpce.uc.pt/saude/qv.htm .

Com os melhores cumprimentos,

Cláudia Melo. P´lo Grupo Português de Avaliação da Qualidade de Vida

Anexo III

Exmo. Senhor Diretor Clínico

Vimos por este meio agradecer a vossa disponibilidade em colaborar com o estudo

"Qualidade de Vida e Suporte Social numa amostra de doentes mentais crónicos

institucionalizados".

Junto anexamos o procedimento de investigação e o protocolo a aplicar para vosso

conhecimento e arquivo.

Após a concretização do estudo, enviaremos uma cópia do resultado final e

disponibilizamo-nos para posteriormente fazermos a apresentação dos mesmos, caso

seja do vosso interesse.

Guarda, 22 de Janeiro de 2015

Anexo IV

Ata de Aprovação do Estudo

Anexo IV

Anexo IV

Anexo V

Consentimento Informado

Eu, _______________________________________________________________(nome),

portador do BI/CC nº ___________, residente em

_____________________________________________________________ concordo em

participar no estudo Qualidade de Vida e Suporte Social numa amostra de doentes mentais

crónicos institucionalizados que tem como objetivo avaliar a qualidade de vida e a

satisfação com o suporte social numa amostra de doentes com diagnóstico de Esquizofrenia ou

de Perturbação Bipolar que estejam institucionalizados nos estabelecimentos de saúde

pertencentes ao Instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus.

Depois de me ter sido dado a conhecer em detalhe este estudo e devidamente explicados os

seus objetivos concordo em preencher os instrumentos necessários para o seu

desenvolvimento:

- Questionário Sociodemográfico;

- Questionário Breve de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde – Breve;

- Escala de Satisfação com o Suporte Social.

Fui informado e estou consciente que:

Tenho o direito de colocar, agora ou durante o desenvolvimento do estudo, qualquer

questão acerca do mesmo:

Será completamente salvaguardado o meu anonimato e nenhum dado identificativo

será divulgado;

Os dados recolhidos da minha situação atual serão incorporados nos resultados globais

do estudo e poderão ser publicados ou apresentados pela equipa de investigação para os fins

a que este estudo se destina;

Sou livre de desistir do estudo a qualquer momento;

Este documento será conservado de forma segura pela equipa de investigação e será

destruído no fim do estudo.

Data:___ / ____ / ____

Assinatura do participante Assinatura do investigador

___________________________ ___________________________

MOD.218.00

Documents

Qualidade de Vida em Doentes Mentais Crónicos Institucionalizados · v Não sei quantas almas tenho. Cada momento mudei. Continuamente me estranho. Nunca me vi nem acabei. De tanto