Qualitätsverbesserung der allgemeinärztlichen …...sammenarbeit mit der Firma IT-Choice Software GmbH stellte sich als wirklicher Be-nefit heraus, da wesentliche Arbeiten im Teilprojekt

Schlussbericht für den Zeitraum 1. April 2005 - 31. Juli 2009

Förderkennzeichen: 01 GK0501 (beim Bundesministerium für Bildung und Forschung)

Qualitätsverbesserung der allgemeinärztlichen Pharmakotherapie:

Begleit- und Evaluationsforschung

auf Basis elektronischer Routinedaten

Projektleiter/in und Herausgeber/in

Wolfgang Himmel Eva Hummers-Pradier Michael M. Kochen

Projektkoordinatorin (zugleich federführende Autorin)

Janka Koschack

Göttingen 2010

2

Inhalt

1 Kurzdarstellung ...................................................................................4

1.1 Aufgabenstellung ..................................................................................................4

1.2 Voraussetzungen, unter denen das Vorhaben durchgeführt wurde ......................4

1.3 Planung und Ablauf des Vorhabens......................................................................5

1.4 Wissenschaftlicher und technischer Stand............................................................7

1.5 Zusammenarbeit mit anderen Stellen ...................................................................8

2 Eingehende Darstellung....................................................................10

2.1 Teilprojekt A1 ......................................................................................................10

2.1.1 Verwendung der Zuwendung, Ziele und Ergebnisse.......................................................10

2.1.2 Wichtigste Positionen des zahlenmäßigen Nachweises..................................................12

2.1.3 Notwendigkeit und Angemessenheit der Arbeit...............................................................12

2.1.4 Voraussichtlicher Nutzen .................................................................................................12

2.1.5 Fortschritte anderer Stellen .............................................................................................13

2.1.6 Erfolgte oder geplante Veröffentlichungen ......................................................................13

2.2 Teilprojekt A2 ......................................................................................................14







2.3 Teilprojekt B ........................................................................................................17







3

2.4 Teilprojekt C........................................................................................................21







2.5 Teilprojekt D........................................................................................................24







2.6 Teilprojekt E ........................................................................................................28







Verwendete Abkürzungen

BDT Behandlungsdatenträger BMBF Bundesministerium f. Bildung u. Forschung GDT Gerätedatenträger HWI Harnwegsinfekt ICD International Classification of Diseases

LQ Lebensqualität MFA Medizinische Fachangestellte PVS Praxisverwaltungssoftwaresystem RKI Robert Koch-Institut

Schlussbericht zu 01 GK0501 Kurzdarstellung

4

1 Kurzdarstellung

1.1 Aufgabenstellung

Im Rahmen der Fördermaßnahme „Forschung in der Allgemeinmedizin“ des Bun-

desministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) sollten in dem Projekt „Quali-

tätsverbesserung der ärztlichen Pharmakotherapie“ (Medizinische Versorgung in der

Praxis - MedViP) drei strukturelle Aufgaben bewältigt werden: (1) Stärkung des aka-

demischen Stellenwerts der Allgemeinmedizin, (2) Ausbau der wissenschaftlichen

Integration im universitären Bereich und (3) Optimierung des Forschungsbezugs.

Während in der ersten Förderphase des Projekts (MedVIP I) die Lösung aller drei

Aufgaben gleichwertig und erfolgreich vorangetrieben wurde, lag der Schwerpunkt

der zweiten Förderphase (MedViP II) auf der Fortführung der Bemühungen, den

akademischen Stellenwert der Allgemeinmedizin maßgeblich zu stärken. Durch Auf-

greifen der Erkenntnisse aus der ersten Förderphase konnten (1) eine verlässliche

Datenbasis für die allgemeinmedizinische Versorgungsforschung aufgebaut, (2)

hausärztlich relevante Forschungsschwerpunkte etabliert und (3) bestehende Me-

thoden an die Besonderheiten der allgemeinmedizinischen Forschung anpasst wer-

den. Die Besonderheiten der Allgemeinmedizin sollten also nicht als Barriere, son-

dern vielmehr als Chance begriffen werden, hausärztliche Fragestellungen wissen-

schaftlich zu untersuchen und bestehende Methoden der Datenerhebung und –aus-

wertung an die Erfordernisse der allgemeinmedizinischen Forschung anzupassen

und produktiv zu nutzen.

1.2 Voraussetzungen, unter denen das Vorhaben durchge-führt wurde

Das Vorhaben beruht auf einer erfolgreichen Bewerbung um Fortsetzung der Förde-

rung im Rahmen der Ausschreibung „Forschung in der Allgemeinmedizin“ des

BMBF. Die erste Förderphase erstreckte sich über den Zeitraum von April 2002 bis

März 2005. Die zweite Förderphase begann direkt im Anschluss im April 2005. Die

Überarbeitung bestimmter Teilprojekte sowie anfängliche Schwierigkeiten, geeignete


5

wissenschaftliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu finden, führten zu einem unter-

schiedlichen realen Beginn in den einzelnen Teilprojekten.

1.3 Planung und Ablauf des Vorhabens

Für den Ablauf des Gesamtprojekts waren die strukturellen bzw. informationstechno-

logischen (Vor-)Leistungen des Teilprojekts E maßgeblich. Der Aufbau der IT-

Infrastruktur der Abteilung war eine Voraussetzung für die Durchführung der anderen

Teilprojekte, wie bei der Beschreibung der Teilprojekte deutlich wird.

Das Gesamtprojekt MedViP II umfasste insgesamt sechs Teilprojekte (siehe Tab. 1),

die sich hinsichtlich ihrer Fragestellung (z.B. spezielle Fragen zur hausärztlichen

Versorgung von Patienten mit einem umschriebenen Krankheitsbild vs. übergeordne-

te Fragen zur Möglichkeit des Einsatzes von elektronisch gestützten Instrumenten

der Datenerhebung), bezüglich der Datenerhebung und –auswertung (z.B. quantitativ

vs. qualitativ) und der Vernetzung mit jeweils anderen Projekten (z.B. Nutzung einer

gemeinsamen Datengrundlage zur Patientenrekrutierung vs. spezifische Rekrutie-

rung von Praxen mit persönlicher Aufklärung und Schulung) unterschieden. Um die

übergeordneten Zusammenhänge und auch konkreten Abläufe bzw. deren Abspra-

che zu gewährleisten, war die Arbeit einer Projektkoordinatorin notwendig, die neben

administrativen Aufgaben wie Zwischenberichterstellung und Finanzverwaltung auch

die wissenschaftliche Gesamtsupervision realisieren sollte. Dafür stand der Projekt-

koordinatorin ein eigenes Sekretariat mit hoher organisatorischer Planungskompe-

tenz zur Verfügung (Antrag „Rahmen“). Innerhalb eines jeden Teilprojekts oblag je-

weils einem wissenschaftlichen Mitarbeiter die Leitung des Teilprojektteams, das in

der Regel eine Studienassistentin sowie eine oder mehrere studentische Hilfskräfte

umfasste.

6

Teilprojekt Vorhabensbezeichnung Laufzeit1

A1 „Kontinuierliche Messung von Lebensqualität als Ergänzung zu klinischen Outcomes“ 01.04.2005 - 30.09.2008

A2 „Bedeutung einer eindeutigen Diagnose für die Qualität der Pharmakotherapie

bei Patienten mit obstruktiven Atemwegsbeschwerden“ 01.04.2005 - 30.09.2008

B „Compliance bei der Behandlung des Bluthochdrucks:

Identifizierung von Barrieren aus der Patientenperspektive“ 01.08.2005 - 30.09.2008

C „Antibiotika vs. Ibuprofen zur Therapie unkomplizierter Harnwegsinfekte:

Randomisierte Doppelblindstudie in hausärztlichen Praxen“ 01.11.2006 - 31.08.2008

D „Prävention von Frakturen im höheren Lebensalter

durch Etablierung von Case Finding-Strategien in der hausärztlichen Praxis" 01.11.2005 - 31.07.20092

E „Weiterentwicklung von Infrastruktur und qualitätsorientierter Arbeit in hausärztlichen Praxen“ 01.04.2005 - 31.10.2008

1 reale Laufzeiten, d.h. nach ausgabenneutraler (A1, A2, B, C und E) und –intensiver (D) Laufzeitverlängerung 2 reale Laufzeit des Teilprojekts D des Robert Koch-Instituts: 31.12.2009

Tabelle 1: Übersicht über die sechs Teilprojekte in MedViP II


7

1.4 Wissenschaftlicher und technischer Stand

Alle inhaltlichen und methodischen Fragestellungen der Projekte basierten auf einer

Analyse des wissenschaftlichen Kenntnisstandes. Dabei garantierte die systemati-

sche Nutzung der wichtigsten elektronischen Datenbanken der medizinischer Fach-

zeitschriften (Medline; EmBase; Current Contents; Cochrane), dass diese Analyse

nicht nur erschöpfend, sondern auch stets aktualisiert durchgeführt werden konnte.

Für die Best-Practice-Analyse der bestehenden Praxisverwaltungssoftwaresysteme

(PVS) (Teilprojekt E) wurden die 15 gebräuchlichsten PVS für Hausärzte (Grundlage:

Installationsstatistik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Stand 31. 12. 2005)

herangezogen. Netto konnten 11 der PVS (77 % Marktanteil) mit einbezogen wer-

den, da von vier Systemen keine Demonstrationsversion verfügbar war. In jedem

System wurde die Standardkonfiguration, d.h. der Auslieferungszustand der Software

benutzt. Zusatzprogramme oder Erweiterungen fanden keine Anwendung. Diese

PVS wurden auf einem virtuellen Server abgespielt. Auf diese Weise konnten auch

die Module der elektronischen Zusatzdokumentation der Teilprojekte A1 und D im

Vorfeld an die jeweilige PVS angepasst und in Testläufen pilotiert werden.

Sowohl die BDT-Datenbank als auch die projektbezogenen Datenbanken wurden als

relationale MySQL-Datenbanken aufgesetzt. Die jeweiligen front ends, also die Ein-

gabemasken und Bedienungsmodule, wurden in Perl (projektspezifische Datenban-

ken) bzw. PHP (BDT-Datenbank) programmiert. MySQL, Perl und PHP sind Open-

Source-Softwaresysteme. Durch die Verfügbarkeit der jeweiligen Quelltexte ist die

Unabhängigkeit der IT-Struktur der Abteilung langfristig gesichert; Änderungen kön-

nen jederzeit vorgenommen werden, ohne dass Rücksprachen mit Herstellern oder

gar finanzielle Aufwendungen nötig wären. Weiterentwicklung und Aufbereitung die-

ser technischen Struktur für die generische Nutzung in der ambulanten Medizin wur-

den gerade in Form von zwei Fortsetzungsanträgen im Rahmen der Versorgungsfor-

schung beantragt.

Die technische Lösung für die elektronische Darbietung von Fragebögen wurde im

Teilprojekt A1 über die lizenzpflichtige Software Anyquest for Windows

(www.jsigle.com/qlr/indexd.htm) realisiert. Diese erlaubt eine benutzerfreundliche

Darstellung von gut lesbaren, aufeinander folgenden Fragen sowie automatische


8

Errechnung und Darstellung von Befragungsergebnissen. Für die Erstellung und

Darbietung der Zusatzdokumentationen im Teilprojekt D wurde die lizenzpflichtige

Software ASKALLO (http://www.askallo.com/de/) eingesetzt.

1.5 Zusammenarbeit mit anderen Stellen

Am wichtigsten für das Gesamtprojekt war die Kooperation mit den Praxen und Pati-

enten. Beteiligte Ärzte gestatteten wie schon in der ersten Förderphase großzügig

und ohne Misstrauen Zugang zu ihren EDV-Praxisdaten. Das gesamte Praxisperso-

nal unterstützte den Export der Daten wie auch die Rekrutierung von Patienten für

Zusatzuntersuchungen bzw. –befragungen. Einmal mehr wurde deutlich, wie wichtig

vor allem die Zusammenarbeit zwischen Studienassistentin auf der einen und medi-

zinischer Fachangestellten (MFA) auf der anderen Seite war. Auch die zweigeteilte

Aufwandsentschädigung, d.h. zum einen für die Praxis, also den Arzt/ die Ärztin, zum

anderen für die MFA selbst, war ein wertvolles Instrument der Anbindung an die je-

weiligen Studie. Die Beteiligung der Patienten an den Zusatzuntersuchungen und -

befragungen war sehr hoch, obwohl sie wussten und auch darüber informiert wur-

den, dass die Mitarbeit ohne persönlichen Nutzen bzw. nicht unbedingt mit einem

sofortigen und spürbaren Erfolg verbunden war.

Die Zusammenarbeit mit dem Robert Koch-Institut (RKI) im Rahmen des Teilprojekts

D war für die Erarbeitung von Standards der Datenqualitätssicherung essentiell, da

hier auf die jahrzehntelange Erfahrung im Datenhandling in größeren Dimensionen

(Gesundheitssurveys) zurückgegriffen werden konnte.

Die Durchführung einer klinischen Studie in der Hausarztpraxis (Teilprojekt C) be-

durfte einer auch vom Förderer vorgeschriebenen Zusammenarbeit mit einer Institu-

tion, die Expertise und Erfahrung auf dem Gebiet der Arzneimittelprüfung hat. Das

Hannover Clinical Trial Center erwies sich aus standorttechnischen – seit 2005 ist

eine der Antragstellerinnen, Eva Hummers-Pradier, Leiterin der Abteilung Allge-

meinmedizin in Hannover – und auch inhaltlichen Gründen als gute Wahl.

Neben diesen Kooperationen mit universitären, bundesbehördlichen bzw. an unversi-

täre Einrichtungen angegliederten Partnern zeigte auch die Zusammenarbeit mit ex-

tramuralen Stellen deutliche Vorteile: Die zunächst als Übergangslösung – nötig


9

durch den Weggang eines zentralen Mitarbeiters im Teilprojekt E – begonnene Zu-

sammenarbeit mit der Firma IT-Choice Software GmbH stellte sich als wirklicher Be-

nefit heraus, da wesentliche Arbeiten im Teilprojekt E, aber auch einzelne EDV-

bezogene Dienstleistungen vor allem für das Teilprojekt D, in professioneller und

hochwertiger Weise realisiert wurden.

Schlussbericht zu 01 GK0501 Eingehende Darstellung

10

2 Eingehende Darstellung

Die eingehende Darstellung erfolgt einzeln für die sechs Teilprojekte und lehnt sich

strukturell an die Vorgabe des Projektträgers an.

Neben den sechs inhaltlichen Projekten waren im sogenannten „Rahmen“ die Stellen

eines Projektkoordinators, einer Projektassistenz, eines EDV-Ingenieur und eines

Dokumentars beantragt (und gefördert). Auf die Wichtigkeit dieses Rahmenstruktur

wurde in Kapitel 1.3 hingewiesen; auf eine eingehende Darstellung wird im Folgen-

den verzichtet, da keine inhaltlichen Ergebnisse berichtet werden können. Festzuhal-

ten ist die progressiv erfolgte Übernahme der Stelle der Projektkoordinatorin durch

die Unversitätsmedizin Göttingen.

2.1 Teilprojekt A1

„Kontinuierliche Messung von Lebensqualität als Ergänzung zu klinischen Outcomes“

2.1.1 Verwendung der Zuwendung, Ziele und Ergebnisse

Synopsis Lebensqualität ist ein wichtiges und gesichertes Kriterium der Behandlungsqualität.

Dennoch wird Lebensqualität höchstens sporadisch im klinischen Alltag gemessen,

da die Ergebnisse der Messung – im Falle von paper and pencil-Erhebungen – nicht

sofort für Behandlungsentscheidungen zur Verfügung stehen. Außerdem fehlt es

bisher an Modellen, wie ein solcher Parameter mit klinischen Kriterien sinnvoll ver-

knüpft werden kann, um Präferenzen und Bewertungen des Patienten in die ärztliche

Beurteilung der Pharmakotherapie zu integrieren. In einer zunächst kleinen Zahl von

„Exzellenz“-Praxen sollten Patienten mit Asthma bronchiale kontinuierlich ihre Le-

bensqualität vor der Konsultation elektronisch berichten. Technisch und konzeptionell

bestanden die Anforderungen des Projekts darin, den teilnehmenden Ärzte die Er-

gebnisse der Lebensqualitätserhebung zeitnah zur Verfügung zur stellen und die Er-

gebnisse in geeigneter Weise zu visualisieren – z. B. graphisch als Verlaufsdarstel-

lung oder als red flags bei kritischen Werten. Instrumente waren der St. George’s

Respiratory Questionnaire und der QLQ-C30 (Version 3.0 der European Organiza-

tion for Research and Treatment of Cancer). Erhoben wurden – im Sinne einer feasi-


11

bility-Studie – die Häufigkeit der Nutzung der Daten, ihre Koppelung mit ärztlichen

Zieldefinitionen und die Akzeptanz des Verfahrens bei Ärzten und Patienten.

Umsetzung Die technische Machbarkeit elektronischer Lebensqualitätserhebungen und des Da-

tenaustauschs über die GDT-Schnittstelle (Geräte-Daten-Träger) wurde bei 10 ver-

schiedenen PVS (Turbomed, Quincy, DOCconcept, Doc Expert Comfort; Q-MED,

ARCOS; David X, Albis, Easymed, Medys-10) nachgewiesen. Unmittelbar nach Be-

antwortung wurden die Ergebniswerte automatisch errechnet, mit Werten früherer

Messungen des jeweiligen Patienten verglichen und als graphische Darstellung aus-

gedruckt. Ergebnisse wurden über WLAN und die Praxis-EDV übertragen und am

Computerbildschirm des Hausarztes im Labordatenblatt oder als Grafik (pdf) darge-

stellt. Insgesamt wurden 280 Patienten, 27 Praxismitarbeiterinnen und 17 Hausärzte

aus 14 Praxen bezüglich ihrer Erfahrungen mit dem Lebensqualitäts(LQ)-Recorder

befragt. Die Analyse der elektronischen Patientendaten aus 12 Praxen zeigte, dass

50% der elektronisch befragten Patienten auch an den Telefoninterviews teilnahmen.

Die Anzahl telefonisch befragter Patienten variierte von Praxis zu Praxis (Mittel: 20

Patienten/Praxis; Range = 3-105).

Ergebnisse Ergebnisse der Patientenbefragung (n=280): Obwohl die Hälfte der Patienten keine

oder nur wenig Erfahrung mit Computern hatte, hatten sie keine Schwierigkeiten in

der Benutzung des Tablet-PC. Als „gut“ bewerteten die meisten Patienten bewerte-

ten die Benutzerfreundlichkeit des LQ-Recorders (Mittel=1.6±0.6 [Standardabwei-

chung SD]; deutsche Schulnoten-Skala) und die Anleitungen durch die Praxisassi-

stentinnen (1.7±0.6). Ungefähr 60% der Patienten (165/280) erhielten den Ausdruck

ihrer Befragungsergebnisse und bewerteten ihn im Durchschnitt als „gut“ bis „zufrie-

denstellend“ (2.6±1.0). Ungefähr zwei Drittel der Patienten (69%; 95% Konfidenzn-

tervall: 63-74%) bewerteten die LQ-Befragungen als eine wertvolle Hilfe für ihre Be-

handlung (16% meinten dies nicht, 15% waren unentschieden). Die meisten Patien-

ten (86%; 82-90%) schätzten die LQ-Erhebungen als „eine gute Idee” (4% stimmten

nicht zu; 10% waren unentschieden); die Mehrheit (86%; 82-90%) würde zukünftige

Lebensqualitätsbefragungen in Hausarztpraxen begrüßen.


12

Ergebnisse der Befragung der Praxismitarbeiterinnen (n=27) und Hausärzte (n=17):

Die Schulung zur Anwendung des LQ-Recorders wurde durch die meisten Ärzte

(1.6±0.7) und Praxismitarbeiterinnen (1.5±0.5) als “gut” oder “sehr gut” bewertet. So-

wohl Ärzte (1.6±0.5) als auch Praxismitarbeiterinnen (1.7±0.6) bewerteten die schrift-

lichen Informationsmaterialien als hilfreich. Fast alle Ärzte (16/17) und die meisten

Praxismitarbeiterinnen (19/27) gaben an, dass sie zukünftige Befragungen zur Le-

bensqualität in der Praxis begrüßen würden.

2.1.2 Wichtigste Positionen des zahlenmäßigen Nachweises

Typisch für Studien in der Versorgungsforschung ist der hohe personelle Aufwand

auch für zahlenmäßig eher kleine Untersuchungsgruppen, z.B. der eingeschlossenen

Patienten oder teilnehmenden Praxen. Im Teilprojekt A1 konnte die wichtigste Positi-

on, die Besetzung der Teilprojektleiterin, durchgehend mit der Anstellung einer Di-

plompsychologin realisiert werden, die durch ihre kontinuierliche Arbeit die Qualität

der Projektdurchführung sicherstellte.

2.1.3 Notwendigkeit und Angemessenheit der Arbeit

Der finanzielle Rahmen des Teilprojekts war entsprechend der Beantragung ange-

messen. Die letzte Phase des Projekts, die Publikation der Ergebnisse, war zeitlich

nicht ausreichend angelegt, konnte aber durch eine ausgabenneutrale Laufzeitver-

längerung angemessen realisiert werden.

2.1.4 Voraussichtlicher Nutzen

Es wurde die technische Grundlage für die routinemäßige und qualitativ hochwertige

Erfassung von Lebensqualität in hausärztlichen Praxen geschaffen. Für die reale

Versorgungssituation kann dies zukünftig eine Verbesserung der Qualität des „Pati-

enten-Managements“ durch zeitnahe Rückmeldung von Daten, die die Patientenper-

spektive abbilden, bedeuten. Der notwendige Umfang und die Zeit für Zusatzdoku-

mentationen bei wissenschaftlichen Studien konnte nachweislich reduziert werden.

Nachdem die Machbarkeit des Ansatzes zur Optimierung einer elektronischen Zu-

satzdokumentation exemplarisch am Beispiel der Lebensqualität gezeigt werden

konnte, können zukünftig auch weitere Daten der Patientenperspektive auf diesem


13

Wege erstens in der konkreten Versorgung genutzt und zweitens der wissenschaftli-

chen Auswertung zugeführt werden.

2.1.5 Fortschritte anderer Stellen

Diese Art der elektronischen Zusatzdokumentation im Rahmen der hausärztlichen

Routineversorgung ist ein bisher einmaliges Konzept, das weder national noch inter-

national von anderer Seite realisiert wurde. Allerdings differieren die Strukturen der

hausärztlichen Versorgung zwischen den Ländern der EU sowie den USA erheblich,

so dass auch unterschiedliche Priorisierungen und Ziele in der Versorgung vorhan-

den sind.

2.1.6 Erfolgte oder geplante Veröffentlichungen

[chronologische Reihenfolge; (A) = Abstract]

Rogausch A, Sigle J, Thüring S, Kochen MM, Himmel W und die MedViP-II-

Studiengruppe. Elektronische Erhebung der Lebensqualität in der hausärztlichen

Praxis. Z Allgemeinmed 2006; 82:19. (A)

Rogausch A, Sigle J, Seibert A, Thüring S, Kochen MM, Himmel W und die Teilneh-

mer der MedViP-II-Studie. Potential und Grenzen elektronischer Patientenbefra-

gungen zur Lebensqualität. Z Allgemeinmed 2007; 83:18. (A)

Rogausch A, Sigle JM, Thüring S, Kochen MM, Himmel W. Erhebung der Lebens-

qualität in der Hausarztpraxis: Patientenbefragung per Tablet-PC. Dtsch Arztbl

2007; 104:A 2857-60.

Kahler E, Rogausch A, Brunner E, Himmel W. A parametric analysis of ordinal qual-

ity-of-life data can lead to erroneous results. J Clin Epidemiol 2008; 61:475-80.

Rogausch A, Sigle JM, Seibert AJ, Thüring S, Kochen MM, Himmel W. Feasibility

and acceptance of electronic quality of life assessment in general practice: an

implementation study. Health Qual Life Outcomes 2009; 7:51-63.


14

2.2 Teilprojekt A2

„Bedeutung einer eindeutigen Diagnose für die Qualität der Pharmakotherapie bei

Patienten mit obstruktiven Atemwegsbeschwerden“


Synopsis Die Qualität der Versorgung von hausärztlichen Patienten mit obstruktiven Atem-

wegserkrankungen wird in der wissenschaftlichen Literatur oft als unzureichend ein-

gestuft – insbesondere in Hinblick auf die Umsetzung bestehender Leitlinien. Es ist

allerdings fraglich, ob hausärztliche Gegebenheiten sowie patientenbezogene Out-

comekriterien dabei ausreichend Berücksichtigung finden. Auf der Basis der BDT-

Routinedaten wurde eine Kohorte von Patienten betrachtet, die den BDT-Eintrag

„Asthma bronchiale“ aufwiesen. Schreibvarianten etc. wurden dabei berücksichtigt.

Diese Kohorte wurde querschnittlich befragt, um zu klären, welche Faktoren mit ei-

nem Therapieerfolg assoziiert sind. Die Messung des Therapieerfolgs erfolgte mittels

des St. George´s Respiratory Questionnaire zur Erfassung der gesundheitsbezoge-

nen Lebensqualität.

Umsetzung Es wurden BDT-Daten aus 83 Hausarztpraxen (KV-Bezirk Göttingen, Freiburg und

Hamburg) exportiert und in die relationale BDT-Datenbank importiert. Der in MySQL

programmierte Suchalgorithmus selektierte 3774 potientielle Studienteilnehmer, d.h.

Patientinnen und Patienten, die entweder Einträge für die Diagnose „Asthma bron-

chiale“ aufwiesen oder Einträge mit Hinweis auf eine entsprechende Verdachtsdia-

gnose (Freitext; ICD – International Classification of Diseases –Code). Nach erneuter

Selektion durch die Hausarztarztpraxen auf der Basis exakter Selektionskriterien

wurden 2815 Patientinnen und Patienten zur Teilnahme eingeladen, von denen 1977

nicht antworteten bzw. ablehnten. Insgesamt erklärten sich 838 Patientinnen und

Patienten zur Studienteilnahme bereit (29%), von denen 809 Patientinnen und Pati-

enten den Studienfragebogen vollständig ausgefüllt zurücksandten.


15

Ergebnisse Für die Asthmapatienten lagen die Gesamtwerte des St. George’s Respiratory Que-

sionnaire um den Faktor 3 höher als in der Normalbevölkerung, was einer höheren

Lebensqualitätseinschränkung entspricht. Sowohl in der Normalbevölkerung als auch

im Kollektiv der Asthmapatienten wiesen Nichtraucher eine bessere Lebensqualität

auf als Raucher, insbesondere hinsichtlich respiratorischer Symptome. In der multi-

variaten Analyse wirkten sich soziodemographische Parameter und Rauchverhalten

unterschiedlich auf die einzelnen Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebens-

qualität aus. So lag bei Rauchern der Grad der symptomatischen Beeinträchtigung

umso höher, je stärker sie geraucht hatten. Einschränkungen im Bereich der Alltags-

aktivitäten nahmen hingegen mit höherem Lebensalter sowie einer höheren berufli-

chen Stellung zu. Für die psychosoziale Belastung spielten höheres Alter sowie ge-

ringerer Bildungsstand eine wichtige Rolle.




Patienten oder teilnehmenden Praxen. Im Teilprojekt A2 konnte die wichtigste Positi-

on, die Besetzung der Teilprojektleiterin, zwar durchgehend realisiert werden konnte,

bedingte aber durch zweifachen personalen Wechsel zeitliche Verzögerungen. Wich-

tig für die Durchführung des Projekts war die Einbindung der Studienassistentin im

Kontakt zu den Medizinischen Fachangestellten in den teilnehmenden Praxen sowie

bei der Fragebogenerhebung zu den teilnehmenden Patienten.







16


Die Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in ihren verschiedenen

Dimensionen erlaubt detaillierte Rückschlüsse auf die individuelle Beeinträchtigung

der Lebensqualität durch das Krankheitsbild Asthma, was die Einleitung zielgerichte-

ter therapeutischer Interventionen erleichtert. Diese Ergebnisse unterstreichen er-

neut, dass Lebensqualität als zusätzlicher klinischer Parameter in praxisbezogenen

Versorgungsanalysen einbezogen werden sollte.


Keine bekannt.



Demmer I, Siegel A, Rogausch A, Kochen MM, Koschack J. Die Validität elektronisch

und schriftlich dokumentierter Daten von Patienten mit Atemwegserkrankungen

in der hausärztlichen Praxis - ein Vergleich. Z Allgemeinmed 2006; 82:18. (A)

Scherer M, Blozik E, Demmer I, Kochen MM, Koschack J, Niebling W, Himmel W.

Symptombezogene Lebensqualität bei Asthmapatienten in der Hausarztpraxis. Z

Allgemeinmed 2008; 84:26. (A)

Blozik E, Demmer I, Kochen MM, Koschack J, Niebling W, Himmel W, Scherer M.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Asthmapatienten in der Hausarztpra-

xis. Dtsch Med Wochenschr 2009; 17:873-8.


17

2.3 Teilprojekt B

„Compliance bei der Behandlung des Bluthochdrucks: Identifizierung von Barrieren

aus der Patientenperspektive“


Synopsis Die Prävalenz der arteriellen Hypertonie in der erwachsenen Bevölkerung liegt bei

etwa 30%. Ihre prominente Rolle als Risikofaktor für die Entwicklung zerebro- und

kardiovaskulärer Erkrankungen wurde in zahlreichen Studien bestätigt. Die pharma-

kotherapeutische Behandlung des Bluthochdrucks stellt sich als eine effektive Inter-

vention zur Vermeidung dieser Folgeerkrankungen dar. Dennoch zeigen Studien,

dass die primärärztliche Versorgungslage von Bluthochdruckpatienten deutlichen

Verbesserungsbedarf aufweist. Hausärzte geben als einen der Hauptgründe für eine

nicht leitliniengerechte Verschreibungspraxis die mangelnde Compliance (Adhärenz)

der Patienten an. Studien in Deutschland zu Ausmaß und Gründen fehlender Adhä-

renz fehlen bisher weitgehend. Anhand von BDT-Daten aus hausärztlichen Praxen in

Göttingen und Umgebung wurden aus der Kohorte hypertoner Patienten diejenigen

ausgewählt, die entweder als adhärent oder nicht adhärent bezüglich der antihyper-

tensiven Medikation klassifiziert werden konnten. Wissen und Einstellungen dieser

Patienten zum Bluthochdruck, zur medikamentösen Behandlung und zur Rolle des

Hausarztes wurden in Gruppendiskussionen thematisiert. Dadurch konnten aus der

Perspektive der Patienten Barrieren und Widerstände identifiziert werden, die eine

Umsetzung von Leitlinien im Rahmen der hausärztlichen Versorgung von Patienten

mit Hypertonie erschweren oder verhindern.

Umsetzung Ausgangspunkt für die Rekrutierung von Studienteilnehmern waren die BDT-Daten

aus 23 Hausarztpraxen (KV-Bezirk Göttingen), die zuvor exportiert und in die relatio-

nale BDT-Datenbank importiert worden waren. Der in MySQL programmierte Such-

algorithmus selektierte 6174 potientielle Studienteilnehmer, d.h. Patienten, die die

Diagnose „arterielle Hypertonie“ aufwiesen (Freitext; ICD-Code). Nach standardisier-

ter manueller Durchsicht der Patientendatensätze und weiterer Überpüfung durch die

MFA in der Praxis verblieben 3443 Patienten, die zur Teilnahme an der Fragebogen-


18

studie eingeladen wurden. Von diesen 3443 Patienten antworteten 2170 nicht bzw.

lehnten 303 ab. Insgesamt erklärten sich 970 Patienten zur Studienteilnahme bereit,

von denen 829 den Studienfragebogen vollständig ausgefüllt zurücksandten. Es

wurde zusätzlich zur Fragebogenerhebung ein Telefoninterview mit 357 Studienteil-

nehmern durchgeführt, um einen weiteren Fragebogen zur Medikamentenadhärenz

zu erhenen und die Bereitschaft zur Teilnahme an einer Gruppendiskussion zu prü-

fen. Es wurden acht Gruppendiskussionen mit insgesamt 43 Teilnehmern durchge-

führt; das Ende der Datenerhebung wurde auf Basis des in der qualitativen For-

schung üblichen Vorgehens der parallel verlaufenden Datenerhebung und -analyse

bis zur Sättigung des Materials definiert. Nach vollständiger Transkription aller Grup-

pendiskussionen wurde das Material in vier Schritten unter Anwendung der Doku-

mentarischen Methode nach Bohnsack ausgewertet.

Ergebnisse Es konnten vier grundlegende Phänomene im Erleben des Bluthochdrucks aus der

Sicht von Patientinnen und Patienten aufgedeckt werden, die im realen Leben in ei-

nem engen Wechselspiel miteinander agieren: Furcht, Unwissenheit, Hemmungen in

der Interaktion mit dem behandelnden Arzt und Einfluss von Krankheitserfahrungen.

Im letzten Schritt der Auswertungsmethode konnten drei Patiententypen herausgear-

beitet werden, die idealtypisch die verschiedenen Handlungsstrategien zur Bewälti-

gung der subjektiv erlebten Phänomene und den Interaktionsstil in der Konsultation

darstellen. Dieses Interaktionsverhalten variiert zwar zwischen aktiv einfordernd und

passiv nicht einfordernd, erwies sich aber weder als Indikator für die Präferenz einer

bestimmten Arzt-Patient-Beziehung noch für das Ausmaß der Medikamentenadhä-

renz.




Patienten oder teilnehmenden Praxen. Im Teilprojekt B konnte die wichtigste Positi-

on, die Besetzung der Teilprojektleiterin, durchgehend mit der Anstellung einer So-

ziologin realisiert werden, die durch ihre kontinuierliche Arbeit die Qualität der Pro-

jektdurchführung sicherstellte. Ebenso wichtig für die Durchführung des Projekts war


19

die Einbindung der Studienassistentin im Kontakt zu den MFA in den teilnehmenden

Praxen und bei der Durchführung der Gruppendiskussionen.







Der Einbezug der Patientenperspektive in die evidenzbasierte Medizin wird weiterhin

eine methodische und strukturelle Herausforderung bleiben. Die Erfassung der Pati-

entenperspektive setzt ein Umdenken voraus, da klassisch psychometrisch konstru-

ierte Instrumente zwar quantifizieren, aber die subjektive Qualität des Patientenerle-

bens nicht oder nur sehr beschränkt erheben können. Dafür ist die Anpassung der

qualitativ-rekonstruktiven Methoden der Sozialwissenschaften an die Versorgungs-

forschung nötig, wie es dieses Teilprojekt exemplarisch auf der Ebene der Datener-

hebung mit der Methode der Gruppendiskussion und auf der Ebene der Datenaus-

wertung mit der Dokumentarischen Methode nach Bohnsack gezeigt hat. Die bereits

vorliegenden qualitativen Daten der Gruppendiskussionen sind wichtiger Bestandteil

eines aktuellen Projektantrags im Rahmen der BMBF-Ausschreibung „Versorgungs-

nahe Forschung: Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“, der bereits in

der ersten Stufe der Bewertung positiv begutachtet wurde (Projekttitel: „Entwicklung

und Evaluation des PatPref-Q Hypertonie – patientenorientiert verhalten, evidenzba-

siert handeln“, Antragsskizze Nr. 113).


Der in diesem Teilprojekt deutlich werdende Anspruch, die Patientenperspektive in

der evidenzbasierten Medizin gültiger als bisher zu erfassen, ist mittlerweile etabliert

So bietet der aktuelle Förderschwerpunkt des BMBF in seiner Aussschreibung „Stu-

dien in der Versorgungsforschung“ erstmals in der Geschichte der deutschsprachi-

gen Versorgungsforschung ein eingeständiges Modul „Qualitative Methoden“ an.


20



Marx G, Witte N, Kühnel S, Kochen MM, Koschack J. Ich nehme die Tabletten lieber

nicht - qualitative Studie zu Entscheidungsprozessen bei Patientinnen mit arte-

rieller Hypertonie. Z Allgemeinmed 2006; 82:5. (A)

Marx G, Witte N, Simmenroth-Nayda A, Kühnel S, Kochen MM, Koschack J. „Man-

che Ärzte nehmen sich gar nicht die Zeit“ - zur Bedeutung der Arzt-Patient-

Interaktion innerhalb der Hypertoniebehandlung. Z Allgemeinmed 2007; 83:18.

(A)

Marx G, Witte N, Koschack J. Gruppendiskussionen mit Patientinnen und Patienten:

eine Methode in der Versorgungsforschung. In: Badura B, Kirch W, Pfaff H. Prä-

vention und Versorgungsforschung. Ausgewählte Beiträge des 2. Nationalen

Präventionskongresses und 6. Deutschen Kongresses für Versorgungsfor-

schung, Dresden 2007. Heidelberg: Springer; 2008:63-80.

Koschack J, Marx G, Schnakenberg J, Kochen MM. Wenn das Richtige falsch oder

das Falsche richtig erhoben wird: Compliance bei der medikamentösen Blut-

hochdruckbehandlung. Z Allgemeinmed 2008; 84:14. (A)

Marx G, Witte N, Albrecht U, Schneider-Rudt H, Simmenroth-Nayda A, Steckhan S,

Kühnel S, Kochen MM, Koschack J. Adhärenz oder Non-Adhärenz? Eine Dis-

kussion am Patienten vorbei - Zur Bedeutung der Arzt-Patient-Interaktion bei der

Hypertoniebehandlung. Z Allgemeinmed 2008; 84:12. (A)

Engelbrecht J, Himmel W, Koschack J, Marx G. Die Bedeutung partizipativer Ent-

scheidungsfindung bei der Hypertoniebehandlung - eine qualitative Studie der

Patientenperspektive. Z Allgemeinmed 2009; Sonderausgabe DEGAM/DKVF:

PS122. (A)

Marx G, Wollny A. Qualitative Sozialforschung - Ausgangspunkte und Ansätze für

eine forschende Allgemeinmedizin. Teil 1: Theorie und Grundlagen der qualitati-

ven Forschung. Z Allgemeinmed 2009; 85:105-13.

Marx G, Wollny A. Qualitative Sozialforschung - Ausgangspunkte und Ansätze für

eine forschende Allgemeinmedizin. Teil 2: Qualitative Inhaltsanalyse vs. Groun-

ded Theory. Z Allgemeinmed 2009; 85:467-476.


21

Koschack J, Marx G, Schnakenberg J, Kochen MM, Himmel W. Comparison of two

self-rating instruments for medication adherence assessment in hypertension re-

vealed insufficient psychometric properties. J Clin Epidemiol 2010; 63:299-306.

Marx G, Witte N, Albrecht U, Himmel W, Kühnel S, Schneider-Rudt H, Simmenroth-

Nayda A, Steckhan S, Koschack J. Hypertension as the Sword of Damokles –

Group discussions with patients revealed both fear and three major types of ac-

tion practices to cope. BMJ [submitted].

2.4 Teilprojekt C

„Antibiotika vs. Ibuprofen zur Therapie unkomplizierter Harnwegsinfekte: Randomi-

sierte Doppelblindstudie in hausärztlichen Praxen“


Synopsis Unkomplizierte Harnwegsinfekte (HWI) sind selbstheilende Erkrankungen, deren

Therapie vor allem die Symptomlinderung zum Ziel hat. Hausärztliche Leitlinien emp-

fehlen eine empirische Therapie mit Antibiotika. In Anbetracht der Häufigkeit von

HWI bei Frauen und zunehmender Resistenzentwicklung sind Alternativen wün-

schenswert. Die Strategie vieler Hausärzte, zur Umgehung des Resistenzproblems

moderne Fluoroquinolone oder andere hochpotente Breitspektrumantibiotika als Mit-

tel der ersten Wahl zu verordnen, würde weiterer Resistenzentwicklung Vorschub

leisten. Bei hoher Selbstheilungstendenz und sehr geringem Komplikationsrisiko un-

komplizierter Harnwegsinfekte ist eine antibiotische Behandlung möglicherweise

überflüssig; eine symptomatische Behandlung z.B. mit Schmerzmitteln oder Entzün-

dungshemmern könnte bei vielen Patientinnen ausreichen und bei einigen wenigen

die Zeit bis zum Vorliegen eines Antibiogramms überbrücken. Das Projekt sollte die

Äquivalenz einer symptomatischen Therapie mit Ibuprofen und einer antibiotischen

Behandlung mit Ciprofloxacin in einer randomisiert-kontrollierten Arzneimittelstudie

(Phase IV) untersuchen. Zielgrößen waren primär die Symptomfreiheit (Schmerzfrei-

heit und normale Miktionsfrequenz) und sekundär die Besserung der Symptome bzw.

die verzögerte Symptomfreiheit, der Schmerzscore, die objektive Heilung (steriler

Urin), die Rezidivrate und das Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen.


22

Umsetzung Zunächst mussten die Auflagen zur Durchführung klinischer Studien erfüllt werden.

Dazu gehörte vor allem die Einreichung der studienspezifischen Unterlagen bei den

beteiligten Behörden nach den GCP(Good Clinical Practice)-Richtlinien in Zusam-

menarbeit mit dem Hannover Clinical Trial Center und die Erarbeitung von internen

standardmäßig auszuführenden Prozeduren (Standard Operating Procedures, SOP),

von praxistauglichen Arbeitsabläufen sowie von Checklisten und Berichten für das

Praxismonitoring. Es konnten insgesamt 29 hausärztliche Praxen im Raum Hannover

(n=17) und Göttingen (n=12) mit insgesamt 32 Prüfärztinnen und –ärzten für die Teil-

nahme gewonnen werden. Vor Beginn der Datenerhenung mussten die Prüfpraxen

auf die Teilnahme an einer klinischen Studie durch Vorbesuche und Initiierungsvisi-

ten geschult werden. Während der in jeder Praxis sechsmonatigen Einschlussphase

gab es regelmäßige Monitoring-Besuche, um die Durchführung der Studie nach

GCP-Richtlinien zu gewährleisten

Ergebnisse Insgesamt konnten die Daten von 79 Patientinnen analysiert werden, 40 in der Ibu-

profen-Gruppe und 39 in der Ciprofloxacin-Gruppe. Die subjektiven Angaben zur Be-

schwerdefreiheit waren positiv in 21 von 36 (58%) der Patientinnen in der Ibuprofen-

Gruppe gegenüber 17 von 33 (52%) der Patientinnen in der Ciprofloxacin-Gruppe.

Die sekundäre antibiotische Therapie aufgrund anhaltender Symptome („usual ca-

re“, d.h. die Wahl des Antibiotikums wurde dem behandelnden Hausarzt bzw. der

behandelnden Hausärztin überlassen) erfolgte bei 12 von 36 (33%) Patientinnen der

Ibuprofen-Gruppe gegenüber sechs von 33 (18%) Patientinnen der Ciprofloxacin-

Gruppe.


Nur durch die räumliche Erweiterung des Einzugsgebiets potentieller Studienpraxen

konnte das Projekt realisiert werden. Die Studienzentrale mit Besetzung der bean-

tragten Stelle einer Ärztin als Teilprojektleiterin war in Hannover; unterstützt durch

das das Hannover Clinical Trial Center koordinieren. Auf Göttinger Seite wurden die

Aufgaben durch die Studienassistentin in enger Zusammenarbeit mit Hannover

durchgeführt. So konnten sowohl im Raum Hannover als auch Göttingen Praxen re-

krutiert und eingeschlossen werden.


23







Das Projekt verstand sich als Pilotstudie, die der eigentlichen Arzneimittelstudie vor-

angestellt wird. Die Pilostudie hat die Durchführbarkeit („Machbarkeit“) und Akzep-

tanz einer doppelblinden, randomisiert-kontrollierten Arzneimittelstudie in hausärztli-

chen Praxen belegen können. Zugleich konnten die Studienmaterialen für die ge-

plante Hauptstudie überprüft und überarbeitet werden. Aktuell liegt diese Hauptstudie

als Antrag dem Förderschwerpunkt „Klinische Studien“ des BMBF und der Deut-

schen Forschungsgemeinschaft vor und wurde in der ersten Stufe des Verfahrens

positiv bewertet (Projekttitel "Immediate vs. conditional use of antibiotics in uncompli-

cated UTI - a comparative effectiveness study in general practice").


Obgleich das Problem steigender Resistenzen und die Möglichkeit einer antibiose-

freien Therapie bei unkomplizierten Harnwegsinfekten international bekannt sind, ist

der Nachweis der Nichtunterlegenheit einer rein symptomatischen Therapie auch

durch andere Forschergruppen noch nicht erfolgt.



Bleidorn J, Gágyor I, Kochen MM, Hummers-Pradier E. Forschungsförderung oder

Forschungsverhinderung? - Erste Erfahrungen mit einer randomisiert-

kontrollierten, doppelblinden Arzneimittelstudie in hausärztlichen Praxen. Z All-

gemeinmed 2007;83:8. (A)


24

Gágyor I, Bleidorn J, Kochen MM, Hummers-Pradier E. Ciprofloxacin vs. Ibuprofen

zur Therapie unkomplizierter Harnwegsinfekte - Design einer randomisierten

Doppelblindstudie in hausärztlichen Praxen. Z Allgemeinmed 2007; 83:9. (A)

Bleidorn J, Gágyor I, Kochen MM, Hummers-Pradier E. Klinische Studien in der All-

gemeinmedizin Good Clinical Practice (GCP) - gerechte Vorbereitung und Durch-

führung in Studienzentrum und Prüfpraxen. Z Allgemeinmed 2008; 84:41. (A)

Gágyor I, Bleidorn J, Hummers-Pradier E, Kochen MM. Eignen sich Hausarztpraxen

für die Durchführung randomisiert-kontrollierter Arzneimittelstudien? - ein Erfah-

rungsbericht. Z Allgemeinmed 2008; 84:35. (A)

Bleidorn J & Gágyor I (joined first authors), Kochen MM, Wegscheider K , Hummers-

Pradier E. Symptomatic treatment or antibiotics for uncomplicated urinary tract in-

fection? - A double-blind, randomized controlled equivalence trial of ibuprofen

versus ciprofloxacin. BMC Med [in press].

2.5 Teilprojekt D

„Prävention von Frakturen im höheren Lebensalter durch Etablierung von Case Fin-

ding-Strategien in der hausärztlichen Praxis"


Synopsis Osteoporose bezeichnet einen Zustand erhöhter Knochenbrüchigkeit, der in der Re-

gel den älteren Menschen betrifft und sich erst im Spätstadium durch das Auftreten

von Knochenbrüchen ohne größere, äußere Gewalteinwirkung (sog. Fragilitätsfraktu-

ren) äußert. Frühere Stadien der Osteoporose verursachen keine Beschwerden. Bis-

lang stehen auch keine geeigneten Methoden für ein Krankheitsscreening auf breiter

Basis zur Verfügung. Zahlreiche epidemiologische Studien belegen, dass Fragilitäts-

frakturen weitreichende sozialmedizinische Folgen haben und effektive Präventions-

konzepte dringend benötigt werden. In der Allgemeinarztpraxis zählt die Osteoporose

bei Patientinnen über 60 Jahren derzeit zu den 10 häufigsten Diagnosen. Ebenso

liegt die Betreuung multimorbider Patienten mit hohem Sturzrisiko und von Fraktur-

patienten im Anschluss an die stationäre Akutversorgung häufig in der Hand des


25

Hausarztes. Projektziel war die Erarbeitung einer EDV-gestützten, praxistauglichen

Lösung für die standardisierte Erfassung von Risikofaktoren, die frühzeitige Identifi-

kation von Hochrisikopatienten/innen und die kontinuierliche Verlaufsbeobachtung.

Umsetzung Eine ausführliche Pilotierungsphase diente der Anpassung des sogenannten „Rekru-

tierungsmoduls“ (EDV-gestütztes Auswählen und Monitoring von Studienpatienten)

und sowie der inhaltlichen und technischen Verbesserung der Risikofaktoren (EDV-

gestützes Basisassessment). In der Hauptphase der Datenerhebung wurde die für

die Studie entwickelte Software bundesweit in insgesamt 27 hausärztlichen Praxen

installiert. Zur Handhabung der Software fand eine Schulung verbunden mit einer

ausführlichen Beschreibung der Studienziele statt.

Ergebnisse

Von den 14360 rekrutierbaren Patienten wurden 1402 befragt. Dreihundertsieben-

undachtzig Patienten lehnten eine Teilnahme ab, 2903 wurden nachträglich ausge-

schlossen. Das Basisassessment wurde bei 1668 Patientinnen und Patienten durch-

geführt, bei denen bei 63% ein unmittelbarer Abklärungsbedarf bestand (50% der

Männer; 73% der Frauen). Es wurden 1159 Follow-Up-Befragungen durchgeführt.

Zusätzlich zur eigentlichen Datenerhebung wurden telefonische Interviews zu Mach-

barkeit und Nutzen mit 29 Ärzten und 39 MFA erhoben. Die befragten MFA schätzten

ein, dass der Online-Fragebogen über eine sehr gute Bedienbarkeit verfüge (95%)

und gut im Praxisalltag durchgeführt werden könne (63%). Ärztinnen und Ärzte be-

werteten die Ableitung von Handlungskonsequenzen aus dem Basisassessment als

positiv (81%) und wären bereit, die systematische Risikoerfassung in die Praxisrouti-

ne aufzunehmen (96%).

Eine ausführliche Darstellung der technischen Ergebnisse (Rekrutierungsmodul) fin-

det sich in der Darstellung des Teilprojekts E (siehe Seite 28 f.), da die Entwicklung

der EDV-stützten Erhebungswerkzeuge zu den Aufgaben dieses Projekts gehörte.





26

Patienten oder teilnehmenden Praxen. Im Teilprojekt D konnte die wichtigste Positi-

on, die Besetzung der Teilprojektleiterin, durchgehend realisiert werden. Wichtig für

die Durchführung des Projekts war die Einbindung der Studienassistentin im Kontakt

zu den MFA in den teilnehmenden Praxen. Der Arbeitsaufwand für das Praxennetz in

Mannheim, das ursprünglich als alleiniger Pool für die Praxenrekrutierung eingeplant

war, erwies sich als zu umfangreich, so dass die Abteilung Allgemeinmediin die Stu-

dienkoordination für alle Praxen übernahm. Die entsperrten Mittel konnten dann von

der Abteilung Allgemeinmedizin für die Aufwandsentschädigung der teilnehmenden

Praxen eingesetzt werden.


Die Leistungen und Erfolge in dem Projekt waren mit komplexen Entwicklungs- und

Logistikarbeiten verknüpft, die über die anfängliche zeitliche und finanzielle Planung

hinausgingen. Somit war eine Aufstockung um 108.832,00 € zur Realisierung der

Projektziele nötig. Der Bewilligungszeitraum des Teilprojekts D bzw. der Dienstlei-

stungsarbeiten durch das Teilprojekt E wurde ausgabenintensiv bis zum 31.07.2009

verlängert. Im Monitoring des Studienablaufs zeigte sich, dass die vereinbarte Ziel-

größe von 200 befragten Patienten pro Praxis aufgrund organisatorischer oder tech-

nischer Probleme im Praxisalltag nicht oder nur von sehr wenigen Praxen realisierbar

war. Mehrere Praxen hatten bis Ende der Befragungslaufzeit höchstens 50 Patienten

eingeschlossen. Es war daher sinnvoll, weitere Praxen im Rahmen der neunmona-

tigen Verlängerung des Projekts in die Studie einzuschließen, um die Größe der Pa-

tientenstichprobe zu realisieren.


Das vorrangige Projektziel war die Erarbeitung einer EDV-gestützten, praxistaugli-

chen Lösung für die standardisierte Erfassung von Risikofaktoren, die frühzeitige

Identifikation von Hochrisikopatienten/innen und die kontinuierliche Verlausbeobach-

tung im Sinne einer Machbarkeits- oder feasibility-Studie. Somit stand weniger der

rein wissenschaftliche als vielmehr der strukturelle Nutzen im Vordergrund. Die Vor-

teile des im Teilprojekt D realisierten computergestützten Rekrutierungs- und Doku-

mentationsmoduls konnten demonstriert werden. Beide elektronischen Instrumente

werden zweifelsohne die Grundlage von größerangelegten Studien (Gesundheitssur-


27

verys) der primärärztlichen Versorgung darstellen. Es ist ein Nachfolgeantrag zur

Weiterentwicklung dieser Methode im Rahmen der BMBF-Ausschreibung „Instru-

menten- und Methodenentwicklungen für die patientenorientierte medizinische FOr-

schung“ eingereicht.


Keine bekannt.



Heidenreich R, Scheidt-Nave C, Kochen MM, and the MedViP research group. Qual-

ity of care for patients with osteoporosis - what measures can be derived from

electronic patient records in German general practice? Eur J Gen Pract 2005;

11:160. (A)

Chenot R, Scheidt-Nave C, Himmel W. German primary care doctors’ awareness of

osteoporosis and knowledge about guidelines. Eur J Pub Health 2006;

Suppl1:168. (A)

Kaptoge S, Armbrecht G, Felsenberg D, Lunt M, Weber K, Boonen S, Jajic I, Stepan

JJ, Banzer D, Reisinger W, Janott J, Kragl G, Scheidt-Nave C et al. Whom to

treat? The contribution of vertebral X-rays to risk-based algorithms for fracture

prediction. Results from the European Prospective Osteoporosis Study. Osteopo-

ros Int 2006; 17:1369-1381.

Chenot R, Scheidt-Nave C, Gabler S, Kochen MM, Himmel W. German primary care

doctors’ awareness of osteoporosis and knowledge of national guidelines. Exp

Clin Endocrinol Diabetes 2007, 115: 584-9

Thüring S, Ketterer M, Mayer M, Koschack J, Chenot r, Himmel W, Kochen MM,

Scheidt-Nave C. Prävention von Frakturen im höheren Lebensalter - ein Modell

zur Stärkung der Rolle des Hausarztes bei der Versorgung älterer Patienten. Z

Allgemeinmed 2007; 83:19. (A)


28

Thüring S, Ketterer M, Mayer M, Koschack J, Chenot R, Himmel W, Kochen MM,

Scheidt-Nave C. Prävention von Frakturen im höheren Lebensalter - Umsetzung

eines leitliniengestützten Dokumentationsmodells in der Hausarztpraxis. Präven-

tion und Gesundheitsförderung 2007; Suppl 1: P133. (A)

Thüring S, Wedeken S, Schäfer T, Ketterer M, Kochen MM, Scheidt-Nave C. Sys-

tematic electronic assessment of relevant risk factors and case-finding for osteo-

porosis-related fractures in general practice. BMC Musculoskelet Disord [submit-

ted].

2.6 Teilprojekt E

„Weiterentwicklung von Infrastruktur und qualitätsorientierter Arbeit in hausärztlichen

Praxen“


Synopsis

Aufbau der abteilungsinternen IT-Infrastruktur. Der Aufbau der abteilungsinternen IT-

Infrastruktur war das zeitlich vorrangigste Ziel im Teilprojekt E. Dazu gehörte neben

der Realisierung einer abteilungseigenen BDT-Datenbank und der Entwicklung SQL-

basierter Abfrageroutinen für die Rekrutierung hausärztlicher Patientinnen und Pati-

enten als potentiellen Studienteilnehmern für die Teilprojekte A2 und B auch die Ver-

knüpfung der BDT-Datenbank mit den MySQL-Datenbanken der einzelnen Teilpro-

jekte.

Optimierung der elektronischen Zusatzdokumentation. Bestimmte Fragen der Ver-

sorgungsforschung im primärärztlichen Bereich können nicht als Routinedokumenta-

tion erfasst werden: In gängigen PVS wird die Möglichkeit einer Eingabe oder Ab-

speicherung dieser Zusatzinformationen nicht unterstützt. Bedarfsgerechte Module

für eine Zusatzdokumentation in gängige PVS zu integrieren, stellte neben dem Auf-

bau der abteilungsinternen IT-Infrastruktur ein weiteres Ziel des Teilprojekts E dar.

Der Einsatz und damit die Evaluation dieser bedarfsgerechten Zusatzmodule erfolgte

in den Teilprojekten A1 und D.


29

Optimierung der elektronischen Routinedokumentation. Die inhaltlich eigenständige

Aufgabe des Teilprojekts E bestand darin, die Dokumentationsmängel der aktuell in

hauärztlichen Praxen eingesetzten PVS im Rahmen einer technischen und konzep-

tionellen Best-Practice-Analyse zu bewerten und die resultierenden Forderungen

nach Optimierung in einem Pflichtenheft zu formulieren. Daraus ableitend sollte eine

optimierte Dokumentationsstruktur (Prototyp) entwickelt werden, die das hausärztli-

che Entscheidungsverhalten bezüglich des diagnostischen und therapeutischen Vor-

gehens abbildet.

Umsetzung und Ergebnisse Aufbau der abteilungsinternen IT-Infrastruktur. Die hierarchische BDT-Struktur mit

ihren Redundanzen wurde in eine relationale Datenstruktur überführt. Sowohl diese

relationale BDT-Datenbank als auch die projektbezogenen Datenbanken wurden als

relationale MySQL-Datenbanken aufgesetzt. Die jeweiligen front ends, also die EIn-

gabemasken und Bedienungsmodule, wurden in Perl (projektspezifische Datenban-

ken) bzw. PHP (BDT-Datenbank) programmiert. Die eigenständige Entwicklung einer

BDT-Datenbank führte zu einer Erhöhung der Freiheitsgrade, die für die Anpassung

an neue Anforderungen essentiell war. Durch Verwendung einer BDT-nahen Daten-

struktur konnten die teilweise komplexen und uneinheitlichen Datenstrukturen der

BDT-Dateien mit vertretbarem Aufwand in die MySQL-Datenbank eingelesen wer-

den. Für die wissenschaftliche Verwertung der Daten im Rahmen einer primärärztli-

chen Versorgungsforschung erwies sich diese Struktur jedoch weiterhin als nicht op-

timal. Die Analyse der BDT-Daten zeigte, dass durch Maßnahmen der Qualitätssi-

cherung, Datentransformation und –anreicherung die Daten der hausärztlichen Rou-

tinedokumentation im BDT-Standard optimaler als bisher in einer Datenbank organi-

sieren werden könnten.

Optimierung der elektronischen Zusatzdokumentation. Die Anbindung des Lebens-

qualitätsrecorders an das PVS setzte die Übergabe des Patientennamens an den

Tablet-PC voraus, die über die GDT-Schnittstelle realisiert und für die verschiedenen

Praxisverwaltungsoftwaresysteme entsprechend individuell konfiguriert werden

musste. Tablet-PC und Praxis-EDV wurden durch ein gesichertes Funknetz (WLAN)

miteinander verbunden. Nach erfolgreicher Patientenbefragung und Ergebnisüber-

tragung wurde automatisch ein Ergebnisausdruck mit einem Erläuterungsblatt für die

Patienten erstellt.


30

Im Teilprojekt D stellte die von der Fa. IT-Choice Software AG bereitgestellte Soft-

ware ASKALLO die technische Basis der elektronisch gesteuerten Datenerhebung dar.

An dieser Software waren spezifische Anpassungen an die Anforderungen des Teil-

projekts erforderlich. Dazu gehörte u. a. die Offline-Unterstützung, die einen Betrieb

des Interviewer-Moduls unabhängig von der Verfügbarkeit des ASKALLO-Servers er-

möglicht. Eine weitere wichtige Anpassung betraf die Kommunikation zwischen der

ASKALLO-Software und dem jeweiligen PVS. Für den Start des Dokumentationsmo-

duls aus den einzelnen PVS heraus wurde ein Startprogramm entwickelt, das die

GDT-Schnittstelle anbindet und die Patienten-Stammdaten überträgt. Für die Identifi-

zierung potentieller Studienteilnehmer wurde ein sog. „Rekrutierungsmodul“ entwic-

kelt, das automatisch erkennt, wenn ein in der Praxisverwaltung aufgerufener Patient

den Einschlusskriterien genügt. Das Rekrutierungsmodul legt über eine gesicherte

Verbindung einen anonymisierten Basis-Datensatz in der Datenbank der Studienzen-

trale an und informiert die Praxishelferin am Bildschirm, dass der Patient mittels in-

formed consent auf die Studie hingewiesen und eine Befragung durchgeführt werden

soll. Die Konfiguration konnte auf neun der gängigsten PVS abgestimmt werden

werden (Albis, DOCcomfort, DOCconcept, Duria, MCS-Isynet, Medistar, Quincy, Sy-

stec S3, und TurboMed).

Optimierung der elektronischen Routinedokumentation. Die PVS wurden hauptsäch-

lich hinsichtlich ihrer Unterstützung der medizinischen Dokumentation (Patienten-

stammblatt, Karteikarte) bzw. der Schnittstellen untersucht. Die 15 gebräuchlichsten

PVS für Hausärzte (Grundlage: Installationsstatistik der Kassenärztlichen Bundes-

vereinigung Stand 31. 12. 2005) wurden herangezogen. Netto konnten 11 der PVS

(77 % Marktanteil) mit einbezogen werden, da von vier Systemen keine Demonstra-

tionsversion verfügbar war. In jedem System wurde die Standardkonfiguration, d. h.

der Auslieferungszustand der Software benutzt; Zusatzprogramme oder Erweiterun-

gen fanden keine Anwendung. Das Ergebnis der Best-Practice-Analyse zeigte: Aktu-

elle PVS bieten mit dem sogenannten Journal eine Dokumentation der Konsultation,

die bei der schnellen und umfassenden Erfassung der Patienten-Probleme nur unzu-

reichend unterstützt. Die Strukturen aktueller Programme basieren eher auf Einzel-

episoden; sie stellen einen Behandlungsverlauf nicht explizit dar. Im Sinne eines ge-

forderten „Case Management“ wäre eine Software mit Erinnerungsfunktion und guter

Patientenübersicht erforderlich. Der auf der Basis der vorliegenden Analyse entwic-


31

kelte und grundlegend neue Prototyp für die hausärztlichen Dokumentation verzichtet

auf die Journalform zur Dokumentation, er stellt eine innovative Dokumentationsform

dar, die vollständig problemorientiert gestaltet wurde. Um eine hohe Akzeptanz bei

den anwendenden Hausärzten und damit eine gute Dokumentationsqualität zu errei-

chen, wurde besonderer Wert auf die Ausgestaltung der arbeitsunterstützenden Pa-

tienteninformations- und Managementfunktionen gelegt.


Für das das Teilprojekt E wurden neben der Stelle eines Teilprojektleiters zusätzlich

die Stelle eines weiteren Wissenschaftlers beantragt. Dieser hohe personale Auf-

wand sollte neben der Realisierung der eigentlichen inhaltlichen Aufgabe des Teil-

projekts (Optimierung der elektronischen Routinedokumentation) auch die Durchfüh-

rung der dienstleistenden Aufgaben in den übrigen Teilprojekten sicherstellen. Da

jedoch im Laufe des Projekts erhebliche Schwierigkeiten deutlich wurden, diese Stel-

len wie geplant zu besetzen, wurde der Umwidmung von Personalmitteln zur freien

Auftragsvergabe zugestimmt. Durch diese Umwidmung konnte die Firma IT-Choice

Software GmbH mit der Übernahme wesentlicher Projektaufgaben betreut werden.

Erst gegen Ende der Laufzeit konnte die Stelle des EDV-Ingenieurs adäquat besetzt

werden.


Gemäß des Zuwendungsbescheids wurde zur Hälfte der Laufzeit in einer Begutach-

tung durch externe Gutachter neu über das Teilprojekt E entschieden. Das positive

Votum der Gutachter führte zu einer Entsperrung der Mittel.

Durch erhebliche Schwierigkeiten der personellen Neubesetzung der Stelle des Teil-

projektleiters und der damit verknüpften Umwidmung und Übertragung der Aufgaben

an extramurale Stellen musste die Laufzeit des Anteils des Teilprojekts E, der am

Robert Koch-Institut angelegt war (und somit zum Teilprojekt D gehörte), kostenin-

tensiv verlängert werden (vgl. 2.5.3).


32


Optimierung der abteilungsinternen IT-Struktur. In enger Zusammenarbeit mit der

Abteilung Allgemeinmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover ist ein Antrag

im Rahmen der aktuellen BMBF-Ausschreibung „Studien in der Versorgungsfor-

schung“ eingereicht, im Rahmen dessen durch Kooperation mit dem marktführenden

Hersteller verschiedener PVS über eine Neuorganisiation der BDT-Struktur und -

schnittstelle verhandelt wird. Dass diese Form der Zusammenarbeit zwischen intra-

und extramuralen Partnern notwendig und sinnvoll ist, ist eine wesentliche Erkennt-

nis aus dem vorliegenden Projekt.

Optimierung der elektronischen Zusatzdokumentation. Vor allem die Anbindung ex-

terner Geräte bzw. Softwaremodule an bestehende PVS stellt eine optimale Möglich-

keit dar, computergestützte zusätzliche Dokumentationen bzw. Datenerhebungen in

hausärztlichen Praxen durchzuführen. Dass diese elektronische Zusatzdokumentati-

on nicht nur zeitökonomisch, sondern auch mit großer Akzeptanz durch das Praxis-

personal realisiert werden kann, weist auf das große Potential für die künftige allge-

meinmedizinische Versorgungsforschung hin. Dementsprechend ist ein technisch

orientierter Folgeantrag im Rahmen der BMBF-Aussschreibung „Instrumenten- und

Methodenentwicklungen für die patientenorientierte medizinische Forschung“ einge-

reicht bzw. ein inhaltlich orientierter in Planung.

Optimierung der elektronischen Routinedokumentation. Die Etablierung einer neuen

elektronischen Dokumentationskultur in hausärztlichen Praxen hat sich als sehr am-

bitioniert herausgestellt. Die Erprobung des Prototypen im laufenden Betrieb einer

Praxis erwies sich als schwierig, da dies eine Paralleldokumentation und damit den

doppelten Zeitaufwand der Beteiligten erfordert hätte. Der Einsatz des Pflichtenhefts

und des Prototypen der problemorientierten Dokumentation als Argumentations-

grundlage und Veranschaulichung gegenüber Herstellern von PVS bringt möglicher-

weise größeren Nutzen als eine artifizielle Überprüfung des Prototypen in einer

hochselektiven und durch besondere finanzielle Anreize motivierten Stichprobe von

hausärztlichen Praxen.


33


Keine bekannt.



Weitling, F. Untersuchung hausärztlicher Routinedokumentation unter Qualitäts-

aspekten und Ausarbeitung von Methoden zur Qualitätssteigerung. Unveröffent-

lichte Diplomarbeit, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, 2006.

Snijder EA, Kersting M, Theile G, Kruschinski C, Koschack J, Hummers-Pradier E,

Junius-Walker U. Hausbesuche: Versorgungsforschung mit hausärztlichen Rou-

tinedaten von 158.000 Patienten. Gesundheitswesen 2007; 69:679-85.

Koschack J, Thüring S, Chenot R, Scheidt-Nave C, Ketterer M, Himmel W, Kochen

MM. Optimierte elektronische Zusatzdokumentation für die allgemeinmedizini-

sche Versorgungsforschung: Lösungen am Beispiel eines Osteoporose-Projekts.

In: Fuchs C, Kurt B, Scriba PC (Hrsg.). Bildung von Netzwerken für ein kontinu-

ierliches Monitoring der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland (Report

Versorgungsforschung; Band 1). Köln: Deutscher Ärzteverlag, 2008: 71-77.

Kruschinski C, Kersting M, Breull A, Kochen MM, Koschack J, Hummers-Pradier E.

Diagnosehäufigkeiten und Verordnungen bei Schwindel im Patientenkollektiv ei-

ner hausärztlichen Routinedatenbank. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2008;

102:313-319.

Thüring S, Welke J, Wedeken S, Ketterer M, Himmel W, Scheidt-Nave C. Nutzung

von Praxis-EDV und Internet zur systematischen Erfassung relevanter Risikofak-

toren und Case-Finding frakturgefährdeter älterer Hausarztpatienten. Z Allge-

meinmed 2009; Sonderausgabe DEGAM/DKVF: WS325. (A)

Thüring S, Heinemann S, Wedeken S, Schäfer T, Ketterer M, Scheidt-Nave C, Him-

mel W. Innovative Nutzung von Praxis-EDV und Internet zur Rekrutierung und

Beobachtung einer großen Studienpopulation von Hausarztpatienten im Rahmen


34

einer Osteoporosestudie. Z Allgemeinmed 2009; Sonderausgabe DEGAM/DKVF:

WS187. (A)

Heinemann S, Thüring S, Wedeken S, Schäfer T, Scheidt-Nave C, Ketterer M,

Himmel W. A novel electronic tool to recruit large patient samples and assess

selection bias in general practice research. BMC Med Res Method [submitted].

Sigle J, Himmel W, Scheer N, Rogausch A, Niebling W, Scheidt-Nave C, Kochen

MM, Hummers-Pradier E for the MedViP study group. Analyzing electronic

patient records to study the treatment of patients with urinary tract infection in

family practice. BMC Med Inform Decis Mak [submitted].

Documents

Qualitätsverbesserung der allgemeinärztlichen …...sammenarbeit mit der Firma IT-Choice Software GmbH stellte sich als wirklicher Be-nefit heraus, da wesentliche Arbeiten im Teilprojekt