Qu es conciencia y cmo valorarla
Qu es conciencia y cmo valorarla? La conciencia es el estado en
que la persona se da cuenta de s misma y del entorno que le rodea.
Esto supone que el sujeto est alerta, es decir despierto, y con una
actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle
integrar y responder a los estmulos internos y externos.La
valoracin del nivel de conciencia puede hacerse desde dos
perspectivas:A.- Cualitativa: Se basa en valorar el estado de
conciencia en funcin de los dos componentes de la misma ( la alerta
y el contenido). Definindose distintos estados:a.-Somnolencia:
tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales simples
y complejas, as como a estmulos dolorososb.-Obnubilacin :
respuestas a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos, pero
no hay respuesta a ordenes verbales complejas.c.-Estupor: existe
una falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales pero presenta
una reaccin adecuada a los estmulos dolorososd.-Coma profundo:
ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al
menos de forma correcta.Este tipo de valoracin, aunque esta muy
extendida, tiene numerosos inconvenientes siendo el principal la
subjetividad.B.-Cuantitativa: Se basa en aplicar una escala del
nivel de respuesta a diversos estmulos. Nos sirve para obtener una
medida, reproducible en posteriores comprobaciones. La ms
internacional de ellas es la Escala de GlasgowAPERTURA OCULAR
EspontneaOjos abiertos mantenidos4
A la llamadaOjos abiertos a la llamada3
Al dolorOjos abiertos al dolor2
AusenteAusencia de respuesta1
RESPUESTA VERBAL
Orientado5
DesorientadoDesorientacin temporoespacial4
Habla desordenada o inapropiadaMezcla palabras , sin relacin
entre si3
IninteligibleSonidos incompresibles, gemidos2
Sin respuestaSin emisin de sonidos1
RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes6
Localiza el dolorProtege el dolor con la mano5
Retira la extremidadRetira la extremidad con defensa
imprecisa4
Flexin anormalFlexin anormal de la extremidad afecta sola o
acompaada de otra: Decorticacin3
Extensin anormalExtensin patolgica: Descerebracin2
No respuestaAusencia de respuesta motora1
El paciente est en coma si la puntuacin es igual o menor de
8.Porqu puede alterarse el nivel de conciencia?Son muy numerosos
los procesos que pueden cursar con alteracin del nivel de
conciencia y su clasificacin puede resultar extremadamente compleja
y variada.En funcin de su frecuencia elaboramos la siguiente
tabla:Causas frecuentesCausas menos frecuentesOtras causas
Fiebre Traumatismo craneal ACVs Crisis convulsiva Hipoglucemia
Intoxicaciones por alcohol y opiceos Cetoacidosis diabtica Coma
hiperosmolar no cetsico Sincope vasovagal Arritmia transitoria
Hipotensin ortosttica Acidosis lctica Hemorragia subaracnoidea
Meningoencefalitis Encefalopata de Wernicke Encefalopata
Hipertensiva
Estado de concienciaEn este artculo sobre medicina y psicologa
se detect el siguiente problema: Carece de fuentes o referencias
que aparezcan en una fuente acreditada.Por favor, edtalo para
mejorarlo, o debate en la discusin acerca de estos problemas.Puedes
avisar al redactor principal pegando lo siguiente en su pgina de
discusin:{{subst:Aviso PA|Estado de conciencia|referencias}}
~~~~
Se ha sugerido que este artculo o seccin sea fusionado con
Estado alterado de conciencia (discusin).Una vez que hayas
realizado la fusin de artculos, pide la fusin de historiales
aqu.
El estado de conciencia es aquel en que se encuentran activas
las funciones neurocognitivas superiores. El estado de conciencia
determina la percepcin y el conocimiento del mundo psquico
individual y del mundo que nos rodea.ndice 1 Generalidades
Generalidades
Un nio durmiendo.Existen muchos fenotipos en el estado de
conciencia. Ejemplos claros son el estado de sueo y el estado de
vigilia.Los estados de conciencia alterados (o modificados)
muestran la existencia de niveles o fases de vigilia distintas.
Estos niveles distintos pueden ser inducidos y alterados de forma
artificial o ser producto de otras causas. Pueden ser inducidos
mediante drogas o alucingenos o por una prctica, como discusin,
autosugestin, deporte, hipnosis, meditacin, pranayama, arengar,
etc. Pueden ser producto de una patologa, agotamiento, ayuno,
deshidratacin, esquizofrenia, intoxicacin, mana, insomnio, privacin
de sueo, etc.Los estados ordinarios de la concienciaLos fisilogos
distinguen los siguientes estados normales de conciencia: La
vigilia, estado de alerta caracterizado por un conocimiento
permanente de s mismo y de su entorno. Es una etapa de actividad.1
El sueo, que a su vez se divide, para su estudio, en dos grandes
etapas: El sueo lento o sueo de ondas lentas (SOL). El sueo REM o
sueo MOR (sueo con movimientos oculares rpidos), etapa en la cual
se presentan con mayor frecuencia los sueos, es decir, las imgenes
onricas o ensoaciones.Algo importante para recordar es que no
debemos confundir estados mentales con estados de conciencia. Los
estados mentales son subjetivos (slo los percibe el propio sujeto),
mientras que los diversos estados de conciencia son objetivos
(puede percibirlos un observador externo).Las alteraciones de la
concienciaArtculo principal: Estado alterado de concienciaLa
alteracin de la conciencia es una constante que aparece en la
mayora de los problemas psiquitricos y en gran cantidad de
problemas mdicos. En su estado normal, la conciencia permite al
sujeto dar una respuesta apropiada a los estmulos sensitivos y
sensoriales. Sobre todo a las ms complejas: los estmulos verbales,
como escuchar, y las espaciales, como conducir. Difiere de la
vigilia en que la vigilia, la capacidad del sistema nervioso de
adaptarse a una situacin nueva, depende del sistema reticular
activador. Los factores causales ms comunes incluyen: trauma,
accidentes cardiovasculares, drogas y otros envenenamientos,
fiebre, desrdenes metablicos, meningitis, infecciones, tumores
cerebrales, desrdenes convulsivos, descompensacin cardiaca.
Alteraciones no patolgicas: El sueo es una etapa del funcionamiento
del organismo absolutamente necesaria. Tiene dos estados o fases
distintas, que son: sueo NREM o sueo NMOR (sueo sin movimientos
oculares rpidos) y sueo REM o sueo MOR (sueo con movimientos
oculares rpidos, caracterizado tambin por sueos muy frecuentes).
Alteraciones patolgicas: cualitativas y
cuantitativas.CuantitativasPor actividad motora disminuida o
disminucin del nivel de conscienciaComprendido por grados, est
dividido en 3 grupos principales: Coma. Es el ms grave de los
problemas de la conciencia y de la vigilia. Altera de forma ms o
menos total las funciones de relacin. Un enfermo en coma puede no
reaccionar ni a estmulos nociceptivos (que provocan una agresin
dolorosa de los tejidos, por ejemplo pincharlos o perforarlos).
Somnolencia y sopor. Es un oscurecimiento homogneo de la
conciencia, de mayor profundidad que la Obnubilacin. Se caracteriza
por una disminucin de la actividad vigil, siendo la diferencia la
mayor intensidad y profundidad del sopor frente a la somnolencia.
Frecuentemente se confunde con el estupor en el que hay conciencia
vigil. Obnubilacin. Es un estado menos severo. La persona responde
correctamente a las rdenes complejas (ejecuta rdenes escritas,
realiza clculo mental, etc.) pero con lentitud, fatiga o bastante
dificultad de concentracin.Obnubilacin de consciencia: Grado leve a
moderado - comprensin dificultada. Sopor, confusin, estupor,
incapacidad de accin espontnea y coma. Grado profundo - imposible
cualquier actividad voluntaria consciente y ausencia de cualquier
indicio de conciencia. Confusin mental. Es una alteracin global y
aguda de las funciones psquicas, cuyas causas orgnicas o psquicas
son mltiples.- Sndromes psicopatolgicos asociados a la disminucin
del nivel de conciencia:1. Delrium: diferente de delirio, es una
desorientacin temporoespacial con trazas de ansiedad, de ilusiones
alienantes y/o alucinaciones visuales.2. Estado onrico: el
individuo entra en un estado semejante a un sueo muy vvido; estado
recurrente de psicosis txicas, sndromes de abstinencia a drogas y
cuadros febriles txico-infecciosos.3. Alienacin: excitacin
psicomotora, incoherencia del pensamiento, perplejidad y sntomas
alucinatorios oniroides.4. Sndrome del cautiverio: la destruccin de
la base del puente promueve una parlisis total de los nervios
craneales bajos y de los miembros.Por actividad motora incrementada
Excitacin Mana DelirioCualitativas Estados crepusculares: Surgen y
desaparecen de forma abrupta y tienen duracin variable - de pocas
horas a algunas semanas. Ejemplos seran: alucinacin, sonambulismo,
terror nocturno. Disociacin de conciencia. Prdida de la unidad
psquica comn del ser humano, en la cual el individuo se desliga de
la realidad para dejar de sufrir. Trance. Especie de sueo acordado,
con la presencia de actividad motora automtica y estereotipada
acompaada de suspensin parcial de los movimientos voluntarios.
Estado hipntico. Tcnica refinada de concentracin de la atencin y
alteracin inducida del estado de conciencia.Conducta a seguir
frente a una alteracin de la concienciaLa alteracin de la
conciencia es un sntoma. El caso ms grave es el de la parada
cardiorrespiratoria, que requiere avisar rpidamente a los servicios
de socorro y emprender una reanimacin cardiopulmonar.Si la persona
no reacciona pero respira, se tienen que proteger sus vas areas,
ponindola en posicin lateral de seguridad, esperando poder
determinar la causa de este estado.Si la persona est consciente
pero presenta trastornos de la conciencia: somnolencia fuera del
ritmo natural del sueo, palabras incoherentes o incomprensibles,
cambios de humor rpidos e incomprensibles, actitud agresiva... es
necesario llamar a los equipos de emergencia y describirles el
estado de la persona, y despus seguir sus consejos.PerspectivasLos
estados de conciencia son estudiados por la medicina, la
psiquiatra, la psicologa, la fisiologa y las neurociencias, en
estrecha colaboracin con la fsica para crear modelos explicativos
del funcionamiento de la conexin sinptica en el cerebro.El mtodo
cientfico ha considerado los estados de conciencia alterados desde
una perspectiva fisiolgica. En este sentido se han configurado
modelos explicativos de la alteracin de conciencia, basados todos
ellos en la dinmica de los neurotransmisores y de las reas
cerebrales que seran sobreestimuladas o infraestimuladas. Desde
esta perspectiva, cuando la ciencia ha estudiado las mentes de
santos o msticos, ha considerado sus estados de conciencia
alterados: xtasis, visiones... etc., como productos de alteraciones
neuroqumicas cerebrales y por tanto patolgicas. Un ejemplo, para
citar un caso, seran los estudios acerca de las visiones y xtasis
de la santa alemana del siglo XII, Santa Hildegarda de Bingen;
ciertos estudios hablaran de la hiptesis, entre otras, de un origen
migraoso de sus visiones. 1.1 Los estados ordinarios de la
conciencia 1.2 Las alteraciones de la conciencia 1.2.1
Cuantitativas 1.2.1.1 Por actividad motora disminuida o disminucin
del nivel de consciencia 1.2.1.2 Por actividad motora incrementada
1.2.2 Cualitativas 2 Conducta a seguir frente a una alteracin de la
conciencia 2.1 Perspectivas 3 Vase tambin 4
ReferenciasGeneralidades
Un nio durmiendo.Existen muchos fenotipos en el estado de
conciencia. Ejemplos claros son el estado de sueo y el estado de
vigilia.Los estados de conciencia alterados (o modificados)
muestran la existencia de niveles o fases de vigilia distintas.
Estos niveles distintos pueden ser inducidos y alterados de forma
artificial o ser producto de otras causas. Pueden ser inducidos
mediante drogas o alucingenos o por una prctica, como discusin,
autosugestin, deporte, hipnosis, meditacin, pranayama, arengar,
etc. Pueden ser producto de una patologa, agotamiento, ayuno,
deshidratacin, esquizofrenia, intoxicacin, mana, insomnio, privacin
de sueo, etc.Los estados ordinarios de la concienciaLos fisilogos
distinguen los siguientes estados normales de conciencia: La
vigilia, estado de alerta caracterizado por un conocimiento
permanente de s mismo y de su entorno. Es una etapa de actividad.1
El sueo, que a su vez se divide, para su estudio, en dos grandes
etapas: El sueo lento o sueo de ondas lentas (SOL). El sueo REM o
sueo MOR (sueo con movimientos oculares rpidos), etapa en la cual
se presentan con mayor frecuencia los sueos, es decir, las imgenes
onricas o ensoaciones.Algo importante para recordar es que no
debemos confundir estados mentales con estados de conciencia. Los
estados mentales son subjetivos (slo los percibe el propio sujeto),
mientras que los diversos estados de conciencia son objetivos
(puede percibirlos un observador externo).Las alteraciones de la
concienciaArtculo principal: Estado alterado de concienciaLa
alteracin de la conciencia es una constante que aparece en la
mayora de los problemas psiquitricos y en gran cantidad de
problemas mdicos. En su estado normal, la conciencia permite al
sujeto dar una respuesta apropiada a los estmulos sensitivos y
sensoriales. Sobre todo a las ms complejas: los estmulos verbales,
como escuchar, y las espaciales, como conducir. Difiere de la
vigilia en que la vigilia, la capacidad del sistema nervioso de
adaptarse a una situacin nueva, depende del sistema reticular
activador. Los factores causales ms comunes incluyen: trauma,
accidentes cardiovasculares, drogas y otros envenenamientos,
fiebre, desrdenes metablicos, meningitis, infecciones, tumores
cerebrales, desrdenes convulsivos, descompensacin cardiaca.
Alteraciones no patolgicas: El sueo es una etapa del funcionamiento
del organismo absolutamente necesaria. Tiene dos estados o fases
distintas, que son: sueo NREM o sueo NMOR (sueo sin movimientos
oculares rpidos) y sueo REM o sueo MOR (sueo con movimientos
oculares rpidos, caracterizado tambin por sueos muy frecuentes).
Alteraciones patolgicas: cualitativas y
cuantitativas.CuantitativasPor actividad motora disminuida o
disminucin del nivel de conscienciaComprendido por grados, est
dividido en 3 grupos principales: Coma. Es el ms grave de los
problemas de la conciencia y de la vigilia. Altera de forma ms o
menos total las funciones de relacin. Un enfermo en coma puede no
reaccionar ni a estmulos nociceptivos (que provocan una agresin
dolorosa de los tejidos, por ejemplo pincharlos o perforarlos).
Somnolencia y sopor. Es un oscurecimiento homogneo de la
conciencia, de mayor profundidad que la Obnubilacin. Se caracteriza
por una disminucin de la actividad vigil, siendo la diferencia la
mayor intensidad y profundidad del sopor frente a la somnolencia.
Frecuentemente se confunde con el estupor en el que hay conciencia
vigil. Obnubilacin. Es un estado menos severo. La persona responde
correctamente a las rdenes complejas (ejecuta rdenes escritas,
realiza clculo mental, etc.) pero con lentitud, fatiga o bastante
dificultad de concentracin.Obnubilacin de consciencia: Grado leve a
moderado - comprensin dificultada. Sopor, confusin, estupor,
incapacidad de accin espontnea y coma. Grado profundo - imposible
cualquier actividad voluntaria consciente y ausencia de cualquier
indicio de conciencia. Confusin mental. Es una alteracin global y
aguda de las funciones psquicas, cuyas causas orgnicas o psquicas
son mltiples.- Sndromes psicopatolgicos asociados a la disminucin
del nivel de conciencia:1. Delrium: diferente de delirio, es una
desorientacin temporoespacial con trazas de ansiedad, de ilusiones
alienantes y/o alucinaciones visuales.2. Estado onrico: el
individuo entra en un estado semejante a un sueo muy vvido; estado
recurrente de psicosis txicas, sndromes de abstinencia a drogas y
cuadros febriles txico-infecciosos.3. Alienacin: excitacin
psicomotora, incoherencia del pensamiento, perplejidad y sntomas
alucinatorios oniroides.4. Sndrome del cautiverio: la destruccin de
la base del puente promueve una parlisis total de los nervios
craneales bajos y de los miembros.Por actividad motora incrementada
Excitacin Mana DelirioCualitativas Estados crepusculares: Surgen y
desaparecen de forma abrupta y tienen duracin variable - de pocas
horas a algunas semanas. Ejemplos seran: alucinacin, sonambulismo,
terror nocturno. Disociacin de conciencia. Prdida de la unidad
psquica comn del ser humano, en la cual el individuo se desliga de
la realidad para dejar de sufrir. Trance. Especie de sueo acordado,
con la presencia de actividad motora automtica y estereotipada
acompaada de suspensin parcial de los movimientos voluntarios.
Estado hipntico. Tcnica refinada de concentracin de la atencin y
alteracin inducida del estado de conciencia.Conducta a seguir
frente a una alteracin de la concienciaLa alteracin de la
conciencia es un sntoma. El caso ms grave es el de la parada
cardiorrespiratoria, que requiere avisar rpidamente a los servicios
de socorro y emprender una reanimacin cardiopulmonar.Si la persona
no reacciona pero respira, se tienen que proteger sus vas areas,
ponindola en posicin lateral de seguridad, esperando poder
determinar la causa de este estado.Si la persona est consciente
pero presenta trastornos de la conciencia: somnolencia fuera del
ritmo natural del sueo, palabras incoherentes o incomprensibles,
cambios de humor rpidos e incomprensibles, actitud agresiva... es
necesario llamar a los equipos de emergencia y describirles el
estado de la persona, y despus seguir sus consejos.PerspectivasLos
estados de conciencia son estudiados por la medicina, la
psiquiatra, la psicologa, la fisiologa y las neurociencias, en
estrecha colaboracin con la fsica para crear modelos explicativos
del funcionamiento de la conexin sinptica en el cerebro.El mtodo
cientfico ha considerado los estados de conciencia alterados desde
una perspectiva fisiolgica. En este sentido se han configurado
modelos explicativos de la alteracin de conciencia, basados todos
ellos en la dinmica de los neurotransmisores y de las reas
cerebrales que seran sobreestimuladas o infraestimuladas. Desde
esta perspectiva, cuando la ciencia ha estudiado las mentes de
santos o msticos, ha considerado sus estados de conciencia
alterados: xtasis, visiones... etc., como productos de alteraciones
neuroqumicas cerebrales y por tanto patolgicas. Un ejemplo, para
citar un caso, seran los estudios acerca de las visiones y xtasis
de la santa alemana del siglo XII, Santa Hildegarda de Bingen;
ciertos estudios hablaran de la hiptesis, entre otras, de un origen
migraoso de sus visiones.Vase tambin Conciencia Edward Titchener
Estado alterado de conciencia Etat second Introspeccin Mecanismo de
defensa Mente Psicodelia Psicotrpico Psique Ritmo circadiano El
estado de conciencia del paciente AVDIEs una nemotecnia muy til
para aprender y recordar los niveles por los quepuede cursar el
estado de conciencia del paciente.
Lo que las personas suelen identificar como una persona
desmayada, es posible que se trate de alguna de las variedades de
alteraciones en el estado de conciencia. Cada una de estas es
cualitativamente diferente.
AlertaEl paciente es capaz de responder espontneamente a todos
los estmulos del medio Si se le pregunta sabe su nombre, la fecha y
el lugar donde se encuentra. Nos puede explicar qu fue lo que
sucedi y su conversacin ser coherente. Es el nivel de conciencia en
el cual estamos cuando nos encontramos despiertos.
VerbalesSolo responden a estmulos verbales y hablan frases
confusas. Es tpico de los pacientes con intoxicacin etlica. Pueden
llegar a decir cosas incoherentes e incluso a emitir ruidos
incomprensibles. Pueden o no estar ubicados en el tiempo y el
espacio.
Es posible que el paciente tenga los ojos cerrados y solo
hablando con el y tocndolo, responda.
DolorososSon pacientes que aun hablndoles o sacudindolos
ligeramente no responden. Solo gesticulan algo o se mueven cuando
se les aplica un estmulo doloroso.
Este tipo de estimulo no debe lesionar. Solo se utiliza para
determinar el nivel de conciencia y de preferencia se realiza en un
dedo. sobre la ua presionndola con algn objeto romo.
Insensibilidad o InconcienciaNo responden a ninguna clase de
estimulo.
Estos cuatro estados corresponden a:1. Pacientes que responden
espontneamente a todos los estmulos del medio: Alerta2. Solo
responden a estmulos verbales: Somnolencia3. Solo responden a
estmulos dolorosos: Estupor4. No responden a ningn estimulo:
Coma
La evaluacin mediante el AVDI permite tener una idea rpida de
cmo se encuentra el paciente neurolgicamente: si su cerebro est
recibiendo una adecuada cantidad de oxgeno y nutrientes, si sufri
algn golpe y para tener un estimado de la severidad del
mismo.PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINAApuntes de Semiologa
Examen Fsico General:Conciencia y estado psquico
1. Posicin y decbito. 2. Marcha o deambulacin. 3. Facie y
expresin de fisonoma. 4. Conciencia y estado psquico: Examen mental
5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. 6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico. 8. Pulso arterial. 9. Respiracin. 10.
Temperatura. 11. Presin arterial.
Objetivos:1. Aprender a evaluar el estado mental de una persona.
2. Conocer los parmetros que se deben evaluar en un examen
mental.
En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante
el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el
juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son
parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una
persona y es necesario saber identificarlos y
analizarlos.Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con
el paciente, el mdico va recogiendo informacin sobre estos
distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo
conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace,
etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de
conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la
persona, el temperamento.Esta evaluacin debe estar de acuerdo al
nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se
podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que
requieran conocimientos que nunca adquiri.Nivel de conciencia.Este
parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al
medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido
de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.
Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu
mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el
espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa?
Qu hospital es?... Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu
labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?
Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una
persona se puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al
paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la regin
infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la
regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de
evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de
distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir
dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el
estmulo y no infligir un dao.Segn las respuestas obtenidas y los
estmulos aplicados se configura la siguiente tabla.Niveles de
conciencia (despertar): Lucidez. Estado de plena alerta.
Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que
se le formulan. Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado
en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el
lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona
escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y
est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas
simples. Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al
estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y acta como si
estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples,
se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente
vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para
lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de
defensa), se trata de un sopor profundo. Coma: no hay ninguna
reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir
dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien
reflejos. Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental
son los siguientes.Lenguaje.Es el sistema mediante el cual los
seres humanos se comunican. En la evaluacin del lenguaje se aprecia
si la persona es capaz de entender las preguntas que se le
formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto
escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La
extensin de esta evaluacin depender de trastorno que exista.
Evaluacin del lenguaje:Capacidad de comprender preguntas u rdenes
simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar
acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos",
"Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit
motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de
limitacin.Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero
por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra
comprender la pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial.
Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado
confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de
hablar.Otros parmetros relacionados con el lenguaje son:Capacidad
de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un
reloj).Capacidad de leer un prrafo.Capacidad de escribir una frase
(si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene
afasia).Memoria.Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos
pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos). Tambin se
evala la capacidad para retener nueva informacin. Memoria de hechos
remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas
nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde
trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como
se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los
hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se
le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da (p.ej.: en
qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con
quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas
sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente
presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de
la memoria). Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan
al paciente tres objetos (p.ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite
lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de
otros temas, se le pide recordarlos. Funciones cognitivas
superiores. Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos
(p.ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una
pera?), diferencias (p.ej.: en qu se diferencia un enano de un nio?
un ro de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p.ej.: No
por mucho madrugar amanece ms temprano!). Esta capacidad se altera
en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn
comprometidas. Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita
al paciente efectuar operaciones matemticas simples (p.ej.: sumar 4
+ 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc.,
pudiendo aumentarse el grado de complejidad). Otra posibilidad es
solicitar que la persona efecte inversin de series. Por ejemplo,
contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor
complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100
y sustrayendo 7 cada vez (100 - 93 - 86 - 79...). Otra forma de
ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por
ejemplo, deletrear NOMBRE al revs. Capacidad para reproducir un
dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y se
le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una
esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas
muy simples, un rbol, etc. Otra alternativa es pedir que dibuje la
esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre.
Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos
fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con
encefalopatas metablicas (p.ej.: en cirrticos con encefalopata
heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas
capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a
normalizarse.Estructuracin del pensamiento y percepciones.La
alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la
estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la
percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva
a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como
son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.
Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su
situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no
reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y
falla su memoria. Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la
realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea
de estmulos externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos
externos sensoriales que no existen), sin advertir su error.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del
juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a
trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y
frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le
ordenan efectuar determinadas misiones). Estado anmico y
personalidad.A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el
paciente, de la observacin de sus gestos, del anlisis de sus
respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos de
personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin de
estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms
bsico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro
de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si
presenta una alteracin del nimo (p.ej.: depresivo, ansioso o
eufrico). Tambin se puede evaluar la emotividad, sentimientos,
voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Afasia, afona,
agarofobia, alucinacin, afasia sensorial, afasia motora, coma,
compulsin, confabulacin, confusin, delirio, disartria, disfona,
ecolalia, fobia, ilusin, lucidez, neologismos, obnubilacin,
obsesin, parafasia, perseveracin, psicosis, sentimientos de
despersonalizacin, sopor.
Preguntas:1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen
mental? 2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un
compromiso cuantitativo del grado de alerta? 3. Cmo se investigan
los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se
investigan? 5. Cmo se investigan las funciones cognitivas
superiores? 6. Qu caractersticas identifican a una persona en
estado confusional? 7. Estados de Concienciade 3 y 4 Dimensin8.
9. Inspirado por un documento hallado en Internet, donde se
expresa qu se concibe por 3, 4 y 5 dimensin, hago las siguientes
reflexiones para un oportuno profundizar en tales conceptos.Se
trata de los diferentes estados de conciencia en los que podemos
"ubicarnos" en nuestra actitud cotidiana y de cara a cuantos
acontecimientos se nos van presentando:
10. Estado de Conciencia de 3 DimensinEn el estado de Conciencia
de Tercera Dimensin abordamos las situaciones y los acontecimientos
de una manera "lineal" y circunscritos en el "tiempo" pasadofuturo.
En ella concebimos que el "hoy" es la consecuencia del "ayer" y que
lo debemos enfocar hacia un "maana"; pero ms esencialmente es el
que "el presente hay que concebirlo desde las consideraciones o
patrones que hasta hoy hemos ido concibiendo de sus contenidos".Con
este proceder, "lo que ayer ya fue" es lo que sostiene la realidad
de lo que hoy se nos presenta. Por tanto, necesitamos contar con
aquello que nos fue generando las circunstancias que hoy suceden
ante nosotros. En todo esto la Memoria juega un papel esencial.
"Gracias" a ella podemos retroceder en el tiempo y traer a nuestra
conciencia presente lo que complemente a ste con aquello que
deseamos aliente a nuestro estado emocional del hoy. Esa Memoria
puede ser del mero nivel mental o bien a travs de personas,
documentos, titulaciones, libros, objetos, circunstancias,En esta
dimensin dispersamos nuestra energa vital entre infinidad de
factores que nada tienen que ver con lo que la Vida nos presenta en
cada instante para que la abordemos con lo que internamente hemos
ido construyendo de valores humanos, es decir, con "nuestra
realidad personal de hoy". La improvisacin o espontaneidad, en esa
tercera dimensin queda condicionada por el apego al recuerdo de
criterios e inercias anteriores que afloran con toda soltura desde
los niveles del subconsciente, con lo cual nuestra capacidad
creativa o innovadora se ve ante gran dificultad.Nuestras
intervenciones estarn presididas por el hbito adquirido para
afrontarlas, basado en lo que nos posibilitaba "resolver". Mas "esa
parte de nosotros" (el ego que se define con tal especialidad y al
cual seguimos reforzando) condicionar la posible intervencin de
"las nuevas opciones de ego alternativo" que tratamos de cultivar
para el nuevo estado de conciencia acercado a la cuarta
dimensin.Basados en la plataforma de "lo que fue" y de "lo que en
alguna ocasin nos sirvi para "resolver", las respuestas y logros
seguirn presentndose de la misma forma, con los mismos resultados,
generando una espiral repetitiva de acontecimientos y situaciones.
El momento presente no ser ms que la evocacin de la diversidad de
aconteceres pasados, proyectados en la ilusin de que constituyan un
futuro.Esta plataforma de "lo que fue" se ve reforzada por el
"miedo" que genera la incertidumbre de nuestra supervivencia, que a
su vez se apoya en esa secuencia lineal del tiempo que perciben
nuestros sensores fsicos, donde todo aparece con un principio y un
final, con un aparecer y un desaparecer. Percibimos todo desde la
dualidad a la que nos somete el espacio-tiempo, necesario para el
desarrollo "inicial" de nuestras conciencias. Desde tal dualidad y
basndonos en lo que para cada uno de nosotros fueron los
aconteceres de la vida, desarrollamos los conceptos del bien y del
mal, de la vida y de la muerte, de lo correcto y lo incorrecto, sin
darle importancia a que todo lo hacemos desde una opcin de
subjetividad basada en circunstancias y enfoques muy especficos en
el tiempo y el espacio, diferentes en alguna caracterstica con las
que hoy se presentan.Se suele culpar esta opcin de conciencia a un
predominio de uso del hemisferio cerebral racional (el izquierdo)
por cuanto en l se desarrolla la mente analtica, pero son nuestras
inercias y apegos emocionales, surgidos del hemisferio derecho, los
que mantienen la fuerza de incidencia de la plataforma de miedos
sobre la que seguimos basando nuestro comportamiento, necesitado de
las inercias y presupuestos del ayer.
Estado de Conciencia de 4 DimensinEl estado de Conciencia de
Cuarta Dimensin se caracteriza por ser capaces de trascender la
linealidad "pasadofuturo", enfocados ya a la contemplacin del
momento presente como realidad nica a considerar. Realidad que toma
sentido por s misma, sin verse condicionada por "lo que fue", por
"lo que pudiera haber sido" o por "lo que podr ser".Cuanto ocurre
en nuestra vida cobra sentido en las circunstancias especficas que
acompaan al momento presente. La dualidad bueno/malo se transforma
en un campo de posibilidades abierto a la capacidad creativa de
cada cual. Todo es novedad, todo lo contemplamos como nuevo
contingente de vida, desde un nuevo amanecer, abiertos a descubrir
lo que hasta este instante no percibamos de nuestra circunstancia.
Nuestra "apertura perceptiva" abre un nuevo mundo de
posibilidades.Los hemisferios cerebrales ya no trabajan
independientemente, sino aunados en una dinmica al modo de la
emisin en estreo, donde las afectaciones emocionales son
reconsideradas desde la comprensin de una realidad ms global, y los
pre-juicios inerciales son trascendidos por el conocimiento de
sutilezas vivenciales del Ser que Somos, enmarcadas en la
intemporalidad.Los sentidos se centran en percibir cuanto viene a
ofrecernos el instante presente, no ya para ser enfocado hacia un
futuro, sino para ser vivenciado a fin de enriquecernos con su
contenido. Sus diversas opciones se despliegan en funcin de la
apertura que vayamos desarrollando hacia esos posibles contenidos,
en lo cual va a jugar importante papel la desprogramacin mental y
el desapego emocional que hayamos alcanzado a experimentar.Desde
este estado de conciencia, todo es una nueva plataforma para
nuestra creatividad, desde la cual construir el mundo de
sensaciones y aconteceres que nos alimente de felicidad.Nada est en
nuestro interior, nada es inherente a cada uno de nosotros. Todo
est en el campo de la colectividad, en la atmsfera psquica
terrestre desde la cual y en base a la especializacin que cada cual
va cultivando, canalizamos hacia nuestra experiencia personal
aquello que deseamos ir dando vida, en lo cual y al mismo tiempo lo
vamos trascendiendo hacia mayores sutilezas.Sin los patrones del
miedo ni de los pre-juicios, slo necesitamos de los nuevos modos de
volcarnos a la experiencia del presente. Y al potenciar nuestra
atencin al presente, ste cobra ms eficacia para el resultado final
de nuestras materializaciones, sin tantas dilaciones como cuando
nos volcbamos a la consideracin de un tiempo ms largo, donde la
energa de nuestra conciencia se reparta por la extensa linealidad
entre pasado y futuro.El fluido a travs del cual discurre la
Conciencia es el aire que respiramos. Para poder captar todo el
contenido de una situacin, de un instante concreto, es preciso
situarnos en una respiracin nasal profunda y serena. Con ella los
niveles de conciencia se abren y agudizan. Las clulas olfatorias de
cada orificio nasal activan con la respiracin el hemisferio
cerebral de su mismo lado; ambos son pues imprescindibles. Las
situaciones tienen su propia energa que las define, situarnos en la
conciencia de que "respiramos de esas energas", ampla el caudal de
interaccin entre nosotros y la situacin, por lo que las
posibilidades de percibir de ellas nuevos contenidos aumentan.Para
desarrollar las posibilidades de intervencin conjunta de los dos
hemisferios cerebrales, es necesario la ejercitacin de la "dinmica
corporal" donde intervengan de forma combinada las estructuras
musculares de las extremidades de ambos lados del cuerpo, a fin de
generar los canales blancos neuronales de interaccin cerebral. E
igualmente las estructuras musculares "internas" (pecho) y
"externas" (espalda) del trax, con el fin de saber trascender la
tendencia a la memorizacin a la que nos someten las internas.
Cuando se hace referencia a la Quinta Dimensin, se concreta el
que "todo ocurre en un mismo instante, y all y cuando te enfocas
hacia algo". Tambin se dice que no creamos con las formas, sino con
patrones de luz, y donde la mente racional juega simplemente un
papel para el bienestar del cuerpo.Dado que este estado de
conciencia sera fruto de un avance considerable sobre el de cuarta
dimensin, dejemos aqu sus consideraciones para poder abordarlas, si
surge la motivacin, en otro tiempo presente diferente al que en
este momento es.= = = = = = = = = = = =Si se desea profundizar en
los conceptos utilizados de los "campos" de conciencia colectiva de
donde tomamos o canalizamos las actitudes que tienden a
caracterizar a cada individuo, sugiero se visite el siguiente
Sitio:
Los Estados de Conciencia segn Krippner VERSIN EN PDF PARA
IMPRIMIR: (Tiempo estimado de lectura: 5 minutos)En varias
publicaciones se ha mencionado el hecho de que la conciencia no es
algo estable, inmvil; que prcticamente cada individuo posee un
nivel distinto y nico de conciencia, debido a sus experiencias
previas, a la gentica, y a profusos e incontables factores.Si que
se ha intentado, no obstante, en muchas ocasiones, hacer una
clasificacin de los diferentes estados de conciencia ms comunes.
Veremos a continuacin un ejemplo, de la mano de Stanley Krippner,
Doctor en psicologa, cientfico y escritor estadounidense,
especializado en los estudios sobre la conciencia, el cual clasific
20 tipos diferentes de ENOC.
Estado de sueo.Puede identificarse con el electroencefalgrafo.
Presenta periodos de movimiento rpido de los ojos y ausencia de
ondas cerebrales lentas.Estado dormido.Puede identificarse con el
electroencefalgrafo. Ausencia de movimientos rpidos de los ojos y
surgimiento gradual de un plano de ondas cerebrales lentas.El
estado hipnaggico.Tiene lugar entre el despertar y el sueo en el
principio del ciclo soar-dormir. A menudo se caracteriza por una
imaginera visual y algunas veces incluye imaginera auditiva. Ambos
tipos de imgenes difieren de la actividad mental que se experimenta
durante los estados de sueo y dormido.El estado hipnopmpico.Tiene
lugar entre el estado dormido y el despertar al final del ciclo
dormir-soar. A veces se caracteriza por imaginera visual y/o
auditiva diferencindose cualitativamente de las formas de actividad
mental que se dan durante el estado de sueo y dormido.El estado
hiperalerta. Se caracteriza por una vigilancia incrementada y
prolongada mientras uno est despierto. Se puede inducir mediante el
uso de drogas estimulantes o mediante actividades que precisan de
una concentracin tensa.El estado letrgico.Se caracteriza por una
actividad mental aburrida y perezosa. Puede llegarse a l por
fatiga, falta de sueo, mal nutricin, deshidratacin, nivel de azcar
incorrecto y drogas depresoras del SNC. Es el caso de los famosos
estados de conciencia que se dan a lo largo de una prolongada
estancia en un desierto.Estado de rapto.Se caracteriza por un
sentimiento intenso y una emocin imponente, subjetivamente evaluada
como placentera y positiva en su naturaleza. Estos estados pueden
darse mediante el estmulo sexual, las danzas frenticas, los ritos
orgisticos, ritos de pasaje, actividades religiosas o por el uso de
ciertas drogas.Estado de histeria. Se caracteriza por un
sentimiento intenso y una emocin imponente, pero subjetivamente
evaluada como negativa y destructiva. Puede provocarse mediante la
ira, la furia, los celos, el pnico, etc.Estados de fragmentacin. Se
caracterizan por una falta de integracin entre segmentos
importantes, aspectos o temas de la personalidad total. Las
condiciones paralelas a estos estados son conocidas como psicosis,
psiconeurosis aguda, disociacin, personalidad mltiple, amnesia y
episodios de fuga. Estos estados, que pueden ser temporales o
crnicos, pueden ser provocados por ciertas drogas, traumas fsicos,
traumas psquicos, depresiones y manipulacin experimental (por
ejemplo privacin sensorial o hipnosis)Estados regresivos. Se
caracterizan por una conducta que es claramente inapropiada
respecto al estado psicolgico del individuo y su edad cronolgica.
Estos estados pueden ser temporales (por ejemplo, una persona que
ha sufrido una regresin de edad a resultas de la hipnosis) o de
larga duracin (por ejemplo un individuo que sufre diversos tipos de
senilidad)Estados meditativos. Palo Santo, Copal, Agua
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Se caracterizan por una actividad mental mnima, ausencia de
imaginera visual y presencia de ondas alfa continuas. Pueden
provocarse mediante la ausencia de estmulo externo, el masaje, la
flotacin en agua o las disciplinas meditativas.Estados de trance.
Se caracterizan por ausencia de ondas alfa continuas en
electroencefalograma, hipersugestionabilidad, vigilancia y
concentracin de atencin en un estmulo nico, sintindose acorde con
este estmulo sin responder a otros. Estos estados pueden provocarse
mediante la voz de un hipnotizador, la escucha del latir del propio
corazn, los cnticos, la observacin prolongada de un objeto que
gira, etc.La reverie.Se caracteriza frecuentemente por movimientos
rpidos de ojos. Tiene lugar durante el trance. Tpicamente, este
estado es provocado por un hipnotizador que sugestiona al individuo
para que este tenga una experiencia parasomnfera.El estado de soar
despierto. Se caracteriza por pensamientos que tienen lugar
rpidamente y que tienen poca relacin con el ambiente exterior.
Puede tener lugar con los ojos abiertos o cerrados; cuando los ojos
se encuentran cerrados pueden aparecer imgenes visuales. Es
provocado por la soledad social, la privacin sensorial o el
insomnio nocturno.El examen interior. Se caracteriza por la
conciencia de los sentimientos corporales en los rganos, tejidos,
msculos, etc. La conciencia est siempre presente pero existe a un
nivel no reflexivo si no hay un esfuerzo concertado, de parte del
individuo, para tomar conciencia de estos sentimientos
corporales.El estupor.Se caracteriza por la capacidad suspendida o
muy reducida de percibir los estmulos de llegada. La actividad
motora es posible, pero su eficiencia se encuentra muy reducida; se
puede utilizar el lenguaje pero de una manera muy limitada y a
menudo carece de significado. Puede ser provocado por ciertos tipos
de psicosis o drogas (derivados del opio o alcohol en grandes
cantidades)Coma. Se caracterizan por la incapacidad de percibir los
estmulos de llegada o de entrada. Hay muy poca actividad motora y
no hay utilizacin del lenguaje. El coma puede ser provocado por la
enfermedad, los agentes txicos, los ataques epilpticos, traumas del
cerebro o deficiencias glandulares.La memoria almacenada. Supone
una experiencia pasada que no puede obtener inmediatamente la
conciencia reflexiva de un individuo. Sin embargo, los restos de
memoria de acontecimientos pasados siempre existen a algn nivel de
la conciencia. Pueden ser recordados mediante el esfuerzo
consciente, pueden evocarse mediante el estmulo elctrico o qumico
de la corteza cerebral, pueden ser producidos por la libre
asociacin psicoanaltica o pueden surgir espontneamente.Estados de
conciencia expandida. Se caracterizan por un umbral sensorial
reducido y por un abandono de las maneras habituales de percibir el
ambiente externo e interno. Aunque estos estados pueden tener lugar
espontneamente, sobretodo en la infancia, son producidos
frecuentemente de manera experimental mediante el uso de drogas y
plantas psicodlicas. Por lo general estos estados progresan a lo
largo de cuatro niveles diferentes: recolectivo-analtico, simblico,
sensorial e integral. A nivel sensorial constituyen informes
subjetivos acerca de alteraciones de espacio-tiempo, de la imagen
del cuerpo y de las impresiones sensoriales. A nivel
recolectivo-analtico, las nuevas ideas y pensamientos emergen
relacionndose con la psicodinmica o la concepcin del mundo y de su
papel en l. A nivel simblico existe una identificacin con los
personajes histricos legendarios, con la recapitulacin evolutiva o
con los smbolos mticos. A nivel integral (al que llegan ciertamente
pocos individuos) existe una experiencia mstica en la que Dios se
confronta consigo mismo, o en la que el individuo tiene la impresin
subjetiva de estar disolvindose en el campo de energa del universo
(samadhi, satori, conciencia csmica)Fuente: Fundacin
Mesa-VerdePaciente con alteracin de conciencia en urgenciasPatients
with alteration of consciousness in the emergency departmentP. de
CastroDepartamento de Neurologa. Clnica Universitaria de Navarra.
Pamplona.Direccin para correspondencia
RESUMENUn individuo est consciente cuando est despierto y con
adecuada compresin de s mismo y del entorno. El trmino alteracin de
conciencia necesita precisar si define alteracin del nivel y
entonces el paciente podr estar obnubilado, estuporoso, o en coma
en sus distinto grados (superficial, profundo) o alteracin del
contenido, es decir estar confuso (desorientado
tempero-espacialmente, con dificultad para mantener la atencin),
con o sin ideacin delirante. El coma, en sentido estricto, se
origina por disfuncin estructural (neurolgico) o funcional
(metablico) del sistema reticular activador ascendente, pero se
admite que pueda tambin derivarse de dao cortico-subcortical difuso
bihemisfrico. En urgencias se comenzar con el triaje de situaciones
que requieren tratamiento inmediato aplicando el protocolo habitual
(ABC), a continuacin se descartan patologas con riesgo vital que
pueden ocasionar hipoxia cerebral: gasto cardaco disminuido, shock
e insuficiencia respiratoria y posteriormente se hace la valoracin
neurolgica teniendo in mente dos situaciones de potencial gravedad:
la hipertensin endocraneal y enfermedades que pueden causar
insuficiencia respiratoria por fatiga muscular. La exploracin
neurolgica precisar el patrn respiratorio, pupilar, ocular y
respuestas motoras. La profundidad del coma se establece mediante
escalas; se propone una simplificacin de la de Jouvet. El
diagnstico etiolgico requerir en ocasiones pruebas de imagen y
puncin lumbar.Palabras clave. Sndrome confusional. Coma. Alteracin
de conciencia. Urgencias.
ABSTRACTA subject is conscious when he is awake and with an
adequate awareness of him and the environment. The term alteration
of consciousness requires specification as to whether it defines
alteration of arousal - when the patient might be confused, in a
stupor or in some degree of coma (light, deep) - or alteration of
awareness that is, confused (spatio-temporally disorientated, with
difficulty in maintaining his attention), with or without delirious
ideation. The coma, in the strict sense, originates from structural
(neurological) or functional (metabolic) dysfunction of the
ascending reticular activator system, but it is accepted that it
can derive also from diffuse bi-hemispheric cortical-subcortical
damage. In the emergency department the starting point is the triad
of situations that requires immediate treatment applying the normal
protocol (ABC); next, pathologies involving risk to life, which
might cause cerebral hypoxia, are ruled out: diminished cardiac
output, shock and respiratory failure. Subsequently, a neurological
evaluation is made, bearing in mind two situations of potential
gravity: endocraneal hypertension and diseases that might cause
respiratory failure due to muscular fatigue. Neurological
exploration will specify the respiratory, pupil and ocular patterns
and motor responses. The depth of the coma is established through
scales; a simplification of Jouvets scale is proposed. The
etiological diagnosis will on occasion require image tests and
lumbar puncture.Key words. Confusional syndrome. Coma. Alteration
of consciousness. Emergency department.
IntroduccinConciencia. Concepto y alteracionesDecimos que un
individuo est consciente cuando est despierto y adems tiene una
adecuada comprensin de s mismo y de su entorno.La palabra coma
procede del griego Koma, que significa sueo profundo1. La relacin
entre el sueo fisiolgico y el patolgico (coma) pudo aclararse
cuando se conoci que la capacidad de un individuo para mantenerse
despierto depende del correcto funcionamiento de la sustancia
reticular activadora ascendente (SRAA), proyectndose sobre la
corteza cerebral. Cuando esta activacin disminuye, el individuo se
duerme, si bien puede despertarse fcilmente con estmulos
sensitivos.La SRAA se extiende desde la parte media pontina a los
ncleos intralaminares de lnea media y reticulares del tlamo.
Cualquier lesin de estas estructuras, directa o indirecta por
haberse originado conos de presin, va a producir en mayor o menor
grado una disminucin del nivel de vigilancia. Inicialmente se
intent restringir el nombre de coma para las situaciones clnicas
derivadas nicamente del dao de la SRAA, pero en los casos de dao
cortical masivo, aunque la SRAA est integra, no podr activar la
corteza y la apariencia clnica ser muy similar a la derivada de
lesiones de SRRA, por lo que actualmente suele aceptarse la
denominacin de coma, para las situaciones de falta de respuesta a
estmulos externos derivadas tanto de dao cortical, y subcortical
difuso bihemisfrico, como de lesiones focales que afecten al
tegmento pontomesenceflico o al tlamo paramediano bilateral2. La
disfuncin de la SRRA puede depender no slo de alteraciones
estructurales sino de alteraciones funcionales en relacin con
hipoxia, alteraciones metablicas o ingesta de frmacos o txicos. Se
denomina coma de origen neurolgico al primero y de origen metablico
al segundo. En este caso la alteracin funcional compromete a todo
el encfalo y no slo a los circuitos de la SRRA.Cuando se utiliza el
trmino alteracin de conciencia para explicar la situacin de un
individuo, tenemos que precisar que podemos estar refirindonos a su
nivel de vigilancia o a su capacidad de interactuar con el entorno
y comprender adecuadamente la realidad que le rodea. Por tanto, en
lo referente a la conciencia con independencia del estado general y
de las causas que estn actuando, un paciente puede presentar
alteracin del nivel y en este caso puede estar: obnubilado,
estuporoso, o en coma en sus distintos grados (superficial,
profundo). Pero tambin puede presentar alteracin del contenido, es
decir, estar confuso (desorientado tmporo-espacialmente, con
dificultad para mantener la atencin) con o sin ideacin delirante.
En este segundo supuesto, denominado sndrome confusional, pueden
darse todas las posibilidades intermedias, entre que el paciente
mantenga una actitud pacfica o que est agitado con una conducta
autoagresiva o violenta hacia el entorno, que haga imposible
explorarle y practicarle pruebas y por tanto obligue a una sedacin
forzada. La situacin de confusin puede ser la etapa inicial tanto
de un proceso que va a llevar gradualmente al coma como de un
proceso que va a ocasionar una grave alteracin conductual (Tabla
1).
En este captulo se abordar de modo conjunto el sndrome
confusional y el coma, ya que si el paciente no est agitado y
colabora, el triaje de riesgo vital y enfermedades sistmicas y la
valoracin neurolgica, requieren el mismo protocolo, (aunque en
general los sndromes confusionales obedecern a lesiones hemisfricas
difusas de origen txico/metablico/anxico). El caso particular de
alteracin conductual con agitacin, se expondr de modo
independiente.En la tabla 2 detallamos las definiciones de las dos
modalidades y de los distintos grados de alteracin del nivel de
conciencia mencionados en esta introduccin.
Los dficits neurolgicos aislados y localizados como trastornos
de memoria, apraxias, agnosias o trastornos del lenguaje no se
incluyen como alteraciones de la conciencia, si bien una lesin
focal aguda puede provocar una reaccin de confusin y agitacin ante
la incapacidad del sujeto de interpretar adecuadamente lo que le
est ocurriendo.Paciente en coma o con sndrome confusional en
urgenciasCuando se advierte que, un paciente en el servicio de
urgencias, no responde a estmulos externos y por tanto no est
plenamente consciente, o presenta una alteracin conductual, antes
de intentar aclarar qu grado de afectacin del nivel de conciencia
presenta, o qu tipo de alteracin mental padece, se debe verificar
el triaje que descarte la posibilidad de un riesgo vital y
considerar las etiologas que requieren un tratamiento inmediato. En
la tabla 3 se sintetiza una propuesta de valoracin secuenciada en
cinco puntos, que permite un abordaje diagnstico, pronstico y
teraputico, jerarquizando las actuaciones aunque alternando
exploracin y actuaciones en razn del riesgo vital que presente el
paciente y de la necesidad de instaurar medidas teraputicas,
incluso antes de disponer de datos analticos confirmatorios.
Triaje y despistaje de patologas que requieren tratamiento
inmediatoSe aplicar el protocolo habitual, ABC, que verifica:
Permeabilidad de vas areas (A): Air way Respiracin (B): Breathing
Circulacin (C): T.A./F.C.Las patologas que asocian riesgo vital
inmediato a compromiso de nivel de conciencia y/o alteracin mental
por hipoxia cerebral son: Parada cardaca /gasto cardaco disminuido
Shock: Fallo circulatorio Insuficiencia respiratoriaLas
alteraciones que pueden condicionar parada cardaca o bajo gasto
son: bloqueos, arritmias o infarto de miocardio.Los cuadros de
shock (fallo circulatorio) se pueden presentar en:
politraumatizados, en los que hay que pensar en la eventualidad de
embolia grasa y traumatismo crneo enceflico asociado, adems de la
posibilidad de hemorragia oculta/rotura visceral o hemorragia
externa. Tambin en grandes quemados, abdomen agudo, sepsis o
anafilaxia.La insuficiencia respiratoria por patologa pulmonar o
cardaca puede deberse a: bronco espasmo, edema agudo de pulmn,
embolia pulmonar, neumona masiva, cor pulmonale, insuficiencia
cardaca o miocardiopata.Procede enfatizar que, a la vez que se
realiza el triaje, se habr cateterizado al menos una va venosa y se
habr procedido a la determinacin de la analtica de urgencia. La
posibilidad de hipoglucemia, dficit de vitamina B1,
hipo/hipernatremia e hipotiroidismo severo, sepsis/meningitis,
intoxicacin farmacolgica, deben ser detectadas lo antes posible.
Incluso cabe la posibilidad de inyectar glucosa y vitamina B1 (100
mg de tiamina va IM) una vez realizada la extraccin sangunea, antes
de disponer de los resultados, si hay sospecha fundada de estas
patologas (paciente diabtico o alcohlico conocido o mal nutrido).
La existencia de fiebre, con o sin rigidez de nuca, obligar a
considerar la posibilidad de meningitis/encefalitis, una vez
descartada patologa pulmonar infecciosa u otras fuentes de sepsis.
La sospecha de un fallo suprarrenal y alteraciones de la coagulacin
o trombopenia puede requerir la administracin de corticoides y
antibiticos y el inicio de la correccin hematolgica, antes incluso
de realizar la puncin lumbar. La intoxicacin por opiceos requerir
la utilizacin de naloxona y la intoxicacin por benzodiacepinas, la
de flumazenil. La posibilidad de un coma postcrtico ha de estar
siempre presente y se deben poner en marcha los mecanismos de
obtencin de informacin necesarios que nos permitan confirmar que el
paciente es epilptico conocido o que ha podido presentar una
crisis.Patologa neurolgica con riesgo vitalUna vez realizado el
triaje y cubiertas o descartadas las etiologas que requieren
tratamiento inmediato y los tres grandes bloques de patologas
sistmicas que asocian riesgo vital y compromiso de nivel de
conciencia o alteracin conductual, llega el momento de enfrentarse
a una valoracin neurolgica, que ha de tener in mente dos
situaciones de extrema gravedad.1. La existencia de una hipertensin
endocraneal, en sus dos variantes: difusa o con cono de presin. La
hipertensin endocraneal difusa se origina en caso de hemorragia
subaracnoidea, meningitis/encefalitis, edema cerebral /traumatismo
o hidrocefalia. La hipertensin endocraneal con cono de presin, en
los casos de masas slidas o edemas focales con riesgo de herniacin:
hematoma epidural, hematoma de cerebelo, embolia grasa, tumores,
grandes infartos.2. La existencia de una insuficiencia respiratoria
secundaria a patologas neurolgicas graves: crisis miastnica,
sndrome de Guillain Barr, miopatas, traumatismos cervicales,
mielitis transversa cervical. En estos casos puede ser necesaria
una intubacin preventiva, antes de que se manifiesten signos de
hipoxia franca, ya que la fatiga muscular propia de estas patologas
tiene riesgo de producir una descompensacin en horas y precipitar
una parada cardiorrespiratoria.Valoracin neurolgicaLa aproximacin
del neurlogo al paciente empezar por llamarle por su nombre; si no
se obtiene respuesta, se recurre a un estmulo sonoro, y si tampoco
se logra la reaccin de despertar, se intentar provocar dolor, con
maniobras que no ocasionen lesiones, por ejemplo realizando una
fuerte presin sobre ambas mastoides.La exploracin neurolgica, a la
vez que advierte que el paciente no responde a estmulos externos o
que su comportamiento es patolgico, debe establecer el patrn
respiratorio, pupilar, ocular y las respuestas motoras.Patrn
respiratorio1. Bradipnea. Respiracin superficial y lenta. Puede
corresponder a intoxicacin farmacolgica o insuficiencia de
musculatura respiratoria o hipotiroidismo.2. Respiracin de
Kussmaul. Respiracin profunda hiperpneica. Se puede ver en
cetoacidosis diabtica y en lesiones mesenceflicas o
protuberanciales.3. Respiracin de Cheyne-Stokes. Respiracin cclica
en la que se suceden perodos de apnea con otros en los que las
excursiones respiratorias se van haciendo cada vez ms profundas,
hasta que comienzan a decrecer y llegan de nuevo a la fase de
apnea. Ocurre en lesiones corticales difusas y en la etapa inicial
de una hernia transtentorial.4. Respiracin apnusica. Al final de la
inspiracin se produce una pausa. Corresponde a dao
protuberancial.5. Respiracin en cluster. Indica lesin en la parte
ms baja del tegmento pontino.6. Respiracin atxica. Anarqua de los
movimientos respiratorios por lesin bulbar, que anuncia parada
respiratoria.Los patrones respiratorios 1-6 estn jerarquizados en
cuanto a gravedad y orientan hacia la estructura que est sufriendo,
pero no permiten diferenciar entre un origen metablico o
estructural del coma.Patrn pupilarEl patrn pupilar va a orientar
hacia un origen metablico o neurolgico del coma y a permitir
establecer el nivel de la lesin predominante:1. Pupilas simtricas,
pequeas, reactivas: alteracin metablica o dienceflica.2. Pupilas
simtricas, grandes, fijas: alteracin tectal.3. Pupila asimtrica
dilatada, fija: alteracin III par, herniacin uncal.4. Pupilas
simtricas, pequeas fijas: lesin mesenceflica.5. Pupilas
puntiformes, fijas: lesin protuberancial.De un modo general, el
coma metablico/farmacolgico mantiene una reactividad pupilar
normal, aunque las pupilas pueden ser miticas (intoxicacin por
opiceos) o midriticas (intoxicacin por anticolinrgicos). Casos de
anoxia/isquemia muy intensa pueden presentar midriasis
arreactiva.Patrn ocularLos globos oculares pueden estar en posicin
de reposo en lnea media o presentar desviacin conjugada o
disconjugada. La desviacin lateral est causada, de ordinario, por
una lesin frontal del mismo lado, pero puede deberse a lesiones a
cualquier nivel entre regin frontal y formacin reticular
parapontina. La desviacin mirando hacia la lesin, indica dao
hemisfrico. La desviacin apartndose de la lesin, indica afectacin
pontina. Posiciones disconjugadas implican lesiones de III o VI par
en tronco cerebral. Las desviaciones hacia abajo o arriba tienen
poco valor localizador y las desviaciones oblicuas ocurren en
lesiones de fosa posterior. Una desviacin lateral conjugada puede
ser el nico signo de una crisis epilptica focal contralateral.La
presencia de movimientos espontneos puede ser de gran valor. Si el
paciente tiene movimientos de seguimiento hay que pensar que puede
no estar en coma y tratarse de catatonia, u otras patologas
psiquitricas, estado de mnima conciencia o locked-in.Movimientos
lentos, horizontales y conjugados (robbing) requieren integridad
entre las conexiones del III y VI par y por tanto estn indicando un
coma txico, metablico o un amplio dao cortical bilateral.Sacudidas
rpidas hacia abajo con vuelta a la lnea media (bobbing) es tpico,
aunque no especfico, de lesiones pontinas agudas.Reflejos
oculoceflicos. Cuando se gira la cabeza bruscamente hacia un lado,
los ojos giran de manera conjugada al lado contrario (ojos de
mueca), siempre que estn ilesos los ncleos oculomotores,
oculovestibulares y sus conexiones internucleares.Patrn motorSe
valora la respuesta motora al estmulo verbal o al dolor. La
movilizacin simtrica o retirada simtrica de los cuatro miembros
indicar que no hay afectacin de reas motoras. Una movilizacin o
retirada asimtrica, sin postura anmala, indicar dao motor
hemisfrico, contralateral al miembro con respuesta patolgica.Las
respuestas con posturas anmalas informan del nivel de lesin, que
puede ser primaria o secundaria a la instauracin de un cono de
presin.Postura de decorticacin. Adducin del brazo con flexin de
codos, muecas y dedos, y con extensin y rotacin interna de las
extremidades inferiores. La lesin se localiza a nivel
telencefalodienceflico. Si el dao es predominantemente unilateral
la respuesta ser unilateral y contralateral. Si el dao es bilateral
la respuesta ser bilateral.Rigidez de descerebracin. Extensin rgida
del cuello, tronco y piernas, rotacin interna y flexin plantar de
los pies, puos cerrados, mueca en pronacin, brazos extendidos y en
rotacin interna. Se produce cuando la lesin afecta a estructuras
mesenceflicas. Tambin puede haber respuestas unilaterales o
bilaterales.En algn caso podrn verse movimientos involuntarios:
crisis convulsivas, mioclonas (si son multifocales, sugieren
alteracin metablica o hipoxia), temblor generalizado en una sepsis
y fasciculaciones en intoxicacin por organofosforados.Una vez que
se conocen los patrones respiratorio, ocular, pupilar y motor, se
puede tener una primera aproximacin acerca de si se trata de un
coma de origen metablico/farmacolgico o neurolgico. En el supuesto
de un coma por patologa neurolgica, se habr detectado cul es el
nivel estructural de mayor sufrimiento y el riesgo de que se est
dando un patrn de deterioro crneo-caudal que obligue a instaurar
medidas teraputicas inmediatas como intubacin, administracin de
corticoides o de manitol y a realizar lo antes posible una prueba
de imagen cerebral que, de ordinario, ser una TAC.Sospecha de cono
de presin con deterioro crneo caudalExisten tres patrones
principales de deterioro crneo caudal por instauracin de un cono de
presin, a travs de las zonas de menor resistencia, a partir de un
aumento de presin localizado a nivel supratentorial: hernia del
cngulo, hernia transtentorial central y hernia del uncus3. En la
prctica los sntomas se pueden ver con la secuencia siguiente: una
respiracin de Cheyne Stockes, seguida de una dilatacin pupilar
unilateral est indicando la etapa inicial. Si se deja progresar se
pasar a continuacin a obtener respuestas en decorticacin, y algo ms
tarde en descerebracin, a un compromiso pupilar bilateral, cambio
de patrn respiratorio, con pausas y riesgo de parada cuando el
compromiso llega a nivel bulbar. Esta evolucin puede ser muy rpida,
-menos de una hora- en cuadros agudos supratentoriales, como el
hematoma epidural. Otras masas slidas o edema a nivel
supratentorial originan el mismo proceso con una evolucin mucho ms
lenta. En lesiones infratentoriales, como el hematoma de cerebelo,
enseguida se origina una hidrocefalia aguda y un sufrimiento a
nivel bulbar. Estos dos cuadros, hematoma epidural y hematoma de
cerebelo, pueden causar la muerte en horas o ser totalmente
reversibles, si se drena el primero y se practica una derivacin,
con o sin evacuacin del hematoma segn los casos, en el
segundo.Valoracin de la profundidad del comaSi no hay datos clnicos
de sospecha de cono de presin se dispondr de unos minutos para
proseguir la exploracin neurolgica, valorando la intensidad del
coma y explorando con detalle los reflejos de tronco cerebral. Se
realizarn pruebas oculovestibulares, si no se han podido obtener
los reflejos oculoceflicos. No obstante no conviene demorar la
realizacin de TAC cerebral.Reflejos oculovestibulares. Se provocan
estimulando con agua fra los conductos auditivos externos (primero
uno, luego el otro, y finalmente los dos de manera simultnea), tras
haber descartado por otoscopia una perforacin timpnica. Los ojos se
mueven de forma tnica y conjugada hacia el lado estimulado y, si la
estimulacin es simultnea, hacia abajo. Si se utiliza agua caliente
para la estimulacin simultnea, la desviacin es hacia arriba4. La
normalidad de estos reflejos asegura la integridad del tronco,
aunque su ausencia no implica siempre lesin, puesto que en comas
profundos de origen metablico pueden estar incluso abolidos.Escala
de GlasgowDicha escala (Tabla 4), aunque en su origen fue diseada
para valoracin de los pacientes con traumatismo craneal, la
posibilidad de ser realizada por personal no mdico ha hecho que se
haya popularizado5. Permite deducir la profundidad del coma, pero
no informa sobre el dao estructural. Se establece que la puntuacin
de 8 menor, es indicativa de que el paciente est en coma, pero
podra obtenerse una puntuacin de 8 en caso de un paciente afsico,
por ejemplo, que no est en coma.
Escala de jouvet- dechaume simplificadaLa Escala de Jouvet-
Dechaume6 es sumamente til para valorar la profundidad del coma y
entender el dao estructural que subyace. Se propone utilizarla de
modo descriptivo, sin puntuaciones (Tabla 5).
Distingue dos tipos de funciones enceflicas: perceptividad y
reactividad.Las funciones que denomina perceptividad son funciones
que se integran a nivel cortical y se aprenden a lo largo de la
maduracin cerebral. Un paciente con perceptividad normal obedecer
rdenes escritas; la perceptividad est disminuida en el paciente
obnubilado, y ms comprometida en el paciente estuporoso, del que
quizs slo se obtenga una respuesta que, al llamarle por su nombre.
El reflejo a la amenaza (cierre de ojos ante el estmulo visual),
marca el lmite entre conservacin del mnimo grado de perceptividad o
la completa ausencia, (aperceptivo) que corresponde al coma ms
superficial. Las funciones que denomina reactividad son innatas,
distinguiendo entre:Reactividad inespecfica. Es la respuesta a un
estmulo, voz, ruido, luz, que no toca al individuo. La respuesta
completa consiste en: reaccin de despertar y orientacin de la
mirada.Reactividad al dolor. La respuesta completa consiste en:
quejido, mueca y retirada. La respuesta puede ser incompleta; si
slo hay retirada puede tratarse de una respuesta de nivel
medular.La reactividad al dolor permite ver asimetras en las
respuestas motoras, sugiriendo lesiones focales estructurales, o
respuestas patolgicas en descerebracin o decorticacin.Reactividad
vegetativa. El dolor ocasiona cambios pupilares, respiratorios y
circulatorios. La prdida de reactividad vegetativa en un enfermo
intubado se denomina coma depass. La observacin de este dato
justifica la confirmacin de apnea y de la falta total de funciones
enceflicas, para establecer de modo definitivo, con criterios
neurolgicos, que el paciente ha fallecido.En los comas de
instauracin subaguda con evolucin progresiva las funciones se van
perdiendo de modo sucesivo. Comienza el enfermo con una disminucin
de perceptividad, hasta quedar aperceptivo; pierde a continuacin la
reactividad inespecfica, ms tarde la respuesta al dolor se hace
incompleta hasta llegar a desaparecer. La profundidad del coma en
esta etapa puede hacer necesario el establecimiento de soporte
respiratorio y finalmente puede perderse la reactividad vegetativa,
que significa que el paciente ha fallecido. En esta secuencia falla
primero la funcin cortical, posteriormente los niveles subcortical
y talmico y finalmente las funciones de tallo, tambin desde la
parte ms alta hasta nivel bulbar.Coma metablico o dao neurolgico
estructuralFinalizada la valoracin neurolgica, podremos clasificar
al paciente en una de las tres categoras siguientes7:Coma sin
signos focales ni menngeos. Es la situacin que corresponde a:
afectaciones anoxo/isqumicas, metablicas, txicas, frmacos,
infecciones y estados post crisis epilptica.Coma sin signos focales
y con signos menngeos. Sugiere hemorragia subaracnoidea, meningitis
o meningoencefalitis.Coma con signos focales. Con toda probabilidad
se deber a hemorragia, infarto, tumor o absceso.Sin embargo, esta
clasificacin hay que entenderla como orientativa, ya que patologa
estructural multifocal como trombosis de senos venosos, hematomas
subdurales bilaterales, vasculitis o meningitis puede presentarse
sin signos focales o meningismo, y simular un problema toxico o
metablico.A la inversa, causas txico-metablicas como hipoglucemia o
encefalopata heptica pueden asociarse a signos focales. Tambin hay
que tener en cuenta que la causa del coma puede aadirse a patologa
focal preexistente, por ejemplo una sepsis en un paciente portador
de infartos lacunares. Por todo ello, no debe dejarse de practicar
una prueba de imagen, al menos una TAC cerebral, en todo paciente
en coma aunque no tenga signos focales o menngeos. Si la TAC no
revela informacin sobre la causa del coma, podr ser necesaria la
realizacin de EEG y puncin lumbar.El EEG resulta de gran utilidad
en los casos de intoxicacin farmacolgica, evidenciando ritmos
rpidos de benzodiacepinas, ondas lentas difusas en encefalopatas
metablicas, ondas trifsicas en hepatopatas o nefropatas, ondas
lentas temporales en encefalitis herptica y definitivo en el caso
de status de crisis parciales, una situacin que clnicamente puede
pasar inadvertida.La puncin lumbar es recomendable hacerla despus
de la prueba de imagen. Es importante entender que en los casos de
sospecha de meningitis/encefalitis no debe retrasarse, por lo que
en algn caso como ya se ha comentado, puede ser necesario instaurar
tratamiento antibitico, antiviral o corticoideo o hematolgico,
incluso antes de realizar la puncin.El examen de fondo de ojo puede
aportar datos complementarios interesantes como: hemorragia
subhialoidea, retinopata hipertensiva y papiledema, permitiendo
sospechar hemorragia subaracnoidea, ACV o hipertensin endocraneal,
respectivamente.Diagnstico etiolgicoEs necesario llegar a
establecer la causa del coma, aunque si el paciente se mantiene
estable esta ltima parte de la actuacin mdica puede exceder a las
posibilidades de la atencin en urgencias y haya que hacerla con el
paciente hospitalizado. Una TAC cerebral puede no visualizar
alteraciones isqumicas en fase aguda, ni trombosis venosas, ni las
alteraciones propias de una embolia grasa; tampoco lesiones
anoxo-isqumicas retardadas. Resonancia magntica cerebral,
angio-resonancia, Spect cerebral o PET pueden ser pruebas que
permitan establecer de modo concluyente la etiologa del coma y en
algn caso proceder al tratamiento curativo.Sndrome confusional, con
agitacin y delirioEl sndrome confusional agudo conlleva un
trastorno de las funciones cognitivas que se caracteriza por una
prdida de coherencia en el pensamiento o en las capacidades
ejecutivas. Los criterios diagnsticos DSM IV se detallan en la
tabla 6.
El termino delirio suele aplicarse a las situaciones derivadas
de la deprivacin alcohlica o a los casos de sndrome confusional que
cursan con agitacin, alteraciones autonmicas y alucinaciones8.La
incapacidad de mantener la atencin y la facilidad para la
distraccin, son los puntos bsicos para el diagnstico; de ellos se
deriva la imposibilidad de interactuar correctamente con las
personas de su entorno. No pueden seleccionar adecuadamente los
estmulos, no los filtran, cambian de uno a otro, fijan
exageradamente la atencin en algn aspecto marginal. Responden
inadecuadamente a rdenes complejas. La conversacin no sigue una
lnea argumental lgica, aunque el lenguaje sea gramaticalmente y
semnticamente correcto, el conjunto carece de sentido y es
imposible la comunicacin. En ocasiones, sus recuerdos estn
distorsionados, niegan la evidencia y todo ello provoca reacciones
de irritabilidad, incluso violencia. No se asocia a ninguna
focalidad neurolgica mayor, como hemiparesia, afasia, hemianopsia o
ataxia; de hacerlo habr que pensar en un sndrome neurolgico
concreto ms que en un sndrome confusional. Si el paciente sufre
ilusiones sensoriales o alucinaciones la situacin se hace ms difcil
de manejar. El sndrome confusional puede fluctuar en intensidad a
lo largo del da, con frecuencia se altera el ciclo vigilia/sueo y
los sntomas son preferentemente nocturnos9.El sndrome confusional
con agitacin supone una disfuncin cortical difusa, por lo que la
mayora de las veces va a tener un origen txico/metablico o
farmacolgico. El proceso diagnstico debe partir del adecuado
cribado analtico, que permita descubrir alteraciones sistmicas y
consumo de sustancias txicas. El curso en estos casos suele ser
agudo o subagudo y es potencialmente reversible tras la correccin
de la causa.Sin embargo, en muchos casos ser necesario realizar
EEG, pruebas de imagen y puncin lumbar, porque lesiones
estructurales tambin pueden originar el cuadro. Las lesiones
focales de hemisferio derecho, predominantemente en estructuras
temporales basales, como hipocampo, amgdala, corteza rinal y
entorrinal, son las que con mayor frecuencia originan cuadros
confusionales; tambin pueden verse en lesiones bilaterales de reas
orbitofrontal, regin ventromedial de caudado y regin temporal media
basal.Tienen especial riesgo de presentar un sndrome confusional
las personas de edad, a veces por simple deshidratacin, los
pacientes con dao cerebral vascular o degenerativo, especialmente
si han de ser hospitalizados y an ms si van a ser sometidos a
anestesia general y los pacientes en tratamiento con
benzodiacepinas y anticolinrgicos10. Debe excluirse siempre la
posibilidad de una privacin alcohlica. Los cuadros confusionales no
son infrecuentes tras traumatismos craneoenceflicos, en estos casos
suelen ser autolimitados y se recuperan satisfactoriamente.Manejo
de pacientes con sndrome confusional y agitacinHay que hacer un
primer intento de tranquilizar al paciente, disminuyndole los
estmulos externos, entrando con l en una consulta, hablndole con
suavidad e intentando obtener la mxima informacin de una exploracin
que no sea molesta para l. Es imprescindible hacer una extraccin
sangunea, por lo que si no colabora, en ocasiones ser necesario
recurrir a una sedacin superficial ya desde este primer momento,
previendo el riesgo muy alto de que pueda sufrir alguna cada tras
sedarle. Conductas violentas con nula colaboracin requerirn una
sedacin ms intensa y prolongada, que en ocasiones condicionar una
intubacin. Es el momento de realizar la extraccin de sangre y sin
esperar a los resultados, de puncin lumbar y prueba de imagen.El
tratamiento clave del sndrome confusional es la correccin de la
causa. La sedacin con frmacos en un primer momento va dirigida a
poder practicar como mnimo una extraccin sangunea. Es muy posible
que el paciente se niegue a tomar algo por va oral, por lo que la
asociacin de haloperidol 2 mg y lorazepan 2 mg, por va IM,
repitiendo la dosis cada 4-6 horas, en ocasiones con sujecin
mecnica, suele ser efectiva. Conforme se vaya logrando su
colaboracin se podr administrar preferentemente una pauta de
mantenimiento con neurolpticos atpicos, (risperidona, olanzapina,
quetiapina) segn se desprende de estudios
recientes11-12.Bibliografa1. Koehler PJ, Widjicks EFM. Historical
study of coma: looking back through medical and neurological texts.
Brain 2008; 31: 877-889.[Links]2. Laureys S, Owen AM, Schiff ND.
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1980.[Links]4. Jato M, Rubio F, Arbizu T. Coma. Medicine 1998; 7:
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antipsychotics for the treatment of delirious elders. J Am Med Dir
Assoc 2008; 9: 18-28.[Links]Aparte de estaescala Glasgow coma
generalque est pensada para adultos, tambin hay otrasescalas de
Glasgow modificadas para nios y lactantesque por su edad no pueden
expresar el dolor que sienten y dnde lo padecen y que os
presentamos en los siguientes enlaces con los parmetros de las
tablas.
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