¿QUÉ ES UN TRASTORNO ¿QUÉ ES UN TRASTORNO FUNCIONAL DIGESTIVO?FUNCIONAL DIGESTIVO?

Dr. Christian Dr. Christian BoggioBoggio MarzetMarzet

ProfesorProfesor AsistenteAsistente de de PediatríaPediatría y y GastroenterologíaGastroenterologíaUCA UCA –– UBA UBA ‐‐ USALUSAL

GastroenterologíaGastroenterología & & NutriciónNutrición PediátricaPediátricaHospital General de Hospital General de AgudosAgudos “Dr. “Dr. I.PirovanoI.Pirovano”. GCBA”. GCBA

Jornadas Nacionales del Centenario de la Sociedad Argentina de PJornadas Nacionales del Centenario de la Sociedad Argentina de PediatrediatrííaaGastroenterologGastroenterologíía, Hepatologa, Hepatologíía y Nutricia y Nutricióón Pedin Pediáátricastricas

Ciudad de Mendoza, 24 al 26 de Marzo de 2011Ciudad de Mendoza, 24 al 26 de Marzo de 2011

MESA REDONDAMESA REDONDATrastornos digestivos funcionalesTrastornos digestivos funcionales

26 de Marzo 26 de Marzo –– 11 a 12.30 11 a 12.30 hshs

Magnitud del problemaMagnitud del problema

•• Definición y modelos conceptualesDefinición y modelos conceptuales

•• Modelos etiológicosModelos etiológicos

•• ClasificaciónClasificación

•• PrevalenciaPrevalencia

•• Abordaje clínicoAbordaje clínico‐‐terapéuticoterapéutico

•• Nuevas alternativas Nuevas alternativas 

GeneralidadesGeneralidades

•• Representan un elevado porcentaje de la práctica Representan un elevado porcentaje de la práctica gastrointestinal y de atención primaria.gastrointestinal y de atención primaria.

•• Se asocian con alto índice de ausentismo escolar y Se asocian con alto índice de ausentismo escolar y laboral.laboral.

•• Alteran y deterioran la calidad de vida del individuo.Alteran y deterioran la calidad de vida del individuo.

•• Generan altos índices de gastos en salud.Generan altos índices de gastos en salud.

Combinación variable de síntomas digestivoscrónicos recurrentes ó madurativos no explicadospor causa estructural ó anormalidad psíquica

GeneralidadesGeneralidades

•• El modelo biomédico tradicional es inadecuado para El modelo biomédico tradicional es inadecuado para explicar los TFD donde la enfermedad orgánica no es explicar los TFD donde la enfermedad orgánica no es aparente.aparente.

•• Los síntomas funcionales representan un “problema Los síntomas funcionales representan un “problema psicológico” y “no una enfermedad real”psicológico” y “no una enfermedad real”

•• El modelo El modelo biopsicosocialbiopsicosocial representa una mejor representa una mejor alternativa al modelo biomédico tradicional.alternativa al modelo biomédico tradicional.

Modelos conceptualesModelos conceptuales

MODELO MODELO  MODELOMODELOBIOMBIOMÉÉDICODICO BIOPSICOSOCIALBIOPSICOSOCIAL(enfermedad)(enfermedad) (padecimiento)(padecimiento)

Modelo ConceptualModelo Conceptual

Edad temprana•Factores genéticos•Factores ambientales Factores 

psicosociales•Stress •Estado psicológico•Capacidad de adaptación

•Contención social

Fisiología•Motilidad•Sensibilidad visceral

TFD•Síntomas•Conducta

Evolución•Medicamentos•Visitas médicas•Actividad diaria•Calidad de vida

SNC SNE

Drossman D, Gut 1999

Modelo EtiológicoModelo Etiológico

PREDISPOSICIPREDISPOSICIÓÓNNDEL SNCDEL SNC

FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALESDISPARADORESDISPARADORES

FactoresFactoresgengenééticosticos

Experiencias deExperiencias devida tempranasvida tempranas

Vulnerabilidad del  SNC en perVulnerabilidad del  SNC en perííodosodosprepre y posnataly posnatalNeuroplasticidadNeuroplasticidadEventos Eventos posnatalesposnatales (irritaci(irritacióón tisular)n tisular)

EstresoresEstresores psicosocialespsicosocialescrcróónicosnicos

EstresoresEstresores agudos que agudos que amenazan la vidaamenazan la vida

EstresoresEstresoresffíísicossicos

Patrones evolutivos de los TFDPatrones evolutivos de los TFD

CCÓÓLICOSLICOSDEL LACTANTEDEL LACTANTE

DIARREA CRDIARREA CRÓÓNICANICAINESPECINESPECÍÍFICAFICA

DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINALRECURRENTERECURRENTE

SINDROME DE SINDROME DE INTESTINOINTESTINOIRRITABLEIRRITABLE

Lactante               Lactante               DeambuladorDeambulador InfanciaInfancia AdolescenciaAdolescencia‐‐AdultoAdulto

Transmisión intergeneracionalTransmisión intergeneracional

HxHx de DAR de DAR en el nien el niññoo

HxHx de SII de SII en el adultoen el adulto

Refuerzo del concepto de Refuerzo del concepto de enfermedadenfermedad

Refuerzo del Refuerzo del comportamiento comportamiento 

hacia la hacia la enfermedadenfermedad

Dolor Dolor abdominal abdominal 

mmáás s problemproblemááticotico

Capacidad Capacidad de adaptacide adaptacióónn PadresPadres

Frecuencia de consultasFrecuencia de consultasGastos en saludGastos en salud

Historia de Historia de dolor abdominaldolor abdominal

Transmisión intergeneracionalTransmisión intergeneracional

•• Una historia de DAR y refuerzo del concepto de enfermedad Una historia de DAR y refuerzo del concepto de enfermedad durante la infancia llevaba al individuo a ver el dolor durante la infancia llevaba al individuo a ver el dolor abdominal como un fenómeno más problemático y a abdominal como un fenómeno más problemático y a responder con más comportamiento de enfermedad en la responder con más comportamiento de enfermedad en la vida adulta. vida adulta. 

LowmanLowman et al. J et al. J ClinClin GastroenterolGastroenterol, 1987, 1987

•• Los niños que sufren de SII aprenden un patrón específico de Los niños que sufren de SII aprenden un patrón específico de comportamiento de sus padres (refuerzo del concepto de comportamiento de sus padres (refuerzo del concepto de enfermedad) y realizan consultas médicas más a menudo, no enfermedad) y realizan consultas médicas más a menudo, no sólo por síntomas GI sino por otros problemas de salud.sólo por síntomas GI sino por otros problemas de salud.

Levy R. Levy R. AmAm J J GastroenterolGastroenterol, 2000, 2000

¿Se asocia el dolor abdominal ¿Se asocia el dolor abdominal recurenterecurente del niño con el del niño con el sindromesindrome de de intestino irritable del adulto? Un veredicto interino.intestino irritable del adulto? Un veredicto interino.

Kenny P, Boggio Kenny P, Boggio MarzetMarzet C, 1º Premio CIDEMOC, 1º Premio CIDEMO‐‐SAGE 2004SAGE 2004

37

14

72

05

10152025303540

SII DFSII+DF DAFC

3535‐‐494942.542.5Total TFDTotal TFD

44‐‐181811.611.6SII+DFSII+DF

2.22.2‐‐4.44.43.333.33DAFCDAFC

1414‐‐323223.323.3DFDF

5050‐‐727261.661.6SIISII

IC 95%IC 95%%%

Sujetos encuestados: n = 141Sujetos encuestados: n = 141

Edad promedio: 26.4 años (22.55 Edad promedio: 26.4 años (22.55 ‐‐ 44.26)44.26)

Sexo predominante: mujeres 68%Sexo predominante: mujeres 68%

Prevalencia global de TFD: 42.5% (IC 95% 35Prevalencia global de TFD: 42.5% (IC 95% 35‐‐49)49)

41

84

4120

20406080

100120140

DAR(-) DAR (+)

Varones Mujeres

7.14%7.14%DAFCDAFC

21.42%21.42%DFDF

71.42%71.42%SIISII

Prevalencia de TFD en Prevalencia de TFD en pacientes con DARpacientes con DAR

p = 0.730p = 0.730

Prevalencia de DAR en Prevalencia de DAR en encuestadosencuestados

16/141 (11.3%)16/141 (11.3%)

5%

95%

DAR (+) DAR (-)

22%

78%

DAR (+) DAR (-)

Sujetos con TFD y DAR en la infanciaSujetos con TFD y DAR en la infancia Sujetos sin TFD y DAR en la infanciaSujetos sin TFD y DAR en la infancia

DAR y TFD: DAR y TFD: OR = 5.33OR = 5.33 (IC95%: 1.78(IC95%: 1.78‐‐17.79; p<0.001) 17.79; p<0.001) DAR y SII: DAR y SII: OR= 4.19OR= 4.19 (IC95%: 0.62(IC95%: 0.62‐‐10.94; p<0.005) 10.94; p<0.005) 

••SSóólo el lo el 25.4%25.4% de los encuestados con algde los encuestados con algúún TFD consultaron al mn TFD consultaron al méédico.dico.

¿Se asocia el dolor abdominal ¿Se asocia el dolor abdominal recurenterecurente del niño con el del niño con el sindromesindrome de de intestino irritable del adulto? Un veredicto interino. intestino irritable del adulto? Un veredicto interino. 

Kenny P, Boggio Kenny P, Boggio MarzetMarzet C, 1º Premio CIDEMOC, 1º Premio CIDEMO‐‐SAGE 2004SAGE 2004

Stress e inflamaciónStress e inflamación

Mayer E, Mayer E, GastroenterologyGastroenterology 20022002

•• Aumento del número de Aumento del número de mastocitosmastocitos en mucosa en mucosa illealilleal y y colónicacolónica..

•• MastocitosMastocitos productores de productores de triptasatriptasa (efectos (efectos proinflamatoriosproinflamatorios) en lámina ) en lámina propia del colon.propia del colon.

•• Aumento de la producción de Aumento de la producción de síntesis de oxido nítrico síntesis de oxido nítrico inducibleinducibleen mucosa en mucosa colónicacolónica..

Mayer E, JPGN 2004Mayer E, JPGN 2004

19891989

Consensos de RomaConsensos de Roma

ROMA IIROMA II1999 1999 ((GutGut)) ROMA IIIROMA III

20062006((GastroenterologyGastroenterology))

ROMA IROMA I19941994

ROMA IVROMA IV????

1º Clasificaciónde TFD1990

1º Criteriosde SII1989

Consenso de RomaConsenso de Roma

Capítulo pediátrico   Capítulo pediátrico    Diferencias con el adultoDiferencias con el adulto

•• Basado en síntomas y no en órgano afectadoBasado en síntomas y no en órgano afectado

•• Incorpora síntomas relacionados con la maduraciónIncorpora síntomas relacionados con la maduración

•• Tiene en cuenta capacidad de expresar síntomasTiene en cuenta capacidad de expresar síntomas

•• Influencias genéticas y medioambientales en la Influencias genéticas y medioambientales en la expresión de los síntomasexpresión de los síntomas

Criterios de Roma IIICriterios de Roma III

•• ChildhoodChildhood FunctionalFunctional Gastrointestinal Gastrointestinal DisordersDisorders: : NeonateNeonate//ToddlerToddlerPaulPaul E.HymanE.Hyman, Peter , Peter J.MillaJ.Milla, Marc , Marc A.BenningaA.Benninga, Geoff , Geoff P.DavidsonP.Davidson, David , David F.FleisherF.Fleisher, , andand Jan Jan TaminiauTaminiau

GastroenterologyGastroenterology 2006;130:15192006;130:1519––15261526

•• ChildhoodChildhood FunctionalFunctional Gastrointestinal Gastrointestinal DisordersDisorders: : ChildChild//AdolescentAdolescentAndréeAndrée RasquinRasquin, Carlo Di Lorenzo, David Forbes, Ernesto , Carlo Di Lorenzo, David Forbes, Ernesto GuiraldesGuiraldes, Jeffrey , Jeffrey S.HyamsS.Hyams, , AnnamaríaAnnamaría StaianoStaiano, , andand LynLyn S.WalkerS.Walker

GastroenterologyGastroenterology 2006;130:15272006;130:1527––15371537

Criterios de Roma IIICriterios de Roma III

•• ChildhoodChildhood FunctionalFunctional Gastrointestinal Gastrointestinal DisordersDisorders: : NeonateNeonate//ToddlerToddler

•• Regurgitación del LactanteRegurgitación del Lactante

•• Síndrome de Síndrome de RumiaciónRumiación del Lactantedel Lactante

•• Síndrome de Vómitos CíclicosSíndrome de Vómitos Cíclicos

•• Cólicos del LactanteCólicos del Lactante

•• Diarrea FuncionalDiarrea Funcional

•• DisqueziaDisquezia del Lactantedel Lactante

•• Constipación FuncionalConstipación Funcional

•• ChildhoodChildhood FunctionalFunctional Gastrointestinal Gastrointestinal DisordersDisorders: : ChildChild//AdolescentAdolescent

•• Vómitos y Aerofagia:Vómitos y Aerofagia:–– Síndrome de Síndrome de rumiaciónrumiación del adolescente.del adolescente.–– Síndrome de vómitos cíclicos.Síndrome de vómitos cíclicos.–– Aerofagia.Aerofagia.

•• TFD vinculados a Dolor Abdominal:TFD vinculados a Dolor Abdominal:–– Dispepsia funcional.Dispepsia funcional.–– Síndrome de intestino irritable.Síndrome de intestino irritable.–– Migraña abdominal.Migraña abdominal.–– Dolor abdominal funcional de la infanciaDolor abdominal funcional de la infancia–– Síndrome de DAFSíndrome de DAF

•• Constipación e Incontinencia:Constipación e Incontinencia:–– Constipación funcionalConstipación funcional–– Incontinencia no retentivaIncontinencia no retentiva

Prevalencias de TFD• Estudio multicéntrico• 13 pediatras• n= 9660 niños • Período de estudio: 3 meses• Seguimiento: 1‐3‐12 meses• Rango edad: 0‐12 años• TFD: 194 niños• A los 12 meses 97.5% continuaban 

cumpliendo criterios de Roma II.

MieleMiele E, E, StaianoStaiano A et al. A et al. PediatricsPediatrics 20042004

• Estudio multicéntrico• 21 pediatras• n= 9291 niños • Período de estudio: 3 meses• Seguimiento: 1‐3‐12 meses• Rango edad: 0‐14 años• TFD: 261 niños• A los 12 meses 98.4% continuaban 

cumpliendo criterios de Roma II.

Primavera G et al. Primavera G et al. PediatricsPediatrics 20102010

32%

68%

Varones Mujeres

3

73

48

9 80

1020304050607080

menor 23 23-26 26-2929-32 mayor 32

n=141n=141

46

19

14

2

6

1 00

5

10

15

20

SII-Manning SII-Roma II SII M+RDF DAFC SII+DFSII+DAFC DF+DAFC

Prevalencia global de TFD: 36.8% 

De los 54 pacientes con TFD De los 54 pacientes con TFD ssóólo el lo el 17.3%17.3% (9 pacientes) (9 pacientes) consultaron al mconsultaron al méédico.dico.

Prevalencia de Trastornos Funcionales Digestivos en Estudiantes Prevalencia de Trastornos Funcionales Digestivos en Estudiantes de de Medicina.Medicina.

Kenny P, Boggio Kenny P, Boggio MarzetMarzet C. Congreso Argentino C. Congreso Argentino GastroGastro 2004.2004.

Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months. Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months. BoggioBoggio MarzetMarzet C , C , PetruccelliPetruccelli N , Rodriguez G , N , Rodriguez G , BasaldúaBasaldúa T .T .

NeurogastroenterologyNeurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:41.& Motility, 2008 (20);S2:41.

Distribución según presencia de RG

51.5%

48.5%

Regurgitación (+) Regurgitación (-)

52

42

36

32

929

0

20

40

60

80

100

>0 a <=4 >4 a <=8 >8 a <=12

Distribución de RG según grupo etario

NOSI

p=0.003p=0.003

n=200n=200

Prevalencia: Prevalencia: 48.5% (IC 95% 44.548.5% (IC 95% 44.5‐‐58.4) 58.4) 

El 53.6% de los lactantes de 0 a 4 meses presentaron RGEl 53.6% de los lactantes de 0 a 4 meses presentaron RG

53.6%53.6%

Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months.Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months.BoggioBoggio MarzetMarzet C , C , PetruccelliPetruccelli N , Rodriguez G , N , Rodriguez G , BasaldúaBasaldúa T .T .

NeurogastroenterologyNeurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:41.& Motility, 2008 (20);S2:41.

0.86185.5%Posición para dormir

0.22842.2%Arqueo

0.00828.8%Hipo

0.98485.5%Horas de llanto

0.56717.5%Bebe‐sit

0.85260.8%Fumadores

0.00030.9%Preocupación materna

0.4938.25%Apnea

0.15917.5%Irritabilidad

0.79927.8%Despertar nocturno

0.09316.4%Llanto

0.6776.1%Dificultad aumento peso

0.2089.2%Rechazo del alimento

0.00021.6%Molestia al regurgitar

p valorValor porcentualVariables

p=0.093

RR 1.30

OR 1.6853

43

44

60

0%

50%

100%

Pecho excl. Pecho+FI/LV

Relación entre RG y lactancia materna o complementaria

REGURGITA (+) REGURGITA (-)

28

13

69

90

0%

50%

100%

HIPO (+) HIPO (-)

Relación entre RG e hipo

REGURGITA (+) REGURGITA (-)

p=0.008

RR 2.33

OR 2.80

DisquesiaDisquesia del lactante: un trastorno funcional digestivo frecuente del lactante: un trastorno funcional digestivo frecuente en el primer semestre de vida.en el primer semestre de vida.

Boggio Boggio MarzetMarzet, Kenny P. Congreso , Kenny P. Congreso GastroGastro Pediátrico, Pediátrico, BsBs As, 2002As, 2002

•• NNºº encuestas realizadas: 372encuestas realizadas: 372•• EEdad x:  2.75 (0.13dad x:  2.75 (0.13‐‐5.98)5.98) mesesmeses•• SSexoexo: : femeninofemenino = = 53.253.2%%•• Procedencia: Gran Procedencia: Gran BsBs As = 80.6%As = 80.6%•• varones = 18.5%; nivarones = 18.5%; niññas = 15.6%as = 15.6%•• relacirelacióón = 1.1:1n = 1.1:1

•• Las madres parecen no advertir la necesidad Las madres parecen no advertir la necesidad de consultar por de consultar por disquesiadisquesia, si bien , si bien éésta fue sta fue detectada en detectada en 1 de cada 3 lactantes1 de cada 3 lactantes de la de la poblacipoblacióón encuestada.n encuestada.

18,916,5

22

12,6

17,3

12,6

0

5

10

15

20

25

Edad en meses

> 0 a <=1 >1 a <=2 >2 a <=3 >3 a <=4>4 a <=5 >5 a <=6

n = 127

Prevalencia global de Prevalencia global de disquesiadisquesia: 34.1%: 34.1%

17%17%1231123120052005EscolaresEscolaresArgentinaArgentina1212‐‐19 años19 añosBoggio Boggio MarzetMarzet et alet al

16%16%40440420042004EscolaresEscolaresFinlandiaFinlandia1010‐‐11 años11 añosKokkonenKokkonen et alet al

8.8%8.8%80880820022002EscolaresEscolaresItaliaItalia66‐‐19 años19 añosDe De GiacomoGiacomo et alet al

1.61.6‐‐4.6%4.6%5423542320002000EscolaresEscolaresHolandaHolanda44‐‐18 años18 añosPerquinPerquin et alet al

1313‐‐17%17%50750719961996EscolaresEscolaresUSAUSA12.6 y 15.6 12.6 y 15.6 añosañosHyamsHyams et alet al

19.2%19.2%1333133319931993EscolaresEscolaresSueciaSuecia77‐‐15 años15 añosAlvenAlven et alet al

10.8%10.8%1000100019571957EscolaresEscolaresReino Reino UnidoUnido33‐‐15 años15 añosApleyApley et alet al

PrevalenciaPrevalenciaTamaño Tamaño muestralmuestralAñoAñoPoblaciónPoblaciónPaísPaísEdadEdadEstudioEstudio

Estudios en comunidadesEstudios en comunidades

Dolor Abdominal RecurrenteDolor Abdominal RecurrentePrevalenciaPrevalencia

Bowel Habits In Argentine Adolescents: Results Of A Multicenter Bowel Habits In Argentine Adolescents: Results Of A Multicenter Survey. Survey. BoggioBoggio MarzetMarzet C, C, BasaldúaBasaldúa MT, MT, PlantePlante V. V. 

NeurogastroenterologyNeurogastroenterology & Motility, 2010 (22) S1;68.& Motility, 2010 (22) S1;68.

•• Se observó que la edad está asociada en forma inversamente propoSe observó que la edad está asociada en forma inversamente proporcional a la prevalencia de CC.rcional a la prevalencia de CC.•• El grupo de 12 a 14 años mostró una tendencia a casi triplicar eEl grupo de 12 a 14 años mostró una tendencia a casi triplicar el riesgo de presentar CC. l riesgo de presentar CC. ( p 0.0001, ( p 0.0001, 

OR 2.67)OR 2.67)•• 19 pacientes 19 pacientes (2.39%)(2.39%) evidenciaron ES.evidenciaron ES.

Prevalencia CC: 13.6% (IC95% 11.3Prevalencia CC: 13.6% (IC95% 11.3‐‐16.1)16.1)

n=793

86.4%

13.6%

CC (-) CC (+)

74,14%

25,86%

87,77%

12,23%

88,09%

11,91%

100,00%

0,00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

12-14 años 14-16 años 16-18 años 18-20 años

CC (-) CC (+)

p=0.000p=0.000CC (+)=108

Abordaje Abordaje BiopsicosocialBiopsicosocial

•• Historia clínicaHistoria clínica–– Debe ser contada con sus propias palabras para que los eventos pDebe ser contada con sus propias palabras para que los eventos psicosociales sicosociales 

aparezcan naturalmente.aparezcan naturalmente.–– Mirar a los ojos y no tener interrupcionesMirar a los ojos y no tener interrupciones

DrossmanDrossman D, D, AmAm J J GastroenterolGastroenterol 19941994

•• Evaluación del rol de los factores psicosocialesEvaluación del rol de los factores psicosociales–– Enfermedad de comienzo agudo o crónico?Enfermedad de comienzo agudo o crónico?–– Por qué consulta ahora?Por qué consulta ahora?–– Hay historia de trauma o pérdida?Hay historia de trauma o pérdida?–– Hay percepción exagerada de la enfermedad?Hay percepción exagerada de la enfermedad?–– Cómo interactúa la familia con la enfermedad?Cómo interactúa la familia con la enfermedad?

DrossmanDrossman D, Ann D, Ann IntInt MedMed 19951995DrossmanDrossman D, D, AmAm J J GastroenterolGastroenterol 19941994

Abordaje Abordaje BiopsicosocialBiopsicosocial

•• ExamenesExamenes complementarioscomplementarios–– Utilizar un criterio diagnóstico basado en síntomas (Roma III)Utilizar un criterio diagnóstico basado en síntomas (Roma III)–– Evitar los estudios innecesariosEvitar los estudios innecesarios–– Deben realizarse sólo por datos objetivos y no por la insistenciDeben realizarse sólo por datos objetivos y no por la insistencia del paciente en a del paciente en 

“hacer algo”“hacer algo”–– Evaluar costoEvaluar costo‐‐efectividad y posibilidad de alternativa terapéuticaefectividad y posibilidad de alternativa terapéutica

•• Evaluación de un trastorno psicológicoEvaluación de un trastorno psicológico–– Interrogar sobre: preocupación, dificultad para relajarse, trastInterrogar sobre: preocupación, dificultad para relajarse, trastornos del sueño, ornos del sueño, 

falta de energía, pérdida de confianza en sí mismo, imposibilidafalta de energía, pérdida de confianza en sí mismo, imposibilidad de d de concentración.concentración.

–– Derivación para evaluación psicológica: DSMDerivación para evaluación psicológica: DSM‐‐IVIV

Estrategia de tratamientoEstrategia de tratamiento

•• Relación médicoRelación médico‐‐pacientepaciente–– Conocer las creencias y expectativas del pacienteConocer las creencias y expectativas del paciente–– Ofrecer empatía cuando lo necesiteOfrecer empatía cuando lo necesite–– Esclarecer confusionesEsclarecer confusiones–– Ofrecer educaciónOfrecer educación–– “Negociar” un plan de tratamiento“Negociar” un plan de tratamiento

•• Asociación de síntomas digestivos con factores Asociación de síntomas digestivos con factores psicosocialespsicosociales–– Realizar un registro diario de dolor y hábito evacuatorioRealizar un registro diario de dolor y hábito evacuatorio–– Es útil para el tratamiento cognitivoEs útil para el tratamiento cognitivo‐‐conductualconductual

Estrategia de tratamientoEstrategia de tratamiento

•• ReaseguroReaseguro–– Sólo lo puede lograr el médico cuando comprende totalmente los pSólo lo puede lograr el médico cuando comprende totalmente los problemas roblemas 

del paciente.del paciente.–– Se debe explicar el pronóstico favorable de los TFD.Se debe explicar el pronóstico favorable de los TFD.

•• Aceptar la adaptación de los síntomas crónicosAceptar la adaptación de los síntomas crónicos–– Se debe minimizar los estudios diagnósticos y los tratamientos sSe debe minimizar los estudios diagnósticos y los tratamientos sintomáticos y intomáticos y 

reforzar la condición de salud en el pacientereforzar la condición de salud en el paciente

•• Derivación a un especialista en salud mentalDerivación a un especialista en salud mental–– Trastornos psiquiátricosTrastornos psiquiátricos–– Historia de abuso que surge en el interrogatorioHistoria de abuso que surge en el interrogatorio–– SomatizaciónSomatización

DrossmanDrossman D, J D, J ClinClin GastroenterolGastroenterol 20052005

TratamientoTratamiento

Tratamientos actualesTratamientos actuales

•• Antidepresivos Antidepresivos tricíclicostricíclicosAmitriptilinaAmitriptilina 0.250.25‐‐0.5 0.5 mgmg//kgkg/d  hasta 1 /d  hasta 1 ‐‐1.5 1.5 mgmg//kgkg/d  ó 10/d  ó 10‐‐30 30 mgmg/d x 8 /d x 8 semanassemanas

•• Inhibidores de la recaptación de serotoninaInhibidores de la recaptación de serotoninaCitalopramCitalopram 1010‐‐40 40 mgmg/d x 12 semanas/d x 12 semanasCiproheptadinaCiproheptadina 0.250.25‐‐0.5 0.5 mgmg//kgkg/d/d

•• FitoterapiaFitoterapiaMenta piperitaMenta piperita

•• ProbióticosProbióticosBifidobacteriumBifidobacterium y y LactobacillusLactobacillus

•• Medicina complementariaMedicina complementariaHipnosisHipnosisTerapia cognitivoTerapia cognitivo‐‐conductual (conductual (guidedguided imageryimagery))

•• FibraFibraSapsSaps M & Di Lorenzo C, JPGN 2009M & Di Lorenzo C, JPGN 2009

1.54g

1.61g

1,5

1,52

1,54

1,56

1,58

1,6

1,62

TFDVC Normal

P= 0.16P= 0.16

Medias de relaciMedias de relacióón Fibra n Fibra Insoluble/ Soluble y TFDVC  (n:76)Insoluble/ Soluble y TFDVC  (n:76)

76%

11%12%1%

Normales Retención F.F. Constipación Funcional SIIC

DistribuciDistribucióón de la Poblacin de la Poblacióón y Prevalencia de n y Prevalencia de TFDVC (n: 76)TFDVC (n: 76)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76

PcPc 50: 1.5950: 1.59

Rel.  

Rel.  I ns

I ns /  Sol

/ Sol

P = 0.04P = 0.04

RelaciRelacióón Fibra Insoluble / Soluble.n Fibra Insoluble / Soluble.

p= 0.01p= 0.01O.RO.R. 4.62. 4.62

Prevalencia de TFDVC Prevalencia de TFDVC y calidad de fibray calidad de fibra

33%

10%05

101520253035

%

<=1,59 > 1,59

Relación Fibra Insol / Sol.

TFDVC

Consumption of dietary Consumption of dietary fiberfiber and prevalence of functional and prevalence of functional gastrointestinal disorders associated with constipation in adolegastrointestinal disorders associated with constipation in adolescents.scents.

DeforelDeforel ML, ML, BoggioBoggio MarzetMarzet C , C , MorilloMorillo M, Martinez C.M, Martinez C.NeurogastroenterologyNeurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:23.& Motility, 2008 (20);S2:23.

Prevalencia Prevalencia TFDVC: 23.6%TFDVC: 23.6%

Tratamientos InnovadoresTratamientos Innovadores

•• LubiprostonaLubiprostona

•• TriptofanoTriptofano

•• MelatoninaMelatonina

•• Enemas Enemas anterógradasanterógradas

•• EstimulaciónEstimulación eléctricaeléctrica transcutáneatranscutánea ((pGESpGES))

•• MarcapasosMarcapasos gástricogástrico (pacemaker)(pacemaker)

•• MedicinaMedicina complementariacomplementaria::–– TécnicasTécnicas de de relajación/meditaciónrelajación/meditación

Trastornos Funcionales DigestivosTrastornos Funcionales DigestivosUn DesafíoUn Desafío

•• ArteArte

•• CienciaCiencia

•• PsicologíaPsicología

•• CompasiónCompasión

•• Comprensión de la dinámica familiarComprensión de la dinámica familiar

•• Confianza en la toma de decisionesConfianza en la toma de decisiones

La La vidavida eses brevebreve; el arte, largo; la ; el arte, largo; la ocasiónocasión, , fugazfugaz; la ; la experienciaexperiencia , , engañosaengañosa; el ; el juiciojuicio, ,

difícildifícil. Y la . Y la verdadverdad eses queque no no bastabasta queque todastodaslaslas cosascosas queque debandeban hacersehacerse, lo , lo seansean pronto, pronto, puespues lo lo queque primeroprimero convieneconviene apreciarapreciar con con

exactitudexactitud y en y en susu conjuntoconjunto, , eses cuantocuanto se se refiererefiere al al enfermoenfermo, a los , a los queque lo lo rodeanrodean y a y a laslas

cosascosas externasexternas queque lo lo afectanafectan..

HipócratesHipócrates ((siglosiglo IV IV a.Ca.C.).)

Gracias por su atenciónGracias por su atención

gastropedpirovano@intramed.netgastropedpirovano@intramed.net

cboggio@intramed.netcboggio@intramed.net

SecciSeccióón Gastroenterologn Gastroenterologíía & Nutricia & Nutricióón Pedin Pediáátricatrica